Document · PDF

Informatiebrief 32 Eindrapport van Onderzoeksraad voor Veiligheid over treinongeval (incl. bijlage)

Gemeenteraad Voorschoten 23 mei 2024, gemeente voorschotenBij agendapunt: Informatiebrieven van het College van B&W35.838 woorden

Open het PDF bij de gemeente ↗Naar de vergadering →

Tekst van het document

Uit het bestand gehaald, zonder opmaak, tabellen en afbeeldingen · deel 1 van 5

32 Informatiebrief Zaaknummer:

Z/24/086293

Documentnummer:

395828

Datum:

14 mei 2024/verzonden 15 mei 2024

Onderwerp:

Eindrapport van Onderzoeksraad voor Veiligheid over treinongeval

Portefeuillehouder:

Burgemeester Stemerdink

Bijlage(n):

Bijlage 1 Rapport Spoorwegongeval Voorschoten Onderzoeksraad

Geachte Raad, Dinsdag 4 april 2023 rond halfvier in de ochtend vond een treinongeval plaats bij station Voorschoten. Een kraan op lorries, die na geplande onderhoudswerkzaamheden het spoor overstak, werd aangereden door een goederentrein en vervolgens door een intercity. De Onderzoeksraad voor Veiligheid deed onderzoek naar het treinongeval. De Onderzoeksraad wilde antwoord krijgen op de volgende vragen: 1. Waardoor kon bij het voorval in Voorschoten de kraan de werkplek verlaten en op een spoor terechtkomen dat in dienst was en zo aangereden worden door een goederentrein en daarna een reizigerstrein? 2. Hoe worden arbeids- en spoorwegveiligheid meegenomen in de planning en uitvoering van het werken aan het spoor terwijl het treinverkeer doorgaat? Welk toezicht is hier intern en extern op? Op 15 mei 2024 publiceerde de Onderzoeksraad haar eindrapport. Hiermee is het onderzoek naar het treinongeval definitief afgerond. Bijgaand rapport is ook gepubliceerd op de website van gemeente Voorschoten: www.voorschoten.nl/onderzoeksraad. Wij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, het college van burgemeester en wethouders,

E.A. van Wattingen, gemeentesecretaris

drs. N. Stemerdink, burgemeester

Deze brief is digitaal vastgesteld. Hierdoor staat er geen fysieke handtekening in de brief.

Pagina 2 van 2

Spoorwegongeval Voorschoten

Den Haag, mei 2024 De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar en beschikbaar op www.onderzoeksraad.nl. Foto cover: Luchtfoto ontsporing (bron: Josh Walet Fotografie).

-2-

De Onderzoeksraad voor Veiligheid Als zich een ongeval of ramp voordoet, onderzoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid hoe dat heeft kunnen gebeuren, met als doel daar lessen uit te trekken. Op die manier draagt de Onderzoeksraad bij aan het verbeteren van de veiligheid van Nederland. De Raad is onafhankelijk en besluit zelf welke voorvallen hij onderzoekt. Daarbij richt de Raad zich in het bijzonder op situaties waarin mensen voor hun veiligheid afhankelijk zijn van derden, bijvoorbeeld van de overheid of bedrijven. In een aantal gevallen is de Raad verplicht onderzoek te doen. De onderzoeken gaan niet in op schuld of aansprakelijkheid.

Onderzoeksraad Voorzitter: mr. C.J.L. van Dam MPM dr. E.A. Bakkum Secretaris-directeur: mr. C.A.J.F. Verheij Bezoekadres: Lange Voorhout 9, 2514 EA Den Haag Postadres: Postbus 95404, 2509 CK Den Haag Telefoon: 070 333 7000 Website: www.onderzoeksraad.nl E-mail: info@onderzoeksraad.nl

-3-

INHOUD

Samenvatting.............................................................................................................. 6 Beschouwing..............................................................................................................11 Aanbevelingen...........................................................................................................15 Lijst van afkortingen..................................................................................................17 Begrippenlijst.............................................................................................................19 1 Inleiding...............................................................................................................

23 1.1 Aanleiding voor het onderzoek�� 23 1.2 Probleemstelling en doelstelling�� 24 1.3 Onderzoeksvragen�� 25 1.4 Focus en afbakening�� 25 1.5 Betrokken partijen�� 26 1.6 Andere onderzoeken�� 29 1.7 Referentiekader�� 29 1.8 Leeswijzer�� 33 2 Toedracht en scenario’s.......................................................................................

34 2.1 Werkzaamheden tussen Den Haag en Leiden�� 34 2.2 Uitvoering werkzaamheden�� 40 2.3 Aanrijdingen�� 46 2.4 Hulpverlening en slachtoffers�� 50 2.5 Scenario’s�� 51 3 Analyse. ...............................................................................................................

54 3.1 Werkzaamheden waar treinen langs rijden�� 55 3.2 Afscherming werkplek en oriëntatie�� 64 3.3 Communicatie en begeleiding�� 76 3.4 Nachtwerken als risicoverhogende factor�� 86 4 Factoren op systeemniveau..................................................................................94 4.1 Partijen leren beperkt van ongevallen�� 94 4.2 Risico’s onderkend maar niet opgevolgd�� 96 4.3 Druk IenW op ProRail als beheerder�� 98 4.4 ProRail besteedt verantwoordelijkheid voor veiligheid uit�� 99 4.5 Spooronderhoud lage prioriteit in het toezicht�� 102

-4-

5 Conclusies...........................................................................................................106 6 Aanbevelingen....................................................................................................109 Bijlage A Onderzoeksverantwoording.................................................................... 111 Bijlage B Reacties op het conceptrapport............................................................... 119 Bijlage C Nachtwerk. ...............................................................................................120 Bijlage D Uitgebreide beschrijving feiten. ..............................................................123 Bijlage E Hulpmiddelen............................................................................................175

-5-

SAMENVATTING

In de nacht van 4 april 2023 om 03.23 uur reed een goederentrein bij station Voorschoten een kraan op lorries – een mobiele graafmachine – aan. Ten tijde van de aanrijding bevond de kraan zich op een indienstzijnd spoor waar de goederentrein reed. De machinist van de kraan kwam bij de aanrijding met de goederentrein om het leven. De machinist van de goederentrein raakte gewond en de locomotief raakte zwaar beschadigd. Door de aanrijding met de goederentrein kwamen delen van de kraan en brokstukken van het perron in het naastgelegen – ook indienstzijnd – spoor terecht. Een intercity botste daar op de brokstukken, ontspoorde en brak in tweeën. Een deel van de trein kwam in een naastgelegen weiland terecht. Van de 39 reizigers, 2 hoofdconducteurs en een machinist, raakten 28 reizigers, een hoofdconducteur en de machinist (zwaar)gewond. Het ongeval in Voorschoten vond plaats tijdens reguliere onderhoudswerkzaamheden. De werkploeg moest een stuk spoorstaaf vervangen tussen de Vinkbrug en station De Vink. Voor deze werkzaamheden waren een lasbus en een kraan noodzakelijk. De werkzaamheden vonden plaats op een viersporig baanvak en om de werkplek te bereiken en te verlaten moesten twee sporen tijdelijk buiten dienst worden genomen. Onderzoeksvragen en aanpak De onderzoeksvragen die centraal staan in dit onderzoek zijn: 1.

Waardoor kon bij het voorval in Voorschoten de kraan de werkplek verlaten en op een indienstzijnd spoor komen om vervolgens in aanraking te komen met de goederentrein en daarna de reizigerstrein? 2. Hoe worden arbeids- en spoorwegveiligheid meegenomen in de planning en uitvoering van het werken aan het spoor terwijl het treinverkeer doorgaat? Hoe wordt hier door verantwoordelijke spoorpartijen en toezichthouders op toegezien? Om deze vragen te beantwoorden heeft de Onderzoeksraad de toedracht in kaart gebracht. Het ongeval en het systeem van betrokken partijen zijn vervolgens geanalyseerd. Hierbij is onder meer gebruik gemaakt van informatie van de ongevalslocatie, interviews en documenten van betrokken partijen. Daarnaast zijn groepsgesprekken gevoerd en is een groot aantal vergelijkbare (bijna-)ongevallen geanalyseerd.

