Inspraakreactie mevrouw Van der Laak - Op weg naar een zon en windvisie voor de gemeente Vught

Een deel van de beoordelingscriteria is ook opgenomen in appendix D. De overige appendices bevatten informatie over de auteur (F) en de literatuurreferenties (E, G).

8

2.

Wat is wetenschappelijk bewijs?

Inleiding Ik ben oud-huisarts en heb mij gespecialiseerd in de epidemiologie. Epidemiologie is het vakgebied dat zich bezighoudt met het analyseren en beoordelen van wetenschappelijk onderzoek op uiteenlopende terreinen, zoals het milieu, intoxicaties, medicijnen en infectieziekten. Om het onderzoek van het RIVM goed te interpreteren is het nodig bespreek ik eerst wat wetenschappelijk bewijs en met welke typen onderzoek dit wordt verkregen.

Categorieën van wetenschappelijk bewijs3 Onderzoekers hebben indelingen gemaakt van wetenschappelijk bewijs naar sterkte van bewijs.

De eerste en hoogste categorie van bewijs is het gerandomiseerde onderzoek of een verzameling van gerandomiseerde onderzoeken, een zogenoemde meta-analyse. In een gerandomiseerd onderzoek wordt het effect van een bepaalde interventie of behandeling vergeleken met een controlegroep die de interventie niet heeft ondergaan. Gerandomiseerd duidt erop dat niet de onderzoeker of de proefpersoon of patiënt maar het toeval bepaalt welke interventie de proefpersoon krijgt. Dat toeval kan at random (aselect of willekeurig) worden bepaald met bijvoorbeeld een computer of met tabellen. Deze opzet voorkomt dat een onderzoeker een nieuwe behandeling of interventie met name zal voorschrijven aan of toepassen bij proefpersonen van wie hij denkt of hoopt dat die er het meeste baat bij zullen hebben. Dit zou leiden tot selectie en beïnvloeding van de uitkomsten van een onderzoek. 9

Een gerandomiseerd onderzoek is bij voorkeur dubbelblind, wat wil zeggen dat zowel onderzoekers als proefpersonen niet weten welke behandeling de proefpersonen krijgen. Dit voorkomt dat het verwachtingspatroon van onderzoekers en proefpersonen de beoordeling van het effect of de werking beïnvloedt. Vooringenomenheid speelt dan een minder grote rol. Op die manier hebben groepen proefpersonen gemiddeld ongeveer dezelfde eigenschappen en gelijke verwachtingen van de behandeling of interventie. Dit geeft de beste garantie dat de uitkomsten van het onderzoek vrijwel volledig aan de onderzochte interventie kunnen worden toegeschreven. Het gerandomiseerde dubbelblinde en gecontroleerde onderzoek is de gouden standaard in veel onderzoeksgebieden. De afkorting daarvoor is RCT: Randomized Controlled Trial. Ze levert uitkomsten met de hoogste graad van bewijs van werkzaamheid. Dit betekent niet dat de uitkomsten van dergelijke onderzoeken zonder meer geaccepteerd kunnen worden. Want ondanks het sterke raamwerk van het gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek kunnen de uitkomsten op allerlei manieren toch nog vertekend zijn. De tweede categorie van wetenschappelijk bewijs is het observationele onderzoek. Het is afgeleid van het woord observeren en dat duidt erop dat geobserveerd wordt hoe mensen in de loop van een bepaalde periode reageren op een interventie of blootstelling (expositie).

Observationeel onderzoek behoort tot een lagere categorie van wetenschappelijk bewijs omdat de uitkomsten vertekend kunnen zijn doordat niet het toeval maar een bepaalde omstandigheid, zoals de voorkeur van de onderzoeker, bepaalt welke behandeling wordt gegeven of welke expositie wordt onderzocht. Dat kan de uitkomsten in sterke mate beïnvloeden. We onderscheiden een aantal vormen van observationeel onderzoek, zoals het cohortonderzoek en het patiëntcontrole-onderzoek. We spreken van een cohort als personen voldoen aan bepaalde, door onderzoekers gedefinieerde, criteria gedurende een bepaalde periode en dan in de tijd gevolgd worden. In een patiëntcontrole-onderzoek, ook wel case-control study, wordt bij een groep personen die een bepaald gezondheidseffect heeft ervaren of waarbij gezondheidsschade is vastgesteld, een groep personen gezocht die aan dezelfde interventie zijn blootgesteld. Dit onderzoek wordt bijvoorbeeld gebruikt bij het onderzoek naar zeldzame bijwerkingen van medicijnen. Observationeel onderzoek kan nader worden onderverdeeld in een aantal categorieën. Deze staan afgebeeld in de bovenstaande figuur. Dit is een van de mogelijk indelingen van onderzoek. Vragenlijstonderzoek en dwarsdoorsnede-onderzoek zijn hierin niet genoemd maar worden veelal ondergebracht in de voorlaatste categorie.

Observationeel onderzoek kent twee belangrijke vormen, een op de toekomst gerichte vorm (prospectief) en een terugblikkende ofwel historische vorm (retrospectief). Bij een prospectief onderzoek moeten de gegevens nog worden verzameld als het onderzoek begint. Bij een retrospectief onderzoek zijn ze al verzameld en wordt daar met terugwerkende kracht een betekenis aan toegekend. Retrospectief onderzoek wordt als 10

een lage categorie van wetenschappelijk bewijs gezien met veel kans op vertekening. De reden is dat de onderzoeksgegevens niet voor de desbetreffende onderzoeksvraag werden verzameld maar voor een ander doel, bijvoorbeeld door een zorgverzekeraar die wil weten hoe vaak en aan wie medicijnen werden voorgeschreven en welke kosten daarmee gepaard gingen.

Dwarsdoorsnede-onderzoek4 In dit derde type observationeel onderzoek, na cohort- en patientcontrole-onderzoek, wordt een steekproef van personen uit een populatie ingesloten en worden hun blootstellingen en gezondheidsresultaten tegelijkertijd gemeten. Met een dwarsdoorsnede-onderzoek kan men de aanwezigheid (prevalentie) van de gezondheidsuitkomst op een bepaald moment beoordelen, ongeacht de duur. Bijvoorbeeld, in een onderzoek naar het voorkomen van diabetes, kunnen sommige van de in het onderzoek opgenomen personen al vele jaren hebben geleefd met diabetes, terwijl anderen pas onlangs zijn gediagnosticeerd. Vanuit een analytisch oogpunt is een dwarsdoorsnede-onderzoek zwakker dan een cohort- of een patiëntcontrole-onderzoek omdat men in een dwarsdoorsnede-onderzoek risicofactoren voor het optreden van ziekte (incidentie) meestal niet kan onderscheiden van risicofactoren voor overleving met de ziekte. Aan de andere kant is een dwarsdoorsnede-onderzoek een geschikt hulpmiddel voor beschrijvende epidemiologische doeleinden. Dwarsdoorsnede-onderzoeken worden routinematig gebruikt om de prevalentie te documenteren in een gemeenschap van gezondheidsgedrag (prevalentie van roken), gezondheidstoestanden (prevalentie van vaccinatie tegen mazelen) en gezondheidsresultaten, met name chronische aandoeningen (hypertensie, diabetes).

Samengevat is het doel van een analytische studie in de epidemiologie het identificeren en kwantificeren van de relatie tussen een blootstelling en een gezondheidsuitkomst. Het kenmerk van een dergelijke studie is de aanwezigheid van ten minste twee groepen, waarvan er één als vergelijkingsgroep dient. In een experimentele ofwel gerandomiseerde studie bepaalt de onderzoeker de blootstelling voor de proefpersonen; in een observationeel onderzoek worden de proefpersonen blootgesteld aan onder meer natuurlijke omstandigheden. In een observationeel cohortonderzoek worden proefpersonen opgenomen op basis van hun blootstelling en vervolgens gevolgd om het optreden van ziekte te documenteren. Verschillen in ziektecijfers tussen de blootgestelde en niet-blootgestelde groepen leiden ertoe dat onderzoekers concluderen dat blootstelling geassocieerd is met ziekte. In een observationeel patientcontroleonderzoek worden proefpersonen opgenomen op basis van of ze de ziekte hebben of niet, vervolgens worden ze ondervraagd of getest om hun eerdere blootstelling te bepalen. Verschillen in blootstellingsprevalentie tussen de patiënt- en controlegroepen stellen onderzoekers in staat om te concluderen dat de blootstelling verband houdt met de 11

ziekte. Dwarsdoorsnede-onderzoeken meten tegelijkertijd de blootstelling en ziektestatus en zijn daarom beter geschikt voor beschrijvende epidemiologie. Oorzakelijke verbanden kan men hiermee niet opsporen.

