Informatiebrief 072 Evaluatierapport treinincident Voorschoten (incl. bijl.)

Informatiebrief Zaaknummer:

Z/23/080342

Documentnummer:

368934

Datum:

donderdag 12 oktober 2023/verzonden 12 oktober 2023

Onderwerp:

Evaluatierapport treinincident Voorschoten

Portefeuillehouder:

Burgemeester Stemerdink

Bijlage(n):

Evaluatierapport treinincident Voorschoten

Geachte Raad, In de nacht van dinsdag 4 april 2023 deed zich rond 03.25 uur in de buurt van station Voorschoten een ernstig incident voor op het spoor. Daarbij kwam één persoon om het leven en raakten ongeveer 30 mensen gewond, van wie een aantal (zeer) ernstig. De Veiligheidsregio Hollands Midden is een lerende organisatie en heeft daarom, in afstemming met de gemeente Voorschoten, een externe evaluatie laten uitvoeren naar het functioneren van de crisisorganisatie tijdens het treinincident. Deze evaluatie is uitgevoerd door het lectoraat Crisisbeheersing van het Nederlands Instituut Publieke Veiligheid (NIPV) en bureau Crisisplan. In de bijlage treft u het evaluatierapport. De evaluatie heeft als doel om lessen op te halen voor de verdere doorontwikkeling van de crisisorganisatie. Dit onderzoek gaat niet nader in op de oorzaak van het treinincident. Het onderzoek naar de oorzaak wordt gedaan door o.a. de Onderzoeksraad voor de Veiligheid en de Inspectie Leefomgeving en Transport. De belangrijkste conclusie uit de evaluatie is dat de crisisorganisatie goed heeft gefunctioneerd en dat de hulpdiensten snel en adequaat hebben gereageerd. Uit elk incident en crisis zijn lessen te leren. De aanbevelingen die in de evaluatie worden genoemd zullen worden opgepakt

door de Veiligheidsregio Hollands Midden, de gemeente Voorschoten en de betrokken (hulp)diensten. Belangrijk hierbij is te vermelden dat deze lessen geen negatieve gevolgen hebben gehad voor de hulpverlening aan de slachtoffers van het treinincident. Wij zijn zeer dankbaar voor de inzet van de medewerk(st)ers van de veiligheidsregio, de hulpdiensten, de betrokken organisaties en de medewerkers van de gemeente tijdens en na het treinincident. Dit geldt zeker ook voor de buurtbewoners die direct te hulp zijn geschoten en hun woningen ter beschikking hebben gesteld voor de eerste opvang van de slachtoffers. Met elkaar hebben we laten zien dat we op elkaar kunnen rekenen wanneer dat nodig is en een ramp professioneel, in goede harmonie en met voldoende afstemming kunnen bestrijden.

Met vriendelijke groet, het college van burgemeester en wethouders,

E.A. van Wattingen, gemeentesecretaris

drs. N. Stemerdink, burgemeester

Deze brief is digitaal vastgesteld. Hierdoor staat er geen fysieke handtekening in de brief.

Pagina 2 van 2

Leeronderzoek treinincident Voorschoten

Nederlandse Academie voor Crisisbeheersing en Brandweerzorg Postbus 7010 6801 HA Arnhem Kemperbergerweg 783, Arnhem www.nipv.nl info@nipv.nl 026 355 24 00

Colofon © Nederlands Instituut Publieke Veiligheid (NIPV), 2023 Auteurs

M. van Duin, M. Luesink, W. Overdijk, P. de Veen & V. Wijkhuijs

Opdrachtgever Contactpersoon

Veiligheidsregio Hollands Midden Corinne van Weel

Datum

19 september 2023

Foto cover

Politie Nederland

Wij hechten veel belang aan kennisdeling. Delen uit deze publicatie mogen dan ook worden overgenomen op voorwaarde van bronvermelding.

Het Nederlands Instituut Publieke Veiligheid is bij wet vastgelegd onder de naam Instituut Fysieke Veiligheid.

2/55

Samenvatting In de vroege ochtend van 4 april 2023 leidden werkzaamheden aan het spoor bij Voorschoten tot een treinincident. Een kraan op lorries (krol) die op het spoor stond, werd om 03.25 uur aangereden door een goederentrein, wat twee minuten later tot gevolg had dat een tegemoetkomende intercitytrein ontspoorde. Twee van de vier treinstellen belandden in het naastgelegen weiland. Binnen twee uur waren van de vijftig treinreizigers er twintig naar ziekenhuizen vervoerd voor medische hulp en verzorging. De dertig niet- en lichtgewonde passagiers werden, na te zijn opgevangen door bewoners van huizen vlakbij het spoor, door de NS met een bus vervoerd naar station Den Haag Centraal om vanaf deze locatie hun reis te kunnen vervolgen. De acute hulpverlening is professioneel, snel en in goede harmonie verlopen. Respondenten typeerden de acute hulpverlening als ‘voorbeeldige rampbestrijding’. Dit is vooral te danken aan de generieke voorbereiding op zogenoemde ‘flitsincidenten’ maar ook aan de goede samenwerking tussen de algemene en functionele keten (bestaande uit o.a. de NS, ProRail, drinkwaterbedrijf Dunea en het Hoogheemraadschap van Rijnland).

Tevredenheid bestaat ook over momenten waarop geïmproviseerd moest worden: het benoemen van een ‘liaison voor onderzoeksinstanties’ bleek een gouden greep en ook de opvang door omwonenden van de niet- en lichtgewonden in twee nabijgelegen huizen verliep tot ieders tevredenheid. De gemeente Voorschoten, Veiligheidsregio Hollands Midden, de operationele hulpdiensten en private ketenpartners hebben hun rol serieus en voortvarend opgepakt. Vanaf het eerste moment werd effectief met elkaar samengewerkt. De hoofdstructuur van de crisisorganisatie heeft goed gefunctioneerd. Uiteraard zijn er ook enkele leerpunten geconstateerd die nadere overweging of aanscherping behoeven. Daarbij gaat het onder andere om de communicatie met de ziekenhuizen in de regio die in dit geval door miscommunicatie onnodig zijn opgeschaald. Achteraf beschouwd had het Calamiteitenhospitaal niet geactiveerd hoeven worden. Ook de processen van de slachtofferregistratie en zowel het opstarten als het afschalen van de Slachtofferinformatie-systematiek (SIS) verdienen nadere finetuning. De niet- en lichtgewonde treinpassagiers die na het treinongeval door omwonenden werden opgevangen, zijn te veel als ‘gestrande reizigers’ beschouwd. Het is de vraag of zij ‒ waar nodig ‒ hun weg naar de reguliere (na)zorg hebben gevonden.

Ten slotte had tijdens de nafase de ondersteuning vanuit de omliggende gemeenten en de veiligheidsregio, gezien de hoeveelheid werk die onder andere het schadeherstel voor de gemeente Voorschoten met zich meebracht, beter gecoördineerd kunnen worden.

3/55

Afkortingen AC-B AC-Bz AC-GZ AGS CaCo CEO CET-md CoPI GAGS GBT GHOR GMS GRIP HOvD Hto ICO ILT IM LUMC NS OBI ODPG ODWH OM OvD Bz OvD-G OvD-R OvV PD ROT SIS TBz TCO VRHM

algemeen commandant brandweer algemeen commandant bevolkingszorg algemeen commandant geneeskundige zorg adviseur gevaarlijke stoffen calamiteitencoördinator Chief Executive Officer Crisis Expert Team milieu en drinkwater commando plaats incident gezondheidskundig adviseur gevaarlijke stoffen gemeentelijk beleidsteam Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio Geïntegreerd Meldkamer Systeem gecoördineerde regionale incidentbestrijdingsprocedure hoofdofficier van dienst hoofd taakorganisatie informatiecoördinator Inspectie Leefomgeving en Transport informatiemanager Leids Universitair Medisch Centrum Nederlandse Spoorwegen Operationeel Besturingscentrum Infra operationeel directeur publieke gezondheid Omgevingsdienst West-Holland Openbaar Ministerie officier van dienst bevolkingszorg officier van dienst geneeskundig officier van dienst rail Onderzoeksraad voor Veiligheid plaats delict regionaal operationeel team slachtofferinformatiesystematiek team Bevolkingszorg team Collegiale Opvang Veiligheidsregio Hollands Midden

