Bijlage 2. Transformatieplan Gedeelde Zorg - bijlagen

Chevron arrows with solid fill

Het gemiddelde zorggebruik per inwoner is afgenomen. Er is een reductie in SEH-bezoeken en (IC-)ligdagen, minder onnodig medicatiegebruik, minder gebruik van wijkverpleging en minder verwijzingen naar de tweede lijn (het effect in de eerste lijn lijkt beperkt, mogelijk wel minder consulten, maar wel langere tijdsduur)..

29

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Preventief werken en stimuleren van zelfstandigheid Regionale preventie-infrastructuur | Beschrijving

Met de regionale preventie-infrastructuur gaat het om een preventielandschap waarbij niet langer ziekte en zorg, maar investeren in gezondheid centraal staat. Met korte lijnen in deze domeinoverstijgende samenwerking op gebied van zorg, welzijn en ondersteuning in de regio zorgen we voor gezondheidsbevordering van de populatie als geheel. Daarnaast richten we ons specifiek op inwoners die behoren tot risicogroepen én op patiënten. We maken daarbij waar mogelijk (ook) gebruik van digitale preventieve ondersteuning. Zorg en welzijnsorganisaties hebben gezamenlijke (preventie)doelen geformuleerd op positieve gezondheid, gezondheidsvaardigheden , leefstijl en zorgzame buurten. De regionale preventie-infrastructuur sluit aan bij het lerend werken in de wijken. De samenhang in de preventiestructuur vormt de basis, het weefsel, voor alle bewegingen in het transformatieplan. In onderstaand figuur wordt een aantal belangrijke gezamenlijke (zorg en gemeenten) thema’s benoemd. INTEGRALE AANPAK OP PREVENTIE VANUIT REGIONALE PREVENTIE-INFRASTRUCTUUR

Omkijken naar elkaar We werken aan zorgzame buurten waar het aangenaam wonen is, waar mensen zich thuis voelen, aandacht hebben voor elkaar en waar ruimte is voor ontmoeting. We geloven in de kracht van mensen en activeren hen om hun talenten in te zetten voor elkaar en voor de buurt. De inzet van vrijwilligers hierin is van groot belang.

Bevorderen gezonde leefstijl

Preventie

Bewegen en overgewicht Mensen die voldoende sporten en bewegen leggen een stevige basis voor een gezonde leefstijl.1 In 2022 had 52% van de volwassen inwoners van Midden-Holland te maken met overgewicht.2 Vanuit de ketenaanpak Gecombineerde Leefstijlinterventie Volwassenen voor mensen met overgewicht of obesitas, wordt bewegen gestimuleerd. Als regio moeten we hier onze schouders onderzetten. Cruciaal hierin is het beter verbinden van medisch en sociaal domein.

Zorgen dat inwoners gezond blijven door hun gezondheid te bevorderen en te beschermen

Terugdringen gezondheidsachterstanden Gezondheidsachterstanden staan nooit op zichzelf. Bestaanszekerheid heeft een grote invloed op gezondheid en ligt vaak aan de basis van gezondheidsverschillen.3 Denk bij bestaanszekerheid aan de zekerheid van inkomen, werk en het hebben van een prettige woonplek. Hierin is ook de uitvoering van de ketenaanpak Kansrijke Start van groot belang.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Loket Gezond Leven, link Regiobeeld, link Bestaanszekerheid - Volksgezondheidsmonitor, link Infographic Valongevallen 65-plussers 2022 – Veiligheid.nl, link Chronische / toxische stress en Gezondheid – Pharos, link Laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden – Pharos, link Gevolgen van eenzaamheid – Eenzaam.nl, link

Een gezonde leefstijl bevorderen voor alle generaties. Denk hierbij aan vitaal ouder worden, maar ook de ketenaanpak Kansrijke Start is hierin belangrijk. Daarnaast zijn er ruim 17.000 ouderen in de regio Midden-Holland die vallen per jaar. Daarvan komt zo’n 10% op de SEH terecht.4 De ketenaanpak valpreventie vermindert het aantal valincidenten onder thuiswonende ouderen (65+). Leefstijl krijgt ook aandacht in het leefstijlloket waar zowel vanuit de 1e als 2e lijn naartoe verwezen kan worden. Het versterken van mentale weerbaarheid en mentale gezondheid Het ervaren van chronische stress is slecht voor de geestelijke en lichamelijke gezondheid. Het verminderen van stress en tegelijkertijd aanpakken van onderliggende problemen vraagt om een integrale aanpak, waarin we met een brede blik op gezondheid werken aan het versterken van veerkracht5 Toegankelijkheid en vindbaarheid van zorg en ondersteuning voor mensen met lage gezondheidsvaardigheden Inwoners met beperkte gezondheidsvaardigheden, digitale vaardigheden en/of laaggeletterdheid maken meer gebruik van zorg en ervaren de kwaliteit van de zorg die ze ontvangen ook als minder goed. Er is daarnaast een duidelijke samenhang tussen beperkte gezondheidsvaardigheden en een slechtere gezondheid 6. Zorg en welzijnsorganisaties werken toe naar het zijn van een ‘gezondheidsvaardige organisatie’. 30

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Preventief werken en stimuleren van zelfstandigheid Regionale preventie-infrastructuur | Beschrijving

Binnen de preventie-infrastructuur is er voor de genoemde doelgroepen inwoners een aantal belangrijke onderdelen. Een groot deel van deze onderdelen is geïncludeerd in de GALA-plannen en/of wordt beschreven in de gemeentelijke werkagenda. Op deze thema’s zullen wij als Gedeelde Zorg in gezamenlijkheid optrekken om de - daar beschreven doelstellingen te realiseren. In aanvulling staan er elders in dit plan aanvullende transformaties die bijdragen aan de regionale preventie-infrastructuur. De aanpak van Gedeelde Zorg is versterkend aan het gemeentelijk beleid: Opgenomen in o.a. GALA plannen Versterken preventie in transformatieplan Gedeelde Zorg

Bevorderen gezonde leefstijl

Een gezonde fysieke leefomgeving die uitnodigt tot bewegen en ontmoeten, Gezond en vitaal ouder worden en ketenaanpak Valpreventie.

Samenwerking tussen gemeenten, het medisch (incl. wijkverpleging) en het sociaal domein (bijv. Sportpunt Gouda). Er worden duidelijke ketenafspraken gemaakt. Inrichten van leefstijlloket. Verder richten we ons op positieve gezondheid en specifiek op de doelgroep kwetsbare ouderen.

Bewegen en overgewicht

Een gezonde fysieke leefomgeving die uitnodigt tot bewegen en ontmoeten (inclusief ketenaanpak Gecombineerde Leefstijlinterventies en Kinderen op Gezond Gewicht).

Samen met de inwoners bespreken we de krachten en de uitdagingen in de wijk, die ook over de fysieke leefomgeving kunnen gaan. In het onderdeel Zorgzame buurten van het Wijkplan wordt de inbreng van de inwoners meegenomen.

Terugdringen gezondheidsachterstanden

Terugdringen gezondheidsachterstanden (waaronder ketenaanpak Kansrijke Start). Inzet op bestaanszekerheid en armoede (valt buiten IZA).

Uitrollen projecten binnen samenwerking in de wijk. We richten ons specifiek op inwoners die behoren tot risicogroepen. Inzet in de buurt, zodat activiteiten goed aansluiten bij de behoeften van de buurtbewoners.

Omkijken naar elkaar

Faciliteren zorgzame buurten en inzet vrijwilligers.