Publicaties en bronnen van onderzoek Er is verschil in kwaliteit van publicaties over wetenschappelijk onderzoek. Dat werd duidelijk in de huidige pandemie waarbij toonaangevende tijdschriften, zoals de Lancet en het New England Journal of Medicine, gepubliceerde artikelen moesten terugtrekken (retract) omdat bepaalde onderzoeksgegevens niet konden worden geverifieerd. Dit zijn zaken die zelden voorkomen en dat komt omdat de betere tijdschriften een beoordelingssysteem toepassen die de kans op dergelijke fouten minimaliseert. Dat heet een systeem van peer review, dat ik hieronder zal toelichten. Tijdschriftredacties beoordelen de aan hun aangeboden artikelen allereerst op bruikbaarheid en degelijkheid. Als men denkt dat het artikel goed genoeg en interessant is voor hun lezers leggen ze de tekst voor aan enkele externe deskundigen (met een bepaalde status), de zogenoemde peers. Deze beoordelen de artikelen, meestal in relatief korte tijd, en geven algemene en specifieke commentaren alsmede een aanbeveling voor de redactie: aanvaarden, kleine of grote aanpassingen eisen of niet accepteren. De auteurs krijgen dan de gelegenheid om hun artikel aan te passen en opnieuw aan te bieden. De redactie bepaalt daarna, eventueel na opnieuw de peers te hebben geconsulteerd, of ze het artikel plaatsen.

Dit peer-review-systeem geeft de beste garantie dat artikelen inhoudelijk geen fouten bevat. Nu zijn er talloze tijdschriften op elk gebied van wetenschap. Op het gebied van de geneeskunde worden de betere tijdschriften verzameld in elektronische zoekmachines, zoals PubMed, Cochrane en Embase. Een artikel dat daarin is gepublicerd geeft daarmee dan ook de beste kwaliteitsgarantie. Overigens betekent dit niet, zoals wel eens wordt gedacht, dat de conclusies klakkeloos kunnen worden overgenomen. Een inhoudelijke, epidemiologische, methodologische en statistische analyse is altijd aangewezen. Er zijn diverse vormen van publicaties en deze hebben niet altijd een even adequate vorm van peer review ondergaan. Abstracts, posterpresentaties voor congressen, advertorials, boekbijdragen, proceedings van symposia en publicaties in supplementen van tijdschriften voldoen niet aan kwaliteitscriteria en dienen niet gebruikt te worden als wetenschappelijk bewijs. Ze zijn vooral bedoeld voor onderzoekers om elkaar onderling te informeren over hun onderzoek en nieuwe ontwikkelingen snel en kort te bespreken. De resultaten van posters en abstracts blijken nogal eens af te wijken van de uiteindelijke publicaties in peer-reviewed tijdschriften. Voor bepaalde typen onderzoek gelden voorts kwaliteitscriteria.

Zo behoren auteurs van meta-analysen duidelijk aan te geven in welke gegevensbestanden van literatuur zij hebben gezocht, welke zoekactie ze hebben ondernomen en kwantitatief duidelijk te maken hoeveel onderzoeken ze hebben gevonden en welke ze vervolgens 12

hebben uitgesloten. Het doel hiervan is dat andere onderzoekers de zoekactie kunnen herhalen en controleren of ze tot dezelfde uitkomsten zouden komen. Men noemt deze procedure een systematisch literatuuronderzoek waarbij je er vanuit mag gaan dat alle, voor de vraagstelling relevante onderzoeken zijn gevonden en meegenomen. Hiertegenover staat een niet-systematisch literatuuronderzoek die vaak selectief literatuur bespreekt of vanuit een bepaald standpunt. Zoekacties worden dan niet opgegeven en er is geen garantie dat alle relevante literatuur is meegenomen.

Interne en externe validiteit Belangrijke aspecten bij het beoordelen van onderzoeken zijn de interne en externe validiteit. De interne validiteit geeft aan of de analyse van onderzoeksgegevens zo degelijk is verricht dat de conclusies van de onderzoekers ook daadwerkelijk mogen worden getrokken. Aspecten die met de interne validiteit van een onderzoek te maken hebben, zijn bijvoorbeeld of de juiste statistische analysemethode is toegepast, of alle proefpersonen zijn onderzocht en of de nadelige effecten of bijwerkingen van een interventie wel goed zijn geanalyseerd. De externe validiteit geeft aan of de onderzoeksresultaten ook van toepassing zijn op of gegeneraliseerd kunnen worden naar bredere patiëntengroepen dan alleen de onderzochte, dus bijvoorbeeld de gehele bevolking van een provincie of land. Dat heeft te maken met de manier waarop de steekproeven zijn getrokken. Die moet verifieerbaar zijn, de non-responders moeten geanalyseerd zijn en de onderzoekers moeten duidelijk maken dat hun steekproef een afspiegeling is van de algemene populatie. Deze aspecten spelen in dwarsdoorsnede-onderzoek een belangrijke rol. Nauw samenhangend met de epidemiologie is de methodologie, ook wel de methodenleer. Methodologie is de studie van de wetenschappelijke methoden, de procedures en werkwijzen, die moeten worden gebruikt om kennis te verwerven en om de wetenschap vooruit te helpen.

Statistische analysemethoden maken een belangrijk deel uit van de methodologie.

13

3.

Bronnen van vertekening in observationeel onderzoek

De in het vorige hoofdstuk besproken onderzoekstypen worden in het RIVM-rapport besproken. Om ze goed te kunnen interpreteren is het van belang dat men zich realiseert dat de uitkomsten kunnen zijn vertekend door diverse factoren. Cohort-, patiëntcontrole- en dwarsdoorsnede-onderzoek zijn onderhevig aan diverse bronnen van vertekening. Dat zijn selectie-bias, informatie-bias, publicatiebias en confounding. Ik bespreek deze kort. In overzichtsartikelen en leerboeken, die ik ook heb gebruikt, kan men hierover meer informatie vinden. 5 Een vijfde factor die onderzoeksresultaten in het algemeen, dus ook observationeel onderzoek, kunnen verstoren, zijn conflicterende belangen. Hiermee bedoel ik financiële relaties tussen onderzoekers en sponsoren van hun onderzoeken. Selectiebias treedt op als de controlepersonen geen goede afspiegeling vormen van de basispopulatie waaruit ook de patiënten voortkomen. Er is sprake van een verstoring van de uitkomst ten gevolge van selectie, als personen in het onderzoek terecht zijn gekomen die een ongebruikelijke en ongelijke relatie hebben tussen blootstelling aan een externe factor en de uitkomst. Selectiebias duidt dus op de onvergelijkbaarheid van de onderzoeksgroepen, in het geval er twee of meerdere groepen worden onderzocht en vergeleken.

Onderzoekers moeten duidelijk of aannemelijk maken dat de personen in de verschillende groepen vergelijkbaar zijn op alle van belang geachte aspecten, afgezien van de factor waaraan ze zijn blootgesteld, de expositiefactor. Dat gebeurt meestal in de vorm van een tabel met patiëntkenmerken. Informatiebias. Als men voor een onderzoek gebruik maakt van medische dossiers in bijvoorbeeld ziekenhuizen, of geautomatiseerde gegevensbestanden zal niet steeds alle informatie die men nodig heeft, zijn geregistreerd. Het is voor de vergelijkbaarheid van patiënten en controlepersonen noodzakelijk dat de informatie van beide groepen volledig en kwalitatief goed is. Als dit niet het geval is spreekt men van informatiebias. Belangrijke vormen van informatie-bias zijn diagnostische misclassificatie, expositie-misclassificatie en recall-bias. Informatie-bias duidt dus op het onjuist vaststellen van de expositie of de uitkomst of allebei. Het kan zowel differentieel (ten nadele van de ene of de andere groep) als niet-differentieel (ruis in het systeem, ofwel echte verschillen worden gemaskeerd) zijn. Men spreekt van diagnostische misclassificatie als patiënten en controlepersonen foutief worden geclassificeerd als een diagnostische procedure fout-negatieve en foutpositieve diagnosen oplevert. Dit geldt met name voor aandoeningen waarvoor geen diagnostische gouden standaard bestaat.

