Informatiebrief 32 Eindrapport van Onderzoeksraad voor Veiligheid over treinongeval (incl. bijlage)

Deze sporen moesten dan gedurende korte tijd buiten dienst worden genomen. Paragraaf 3.2 gaat nader in op deze ongevalsfactor. Communicatie over verschillende schakels heeft mogelijk ook een rol gespeeld bij het ongeval (paragraaf 3.3). Het ongeval vond plaats tijdens werkzaamheden in de nacht. Paragraaf 3.4 gaat in op nachtwerk, als risicoverhogende factor. Hoofdstuk 4 behandelt de factoren op systeemniveau, waaronder het opdrachtgeverschap van ProRail en de wijze waarop het toezicht op onderhoudswerk­zaam­heden is ingericht.

85

Zie bijlage A.4.3 over de ongevalsanalyse (Tripod) en bijlage A.4.4 over de systeemanalyse (Accimap).

- 53 -

3

ANALYSE

In het voorgaande hoofdstuk is de toedracht beschreven van het spoorwegongeval in Voorschoten op 4 april 2023. Dit hoofdstuk gaat dieper in op de factoren die een rol (kunnen) hebben gespeeld bij het ongeval. Paragraaf 3.1 tot en met 3.4 beschrijven welke ongevalsfactoren en hoofdstuk 4 welke systeemfactoren het ongeval kunnen verklaren. Om een beeld te krijgen hoe de spoorsector in de huidige praktijk omgaat met onderhoudswerkzaamheden terwijl treinen blijven rijden, wordt per ongevalsfactor eerst geschetst hoe in de afgelopen jaren het denken van ProRail en de rest van de spoorsector rond dit thema is veranderd. Vervolgens wordt beschreven op welke wijze de ongevalsfactor een relatie heeft met het ongeval in Voorschoten. De laatste subparagrafen per ongevalsfactor demonstreren dat situaties zoals in Voorschoten vaker voorkomen. Dit op basis van een analyse van 1.500 (bijna-)ongevallen waarvan er circa 120 zijn geselecteerd voor nader onderzoek.86 De volgende figuur geeft een schematische weergave van de bouwstenen van dit hoofdstuk in relatie tot de overige hoofdstukken.

toedracht

scenario’s

2.1-2.4 2.5

werkzaamheden waar treinen langs rijden

3.1

huidige praktijk

afscherming werkplek en oriëntatie

3.2

relatie met ongeval in Voorschoten

communicatie en begeleiding

3.3

vergelijkbare (bijna-) ongevallen

nachtwerken als risico3.4 verhogende factor factoren op systeemniveau

4.1-4.5

S Figuur 22: Opbouw van de analysehoofdstukken.

86

Paragraaf A.4.5 bevat de verantwoording van de analyse van eerdere (bijna-)ongevallen.

- 54 -

3.1

Werkzaamheden waar treinen langs rijden Ongevalsfactoren

Onderhoudswerkzaamheden terwijl treinen blijven rijden

Oversteken van en naar de werklocatie en risicovolle inrichting railinzetplaats

Tijdelijke buitendienststelling, niet zichtbaar of sporen buitendienst zijn

bronmaatregel

Communicatie over diverse schakels

KROL machinist rijdt alleen terug

collectieve en individuele maatregelen

S Figuur 23: Ongevalsfactoren.

3.1.1 Ontwikkelingen en huidige praktijk Tot aan de jaren 90 van de vorige eeuw was het in Nederland gebruikelijk om onderhoudswerkzaamheden aan het spoor uit te voeren op indienstzijnde sporen, dus tussen de voorbijrijdende treinen. In 1995 vonden kort na elkaar drie dodelijke ongevallen plaats met baanwerkers, waarvan het ongeval in Mook de meeste slachtoffers eiste.87 Deze gebeurtenissen en daaropvolgende onderzoeken hebben ertoe geleid dat men in de spoorsector voor andere werkwijzen en leidende principes heeft gekozen met betrekking tot werkzaamheden op indienstzijnde sporen. Aanrijding baanwerkers – Mook (1995)88 Op 31 mei 1995 vond een aanrijding plaats tussen een trein en een ploeg baanwerkers. Dit ongeval gebeurde op het emplacement89 van Mook. De ploeg was daar bezig met onderhoudswerkzaamheden aan wissels. Een trein die rechtdoor had moeten gaan, kwam via een wissel op het spoor terecht waar zich op dat moment de baanwerkers bevonden. Drie van de zeven baanwerkers kwamen bij de aanrijding om het leven. Volgens de Spoorwegongevallenraad (rechtsvoorganger van de Raad voor Transportveiligheid en daarna de Onderzoeksraad voor Veiligheid) die destijds het ongeval onderzocht, was het niet nodig om het treinverkeer tijdens dergelijke werkzaamheden helemaal stil te leggen.

De Spoorwegongevallenraad vreesde namelijk dat de tijdsdruk op de werkzaamheden alleen maar zou toenemen. Wel vond de Spoorwegongevallenraad het nodig om de treinen gecontroleerd voorbij te laten rijden (begeleid ter plaatse van de werkzaamheden). Eén van de

87

88 89

Op 11 april 1995 werd bij Heiloo (Castricum) een baanwerker doodgereden (bron: NVVK).Op 31 mei 1995 kwamen drie van de zeven baanwerkers om het leven bij werkzaamheden aan het spoor (bron: Spoorwegongevallenraad). Op 30 augustus 1995 kwam een medewerker van NS-baanwerker om het leven gekomen tijdens schouwwerkzaamheden langs het spoor bij Gouda (bron: Trouw en Volkskrant, 31 augustus 1995). Spoorwegongevallenraad, Aanrijding baanwerkers op emplacement Mook 31 mei 1995. Rapport van het openbaar onderzoek (overeenkomstig artikel 27c van de Spoorwegwet), juli 1996. Een emplacement is een gebied van de railinfrastructuur dat bestemd en ingericht is om treinen te doen stoppen, beginnen, eindigen, inhalen, kruisen, opstellen of rangeren en voorzien van ten minste één wissel. Bron: Begrippenlijst ProRail (2016).

- 55 -

aanbevelingen van de Spoorwegongevallenraad was dat de functie van het leiden van de werkzaamheden gescheiden moest worden van de veiligheid. Anders zijn het te veel functies tegelijkertijd die bovendien strijdige verantwoordelijkheden met zich mee kunnen brengen. De dodelijke ongevallen in 1995 waren mede de aanleiding voor regelgeving voor veilig werken aan het spoor.90 Als reactie op het ongeval stelde het toenmalig NS Railinfrabeheer (tegenwoordig onderdeel van ProRail) in 1996 een nieuw Reglement Veilig Werken aan Railinfra op. Ook gaf NS Railinfrabeheer opdracht om te onderzoeken hoe de veiligheid van de baanwerkers structureel kon worden verbeterd, waarbij het leidende principe een volstrekte scheiding van baanwerkers en treinverkeer was.91 Dit onderzoek en diverse inspectieprojecten van de Arbeidsinspectie92, waarbij werkzaam­ heden werden stilgelegd en eisen werden gesteld, hebben uiteindelijk geleid tot een normenkader met bijbehorende brancherichtlijnen, die op dit moment worden beheerd door railAlert.93 Kern van de regelgeving vanaf dat moment is dat er alleen gewerkt wordt op sporen waar geen treinen rijden middels een enkelsporige buitendienststelling. Veiligheidsfunctionarissen samen met treindienstleiders zorgen voor een dubbele veiligheidsschil rondom deze werkplek.