4/55

Inhoud Samenvatting

3

Afkortingen

4

Inleiding

6

1 1.1 1.2 1.3

Feitenrelaas Het incident Acute fase Nafase

8 8 9 11

2 2.1 2.2 2.3

Voorbereiding en improvisatie Voorbereiding: met elkaar bekend Improvisatie Tot slot

12 13 13 14

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Operationeel en bestuurlijk Alarmering en opschaling Rol burgemeester Crisiscommunicatie Afschaling: overdracht nafase Tot slot

15 15 16 19 19 20

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Slachtoffers, vrijwilligers, hulpdiensten en crisispartners Gewondenspreiding Informatie over slachtoffers Slachtoffer treinincident of gestrande treinpassagier? Tot slot

22 22 25 27 28

5 5.1 5.2 5.3

Slotbeschouwing Conclusies Aanbevelingen Meer algemene lessen

30 30 32 33

Literatuur

35

Bijlage 1 ‒ Respondenten

37

Bijlage 2 – Enquête

39

Bijlage 3 ‒ Tijdlijn

40

Bijlage 4 ‒ Toetsingskader

48

5/55

Inleiding Achtergrond van het onderzoek In de nacht van dinsdag 4 april 2023 deed zich rond 03.25 uur in de buurt van station Voorschoten een ernstig incident voor op het spoor. Daarbij kwam één persoon om het leven en raakten ongeveer 30 mensen gewond, van wie een aantal (zeer) ernstig. Nadat het incident bij de meldkamer was gemeld, werd direct opgeschaald naar GRIP-1 en vervolgens naar GRIP-2 en GRIP-3. Daarmee werd de hoofdstructuur van de crisisbeheersingsorganisatie van Veiligheidsregio Hollands Midden geactiveerd. Zo’n 11 uur later kon worden afgeschaald en werd de verdere herstel- en nazorg aan de gemeente Voorschoten overgedragen. Op verzoek van Veiligheidsregio Hollands Midden hebben het lectoraat Crisisbeheersing van het Nederlands Instituut Publieke Veiligheid (NIPV) en Crisisplan het functioneren van de crisisorganisatie van Veiligheidsregio Holland Midden geëvalueerd. De evaluatie had als doel om lessen op te halen voor de verdere doorontwikkeling van de crisisorganisatie. Dit onderzoek gaat niet nader in op de oorzaak van het treinincident en van het dodelijk slachtoffer. De vraagstelling van het leeronderzoek luidde: 1. Hoe heeft bij het treinongeval in Voorschoten de hoofdstructuur van de crisisorganisatie van Veiligheidsregio Hollands Midden gefunctioneerd en hoe is dat door betrokkenen (bestuur, crisisfunctionarissen én partners) ervaren? 2.

Welke handelingen en besluiten hebben het verschil gemaakt? 3. Welke verbeterpunten zijn aan te dragen voor de verdere doorontwikkeling van de crisisorganisatie? Om bovenstaande vragen te beantwoorden, hebben wij in het leeronderzoek drie thema’s centraal gesteld die wij hieronder toelichten.

Een evaluatie aan de hand van drie thema’s Het functioneren van de regionale crisisorganisatie bij het treinincident te Voorschoten is in het leeronderzoek beschouwd aan de hand van de volgende thema’s. Thema 1: Voorbereiding en improvisatie Gezien de ervaringen die in het verleden met treinongevallen zijn opgedaan, zou men verwachten dat een dergelijk incident de hulpdiensten niet meer verrast (Knoop & Van Duin, 2017). Maar treinongevallen komen tegenwoordig nog maar weinig voor. Dat maakt het treinongeval bij Voorschoten tot een uniek incident. Wat was er in plannen voorbereid en voorzien en waar moest men improviseren? Hoe kijken betrokkenen hierop terug?

6/55

Thema 2: Operationeel en bestuurlijk Met de opschaling naar GRIP-3 werd er naast een regionaal operationeel team (ROT) ook een gemeentelijk beleidsteam (GBT) in stelling gebracht. Ook dat maakte dit incident bijzonder. Het komt immers niet zo vaak meer voor dat er naar GRIP-3 wordt opgeschaald. In eerdere situaties, zoals bij de Stella-brand in Nunspeet (Van Duin & Bakker, 2019), bleek het soms lastig om tot een goede afstemming tussen de verschillende crisisteams te komen. Hoe is dat in dit geval verlopen? Zijn betrokkenen hierover tevreden? Thema 3: Slachtoffers, vrijwilligers, hulpdiensten en crisispartners Bij het treinincident in Voorschoten viel één dode te betreuren; daarnaast waren er gewonden. Treinpassagiers hielpen elkaar uit de treinstellen te komen, het was donker. Omwonenden snelden toe en vormden spontaan een ‘emergente hulporganisatie’. Sommige slachtoffers moesten voor hun verwondingen naar het ziekenhuis worden overgebracht. Het Calamiteitenhospitaal werd geactiveerd en het Verwantencontact werd ingezet. Hoe is in een dergelijke situatie overzicht te krijgen en te houden? In hoeverre waren vrijwillige hulpverleners tot steun of juist tot last? Daarnaast waren bij de respons ook ProRail en de NS betrokken. Hoe vond in de acute fase en in de nafase samenwerking plaats en zijn de betrokkenen hierover tevreden?

Informatieverzameling Ten behoeve van dit leeronderzoek hebben wij tussen 12 juni en 4 augustus 2023 gesproken met in totaal 43 personen die na het treinincident een rol hebben vervuld bij de afhandeling van het treinincident.1 Onder hen waren de Operationeel Leider, de burgemeester van Voorschoten, twee inwoners van Voorschoten die hulp boden, één passagier van de verongelukte passagierstrein en een expert op het terrein van hoogenergetisch letsel die een van de slachtoffers behandeld heeft. Daarnaast is aan alle betrokken functionarissen een korte vragenlijst voorgelegd, die door 41 respondenten is geretourneerd.2 Ook zijn verschillende documenten, waaronder het LCMS-journaal en de inzetverslagen, geraadpleegd en is gebruikgemaakt van mediaberichten die naar aanleiding van het incident verschenen zijn. Nadat het merendeel van de gesprekken was gevoerd, heeft op 3 juli 2023 een validatiesessie plaatsgevonden waarbij 42 betrokkenen aanwezig waren met wie wij onze voorlopige bevindingen hebben gedeeld. Hun feedback is verwerkt in deze rapportage.

Leeswijzer In hoofdstuk 1 schetsen we het feitenrelaas van de respons op het treinincident. In hoofdstuk 2 tot en met hoofdstuk 4 beschouwen we de respons van de crisisorganisatie aan de hand van de drie thema’s die hierboven beschreven zijn. De slotbeschouwing met conclusies en aanbevelingen voor de verdere doorontwikkeling van de regionale crisisorganisatie volgt in hoofdstuk 5.

1 Een respondentenlijst is opgenomen als bijlage 1. 2 Zie voor een toelichting bij de enquête bijlage 2.

7/55

1 Feitenrelaas 1.1 Het incident In de nacht van 4 april 2023 vinden er op het traject tussen Leiden en Den Haag werkzaamheden plaats aan het spoor. Van de vier sporen op dit traject zijn er twee nog in gebruik. Een goederentrein (DB Cargo) die vanuit Den Haag richting Leiden rijdt, komt rond 03.25 uur vlak bij station Voorschoten in botsing met een kraan van de Koninklijke BAM Groep (hierna: BAM), die op dat moment op een van de sporen staat die in gebruik zijn.3 Door de botsing valt de kraan deels op het andere spoor dat nog in gebruik is. Enkele minuten later botst een intercity, komende vanuit Leiden met als eindbestemming Den Haag Centraal, op de kraan die op het spoor ligt. De intercity ontspoort, waardoor twee van de vier treinstellen in het weiland scharen. Enkele inwoners van Voorschoten die dichtbij station Voorschoten wonen, schrikken wakker van de knal waarmee de goederentrein met de kraan in botsing komt. Het is voor hen meteen duidelijk dat er iets ernstigs aan de hand is. “We werden wakker door een toeterende trein en ik lag te schudden in mijn bed”, vertelde een omwonende later aan een journalist. “Binnen drie minuten stond de hele straat buiten. Iedereen was wakker” (NOS, 2023a). Een omwonende belt direct 112. Enkelen lopen richting het spoor. Het is op dat moment nog pikdonker, maar ze horen mensen roepen.

