E12 Tussentijdse resultaten RIVM gezondheidsonderzoek IJmond.pdf

RIVM Briefrapport 2021 - 0061

uren waren met een fijn stofniveau in de klasse ‘Goed’, terwijl er in De Rijp 7753 uren in die klasse viel. Ook is direct te zien dat in De Rijp het aantal uren in de klassen ‘Slecht’, ‘Onvoldoende’ en ‘Matig’ veel lager is dan in Wijk aan Zee en op het meetstation Reijndersweg. Dit geeft inzicht in de blootstelling van bewoners aan een bepaalde luchtkwaliteit die in de omgeving van deze meetpunten wonen en in het verschil in luchtkwaliteit tussen de regio IJmond en regio’s met weinig tot geen industrie. Een nadeel van dit overzicht is dat je niet ziet hoe deze uren verdeeld zijn over het jaar, of wanneer ze voorkomen. Meetstation locatie

De Rijp

Wijk aan Zee

IJmuiden

Beverwijk

VelsenReijnders weg 573

De Zilk

Nummer 556 553 551 570 444 LKI Goed 7753 6348 7101 7246 5995 7717 Matig 710 2278 1450 1214 2228 951 Onvoldoende 10 63 42 29 297 26 Slecht 2 3 3 7 38 2 Zeer slecht 0 1 3 3 19 1 afgekeurd 285 67 161 261 183 63 Tabel 2.1: Aantal uren per klasse LKI voor uurgemiddelde fijn stof PM10, 2019. De uren die in de klasse ‘Zeer slecht’ vallen zijn op de meeste meetpunten van 1 januari 2019 en 31 december 2019. Dit werd veroorzaakt door vuurwerk. Dit patroon zie je in heel Nederland. Dit geldt niet voor meetpunt Velsen-Reijndersweg. Op dit meetpunt worden ook op andere dagen fijn stof niveaus gemeten die in de klasse ‘Slecht’ of ‘Zeer slecht’ vallen. 2.3.2

Weergave 2: Kalender met daggemiddelde waarde fijn stof PM10 Figuur 2.4 is een kalenderweergave waarin voor het jaar 2019 met behulp van de LKI kleurencode de daggemiddelde waarde voor fijn stof PM10 voor zes meetstations (Wijk aan Zee, IJmuiden, Beverwijk, Velsen-Reijndersweg en de twee achtergrondlocaties De Zilk en De Rijp) is weergegeven. Deze afbeelding beschrijft de gemiddelde dagelijkse blootstelling van de bevolking in de buurt van elk meetstation aan bepaalde concentraties van PM10. Door de LKI kleuren is goed te zien in welke luchtkwaliteitsindex klasse een dag valt en hoe vaak dat voorkomt op de verschillende meetlocaties. Op basis van deze weergave kan de luchtkwaliteit op dagelijkse basis in de IJmond vergeleken worden met de achtergrondstations. Ook kunnen de verschillende meetpunten in de IJmond met elkaar vergeleken worden. Op elke dag is ook met behulp van een pijl de gemiddelde windrichting en windsnelheid op die dag weergegeven. Daarmee kan worden ingezien of de luchtkwaliteit verband houdt met een bepaalde windrichting of windsnelheid. Als bijvoorbeeld op een bepaalde dag de daggemiddelde fijn stof PM10 concentratie bij zowel de meetpunten in de IJmond als op de achtergrondlocaties De Rijp en De Zilk hoog is, is waarschijnlijk de waarde in heel Nederland of een groot gebied hoog.

Zoals bijvoorbeeld op 21 april 2019, waar de LKI ‘Onvoldoende’ is op alle zes de meetstations. De verhoging is zeer waarschijnlijk het gevolg van paasvuren in Duitsland en Nederland. In de IJmond is met name bij het meetpunt Velsen-Reijndersweg de luchtkwaliteit op dagelijkse basis vaker onvoldoende tot zeer slecht. Dit komt vooral voor bij oostenwind. Duidelijk is ook dat in De Zilk en De Rijp meer dagen met goede luchtkwaliteit voorkomen dan in de IJmond.

Pagina 20 van 42

RIVM Briefrapport 2021- 0061

Figuur 2.4 (deel 1). Kalenderweergave LKI klasse daggemiddelde waarde fijn stof PM10, januari-juni 2019.

Pagina 21 van 42

RIVM Briefrapport 2021 - 0061

Figuur 2.4 (deel 2). Kalenderweergave LKI klasse daggemiddelde waarde fijn stof PM10, juli–december 2019.

Pagina 22 van 42

RIVM Briefrapport 2021- 0061

2.3.3

Weergave 3: kalender met hoogste uurgemiddelde waarde voor fijn stof PM10 per dag Een nadeel van weergave 2 (figuur 2.4) is dat deze geen inzicht geeft in kortere durende pieken van fijn stof. Daarom is weergave 3 toegevoegd (figuur 2.5). Dit is een kalender waarin de hoogste uurgemiddelde waarde voor fijn stof PM10 op die dag is weergegeven. Fijn stof PM10 concentraties worden elk uur gemeten (uurgemiddelde waarde). De klasse van de hoogste waarde die op een dag voorkomt is weergegeven met de LKI kleurencode. Deze weergave geeft dus meer inzicht over kortdurende blootstelling aan (pieken in) fijn stofniveaus voor bewoners nabij de meetstations. Net als in weergave 2 zijn de LKI waarden voor zes meetstations (vier in de regio IJmond en twee achtergrondlocaties) weergegeven, evenals de gemiddelde windrichting en windsnelheid tijdens het uur waarop de PM10 concentratie die dag het hoogst was. In weergave 3 is bijvoorbeeld duidelijk het effect te zien van het afsteken van vuurwerk rond de jaarwisseling. Op 1 januari tussen 0:00 en 1:00 waren de uurgemiddelde PM10 concentraties op enkele meetstations hoog tot zeer hoog (klassen ‘Slecht’ en ’Zeer slecht’). Als je dit vergelijkt met weergave 2, waarin de daggemiddelde waarden zijn weergegeven, valt op de daggemiddelde concentraties op 1 januari op enkele locaties in de klasse ‘Onvoldoende’ vallen en op andere ‘Matig’.

Het verschil met weergave 2 komt doordat de piekconcentraties vooral vlak na middernacht optreden en de rest van de dag niet. Hierdoor wordt de piekconcentratie van net na middennacht ‘weggemiddeld’ over de rest van de dag. Op 21 april zijn zowel de hoogste uurgemiddelde als de daggemiddelde PM10 concentraties op alle meetlocaties hoog (klasse ‘Onvoldoende’ tot ’Slecht’). De wind kwam die dag uit oostelijke richting. De verhoging is zeer waarschijnlijk het gevolg van paasvuren in onder andere Oost-Nederland en Duitsland. Op 25, 26 en 27 augustus is de fijn stof PM10 concentratie op meetpunt 573 (Reijndersweg) sterk verhoogd. Die dagen is er een zwakke oostelijke wind. De verhoging is niet waarneembaar op de andere stations, (behalve op meetpunt 551 (IJmuiden) op 27 augustus). De meest plausibele bron ligt dus ten oosten van meetpunt Reijndersweg.

Pagina 23 van 42

RIVM Briefrapport 2021 - 0061

Figuur 2.5 (deel 1). Kalenderweergave LKI klasse van hoogste uurgemiddelde fijn stof PM10 concentratie per dag, januari – juni 2019.

Pagina 24 van 42

RIVM Briefrapport 2021- 0061

Figuur 2.5 (deel 2). Kalenderweergave LKI klasse van hoogste uurgemiddelde fijn stof PM10 concentratie per dag, juli – december 2019.

Pagina 25 van 42

RIVM Briefrapport 2021 - 0061

In weergave 2 (daggemiddelde waarde voor fijn stofniveau) en weergave 3 (hoogste uurgemiddelde op een dag voor fijn stofniveau) valt op dat er op de meetstations in de regio IJmond, vooral het meetpunt 573 (Reijndersweg), vergeleken met de achtergrondstations, veel meer dagen voorkomen waarin de LKI in de klasse ‘Matig’ tot ‘Zeer slecht’ vallen. Dat geldt voor zowel de daggemiddelde als de hoogste uurgemiddelde waarden. Met name bepaalde groepen (kinderen, ouderen, mensen met luchtwegklachten) kunnen hier gezondheidseffecten van ondervinden. 2.3.4

Beperkingen aan meten en duiden van piekconcentraties Niet alle vragen van bewoners van de IJmond in relatie tot ‘pieken’ (kortdurende verhoogde concentraties van stoffen in de lucht) worden geadresseerd met de gepresenteerde weergaven. Zo geven ze geen compleet beeld van welke specifieke stoffen in de lucht aanwezig zijn tijdens perioden die als ongezond ervaren worden en welke gezondheidseffecten dat tot gevolg kan hebben, terwijl daar wel behoefte aan is. Het onderzoeken van piekbelastingen en deze gezondheidskundig duiden is complex, onder andere om de volgende redenen: 1) Er komen veel verschillende stoffen voor in de lucht. Deze stoffen vormen een complex mengsel. Verschillende stofgroepen vragen elk om een eigen manier van ‘meten’. In een meetnet wordt een aantal stoffen gemeten, maar lang niet alle stoffen die in de lucht aanwezig kunnen zijn. De stoffen die wel worden gemeten geven een indicatie van de luchtkwaliteit en zijn relevant voor de gezondheid. Dat stoffen niet worden gemeten betekent niet dat ze niet in de lucht aanwezig zijn of dat er geen overlast van is. 2) Om een gezondheidseffect te kunnen inschatten is een ‘gezondheidskundige waarde’ of ‘toxicologische referentiewaarde’ nodig. Deze waarde geeft aan vanaf welke hoeveelheid stof die iemand inademt bepaalde gezondheidseffecten kunnen optreden. Deze waarde is niet voor alle stoffen in de lucht vastgesteld.

