Bijlage 2. Transformatieplan Gedeelde Zorg - bijlagen

Implementeren van de passende initiatieven en projecten voor samenwerken en ontwikkelen van zorgzame buurten De gewenste projecten die passen binnen het budget voor de wijk worden gestart en geïmplementeerd. Bovendien wordt er een meetplan gemaakt om de impact van de projecten te monitoren. De wijkscan is voornamelijk opgebouwd uit cijfers, de resultaten van de initiatieven en projecten worden in kaart gebracht door het ophalen van ervaringen en belevingen van inwoners.

Stap 4 Start monitoring en evaluatie Na implementatie wordt gestart met monitoren en evalueren van de impact van projecten. Op basis van de wijkscan monitoren we de ontwikkelingen in de wijk en de organisatie van zorg en welzijn. Op basis van de gekozen initiatieven en projecten in de wijk organiseren we focusgroepen of zetten we een vragenlijst uit waarmee we de ervaringen en belevingen van de inwoners ophalen. De GGD heeft hierin een ontwikkelende, uitvoerende en monitorende rol. Het verzamelen van alle resultaten en rapportage van de voortgang is een taak van de wijkcoördinator. De rapportage moet de medewerkers is in de wijk inzicht geven in de voortgang op samenwerking en projecten. Als het nodig blijkt wordt er op basis van de rapportage bijgestuurd.

48

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Governance voor samenwerken in de wijk ‘wijkscan, wijkplan, wijkbegroting’ Naam overleg

Samenstelling

Stuurgroep

In verbinding met:

Andere programmamanagers + projectleiders Gedeelde Zorg

Team wijkcoördinatoren

Afvaardiging zorg- en welzijnsaanbieders, gemeenten en VGZ

Niveau afvaardiging

Bestuurders, wethouder en (directie) VGZ

Taak bij Samenwerken in de Wijk

Vaststellen kaders wijkplan en begroting

2 portefeuillehouders Samenwerken in de wijk

Ingebracht door portefeuillehouders + programmamanager

Programmateam

Programmamanager, afvaardiging zorg- en welzijnsaanbieders, gemeenten VGZ en Zilveren Kruis

Management-, directie-, beleidsniveau

Opstellen kaders en toetsen wijkplan en begroting. Eventueel aanvullen met overige projecten Transformatieplan

Hecht wijkverband

Wijkcoördinator, afvaardiging huisartsen, sociaal domein*, wijkverpleging, apothekers en paramedici

Wijkcoördinator, zorg- en welzijnsprofessionals

***

Maken plan + begroting op basis van wijkscan** en binnen kaders, input zorg- en welzijnsprofessionals en inwoners

*Ntb afvaardiging sociaal domein en/of gemeenten in hecht wijkverband ** Wijkscan wordt gemaakt door GGD, aangevuld door hecht wijkverband *** Zoals bij elk programma, zijn de portefeuillehouders verantwoordelijk voor de inhoud en voortgang van de plannen en daarmee zullen zij het wijkplan en de wijkbegroting inbrengen in de stuurgroep Er wordt rekening gehouden met het regionaal eerstelijns samenwerkingsverband. Deze is nog in ontwikkeling en heeft nu geen plek in de structuur. Hecht wijkverband legt in deze governance alleen verantwoording af aan het programmateam voor het transformatieplan Samenwerken in de wijk

49

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Samenwerken in de wijk

Overzicht voor initiatieven in de wijk bevat tal van voorbeelden wijkgerichte projecten Onderstaand is een overzicht weergegeven voor initiatieven die geïmplementeerd kunnen worden in de wijk. De focus ligt op interventies die de samenwerking tussen professionals en inwoners optimaliseren en daarmee zorgzame buurten realiseren waar bewoners actief voor elkaar zorgen en zich betrokken voelen bij elkaars welzijn. Een opbouwwerker heeft hierin een cruciale rol. Daarnaast is het essentieel om in alle projecten inwoners te betrekken. Ook de samenwerking tussen gemeenten, woningbouwcoöperaties en zorg- en welzijnsorganisaties is van belang om te komen tot passende concepten die per wijk kunnen verschillen. De voorbeelden worden in de volgende slides verder uitgewerkt. Naast het onderstaande overzicht, zijn er nog meer initiatieven die invloed hebben op de zorg en hulpverlening in de wijk zoals reablement en implementatie van de Gedeelde Zorgnetwerkomgeving. Deze initiatieven zijn elders in dit transformatieplan beschreven. Deze initiatieven zijn echter geen keuze voor de wijk en daarom niet in onderstaand overzicht opgenomen.

Voorbeeld keuzeprojecten in de wijk; Keuze maken in overleg met betrokken partijen Onderstaande keuzeprojecten zijn een “stip op de horizon”. Het betreft in sommige gevallen grote veranderingen die vorm moeten krijgen door zorgvuldige ontwikkeltrajecten. Alle benodigde partijen worden nauw bij deze trajecten betrokken.

Om de integrale samenwerking te bevorderen en realiseren kunnen de volgende projecten worden ingezet: Hulpvraag primair benaderen vanuit de buurt Vragen worden eerst door informele zorg opgepakt vanuit de buurt, bijv. door middel van een buurtcoöperatie. Daarna pas formele zorg inzetten. Toewerken naar samen indiceren incl. integraal behandelplan Als ‘buurtteam’ samen de zorg en ondersteuning van de buurt regelen. Zorg en ondersteuning van vrijwilligerszorg tot professionele zorg wordt laagdrempelig geïndiceerd en geregeld.

Hierbij moet rekening worden gehouden met lokale besluitvorming.

Aanpak voor kwetsbare inwoners in de wijk, met projecten zoals: Consultatie- en behandelteam Ouderen Een multidisciplinair team welke gezamenlijk zorg en ondersteuning voor thuiswonende ouderen van 75+ bieden.

Zie voor uitwerking aanpak het hoofdstuk Kwetsbare ouderen

Activeren van inwoners met chronische ziekte Dagbesteding voor inwoners met chronische ziekte (zoals dementie (dag- en doe, en vitaliteitscentrum), Parkinson, COPD), waarbij sociale cohesie gecombineerd wordt met activeren en werken aan persoonlijke doelen (bijvoorbeeld oppakken van persoonlijke verzorging, helpen bij koken, inzet casemanager dementie 2.0). Chevron arrows with solid fill

Opbouwen Zorgzame buurten Inwoners voelen verbondenheid, kijken om naar elkaar en kunnen zelf verantwoordelijkheid nemen over hun gezondheid en welzijn. Er wordt gebruik gemaakt van de krachten van de inwoners en mensen helpen elkaar waar het kan. Formele zorg wordt alleen gegeven als dit nodig is. Bij het ontwikkelen van zorgzame buurten betrekken we de inwoners, houden we rekening met verschillen, gaan we uit van de vraag en kiezen we een schaalniveau passend bij sociale cohesie relevant en voelbaar is. Zorgzame buurten past meer bij de wereld van woningcorporaties, welzijn en inwoners. Voorbeelden van mogelijke projecten: Bevorderen van ontmoetingen Elkaar ontmoeten in een buurtcentrum, een vrijplaats, een voedseltuin of een kwaliteiten- en talentencentrum. Voor iedereen, niet alleen kwetsbaren. Iedereen die iets wil doen, is welkom. Bijv. mantelzorgers i.c.m. met partners met dementie. Community creëren Bevorderen van het vormen van een community. Bijvoorbeeld in woonvormen waar wonen, zorg en welzijn gecombineerd zijn en kwetsbare en vitale inwoners samen leven (denk aan thuisplusflats). Daarnaast inzet van laagdrempelige inlooplocaties voor peersupport, geven van voorlichtingen en gezamenlijke scholing voor professionals en inwoners. ‘Omzien naar elkaar’ staat hier centraal.