Zorg en sociaal domein stellen en gezamenlijk plan van aanpak per wijk op , waarin de aanpak van Zorgzame buurten is opgenomen. Mensen bij elkaar brengen om elkaar te helpen (klusjes, ontmoeten etc) staan daarin centraal. We werken aan een gezamenlijk lokaal plan, waarin duidelijk is wie wat doet en dubbelingen worden voorkomen.

Het versterken van mentale weerbaarheid en mentale gezondheid

Versterken van de sociale basis en versterken van mentale weerbaarheid en mentale gezondheid (o.a. ketenaanpak Welzijn op Recept). Laagdrempelige ontmoetingspunten voor ondersteuning van kwetsbare burgers.

Uitvoering transformatieonderdeel mentale gezondheid. Aandacht voor laagdrempelige steunpunten voor mensen die mentale problemen ervaren en aanbod realiseren voor leren om te gaan met uitdagingen in het leven, zijn opgenomen.

Gezondheidsvaardigheden verbeteren van inwoners.

Toegankelijkheid van zorg en ondersteuning is door het gehele plan een aandachtspunt, fysieke en digitale toegang verbeteren. Zorginstellingen gezondheidsvaardig inrichten. Professionals zijn hierin geschoold en communicatiemiddelen wordt aangepast.

Toegankelijkheid en vindbaarheid van zorg en ondersteuning voor mensen met lage gezondheidsvaardigheden Patiënten (geïndiceerde en zorg gerelateerde preventie)

Leefstijlloket, voorlichting aan patiënten en transmurale zorgpaden inrichten. 31

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Preventief werken en stimuleren van zelfstandigheid Regionale preventie-infrastructuur | Activiteiten en aanpak Leefstijlloket Een Leefstijlloket is een plek waar medisch specialisten en huisartsen patiënten naar kunnen verwijzen die hulp nodig hebben binnen een of meerdere dimensies van de positieve gezondheid. Het loket is als onderdeel van het programma van belang om een beweging op gang te brengen van ziekte naar gezondheid. Met de patiënt wordt een gesprek gevoerd vanuit de brede benadering van positieve gezondheid, de vraag en de situatie van de patiënt wordt in kaart gebracht en samen worden mogelijkheden besproken die de situatie van de patiënt helpen verbeteren. Het leefstijlloket wordt in fasen opgebouwd voor een breed loket voor de gehele regio. We starten met dit loket met verwijzingen vanuit medisch specialisten uit het GHZ. De patiënten van de huisartsen zijn op termijn ook een mogelijke doelgroep voor het leefstijlloket. Juist het moment bij de specialist van het ziekenhuis is (in andere ziekenhuizen) een goed moment gebleken om met patiënten over leefstijl te praten. Uit onderzoek blijkt dat patiënten ontvankelijker zijn voor gedragsverandering en leefstijladviezen op moment van vaststelling van een ziekte of tijdens bijvoorbeeld een zwangerschap (teachable moments).

De tijd van de specialist is niet toereikend om een goed gesprek vanuit een brede benadering te voeren. Van deze momenten kunnen zorgverleners gebruik maken om patiënten warm door te verwijzen naar het leefstijlloket. In eerste instantie ligt de focus op aanpassingen van leefstijl om verdere gevolgen van een ziekte of aandoening te voorkomen of te verminderen. Naar verwachting resulteert dit voor de populatie (~100 unieke patiënten extra per jaar) in minder ziektelast en wordt voorkomen dat zij terugkomen in het ziekenhuis, dat behandelingen niet aanslaan of zij meer of duurdere medicatie nodig hebben.

Aanpak

Doelgroep

Het loket een brugfunctie tussen het ziekenhuis en de 0e en 1e lijn. Er kan worden overgegaan op leefstijlinterventies, maar ook op bijvoorbeeld schuldhulpverlening, als blijkt dat een patiënt vanwege financiële problemen veel stress ervaart en daardoor geen gezonde keuzes kan maken. Vanuit het leefstijlloket wordt verwezen naar paramedische- en sociale partijen in de regio en in het eigen netwerk van de patiënt. In de tweede fasebouwen we het loket uit naar een regiobrede functie, zodat huisartsen ook kunnen verwijzen naar het loket en het loket aansluit bij de netwerkaanpak Gezonde Leefstijl vanuit de GGD. Inwoners die onder behandeling zijn van medisch-specialistische zorg, die gezien de zorgvraag/behandeling gebaat zijn bij verandering in leefstijl (volgens de geldende richtlijnen) en waarbij de zorgverlener inschat dat begeleiding nodig is op basis van leefstijl-gerelateerde risicofactoren (BMI >25, roken, overmatig alcoholgebruik, chronische stress, bewegingsarmoede, structureel slaaptekort). Aandacht voor leefstijl belangrijk bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden, met psychische problematiek, ouderen met een kwetsbare gezondheid en met (risicio op) hart- en vaatziekten en kanker(uit regiobeeld). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

In kaart brengen netwerk en (leefstijl)interventies in regio Midden-Holland (bijv. stoppen met roken-poli) Nauwe afstemming gemeenten, Groene Hart Ziekenhuis en sociale partijen Werven en opleiden loketmedewerker Verwijsprocedure en zorgpaden opstellen voor GHZ Opzetten en uitvoeren van een communicatieplan Starten met pilot bij een betrokken vakgroep met gemotiveerde mensen Monitoren en op basis van successen fasegewijs opschalen

Werkwijze Leefstijlloket: De medewerker van het Leefstijlloket (WMO/welzijnscoach) kan de vraag en situatie van de patiënt goed in kaart kan brengen, is getraind in het voeren van ‘het andere gesprek’ vanuit positieve gezondheid, en beschikt over motiverende gesprektechnieken. Deze medewerker weet wanneer de arts geraadpleegd moet worden . De medewerker kent de sociale kaart goed, met verwijsopties in de wijken en kan gemakkelijk samenwerkingsrelaties aangaan.

32

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Preventief werken en stimuleren van zelfstandigheid Werken vanuit positieve gezondheid | Beschrijving

Focus op zingeving, welbevinden en gezondheid is in onze regio het uitgangspunt. Dit betekent dat de inwoners van onze regio ervaren dat hun gezondheid, welbevinden, veerkracht en wat hun leven betekenisvol maakt centraal staan. Gezondheid gaat immers over meer dan alleen niet ziek zijn. Het gaat ook over gelukkig zijn en goed kunnen leven, over wat iemand wél kan en over zelf kiezen wat belangrijk is om je gezond en gelukkig te voelen. De aandacht verschuift van ‘ziekte en zorg’ naar ‘gezondheid en gedrag’ en ‘mens en maatschappij’. • • •

•

Een pilot in Afferden, waarin wordt gewerkt vanuit positieve gezondheid, laat positieve effecten zien. Zo leidde de pilot tot meer werkplezier bij werknemers, een lagere werkdruk voor de huisarts, een hogere patiënttevredenheid, minder voorgeschreven medicatie en minder doorverwijzingen naar het ziekenhuis. Ook in Arnhem heeft een succesvolle pilot plaatsgevonden, waarbij de resultaten leiden tot een SROI van 2,41. Dit betekent een maatschappelijke meerwaarde van €2,41 per geïnvesteerde euro. Dit werd met name veroorzaakt door een toename in werkplezier en een verlaging van zorgkosten. Yvanka Klein Holte heeft onderzocht wat het effect is als wijkverpleegkundigen en hun cliënten Positieve Gezondheid in praktijk brengen; het aantal zorgminuten en verpleegkundig diagnoses namen af. Uit onderzoek van GGD Hollands Midden/Hecht (Zorg en Zekerheid) laat zien dat inwoners door positieve gezondheidsgesprekken meer gemotiveerd zijn om met hun gezondheid aan de slag te gaan en het werkplezier verhoogt.