Of de waarde gaat uit van een blootstelling op jaarbasis, en niet van pieken die vaak kortdurend zijn (minuten, uren). Dat is bijvoorbeeld het geval voor de meeste metalen. Als er wel een toxicologische referentiewaarde bekend is voor het jaargemiddelde concentratie, kan deze worden gebruikt om een inschatting te maken welke gezondheidseffecten op kunnen treden op basis van jaargemiddelde blootstelling. 3) Om een ‘piek’ goed te kunnen meten, moet je op het juiste moment op de juiste plek met de juiste meetapparatuur aanwezig zijn. In het huidige meetnet kan een piekbelasting worden gemist, omdat de ‘wolk’ met stoffen zich tussen de meetstations verspreidt, waardoor deze niet goed wordt opgepikt. Ook kan de ‘wolk’ stoffen bevatten die niet worden gemeten (zie 1). Of de stofwolk trekt snel voorbij (kortdurende piekbelasting van bijvoorbeeld enkele minuten), waardoor deze in een uurgemiddelde of daggemiddelde waarde niet (goed) is terug te zien. 4) In de lucht bevindt zich een mengsel van stoffen. Elke stof kan een ander effect hebben op de gezondheid. Welk gevolg zo’n mengsel heeft voor de gezondheid, is weinig over bekend.

Pagina 26 van 42

RIVM Briefrapport 2021- 0061

3

Acute gezondheidseffecten. Een verkenning door Nivel

Auteurs: J-P. Zoch, RIVM J. E. Elberse, RIVM

3.1

Inleiding In de inventarisatie van vragen en zorgen van omwonenden van Tata Steel zijn acute gezondheidsklachten waaronder hoesten, benauwdheid, irritatie van ogen of zere keel regelmatig benoemd. Hoewel deze klachten vaak na een tijdje weer afnemen of helemaal verdwijnen, ervaren mensen deze acute effecten als vervelend. Ook maken zij zich door deze gezondheidsklachten zorgen over de gezondheid op langere termijn. Er is weinig onderzoek gedaan naar wat voor soort acute gezondheidseffecten voorkomen, hoe vaak bepaalde gezondheidsklachten voorkomen in de IJmond en hoe zich dat verhoudt tot andere gebieden. In dit hoofdstuk wordt de analyse die het Nivel heeft uitgevoerd, besproken. De korte rapportage van het Nivel is te vinden op hun website [LINK]20. Het Nivel beheert routinematig verzamelde gegevens van een groot aantal Nederlandse huisartspraktijken en heeft ruime ervaring met de analyse en duiding van de gegevens daarvan. De huisarts vormt de ingang tot de zorg voor mensen die acute gezondheidsklachten hebben, of chronische aandoeningen. De huisarts fungeert als poortwachter naar de specialistische (tweedelijns-)zorg. Huisartsen registreren de gezondheidsklachten van hun patiënten met behulp van uniforme codes, waardoor gegevens tussen huisartspraktijken in Nederland goed kunnen worden vergeleken.

Als mensen acute gezondheidsklachten hebben waarvoor ze medische hulp zoeken, zal dit altijd in de eerste lijn bij de huisarts terecht komen. Daarom zijn huisartsgegevens objectief en waardevol voor de evaluatie van met name acute klachten, al moge duidelijk zijn dat mensen niet met alle gezondheidsklachten naar de dokter gaan.

3.2

Aanpak Een aantal huisartspraktijken in de IJmond (Gemeenten Velsen, Beverwijk, Heemskerk) waren al aangesloten bij de Nivel Zorgregistraties eerste lijn21. Daardoor waren gegevens van hun patiënten in de afgelopen jaren al beschikbaar in de database. Daarnaast zijn verschillende huisartspraktijken in de IJmondgemeenten actief benaderd door het RIVM, GGD Kennemerland en Nivel met de vraag of ze bereid waren mee te werken aan dit onderzoek. Dit heeft geleid tot in totaal negen huisartspraktijken waarvan de gegevens zijn opgenomen in de analyses. Het Nivel heeft verkend of er in de IJmond meer, minder of evenveel acute gezondheidseffecten worden gemeld aan de huisarts, vergeleken met regio’s in Nederland met evenveel industrie (controlegebied ‘industrie’) en regio’s met weinig industrie en weinig veehouderij (controlegebied ‘platteland’). Dit wordt ook een ‘ecologische vergelijking’ genoemd. Bij een ecologische vergelijking worden groepen mensen met elkaar vergeleken, niet individuen. Er wordt in deze ecologische vergelijking geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende gemeenten of huisartspraktijken of de afstand van de huisartsenpraktijk tot het Tata Steel terrein. De 20 21

Gezondheidsproblemen in de regio IJmond: een verkenning. C Baliatsas et al., Nivel, 2021 https://www.nivel.nl/nl/nzr/zorgregistraties-eerstelijn

Pagina 27 van 42

RIVM Briefrapport 2021 - 0061

huisartsendata uit de IJmond wordt als één geheel vergeleken met de huisartsendata uit de twee controleregio’s. Om verschillen tussen de studiepopulatie in de IJmond en de twee controlegebieden te berekenen heeft het Nivel ‘odds ratio’s’ gebruikt. Als het getal (de odds ratio) hoger dan 1 is impliceert dit een grotere kans voor inwoners van de IJmond om die acute gezondheidsklacht of chronische aandoening te ervaren vergeleken met de inwoners van het controlegebied. Per klacht of aandoening is voor zowel het controlegebied ‘Industrie’ als voor het controlegebied ‘Platteland’ een odds ratio berekent op basis van de huisartsendata. Door de verkenning van het Nivel wordt inzichtelijk gemaakt hoe vaak verschillende gezondheidsklachten gemeld worden bij de huisarts. Hiermee kunnen geen oorzaakgevolg relaties getrokken worden. Nivel heeft in haar analyses een breed scala aan acute gezondheidsklachten meegenomen. Daarnaast zijn door het Nivel een aantal chronische aandoeningen meegenomen. Hierbij hebben ze gekeken naar de data van de periode 2013-2019.

3.3

Bevindingen Het Nivel concludeert dat onder bewoners van de IJmond een relatief groot aantal acute gezondheidsklachten significant vaker aan de huisarts wordt gepresenteerd vergeleken met zowel de controlegroep ‘Platteland’ als de controlegroep ‘Industrie’. De acute klachten hebben betrekking op verschillende orgaansystemen waaronder luchtwegen, maag-darmkanaal, huid/ogen en hart. Deze bevindingen zijn consistent over de zeven studiejaren (2013-2019). Chronische aandoeningen van het hart, diabetes, en longkanker worden rondom het industriegebied IJmond vaker gediagnosticeerd vergeleken met zowel het controlegebied ‘Platteland’ als het controlegebied ‘Industrie’. Daarnaast wordt ook COPD in de IJmond vaker gediagnostiseerd vergeleken met het controlegebied ‘Platteland’. Ook de chronische aandoeningen betreffen meerdere orgaansystemen. Ook deze bevindingen zijn consistent over de zeven studiejaren (2013-2019). Deze conclusie laat zien dat in de IJmond verschillende acute gezondheidsklachten en chronische aandoeningen vaker gerapporteerd worden bij de huisartsen vergeleken met andere gebieden in Nederland waar geen of andere typen industrie voorkomen. Opvallend hierin is dat ook in vergelijking tot het controlegebied ‘industrie’ meerdere acute gezondheidsklachten en chronische aandoeningen significant vaker gerapporteerd worden in de IJmond.