Sommige passagiers van de twee treinstellen die in het weiland zijn beland, weten naar buiten te komen. De twee achterste treinstellen staan nog op het spoor; daarvan is er één gekanteld.

Uit de meldingen van zowel omwonenden als van passagiers van de intercity die vanaf 03.25 uur bij de meldkamer binnenkomen, wordt al vrij snel duidelijk dat er op het spoor tussen Leiden en Den Haag, net na station Voorschoten, een aanrijding heeft plaatsgevonden met een passagierstrein. De ruiten van de trein zijn grotendeels kapot en in een van de treinstellen lijkt brand te zijn uitgebroken.

3 Het betreft een zogenoemde krol. Dit is een ‘kraan op lorries’ die ook over spoorrails kan rijden.

8/55

1.2

Acute fase

Naar aanleiding van de meldingen die bij de meldkamer binnenkomen, rukken de hulpdiensten massaal uit. Binnen enkele minuten zijn als eersten de brandweer uit Voorschoten en de politie ter plaatse. Zij proberen bij de treinstellen te komen. De plaats van het treinongeval is echter moeilijk te bereiken, omdat aan beide zijden van het spoor een sloot ligt en er langs het spoor ook hekken staan. Zo’n tien minuten na de eerste melding schaalt de calamiteitencoördinator op naar GRIP-1. Op dat moment heeft ProRail het treinverkeer reeds stilgelegd en weet de brandweer zich toegang te verschaffen tot het spoor. Omdat er elektriciteitskabels van de bovenleiding op het spoor liggen en onduidelijk is of er nog spanning op de bovenleiding staat, is voorzichtigheid geboden. De passagiers in de twee treinstellen die nog op het spoor staan, worden daarom verzocht om in het treinstel te blijven. Op aangeven van de Operationeel Leider wordt rond 03.50 uur opgeschaald naar GRIP-2. Ook neemt hij telefonisch contact op met de burgemeester van Voorschoten om haar op de hoogte te stellen van de situatie. De burgemeester vraagt hem of de goederentrein gevaarlijke stoffen bevat die voor inwoners van haar gemeente bedreigend zouden kunnen zijn. Daarover bestaat op dat moment nog geen duidelijkheid, maar enkele minuten later kan de Operationeel Leider de burgemeester melden dat dit niet het geval is.

Hij verzoekt de burgemeester om desalniettemin telefonisch bereikbaar te blijven voor het geval het nodig mocht zijn om een gemeentelijk beleidsteam (GBT) bijeen te roepen. De eerste ambulances zijn dan al ter plaatse. Onduidelijk is hoeveel mensen bij het treinongeval betrokken zijn en mogelijk gewond zijn geraakt. De meldkamer ambulancezorg heeft in eerste instantie ‘code 10’ afgegeven, hetgeen betekent dat van tien gewonden wordt uitgegaan. De officier van dienst geneeskundig (OvD-G) schaalt echter om 03.55 uur op naar code 30. Ziekenhuizen in de omgeving worden op de hoogte gesteld dat zij slachtoffers van het treinongeval kunnen verwachten. De ziekenhuizen roepen hun medewerkers op om naar het ziekenhuis te komen, omdat er mogelijk een groot aantal gewonden zal worden gebracht. De ter plaatse gekomen hulpdiensten treffen in het weiland een aantal personen aan die uit de voorste treinstellen is geklommen. Onduidelijk is hoeveel mensen er nog in de trein zitten en of er misschien een aantal voor hulp naar de boerderij zijn gelopen die naast het spoor gelegen is, wat ‒ zoals later blijkt ‒ inderdaad het geval is. Het beeld ter plaatse is dat zich in het gekantelde treinstel dat nog op het spoor staat zo’n 30 personen bevinden. Daarom wordt verondersteld dat er in totaal 50 gewonden of meer zullen zijn en schaalt de OvD-G om 04.05 uur op naar code 50.

Door de meldkamer ambulancezorg wordt vervolgens het Calamiteitenhospitaal in Utrecht geactiveerd. Enkele omwonenden hebben bij de hulpdiensten aangegeven waar mogelijk te willen helpen. Hoewel hun aanbod in eerste instantie niet nodig lijkt, wordt later aan hen gevraagd om hun huizen open te stellen voor de opvang van diegenen die niet- of lichtgewond zijn. Bij de omwonenden worden ongeveer 25 slachtoffers van het treinongeval opgevangen, onder wie ook de machinist van de goederentrein en de twee conducteurs van de intercity. Een verpleeghuisarts uit Voorschoten, die op eigen initiatief naar de plaats van het ongeval is

9/55

gekomen, is daar ook aanwezig en behandelt een tweetal gewonden. Ook arriveren ambulancepersoneel en later ook een noodhulpteam van het Rode Kruis. Ondertussen zijn de media van het incident op de hoogte geraakt, ook doordat zij via het persalarm en sociale mediakanalen van Veiligheidsregio Hollands Midden over het treinincident zijn geïnformeerd. Een journalist die bij de plaats van het ongeval gearriveerd is, stelt aan omwonenden enkele vragen. Een uur na het treinongeval verschijnen in de media de eerste berichten. Tegen die tijd, zo rond 04.20 uur, schaalt de burgemeester van Voorschoten, op advies van de Operationeel Leider, op naar GRIP-3 en worden leden van het GBT gealarmeerd. De burgemeester is dan al op het gemeentehuis, waar ook de andere leden van het GBT ‒ voor zover nog niet aanwezig ‒ zullen arriveren. Wanneer rond 05.00 uur vlak naast het spoor het lichaam wordt aangetroffen van de kraanmachinist die als gevolg van het ongeval overleden is, verklaart de politie de plaats van het ongeval tot ‘plaats delict’ en wordt een forensisch onderzoek opgestart. Ondertussen regelt de NS vervangend vervoer voor de treinpassagiers die niet- of lichtgewond zijn en door omwonenden zijn opgevangen. Zij worden met een touringcar naar station Den Haag Centraal gebracht om vanaf daar hun reis te kunnen vervolgen.

De machinist van de goederentrein en de conducteurs van de intercity blijven achter en worden door de politie gehoord. Rond 05.15 uur zijn alle gewonden per ambulance naar een ziekenhuis vervoerd. In totaal zijn 20 personen naar verschillende ziekenhuizen in de omgeving overgebracht. Van hen zijn er drie door het treinongeval zwaargewond geraakt en opgenomen op de intensive care. Driekwartier later, om 06.00 uur, start het eerste GBT-overleg waarin besloten wordt een persconferentie voor te bereiden. Een uur later vindt nog een tweede GBT-overleg plaats, waarna om 07.15 uur wordt afgeschaald naar GRIP-2. Rond 08.00 uur bezoekt de burgemeester van Voorschoten de locatie waar het treinongeval heeft plaatsgevonden en spreekt zij daar met enkele hulpverleners. Ook de directeuren van ProRail en de NS bezoeken de plaats van het incident. Vanaf 09.30 uur kunnen omwonenden die het treinincident van nabij hebben meegemaakt terecht in buurthuis ‘De Boschbloem’. Het buurthuis wordt bemenst door vrijwilligers van Slachtofferhulp. Ook de locoburgemeester is aanwezig om eventuele vragen te beantwoorden. Van de mogelijkheid om elkaar in het buurthuis te treffen, wordt door omwonenden echter geen gebruikgemaakt. Om 10.15 uur vindt in het gemeentehuis van Voorschoten de persconferentie plaats.

Naast de burgemeester van Voorschoten die de persconferentie opent, zijn ook de directeuren van ProRail en de NS, de directeur van Veiligheidsregio Hollands Midden, zijnde de Operationeel Leider, en de districtchef van de politie aanwezig. De persconferentie wordt live uitgezonden, zowel door de NOS als door RTL4. De meeste aandacht gaat uit naar de oorzaak van het ongeval. Journalisten stellen vooral vragen aan de directeuren van ProRail en de NS. Een uur later, rond 11.15 uur, wordt er afgeschaald naar GRIP-1. Kort daarna, vanaf 11.35 uur, bezoekt koning Willem-Alexander de plaats van het incident. Hij spreekt met hulpverleners en omwonenden die slachtoffers van het treinongeluk hebben opgevangen. Na een klein uur, zo rond 12.30 uur, vertrekt hij weer.