Om ons regionale kader overal in de regio uit te dragen moeten we echt een ander gesprek voeren. We moeten als regio investeren in professionals om het ‘andere gesprek’ te voeren en dit ook inzetten in activiteiten (bv. sport en bewegen). Dit vraagt niet alleen om het trainen van professionals voor het voeren van dit andere gesprek, maar ook om ruimte te maken dit toe te passen binnen de tijd en grenzen van hun taken en verantwoordelijkheden. Met andere woorden: we willen trainen én dit verankeren in de manier van werken. Om dit te doen kunnen organisaties een verschillend pad kiezen, maar we bereiken allemaal (tijdig) hetzelfde doel: inwoners zijn gericht op wat zij belangrijk vinden, waardoor hun zelf- en samenredzaamheid wordt vergroot en er minder beroep wordt gedaan op de zorgprofessional en professionals uit het sociaal domein. Daarbij zullen in de wijk alle inwoners en (zorg)professionals dezelfde taal spreken en bovenstaande visie uitdragen en –voeren. Kortom: positieve gezondheid is voor ons een belangrijk middel om met elkaar (professionals, inwoners) in gesprek te gaan. Tijdens de ALV van 24-10-2024 hebben de leden nogmaals hun commitment op deze manier van werken uitgesproken. Opleiden en uitdragen vanuit alle organisaties*

Regionaal kader en bewustwording

Regionaal verbinden en ondersteunen We werken vanuit één gezamenlijk regionaal kader met daarin een aantal uitgangspunten (zie ook de beschrijving hierboven) en stevige afspraken over de werkwijze. Hiervoor worden inspiratiesessies in de regio georganiseerd.

▪ ▪

Organisaties hebben en nemen verantwoordelijkheid voor het uitdragen van en het tijdig opleiden in positieve gezondheid. Dit betreft ook de borging bij zorgverleners op de langere termijn.* Regionaal zijn trainers, tools, workshops en handelingsperspectieven beschikbaar, we wisselen uit waar we staan en verbinden de inzichten en geleerde lessen met elkaar.

Implementatie in de wijk Gedachtegoed verspreidt zich als een olievlek We werken in de wijk samen vanuit het gedachtegoed positieve gezondheid en gebruiken hierbij het gespreksmodel (spinnenweb). Daarbij leren we van elkaar als inwoners en professionals. Positieve gezondheid is vooral waardevol als we dit samen en integraal doen.

* Scholing voor positieve gezondheid is voor huisartsen in sommige gevallen al gewaarborgd binnen Meer Tijd Voor de Patiënt. Er zal hier dan ook geen dubbele financiering voor worden aangevraagd.

33

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Preventief werken en stimuleren van zelfstandigheid Positieve gezondheid | Activiteiten en aanpak

• • •

Aanpak

•

• •

Onze visie en regionale basisprincipes op positieve gezondheid met de gehele keten aanscherpen, uitwerken en uitdragen in regionaal kader en registratiestandaarden. Opzetten en uitvoeren van een bewustwordingscampagne voor (zorg)professionals Onderdeel van bewustwordingscampagne voor inwoners over de nieuwe manier van omgaan met hulp- en zorgvragen, dit dus combineren met overige campagnes. Organiseren van regionale bijeenkomst/ inspiratiesessie(s) voor bestuurders en managers van zorg- en welzijnsorganisaties ter bewustwording van het belang regionaal kader omtrent positieve gezondheid. Inrichten van eventuele randvoorwaarden die nodig zijn om positieve gezondheid te implementeren (bijv. passende financiering en voldoende capaciteit binnen sociaal domein). Meten en monitoren voortgang door Inzet panelonderzoek van GGD Hollands Midden voor inwoners. Hierin wordt opgenomen of zij ervaren of en in welke mate er vanuit positieve gezondheid wordt gewerkt en of er sprake is van eigen regie. Voor zorgprofessionals wordt een vraag opgenomen of het werkplezier is verhoogd. Er worden in het kader momenten gekozen om de voortgang te meten bij inwoners en individuele organisaties.

We werken in de wijk vanuit het gedachtegoed positieve gezondheid en gebruiken hierbij het gespreksmodel (spinnenweb). Daarbij leren we van elkaar als inwoners en professionals. Positieve gezondheid is vooral waardevol als we dit samen en integraal doen Doelgroep

Alle zorg- en welzijnsorganisaties in de regio

Implementatie en werken in de wijk

Iedere 70+ inwoner, daarna verbreden naar een jongere doelgroep

Organisaties krijgen ruimte dit op eigen passende manier te organiseren (mits volgens regionaal kader) en worden hierbij ondersteund door Gedeelde Zorg door:

1.

1.

2.

2.

3.

Het beschikbaar stellen van een menukaart met beschikbare trainers, tools (vanuit IPH), handelingsperspectieven en trainingsmaterialen die gebruikt kunnen worden binnen de zorg- en welzijnsorganisaties. Het opstellen van een routekaart waar organisaties gebruik van kunnen maken om personeel op te leiden, hierbij o.a. (regionaal) gebruik maken van ‘train de trainer’ (dit opschalen). Inclusief faciliteren van organisaties om gedachtegoed te verankeren in manier van werken. Indien organisaties hier behoefte aan hebben kunnen intervisies of gezamenlijke trainingen worden gearrangeerd (vanuit eigen middelen), om ook over de keten heen ervaringen uit te wisselen.

* Scholing voor positieve gezondheid wordt georganiseerd en gefinancierd vanuit de organisaties

3.

Aanpak

Inwoners, bestuurders, managers en medewerkers van de zorg- en welzijnsorganisaties in de regio Midden-Holland

Om onze zorg- en welzijnsorganisaties te ondersteunen bij het opleiden van personeel wordt een menukaart met (trainings-) materialen beschikbaar gesteld en is een standaardaanpak ontwikkeld. Doelgroep

Doelgroep

Inwoners en (zorg)professionals weten wat onze regionale visie inhoudt en waarom het belangrijk is om samen vanuit het gedachtegoed positieve gezondheid te werken. We maken duidelijke afspraken over het uitdragen van dit gedachtegoed.

Trainen en materialen t.b.v. opleiden en uitdragen door organisaties*

Aanpak

Regionaal kader en bewustwording

4.

Iedere 70+ inwoner voor wie dit passend is heeft een ingevuld spinnenweb, waarbij in de wijk duidelijk is afgesproken wie dit ‘afneemt’. Per wijk starten met het voeren van ‘het andere gesprek’ met inwoners door een sociaal werker, sociaal makelaar of POH sociaal, samen met iemand uit het medische domein (de huisarts of wijkverpleegkundige). Vanuit deze gesprekken wordt tevens bij de inwoners opgehaald welke thema’s spelen in de wijk die van invloed zijn op het welbevinden en daarmee de gezondheid. We verwijzen naar wat al beschikbaar is en organiseren wat nog nodig is met elkaar. Door middel van ambassadeurs in de wijk (dit kunnen wijkcoördinatoren zijn) zorgen we voor de uitvoering en borging van de gemaakte plannen en het werken op basis van positieve gezondheid.

34

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Verdieping tijdelijke organisatie

Samenwerken in de wijk

Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Preventief werken en stimuleren van zelfstandigheid Reablement | Beschrijving

Reablement is een manier van werken waarmee hulpverleners ouderen helpen hun eigen leven te leiden, zoals ze dat zelf willen.* 1 Wat mensen zelf kunnen wordt niet overgenomen en waar het kan helpen we te herwinnen wat niet meer zelf lukt. Voor wat overblijft wordt een geschikte oplossing gezocht. Zo is het individu zo onafhankelijk mogelijk in het ondernemen van de dagelijkse activiteiten en wordt bijgedragen aan het versterken van autonomie, welzijn en kwaliteit van leven.2 Klik op de afbeelding hiernaast om te kijken naar de animatie ‘reablement in beeld & geluid’ van Reable Nederland, waarin wordt uitgelegd wat reablement is.