In dit onderzoek is een ecologische vergelijking gemaakt. Op basis hiervan kan geen oorzakelijke gevolgtrekking worden vastgesteld. Bij het ontwikkelen van gezondheidsklachten spelen verschillende factoren een rol. Dit zijn factoren uit de leefomgeving. In de IJmond zijn in potentie de aanwezigheid van zware industrie als Tata Steel met daaraan gerelateerde emissies, wegverkeer en scheepvaart van invloed op de gezondheid. Maar ook persoonlijke factoren zoals aanleg, leefstijl en beroep spelen een rol in de ontwikkeling van gezondheidsklachten.

3.4

Gerelateerd gezondheidsonderzoek In de IJmond is vaker onderzoek gedaan naar de gezondheid. Hierbij is met name gekeken naar chronische aandoeningen en medicijngebruik daarvoor, vaak in relatie tot de afstand van het postcodegebied tot het Tata Steel terrein of belasting door fijn stof. Bijvoorbeeld analyses van huisartsgegevens door het Nivel in 2009 waren gericht op

Pagina 28 van 42

RIVM Briefrapport 2021- 0061

een aantal verschillende chronische aandoeningen van onder andere de luchtwegen en hart en bloedvaten22. Dit was onderdeel van een RIVM-onderzoek waarin de samenhang tussen emissies, lokale milieukwaliteit en de gezondheid van bewoners was onderzocht23. Uit dit onderzoek bleek dat de bijdrage van Tata Steel aan de fijn stofniveaus in de lucht zou kunnen leiden tot een lichte verhoging van gezondheidsklachten. Sinds 2011 wordt elke 4 jaar de gezondheidsmonitor IJmond uitgevoerd om te onderzoeken in welke mate de luchtkwaliteit in de IJmond de gezondheid van bewoners beïnvloedt. Dat doet GGD Kennemerland samen met het RIVM. Uit de 2e Gezondheidsmonitor IJmond 2016 bleek dat er naast meer hinder en bezorgdheid er in beperkte mate aanwijzingen zijn gevonden voor een verband van chronische aandoeningen met het wonen in gebieden met luchtverontreiniging afkomstig van de basismetaalindustrie24,25. In 2020 concludeerde GGD Kennemerland op basis van haar kankerincidentie onderzoek dat longkanker in Beverwijk ongeveer 25% vaker voorkomt vergeleken met het landelijk gemiddelde26. De bevindingen van het huidige Nivel-onderzoek laten zien dat longkanker significant vaker door de huisarts wordt gerapporteerd in de IJmond vergeleken met andere regio’s. Daarmee ligt de Nivel-analyse in lijn met het onderzoeken van GGD Kennemerland.

In de resultaten beschreven in de rapportage van het Nivel ligt de focus op acute gezondheidsklachten. Uit de inventarisatie van vragen en zorgen van bewoners van de IJmond bleek namelijk dat er, naast vragen over chronische aandoeningen en lange termijn gezondheidseffecten, vragen vaak gaan over acute gezondheidsklachten. Dat is in dit onderzoek voor het eerst op grote schaal geobjectiveerd voor de IJmond. Gebruik van huisartsgegevens is dan ook een belangrijke toevoeging.

22 Ten Veen PMH, Spreeuwenberg P, Visscher S & IJzermans CJ. Gezondheidsproblemen in de regio IJmond, zoals geregistreerd door de huisarts. Utrecht: Nivel, 2009. 23 Wonen in de IJmond ongezond? Onderzoek naar uitstoot van Corus. M. van Bruggen. RIVM, 2009 24 Gezondheid in de IJmond 2016. Monitor over hinder, bezorgdheid, chronische aandoeningen en medicijngebruik in relatie tot luchtkwaliteit. Samenvattende rapportage. A Oosterlee, R Keuken, I Zandt. GGD Kennemerland 2018. 25 Gezondheid in de IJmond II: Monitoring medicijngebruik 2007-2015. DJM Houthuijs, M Marra, WJ de Vries, JMM Aben, WJR Swart, CMA Schipper. RIVM, 2019. 26 Incidentie en prevalentie van kanker in de regio Kennemerland 2004-2018. A Oosterlee, W Nijbroek. GGD Kennemerland, 2020.

Pagina 29 van 42

RIVM Briefrapport 2021 - 0061

4

Panelstudie acute gezondheidseffecten IJmond: verkenning van de haalbaarheid en opzet

Auteurs: A. Dusseldorp, RIVM N. Janssen, RIVM J. E. Elberse, RIVM Geraadpleegde experts G. Hoek, UU/IRAS S. van der Zee, GGD Amsterdam R. Keuken, GGD Kennemerland 4.1

Inleiding In de inventarisatie van vragen en zorgen van bewoners zijn acute gezondheidsklachten waaronder hoesten, benauwdheid, zere ogen of keel regelmatig benoemd. Hoewel deze klachten vaak na een tijdje weer afnemen of helemaal verdwijnen, ervaren mensen deze acute effecten als vervelend. Regelmatig is de vraag gesteld welke invloed de emissies van het Tata Steel terrein hebben op acute gezondheidsklachten. Het doel van een panelstudie is te onderzoeken hoe de luchtkwaliteit de dagelijkse acute gezondheidseffecten van omwonenden beïnvloedt en welke rol emissies van Tata Steel hier mogelijk in hebben. Voorgesteld was om het onderzoek in drie fasen uit te voeren, met tussentijds een beslismoment over de haalbaarheid en wenselijkheid van de uitvoering van de volgende fase. De drie fasen zijn: I. Haalbaarheidsstudie II. Uitwerking van het studieprotocol en voorbereiding van de uitvoering; III. Uitvoering en rapportage van het onderzoek. Dit hoofdstuk beschrijft de aanpak en de uitkomst van de haalbaarheidsstudie (fase 1) van de panelstudie.

4.2

Aanpak In twee expertbijeenkomsten begin 2021, georganiseerd door het RIVM, zijn de mogelijkheden en keuzen voor een panelstudie besproken. Hoofdonderwerpen daarbij waren:  Algemene haalbaarheid  Het onderzoeksgebied  De onderzoekspopulatie  De uitkomstmaten  De te meten stoffen in de lucht. De overwegingen bij de te maken keuzen worden beschreven in dit hoofdstuk.

4.3

Algemene haalbaarheid Het doel van de panelstudie is te onderzoeken hoe de luchtkwaliteit de dagelijkse acute gezondheidseffecten van omwonenden beïnvloedt en welke rol emissies van Tata Steel hier mogelijk in hebben.

Pagina 30 van 42

RIVM Briefrapport 2021- 0061

De experts achten een panelstudie naar acute gezondheidseffecten in relatie tot dagelijkse variatie in luchtkwaliteit in de omgeving van Tata Steel haalbaar. De potentiele te kiezen studiepopulatie is naar verwachting groot genoeg om bij de huidige niveaus van luchtverontreiniging in de IJmond eventuele gezondheidseffecten op te kunnen pikken. De benodigde keuzes hiervoor worden hieronder beschreven. 4.4

Opzet van de panelstudie

4.4.1

Onderzoeksgebied Qua onderzoeksgebied heeft het de voorkeur om Wijk aan Zee, IJmuiden en het westen van Beverwijk mee te nemen. Ten eerste leven in dit gebied zorgen over de luchtkwaliteit in relatie tot Tata Steel en mogelijke acute gezondheidseffecten. Daarnaast ontstaat zo een beter beeld van het aandeel van de emissies van verschillende bronnen in het gebied (verschillende bedrijven, scheepvaart), doordat de locaties in verschillende (wind)richtingen ten opzichte van Tata Steel liggen. Tot slot is de potentiele onderzoekspopulatie hiermee groot genoeg, waardoor er meer kans is voldoende deelnemers aan de panelstudie te vinden.

4.4.2

Onderzoekspopulatie Tijdens de inventarisatie van zorgen en vragen in het project ‘Grafietregen en gezondheid’ zijn vaak zorgen geuit over de gezondheid van kinderen, ouderen, en mensen met luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten. Het is daarom aan te raden deze groepen onderdeel te laten zijn van de onderzoekspopulatie. Daarnaast is te overwegen volwassenen tot 70 jaar als groep mee te nemen omdat dit een groot deel van de populatie in het onderzoeksgebied betreft. Uit eerder onderzoek blijkt dat bij mensen met bestaande luchtwegklachten de longfunctie en zelf gerapporteerde gezondheidseffecten worden beïnvloed door de dagelijkse schommelingen in luchtkwaliteit27,28. Daarom raden we aan deze groep evenredig op te nemen in de onderzoeksgroep, naast mensen zonder bestaande luchtwegklachten. Met een korte screeningsvragenlijst over het voorkomen van bestaande luchtwegklachten kan worden bepaald wie binnen welke groep valt. Het is bekend dat astmatische klachten bij ongeveer 10% van de schoolkinderen voorkomt29. Op basis van eerder onderzoek met screeningsvragenlijsten bij volwassenen is de verwachting dat ca 15% tot de groep met bestaande luchtwegklachten behoort18. We adviseren om de werving van deelnemers te doen via de gemeenten. Zij kunnen de inwoners in het onderzoeksgebied aanschrijven.