Stimuleren van inwonersinitiatieven, met projecten zoals: Inwoners voelen eigenaarschap en hebben zeggenschap over hun eigen zorg en welzijn. Voor elkaar zorgen door middel van aanschuifmaaltijden, een chauffeursservice, mét en voor elkaar klussen of samen bewegen. Hierbij hebben we aandacht voor het feit dat we in sommige buurten ook aandacht moeten hebben voor de specifieke motivatie in een buurt.

50

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Samenwerken in de wijk

Projecten in de wijk | Beschrijving en aanpak Om de integrale samenwerking te bevorderen en realiseren kunnen de volgende projecten worden ingezet:

Hulpvraag primair benaderen vanuit de buurt

Activeren van inwoners met chronische ziekte

Toewerken naar samen indiceren en een gezamenlijk zorg- en welzijnsplan

Vragen worden eerst door informele zorg opgepakt vanuit de buurt, bijv. door middel van buurtcoöperatie. Daarna pas formele zorg inzetten.

Dagbesteding voor inwoners met chronische ziekte (zoals dementie (dag- en doecentrum en vitaliteitscentrum), Parkinson, COPD), waarbij sociale cohesie gecombineerd wordt met activeren en werken aan persoonlijke doelen (bijvoorbeeld oppakken van persoonlijke verzorging, helpen bij koken, inzet casemanager dementie 2.0).

Als ‘buurtteam’ van zorg, ondersteuning en vrijwilligerszorg samen de zorg en ondersteuning van de buurt (laagdrempelig) regelen a.d.h.v. de kennis die in de regio al beschikbaar is en vanuit eenzelfde perspectief samen kijken wat nodig is. Hierbij

Voorbeeld elementen aanpak

2.

Chevron arrows with solid fill

3. 4. 5. 6.

Vormen van een team van buurtassistenten (inwoners uit de wijk) die bijvoorbeeld ervaringsdeskundig zijn op het gebied van eenzaamheid, werkloosheid, schulden, psychische of lichamelijke kwetsbaarheid Individuele gesprekken met inwoners om behoeften op te halen Activiteiten en ontmoetingsmomenten in de buurt organiseren op basis van behoeften Goede 'plek' organiseren voor vragen van inwoners in de wijk en bij elkaar brengen inwoners die elkaar kunnen helpen Indien zorg of ondersteuning nodig is begeleiden de buurtassistenten inwoners naar zorg- en welzijnsorganisaties in de wijk Meten Er is een keuze gemaakt voor een buurt en initiatieven zijn gestart. Aansluiten op wat er al gemeten wordt, zoals eenzaamheid, mate van contact met buurtgenoten. Toegang voor vragen is gerealiseerd en er wordt gemeten of er een toename is van het aantal ontmoetingen in de buurt.

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

Kernteam inrichten vanuit relevante partijen in de wijk (zoals wijkverpleging, casemanager dementie, sociaal domein, POH en WMO-consulenten) Nulmeting: wat gaat al goed en wat kan beter? Opstellen van een gezamenlijke visie en actieplan op thema’s waar verbeteringen in indiceren kunnen worden aangebracht. Gezamenlijk verbeterplan maken, dit omvat o.a. de doelen, rollen en verantwoordelijkheden, tijdslijnen en middelen. Implementeren samen indiceren Toewerken naar het gezamenlijk opstellen van zorg- en welzijnsplannen Evalueren en aanpassen van het plan op basis van casuïstiek besprekingen Meten - vastleggen waar en op welke onderwerpen samen indiceren plaatsvind

Doelgroep

Gemeenten, zorgprofessionals, vitale en kwetsbare inwoners, sociale partijen, vrijwilligers

Zorgverzekeraars, zorgkantoor, zorg- en welzijnsorganisaties 1. 2.

3. Aanpak

1.

Doelgroep

Gemeenten, zorgprofessionals, professionals sociale partijen, vitale en kwetsbare inwoners

Voorbeeld elementen aanpak

Doelgroep

wordt aangesloten bij politieke ontwikkelingen

4.

Identificeren van locatie(s) voor het uitvoeren van activiteiten Samenwerking tussen sociale partijen, fysio- en ergotherapeuten en zorgprofessionals om op één locatie zowel zorg te verlenen als activiteiten te organiseren omtrent het behalen van persoonlijke doelen en zelfredzaamheid Opstellen van specifieke programma’s voor verschillende doelgroepen (dementie, Parkinson, COPD) en concepten zoals dag- en doecentrum of een vitaliteitscentrum Meten - rapportage van voortgang

Organisatie is te bepalen in de wijk, exacte aanpak verschilt ook per wijk afhankelijk van betrokkenen. Bij de organisatie worden inwoners actief betrokken. Inzet van wijkcoördinatoren en investering per wijk is opgenomen in de aanvraag van gelden. Kosten voor communicatie, monitoring en programmamanagers zie link

51

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Verdieping tijdelijke organisatie

Samenwerken in de wijk

Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Samenwerken in de wijk

Projecten in de wijk | Beschrijving en aanpak Zorgzame buurten bevorderen door: Community creëren

2. 3. 4.

Opzetten van inlooplocaties waar inwoners terecht kunnen voor peersupport en waar scholingen en voorlichtingen gegeven kunnen worden, met inzet van ervaringsdeskundigen Verbinden van wooncoöperaties met zorg- en welzijnspartijen om beschikbare woonplekken in kaart te brengen en aan te passen naar zorgbehoeften Duidelijke afspraken met zorginstellingen en sociale partijen over te leveren zorg en welzijn Meten - inlooplocaties in kaart brengen - gezamenlijke activiteiten in kaart brengen

1.

2. 3. 4.

Doelgroep

Doelgroep

Vitale en kwetsbare inwoners, mantelzorgers

Inwoners voelen eigenaarschap en hebben zeggenschap over hun eigen zorg en welzijn. Voor elkaar zorgen door middel van aanschuifmaaltijden, een chauffeursservice, mét en voor elkaar klussen of samen bewegen.

Identificeren van geschikte locaties waarbij samengewerkt wordt met bestaande organisaties zoals maatschappelijke opvang en welzijnsinstellingen (dit is

Vitale en kwetsbare inwoners, professionals, gemeenten, sociale partijen 1.

per wijk verschillend, indien er nog geen locaties zijn, zullen deze eerst gecreëerd moeten worden)

2.

Betrekken en werven van vrijwilligers Programma ontwikkelen gericht op ontmoeting, creativiteit, persoonlijke groei en (positieve) gezondheid (bijv. workshops of sociale evenementen) Meten - in kaart brengen concrete voortgang per wijk

3.

Aanpak

Voorbeeld elementen aanpak

1.

Elkaar ontmoeten in een buurtcentrum, voedseltuin of een talentencentrum. Voor iedereen, niet alleen kwetsbaren. Iedereen die iets wil doen, is welkom. Een taskforce bestaande uit een afvaardiging van wethouders, bestuurders woningbouwcoöperaties en zorg- en welzijnsorganisaties bekijkt kansrijke locaties om tot bouwmogelijkheden of aanpassingen van huidige locaties te komen om ontmoetingen te kunnen bevorderen.

Voorbeeld elementen aanpak

Doelgroep

Vitale en kwetsbare inwoners, zorgverleners en professionals van sociale partijen, wooncoöperaties

Stimuleren van inwonersinitiatieven

Bevorderen van ontmoetingen

Bevorderen van vormen van community. Bijv. in woonvormen. Daarnaast inzet van laagdrempelige inlooplocaties voor peersupport, geven van voorlichtingen en gezamenlijke scholing voor professionals en inwoners. ‘Omzien naar elkaar’ staat hier centraal.