-6-

Beantwoording eerste onderzoeksvraag: oorzaak ongeval De Onderzoeksraad heeft de directe oorzaak van het ongeval niet kunnen achterhalen. Wel heeft de Raad op basis van ongevalsanalyse de factoren geïdentificeerd die (mogelijk) hebben bijgedragen aan het kunnen ontstaan van dit spoorwegongeval en vergelijkbare (bijna-)ongevallen. Deze zijn: X het rijden met treinen langs werkzaamheden; X de afscherming en kenbaarheid van de werkplek; X communicatie en begeleiding. Werkzaamheden waar treinen langs rijden Een belangrijke ongevalsfactor was dat er treinen reden langs de werkzaamheden. Na enkele zware ongevallen is het sinds de jaren 90 niet meer gebruikelijk om onderhouds werkzaamheden uit te voeren terwijl treinen door de werkplek rijden. Na meerdere incidenten schrijft ProRail vanaf 2021 voor dat een dubbelsporig baanvak geheel buiten dienst moet zijn als er onderhoud wordt gepleegd. Bij onderhoud aan een viersporig baanvak mogen treinen blijven rijden (op twee van de vier sporen). De risico’s van en voor treinverkeer langs werkzaamheden in viersporige baanvakken lijkt een onderbelicht aspect te zijn geweest bij de overgang naar volledige buitendienststellingen bij dubbelsporige baanvakken. Zo ook bij de werkplek in Voorschoten waar op twee sporen treinen bleven rijden terwijl de werkzaamheden plaatsvonden op de andere twee sporen.

De werkzaamheden vonden dan ook plaats in een risicovolle omgeving. De risico’s die zich bij spooronderhoud voordoen worden niet integraal, samenhangend en gezamenlijk geanalyseerd door de infrastructuurbeheerders, spoorwegonder nemingen en onderhoudsaannemers. Daardoor ontstaat er geen volledig beeld van de risico’s bij onderhoudswerkzaamheden aan het spoor. Zo beschouwen ProRail en aannemers het rijden van treinen langs werkzaamheden vooral als risico voor de werkenden (arbeidsveiligheid). Zij werken met dat doel samen in railAlert, dat zich richt op de arbeidsveiligheid van spoorwerkers. Ook bij spoorwegondernemingen vallen de risico’s van werkzaamheden buiten de scope van hun risicoanalyses doordat zij uitgaan van een vrije rijweg langs werkzaamheden. Hoewel de analyse van de Onderzoeksraad van eerdere (bijna-)ongevallen laat zien dat het vaker is voorgekomen dat treinen (bijna) in aanraking kwamen met werkmaterieel, worden hier integraal in de sector geen lessen uit getrokken of maatregelen op genomen. Afscherming werkplek en kenbaarheid Een andere belangrijke ongevalsfactor was de wijze waarop de werkzaamheden waren ingericht. De onderhoudsaannemer koos in Voorschoten om logistieke redenen voor een railinzetplaats waarbij de werkenden indienstzijnde sporen moesten oversteken om bij hun werkplek te komen.

Er was daardoor (zeker in materiële zin) sprake van een zogenaamde eilandbuitendienststelling. Deze eilandbuitendienststellingen zijn risicovol voor de betrokken spoorwerkers en zijn enkel toegestaan als ze voldoen aan strikte brancherichtlijnen. De inzetplaats bij Voorschoten voldeed volgens de Raad niet aan deze brancherichtlijn. ProRail had sinds 2012 aanwijzingen dat bepaalde railinzetplaatsen risicovol waren. Naar aanleiding hiervan stelt ProRail sinds 2016 eisen aan nieuwe railinzetplaatsen, echter niet voor de op dat moment reeds bestaande inzetplaatsen. Daardoor bleven risico’s rondom reeds bestaande inzetplaatsen bestaan.

-7-

Uit een analyse van ProRail ná het ongeval blijkt dat de railinzetplaats in Voorschoten een van de meest risicovolle in Nederland is. Zo waren de werkenden ten tijde van het ongeval aangewezen op tijdelijke kortdurende periodes waarin sporen buiten dienst werden genomen om hun werkplek te kunnen bereiken en verlaten. Daarbij was ter plaatse voor de werkenden aan het spoor niet zichtbaar of sporen in dienst of buiten dienst waren. ProRail en onderhoudsaannemers gebruiken momenteel nagenoeg geen hulpmiddelen waarmee de mensen die op of bij het spoor onderhoudswerkzaamheden uitvoeren zich zelf kunnen oriënteren of kunnen zien of sporen buiten dienst zijn. Diverse hulpmiddelen – zoals mobiele werkplaatsen en handheld terminals – zijn wel ontwikkeld, maar worden niet (landelijk) toegepast. Communicatie en begeleiding De geanalyseerde (bijna-)ongevallen laten zien dat miscommunicatie vaker leidt tot (bijna)ongevallen bij werkzaamheden aan het spoor. De veiligheid bij het oversteken van indienstzijnde sporen is afhankelijk van foutgevoelige mondelinge communicatie die verloopt over meerdere schakels, waardoor miscommunicatie of -interpretatie grote gevolgen kan hebben. Voor gespreksdiscipline is het van belang dat er afspraken zijn over de wijze van communiceren en dat de werkenden hierop getraind worden.

Veiligheidscommunicatie tussen veiligheidsfunctionarissen en baanwerkers wordt op dit moment niet vastgelegd. Dit belemmert het leren van (bijna-)ongevallen. Het ongeval in Voorschoten en andere (bijna-)ongevallen laten zien dat er maatregelen worden genomen om te voorkomen dat treinen een werkplek in kunnen rijden. Deze maatregelen richten zich op treindienstleiders en het treinverkeer. Ze zijn niet zichtbaar voor baanwerkers op een specifieke werklocatie. Voor hen is er geen robuuste (fysieke) barrière om te voorkomen dat zij onbedoeld buiten hun werkplek kunnen komen. Zo bestaat het risico dat werkenden en hun (zwaar) materieel in aanraking komen met passerende treinen. Nachtwerken en te veel diensten als risicoverhogende factoren De werkzaamheden van de kraanmachinist, leider werkplekbeveiliging en leider lokale veiligheid werden ’s nachts uitgevoerd in een periode waarin mensen volgens weten schappelijk onderzoek het minst alert zijn. De kans op vergissingen en miscommunicatie wordt groter naarmate mensen minder alert zijn. Bij de kraanmachinist zijn op basis van het rooster geen aanwijzingen gevonden voor vermoeidheid, wel bij de leider werkplek beveiliging en leider lokale veiligheid. Beide functionarissen hadden (aanzienlijk) meer uren gewerkt dan op basis van de normen in de Arbeidstijdenwet toelaatbaar is.

Uit de registratie van de veiligheidscommunicatie van de leider werkplekbeveiliging is niet gebleken dat vermoeidheid een rol speelde in de communicatie. De communicatie van de leider lokale veiligheid met de kraanmachinist is niet vastgelegd.

-8-

Bij (reguliere) onderhoudswerkzaamheden aan het spoor werken mensen vooral in de nacht. ProRail en spooraannemers – ook in hun samenwerking binnen railAlert – hebben weinig aandacht voor de gevolgen van dit nachtwerken voor de veiligheid van hun medewerkers. Daarbij voldoen zij niet aan de geldende wet- en regelgeving. De branche onderzoekt momenteel hoe ze onderhoudswerk van de nacht naar de dag kan verplaatsen. Beantwoording tweede onderzoeksvraag: onvoldoende aandacht voor spoorwegveiligheid Binnen de Nederlandse spoorwereld is er op alle niveaus en bij alle organisaties veel aandacht voor veiligheid. Niemand wil dat mensen gewond raken of komen te overlijden. Een ongeval zoals in Voorschoten raakt alle betrokkenen en motiveert eens te meer om veiligheid hoog in het vaandel te houden. Toch stuurt de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat de spooronder houdssector – via ProRail – vooral aan op de beschikbaarheid van de spoorweg infrastructuur. In algemene zin is er veel aandacht voor veiligheid, voor certificering, voor veiligheidseisen op organisatie- en medewerkers-niveau. Maar vanuit het ministerie wordt geen regie genomen of invulling gegeven hoe die veiligheid in de concrete situatie gestalte krijgt. Bijvoorbeeld hoe op basis van brede, sectorale risicoanalyses veiligheid verbeterd wordt of hoe (ook in financiële zin) veiligheidsinnovatie geborgd wordt.

