05-11-03 bijlage jaarverslag-spoorwegveiligheid-2020-ilt

MO: medisch onderzoek PO : psychologisch onderzoek

Pagina 32 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

opgelegd. Hierbij is de verbetereis om vóór januari 2021 het zicht op de fysieke staat van de infrastructuur van Kijfhoek te verbeteren. Baanwerken De ILT voert in 2020 in totaal 15 inspecties uit naar de arbeidsomstandigheden van baanwerkers. Bij 1 inspectie constateert zij dat de werkzaamheden niet uitgevoerd zijn volgens de Spoorwegwet. Bij 7 inspecties (47%) worden de werkzaamheden niet uitgevoerd volgens de Arbeidsomstandighedenwet: in 4 gevallen levert dit gevaar op voor het personeel. Bij 5 inspecties (33%) wordt de veiligheidsinstructie voor aanvang van de werkzaamheden niet door alle ploegleden bijgewoond of is er sprake van een incomplete instructie. De ILT past bij deze inspecties 5 keer (33%) een bestuursrechtelijke interventie toe. Ook verstrekt zij 4 keer informatie en geeft zij 1 keer een waarschuwing. Gevaarlijke stoffen Op het gebied van het vervoer van gevaarlijke stoffen over het spoor voert de ILT een jaarlijks inspectieprogramma uit. Het programma voor 2020 omvat inspecties naar: • De informatievoorziening • Het ontsnappen van gevaarlijke stoffen uit reservoirwagens en tankcontainers • Het vervoer van gevaarlijke stoffen in doorgaande treinen • De veiligheidssituatie op en rond emplacementen De invloed van de Covid­19­pandemie op het inspectie proces De Covid­19­pandemie heeft in hoge mate de uitvoering van het programma in 2020 bepaald.

Tijdens de lock­downs, in het voor­ en najaar, heeft de ILT geen inspecties uitgevoerd. Maar ook in de tussenliggende periodes hebben de, wisselend meer of minder beperkende, maatregelen een grote impact op de uitvoering en kwaliteit van de gehouden inspecties. Dit heeft geleid tot afwijkende en niet vergelijkbare resultaten. Ter illustratie: in de periode tussen de lock­downs heeft de ILT zogenaamde ‘zichtinspecties’ gehouden. Hierbij inspecteert een inspecteur in zijn eentje op emplacementen, zonder de dienstauto te verlaten. Voor dit soort inspecties is gekozen om een minimale aanwezigheid en zichtbaarheid van de toezichthouder te verzorgen. Zonder hierbij inspecteurs of ondertoezichtstaanden bloot te stellen aan besmettingsrisico’s. De kwaliteit van dergelijke inspecties is vanzelfsprekend niet te vergelijken met de gerichte inspecties uit voorgaande jaren. Ook zijn in 2020, door de lock­downs en andere Covid­19­maatregelen, delen van het geplande inspectieprogramma niet doorgegaan. Of dez zijn in tijd verschoven over de jaargrens heen. Op basis van de inspectieresultaten van 2020, zijn dan ook nauwelijks tot geen conclusies te trekken. Resultaten van de inspecties Van de 172 uitgevoerde inspecties past de ILT in 2020 6 keer een bestuursrech­ telijke interventie toe (3,4%): 4 keer volstaat zij met een waarschuwing en in 2 gevallen verstrekt zij informatie.

Ook geeft zij 5 keer (2,9%) een strafrechtelijke waarschuwing af. De ILT bepaalt de kwaliteit van een informatievoorzieningsysteem over gevaarlijke stoffen op het spoor aan de hand van de juistheid ervan. Is binnen de geldende afspraken bekend waar zich welke gevaarlijke stoffen bevinden in welke trein en op welk spoor? De spoorsector gebruikt hiervoor op emplacementen het Wagen Lading Informatie Systeem (WLIS). De ILT heeft in 2020 242 sporen geïnspecteerd op diverse emplacementen in Nederland. In 2020 heeft de inspectie 18 sporen (7,4%) niet conform bevonden. Zoals hierboven al aangegeven, kunnen door de Covid­19­pandemie hieraan voor 2020 geen conclusies worden verbonden. Infrastructuurbeheerder ProRail is bezig met een verbetertraject voor het informatie­ voorzieningssyteem. ProRail stapt met het project Wagenlading Informatie Juistheid Spoorbezettingen (WIJS) gefaseerd over van het oude (WLIS) naar het verbeterde systeem. De ILT monitort deze aanpak samen met ProRail.

Pagina 33 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

7.3

Coördinatie en samenwerking

Internationale samenwerking Bij vraagstukken die te maken hebben met internationale afstemming, zoekt de ILT contact met de NVI’s van onze buurlanden. In dat kader heeft de ILT samenwer­ kingsovereenkomsten gesloten met Duitsland, het Eisenbahn­Bundesamt (EBA), en België, de Dienst Veiligheid en Interoperabiliteit van de Spoorwegen (DVIS). In die overeenkomsten staat vastgelegd hoe beide NVI’s hun toezicht met betrekking tot internationaal opererende spoorwegondernemingen uitoefenen. Daarbij hebben de NVI’s onder andere afgesproken welke NVI “in the lead” is voor het systeemtoezicht op het VBS van de spoorwegonderneming. In principe is de statutaire vestiging van het bedrijf daarvoor leidend. De overeenkomst noemt ook gezamenlijke inspecties met DVIS en EBA. Vanwege de Covid­19­crisis zijn die in 2020 achterwege gebleven. Nationale samenwerking Baanwerkers Voor het toezicht op het aanrijdgevaar van baanwerkers en de arbeidstijden van machinisten en conducteurs werkt de ILT nauw samen met de ISZW (zie ook 7.2 Resultaten van het toezicht: Baanwerken). Als gevaar voor aanrijding van baanwerkers geconstateerd wordt of er vindt een (bijna­)aanrijding plaats, zoeken beide partijen direct contact met elkaar. Ook vindt er regulier overleg plaats. Hierin bespreekt de ILT opgevangen signalen van incidenten of overtredingen, waarvan de ISZW de toezichthouder is.

Bovendien vraagt de ILT de ISZW om advies bij interventies en voorlichting. RailAlert is een brancheorganisatie die tot doel heeft de veiligheid van baanwer­ kers te verbeteren, met name op de onderdelen aanrijdgevaar en elektrocu­ tie/elektrisering. De ILT heeft regelmatig overleg met RailAlert over de branche­ regelgeving, maar bijvoorbeeld ook over het vergelijken van gemelde incidenten (aanrijdingen/bijna­aanrijdingen en elektriseringen). Politie De samenwerking tussen de ILT en de politie verloopt goed. Gezamenlijk worden inspecties uitgevoerd op het gebied van alcohol­ en drugsgebruik onder machinisten en snelheidsmetingen van treinen. Door Covid­19 hebben er op dit gebied in 2020 minder inspecties plaatsgevonden. De agenten van de politie­afdeling Verkeersspecialisten Rail (VSR) werken samen met de ILT­inspecteurs tijdens ongevalsonderzoeken op het spoor. Stop­Tonend Sein­passages en significante ongevallen Voor de verwerking van de ongevals­ en incidentgegevens werkt de ILT samen met ProRail en de spoorwegondernemingen. Zij melden veiligheidsincidenten aan de ILT en verstrekken relevante informatie. De identificatie van bijvoorbeeld STS­passages komt tot stand in overleg met ProRail. Daarnaast vindt bespreking van de STS­ passages ook plaats in de Stuurgroep STS. In deze stuurgroep werken het ministerie van IenW en de spoorbranche samen omSTS­passages te verminderen.