De dubbele veiligheidsschil moet voorkomen dat treinen de buitendienststelling binnen kunnen rijden.94 Dubbelsporige baanvakken volledig buitendienst In 2012 kondigde ProRail aan dat dubbelsporige baanvakken bij onderhoud volledig buiten dienst moesten worden gesteld.95 Tot dan toe was het gebruikelijk om op het ene spoor werkzaamheden uit te voeren en op het andere spoor in twee richtingen treinen te laten rijden. Aanleiding voor deze maatregel waren onder meer het ongeval bij Amsterdam Singelgracht/Westerpark in 2012 en een aantal (bijna-)aanrijdingen met baanwerkers die tijdens werkzaamheden op het naastgelegen spoor terechtkwamen.96 Amsterdam Singelgracht/Westerpark - 2012 Op 21 april 2012 vond bij Amsterdam Westerpark een aanrijding plaats tussen een sprinter en een intercity van NS. Bij deze aanrijding waren naar schatting 425 inzittenden betrokken. Daarvan kwam één persoon om het leven en er vielen minimaal 190 gewonden. Een van de factoren die bij deze aanrijding een rol speelde, was dat op het emplacement en in de omgeving werkzaamheden plaats­ vonden. Vanwege deze werkzaamheden werd het treinverkeer in twee richtingen over één spoor geleid (enkelspoorbedrijf). Dit zorgde ervoor dat de treindienst­ leider vooral handmatig werkte in plaats van zoals gebruikelijk gebruik te maken

90 91 92 93 94 95 96

Wat ook meespeelde was dat de Arbeidsinspectie in 2001 de spoorvernieuwing tussen Amersfoort en Apeldoorn stillegde. Tweede Kamer, vergaderjaar 1996-1997, 25 000 XII, nr. 43. Zie bijvoorbeeld, Tweede Kamer, vergaderjaar 2005-2006, 29893 nr. 16. Brancheregelgeving zoals het Normenkader Veilig Werken, Voorschrift Veilig Werkenen andere brancherichtlijnen opgesteld door werkkamers van railAlert. Voor een toelichting op deze werkwijze zie paragraaf 2.1.2 (beschrijving Voorschoten) en bijlage D.6.2 (algemene werkwijze). ProRail (2012), OHR 2014: ontwikkeling van een nieuw onderhoudsmodel, systeemsprong naar veiligheid. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Treinbotsing Amsterdam Westerpark, december 2012.

- 56 -

van de automatische rijweginstelling. Dit omdat de treindienstleider vreesde dat de automatische rijweginstelling treinen in tegengestelde richting het spoor op zou sturen. Er was sprake van een krappe dienstregeling, waardoor er de hele dag veel rode seinen nodig waren. Voorafgaand aan het ongeval miste één van de machinisten een rood sein en werd de trein noch door het systeem noch door de treindienstleider tot stilstand gebracht. Deze gebeurtenissen leidden tot aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en eisen vanuit de Inspectie Leefomgeving en Transport om te voorkomen dat treinen op onverwachte plaatsen moeten stoppen en machinisten daardoor het stoptonend sein missen. Ook was er in 2013 een nieuw Normenkader Veilig Werken uitgekomen. ProRail, onderhoudsaannemers, railAlert en andere branchepartijen zoeken al langer naar het op basis van (bijna-)ongevallen (voortschrijdend inzicht) verbeteren van de balans tussen het beschikbaar houden van het spoor om treinen te laten rijden en het veilig kunnen uitvoeren van werkzaamheden aan het spoor. In het verleden hebben ernstige ongevallen zoals Mook (1995) en Amsterdam Singelgracht/Westerpark (2012) geleid tot veranderingen in het denken over en veilig uitvoeren van werkzaamheden, zoals de scheiding tussen werkzaamheden en spoorverkeer.

Vanaf dat moment werden tweesporige baanvakken bij werkzaamheden volledig buitendienstgesteld. Op viersporige baanvakken bleven nog wel treinen op baanvaksnelheid97 de werkzaamheden passeren (immers wanneer op een viersporig baanvak twee sporen buiten dienst zijn, is geen enkelspoorbedrijf nodig). Bezien vanuit zowel de arbeidsveiligheid voor baanwerkers als voor de spoorwegveiligheid (inzittenden van passerende treinen en veiligheid voor de omgeving) levert een dubbelsporige buitendienststelling op een viersporig baanvak nog steeds veiligheids­ risico’s op. Net als bij een enkelsporige buitendienststelling op een tweesporig baanvak is er sprake van een werkplek waar op het naastgelegen spoor (sporen) treinen rijden. In de arbeidshygiënische strategie, maar ook vanuit het perspectief van spoorwegveilig­ heid, is het wegnemen van de bron het uitgangspunt. Dat houdt in dat bij werkzaam­ heden op viersporige baanvakken geen treinen zouden mogen rijden op alle vier de sporen. Het wegnemen van de bron houdt in dat bij werkzaamheden op viersporige baanvakken geen treinen zouden mogen rijden op alle vier sporen. De brancheregel­ geving gaat er al van uit dat er treinen blijven rijden en beschrijft op welke manier men dat verantwoord vindt. De verantwoording om af te wijken van de bronaanpak heeft de Raad niet aangetroffen.

ProRail neemt dubbelsporige baanvakken bij onderhoud volledig buiten dienst, bij viersporige baanvakken blijven treinen rijden. De risico’s van en voor treinverkeer langs werkzaamheden in viersporige baanvakken lijkt een onderbelicht aspect te zijn geweest ten tijde van de overgang naar volledige buitendienststellingen bij dubbelsporige baanvakken.

97

De maximum snelheid die een trein mag rijden is afhankelijk van de trein en van het spoor (baanvak) waar de trein rijdt. Deze maximum snelheid wordt baanvaksnelheid genoemd (bron: website ProRail).

- 57 -

Weer terug naar enkelsporig buitendienst Naast de vraag waarom viersporige baanvakken niet volledig buiten dienst worden genomen, is er ook een ontwikkeling om weer terug te gaan van dubbelsporig buiten dienst naar enkelsporig buiten dienst. In 2020 leverde ProRail de Handleiding voor EnkelSporig Werken en Rijden op. Daarmee kan ProRail bepalen of enkelsporig werken en rijden mogelijk is en zo ja onder welke voorwaarden. NS heeft hier in 2022 een risicoanalyse over gemaakt. Hierin beoordeelde NS of zij het acceptabel vindt om via een spoor langs werkzaamheden te rijden. In de analyse zijn risico’s onderkend als een ‘botsing trein-trein door niet-conflict vrije rijwegen’ (een botsing tussen treinen doordat ze over hetzelfde spoor worden geleid). Dat is het risico dat bijvoorbeeld in 2012 leidde tot een frontale aanrijding tussen twee reizigerstreinen van NS bij Amsterdam Singelgracht/Westerpark leidde (zie het voorgaande blauwe kader). De volgende paragraaf gaat verder in op de risicoanalyses door spoorwegondernemingen bij werkzaamheden aan het spoor in relatie met het ongeval in Voorschoten. Verkenning met treinen laten rijden op sporen waar wordt gewerkt ProRail doet op dit moment proeven om treinen te laten rijden in sporen waar op dat moment wordt gewerkt. ProRail voert deze proeven uit met een risicoanalyse. Voor de proef gelden bepaalde randvoorwaarden.

Dit doet ProRail om daar waar het uit dienst nemen van het spoor risico’s oplevert, te verkennen welke mogelijke oplossingen er zijn met inachtneming van veiligheid op het spoor. ProRail geeft aan de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) en de Arbeidsinspectie te hebben geïnformeerd over deze verkenning. Dit wordt verder toegelicht in bijlage D.10.6. 3.1.2 Relatie met ongeval Voorschoten Deze paragraaf behandelt hoe in de situatie in Voorschoten is omgegaan met het van en naar de werklocatie gaan op een locatie waar treinen langs rijden. Ook gaat deze paragraaf in op de wijze waarop de betrokken spoorwegondernemingen de risico’s van het rijden langs werkzaamheden aan het spoor analyseren. Viersporige baanvakken met dubbelsporige buitendienststelling Het ongeval in Voorschoten vond plaats op een viersporig baanvak. Twee van de vier sporen waren gedurende de gehele tijdsperiode van de werkzaamheden buitendienst­ gesteld (dubbelsporige buitendienststelling op een viersporig baanvak). Op de twee resterende sporen reden treinen, vanuit de wens van ProRail en de spoorwegonder­ nemingen om het treinverkeer tijdens de nachtelijke werkzaamheden door te laten gaan.

Alleen wanneer de werkploeg moest oversteken om van en naar werklocatie 0998 te rijden, werden de twee resterende sporen tijdelijk (in dit geval voor een periode van circa tien minuten) buitendienstgesteld (zie bijlage D.7). Voorvallen met dergelijke buitendienststellingen komen vaker voor, zoals blijkt uit de volgende subparagraaf over eerdere (bijna-)ongevallen.

98

Werklocatie 07 was voor de werkploeg wel bereikbaar zonder sporen over te steken, doordat zij via een andere railinzetplaats naar de werklocatie gingen.