ProRail is primair verantwoordelijk dat er veilig vervoer over het spoor mogelijk is, dat mensen die aan het spoor werken een veilige werkomgeving hebben en dat mensen veilig langs het spoor kunnen wonen. ProRail geeft die verantwoordelijkheid voor een belangrijk deel door aan andere partijen: branchepartij railAlert en onderhouds aannemers. ProRail neemt daarbij niet zelf regie en informeert slechts in beperkte mate onderaannemers en spoorwegondernemingen over specifieke risico’s. De aandacht voor veiligheid is de afgelopen jaren vooral uitgegaan maar arbeids veiligheid, niet naar spoorwegveiligheid. De sector benut de mogelijkheden om te leren van (bijna-)ongevallen niet ten volle. Het ontbreken van een uniforme registratie en een gezamenlijke database spelen daarbij een rol. De wisselende kwaliteit en diepgang van de analyses en het sporadisch delen van de bevindingen en aanbevelingen aan nietbetrokken partijen beperkt het vermogen in de sector om met elkaar van incidenten te leren en een gezamenlijk beeld op te bouwen van de werkelijke risico’s. Hierdoor leren betrokken partijen bijvoorbeeld niet gezamenlijk van (bijna-)ongevallen en borgen de lessen en aanbevelingen niet goed. Daarnaast worden innovaties op het gebied van veiligheid niet landelijk ingezet, onder andere door onduidelijkheid over eigenaarschap en financiering.

Ook in het toezicht missen arbeidsveiligheid en spoorwegveiligheid de aansluiting. Zo maken de Nederlandse Arbeidsinspectie en de Inspectie voor Leefomgeving en Transport vanwege de beperkte capaciteit ieder voor zich een afweging hoe zij hun personeel verdelen over verschillende sectoren. Gezien het geringe aantal slachtoffers

-9-

bij ongevallen, hebben ongevallen bij spooronderhoud weinig prioriteit in hun toezicht. Een verdere beperking ligt in de mogelijkheden die de Arbeidsinspectie heeft ProRail bij ongevallen aan te spreken in zijn rol als opdrachtgever: de Arbeidsinspectie kan ProRail geen stillegging van de werkzaamheden opleggen, wel kan de Arbeidsinspectie ProRail aanspreken op zijn verantwoordelijkheid als opdrachtgever. Resumerend De Onderzoeksraad heeft niet kunnen vaststellen waardoor de kraan op een indienstzijnd spoor terechtkwam. Wel heeft de Raad ongevalsfactoren geïdentificeerd die mogelijk hebben bijgedragen aan het ontstaan van het ongeval: er reden treinen langs werkzaamheden en de werkplekken zijn niet op een robuuste manier maar via mondelinge communicatie afgeschermd van de rijdende treinen. ProRail heeft zijn verantwoordelijkheid voor veilig over het spoor kunnen rijden, veilig aan het spoor kunnen werken en veilig langs het spoor kunnen wonen voor een belangrijk deel gedelegeerd aan railAlert en aan onderhoudsaannemers, zonder zelf regie te voeren. IenW stuurt ProRail vooral aan op beschikbaarheid en veilige berijdbaarheid, niet op de veiligheid van werkzaamheden en het veilig rijden langs werkzaamheden.

In de planning en uitvoering van de werkzaamheden is de aandacht gericht op arbeidsveiligheid, niet op de risico’s van werkzaamheden voor passerende treinen (spoorwegveiligheid). Het risico dat mensen te veel uren en in de nacht werken is nog niet onderkend in de brancheregelgeving.

- 10 -

BESCHOUWING

Het Nederlandse spoornet is het meest intensief bereden spoornet in Europa. ProRail heeft in het beheerplan 2022-2023 laten weten dat zij zich voorbereidt op een groei in werkzaamheden aan het spoor en stations van 35 procent in de aankomende drie jaar. Hierbij is de ambitie om het spoor zo veel als mogelijk beschikbaar te houden voor het rijden van treinen. Deze ambitie staat op gespannen voet met veiligheid van werkzaam heden, zoveel wordt duidelijk uit de analyse van het ongeval in Voorschoten. Het Nederlandse spoor staat bekend als één van de veiligste van Europa en is één van de veiligste vormen van vervoer in Nederland. In Nederland komen Europees gezien weinig dodelijke of zware treinongevallen voor. Het treinongeval bij Voorschoten en de onderzochte bijna-ongevallen laten zien dat die veiligheid kwetsbaar is en blijvende aandacht daarvoor noodzakelijk is. Dit onderzoek naar de aanrijding in Voorschoten geeft een inkijk hoe er wordt gestuurd op beschikbaarheid in relatie tot veiligheid en hoe zowel het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat als ProRail veiligheid doorgeven in de keten. Daarnaast leidt dit onderzoek tot het inzicht dat werken aan het spoor niet alleen een kwestie is van arbeidsveiligheid, maar ook relevant is voor de spoorwegveiligheid.

Het gaat dus over de veiligheid voor zowel werkenden, reizigers als treinpersoneel wanneer onderhoudswerkzaamheden plaatsvinden terwijl treinen langsrijden. De Onderzoeksraad heeft eerder ongevallen in de spoorsector onderzocht en bij kunnen dragen aan paradigmaveranderingen binnen de spoorsector. De Onderzoeksraad ziet ook na het ongeval in Voorschoten dat op belangrijke punten een verandering in denken nodig is om de problemen die in het onderzoek aangekaart worden het hoofd te kunnen bieden. Ook de partijen in de spoorsector zelf geven aan dat op belangrijke punten een paradigmashift nodig is. Naast beschikbaarheid ook sturen op veiligheid Het zorgdragen voor spoorvervoer is in de Nederlandse context in belangrijke mate een publieke taak. Het instandhouden van het spoornet wordt vanuit publieke middelen door de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat toebedeeld aan partijen in de samenleving, in het bijzonder aan ProRail. Daarbij heeft zij als publiek opdrachtgever meerdere belangen te dienen en daarover verantwoording af te leggen aan de Tweede Kamer. Naast beschikbaarheid gaat het om (onder andere) kwaliteit en veiligheid van het spoornet. Ook de veiligheid van werkenden aan het spoor tijdens onderhouds werkzaamheden is één van deze publieke belangen.

In de praktijk stuurt de staatssecretaris als het gaat om het onderhoud van het spoor voornamelijk op beschikbaarheid: het zo veel mogelijk voorkomen dat de reguliere treindienst wordt verstoord door werkzaamheden. Zo vraagt de staatssecretaris ProRail

- 11 -

als beleidsprioriteit om bij de uitvoering van werkzaamheden te blijven streven naar kostenreductie en reductie van hinder per eenheid werk voor het reizigers- en goederenvervoer. Het bestempelen van de uitvoering van de instandhoudingsopgave als hinder en dit niet in verbinding brengen met het veiligheidsbelang brengt met zich mee dat veiligheid ondergeschikt kan raken aan beschikbaarheid van het spoor. Een zekere mate van hinder is onvermijdelijk om voor de maatschappij als geheel een veilig en betrouwbaar spoornet in stand te houden. De staatssecretaris delegeert echter de verantwoordelijkheid naar ProRail zonder actief toe te zien op welke wijze de verschillende andere publieke belangen in onderlinge verhouding worden gewogen. Voorbeelden van accenten die de staatssecretaris expliciet zou kunnen benoemen (eisen) in de overdracht van verantwoordelijkheid aan ProRail zijn het ketenbreed (inclusief bij de vervoerders) verzamelen, analyseren en benutten van veiligheids informatie, het op basis daarvan werken op basis van een integrale risicoanalyse, het introduceren van plan-do-check-act-cirkels op met name risicovolle werkzaamheden en het wegnemen van belemmeringen om veiligheidsinnovaties te stimuleren en breed te benutten. Meer aandacht voor spoorwegveiligheid De achterliggende jaren is veel geïnvesteerd in arbeidsveiligheid op het spoor.