Het gaat bijvoorbeeld om het verschil tussen zelf-gerapporteerde ziekten bij vragenlijstonderzoek en diagnosen gebaseerd op dossieronderzoek bij de (huis-)artsen. Bij expositie-misclassificatie speelt het probleem van de betrouwbaarheid van het geheugen van zowel patiënten als controlepersonen. Patiënten zullen in het algemeen hebben nagedacht over de oorzaak van hun ziekte. 14

Hierdoor hebben zij vaak meer informatie over de invloed van bepaalde risicofactoren dan controlepersonen. Het is gebleken dat ook de soort vragen die worden gesteld van belang zijn. Publicatiebias. Dit is het fenomeen dat niet alle onderzoeken die zijn verricht ook werkelijk zijn gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften. Dat kan te maken hebben met de tijdschriften omdat die het liefst onderzoeken met positieve conclusies publiceren. Het kan ook te maken hebben met de onderzoekers of sponsoren die liever geen onderzoeken met negatieve conclusies willen publiceren. Er zijn methoden ontwikkeld waarmee men inzichtelijk kan maken of men alle onderzoeken over een bepaald onderwerp wel zijn gepubliceerd, zoals een funnel plot. Confounding. Men spreekt in onderzoek van confounding als de risicoschatting van de associatie tussen een bepaalde interventie of behandeling en een bepaalde gezondheidsuitkomst, wordt verstoord door een of meerdere factoren die zelf eveneens risicofactoren zijn voor de desbetreffende uitkomst, én verband houden met de interventie of de behandeling. Confounding is dus het fenomeen dat onderzoekers menen dat ze een expositie relateren aan een uitkomst maar in feite het effect van een derde factor, de confounder, meten. De confounder is zowel gerelateerd aan de expositiefactor als aan de uitkomst maar is geen intermediaire factor.

In het kader hieronder worden informatie- en selectiebias toegelicht voor slaaponderzoek.

Risico op bias en kwaliteit van slaaponderzoek Het risico op bias in slaaponderzoek is mede afhankelijk van de bereidheid van proefpersonen om deel te nemen aan de onderzoeken. Analyse van persoonskenmerken en analyse van nonresponders kan hierover uitsluitsel geven. Onderzoeken waarin polysomnografie wordt gebruikt hebben het laagste risico op informatiebias en worden wel beschouwd als de gouden standaard voor slaaponderzoek. Deze onderzoeken hebben een hoog risico op selectiebias omdat over het algemeen slechts gezonde volwassen personen zonder slaapstoornissen worden onderzocht. De steekproeven zijn bovendien meestal klein en niet representatief voor de algemene populatie. Slaaponderzoek dat is gebaseerd op zelf-rapportage via vragenlijsten hebben meestal een hoge kans op selectiebias, een hogere response en grotere steekproeven. Hierbij is echter sprake van een hoge mate van informatiebias.

Een vijfde factor die de uitkomsten van observationeel onderzoek kan vertekenen is de financiële relatie van de onderzoekers met de sponsor. We spreken dan van conflicterende belangen. We kennen dit vanuit meerdere onderzoeksgebieden. Heel bekend zijn de conflicterende belangen tussen onderzoekers van medicijnen en de farmaceutische industrie. Onderzoekers met conflicterende belangen rapporteren vaker positief over het onderzochte en gesponsorde medicijn dan onafhankelijke onderzoekers. In het kader van 15

de transparantie dienen auteurs dan ook aan te geven wie de sponsor is van het onderzoek en welke financiële relatie ze met de sponsor hebben of met andere financiers.

Causale gevolgtrekkingen Van belang bij het beoordelen van observationeel onderzoek is of de onderzoekers de mogelijke bronnen van vertekening van de uitkomsten adequaat hebben geanalyseerd en er rekening mee hebben gehouden in hun beoordeling. Uiteindelijk gaat het om de vraag of er causale relaties kunnen worden getrokken uit observationeel onderzoek. Zoals al aangegeven kan dat niet met observationeel onderzoek, wel kan men de relatie enigszins aannemelijk maken. De Britse statisticus Sir Austin Bradford Hill heeft in 1965 criteria ontwikkeld voor het beoordelen van mogelijk causale relaties in observationeel onderzoek. Hij heeft deze onder meer toegepast bij het beoordelen van de relatie tussen roken en het ontwikkelen van longkanker. Deze relatie was niet in gerandomiseerd onderzoek te onderzoeken, maar er waren wel voldoende aanwijzingen om een oorzakelijk verband aannemelijk te achten. De criteria staan in het onderstaande kader aangegeven.6 Criteria van Bradford Hill voor causaliteit in observationeel onderzoek 1.

Sterkte (grootte van het effect): een geringe associatie betekent niet dat er geen causaal

effect is, ofschoon hoe sterker de associatie des te waarschijnlijker het is dat deze causaal is. 2.

Consistentie (reproduceerbaarheid): Consistente bevindingen vastgesteld door

verschillende personen in diverse plaatsen met verschillende onderzoeken versterkt de waarschijnlijkheid van het effect. 3.

Specificiteit: Causaliteit is waarschijnlijk als er een specifieke populatie is, op een

specifieke plek en met een aandoening waarvoor geen andere verklaring waarschijnlijk is. Hoe specifieker een associatie tussen een factor en een effect is, hoe groter de kans dat de associatie causaal is. 4.

Temporaliteit: Het effect moet optreden na de inwerking van de oorzaak (en als er een te

verwachten vertraging is tussen de oorzaak en het verwachte effect, dan moet het effect na de vertraging plaatsvinden. 5.

Biologische gradiënt (dosis-respons relatie): Een grotere blootstelling zal over het

algemeen leiden tot meer effect. In sommige gevallen echter kan louter de aanwezigheid van de factor het effect triggeren. In andere gevallen kan het omgekeerde gebeuren: meer blootstelling leidt tot minder effect. 6.

Plausibel mechanisme: Een plausibel mechanisme tussen oorzaak en effect helpt mee.

7.

Coherentie: Coherentie tussen epidemiologische en laboratoriumuitslagen versterkt de

waarschijnlijkheid van het effect. 8.

Experiment: Soms is het mogelijk dat men zich beroept op experimenteel bewijs.

9. Analogie: Het gebruik van analogieën of overeenkomsten tussen de geobserveerde associatie en andere associaties. 16

Deze criteria kunnen worden toegepast voor de hogere vormen van observationeel onderzoek. Vragenlijstonderzoek en dwarsdoorsnede-onderzoek behoren tot de lagere vormen van observationeel onderzoek. Het trekken van conclusies uit dergelijk onderzoek moet derhalve zorgvuldig en op methodologisch juiste wijze zijn gedaan, het is niet mogelijk hieruit causale inferenties op te maken. Bij het beoordelen van vragenlijst- en dwarsdoorsnedeonderzoek zijn een aantal aspecten van belang, zie kader hieronder.

Belangrijke beoordelingscriteria voor de kwaliteit van dwarsdoorsnede-onderzoek. • • • • • • •

Vragenlijsten moeten gevalideerd zijn voor het onderzoek of onderzoeksgebied. Bij voorkeur worden internationaal gebruikte instrumenten gehanteerd. Bij voorkeur wordt een steekproefberekening gemaakt. Patiëntkenmerken moeten worden beschreven. De onderzoekplaatsen dienen verantwoord te worden. De sponsor moet worden genoemd en zijn rol bij het onderzoek. Zijn de onderzoekers onafhankelijk?

