Informatiebrief 072 Evaluatierapport treinincident Voorschoten (incl. bijl.)

23/55

zelfs voor langere tijd. Zo hadden eerder enkele dagen ijzel in de regio tot gevolg dat bij het Alrijne ziekenhuis een groot aantal patiënten bij de spoedeisende hulp binnenkwam en het bijna twee maanden duurde totdat de reguliere zorg weer op orde was. Daarnaast bleek dat de ziekenhuizen in de regio niet bekend waren met de procedure van de meldkamer dat bij afgifte van code 50 standaard het Calamiteitenhospitaal in Utrecht wordt geactiveerd. In het gewondenspreidingsplan stond daarover niets vermeld. Een en ander betekende achteraf gezien dat vlak bij de plaats van het incident, in het Alrijne ziekenhuis in Leiderdorp en het LUMC (dat een van de grootste ziekenhuizen van ons land is) een groot aantal mensen klaarstond, terwijl uiteindelijk de helft van het aantal gewonden naar Utrecht is vervoerd. Hoogenergetisch letsel Bij het treinongeluk in Voorschoten kwam de intercity als gevolg van de botsing met de kraan van hoge snelheid abrupt tot stilstand. Een dergelijk incident kan hoogenergetisch letsel veroorzaken door een grote overdracht van energie op het lichaam of op het voertuig waarin iemand zich bevindt. Het letsel dat een treinpassagier zou kunnen oplopen is afhankelijk van een drietal factoren: 1.

Ten eerste de hoeveelheid energie die overgedragen wordt. De hoeveelheid energie heeft te maken met zowel de snelheid van het object dat inwerkt op de passagier (tegen de passagier aankomt) als de snelheid van de passagier.

2.

Ten tweede de locatie en de fysieke positie van een treinpassagier in een treinstel. Het maakt uit of de passagier zich voorin of achterin de trein bevindt. De meeste slachtoffers van het treinincident in Voorschoten bevonden zich in de twee voorste treinstellen die ontspoord waren. De twee achterste treinstellen stonden deels nog op de rails. Met betrekking tot de fysieke positie van de treinreiziger maakt het uit of iemand zit of staat en vooruit (met het gezicht in de rijrichting) of achteruit (met de rug in de rijrichting) rijdt.

3.

Ten derde de plek waar de energie wordt overgedragen op het lichaam van de treinpassagier. Zo kunnen bijvoorbeeld inwendige organen scheuren wanneer de energie wordt overgedragen op de buik, kan het zorgen voor hersenletsel als de vrijkomende energie wordt overgedragen op het hoofd en kan het zorgen voor botbreuken als de energie wordt overgedragen op ledematen

Hoogenergetisch letsel ontstaat direct bij een hoog energetisch trauma of incident. Het kan echter voorkomen dat slachtoffers zich pas later bewust zijn van hun eigen letsel als gevolg van hun verhoogde adrenalinespiegel. Het algemene advies luidt dan ook dat T3-slachtoffers die binnen 24 uur na een treinongeluk pijnklachten ontwikkelen, direct naar een huisarts(enpost) of de SEH van een ziekenhuis moeten gaan.

Activering Calamiteitenhospitaal Nadat op basis van het verwachte aantal slachtoffers van het treinincident code 50 was afgegeven, werd besloten om het Calamiteitenhospitaal in Utrecht te activeren. Het gebeurt niet vaak dat dit noodhospitaal ‒ dat gehuisvest is in het UMC Utrecht ‒ geactiveerd wordt.7 Meest recent was tijdens de uitbraak van de coronapandemie in 2020. Ook hier was dus min of meer sprake van ‘een oefening’ van hoe voorgenomen procedures in de praktijk zouden verlopen. Het Calamiteitenhospitaal bleek binnen een half uur gereed en om 05.30 uur werd een eerste slachtoffer binnengebracht (DUIC, 2023). In totaal werden tien slachtoffers in het Calamiteitenhospitaal opgenomen, van wie zeven nog dezelfde dag naar huis konden. De overige slachtoffers werden overgebracht naar reguliere verpleegafdelingen. 7 Zie voor een overzicht van de openstelling van het Calamiteitenhospitaal in de jaren vanaf 1991:

https://calamiteitenhospitaal.umcutrecht.nl/nl/openstellingen.

24/55

Verdeling gewonden over ziekenhuizen Bij het treinincident raakten in totaal 20 personen zodanig gewond dat zij voor behandeling van hun verwondingen naar een ziekenhuis zijn vervoerd. Onderstaande tabel 4.1 geeft een totaaloverzicht van de ziekenhuisopnames. Tabel 4.1 Verdeling gewonden treinincident Voorschoten over ziekenhuizen Ziekenhuis

Veiligheidsregio

Aantal slachtoffers

Calamiteitenhospitaal

Utrecht

10

Alrijne ziekenhuis Leiderdorp

Hollands Midden

5

LUMC

Hollands Midden

2

HMC Westeinde

Haaglanden

2

Franciscus Gasthuis & Vlietland

Rotterdam Rijnmond

1

4.2 Informatie over slachtoffers Slachtofferinformatiesystematiek In het tweede ROT-overleg (dat plaatsvond om 05.05 uur) werd besloten de Slachtofferinformatiesystematiek (SIS) op te starten, zodat diegenen die zich ongerust maakten over een familielid of bekende zouden kunnen worden geïnformeerd.8 Hoewel de sectie Bevolkingszorg de inzet van SIS in eerste instantie niet nodig achtte, omdat er sprake was van een relatief gering aantal slachtoffers en de meeste slachtoffers in staat werden geacht om zelf gezinsleden en/of vrienden op de hoogte te stellen, gaf de sectie GHOR aan baat te hebben bij de inzet van SIS. Als SIS zou worden opgestart, zou de GHOR bij ziekenhuizen informatie kunnen opvragen over de toestand van de slachtoffers. Een andere en doorslaggevende factor was, dat bij de meldkamer telefoontjes binnenkwamen met de vraag of een familielid of bekende mogelijk slachtoffer van het treinongeval was. Uiteraard is het telefoonnummer van de meldkamer niet voor dergelijke vragen bedoeld. Aldus lag de inzet van SIS voor de hand en werd deze om 06.00 uur geactiveerd. Een half uur later werd het telefoonnummer voor Verwantencontact opengesteld dat vervolgens tot 12.30 uur in totaal 48 keer is gebeld. Om 12.30 uur werd SIS beëindigd. Daarna kwamen tot 21:00 uur nog 16 oproepen binnen op het telefoonnummer van Verwantencontact.

Inzet SIS en Verwantencontact Van de vijf ziekenhuizen waar slachtoffers van het treinincident zijn behandeld, leverden vier ziekenhuizen voor 08.00 uur de slachtoffergegevens aan. Het ging om in totaal 19 personen van wie er op dat moment 9 uit het ziekenhuis waren ontslagen. De gegevens van één slachtoffer werden later doorgegeven, waarna deze niet meer in SIS werd geregistreerd, omdat het slachtoffer al uit het ziekenhuis was ontslagen. Ook het overleden slachtoffer is niet in SIS geregistreerd. Van de 19 in SIS geregistreerde personen:  is van 1 slachtoffer een match gevonden via Verwantencontact  zijn van 2 slachtoffers de verwanten geïnformeerd door het ziekenhuis  was van 2 slachtoffers de identiteit nog niet bekend bij het ziekenhuis.9 8 Informatievoorziening aan verwanten geschiedt in dat geval via Verwantencontact (088 269 00 00). 9 Uit de evaluatie van de SIS-inzet blijkt dat er die dag geen verwanten naar Verwantencontact hebben gebeld met een

zoekvraag voor deze slachtoffers.

25/55

Het komt niet vaak voor dat SIS wordt ingezet. De laatste keer was bij de tramaanslag in Utrecht (2019). Ook bij het kraanongeval in Alphen aan den Rijn (2015) werd SIS ingezet, al bleek later dat dit ongeval geen slachtoffers tot gevolg had gehad. Uit evaluaties van deze SIS-inzetten kwam naar voren dat het goed is om niet te lang te wachten met het inzetten van SIS en dat het beter is om SIS meteen te activeren (IFV, 2020a; IFV, z.d.). Om SIS op te starten, gelden vier criteria: er zijn doden, zwaargewonden en/of vermisten; verwacht wordt dat verwanten op zoek gaan naar hun naasten; meerdere partijen zijn betrokken bij het voorzien in slachtofferinformatie; en het incident heeft maatschappelijke impact. Bij het treinincident waren al deze criteria van toepassing. Het bleek echter dat bij verschillende partijen de kennis van de systematiek wat was weggezakt. Het beëindigen van de SIS-inzet ging in dit geval duidelijk iets te snel. Afschalingscriteria zijn onder andere dat bij Verwantencontact geen telefoontjes meer worden verwacht en alle slachtoffergegevens bekend en ingevoerd zijn in het informatiesysteem (IFV, 2020b). Toen SIS werd afgeschaald, waren echter nog niet alle slachtoffers geïdentificeerd en ook na afschaling werd nog verschillende malen naar Verwantencontact gebeld.