De belangrijkste factor hierin is railAlert, waar ProRail en de (onder)aannemers op het spoor samenwerken. RailAlert is onmiskenbaar een waardevol instituut waar de achterliggende jaren veel tot stand is gekomen rond de arbeidsveiligheid van werkers op en in het spoor. Maar dat beperkt zich tot regelgeving op het gebied van arbeidsveiligheid, en dan ook op een beperkt deel van de risico’s (aanrijdgevaar en elektrocutiegevaar). Risico’s van nachtwerken en risico’s van werkzaamheden met zwaar materieel voor het spoorverkeer vallen buiten de scope van railAlert. Daar komt bij dat railAlert als platform gericht is op het bereiken van consensus hoe de werkzaamheden gedaan moeten worden. Consensus betekent in de praktijk niet dat voor de meest veilige oplossing wordt gekozen. Uiteindelijk komen de veiligheidsimplicaties van alle al dan niet gemaakte afwegingen en keuzes terecht bij een kleine groep veiligheidsfunctionarissen en baanwerkers. De veiligheid op en langs het Nederlandse spoor zou in een volgende fase van ontwikkeling terecht kunnen komen, door arbeidsveiligheid en spoorwegveiligheid meer bij elkaar te brengen, door vanuit een integrale en gedeelde risicoanalyse daar door alle partijen gezamenlijk aan te laten werken. Arbeidsveiligheid en spoorweg veiligheid zijn zeker bij onderhoudswerkzaamheden aan viersporige baanvakken niet los van elkaar te zien.

Vanuit risicoanalyse naar een sluitende leercyclus ProRail is als beheerder van de infrastructuur en als opdrachtgever voor de onderhouds aannemers bij wet primair verantwoordelijk om invulling te geven aan veiligheid op het spoor en de veiligheid bij werkzaamheden, zowel voor de werkenden aan het spoor als

- 12 -

inzittenden van treinen en omwonenden langs het spoor. Dit onderzoek laat zien dat ook ProRail beperkt invulling geeft aan deze verantwoordelijkheid. Zo valt op dat ProRail deze verantwoordelijkheid nagenoeg geheel neerlegt bij railAlert. Als het gaat om de verantwoordelijkheid van ProRail als opdrachtgever, dan ziet de Onderzoeksraad dat ProRail het beheersen van de veiligheid van werkzaamheden grotendeels één op één doorgeeft aan onderhoudsaannemers zonder daarbij zelf de regie te houden over veiligheid of informatie toe te voegen. Zo kiest ProRail welke baanvakken buiten dienst gaan, maar in de concrete voorbereiding en operatie informeren ze de onderhoudsaannemers niet over specifieke risico’s, bijvoorbeeld rond railinzetplaatsen. Op meer systeemniveau is het nodig dat ProRail initiatief neemt om (integraal) te leren van (bijna-)ongevallen. Met integraal bedoelt de Onderzoeksraad zowel in de breedte (arbeidsveiligheid én spoorwegveiligheid) als in de diepte (van ProRail naar onderhoudsaannemers, onderaannemers en andere relevante partijen zoals spoorwegondernemingen). Het begint met het breed verzamelen van data van (bijna-)veiligheidsincidenten en het analyseren daarvan, om vervolgens op basis van die data risicoanalyses te maken. Europese regelgeving verplicht hier nu al toe.

Daarmee ontstaat een basis om programmatisch te werken aan de meest gevaarlijke situaties of gebeurtenissen. Door daarbij vakmanschap te benutten naast uniformering, door plan-do-check-act-cirkels in te zetten en door innovatie uit te lokken kan er werkelijk een nieuwe stap in brede spoorwegveiligheid gezet worden. Veilige werkplek belangrijk voor mensen die aan het spoor werken en mensen in de trein Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad is gebleken dat er voor werkenden op dit moment geen robuuste (fysieke) barrière is om te voorkomen dat zij (en hun materieel) onbedoeld buiten hun werkplek kunnen komen en in aanraking met passerende treinen. Op viersporige baanvakken is momenteel de praktijk om treinen te laten rijden langs plekken waar mensen aan het spoor werken. Om de veiligheid van de werkenden te beheersen, leunt de spoorsector sterk op communicatie (over meerdere schakels). Communicatie is een zachte barrière om werkenden en hun materieel uiteindelijk te scheiden van rijdende treinen. Zeker als zij indienstzijnde sporen moeten oversteken om de werkplek te kunnen bereiken, zoals bij eilandbuitendienststellingen. Daardoor ontstaan onnodig extra risico’s. Dat zijn niet alleen risico’s voor de mensen die aan het spoor werken, maar zeker bij gebruik van zwaar materieel ook risico’s voor de inzittenden van de passerende treinen en voor de omwonenden van het spoor.

Bescherming tegen te veel en nachtelijk werken Bij de reguliere onderhoudswerkzaamheden op het spoor ligt momenteel de nadruk op nachtwerk. Zoals het nu is ingericht heeft maximale beschikbaarheid van sporen voor de maatschappij vooral gevolgen voor de gezondheid en veiligheid van een kleine groep nachtwerkers. Onderhoudswerk in de nacht is alleen verantwoord mogelijk als de werk-

- 13 -

en rusttijden van alle betrokkenen, als absolute ondergrens, aan de Arbeidstijdenwet voldoen en als de principes van gezond roosteren worden toegepast. Zowel vanuit de individuele medewerker als vanuit de betrokken organisaties zijn er factoren die eerder tot meer en langer in de nacht werken leiden, dan dat er oog is voor het beschermen van het welzijn van individuele spoorwerkers. Vooral zzp’ers zijn hier kwetsbaar, omdat zij buiten de regelgeving van de Arbeidstijdenwet vallen en omdat het moeilijk is een gedeeld overzicht van hun arbeidstijd te krijgen. Zij vervullen dikwijls veiligheidsfuncties, maar het zicht op hun arbeids- en rusttijden ontbreekt omdat de Arbeidstijdenwet niet op hen van toepassing is. De branche heeft de ambitie om, gegeven de arbeidsmarktproblematiek, onderhouds werk van de nacht naar de dag te verplaatsen. Deze verplaatsing brengt nieuwe, andere risico’s met zich mee, mede gelet op de groeiende behoefte aan onderhoud. Niet alleen zullen overdag vaker treinen langs werkzaamheden rijden, ook bestaat het risico dat veiligheid overdag in het nauw gedreven wordt ten koste van het overeind houden van de beschikbaarheid van het spoor. In deze context is het van belang om de noodzaak tot en begrip voor hinder door onderhoudswerkzaamheden aan het spoornet, in nacht of dag, zichtbaar te maken.

Voor de samenleving om een veilig en betrouwbaar spoor in stand te houden én voor werkenden aan het spoor om een veilige en gezonde werkomgeving te creëren.

- 14 -

AANBEVELINGEN

De Onderzoeksraad heeft structurele tekorten gevonden in de beheersing van de risico’s bij werkzaamheden aan het spoor. De Raad ziet mogelijkheden voor betrokken partijen om gezamenlijk maatregelen te treffen om deze tekorten weg te nemen en zo bij te dragen aan een veilige werkomgeving, het veilig reizen van de gebruikers van het spoor en een veilige leefomgeving rond het spoor. De Raad doet daartoe de volgende aanbevelingen1: Aan de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat 1. Zorg ervoor dat in het opdrachtgeverschap aan ProRail als infrastructuurbeheerder naast beschikbaarheid en veilige berijdbaarheid ook andere waarden, zoals veilig werken en veilig rijden langs werkzaamheden, worden belegd. Neem daarnaast de barrières voor ProRail weg om enerzijds innovaties ten aanzien van veilig werken aan het spoor in de sector te ontwikkelen en door te voeren en anderzijds een voorziening te creëren voor het registreren, analyseren en delen van informatie over (bijna-)ongevallen (zie aanbeveling 2). Aan ProRail 2. Zet een voorziening op waarin informatie over (bijna-)ongevallen op het spoor wordt geregistreerd en benut. Verplicht alle bij het spoor betrokken partijen, inclusief spoorwegondernemingen, om hun incidenten toe te voegen. Richt deze op het brede veiligheidsdomein (dus inclusief arbeidsveiligheid en spoorwegveiligheid).