Voor veel onderzoek typen, zoals meta-analysen of gerandomiseerd onderzoeken zijn in de internationale literatuur richtlijnen gepubliceerd voor de methodologische beoordeling van de onderzoeken. Deze zijn samengesteld door onafhankelijke inhoudelijke deskundigen. In de internationale literatuur zijn deze ook gepubliceerd voor dwarsdoorsnedeonderzoek. In appendix C is een voorbeeld gegeven van zo’n richtlijn, de AXIS-checklist.7 Die richtlijn is tot stand gekomen middels een Delphi-procedure waaraan 20 deskundigen deelnamen, en is in 2016 gepubliceerd. Een beperking van deze richtlijn is dat er geen kwantitatieve score aan is toegekend en dat het nog geen algemene ingang heeft gevonden. In de literatuur van het RIVM-rapport dat in 2021 is gepubliceerd wordt niet verwezen naar de AXIS-checklist. In een van de onderzoeken wordt deze wel gebruikt en geven de auteurs een classificatie met puntentelling aan.

Laboratorium versus veldonderzoek.8 Onderzoeken naar de effecten van windturbinegeluid zijn ook in het laboratorium verricht en dat geldt met name voor slaaponderzoek met polysomnografie, actigrafie en EEG’s. Ook zijn onderzoeken verricht naar audio-vestibulaire en cerebrale effecten van toegediend geluid. Uitkomstmaten waren uiteenlopend maar een relatie met annoyance kwam vaak voor, meestal werd de associatie met LAeq en ook met luidheid onderzocht. Laboratoriumonderzoek betreft vaak een beperkt aantal deelnemers, steekproefberekeningen ontbreken en de representativiteit is onbekend. Dergelijk 17

onderzoek moet als hypothese-genererend worden gezien. Het dient in groter onderzoek met meer deelnemers bevestigd te worden. In veldonderzoek, waarin ter plaatse van de woningen van de proefpersonen geluidsmetingen worden verricht en al dan niet klachten worden gemeten, is de relatie tussen annoyance en LAeq meestal kleiner dan in het laboratorium. Er is dus sprake van een grote mate van bias door expositie-misclassificatie. Vanwege het hypothese-genererende aspect, wordt daarom wel aanbevolen om te beginnen met laboratoriumonderzoek en daarna veldonderzoek te doen.

18

4.

Richtlijnen en literatuur

Er is al langere tijd aandacht voor de gevolgen van geluidseffecten van voertuigen, machines en fabrieken. Na de Tweede Wereldoorlog verschijnen er steeds meer wetenschappelijke publicaties. De WHO publiceert regelmatig overzichten en ook richtlijnen over geluid en geluidsoverlast. Windturbines komen vanaf 1996 in beeld in het toen gepubliceerde rapport. Er verschijnen aparte rapporten voor de Europese regio.9 Belangrijke en grote rapporten zijn verschenen in landen waar al veel gebruik wordt gemaakt van windturbines, zoals Canada. 10 Het RIVM publiceerde literatuuroverzichten over de gezondheidseffecten van windturbinegeluid in 2009,11 201712 en 202013. In 2021 verscheen een factsheet14 en een update van medewerkers van het RIVM in opdracht van de Zwitserse overheid. Daarnaast hebben medewerkers van het RIVM die betrokken waren bij de samenstelling van de richtlijnen publicaties in wetenschappelijke tijdschriften gedaan waarbij soms andere opdrachtgevers of sponsoren waren betrokken. Zo verscheen zeer recent een update van het in 2017 gepubliceerde rapport van het RIVM dat in opdracht van het Zwitserse Federale Milieubureau (FOEN) werd geschreven.15 Het RIVM-rapport uit 2009 evalueert nieuwe normstellingen voor windturbinegeluid. Vastgesteld wordt dat ongeveer 1500 omwonenden rondom de toenmalige windturbines in Nederland kans hebben op ernstige geluidhinder.

“Een richtwaarde van 40 decibel (dB) in de nieuwe regelgeving voor windturbines kan een verdere toename tot een minimum beperken, als nieuwe windturbines worden gerealiseerd. Boven de 45 dB zijn in toenemende mate hinderklachten en gezondheidsproblemen te verwachten. In vergelijking met andere typen geluidbronnen ontstaan bij windturbines eerder hindereffecten voor omwonenden bij een lagere geluidbelasting. De keuze van grenswaarden heeft gevolgen voor de hoeveelheid ruimte op land die beschikbaar is voor nieuwe windturbines. Geschat wordt dat een grenswaarde van 40 dB ruimte biedt voor 7000 megawatt aan duurzame energie via nieuwe windturbines. Een grenswaarde van 45 dB biedt meer ruimte, ongeveer voor 25.000 megawatt.” Het RIVM-rapport van 2017 heeft een enigszins andere opbouw dan dat van 2020. In 2017 worden de afzonderlijke onderzoeken meestal niet uitgebreid besproken en is nogal eens onduidelijk welke referenties bij welke beweringen of uitspraken horen. Dat is in 2020 veranderd. De onderzoeken worden daarin uitgebreider besproken en de referenties zijn ook duidelijk. De factsheet uit 2021 heeft weinig wetenschappelijke onderbouwing en lijkt vooral een geruststellende functie te hebben voor het publiek. De update van 2021 is niet als officiële publicatie van het RIVM verschenen.

Belangrijke en interessante literatuur over windturbines en de acceptatie ervan door de Nederlandse bevolking is beschikbaar maar wordt niet gebruikt of genoemd in de RIVMrapporten sinds 2009. 16

19

5

Analyse RIVM-rapport 2020, gepubliceerd in 2021

Voor het onderzoek naar gezondheidseffecten van windturbines is het moeilijk om gerandomiseerd onderzoek op te zetten en al helemaal niet dubbelblind onderzoek. Je zou dan een groep proefpersonen moeten randomiseren naar een woonplek zonder en met windturbines in de buurt, ze laten verhuizen en ze dan geruime tijd moeten volgen. Dergelijk onderzoek is niet beschikbaar. We zijn daarom aangewezen op lagere categorieën van wetenschappelijk onderzoek, het observationele onderzoek en dwarsdoorsnede-onderzoek. En voorts laboratoriumonderzoek. In appendix D is beoordeling van de onderzoeken die in het RIVM-rapport van 2021 zijn opgenomen, weergegeven, waarbij de volgorde van het RIVM-rapport is aangehouden. Hiermee kan men een indruk krijgen van de kwaliteit van het beschikbare onderzoek. Appendix B bevat mijn samenvatting en bespreking van de onderzoeken. Ik heb afgezien van een kwantitatieve beoordeling omdat hiervoor in de literatuur nog geen consensus bestaat. Ik bespreek nu achtereenvolgens de verschillende paragrafen en sub-paragrafen van het rapport en begin steeds met de conclusies van het RIVM-rapport uit 2017. Ik begin met een bespreking van een aantal aspecten van kwaliteit en kwaliteitscriteria.

Algemene kwaliteitscriteria Er zijn een aantal algemene aspecten van de onderzoeken en de selectie die het RIVM daarin heeft gemaakt waarmee ik deze bespreking wil beginnen. Dat is de relatie tussen onderzoekers en sponsoren, de invloed van vertekenende factoren, causaliteit en verder een aantal algemene aspecten. Relatie onderzoekers en sponsor. Veel onderzoekers gaan er impliciet vanuit dat energie van windturbines een fait accompli is. De artikelen beginnen dan ook vaak met de vaststelling dat het streven is om het aandeel windenergie te laten toenemen in de komende jaren, conform het streven van nationale overheden en de WHO. Sponsoren zijn dan ook vaak ministeries van milieu/energie en soms ook windturbinefabrikanten. De methodologisch betere onderzoeken vermelden meestal wel de namen van de sponsoren en de rol van die sponsoren. In methodologisch zwakkere onderzoeken blijft dit vaak onduidelijk. Opvallend is dat onderzoekers nogal eens aanbevelingen doen hoe overheden beter kunnen omgaan met kritiek van omwonenden, terwijl het geen onderdeel van de onderzoeksvraag was. Ik beschouw dat als ongevraagde adviezen. Vertekenende factoren. In de methodologisch betere onderzoeken geven auteurs meestal wel de zwakke aspecten aan van hun onderzoek, evenals overigens de sterke aspecten.