Ook de ILT is onderdeel van deze stuurgroep. Overige netwerken en brancheorganisaties Verantwoordelijkheden binnen spoororganisaties op het gebied van veiligheid zijn vaak goed in kaart gebracht. De meeste veiligheidsrisico’s ontstaan echter tussen organisaties en afdelingen onderling. De ILT probeert deze blinde vlekken te ontdek­ ken en hier aandacht voor te vragen. Daarom is de ILT actief lid van het sector­brede kennisnetwerk Railforum en actief bij de Kenniskring Systeemintegratie. Dat is een samenwerkingsverband binnen de spoorsector dat overkoepelend over de verschil­ lende spoorbedrijven en ­organisaties kennis en ervaring wil samenbrengen om het spoorsysteem als geheel te optimaliseren.

Pagina 34 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

8

Gemeenschappelijke veiligheidsmethoden

De ERA ontwikkelt standaard werkprocedures die tot doel hebben de veiligheid op het spoor hoog te houden en een uniforme aanpak van het spoor binnen Europa te garanderen. Dit worden de Gemeenschappelijke Veiligheidsmethoden (GVM’s) genoemd. Bij het monitoren van het veiligheidsniveau op het Nederlandse spoor baseert de ILT zich op 3 veiligheidsmethoden die vastgelegd zijn in Europese verordeningen. Dit hoofdstuk beschrijft achtereenvolgens de Toepassing van GVM voor het Veiligheidsbeheersysteem (8.1), de Toepassing van GVM voor Risico­ evaluatie en ­beoordeling (8.2) en de Toepassing van GVM voor Monitoring (8.3). Paragraaf 8.4 beschrijft de Deelname en implementatie van EU projecten.

8.1

Toepassing van GVM voor het Veiligheidsbeheersysteem

Om op het hoofdspoorwegnetwerk te rijden, moeten spoorwegondernemingen en de beheerder van de infrastructuur een Veiligheidsbeheersysteem (VBS) hebben. Bij aanvragen voor een nieuw veiligheidscertificaat of een nieuwe veiligheidsvergunning past de ILT de Gemeenschappelijke Veiligheidsmethode voor het Veiligheidsbeheer­ systeem (GVM­VBS) toe. Ook voor het toezicht maakt de ILT gebruik van de GVM­VBS in de vorm van audits. Bij alle spoorwegondernemingen met een statutaire vestiging in Nederland (van origine de spoorwegondernemingen met een certificaat A) en bij ProRail voert de ILT audits uit op de volwassenheid en effectiviteit van het VBS op basis van de GVM­VBS. De ILT gebruikt bij de beoordeling van de ondernemingen tijdens de audit het Management Maturity Model (MMM). Door middel van scores van de 23 elementen van het model en een toelichting op de scores is in 2020 een nulmeting uitgevoerd van het VBS van de ondernemingen. Deze nulmeting vormt de basis voor de audits die de ILT in de volgende jaren bij de ondernemingen uitvoert. Tijdens deze audits, met een effectmeting in 2022, toetst de ILT of en in welke mate de ondernemingen vooruitgang boeken in het veilig uitvoeren van hun activiteiten.

8.2

Toepassing van GVM voor Risico­evaluatie en ­beoordeling

Wanneer een spoorwegonderneming technische, operationele en/of organisatorische wijzigingen doorvoert of nieuw materieel aanschaft, moet zij een risicobeoorde­ lingsprocedure toepassen volgens de Gemeenschappelijke Veiligheidsmethode voor Risico­evaluatie en ­beoordeling (GVM­REB, in het Engels: CSM­REA). Deze GVM heeft tot doel het veiligheidsniveau op het spoor te borgen bij veranderingen. Vergunningverlening Voor het borgen van spoorwegveiligheid moeten partijen diverse vergunningen aanvragen, zoals: • een veiligheidscertificaat • een veiligheidsvergunning • een ECM­certificaat • een typegoedkeuring • een voertuigvergunning • een indienststelling van infrastructuur • een ontheffing van infrastructuur De partijen die een van deze vergunningen kunnen aanvragen, zijn bijvoorbeeld: • een spoorwegonderneming • de infrastructuurbeheerder • een met onderhoud belaste entiteit (ECM) • een voertuigfabrikant • een voertuighouder • een typehouder Bij een dergelijke vergunningsaanvraag door één van de opgesomde partijen beoordeelt de ILT of de vergunningaanvrager voldoende invulling gegeven heeft aan Pagina 35 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

de GVM­REB. In 2020 heeft de ILT bij de beoordeling van vergunningaanvragen een aantal afwijkingen van de norm vastgesteld, zoals: • het ontbreken van een GVM­REB procedure • het afwijken van de GVM­REB procedure zelf • het ontbreken van een motivatie of een veiligheidswijziging significant is • een te beperkte scope van de veiligheidswijziging • een onbalans tussen het risico en de tegenmaatregel • het niet inschakelen van een beoordelingsinstantie De ILT heeft de partijen die betrokken zijn bij de vergunningsaanvragen verzocht om de tekortkomingen op te lossen. Hierdoor is in een aantal gevallen de beoordeling van de aanvraag opgeschort. Toezicht De toepassing van GVM­REB is onderdeel van de audits van spoorwegondernemingen en de infrastructuurbeheerder zoals paragraaf 8.1 beschrijft. In 2020 heeft de ILT geconstateerd dat de spoorwegondernemingen de GVM­REB onvoldoende toepassen als het gaat om operationele en organisatorische wijzigingen. De GVM­REB schrijft voor dat het van toepassing is bij een significante veiligheidswijziging. Het is echter onvoldoende duidelijk afgebakend, wanneer een veiligheidswijziging significant is. Er zijn verschillende interpretaties wanneer de GVM­REB van toepassing is door discussies over of een veiligheidswijziging significant is.

Bij ondernemingen die wel de GVM­REB hebben toegepast, heeft de ILT dit niet in alle gevallen als voldoende beoordeeld. In één geval heeft dit zelfs geleid tot het opleggen van een last onder dwangsom. De ILT­auditors van Toezicht rail constateren dat de spoorwegbranche weinig kennis heeft over de GVM­REB. Er bestaat een duidelijke kloof tussen de theorie van de GVM­REB en de dagelijkse praktijk op het spoor. Om deze kloof te dichten, is meer opleiding en training gericht op specifiek deze GVM nodig. In aanvulling op de in­ spanningen van de ILT om het kennisniveau over de GVM­REB in de spoorwegbranche op te schroeven, zijn initiatieven van de ERA om meer duidelijkheid te verschaffen zeer welkom. Dit zou de toepassing van GVM­REB bevorderen.