In Europa is Denemarken de voorloper van de invoering van reablement (‘rehabilitation’). Van alle Denen die thuiszorg ontvangen, is ruim 60% na maximaal drie maanden weer zelfredzaam. Zij doen geen beroep meer op zorginzet. Daarnaast geven zorgmedewerkers aan hun werk interessanter te vinden. Ze hebben het gevoel persoonsgerichter te werken en meer contact hebben met collega’s. De medewerkerstevredenheid is gestegen.2

We werken vanuit regionale principes. VVT-organisaties implementeren reablement (voortbouwen op lopende projecten), ondersteund vanuit o.a. sociale partijen en overige zorgprofessionals. We implementeren gezamenlijk interventies op zorgprocessen, waarbij we aansluiten op succesvolle bestaande initiatieven.

Onze aanpak (zie volgende pagina): Regionale principes en ondersteuning

VVT-organisaties implementeren reablement voor hun cliënten

Implementeren van reablement interventies op zorgprocessen

We werken vanuit regionale principes en maken duidelijke afspraken binnen de keten. Organisaties worden ondersteund bij het implementeren van reablement.

VVT-organisaties geven reablement een plek in de eigen visie en strategie en implementeren de nieuwe werkwijze. Implementatie wordt samen met het sociaal domein uitgevoerd.

We werken multidisciplinair samen volgens reablement, waardoor we zorgprocessen versterken en we van elkaar leren en successen met elkaar delen.

* Gedachtegoed positieve gezondheid en reablement staan met elkaar in verbinding (reablement is een concrete invulling van positieve gezondheid) en zijn separaat uitgewerkt. Chevron arrows with solid fill

1. 2.

Reable Nederland, link Een goede dag op eigen kracht: een beschrijvend en praktijkgericht onderzoek naar reablement, link

35

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Preventief werken en stimuleren van zelfstandigheid Reablement | Activiteiten en aanpak

1. 2.

Aanpak

3. 4. 5. 6. 7.

Opstellen en/of bekrachtigen van leidende principes met betrekking tot reablement in de regio Opstellen afspraken over samenwerking medisch en sociaal domein Het bewerkstelligen van een nauwe samenwerking tussen de regio en de keyplayers reablement in Nederland Regionale inventarisatie en beschikbaar stellen van trainingsmaterialen, tools en handelingsperspectieven (bijv. tools om werkprocessen aan te passen) Ophalen van behoeften bij mantelzorgers en aanbieden binnen academie voor mantelzorgers (zie personeel) Inregelen van structurele financiering Aanpassen zorg- en welzijnsopleidingen (in samenhang te organiseren met het onderdeel opleiden in de opgave personeel)

VVT organisaties in Midden-Holland Organisaties kiezen een eigen aanpak. Denk hierbij aan: 1. Organisaties geven reablement een plek in eigen visie en strategie en passen primaire werkprocessen hier op aan 2. Nulmetingen uitvoeren t.a.v. huidige werkwijze 3. Klein aantal medewerkers opleiden t.b.v. ‘train de trainer’/ ‘early adapters’ (bv. met opleiding vanuit Reable NL, 12 dagdelen) 4. Medewerkers trainen in het begeleiden van cliënten volgens reablement (o.a. gesprekstechnieken) 5. Intake gesprekken, behandelplan, VPT / verpleging en ontslagsturing volgens reablement methodiek uitvoeren, startend met een pilotgroep 6. Interne en externe communicatie (gericht op eigen medewerkers, cliënten en stakeholders) aanpassen aan de nieuwe werkwijze

We werken multidisciplinair samen aan het uitbreiden van lopende succesvolle interventies op het gebied van reablement, waarbij we van elkaar leren en de onderlinge samenwerking bevorderen Doelgroep

Om onze zorg- en welzijnsorganisaties te ondersteunen bij de implementatie van reablement is een standaard aanpak opgesteld, organisaties kiezen hierbij hun eigen route.

Implementeren van reablement interventies op zorg- en ondersteuningsprocessen

Cliënten in wijkverpleging, ELV en GRZ 1.

2. 3. Aanpak

Inwoners, bestuurders, managers en medewerkers van VVT en sociale partijen

VVT organisaties implementeren reablement voor cliënten*

Doelgroep

Doelgroep

Professionals in zorg- en welzijnsorganisaties weten wat reablement inhoudt en waarom het belangrijk is om vanuit hetzelfde gedachtegoed (samen) te werken. Daarnaast is de samenhang tussen positieve gezondheid en reablement voor iedereen duidelijk.

Aanpak

Regionale principes en ondersteuning

4.

In beeld brengen van startsituatie van elke organisatie in de regio (o.a. ziekenhuis, VVT, sociale partijen) op lopende en beoogde ‘reablement interventies’ op zorgen ondersteuningsprocessen Inrichten van regionale samenwerking rondom de interventies Uitbreiden van lopende succesvolle interventies, dit gebeurt organisatie- en domeinoverstijgend, bijv: • TANDEM uitbreiden naar somatiek (Zorgpartners) • Collectieve voorzieningen in de wijk gebaseerd op ‘van Thuis uit’ (Tante Louise) Inzetten van ambassadeurs/projectleiders per organisatie en in de wijk voor borging van reablement gedachtegoed

* De aangevraagde financiering voor deze activiteit is een aanvulling op de huidige financiering.

Chevron arrows with solid fill

36

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Preventief werken en stimuleren van zelfstandigheid Gezondheidsvaardigheden | Beschrijving

In Nederland heeft 25% van de volwassenen beperkte gezondheidsvaardigheden. Dit betekent dat zij moeite hebben met informatie over gezondheid en zorg te vinden, te begrijpen en toe te passen. Er zijn drie type vaardigheden die een rol spelen: functioneel (lezen, schrijven), interactief/communicatief (begrijpend lezen, reflecteren) en kritisch (toepassen van informatie, vooruitdenken, prioriteiten stellen). Ook digitale vaardigheden zijn van belang om online gezondheidsinformatie te kunnen vinden, begrijpen en te beoordelen op betrouwbaarheid. Daarnaast zijn digitale vaardigheden nodig om online diensten te kunnen gebruiken, zoals een cliëntportaal of de inzet van eHealth. Beperkte gezondheidsvaardigheden zijn nadrukkelijk niet hetzelfde als laaggeletterdheid, maar deze groepen kennen wel een grote overlap. Gezondheidsvaardigheden kunnen ook (tijdelijk) beïnvloed worden door chronische stress. Een gezondheidsvaardige organisatie is een organisatie die toegankelijk en begrijpelijk is voor iedereen, ongeacht iemands niveau van (digitale) gezondheidsvaardigheden.1 Het hebben van beperkte gezondheidsvaardigheden zorgt voor een slechtere gezondheid. Zo overlijden mensen gemiddeld gezien eerder en krijgen mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden vaker te maken met ernstige medicatiefouten en vermijdbare complicaties.