10/55

1.3 Nafase Om 14.50 uur wordt er afgeschaald en de GRIP-situatie beëindigd. Nog diezelfde middag start ProRail met (het voorbereiden van) het bergen van de treinen. Ook wordt de schade aan het spoor in kaart gebracht. Het traject tussen Leiden en Den Haag is een druk bezet spoortraject en het doel is dat er zo snel mogelijk weer treinen kunnen rijden. Daarnaast gaat de aandacht uit naar de nazorg aan alle betrokkenen: omwonenden, hulpdiensten en crisispartners. Zo gaat de burgemeester van Voorschoten nog in de avond van 4 april naar de lokale brandweerkazerne om daar te spreken met de brandweerlieden die als eerste ter plaatse waren. De volgende dag brengt zij persoonlijk een bos bloemen bij de omwonenden, om hen te bedanken voor de hulp die zij geboden hebben. Op donderdag 6 april is er een besloten bijeenkomst voor inwoners van Voorschoten, waar ook hulpverleners, Slachtofferhulp en de burgemeester bij aanwezig zijn. Een week later, op 13 april, is er een bijeenkomst op kasteel Duivenvoorde voor alle hulpverleners en direct betrokkenen. Als dank voor hun inzet ontvangen zij een speciaal aandenken. Ruim twee weken na het treinincident, op 20 april, wordt het treinverkeer tussen Leiden en Den Haag weer hervat (NOS, 2023b). De gemeente Voorschoten is dan nog bezig met vraagstukken omtrent de kosten van de schade en reparatie.

Enkele gemeenteambtenaren blijven daarmee in de weken na het treinincident nog erg druk.

11/55

2 Voorbereiding en improvisatie Gezien de ervaringen die in het verleden met treinongevallen zijn opgedaan, zou men verwachten dat een dergelijk incident de hulpdiensten niet meer verrast (Knoop & Van Duin, 2017). Maar treinongevallen komen tegenwoordig nog maar weinig voor. Dat maakt het treinongeval bij Voorschoten tot een uniek incident. Wat was er in plannen voorbereid en voorzien en waar moest men improviseren? Hoe kijken betrokkenen hierop terug? Een belangrijke taak van de hulpdiensten die na een calamiteit ter plaatse komen, is om zo snel mogelijk orde aan te brengen in de ontstane, chaotische situatie. Als we de gebeurtenissen na het treinongeval beschouwen, blijkt echter nauwelijks van een chaotische situatie sprake te zijn geweest. Natuurlijk waren de treinmachinisten, de conducteurs en passagiers van de intercity en vooral ook de collega’s van de omgekomen kraanmachinist enorm geschrokken en aangedaan. Maar alle betrokkenen, inclusief de omwonenden, spraken hun bewondering uit over de snelheid waarmee hulpdiensten ter plaatse waren en hoe hulpverleners met een grote mate van gezamenlijkheid handelden. Deels waren het tijdstip en de plaats van het incident hierbij ten voordele: hulpdiensten konden de plaats van het ongeval snel bereiken, aangezien er nog nauwelijks wegverkeer was, en ook verscheen er midden in de nacht niet gelijk een horde aan ‘ramptoeristen’.

Toch moet worden bedacht dat aanvankelijk de situatie zeker niet eenvoudig en overzichtelijk was. Het was pikkedonker en koud (rond het vriespunt) en de plaats van het ongeval was, zoals dat bijna altijd bij een spoorwegongeval het geval is, lastig bereikbaar (via talud en slootjes). Zonder meer kan gesproken worden van een prestatie van formaat als we bedenken wat er allemaal in korte tijd is bewerkstelligd. Hulpverleners werkten enorm goed samen en de afstemming tussen de hulpdiensten verliep vlot en doeltreffend. Treinincident als oefenscenario Veel respondenten spraken over het feit dat men enorm geluk heeft gehad. Het had immers allemaal veel erger kunnen zijn. Als het scenario van een treinongeval onderdeel was geweest van een rampoefening, dan hadden er in de intercity enkele honderden voornamelijk oudere passagiers gezeten en vervoerde de goederentrein gevaarlijke stoffen. Mogelijk was de passagierstrein zelfs aan de andere kant van het spoor ontspoord en pal naast of tegen de hoogspanningsleiding tot stilstand gekomen. Het is een bekend fenomeen om na een ongeval allerlei factoren te benoemen die het incident zoveel erger hadden kunnen doen zijn.

Maar toch was ook het treinongeval bij Voorschoten bijna ondenkbaar, omdat zo kort achter elkaar een goederentrein en een passagierstrein dezelfde locatie passeerden waar een kraanmachinist van BAM met een kraan op lorries (hierna: krol) het spoor overstak. Als de medewerker net een enkele minuut later over het spoor was gereden, was er geen botsing geweest. Kortom: het had veel erger kunnen zijn, maar tegelijkertijd was het ook bij uitstek een voorbeeld van ‘een ongeval zit in een klein hoekje’.

12/55

2.1 Voorbereiding: met elkaar bekend Voor zover er van een chaotische situatie sprake is geweest, duurde deze maar kort. Direct vanaf het moment waarop de hulpdiensten ter plaatse waren, werd structuur aangebracht. Respondenten keken over het algemeen positief terug op de samenwerking en de rust die daarin ervaren werd: “Er was rust in het team.” Iedereen was zeer bereidwillig om samen te werken. “De jongens van de brandweer gingen de trein in, verpleegkundigen en politiemensen ontfermden zich over de slachtoffers.” Samen werden de schouders eronder gezet. Binnen twee uur na het ongeval waren alle gewonden naar een ziekenhuis vervoerd en werden treinpassagiers opgevangen die ongedeerd waren. De respons op het treinongeval laat zien dat hulpdiensten een calamiteit als deze (zonder een echte dreigingscomponent) inmiddels goed aankunnen. In de afgelopen decennia hebben zij zich steeds beter voorbereid op allerlei ‘flitsincidenten’: gebeurtenissen van korte duur, waarop adequaat gereageerd moet worden. Ook dit treinincident was een ‘flitsincident’ waarop hulpdiensten snel en adequaat reageerden. Het feit dat veel crisisfunctionarissen elkaar al kenden van voorgaande inzetten of oefeningen heeft daarbij zeker een rol gespeeld.

Niet alleen de planvorming (waaronder de Informatiekaart Spoor en de Taakkaart Nafase), maar ook de vele jaren aan ervaring, oefeningen en overleggen betaalden zich uit. Hoewel vertegenwoordigers uit de functionele keten (onder andere NS, ProRail en Dunea) vooraf niet bekend waren bij vertegenwoordigers van de hulpdiensten, spraken respondenten na afloop uiterst positief over de samenwerking tussen de algemene en functionele keten. In het CoPI en ROT kwamen verschillende zaken ter sprake die door de NS en/of ProRail moesten worden opgepakt en dat geschiedde ook.

2.2 Improvisatie Liaison voor onderzoeksinstanties Eigenlijk werd juist in de loop van de ochtend de situatie wat chaotischer en complexer, toen steeds meer personen van verschillende organisaties ter plaatse kwamen. Zo meldden zich in korte tijd vertegenwoordigers van ProRail en de NS, die zich vooral richtten op de inschatting van de situatie (ontspoorde treinen, schade aan spoor en bovenleidingen et cetera) om deze zo snel mogelijk weer terug te brengen naar normaal, zodat het treinverkeer zou kunnen worden hervat. Voor hen was ‘business continuity’ van belang. Daarnaast verschenen er onderzoekers van uiteenlopende instellingen (de ILT, OvV, het OM en de Arbeidsinspectie) om bepaalde informatie veilig te stellen en aan ‘fact finding’ te doen. De verwachting was dat de Leider CoPI het de eerste uren te druk zou hebben om al deze onderzoeksinstanties van dienst te kunnen zijn en dat ondersteuning in de vorm van een liaison wel zinvol zou kunnen zijn. De Operationeel Leider besloot daarom om voor het contact met onderzoeksinstanties een liaison op te roepen, die zich om 07.00 uur ter plaatse meldde bij de Leider CoPI. Het bleek een schot in de roos; een noviteit die duidelijk positief uitpakte. De liaison nam deel aan de CoPI-overleggen alsook aan de overleggen van het ‘fact finding team’ waarin informatie werd uitgewisseld over de toedracht van het incident.