Het probleem is dat voor de meeste factoren niet gecorrigeerd kan worden in de analyse van de gegevens. Vooral het risico op en de invloed van informatie- en selectiebias op de

20

uitkomsten zijn dan onduidelijk en de conclusies zijn daarom aan een grote mate van twijfel onderhevig. Causaliteit. Terwijl er uit dwarsdoorsnede-onderzoek geen causale inferenties kunnen worden afgeleid, en de meeste auteurs dat ook erkennen, zijn er desondanks auteurs die toch proberen dergelijk relaties plausibel te maken. En verder zijn de volgende factoren die de uitkomsten kunnen vertekenen van belang: rechtstreekse geluidsmetingen of berekende en gemodelleerde, aantal WT’s, afstand tot de woningen, gemiddelde waarden i.p.v. piekwaarden, invloed klimaat (temperatuur, windsterkte, vochtigheid), hoogte en sterkte van de WT’s, deelnemers die financieel profiteren van WT’s, hebben deelnemers een normaal gehoor?, keuze van de gebieden (vakantiehuisjes, permanente bewoning), het verbergen van het doel van vragenlijstonderzoek (soms wel, soms niet), en zelf-gerapporteerde gezondheid of uit het medische dossier afgeleide.

Beoordeling kwaliteit per hoofdstuk Hieronder bespreek ik op hoofdlijnen de kwaliteit van de onderzoeken in de afzonderlijke hoofdstukken en paragrafen. Hoofdstuk 1 laat ik buiten beschouwing, omdat het een samenvatting is van de kennis tot 2017. Ik begin steeds met de conclusie van de review van het RIVM uit 201717 gevolgd door de in het rapport van 2020 genoemde nieuwe onderzoeken. In de review van 2017 worden onderzoeken veel minder uitgebreid besproken dan in die van 2020. Bovendien is de systematiek die wordt gehanteerd anders dan in het rapport van 2020. In 2017 worden als groepen besproken: noise annoyance, slaapstoornissen en andere gezondheidseffecten. Vervolgens worden enkele grote onderzoeken besproken, zoals het Canadese, Japanse, en andere.

Hoofdstuk 2. Windturbinegeluid en gezondheid 2.1 Geluidhinder Het RIVM concludeert in 2017 op basis van de door hen geselecteerde en beschreven onderzoeken dat geluidhinder (noise annoyance) het voornaamste effect is van blootstelling aan het geluid van een operationele windturbine. Op basis van epidemiologische studies, experimenten en verhalen van mensen bleek dat het typische karakter van windturbinegeluid een van de belangrijkste kwesties was. Het effect van amplitudemodulatie wordt betwist, omdat er geen doorslaggevende conclusies uit het beschikbare laboratoriumonderzoek kunnen worden getrokken. De onderzoeken die het RIVM gebruikt ter onderbouwing van deze conclusie betreffen dwarsdoorsnede-onderzoeken (of steekproeven daarvan, met vragenlijsten), laboratoriumonderzoeken, congresdia’s, modelleringsstudies, en reviews. Ze gaan deels niet over windturbines. Van belang is dat ze dezelfde beperkingen kennen als de hieronder

21

beschreven onderzoeken, namelijk niet-representatieve steekproeven, kleine aantallen proefpersonen, en niet-systematische reviews. Op basis van de nieuwe onderzoeken stelt het RIVM in 2020 vast dat hun conclusies uit 2017 niet fundamenteel zijn gewijzigd. De review van Guski bevat 2 onderzoeken over de effecten van windturbinegeluid, die van Janssen en Kuwano. Guski kon de uitkomsten van deze onderzoeken niet metaanalyseren. Alleen het onderzoek van Janssen is opgenomen in het RIVM-rapport van 2020, Het vragenlijstonderzoek van Kuwano is ook niet in het rapport van 2017 opgenomen. Van Kamp et al. hebben 2 reviews geschreven in opdracht van de Britse overheid over de invloed van windturbinegeluid op annoyance, slaap, cardiovasculaire en metabole effecten. Deze aspecten worden in de volgende paragrafen verder besproken en geanalyseerd. De review van Simos geeft onvoldoende informatie over de zoekstrategie en de resultaten daarvan en daarom is het niet mogelijk de volledigheid en daarmee de conclusie te onderschrijven. Ik stel vast dat het merendeel van de nieuwe onderzoeken dwarsdoorsnedeonderzoeken zijn die op belangrijke beoordelingscriteria slecht scoren. Dat geldt voor belangrijke items zoals representativiteit, berekening steekproefgrootte en corrigeren voor bias. De herkomst van de proefpersonen is meestal onbekend, de persoonskenmerken worden niet of vrijwel niet gegeven.

De respons op de vragenlijsten is vaak minder dan 50% en onderzoekers laten vaak na te onderzoeken of er sprake is van selectieve ofwel differentiële uitval. Het grote Canadese onderzoek, de Community Noise and Health Study (CNHS) die door Michaud et al. zijn beschreven, zijn secundaire analysen van een dwarsdoorsnedeonderzoek. Dit betekent dat de analysen die zijn verricht niet het doel van het oorspronkelijke onderzoek waren. We kunnen derhalve daaraan niet veel betekenis toekennen. Deelnemers aan het onderzoek werden niet volledig geïnformeerd over het doel van het onderzoek. Er is een reëel risico van framen. Zowel de interne als de externe validiteit van deze dwarsdoorsnede-onderzoeken is dus slecht. De conclusies die uit deze onderzoeken worden getrokken zijn daarmee nietvalide. De laboratoriumonderzoeken worden gekenmerkt door kleine aantallen deelnemers, terwijl een steekproefberekening ontbreekt. De meetmethoden worden meestal wel uitgebreid besproken evenals de uitkomsten.

2.2 Slaapverstoring Het RIVM concludeert in 2017 dat onderzoek naar het effect van windturbinegeluid ’s nachts op slaapverstoring geen doorslaggevende conclusies had opgeleverd. Er konden geen eenduidige conclusies worden getrokken met betrekking tot objectieve en

22

subjectieve slaapindicatoren. Onderzoekers hebben wel een verband gevonden tussen zelf-gerapporteerde slaapverstoring en hinder door windturbines. De onderzoeken waarop het RIVM zich in 2017 baseert betreffen dwarsdoorsnedeonderzoeken (vragenlijsten), een boekbijdrage, richtlijnen van de WHO en Health Canada, een congrespaper en een review van dwarsdoorsnede-onderzoeken. Kortom, onderzoeken uit een lage categorie van wetenschappelijk bewijs. De in 2020 nieuw toegevoegde onderzoeken zijn 4 dwarsdoorsnede-onderzoeken, 2 laboratoriumonderzoeken, een verkennend veldonderzoek en een prospectief cohortonderzoek. De categorieën van wetenschappelijk bewijs alsmede de kwaliteit van deze onderzoeken zijn laag en dragen niet bij aan inzicht.

2.3 Effecten op hart- en vaatstelsel Het RIVM concludeerde in 2017 dat er onvoldoende bewijs was voor een direct verband tussen het geluidniveau van windturbines en effecten op het hart- en vaatstelsel. Het wordt onvoldoende duidelijk op welke literatuurreferenties het RIVM zich daarbij baseerde. Er wordt gesproken over het beschikbare veldonderzoek. De nieuwe oorspronkelijke onderzoeken in het rapport van 2020 naar de effecten van windturbinegeluid op het hart- en vaatstelsel zijn voornamelijk verricht in Denemarken. Hierin zijn gegevens uit enkele registratiebestanden gekoppeld. Het zijn secundaire analysen van cohortonderzoeken met een langdurige follow-up en grote aantallen deelnemers. Een probleem bij de interpretatie van met name de uitkomsten van de Danish Nurses’ Health Study is expositie-misclassificatie waarmee wordt bedoeld dat de deelnemers niet zijn blootgesteld aan hoge geluidsniveaus waardoor een eventuele associatie of een dosis-respons relatie gemaskeerd kan blijven. Dit Deense verpleegkundigencohort betreft vrijwel alleen vrouwen. Het onderzoek van Poulsen et al. heeft als belangrijkste beperking dat er geen diagnosen zijn gesteld maar dat conclusies zijn gebaseerd op het afhalen van recepten/medicijnen. Voorts is het een secundaire analyse van een prospectief cohortonderzoek.