Zowel volwassenen als (ouders van) kinderen kunnen zich vervolgens aanmelden en met de screeningslijst kunnen qua aantallen evenwichtige onderzoeksgroepen worden samengesteld. Een tweede optie is om kinderen te werven via scholen. Er zijn rond de 20 scholen in het onderzoeksgebied. Het voordeel is dat het een eenvoudige ingang is. Nadelen zijn dat de scholen vaak al veel gevraagd wordt om medewerking aan onderzoek, dat het kwetsbaar is als een school als geheel niet mee wil doen, en dat je minder invloed op de onderzoekspopulatie hebt omdat je niet graag kinderen uit wil sluiten van deelname (naar aanleiding van de screeningsvragenlijst). Volwassenen kunnen niet goed via een centraal punt worden geworven: Er is een aantal woonzorgcentra in het gebied, maar daar bereiken we alleen de meest kwetsbare ouderen.

27 Acute effects of urban air pollution on respiratory health of children with and without chronic respiratory symptoms. Van der Zee SC, et al. Occupational and Environmental Medicine 1999;56:802-812. 28 Acute effects of air pollution on respiratory health of 50-70 yr old adults. Van Der Zee SC, et al. European Respiratory Journal 2000;15:700-709. 29 . Aandoeningen van de luchtwegen. Kindergeneeskunde voor kinderverpleegkundigen. De Jongste JC, J Gerritsen. 2014 Dec 15 : 491–531).

Pagina 31 van 42

RIVM Briefrapport 2021 - 0061

Overige overwegingen/aandachtspunten:  Per huishouden doet maximaal één persoon mee. Meer personen per huishouden bemoeilijkt de interpretatie.  Met behulp van de screeningsvragenlijst kunnen deelnemers worden geselecteerd uit huishoudens waar niet wordt gerookt. De uitkomstmaten (zie 4.4.3.) worden namelijk door (passief) roken beïnvloed.  Bij de groepen met bestaande klachten (de symptomatische groep) moet in het dagboek rekening worden gehouden met medicijngebruik. Gebruik van medicijnen kan invloed hebben op de longfunctiemetingen en klachten. In het dagboek zal het gebruik van medicijnen elke dag worden gerapporteerd.  Om minder invloed te hebben van omstandigheden die een groot effect kunnen hebben op acute gezondheidseffecten (bijvoorbeeld hitte, griepgolf) kan het onderzoek het beste in twee of meer periodes plaatsvinden zodat een langere totale studieduur wordt gerealiseerd. Elke groep kan daartoe verder in twee delen worden gesplitst. De eerste drie maanden doet de ene groep mee, de tweede drie maanden de andere groep. De gegevens van deze perioden worden gezamenlijk geanalyseerd, waardoor er niet wordt ingeboet op zeggingskracht. De overige analyses worden gedaan per leeftijdsgroep, met sub-analyses voor de symptomatische en de asymptomatische groepen.

 Met een groepsgrootte van 50 mensen per groep (zonder de optionele groepen) voldoet het ruimschoots om voldoende zeggingskracht te hebben. Advies over te betrekken groepen samengevat: Meenemen in de studie  Kinderen van 7-11 jaar zonder luchtwegsymptomen (n=50)  Kinderen van 7-11 jaar met luchtwegsymptomen (n=50)  Volwassenen 70+ zonder luchtwegsymptomen (n=50)  Volwassenen 70+ met luchtwegsymptomen (n=50) Optioneel  Volwassenen 18-70 zonder luchtwegsymptomen (n=50)  Volwassenen 18-70 met luchtwegsymptomen (n=50)

4.4.3

Uitkomstmaten In studies naar de effecten van luchtkwaliteit op acute gezondheidseffecten worden verschillende uitkomstmaten gebruikt. We bespreken in deze paragraaf deze maten, met hun voor- en nadelen. Luchtwegklachten/hart-vaatklachten (zelfgerapporteerd) Bewoners in het gebied geven aan dat ze (of hun kinderen) meer last hebben van gezondheidsklachten zoals hoesten of zere keel, op dagen dat de lucht ongezond lijkt te zijn. Sommigen vertellen dat de klachten s’ nachts als ernstiger worden ervaren. Om hier zicht op te krijgen is het dagelijks rapporteren van luchtwegklachten in een panelstudie naar acute gezondheidseffecten een beproefde methode die veel informatie oplevert. De volgende klachten worden vaak gebruikt in een digitale vragenlijst:  Hoesten  Neusklachten  Piepende ademhaling  Kortademigheid in rust/tijdens inspanning  Slijm opgeven  Wakker geworden door luchtwegklachten  Bronchodilatorgebruik  Advies: meenemen in de studie

Pagina 32 van 42

RIVM Briefrapport 2021- 0061

Geurhinder Stank speelt een belangrijke rol in de regio. Om inzicht te krijgen in de geurhinder, en de eventuele samenhang met de luchtwegklachten, zal een standaardvraag over geurhinder worden opgenomen in het dagboek.  Advies: meenemen in de studie Longfunctiemetingen Longfunctiemetingen kunnen een goed beeld geven van de reactie van de luchtwegen op fluctuaties in de luchtkwaliteit. Er is ervaring met longfunctiemetingen die mensen zelf uitvoeren. Mensen kunnen dit goed thuis doen (na instructie, online indien nodig vanwege corona). Longfunctiemetingen zijn een goede objectieve maat als aanvulling op de zelf gerapporteerde klachten.  Advies: meenemen in de studie Hartfunctiemetingen Hartfunctiemetingen kunnen niet goed in een thuissituatie worden uitgevoerd. De hartfunctie is daarnaast van veel dingen afhankelijk, zoals inspanning.  Advies: niet meenemen in de studie Cortisol in speeksel Cortisol is een directe marker voor stress. Het is daarmee een maat voor ervaren stress bijvoorbeeld op dagen dat de luchtkwaliteit als ongezond wordt ervaren. Cortisol kan goed bepaald worden in speeksel. Dat kan eenvoudig afgenomen worden door mensen zelf. Momenteel wordt deze methode gebruikt bij onderzoek naar de effecten van houtrook, volgens een standaardprotocol.  Advies: meenemen in de studie als het ervaren van stress een belangrijk onderwerp wordt gevonden.

Cortisol is een directere maat dan bloeddruk. Bloeddrukmetingen Bloeddruk kan samenhangen met stress, maar is een minder directe maat dan cortisol. Bloeddruk geeft wel een breder beeld van lichamelijke reacties op verschillende stressoren (waaronder luchtverontreiniging), en kan een voorspeller zijn van meer ernstige hart en vaataandoeningen. Het kan goed thuis worden gemeten. Deze maat zal vooral voor de groep 70+ extra informatie kunnen geven over effecten op het harten vaatstelsel. Bij kinderen/jonge mensen zijn deze effecten nog niet zo relevant.  Advies: meenemen in de studie als verdieping gewenst is op lichamelijke reacties bij 70+ Ontstekingsmarkers Ontstekingsmarkers (cytokines, interleukines) kunnen een indicatie geven dat er schade is aan het lichaam, bijvoorbeeld door luchtverontreiniging. Het treedt op vooraf aan het optreden van meetbare effecten als verminderde longfunctie. Voordeel zou dus kunnen zijn dat je eerder een resultaat ziet. Een nadeel is dat het voor deelnemers aan de studie niet zoveel zegt (wat betekent het uiteindelijk voor je gezondheid?). Een ander nadeel is dat voor het meten van ontstekingsmarkers in speeksel geen gestandaardiseerd protocol bestaat, het is nog experimenteel.

