Informatiebrief 32 Eindrapport van Onderzoeksraad voor Veiligheid over treinongeval (incl. bijlage)

Inspectie Leefomgeving en Transport17 De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) is de toezichthouder van het Ministerie van IenW en houdt toezicht op naleving van de Spoorwegwet. De Europese Spoorwegveiligheidsrichtlijn18 is in de Nederlandse Spoorwegwet19 geïmplementeerd. Daarbij heeft de ILT een toezichtbevoegdheid gekregen voor specifieke uitvoerings­ taken – voor het deelaspect aanrijdgevaar – van de Nederlandse Arbeidsinspectie. De ILT verleent tevens de bedrijfsvergunning aan spoorweg­ondernemingen zoals DB Cargo en NS. De ILT kan veiligheidscertificaten afgeven om trein te mogen rijden. In plaats van een veiligheidscertificaat afgegeven door de ILT waarmee uitsluitend in Nederland gereden mag worden, geeft de European Railway Agency, Europese Single Safety Certificates af waarmee treinen ook internationaal mogen rijden.

12

13

14 15 16 17 18 19

Voorbeelden: railAlert, Brancherichtlijn, Markeren van de grenzen van de werkplek (behoort bij VVW-trein), december 2016. railAlert, Brancherichtlijn Oversteken van sporen “vijf veel voorkomende situaties” (behoort bij VVW-trein), december 2014. SAS, NVW/VVW 2012 d.d. oktober 2013, november 2013. De Stichting Arbeidsomstandigheden en Spoorwegveiligheid stemt in met het Normenkader Veilig Werken (NVW) versie 1.2 en het Voorschrift Veilig Werken trein versie 3.0. https://arbo.railalert.nl/, geraadpleegd op 30 mei 2023. In het vervolg van het rapport wordt Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat afgekort tot IenW. In het vervolg van het rapport wordt Nederlandse Arbeidsinspectie afgekort tot Arbeidsinspectie. In het vervolg van het rapport wordt Inspectie Leefomgeving en Transport afgekort tot ILT. Richtlijn (EU) 2016/798 van het Europees Parlement en de Raad van 11 mei 2016 inzake veiligheid op het spoor. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/HTML/?uri=CELEX:02016L0798-20201023&qid=1711023141481 Spoorwegwet, https://wetten.overheid.nl/BWBR0015007.

- 28 -

1.6

Andere onderzoeken

Onderzoek door betrokken partijen De betrokken partijen BAM, DB Cargo, NS en ProRail onderzoeken dit voorval (zie ook bijlage D.5.3). Deze partijen hebben een gezamenlijke tijdlijn opgesteld van het voorval die loopt van het opstellen van de werkplekbeveiligingsinstructie tot de overdracht aan de hulpdiensten. Het gezamenlijke vervolgonderzoek over het werken naast indienstzijnde sporen bestaat uit twee hoofdvragen: X In hoeverre zijn de risico’s van de interactie van werkzaamheden aan of in het spoor en uitvoeren van de treindienst inzichtelijk, beheerst en binnen de branche geaccepteerd? X In hoeverre is de branche voorbereid om de gevolgen van botsingen en ontsporingen bij werkzaamheden te beperken? Dit onderzoek had ten tijde van de afronding van dit rapport (april 2024) nog geen resultaten gepubliceerd. De betrokken partijen hebben het gezamenlijke onderzoek geïnitieerd met het doel om te leren van het ongeval en mogelijke systeemverbeteringen te identificeren. Daarnaast is het gezamenlijke onderzoek een uitvloeisel uit de Spoorwegveiligheidsrichtlijn, waarop de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) toezicht houdt. Onderzoek ter handhaving Het Openbaar Ministerie voert samen met de Arbeidsinspectie een strafrechtelijk onderzoek naar het spoorwegongeval uit.

Op 2 april 2024 maakte het Openbaar Ministerie bekend het strafrechtelijk onderzoek te beëindigen en niet over te gaan tot vervolging.20 Onderzoek hulpverlening Veiligheidsregio Hollands Midden heeft het Nederlands Instituut Publieke Veiligheid (NIPV) opdracht verleend het functioneren van de crisisbeheersingsorganisatie te onderzoeken. Dit onderzoek is 12 oktober 2023 gepubliceerd (zie bijlage D.5.4).21 De Onderzoeksraad heeft kennis genomen van de resultaten van deze onderzoeken en deze waar relevant betrokken in zijn eigen onderzoek. Een nadere toelichting op de onderzoeksaanpak staat in de Onderzoeksverantwoording (bijlage A).

1.7

Referentiekader

De Onderzoeksraad stelt tijdens zijn onderzoek een referentiekader op. Hieraan toetst de Raad de bevindingen. Dit kader is gebaseerd op enerzijds relevante wet- en regelgeving, normen en richtlijnen van de branche en anderzijds op de visie van de Raad op het zo goed als praktisch mogelijk beheersen van veiligheidsrisico’s.

20 21

https://www.om.nl/actueel/nieuws/2024/04/02/om-gaat-niet-over-tot-strafvervolging-naar-aanleiding-vantreinongeval-bij-voorschoten NIPV, Leeronderzoek treinincident Voorschoten, 19 september 2023.

- 29 -

Risicobeheersing Spoorwegondernemingen zijn – volgens de Common Safety Method on Safety Management Systems22, de Spoorwegveiligheidsrichtlijn23 en de Common Safety Method on Risk Evaluation and Assessment 24 – onder meer verplicht om een veiligheidsbeheerssysteem te hebben. In het veiligheidsbeheerssysteem staan procedures voor veilig vervoer over het spoor. Dit geldt voor reizigers, goederen en personeel én zonder onnodige slijtage of schade aan de infrastructuur25. In de verordening staan vereisten hoe de spoorwegondernemingen zaken moeten aantonen. Ook de omgang met veiligheidsrisico’s en de verantwoordelijkheden zijn hierin uitgewerkt. Uit de eisen voor het veiligheidsbeheerssysteem – zoals opgenomen in de Common Safety Method on Risk Evaluation and Assessment – volgt onder andere dat spoorwegondernemingen en infrastructuurbeheerder ProRail (ook richting haar aannemers) verplicht zijn om veiligheidsrisico’s te inventariseren en beheersen. Dit geldt niet alleen voor veiligheidsrisico’s die voortvloeien uit de eigen activiteiten, maar ook die van andere personen en organisaties.26 De risico’s die volgen uit werkzaamheden aan het spoor door aannemers vallen ook onder deze verplichting.27 De partijen betrokken bij werkzaamheden zijn verantwoordelijk voor het zo goed mogelijk beheersen van de risico’s.

Werkzaamheden aan het spoor komen veelal tot stand in samenwerking tussen verschillende partijen. Zij zijn betrokken vanuit verschillende rollen: infrastructuurbeheerder, spooraannemers en onderaannemers. Daarnaast moeten spoorwegondernemingen rekening houden met de risico’s die ontstaan door onderhoudswerkzaamheden die van invloed zijn op hun vervoerproces. De verantwoordelijkheden voor veiligheid dienen duidelijk belegd te zijn en partijen dienen zich bewust te zijn van de wederzijdse afhankelijkheden. Het beheersen van de risico’s vergt dan ook een intensieve samenwerking tussen de partijen en een vorm van regie. Het waarborgen van veiligheid van treinen op nabijgelegen sporen maakt onderdeel uit van de risicobeheersing tijdens werkzaamheden aan het spoor. De risicobeheersing dient volgens de Raad zodanig te functioneren dat zowel baanwerkers als inzittenden

22

23 24

25 26 27

Gedelegeerde verordening (EU) 2018/762 van de commissie van 8 maart 2018 tot vaststelling van gemeenschappelijke veiligheidsmethoden inzake de eisen voor veiligheidsbeheersystemen overeenkomstig Richtlijn (EU) 2016/798 van het Europees Parlement en de Raad, en tot intrekking van de Verordeningen (EU) nr. 1158/2010 en (EU) nr. 1169/2010, https://eur-lex.europa.eu/legal-content/nl/TXT/?uri=CELEX%3A32018R0762. Richtlijn (EU) 2016/798 van het Europees Parlement en de Raad van 11 mei 2016 inzake veiligheid op het spoor. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/HTML/?uri=CELEX:02016L0798-20201023&qid=1711023141481. Uitvoeringsverordening (EU) Nr. 402/2013 van de Commissie van 30 april 2013 betreffende de gemeenschappelijke veiligheidsmethode voor risico-evaluatie en -beoordeling en tot intrekking van Verordening (EG) nr. 352/2009, https://eurlex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/PDF/?uri=CELEX:32013R0402. Onveiligheid op het spoor kan uitstralen naar de omgeving, bijvoorbeeld externe veiligheid als het gaat om het vervoer van gevaarlijke stoffen over het spoor. Dit is met name in Nederland relevant, waar vervoer en beheer door verschillende organisaties worden uitgevoerd. EU-verordening 2018/762, par. 2.2.2.c): het veiligheidsbeleid omvat een verbintenis om de veiligheidsrisico’s die voortvloeien uit de eigen activiteiten of die van anderen, te beheersen.