Zorg ervoor dat alle relevante partijen gezamenlijk leren van (bijna-)ongevallen en lessen breed met elkaar delen. 3. Benut de op te richten voorziening (zie aanbeveling 2) om op basis van risicoanalyses gericht te werken aan veiligheid. Houd zelf regie op de veiligheid van werkzaam heden en rijden van spoorverkeer in alle fases van de onderhoudswerkzaamheden, van strategie en innovatie tot uitvoering. Gebruik naast het stellen van regels vooral het vakmanschap in de sector om situationele afwegingen te maken.

Conform het Besluit Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn alle aanbevelingen tevens gericht aan de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). ILT zal de opvolging van de aanbevelingen beoordelen en daarover rapporteren aan de Raad.

- 15 -

4. Bevorder de veiligheid van werkenden aan het spoor. Als het niet lukt om alle sporen buiten dienst te nemen, zorg dan in ieder geval voor het volgende: a. een robuuste (fysieke) afscherming van de werkplek. b. een werklocatie die veilig bereikbaar is. Stop met het gebruik van eilandbuitendienststellingen en tijdelijke oversteekperiodes naar werklocaties en railinzetplaatsen. c. een voorziening zodat werkenden aan het spoor ter plaatse kunnen zien of sporen al dan niet buiten dienst zijn. Introduceer hiertoe hulpmiddelen aanvullend aan de mondelinge communicatie. d. mondelinge veiligheidscommunicatie die wordt vastgelegd ter bevordering van het leren van (bijna-)ongevallen. 5. Dring de negatieve gevolgen van nachtarbeid en overmatig werken voor veiligheid en gezondheid terug zonder dat dit leidt tot een toename van veiligheidsrisico’s. Zie erop toe dat railAlert en de onderhoudsaannemers maatregelen nemen om de risico’s van nachtwerken te verminderen. Zorg er daarbij voor dat bij werkzaamheden aan het spoor de arbeidstijden van zzp’ers minimaal voldoen aan de Arbeidstijdenwet.

mr. C.J.L. van Dam MPM Voorzitter

mr. C.A.J.F. Verheij Secretaris-directeur

- 16 -

LIJST VAN AFKORTINGEN

Afkorting

Omschrijving

AHS

Arbeidshygiënische strategie

ALARP

As low as reasonably practicable

ATW

Arbeidstijdenwet

BBD

Begeleider buitendienstgesteld spoor

Buiten dienst (buitendienststelling)

BVR

Basisveiligheidsrisico

BVS

Bedieningsvoorschrift seinwezeninstallatie

CAO

Collectieve arbeidsovereenkomst

CSM

Common Safety Methods

DVP

Digitaal veiligheidspaspoort

Europese Unie

ERTMS

European Rail Traffic Management System

GPS

Global positioning system

GRIP

Gecoördineerde Regionale IncidentbestrijdingsProcedure

GSM-R

Global System for Mobile communications for Railways

IAM

Informatie aan machinist

IenW

Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat

ILT

Inspectie Leefomgeving en Transport

KROL

Kraan op lorries

LAE-borden

Seinen 325a (L-bord), 326a (A-bord) en 327a (E-bord)

LLV

Leider lokale veiligheid

LWB

Leider werkplekbeveiliging

MBV

Melding bijzonder voorval

NEN

Nederlands Normalisatie-instituut

NIPV

Nederlands Instituut Publieke Veiligheid

NLA

Nederlandse Arbeidsinspectie

Nederlandse Spoorwegen

NVW

Normenkader Veilig Werken

- 17 -

Afkorting

Omschrijving

OBE

Overzicht baan en emplacement

OBI

Operationeel Besturingscentrum Infra

OvD-G

Officier van Dienst - Geneeskundig

OvV

Onderzoeksraad voor Veiligheid

PGO

Prestatiegericht onderhoud

RI&E

Risico-inventarisatie en -evaluatie

RSSB

Rail Safety and Standards Board

SCL

Safety Culture Ladder

TIO

Toezicht incident opvolging

TNO

Nederlandse organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek

TRDL

Treindienstleider

VBS

Veiligheidsbeheerssysteem

VCA

Veiligheid, gezondheid en milieu Checklist Aannemers

V&G

Veiligheid & Gezondheid

V&GM

Veiligheid, Gezondheid en Milieu

V&G-O

Veiligheid- & Gezondheidsplan Ontwerpfase

V&G-U

Veiligheid- & Gezondheidsplan Uitvoeringsfase

VG-CO

Veiligheid en Gezondheidscoördinator - Ontwerpfase

VIRM

Verlengd interregiomaterieel

VTI

Voertuiginstructie

VVW

Voorschrift Veilig Werken

WBI

Werkplekbeveiligingsinstructie

WB-O

Werkplekbeveiliger - Ontwerpende taken

WB-U

Werkplekbeveiliger - Uitvoerende taken

WB-V

Werkplekbeveiliger - Voorbereidende taken

WOT

Werkplekonttrekkingstekening

ZKL

Zelfsignalerende kortsluitlans

ZZP

Zelfstandigen zonder personeel

- 18 -

BEGRIPPENLIJST

Begrip

Uitleg

Arbeidshygiënische Strategie (AHS)

De arbeidshygiënische strategie houdt in dat de gevaren en risico's zoveel mogelijk bij de bron moeten worden aangepakt (door ze te voorkomen of te elimineren) en dat anders doeltreffende beheersmaatregelen moeten worden getroffen, waarbij collectieve maatregelen voorrang hebben boven individuele maatregelen.

Arbeidsveiligheid

Arbeidsveiligheid is de veiligheid van werkenden op of bij een werkplek, waarbij de gevaren en risico’s voor aan de arbeid verbonden aspecten op een dusdanige wijze zijn beheerst door de werkgever dat er geen nadelige gevolgen zijn voor de veiligheid en gezondheid van de werkenden.

Arbocatalogus

Een arbocatalogus is een beschrijving van de methoden en oplossingen op het gebied van arbobeleid die werkgevers-organisaties samen met werknemersorganisaties opgesteld hebben om aan de – globaal omschreven – voorschriften uit de arbowetgeving te voldoen. De Arbocatalogus voor de railinfra biedt een overzicht van de afspraken over veilige en gezonde arbeidsomstandigheden in de railinfrabranche.

As low as reasonably practicable (ALARP)

Het principe komt er op neer dat de verantwoordelijke bedrijven/organisaties er voor moeten zorgen dat de beschikbare maatregelen worden gebruikt tenzij men aantoont dat aan een maatregel onredelijke kosten en/of consequenties zijn verbonden.

Baanvaksnelheid

De maximum snelheid die een trein mag rijden is afhankelijk van het type materieel en van het spoor (baanvak) waar de trein rijdt. Deze maximum snelheid wordt baanvaksnelheid genoemd.

Begeleider buitendienstgesteld spoor (BBD)

Veiligheidsfunctionaris die is bevoegd voor het begeleiden van werktreinen en andere railgebonden voertuigen, zoals kranen en automontagewagens op een buitendienstgesteld spoor.

Brancheregelgeving

In dit rapport verstaan de Raad onder brancheregelgeving het Normenkader Veilig Werken (NVW), het Voorschrift Veilig Werken (VVW) en andere richtlijnen die door railAlert zijn opgesteld.

Bufferspoor

Dit is een term die niet eenduidig is gedefinieerd en die niet voorkomt in de brancheregelgeving voor veilig werken aan het spoor. Bij navraag blijkt men met bufferspoor te bedoelen: ‘een spoor naast het spoor waarin gewerkt wordt, waarin niet wordt gewerkt en waarin ook geen treinen rijden’.

Buitendienst(stelling)

Een treinvrije periode gepland voor – onder andere – onderhoudswerkzaamheden. Op de werkplek is, is exploitatief treinverkeer uitgesloten (Zie ook ‘dubbele veiligheidsschil’).