4.

Opzetten van buurtcommissie bestaand uit inwoners ondersteund door professionals, in samenwerking met gemeenten en maatschappelijke netwerkpartners Buurtcommissie brengt inwoners samen en activeert hen tot het benutten van hun potentieel Samen met de buurtcommissie worden nieuwe initiatieven opgestart: inwoners krijgen de kans om zelf iets op te zetten op basis van wat er nodig is. Meten - initiatieven en deelname in kaart brengen per wijk

Organisatie is te bepalen in de wijk, exacte aanpak verschilt ook per wijk afhankelijk van betrokkenen. Bij de organisatie worden inwoners actief betrokken. Chevron arrows with solid fill

52

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Digitale innovatie

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Samenwerken in de wijk

Inschatting van de totale jaarlijkse resultaten Totale jaarlijkse resultaten

Totaal benodigde investering

(oplopend naar 2030):

(2025-2027) Impact Zorgkosten (jaarlijks vanaf Q2 2030)

€22 mln

Deze inschatting is: Conservatief / Gemiddeld /Ambitieus • •

Impact Zorgruimte

81 fte2

€ 4,3 mln

• •

En ~ €9,7 mln SPUKtransformatie middelen

O.a. opgebouwd uit de volgende effectindicatoren1: Reductie huisartsconsulten

~20.000

Reductie cliënten paramedische zorg

~700

Reductie wijkverpleging ZVW (in uren)

~29.500

Reductie aantal cliënten WMO

~600

Reductie zorg in natura verblijf ZZP 5-8 Wlz *

~45.000

Kostenposten zie volgende pagina

•

Realisatie van projecten in de wijk vraagt een investering van €1 mln per 10.000 inwoners (dit betreft bijvoorbeeld één wijk). We zetten in om voor ~50% van alle inwoners in onze regio deze projecten in te richten. Ter vergelijking: de investering in de positief beoordeelde snelle toets van de Wijkverpleging Alliantie bedraagt € 2 mln. per wijk. De investering door Gedeelde Zorg gevraagd is gehalveerd omdat de snelle toets van de Wijkverpleging Alliantie nog andere initiatieven bevat zoals preventie en digitalisering. De wijken die worden geïncludeerd in dit programma vallen buiten onze regio. Deze transformatie opgave omvat niet alle wijken gezien de haalbaarheid in twee jaar en we streven bij de implementatie naar het maximaal leren en ondersteunen van elkaar. Belangrijkste impact komt door reductie van intramurale WLZ zorg (reductie ligdagen). De inschatting is gebaseerd op de Domeinoverstijgende Samenwerking van Hollandscheveld zoals uitgelegd in het document Zorgzame Buurten van Movisie. De inschatting (op basis van een evaluatie uitgevoerd door Significant Public) is dat er door DOS €38.400 per cliënt aan zorgkosten wordt bespaard, doordat ouderen op een prettige manier langer thuis blijven wonen. Dit effect is zeer fors en hebben wij fors naar beneden bijgesteld (ca. ~€17.000 per WLZ cliënt). De effecten zorgen ervoor dat de schaarse capaciteit beter kan worden benut.

De percentages worden behaald bij gelijkblijvende omstandigheden. De zorgvraag neemt echter naar verwachting toe. Er zal dus geen netto reductie zijn, maar er kunnen meer patiënten bediend worden met dezelfde capaciteit.

Gevoeligste uitgangspunten met grootste impact •

• •

Reductie zorg in natura verblijf ZZP 5-8 WLZ is 15%. Het verhogen of verlagen van dit percentage heeft een grote impact op de besparing van zorgkosten en zorgruimte. In verband met de reductie binnen de (intramurale) Wlz verwachten we een toename voor huisartsconsulten, paramedie consulten, inzet WMO en wijkverpleging voor deze inwoners. Ondanks deze toename verwachten we een reductie op regionaal niveau zoals links weergegeven. Om de transformatie te realiseren is extra inzet vanuit het sociaal domein nodig. Deze inzet wordt opgenomen in de SPUKtransformatieaanvraag. Voor het samen indiceren en het domeinoverstijgende team is extra inzet nodig vanuit de wijkverpleging en/of huisartsen. Deze is nader te bepalen.

Belangrijkste bronnen: -

Zie daarnaast de beschreven kwalitatieve effecten in de maatschappelijke impactanalyse 1) Chevron arrows with solid fill

2)

Zorgzame Buurten van Movisie (effect naar beneden bijgesteld)

-

Regiobeeld CBS

Niet aan al deze effectindicatoren is direct financiering gekoppeld. Deze worden enkel gebruikt ter inzicht in de voortgang. De effectKPI’s die wel gekoppeld zijn aan financiering zijn te vinden in het mijlpalenoverzicht. Impact is exclusief de extra inzet of verschoven inzet om de plannen te realiseren. Deze impact is in de Zvw kleiner dan 10%. Inzet die verschoven wordt naar53 sociale partijen is onderdeel van SPUK transformatie.

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Verdieping tijdelijke organisatie

Samenwerken in de wijk

Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

Digitale innovatie

GZNO

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Samenwerken in de wijk Initiële investering

Dit betreft een tijdelijke, initiële inzet voor succesvolle implementatie. Het betreft alleen de substantiële inzet (4 uur in de week of meer). Een heel groot deel van de inzet betreft eigen inbreng. Deelname programmateams, deelname werkgroepen, bestuurlijke deelname is allemaal niet opgenomen. Zie voor structurele financiering de bijgevoegde Excel. Personele kosten (indien beschikbaar incl. inzet)

Wijkcoördinator en (4,28 fte)

Verkenning aanspreekpunt wijkverpleging en sociale partijen (1 fte) Gedurende 18 weken

Overkoepelend

Wijkscan uitvoering GGD (1 fte) SPUK transformatiemiddelen

• • • • •

Programmamanager (0.44 fte) Communicatieadviseur (0.5 fte) Projectleider taskforce en bouwinitiatieven (0,5 fte) Kosten totstandkoming transformatieplan SPUK Transformatiemiddelen: Projectleider ontwikkeling Coalitie Sociaal Domein Midden-Holland (1 fte)

En ~ 9,7 mln SPUKtransformatie middelen

Materiële kosten Implementatiebudget per wijk •

•

250k IZA transformatiemiddelen per wijk 750k SPUK transformatiemiddelen per wijk

Communicatiekosten

Totaal benodigde investering (2025-2027)

€ 4,3 mln

Materiele kosten coalitie sociaal domein MiddenHolland SPUK transformatiemiddelen

Chevron arrows with solid fill

54

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Bijlage 7. Kwetsbare ouderen

Chevron arrows with solid fill

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Kwetsbare ouderen

Huidige situatie en kernproblematiek

In de regio Midden-Holland zijn veel kwetsbare ouderen. 17% van het aantal 65+’ers is kwetsbaar1. Dit komt neer op ongeveer 8.000 kwetsbare ouderen in Midden-Holland in 2022. Met het oog op de vergrijzing in de regio Midden-Holland, zal het aantal ouderen en daarmee ook het aantal kwetsbare ouderen alleen maar stijgen in de toekomst. Zorg voor kwetsbare ouderen is vaak multidisciplinaire zorg. Rondom kwetsbare ouderen zien we verschillende knelpunten in de regio Midden-Holland: De schaarse capaciteit in de regio wordt voor een groot deel benut door deze kwetsbare ouderen 57% van de SEH bezoeken zijn van (kwetsbare) ouderen. Er vinden vaker heropnames plaats bij ouderen en van de vele patiënten op een “verkeerd-bed” is 83% ouder dan 65. Bovendien gaan kwetsbare ouderen ongeveer 5 keer zo vaak naar de huisarts dan niet-kwetsbare leeftijdsgenoten. Veel kwetsbare ouderen zijn niet of niet op tijd in beeld in de keten Burgers en zorgprofessionals hebben onvoldoende vaardigheden en kennis om kwetsbaarheid te herkennen en dus te signaleren. Woonsituaties van kwetsbare ouderen worden vaak te lang aangekeken. Hierdoor kan zorg niet voorkomen worden. Onvoldoende regionale afspraken en samenwerking in de keten Er zijn te weinig regionale afspraken over kwetsbare ouderen en er is te weinig samenwerking in de keten.