8.3

Toepassing van GVM voor Monitoring

De procedures voor de uitvoering van audits van het VBS (zie paragraaf 8.1) volgen het voorschrift van de Gemeenschappelijke Veiligheidsmethode voor Monitoring (GVM­MON). Tijdens de audits toetst de ILT de verbeterpunten die ondernemingen hebben vastgesteld naar aanleiding van interne en externe audits, veiligheidsonderzoeken en de monitoring van het VBS. Er is met name aandacht voor het SMART70 formuleren van de verbeterpunten en de inhoudelijke en tijdige afhandeling van de verbeterpunten. Tevens wordt tijdens de audits van het VBS aandacht besteed aan de veiligheidsdoe­ len van de organisatie en de wijze waarop de organisatie stuurt op deze doelen. De ILT richt daarbij de aandacht vooral op de kritische prestatie­indicatoren (KPI’s) die zijn ingesteld ten behoeve van de veiligheidsdoelen. Aan de hand van deze KPI’s stelt de ILT vast of het gestelde veiligheidsdoel gehaald wordt. De organisaties hebben wat dat betreft de komende jaren nog veel veiligheidswinst te boeken.

8.4

Deelname en implementatie van EU projecten

In het kader van het Trans­European Transport Network (TEN­T) is Nederland met name actief op de verdere ontwikkeling van de Rail Freight Corridor (RFC) Rhine­ Alpine. De RFC Rhine­Alpine is een netwerk van goederenspoorlijnen. Dit netwerk start bij de havens van Rotterdam, Amsterdam, Vlissingen, Antwerpen en Zeebrugge en loopt dan door naar de haven van Genua. Voor de industrie is dit de belangrijkste noord­zuid­route in centraal Europa. 70

Een acroniem dat in de Nederlandse vertaling van de oorspronkelijk Engelse term staat voor: Specifiek : Is het verbeterpunt eenduidig geformuleerd? Meetbaar : Is duidelijk te bepalen wanneer de gewenste verbetering bereikt is? Acceptabel : Vindt de doelgroep en/of het management het verbeterpunt relevant? Realistisch : Is de gewenste verbetering haalbaar? Tijdsgebonden: Is aangegeven wanneer (in de tijd) de verbetering bereikt moet zijn? Pagina 36 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

De ILT voert overleg met de NVI’s van België, Duitsland, Zwitserland en Italië om de interoperabiliteit van dit spoornetwerk te bevorderen. Een belangrijke focus daarbij is het wegnemen van hindernissen op het gebied van toelating van internationaal opererende locomotieven. Naast onderlinge acceptatie van de toelatingseisen tussen lidstaten is de verbinding gezocht met de ERA, die een sterkere regierol gaat spelen. De ERA heeft met het Vierde Spoorwegpakket een grote rol in de vergunningverle­ ning gekregen. De ILT werkt nu intensiever samen voor het Nederlandse deel van die vergunning. Omdat de ERA een steeds centralere plaats krijgt in Europa, investeert de ILT in een goede relatie. De ILT heeft een auditor beschikbaar gesteld om de ERA te helpen bij de NSA­monitoring in Estland. De ILT heeft ook een overeenkomst ge­ tekend om de ERA te helpen via de ‘Pool of Experts’. De ILT leent hiervoor expertise uit aan de ERA, bijvoorbeeld bij het beoordelen van aanvragen voor voertuigvergun­ ningen (zie ook paragraaf 6.2). Dit heeft geleid tot een wederzijds gewaardeerde samenwerking. Verder neemt de ILT standaard deel aan het zogenaamde NSA­Netwerk waarin alle NVI’s van Europa enkele keren per jaar bij elkaar komen om nieuwe wetgeving, ‘best practices’ en internationaal spelende veiligheidsproblemen te bespreken.

Op verzoek van het DGMo assisteert en adviseert de ILT bij het Railway Interoperability and Safety Committee (RISC) van de Europese Commissie. Hier wordt onder andere nieuwe regelgeving ontworpen.

Pagina 37 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

9

Veiligheidscultuur

9.1

Veiligheidscultuur evaluatie en monitoring

Om te mogen opereren op het Nederlandse hoofdspoor moet een spoorwegonder­ neming beschikken over een veiligheidscertificaat. Dit veiligheidscertificaat is van de meeste spoorwegondernemingen opgesteld conform de eisen van verordening (EU) 2010/1158. Deze verordening is echter niet langer van kracht. Dit vormt geen acuut probleem, omdat het veiligheidscertificaat zelf meestal pas medio 2023 verloopt. Volgens artikel 9 van de spoorwegveiligheidsrichtlijn (EU) 2016/798 moet een spoorwegonderneming een VBS ontwikkeld hebben en toepassen om een nieuw veiligheidscertificaat te krijgen. In 2018 is verordening (EU) 2010/1158 opgevolgd door gedelegeerde verordening (EU) 2018/762. Hierin staan de eisen geformu­ leerd, waaraan zo’n VBS dient te voldoen. Om problemen met de verlenging van het veiligheidscertificaat te voorkomen, acht de ILT het van belang om deze nieuwe verordening nu al voldoende onder de aandacht te brengen. Nieuw in de wetgeving, vergeleken met de eerdere verordening (EU) 2010/1158, zijn de vereisten op het gebied van de menselijke en organisatorische factoren. Deze factoren zijn denk­ en gedragspatronen en cultuurelementen binnen de spoorwegonderneming. In 2020, tijdens de audits van het VBS op basis van het MMM, heeft de ILT voor het eerst de volwassenheid op het element ‘Integratie van menselijke en organisatorische factoren’ gemeten.

Over alle gemeten spoorwegon­ dernemingen leverde dit element een gemiddelde score op van 1,33 op een schaal van 1 tot 5. Volgens de nieuwe gedelegeerde verordening moet een spoorwegon­ derneming voor de verlenging van een veiligheidscertificaat op dit element minimaal een 2 scoren. Hier ligt nog ruimte voor verbetering, waarin de ILT de komende jaren een belangrijke rol zal spelen.

9.2

Veiligheidscultuur initiatieven en projecten

In 2020 is de ILT gestart met verkennende gesprekken over veiligheidscultuur op het hoogst leidinggevende niveau: de directeuren of CEO’s van spoorwegondernemingen en de infrastructuurbeheerder. De ILT heeft met in totaal 24 spoorwegondernemin­ gen en de infrastructuurbeheerder ProRail hierover gesproken. In een open sfeer zijn in de gesprekken per onderneming aan bod gekomen: • de betrokkenheid van het management met de veiligheidscultuur • de communicatie • de interne en externe samenwerking De organisaties en de ILT hebben gesproken over hoe zij een veiligere en socialere cultuur kunnen bewerkstelligen. Hierdoor kent de ILT de huidige status van de veiligheidscultuur binnen de spoorwegondernemingen en de informatiebehoefte die nog bestaat over dit onderwerp.