Daarnaast maken mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden meer gebruik van zorg en schakelen zij te laat zorg in of komen niet opdagen op hun afspraak door onduidelijke communicatie. 2 Door als organisatie rekening te houden met inwoners met lage (digitale) gezondheidsvaardigheden en laaggeletterdheid, zorgen we voor gelijke kansen op een goede gezondheid, een betere ervaren kwaliteit van zorg en minder zorgvraag.1 Om gezondheidsvaardigheden te verbeteren zijn er drie focusgebieden gekozen waar in de regio Midden-Holland aandacht aan wordt besteed, namelijk bewustwording, communicatief vaardige medewerkers en begrijpelijke materialen waarmee we iedereen bereiken. Dit zijn kenmeren die bijdragen aan een gezondheidsvaardige organisaties, opgesteld door landelijk expertisecentrum Pharos. Deze focusgebieden worden uitgewerkt in drie activiteiten: bewustwording en inzicht, trainen en deskundigheid, interventies en materiaal.

1

Bewustwording

2

3

Communicatief vaardige medewerkers

Doorverwijzen naar materialen en ondersteuning t.b.v. vaardigheden verbetering in de regio

Chevron arrows with solid fill

1. 2.

Op weg naar een gezondheidsvaardige organisatie – Pharos, link Laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden – Pharos, link

37

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Preventief werken en stimuleren van zelfstandigheid Gezondheidsvaardigheden | Activiteiten en aanpak

Interventies en materialen

Zorg- en welzijnsorganisaties weten wat beperkte gezondheidsvaardigheden zijn en waarom het belangrijk is om hier rekening mee te houden. Zo krijgt iedere inwoner de kans op goede zorg.

Door communicatief vaardige medewerkers in te zetten kan betere zorg geleverd worden aan inwoners met beperkte gezondheidsvaardigheden.

Om onze zorg- en welzijnsorganisaties op de juiste manier in te richten voor inwoners met beperkte gezondheidsvaardigheden worden de juiste materialen en interventies beschikbaar gesteld.

Regionaal 1. Aansluiten bij de maatregelen die vanuit gemeenten en sociaal domein reeds worden uitgevoerd om gezondheidsvaardigheden te verbeteren, zoals ‘Gezond en Goed met elkaar’ of ‘Puber in huis’, en uitbreiden in de regio 2. Opzetten en uitvoeren van een bewustwordingscampagne voor de regio MiddenHolland voor zorgverleners Commitment vanuit alle zorg- en welzijnsorganisaties Uitvoeren van een nulmeting bij de organisaties aangesloten bij Gedeelde Zorg op de test ‘Hoe begrijpelijk is mijn organisatie voor iedereen’ van het landelijk expertisecentrum Pharos

Zorg- en welzijnsmedewerkers (voor zover nog niet vaardig genoeg) met direct patiënten/cliëntencontact van organisaties aangesloten bij Gedeelde Zorg Regionaal Monitoren en ondersteunen van organisaties op het trainen van medewerkers, waarbij aandacht is voor beperkte gezondheidsvaardigheden en het stress- en cultuursensitief kunnen werken Commitment vanuit alle zorg- en welzijnsorganisaties 1. Deelname aan de e-learning ‘Effectief communiceren in de zorg’ van het landelijk expertisecentrum Pharos 2. Deelname aan herkennen & doorverwijzen: wordt gegeven vanuit taalhuizen (stichting Lezen en Schrijven) 3. Dialogue trainer inzetten binnen opleidingen om gespreksvaardigheden te oefenen met virtuele cliënt, waarbij samen opgetrokken kan worden met het oefenen van gesprekken rondom positieve gezondheid

Zorg- en welzijnsorganisaties aangesloten bij Gedeelde Zorg 1.

2. Aanpak

Bestuurders, managers en medewerkers van zorg- en welzijnsorganisaties aangesloten bij Gedeelde Zorg

Aanpak

Aanpak

Doelgroep

.

Doelgroep

Trainen en deskundigheid

Doelgroep

Bewustwording en inzicht

3. 4.

Expertise vanuit Pharos en inzet ervaringsdeskundigen uit de regio (bijv. via living lab) inbrengen/inkopen binnen organisaties om te inventariseren waar verbeteringen nodig zijn en concrete verbeteringen doorvoeren In samenwerking met Pharos en ervaringsdeskundigen een overzicht van passende tools en materialen creëren. Denk hierbij aan een toegankelijke website of begrijpelijk informatiemateriaal Inzet van deze beschikbare tools en testpanel van mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden Inrichten van doorverwijzing naar al bestaande initiatieven (directe interventies) t.b.v. gezondheidsvaardigheden bevordering. Denk hierbij aan bibliotheken en ondersteuning vanuit het sociaal domein

Chevron arrows with solid fill

38

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Preventief werken en stimuleren van zelfstandigheid Proactieve zorgplanning | Beschrijving

Proactieve zorgplanning is het proces van in gesprek gaan, vooruit denken, plannen en organiseren van gewenste passende zorg. Dit omvat zowel de fysieke, de psychische, de sociale als de zingevingsdimensie. Met gezamenlijke besluitvorming (zie figuur 1) als leidraad is proactieve zorgplanning een continu en dynamisch proces van gesprekken over huidige en toekomstige levensdoelen en keuzes en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past. In dit proces is afstemming in de keten, heldere afspraken en verslaglegging (die inzichtelijk is voor alle relevante professionals) cruciaal. Proactieve zorgplanning wordt vaak geassocieerd met en/of toegepast bij palliatieve patiënten en wordt geassocieerd met wel/niet reanimeren, echter richten wij ons in deze transformatie op een bredere doelgroep en op het breder in beeld brengen van waarden, wensen en behoeften.

Om te zorgen dat proactieve zorgplanning een vast onderdeel van de zorg voor kwetsbare ouderen wordt, hebben we onderstaand drie focuspunten.

Stappen in het proces van Samen Beslissen1

Bewustwording

Deskundigheidsbevordering

Regionale afstemming en vastlegging

Chevron arrows with solid fill

1.

Samen Beslissen in de praktijk - Zorginstituut Nederland, link

39

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Preventief werken en stimuleren van zelfstandigheid Proactieve zorgplanning | Activiteiten en aanpak

Inwoners weten dat het belangrijk is om hun zorg- en behandelwensen vast te laten leggen om passende zorg te kunnen ontvangen.

Om het gebruik van proactieve zorgplanning te vergroten worden (trainings)materialen beschikbaar gesteld en wordt geborgd dat de deskundigheid breed in de regio wordt bevorderd.

Er zijn regionale afspraken over het voeren van proactieve zorgplanning gesprekken, waarbij een duidelijke rolverdeling is voor professionals binnen de hele keten. Daarnaast zijn er afspraken over het vastleggen van (behandel)wensen en het uitwisselen van informatie.

2.

Opzetten (in lijn met evt. landelijke campagne) en uitvoeren van een bewustwordingscampagne voor de 65+ inwoners in regio Midden-Holland. Waar mogelijk aansluiten op landelijke initiatieven, zoals de campagne ‘Praat vandaag over morgen’. Organiseren van regelmatige (bv. jaarlijks) publieksbijeenkomst over sterven, wonen, ouder worden en behandelwensen. Bij voorkeur samen met huisartsen en wijkverpleging om de opkomst te verhogen. We sluiten hierbij aan bij wat al loopt vanuit de gemeenten. Doelgroep is met name de 65+ inwoner met multimorbiditeit (de kwetsbare en demente inwoners worden bereikt via professionals).

Zorg- en welzijnsverleners die met inwoners 65+ en inwoners met beginnende dementie en in de palliatieve fase werken 1.

2.

E-learning proactieve zorgplanning is door veel zorg- en welzijnsprofessionals reeds in gebruik genomen. Inzicht creëren en monitoren van aantal geschoolde professionals en aanjagen waar dit nog nodig is. Bekendheid, deskundigheidsbevordering en eventueel trainen van gesprekstechnieken zowel bij zorgprofessionals als bij professionals uit het sociaal domein om het gesprek te kunnen voeren over wensen, waarden en behoeften, bij voorkeur in multidisciplinaire setting.