- 58 -

Onduidelijkheid over bufferspoor In een aantal interviews die de Onderzoeksraad heeft afgenomen, is door betrokkenen uit de spoorsector gesproken over het fenomeen bufferspoor, ook in relatie tot het ongeval in Voorschoten. De strekking van de opmerkingen was dat veilig werken op een viersporig baanvak mogelijk is omdat de sporen waarin de baanwerkers aan het werk zijn niet grenzen aan de sporen waar de treinen rijden en dat dit ook in Voorschoten het geval zou zijn. Een bufferspoor is een term die niet eenduidig is gedefinieerd en die niet voorkomt in de brancherichtlijnen voor veilig werken aan het spoor. Bij navraag blijkt men met bufferspoor te bedoelen: ‘een spoor waarin niet wordt gewerkt en waarin ook geen treinen rijden’. Een dergelijk bufferspoor zou moeten voorkómen dat baanwerkers onbedoeld in het spoor terecht komen waar treinen rijden. Bij het ongeval in Voorschoten was geen sprake van een bufferspoor. In twee van de vier sporen vonden werkzaamheden plaats en in de andere twee sporen mochten treinen rijden.

Snelheid van passerende treinen Bij het ongeval in Voorschoten mochten, zoals op dit moment gebruikelijk is, de treinen rijden op hun toegestane baanvaksnelheid.99 De goederentrein reed op het moment van de aanrijding circa 97 km per uur, de reizigerstrein 140 km per uur. Naast de afweging om wel of niet langs werkzaamheden te rijden, kunnen ProRail, de onderhoudsaannemers en de spoorwegondernemingen gezamenlijk de afweging maken om treinen met een gereduceerde snelheid langs de buitendienststelling te laten rijden. Ondanks een lagere snelheid zal een aanrijding met een baanwerker in veel gevallen toch tot een dodelijk ongeval leiden. Bij een aanrijding van zwaar materieel met een reizigers- of goederentrein (al dan niet met gevaarlijke stoffen) zal de escalatie – door de lagere energie – minder groot zijn. Toch zijn er op dit moment meerdere factoren die een gereduceerde snelheid op dit moment niet vanzelfsprekend maken. Een gereduceerde snelheid gaat ten koste van capaciteit, door de langere rijtijden van een trein. De bij Voorschoten betrokken goederentrein reed van Sittard naar Beverwijk en passeerde onderweg meerdere werkzaamheden. De buitendienststellingen van werkzaamheden zijn soms tientallen kilometers lang en de trein zal over de gehele lengte van de buitendienststelling met een gereduceerde snelheid moeten blijven rijden.

De reden hiervoor is dat de machinist niet precies weet waar werkenden aan het werk zijn. Op dit moment is het met de conventionele treinbeveiliging niet mogelijk om kortdurend een snelheidsbeperking technisch af te dwingen.100 Ook kan een treindienstleider een European instruction ‘snelheid beperken’ of ‘rijden op zicht’ afgeven, maar toepassing hiervan gaat tegen de filosofie in van deze instructies. De instructies zijn bijvoorbeeld bedoeld voor incidenten op een klein traject

99

Voor de bij dit ongeval betrokken treinen golden andere toegestane maximum snelheden: 140 km per uur (intercity) en 80 km per uur (goederentrein). Zie bijlage D.1.1. 100 De tijdelijke snelheidsbeperking wordt - procedureel - met seinen aangegeven, de zogenaamde LAE-borden [LAE-borden zijn seinen die ter plaatse van een tijdelijk snelheidsbeperking staan. Het L bord waarschuwt dat er een snelheidsbeperking aankomt. De snelheidsbeperking vangt aan waar het A bord staat en eindigt waar het E bord staat]. Voor het plaatsen van deze borden zijn ook veiligheidbeheersmaatregelen noodzakelijk, waardoor de effectieve arbeidstijd van de buitendienststelling zal afnemen en is meer personeel noodzakelijk.

- 59 -

en niet voor een volledig baanvak van tientallen kilometers zoals bij deze werkzaam­ heden. Daar komt bij dat kortstondige snelheidsbeperkingen met de huidige treinbeveiliging101 niet kan worden afgedwongen. Hierdoor rijden treinen in een aantal gevallen met een te hoge snelheid door een gebied met een tijdelijk snelheidsbeperking of na een European instruction ‘snelheid beperken’ van de treindienstleider. Dat komt omdat de lagere snelheid niet door de techniek wordt afgedwongen, dit zou in de toekomst als het European Rail Traffic Management System (ERTMS) is uitgerold wel mogelijk kunnen zijn. ProRail en spoorwegondernemingen willen tijdens nachtelijke werkzaamheden blijven rijden en vinden dit met toepassing van de brancherichtlijnen verantwoord. Dat verklaart waarom er treinen reden langs de werkplek en over de sporen die toegang gaven tot de werkplek. Dit resulteerde in een risicovolle werkomgeving.

Het ongeval in Voorschoten vond plaats op een viersporige baanvak, waar op twee sporen treinen bleven rijden. De werkzaamheden vonden daarmee plaats in een risicovolle omgeving.

Risicoanalyses spoorwegondernemingen bij werkzaamheden aan het spoor Er ontstaan risico’s zowel op het gebied van arbeidsveiligheid als spoorwegveiligheid wanneer het onderhoud plaatsvindt, als naast werkzaamheden gelijktijdig treinen blijven rijden. De Onderzoeksraad heeft onderzocht op welke wijze en in welke mate de betrokken spoorwegondernemingen onderhoudswerkzaamheden aan het spoor hebben meegenomen in hun risicoanalyse. Spoorwegondernemingen hebben een verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de inzittenden van de trein (zowel reizigers als personeel) en voor de omgeving van het spoor (voorkomen dat treinen omstanders raken of gevaarlijke stoffen kunnen vrijkomen). Spoorwegondernemingen zijn – volgens Common Safety Method on Safety Management Systems102, de Spoorwegveiligheidsrichtlijn en de Common Safety Method on Risk Evaluation and Assessment103 – onder meer verplicht om een veiligheidsbeheerssysteem te hebben. In het veiligheidsbeheerssysteem staan procedures voor veilig vervoer over het spoor voor reizigers, goederen, personeel en zonder onnodige slijtage of schade aan de infrastructuur en de omgeving. In de verordening staan vereisten hoe de spoorwegondernemingen zaken moeten aantonen. Ook de omgang met veiligheidsrisico’s en de verantwoordelijkheden zijn hierin

101 Automatische treinbeveiliging (ATB). 102 Gedelegeerde verordening (EU) 2018/762 van de commissie van 8 maart 2018 tot vaststelling van gemeenschappelijke veiligheidsmethoden inzake de eisen voor veiligheidsbeheersystemen overeenkomstig Richtlijn (EU) 2016/798 van het Europees Parlement en de Raad, en tot intrekking van de Verordeningen (EU) nr. 1158/2010 en (EU) nr. 1169/2010, https://eur-lex.europa.eu/legal-content/nl/TXT/?uri=CELEX%3A32018R0762. 103 Uitvoeringsverordening (EU) Nr. 402/2013 van de Commissie van 30 april 2013 betreffende de gemeenschappelijke veiligheidsmethode voor risico-evaluatie en -beoordeling en tot intrekking van Verordening (EG) nr. 352/2009, https://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/PDF/?uri=CELEX:32013R0402.

- 60 -

uitgewerkt. Uit de eisen voor het veiligheidsbeheerssysteem – zoals opgenomen in de Common Safety Method on Safety Management Systems – volgt onder andere dat spoorwegondernemingen verplicht zijn om veiligheidsrisico’s te inventariseren en beheersen. Dit betreft risico’s die voortvloeien uit niet alleen de eigen activiteiten, maar ook die van andere personen en organisaties.104 De risico’s die volgen uit werkzaamheden aan het spoor door aannemers vallen ook onder deze verplichting.105 Bij het ongeval in Voorschoten waren twee spoorwegondernemingen betrokken, DB Cargo en NS. DB Cargo neemt het risico van een aanrijding bij werkzaamheden aan het spoor niet mee in hun risicoanalyses. Uit interviews volgt dat dit is omdat DB Cargo de risico’s bij werken aan het spoor niet kan beïnvloeden; DB Cargo heeft geen invloed op de werkzaamheden, waar en wanneer deze plaatsvinden en welke beheersmaat­ regelen ProRail en de aannemers treffen. Daarbij laat DB Cargo buiten beschouwing dat zij invloed heeft op de risico’s door langzamer te rijden. Bijlage D.9.4 bevat een uitgebreide beschrijving van de risicoanalyse van DB Cargo. NS geeft invulling aan het beheersen van de veiligheidsrisico’s door het uitvoeren van risicoanalyses.