9.3

Veiligheidscultuur communicatie

Zoals in paragraaf 9.2 is vermeld, hebben in 2020 gesprekken plaatsgevonden tussen 2 ILT­inspecteurs en de directeuren van de spoorwegondernemingen en de infrastructuurbeheerder. Vanwege de Covid­19­beperkingen hebben deze gesprekken online plaatsgevonden. Ondanks deze beperking, is er toch een informele setting mogelijk gebleken voor een open benadering van het onderwerp. Alle partijen hebben dit als zeer prettig ervaren. In 2021 krijgen deze gesprekken een vervolg. De ILT­inspecteurs zullen dan overleg­ gen met teamleiders of veiligheidsdeskundigen om te spreken over het onderwerp ‘melden en leren van voorvallen en incidenten’. Op deze manier spreken meerdere niveaus van een organisatie over veiligheidscultuur. De ILT streeft er namelijk naar dat alle niveaus uitdragen dat zij aandacht hebben voor de veiligheidscultuur. Daarom heeft zij in 2020 intern gecommuniceerd over veiligheidscultuur, zoals door publicaties op intranet over ‘just culture’ en hoe een organisatie kan leren van gemaakte fouten. Pagina 38 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

10 Conclusie In 2019 stelde het ministerie van IenW de Beleidsagenda spoorveiligheid 2020­2025 op met de beleidsdoelen voor de komende 5 jaar. Vanwege de verwachte groei in het spoorvervoer, is het doel tenminste het huidige veiligheidsniveau vast te houden. Speerpunten uit dit programma zijn: • Veilig reizen en vervoeren – Preventie van ongevallen – Preventie van slachtoffers – Preventie van STS­passages • Veilig leven – Overwegveiligheid bevorderen – Preventie van suïcides op het spoor • Veilig werken – Preventie van arbeidsongevallen – Veiligheidscultuur bevorderen Deze conclusie belicht deze onderwerpen vanuit verschillende invalshoeken op basis van de gegevens van 2020. De interpretatie van de resultaten is onzeker, doordat 2020 in geen enkel opzicht eenvoudig is te vergelijken met de jaren daarvoor. De Covid­19­pandemie heeft namelijk ingrijpende gevolgen voor het spoor. Het spoorwegverkeer is met 8% afgenomen (zie ook figuur B.3). Dit effect valt nog in het niet bij het gebruik door reizigers. De reizigers leggen per spoor maar 20% van de afstand af, die zij in 2019 aflegden. De reizigerstreinen zijn dus bijna leeg.

10.1

Veilig reizen en vervoeren

Preventie van ongevallen In 2020 zijn er in totaal 20 zware ongevallen. Ten opzichte van vorige jaren is dit aantal laag. Vanaf 2004 is alleen het aantal zware ongevallen in 2014 lager (zie ook figuur C.7. Het GVG bereikt zelfs de laagste waarde sinds de start van de berekening in 2007. Dit komt vooral door het relatief lage aantal overwegongevallen en persoonlijke ongevallen. Het totale aantal zware botsingen en ontsporingen is met 6 gelijk aan 2019. De Covid­19­maatregelen hebben waarschijnlijk bijgedragen aan dit lage aantal. Er zijn natuurlijk minder treinkilometers verreden. Maar dit verklaart slechts een afname met 2 ongevallen.71 Het valt op dat de 2 ongevalscategorieën met een duidelijke afname beide aanrijdingen zijn: de overwegongevallen en persoonlijke ongevallen. Het verschil tussen deze categorieën is alleen de plek waar de aanrijding plaatsvindt: op een overweg of op een ander deel van het spoor. Vanwege de Covid­19­maatregelen zijn er niet alleen minder reizigers, maar ook minder weggebruikers. Daarom is er sowieso een kleinere kans op een aanrijding op een overweg, station of langs de baan. Hoe groot de invloed hiervan echt is, valt moeilijk in te schatten. Preventie van slachtoffers In 2020 vallen bij spoorwegongevallen 8 dodelijke slachtoffers en 3 zwaargewonden. Dit betekent een totale SGEL van 8,3.

Het is het laagste aantal slachtoffers sinds 2004 (zie ook figuur D.9). Het GVG bereikt ook de laagste waarde sinds de start van de berekening in 2007. De grootste afname komt door een daling in het aantal slachtoffers onder overweg­ gebruikers tot een SGEL van 4,3. Dit past bij de afname in het aantal overwegonge­ vallen. Ook deze teruggang is waarschijnlijk versterkt door minder weggebruikers vanwege de Covid­19­maatregelen. En ook hier is de grootte van de invloed moeilijk in te schatten. De ERA evalueert met de relatieve SGEL van de verschillende categoriëen slachtoffers de veiligheid op het Nederlandse hoofdspoor (zie ook tabel F.12). Nederland 71

In 2019 vinden 25 significante ongevallen plaats: 8% van 25 is gelijk aan 2.

Pagina 39 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

blijft onder de NRW van de ERA voor wat betreft treinreizigers, spoorpersoneel, overweggebruikers, onbevoegden en het totaal van alle slachtoffers. Preventie van Stop­Tonend Sein­passages In 2020 gaat een spoorvoertuig 95 keer zonder toestemming langs een stop­tonend sein. Het is het laagste aantal sinds 1997. Daarmee komt het aantal onder de norm van 130 van het STS­programma. Hierdoor blijft de geschatte trendlijn (zie figuur F.1) onder die grens. Bij 20 STS­passages (21%) wordt het gevaarpunt gepasseerd. Het risico op een ongeval blijft daarmee per STS­passage ongeveer gelijk aan het niveau in 2019. Door de daling in het aantal STS­passages, neemt het totale risico op een ongeval door een STS­passage af. Er is weinig verandering in de beoordeelde hoofdoorzaken voor een STS­passage. Belangrijke oorzaken zijn nog steeds het afwijken van afgesproken procedures aan boord, de bediening door de treindienstleider, de waarneming van het sein en de invloed van verwachtingen daarop. Vooral het aantal STS­passages van een S­bord op rangeerterreinen is gedaald van 33 in 2019 naar 17 in 2020. In 2018 was er een wijziging om toestemming voor de passage van een S­bord te vragen aan de treindienstleider in plaats van aan de procesleider. De cijfers suggereren dat dit nieuwe werkproces zijn vruchten heeft afgeworpen.

Ook de invoering van ORBIT draagt volgens een analyse van de NS bij aan deze afname.

10.2

Veilig leven

Overwegveiligheid bevorderen Het GVG van het aantal overwegongevallen en de slachtoffers daarvan zijn beide op het laagste niveau sinds de start van de berekening in 2007. De GVG houdt wel reke­ ning met de afgelegde treinkilometers, maar niet met het aantal overweggebruikers. Het is aannemelijk dat het gebruik van overwegen ook gedaald is vanwege de Covid­ 19­maatregelen. Welk deel van de veiligheidswinst op dit onderdeel komt door structurele verbeteringen of vanwege de Covid­19­maatregelen is dus onduidelijk. Bij het overwegongeval te Hooghalen verloor de machinist zijn leven. Zowel ProRail als de NS hebben dit ongeval diepgaand onderzocht. Belangrijke uitkomst is dat de NABO een veiligheidsrisico vormt voor zowel de overweggebruiker als de reizigers en het personeel in de trein. Binnen Europa is Nederland een middenmoter in het opheffen van overwegen. In 2020 zijn 34 overwegen (24 NABO’s) opgeheven en 10 NABO’s beveiligd, in 2019 zijn er 42 overwegen opgeheven en 3 NABO’s beveiligd. Eind 2020 zijn er nog 2355 overwegen (664 NABO’s) in gebruik. Suïcides op het spoor In 2020 vinden 271 suïcide voorvallen op het spoor plaats. Hierbij vallen 198 dodelijke slachtoffers, 15 zwaargewonden en 7 lichtgewonden. Het percentage suïcides dat op het spoor plaatsvindt, is 10,9%. Figuur E.1 laat een geleidelijke stijging zien van het GVG van suïcide.