Publieksinformatie Een half uur nadat SIS was opgestart verscheen, conform procedure, op de website ‘hollandsmiddenveilig.nl’ het bericht dat verwanten die zich ongerust maakten, konden bellen naar het telefoonnummer van Verwantencontact (088 269 00 00). Dit bericht verscheen alleen in het Nederlands. In de intercity zaten echter ook reizigers met een buitenlandse nationaliteit. Van meerdere ambassades kwam de vraag of er ook buitenlandse slachtoffers waren en, zo ja, of hun nationaliteit bekend was. Normaal gesproken hoort de informatievoorziening aan ambassades en consulaten via het Nationaal Crisiscentrum (NCC) te verlopen. De sectie Bevolkingszorg was hiervan niet op de hoogte, maar nadat met het NCC contact was opgenomen, was dit snel opgelost. Behalve het telefoonnummer van Verwantencontact werden nog verschillende andere publieksinformatienummers geactiveerd, waaronder een telefoonnummer van ProRail. Hier kon het Verwantencontact naar verwijzen als algemene informatie over het treinincident werd gevraagd. Later die ochtend is een nieuw telefoonnummer van ProRail gedeeld dat achteraf niet bleek te kloppen. Een derde telefoonnummer, het calamiteitennummer van de NS, is daarna ingezet. Daarnaast telde ook het Calamiteitenhospitaal in Utrecht een informatienummer open.

Verder bracht het Rode Kruis de website ‘ikbenveilig.nl’ onder de aandacht en heeft Slachtofferhulp een telefoonnummer voor slachtofferhulp verspreid. Zo kon via verschillende kanalen informatie over het treinincident verkregen worden en wat eventueel te doen. Met het verstrekken van een onjuist telefoonnummer door ProRail bleek echter ook bij dit incident sprake van ‘slordigheden’ in de publieksinformatievoorziening. Bij incidenten komt dat vaker voor, zoals bijvoorbeeld tijdens de KPN-storing in 2019 en de lekkage van giftige stoffen op het Chemelot-terrein in datzelfde jaar (zie onderstaand kader).

26/55

Slordigheden in publieksinformatievoorziening Nadat op 24 juni 2019 door een storing bij KPN het nationale noodnummer 112 was uitgevallen, werd via verschillende kanalen geprobeerd om mensen hiervan op de hoogte te stellen. Sommigen ontvingen meerdere NL-Alert-berichten, terwijl anderen helemaal geen NL-Alert ontvingen. Bovendien ontstond er commotie over het verkeerde telefoonnummer dat was opgenomen in een landelijk NL-Alert-bericht. Het daarin opgenomen telefoonnummer om de politie via Whatsapp te bellen, bleek de Whatsapp-tiplijn van De Telegraaf te zijn (Van Duin, 2020). Een paar maanden later lekten er giftige stoffen uit een salpeterzuurfabriek op het Chemelot-terrein in Sittard-Geleen. Het sirene-alarm ging af en er volgden berichten via NL-Alert en Twitter. Desondanks bleef voor inwoners van het gebied onduidelijk wat de ernst van de situatie was. De website van de gemeente Sittard-Geleen raakte tijdelijk buiten gebruik c.q. overbelast en de informatie op de teletekst van de regionale omroep L1 voorzag voor velen niet in de gewenste actuele informatie over het incident (Bakker et al., 2020).

4.3 Slachtoffer treinincident of gestrande treinpassagier? Opmerkelijk is dat onder diegenen met wie wij spraken er geen eensgezindheid bestond over wie nu bij het treinongeval verantwoordelijk was voor de registratie, opvang en verzorging van de passagiers die niet- of lichtgewond waren geraakt. Strikt genomen vallen deze taken onder de verantwoordelijkheid van de kolom Bevolkingszorg. Wat echter bijzonder was aan het treinincident, is dat geen enkel slachtoffer woonachtig was in de gemeente Voorschoten. De vraag is dan ook hoe deze taken na het treinincident zijn verlopen. Uit eerder onderzoek is bekend dat bij rampen en in crisissituaties de slachtofferregistratie zelden vlekkeloos verloopt (zie bijvoorbeeld Van Duin et al., 2012). In dat opzicht is de registratie van de passagiers die betrokken waren bij het treinincident, ondanks enkele strubbelingen, redelijk goed verlopen. De politie was al vrij snel ter plaatse op de drie triageplekken en heeft de registratie van de slachtoffers voortvarend opgepakt. Hoewel de politie het merendeel heeft geregistreerd, was achteraf de veronderstelling dat mogelijk niet alle passagiers zijn geregistreerd. Ten eerste was het precieze aantal passagiers van de intercity onbekend; naar schatting waren het zo’n 50 personen.

Diegenen die niet- of lichtgewond waren geraakt, wensten na alles wat ze hadden meegemaakt, zo snel mogelijk thuis te komen. “Je zag de schrik in hun ogen”, vertelde boer Freek die enkele treinpassagiers opving in zijn stal (Algemeen Dagblad, 2023). Niet iedereen was er even erg aan toe, maar “iedereen was wel enorm geschrokken” (NOS, 2023a). Terwijl de niet- en lichtgewonde treinpassagiers door omwonenden werden opgevangen, regelde de NS voor hen busvervoer; iets wat de vervoersmaatschappij doorgaans doet als zich op het spoor een verstoring voordoet (zie onderstaand kader). Vervangend vervoer bij verstoringen op het spoor Bij verstoringen op het spoor probeert de NS de reizigers alsnog op hun eindbestemming te brengen. Hiervoor kent de NS drie standaardscenario’s: 1. De reizigers reizen in dezelfde trein verder, zij het met vertraging. 2. De reizigers verlaten de trein en reizen met een andere trein verder. 3. De reizigers verlaten de trein en reizen met bussen verder.

27/55

Toen eenmaal de NS-bus bij station Voorschoten gearriveerd was, werd er bij de gestrande treinreizigers op aangedrongen om van deze mogelijkheid gebruik te maken om de reis richting Den Haag Centraal te vervolgen. Sommigen hadden ondertussen gezinsleden of vrienden gebeld om opgehaald te worden. Onze respondenten spraken wel van het ‘TurkishAirlines-effect’, daarmee verwijzend naar de crash in 2009 van een toestel van Turkish Airlines in een polder vlakbij Schiphol. Het registratieproces werd toen bemoeilijkt, mede doordat een aantal slachtoffers direct na de crash op eigen kracht de ramplocatie had verlaten (Inspectie OOV, 2009a). Eén passagier had zelfs op Schiphol een ander vliegtuig naar de VS genomen, waardoor deze persoon langere tijd vermist leek. Mogelijk zijn zo ook niet alle treinpassagiers die bij het incident in Voorschoten betrokken waren geregistreerd en zijn zij, als getroffenen van het treinongeval, uit beeld geraakt. Hoewel de crisisorganisatie er wel van op de hoogte was dat door de NS busvervoer geregeld werd, is niet afgestemd wanneer de NS-bus zou vertrekken en hoe laat deze zou aankomen op Den Haag Centraal. Het eerste CoPI-overleg (om 04.30 uur) moest nog plaatsvinden. Het ging dus allemaal best snel. Een treinpassagier deed daarover in de media zijn verhaal: “We zijn bij Den Haag Centraal uitgestapt en toen was het: je zoekt het zelf maar uit.

Ik woon in Den Haag, maar er zijn mensen die hierdoor een trauma hebben opgelopen en daarna nog een trein moesten pakken. Ik dacht: kon dat niet beter?” Hij veegde zelf de dag na het treinongeval zijn agenda helemaal leeg: “Ik heb vandaag alles gecanceld. Ik ben nog steeds aan het natrillen, maar ik weet dat er mensen heftiger aan toe waren” (NOS, 2023a). De NS heeft naar eigen zeggen wel opvang en (na)zorg aangeboden op station Den Haag Centraal aan degenen die daar behoefte aan hadden.