EU-verordening 2018/762, par. 3.1.1.1.a) De organisatie inventariseert en analyseert de operationele, organisatorische en technische risico’s die relevant zijn voor de aard en reikwijdte van de activiteiten van de organisatie en het gebied waar zij die uitvoert. Tot die risico’s behoren de risico’s die voortvloeien uit menselijke en organisatorische factoren, zoals de werkdruk, het taakontwerp, de vermoeidheid of de geschiktheid van de procedures, en de activiteiten van andere belanghebbenden (bijv. toezichthoudende instanties, autoriteiten, spoorwegondernemingen, infrastructuurbeheerders, contractanten, leveranciers, partners).

- 30 -

van passerende treinen beschermd worden tegen gebeurtenissen die hun lichamelijke of geestelijke gezondheid kunnen schaden. Robuustheid en eenvoud zijn belangrijke kenmerken van de risicobeheersing. De Onderzoeksraad betrekt relevante wet- en regelgeving als de Spoorweg- en Arbeidsomstandighedenwet en het Normenkader Veilig Werken van de branche­ regelgeving in het onderzoek. De wet verplicht werkgevers om ervoor te zorgen dat zodanig gewerkt wordt dat werknemers geen nadelige invloed ondervinden op hun veiligheid en gezondheid, zo ook bij onderhoudswerkzaamheden aan het spoor. Wettelijk is voorgeschreven dat werkgevers daarbij de arbeidshygiënische strategie volgen.28 Volgens de arbeidshygiënische strategie moeten werkgevers de gevaren en risico’s zoveel mogelijk bij de bron aanpakken door ze te voorkomen of te elimineren. Alleen als dit niet mogelijk is moeten de werkgevers doeltreffende beheersmaatregelen treffen, waarbij collectieve maatregelen voorrang hebben boven individuele maat­ regelen. Wat het vereiste veiligheidsniveau betreft schrijft de regelgeving het redelijkerwijs-principe voor, volgens welke alleen op grond van steekhoudende (technische, uitvoerende of economische) argumenten tot een lager niveau mag worden besloten. Bij de beoordeling van de veiligheidsaanpak maakt de Raad eveneens gebruik van de eigen uitgangspunten voor veiligheidsmanagement: 1.

Inzicht in risico’s als basis voor de veiligheidsaanpak. Startpunt voor het bereiken van de vereiste veiligheid is een verkenning van het systeem, gevolgd door een inventarisatie en het vaststellen van de bijbehorende te beheersen risico’s. 2. Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak. Ter voorkoming van ongewenste gebeurtenissen of ter beheersing van de gevolgen daarvan dienen organisaties vervolgens een realistische en praktisch toepasbare veiligheidsaanpak vast te leggen. Dat wil zeggen dat zij steeds de beschikbare maatregelen moeten nemen om de geïnventariseerde risico’s te verminderen, tenzij daaraan aantoonbaar onredelijke kosten of andere negatieve gevolgen zijn verbonden. Hierbij dienen relevante wet- en regelgeving, normen, richtlijnen, best practices uit de sector en eigen inzichten en ervaringen van de organisatie te worden betrokken. 3. Uitvoering en handhaving van de veiligheidsaanpak. Het management van een organisatie zorgt voor vaststelling, en vervolgens uitvoering en handhaving, van de veiligheidsaanpak.

Dit omvat: X een beschrijving van de wijze waarop de gehanteerde veiligheidsaanpak tot uitvoering wordt gebracht, met aandacht voor concrete doelstellingen en daaruit voortvloeiende maatregelen; X een transparante, eenduidige en voor iedereen binnen de organisatie toegankelijke verdeling van verantwoordelijkheden op de werkvloer voor de uitvoering en handhaving van veiligheidsplannen en maatregelen; X een duidelijke vastlegging van de vereiste personele inzet en deskundigheid voor de verschillende taken; X een duidelijke en actieve centrale coördinatie van veiligheidsactiviteiten.

28

Artikel 3 Arbeidsomstandighedenwet en artikel 4.4 van het Arbobesluit.

- 31 -

4. Aanscherping van de veiligheidsaanpak. Een systeembenadering van veiligheid betekent ook dat het management van de organisatie bestaande aannames periodiek tegen het licht houdt. Daarbij is het van belang dat alle gebruikers van een systeem hun ervaringen en mogelijke oplossingen ter verbetering van de praktijk kunnen inbrengen, dat het management voldoende tijd en capaciteit biedt om risico’s te identificeren en te beoordelen, en dat het management de wijze waarop deze risico’s worden teruggedrongen in de gehele organisatie borgt. 5. Managementsturing, betrokkenheid en communicatie. Het management van een bedrijf of organisatie moet zorgen voor de randvoor­ waarden waarbinnen medewerkers veilig kunnen werken en ervoor zorgen dat andere (bijvoorbeeld commerciële) belangen de veiligheid niet overvleugelen. Het management moet intern zorgen voor duidelijke en realistische verwachtingen ten aanzien van de veiligheidsambitie en extern duidelijk communiceren over onder andere de algemene werkwijze, de wijze van toetsing daarvan en de procedures bij afwijkingen. 6. Veilige leeromgeving. Voor een optimale beheersing van veiligheidsrisico’s is binnen organisaties een veilige leeromgeving nodig. Dat betekent onder meer dat men effectief leert van incidenten en onveilige situaties.

Van belang daarbij is dat werknemers en anderen elkaar durven aan te spreken op onveilig gedrag, en gestimuleerd worden om voorvallen te melden zonder te hoeven vrezen dat ze voor hun handelingen, omissies, vergissingen of beslissingen worden gestraft (tenzij sprake is van opzet of grove nalatigheid vanuit onveilige intenties). Capaciteit spoorweginfrastructuur Het buiten dienst nemen van sporen vanwege werkzaamheden staat op gespannen voet met het behoud van de capaciteit in de dienstregeling. Dit vraagt om een zorgvuldige belangenafweging, waarbij veiligheidsrisco’s expliciet en transparant een plek moeten krijgen. Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat is de hoeder van het algemeen belang en vergunningverlener. Daarom heeft zij de taak ervoor te zorgen dat alle relevante publieke belangen zorgvuldig in de afweging worden betrokken en hierop kritisch te reflecteren. Nachtwerk De Raad beschouwt nachtwerk als een belastende arbeidsomstandigheid waaraan naast risico’s voor de gezondheid van de werknemer ook veiligheidsrisico’s zijn verbonden. Daarom dienen de wettelijke eisen in de Arbeidstijdenwet door werkgevers te worden nageleefd, evenals de verplichting in het arbeidsomstandighedenbeleid expliciet aandacht te besteden aan nachtwerk.

Dat betekent dat werkgevers nachtwerk­ gerelateerde gezondheids- en veiligheidsrisico’s identificeren en opnemen in de risicoinventarisatie en -evaluatie en Veiligheids- en Gezondheidsplannen en dat de opdrachtgever werkgevers voldoende ruimte biedt voor de beheersing van de risico’s van nachtwerken in de wijze waarop werkzaamheden worden aanbesteed. Daarbij dient voldoende rekening te worden gehouden met de laatste wetenschappelijke inzichten over het werken in de nacht. De Raad verwacht dat de plannen concrete invulling krijgen in de praktijk.

- 32 -

Leren van (bijna-)ongevallen Nederland kent de laatste jaren weinig dodelijk spoorwegongevallen. Om alert te blijven op veiligheidsrisico’s acht de Raad het leren van (bijna-)ongevallen een belangrijk element in de veiligheidsaanpak. De beschikbaarheid van gegevens, het delen van informatie en het gezamenlijk bespreken van rapportages zijn daarbij belangrijk.