In 2020 is er voor het eerst een duidelijke afname.

10.3

Veilig werken

Preventie van arbeidsongevallen In 2020 komt alleen de machinist bij het overwegongeval te Hooghalen te overlij­ den. Er zijn geen andere dodelijke slachtoffers onder de werknemers. Er is geen aanrijding van een opdrachtnemer. Wel raken 4 opdrachtnemers zwaargewond, onder wie één door een elektrisering. Er vinden nog 3 elektriseringen plaats, maar hierbij raakt niemand gewond. Veiligheidscultuur bevorderen In 2020 voert de ILT bij spoorwegondernemingen door pre­audits een nulmeting uit op de volwassenheid en effectiviteit van het veiligheidsbeheersysteem (VBS). Een nieuwe procedure in het VBS gaat over de maatregelen rond de veiligheidscultuur. Om dit onderwerp te introduceren voert de ILT gesprekken met directies van spoorwegondernemingen om toe te lichten hoe ze kunnen leren van incidenten. En hoe ze kunnen zorgen voor een veilige en sociale werkcultuur. In 2021 vervolgt de Pagina 40 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

ILT deze gesprekken door sessies met teamleiders en veiligheidskundigen van de

spoorwegondernemingen.

Pagina 41 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Referenties ADSE. Haalbaarheidsanalyse obstakeldetectie overwegen. 18­RA­024. 2018. ERA. Guidance for safety certification and supervision: Management Maturity Model. Luxembourg: Publications Office of the European Union. Version 1.0. Jun. 2018. — Issuing the NSA Annual Report. Guide. Version 3.0. Apr. 2020. — Safety overview 2021: Main figures based on CSI data (up to 2019). Mrt. 2021. ILT. ILT­brede risicoanalyse (IBRA) 2020. Sep. 2020. — Monitoring van uitvoering van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Rapportage 2017. Mrt. 2018. — Monitoring van uitvoering van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Rapportage 2018. Mrt. 2019. — Monitoring van uitvoering van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Rapportage 2019. Apr. 2020. — Monitoring van uitvoering van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Rapportage 2020. Mrt. 2021. — Veiligheid op het spoor: Jaarverslag spoorwegveiligheid 2017. Rapport. Okt. 2018. Kamerstuk 29893, nr. 190. Kamerstuk 29893, nr. 209. Kamerstuk 29893, nr. 211. Kamerstuk 29893, nr. 217. Kamerstuk 29893, nr. 225. Kamerstuk 29893, nr. 250. Kamerstuk 33652, nr. 77. Kamerstuk 33652, nr. 79. Kamerstuk 34775­A, nr. 36. Ministerie van Infrastructuur en Milieu. Beleidsimpuls railveiligheid. Jun. 2016. Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. Beleidsagenda Spoorveiligheid 2020­ 2025. Jan.

2020. Ministerie van Verkeer en Waterstaat. Veilig vervoeren, veilig werken, veilig leven met spoor: Derde kadernota railveiligheid. Jun. 2010. NS. Niet Actief Beveiligde Overwegen in breder perspectief. [Bijlage bij kamerstuk 29893, nr 250]. Mrt. 2021. NS Operatie – Techniek & QHSE. Onderzoeksrapport ontsporing DDZ treinstel 7506 op 2­1­2020. Versie 5. Jun. 2020. OvV. Botsing tussen een reizigerstrein en een hoogwerker te Dalfsen. Dec. 2016. — Overwegveiligheid — Een risicovolle kruising van belangen. Jul. 2018. — Risicobeheersing bij spoorvervoer gevaarlijke stoffen. Mrt. 2016. Programma Toekomstbeeld OV. Contouren Toekomstbeeld OV 2040. Feb. 2019. ProRail. Eindrapport aanrijding landbouwvoertuig op overweg 38.6 te Hooghalen d.d. 22 mei 2020. [Bijlage bij kamerstuk 29893, nr 250]. Feb. 2021. — Netverklaring 2020. Versie 1.6. Aug. 2020. Raad voor de Transport Veiligheid. Overwegbotsing te Voorst. Jan. 2003. Railned Spoorwegveiligheid Veiligheidsspecificaties. Zichtbaarheid treinfronten. RnV­Richtlijn M­014. Dec. 2002.

Pagina 42 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Afkortingen

GVP– GVP+ HSL­Zuid IenW ILT IMA­2021 Indusi ISAC ISZW

Actief Beveiligde Overweg Arbeidsomstandighedenbesluit Arbeidsomstandighedenwet Automatische RijwegInstelling Assessment Body [NL: beoordelingsinstantie die de correcte toepassing van GVM­REB toetst] Automatische Trein Beïnvloeding Automatische Trein Beïnvloeding — Eerste Generatie Automatische Trein Beïnvloeding — Nieuwe Generatie Automatische Trein Beïnvloeding — Verbeterde versie Arbeidstijdenwet Cooperation of ECM Certification Bodies Centraal Bediend Gebied Conformiteitbeoordelingsinstantie Centraal Bureau voor de Statistiek Chief Executive Officer Centraal Planbureau Common Safety Indicator [NL: GVI] Common Safety Method [NL: GVM] Common Safety Method for Monitoring [NL: GVM­MON] Common Safety Method for Risk Evaluation and Assessment [NL: GVM­REB] Common Safety Method on Safety Management System [NL: GVM­VBS] Common Safety Target [NL: GVD] Designated Body [NL: aangewezen keuringsinstantie die toetst aan de nationale eisen, zoals vastgelegd in de Regeling Indienststelling Spoorvoertuigen] Directoraat­generaal Mobiliteit Directeuren Overleg Spoorweg Veiligheid Dienst Veiligheid en Interoperabiliteit van de Spoorwegen (de Belgische NVI) Eisenbahn­Bundesamt (de Duitse NVI) Entity in Charge of Maintenance [NL: met onderhoud belaste entiteit] Europees Spoorwegbureau [Eng: European Union Agency for Railways] European Railway Agency Database of Interoperability and Safety

European Register of Authorised Types of Vehicles European Rail Traffic Management System European Rail Traffic Management System level 1 European Rail Traffic Management System level 2 Fatalities and Weighted Serious Injuries [NL: SGEL] Gemeenschappelijk Veiligheidsdoel [Eng: CST] Gewogen Voortschrijdend Gemiddelde [Eng: MWA] Gemeenschappelijke Veiligheidsindicator [Eng: CSI] Gemeenschappelijke Veiligheidsmethode [Eng: CSM] Gemeenschappelijke Veiligheidsmethode voor Monitoring [Eng: CSM­MON] Gemeenschappelijke Veiligheidsmethode voor Risico­evaluatie en ­beoordeling [Eng: CSM­REA] Gemeenschappelijke Veiligheidsmethode voor het Veiligheidsbeheersysteem [Eng: CSM­SMS] STS­passage waarbij het gevaarpunt niet bereikt wordt STS­passage waarbij het gevaarpunt bereikt wordt Hogesnelheidslijn Zuid Infrastructuur en Waterstaat Inspectie Leefomgeving en Transport Integrale Mobiliteitsanalyse 2021 Induktive Zugsicherung [zie: PZB] Information Sharing and Analysis Center Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid

KCC

Klant Contact Centrum

ABO Arbobesluit Arbowet ARI AsBo ATB ATB­EG ATB­NG ATB­Vv Atw CCB CBG CBI CBS CEO CPB CSI CSM CSM­MON CSM­REA CSM­SMS CST DeBo