4.4 Tot slot Een bekende uitspraak van hulpverleners is: “We doen het voor de slachtoffers”. Dit betekent dat alle inspanningen die worden gepleegd bedoeld zijn om diegenen die bij een calamiteit betrokken zijn geraakt, zo snel en zo goed mogelijk te helpen. Zijn de hulpverleners en alle anderen die een rol speelden daar in dit geval in geslaagd? Het heeft ons de nodige moeite gekost om de vraagstukken die rond dit thema speelden zo goed mogelijk op een rijtje te zetten. Uit de gesprekken werd ons duidelijk dat eigenlijk niemand er goed zicht op had wie nu verantwoordelijk was voor wat: welke taken en verantwoordelijkheden kwamen toe aan de veiligheidsregio, de gemeente en/of de NS? Het roept de vraag op of dit allemaal wel zo goed geregeld is. Dat geldt zowel ten aanzien van de alarmering van ziekenhuizen en de spreiding van gewonden, als voor de opvang van diegenen die niet gewond zijn geraakt en de vraag hoe met deze groep om te gaan. Volgens ‘het boekje’ (c.q. de afspraken die gemeenten onderling in Bevolkingszorg op orde 2.0 hebben vastgelegd) heeft de gemeente bij de nazorg aan getroffenen een grote rol. Het gaat dan echter het primair om situaties waarbij ook inwoners van de desbetreffende gemeente betrokken zijn. Nu vond het ongeval min of meer ‘toevallig’ op het grondgebied van de gemeente Voorschoten plaats en waren onder haar inwoners geen slachtoffers gevallen.

Eigenlijk had geen van de bestuurlijk of operationeel leidinggevenden goed zicht op wat er met de niet-gewonden was gedaan. Waren zij met één of met meerdere bussen vervoerd en naar welke bestemming waren zij gebracht? Wat is hun aan nazorg geboden?

28/55

Zonder meer zijn met de beste bedoelingen de passagiers die niet- of lichtgewond waren in de gelegenheid gesteld om zo snel mogelijk de geplande eindbestemming van de intercity te bereiken, maar misschien zou in dit geval ‒ voor mensen die een treinongeval hadden meegemaakt ‒ vervangend vervoer per taxi beter zijn geweest. Ten slotte resteert de vraag hoe de getroffenen de aan hen geboden zorg en ondersteuning hebben ervaren. In hoeverre zijn zij hierover tevreden? Helaas is een onderbouwd antwoord op deze vraag vrijwel niet te geven. Dit onderzoek maakte ons (opnieuw) duidelijk dat privacybescherming het onmogelijk maakt om achteraf een betrouwbaar beeld te krijgen van hoe slachtoffers de hulpverlening hebben ervaren. Een dergelijk onderzoek is buitengewoon lastig te organiseren. Om enig zicht te krijgen op met name de groep niet-gewonde slachtoffers plaatsten wij een oproep op LinkedIn, maar helaas leverde deze oproep nauwelijks respons op.

29/55

5 Slotbeschouwing In de voorgaande hoofdstukken zijn we ingegaan op een drietal thema’s met als doel om lessen op te halen voor de doorontwikkeling van de crisisorganisatie van Veiligheidsregio Hollands Midden. In dit afsluitende hoofdstuk gaan we in op de conclusies en aanbevelingen ten aanzien van de drie centrale vragen. Deze luidden: 1. Hoe heeft bij het treinongeval in Voorschoten de hoofdstructuur van de crisisorganisatie van Veiligheidsregio Hollands Midden gefunctioneerd en hoe is dat door betrokkenen ervaren? 2. Welke handelingen en besluiten hebben het verschil gemaakt? 3. Welke verbeterpunten zijn aan te dragen voor de verdere doorontwikkeling van de crisisorganisatie? Ten slotte brengen we een aantal meer algemene lessen onder de aandacht die ook voor andere veiligheidsregio’s relevant zijn.

5.1 Conclusies Door respondenten werd wel gesproken van een ‘voorbeeldige’ ramp of, beter gezegd, een voorbeeldige rampbestrijding. Op basis van de stukken, de gesprekken die wij hebben gevoerd en de antwoorden op de enquêtevragen kan inderdaad worden geconcludeerd dat er professioneel, in goede harmonie en met voldoende afstemming actie is ondernomen. Passagiers werden uit de trein gehaald en de zwaargewonden werden naar ziekenhuizen gebracht, terwijl de niet- en lichtgewonden door omwonenden werden opgevangen. Hoewel het treinincident weinig verrassende elementen kende (er volgden geen onverwachte ontwikkelingen), speelden na de acute fase nog opvallend veel zaken die de situatie ter plaatse behoorlijk complex en deels ook enerverend maakten. ˃ Vanuit de spoorwegsector kwamen verschillende personen inventariseren wat de betekenis van het ongeval was voor het herstel van het spoortraject en welke stappen genomen zouden moeten worden om het treinverkeer weer te kunnen hervatten. ˃ Ook kwamen er vanuit andere instanties personen ter plaatse, die zich met name richtten op de oorzaak van het ongeval en de daartoe op te starten onderzoeken. ‘Fact finding’ werd daarmee een kernproces. ˃ Daarnaast kwamen de media massaal naar de plaats van het ongeval en bracht in de loop van de ochtend de koning een bezoek aan de incidentlocatie.

Op deze ‘onverwachte’ ontwikkelingen werd goed ingespeeld, maar natuurlijk zijn er ook zaken waarover achteraf gezegd zou kunnen worden: ‘dat had beter gekund’. De aandachtspunten hoeven echter het overwegend positieve gevoel onder betrokkenen niet weg te nemen.

30/55

Functioneren hoofdstructuur van de crisisorganisatie Bij de respons op deze calamiteit was duidelijk te zien dat de generieke voorbereiding op flitsincidenten inmiddels zover ontwikkeld is dat hulpdiensten snel en adequaat reageerden. ˃ De opschaling en afstemming tussen de hulpdiensten kwam naar tevredenheid tot stand. Iedereen die wij spraken – en ook diegenen die op onze enquête reageerden – was heel positief over de onderlinge samenwerking. De operationele diensten gingen onderling prima met elkaar om. Veel aandacht ging uit naar de slachtoffers van het treinongeval. De hulpverlening was erop gericht om gewonden en anderszins getroffenen zo snel mogelijk te helpen. ˃ In het contact met de ziekenhuizen in de directe omgeving (i.c. het LUMC en Alrijne) was sprake van miscommunicatie, waardoor deze ziekenhuizen onnodig opschaalden en welbeschouwd het ook onnodig is geweest om het Calamiteitenhospitaal te activeren. ˃ Met bereidwillige omwonenden kwam op een natuurlijke wijze samenwerking tot stand. Hulpdiensten maakten gebruik van hun aanbod om de niet- en lichtgewonden op te vangen. ˃ Treinpassagiers die niet- of lichtgewond waren zijn door de NS per bus naar station Den Haag Centraal gebracht, waar deze groep van zo’n 30 personen werd afgezet om hun reis te vervolgen.

Daarmee lijken zij als ‘gestrande reizigers’ te zijn beschouwd, maar ook aan hen is zowel door de hulpdiensten als de NS (na)zorg geboden. ˃ Veel werd overgelaten aan de zelfredzaamheid van de treinpassagiers en het is de vraag of zij de weg naar reguliere zorg hebben gevonden. Het treinincident bij Voorschoten was een transportongeval, dat weliswaar plaatsvond in de gemeente Voorschoten, maar waarvan de slachtoffers niet uit de gemeente afkomstig waren. De gemeente Voorschoten ‒ die eigenlijk min of meer toevallig met het spoorwegongeval te maken kreeg ‒ heeft haar rol zeer serieus opgepakt en de nodige energie gestoken in de nazorg aan al diegenen die bij de respons en het verdere nafasetraject betrokken waren. ˃ Omwonenden die hulp boden ontvingen van de burgemeester persoonlijk een bos bloemen als dank voor hun inzet. ˃ Voor de hulpverleners en alle andere betrokkenen zijn bijeenkomsten georganiseerd. Over het opstarten van SIS had geen twijfel hoeven bestaan (beter zo snel mogelijk en onnodig, dan te traag of laat). De afschaling van SIS ging juist iets te snel. ˃ Op het moment dat SIS beëindigd werd, was nog niet van alle slachtoffers de identiteit bekend en ook na afschaling ontving Verwantencontact nog verschillende oproepen. Ook voor de overdracht van de nafase aan de gemeente Voorschoten, oftewel het afschalen van GRIP, had meer tijd genomen kunnen worden.

˃ De herstelwerkzaamheden aan het spoor en het daarmee gepaard gaande schademanagement vergden in de weken na het treinongeval nog veel aandacht van de gemeente. Ondersteuning vanuit omliggende gemeenten uit de regio had die werklast kunnen verlichten.