1.8

Leeswijzer

Dit rapport begint in hoofdstuk 2 met de feitelijke informatie over de onderhouds­ werkzaamheden aan het spoor. Hierna volgt een beschrijving van de toedracht van het spoorwegongeval in Voorschoten. Een uitgebreide beschrijving staat in bijlage D. Paragraaf 2.5 beschrijft de mogelijke scenario’s die zich bij het spoorwegongeval kunnen hebben voorgedaan. Hoofdstuk 3 bevat de analyse van de ongevalsfactoren. Deze gaat in op de factoren waardoor een situatie als die in Voorschoten zich kon voordoen. Hoofdstuk 4 beschrijft de systeemfactoren die een rol speelden bij het ongeval in Voorschoten. In hoofdstuk 5 staan de conclusies die antwoord geven op de onderzoeksvragen. Het hoofdstuk biedt aanknopingspunten voor het verbeteren van de wijze waarop het huidige stelsel van risicobeheersing is ingericht. De aanbevelingen die hieruit volgen zijn geformuleerd in hoofdstuk 6. Het rapport bevat een aantal omkaderde teksten: de blauwe kaders geven voorbeelden of detailinformatie ter illustratie, de gele kaders bevatten (deel)conclusies. In het rapport is een begrippen- en afkortingenlijst opgenomen. Verder bevat het rapport diverse bijlagen, waaronder de onderzoeksverantwoording (bijlage A) en een uitgebreide beschrijving van relevante informatie (bijlage C en bijlage D).

- 33 -

2

TOEDRACHT EN SCENARIO’S

Dit hoofdstuk beschrijft de toedracht van het ongeval vanaf het moment dat de werk­ ploeg de veiligheidsinstructie krijgt over werkzaamheden in de nacht van 4 april 2023 tot aan de hulpverlening. Hoe de werkzaamheden zijn georganiseerd en op welke wijze daarin de arbeidshygiënische strategie en analyse van de spoorwegveiligheid zijn toegepast staat beschreven in bijlage D. Paragraaf 2.5 beschrijft de mogelijke scenario’s bij het spoorwegongeval Voorschoten. Deze informatie is nodig om over te kunnen gaan tot de analyse van de huidige praktijk en de technische, menselijke en organisatorische scenario’s die zich bij het spoorweg­ ongeval in Voorschoten kunnen hebben voorgedaan.

2.1

Werkzaamheden tussen Den Haag en Leiden

Om het spoor veilig te kunnen blijven berijden is onderhoud nodig. Dit onderhoud besteedt ProRail uit aan door ProRail erkende spooraannemers. ProRail moet daarbij zorgdragen dat het onderhoud veilig plaatsvindt. Spooraannemers moeten zorgen voor een veilige werkplek voor hun werknemers.29 Vanuit de verantwoordelijkheden voor de arbeidsveiligheid is samen met de branche regelgeving opgesteld voor het omgaan met specifieke arbeidsrisico’s voor het werken aan en langs de spoorweginfrastructuur, namelijk de risico’s van aanrijdgevaar en elektrocutiegevaar. ProRail en de aannemer bereiden de werkzaamheden voor. De beheersmaatregelen om de risico’s van aanrijdgevaar en elektrocutiegevaar te beheersen staan in de werkplek­ beveiligingsinstructie.30 De werkenden krijgen een instructie aan de hand van de werkplekbeveiligingsinstructie en de werkplekonttrekkingstekening.31 De machinisten van de werkvoertuigen krijgen daarbij een aanvullende instructie aan de hand van een voertuiginstructie.32 Alle werkenden moeten voorafgaand aan het werk tekenen dat zij bekend zijn met de werkplekbeveiligingsinstructie en werkplekont­trekkings­tekening én dat zij de instructie hebben begrepen.

Kleinschalig onderhoud aan het spoor vindt meestal plaats in de nacht tussen 01.00 en 05.00 uur, wanneer de reguliere reizigerstreindienst stilligt, het zogenaamde nachtgat, om de hinder voor de reiziger te beperken. In de nacht van 3 op 4 april 2023 vonden er verschillende soorten onderhoudswerkzaamheden plaats aan het spoor en bovenleiding

29

30 31 32

Spoorwegwet, https://wetten.overheid.nl/BWBR0015007, artikel 64, lid 1, De beheerder draagt er zorg voor dat werkzaamheden aan en nabij de hoofdspoorweg ten behoeve van de hoofdspoorweginfrastructuur veilig plaatsvinden. ProRail, Werkplekbeveiligingsinstructie, WBI 63769A, 15 maart 2023. BAM, WOT/VTI (beeldinstructie) behorende bij WBI 63769, 31 maart 2023. Oorspronkelijk waren de werkplekonttrekkingstekening (WOT) en de voertuiginstructie (VTI) vaak aparte tekeningen tegenwoordig zijn het standaard gecombineerde tekeningen, om verschillen te voorkomen.

- 34 -

op het viersporige baanvak Den Haag – Leiden. De werkzaamheden werden uitgevoerd door BAM. In die nacht waren negen werkploegen aan het werk op verschillende locaties van Den Haag Mariahoeve tot en met Leiden Centraal. In figuur 3 staat een beknopte tijdlijn van de belangrijkste gebeurtenissen die nacht bij de werkzaamheden, in deze paragraaf wordt in meer detail ingegaan op de gebeurtenissen.

Geplande onderhoudswerkzaamheden tussen Den Haag - Leiden (01.22 - 05.15 uur)

A B

Maandagavond 3 april 2023, rond 23.00 uur verzamelden de ploegleden van werklocatie 09 zich in Gouda. De werkzaamheden bestonden uit het vervangen van een stuk spoorstaaf van 9 meter in spoor 4 tussen de Vinkbrug en station De Vink.

Om 01.27 uur kwamen werkplek A (sporen 3 en 4) beschikbaar voor de werkploeg. Deze sporen 3 en 4 waren daarmee voor het treinverkeer buiten dienst.

Om 01.44 uur kwam werkplek B (sporen 1 en 2) beschikbaar voor de werkploeg. Nu waren ook de sporen 1 en 2 voor het treinverkeer buiten dienst. De werkploeg kon oversteken van spoor 1 naar spoor 4 met lasbus en kraan en gingen ze over het spoor naar de 3.5 km verderop gelegen werklocatie.

Rond 02.45 uur waren de werkzaamheden voor kraan afgerond.

Om 03.23 uur volgt een aanrijding van de kraan op de railinzetplaats door een goederentrein op spoor 2.

Om 03.25 uur volgt een aanrijding van de kraan door een reizigerstrein op spoor 1.

23.00u 23.30u

01.27u

01.44u

Rond 23.30 uur ontvingen de ploegleden een veiligheidsinstructie over de werkzaamheden, daarbij komt: • werkplek A (sporen 3 en 4) van 01.22 tot 05.15 uur beschikbaar voor het vervangen van de spoorstaaf, • werkplek B (sporen 1 en 2) korstondig beschikbaar, voor het oversteken van sporen 1 en 2. Vervolgens vertrok de werkploeg naar de railinzetplaats bij Voorschoten, aankomst rond 01.00 uur.

01.49u Om 01.49 was werkplek B (sporen 1 en 2) niet meer beschikbaar voor de werkploeg. De treindienst over deze sporen 1 en 2 werd hervat.

02.45u 03.10u 03.23u

Om 03.10 uur kreeg de machinist kraan toestemming om terug te rijden naar de railinzetplaats, een rit van ongeveer 10 minuten.

03.25u

S Figuur 3: Tijdlijn van de belangrijkste gebeurtenissen op 4 april 2023.

- 35 -

B

Eén van de werkploegen moest op werklocatie 09 op spoor33 4 een stuk spoorstaaf van 9 meter vervangen tussen Vinkbrug en station De Vink.34 Voor deze werkzaamheden waren een zogenaamde lasbus en een kraan op lorries35 noodzakelijk (figuur 4). Beide zijn railwegvoertuigen die met railwielen over het spoor naar de werklocatie kunnen rijden. De gebruikte kraan was een Liebherr mobiele kraan van het type: A 924 Rail Litronic en woog circa 25 ton.36 De kraan was uitgerust met een sorteerknijper, waarmee een 9 meter lange nieuwe spoorstaaf naar werklocatie 09 kon worden gebracht om daar te ondersteunen met het vervangen van de spoorstaaf.37

S Figuur 4: Voorbeeld van een kraan op lorries met hulpmiddel voor het vervangen van dwarsliggers en een lasbus, beide voertuigen zijn railwegvoertuigen (foto’s: BAM).