DGMo DOSV DVIS EBA ECM ERA ERADIS ERATV ERTMS ERTMS L1 ERTMS L2 FWSI GVD GVG GVI GVM GVM­MON GVM­REB GVM­VBS

Pagina 43 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Kritische Prestatie Indicator Lucom Interaction Platform Landelijk Verbeterprogramma Overwegen Management Maturity Model medisch onderzoek Management of Change Moving Weighted Average [NL: GVG] Niet­Actief Beveiligde Overweg Niet­Centraal Bediend Gebied Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding en Veiligheid Notified Body [NL: aangemelde keuringsinstantie die toetst aan de Europese eisen, zoals vastgelegd in de Interoperabiliteitsrichtlijn 2008/57] NRV National Reference Value [NL: NRW] NRW Nationale Referentie Waarde [Eng: NRV] NS Nederlandse Spoorwegen NSA National Safety Authority [NL: NVI] NVI Nationale Veiligheidsinstantie [Eng: NSA] NVR Nederlands Voertuigen Register ORBIT Oogst Remcurve Bewaking In Trein OR­blad Overzicht Retour blad OSS One­Stop Shop OvV Onderzoeksraad voor Veiligheid PBL Planbureau voor de Leefomgeving PO psychologisch onderzoek Promise ProRail Management Information Safety Environment PVR profiel van vrije ruimte PZB Punktförmige Zugbeeinflussung: een treinbeïnvloedingssysteem dat onder andere in Duitsland wordt toegepast RFC Rail Freight Corridor RIS Regeling Indienststelling Spoorvoertuigen RISC Railway Interoperability and Safety Committee ROZ Rijden Op Zicht RvA Raad voor Accreditatie RvTV Raad voor de Transport Veiligheid S­bord Stop bord, dit is een type STS SGEL Slachtoffers en Gewogen Ernstige Letsels [Eng: FWSI] SMART Specifiek — Meetbaar

— Acceptabel — Realistisch — Tijdsgebonden SMS Safety Management System [NL: VBS] Spw Spoorwegwet SSC Single Safety Certificate STS Stop­Tonend Sein SZW Sociale Zaken en Werkgelegenheid TSI technische specificatie inzake interoperabiliteit TSI LOC & PAS TSI Locomotieven en reizigerstreinen [zie ook: Verordening (EU) 1302/2014] TSI­OPE TSI Exploitatie en verkeersleiding TEN­T Trans­European Transport Network VBS Veiligheidsbeheersysteem [Eng: SMS] VSD Vereniging Spoorwegregelgeving & Documentatie VSR Verkeersspecialisten Rail WIJS Wagenlading Informatie Juistheid Spoorbezettingen WLIS Wagen Lading Informatie Systeem WLO Welvaart en Leefomgeving scenario’s van PBL en CPB KPI LIP LVO MMM MO MOC MWA NABO NCBG NCTV NoBo

Pagina 44 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Definities Actief Beveiligde Overweg (ABO) Overweg met signalering die de komst van een trein aankondigt, zoals overwegbomen, bellen of lichten. Afgevallen sein Een sein dat terugschakelt in de stopstand wanneer er een technische storing optreedt (bijvoorbeeld een wisselstoring). Dit gebeurt in het kader van het failsafe systeemontwerp van de spoorbeveiliging. Een sein kan ook afvallen door een niet­technische oorzaak, als het spoorgedeelte achter het sein onbedoeld bezet raakt door een andere trein. Andere persoon niet op een perron Elke persoon die niet onder de definitie van reiziger, werknemer, overweggebruiker, of onbevoegde valt en zich niet tijdens of vlak voor het ongeval op een spoorwegperron bevindt (overeenkomstig definitie 1.17 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Andere persoon op een perron Elke persoon die niet onder de definitie van “reizi­ ger”, “werknemer”, “overweggebruiker”, of “onbevoegde” valt en zich tijdens of vlak voor het ongeval op een spoorwegperron bevindt (overeenkomstig definitie 1.16 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Automatische Trein Beïnvloeding — Verbeterde versie (ATB­Vv) Automatische TreinBeïnvloeding, Verbeterde versie is een systeem om treinen automatisch voor een stop­tonend sein tot stilstand te brengen. Dit gebeurt als de machinist dit zelf niet doet en de standaard beveiliging niet ingrijpt.

De verbetering houdt in dat het systeem ook ingrijpt bij treinsnelheden onder de 40 kilometer per uur. Bijna­ongeval Een bijna­ongeval is een situatie die in potentie een ongeval tot gevolg had kunnen hebben maar waarbij dit ongeval is voorkomen of niet is opgetreden. Botsing trein­spoorvoertuig Botsing trein­spoorvoertuig is een frontale botsing, een kop­staartbotsing, of een zijdelingse botsing tussen een deel van een trein en een deel van een andere trein of een ander spoorvoertuig of rangerend rollend materieel (overeenkomstig definitie 1.5 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Botsing trein­obstakel Een botsing tussen een deel van een trein en vaste of tijdelijk aanwezige objecten op of in de nabijheid van het spoor (behalve door voertuigen of gebruikers op overwegen verloren voorwerpen), met inbegrip van botsingen met bovenleidingen (overeenkomstig definitie 1.6 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Buitendienst gesteld gebied Deel van het spoorwegnet, dat is afgesloten voor transport verkeer, ten behoeve van werkzaamheden aan het spoor en het laten rijden van werktreinen. Centraal Bediend Gebied (CBG) Deel van het spoorwegnet, waarbinnen de samenhang van rijweginstelling en spoorbezetting vanuit één systeem wordt bewaakt en de bediening van individuele infrastructurele objecten en de rijweginstelling plaatsvindt vanuit één centraal punt.

Dodelijk slachtoffer Iemand die bij een ongeval om het leven is gekomen of binnen 30 dagen daarna aan de gevolgen ervan overlijdt (overeenkomstig definitie 1.16 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Europees Spoorwegbureau (ERA) Het Spoorwegbureau van de Europese Unie (in het Engels voorheen European Railway Agency) adviseert de Europese Commis­ sie ten behoeve van technische specificaties voor interoperabiliteit en normen voor spoorwegveiligheid en het brengt verslag uit over de spoorwegveiligheid en interoperabiliteit. Foutieve seingeving Technische storing van het seinsysteem (van de infrastruc­ tuur of van het rollend materieel), die tot gevolg heeft dat de seininformatie Pagina 45 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

minder restrictief is dan vereist (overeenkomstig definitie 4.3 uit het Aanhang­ sel van Richtlijn (EU) 2016/798). Gemeenschappelijk Veiligheidsdoel (GVD) De minimale veiligheidsniveaus die in iedere lidstaat en in de Europese Unie moeten worden bereikt door het systeem als geheel en, voor zover dat uitvoerbaar is, door de verschillende onderdelen van het spoorwegsysteem (zoals het conventionele spoorwegsysteem, het hogesnelheidsspoorwegsysteem, lange spoorwegtunnels of lijnen die uitsluitend voor goederenvervoer worden gebruikt) (overeenkomstig definitie 5. uit Artikel 3 van Richtlijn (EU) 2016/798). Gemeenschappelijke Veiligheidsindicator (GVI) De gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren staan opgesomd in Bijlage I van de Spoorwegveiligheids­ richtlijn (EU) 2016/798. Gemeenschappelijke Veiligheidsmethode voor Risico­evaluatie en ­beoor­ deling (GVM­REB) De Europese Uitvoeringsverordening (EU) 402/2013 over de gemeenschappelijke veiligheidsmethode voor risico­evaluatie en ­beoordeling (GVM­REB), is bedoeld om processen voor risico­evaluatie en ­beoordeling bij veranderingen te harmoniseren. Door een gemeenschappelijk proces toe te passen, wordt het gemakkelijker om een beoordeling dat is uitgevoerd in het ene EU­lidstaat in een ander EU­lidstaat te accepteren.