31/55

Handelingen en besluiten die een verschil maakten Naast het feit dat de crisisorganisatie door planvorming en oefeningen goed was voorbereid, waren er ook waardevolle vormen van improvisatie en besluiten die een verschil hebben gemaakt. ˃ Hoewel bij het treinincident geen echte bestuurlijke besluiten zijn genomen, was het verstandig dat al vrij vroeg werd opgeschaald naar GRIP-3. Op dat moment was immers nog onzeker dat zich geen onverwachte ontwikkelingen zouden voordoen. De aard van het incident (een treinongeval op het hoofdspoornet), de impact ervan (grote mediabelangstelling uit binnen- en buitenland) en de mogelijke omvang (in termen van een groot aantal gewonden) rechtvaardigden deze keuze. ˃ Het was eveneens een goed besluit dat binnen de context van het GBT een persconferentie werd voorbereid. ˃ De introductie van een liaison onderzoeksinstanties die de zorgdraagt voor afstemming tussen deze organisaties en het CoPI was een goede vondst die navolging verdient. ˃ Een goed besluit was ook dat gebruik is gemaakt van de hulp die omwonenden spontaan aanboden.

5.2 Aanbevelingen ˃

Hoewel ongevallen in het openbaar vervoer gelukkig schaars zijn, zou het goed zijn als tussen de veiligheidsregio en vervoersmaatschappijen afspraken worden gemaakt over de opvang van getroffenen die niet zichtbaar gewond zijn geraakt. Lessen uit eerdere transportongevallen zijn waardevol om hiervoor nader te beschouwen. Zo is het aan te raden om bij transportongevallen het zekere voor het onzekere te nemen en alle passagiers op fysiek letsel te onderzoeken.

˃

Bespreek met de ziekenhuizen in de regio wat een passende procedure is om hen op de hoogte te stellen dat mogelijk een groot aantal slachtoffers wordt verwacht en hoe deze over verschillende ziekenhuizen te verspreiden.

˃

De welhaast vanzelfsprekende reflex om direct na een incident een informatie- en ontmoetingsplek in te richten, zal altijd moeten worden afgewogen tegen de doelgroep en de aard van het incident.

˃

Het is zinvol om in de planvorming een liaisonfunctionaris op te nemen die onderzoeksinstanties begeleidt en afstemming organiseert met de hulpverleningsprocessen. Aangezien deze functie een zekere mate van senioriteit vereist, is het goed vooraf na te denken wie een dergelijke rol zou kunnen vervullen.

˃

Crisiscommunicatie vraagt vrijwel altijd meer tijd dan gedacht en daarom is het verstandig om hiervoor meer capaciteit vrij te maken.

˃

Als bij een calamiteit een bezoek van een hoogwaardigheidsbekleder aan de ongevalslocatie qua timing lastig te combineren valt met de operationele afhandeling, zullen diegenen die daarover geraadpleegd worden dit ook duidelijk moeten (durven) aangeven.

32/55

˃

Bedenk dat behalve flexibel opschalen, ook flexibel afschalen mogelijk is. Sommige taken kunnen in de nafase meer aandacht vragen dan aan gemeentelijke capaciteit beschikbaar is.

˃

Organiseer een multidisciplinaire sessie om het proces rond het opstarten en afschalen van SIS onder de aandacht van betrokken (hulp)diensten te brengen.

˃

Actualiseer de taakkaarten die bij de afhandeling van dit incident nuttig, maar onvolledig bleken te zijn (bijvoorbeeld de Taakkaart SIS en het gewondenspreidingsplan).

5.3 Meer algemene lessen In het voorgaande hebben wij hopelijk voldoende duidelijk gemaakt dat ons inziens de Veiligheidsregio Hollands Midden en andere betrokken actoren, waaronder de gemeente Voorschoten, de NS en ProRail, een goede prestatie hebben geleverd, nadat op 4 april 2023 een goederentrein en een intercity betrokken raakten bij een ernstig ongeval. Ook omwonenden hebben zich van hun beste kant laten zien, door samen met professionele hulpverleners een bijdrage te leveren aan de eerste opvang van niet- en lichtgewonden. Voorbereiding loont, oefening baart kunst. Desondanks deden zich bij de respons op het treinongeval een aantal knelpunten voor, die zich ook eerder, bij andere incidenten in ons land, hebben voorgedaan. Gewondenspreiding Miscommunicatie tussen de ambulancevoorziening, de GHOR en ziekenhuizen over de gewondenspreiding leidde ertoe dat ziekenhuizen grootschaliger opschaalden dan achteraf gezien nodig was. Terwijl de zorginstellingen in de regio voldoende capaciteit hadden vrijgemaakt, maar er nauwelijks gewonden werden binnengebracht, werd een deel van de gewonden naar het Calamiteitenhospitaal in Utrecht overgebracht. Ook na het incident op Koninginnedag 2009 en het schietdrama in Alphen aan den Rijn (2011) was sprake van miscommunicatie tussen betrokken actoren (Inspectie OOV, 2019b; Van Duin et al., 2012).

Het aantal gebeurtenissen waarbij gewondenspreiding werkelijk noodzakelijk is, is kennelijk zo gering, dat de verdeling van gewonden over ziekenhuizen vrijwel altijd gepaard gaat met misverstanden. Slachtofferregistratie Bij de slachtofferregistratie hadden veel organisaties een rol, waaronder de sectie Bevolkingszorg, de GHOR, politie en ook private partijen ( NS en ProRail). Maar desondanks (of juist daardoor) is achteraf niet met honderd procent zekerheid vast te stellen of de slachtofferregistratie sluitend was. Ook laat deze casus zien dat de formele verantwoordelijkheid van de gemeente in dezen, vastgelegd in het Besluit Veiligheidsregio’s, een lastige is. Bij het treinongeval waren geen inwoners van Voorschoten betrokken en een deel van de slachtoffers was al naar een ziekenhuis vervoerd, voordat het gemeentelijk Team Bevolkingszorg paraat was. SIS kon wel een relevante bijdrage leveren, maar is er niet op gericht om ook de niet-gewonde slachtoffers in beeld te brengen. Wij vragen ons wat dat betreft sterk af of het niet meer voor de hand liggend is de politie met deze taak te belasten. Vaak is de politie namelijk als eerste ter plaatse en daarnaast is het een (grote) organisatie waarop ten behoeve van de slachtofferregistratie een beroep kan worden

33/55

gedaan. Voor de politie is persoonsregistratie een regulier proces dat bij incidenten ook dienst doet ter ondersteuning van nabestaanden en verwanten (denk aan de inzet van familierechercheurs). Publieksinformatievoorziening Een derde thema dat meer in het algemeen om verbetering vraagt, is de publieksinformatie. Na het treinincident hebben verschillende organisaties hierin een rol gespeeld, maar had de onderlinge afstemming beter gekund. Het verstrekken van verschillende informatienummers (waaronder een onjuist informatienummer) leidde tot onduidelijkheden. Daarmee deed zich een vaker voorkomend fenomeen voor, dat kennelijk nog niet helemaal dekkend geregeld is. Het is begrijpelijk dat verschillende organisaties verschillende rollen hebben. Toch zou het goed zijn om eens te kijken bij welke organisatie een regierol zou kunnen worden belegd, zodat de informatie die aan het publiek verstrekt wordt ook enigszins is afgestemd. Ten slotte ondervonden al deze drie processen complicaties vanwege privacywetgeving. Informatie kan vaak niet (tussen hulpdiensten) worden gedeeld. Daarom vraagt ook de spanning tussen privacywetgeving en de crisisresponspraktijk nadere aandacht.

34/55

Literatuur Algemeen Dagblad. (2023, 4 april). Boer Freek ving ontredderde passagiers Voorschoten op in zijn stal na ongeluk: ‘Zag de schrik in hun ogen’ Bakker, M., Domrose, J., & Van Duin, M. (2020). Lekkage van giftige stoffen bij Chemelot. Een advies over de risico- en crisiscommunicatie in Veiligheidsregio Zuid-Limburg. IFV Businessinsider.nl. (2023, 7 april). Dit gebeurde er volgens ProRail bij het treinongeluk bij station Voorschoten: spoorkraan te vroeg actief De Regt, A., & Zuidijk, H. (2013). Trein- en giframp in het Belgische Wetteren. In M. van Duin & V. Wijkhuijs (red.), Lessen uit crises en mini-crises 2013 (pp. 133-151). Boom Lemma uitgevers DUIC. (2023, 4 april). Calamiteitenhospitaal in Utrecht ving tien slachtoffers op van ernstig treinongeluk in Voorschoten Dunea. (2023, 6 april). Treinwagon Voorschoten op transportleiding IFV. (2020a). Evaluatie inzet Slachtofferinformatiesystematiek (SIS) schietincident Utrecht 2019 IFV. (2020b). SIS, de blauwdruk IFV. (z.d.). SIS ingezet bij kraanongeval Alphen aan den Rijn Inspectie OOV. (2009a). Poldercrash 25 februari 2009 Inspectie OOV. (2009b). Koninginnedag 2009 Apeldoorn JenV. (2018). Toetsingskader Multidisciplinaire Taakuitvoering Veiligheidsregio’s (versie 4.0). Ministerie van Justitie en Veiligheid Knoop, R., & Van Duin, M. (2017). Treinongevallen bij Dalfsen en Winsum. In M. van Duin & V.