Er wordt bijvoorbeeld weinig gebruik gemaakt van gezamenlijke triage en de consultatiemogelijkheid rondom kwetsbare ouderen. Daarnaast zorgt dit er voor dat er kans is op heropnames of herhaling van valincidenten bij ouderen. Onvoldoende inzicht in de (medische) gegevens van kwetsbare ouderen Als er is vastgesteld dat iemand kwetsbaar is, is dit vaak niet bij andere, relevante zorgverleners bekend. Daarnaast is vaak onduidelijk wat de juiste vervolgstap is. Het is niet bekend wie wat aanbiedt in de regio, zowel in algemeen aanbod als in ANW-uren. Gegevens en behandelwensen en -beperkingen van kwetsbare ouderen zijn niet voldoende inzichtelijk in de keten.

Kwetsbare ouderen vs. signalen van kwetsbaarheid In dit hoofdstuk spreken we van “kwetsbare ouderen” en “signalen van kwetsbaarheid”. In de werkgroep is gemerkt dat de definitie van een kwetsbare oudere en kwetsbaarheid verschilt in de regio en tussen verschillende organisaties. Voor een huisarts geldt bijvoorbeeld dat een oudere kwetsbaar is als er sprake is van opeenstapelingen die de kans vergroten op negatieve gezondheidsuitkomsten en dus meer zorg behoeven. Tegelijkertijd kan een verandering in de persoonlijke situatie (zowel in het sociale, psychische of medische domein, o.a. het ontbreken van een sociaal netwerk, alleenstaand zijn, een lage opleiding, laaggeletterdheid, ontspoorde mantelzorg, ouderenmishandeling of verlies van een partner) ook zorgen voor kwetsbaarheid. In dit document wordt gefocust op het acteren op de kwetsbaarheid. Het formuleren van een eenduidige definitie is onderdeel hiervan. Chevron arrows with solid fill

Bron: 1) Vektis

56

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Kwetsbare ouderen Doelgroepen

De beschreven aanpak voor kwetsbare ouderen is opgesteld vanuit een analyse vanuit drie verschillende groepen, zie hieronder. Per groep zijn de kernproblemen en belangrijkste oplossingsrichting in kaart gebracht. Deze oplossingen tezamen hebben geleid tot het voorliggende transformatieplan (zie volgende pagina’s)

1

Kwetsbare ouderen die vallen

Definitie: Kwetsbare ouderen die voor de eerste keer zijn gevallen. Thuiswonend of wonend in een verpleeghuis Belangrijkste knelpunten: •

Inwoners met valrisico zijn niet in beeld, waardoor val niet kan worden voorkomen door preventie

•

Geen duidelijke regionale afspraken waardoor er kans is op herhaling val

•

Geen goede gegevensuitwisseling, geen inzicht in beschikbare informatie over patiënt

•

2

Kwetsbare ouderen waarbij het thuis niet meer gaat door een luxerende factor

Definitie: Kwetsbare ouderen die niet langer thuis kunnen blijven wonen door een situatie die 'de emmer doet overlopen', bijv. infectie of mantelzorgers die niet meer voor de oudere kunnen zorgen. De oudere kan vele verschillende, fysieke klachten hebben.

3

Definitie: Kwetsbare ouderen die een diagnose dementie hebben en in een acute zorgsetting terecht komen

Belangrijkste knelpunten: •

Onvoldoende kennis over ziektebeeld en samenwerking in de keten, zowel tussen zorgprofessionals onderling als tussen zorgprofessionals en patiënten en hun naasten over dementie

•

Proactieve zorgplanning wordt onvoldoende of te laat toegepast

•

Gegevensuitwisseling in de keten is onvoldoende

•

Sociale cohesie en buurtnetwerk niet overal even sterk, respijtzorg niet overal voldoende beschikbaar

Belangrijkste knelpunten: •

Geen mogelijkheid tot gezamenlijke triage /consultatie

•

Geen goede gegevensuitwisseling tussen ketenpartners, geen inzicht in beschikbare informatie over patiënt bijv. op behandelwensen, medicatie en diagnostiek

Het is niet inzichtelijk wie wat aanbiedt in de regio, zowel in algemeen aanbod als in de ANW uren •

Woonsituatie wordt te lang aangekeken / onvoldoende signalering en overgaan tot actie

•

Patiënten met dementie vallen tussen wal en schip vanwege te beperkte beschikbaarheid aanvullende expertise en benodigde faciliteiten bij herstel

Kwetsbare ouderen met dementie en een acute zorgvraag

Chevron arrows with solid fill

57

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Verdieping tijdelijke organisatie

Samenwerken in de wijk

Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

Digitale innovatie

GZNO

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Kwetsbare ouderen Gewenste situatie en activiteiten

Visie Midden-Holland Door vroegtijdige signalering voorkomen we zorg voor kwetsbare ouderen. De rol- en taakverdeling binnen de keten is duidelijk voor alle zorgprofessionals. Met de mogelijkheid tot gezamenlijke triage en goede gegevensuitwisseling binnen de keten kunnen we daarnaast passend inspelen op wat kwetsbare ouderen nodig hebben om nog veilig thuis te kunnen wonen. Alle betrokken professionals zijn bekend met de behandelwensen en kunnen hier naar handelen. Door het bevorderen van kennis en goede samenwerking in de wijk kan zorg ontlast worden waar nodig. Trigger

Route als zorgvraag niet afgebogen wordt

Kwetsbare (thuiswonende) oudere

Ziekenhuisbezoek of -opname

Afgebogen zorgvraag

Afgebogen zorgvraag

Afgebogen zorgvraag

Vroegsignalering

Passende zorginzet

Kwetsbare ouderen worden proactief in beeld gebracht en hier wordt vroegtijdig op geacteerd. Zo wordt samenhang tussen verschillende signalen herkend en kan het verergeren van problemen, klachten en een acute zorgvraag worden voorkomen. Bij signaleren van kwetsbaarheid zorgen we voor een goede vastlegging en communicatie binnen de keten, zodat vanuit alle domeinen passende zorg en ondersteuning geboden kan worden. Het maken van goede regionale werkafspraken over de opvolging is van groot belang.

Consultatie- en behandelteam Ouderen

Aanpak uitstroomproblematiek

Uitbreiden van het Regionaal Transferpunt

Er wordt passend gebruik gemaakt van de beschikbare capaciteit in het medische domein. We onderzoeken hoe kwetsbare ouderen, die na ziekenhuisopname niet direct bij het reguliere aanbod terecht kunnen, een passende vervolgplek krijgen. Daarnaast organiseren we de zorg in de wijk en maken we gebruik van het consultatie- en behandelteam ouderen zodat zij langer veilig en plezierig thuis kunnen wonen.