Common Safety Method (CSM) of Gemeenschappelijke veiligheidsmethode (GVM’s)

De Common Safety Methods (CSM’s) beschrijven hoe moet worden voldaan aan de veiligheidsniveaus, het bereiken van veiligheidsdoelen en het voldoen aan andere veiligheidseisen. De CSM’s zijn vastgesteld volgens artikel 6 van de Europese spoorwegveiligheidsrichtlijn 2016/798.

- 19 -

Begrip

Uitleg

Digitaal Veiligheidspaspoort (DVP)

Een persoonlijk certificaat dat verkregen wordt na het doorlopen van een programma om de veiligheid aan het spoor en het veiligheidsbewustzijn van iedereen die aan de railinfrastructuur werkt te verbeteren.

Dubbele veiligheidsschil

De dubbele veiligheidsschil moet voorkomen dat treinen de buitendienststelling binnen kunnen rijden. Veiligheidsbeheersmaatregelen worden getroffen door de treindienstleider (eerste schil) en de leider werkplekbeveiliging (tweede schil).

Eilandbuitendienststelling

Een eilandbuitendienststelling is een buitendienststelling die geen veilige aan- en aflooproute heeft voor personeel.

Emplacement

Een gebied van de railinfrastructuur dat bestemd en ingericht is om treinen te doen stoppen, beginnen, eindigen, inhalen, kruisen, opstellen of rangeren en voorzien van ten minste één wissel.

European Rail Traffic Management System (ERTMS)

Het Europese treinbeveiligingssysteem dat in Nederland de conventionele treinbeveiliging en het huidige (licht)seinstelsel gaat vervangen. ERTMS draagt bij aan de interoperabiliteit van het treinverkeer binnen Europa en biedt de mogelijkheid om de capaciteit van het spoorverkeer verder te vergroten.

Fictieve korting

Een korting die een aannemer kan krijgen op de inschrijfsom, waardoor de inschrijfsom op papier goedkoper wordt. Dit wordt gedaan om tot de economisch meest voordelige inschrijving te komen; de fictief laagste bieding is dan de economisch meest voordelige inschrijving.

Infrastructuurbeheerder

Beheerder van spoorweginfrastructuur die verantwoordelijk is voor de aanleg, onderhoud, beheer en veiligheid van de spoorweginfrastructuur.

Kraan op lorries (KROL)

Een mobiele graafmachine of hijskraan die voorzien is van spoorwielen, die zowel over de weg als over het spoor kan rijden.

LAE-borden

Seinen uit het Besluit spoorverkeer; borden bij een plaatselijk tijdelijke verlaagde snelheid. Het L-bord (sein 325a) geeft de aankondiging van de tijdelijk verlaagde plaatselijke snelheid aan. Het snelheidsbord (sein 325b) geeft met een cijfer aan (cijfer maal 10 is de snelheid in km per uur) wat de maximaal toegestane snelheid is, het sein geeft de mogelijkheid om onderscheidt te maken tussen reizigers- en goederentreinen. Bij het A-bord (sein 326a) begint het spoorgedeelte waarvoor de tijdelijke snelheids beperking geldt, de trein mag hier de aangegeven snelheid niet overschrijden. De snelheidsbeperking geldt tot het E-bord (sein 327a), de trein de snelheid hernemen als de trein in zijn geheel dit sein gepasseerd is.

Lasbus

Een railwegvoertuig die met railwielen over het spoor naar de werklocatie kan rijden. Dit voertuig is specifiek ingericht om laswerkzaamheden aan het spoor te verrichten.

Leider lokale veiligheid (LLV)

Veiligheidsfunctionaris die namens de leider werkplekbeveiliging zorg draagt voor de naleving van veiligheidsmaatregelen op één werkplek binnen de buitendienststelling.

Leider werkplekbeveiliging (LWB)

Veiligheidsfunctionaris die binnen de buitendienststelling verantwoordelijk is voor de arbeidsveiligheid van de werkenden, als het gaat om aanrijdgevaar van de werkenden door een trein en elektrocutiegevaar. De leider werkplekbeveiliging geeft persoonlijk instructie aan iedere leider lokale veiligheid.

- 20 -

Begrip

Uitleg

Mobiele werkplaats

Een spoorwagon zonder vloer, waarbinnen baanwerkers kunnen werken aan de spoorweginfrastructuur zoals spoorstaven en wissels, waarmee voorkomen wordt dat baanwerkers onbedoeld de werkplek verlaten.

Nachtgat

Het moment tussen de laatste reizigerstrein zo rond 01.00 uur en de eerste reizigerstrein zo rond 05.00 uur, waarbinnen het onderhoud aan het spoor plaatsvindt.

Prestatie gericht onderhoudscontract (PGO-contract)

In een prestatie gericht onderhoudscontract worden verwachtingen van het uit te voeren onderhoud vastgelegd; deze contractvorm schrijft niet voor wat een aannemer moet doen, maar welke technische conditie van het spoor ProRail van de aannemer verwacht.

(Rail)inzetplaats

Een railinzetplaats is een gedeelte wegverharding in het spoor dat is aangelegd voor het in- en uitzetten van railwegvoertuigen. Deze railwegvoertuigen kunnen van de aannemer zijn, zoals een kraan op lorries of een hulpverleningsvoertuig van ProRail bij een calamiteit. Een railinzetplaats bestaat uit een verharding in- en aansluitend aan het spoor en is via een toegangsweg vanaf de (openbare) weg bereikbaar. Een railinzetplaats dient voorzien te zijn van middelen, zoals verlichting en een menskerende afscherming, om het werken op deze plek zo veilig mogelijke te maken.

Railwegvoertuig

Een voertuig die zowel op de weg kan rijden als met spoorwielen over het spoor.

Risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E)

De werkgever legt in een Risico-Inventarisatie en -Evaluatie (RI&E) vast welke gezondheids- en veiligheidsrisico’s de werkzaamheden in met zich meebrengen. Ook evalueert de werkgever deze risico’s. Bij de RI&E hoort ook een plan van aanpak waarin de werkgever beschrijft welke maatregelen hij neemt om de risico’s zo veel mogelijk tegen te gaan.

Safety Culture Ladder (SCL)

Een beoordelingsmethode om het veiligheidsbewustzijn en bewust veilig handelen (cultuur en gedrag) in bedrijven te meten.

Spoorwegonderneming

Een onderneming die reizigers en/of goederen per spoorweg vervoert.

Spoorwegveiligheid

Spoorwegveiligheid is de veiligheid voor de reizigers, voor het personeel dat werkzaam is in de treinen, op de stations of aan de spoorbaan, voor de gebruikers van overwegen en voor de omwonenden rond het spoor. Spoorwegveiligheid is geen zaak van de overheid alleen maar komt tot stand in de samenwerking met en tussen de verschillende spoorpartijen, ieder vanuit een specifieke eigen rol en verantwoordelijkheid.

Veiligheidsbeheerssysteem (VBS)

In een veiligheidsbeheerssysteem staan procedures voor de veiligheid van spoorwegpersoneel en reizigers op het spoor. De eisen voor een veiligheidsbeheerssysteem staan benoemd in de – rechtstreeks werkende – Europese verordening voor veiligheidsbeheersystemen.

Veiligheids- & Gezondheidsdossier (V&G-dossier)

In dit dossier zijn de veiligheids- en gezondheidsrisico’s opgenomen die zijn verbonden aan het betreden van - en het werken op - door ProRail beheerde terreinen. Deze risico’s zijn gegroepeerd in risicodossiers: specifieke en generieke risico’s van objecten, risico’s van producten en kaartlagen met relevante geografische informatie.

- 21 -

Begrip

Uitleg

Veiligheid- & Gezondheidsplan (V&G-plan)

Document dat wordt opgesteld op basis van het V&G-dossier en dat inzicht moet bieden in de aanwezige risico’s op het gebied van veiligheid en gezondheid tijdens de werkzaamheden.

Vierwagentreinstel

Een treinstel met een vaste combinatie van vier rijtuigbakken.