Starten met proactieve zorgplanning bij patiënten in de palliatieve fase en acute fase bij kwetsbaar 70+, waarna uitgebreid wordt naar brede inzet bij kwetsbare ouderen 1.

Aanpak

Aanpak

1.

Aanpak

De inwoners van 70+ en inwoners met beginnende dementie en palliatieve patiënten

Doelgroep

Regionale implementatie*

Doelgroep

Deskundigheidsbevordering

Doelgroep

Bewustwording inwoners (zie doelgroep)

2. 3. 4.

Maken van, monitoren en aanspreken op afspraken over wanneer en door wie het proactieve zorgplanning gesprek wordt gevoerd: ▪ Rol van professionals sociaal domein, mantelzorgers en vrijwilligers over het voeren van gesprekken m.b.t. wensen, waarden en behoeften. Vastlegging moet formeel door zorgpartij worden gedaan. ▪ Rolverdeling over wie (formeel) signaleert, registreert en gesprekken voert. ▪ Afspraken ter bevordering van een efficiënter proces (op één plek in de keten het gesprek voeren door de juiste professional). Tevens stimuleren dat de bredere doelgroep (buiten de kwetsbare inwoners) zelf wensen vast legt, t.b.v. eigen regie waardoor we de druk op professionals kunnen beperken. ▪ Aandacht voor mensen met dementie: direct na diagnose starten met proactieve zorgplanning door aangewezen zorgverlener, voortgezet door casemanager. Oplossing voor passende financiering, aansluitend bij landelijke ontwikkelingen Inrichten regionale voortgangsmonitoring Uitwisseling en vastleggen van proactieve zorgplanning: vastlegging gebeurt in een individueel zorgplan, gestandaardiseerd en is elektronisch uitwisselbaar via eigen zorginformatiesysteem en regionaal inzichtelijk via Gedeelde Zorgnetwerkomgeving (GZNO, zie link).

NB1: de aangevraagde financiering is een aanvulling op de huidige financiering en betreft financiering voor implementatie in de hele keten. Er is derhalve geen sprake van dubbele financiering. NB2: Netwerk Palliatieve zorg heeft een n.t.b. rol in de realisatie van deze activiteiten. Chevron arrows with solid fill

40

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Verdieping tijdelijke organisatie

Samenwerken in de wijk

Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Preventief werken en stimuleren van zelfstandigheid Initiële investering

Dit betreft een tijdelijke, initiële inzet voor succesvolle implementatie. Het betreft alleen de substantiële inzet (4 uur in de week of meer). Een heel groot deel van de inzet betreft eigen inbreng. Deelname programmateams, deelname werkgroepen, bestuurlijke deelname is allemaal niet opgenomen. Zie voor structurele financiering de bijgevoegde Excel. Personele kosten (indien beschikbaar incl. inzet) Positieve gezondheid •

Projectleider positieve gezondheid (0,5 fte)

Gezondheidsvaardigheden

Reablement •

Projectleider reablement (0,5 fte)

•

Inzet trainers Reable NL

•

Project wijkverpleging

•

Uitbreiden Tandem naar somatiek / natraject herstelzorg thuis

• • •

Projectleider gezondheidsvaardighede n (GZ 0,5 fte) Inzet Pharos Inzet trainers (0,44 fte)

Leefstijlloket •

Overkoepelend

Projectleider leefstijlloket (0,22 fte)

• • •

Programmamanager (0.44fte) Communicatieadviseur (0.5fte) Kosten totstandkoming transformatieplan

SPUK-transformatiemiddelen: Projectleider 'Preventief werken' (1 fte), projectleider 'Gezondheidsvaardigheden' - GGD (0,5 fte), opschaling welzijnscoaches buiten GALA (6fte), opschaling Wmo- of sociaal werker (10 fte), opschaling werk&inkomen consulenten (2 fte) en opschaling buurtsportcoaches (5fte)

Materiële kosten

Materialen, trainingen en best practices

Collectieve voorzieningen in de wijk Gebaseerd op 'VanThuisUit' (tante Louise) Implementatiekosten voor 6 locaties

Totaal benodigde investering (2025-2027)

Leefstijlloket Incl. opzetten, scholing en promotiemateriaal

En ~ 5,9 mln SPUKtransformatie middelen

€ 2,5 mln

Chevron arrows with solid fill

41

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Preventief werken en stimuleren van zelfstandigheid Inschatting van de totale jaarlijkse resultaten Totale jaarlijkse resultaten (oplopend naar 2030):

Impact Zorgkosten (jaarlijks vanaf Q2 2030)

€5,1 mln

Totaal benodigde investering (2025-2027)

Impact Zorgruimte

•

•

24 fte2

€ 2,5 mln •

O.a. opgebouwd uit de volgende effectindicatoren1:

En ~5,9 mln SPUKtransformatie middelen

Effect positieve gezondheid op reductie huisartsconsulten, verwijzingen MSZ en medicatiegebruik bij 70+ (vanuit pilot Afferden), maar leidt mogelijk ook in andere domeinen én leeftijdscategorieën tot effecten Effecten reablement alleen op ELV en wijkverpleging. Het effect op bijvoorbeeld revalidatiezorg, eerstelijnszorg en MSZ is te verwachten, maar nog te beperkt bewezen Proactieve zorgplanning nu enkel palliatief opgenomen, maar leidt in andere doelgroepen mogelijk ook tot effecten

Reductie huisartsconsulten

~7.500

Reductie ligdagen MSZ

~1.000

Reductie IC-ligdagen

~50

Reductie policonsulten

~3.700

Reductie SEH bezoeken

~200

Reductie ligdagen ELV

~200

Gevoeligste uitgangspunten met grootste impact

Reductie ligdagen GRZ

~400

-

Reductie ligdagen WLZ

~5.000

-

Reductie uren wijkverpleging

~15.000

Reductie (onnodig) medicatiegebruik

~4%

Cliënttevredenheid

8

Medewerkerstevredenheid

+5%

Kostenposten zie vorige pagina

-

Stijging gemiddelde uitslag “hoe begrijpelijk is mijn gezondheidsorganisatie”

-

+40%

Zie daarnaast de beschreven kwalitatieve effecten in de maatschappelijke impactanalyse

Reductie zorggebruik (SEH bezoeken en klinische (IC-)ligdagen) door proactieve zorgplanning voor palliatieve patiënten op 20% ingeschat, met name voor klinische ligdagen is dit een impactvolle parameter Hoog aantal geïncludeerde cliënten voor reablement in wijkverpleging – in 2030 is dit 25% van de cliënten (>2500 cliënten) Om de transformatie te realiseren is extra inzet vanuit het sociaal domein nodig. Deze inzet wordt opgenomen in de SPUK-transformatieaanvraag.

Belangrijkste bronnen:

Toename inzet mantelzorgers, vrijwilligers, sociaal domein

Chevron arrows with solid fill

Deze inschatting is: Conservatief / Gemiddeld /Ambitieus

1) 2)

Pilot Afferden (naar beneden bijgesteld)

-

Onderzoek van het NPPZ II over het Kwaliteitskader Palliatieve Zorg Pharos

Niet aan al deze effectindicatoren is direct financiering gekoppeld. Deze worden enkel gebruikt ter inzicht in de voortgang. De effectKPI’s die wel gekoppeld zijn aan financiering zijn te vinden in het mijlpalenoverzicht. Impact is exclusief de extra inzet of verschoven inzet om de plannen te realiseren. Deze impact ligt bij sociale partijen en is onderdeel van SPUK transformatie.