Een onderdeel van deze analyse is dat NS middels veiligheidsmeldingen in databases monitort of er risico’s in een bepaald proces – waaronder het proces van rijden langs werkzaamheden aan het spoor – zijn ontstaan en of de genomen veilig­ heids­maatregelen nog steeds effectief zijn. Sinds vier jaar is NS overgegaan op een nieuwe database, waardoor meldingen van vóór die tijd moeilijk toegankelijk zijn en de NS deze niet betrekt in de huidige risicoanalyses. Vier jaar is een beperkt tijdsvenster voor incidenten die zelden (minder dan één keer per 10 jaar) gebeuren. Op basis van periodieke risicoanalyses heeft NS ingeschat dat het risico om langs onderhouds­ werkzaamheden te rijden een acceptabel risico is. Na het ongeval in Voorschoten heeft NS opnieuw een risicoanalyse op dit onderwerp uitgevoerd en concludeerde opnieuw dat het om een acceptabel risico ging.106 Bijlage D.9.5 bevat een uitgebreide beschrijving van de risicoanalyse van NS. Een belemmering voor spoorwegondernemingen als DB Cargo en NS is dat zij door­ gaans niet worden betrokken bij onderzoeken naar (bijna-)ongevallen bij spooronder­ houd. Dit maakt dat betreffende informatie niet per se terecht komt in de gegevens­ verzameling waar zij hun risicoanalyses op baseren.

Infrastructuurbeheerders, spoorwegondernemingen en onderhoudsaannemers voeren in Nederland geen integrale samenhangende analyses uit voor risico’s die de domeinen van de verschillende spoorpartijen (ProRail, aannemers en spoorwegondernemingen)

104 Dit is met name in Nederland relevant, waar vervoer en beheer door verschillende organisaties worden uitgevoerd. 105 EU-verordening 2018/762, par. 2.2.2.c): het veiligheidsbeleid omvat een verbintenis om de veiligheidsrisico’s die voortvloeien uit de eigen activiteiten of die van anderen, te beheersen. EU-verordening 2018/762, par. 3.1.1.1.a) De organisatie inventariseert en analyseert de operationele, organisatorische en technische risico’s die relevant zijn voor de aard en reikwijdte van de activiteiten van de organisatie en het gebied waar zij die uitvoert. Tot die risico’s behoren de risico’s die voortvloeien uit menselijke en organisatorische factoren, zoals de werkdruk, het taakontwerp, de vermoeidheid of de geschiktheid van de procedures, en de activiteiten van andere belanghebbenden (bijv. toezichthoudende instanties, autoriteiten, spoorwegondernemingen, infrastructuurbeheerders, contractanten, leveranciers, partners). 106 NS, Kan NS veilig blijven rijden langs werkzaamheden aan het spoor? Vertrouwelijk. 5 april 2023.

- 61 -

overstijgen, zoals de risico’s van het rijden langs onderhoudswerkzaamheden aan het spoor. Doordat infrastructuurbeheerders, spoorwegondernemingen en onderhoudsaannemers niet integraal en samenhangend de risico’s inventariseren en analyseren, ontstaat er geen volledig beeld van de risico’s die spoorwegondernemingen ondervinden van onderhoudswerkzaamheden aan het spoor. ProRail en aannemers richten de risicobeheersing van werkzaamheden aan het spoor eenzijdig op het risico voor de werkenden (arbeidsveiligheid). Bij spoorwegondernemingen vielen de mitigerende maatregelen van de risico’s van werkzaamheden voor passerende treinen, hun inzittenden en omwonenden, buiten de scope van hun risicoanalyse en –evaluatie (spoorwegveiligheid). Hierdoor ontbreekt een integraal en samen­ hangend beeld van de risico’s.

3.1.3 Eerdere (bijna-)ongevallen Bij de geanalyseerde (bijna-)ongevallen zitten buitendienststellingen met zes verschillende tijdelijke buitendienststellingen (ook periodes genoemd) binnen één werkplek­beveiligingsinstructie. De tijdelijke buitendienststelling vindt plaats in overleg met de treindienstleider. Deze hoeveelheid tijdelijke periodes van buitendienststelling kan de kans op het maken van fouten vergroten met in potentie grote gevolgen (zie paragraaf 3.3 over veronderstellingen en communicatie). Het moment van de tijdelijke buitendienststelling is afgestemd op zo min mogelijk verstoring van het treinverkeer. Het komt daardoor voor dat er voor het inzetten van materiaal eigenlijk te weinig tijd is, maar dat het volgende moment meer dan een uur later kan zijn. Om dan alsnog het railwegvoertuig in te kunnen zetten en aan te kunnen vangen met het werk, kan het gebeuren dat veiligheidsfunctionarissen ervoor kiezen om de veiligheidsmaatregelen niet volledig te nemen en te handelen in afwijking van het Voorschrift Veilig Werken. Op 30 mei 2023107 nam een leider werkplekbeveiliging de verkeerde periode buiten dienst. De leider werkplekbeveiliging vroeg aan de treindienstleider of tijdelijke werkplek G buiten dienst genomen kon worden maar wordt gevraagd te wachten.

Later neemt de leider werkplekbeveiliging weer contact op met de treindienstleider waarna deze aangaf dat tijdelijke werkplek G buiten dienst genomen kon worden. De leider werkplekbeveiliging vertelde vervolgens de leider lokale veiligheid dat werkplek F buiten dienst was en de veiligheidsmaatregelen ter plaatse genomen konden worden. Doordat de periode te kort was voor het nemen van alle veiligheidsmaatregelen koos de veiligheidsfunctionaris ervoor om alleen de maatregelen rondom de overweg te nemen en geen kortsluitlansen te plaatsen. Een trein op dit baanvak kwam op tijd tot stilstand omdat zijn sein van geel naar rood was gegaan. Hij kreeg toestemming van de treindienstleider om het rode sein voorbij te rijden met de opdracht om te schouwen. Nog voor dit sein kwam de trein tot stilstand. Dit was enkele tientallen meters van de locatie waar kort daarvoor een kraan en lasbus ingezet waren.

107 Dit ongeval vond plaats ruim een maand na het ongeval in Voorschoten. In subparagraaf 3.2.2 en 3.2.4 staan een aantal acties die ProRail en railAlert in de tussentijd in gang hebben gezet.

- 62 -

Op 4 juni 2019 werd een meetwagen uitgezet over een indienstzijnd spoor. Voorafgaand aan het uitzetten van de meetwagen moest de begeleider buitendienstgesteld spoor contact hebben met de leider werkplekbeveiliging. De leider werkplekbeveiliging kon dan in samenwerking met de treindienstleider veiligheidsmaatregelen nemen om het neven spoor buiten dienst te nemen. De begeleider buitendienstgesteld spoor nam contact op met de leider werkplek­ beveiliging om aan te geven dat de meetwagen uitgezet was, zonder dat hij hiervoor toestemming had gevraagd. De begeleider buitendienstgesteld spoor verklaarde dat hij ervan overtuigd was dat ook het nevenspoor buiten dienst was.

3.1.4 Resumerend Na enkele zware ongevallen is het sinds de jaren 90 niet meer gebruikelijk om onderhoudswerkzaamheden uit te voeren terwijl reizigers- en goederentreinen door de werkplek rijden. Dubbelsporige baanvakken worden bij onderhoud volledig buiten dienst genomen, bij viersporige baanvakken blijven treinen rijden. De risico’s van en voor treinverkeer langs werkzaamheden in viersporige baanvakken lijkt een onderbelicht aspect te zijn geweest ten tijde van de overgang naar volledige buitendienstellingen bij dubbelsporige baanvakken. Ook tijdens nachtelijke werkzaamheden rijden treinen langs werkplekken, zo ook bij de werkplek in Voorschoten waar op twee van de vier sporen treinen bleven rijden terwijl de werkzaamheden plaatsvonden. De werkzaamheden vonden dan ook plaats in een risicovolle omgeving. Doordat infrastructuurbeheerders, spoorwegondernemingen en onderhoudsaannemers niet integraal en samenhangend de risico’s inventariseren en analyseren, ontstaat er geen volledig beeld van de risico’s die spoorwegonderneming ondervinden van onderhoudswerkzaamheden aan het spoor. ProRail en aannemers beschouwen het rijden van treinen langs werkzaamheden vooral als risico voor de werkenden (arbeids­ veiligheid).