Bovendien zetten we ook in op andere transformaties, deze zijn in andere hoofdstukken in dit plan / separaat plan zorgcoördinatie ondergebracht en niet in dit hoofdstuk uitgewerkt: Preventie

(Preventief werken) Zelf- en samenredzaamheid

Chevron arrows with solid fill

(Preventief werken en Samenwerken in de wijk)

Proactieve zorgplanning

(Preventief werken)

Ondersteunen Vroegtijdig vastleggen vragenlijsten

(Digitale innovatie)

Gegevensbeschikbaarheid

(GZNO)

Netwerksamenwerking en passende inzet in ondersteuning en welzijn (Samenwerken in de wijk)

Gegevensbeschikbaarheid en triage en coördinatie in acute situatie en 24/7 consultatie voor advies en/of behandeling (zie transformatieplan zorgcoördinatie Hollands-Midden)

58

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Verdieping tijdelijke organisatie

Samenwerken in de wijk

Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Kwetsbare ouderen Doelstellingen en link met IZA Doelstellingen

Link met IZA

Belangrijkste bijdragende thema’s Vroegsignalering

Passende zorginzet

•

Eén van de belangrijke doelgroepen van het IZA is ouderen met een kwetsbare gezondheid. Met de voorgestelde aanpak is er een plan voor deze doelgroep gemaakt.

•

Bovendien is het één van de doelstellingen om het aantal ouderen op de SEH terug te brengen. De voorgestelde aanpak, met name vanuit de oplossingsrichting vroegsignalering, draagt hier aan bij.

Inwonerstevredenheid blijft gelijk of is toegenomen over de ontvangen ondersteuning en zorg We maken efficiënt gebruik van kennis en expertise over kwetsbare ouderen het informele netwerk van de oudere en de keten

Kwetsbare ouderen kunnen langer (zelfstandig) thuis blijven wonen

Schaarse capaciteit wordt efficiënt ingezet. Zorg wordt verschoven vanuit de medisch specialistische zorg naar de eerstelijn en het informele netwerk

Het verlagen van het aantal HAP bezoeken door kwetsbare ouderen

Verlagen van het aantal ambulanceritten voor kwetsbare ouderen

Instroom van kwetsbare ouderen op de SEH en opnames in het ziekenhuis worden voorkomen Verlagen van het aantal (crisis)opnames in verpleeghuizen voor kwetsbare ouderen Chevron arrows with solid fill

Ketenpartners in welzijn en zorg werken optimaal samen

59

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Kwetsbare ouderen

Vroegsignalering | Activiteiten en aanpak voor signaleren in de wijk We brengen kwetsbare ouderen proactief in beeld om vroegtijdig te kunnen acteren op hun persoonlijke situatie. Een verandering in deze persoonlijke situatie is vaak een reden dat de oudere zelf, of diens omgeving, aan de bel trekt. Dit kan gaan om een variatie aan veranderingen, bijvoorbeeld op het sociale, medische of psychische domein. In de regio gaan we meer uniform werken, om de oudere eerder in beeld te krijgen en houden. Hiervoor stellen we enkele regionale uitgangspunten op. Deze uitgangspunten krijgen vervolgens lokaal invulling, zodat de zorg en ondersteuning die in de gemeente wordt geboden aan blijft sluiten op de lokale situatie en organisatie. Vanuit de werkgroep zijn een aantal eerste regionale uitgangspunten naar voren gekomen: 1. We werken vanuit één definitie van (vermoeden van) kwetsbaarheid. 2. We werken altijd vanuit het gedachtegoed van positieve gezondheid. Vragenlijsten zijn daar ook op gebaseerd. 3. Werkprocessen maken we zoveel mogelijk eenduidig. We maken goede werkafspraken en gebruiken concrete en dezelfde begrippen voor informatiepunten, spreekuren en meldpunten. 4. We zorgen er voor dat de burger goed begrijpt waar hij terecht kan met vragen en zorgen. 5. We werken met één regionale screeningskaart en/of vragenlijst, om (vermoeden van) kwetsbaarheid vast te stellen. 6.

In het werken met ouderen zijn zorg en welzijn onlosmakelijk met elkaar verbonden.

Eerste signalen We verbeteren en verbreden de mogelijkheden om kwetsbaarheid bij ouderen in de wijk te signaleren door: 1. Formele en informele sleutelfiguren van de juiste kennis te voorzien over zowel signalen die op kwetsbaarheid kunnen wijzen en over waar zij (en inwoners zelf) terecht kunnen met deze signalen. 2. Te onderzoeken hoe huisbezoeken (vanuit gemeenten) een rol kunnen spelen bij signalering van kwetsbaarheid. Hierbij houden we rekening met lokale verschillen en mogelijkheden.

Vaststellen kwetsbaarheid

Bepalen opvolging

We zorgen voor regionale uniformiteit in onze aanpak om kwetsbaarheid vast te stellen en passende opvolging te bepalen. Dankzij regionale afspraken zorgen we voor een effectieve aanpak en duidelijkheid over wie wat doet. Dit doen we op de volgende onderwerpen: 1. Vastellen van kwetsbaarheid vanuit één screeningsinstrument, dat is gebaseerd op positieve gezondheid (nader uit te werken). 2. Uniforme beschikbaarheid van inzichten in de Gedeelde Zorgnetwerkomgeving, zodat signalering en vervolgstappen uit de gesprekken uniform beschikbaar en inzichtelijk zijn voor relevante betrokkenen. Dit is onderdeel van de Gedeelde Zorgnetwerkomgeving. 3. Regionale afspraken over regie en opvolging wanneer kwetsbaarheid wordt geïdentificeerd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van inzicht in het aanbod dat vanuit digitale innovatie wordt gerealiseerd (nader uit te werken).

Chevron arrows with solid fill

60

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Kwetsbare ouderen Signaleren in de wijk door sleutelfiguren

Signaleren in de wijk met effectieve huisbezoeken

Om het bereik van vroegsignaleren te vergroten, is het belangrijk dat relevante betrokkenen effectief en eenduidig gaan signaleren. Dit gaat van vrijwilliger tot wijkverpleegkundige, van sociaal wijkteam tot huisarts en van wijkagent tot fysiotherapeut. Voorwaarde is dat snel en makkelijk en met plezier tussen de ketenpartners geschakeld kan worden. Per wijk worden hier afspraken over gemaakt.

In de regio brengen vrijwilligers huisbezoeken aan ouderen. De leeftijd van de doelgroep verschilt per gemeente. Het bereik is over het algemeen vrij laag, terwijl dit een mooi moment is om de situatie van een oudere inwoner in beeld te krijgen. De inhoud en het bereik van de huisbezoeken verschilt per gemeente. Met een hogere effectiviteit van deze huisbezoeken, kunnen we kwetsbare ouderen en ouderen met verhoogd risico op kwetsbaarheid eerder in beeld krijgen. Gemeenten kunnen hierin van elkaar leren.

Doelgroep

Doelgroep

Vroegsignalering | Activiteiten en aanpak voor signaleren in de wijk

7.

Bij inwoners van de wijk bewustzijn bevorderen over belang van signaleren, we sluiten aan bij de plaatsen waar ouderen elkaar ontmoeten. Per wijk vaststellen wie passende sleutelfiguren kunnen zijn. Sleutelfiguren benaderen en voorzien van de juiste kennis en vaardigheden De sleutelfiguren organiseren bijeenkomsten waar ouderen samenkomen voor medische metingen, invullen van het spinnenweb van positieve gezondheid, etc. (naar het voorbeeld van Waddinxveen). Hierbij wordt er cultuursensitief gewerkt. Dit wordt ondersteund vanuit de Gedeelde ZNO. Elkaar kennen en weten wat de ander doet in de wijk is belangrijk. Teveel aan functies en functietitels waar gemeld en gecoördineerd wordt, diversiteit aan functies ter ondersteuning van de client/inwoner verminderen, zodat duidelijkheid wordt vergroot. Inbedding in wijksamenwerking door aanspreekpunt voor signalen creëren.