42

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Bijlage 6. Samenwerken in de wijk

Chevron arrows with solid fill

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Samenwerking in de wijk Huidige situatie en visie

Knelpunten Midden-Holland gaat aan de slag met wijksamenwerking, omdat als we niets doen:

Visie Midden-Holland

Onze visie:

01

Chevron arrows with solid fill

We een sterke toename verwachten in inwoners die niet passende steun en zorg ontvangen en ‘tussen wal en schip’ vallen

02

We een suboptimale samenwerking zien, waarin wordt gewerkt vanaf ‘eilandjes’ en we problemen verschuiven in de keten

03

We een toenemende druk op en overbelasting van zorgverleners, vrijwilligers en mantelzorgers verwachten

04

De toegankelijkheid van zorg en steun onder druk komt, met toenemende wachtlijsten, toename in crisissituaties en het niet meer kunnen leveren van zorg tot gevolg

05

De veiligheid en leefbaarheid in de wijk onder druk komt te staan door bijvoorbeeld straatoverlast

….zijn we zelf- en samenredzaam, in een hechte buurtgemeenschap Inwoners voelen verbondenheid, kijken om naar elkaar en kunnen zelf verantwoordelijkheid nemen over hun gezondheid en welzijn.

In de wijken van 2030 in MiddenHolland…

…staat gezamenlijkheid en samenwerking centraal Drempelloos samenwerken tussen betrokken partijen in een ecosysteem van inwoners, informele en formele zorg en welzijn. Inwoners en professionals kennen elkaar en werken met plezier samen.

… is toegang tot steun en zorg geborgd voor wie dat nodig heeft Wij zorgen in de wijk dat álle inwoners die echt zorg of steun nodig hebben, hier laagdrempelig en passende toegang toe hebben.

…zijn buurten zorgzaam en toekomstbestendig We leven samen in de buurt met een populatie van jong tot oud. Er wordt gebruik gemaakt van de krachten van de inwoners en mensen helpen elkaar waar het kan. Formele zorg wordt alleen gegeven als dit nodig is.

Mentale Gezondheid

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Samenwerken in de wijk Doelstellingen en link met IZA

Link met IZA

Doelstellingen

Inwonerstevredenheid blijft gelijk of is toegenomen t.a.v. •

De leefbaarheid in de wijk o.a. in termen van veiligheid en gezondheid

•

Sociale cohesie. Inwoners voelen zich onderdeel van een gemeenschap en kijken naar elkaar om.

•

Ontplooiing van inwonersinitiatieven. Inwoners ervaren dat er geluisterd wordt en dat initiatieven vanuit inwoners worden gestimuleerd en ondersteund.

•

De ontvangen ondersteuning en zorg, o.a. omdat dit dichtbij en passend is georganiseerd.

Inwoners zijn beter in staat om zelf antwoorden te vinden op vragen en passende keuzes te maken. Indien dit niet lukt, ontvangen zij op de juiste plek en passend ondersteuning en zorg. Er vallen geen inwoners tussen wal en schip.

•

Voor het organiseren van de Juiste Zorg op de Juiste Plek is regionale en lokale samenwerking nodig, ook tussen het gemeentelijk en zorgdomein.

•

We blijven werken aan een eerstelijnszorg die blijvend beschikbaar en toegankelijk is voor iedereen. Het doel is integrale gezondheidszorg te bereiken waarin de inwoner centraal gesteld is.

•

Passende zorg begint bij zelfzorg en informele zorg. Pas als dit onvoldoende bijdraagt, sluit formele zorg aan.

•

Samenwerken is noodzakelijk, maar complex: het vraagt van zorgpartijen en de overheid om verder te kijken dan hun individuele belangen.

•

Passende wijkverpleging vraagt om verplaatsing van zorg, het zichtbaar slim organiseren van zorg en sociaal domein. Samenwerking en coördinatie in de wijk wordt gestimuleerd.

•

Met deze doelstellingen sluiten we tevens aan op de Visie eerstelijnszorg, zie link

De samenwerking tussen professionals in de wijk is sterk verbeterd, o.a. door een duidelijk aanspreekpunt en hechte samenwerking in wijkverbanden.

Tevredenheid van medewerkers, mantelzorgers en vrijwilligers blijft gelijk of neemt toe, omdat de druk en overbelasting gelijk is gebleven of zelfs afneemt.

Het gemiddelde gebruik van zorg en ondersteuning per inwoner is afgenomen. Inwoners kunnen langer zelfstandig thuis blijven wonen. Er is een afname in beroep op professionele ondersteuning en zorg, denk hierbij aan o.a. huishoudelijke hulp, begeleiding en dagbesteding, huisartsen- en wijkzorg.

Chevron arrows with solid fill

45

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Verdieping tijdelijke organisatie

Samenwerken in de wijk

Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Samenwerken in de wijk Aanpak

In de wijk wordt samengewerkt op cliënt/inwonersniveau (definitie/schaal van de wijk is nader te bepalen). Om te komen tot de gewenste samenwerking moeten we verschillende stappen zetten. Daarvoor zetten we in Midden-Holland in op de volgende onderdelen:

Verkenning aanspreekpunten wijkverpleging en sociale partijen Voor het realiseren van deze stap tot aan november (excl. uitvoering eerstelijnsvisietraject) is een totaalbudget opgenomen van ~€100K

Aanpak: Het komende half jaar (oplevering eind november) worden er activiteiten ondernomen op zowel wijkverpleging, in de eerstelijn als sociale partijen om te komen tot besluitvorming (uiterlijk einde 2024) over organisatie en concentratie. Hierbij wordt rekening gehouden met marktwerking in het zorgstelsel, de ACM en commitment van andere partijen. Naast onderstaande stappen per domein worden er regionaal afspraken gemaakt hoe de verschillende aanspreekpunten in de wijk als een team met elkaar samenwerken.

Wijkgerichte projecten Projecten in de wijk die o.a. leiden tot zorgzame buurten Zie aanpak op de volgende pagina

Eerstelijn: Ambitie: één eerstelijnsorganisatie

Stappen zijn nader te bepalen o.b.v. uitkomsten traject eerstelijnsvisie Wijkverpleging: Ambitie: één aanspreekpunt in de wijk met commitment vanuit alle partijen en eventueel (een vorm van) concentratie binnen de wijkverpleging (rekening houdend met de ACM)

1. Opstellen mogelijke concentratie- en aanspreekpuntscenario’s (per wijk, buurt of gebied) 2. Landelijke afstemming 3. Besluitvorming over concentratie- en aanspreekpuntscenario 4. Detailuitwerking/plan van aanpak opstellen gewenste scenario

Implementatie/ uitvoering eerstelijnsvisie

Geen verdere uitwerking in dit transformatieplan

Sociale partijen: Ambitie: één aanspreekpunt in de wijk

Chevron arrows with solid fill

1. Oprichting Coalitie Sociaal Domein Midden-Holland, uitwerking rol sociale partijen bij samenwerken in de wijk en overige transformatieonderdelen 2. Besluitvorming per wijk, buurt of gebied over organiseren van een aanspreekpunt 3. Opstellen plan van aanpak voor het komen tot aanspreekpunten Eventueel volgt vanuit bovenstaande nog een addendum op het transformatieplan (of vervolgsubsidie ZonMW) met aanpak op wijkverpleging en evt. activiteiten uit het eerstelijnsvisietraject 46

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Mentale Gezondheid

Aandachtspunten realisatie Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Samenwerken in de wijk Aanpak wijkgerichte projecten

De projecten worden ingericht per wijk/buurt (definitie van wijkniveau is nader te bepalen en kan per project verschillen). Voor elke wijk is een wijkprojectleider verantwoordelijk. In alle wijken wordt een wijkscan uitgevoerd. Daarna wordt bepaald in welke wijken gestart wordt met wijkgerichte projecten, welke projecten worden gerealiseerd en worden KPI’s voor deze projecten bepaald.