Bij spoorwegondernemingen vielen de mitigerende maatregelen van de risico’s van werkzaamheden voor passerende treinen, hun inzittenden en omwonenden, buiten de scope van hun risicoanalyse en –evaluatie (spoorwegveiligheid). De analyse van eerdere (bijna-)ongevallen laat zien dat het vaker is voorgekomen dat treinen (bijna) in aanraking komen met werkmaterieel. Gegeven het feit dat het op dit moment gebruikelijk is dat er treinen langs werkzaam­ heden kunnen rijden, is het relevant om te onderzoeken welke maatregelen kunnen voorkomen dat werkenden, zwaar materieel en passerende treinen met elkaar in aanraking komen. Deze ongevalsfactor wordt behandeld in de volgende paragraaf.

- 63 -

3.2

Afscherming werkplek en oriëntatie Ongevalsfactoren

Onderhoudswerkzaamheden terwijl treinen blijven rijden

Oversteken van en naar de werklocatie en risicovolle inrichting railinzetplaats

Tijdelijke buitendienststelling, niet zichtbaar of sporen buitendienst zijn

bronmaatregel

Communicatie over diverse schakels

KROL machinist rijdt alleen terug

collectieve en individuele maatregelen

S Figuur 24: Ongevalsfactoren.

3.2.1 Ontwikkelingen en huidige praktijk Zoals in paragraaf 3.1 is beschreven is het huidige uitgangspunt van ProRail dat bij viersporige baanvakken onderhoudswerkzaamheden plaatsvinden terwijl twee van de vier sporen buiten dienst worden genomen en op de overige twee sporen treinen op baanvaksnelheid passeren. Als de arbeidshygiënische strategie wordt gevolgd, verdient een volledige buitendienststelling van een viersporig baanvak de voorkeur, omdat daarmee de bronnen van gevaar voor de veiligheid of gezondheid van werknemers worden weggenomen. Dit geldt ook vanuit het oogpunt van spoorwegveiligheid (inzittenden van treinen en bewoners in de omgeving).108 Als het niet mogelijk is om een volledige buitendienststelling van een viersporig baanvak te realiseren, is het nodig dat de opdrachtgever/werkgever andere maatregelen neemt om het gevaar te voorkomen of zo veel als mogelijk te verminderen. Dit kunnen technische maatregelen, werkprocessen, uitrustingen of materialen zijn. Als dit niet mogelijk is, dan moet de opdrachtgever/ werkgever zo veel mogelijk collectieve maatregelen nemen bij de bron. Deze subparagraaf gaat eerst in op risicovolle situaties die ontstaan als baanwerkers genoodzaakt zijn om sporen over te steken en daarbij in aanraking kunnen komen met passerende treinen.

Vervolgens behandelt deze subparagraaf de aanwezige technische en procedurele maatregelen die worden genomen en hulpmiddelen die zijn ontwikkeld maar niet landelijk zijn ingevoerd. Risicovolle situaties bij oversteken Het risico van onbedoeld terechtkomen in het gebied waar treinen rijden, is met name aan de orde wanneer baanwerkers sporen moeten oversteken om van en naar hun werkplek te komen (eilandbuitendienststelling). Het maakt dan voor de veiligheid veel verschil op welke wijze baanwerkers moeten oversteken, in het bijzonder is de inrichting

108 Hierbij moet wel rekening worden gehouden met eventueel aanvullende risico’s als het vervoer over het spoor bijvoorbeeld wordt verplaatst naar de weg.

- 64 -

van de inzetplaats daarop van invloed. Deze twee onderwerpen worden hieronder verder toegelicht. Eilandbuitendienstelling Als werkenden indienstzijnde sporen moeten oversteken om hun werkplek te bereiken of te verlaten, is dit een risicovolle situatie voor de werkenden en passerende treinen. In een dergelijk geval spreekt men van een eilandbuitendienststelling. Eilandbuitendienststellingen zijn volgens de brancherichtlijnen niet toegestaan. In het Voorschrift Veilig Werken staat dat er voor de gehele duur van de werkzaamheden een veilige aan- en aflooproute moet zijn die voor de activiteiten is ingericht. Dit is om eilandbuitendienststellingen te voorkomen. Volgens het voorschrift kunnen opdracht­ gever (ProRail) en opdrachtnemer (aannemer) deze veilige route ook creëren door een aantal periodes te plannen waarbinnen de baanwerkers en veiligheidsfunctionarissen kunnen oversteken. Buiten deze periodes mogen ze dan niet oversteken.

Voorwaarde van deze uitzondering is dat de werkplek zelfvoorzienend is.109 In een analyse – in opdracht van railAlert – van knelpunten die de spoorsector ondervindt bij het uitvoeren van het Normenkader Veilig Werken, staat dat de uitzonderingsmogelijkheid voor eilandbuitendienststellingen in de praktijk niet wordt benut.110 Uit interviews leidt de Raad af dat onder betrokkenen geen eenduidig beeld heerst of sprake is van een eilandbuitendienststelling wanneer er tijdelijke periodes zijn om over te steken naar de werklocatie. Inrichting railinzetplaats Zoals beschreven in hoofdstuk 2 moet de werkploeg bij de aanvang van hun werkzaam­ heden met hun materieel vanaf de toegangsweg op de werkplek op het spoor komen (inzetten op het spoor). Daarvoor kunnen ze een overweg111 of een railinzetplaats gebruiken. De inrichting van de inzetplaats is van invloed op het risico voor werkenden om te worden aangereden en voor treinen om in aanraking te komen met zwaar materieel. De wijze waarop de inzetplaats is ingericht bepaalt mede de mate waarin werkenden zich kunnen oriënteren of een spoor in dienst of buiten dienst is, bijvoor­ beeld doordat er een hek of ketting is aangebracht tussen de indienstzijnde en de buitendienstzijnde sporen. De inrichting heeft daarmee een rol in het voorkomen dat werkenden sporen oversteken terwijl deze (nog) niet buiten dienst zijn gesteld.

Ook is het voor de aannemers belangrijk om te weten welke inzetplaatsen op basis van hun inrichting relatief risicovol zijn, zodat zij dit in hun werkvoorbereiding kunnen betrekken (zie bijlage D.1.2). Subparagraaf 3.2.2 gaat in op de situatie bij Voorschoten.

109 Volgens het begrippenkader van railAlert betekent zelfvoorzienend: een ‘werkplek waarop alle benodigdheden voor het uitvoeren van de activiteiten aanwezig zijn; materiaal, gereedschap, eet- en sanitaire voorzieningen. Hierdoor is er geen noodzaak om het spoor buiten de vastgestelde periodes van aan- en afloop te verlaten of te betreden. Dit is dan ook verboden.’ https://www.railalert.nl/begrippenlijst-railalert, geraadpleegd op 14 oktober 2023. 110 Horvat & Partners, Knelpuntenanalyse NVW, 2016. Het is daarbij onduidelijk of de analyse aangeeft dat eilandbuitendienststellingen in de praktijk nooit plaatsvinden, of dat er staat dat ze wel plaatsvinden maar dan niet zelfvoorzienend zijn. Ook de reden dat de uitzonderingsmogelijkheid voor eilandbuitendienststellingen niet wordt benut wordt verder niet toegelicht. 111 Bij overwegen kan het wegverkeer een risico vormen voor de werkploeg die moet in- en uitzetten.

- 65 -

Oversteken van indienstzijnde sporen, zoals noodzakelijk bij een eilandbuiten­ dienst­stelling, is risicovol voor werkenden aan het spoor en passerende treinen. De mate van risico wordt mede bepaald door hoe de inzetplaats is ingericht.

Technische maatregelen Voor het rijden op het spoor is de filosofie dat het spoorsysteem zorgt voor een robuuste, fail-safe manier om het treinverkeer te begeleiden. Als het sein veilig is kan de machinist veilig zijn of haar rijweg vervolgen of de weggebruiker kan veilig de overweg gebruiken. Wanneer onderhoudswerkzaamheden plaatsvinden in een zone waarin trein en baanwerkers met elkaar in aanraking kunnen komen, is de filosofie dat technische maatregelen de werkzaamheden afschermen van het spoorverkeer. En vice versa: het spoorverkeer wordt beschermd tegen de werkzaamheden waarbij zwaar materieel wordt gebruikt. Voor men kan oversteken neemt de treindienstleider het betreffende baanvak buiten gebruik en de leider werkplekbeveiliging brengt technische hulpmiddelen aan om het baanvak buiten dienst te nemen. Beide maatregelen voor­ komen dat treinen onbedoeld de werkplek inrijden. De filosofie van ProRail is dat het spoorsysteem zorgt voor een robuuste manier om te voorkomen dat treinen een werkplek in kunnen rijden. Er is geen robuuste (fysieke) barrière om te voorkomen dat werkenden onbedoeld buiten hun werkplek kunnen komen en in aanraking met passerende treinen (en passerende treinen met zwaar werkmaterieel.