Pagina 33 van 42

RIVM Briefrapport 2021 - 0061

NO in uitademingslucht NO in uitademingslucht is ook een ontstekingsmarker. Uit onderzoek tot nu toe blijkt dat er meestal geen eenduidige effecten worden gezien met deze maat30. Daarnaast is deze niet goed dagelijks thuis te meten en duur.  Advies: NO in uitademingslucht niet meenemen in de studie. Advies over de mee te nemen uitkomstmaten samengevat: Minimaal meenemen in de studie  Zelfgerapporteerde luchtwegklachten (dagelijks)  Longfunctiemetingen (dagelijks)  Geurhinder (dagelijks) Optioneel  Cortisol in speeksel (wekelijks)  Bloeddruk (om de paar dagen), bij 70+ groep

4.4.4

Welke componenten in de lucht worden onderzocht Omwonenden maken zich zorgen over het mengsel van stoffen in de lucht waaraan ze worden blootgesteld. Ze willen graag dat wordt geïdentificeerd welk deel met Tata Steel te maken heeft. In het onderzoek moeten dus stoffen worden meegenomen die hier een indicatie van kunnen geven. We bespreken het nut van het betrekken van een aantal componenten: PM2.5/PM10 (fijn stof) Deze deeltjes zijn van belang voor het optreden van dagelijkse luchtwegklachten, en een belangrijke component die wordt uitgestoten door Tata Steel.  Advies: Meenemen in de studie. SO2 De SO2 concentraties in de IJmond zijn hoger dan in de stad, maar de concentraties zijn niet dusdanig hoog dat er gezondheidsklachten door worden verwacht.  Advies: Optioneel meenemen als indicator voor de emissies van het Tata Steel terrein. Afweging maken of SO2 en/of metalen het beste kunnen worden meegenomen in de metingen (aansluiten op gekozen meetstrategie). Fe, Mn Deze metalen zijn indicatoren voor het mengsel van emissies vanaf het Tata Steel terrein (ook in eerder onderzoek gemeten, zoals in een eerdere panelstudie in het gebied door Dusseldorp et al., 199331). De concentraties van deze metalen hangen ook samen met verkeer maar verspreiden niet zo ver als vanuit de industrie.  Advies: Optioneel meenemen als indicator voor de emissies van het Tata Steel terrein.

Afweging maken of SO2 en/of metalen het beste kunnen worden meegenomen in de metingen (aansluiten op de gekozen meetstrategie).

30 Boogaard, et al. Respiratory effects of a reduction in outdoor air pollution concentrations Epidemiology, 24 (5), pp. 753-761. 2013 31 Associations of PM10 and airborne iron with respiratory health of adults living near a steel factory. A Dusseldorp et al. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Dec;152(6 Pt 1):1932-9. doi: 10.1164/ajrccm.152.6.8520758.

Pagina 34 van 42

RIVM Briefrapport 2021- 0061

Ultrafijn stof (UFP) Er is nog niet zoveel kennis over de (fluctuaties en effecten) van de concentratie UFP. Rondom Schiphol is verkennend onderzoek gedaan32. In 2020 zijn verkennende metingen gedaan in de IJmond33. Zowel de industrie als de scheepvaart zijn bronnen van UFP in het gebied. Totaal ultrafijn stof (deeltjesaantallen) kan worden gemeten. De onderverdeling naar verschillende fracties is te ingewikkeld en kostbaar voor deze studie, en zou meer een onderzoeksdoel dienen dan vragen van omwonenden beantwoorden.  Advies: totaal UFP meenemen in de studie (zonder onderverdeling in fracties) CO CO blijkt in verkennende analyses samen te hangen met geuroverlast van het mengsel (zelf is het geurloos). CO kan makkelijk fijnmazig gemeten worden, met sensoren die in de buurt van de deelnemers kunnen worden opgehangen. Dat zou een uitbreiding op bestaande metingen kunnen zijn (de provincie zelf doen ook CO metingen).  Advies: meenemen in de studie als geur een belangrijk onderwerp is. Mee te nemen componenten samengevat Minimaal meenemen - PM2,5 en PM10 - Ultrafijn stof (totaal) Optioneel - CO - SO2 en/of de metalen Fe, Mn. Metingen/modelleren De genoemde componenten worden gemeten in het Landelijk Meetnet Luchtkwaliteit.

Om meer inzicht in de ruimtelijke variatie te krijgen, adviseren we om in de verdere uitwerking van een onderzoeksvoorstel te bepalen waar extra meetpunten zouden moeten komen, en/of modellering een rol zou kunnen spelen om de blootstelling gedetailleerd in kaart te brengen. Modellering van emissies van Tata Steel op uurbasis op adres niveau geeft de meest specifieke karakterisering van blootstelling aan Tata steel emissies. Modellering is alleen zinvol als voldoende bekend is dat het model valide is voor het voorspellen van dagelijkse variatie in verontreiniging. 4.5

Wat zeggen de resultaten? Het onderzoek zal antwoord geven op de vraag op welke manier acute (zelfgerapporteerde) luchtwegklachten en gemeten longfunctie samenhangen met dagelijkse schommelingen in de luchtkwaliteit. Door op meerdere locaties te meten kan worden aangegeven in welke mate de concentraties van de onderzochte stoffen verhoogd zijn bij wind vanaf het terrein van Tata Steel (vergelijken boven- en benedenwinds). Door meting van stoffen waaraan Tata Steel emissies een grote lokale bijdrage levert en door deelnemers te rekruteren op verschillende plaatsen in het gebied, verwachten we dat het mogelijk is de emissie vanaf het Tata Steel terrein te onderscheiden van luchtverontreiniging-fluctuaties van andere bronnen. Het zal 32 Onderzoek naar de kortdurende gezondheidseffecten van kortdurende blootstelling van ultrafijn stof rondom Schiphol. NAH Janssen er al. RIVM Rapport 2019-0084, 2019. 33 Verkennende metingen aan ultrafijn stof in het IJmondgebied. EP Weijers, J Vonk. RIVM Rapport 20200095, 2020.

Pagina 35 van 42

RIVM Briefrapport 2021 - 0061

waarschijnlijk niet mogelijk zijn om onderscheid te maken tussen de effecten van de verschillende stoffen of tussen de verschillende bronnen op het Tata Steel terrein. Op grond van de studie kan dan ook een inschatting worden gemaakt van de dagelijkse schommelingen in concentratie en respiratoire gezondheid als er geen industriële emissies zouden plaatsvinden. Dit onderzoek gaat alleen over acuut optredende (reversibele) klachten. Het onderzoek geeft geen informatie over gezondheidseffecten op de lange termijn.

Pagina 36 van 42

RIVM Briefrapport 2021- 0061

5

Afsluiting

In dit briefrapport hebben we tussentijdse resultaten van verschillende onderdelen van het Gezondheidsonderzoek IJmond gepresenteerd: 1. de tussentijdse resultaten betreffende luchtkwaliteit op ervaren (on)gezonde dagen in de IJmond, 2. de resultaten van een verkenning, uitgevoerd door het Nivel, naar acute gezondheidsklachten in de IJmond, 3. het resultaat van de haalbaarheidsstudie om een panelstudie uit te voeren in de leefomgeving nabij het Tata Steel terrein. In dit hoofdstuk geven we een korte beschouwing van de bevindingen en adviseren we om te werken aan de aanpak van oorzaken om gezondheid te verbeteren. 5.1

Luchtkwaliteit en inhaleerbare fractie In hoofdstuk 2 zijn op basis van luchtkwaliteit data verschillende weergaven gepresenteerd die inzicht geven in de luchtkwaliteit in relatie tot de luchtkwaliteitsindex (LKI). Door de LKI te gebruiken wordt op leefniveau de fijn stofconcentratie inzichtelijk gemaakt op dag- en uurbasis in tegenstelling tot het jaargemiddelde fijn stofniveau waar normaliter over gerapporteerd wordt in relatie tot wettelijke grenswaarden en WHO advieswaarden. Dit geeft meer inzicht in de luchtkwaliteit en de mogelijke relatie daarvan met acute gezondheidseffecten. Daarnaast geven de verschillende weergaven de mogelijkheid om de luchtkwaliteit tussen de meetpunten op verschillende locaties in de IJmond en twee achtergrond luchtmeetnetstations te vergelijken. De afbeeldingen maken inzichtelijk dat in de IJmond de luchtkwaliteit vaker ‘matig’, ‘onvoldoende’ en soms ‘slecht’ is ten opzichte van de achtergrond meetlocaties. Dit geldt zowel voor de daggemiddelde als uurgemiddelde PM10 fijn stofconcentraties. Dit laat zien dat de IJmond een relatief zwaar belast gebied is. Jaarlijks wordt over de luchtkwaliteit data in de IJmond gerapporteerd in een datarapport Luchtkwaliteit. Hierin ligt de nadruk op jaargemiddelde concentraties, en vindt er geen gezondheidskundige duiding plaats.

GGD Kennemerland heeft eerder geopperd om te overwegen om op basis van de gerapporteerde luchtkwaliteit data een gezondheidsduiding uit te voeren. Hierdoor wordt er integraal gekeken naar milieu- en gezondheidsaspecten. Dit kan gericht zijn op zowel acute gezondheidsklachten als langdurige gezondheidseffecten van bijvoorbeeld fijn stof. Dit zorgt ervoor dat de data over luchtkwaliteit meer betekenis krijgt voor bewoners van de IJmond doordat ze informatie krijgen over hoe de lokale luchtkwaliteit van invloed kan zijn op hun gezondheid. De figuren zoals weergegeven in hoofdstuk 2 kunnen hier onderdeel van zijn. In de gepresenteerde weergaven kan de luchtkwaliteit in de IJmond vergeleken worden met twee achtergrondstations. Het is te overwegen om vergelijkbare weergaven te maken met meetstations in bijvoorbeeld stedelijk gebied, om mensen in staat te stellen de luchtkwaliteit in hun leefomgeving ook te vergelijken met de luchtkwaliteit in stedelijk gebied op dag- en uurbasis. De inzichten uit de analyses van de luchtkwaliteit met behulp van de data infrastructuur die is opgezet worden momenteel gebruikt om verder onderzoek te doen naar de bijdragen van verschillende emissiebronnen aan de concentraties van componenten in het IJmond gebied. Dit wordt naar verwachting eind 2021 in een losstaande rapportage beschreven.