Wijkhuijs (red.), Lessen uit crises en mini-crises 2016. Boom bestuurskunde Nieuws.nl. (2023, 5 april). Omwonenden treinongeval donderdag bijeen in Voorschoten NIPV. (2023). Leidraad Grootschalige Geneeskundige Bijstand, versie 2.1 NOS. (2023a, 4 april). Ooggetuige treinongeval: 'Ik hoorde een harde klap en toen ging het licht uit' NOS. (2023b , 20 april). Treinen rijden weer langs plek fataal ongeluk Voorschoten Omroep West. (2023, 7 april). Fatale werkzaamheden en snelle hulpverlening: De treincrash van minuut tot minuut ProRail. (2023, 7 april). Treinongeval bij Voorschoten Staatssecretaris van IenW. (2023, 4 april). Treinongeval bij Voorschoten 4 april 2023 [Kamerbrief] Telegraaf. (2023, 4 april). Live: Nog zeker een week geen treinen tussen Leiden en Den Haag na drama in Voorschoten Tindemans, M. (2023, 1 juni). Treinongeluk Voorschoten: ‘We schaalden maximaal op’ Van Duin, M. (2020). KPN-storing: hoe bestuurlijk omgaan met gebiedsontbonden crises. Een advies opgesteld in opdracht van het Veiligheidsberaad. IFV Van Duin, M., & Bakker, M. (2019). De Stella-brand in Nunspeet: over ontruimen, schuilen en evacueren. In V. Wijkhuijs & M. van Duin (red.), Lessen uit crises en mini-crises 2018 (pp. 157-171). Boom bestuurskunde Van Duin, M., Tops, P., Wijkhuijs, V., Adang, O., & Kops, N. (2012). Lessen in crisisbeheersing: dilemma’s uit het schietdrama in Alphen aan den Rijn.

Lemma Boom uitgevers

35/55

Veiligheidsregio Hollands Midden. (2017). Regionaal Crisisplan: Deel 1 Wijkhuijs, V. (2015). Fatale overval op juwelier in Deurne. In M. van Duin & V. Wijkhuijs (red.), Lessen uit crises en mini-crises 2014 (pp. 65-79). Boom bestuurskunde Wijkhuijs, V., & Van Duin, M. (2016). Tarik Z.: verwarde man of terrorist? In M. van Duin & V. Wijkhuijs (red.), Lessen uit crises en mini-crises 2015 (pp. 63-81). Boom bestuurskunde

36/55

Bijlage 1 ‒ Respondenten Naam

Functie

Mw. H. Bergsma

Liaison onderzoeksinstanties

Dhr. W. Boeije

Hoofd Bevolkingszorgteam, Rode Kruis

Dhr. B. Bogaards

Informatiemanager CoPI

Dhr. C. Brouwer

Informatiecoördinator bevolkingszorg GBT

Dhr. S. de Bruin

Treinpassagier

Mw. M. Brunet

Team Bevolkingszorg, notulist

Mw. A. Dijkstra

AC-Geneeskundige zorg

Mw. R. Elling

Team Bevolkingszorg, Hoofd Taakorganisatie communicatie

Dhr. M. Fallaux

Adviseur crisisbeheersing

Dhr. E. Groenendijk

Leider CoPI

Mw. A. van Hoven

ROT-stafsectie bevolkingszorg

Dhr. J. Jochmann

Stafhoofd Crisis- en Calamiteitenorganisatie, NS

Dhr. C. Kruizinga

Communicatieadviseur Veiligheidsregio Hollands Midden

Dhr. P. Lasschuijt

OvD-Geneeskundige zorg

Mw. L. van der Linden

Teamleider Veiligheid en crisismanagement, LUMC

Mw. I. Louwsma

OvD-R, ProRail

Dhr. E. van der Meer

Adviseur crisisbeheersing OTO + ZIROP, Alrijne ziekenhuis

Dhr. M. Mulder

Projectleider nafase gemeente Voorschoten

Dhr. K. van Nierop

HOvD-Brandweer

Mw. I. Nieuwenhuis

Informatiemanager ROT

Dhr. G. Nottelman

Team Bevolkingszorg, Hoofd Taakorganisatie omgevingszorg

Mw. X. van den Nouland

Communicatieadviseur GBT

Mw. T. Olthof

Voorzitter Team Bevolkingszorg

Mw. K. van der Ploeg

AC-Bevolkingszorg

37/55

Naam

Functie

Dhr. R. de Rooij

Hoofd Noodhulpteam, Rode Kruis

Dhr. H. Rovers

Security inspecteur, NS

Mw. I. Schipper

Hoogleraar ongevalschirurgie, afdelingshoofd traumachirurgie LUMC en hoofd Traumacentrum West

Dhr. D. van der Sman

OvD-Politie

Mw. S. Smeets

Team Bevolkingszorg, Hoofd Taakorganisatie publieke zorg

Mw. D. Smit

ROT-stafsectie geneeskundige zorg

Dhr. A. Soerdjbalie

AC-Politiezorg

Mw. N. Stemerdink

Burgemeester van Voorschoten

Dhr. R. van Trigt

Omwonende en vrijwillige hulpverlener

Mw. S. van Trigt

Omwonende en vrijwillige hulpverlener

Dhr. R. Vergouwen

Hoofd ondersteuning brandweer

Dhr. H. Verheggen

AC-Brandweerzorg

Dhr. M. de Visser

OvD-Geneeskundige zorg

Dhr. E. Vreugdenhil

Calamiteitencoördinator

Dhr. S. de Vroome

Arts specialist ouderengeneeskunde

Mw. L. Weber

Adviseur brandweer

Dhr. L. van Wijk

ROT-stafsectie bevolkingszorg

Dhr. T. Zomer

OvD-Politie

Dhr. H. Zuidijk

Operationeel Leider en directeur Veiligheidsregio Hollands Midden

38/55

Bijlage 2 – Enquête Op 30 mei 2023 is een enquête uitgezet onder functionarissen en vrijwilligers die betrokken waren bij de respons op het treinincident. In de enquête is gevraagd naar hoe zij terugkijken op de crisisrespons en specifiek de samenwerking binnen en tussen de verschillende teams. Tot 15 juni, de sluitingsdatum, is door 41 personen een ingevulde vragenlijst geretourneerd. Uit elke kolom en elk crisisteam (CoPI, ROT en GBT) zijn reacties ontvangen. Enquêtevragen 1. Vanuit welke functie en organisatie was u betrokken bij de crisisrespons? 2. Waarover bent u achteraf het meest tevreden en waarom? 3. Hoe beoordeelt u de samenwerking binnen het crisisteam waarin u participeerde? 4. Hoe beoordeelt u ‒ voor zover u daar zicht op had ‒ de samenwerking met partners (denk aan NS, ProRail, vrijwilligers en/of anderen)? 5. Zijn er bepaalde zaken waarvan u zegt ‘als ik het weer zou moeten/mogen doen, dan zou ik het anders doen’? Zo ja, kunt u aangeven wat u anders zou doen en waarom? 6. Is er verder nog iets dat u met ons wilt delen?

De reacties op de enquête waren over het algemeen positief. Vrijwel alle respondenten waren tevreden, zowel over de samenwerking binnen hun team als over de samenwerking met andere teams. De samenwerking met de NS en ProRail verliep volgens de respondenten goed. Ook de NS en ProRail waren tevreden over de samenwerking met de hulpdiensten. De meeste respondenten lieten weten dat ze een volgende keer niet iets anders zouden doen dan ze bij de afhandeling van het treinincident hebben gedaan. De vrijwillige hulpverleners waren eveneens tevreden over de crisisrespons, met name over het snelle handelen van de hulpdiensten en de nazorg die ze van verschillende partijen aangeboden kregen. Over het bezoek van de koning en de publiekscommunicatie was niet iedereen even tevreden.

39/55

Bijlage 3 ‒ Tijdlijn De onderstaande tijdlijn geeft op hoofdlijnen een beeld van het verloop van het incident. Dit betekent dat niet alle betrokken functionarissen in dit beknopte overzicht staan vermeld. Voor een volledig beeld en tijdstippen verwijzen wij naar LCMS. Dinsdag 4 april 2023

Gebeurtenis

03.25 uur

Tijdens werkzaamheden aan het spoor tussen Den Haag en Leiden vindt er een aanrijding plaats tussen een goederentrein van DB Cargo en een kraanvoertuig van spoorwegaannemer BAM. De botsing vindt plaats nabij het treinstation Voorschoten en leidt ertoe dat het kraanvoertuig belandt op het naastgelegen spoor dat eveneens nog in gebruik is. De kraanmachinist komt door het ongeval om het leven. Een omwonende belt direct 112.