Op die manier werd de Leider CoPI ontlast en werden de verschillende instanties gefaciliteerd, zodat ook zij hun werk konden doen.

13/55

Opvang van getroffenen door omwonenden Opvang door omwonenden Omwonenden die de enorme klap hadden gehoord, waren kort na het ongeval naar buiten gegaan. Enkelen van hen stelden hun huis open om diegenen die niet- of lichtgewond waren geraakt, op te vangen. Daartoe was een loopbrug over een sloot geïmproviseerd naar de twee huizen waar opvang werd geboden. Inwoners van Voorschoten boden daar ondersteuning en verzorging. Terwijl door een verpleeghuisarts die was toegesneld een mitella werd aangelegd en wonden werden gehecht, voorzagen anderen de getroffenen van koffie, thee, broodjes en dekens. Ook werden oplaadsnoeren voor mobiele telefoons gedeeld, zodat het thuisfront geïnformeerd kon worden, en werd een luisterend oor geboden voor wie daar behoefte aan had. Een treinpassagier die door omwonenden werd opgevangen sprak daar later zijn dankbaarheid over uit. “Zij hebben ons ondersteund. Ik ben er heel dankbaar voor dat ik bij hen binnen kon zitten, lekker warm, want ik had geen jas meer en het was superkoud buiten” (NOS, 2023a). Binnen krap anderhalf uur waren de meesten weer vertrokken om hun reis voort te zetten of naar huis te gaan.

Ook de inzet van diegenen die vlakbij de locatie van het incident woonden, is zonder meer bijzonder te noemen en een vorm van improvisatie. Enkele omwonenden hadden vrijwel direct hulp aangeboden toen de eerste hulpverleners op de plaats van het incident arriveerden. Hoewel omwonenden in eerste instantie geen rol van betekenis leken te kunnen vervullen, kwamen hulpverleners daar al snel op terug. Aan de omwonenden werd gevraagd of zij diegenen die lichtgewond of ongedeerd waren zouden kunnen opvangen. Waar normaliter met het rood-witte lint een scheidslijn tussen hulpdiensten en omstanders wordt getrokken, vond er deze keer op een heel natuurlijke wijze samenwerking plaats. Het was bij uitstek een voorbeeld van improvisatie: in geen enkele procesbeschrijving staat beschreven wat hier geschiedde. Het werkte wel.

2.3 Tot slot De voorbeeldige rampbestrijding kon plaatsvinden bij de gratie van goed geoefende hulpverleners en crisisfunctionarissen en de ‘stabiele’ omstandigheden. Er was geen sprake van grote onzekerheid of een mogelijk bedreigende situatie; de situatie was stabiel en redelijk snel beheersbaar. Toch spraken veel respondenten over de waarde van improvisatie. Voorbeelden daarvan waren de introductie van de liaison onderzoeksinstanties en de wijze waarop in particuliere woningen opvang werd georganiseerd. In de wetenschappelijke literatuur zouden deze voorbeelden worden beschouwd als ‘emergente organisaties’: organisatieverbanden die ten tijde van een crisis min of meer spontaan ontstaan, omdat daar behoefte aan bestaat. Daarnaast zijn er ook voorbeelden te geven dat er gehandeld werd volgens vaste patronen, terwijl juist wat meer improvisatie passender zou zijn geweest. Dat bijvoorbeeld de NS een bus regelde om diegenen die ongedeerd of lichtgewond waren te vervoeren naar station Den Haag Centraal, paste wel in de standaardwerkwijze van de NS, maar eigenlijk niet in de context van de situatie. Want waren deze personen nu gestrande treinreizigers of slachtoffers van een treinincident? In hoofdstuk 4 wordt hier uitgebreider op ingegaan.

14/55

3 Operationeel en bestuurlijk Met de opschaling naar GRIP-3 werd er naast een ROT ook een GBT in stelling gebracht. Ook dat maakte dit incident bijzonder. Het komt immers niet zo vaak meer voor dat er naar GRIP-3 wordt opgeschaald. In eerdere situaties, zoals bij de Stella-brand in Nunspeet (Van Duin & Bakker, 2019), bleek het soms lastig om tot een goede afstemming tussen de verschillende crisisteams te komen. Hoe is dat in dit geval verlopen? Zijn betrokkenen hierover tevreden?

3.1 Alarmering en opschaling Alarmering en opschaling naar GRIP-2 Nadat bij de Gemeenschappelijke Meldkamer van Veiligheidsregio Hollands Midden om 03.25 uur de eerste melding van het treinincident was binnengekomen, rukten hulpdiensten massaal uit. Tien minuten later schaalde de calamiteitencoördinator op naar GRIP-1, nog eens tien minuten later werd opgeschaald naar GRIP-2. Daarmee werden leden van respectievelijk het CoPI en het ROT gealarmeerd. Hun alarmering vond plaats op basis van een piketrooster (of zogenoemd ‘hard’ piket). Zij wisten dat ze opgeroepen zouden kunnen worden als zich een ernstig incident zou voordoen, zoals nu het geval was. Aangezien naar GRIP-2 was opgeschaald, werd er ook een gemeentelijk Team Bevolkingszorg bijeengeroepen. Zoals in het crisisplan van Veiligheidsregio Hollands Midden beschreven staat, wordt dit team vanuit het ROT aangestuurd door de algemeen commandant Bevolkingszorg en is het verantwoordelijk voor de crisiscommunicatie, publieke zorg en omgevingszorg. Elk van deze taken is ondergebracht bij een actiecentrum, dat wordt geleid door een hoofd taakorganisatie. Ook is het gemeentelijk Team Bevolkingszorg verantwoordelijk voor de voorbereiding van de nafase. Om die reden maakte ook de projectleider nafase deel uit van het team. Niet alle leden van het Team Bevolkingszorg waren echter afkomstig uit of werkzaam bij de gemeente Voorschoten.

Binnen de veiligheidsregio is afgesproken dat voor het bemensen van de verschillende functies een beroep kan worden gedaan op functionarissen uit andere, omliggende, gemeenten (zoals Gouda, Leiden en Leiderdorp). De alarmering vond voor enkele functionarissen plaats op basis van een zogenoemd ‘zacht’ piket. Dit betekent dat er een pool is van functionarissen die opgeroepen kunnen worden en dat de eerste die reageert naar de getroffen gemeente afreist. In dit geval vond het treinincident midden in de nacht plaats, wat zou kunnen verklaren waarom sommigen uit de pool niet direct reageerden op de oproep. Misschien waren zij in diepe slaap en/of hadden zij hun telefoon uit staan. Ook een aantal van diegenen die wel reageerden op de OOV-alert, moest de oproep even tot zich laten doordringen. “Ik moest nog wakker worden en in beweging komen.” Soms hadden zij de oproep wel gehoord, maar niet goed verstaan op welke locatie ze moesten zijn. De eersten waren iets voor 05.00 uur op het gemeentehuis, waar om 05.10 uur een eerste overleg van het Team Bevolkingszorg aanving.

15/55

Hoewel de leden van de verschillende operationele teams met spoed naar de plaats van bestemming vertrokken ‒ hetzij naar de plaats van het treinongeval, hetzij het gebouw van de veiligheidsregio in Leiden of het gemeentehuis in Voorschoten – ervaarden zij bij aankomst ‘rust binnen het team’ en werd (of was er al) contact tussen de verschillende teams gelegd.

Opschaling naar GRIP-3 Het treinongeval bij Voorschoten was eigenlijk een klassiek voorbeeld van een flitsincident; na een paar uur was immers al veel weer ‘back to normal’. Met de coronacrisis, de boerenprotesten en rond de opvang van vluchtelingen uit Oekraïne nog vers in het geheugen, zouden we bijna vergeten dat ook dergelijke gebeurtenissen zich nog gewoon blijven voordoen.4 Opschaling naar GRIP-3 bij een flitsincident is echter lang niet alledaags en daarom is het interessant om te beschouwen hoe de samenwerking tussen het operationele en bestuurlijk verliep. Duidelijk is dat bij dit ongeval vooral heel veel operationele activiteiten moesten worden verricht. Het zwaartepunt lag volledig bij de operationele processen: het veiligstellen van de locatie, de redding en verzorging van gewonden, de opvang van niet-gewonden enzoverder. Tegelijkertijd was sprake van een min of meer stabiele situatie: de goederentrein en passagierstrein waren tot stilstand gekomen en al vrij snel was duidelijk dat de goederentrein geen gevaarlijke stoffen vervoerde maar, zoals later bleek, ongebluste kalk. Toen echter de burgemeester van Voorschoten om 03.48 uur door de Operationeel Leider wakker werd gebeld en hoorde van de situatie (plaats van het ongeval, aantal gewonden, tenminste één dode) was haar eerste zorg een mogelijke bedreiging voor de naburige woonwijk.