▪

Voorlichtingsbijeenkomsten

▪

Aansluiten bij Samenwerken in de wijk

Organisatie

Aanpak

2. 3. 4.

5. 6.

Vrijwilligers die (signalerende) huisbezoeken afleggen in samenwerking met zorg- en welzijnsprofessionals 1. 2.

Aanpak

1.

Organisatie

Algemeen: ouderen zelf, mantelzorgers, buurtbewoners, huismeesters, vrijwilligers, supermarkt, apotheken, fysiotherapeuten en andere paramedici

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Werkgroep samenstellen uit 5 gemeenten om de uitvoering van de huisbezoeken te analyseren en verbeterpunten in kaart te brengen. Het doel is gezamenlijk het aantal bereikte ouderen en de behaalde resultaten te vergroten. Effectiviteit van de huisbezoeken vergroten door optimaliseren van de werkwijze en van de inhoud van de vragenlijst in de regio. Vrijwilligers trainen in gespreksvoering vanuit positieve gezondheid. Verbeteren van de aandacht voor mensen met een migratieachtergrond in de vragenlijst. (i.s.m. Pharos) Gemeenten leren van elkaar. Bespreking en besluitvorming over verbeteringen met gemeenten organiseren. Aansluiten bij de werkafspraken gemaakt bij “Samenwerken in de wijk”. Vergroten gegevensbeschikbaarheid uit de huisbezoeken. Opstellen plan van aanpak per gemeente om huisbezoeken te verbeteren (advies aan gemeenten).

▪

Aanspreekpunten organiseren

▪

Regieafspraken maken

Chevron arrows with solid fill

61

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Kwetsbare ouderen Implementeren van regionale (screenings)instrumenten

Regionale en lokale werkafspraken over regie en opvolging

Op dit moment worden er in de regio veel verschillende definities en vragenlijsten voor kwetsbaarheid en het signaleren hiervan gebruikt. Om kwetsbaarheid uniform te signaleren in de regio, is het cruciaal om gebruik te maken van één definitie van kwetsbaarheid en een daarbij passende vragenlijst. Regionale uniformiteit maakt het gemakkelijker om vanuit een diversiteit van sleutelfiguren in de wijk kwetsbaarheid te identificeren. Ook is uniformiteit de basis voor regionale werkafspraken (zie hiernaast).

We zorgen voor een effectieve aanpak en duidelijkheid over wie wat doet door regionale en lokale werkafspraken te maken. Regionaal maken we afspraken over de algemene werkwijze rondom vroegsignalering en de verslaglegging hiervan. Het is daarnaast belangrijk om goed aan te sluiten op de lokale context en hoe deze is georganiseerd. Daarom maken we op lokaal niveau (per gemeente) samenwerkingsafspraken en ontwikkelen we een sociale kaart, gekoppeld aan de domeinen van positieve gezondheid, ten behoeve van de opvolging na het vaststellen van kwetsbaarheid.

Doelgroep

Doelgroep

Vroegsignalering | Activiteiten en aanpak voor regionale uniformiteit

In ieder geval: wijkverpleegkundigen, welzijnsmedewerkers, fysiotherapeuten, apothekers, POH en huisartspraktijken, huishoudelijk hulpen, sociaal wijkteam, medewerkers meldpunten Bezorgd

5.

Regionaal vaststellen van de definitie van (signalen van) kwetsbaarheid. In kaart brengen van verschillende, bestaande vragenlijsten die door professionals worden gebruikt om kwetsbaarheid te signaleren, incl. ervaringen met deze vragenlijsten. Selecteren/ontwikkelen van één uniform screeningsinstrument voor de regio. Positieve gezondheid vormt hierbij de basis, net zoals in de rest van het transformatieplan. Opstellen van relevante input, zodat de Gedeelde Zorgnetwerkomgeving het screeningsinstrument en de documentatie hiervan digitaal toegankelijk kan maken voor betrokken professionals. Implementatie van de screeningsdocument per gemeente .

▪ ▪ ▪

Regionale projectleider: 1 jaar, 0,33 fte Regionale werkgroep met professionals t.b.v. selecteren screeningsinstrument en opstellen werkafspraken: 6 maanden, 0,44 fte SPUK transformatiemiddelen: Projectleider per gemeente: 6 maanden, 0,5 fte (0,1 fte per gemeente)

Organisatie

Aanpak

3. 4.

1. 2.

Opstellen van regionale werkafspraken over opvolging en regie wanneer kwetsbaarheid gesignaleerd wordt (in deze werkafspraken wordt gebruik gemaakt van het inzicht in het aanbod dat vanuit digitale innovatie wordt gerealiseerd. Vertalen van regionale werkafspraken naar passende werkwijze aansluitend bij de lokale situatie (bijv. per gemeente).

Aanpak

1. 2.

Zorg- en welzijnsprofessionals

Chevron arrows with solid fill

62

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Kwetsbare ouderen

Passende zorginzet | Activiteiten en aanpak consultatie- en behandelteam ouderen 1. Consultatie- en behandelteam Ouderen (CBO) Structureel inrichten van een consultatie- en behandelteam (vaste specialist ouderen geneeskunde, casemanager en/of VS en psycholoog) voor kwetsbare ouderen met een complexe zorgvraag. Het team kan worden geconsulteerd voor collegiale afstemming (telefonisch of middels een MDO) óf gaat langs bij de kwetsbare oudere. Waar mogelijk wordt een monodisciplinaire analyse gedaan en worden adviezen gegeven. Indien nodig volgt een multidisciplinaire analyse en eventueel diagnostiek en behandeling. Een gezamenlijk behandelplan wordt opgesteld en vastgesteld in een MDO. Doel is kwaliteit van ouderenzorg in de 1e lijn versterken, crisissituaties te stabiliseren en opnames zo veel mogelijk te voorkomen.

1. Inzet van een Consultatie en behandelteam Ouderen in de wijk.

Doelgroep

In de regio willen we passend gebruik maken van de beschikbare capaciteit in het medische domein voor kwetsbare ouderen. Daarom zetten we in op meerdere activiteiten die zorgen voor een passende zorginzet:

1.

2. Inrichten van oplossingsrichtingen voor de uitstroomproblematiek van kwetsbare ouderen voor kwetsbare doelgroepen die niet binnen de bestaande voorzieningen terecht kunnen.

2.

Aanpak

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Organisatie

3. Uitbreiden van het Regionaal Transferpunt voor verwijzers (m.n. huisartsen) met coördinatie van (vervolg)zorg naar GRZ, hospices of respijtzorg (logeerzorg).

Kwetsbare ouderen met een complexe zorgvraag (multi-morbiditeit, polyfarmacie, psychische problematiek en/of psychiatrie) De huidige pilots in Gouda en Bodegraven worden uitgebouwd voor de gehele regio, het consultatie en behandelteam ondersteunt de huisartsen met hun specifieke expertise bij de toenemende complexe zorgvraag van ouderen in de thuissituatie. Om het proces te versnellen en op te schalen is sturing en ondersteuning van dit proces noodzakelijk. In het CBO wordt gewerkt vanuit positieve gezondheid. Het is gericht op het versterken van zelfredzaamheid van inwoners en het bevorderen van samenwerking met GGZ (bij combinatie met psychiatrische problematiek), met het ziekenhuis en het wijksamenwerkingsverband (aansluiten bij MDO). Het CBO bouwen we uit naar de gehele regio met brede en snelle beschikbaarheid van disciplines (SO, geriater, casemanager dementie, VS, fysiotherapeut, SPV-er of psychiater) waarbij gebruik gemaakt wordt van een stepped care model. Werkprocessen voor kwetsbare ouderen tussen SO’s, met artsen, casemanagers, VS en psychologen uitwerken en op elkaar afstemmen met aandacht voor triage, werkproces behandelaren en werkproces front- en backoffice. Hierbij wordt onderzocht of het CBO op eenzelfde manier kan gaan werken voor de ouderen die thuis wonen met een WLZ-indicatie.