03.27 uur

Een intercity die vanuit Leiden onderweg is naar Den Haag botst op het kraanvoertuig dat op het spoor ligt. De intercity ontspoort en twee treinstellen komen terecht in het nabijgelegen weiland. In de trein zitten op dat moment ongeveer 50 reizigers, één machinist en twee conducteurs. Een aantal passagiers raakt als gevolg van de botsing gewond. Er volgen veel noodoproepen naar 112 van omwonenden en treinpassagiers.

03.29 uur

Het OBI van ProRail belt de treindienstleider van ProRail en meldt dat er meerdere bovenleidingsgroepen zijn uitgevallen. Het OBI vraagt of het treinverkeer tussen Leiden en Den Haag nog actief is.

03.29 uur

De meldkamer van de politie roept agenten met prio 1 op om naar het Stationsplein in Voorschoten te gaan vanwege ‘een aanrijding met spoorvervoer en letsel’.

03.30-03:37 uur

De OvD-G en het Hoofd Taakorganisatie communicatie worden gealarmeerd.

03.31 uur

De politie is ter plaatse.

03.31-03.32 uur

De Haagse treindienstleider van ProRail probeert de goederentrein, de passagierstrein en de trein achter de goederentrein telefonisch te bereiken, maar krijgt geen gehoor.

03.34 uur

De machinist van de trein die achter de goederentrein rijdt geeft door dat vlak voor station Den Haag Mariahoeve de spanning is weggevallen.

03.36 uur

De treindienstleider van ProRail wordt geïnformeerd door de Utrechtse Meldkamer Spoor van ProRail. De Meldkamer Spoor geeft te kennen dat de brandweer heeft vernomen dat een kraan is aangereden en een trein van de NS is ontspoord. Hulpdiensten rukken uit. Ook een traumahelikopter wordt opgeroepen.

40/55

03.37 uur

De eerste tankautospuit van de brandweer is ter plaatse. Op aangeven van de CaCo wordt er opgeschaald naar GRIP-1. De HOvD van de brandweer en de informatiemanager van het CoPI worden gealarmeerd.

03.41 uur

De meldkamer van de NS meldt dat het treinverkeer is stilgelegd.

03.44 uur

De eerste ambulance is ter plaatse.

03.45 uur

De adviseur crisisbeheersing van het TBz en de informatiemanager van het BT worden gealarmeerd. Op hetzelfde moment heeft de brandweer zich toegang weten te verschaffen tot het spoor. De website hollandsmiddenveilig.nl wordt ingezet voor publieksinformatie.

03.46 uur

Door de meldkamer ambulancezorg wordt code 10 afgegeven.10

03.48 uur

De burgemeester van Voorschoten wordt door de Operationeel Leider gealarmeerd. In het GMS wordt gemeld dat er in de wagons van de goederentrein geen gevaarlijke stoffen aanwezig zijn.

03.49 uur

De Operationeel Leider schaalt na overleg met de CaCo op naar GRIP2. Zowel de informatiemanager als de communicatieadviseur van het ROT worden gealarmeerd. Huizen aan de Brunita J. Gemmekelaan worden ingezet als opvanglocatie voor slachtoffers.

03.50 uur

De OvD-G is ter plaatse.

03.53 uur

De eerste traumahelikopter is ter plaatse.

03.56 uur

De OvD-G schaalt op naar code 30,11 en deelt de plaats van het incident op in een vak West en een vak Oost. Het mobiel medisch team (MMT) vertrekt richting de opvanglocatie aan de Gemmekelaan.

04.00 uur

Medewerkers van het LUMC worden opgeroepen om naar het ziekenhuis te komen. In het bericht staat vermeld dat er een groot ongeluk is gebeurd. Een onbekend aantal slachtoffers wordt aangetroffen in het weiland. Het is onduidelijk of er nog mensen in de trein zitten en/of mensen naar de nabijgelegen boerderij zijn gelopen voor hulp. De woordvoerder CoPI is ter plaatse. De AC-B komt aan bij het ROT.

04.02 uur

De HOvD van de brandweer is ter plaatse. DCMR Milieudienst Rijnmond wordt op de hoogte gebracht van het incident.

04.03 uur

De Leider CoPI is ter plaatse. De burgemeester van Voorschoten arriveert bij het gemeentehuis.

04.04 uur

Het slachtofferbeeld ter plaatse is dat in het gekantelde treindeel zich zo’n 30 reizigers bevinden.

04.05 uur

De AC-Bz komt aan bij het ROT. De OvD-G schaalt op naar code 50.12 Door de meldkamer ambulancezorg wordt het Calamiteitenhospitaal

10 Code 10 betekent dat meer dan 10, maar minder dan 20 slachtoffers worden verwacht. 11 Code 30 betekent dat meer dan 30, maar minder dan 40 slachtoffers worden verwacht. 12 Code 50 betekent dat meer dan 50 slachtoffers worden verwacht bij een incident.

41/55

geactiveerd. De Leider CoPI wijst de kazerne Voorschoten aan als voorlopige opvanglocatie voor diegenen die niet- of licht gewond zijn. 04.08 uur

De informatiemanager van het CoPI is ter plaatse.

04.09 uur

Het Stationsplein wordt aangewezen als opstellocatie voor het CoPI.

04.10 uur

De AC-GZ is in het ROT. De brandweer inspecteert de treinstellen in het weiland. Deze zijn leeg. Het is onduidelijk of alle slachtoffers gevonden zijn.

04.15 uur

De OvD-G vraagt de meldkamer om de inzet van een politiehelikopter, zodat in het weiland naar slachtoffers gezocht kan worden met behulp van een infraroodcamera. Ook vraagt de OvD-G om extra ambulances voor de T3-slachtoffers en om de politie te laten posten bij de Parallelweg, om duidelijk te maken waar de inrit naar de boerderij is. De OvD-G wijst de Papelaan West 97 en de Brunita J. Gemmekelaan 43 aan als opvanglocatie voor getroffenen die niet gewond zijn. De ODPG is telefonisch geïnformeerd door AC-GZ. De OL en de Informatiecoördinator van het ROT zijn aanwezig in het ROT.

±04.15 uur

De voorzitter van het TBz wordt gealarmeerd.

04.16 uur

De opstelplaats van het CoPI wordt verplaatst naar het Geestwoningpad, het fietspad naast het spoor.

04.18 uur

De T1- en T2-slachtoffers die in het weiland zijn aangetroffen, zijn naar ziekenhuizen vervoerd. De OvD-G heeft bij de brandweer om extra verlichting gevraagd. Extra T3-ambulances vervoeren slachtoffers naar verschillende ziekenhuizen. Het Calamiteitenhospitaal in Utrecht is opengesteld.

04.19 uur

Op advies van de OL besluit de burgemeester op te schalen naar GRIP-3.

04.20 uur

De Informatiemanager van het ROT is aanwezig.

04.30 uur

De communicatieadviseur van het ROT is aanwezig. Het eerste CoPIoverleg heeft plaats. Er volgen hierna nog vijf overleggen.

±04.30 uur

Een liaison van de NS sluit aan bij het CoPI-overleg. De projectleider nafase van het TBz is aanwezig

04.30 uur

Vanaf dit tijdstip ontvangt de perstelefoon heel veel verzoeken om informatie. Om 04:45 uur is een tweede voorlichter ter plaatse ter ondersteuning van alle mediaverzoeken.

04.36 uur

Het eerste ROT-overleg heeft plaats. Het ROT vraagt de brandweer om een BOBcat, gezien de lastige bereikbaarheid van de locatie.13

04.41 uur

De BOBcat van de brandweer wordt ingezet.

13 Een BOBcat is een lichtgewicht voertuig dat lijkt op een golfkarretje.

42/55

04.45 uur

Het ROT besluit om ProRail te vragen om een liaison af te vaardigen. Het team Uitvoering Pers en Publieksvoorlichting komt aan bij het gemeentehuis van Voorschoten. De AC-B van het BT wordt gealarmeerd.

04.46 uur

De AGS wordt gealarmeerd. Het is de GAGS niet duidelijk wat de lading van de goederentrein isd.

04.47 uur

Er wordt besloten dat het CoPI zich zal focussen op de treinen op het spoor en het ROT zich richt op het herstarten van de passagiersstroom vanaf station Voorschoten en Mariahoeve. De Brunita J. Gemmekelaan 43 wordt aangewezen als opvanglocatie voor gewonden. Een bewoner die als arts in een verpleeghuis werkt is daar aanwezig. De Brunita J. Gemmekelaan 39 en 41 worden opengesteld voor niet-gewonden.

04.50 uur

De AC-P komt aan bij het ROT.

04.55 uur

De CaCo geeft te kennen dat de mankracht, kennis en hulpmiddelen waarschijnlijk voldoende zijn.

04.57 uur

In het GMS wordt gemeld dat de kraanmachinist van BAM nog vermist wordt.

04.59 uur

De communicatieadviseur van het BT wordt gealarmeerd.