Wat was bekend over de inhoud van de goederentrein en betekende dat mogelijk iets voor de inwoners van Voorschoten? Op dat moment bestond daarover nog onduidelijkheid. De Operationeel Leider zou zo snel mogelijk weer contact opnemen. Enkele minuten later kon de Operationeel Leider de burgemeester geruststellen: er waren geen gevaarlijke stoffen in het geding; de goederentrein vervoerde ‒ zo bleek later ‒ ongebluste kalk. Toch adviseerde de Operationeel Leider om op te schalen naar GRIP-3 vanwege het mogelijke aantal slachtoffers. Aangezien de meldkamer ambulancezorg had opgeschaald naar code 50 werd uitgegaan van mogelijk 50 of meer slachtoffers, wat enige onzekerheid gaf over de vraag hoe de situatie zich verder zou ontwikkelen. Daarom maar beter al bijtijds een beleidsteam bijeenroepen dan op een later moment en dat mogelijk hals over kop moeten doen.

3.2 Rol burgemeester Persconferentie Het GBT, waarin ook de politie, brandweer en GHOR vertegenwoordigd waren, kwam bijeen op het gemeentehuis, maar had feitelijk weinig te doen. Er waren zogezegd geen bestuurlijke besluiten te nemen. Wel werd onder andere gesproken over het organiseren van een persconferentie. De burgemeester wilde graag voorafgaand aan de persconferentie met eigen ogen de situatie aanschouwen en met hulpdiensten spreken. Op de vraag ‘Bent u er geweest?’ wilde de burgemeester geen ontkennend antwoord hoeven geven. De persconferentie, die aanvankelijk gepland stond om 09.30 uur, werd daarom verplaatst naar 4 Eigenlijk waren er in 2023 juist weer opvallend veel grote branden, zowel in woningcomplexen als in grote loodsen, zoals

onder andere in Ter Aar.

16/55

10.15 uur. Voorafgaand aan de persconferentie spraken diegenen die achter de tafel plaats zouden nemen nog kort door wie wat zou zeggen. Setting van de persconferentie Het was slechts toevallig dat het treinongeval plaatsvond op het grondgebied van de gemeente Voorschoten. De gemeente had er zelf weinig mee van doen: er waren bij het ongeval geen inwoners van de gemeente betrokken, en ook waren er geen (dreigende) gevolgen vanwege gevaarlijke stoffen. Toch vond de persconferentie plaats onder de vlag van de gemeente en opende de burgemeester van Voorschoten – gezeten in het midden – de persconferentie. Enkelen van degenen die wij spraken, vonden dat wat overdreven; de journalisten stelden hun vragen immers vooral aan ProRail en de NS. Daarmee wordt echter voorbijgegaan aan de rol van de algemene keten in de crisisbeheersing. Als zich een calamiteit voordoet, ligt primair bij de burgemeester de verantwoordelijkheid om de impact ervan, oftewel het gevoelen, te verwoorden. Hiervan zijn meerdere voorbeelden te geven. Ook na bijvoorbeeld de ‘gijzeling in de studio van het Achtuurjournaal’ ‒ een casus die zich voordeed op het Mediapark in Hilversum, maar die zonder meer landelijk impact had ‒ opende toenmalig burgemeester Broertjes, gezeten in het midden, de persconferentie, terwijl inwoners van zijn gemeente niet direct getroffen waren.

In dat geval had ook de officier van justitie (als vertegenwoordiger van de functionele keten) in het midden plaats kunnen nemen, omdat duidelijk sprake was van een strafrechtelijk incident (Wijkhuijs & Van Duin, 2016). En na een overval op een juwelier in Deurne waarbij de twee overvallers om het leven kwamen, nam de hoofdofficier van justitie bij de persconferentie weliswaar in het midden plaats, maar opende de burgemeester van Deurne de persconferentie en gaf hij vervolgens aan de hoofdofficier het woord (Wijkhuijs, 2015).

Bezoek van de koning De belangstelling voor de persconferentie na het treinongeval was enorm; deze werd zelfs live uitgezonden door zowel de NOS als RTL. Vooral de vraag naar de oorzaak van het ongeval was het thema dat iedereen bezighield. Na de persconferentie werden journalisten nog individueel te woord gestaan en nadat rond 11.15 uur was afgeschaald naar GRIP-1, zou onder andere de burgemeester koning Willem-Alexander vergezellen bij zijn bezoek aan de plaats van het ongeval. De komst van de koning Het was voor velen verrassend dat dinsdagochtend het bericht kwam dat koning Willem-Alexander graag een bezoek zou willen brengen aan de locatie waar het treinongeval had plaatsgevonden. Natuurlijk bezoekt de koning ‒ zoals zijn voorgangers deden – vaker plaatsen waar zich incidenten hebben voorgedaan en is het een zeer gewaardeerd gebruik van de Oranjes om warme blijken van medeleven en interesse te tonen na schokkende gebeurtenissen. De verrassing lag dan ook niet zozeer in het verzoek zelf, maar meer in het feit dat dit bericht al vrij kort na het treinongeval kwam en het niet de grootste (trein)ramp betrof die Nederland overkomen was. Hoewel wij dit niet zelf van de koning hebben vernomen, lijkt de nabijheid van de ongevalslocatie tot zijn residentie een rol te hebben gespeeld.

Rond de komst van gezagdragers, in dit geval van de koning maar bij andere gebeurtenissen kan het ook een burgemeester of verantwoordelijk minister zijn, ontstaat wel vaker enige discussie. Vaak leidt vooral het achterwege blijven van de komst van een gezagsdrager tot gedoe. Zo klonken regelmatig kritische geluiden als een burgemeester of minister zijn of haar vakantie niet onderbrak als zich in respectievelijk hun stad of op hun beleidsterrein een crisissituatie voordeed. De zeer terechte opmerking van voormalig-burgemeester Van Aartsen ten tijde van de IS-demonstraties in Den Haag in 2014 (“We hebben niet voor niets met elkaar afgesproken dat bij mijn afwezigheid een

17/55

waarnemer mijn functie overneemt: waarom hebben we anders ‘loco-burgemeesters’?”) wordt lang niet altijd door iedereen gedeeld. Ook de vasthoudendheid van toenmalig minister Dales van Binnenlandse Zaken om na de aardbeving in Roermond (1992) niet de ramplocatie te bezoeken, omdat zij hulpverleners en autoriteiten niet in de weg wilde lopen, werd niet door iedereen gewaardeerd. Zo werd ook over de komst van koning Willem-Alexander verschillend gedacht. Sommige respondenten gaven aan dat door zijn komst bepaalde processen werden verstoord en plotseling zaken versneld moesten worden, bijvoorbeeld op de plaats van het incident. Daardoor ontstond bij verschillende aanwezigen ter plaatse een zekere mate van stress. Een politiefunctionaris gaf bijvoorbeeld aan dat het bezoek van de koning mogelijk de ’plaats delict’ zou verstoren. Feitelijk gebeurde dat ook toen iemand uit het gezelschap van de koning onder het rood-witte lint doorging. De operationeel verantwoordelijken en hun meest directe adviseurs zagen dat anders. De belangrijkste processen (zoals de hulpverlening aan en het vervoer van alle getroffenen) waren tegen die tijd afgerond en de komst van de koning zou zeker gewaardeerd worden door de vele tientallen hulpverleners ter plaatse en anderen die zich daar hadden ingezet.