Overigens komt het niet alleen voor dat werkenden onbedoeld buiten hun werkplek komen, maar ook dat treinen de werkplek in rijden, zoals het volgende voorval illustreert. Op 22 december 2023 geeft een treindienstleider een werkplek aan een leider werkplekbeveiliger terwijl binnen deze werkplek nog een intercity (Maastricht Enkhuizen) van NS rijdt. De treindienstleider en de leider werkplekbeveiliging hebben eerder in de nacht contact gehad over deze werkplek. Om 00.49 uur brengt de treindienstleider de verhinderingen (eerste veiligheidsschil) aan en neemt vervolgens contact op met de leider werkplekbeveiliging, om de werkplek over te dragen zodat de leider werkplekbeveiliging de zelfsignalerende kort­ sluitlansen kan plaatsen (tweede veiligheidsschil). Om 00.51 uur ziet de treindienst­ leider een trein van NS rijden en neemt direct contact op met de leider werkplek­ beveiliging om deze onveilige situatie te melden. De leider werkplekbeveiliging had de kortsluitlansen nog niet geplaatst en geeft de werkplek terug aan de treindienstleider.112

112 ProRail, Factsheet Veiligheidsmelding Treindienstleider geeft werkplek aan een LWB terwijl er nog een trein onderweg is, 4 januari 2024.

- 66 -

Hulpmiddelen voor afscherming en oriëntatie werkplek Zoals in de vorige paragraaf is uitgelegd, is het voor werkenden aan het spoor van belang dat ze weten of de sporen die zij oversteken of waarlangs zij lopen al dan niet buiten dienst zijn, en of ze de goede sporen betreden op de juiste locatie. Het komt regelmatig voor dat werkenden onbedoeld indienstzijnde sporen betreden, zoals in paragraaf 3.2.3 wordt geïllustreerd. De treindienstleiding kan binnen het treinbeveiligingssysteem zien welke verhinderingen er zijn aangebracht en of er spoorbezettingen zijn van de zelfsignalerende kortsluit­ lansen. ProRail en onderhoudsaannemers gebruiken momenteel nagenoeg geen hulpmiddelen die de mensen die op of bij het spoor onderhoudswerkzaamheden uitvoeren kunnen helpen om waar te nemen of sporen buiten dienst zijn. Kaartmateriaal dat ProRail aanlevert is niet altijd duidelijk voor de onderhouds­ aannemers en de tekeningen van de onderhoudsaannemers zijn soms multiinterpretabel voor de werkenden. Oost en west staan niet consequent links of rechts aangegeven op de instructietekeningen, waarbij de noordpijlen ontbreken. De complexiteit van de tekening en het ontbreken van lokale bekendheid bij baanwerkers en veiligheidsfunctionarissen spelen ook een rol.

In 2012 bracht een memo over bijna-aanrijdingen van baanwerkers binnen ProRail dit risico onder de aandacht.113 Aanleiding voor dit memo was dat het aantal bijnaaanrijdingen niet afnam. Onder deze bijna-aanrijdingen waren veel aanrijdingen waar baanwerkers en veiligheidsfunctionarissen het verkeerde spoor instappen, bijvoorbeeld om een kortsluitlans te plaatsen. Het memo benoemt een aantal voor 2012/2013 geplande maatregelen, waarvan in ieder geval de volgende ten tijde van het ongeval in Voorschoten niet uitgevoerd of niet effectief waren: X standaardiseren dat in buitendienststellingen geen eilandbuitendienststellingen meer voorkomen; X introductie van een technisch hulpmiddel, waarmee veiligheidsfunctionarissen zich kunnen oriënteren in welk spoor zij zich bevinden en waar treinen rijden; X invoering van een mobiele werkzoneschakelaar (om van buiten de gevarenzone sporen buiten dienst te kunnen stellen). Er zijn voorafgaand aan dit memo en ook daarna diverse hulpmiddelen ontwikkeld om de werkplek beter af te schermen en de oriëntatie te bevorderen.

Een aantal van deze hulpmiddelen is: X remote control zelfsignalerende kortsluitlanden, die op afstand kunnen worden geactiveerd en waarvan op afstand zichtbaar is of deze actief zijn; X mobiele werkplaats: een spoorwagon zonder vloer, waarbinnen baanwerkers kunnen werken aan de spoorweginfrastructuur zoals spoorstaven en wissels, waarmee voorkomen wordt dat baanwerkers onbedoeld de werkplek verlaten; X werkzoneschakelaar: een hulpmiddel waarmee werkenden zelf spoorsecties buiten dienst kunnen nemen; X automatische waarschuwingssystemen, al dan niet in handheld terminals;

113 Memo aan LOPC/Landelijk Platform Overleg, Aanpak bijna aanrijdingen baanwerkers (intern ProRail, 2012).

- 67 -

oriëntatieborden en spoornaamborden. Zie bijlage E voor een verdere beschrijving van deze hulpmiddelen. X

De hiervoor genoemde hulpmiddelen zijn op dit moment niet landelijk in gebruik. Uit navraag bij ProRail blijkt dat hier geen expliciete afweging en besluitvorming aan ten grondslag ligt. Achterliggend en impliciet blijkt er binnen de organisatie belemmeringen te zijn tegen het ontwikkelen van hulpmiddelen die ingrijpen op de bestaande systemen en die daarmee de integriteit van deze systemen kunnen aantasten. Een andere factor die werd genoemd is dat men worstelt met het eigenaarschap van deze innovaties (ProRail of aannemers). Ook is niet duidelijk wie voor de ontwikkeling en implementatie betaalt en bepaalt dat de verschillende aannemers deze gaan gebruiken (wat bepalend is voor de bedrijfseconomische onderbouwing van een dergelijke innovatie). Er zijn diverse hulpmiddelen ontwikkeld om de arbeidsveiligheid en spoorweg­ veiligheid bij werkzaamheden te vergroten. Deze zijn echter niet landelijk uitgerold. Onduidelijkheid over of eigenaarschap en financiering bij ProRail of de aannemer liggen en de zorg van ProRail dat innovaties de integriteit van bestaande systemen aantasten spelen daarbij een rol.

3.2.2 Relatie met ongeval in Voorschoten De werkplek was door de keuze van de railinzetplaats alleen bereikbaar door twee sporen over te steken waar tijdens die nacht nog treinen reden. Deze sporen moesten dan gedurende korte tijd buiten dienst worden genomen. Deze paragraaf gaat nader in op deze ongevalsfactoren. Eilandbuitendienststelling De werklocatie in Voorschoten was volgens de Raad een eilandbuitendienststelling.114 De brancherichtlijnen schrijven voor dat een eilandbuitendienststelling met tijdelijke oversteekperiodes alleen is toegestaan als de werkplek zelfvoorzienend is. Dat was in Voorschoten niet het geval (zo waren er geen eet- en sanitaire voorzieningen). Uit gesprekken die de Raad heeft gevoerd, blijkt dat het bij onderhoudswerkzaamheden in opdracht van ProRail vaker gebeurt dat er sprake is van een eilandbuitendienststelling (zie ook hoofdstuk 4 met de door de Raad onderzochte (bijna-)ongevallen). ProRail geeft aan dat zij er geen zicht op hebben of aannemers met een eilandbuiten­ dienststelling werken, omdat zij alleen zien in welk baanvak de werkzaamheden plaats gaan vinden, niet welke inzetplaatsen de aannemers kiezen om de werkplek binnen

114 Volgens betrokken partijen was de situatie in Voorschoten geen eilandbuitendienststelling omdat deze alleen betrekking heeft op een veilige aan- en aflooproute voor personen. Voor het bereiken en verlaten van de werkplek was er voor de baanwerkers van werklocatie 09 uitgewerkt dat daarvoor sporen moesten worden overgestoken, die uitsluitend voor het oversteken buitendienst genomen werd. Vanuit die gedachte dat indienstzijnde sporen overgestoken moest worden om op werklocatie 09 te komen en deze te verlaten is er geen veilige route voor het personeel (gekozen) en de werkplek niet zelfvoorziend is, beschouwt de Raad werklocatie 09 als een eilandbuitendienststelling. Voor de baanwerkers in spoor 3 van werklocatie 07 is gekozen voor een veiliger alternatief, namelijk inzetten bij de Blauwe Tramstraat. Deze inzetplaats was voor werklocatie 09 ook een veiliger alternatief geweest.