05.00 uur

De Brunita J. Gemmekelaan wordt aangewezen als aanvoerroute, de Veeneklaaslaan als afvoerroute.

05.01 uur

Het treinincident wordt door de landelijke en buitenlandse media opgepakt.

05.02 uur

De overleden kraanmachinist wordt aangetroffen door de hulpdiensten.

05.05 uur

Een tweede ROT-overleg heeft plaats. Onder andere het opstarten van SIS is onderwerp van discussie. Het LUMC meldt de opname van twee slachtoffers. Door de politiehelikopter zijn geen slachtoffers gesignaleerd.

05.08 uur

De politie maakt de locatie van het treinongeval tot plaats delict (PD).

05.10-05.30 uur

Een eerste overleg van het TBz heeft plaats, waarna nog zeven TBzvergaderingen volgen.

05.11 uur

Station Voorschoten wordt afgesloten. Gestrande reizigers kunnen gebruikmaken van vervangend vervoer.

±05.15 uur

Een touringcar van de NS vertrekt met passagiers die bij het treinincident niet- of lichtgewond zijn geraakt richting station Den Haag Centraal.

43/55

05.15 uur

Alle T1-, T2- en T3-slachtoffers zijn met een ambulance vervoerd naar een ziekenhuis. In totaal zijn 19 gewonden naar een ziekenhuis vervoerd.14

05.20 uur

Een liaison van Defensie is aanwezig in het ROT.

05.25 uur

Met uitzondering van de machinist van de goederentrein en de twee conducteurs van de intercity hebben diegenen die werden opgevangen aan de Brunita J. Gemmekelaan 39 de locatie verlaten. De AC-GZ besluit in overleg met het TBz om SIS op te starten. De gemeente Voorschoten plaatst een bericht over het treinincident op haar website.15

05.33 uur

De AGS is ter plaatse.

05.45 uur

Een liaison van ProRail is aanwezig in het ROT.

05.50 uur

De ODPG komt aan bij het gemeentehuis van Voorschoten.

05.55 uur

De burgemeester geeft aan in de loop van de dag een persconferentie te willen geven. Communicatiemedewerkers starten met de voorbereidingen.

05.58 uur

SIS is opgestart.

06.00 uur

De communicatieadviseur van het BT arriveert bij het gemeentehuis. De burgemeester geeft aan een persbericht te willen uitbrengen. De recherche is ter plaatse.

06.01 uur

Een derde ROT-overleg heeft plaats Er zouden in totaal 18 slachtoffers zijn die in triagecategorie T1 en T2 vallen. Van het Haaglanden Medisch Centrum is de slachtofferlijst ontvangen. Het LUMC en het Alrijne ziekenhuis schalen af. Het informatienummer van Verwantencontact heeft enkele telefoontjes ontvangen.

06.03-06.20 uur

Een eerste BT-overleg heeft plaats. Hierin wordt de situatie geschetst. Ook worden het onderzoek van de GAGS, de communicatie richting de pers en de afstemming met ProRail en de NS besproken. Besloten wordt een persconferentie voor te bereiden.

06.06 uur

De brandweer besluit het Team Collegiale Opvang (TCO) in te zetten.

±06.08 uur

Het informatienummer van Verwantencontact wordt actief. Om 06:39 uur communiceert de regio op de website hollandsmiddenveilg.nl dat verwanten kunnen bellen naar het Verwantencontact.

06.11 uur

Het ROT besluit een liaison in te zetten die als eerste aanspreekpunt fungeert voor onderzoekers van instanties die ter plaatse komen. Inmiddels heeft het ILT zich bij de Leider CoPI gemeld.

14 Triagecategorie T1 betekent dat de patiënt onmiddellijk medische hulp nodig heeft om te overleven. T2 betekent dat de

patiënt wel kan wachten, maar continu gemonitord moet worden op ademhaling, circulatie en acute problemen. T3 betekent dat de patiënt kan wachten en geen monitoring nodig heeft. 15 Treinongeval bij Voorschoten | Voorschoten.

44/55

06.13 uur

De OL overlegt met de burgemeester over afschaling naar GRIP-2

06.18 uur

Het slachtofferbeeld wordt bijgesteld: er zouden 19 mensen in triagecategorie T1 en T2 vallen.

06.19 uur

De brandweer start met afschalen.

06.42 uur

Alle brandweereenheden hebben de locatie van het treinincident verlaten.

06.46 uur

De liaison onderzoeksinstanties is ter plaatse.

06.50 uur

De AGS stelt vast dat de goederentrein ongebluste kalk vervoerde en hulpverleners alert moeten zijn op klachten die hieraan gerelateerd zijn.

07.00-07.15 uur

Een tweede BT-overleg heeft plaats.

07.07 uur

Het slachtofferbeeld wordt bijgesteld. Het totaalbeeld is nu dat 3 mensen in triagecategorie T1 vallen, 8 mensen in triagecategorie T2 en 9 mensen in triagecategorie T3. De politie bereidt zich voor op ramptoerisme.

07.14 uur

De OvD-B vraagt het TBz om verkeersregelaars in te zetten.

07.15 uur

Op aangeven van de OL wordt er afgeschaald naar GRIP-2. De burgemeester krijgt van de hulpdiensten te horen dat zij ter plaatse kan komen.

07.31 uur

De woningen aan de Brunita J. Gemmekelaan fungeren niet langer als opvanglocatie. Alle getroffenen hebben de plaats van het incident verlaten.

±08.00 uur

De burgemeester is ter plaatse.

±08.00 uur

Een ‘fact finding team’ komt bijeen dat onderzoeksinformatie uitwisselt. Deelnemers zijn de ILT, OvV, ProRail en de politie.

08.10 uur

De burgemeester meldt aan de communicatieadviseur van het BT dat koning Willem-Alexander een bezoek wil brengen aan de ongevalslocatie.

08.18 uur

Station Leiden Centraal wordt gesloten. VRHM meldt dat de treinen tot 16.00 uur niet zullen rijden. Reizigers moeten gebruikmaken van alternatief vervoer.

08.45 uur

De gemeente Voorschoten verstuurt een persbericht met de aankondiging dat er een persconferentie zal plaatsvinden om 09.30 uur.

09.00 uur

Een vierde ROT-overleg heeft plaats. De aandacht gaat uit naar de communicatie en de afschaling van SIS. Ook wordt gesproken over de aangekondigde persconferentie en het bezoek van de koning.

45/55

09.16 uur

Een inzittende van de intercity geeft een eerste ooggetuigenverslag in de media.16

09.19 uur

In buurthuis De Boschbloem wordt een informatiecentrum voor buurtbewoners ingericht.

09.22 uur

Het slachtofferbeeld wordt opnieuw bijgesteld: 2 mensen vallen in triagecategorie T1, 8 in triagecategorie T2, en 9 in triagecategorie T3.

10.05 uur

Door de Omgevingsdienst West-Holland wordt een onderzoek gestart naar olie die mogelijk in de bodem terecht is gekomen ten gevolge van het incident.

10.15 uur

De persconferentie heeft plaats en wordt live uitgezonden door landelijke media. De burgemeester van Voorschoten, de CEO van ProRail, de president-directeur van de NS, de OL, tevens directeur van VRHM en een vertegenwoordiger van de politie zijn aanwezig.

11.07 uur

In de media wordt gemeld dat het dodelijke slachtoffer een werknemer van BAM is.

11.13 uur

Op aangeven van de OL wordt er afgeschaald naar GRIP-1.

11.15 uur

Een vijfde ROT-overleg heeft plaats. Er wordt teruggeblikt op het incident en de nafase wordt besproken. De SIS zal nog open blijven tot 12.00 uur.

11.25 uur

Het TBz ontvangt een eerste SIS-rapportage.

11.30 uur

Het ROT wordt afgeschaald.

11.37 uur

Koning Willem-Alexander is ter plaatse.

12.00 uur

De burgemeester van Voorschoten en de directeur van VRHM worden gevraagd aan te sluiten bij diverse landelijke talkshows.

12.10 uur

SIS wordt afgeschaald.

12.26 uur

Koning Willem-Alexander is weer vertrokken.

12.30 uur

Einde inzet van de GHOR.

13.25 uur

Het TBz ontvangt de eindrapportage van SIS.

13.32 uur

Duikers van de politie gaan ter plaatse om de omliggende sloten te checken op eventuele verdere slachtoffers.

14.00 uur

De website van Slachtofferhulp wordt actief voor slachtoffers van het treinongeluk in Voorschoten, onder ‘treinongelukvoorschoten.nl’.

14.51 uur

Er wordt afgeschaald naar GRIP-0.

17.00 uur

Een bijeenkomst voor omwonenden heeft plaats in buurthuis ‘De Boschbloem’. De burgemeester is hierbij aanwezig.