In de voorafgaande weken hadden werkplekbeveiligers van BAM de veiligheids­ maatregelen uitgewerkt om de onderhoudswerkzaamheden veilig uit te kunnen voeren (zie bijlage D). Om met de kraan en de lasbus op werklocatie 09 te komen, was in de voorbereiding gekozen om deze railwegvoertuigen38 in te laten zetten op het spoor aan de zuidkant van station Voorschoten (figuur 5). Daar ligt voor dit doel een railinzet­plaats. Een railinzetplaats is een gedeelte wegverharding in het spoor dat is aangelegd voor het in- en uitzetten van railwegvoertuigen. Deze railwegvoertuigen kunnen van de aannemer zijn, zoals een kraan op lorries of een hulpverleningsvoertuig van ProRail bij een calamiteit. Een railinzetplaats bestaat uit een verharding in- en aansluitend aan het spoor en is via een toegangsweg vanaf de (openbare) weg bereikbaar. Een railinzet­ plaats dient voorzien te zijn van middelen, zoals verlichting en een menskerende afscherming, om het werken op deze plek zo veilig mogelijke te maken. De inzetplaats is voor werkploegen vanaf de toegangsweg eenvoudig te benaderen en is voor derden afgesloten met een hek (figuur 6).

33

34 35 36 37 38

De infrabeheerder duidt de sporen aan met letters en cijfers; cijfers op stations en emplacementen en letters voor baanvakken. Voor leesbaarheid is gekozen om cijfers te hanteren, spoor 1 (LF), spoor 2 (KF), spoor 3 (NF) en spoor 4 (MF). Bij eerdere (ultrasoon) metingen waren afwijkingen geconstateerd aan het spoor. Kraan op lorries (KROL), de kraanmachinist is een gereedschapsmachinist. Liebherr, Gebruikshandleiding mobiele graafmachine, type A924 Rail, 28 augustus 2018. Dit type kraan is uitgevoerd met een dubbele cabine voor twee zitplaatsen. Het gewicht van 9 meter te vervangen spoorstaaf is circa 500 kilo. Een railwegvoertuig is een voertuig die zowel op de weg kan rijden, als met spoorwielen over het spoor.

- 36 -

Een andere werkploeg moest op werklocatie 07 op spoor 3 laswerkzaamheden aan de spoorstaven uitvoeren. De werklocatie ligt tussen de Vinkbrug en station Den Haag Mariahoeve. Voor deze werkzaamheden waren twee lasbussen nodig. Deze twee lasbussen zijn in het spoor gezet bij de railinzetplaats Blauwe Tramstraat tussen station Leiden Centraal en station Leiden Lammenschans (figuur 5). De twee lasbussen zijn vervolgens via station Leiden Centraal naar werklocatie 07 gereden. Vanuit de rijrichting van deze lasbussen gezien ligt werklocatie 09 aan het begin van werklocatie 07 (figuur 7). Op de Vinkbrug voerde een werkploeg onderhoudswerkzaamheden uit. De Vinkbrug is aangeduid als werklocatie 05 (figuur 5), voor deze werkzaamheden waren geen railwegvoertuigen nodig.

S Figuur 5: Schematische weergave van (fragment) werkplek onttrekkingstekening, van Den Haag Mariahoeve tot en met een deel van station Leiden Centraal met werklocaties 05, 07 en 09. Bij de groene ruiten zijn de twee railinzetplaatsen te zien (links: de inzetplaats bij Voorschoten, rechtsonder, de inzetplaats tussen Leiden Lammenschans en Leiden Centraal).

S Figuur 6: Luchtfoto van de railinzetplaats bij Voorschoten (bron: ProRail).

- 37 -

S Figuur 7: Fragment van baanvak Leiden - Den Haag, met de inzetplaats bij Voorschoten en de werklocaties 07 (lengte 6 km, met inzetplaats Blauwe Tramstraat nabij richting Leiden), 09 (lengte 300 meter) en 05 (rechts naast 07 en 09) op de Vinkbrug.

2.1.1 Inrichting van de werkplek Voor alle werkzaamheden in de nacht van 4 april 2023 was in de werkplekbeveiligings­ instructie opgenomen dat over de sporen 3 en 4 geen treinverkeer kon plaatsvinden: een zogenaamde buitendienststelling. In de werkplekbeveiligingsinstructie was hiervoor werkplek A (figuur 8)39 gemaakt, waarin onder meer de werkzaamheden konden plaatsvinden van werklocatie 05, 07 en 09.

S Figuur 8: Fragment van baanvak Leiden - Den Haag, met werkplek A van de werkplekbeveiligingsinstructie en de werklocaties 07, 09 en 05.

Tijdens de werkzaamheden bleven spoor 1 en 2 indienst, zodat over die sporen de afwikkeling van het treinverkeer regulier plaats kon vinden, zoals het nachtnet voor reizigers en goederentreinen. Om naar werklocatie 09 op spoor 4 te komen moest de werkploeg de sporen 1, 2 en 3 oversteken. Uitsluitend voor de werkploeg voor werklocatie 09 moesten de sporen 1 en 2 tijdelijk buiten dienst worden genomen (werkplek B, figuur 9).

39

De buitendienststelling voor werkplek A loopt van Den Haag Mariahoeve tot voorbij Leiden Centraal.

- 38 -

S Figuur 9: Fragment van baanvak Leiden - Den Haag, met werkplek A en B van de werkplekbeveiligingsinstructie en de werklocaties 07, 09 en 05.

2.1.2 Beveiligen van de werkplek Voor de uitvoering van werkzaamheden moesten de sporen 3 en 4 buiten dienst worden genomen. In de werkplekbeveiligingsinstructie was een werkplek A opgenomen die ervoor zorgde dat sporen 3 en 4 (figuur 8) tussen 01.22 uur en 05.15 uur buiten dienst waren. Om ervoor te zorgen dat de werkploeg voor werklocatie 09 via de inzetplaats bij Voorschoten spoor 4 kon bereiken, was in de werkplekbeveiligings­ instructie werkplek B opgenomen. In werkplek B werden sporen 1 en 2 in overleg met de treindienstleider buiten dienst genomen (figuur 9). De treindienstleider bepaalde wanneer in de dienstregeling ruimte was om deze werkplek buiten gebruik te nemen40, dit was de eerste veiligheidsschil. De leider werkplekbeveiliging kon vervolgens de beheersmaatregelen laten nemen om sporen 1 en 2 buiten dienst te stellen, dit vormde de tweede veiligheidsschil. De leider werkplekbeveiliging is binnen de buitendienststelling verantwoordelijk voor de arbeidsveiligheid van de werkenden, als het gaat om aanrijdgevaar en elektrocutie­ gevaar. Omdat de leider werkplekbeveiliging negen werkploegen onder zich heeft, maakt de leider werkplekbeveiliging gebruik van meerdere leiders lokale veiligheid. De leiders lokale veiligheid namen gedurende de nacht maatregelen om de werkplek buiten dienst te nemen.

Dit deden zij door een fysieke spoorbezetting in het spoor te maken met een zogenaamde zelfsignalerende kortsluitlans (figuur 10).41 Een kortsluitlans heeft invloed op het treinbeveiligingssysteem en voorkomt dat reizigers- of goederentreinen de buitendienststelling in kunnen rijden.

40 41

De treindienstleider plaatst hiervoor verhinderingen in het systeem van rijweginstellingen, waarmee treinbewegingen naar of vanuit het buitendienstgestelde spoor wordt voorkomen. Een zelfsignalerende kortsluitlans is een apparaat waarmee de twee spoorstaven met elkaar worden kortgesloten. Voor de treinbeveiliging wordt hiermee de aanwezigheid van een trein op een stuk spoor simuleert. Voor de gebruiker van de kortsluitlans is een lampje aanwezig te teken dat de kortsluiting tot stand is gekomen.

- 39 -

Zelfsignalerende kortsluitlans Een leider werkplekbeveiliger gebruikt een zelfsignalerende kortsluitlans voor het nemen van zijn beheersmaatregelen om het treinverkeer naar de werkplek te verhinderen. Dit vormt de tweede schil van veiligheidsmaatregelen om de arbeidsveiligheid van werkenden aan het spoor te garanderen en wordt fysiek in het spoor geplaatst. Deze tweede schil volgt op de eerste schil van veiligheids­ maatregelen die door de treindienstleider zijn genomen, die het instellen van een rijweg naar de werkplek verhinderen. Een zelfsignalerende kortsluitlans (figuur 10) maakt gebruik van het trein­ beveiligings­principe van kortsluiting tussen de twee spoorstaven. Een kortsluitlans creëert daarmee een spoorbezetting in het treinbeveiligingssysteem, het treinbeveiligingssysteem interpreteert deze spoorbezetting als een trein die zich op dat spoorgedeelte bevindt. Door de ontstane spoorbezetting is het voor de treindienstleiding niet meer mogelijk een rijweg naar het betreffende spoor in te stellen, de toeleidende seinen tonen rood. Een zelfsignalerende kortsluitlans is alleen toepasbaar op sporen met spoorstroomlopen als treindetectie, niet op sporen waarbij de treinbeveiliging gebruik maakt van assentellers. Bij het plaatsen van de kortsluitlans is de gemaakte kortsluiting waarneembaar door het oplichten van een lampje.