Stap 1

a. b. c. d.

Wijkindeling Selectie van startwijken Wijkscan Aanstellen Wijkcoördinator

a. Wijkindeling Een gezamenlijk voorstel van GGD, Gemeenten en zorgorganisaties wordt een voorstel voor een werkbare wijkindeling gemaakt en voorgelegd aan de Stuurgroep Gedeelde Zorg. b. Selectie van startwijken De stuurgroep maakt in overleg met de betreffende gemeenten de keuzen.

Selectiecriteria: - In elke gemeente 1 wijk/~10.000 inwoners per wijk - Een wijkprojectleider is beschikbaar - Medewerkers in wijk zijn enthousiast - Variatie in wijken op: mate van samenwerking (goed en minder goed) mate van samenhang betrokken partners/sterk en minder sterk - Aantal oudere inwoners/kwetsbare ouderen - Wijken met een uitdaging - Voldoende executiekracht beschikbaar

c. Wijkscan In gezamenlijkheid wordt met GGD, Gemeenten en Zorgaanbieders de opzet en inhoud van de wijkscan bepaald. De huidige wijkscans voldoen onvoldoende. Aan de hand van deze scan kunnen de ontwikkelingen in de wijk gemonitord worden. In de 5 geselecteerde wijken wordt in samenwerking tussen betrokken partijen (o.a. gemeenten) een wijkscan (nulmeting) uitgevoerd. Per wijk worden de volgende dingen in kaart gebracht, waarbij zoveel mogelijk gebruik wordt gemaakt van bestaande informatie van GGD en gemeenten en zorgaanbieders: • Kenmerken van de wijk, zoals: populatie, leeftijdsopbouw, gezondheid, gezondheidsverschillen en inkomenssituatie • Zorg- en hulpvraag • Huidig aanbod medische en sociale partijen • Behoefte in de wijk • Beleving inwoners op huidige ondersteuning De wijkscan vraagt geen extra registratie door professionals. De GGD ontwikkelt de scan en draagt zorg voor de uitvoering en monitoren. Hierin wordt nauw samengewerkt met alle betrokken partijen. Bovendien wordt de wijkscan en monitoring duurzaam ingericht. In 2026 en 2027worden minimaal 7 extra wijkscans uitgevoerd, maar mogelijk kunnen dit er meer zijn, omdat goed met aansluitende wijken afgestemd moet worden.

d. Wijkcoördinator De wijkcoördinator bevordert en organiseert de samenwerking in de wijk (wijksamenwerkingsverband), de integratie van alle transformaties in de wijk en stemt af op de andere transformaties. Wijkcoördinatoren ondersteunen de wijken bij het opstellen van een wijkplan en een wijkbegroting. Er wordt nauw samengewerkt met gebiedsregisseurs, sociaal makelaars etc. Samen met hen wordt de samenwerking en rollen daarin voor de verdere toekomst vorm en inhoud gegeven.

Planning 2025

Starten in 5 wijken, ca 50.000 inwoners

2026

Starten in 4 wijken, ca 40.000 inwoners

2027

Uitbreiden met 3 extra wijken, ca. 30.000 inwoners

Zodat half 2027 ca. 50% van de inwoners van Midden-Holland gebruik kunnen maken van de projecten

Chevron arrows with solid fill

1) Hiervoor wordt o.a. afgestemd met de GGD en huidige wijkmanagers vanuit de huisarts, gebiedsregisseurs of sociaal makelaars, zodat wordt aangesloten op wat zij al beschikbaar hebben aan informatie.

47

Bijlagedocument transformatieplan Gedeelde Zorg Verdieping op impact

Samenhang andere plannen Preventief werken

Samenwerken in de wijk

Verdieping tijdelijke organisatie Kwetsbare ouderen

Aandachtspunten realisatie

Mentale Gezondheid

Personeel

GZNO

Digitale innovatie

Plannen transformatieopgaven Plannen transformatieopgaven

Regionale monitoring

Afkortingen/begrippen

Leden Gedeelde Zorg

Mentale Gezondheid

Samenwerken in de wijk Aanpak wijkgerichte projecten

Aanpak per deelnemende wijk. Hiervoor is een budget van €1 mln. per 10.000 inwoners beschikbaar . In de wijken wordt een plan van aanpak en een begroting opgesteld.

Stap 2 Starten in de wijk Opstellen Plan van aanpak voor wijk: Op basis van de wijkscan focus worden gekozen, samen met het betrokken partijen worden de prioriteiten bepaald en projecten gekozen. a. -

Informatiebijeenkomst medewerkers zorg en welzijn Informatie over en bespreken van doelen en plannen Werken vanuit positieve gezondheid Wie is wie, wie doet wat

Toelichting op traject Eerstelijnszorg en organisatie wijkverband - Aanstellen aanspreekpunten zorg en sociaal domein - MDO per huisarts(en)praktijk - Aanhaken flexibele schil

b. Projecten en initiatieven O.b.v. de uitkomsten van de wijkscan en behoeften in de wijk bepalen we welke projecten (zie volgende pagina voor voorbeelden) passend zijn voor deze wijk. En welke resultaten we met deze projecten (incl. KPI’s) beogen. De inzet op Zorgzame buurten start bij inwoners en opbouwwerk.

Chevron arrows with solid fill

Selectiecriteria voor passende projecten betreffen: • Impact van het project in de wijk • Behoefte in de wijk • Kansen op duurzame borging van het initiatief • Betrokkenheid van inwoners, kartrekkers en sleutelfiguren • Werken vanuit visie reablement • Effect op verlaging Wlz-ligdagen • Bestaande samenwerkingsinitiatieven in de wijk • Kosten om het project te realiseren

Stap 3 c. -

Betrekken inwoners Informatie over positieve gezondheid Informatie over samenwerken Meedenken over projecten Behoeften inwoners ophalen Initiatieven voor Zorgzame buurten bespreken

d. Opstellen begroting bij wijkplan Per wijk komt een gezamenlijk wijkplan tot stand met inwoners, medewerkers zorg en welzijn. Opgenomen wordt hoe we ontwikkelingen volgen. Per wijk is een bedrag beschikbaar , de begroting is gebaseerd op het aantal inwoners in de wijk. Na oplevering van een wijkplan met wijkbegroting wordt binnen de overeengekomen governance een inhoudelijke en financiële beoordeling gedaan aan de hand de landelijke IZA-criteria en het NZa verantwoordingskader. De eerste en tweede verzekeraar zijn actief betrokken en hebben beide een plek in de overeengekomen governance. Indien het beoordelingskader verandert, bijvoorbeeld door de komst van het AZWA, geldt het kader dat actueel is op moment van indienen wijkplan en begroting. In de tweefasen-aanpak rond de middelenallocatie die voor dit planonderdeel is overeengekomen, geldt op moment van indiening transformatieplan dat de zorgverzekeraars opnieuw de finaal toetsende rol innemen waarvoor ze in het IZA zijn neergezet. Het vaststellen van de wijkbegrotingen kan daarom volgens het huidige beoordelingskader alleen met de expliciete instemming van VGZ en ZK. Het geïndiceerde bedrag in het transformatieplan is hierbij maximaal. Niet-toegewezen middelen binnen de nu geïndiceerde budgetten per wijk vallen hiermee meteen weer terug in de beschikbare middelen ten behoeve van IZA transformatieplannen.