Pagina 37 van 42

RIVM Briefrapport 2021 - 0061

5.2

Acute gezondheidsklachten

In dit gezondheidsonderzoek ligt de nadruk op acute gezondheidsklachten. Naar acute gezondheidsklachten is nog weinig onderzoek gedaan in de IJmond. Daarnaast zijn chronische klachten en lange termijn gezondheidseffecten vanuit een gezondheidsperspectief ook belangrijk om te onderzoeken. Dit wordt in verschillende andere onderzoeken opgepakt (zie 1.4 Gerelateerd onderzoek). 5.2.1

Gezondheidsproblemen in de IJmond, een verkenning door Nivel Het Nivel heeft voor acute gezondheidsklachten en een aantal chronische aandoeningen verkend of deze in de IJmond meer, minder of evenveel worden gemeld aan de huisarts, vergeleken met regio’s in Nederland met evenveel industrie (controlegebied ‘industrie’) en regio’s met weinig tot geen industrie (controlegebied ‘platteland’). De bevindingen laten duidelijk zien dat in de IJmond verschillende acute gezondheidsklachten en chronische aandoeningen vaker gerapporteerd worden bij de huisartsen vergeleken met andere gebieden in Nederland waar geen of andere typen industrie voorkomen. Opvallend hierin is dat ook in vergelijking tot het controlegebied ‘industrie’ meerdere acute gezondheidsklachten en chronische aandoeningen significant vaker gerapporteerd worden in de IJmond. De bevindingen wijzen op een verhoogde gezondheidslast in de IJmond vergeleken met twee controlegroepen. Dit onderzoek geeft geen inzicht in oorzaak-gevolg relaties, daar is ander onderzoek voor nodig. Bij het ontwikkelen van gezondheidsklachten, zowel acuut als chronisch, spelen zowel persoonlijke factoren als omgevingsfactoren een rol. Het Nivel doet in haar rapportage een aantal suggesties voor verder onderzoek waarin zowel naar persoonlijke als omgevingsfactoren kan worden gekeken.

Voordat vervolgonderzoek wordt gestart is het van belang om vast te stellen wat de wenselijkheid en relevantie van verder onderzoek is. Daarbij zal een afweging gemaakt moeten worden tussen de inspanning, tijd en kosten van zulk vervolgonderzoek in relatie tot wat er al bekend is over de gezondheidslast en leefomgeving in de IJmond uit afgerond en nog lopend onderzoek.

5.2.2

Haalbaarheidsstudie panelstudie In hoofdstuk 4 is de haalbaarheidsstudie voor het opzetten van een panelstudie in de IJmond beschreven. Het doel van de panelstudie zou zijn te onderzoeken hoe de luchtkwaliteit de dagelijkse acute gezondheidseffecten van omwonenden beïnvloedt en welke rol emissies vanaf het Tata Steel terrein hier mogelijk in hebben. De experts achten een panelstudie naar acute gezondheidseffecten in relatie tot dagelijkse variatie in luchtkwaliteit in de omgeving van Tata Steel haalbaar. Hierbij is het advies om qua studiegebied Wijk aan Zee, Beverwijk West en IJmuiden mee te nemen. Als studiepopulatie wordt geadviseerd zowel kinderen met als zonder bestaande luchtwegklachten, als volwassenen 70+ met en zonder bestaande luchtwegklachten mee te nemen. Uit de inventarisatie van vragen en zorgen tijden het project Grafietregen en gezondheid zijn deze twee doelgroepen regelmatig benoemd. Daarnaast is te overwegen om volwassenen (18-69 jaar) mee te nemen. Als uitkomstmaten dienen ten minste dagelijks zelfgerapporteerde luchtwegklachten, geurhinder en longfunctie meegenomen te worden. Om de acute gezondheidseffecten te relateren aan stoffen in de lucht worden de volgende componenten voorgesteld: fijn stof PM10 en PM2,5, ultrafijn stof en een component dat kan dienen als markerstof voor de emissies van het Tata Steel terrein.

Het is in het kader van het gezondheidsonderzoek nog niet onderzocht of de hogere concentraties van bepaalde stoffen in de lucht (hoofdstuk 2) direct samenhangen met de acute gezondheidsklachten zoals gerapporteerd bij de huisarts (hoofdstuk 3). Een

Pagina 38 van 42

RIVM Briefrapport 2021- 0061

panelstudie zoals beschreven in hoofdstuk 4 kan daar meer inzicht in geven. Daarnaast geeft een panelstudie meer inzicht in milde acute gezondheidseffecten die niet zichtbaar zijn in huisartsendata, omdat mensen met milde klachten hiermee vaak niet naar de huisarts gaan. De inzichten uit de verkenning van Nivel worden meegenomen om vast te stellen welke acute gezondheidseffecten aanvullend als uitkomstmaat worden opgenomen. Voorgesteld was om het onderzoek in drie fasen uit te voeren, met tussentijds een beslismoment over de haalbaarheid en wenselijkheid van de uitvoering van de volgende fase. De drie fasen zijn: I. Haalbaarheidsstudie II. Uitwerking van het studieprotocol en voorbereiding van de uitvoering; III. Uitvoering en rapportage van het onderzoek. Met de resultaten gepresenteerd in dit briefrapport is fase I afgerond. Het is aan de opdrachtgever om te besluiten of een panelstudie nog steeds als wenselijk en relevant wordt beschouwd. Op basis hiervan kan al dan niet worden besloten fase II te starten. In fase II wordt het beoogde onderzoek nader uitgewerkt en voorbereid. De nadruk ligt in deze fase op de inrichting en organisatie van het onderzoek en op de praktische uitvoering van het veldwerk in de IJmond waarvoor met diverse belanghebbenden afspraken nodig zijn. Daarnaast is in fase II een toetsing door een Medisch ethische toetsingscommissie (METC) vereist.

Als fase II succesvol wordt afgerond, kan de daadwerkelijke uitvoer van de panelstudie starten (fase III). 5.3

Werken aan de aanpak van oorzaken Hoewel onderzoek inzicht geeft in de situatie in de IJmond biedt het geen directe oplossing. Met andere woorden: weten hoe de situatie van de leefomgeving is, leidt niet direct tot verbetering van deze leefomgeving. Het inzicht in de acute gezondheidsklachten en de dagelijkse luchtkwaliteit geven wel aanleiding tot verbetering van de leefomgeving. De IJmond is een zwaar belast gebied. Om gezondheidswinst te behalen is het van groot belang om emissies van verschillende bronnen te verlagen en de luchtkwaliteit verder te verbeteren. Over de jaren is er een afname van onder andere de fijn stofniveaus in de IJmond34. Dat neemt niet weg dat een verdere daling wenselijk is voor het leefmilieu en gezondheidswinst oplevert voor de inwoners van de IJmond. Fijn stof kent geen veilige ondergrens voor gezondheid35. Bij maatregelen kan gedacht worden aan zowel brongerichte maatregelen als maatregelen voor hoogblootgestelde of hooggevoelige groepen, zoals kinderen of mensen met hart-, vaat of longziekten. Zie ook het Gezondheidsraadadvies ‘Gezondheidswinst door schonere lucht’36. Beleidsmatig wordt in Nederland invulling gegeven aan het realiseren van een betere luchtkwaliteit onder andere door middel van het Schone Lucht Akkoord (SLA).