De leider werkplekbeveiliging plaats de zelfsignalerende kortsluitlans, of in zijn opdracht de leider lokale veiligheid. Bij remote control gestuurde kortsluitlansen kan de leider werkplekbeveiliging de – eerder geplaatste – kortsluitlans op afstand aansturen.

S Figuur 10: Zelfsignalerende kortsluitlans (in spoor 3 te Voorschoten)

2.2

Uitvoering werkzaamheden

2.2.1 Instructie over de werkzaamheden Op maandagavond 3 april 2023 omstreeks 23.00 uur waren vier van de vijf baanwerkers en de leider lokale veiligheid42 voor werklocatie 09 naar het kantoor van de aannemer in Gouda gekomen voor het doornemen van de werkzaamheden.

42

Een baanwerker is direct naar de inzetplaats bij Voorschoten gereden en heeft daar de instructie ontvangen, deze baanwerker was niet de kraanmachinist.

- 40 -

Omstreeks 23.30 uur instrueerde de leider werkplekbeveiliging zeven leiders lokale veiligheid voor de afzonderlijke werklocaties aan de hand van de werkplekbeveiligings­ instructie43, de gecombineerde werkplekonttrekkingstekening en de tekening met de voertuiginstructie.44 De voertuiginstructie is voor de locaties waar gewerkt wordt met groot mechanisch gereedschap, zoals een kraan of een lasbus. De leiders lokale veiligheid instrueerden vervolgens elk hun werkploeg over het voor hen specifieke aanrijd- en elektrocutiegevaar van de werkzaamheden. De leider lokale veiligheid van werklocatie 09 instrueerde de vier aanwezige baanwerkers van werk­ locatie 09, waaronder de kraanmachinist. Nadat deze vier baanwerkers de specifieke instructie hadden ontvangen, scande de leider lokale veiligheid om 23.53 uur45 van ieder baanwerker het digitaal veiligheidspaspoort 46 waarmee de baanwerkers bevestigden dat zij de instructie hebben ontvangen. De werkploeg vertrok vervolgens naar de inzetplaats bij Voorschoten. Om 00.07 uur47 belde de leider werkplekbeveiliging vanuit het kantoor van de aannemer in Gouda met de treindienstleider van de treindienstleiderspost Den Haag.

Samen namen zij de veiligheidsmaatregelen door die waren opgenomen in de werkplekbeveiligingsinstructie voor die nacht, zodat zij bij aanvang van de buiten­ dienststellingen beide wisten welke veiligheidsmaatregelen zij moesten nemen. 2.2.2 Werkploeg betreedt het spoor Rond 01.05 uur kwam de werkploeg aan bij de railinzetplaats aan de zuidzijde van station Voorschoten. De kraan stond al in Voorschoten, deze was daar in de middag naartoe gebracht. De leider lokale veiligheid had een kwartier eerder op de locatie in Voorschoten de vijfde baanwerker geïnstrueerd en het digitaal veiligheidspaspoort gescand (00.44 uur48). Deze vijfde baanwerker was een van de lassers en was niet aanwezig bij de eerdere instructie op Gouda. De werkploeg voor werklocatie 09 bestond uit zes personen, twee lassers met de lasbus, een monteur baan, een technisch leider, de kraanmachinist en de leider lokale veiligheid. Deze leider lokale veiligheid had tevens de functie van begeleider buitendienstgesteld spoor. Hiermee had hij de taak om railgebonden machines, zoals railwegvoertuigen, binnen een buitendienststelling te begeleiden. De leider werkplekbeveiliging belde om 01.22 uur49 met de treindienstleider. De leider werkplekbeveiliging kreeg van de treindienstleider toestemming om werkplek A buiten dienst te nemen.

Voor werkplek B moest de leider werkplekbeveiliging de treindienst­ leider rond 01.45 uur nogmaals bellen. Om 01.23 uur belde de leider werkplek­ beveiliging met de leider lokale veiligheid die bij station Voorschoten stond. De leider

43 44 45 46

47 48 49

ProRail, WBI nr: 0063769A, 15 maart 2023. BAM, WOT/VTI (beeldinstructie) behorende bij WBI 63769, 31 maart 2023. Bron: registratiesysteem Digitaal Veiligheidspaspoort. Een digitaal veiligheidspaspoort is een certificaat dat verkregen wordt na het doorlopen van een programma om de veiligheid aan het spoor en het veiligheidsbewustzijn van iedereen die aan de railinfrastructuur werkt te verbeteren. ProRail stelt als eis iedereen die aan haar terrein werkt in het bezit moet zijn van een geldig digitaal veiligheidspaspoort. Bron: registratiesysteem van veiligheidscommunicatie treindienstleider. Bron: registratiesysteem Digitaal Veiligheidspaspoort. Bron: registratiesysteem van veiligheidscommunicatie treindienstleider.

- 41 -

lokale veiligheid kreeg de opdracht om voor werkplek A de kortsluitlansen in sporen 3 en 4 te plaatsen, dat deed hij om 01.24 uur.50 Om 01.26 uur belde de leider lokale veiligheid de leider werkplekbeveiliging dat de twee kortsluitlansen waren geplaatst. Om 01.27 uur51 was werkplek A volledig buiten dienst (figuur 11). Het gebied van werkplek A liep van Voorschoten tot voorbij Leiden Centraal (zie bijlage D.7).

S Figuur 11: Fragment van baanvak Leiden - Den Haag, werkplek A geactiveerd waardoor sporen 3 en 4 buiten dienst zijn. Sporen 1 en 2 (werkplek B) zijn nog in dienst.

De leider werkplekbeveiliging belde om 01.31 uur52 met de treindienstleider voor werkplek B, om de sporen 1 en 2 om over te kunnen steken. De treindienstleider gaf aan dat het nog 10 minuten ging duren. Om 01.43 uur53 kreeg de leider werkplek­ beveiliging van de treindienstleider toestemming om ook werkplek B buiten dienst te nemen. Hierop belde de leider werkplekbeveiliging met de leider lokale veiligheid op station Voorschoten met de mededeling dat de kortsluitlansen in sporen 1 en 2 geplaatst mochten worden. Om 01.44 uur54 plaatste de leider lokale veiligheid de kortsluitlansen in de sporen en daarmee waren alle vier de sporen buiten dienst (figuur 12).55 De leider lokale veiligheid belde de technisch leider van de werkploeg met de mededeling dat ze mochten oversteken. Daarop staken de lasbus en de kraan met de te vervangen spoorstaaf de sporen 1, 2 en 3 over en plaatsten de railwegvoertuigen in spoor 4 (figuur 12).

50 51 52 53 54 55

Bron: registratie treinbeveiligingssysteem. Bron: registratiesysteem van veiligheidscommunicatie treindienstleider. Bron: registratiesysteem van veiligheidscommunicatie treindienstleider. Bron: registratiesysteem van veiligheidscommunicatie treindienstleider. Bron: registratie treinbeveiligingssysteem. In de visualisatie is – achteraf – geen spoorbezetting te zien in spoor 1, dat zou kunnen betekenen dat werkplek B door één veiligheidsschil beveiligd was (zie bijlage D.7.1).

- 42 -

S Figuur 12: Fragment van baanvak Leiden - Den Haag, werkplek A en B geactiveerd waardoor sporen 1, 2, 3 en 4 buiten dienst zijn, werkploeg kan oversteken bij de inzetplaats.

Rond 01.48 uur werden de lasbus en de kraan in het spoor gezet.56 Toen de lasbus en de kraan in spoor 4 stonden belde de technisch leider de leider lokale veiligheid met het bericht dat ze waren ingezet.57 Vervolgens verwijderde de leider lokale veiligheid om 01.48 uur58 de kortsluitlansen uit sporen 1 en 2 en belde met de leider werkplek­ beveiliging om te melden dat die sporen weer in dienst konden worden genomen. De leider werkplekbeveiliging meldde om 01.49 uur59 aan de treindienstleider dat werkplek B was beëindigd en gaf de sporen weer aan de treindienstleider. De treindienstleider hief toen ook zijn verhinderingen voor sporen 1 en 2 op, waardoor ze weer in dienst waren voor het treinverkeer (figuur 13). De railwegvoertuigen van de werkploeg reden vanaf de inzetplaats (km 51.4) naar de circa 3,5 km verderop gelegen werkplek 09 voorbij station De Vink (figuur 13). Onderweg pikten zij de leider lokale veiligheid aan de noordzijde van station Voorschoten op die daar zojuist de kortsluitlansen had verwijderd bij het beëindigen van werkplek B. De leider lokale veiligheid reed in zijn rol als begeleider buiten dienst gesteld spoor in de lasbus mee naar de werkplek. Op spoor 3 gaan op dat moment ook twee lasbussen aan het werk van werklocatie 07 (figuur 14).