De werkwijze van het CBO wordt in nauwe samenhang met de structuur voor multidisciplinair overleg (MDO) in de wijksamenwerkingsverbanden georganiseerd en ondersteund door de Gedeelde Zorg Netwerk Omgeving. Samenhang en afstemming realiseren met het project Thuisdiagnostiek van het GHZ. Communicatie over het CBO richting huisartsen en andere verwijzers (geriaters, VS GHZ, wijkverpleging). Onderzoeken welke vormen van taakherschikking mogelijk zijn om met de beschikbare personele capaciteit goede ouderenzorg in de eerstelijn te kunnen blijven bieden. Denk aan vergroten inzet van VS en/of casemanagers dementie.

▪

Projectleiding

▪

Betrokken partijen: Specialist ouderengeneeskunde, casemanagers (Tandem), Verpleegkundig specialist en psycholoog, mantelzorgers, sociale partijen, GGZ rivierduinen, Gemiva, Geriatrische revalidatie, GHZ, paramedici, apotheek.

Aandachtspunt: De vergoeding van de SO en gedragswetenschapper is geregeld, andere disciplines (zoals bijvoorbeeld paramedici nog niet). Organisatie en uitvoering van het MDO is onderdeel van het traject Versterking 1e lijn MH.

63

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Kwetsbare ouderen

Passende zorginzet | Activiteiten en aanpak uitstroomproblematiek 2. Aanpak uitstroomproblematiek kwetsbare ouderen

1.

Verschillende doelgroepen die niet naar huis kunnen, maar ook niet in de bestaande voorzieningen terecht kunnen (soms ook door financiële beperkingen)

7. 8.

Definitief vaststellen van doelgroep(en), omvang en waar in de keten welke zorg- en werkprocessen de doorstroom beperken. Prioriteren van doelgroepen o.b.v. o.a. impact op zorggebruik en zorgruimte. Inventariseren oplossingsrichtingen, hierbij gaan we uit van successen van binnen en buiten de regio. Selecteren oplossingsrichtingen voor omvangrijke en invloedrijke doelgroepen en bijbehorende uitdaging in de doorstroom. Opstellen planning, benodigde organisatie en stuurindicatoren voor geselecteerde doelgroepen en oplossingsrichtingen. Vaststellen op welke onderdelen een structurele bekostigingsvraag ligt en hier met de zorgverzekeraar een oplossing voor zoeken (indien mogelijk binnen bestaande richtlijnen, anders kijken we (evt. op landelijk niveau) naar alternatieven). Starten implementatie oplossingsrichtingen. Tussentijds evalueren van voortgang o.b.v. stuurindicatoren.

▪

Projectleiding (0,44 fte voor ~2 jaar)

▪

Zorgprofessionals ZorgBrug, Zorgpension / Zorgpartners (SO, verpleegkundigen), Groene Hart Ziekenhuis (artsen en verpleegkundigen SEH en geriatrie) en Mediis in projectgroep, indien van toepassing sluiten GGZ en gemeenten aan

▪

Nauwe betrokkenheid van de zorgverzekeraar belangrijk

2. 3.

bestaande voorzieningen zijn niet toereikend voor deze doelgroepen. Deze worden in stap 1 van de aanpak definitief vastgesteld. Het betreft o.a. (niet uitputtend):

4.

•

Kwetsbare ouderen zonder WLZ-indicatie óf waarbij er met WLZ-indicatie (nog) geen plek is in de bestaande voorzieningen

•

Ouderen met cognitieve achteruitgang. Dit betreft met name de groep ouderen waarbij er een knik in het functioneren is. Zij behoeven vaak eerst meer diagnostiek en observatie om vast te stellen wat het probleem is.

•

Personen met woningproblematiek. Bijv. personen die een woning met een trap hebben, terwijl traplopen (tijdelijk) niet haalbaar is of personen waarbij de woning verwaarloosd is.

•

Ouderen met consultatieve psychiatrische problematiek (incl. somatische klachten). Deze doelgroep heeft op consultatie psychiatrische zorg nodig, wat huidige voorzieningen ontoereikend kan maken.

•

Personen zonder vast woon- of verblijfadres of onverzekerd. Deze personen zouden bij ontslag terug op straat komen.

•

Personen met verslavingsproblematiek. Deze groep is vergelijkbaar met de groep ouderen met psychiatrische problematiek. Zij kunnen (vaak) niet direct terecht in de bestaande voorzieningen.

•

Overige doelgroepen (bv. obesitas en Korsakov) die in kleinere aantallen voorkomen, waarvoor bestaande voorzieningen niet direct toereikend zijn

Aanpak

Doelgroepen Mogelijke doelgroepen zijn momenteel vaak lastig uit het ziekenhuis uit te plaatsen, wat leidt tot ‘verkeerde beddagen’. De

5. 6.

Organisatie

Doelgroep

Het GHZ heeft te maken met uitstroomproblematiek van kwetsbare ouderen, veelal omdat zij te maken hebben met (complexe) (multi)problematiek. De bestaande voorzieningen zijn voor deze groepen momenteel onvoldoende toereikend, waardoor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis opgenomen blijven of niet uitgeplaatst worden. Dit resulteert in “verkeerde beddagen” in het ziekenhuis. Vanuit een gedragen gezamenlijk gevoelde verantwoordelijkheid tussen (o.a.) ZorgBrug, Zorgpartners, Zorgpension, GGZ, gemeenten en het GHZ gaan we onderzoeken welke doelgroepen met welke precieze uitdagingen te maken hebben en wat hiervoor mogelijke oplossingsrichtingen kunnen zijn. Dit doen we in nauwe samenwerking met de zorgverzekeraar, omdat dit op bekostigingsgebied tot uitdagingen kan leiden. Hierbij houden we de ontwikkelingen in de regio Zoetermeer (multifunctionele bedden) en de pilots met de nieuwe ELV-bekostigingsmogelijkheden goed in de gaten. Er is regulier overleg met de projectleider van Zoetermeer en Zorgpension is onderdeel van de landelijke pilot met de nieuwe ELV- bekostigingsmogelijkheid.

Chevron arrows with solid fill

64

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Verdieping tijdelijke organisatie

Samenwerken in de wijk

Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Kwetsbare ouderen

Passende zorginzet | activiteiten en aanpak regionaal transferpunt Gecoördineerde (vervolg)zorg

ELV

Aanvragende partijen (verwijzers)

24/7 coördinatie

HAP WLZ/crisiszorg

GRZ

Hét regionale transferpunt voor adviseren over en het coördineren van (vervolg)zorg

Hospices Dit wordt verder verkend bij uitbreiding

Ambulance

Het RTP heeft totaaloverzicht van vraag en aanbod in de regio en kan de verwijzer adviseren over welke zorg het meest passend is. Bij een opname verzorgt het RTP ook de overdracht. Er wordt rekening gehouden met het informele zorgnetwerk van de inwoner.

Hospices Coördinatie overdag (ma t/m zo)

Het bestaande Regionaal Transferpunt (RTP) wordt uitgebreid met coördinatie van respijtzorg (zowel respijtbedden als logeerzorg bij Palet Welzijn). Verwijzers kunnen binnen kantooruren terecht voor hulp bij het zoeken naar dit type (vervolg)zorg. Ook wordt het verwijzen voor GRZ in de regio via het RTP geformaliseerd. Dit is 24/7 mogelijk, gezien de dunne scheidslijn met ELV. Daarnaast wordt het RTP uitgebreid met coördinatie naar hospicezorg in de regio. Hiervoor kunnen verwijzers zowel tijdens kantooruren als overdag op feestdagen, zaterdag en zondag terecht. Daarnaast wordt verder verkend of de ambulance en hospices als verwijzer gebruik kunnen gaan maken van het RTP. Tot slot worden aanspreekpunten vanuit de wijkverpleging en sociale partijen bekendgemaakt bij het RTP. Het RTP coördineert niet naar deze typen zorg, maar kan verwijzers wel advies hierover geven.