Voertuiginstructie (VTI)

Document met daarin vastgelegd de informatie over het veilig verplaatsen van railgebonden voertuigen op het buitendienstgesteld spoor.

Werklocatie

Een vooraf gedefinieerde locatie waarin één of meer activiteiten plaatsvinden, aangegeven met een cijfer. Er kunnen meerdere werklocaties binnen een werkplek (of binnen één werkplekbeveiligingsinstructie (WBI)) aanwezig zijn.

Werkplek

De buitendienststelling (gebaseerd op locatie en tijd) die is opgenomen in een werkplekbeveiligingsinstructie (WBI) en is aangegeven met een letter.

Werkplekbeveiligingsinstructie (WBI)

Document waarin onder andere de te treffen veiligheidsmaatregelen van uit te voeren werkzaamheden zijn vastgelegd.

Werkplekonttrekkingstekening (WOT)

Een visualisatie (tekening) van de buitendienststelling (werkplek) en de eventuele werklocaties welke op basis van de werkplekbeveiligingsinstructie wordt opgesteld.

Werkzoneschakelaar

Een hulpmiddel waarmee werkenden zelf spoorsecties buiten dienst kunnen nemen.

Zelfsignalerende kortsluitlans

Een apparaat waarmee de twee spoorstaven met elkaar worden kortgesloten. Voor de treinbeveiliging wordt hiermee de aanwezigheid van een trein op een stuk spoor gesimuleerd. Voor de gebruiker van de kortsluitlans is een lampje aanwezig te teken dat de kortsluiting tot stand is gekomen.

Zelfvoorzienende werkplek

Een werkplek waarop alle benodigdheden voor het uitvoeren van de activiteiten aanwezig zijn: materiaal, gereedschap, eet- en sanitaire voorzieningen.

- 22 -

INLEIDING

1.1

Aanleiding voor het onderzoek

In de nacht van 4 april 2023 vond een spoorwegongeval plaats nabij station Voorschoten tijdens geplande onderhoudswerkzaamheden aan het spoor. Bij dit ongeval waren een kraan op lorries2, een goederentrein en een reizigerstrein betrokken. Figuur 1 geeft een deel van de materiële gevolgen van het ongeval weer.

S Figuur 1: Foto van de ontspoorde reizigerstrein (bron: politie). Op de voorgrond is nog een deel van het perron van station Voorschoten zichtbaar en de laatste wagens van de goederentrein. In noordelijke richting is de ontspoorde reizigerstrein zichtbaar, de brokstukken van de kraan, het perron en onderdelen van de infrastructuur zijn over de gehele ongevalslocatie verspreid.

Een kraan op lorries (KROL) is een mobiele graafmachine of hijskraan die voorzien is van spoorwielen, die zowel over de weg als over het spoor kan rijden. In de bouwsector wordt dit ook wel aangeduid als mobiele kraan. De bij Voorschoten toegepaste mobiele kraan kon met behulp van verschillende hulpstukken uiteenlopende werkzaamheden uitvoeren. Bij het rijden over het spoor moet het railwegvoertuig voldoen aan specifieke eisen.

- 23 -

S Figuur 2: Foto van een kraan op lorries van het type dat betrokken was bij het ongeval.

Om 03.23 uur reed een goederentrein een kraan aan bij het station Voorschoten. Ten tijde van de aanrijding stak de kraan via een railinzetplaats3 een indienstzijnd spoor over waar de goederentrein reed. De machinist van de kraan kwam bij de aanrijding met de goederentrein om het leven. De machinist van de goederen trein raakte gewond en de locomotief raakte zwaar beschadigd.

Door de aanrijding met de goederentrein kwamen delen van de kraan en brokstukken van het perron in het naastgelegen – ook indienstzijnd – spoor terecht. Een reizigers trein richting Rotterdam Centraal botste daar op de brokstukken, ontspoorde en brak in tweeën. Twee van de vier rijtuigbakken kwamen in een naastgelegen weiland terecht. De machinist van de reizigerstrein raakte zwaargewond. Van de 39 reizigers raakten er 28 gewond, daarnaast raakte een hoofdconducteur gewond. In totaal werden twintig personen naar een ziekenhuis vervoerd (zie bijlage D.4). Gezien de aard en ernst van dit voorval geldt de onderzoeksplicht conform de Europese spoorwegveiligheidsrichtlijn 2016/798 zoals geïmplementeerd in het Besluit Onderzoeksraad voor veiligheid.4

1.2

Probleemstelling en doelstelling

Het ongeval in Voorschoten vond ’s nachts plaats, tijdens reguliere onderhoudswerk zaamheden. Reguliere onderhoudswerkzaamheden vinden voornamelijk, maar niet uitsluitend, in de nacht plaats. Daarnaast zijn er (ook overdag) nieuwbouwprojecten en vernieuwingen aan het spoor. Ook worden er schouwwerkzaamheden en kleinschalige werkzaamheden uitgevoerd, zoals maaien of het slijpen en herprofileren van spoorstaven met speciale treinen. Voor al deze werkzaamheden geldt dat er een spanningsveld is tussen de hoeveelheid spoorverkeer en het veiligheidsniveau bij het uitvoeren van onderhoud. Er ontstaan risico’s wanneer het onderhoud plaatsvindt terwijl naast de werkzaamheden treinen

3 4

Railinzetplaats: een bevloering tussen en naast de sporen aangelegd om railwegvoertuigen in of uit het spoor te zetten. Besluit OvV verstaat onder ernstig ongeval in verband met een spoorweg: een botsing of ontsporing van treinen, waarbij ten minste één persoon omkomt of vijf of meer personen ernstig gewond raken of grote schade aan het rollend materieel, de infrastructuur of het milieu wordt veroorzaakt, dan wel een soortgelijk ongeval dat duidelijk consequenties heeft voor de regelgeving op het gebied van de veiligheid op het spoor of het veiligheidsbeheer, waarbij onder «grote schade» wordt verstaan schade waarvan de totale kosten onmiddellijk door de onderzoekende instantie op ten minste € 2 miljoen kunnen worden geraamd.

- 24 -

blijven rijden, zowel op het gebied van arbeidsveiligheid (aanrijdgevaar van baanwerkers) als spoorwegveiligheid (veiligheid van het spoorverkeer). Ondanks een uitgebreid stelsel van wet- en regelgeving, normen en procedures gebeuren er (bijna-) ongevallen. Het voorval in Voorschoten roept de vraag op hoe de risico’s van werken aan het spoor in brede zin worden beheerst – dus vanuit het oogpunt van zowel arbeidsveiligheid als spoorwegveiligheid. Het doel van dit onderzoek is de (achterliggende) factoren van het ongeval te achterhalen, zodat maatregelen kunnen worden getroffen die voorkomen dat deze factoren opnieuw tot een ongeval kunnen leiden.

1.3

Onderzoeksvragen

De onderzoeksvragen die centraal staan in dit onderzoek zijn: 1. Waardoor kon bij het voorval in Voorschoten de kraan de werkplek verlaten en op een indienstzijnd spoor komen om vervolgens in aanraking te komen met de goederentrein en daarna de reizigerstrein? 2. Hoe worden arbeids- en spoorwegveiligheid meegenomen in de planning en uitvoering van het werken aan het spoor terwijl het treinverkeer doorgaat? Hoe wordt hier door verantwoordelijke spoorpartijen en toezichthouders op toegezien?