56 57 58 59

In de registratie van de kraan is te zien dat om 01.48 uur de spoorwielen naar beneden gingen en dat de kraan vervolgens ging rijden. Dit gebeurde telefonische omdat de leider lokale veiligheid aan de noordzijde van station Voorschoten stond op het perron en de inzetplaats waar de overige baanwerkers zich bevonden ligt aan de zuidzijde van het station. Bron: registratie treinbeveiligingssysteem. Bron: registratiesysteem van veiligheidscommunicatie treindienstleider.

- 43 -

S Figuur 13: Fragment van baanvak Leiden - Den Haag, werkplek A geactiveerd en werkplek B is gedeactiveerd, sporen 1 en 2 zijn in dienst.

S Figuur 14: Fragment van baanvak Leiden - Den Haag, werkplek A geactiveerd en werkplek B is gedeactiveerd, sporen 1 en 2 zijn in dienst. Werkploeg 07 is aan het werk in spoor 3 en op werklocatie 09 is de werkploeg in spoor 4.

2.2.3 Werkzaamheden van de kraan De kraan bracht de te vervangen spoorstaaf naar werklocatie 09 en ondersteunde bij het uitwisselen van de spoorstaaf. Na de werkzaamheden zal de kraan de vrijgekomen spoorstaaf mee terug naar de inzetplaats, vanwaar deze op een later moment afgevoerd zou worden. 2.2.4 Passerende treinen Tijdens de werkzaamheden op sporen 3 en 4 passeerden over de sporen 1 en 2 met normale baanvaksnelheid meerdere treinen van NS (zie bijlage D.7.1, tabel 7). Van een passerende reizigerstrein zijn frontcamerabeelden beschikbaar.60 Deze trein reed ongeveer een uur voor het ongeval over spoor 2 van Leiden Centraal in de richting van Den Haag HS en passeerde de werkzaamheden in de buurt van de Vinkbrug. Op de camerabeelden is de voltallige werkploeg 09 in spoor 4 te zien en een lasbus van werklocatie 07 in spoor 3, zie de volgende figuur.

60

Tijdstempel van camerabeeld is niet gesynchroniseerd.

- 44 -

S Figuur 15: Fragment van beeld van frontcamera trein 1405, rijdende van Leiden in de richting van Den Haag na passage van de Vinkbrug, de drie fel verlichte plekken (van links naar rechts) zijn de lasbus en de kraan van werklocatie 09 op spoor 4 aan het werk, en in spoor 3 een van de lasbussen van werklocatie 07 (bron: NS).

2.2.5 Afronding van de werkzaamheden Rond 02.45 uur was de nieuwe spoorstaaf gelast. De werkzaamheden voor de kraan waren daarmee afgerond. De monteurs van de lasbus moesten toen nog enkele afrondende werkzaamheden uitvoeren. De leider lokale veiligheid gaf vanuit zijn rol van begeleider buiten dienst gesteld spoor toestemming aan de machinist van de kraan om terug te rijden. De leider lokale veiligheid gaf daarbij naar eigen zeggen de instructie aan de machinist van de kraan om te wachten bij de inzetplaats en dat voor het uitzetten evenals bij het inzetten werkplek B nog buiten dienst moest worden genomen. De rest van werkploeg zou dan met de leider lokale veiligheid na afronding van de werkzaamheden volgen in de lasbus (figuur 16). Rond 03.10 uur vertrok de kraan vanaf de werklocatie 09 met een snelheid van ongeveer 20 km per uur naar de inzetplaats bij Voorschoten. De kraan kwam na ongeveer 10 minuten aan bij de inzetplaats in Voorschoten.61 De machinist van de kraan had de circa 3.5 km alleen afgelegd en heeft onderweg nog gegroet naar collega’s van werklocatie 07 die in spoor 3 aan het werk waren.62

S Figuur 16: Fragment van baanvak Leiden - Den Haag, werkplek A geactiveerd en werkplek B is gedeactiveerd sporen 1 en 2 zijn in dienst. Werkploeg aan het werk op werklocatie 09 in spoor 4 (km 47,8 – 48.1), kraan rijdt terug richting inzetplaats (km 51.4).

61 62

GPS-data kraan. Op basis van telefoongegevens.

- 45 -

2.2.6 Oversteken van de kraan Volgens de werkplekbeveiligingsinstructie moesten sporen 1 en 2 opnieuw voor een korte periode buiten dienst genomen worden voordat de werkploeg vanuit spoor 4 via de railinzetplaats het spoor zou kunnen verlaten. Dit moest op dezelfde wijze gebeuren als bij het inzetten van de voertuigen (figuur 12). Bij aankomst van de kraan bij de railinzetplaats zijn de sporen 3 en 4 (werkplek A) nog steeds buiten dienst. Om circa 03.21 uur63 schakelt de kraanmachinist vanuit zijn cabine de kraan om van rail- naar wegmodus. Dit betekent dat de spoorwielen omhoog gingen zodat de kraan verder op luchtbanden kon rijden. Op de kraan was een registratie­ module aanwezig waarmee enkele bewegingen van de kraan zijn vastgelegd. Tussen het optrekken van de railwielen en de laatste registratie zit een kleine minuut. In deze periode is een rustige zwenkbeweging geregistreerd van de bovenwagen ten opzichte van de onderwagen. In de laatste zes seconden van de registratie, draaide de boven­ zijde van de kraan en ging de kraan vanuit stilstand rijden naar bijna 3 km per uur. Daarna stopte de registratie (zie bijlage D.3.1).64 Om 03.22 uur vertrok de lasbus van werklocatie 09. De leider lokale veiligheid reed mee en begeleidde de lasbus vanuit de rol van begeleider buitendienstgesteld spoor, omdat deze achteruit65 terug naar de inzetplaats bij Voorschoten moest rijden.

De leider lokale veiligheid belde om 03.22 uur met de leider werkplekbeveiliging voor de buitendienst­stelling van spoor 1 en 2 (werkplek B). De leider werkplekbeveiliging belde om 03.23 uur66 met de treindienstleider. De treindienstleider gaf aan dat nog tien minuten moest worden gewacht. De treindienstleider zou dan later de leider werk­ plekbeveiliging terugbellen om samen werkplek B buiten dienst te nemen. De leider werkplek­beveiliging belde na het gesprek met de treindienstleider de leider lokale veiligheid met de boodschap dat werkplek B nog niet was vrijgegeven en er gewacht moest worden tot het telefoontje dat werkplek B beschikbaar was.

2.3

Aanrijdingen

2.3.1 Aanrijding met de goederentrein Vanuit de richting Den Haag naderde over spoor 2 de goederentrein 47612 van DB Cargo station Voorschoten. De goederentrein kwam uit Sittard en had bestemming Beverwijk. De trein bestond uit een elektrische locomotief met daarachter 26 goederenwagens. Direct achter de locomotief bevonden zich vijf gesloten goederen­ wagens, daarachter 12 onbeladen goederenwagens bestemd voor het transport van staalrollen en negen goederenwagens met elk 60 ton ongebluste kalk. De goederen­ trein had een totaal gewicht van bijna 1400 ton.67 De goederentrein was op tijd uit Sittard vertrokken en had op het moment dat de goederentrein Rotterdam passeerde

63 64 65

66 67

Bron: registratie kraan. Bron: registratie kraan. De lasbus was in de rijrichting vooruit naar de werklocatie gereden, omdat deze lasbus op spoorwielen reed kan deze niet keren en moest deze in zijn achteruit terug naar de inzetplaats rijden. Omdat de bestuurder zelf geen zicht heeft op het spoor, moet de begeleider buitendienstgesteld spoor deze lasbus hierbij begeleiden. Bron: registratiesysteem van veiligheidscommunicatie treindienstleider. DB Cargo, Beremmingsstaat trein 47612, 3 april 2023.