- 68 -

deze baanvakken te bereiken. Waar ProRail wel zicht op heeft, is dat de aannemer bij de treindienstleider kortdurende tijdelijke werkplekken (periodes) aanvraagt om over te steken (zie verderop in deze paragraaf bij V&G-dossier). De aanvragen voor deze oversteekperiodes wijzen erop dat de aannemer gaat werken met een eilandbuiten­ dienststelling. Het zijn juist deze tijdelijke periodes waarin baanwerkers en veiligheids­ functionarissen voor het veilig oversteken volledig op communicatie zijn aangewezen. De baanwerkers krijgen tijdens de instructie te horen dat oversteken tijdens een korte periode gaat plaatsvinden. Zij hebben verder geen zichtbare signalen dat het spoor na de oversteek weer in dienst is (zie paragraaf 3.3 over communicatie). Bij het ongeval in Voorschoten konden de werkenden hun niet-zelfvoorzienende werkplek niet op een veilige manier bereiken (eilandbuitendienststelling): ze waren aangewezen op tijdelijke kortdurende periodes waarin de andere sporen buiten dienst werden genomen om hun werkplek te kunnen bereiken en verlaten. Ook was de grens tussen buiten- en indienstzijnd spoor niet zichtbaar. Dergelijke werkplekken voldoen niet aan de brancherichtlijnen en zijn risicovol voor de mensen die daar werken.

Oversteken van en naar de werkplek (railinzetplaatsen) De railinzetplaats in Voorschoten was zo ingericht dat hij uitsluitend vanaf één zijde toegang bood tot alle vier de sporen van het viersporige baanvak. Wanneer werk­ ploegen op de verste twee sporen moeten werken (vanaf de toegangsweg gezien), moeten zij eerst twee indienstzijnde (en dus tijdelijk buiten dienst te nemen) sporen oversteken. Bij het uitzetten moeten zij dezelfde weg terug afleggen, dus weer twee indienstzijnde sporen oversteken om bij de openbare weg te komen. Dit was ten tijde van het ongeval in Voorschoten ook het geval.115 De werkploeg werkte op twee van de vier sporen en alleen die twee sporen waren tijdens de hele werkperiode buiten dienst. Op verzoek konden de andere twee sporen kortstondig buiten dienst worden genomen om te kunnen oversteken, de rest van de tijd reden daar treinen. Er zijn ook inzetplaatsen vanaf waar je alleen de twee dichtstbijzijnde sporen kunt bereiken. Dat betekent dat de werkploeg dan de werkplek op het spoor kan bereiken zonder indienstzijnde sporen over te steken. Er staat in zulke gevallen ook een (arbo)hek tussen de inzetplaats en de andere sporen. Het hek voorkomt dat baanwerkers per vergissing indienstzijnde sporen oversteken (zie rechts in figuur 25).

Bij het ongeval in Voorschoten ging de inzetplaats over alle vier de sporen en was er geen arbohek tussen de sporen (linker afbeelding in onderstaande figuur en zie bijlage D.1.2).

115 Bij werkzaamheden op viersporige baanvakken zoals bij Voorschoten is gebruikelijk dat bij onderhoudswerkzaamheden twee van de vier sporen buiten dienst werden genomen. Het komt ook voor dat er drie sporen buiten dienst zijn, of alle vier sporen buiten dienst.

- 69 -

S Figuur 25: Railinzetplaats over vier sporen of over twee sporen.

De onderhoudsaannemer koos voor de inzetplaats bij Voorschoten, omdat de railvoertuigen bij de keuze voor de andere mogelijke inzetplaats meerdere wissels moesten passeren om bij werklocatie 09 te komen.116 De onderhoudsaannemer had van ProRail geen specifieke informatie gekregen over de risico’s van de inzetplaats bij Voorschoten voor de werkenden en voor de passerende treinen. Er waren ook nog andere werklocaties bij Voorschoten binnen werkplek A, zoals werklocatie 07. Voor werklocatie 07 waren twee lasbussen noodzakelijk, die werden ingezet vanaf een andere inzetplaats (Blauwe Tramstraat bij Leiden). De keuze om deze twee lasbussen vanaf Blauwe Tramstraat in te zetten lijkt ingegeven te zijn door logistieke redenen omdat bij inzetten in Voorschoten de lasbussen mogelijk zouden conflicteren met de kraan en de andere lasbus. Op de inzetplaats Blauwe Tramstraat werd naast de twee lasbussen ook een automontagewagen voor bovenleidingswerkzaamheden op station Leiden Centraal ingezet. Railinzetplaatsen in het V&G-dossier Opdrachtgever ProRail geeft onderhoudsaannemers toegang tot een Veiligheids- & Gezondheidsdossier (V&G-dossier), dat informatie bevat op basis waarvan de aannemers hun Veiligheids- & Gezondheidsplan kunnen maken. Ten tijde van het ongeval in Voorschoten bevatte het V&G-dossier117 geen volledig overzicht van risicovolle railinzetplaatsen.

Het dossier vermeldde specifiek twee recent aan­ gelegde inzetplaatsen als risicovol.118 Zo is inzetplaats Elektronweg in Utrecht benoemd als inzetplaats waar vanwege aanrijdgevaar een structurele veiligheids­ voorziening is aangebracht: afbakening met een ketting en een waarschuwingsbord zijn aangebracht. De inzetplaats waar de kraan overstak bij het voorval in Voorschoten kende een vergelijkbaar aanrijdgevaar, maar geen structurele veiligheidsvoorziening. Daardoor was er geen robuuste afscherming die moet voorkomen dat werkenden onbedoeld op indienstzijnde sporen terechtkomen.

116 Het passeren van wissels is ook risicovol. Als de wissels in de verkeerde stand liggen, kan het werkvoertuig naar het verkeerde en eventueel indienstzijnd spoor worden geleid. 117 In het V&G dossier zijn de veiligheids- en gezondheidsrisico’s opgenomen die zijn verbonden aan het betreden van - en het werken op - door ProRail beheerde terreinen. Deze risico’s zijn gegroepeerd in risicodossiers: specifieke en generieke risico’s van objecten, risico’s van producten en kaartlagen met relevante geografische informatie. 118 Elektronweg Utrecht en Boekweitkamp Den Haag.

- 70 -

Het V&G-dossier vermeldde dit niet, waardoor ProRail de onderhoudsaannemers niet op dit risico attent maakte. ProRail controleerde bij het goedkeuren naar eigen zeggen alleen de grenzen van de buitendienststelling en liet de invulling van de werkzaamheden binnen de buitendienststelling over aan het oordeelsvermogen van de onderhoudsaannemer. Opvallend is dat ProRail daarbij ook het in overleg met de treindienstleider buiten dienst nemen van de kortdurende periodes (en daarmee impliciet het ontstaan van een eilandbuitendienststelling) heeft goedgekeurd. De locatie van de werkplek en de inrichting van de railinzetplaats bepalen of het oversteken van indienstzijnde sporen om de werkplek te bereiken noodzakelijk zal zijn. De inrichting van de railinzetplaats in Voorschoten beschermde werkenden niet tegen onbedoeld oversteken van indienstzijnde sporen. De aannemer koos om logistieke redenen voor de railinzetplaats in Voorschoten en niet voor een alternatief dat veiliger was ingericht. ProRail informeert aannemers niet proactief over de risico’s van railinzetplaatsen en houdt geen toezicht op de veiligheidsrisico’s van de keuzes die aannemers maken.