Het Canadese CNHS-onderzoek is een secundaire analyse van een dwarsdoorsnede-onderzoek.

2.4 Metabole effecten Het RIVM concludeert in 2017 dat er onvoldoende bewijs is voor een direct verband tussen het geluidniveau van windturbines en metabole effecten (diabetes en obesitas). De referenties die hierbij behoren worden niet duidelijk aangegeven, maar lijken te berusten op reviews, dwarsdoorsnede-onderzoek en proceedings. Een tekortkoming in de bespreking is dat geen referenties worden gegeven bij de genoemde gezondheidseffecten. De nieuwe in 2020 toegevoegde oorspronkelijke studies zijn beide secundaire analysen van het Canadese CNHS-dwarsdoorsnede-onderzoek en het Deense prospectieve cohortonderzoek. De beperkingen van het Deense onderzoek zijn hierboven beschreven. Het Canadese onderzoek kent vele beperkingen. De auteurs stellen dat causale inferenties 23

op basis van dwarsdoorsnede-onderzoek slechts in beperkte mate mogelijk is. Zij laten na de steekproefkeuze te verantwoorden. Hiermee vervalt dan ook de mogelijkheid om de resultaten te generaliseren. En zij waarschuwen ten slotte voor overwaardering van hun uitkomsten.

2.5 Cognitieve en mentale effecten Het RIVM heeft in 2017 geen artikelen opgenomen die cognitieve en mentale effecten bestudeerden, maar somt andere gezondheidseffecten op in een paragraaf over andere gezondheidseffecten. Specifieke referenties bij de afzonderlijke effecten worden niet gegeven, waardoor de onderbouwing ontbreekt.. Het enige oorspronkelijke nieuwe onderzoek dat in 2020 is toegevoegd is de secundaire analyse van het Deense prospectieve cohortonderzoek waarvan de beperkingen hierboven zijn aangegeven.

2.6 Andere sociale en fysieke aspecten Het RIVM concludeert over niet-akoestische factoren in 2017 dat het effect van windturbinegeluid zal verminderen als ook een grote reeks van andere factoren wordt geadresseerd die van invloed is op de mate van hinder die verband houden met het wonen in de nabijheid van een windturbine en vanwege de gematigde effecten van het geluidniveau. De invloed van deze factoren is niet noodzakelijkerwijs uniek voor windturbines, maar bij sommige factoren is dat wel het geval. In 2020 zijn twee reviews toegevoegd. De ene is een scoping-review en de andere is een systematisch literatuuronderzoek met beperkingen.

2.6.1 Visuele aspecten De onderzoeken die in het rapport van 2020 worden besproken zijn dwarsdoorsnede- en laboratoriumonderzoeken, interviews, single case- studies, modelontwikkeling en analyse van mediaberichten. Deze voegen weinig toe aan de evidence-base.

2.6.2 Contextuele en andere factoren De meeste onderzoeken die hier worden besproken betreffen dwarsdoorsnedeonderzoeken, laboratoriumonderzoeken, en een niet-systematische review. Een aanzienlijk deel van de onderzoeken gaat over de planning van de aanleg van windturbines en de aandacht die moet worden besteed aan het inschakelen van de lokale bevolking. De overige aspecten die in deze paragraaf worden besproken, de demografische aspecten, persoonlijke factoren en de maatschappelijke en economische aspecten, geven wel interessante en leerzame gezichtspunten, maar zijn niet direct gerelateerd aan de gezondheidseffecten. 24

Hoofdstuk 3. Specifieke gezondheidseffecten voor laagfrequent geluid en infrageluid 3.1 Hoorbaarheid infrageluid en laagfrequent geluid In hun review uit 2017 stelde het RIVM vast dat er dagelijks laagfrequent geluid hoorbaar is dat afkomstig is van weg- en luchtverkeer en vele andere geluidbronnen. Laagfrequent geluid wordt doorgaans gedefinieerd als onderdeel van het normale frequentiebereik van alledaagse geluiden. Er is minder bekend over infrageluid en bovendien wordt infrageluid niet zo vaak waargenomen als laagfrequent of ‘normaal’ geluid. Infrageluid komt echter niet alleen voor bij windturbines; natuurlijke bronnen (storm, branding), grote dieren, transportmodaliteiten en door de mens gemaakte machines produceren vrijwel dezelfde infrageluidniveaus als windparken. Door de hoge gehoordrempel voor deze frequenties bij de mens zijn we ons over het algemeen niet bewust van het meeste infrageluid. Het RIVM baseert zich in de review van 2017 op systematische en nietsystematische reviews, veld- en laboratoriumonderzoek en proceedings van congressen, en ook een door een fabrikant gesponsord onderzoek. Het betreft over het algemeen onderzoeken uit een lage categorie van wetensschappelijk bewijs. Er worden in het rapport van 2020 twee reviews besproken.

Daarvan is er een die van het RIVM uit 2017 en de review van Carlisle is een niet-systematisch literatuuronderzoek, daardoor selectief en niet geschikt om te gebruiken. Alle nieuwe oorspronkelijke studies die in 2020 zijn opgenomen zijn laboratoriumonderzoeken, uitgezonderd een congrespaper, waarin bepaalde aspecten van laagfrequent geluid en infrageluid worden onderzocht die soms met nieuwe methoden worden gemeten. Het zijn onderzoeken met geringe aantallen deelnemers die niet-representatief zijn. De uitkomsten kunnen alleen als hypothese-genererend worden beschouwd. Een congrespaper kan niet als wetenschappelijk bewijs worden beschouwd.

3.2 Effect van lagere frequenties ten opzichte van ‘normaal’ geluid Het RIVM stelt in 2017 dat gesuggereerd wordt dat infrageluid en laagfrequent geluid van windturbines andere gezondheidseffecten voor omwonenden hebben dan audiogeluid, maar er was in 2017 weinig wetenschappelijk bewijs dat deze hypothese onderbouwde. Tijdens laboratoriumexperimenten bleken andere effecten voor te komen, zoals trillingen in het lichaam, misselijkheid of duizeligheid, maar deze traden alleen op wanneer het geluidniveau van het infrageluid hoger was dan bij windturbines voorkomt. Het RIVM zal in 2020, in dit document dus, ook studies bespreken die mogelijk specifieke effecten van infrageluid en laagfrequent geluid laten zien, ongeacht of deze studies betrekking hadden op windturbines of niet. Het RIVM baseert zich in 2017 op een systematische review van observationeel en laboratoriumonderzoek. In het rapport van 2020 worden drie reviews genoemd. Daarvan is die van Tonin een niet-systematisch literatuuronderzoek en dus niet bruikbaar. De reviews van Van 25

Kamp is een review van dwarsdoorsnede-onderzoeken en dat van Lubner een review met beperkingen. Drie van de vijf nieuwe oorspronkelijke onderzoeken zijn niet gepubliceerd in een wetenschappelijk tijdschrift, maar als congrespaper. Deze gelden niet als wetenschappelijk bewijs. De overige twee onderzoeken zijn laboratoriumonderzoeken, die als hypothese-genererend moeten worden beschouwd.

3.3 Onhoorbaar geluid en effecten op het vestibulaire systeem In de RIVM-review uit 2017 werd geconcludeerd dat de infrageluidniveaus van windturbines in een woonomgeving onvoldoende sterk zijn om het evenwichtsgevoel te verstoren. Ook is, bij de huidige windturbinegeluidniveaus, het optreden van syndromen zoals vibro-akoestische ziekte (VAD) of de door trilling veroorzaakte evenwichtsorgaanstoornis (VVVD) die het windturbinesyndroom (WTS) veroorzaakt niet bewezen en niet waarschijnlijk. VAD en WTS worden overigens niet erkend als medische diagnoses. Symptomen die geassocieerd worden met windturbinegeluid zouden echter wel het gevolg kunnen zijn van stressreacties die mogelijk verband houden met de aanwezigheid van een windpark. In de afgelopen jaren zijn er geen studies gepubliceerd waarin wordt onderbouwd dat VAD en VVVD echt bestaan. Het RIVM baseert zich in zijn review van 2017 wat betreft onhoorbaar geluid vooral op niet-systematische literatuuronderzoeken en een systematisch literatuuronderzoek, een boek, proceedings en een veldonderzoek. Voor wat betreft vestibulaire effecten baseert het RIVM zich in 2017 op al dan niet systematische reviews van met name observationeel onderzoek, boeken, klachtenanalyses, theoretische beschouwingen en een gerandomiseerd onderzoek.