- 46 -

door verschillende oorzaken een vertraging opgelopen van 14 minuten.68 Om de vertraging in te lopen reed de trein met een snelheid van ongeveer 100 km per uur, dit is sneller dan de dienstregelingssnelheid van de trein van 80 km per uur. Bij Voorschoten zag de machinist van de goederentrein een kraan in de buurt van het spoor, de goederentrein reed op dat moment 97 km per uur (figuur 17). Bij nadering van de inzetplaats zag de machinist van de goederentrein dat de kraan in spoor 2 stond, tyfoneerde (‘claxonneren’) en zette een snelremming in. Om 03.23 uur69 volgde een aanrijding van de goederentrein (met circa 91 km per uur) met de kraan. De machinist van de kraan kwam bij de aanrijding om het leven. Door de aanrijding met de kraan raakte de kop van het perron van station Voorschoten ernstig beschadigd en kwamen de kraan en brokstukken van het perron na de aanrijding in het nevenspoor (spoor 1) terecht. De machinist van de goederentrein raakte gewond en de locomotief raakte zwaar beschadigd (figuur 18). De goederentrein kwam na ongeveer 360 meter tot stilstand, de locomotief stond voorbij station Voorschoten. De machinist moest eerst bijkomen van de impact van de aanrijding. Het lukte hem vanwege de defect geraakte apparatuur niet om contact te krijgen met de treindienstleider of om een alarmoproep plaatsen. De machinist ontstak het gevaarsein van de locomotief.

Door de gekozen stand van de knop waarmee de machinist dit instelde straalden de onderste twee frontseinen wit-licht uit en het bovenste frontsein rood-licht.70 De effectiviteit van het gevaarsein werd echter teniet gedaan doordat de onderste twee frontseinen beschadigd waren en een onderdeel van de kraan het bovenste frontsein afdekte (figuur 18). De machinist van de goederentrein belde om 03.25 uur71 met zijn mobiele telefoon de transportcoördinator van DB Cargo om de aanrijding te melden.

S Figuur 17: Fragment van baanvak Leiden - Den Haag, werkplek A geactiveerd; sporen 3 en 4 zijn buiten dienst en werkplek B is gedeactiveerd, sporen 1 en 2 zijn in dienst. Kraan steekt inzetplaats (km 51.4) over en wordt aangereden door goederentrein 47612 (grijs) en vervolgens door reizigerstrein 1409 (geel).

68 69 70 71

DB Cargo, Dienstregeling trein 47612, 3 april 2023. DB Cargo, Ritregistratie trein 47612, 4 april 2023. Regeling spoorverkeer, bijlage 4, sein 413: Twee rode lichten met één, twee of drie witte lichten. Betekenis: stoppen in verband met gevaar. Op basis van telefoongegevens.

- 47 -

2.3.2 Aanrijding met de reizigerstrein Vanuit de richting Leiden naderde reizigerstrein 1409 van NS. De trein was van het type VIRM (Verlengd interregio­materieel), een vierwagen­ treinstel.72 Op de trein waren een machinist van NS en twee hoofdconducteurs van NS aanwezig. Volgens dienstregeling vertrok de trein om 02.16 uur vanuit Utrecht Centraal en deed vervolgens Amsterdam Centraal, Schiphol Airport en Leiden Centraal aan. De reizigerstrein vertrok vanuit Leiden Centraal met 39 reizigers aan boord.73 Om 03.24 uur74 naderde trein 1409 station Voorschoten. Ongeveer een minuut voor station Voorschoten stopte de machinist met het S Figuur 18: Beeld van voorzijde locomotief geven van tractie (‘gas geven’). De trein reed op dat goederentrein 47612 na de aanrijding met moment met een snelheid van circa 140 km per uur de kraan. en zou verder uitrollen naar station Den Haag Hollands Spoor, de volgende geplande stop. De machinist van de reizigerstrein was geïnformeerd over werkzaamheden op het baanvak Den Haag – Leiden en wist dat twee van de vier sporen beschikbaar waren. De machinist sloeg naar eigen zeggen nauwelijks notie op de werkzaamheden, omdat in de nacht regelmatig werkzaamheden worden gepasseerd.

Bij nadering van station Voorschoten werd de machinist nog enigszins verblind door het felle licht bij de werkzaamheden.75 Bij nadering van station Voorschoten lette de machinist op personen die mogelijk op het perron stonden, de stilstaande goederentrein nam hij naar eigen zeggen niet bewust waar. Tijdens het passeren van station Voorschoten zag de machinist plotseling een groot geel vlak en er volgde de aanrijding van de reizigerstrein met de kraan en delen van het perron. Op het moment van de botsing had de trein een snelheid van 133 km per uur.76 Het door de aanrijding weggeslingerde motorblok van de kraan raakte de laatste wagen van de goederentrein, waardoor een klep beschadigd raakte en ongebluste kalk uit de wagen kon stromen. De reizigerstrein ontspoorde bij de aanrijding naar rechts. De trein ging daarbij door het hek en reed vervolgens de geparkeerde personeelsbus van BAM aan die op de toegangsweg geparkeerd stond. De personeelsbus vloog in brand en kwam in de sloot naast de toegangsweg terecht. Door de snelheid van de trein kwam de voorzijde van de trein over de sloot in het weiland terecht (figuur 19). Bij de ontsporing raakte de reizigerstrein onderdelen van het spoor, zoals bovenleidings­ portalen en perronwanden die naast het spoor stonden en onderdelen van de kraan.

Toen de trein tot stilstand was gekomen, was het voorste deel los van de andere drie treinstellen (figuur 20). Het tweede treinstel helde sterk over en er was grote schade ontstaan aan de twee achterste treinstellen. In het technisch onderzoek door NS Techniek

72 73 74 75 76

Een vierwagentreinstel is een treinstel met een vaste combinatie van vier rijtuigbakken. Zie bijlage D.4, tabel 4. Bron: registratie treinbeveiligingssysteem. Het is de Raad niet duidelijk geworden welke verlichting dit precies was. NS Reizigers, Ritregistratie trein 1409, 4 april 2023.

- 48 -

werd vastgesteld dat het voorste rijtuig zijwaarts over het dak is gerold. De machinist van de reizigerstrein raakte zwaargewond. De machinist kon vanwege de defect geraakte boordapparatuur (waaronder de GSM-R) geen contact krijgen met de treindienstleider of een alarmoproep plaatsen (figuur 21).

S Figuur 19: Beeld van ontspoorde reizigerstrein (van links naar rechts zichtbaar, de achterste/vierde rijtuigbak, de tweede rijtuigbak en de voorste rijtuigbak).

S Figuur 20: Drone-beelden van de gevolgen van de aanrijding van de kraan door goederentrein 47612 (rechts, laatste 5 wagens) en vervolgens door reizigerstrein 1409 (links). (bron: politie)

- 49 -

2.4

S Figuur 21: Beeld van ontspoorde reizigerstrein (voorzijde van de trein).

Hulpverlening en slachtoffers

Na de eerste aanrijding van de kraan door de goederentrein om 03.23 uur77 kwam om 03.25 uur een 112-melding binnen bij de gemeenschappelijk meldkamer in Den Haag. Een omwonende meldde een trein gehoord te hebben die tyfoneerde gevolgd door een harde klap. De gemeenschappelijk meldkamer in Den Haag nam contact op met de meldkamer spoor in Utrecht en informeerde naar een incident bij Voorschoten. Vanaf 03.27 uur kwamen meerdere 112 meldingen binnen onder meer van reizigers uit de reizigerstrein over een aanrijding met letsel van een trein.78

2.4.1 Hulpverlening Om 03.31 uur was de eerste politie-eenheid ter plaatse en om 03.37 uur de eerste tankautospuit van de brandweer. Om 03.44 uur was de eerst ambulance aanwezig en twee minuten later werd de inschatting gemaakt dat er tussen de 10 en 20 slachtoffers waren. De eerste traumahelikopter landde om 03.53 uur op de plaats van het ongeval en drie minuten later werd door de Officier van Dienst – Geneeskundig de inschatting van het aantal slachtoffers bijgesteld naar tussen de 20 en 30. Van de 43 personen79 in de treinen zijn er 20 80 binnen twee uur naar ziekenhuizen vervoerd voor medische hulp en verzorging. De overige reizigers werden, na te zijn opgevangen door bewoners van huizen vlakbij het spoor, door NS met een bus vervoerd naar station Den Haag Centraal. Vanaf deze locatie konden zij hun reis vervolgen81 (zie bijlage D.4). 2.4.2 Herstel slachtoffers Uit informatie van NS blijkt dat - een jaar na het ongeval - nog niet duidelijk is of alle reizigers volledig zullen herstellen. Een aantal reizigers heeft een dusdanig trauma opgelopen door de aanrijding dat ze maanden na het ongeval nog niet met de trein reizen. De machinist van de goederentrein heeft na begeleiding zijn normale werk weer hervat. De machinist van de reizigerstrein is gestopt als machinist en heeft een andere functie gekregen.