Gevaarpunt Fysiek punt op het spoor waar voor een trein die een STS is gepas­ seerd een incident kan ontstaan doordat hij geen veilige rijweg meer heeft. Het kan gaan om een wissel (mogelijkheid om op een andere trein te botsen), een overweg (mogelijkheid om met wegverkeer te botsen) of een beweegbare brug (mogelijkheid dat de trein te water raakt). Gewogen Voortschrijdend Gemiddelde (GVG) Het gewogen voortschrijdend gemiddelde, oftewel moving weighted average, is een gemiddelde met een weging van de afgelopen vijf jaar (overeenkomstig punt 3.3.1 uit de Bijlage van Beschikking 2009/460/EG). Herroepen sein Een sein dat een veilig seinbeeld toont maar alsnog in de stop­ stand komt, doordat de treindienstleider daartoe besluit. Uitzondering hierop vormt het niet technisch herroepen sein. Dit sein is herroepen door het failsafe systeem van het spoor zelf, bijvoorbeeld doordat ineens een andere trein in het baanvak gedetecteerd wordt. Lichtgewonde Elke persoon die zodanig gewond geraakt is, dat geen tot maximaal 24 uur opname in het ziekenhuis nodig is. Nationale Referentie Waarde (NRW) Dit is een referentiewaarde die voor een land het maximaal aanvaardbare niveau voor een spoorwegrisicocate­ gorie weergeeft (overeenkomstig definitie a. uit Artikel 3 van Beschikking 2009/460/EG). In Europees verband wordt de NRW vastgesteld op grond van de gemiddelde SGEL over 2004 t/m 2009.

Vaak wordt de NRW uitgedrukt per miljard treinkilometers (of reizigerskilometers). Dat maakt vergelijking van landen met veel spoor(vervoer) en minder spoor(vervoer) eenvoudiger. Niet­Actief Beveiligde Overweg (NABO) Overweg zonder signalering die de komst van een trein aankondigt, zoals overwegbomen, bellen of lichten. Niet­Centraal Bediend Gebied (NCBG) Deel van het spoorwegnet, waarbinnen de bediening van individuele infrastructurele objecten en de rijweginstelling lokaal plaatsvindt. Hierop vindt geen reizigersvervoer plaats. Onbevoegde Elke persoon die zich op spoorwegterreinen bevindt terwijl dat verboden is, met uitzondering van overweggebruikers (overeenkomstig definitie 1.15 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Onderstation Een onderstation is een aansluitingspunt op het hoogspanningsnet met een installatie om de bovenleiding van de juiste voeding te voorzien. Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) De Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzoekt hoe een ongeval of ramp heeft kunnen gebeuren. Daarbij wordt niet ingegaan op schuld of aansprakelijkheid. Het doel is om er lessen uit te Pagina 46 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

trekken. Ontsporing Alle gevallen waarbij ten minste één wiel van een trein uit de rails loopt (overeenkomstig definitie 1.7 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Oogst Remcurve Bewaking In Trein (ORBIT) ORBIT is een systeem dat de machinist waarschuwt voor een naderend STS. Overzicht Retour blad (OR­blad) Overzicht Retour tekening van een treinbeveili­ gingsinstallatie. Overweg Gelijkvloerse kruising tussen een weg of doorgang en een spoorweg, erkend door de infrastructuurbeheerder en toegankelijk voor openbare of particuliere gebruikers. Doorgangen tussen perrons in een station vallen hier niet onder, evenmin als doorgangen over sporen die uitsluitend bestemd zijn voor gebruik door werknemers (overeenkomstig definitie 6.3 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Overweggebruiker Elke persoon die te voet of met een vervoermiddel gebruik maakt van een overweg om de sporen over te steken (overeenkomstig definitie 1.14 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798).

Persoonlijke ongevallen door rollend materieel Ongevallen van één of meer personen die door een spoorvoertuig of een aan het spoorvoertuig vastzittend of daarvan losgeraakt voorwerp worden geraakt; dit omvat personen die van spoorvoertuigen vallen en personen die vallen of door losse voorwerpen worden geraakt wanneer zij aan boord van die voertuigen reizen (overeenkomstig definitie 1.9 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Profiel van Vrije Ruimte De vrij te houden ruimte boven en naast een spoor waar­ binnen zich geen vaste voorwerpen mogen bevinden, om een ongehinderde doorgang van de spoorvoertuigen te waarborgen. Reiziger Elke persoon, met uitzondering van het treinpersoneel, die een reis per spoor maakt, met inbegrip van een reiziger die aan of van boord van een bewegende trein tracht te gaan, uitsluitend voor ongevallenstatistieken (overeenkomstig definitie 1.12 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Reizigerskilometer Meeteenheid voor het vervoer van één reiziger per spoor over een afstand van één kilometer. Alleen de afstand op het grondgebied van het rapporterende land wordt in aanmerking genomen (overeenkomstig definitie 7.2 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Reizigertreinkilometer Treinkilometer die alleen gebaseerd is op de verreden kilometers door treinen van personenvervoer.

Alleen de afstand op het grondgebied van het rapporterende land wordt in aanmerking genomen (overeenkomstig definitie j. uit Artikel 3 van Beschikking 2009/460/EG). Risicocategorie Eén van de spoorweg risicocategorieën: reizigers, personeel inclusief baanwerkers, overweggebruikers, overigen en onbevoegde personen op spoorwegterreinen; en maatschappelijke risico’s (zoals gespecificeerd in Artikel 7 eerste lid onder a) en b) van Richtlijn (EU) 2016/798). Routelint Een applicatie die machinisten real­time informatie geeft over spoor, wissels en seinen, waardoor ze veel beter kunnen inspelen op wat op hun pad komt. Slachtoffers en Gewogen Ernstige Letsels (SGEL) Slachtoffers en Gewogen Ernstige Letsels (SGEL) is een kwantificering van de gevolgen van ernstige ongevallen met doden en ernstige letsels, waarbij één ernstig letsel statistisch gelijk is aan 0,1 overledene (volgens definitie d. uit Artikel 3 van Beschikking 2009/460/EG). Significant ongeval Ongeval met ten minste één bewegend spoorvoertuig met minimaal één van de volgende kenmerken (overeenkomstig definities 1.1 t/m 1.3 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798): • Er is ten minste één persoon om het leven gekomen of zwaargewond geraakt. Pagina 47 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

• De schade aan materieel, rails, andere installaties of milieu is opgeteld ten minste € 150.000. • er is sprake van een ernstige ontregeling van het verkeer waarbij de trein­ dienst op een spoorlijn ten minste 6 uur aaneengesloten is onderbroken. Ongevallen in werkplaatsen, magazijnen en opslagruimtes vallen hier niet onder. Spoorlengte Spoorlengte is de lengte, gemeten in kilometers, van het spoorwegnet van een lidstaat, waarvan het toepassingsgebied in Artikel 2 van de Spoorweg­ veiligheidsrichtlijn (EU) 2016/798 is vastgesteld. Voor meersporige spoorlijnen wordt de afstand tussen begin­ en eindpunt geteld, vermenigvuldigd met het aantal sporen (overeenkomstig definitie 7.4 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Spoornetlengte Spoornetlengte is de lengte, gemeten in kilometers, van het spoorwegnet van een lidstaat, waarvan het toepassingsgebied in Artikel 2 van de Spoorwegveiligheidsrichtlijn (EU) 2016/798 is vastgesteld. Van meersporige spoorlijnen wordt, net als van enkelsporige spoorlijnen, alleen de afstand tussen begin­ en eindpunt geteld (overeenkomstig definitie 7.3 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798).