16 Ooggetuige treinongeval: 'Ik hoorde een harde klap en toen ging het licht uit' (nos.nl).

46/55

17.20 uur

Het lichaam van de kraanmachinist is geborgen. De politie draagt de beveiliging van de incidentlocatie over aan ProRail.

21.56 uur

Gemeente Voorschoten plaatst een bericht op haar website over het nazorgtraject.

Woensdag 5 april 2023 12.14 uur

ProRail meldt voorbereidende werkzaamheden te starten voor het bergen van de intercity. Ook meldt het bedrijf dat de kalklading van de goederentrein wordt opgeruimd en een deel van de goederentrein inmiddels geborgd is.

Donderdag 6 april 2023 12.41 uur

ProRail meldt dat herstelwerkzaamheden duren tot 18 april; de goederentrein en de kraan inmiddels zijn weggesleept.

17.00-18.30 uur

Er vindt een besloten bewonersbijeenkomst plaats die tot doel heeft bewoners te bedanken, een luisterend oor te bieden en hen te informeren over de herstelwerkzaamheden.

Maandag 10 april 2023 15.30 uur

ProRail meldt dat de tijdelijke weg door het weiland en een tijdelijke opstelplaats voor de kranen voltooid zijn. Ook zijn de overkluizingen voor de waterleiding gereed en is de sloot inmiddels gedempt.

Dinsdag 11 april 2023 20.49 uur

De gemeente Voorschoten plaatst een bericht op haar website waarin waardering wordt geuit voor iedereen die meewerkt aan de bergingswerkzaamheden.17

Woensdag 12 april 2023 10.30 uur

ProRail meldt dat de bergingswerkzaamheden van de intercity zijn voltooid.

Donderdag 13 april 2023 15.30-18.00 uur

In kasteel Duivenvoorde vindt een bijeenkomst plaats waar de burgemeester van Voorschoten alle hulpverleners bedankt voor hun inzet.

Donderdag 20 april 2023 05.10 uur

Tussen Leiden en Den Haag rijden weer treinen.18

17 Grote waardering voor samenwerkende partijen na treinongeval | Voorschoten. 18 Treinen rijden weer langs plek fataal ongeluk Voorschoten (nos.nl).

47/55

Bijlage 4 ‒ Toetsingskader Inleiding Veiligheidsregio Hollands Midden heeft ons gevraagd om het functioneren van de crisisorganisatie ten tijde van het treinincident bij Voorschoten ook te beschouwen aan de hand van het toetsingskader van de Inspectie Justitie en Veiligheid (JenV, 2018). Het gaat daarbij om vijf thema’s c.q. processen waarbij het de bedoeling is aan te geven hoe goed deze verlopen zijn. De vijf thema’s zijn: A. De alarmering en informatie-uitwisseling vanuit de meldkamer. B. De sturing en coördinatie van de operationele en bestuurlijke aanpak. C. De tijdige, actuele en relevante informatie bij de crisisorganisatie en de externe partners. D. De tijdige en regelmatige communicatie over het incident met de doelgroepen (getroffenen, media, bevolking, verwanten en de interne organisatie). E. De afschaling en overdracht naar de nafase.

Rode draden analyse: vijf thema’s A. Alarmering en informatie-uitwisseling vanuit de meldkamer De meldkamer zorgt bij aanvang en tijdens een incident of crisis voor tijdige alarmering en informatieuitwisseling door eenduidige aansturing.

Vanaf 3.25 uur kwamen de eerste 112-meldingen binnen bij de meldkamer. Uit de 112meldingen van omwonenden en getroffen treinpassagiers werd in korte tijd duidelijk dat het ging om een grootschalig treinincident. De meldkamer alarmeerde de hulpdiensten. Deze rukten massaal uit. De calamiteitencoördinator (CaCo) schaalde om 03.37 uur op naar GRIP-1. Tien minuten later, om 3.46 uur, gaf de meldkamer ambulancezorg op advies van de CaCo code 10 af: de inschatting was dat er in ieder geval 5 tot 10 zwaargewonde slachtoffers waren. Om 3.49 uur schaalde de Operationeel Leider op naar GRIP-2. Enkele minuten daarna, om 03.55 uur, kondigde de officier van dienst Geneeskundig (OvD-G) ter plaatse code 30 af, omdat de eerder opgeroepen medische capaciteit onvoldoende werd geacht in relatie tot het aantal mogelijke slachtoffers. Nog eens tien minuten later werd opgeschaald naar code 50 en activeerde de meldkamer ambulancezorg conform zijn procedure het Calamiteitenhospitaal in Utrecht. Tijdens de opschaling naar de opeenvolgende GRIP-niveaus werden de meeste partijen tijdig en adequaat gealarmeerd. Alleen bij de alarmering van het Rode Kruis en de NS deden zich strubbelingen voor, maar zonder dat dit tot problemen leidde bij de crisisrespons; beide partijen zijn alsnog gealarmeerd.

Hoewel de alarmering over het algemeen naar tevredenheid verliep, bemoeilijkte het zacht piket van het Team Bevolkingszorg (waaronder inbegrepen de Taakorganisatie communicatie) een spoedige aanwezigheid van (extra)

48/55

medewerkers. Het tijdstip van het treinongeval, ’s nachts om 3.25 uur, speelde hierbij zeker een rol. Desondanks lukte het uiteindelijk om alle posities bemenst te krijgen en had de vertraging geen grote consequenties. Het LUMC en het Alrijne ziekenhuis waren tijdens het treinincident voor korte tijd opgeschaald. Het Alrijne ziekenhuis vernam dat er dertig slachtoffers zouden zijn, maar heeft daarna niet meegekregen dat daarvan slechts een aantal (uiteindelijk maar vijf) naar het Alrijne ziekenhuis zou worden gebracht. Bij de misinterpretatie speelden wellicht de stress die de alarmering teweegbracht en het feit dat een dergelijke opschaling maar weinig plaatsheeft een rol. Ook de communicatie tussen de meldkamer en het LUMC liet het een en ander te wensen over. De meldkamer zou niet volgens procedure aan het LUMC hebben uitgevraagd wat de actuele capaciteit was om slachtoffers op te vangen. Het LUMC zou alleen gevraagd zijn naar de theoretische capaciteit. Verder ontving het LUMC pas laat een bericht van de meldkamer dat alle slachtoffers inmiddels gehospitaliseerd waren. Op dat moment kreeg het te horen dat nog twee T2-slachtoffers naar het LUMC onderweg waren. Deze T2-slachtoffers zijn echter nooit bij het LUMC aangekomen, maar bleken, zonder tegenbericht van de meldkamer, naar het Calamiteitenhospitaal in Utrecht te zijn gebracht.

Omdat in het gewondenspreidingsplan de informatie ontbrak dat bij code 50 standaard het Calamiteitenhospitaal wordt ingezet, was het LUMC hiervan niet op de hoogte. Dat het LUMC niet meer dan twee slachtoffers binnenkreeg, zorgde daar voor verwarring. De misinterpretatie en miscommunicatie bij spoedeisende hulpmedewerkers zorgden ervoor dat het LUMC en het Alrijne veel medewerkers onnodig alarmeerden. Beide ziekenhuizen beschouwden echter de massale alarmering achteraf als een goede oefening. De samenwerking tussen de meldkamer en het CoPI alsook tussen de meldkamer en het ROT verliep soepel. Met name de goede communicatie tussen deze partijen werd gewaardeerd.

B. Sturing en coördinatie van de operationele en bestuurlijke aanpak De crisisorganisatie stuurt en coördineert de operationele en bestuurlijke aanpak van een incident of crisis effectief en efficiënt.

Niet alleen de respondenten, maar ook de onderzoekers constateerden dat de crisisorganisatie over het geheel genomen goed functioneerde tijdens de initiële responsfase in de vroege ochtend van 4 april 2023. Alle betrokkenen spraken over een ‘voorbeeldige rampbestrijding’ ondanks de complexiteit van het ongeval, de lastig te bereiken ongevalslocatie en het nachtelijke tijdstip dat hulpverleners parten speelde. Afgezien van deze lastige omstandigheden was sprake van een snelle en massale opkomst van de verschillende hulpdiensten. Terecht werd na een snelle en gerechtvaardigde opschaling naar GRIP-3 korte tijd later weer afgeschaald naar GRIP-2, omdat er voor het gemeentelijk beleidsteam relatief weinig op strategisch niveau te besluiten was. Het CoPI en het ROT functioneerden goed, zakelijk en professioneel. De samenwerking tussen de hulpdiensten, maar ook tussen de hulpdiensten en private partijen, zoals NS en ProRail, verliep adequaat en efficiënt. Hetzelfde gold voor de samenwerking tussen hulpverleners en omwonenden (burgers die hun huizen openstelden voor niet- of lichtgewonde treinpassagiers).