5 Als het bezoek ongelegen zou zijn geweest, hadden de operationeel verantwoordelijken negatief geadviseerd. De komst van de koning bracht wel extra media-aandacht met zich mee, maar een bezoek op een later moment zou mogelijk juist van al diegenen die al sinds aanvang van het incident bezig waren, veel meer aan voorbereiding hebben gevraagd. Ook zouden dan de media waarschijnlijk veel langer bij de plaats van het ongeval hebben rondgehangen, terwijl zij nu na afloop van het bezoek van de koning weer vertrokken waren. Tegelijkertijd bestaat in een dergelijke situatie het risico dat betrokkenen niet snel zullen zeggen ‘dat het bezoek van de koning nu even niet uitkomt’.

Nazorg Al met al was in de eerste uren na het treinincident de rol van de burgemeester relatief gering. Haar rol was waarschijnlijk groter na de afschaling. In de loop van de avond bezocht zij de brandweerkazerne van Voorschoten en sprak zij daar uitvoerig met de ploeg die als eerste, samen met politiemensen, op de plaats van het ongeval was gearriveerd. De volgende dag ging ze met grote bossen bloemen naar de omwonenden om hen te bedanken voor hun bijdrage. Ook vond er een besloten bijeenkomst plaats voor omwonenden. De gemeente Voorschoten organiseerde ten slotte op 13 april een grote bijeenkomst voor alle direct betrokkenen waar zo’n 250 personen aanwezig waren. Iedereen kreeg daar een speciaal voor de gelegenheid gemaakt aandenken. 6 Een veerkrachtige samenleving Zoals de burgemeester tijdens de persconferentie aangaf, toonden de inwoners van Voorschoten zich veerkrachtig. Bijzonder om in dit verband te noemen is dat omwonenden ook zelf nazorg organiseerden. Zo hadden zij met de kinderen zelfgebakken, versierde cupcakes aangeboden aan degenen die betrokken waren bij het wegtakelen van de treinstellen. Daar kregen zij een laatste blik en rondleiding op de plaats van het ongeval. Ook stemden zij onderling met elkaar af wie wanneer, welke media te woord zou staan of in welke talkshow zou plaatsnemen.

Daarnaast hebben ze de besloten bijeenkomst van de gemeente bijgewoond en waren ze aanwezig bij de bijeenkomst waar alle hulpverleners bedankt werden voor hun inzet. De omwonenden die wij gesproken hebben, zeggen dat hun inzet en samenwerking de saamhorigheid in de buurt heeft versterkt. 5 Een saillant detail is dat juist kort voor het bezoek van koning Willem-Alexander het informatiesysteem LCMS een storing

ondervond, waardoor leden van het CoPI vreesden dat zij de koning niet konden laten zien hoe informatie over het incident onderling gedeeld werd. Op het moment dat de koning het CoPI aandeed functioneerde echter het LCMS weer. 6 Het deed denken aan de wijze waarop in 2013 na de treinramp bij het Belgische Wetteren een grote bijeenkomst werd georganiseerd (De Regt & Zuidijk, 2013).

18/55

3.3 Crisiscommunicatie Crisismanagement is vooral informatie- en communicatiemanagement. Daarmee wordt bedoeld dat succesvolle interne, maar ook vooral externe communicatie in belangrijke mate het succes van de afhandeling van de crisis bepalen. Men kan het operationeel nog zo goed doen, als de crisiscommunicatie hapert kan dat vaak jaren het beeld van het incident blijven bepalen. Minder succesvolle voorbeelden die zijn blijven hangen zijn het mediaoptreden van de burgemeester van Moerdijk (na de brand bij Chemie-Pack) en van de burgemeester van Haaksbergen (na het drama met de monstertruck). In handboeken wordt veelal het zwaartepunt voor crisiscommunicatie bij de gemeente (i.c. de burgemeester) gelegd. Ongetwijfeld was dit een van de redenen dat de burgemeester het belangrijk vond dat er snel een persbericht zou uitgaan en er onder regie van de gemeente een persconferentie plaatsvond. Omdat echter bij het incident grote spelers als de NS en ProRail prominent betrokken waren, was de betekenis van de gemeente in dit geval beperkt. Er volgden bij de persconferentie weinig vragen aan de burgemeester; alle vragen waren gericht tot ProRail en de NS. De vraag is dan ook hoe het treinincident vanuit het perspectief van crisiscommunicatie de geschiedenis in zal gaan.

Wat dat betreft zijn er verschillende redenen om te veronderstellen dat deze minicrisis nauwelijks de geschiedenisboeken zal halen. De ernst en omvang van de gebeurtenis bleven beperkt en de hulpverlening verliep voorspoedig. In de herinnering zullen bij sommigen mogelijk de beelden van luchtfoto’s (treinstellen in een weiland) en het bezoek van de koning bijblijven, maar verder? De live uitgezonden persconferentie verliep wat rommelig en niet erg professioneel, maar op datgene wat gezegd werd, was weinig aan te merken. De inhoud was beter dan de vorm. Verschillende omwonenden en een enkele treinpassagier verschenen in de media, maar op de ‘socials’ was de aandacht voor het ongeval al snel verdwenen. Niet alleen had dit te maken met de ernst en omvang van het incident, maar zeker ook met het tijdstip. Toen Nederland op 4 april ontwaakte, waren alle gewonden al opgenomen in verschillende ziekenhuizen en was de acute fase al voorbij. De komst van de koning bracht nog wel wat media-aandacht met zich mee, maar na afloop verdween deze ook vrijwel meteen. Het grootste issue werd vooral: wanneer rijden de treinen tussen Den Haag en Leiden weer? Daarmee vormt deze casus misschien wel een uitzondering op de regel dat crisiscommunicatie zo bepalend is. Als er echter niets aan crisiscommunicatie zou zijn gedaan, was dat zeker een valkuil geweest.

3.4 Afschaling: overdracht nafase Net zoals de opschaling in een aantal stappen verliep, zo vond ook de afschaling stapsgewijs plaats. Zo’n drie uur nadat was opgeschaald naar GRIP-3, kon worden afgeschaald naar GRIP-2. Nog eens vier uur later vond een laatste ROT-overleg plaats en werd afgeschaald naar GRIP-1. Daarna bracht de koning een bezoek aan de ongevalslocatie. Wat toen nog resteerde, was de overdracht van de verdere afhandeling van het incident aan de gemeente Voorschoten en afschaling van GRIP. Ten behoeve van de overdracht van een incident was nog niet zo lang geleden (eind 2022) door de veiligheidsregio een ‘Taakkaart Nafase’ opgesteld. Daarop staan vijftien thema’s die in de nafase een rol kunnen spelen, waaronder bijvoorbeeld: de zorg aan getroffenen en het eigen personeel, de juridische afwikkeling en het schademanagement. Op basis van een

19/55

beschouwing van eerdere incidenten had de veiligheidsregio namelijk geconstateerd dat de overdracht naar de nafase niet altijd even soepel verliep. Om daarin meer lijn aan te brengen, was de Taakkaart Nafase opgesteld, met een daarbij behorend overdrachtsdocument. Na het treinincident is daar dankbaar gebruik van gemaakt. Hoewel de projectleider nafase erg geholpen was met het overdrachtsdocument dat door het CoPI was opgesteld, gaven sommige respondenten aan dat voor de overdracht van de verdere afhandeling aan de gemeente Voorschoten mogelijk iets meer tijd genomen had moeten worden. Achteraf gezien was de afschaling van GRIP (op bepaalde onderdelen) iets te snel gegaan. Er kwam namelijk nog best veel op de gemeente Voorschoten af. Behalve dat er zorgen waren over ‘ramptoerisme’ dat de bergingswerkzaamheden zou kunnen hinderen, brachten de bergingswerkzaamheden en het herstel van de infrastructuur veel afstemmingsoverleggen met zich mee. Er was mogelijk sprake van bodemverontreiniging, waardoor het Hoogheemraadschap van Rijnland in beeld kwam, en ook het drinkwaterbedrijf Dunea meldde zich. Een van de treinstellen die in het weiland waren beland, was namelijk terechtgekomen op een plek waar op circa 1.80 meter diepte een betonnen drinkwatertransportleiding ligt, die grote hoeveelheden water naar de duinen vervoert voor de productie van drinkwater.