(logeerzorg)

N.B.: voor GRZ betreft dit m.n. het formaliseren van het goed organiseren van de toeleiding naar zorg via het RTP. Dit loopt nu in de meeste gevallen al via het RTP. Er is hiervoor daarom geen structurele extra personeelsinzet voor het RTP nodig.

Coördinatie overdag (ma t/m vr)

Het RTP kan verwijzers advies geven over vervolgzorg, maar coördineert deze zorg niet

Transfer ZorgBrug Transferpunt voor vervolgzorg

Legenda bovenstaand figuur

Professionals van het RTP, Verwijzers in de regio (met name huisartsen en de HAP MiddenHolland) en organisaties waar aanvullend naartoe verwezen wordt 1. Maken van definitieve werkafspraken over het coördineren van de verschillende nieuwe typen (vervolg)zorg. Zorg hierbij dat de aanspreekpunten vanuit de wijkverpleging en sociale partijen bekend zijn bij het RTP, zodat verwijzers weten bij wie ze terecht kunnen

Respijtzorg

Wijkverpleging

= situatie na transformatie

3. Uitbreiden Regionaal Transferpunt

Doelgroep

Loopt nu meestal al via RTP

Dit wordt ingevuld door dezelfde organisatie

= huidige situatie

Mentale Gezondheid

24/7 coördinatie

Dit wordt verder verkend bij uitbreiding

(Poli)kliniek ziekenhuis

Leden Gedeelde Zorg

Aanpak

SEH

Afkortingen/begrippen

Het RTP heeft een nauwe samenhang met zorgcoördinatie. Het uitbreiden van het RTP in de subregio Midden-Holland is onderdeel van dit transformatieplan van Gedeelde Zorg. Dit geldt namelijk alleen lokaal voor deze subregio en is daarom geen onderdeel van het ROAZ transformatieplan. Bovenregionaal samenwerken met andere RTP/RAPs (o.a. elkaar weten te vinden en afspraken over hoe en wanneer bovenregionale plaatsing (in geval van schaarste) wordt uitgevoerd) in de ROAZ-regio valt wél onder het ROAZ-transformatieplan en is daarmee geen onderdeel van dit plan van Gedeelde Zorg.

2 Verkennen of ambulance en hospice als verwijzer gebruik kunnen maken van het RTP, in dit onderzoek wordt meegenomen of VeiligThuis Verpleegkundig team alle coördinatie van vervolgzorg kan uitvoeren in het weekend. Indien passend, worden er werkafspraken/protocollen gemaakt en wordt personeel geschoold 3. Evt. dienstenstructuur van de transferverpleegkundigen van het RTP aanpassen/uitbreiden, zodat (o.a.) hospicezorg ook op zaterdag en/of zondag gecoördineerd kan worden

Organisatie

Huisartsen

24/7 coördinatie

Het Regionaal Transferpunt (RTP)

Regionale monitoring

▪

Tijdelijke inzet: Projectleider tijdens IZA-periode om bovenstaand te realiseren

▪

Evt. transferverpleegkundigen/triagisten ZorgBrug overdag in het weekend

= mogelijke situatie na transformatie (wordt nader verkend)

Chevron arrows with solid fill

65

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Digitale innovatie

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Kwetsbare ouderen

Inschatting van totale jaarlijkse resultaten

Totale jaarlijkse resultaten (oplopend naar 2030):

Impact Zorgkosten (jaarlijks vanaf Q2 2030)

€914 K

(2025-2027)

/Ambitieus •

Impact Zorgruimte

•

~3 fte2

€0,8 mln

O.a. opgebouwd uit de volgende effectindicatoren1: Reductie huisartsconsulten dag

Deze resultaatsinschatting is: Conservatief / Gemiddeld

Totaal benodigde investering

En ~ € 32k SPUKtransformatie middelen

~2.700

Reductie policonsulten MSZ

~90

Reductie ligdagen MSZ

~580

Reductie SEH bezoeken

~230

Reductie ligdagen ELV

~1100

De populatie voor vroegsignalering is beperkt tot het aandeel kwetsbare ouderen wat nog niet goed in beeld is bij de huisarts. Andere doelgroepen zijn niet meegenomen omdat we verwachten binnen deze doelgroep het meest effect te behalen. Het effect van de aanpak op uitstroomproblematiek voor kwetsbare ouderen is een ambitie, omdat de oplossingsrichtingen nog niet zijn vastgesteld.

Kostenposten zie volgende pagina

Gevoeligste uitgangspunten met grootste impact •

Passende zorginzet: Bij de effecten van de inzet van het Consultatie en behandelteam Ouderen gaan we uit van een inzet oplopend naar 350. Voor de aanpak uitstroomproblematiek is de ambitie opgenomen om het aantal verkeerde beddagen in in ieder geval de MSZ en ELV te verlagen en bovendien de totale ligduur van de doelgroep van de afdeling met 10% te verlagen.

Belangrijkste bronnen:

Zie daarnaast de beschreven kwalitatieve effecten in de maatschappelijke impactanalyse Chevron arrows with solid fill

Populatie kwetsbare ouderen die nog niet goed in beeld is bij de huisarts is nu geschat op 50%. Dit percentage omvat de doelgroep en heeft daardoor een grote invloed op het effect. Om de transformatie te realiseren is extra inzet vanuit het sociaal domein nodig. Deze inzet wordt opgenomen in de SPUKtransformatieaanvraag. Bovendien is er extra inzet verwacht van de wijkverpleging op vroegsignalering en van het consultatie- en behandelteam ouderen. Deze inzet is nader te bepalen.

- Werkgroepen 1) 2)

Niet aan al deze effectindicatoren is direct financiering gekoppeld. Deze worden enkel gebruikt ter inzicht in de voortgang. De effectKPI’s die wel gekoppeld zijn aan financiering zijn te vinden in het mijlpalenoverzicht. Impact is exclusief de extra inzet of verschoven inzet om de plannen te realiseren.

66

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Digitale innovatie

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Kwetsbare ouderen Initiële investering

Dit betreft een tijdelijke, initiële inzet voor succesvolle implementatie. Het betreft alleen de substantiële inzet (4 uur in de week of meer). Een heel groot deel van de inzet betreft eigen inbreng. Deelname programmateams, deelname werkgroepen, bestuurlijke deelname is allemaal niet opgenomen.

Personele kosten (indien beschikbaar incl. inzet) Overkoepelend

• • •

Programmamanager (0,44 fte) Communicatieadviseur (0,11 fte) Kosten totstandkoming transformatieplan

Aanpak uitstroomproblematiek

Consultatie en behandelteam Ouderen •

•

Projectleider Consultatie en behandelteam (0,22 fte) Adviesfunctie SO (0,11 fte)

Vroegsignalering •

• •

Projectleider (0,44 fte) Inzet vanuit 4 organisaties op aanpak uitstroomproblematiek (0,44 fte, 1 jaar)

•

•

Projectleider vroegsignalering (0,33 fte) 2025-2026 Inzet uit 4 organisaties op regionale werkafspraken (0,44 fte) 6mnd SPUK transformatiemiddelen : Projectondersteuning (ouderenadviseur) voor regionale werkafspraken (0,5 fte) 6 mnd