1.4

Focus en afbakening

Bij het spoorwegongeval zijn een aantal opeenvolgende gebeurtenissen te onderscheiden, namelijk: 1. De kraan rijdt vanaf de werklocatie naar de railinzetplaats. 2. De kraan komt terecht op een indienstzijnd spoor. 3. Aanrijding van de kraan door de goederentrein, welke naderde met circa 95 km per uur. 4. Aanrijding van de kraan door de reizigerstrein, welke naderde met circa 140 km per uur. 5. Ontsporing reizigerstrein. 6. Evacuatie van de reizigers uit de reizigerstrein. 7. Hulpverlening aan de reizigers. De focus van dit onderzoek ligt op het voorval waar de Raad verwacht dat de meeste veiligheidswinst te behalen valt. Dat is het beperken van het aanrijdgevaar en het vergroten van de spoorwegveiligheid bij onderhoudswerkzaamheden aan het spoor. Dit resulteert erin dat het onderzoek zich vooral richt op punten 1 en 2 van de hiervoor genoemde opeenvolgende gebeurtenissen. Aangezien het voorval in Voorschoten plaatsvond tijdens reguliere onderhouds werkzaamheden, richt het onderzoek zich in ieder geval op regulier onderhoud. Omdat

- 25 -

de brancheregelgeving voor regulier onderhoud en projecten gelijk is, zijn de bevindingen uit dit onderzoek ook relevant voor projecten.5 Het onderzoek richt zich niet alleen op de directe factoren die leidden tot de aanrijdingen, maar heeft juist ook ten doel te achterhalen welke achterliggende factoren daaraan ten grondslag liggen. Daarnaast kijkt het onderzoek verder dan dit voorval omdat er meer situaties zijn waarin het kan voorkomen dat werkmaterieel de werkplek verlaat en in aanraking kan komen met spoorverkeer. Zodoende heeft de Raad naast dit voorval ook vergelijkbare incidenten en ongevallen tijdens werkzaamheden aan het spoor over de periode 2010 tot heden opgevraagd bij ProRail, onderhoudsaannemers, railAlert en ILT en geanalyseerd (dit betreft ook projecten). De gebeurtenissen die volgen op het in een indienstzijnd spoor terechtkomen van een kraan, vallen buiten de analyse van dit onderzoek (punten 3 tot en met 7 van de opeenvolgende gebeurtenissen). Deze opeenvolgende gebeurtenissen worden wel beschreven in de toedracht en zijn door andere partijen onderzocht (zie paragraaf 1.5). De Raad heeft gedurende zijn onderzoek gevolgd waar de andere onderzoeken zich op richtten en wat de uitkomsten van deze onderzoeken waren voor zover deze onderzoeken al werden afgerond.

1.5

Betrokken partijen

Het onderzoek richt zich naast de betrokken slachtoffers, baanwerkers, reizigers en nabestaanden op de volgende partijen: ProRail ProRail is beheerder van de hoofdspoorweginfrastructuur en heeft als enige in Nederland een veiligheidsvergunning hiervoor. De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) geeft deze veiligheidsvergunning af namens de minister van Infrastructuur en Waterstaat (IenW). Een van de taken van ProRail is het uitvoeren van kleinschalig onderhoud aan de spoorweginfrastructuur. ProRail besteedt dit uit aan gecertificeerde onderhoudsaannemers. BAM Infra Rail6 BAM Infra Rail is een door ProRail erkende onderhoudsaannemer waaraan het kleinschalig onderhoud in het werkgebied Rijn en Gouwe was uitbesteed door ProRail in de periode van 1 augustus 2017 tot 1 oktober 2023. BAM Infra Rail is onderdeel van Koninklijke BAM Groep.

Onder projecten wordt verstaan: grootschalig onderhoud, nieuwbouw en vernieuwingsprojecten. De veiligheidsbeheersmaatregelen zijn hetzelfde voor regulier onderhoud en projecten (het Normenkader Veilig werken is van toepassing). In het vervolg van het rapport wordt BAM Infra Rail afgekort tot BAM.

- 26 -

Safelines Safelines is een door railAlert gecertificeerd werkplekbeveiligingsbedrijf. Bij het ongeval in Voorschoten verzorgde Safelines de werkplekbeveiliging in opdracht van BAM. UR Consultant UR Consultant is de opdrachtgever van de leider werkplekbeveiliging en de leider lokale veiligheid. De leider werkplekbeveiliging en de leider lokale veiligheid waren als zzp’er vakinhoudelijk7 verbonden aan UR Consultant, die hierbij als onderaannemer werkt voor Safelines. NS NS is een spoorwegonderneming gericht op reizigersvervoer. NS beschikt over een vervoerconcessie voor het hoofdrailnet welke is verleend door het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat en een regionale lijn (Alpen aan den Rijn - Gouda) waarvan de vervoerconcessie verleend is door de provincie Zuid-Holland. NS Reizigers beschikt over een bedrijfsvergunning en een veiligheidscertificaat om met treinen in Nederland te mogen rijden, verleend door Inspectie Leefomgeving en Transport. Bij het ongeval in Voorschoten was NS Reizigers de eigenaar van het materieel en de vervoerder van de reizigers. De machinist en de hoofdconducteurs werken bij het bedrijfsonderdeel NS Operatie.

DB Cargo Nederland8 DB Cargo Nederland, dochteronderneming van DB Cargo, is een spoorweg onderneming gericht op goederenvervoer per spoor en beschikt over een bedrijfs vergunning en een veiligheidscertificaat om met treinen in Nederland te mogen rijden, verleend door Inspectie Leefomgeving en Transport. Voor het mogen verrichten van goederenvervoer is geen vervoerconcessie vereist (vrije markt). Stichting railAlert Stichting railAlert is een kennisplatform voor arbeidsveiligheid van mensen die werken op en rondom het spoor en is in 2006 opgericht door partijen in de spoorsector waaronder aannemers en infrastructuurbeheerders. Binnen railAlert werken partijen in de railbranche samen aan hun gedeelde verantwoordelijkheid voor arbeidsveiligheid. Stichting railAlert9 speelt een centrale rol bij de brancheregelgeving. Zij heeft het Normenkader Veilig Werken10, het Voorschrift Veilig Werken11 en andere

7 8 9

10 11

Zzp’ers in de spoorwegveiligheidsbranche moeten verplicht aangesloten zijn bij een erkend bedrijf dat verantwoordelijk is voor de vakinhoudelijke kennis. In het vervolg van het rapport wordt DB Cargo Nederland afgekort tot DB Cargo. Stichting railAlert noemt zich het kennisplatform met betrekking tot arbeidsveiligheid op en rondom het spoor. Het hoofddoel is bij te dragen aan een veilige en gezonde werkomgeving voor iedereen die aan het Nederlandse spoor werkt. railAlert stelt daartoe concrete brancheregelgeving op, waarbij dit voor het hoofdspoor een onderdeel is van de arbocatalogus. https://www.railalert.nl/over-railalert/ons-bedrijf, geraadpleegd 19 maart 2023. railAlert, Normenkader Veilig Werken (NVW), mei 2019. railAlert, Voorschrift Veilig Werken - Trein (VVW), oktober 2013.

- 27 -

brancherichtlijnen12 opgesteld.13 Vanuit de door railAlert opgestelde arbocatalogus14 is de vigerende wet- en regelgeving voor arbeidsveiligheid met de vertegenwoordigers van werkgevers en werknemers uitgewerkt in brancheregelgeving. Doel van de brancheregelgeving is het bereiken en handhaven van het hoogst haalbare veiligheids niveau tegen aanrijd- en elektrocutiegevaar. De Nederlandse Arbeidsinspectie toetst het Normenkader Veilig Werken en het Voorschrift Veilig Werken als onderdeel van de arbocatalogus voor het werken aan het spoor. Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat15 Het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat (IenW) is onder meer verantwoordelijk voor de veiligheid op en rondom het spoor. IenW is verlener van de beheerconcessie aan ProRail en de vervoerconcessie voor het hoofdrailnet aan NS. Nederlandse Arbeidsinspectie16 De Nederlandse Arbeidsinspectie (NLA) is de toezichthouder op het terrein van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). Het toezicht is gericht op de naleving van de Arbeidsomstandighedenwet en de Arbeidstijdenwet. De Arbeidsinspectie toetst op verzoek nieuwe en gewijzigde arbocatalogi – waaronder de vanuit railAlert opgestelde arbocatalogus voor het spooronderhoud – op gezamenlijk verzoek van vertegenwoordigers van werkgevers en werknemers.

Volgend deel →

De tekst is automatisch uit het bestand gehaald en kan afwijken van het origineel (kolommen, tabellen en koppen lopen door elkaar). Het officiële stuk bij de gemeente is leidend. Bron: https://api1.ibabs.eu/publicdownload.aspx?site=Duivenvoorde&id=9494cf21-bcfa-4d31-bfa2-2d460aa89ae3