Hierbij zijn gezondheidsindicatoren ontwikkeld waarmee het rijk, provincies en gemeenten hun ambitie om met luchtkwaliteitsbeleid de gezondheid te verbeteren kunnen berekenen37. Naast het verbeteren van luchtkwaliteit is het wenselijk om Zeer Zorgwekkende Stoffen (ZZS) in de leefomgeving zoveel mogelijk te weren. Het nationale milieubeleid is erop gericht om dit te realiseren. Daarom hebben bedrijven de verplichting om de emissie van ZZS naar de lucht zoveel mogelijk te voorkomen en, als dat niet mogelijk is, de uitstoot tot een minimum te beperken (artikel 2.4 lid 2 van het Activiteitenbesluit Milieubeheer). Datarapport Luchtkwaliteit IJmond. D de Jonge. RIVM, 2020. Website: http://www.rivm.nl/ggd-richtlijn-medische-milieukunde-luchtkwaliteit-engezondheid/gezondheidseffecten-luchtverontreiniging/luchtkwaliteit-fijn-stof 36 Gezondheidswinst door schonere lucht. Publicatienummer 2018/01. Gezondheidsraad, 2018. 37 Methoderapport gezondheidsindicatoren: Schone Lucht Akkoord. ME Gerlof-Nijland et al. RIVM, 2019. 34 35

Pagina 39 van 42

RIVM Briefrapport 2021 - 0061

De leefomgeving waarin mensen wonen, werken en recreëren heeft invloed op hun gezondheid. Een gezonde leefomgeving is een leefomgeving die als prettig wordt ervaren, die uitnodigt tot gezond gedrag en waar de druk op het milieu en de gezondheid zo laag mogelijk is. Stank, zichtbaar stof of lawaai geven mensen het gevoel in een vieze, onveilige leefomgeving te wonen. Dit leidt tot hinder en bezorgdheid. De aanwezigheid van deze factoren heeft dus een negatief gezondheidseffect. Aanpak van stank-, stof- en geluidsoverlast kan dus een positief effect hebben op het welzijn van mensen.

Pagina 40 van 42

RIVM Briefrapport 2021- 0061

Bijlage 1: Overzicht rapporten van RIVM en GGD over luchtkwaliteit en gezondheid in de IJmond in de periode 2004-2020

2020  

Verkennende metingen aan ultrafijnstof in het IJmondgebied. EP Wijers, J Vonk. RIVM, 2020 Incidentie en prevalentie van kanker in de regio Kennemerland 2004-2018. A Oosterlee, W Nijbroek. GGD Kennemerland, 2020.

2019  

Inschatting gezondheidsrisico's grafietregen Wijk aan Zee. L Geraets, S Schulpen. RIVM, 2019 Gezondheid in de IJmond II : Monitoring medicijngebruik 2007-2015. DJM Houthuijs, M Marra, WJ de Vries, JMM Aben, WJR Swart, CMA Schipper. RIVM, 2019

2018   

Gezondheid in de IJmond 2016. Monitor over hinder, bezorgdheid, chronische aandoeningen en medicijngebruik in relatie tot luchtkwaliteit. Samenvattende rapportage. A Oosterlee, R Keuken, I Zandt. GGD Kennemerland, 2018 Luchtkwaliteit Noord-Holland. Emissiebronnen en mogelijke maatregelen. HR de Ruiter, RJM Maas, JMM Aben, WJ de Vries WJ. RIVM, 2018 Datarapport Luchtkwaliteit IJmond meetresultaten 2017. D de Jonge. GGD Amsterdam, 2018

2017 

Datarapport Luchtkwaliteit IJmond meetresultaten 2016. D de Jonge. GGD Amsterdam, 2017

2016 

Datarapport Luchtkwaliteit IJmond meetresultaten 2015. D de Jonge. GGD Amsterdam, 2016

2015  

Datarapport Luchtkwaliteit IJmond meetresultaten 2014. D de Jonge. GGD Amsterdam, 2015 Fijn stof in de IJmond: Samenstelling en gezondheidskundige relevantie. NJ Nijhuis, RT van Strien. GGD Amsterdam, 2015

2014 

Gezondheid in de IJmond. Monitoring medicatieverstrekking in relatie tot luchtkwaliteit. CB Ameling CB, ORP Breugelmans, PH Fischer, DJM Houthuijs, M Marra, GJM Velders, JP Wesseling, CMAG van Wiechen. RIVM, 2014

Pagina 41 van 42

RIVM Briefrapport 2021 - 0061

 

Gezondheid in de IJmond. Monitor over hinder, bezorgdheid, chronische aandoeningen in relatie tot luchtkwaliteit. R Overberg, A Oosterlee, R Keuken, I Zandt. GGD Kennemerland, 2014 PM10 metingen te Zeecroft en Paasdal in Wijk aan Zee. D de Jonge. GGD Amsterdam, 2014

2013  

Lung cancer risk and past exposure to emissions from a large steel plant. ORP Breugelmans, C Ameling, M Marra, P Fischer, J van de Kassteele, J Lijzen, A Oosterlee, R Keuken, O Visser, D Houthuijs, C van Wiechen. RIVM, 2013 Gezondheid in de IJmond : Monitoring medicijngebruik in relatie tot luchtkwaliteit. CB Ameling, ORP Breugelmans, PH Fischer, DJM Houthuijs, M Marra, GJM Velders, JP Wesseling, CMAG van Wiechen. RIVM, 2013

2010 

Opties voor monitoring gezondheid in de IJmond in relatie tot luchtkwaliteit. CMAG van Wiechen, PH Fischer, M Marra, DJH Houthuijs, R Keuken, A Oosterlee. RIVM, 2010

2009     

Wonen in de IJmond, ongezond? Onderzoek naar de uitstoot van Corus. M van Bruggen. RIVM, 2009 De invloed van Corus op de luchtkwaliteit in de leefomgeving. Deelrapport 1 in de reeks rapporten over de invloed van uitstoot van Corus op de omgeving. E Schols. RIVM, 2009 Historische immissies en depositie in de omgeving van Corus. Deelrapport 2 in de reeks rapporten over de invloed van uitstoot van Corus op de omgeving. JPA Lijzen. RIVM, 2009 Geografisch patroon van kanker in de IJmond en omstreken. Deelrapport 3 in de reeks rapporten over de invloed van uitstoot van Corus op de omgeving. CMAG van Wiechen. RIVM, 2009 Gezondheidsproblemen in de regio IJmond, zoals geregistreerd door de huisarts. PMH ten Veen, P Spreeuwenberg, S Visscher, CJ IJzermans. Nivel, 2009

2007  

Fijn stof in IJmond. TNO, 2007, in opdracht van GGD Amsterdam. Incidentie en prevalentie van kanker in de regio Kennemerland. GGD Kennemerland, 2007

2004 

Gezondheidseffecten van luchtverontreiniging door fijn stof in de IJmond. A Oosterlee, RH Keuken, L Staal. GGD Kennemerland/ Hulpverleningsdienst Kennemerland, 2004

Pagina 42 van 42

Gezondheidsproblemen in de regio IJmond; een verkenning

Christos Baliatsas Jenny Gerbecks Michel Dückers Joris IJzermans

Het Nivel levert kennis om de gezondheidszorg in Nederland beter te maken. Dat doen we met hoogwaardig, betrouwbaar en onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek naar thema’s met een groot maatschappelijk belang. ‘Kennis voor betere zorg’ is onze missie. Met onze kennis dragen we bij aan het continu verbeteren en vernieuwen van de gezondheidszorg. We vinden het belangrijk dat mensen in staat zijn om deel te nemen aan de samenleving. Ons onderzoek draait uiteindelijk om de vraag hoe we de zorg voor de patiënt kunnen verbeteren. Alle onderzoeken publiceert het Nivel openbaar, dat is statutair vastgelegd.

Maart 2021

030 272 97 00 nivel@nivel.nl www.nivel.nl © 2021 Nivel, Postbus 1568, 3500 BN UTRECHT Gegevens uit deze uitgave mogen worden overgenomen onder vermelding van Nivel en de naam van de publicatie. Ook het gebruik van cijfers en/of tekst als toelichting of ondersteuning in artikelen, boeken en scripties is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld.

Achtergrond In de regio IJmond is een cumulatie van vervuilende factoren: industrie, wegverkeer en scheepvaart. Veel rapporten zijn verschenen over de gevolgen voor de gezondheid hiervan door o.m. het RIVM, de GGD Kennemerland en de omgevingsdienst en er loopt een gezondheidsmonitor (vierjaarlijkse inventarisatie door de GGD en overzicht van een specifiek deel van de voorgeschreven medicatie). Bewoners maken zich zorgen over de gevolgen voor hun gezondheid en die van hun kinderen. Bij een inventarisatie van vragen en zorgen van bewoners worden acute klachten als bijvoorbeeld hoesten, benauwdheid, en pijnlijke ogen genoemd. Ook huisartsen uit de IJmond geven aan diverse gezondheidsproblemen in hun praktijk te zien die te relateren zouden zijn aan milieufactoren in de omgeving (luchtvervuiling, zware metalen, cumulatie), waaronder enige ernstige aandoeningen, zoals longkanker. In aanvulling op de GGD monitor en op lopend gezondheidsonderzoek van het RIVM werd het Nivel opgedragen een verkenning te doen, vooral gericht op acute lichamelijke symptomen die aan de huisarts worden gepresenteerd. Daartoe wordt een ecologische vergelijking over een periode van zeven jaren (2013 – 2019) uitgevoerd, waarbij de cijfers uit de IJmond worden vergeleken met die van controlegebieden elders.