Voor vibro-akoestische effecten baseerde het RIVM zich op twee proceedings, een laboratoriumonderzoek en systematisch literatuuronderzoek. Van de nieuwe onderzoeken die in het rapport van 2020 zijn opgenomen, is van het literatuuronderzoek van Lubner onvoldoende duidelijk gemaakt in hoeverre hier sprake is van een adequaat opgezet en uitgevoerd systematisch literatuuronderzoek. De twee nieuwe oorspronkelijke onderzoeken zijn laboratoriumonderzoeken, die als hypothese-genererend moeten worden beschouwd.

3.4 Effecten van trillingen Ten tijde van de RIVM-review uit 2017 was er weinig informatie bekend over de perceptie van trillingen veroorzaakt door windturbines. In de enige beschikbare studie die na 2000 was gepubliceerd (Cooper, 2014) werd gesuggereerd dat sommige omwonenden sensaties leken te ervaren die werden veroorzaakt door de werking van windturbines en die mogelijk verband hielden met trillingen. Het RIVM speculeerde dat het ritmische karakter van windturbinegeluid er wellicht toe kan leiden dat een huis gaat trillen en dat de werking van een windturbine dus indirect in een huis zou kunnen worden waargenomen. 26

Het RIVM baseerde zich in 2017 op veld- en laboratoriumonderzoek en literatuuronderzoek, waarvan een uit 1985. Van de in het rapport van 2020 besproken nieuwe oorspronkelijke studies gaat het om een veldonderzoek met drie proefpersonen, twee laboratoriumonderzoeken die niet als bewijs gelden maar hypothese-genererend zijn, en een abstract dat niet als wetenschappelijk bewijs geldt.

27

6

Algemene conclusie RIVM in 202018

Het RIVM stelt dat de conclusies over de gezondheidseffecten van windturbinegeluid niet fundamenteel zijn gewijzigd sinds de review uit 2017. In algemene zin is er een verband gevonden tussen het geluidniveau veroorzaakt door windturbines en hinder. Ook wordt het aannemelijk geacht dat er een verband bestaat met slaapverstoring, hoewel niet met zekerheid gesproken kan worden van een direct verband, omdat er slechts een beperkt aantal studies over dit onderwerp beschikbaar zijn en de resultaten daarvan elkaar soms tegenspreken. Over het algemeen is het bewijs voor zelf gerapporteerde effecten op de slaap sterker dan voor objectieve slaapindicatoren. De reviews voor de WHO met betrekking tot hinder, slaap, effecten op het hart- en vaatstelsel, metabole effecten en cognitieve en mentale effecten hadden allemaal mede betrekking op windturbinegeluid. Samen met enkele reviews van hoge kwaliteit en updates beschikt men nu over een meer solide basis voor de eerdere conclusies. Door het aantal studies, de omvang van de studies en de kwaliteit van het bewijs voor hinder en slaapverstoring stelt het RIVM dat een meta-analyse gerechtvaardigd is. Aanbevolen wordt om hierbij onderscheid te maken tussen objectieve en subjectieve slaapindicatoren.

Bovendien komt er voor een reeks klinische uitkomsten en uitkomsten op het vlak van geestelijke gezondheid steeds meer bewijs beschikbaar, maar omdat er te weinig studies zijn, is het nog niet mogelijk een dergelijke meta-analyse uit te voeren. Sinds 2017 zijn er verscheidene studies gepubliceerd over het verband tussen windturbinegeluid en effecten op het hart- en vaatstelsel, zoals ischemische hartziekte, beroertes en medicijngebruik voor hypertensie. Er zijn geen significante effecten gevonden. Een uitzondering is de zogeheten Danish Nurse Cohortstudie waarin een verband is gevonden met atriumfibrilleren. Er is geen verband gevonden tussen hinder, slaapverstoring, gezondheidsuitkomsten voor het hart- en vaatstelsel en metabole effecten. Evenmin voor diabetes en obesitas. Daarnaast bestaat onvoldoende bewijs voor een direct verband tussen mentale gezondheid en de kwaliteit van leven en het geluidniveau van windturbines. De cognitieve effecten van windturbinegeluid zijn niet onderzocht. Ook zijn er geen significante verbanden gevonden tussen windturbinegeluid en een laag geboortegewicht en kanker. Het RIVM citeert de WHO, dat de blootstelling aan geluid van een bron in de omgeving, zoals een windturbine, door eenvoudige maatregelen verminderd kan worden, zoals het isoleren van ramen of het plaatsen van geluidschermen.

Hoewel de lijst verre van volledig is, blijken geluidgevoeligheid, houding ten opzichte van windturbines, visuele aspecten en economisch voordeel wederom de belangrijkste mediatoren en moderatoren. Uit epidemiologische studies en experimenten is nogmaals gebleken dat het typische karakter van windturbinegeluid een van de voornaamste kwesties is. Met name het ritmische karakter van het geluid (de technische term hiervoor is amplitudemodulatie 28

of kortweg AM) wordt als hinderlijk ervaren en wordt omschreven als een zwiepend of zoevend geluid. Op woonlocaties zijn de windturbinegeluidniveaus bescheiden te noemen in vergelijking met het geluidniveau van andere bronnen, zoals wegverkeer of geluid van industrie. Maar bij gelijke geluidniveaus leidt het geluid van windturbines tot meer hinder dan dat van andere bronnen. In enkele studies werd het effect van landschapsbeoordeling en andere visuele aspecten onderzocht. Aangenomen wordt dat chronische hinder van deze fysieke factoren, en van geluid, verband houdt met stress. Het is in voldoende mate bewezen dat stress de gezondheid en het welzijn van mensen kan aantasten. Er bestaat echter geen bewijs voor een direct verband tussen visuele aspecten van windturbines en gezondheidseffecten. In meerdere studies zijn de doorslaggevende factoren voor acceptatie uitvoerig beoordeeld. Inspraak in het besluitvormingsproces, medeeigenaarschap (letterlijk en figuurlijk) en gebruik van de energie die in de directe omgeving wordt opgewekt, worden aangevoerd als belangrijke aantrekkende factoren.

Over het algeheel wordt geconcludeerd dat mensen meer bereid zijn om nieuwe windturbines in hun leefomgeving te accepteren als ze inspraak hebben in het besluitvormingsproces, als de windturbines het eigendom zijn van een groep burgers, als de opgewekte elektriciteit gebruikt wordt in de regio zelf en niet wordt geëxporteerd en als mensen in algemene zin het gevoel hebben dat ze controle hebben. Dit komt overeen met de conclusies over de rol die deze factoren spelen bij het verzachten van de aversieve effecten van andere bronnen, zoals geluid van vliegtuigen. De gezondheid wordt vaak genoemd in debatten over windparken, maar de feiten over gezondheidseffecten die worden aangevoerd, spreken elkaar vaak tegen. Dan volgen de conclusies uit hoofdstuk 3 die ten onrechte hoofdstuk 4 wordt genoemd. Recente studies bevestigen de resultaten van onze eerdere review grotendeels: de perceptie van infrageluid en laagfrequent geluid komt over het algemeen overeen met wat we al weten uit de literatuur en er bestaat geen enkele aanwijzing voor het feit dat infrageluid met een geluidniveau ver onder de gehoordrempel enig effect kan hebben op de mens. In één studie (Weichenberger et al, 2017) wordt gesuggereerd dat er een verband bestaat tussen een onhoorbaar infrageluid met een frequentie van 12 Hz en hersenactiviteit.