Aanpak risicovolle railinzetplaatsen De Onderzoeksraad heeft de risicoanalyses van ProRail en onderhoudsaannemers geanalyseerd om na te gaan in hoeverre de risico’s van railinzetplaatsen voor werkenden en voor passerende treinen voorafgaand aan het ongeval in Voorschoten bekend waren en hoe deze zijn beheerst. De risico-inventarisatie behorende bij de risico’s119 aanrijdgevaar, botsgevaar en arbeidsongeval benoemen de specifieke risico’s van railinzetplaatsen niet. De Raad heeft ook diverse onderzoeksrapporten bestudeerd over (bijna-)ongevallen met baanwerkers die terechtkwamen op indienstzijnde sporen. Daaruit blijkt dat deze onderzoeksrapporten de risico’s van railinzetplaatsen bij het in- en uitzetten ook eerder al onder de aandacht hebben gebracht, waaronder een ongeval op een railinzetplaats in 2012 (zie subparagraaf 3.2.3). Eén van de aanbevelingen die ProRail naar aanleiding van het voorgaande ongeval in het onderzoeksrapport120 aan zichzelf richtte was om een integraal ontwerpvoorschrift op te stellen voor railinzetplaatsen: welke voorzieningen moeten aanwezig zijn en aan welke kwaliteitseisen dienen deze te voldoen. Daarbij is onderscheid nodig tussen railinzetplaatsen in verschillende zwaarteklassen, geredeneerd vanuit de potentiële gevolgen van de aanrijding voor de passerende treinen.

Dit varieert van een railinzetplaats waar een persoon met een tas gereedschap het spoor kan betreden (lichtste categorie) tot railinzetplaatsen die geschikt zijn voor de inzet van zwaar materieel (zwaarste categorie). Railinzetplaatsen in de zwaarste categorie moeten aan

119 Dit wordt binnen ProRail basisveiligheidsrisico (BVR) genoemd. 120 ProRail, Onderzoeksrapport Bijna aanrijding 2 baanwerkers Rotterdam Zuid, 10 augustus 2012, definitief 1.0.

- 71 -

alle kwaliteitseisen voldoen en alle voorzieningen bieden (denk aan: werkzone­ schakelaars121, verlichting en oriëntatiemiddelen). Ook adviseerde ProRail om alle bestaande railinzetplaatsen te toetsen aan dit op te stellen ontwerpvoorschrift en zo nodig aan te passen. Daarnaast wilde ProRail de tien meest risicovolle inzetplaatsen aanpakken op basis van incidenten per regio. De aanbeveling om de veiligheid van railinzetplaatsen voor werkenden en passerende treinen te verbeteren was ten tijde van het ongeval in Voorschoten ten dele opgevolgd. In 2016 stelde ProRail een ontwerpvoorschrift op voor railinzetplaatsen. Dit ontwerp­ voorschrift bevatte niet het aanbevolen onderscheid in zwaarteklassen en schrijft niet voor welke veiligheidsvoorzieningen moeten worden toegepast om aanrijdgevaar te voorkomen. De volgende bepalingen in dit ontwerpvoorschrift hebben een relatie met de risico’s die bij het ongeval in Voorschoten een rol speelden. Ontwerpvoorschrift railinzetplaatsen (ProRail) ‘18. Railinzetplaatsen moeten bij voorkeur: a. Gesitueerd worden waar materieel kan worden ingezet zonder dat een buitendienststelling (aanpassing in de normale lijnvoering) noodzakelijk is. b. Niet in de hoofdbaan worden aangebracht. c. Beperkt blijven tot 1 spoor in verband met zo laag mogelijke onttrekking en maximaal over 2 sporen. 19.

Een railinzetplaats moet slechts vanaf één zijde vanaf de openbare weg bereikbaar zijn. 20. Railinzetplaatsen op meersporige baanvakken die ieder vanaf hun eigen zijde via de openbare weg bereikbaar zijn moeten niet tegenover elkaar worden geplaatst.’ Sinds 2016 moeten nieuw aan te leggen railinzetplaatsen aan dit ontwerpvoorschrift voldoen. Als een nieuwe railinzetplaats hier niet aan voldoet, dan is een interne melding noodzakelijk met vermelding van redenen om af te wijken en wijze van risicobeheersing. Het is bij personen binnen ProRail niet bekend in hoeverre deze ‘pas toe of leg uit’bepaling bij de aanleg van nieuwe railinzetplaatsen wordt opgevolgd. ProRail heeft de railinzetplaatsen die op dat moment al in gebruik waren niet getoetst aan het nieuwe ontwerpvoorschrift, omdat het nieuwe voorschrift alleen gold voor nieuwe railinzetplaatsen. De Raad heeft niet gevonden of hieraan een expliciete afweging ten grondslag lag. Verder was tot dat moment niet in het informatiesysteem van ProRail zichtbaar welke railinzetplaatsen wel of niet aan het ontwerpvoorschrift voldoen, waardoor prioritering niet mogelijk zou zijn. Railinzetplaatsen zijn binnen ProRail alleen gemarkeerd als verhardingen, ProRail beschouwt ze niet als objecten die aan bepaalde criteria moeten voldoen.

De railinzetplaats in Voorschoten is voor 2016 in gebruik genomen en voldoet nagenoeg niet122 aan de hiervoor genoemde punten aan het ontwerpvoorschrift uit 2016.

121 Met een werkzoneschakelaar kan een veiligheidsfunctionaris ter plaatse sporen buiten dienst nemen (zie subparagraaf 3.2.2). 122 Strikt genomen voldoet de railinzetplaats in Voorschoten wel aan punt 19 (slechts vanaf één zijde vanaf de openbare weg bereikbaar). In combinatie met het feit dat de railinzetplaats in tegenspraak met punt 18c over vier sporen was aangelegd, was dat juist een risicoverhogende factor in het ontwerp.

- 72 -

Naar aanleiding van het ongeval in Voorschoten is ProRail een landelijk onderzoek gestart naar risicovolle railinzetplaatsen. ProRail heeft in kaart gebracht welke railinzetplaatsen over drie of meer sporen gaan. Dat blijken er 34 te zijn. Die 34 railinzetplaatsen heeft ProRail vervolgens beoordeeld op basis van het ontwerp­ voorschrift uit 2016. Daaruit kwam dat ProRail 7 van de 34 railinzetplaatsen als zeer risicovol heeft bestempeld. De railinzetplaats in Voorschoten is één van de meest risicovolle railinzetplaatsen. Op het moment van schrijven van dit rapport was ProRail zich aan het beraden op een aanpak.123 ProRail had sinds 2012 aanwijzingen dat bepaalde railinzetplaatsen risicovol waren. Naar aanleiding hiervan stelt ProRail vanaf 2016 nieuwe eisen aan nieuwe railinzetplaatsen, echter niet aan de reeds bestaande. Risico’s rondom reeds bestaande inzetplaatsen kwamen daardoor niet aan het licht en bleven bestaan.

3.2.3 Eerdere (bijna-)ongevallen Vanuit de geanalyseerde incidenten komt de situatie van een inzetplaats over vier sporen, zoals bij Voorschoten het geval was niet naar voren. De meeste onderzoeken beschrijven de inrichting van een inzetplaats niet. Bij twee incidenten zijn aanbevelingen gedaan over de inrichting van een inzetplaats om het gebruik veiliger te maken. Bij de bestudeerde incidenten lijkt vooral de herkenbaarheid van een indienstzijnd spoor ten opzichte van buitendienstzijnd spoor en het ontbreken van fysieke middelen voor plaatsbepaling (zoals spoornaambordjes) van invloed te zijn op het onbedoeld betreden van indienstzijnd spoor. De inrichting van de inzetplaats heeft invloed op de oriëntatie op welke sporen in- en buiten dienst zijn, maar problemen met oriëntatie en plaats­ bepaling beperken zich niet tot inzetplaatsen. Ongeval op railinzetplaats in 2012124 Op 10 augustus 2012 werden een leider lokale veiligheid en een monteur baan bijna aangereden door een reizigerstrein. De machinist van de trein gebruikte zijn tyfoon (luchthoorn) als waarschuwing, waarna de betrokken personen uit het spoor sprongen en wegrenden. De trein passeerde zes seconden later. Eén van de factoren was dat de leider lokale veiligheid en de monteur zich op het verkeerde spoor bevonden.

Op de railinzetplaats waar zij het spoor hadden betreden, waren geen hulpmiddelen om zich te oriënteren of om het indienstzijnde spoor af te schermen.125 Vanuit verschillende incidenten is gebleken dat voor de baanwerkers en veiligheids­ functionarissen niet altijd goed zichtbaar is van waar tot waar de sporen buiten dienst zijn gesteld. Het gevolg hiervan is dat werkenden fouten kunnen maken tijdens het oriënteren en daarbij de grens van de buitendienststelling ongemerkt kunnen passeren. Vanuit de huidige brancheregelgeving is het verplicht de grenzen van de buitendienst­ stelling fysiek te markeren, om te voorkomen dat railgebonden voertuigen onbedoeld