Het doel van dit onderzoek is: het verkennen of er in de regio IJmond andere, meer en/of minder gezondheidsproblemen worden gepresenteerd aan de huisarts, vergeleken met regio’s in Nederland met evenveel, respectievelijk minder industrie. Het gaat hierbij om het zichtbaar maken van gediagnostiseerde morbiditeit, en niet om het leggen van oorzaak‐ gevolg relaties.

Aanpak Er zijn twee controlegebieden geselecteerd uit de database van huisartsenpraktijken uit NIVEL Zorgregistraties eerste lijn (zie: https://www.nivel.nl/nl/nzr/zorgregistraties‐eerstelijn), namelijk: A) Gebieden (8 praktijken) met vergelijkbare industriële activiteit (bijvoorbeeld Terneuzen en Moerdijk); B) Plattelandsgebieden (23 praktijken) in andere regio’s met geen of lagere concentratie milieublootstellingen (zoals industrie, veehouderijen en gewasbeschermingsmiddelen) (bijvoorbeeld Texel). Binnen de data wordt onderscheid gemaakt tussen de prevalentie (van acute en chronische gezondheidsproblemen) en incidentie (van acute klachten/aandoeningen) als uitkomstvariabelen. Prevalenties gaan over bestaande gevallen (of iemand niet of wel een bepaalde aandoening heeft). Incidenties gaan over het aantal nieuwe gevallen binnen een bepaald jaar in een bepaalde groep (zie ook verklaring van statistische termen in bijlage A). Bij acute klachten kunnen zowel prevalenties als incidenties bij één patiënt per jaar vaker voorkomen; bij chronische aandoeningen niet. Er is naar zowel jaarlijkse als zevenjaars‐prevalenties gekeken, en ook naar jaarlijkse incidenties. Deze analyses betreffen alleen de totale groep in de regio IJmond, dus niet individuele dorpen, steden, of praktijken.

In de vergelijkingen tussen groepen wordt rekening gehouden met (ofwel gecorrigeerd voor) leeftijd en geslacht van patiënten (verdere gegevens van de patiënt, zoals sociaaleconomische status en leefstijlfactoren zijn in deze studie niet bekend), het aantal kwartalen dat iemand stond ingeschreven bij de huisartspraktijk en de individuele huisartspraktijk. Om de verschillen te berekenen worden odds ratio’s gebruikt. Een odds ratio van boven de 1 impliceert een grotere kans voor inwoners van het studiegebied om die klacht of aandoening te ervaren vergeleken met de inwoners van het controlegebied (zie ook Bijlage A).

Uitgebreidere informatie over de methoden en dataverzameling is te vinden in Bijlage B.

Resultaten In Tabel 1 is het aantal huisartsenpraktijken in de specifieke studie‐ of controlegroep, het gemiddelde aantal patiënten, de gemiddelde leeftijd, en het gemiddelde % vrouwen voor de zeven jaren samen per studie‐ of controlegroep weergegeven. De groepen zijn goed vergelijkbaar. Tabel 1. Demografische gegevens

Aantal praktijken Gemiddelde aantal patiënten per jaar Gemiddelde leeftijd (SD) Gemiddelde aantal vrouwen (%)

Studiegebied IJmond

Controlegebied ‘Industrie’

Controlegebied ‘platteland’

9 30.874 42,5 (23,3) 50,2

8 30.576 41,4 (23,4) 50,7

23 78.086 43,0 (23,6) 49,6

Zevenjaarsprevalenties In Tabel 2 worden de resultaten weergegeven van de multilevel regressieanalyses aangaande de zevenjaarsprevalenties van een aantal acute klachten. Deze klachten werden gekozen in verband met een mogelijke relatie met milieufactoren. De symptomenlijst is geordend naar orgaansysteem op basis van een ICPC code. Er worden ook enige chronische aandoeningen gepresenteerd: omdat symptomen soms bij een aandoening ‘behoren’ en om aan te tonen dat deze aandoeningen ook aan de huisarts bekend zijn. Deze tabel bevat odds ratio’s; de statistisch significante resultaten zijn gemarkeerd met respectievelijk één, twee, of drie sterretjes, afhankelijk van het significantieniveau. In het studiegebied zijn er meerdere statistisch significant grotere kansen op verscheidene klachten en aandoeningen dan in de twee controlegebieden (zie Tabel 2). Voor de vergelijking met de controlegroep ‘industrie’ geldt dat inwoners van de IJmond een grotere kans hebben op symptomen van buik of maag, misselijkheid of braken, symptomen van het oog, pijn of druk op de borst, hoofdpijn, duizeligheid, benauwdheid en jeuk. Daarnaast is de kans op chronische aandoeningen van het hart, longkanker en diabetes groter.

Voor de vergelijking tussen het studiegebied en de controlegroep ‘platteland’ geldt dat de kans op misselijkheid of braken, gastro‐enteritis, symptomen van het oog, pijn of druk op de borst, tintelen van vingers/voeten/tenen, een angstig of depressief gevoel, stoornissen van geheugen/concentratie/oriëntatie, benauwdheid, bloedneus, jeuk significant groter is voor inwoners van het studiegebied. Dat geldt tevens voor de chronische aandoeningen van het hart, longkanker, COPD en diabetes.

Tabel 2. Verschillen in zevenjaarsprevalenties tussen het studiegebied en de twee controlegebieden (odds ratio’s en p‐waarden op basis van 99% betrouwbaarheidsintervallen)

Acute klachten Moeheid Symptomen van buik of maag Misselijkheid of braken Diarree of verstopping Gastro‐enteritis Symptomen van het oog Conjunctivitis Pijn of druk op de borst Hartkloppingen Hoofdpijn Tintelen van vingers/voeten/tenen Duizeligheid Angstig of depressief gevoel Slaapproblemen Stoornissen van geheugen/concentratie/oriëntatie Benauwdheid Hoesten Symptomen van de luchtweg Bloedneus Acute infectie bovenste luchtwegen Acute bronchitis Pneumonie Pijn en roodheid van de huid Jeuk Chronische klachten Ziekte van Hodgkin Leukemie Anemie Chronische aandoeningen van het hart Hypertensie (40+) CVA Longkanker (40+) Bronchiëcstasieën (40+) COPD (bij 40+) Astma Astma bij kinderen (5‐15 jaar) Hooikoorts/allergische rhinitis Eczeem Diabetes * p < .010;

** p < .005;

*** p < .001;

Studiegebied vs. Controlegroep ‘industrie’ Odds ratio BI

Studiegebied vs. Controlegroep ‘platteland’ Odds ratio BI

1.12 1.15** 1.41*** 1.23 1.06 1.22*** .97 1.45** 1.10 1.25** .95 1.37 1.13 1.22

(.96 (1.03 (1.15 (1.00 (.80 (1.07 (.75 (1.04 (.91 (1.03 (.62 (1.00 (.88 (.96

‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

1.31) 1.30) 1.73) 1.52) 1.40) 1.40) 1.26) 2.02) 1.33) 1.51) 1.46) 1.88) 1.46) 1.54)

1.15 1.34 1.76*** 1.24 1.51** 1.59*** 1.08 1.75*** 1.29 1.42*** 1.55 1.21 1.51** 1.38

(.91 (.97 (1.24 (.98 (1.05 (1.21 (.81 (1.23 (.96 (1.15 (1.00 (.87 (1.05 (.96

1.12

(.84

‐

1.49)

1.40**

(1.03 ‐

1.89)

1.39* 1.13 1.17 1.09 .91 1.40 1.05 .97 1.26*

(1.01 (.87 (.92 (.87 (.72 (.66 (.70 (.69 (1.01

‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

1.91) 1.47) 1.49) 1.36) 1.14) 2.97) 1.57) 1.35) 1.58)

1.42* 1.18 1.22 1.31*** 1.24 .74 1.18 1.37 1.38**

(1.03 (.89 (.94 (1.10 (.91 (.40 (.76 (.89 (1.05

‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

1.97) 1.55) 1.57) 1.56) 1.68) 1.34) 1.83) 2.10) 1.82)

.81 1.17 1.22 1.30** 1.38 1.20 1.67*** 1.18 1.46 .77 .92 .84 .70 1.36**

(.55 (.68 (.76 (1.05 (.96 (.85 (1.20 (.45 (.86 (.52 (.49 (.58 (.43 (1.05

‐

1.18) 2.00) 1.96) 1.61) 1.98) 1.70) 2.37) 2.60) 2.47) 1.14) 1.73) 1.22) 1.14) 1.75)

1.03 .95 1.18 1.42*** 1.17 1.06 1.77*** 1.22 1.39** .83 1.02 1.08 1.01 1.34***

(.74 (.64 (.74 (1.13 (.86 (.83 (1.28 (.66 (1.04 (.62 (.62 (.75 (.66 (1.08