Niet duidelijk is welk effect deze hersenactiviteit elders in de hersenen of het lichaam kan hebben. De auteurs nemen een grote sprong door te speculeren dat dit in verband zou kunnen worden gebracht met fysiologische en psychologische gezondheidseffecten. Wij zijn van mening dat we eerst zeker moeten weten dat een onhoorbaar geluid daadwerkelijk dit effect teweegbrengt. Het geluidniveau van de stimulus lag slechts 2 dB onder de gehoordrempel. Onze conclusie luidt dat de hersenactivering door infrageluid moet worden onderzocht, waarbij de geluidniveaus vergelijkbaar zijn met die in de buurt van windturbines/windparken en er gebruik wordt

29

gemaakt van meer natuurgetrouwe geluiden. Pas dan kunnen we concluderen of onhoorbaar infrageluid een effect kan hebben op omwonenden. De recente studies over de mogelijke effecten van hoorbaar infrageluid en laagfrequent geluid bevestigen de eerdere resultaten.

Eindconclusie Het geluidniveau van windturbines is bescheiden te noemen in vergelijking met dat van andere transportmodaliteiten (weg-, spoorweg- en luchtverkeer) of industrie. Studies tonen aan dat in de praktijk de geluidniveaus meestal lager dan 45 dB(A) liggen. Desondanks leidt windturbinegeluid bij gelijke geluidniveaus tot meer hinder dan dat van vele andere bronnen. Op basis van de huidige kennis over het effect van windturbinegeluid op de gezondheid kunnen we concluderen dat wonen in de buurt van een windturbine of het horen van geluid van windturbines kan leiden tot chronische hinder onder omwonenden. Er bestaat geen consistent bewijs voor andere gezondheidseffecten, zoals slaapverstoring, slapeloosheid en geestelijke gezondheidseffecten. Het nieuwe bewijsmateriaal bevestigt de eerdere conclusies over de invloed van de laagfrequente component van windturbinegeluid en infrageluid van windturbines: er bestaat geen enkele aanwijzing voor het feit dat dit andere effecten voor omwonenden heeft dan normaal geluid of dat infrageluid met een geluidniveau ver onder de gehoordrempel enig effect kan hebben. Wanneer mensen worden blootgesteld aan windturbinegeluid (over alle frequenties), vormen het geluidniveau en de amplitudemodulatie van al het windturbinegeluid samen de voornaamste oorzaak voor meer hinder, dus niet laagfrequent geluid of infrageluid.

Het is bewezen dat slaapverstoring eerder verband houdt met hinder dan met windturbinegeluid boven een bepaald geluidniveau. Nieuw bewijsmateriaal heeft bovendien aangetoond dat er een verband bestaat tussen de totale hinder en gezondheidsklachten, maar we kunnen geen conclusies trekken over de richting van dit verband: hebben mensen die ernstig worden gehinderd door windturbinegeluid meer gezondheidsklachten of worden mensen met gezondheidsklachten meer gehinderd door windturbinegeluid? Toch kan chronische hinder op zich leiden tot het gevoel dat de kwaliteit van de leefomgeving is verslechterd of in de toekomst zal verslechteren. Dit kan een negatieve impact hebben op het welzijn en de gezondheid van mensen die in de buurt van windturbines wonen. Het gematigde effect van windturbinegeluid op hinder en de reeks factoren die de mate van hinder voorspellen houden in dat het effect van windturbinegeluid zal verminderen als ook andere aspecten worden geadresseerd die worden geassocieerd met hinder. De invloed van deze factoren is niet per se uniek voor windturbines. Belangrijke factoren zijn geluidgevoeligheid, houding ten opzichte van windturbines, gezondheidsproblemen, visuele aspecten en aspecten die verband houden met de procedure voorafgaand aan de plaatsing van een windpark. De rol van factoren, 30

zoals inspraak in het planvormingsproces, procedurele rechtvaardigheid, het gevoel rechtvaardig te worden behandeld, en de balans tussen kosten en baten van windturbines worden zelfs nog sterker onderstreept in het beschikbare bewijsmateriaal. Samengevat: de gezondheidsklachten houden voornamelijk verband met een reeks niet-akoestische factoren en niet per se met de daadwerkelijke mate van blootstelling.

31

7.

Conclusie

Algemeen Er is veel onderzoek beschikbaar naar de gezondheidseffecten van windturbinegeluid. Dat onderzoek kenmerkt zich door een uiteenlopende kwaliteit. Er is slechts een enkel onderzoek uit de hoogste kwaliteitscategorie, het gerandomiseerde onderzoek of metaanalysen daarvan, beschikbaar. Dat er zo weinig gerandomiseerd onderzoek beschikbaar is, is goed verklaarbaar. Het is immers vrijwel niet mogelijk en wellicht zelfs onmogelijk om een groep mensen zonder voorkennis over windturbines te randomiseren naar een situatie waarin ze gedurende korte of langere tijd worden blootgesteld aan windturbinegeluid en naar een groep die daar niet aan wordt blootgesteld. We zijn dus aangewezen op onderzoek uit minder hoge categorieën van wetenschappelijk bewijs. Het gaat om cohortonderzoek dat al dan niet is samengevat in meta-analysen, waarin mensen worden gevolgd in de tijd en vergeleken worden met een controlegroep. Daarbij kunnen allerlei gezondheidsmetingen worden verricht. Wanneer voldoende mensen deelnemen aan dergelijke onderzoeken, dan kan dergelijk onderzoek vooralsnog de beste bewijzen leveren voor gezondheidseffecten van windturbines. De onderzoeksgroepen dienen op belangrijke prognostische factoren vergelijkbaar te zijn. Voorbeelden van dergelijk onderzoek zijn de Deense onderzoeken, zoals de Deense Nurses’ Health Study en de Zweedse onderzoeken van Poulsen et al.

Ik bespreek nu de onderzoeksvragen die mij zijn gesteld, hoe ik deze heb beantwoord en de conclusies die ik daaruit trek.

Wat is de wetenschappelijke en met name methodologische onderbouwing van de conclusies van het RIVM-rapport gezondheidseffecten Windturbinegeluid? Een aanzienlijk deel van de cohort- en dwarsdoorsnede-onderzoeken maakt gebruik van geautomatiseerde gegevensbestanden van nationale overheden, ziekenhuizen, apothekers en zorgverzekeraars. Van belang is dat de gegevens die daarin zijn opgenomen niet zijn verzameld voor specifieke onderzoeksvragen ten aanzien van de effecten van windturbinegeluid. Men kan dan soms enigszins opmerkelijke zaken constateren, zoals het verbinden van het effect van windturbines aan het afhalen van medicijnen voor slaapstoornissen en depressie terwijl deze medicijnen voor een aantal diagnosen kunnen worden voorgeschreven en niet noodzakelijk gerelateerd zijn aan de effecten van windturbines. Nogal wat onderzoeken betreffen steekproeven van mensen uit dergelijke bestanden waarmee vervolgens diverse analysen worden gedaan. Dat noemt men secundaire analysen en de wetenschappelijke betekenis daarvan is beperkt. Zoals gezegd 32

zijn de gegevens niet verzameld voor onderzoek naar de gezondheidseffecten van windturbinegeluid, maar er bestaat ook een aanzienlijk risico van kanskapitalisatie. Dat duidt op het fenomeen dat door veel statistische toetsen te doen er vanwege het toeval sowieso een aantal positief zullen uitvallen. Hiermee kunnen onderzoekers wel rekening houden en er in hun analysen voor corrigeren, maar dat gebeurt niet altijd. Dan is er nogal wat onderzoek verricht waarbij geluidsmetingen in woningen (veldonderzoek) werden verricht en tevens vragen over de gezondheid werden afgenomen of via vragenlijsten werden verkregen. Echter, in een groot deel van de onderzoeken werden geluidsterkten berekend op basis van modellen. Dergelijke modellen leveren slechts gemiddelden op over een bepaalde tijdsperiode en geven geen indruk over piekbelastingen en lokale meteorologische afwijkingen. Ten slotte is een aanzienlijk deel van het onderzoek in het laboratorium verricht. Met veelal een klein aantal, geselecteerde jongvolwassen en gezonde proefpersonen worden vraagstellingen onderzocht of nieuwe procedures getest om bepaalde effecten van geluid op het oor, gehoor, evenwichtsorgaan en de hersenen te onderzoeken. Dergelijk onderzoek is hypothese-genererend, dat in groter opgezet onderzoek moet worden bevestigd.