2.4.3 Functieherstel infrastructuur Op donderdag 20 april 2023 werd de treindienst tussen Den Haag en Leiden hervat.

77 78 79 80 81

DB Cargo, Ritregistratie trein 47612, 4 april 2023 NIPV en Crisisplan, Leeronderzoek treinincident Voorschoten, 19 september 2023. De machinist van de goederentrein en de 42 personen in de reizigerstrein, zie bijlage D.4, Tabel 4 (pagina 141). Hieronder bevinden zich de zwaargewonde machinist van de reizigerstrein en de gewonde machinist van de goederentrein. NIPV en Crisisplan, Leeronderzoek treinincident Voorschoten, 19 september 2023.

- 50 -

2.5

Scenario’s

Deze paragraaf beschrijft de uitgangspunten en mogelijke scenario’s bij het spoorwegongeval Voorschoten. Vanwege het overlijden van de kraanmachinist is een volledige reconstructie van de laatste minuten – en daarbij het vaststellen van een eenduidig ongevalsscenario – niet mogelijk. Inzicht krijgen in de uitgangspunten en mogelijke scenario’s is nodig om in het vervolg van dit hoofdstuk over te kunnen gaan tot de analyse van de risicofactoren. 2.5.1 Uitgangspunten Centraal punt in de analyse van het spoorwegongeval is dat de kraan zich op sporen 1 en 2 bevond die niet buiten dienst waren gesteld en waar zodoende nog treinen reden. Vervolgens reed een goederentrein en daarna een reizigerstrein de kraan aan. De kraanmachinist overleed bij dit ongeval, 28 reizigers, een hoofdconducteur en de twee machinisten van de goederentrein en die van de reizigerstrein raakten gewond en het spoor raakte beschadigd. Informatie over wat vlak voor het ongeval heeft plaatsgevonden is afkomstig van data uit de kraan en gesprekken met aanwezigen bij de werkzaamheden. Daarbij zijn alleen de gesprekken met de treindienstleider vastgelegd, de andere gesprekken tijdens de werkzaamheden niet. Het gesprek tussen de lokale leider veiligheid en de kraan­ machinist is niet door anderen gehoord.

Een volledige reconstructie van de laatste minuten voor de aanrijding is daarmee niet mogelijk en gebaseerd op de verklaring van één persoon. Ook zonder een volledige reconstructie van de laatste minuten, is het nog steeds mogelijk om inzicht te bieden in ongevalsfactoren mogelijk hebben bijgedragen aan het ongeval. Daarbij is een directe causale relatie in dit geval niet (nooit) vast te stellen. Het gaat over mogelijke en in meer of mindere mate waarschijnlijke verbanden tussen het ontstaan van het ongeval en de factoren die tot het ongeval hebben geleid. 2.5.2 Mogelijke scenario’s Verschillende scenario’s kunnen zich hebben voorgedaan op technisch, medisch en/of menselijk terrein. De Raad heeft een inventarisatie gemaakt van mogelijke scenario’s 82 en aanvullende informatie gebruikt om na te gaan welke scenario’s aan de orde kunnen zijn geweest. Dit betreft onder meer technische gegevens: GPS-data van de kraan en gegevens uit de datadragers van de kraan, forensisch pathologisch onderzoek, expert judgement op medisch gebied en interviews met andere betrokkenen, andere machinisten, baanwerkers en veiligheidsfunctionarissen.

82

De Raad heeft daarbij gebruik gemaakt van het HFACS raamwerk, een methode om systematisch oorzaken van ongevallen te inventariseren. HFACS staat voor Human Factors Analysis and Classification System.

- 51 -

T Tabel 1: Mogelijke scenario’s.

Mogelijke scenario’s

Toegepaste informatie

Technische oorzaak

GPS-data van de kraan en gegevens van de datadragers van de kraan

Medische oorzaak en middelengebruik

Informatie uit het forensisch-pathologisch onderzoek, van de bedrijfsgeneeskundige dienst en verklaringen van nabestaanden

Menselijke factor (gedrag)

Afleiding

Verklaringen van collega’s en nabestaanden en data van telefoongebruik

Menselijke factor (gedrag)

Vergissing/ verwachting

Informatie uit Learning Team sessies 83 met kraanmachinisten, analyse van de situatie en omgeving (waaronder spoor lay out en hek) en een analyse van de procedures

Menselijke factor (gedrag)

Bewuste handeling

Track records BAM, verklaringen van collega’s en nabestaanden, informatie van de politie

Menselijke factor (gedrag)

Miscommunicatie/ Misinterpretatie

Verklaringen van collega’s en nabestaanden

Voor technisch falen van de kraan heeft de Raad geen aanwijzingen gevonden. De Raad baseert zich daarbij op technisch onderzoek dat is uitgevoerd aan de kraan en de uitgelezen datadragers in de kraan.84 Hierop zijn de bewegingen van de kraan (zowel de rit als de bewegingen van het bovenstel) vastgelegd en analyses hiervan zijn uitgevoerd door de fabrikant van de kraan. De laatste seconden van de rit zijn door beschadiging van de datadragers verloren gegaan. Ook de onderhouds- en storingshistorie van de kraan geven geen aanleiding voor een vermoeden van technisch falen. Ook voor een medische oorzaak van het ongeval heeft de Raad geen aanwijzingen gevonden. De Raad baseert zich daarbij forensisch-pathologisch onderzoek, informatie van nabestaanden en de bedrijfsgeneeskundige dienst. De politie heeft onderzoek gedaan naar mogelijke suïcide en ook daarvoor geen aanwijzingen gevonden. Dan blijven de scenario’s over die gerelateerd zijn aan de menselijke factor. De Raad heeft geen aanwijzingen gevonden voor afleiding door telefoongebruik. Ook voor een bewuste handeling vond de Raad geen aanwijzingen in de beschikbare informatie. Er was geen sprake van tijdsdruk. Uit zijn track record bij BAM, evenals verklaringen van collega’s en nabestaanden, kwam niet naar voren dat hij zoiets eerder had gedaan.

De machinist van de kraan was rustig met het oversteken van de railinzetplaats begonnen, na zes seconden stopte abrupt de registratie (zie bijlage D.3.1). Daar komt bij dat in Voorschoten treinen op hoge snelheid passeerden en men deze niet van ver kon zien aankomen. Baanwerkers en veiligheidspersoneel die de Raad heeft gesproken zeggen

83 84

Zie bijlage A.4.6 voor een beschrijving van de Learning Team sessies. De Raad heeft daarnaast een praktijkproef uitgevoerd om zich bekend te maken met de manier waarop de datadragers de snelheid en positie van de kraan vastleggen.

- 52 -

dat geen enkele baanwerker hier willens en wetens indienstzijnde sporen zou oversteken. De resterende scenario’s die gerelateerd zijn aan het menselijk handelen zijn vergissing, miscommunicatie of misinterpretatie. Van deze scenario’s heeft de Raad niet kunnen uitsluiten, noch kunnen vaststellen dat ze de oorzaak vormen van dit ongeval. 2.5.3 Van scenario’s naar ongevals- en systeemfactoren Het volgende hoofdstuk gaat nader in op de ongevals- en systeemfactoren die een rol (kunnen) hebben gespeeld bij het spoorwegongeval. Deze factoren zijn de uitkomst van een ongevals- en systeemanalyse die de Onderzoeksraad heeft uitgevoerd.85 De mogelijke scenario’s voor wat er in de laatste momenten voor het ongeval is gebeurd (vergissing, miscommunicatie of misinterpretatie) vormen het uitgangspunt voor de verdere analyse. Hoe kunnen we verklaren dat de kraanmachinist zich op de indienst­ zijnde sporen bevond en daar in aanraking kwam met een goederentrein en reizigers­ trein, en welke barrières hadden dat kunnen voorkomen. Een belangrijke ongevalsfactor bij het ongeval in Voorschoten was dat op het viersporige baanvak waar de werkzaam­ heden plaatsvonden op twee sporen nog treinen reden (zie paragraaf 3.1 en bijlage D.7). Verder was de werklocatie door de keuze van de railinzetplaats alleen bereikbaar door twee sporen over te steken.