Of die leiding schade had ondervonden, zou nog uit onderzoek moeten blijken, maar in ieder geval mocht het zwaar materieel dat voor de bergingswerkzaamheden nodig was, niet over het leidingtracé rijden (Dunea, 2023). De bergingsplannen werden dan ook met Dunea afgestemd. Iedereen begreep dat ProRail vaart wenste te maken met het herstel van het spoortraject. Binnen deze organisatie is het normaal om ‘rond de klok’ in ploegendiensten te werken. Voor een kleine gemeente als Voorschoten geldt dat echter niet. Dit betekende dat een aantal gemeenteambtenaren de eerste weken na het treinincident vele overuren maakten om alle partijen van dienst te kunnen zijn. Ondersteuning door een of twee personen vanuit de pool van omliggende gemeenten had mogelijk de werklast wat draaglijker kunnen maken. Drie maanden na het treinincident volgde nog de financiële afwikkeling waarover BAM bij de gemeente had aangegeven alle kosten te zullen dragen die de gemeente had gemaakt (onder andere voor het herstel van groenvoorziening en de gemaakte uren).

3.5

Tot slot

Zowel de op- als afschaling verliepen in doordachte stappen. Het besluit om ‘beter te vroeg dan te laat’ naar GRIP-3 op te schalen en daarmee een beleidsteam bijeen te roepen, is ons inziens verstandig geweest. Het bijeenroepen van een beleidsteam kan geen kwaad, als ook beseft wordt dat bij het overbodig zijn van een beleidsteam weer snel wordt afgeschaald. Tenslotte gebeurt het niet vaak dat zich een calamiteit van enige omvang voordoet, en opschaling naar GRIP-3 kan ook gezien worden als een test om te bepalen of de organisatie daarop toegerust is. In Voorschoten heeft de gemeente gemerkt dat er van zo’n gebeurtenis veel te leren valt voor de eigen organisatie, bijvoorbeeld wat betreft bereikbaarheid, de crisiscommunicatie en samenwerking met de veiligheidsregio. Achteraf gezien heeft het GBT nauwelijks een rol van betekenis gespeeld, maar gezien de aanvankelijke onzekerheden over aantallen gewonden, in combinatie met de impact van het ongeval, die onder meer af te lezen was aan de enorme ‒ ook internationale ‒ mediabelangstelling, was opschaling naar GRIP-3 gerechtvaardigd. Het schiep de mogelijkheid om als beleidsteam voorbereidingen te treffen voor de persconferentie, die niet achterwege had kunnen blijven. Het afschalen van

20/55

GRIP ging echter op onderdelen iets te snel. Het had voor gemeenteambtenaren van Voorschoten gescheeld als nog enige tijd een beroep had kunnen worden gedaan op ondersteuning vanuit de regio (overigens zonder dat daar een GRIP-fase voor nodig is).

21/55

4 Slachtoffers, vrijwilligers, hulpdiensten en crisispartners Bij het treinincident in Voorschoten viel één dode te betreuren; daarnaast waren er gewonden. Treinpassagiers hielpen elkaar uit de treinstellen te komen, het was donker. Omwonenden snelden toe en vormden spontaan een ‘emergente hulporganisatie’. Sommige slachtoffers moesten voor hun verwondingen naar het ziekenhuis worden overgebracht. Het Calamiteitenhospitaal werd geactiveerd en het Verwantencontact werd ingezet. Hoe in een dergelijke situatie overzicht te krijgen en te houden? In hoeverre waren vrijwillige hulpverleners tot steun of juist tot last? Daarnaast waren bij de respons ook ProRail en de NS betrokken. Hoe vond in de acute fase en in de nafase samenwerking plaats en zijn de betrokkenen hierover tevreden?

4.1 Gewondenspreiding Na de eerste meldingen van het treinincident arriveerden de brandweer en politie als eersten bij de plaats van het ongeval. Kort daarna meldde zich ook de OvD-G, die de aansturing van de geneeskundige hulpverlening op zich nam. Aangezien er al meerdere ambulances gearriveerd waren, was een eerste prioriteit om te komen tot een verkeerscirculatieplan. Dit om te voorkomen dat ambulances vast zouden komen te staan in de naast het spoor gelegen woonwijk. In onderstaande figuur 4.1 zijn de aan- en uitrijroutes voor ambulances in rood weergegeven; blauw omcirkeld is de plaats waar de CoPI-bak stond waarin leidinggevenden van de verschillende hulpdiensten overleg hadden.

Figuur 4.1 Locatie van het treinincident met de aan- en uitrijroutes voor ambulances

22/55

De hulpdiensten wezen drie locaties aan als zogenoemde triageplaatsen waar slachtoffers van het treinongeval werden opgevangen en hen werd gevraagd naar eventuele verwondingen:  de brandweerkazerne in Voorschoten  de boerderij aan de Papelaan-West, waar een aantal passagiers naartoe waren gelopen  woningen aan de Gemmekelaan, waar niet- en lichtgewonden werden opgevangen. Triage: T1-, T2- en T3-slachtoffers Bij ongevallen en rampen met veel gewonden vindt op de plaats van het incident triage van de slachtoffers plaats. Dit betekent dat afhankelijk van de ernst van hun verwondingen de slachtoffers worden ingedeeld in een triageklasse: ˃

T1 staat voor zwaar gewond; slachtoffers hebben onmiddellijk medische hulp nodig, omdat zij zonder die hulp niet zullen overleven.

˃

T2 staat eveneens voor zwaar gewond, maar behandeling van de verwondingen kan even wachten, al zullen T2-slachtoffers binnen zes uur moeten worden behandeld en continu moeten worden gemonitord op ademhaling, circulatie en acute problemen.

˃

T3 staat voor lichtgewond en behandeling kan in veel gevallen door de patiënt zelf, een EHBO’er of een huisarts(enpost) verricht worden, maar behandeling in het ziekenhuis is niet uitgesloten.

Zwaargewonde (T1 en T2) slachtoffers werden per ambulance naar ziekenhuizen vervoerd. De meldkamer ambulancezorg had daartoe contact opgenomen met de ziekenhuizen in de omgeving. Achteraf bleek dat zich daarbij een misverstand heeft voorgedaan. Door sommige ziekenhuizen, waaronder het Alrijne ziekenhuis in Leiderdorp, werd de mededeling van de meldkamer namelijk zo opgevat dat alle aanvankelijk 30 ingeschatte zwaargewonden naar het desbetreffende ziekenhuis zouden worden vervoerd om daar behandeld te worden. Het Alrijne ziekenhuis activeerde daarom het zogenoemde Ziekenhuis Rampen Opvangplan (ZiROP). Hierop meldde zich een groot aantal zorgmedewerkers bij het ziekenhuis die op dat moment eigenlijk geen dienst hadden. Toen uiteindelijk slechts vijf slachtoffers van het treinincident in het Alrijne ziekenhuis werden binnengebracht, vroegen zorgmedewerkers zich af waarom zij waren opgeroepen en op stel en sprong naar het ziekenhuis waren gekomen. Ook het LUMC, dat dienst doet als regionaal traumacentrum, alarmeerde een groot aantal medewerkers (zie onderstaand kader). Het LUMC: regionaal traumacentrum In de nacht van dinsdag 4 april ontvingen 800 medewerkers van het LUMC om 04.00 uur via een app op hun telefoon een oproep om naar het ziekenhuis te komen. Ongeveer 200 van hen gaven gehoor aan deze oproep.

Aangezien door de meldkamer ambulancezorg inmiddels code 50 was afgegeven, hetgeen betekent dat er mogelijk meer dan 50 personen gewond waren geraakt, werd verwacht dat er bij het LUMC een groot aantal gewonden zou worden binnengebracht. Bij een groot ongeval fungeert het LUMC namelijk als regionaal traumacentrum dat verantwoordelijk is voor de medische zorg aan T1-slachtoffers. Uiteindelijk viel het aantal zwaargewonden enorm mee en zijn slechts twee slachtoffers naar het LUMC overgebracht (Tindemans, 2023).

Achteraf beschouwde het LUMC de onnodige oproep van zorgmedewerkers als ‘de beste oefening ooit’ (Tindemans, 2023): het maakte duidelijk waar zich lacunes in de alarmering van medewerkers voordeden. Maar om middenin de nacht opgeroepen te worden voor een noodsituatie vraagt veel van het personeel dat aan de oproep gehoor geeft, en het kan het krediet dat een ziekenhuis bij zijn medewerkers heeft schaden als de oproep onnodig blijkt te zijn geweest. Bovendien kan een opschaling de continuïteit van de reguliere zorg verstoren,