Spoorspatting Een spoorspatting is een knik in het spoor, waardoor het spoor moet worden afgesloten of waardoor de toegestane snelheid onmiddellijk moet worden verminderd om de veiligheid te handhaven (overeenkomstig definitie 4.2 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Stop­Tonend Sein (STS) Een Stop­Tonend Sein is een sein dat aangeeft dat de machinist moet stoppen. Suïcide Daad van opzettelijke zelfverwonding met de dood tot gevolg, zoals door de bevoegde nationale instantie geregistreerd en gekwalificeerd (overeenkomstig definitie 3.1 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Transferongeval Ongeval van een reiziger op het station. Trein Eén of meer spoorvoertuigen getrokken door één of meer locomotieven of motorrijtuigen, of één motorrijtuig alleen, die/dat onder een bepaald nummer of een specifieke benaming van een vast beginpunt naar een vast eindpunt rijdt/rijden, met inbegrip van een losse locomotief, m.a.w. een locomotief die alleen rijdt (volgens definitie 1.4 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Treinkilometer Meeteenheid die de verplaatsing van één trein over een afstand van één kilometer weergeeft. Indien beschikbaar is dat de effectief afgelegde afstand; zo niet, dan wordt de standaardafstand tussen de oorsprong en de bestemming gebruikt.

Alleen de afstand afgelegd op het grondgebied van het rapporterende land wordt in aanmerking genomen (overeenkomstig definitie 7.1 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Vrije baan De vrije baan is elk stuk spoor dat niet ligt op een station, een overweg of een emplacement. Werknemer Elke persoon van wie het werk verband houdt met een spoorweg en die aan het werk is ten tijde van het ongeval, inclusief het personeel van contractanten, zelfstandige contractanten, treinpersoneel en personen die met rollend materieel en infrastructuurinstallaties werken (overeenkomstig definitie 1.13 uit het Aanhangsel van Richtlijn (EU) 2016/798). Zwaargewonde Elke persoon die zodanig gewond geraakt is, dat opname in het ziekenhuis langer dan 24 uur nodig is.

Pagina 48 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

A

Rapporten en aanbevelingen van de OvV

Aanbeveling

Gericht aan

Monitoring tot

Overwegveiligheid (2018) 1. 2. 3.

Voeg bestaande overwegpro­ gramma’s LVO en NABO samen tot één overkoepelend overwegenbeleid Verbeter overwegveiligheid door nieuw beleid gebaseerd op analyses en ervaringen in andere landen Leg wettelijk vast wie welke verantwoordelijkheid en kosten draagt

IenW

n.v.t.*

IenW

n.v.t.*

IenW

n.v.t.*

Dalfsen: Botsing reizigerstrein op een hoogwerker (2016) 1. 2. 3a. 3b. 4. 5a. 5b. 6.

Scherp botsveiligheidseisen aan Beheers de risico’s bij oversteken spoorwegovergang met bijzonder voertuig Geef instructies voor contact met ProRail bij overweggebruik in uitzonderlijke situaties Maak procedure hoe veilig over te steken bij overweggebruik in uitzonderlijke situaties Onderzoek haalbaarheid waarschu­ wingssysteem machinist voor object op spoorwegovergang Verbeter het beoordelingsmodel voor overwegveiligheid (het overwegenregister) Organiseer structureel overleg met wegbeheerders over het verbeteren van overwegveiligheid Zorg dat lokale wegbeheerders en de spoorbeheerder de veiligheid van overwegen beoordelen en waar mogelijk verbeteren

Brancheorganisaties

n.v.t.* Lopend

ProRail

Lopend

ProRail

Lopend

ProRail

01­01­2021

ProRail

01­01­2020

ProRail

01­01­2021

IenW

IenW

n.v.t.*

Tilburg: Botsing reizigerstrein op een goederentrein met gevaarlijke stoffen (2015) 1. 2a. 2b. 3. 4a. 4b.

Operationele aansturing spoorver­ voer gevaarlijke stoffen Neem ketenverantwoordelijkheid Neem ketenverantwoordelijkheid Technische maatregelen t.a.v. spoorvervoer gevaarlijke stoffen Breng botscompatibiliteit van materieel in kaart Vermijd treintypen met slechte botscomptabiliteit op routes voor vervoer van gevaarlijke stoffen

ProRail & DB Schenker

1­1­2020

Chemiebedrijven Brancheorganisaties IenW

Lopend Lopend n.v.t.*

NS Reizigers

1­1­2020

NS Reizigers

1­1­2020

Tabel A.1: Monitoring van de OvV aanbevelingen door de ILT. * De ILT monitort alleen aanbeve­ lingen die gericht zijn aan niet­bestuursorganen.

Pagina 49 van 82

bijlage 1

Algemene overzichtskaart met netwerkconfiguratie (paragraaf 3.2.1)

Veiligheid de spoorwegen overzichtskaart | september 2021 bijlage 1 vanAlgemene met netwerkconfiguratie (paragraaf 3.2.1)

B

Infrastructuur: omvang en gebruik Eemshaven

33

Delfzijl

29

47

Weener (D)

11

Leeuwarden Harlingen Haven

27 Sauwerd

54

Groningen

26

Eemshaven Veendam

50

33

Den Helder

17

23

19

Haarlem 35 17 Zandvoort aan Zee 8 Schiphol Airport Heerhugowaard

Vlissingen

Vlissingen

Sauwerd

11

50

Hoorn

Kampen

46 13

33Stavoren

29 41

Meppel

Veendam

Lelystad Centrum

Weener (D)

47

Laarwald (D)

27

6613 Zwolle

40

Zaandam

Emmen

Groningen

18

Heerhugowaard Den Helder Uitgeest

54

Leeuwarden Harlingen Haven Enkhuizen 26

35

Delfzijl

7727

66

Stavoren

34

47

77 Marienberg Emmen

10Amsterdam Centraal 30 Wierden Almelo Bad Bentheim (D) 13 Enkhuizen 41 18 67 39 18 15 15 Deventer Meppel 29 27 Enschede Hengelo 17 Hilversum Apeldoorn 23 Laarwald (D) 39 Hoorn 8 45 Kampen 27 Gronau (D) 45 16 Leiden Centraal 17 46 Alphen a/d Rijn 13 Zwolle Zutphen Amersfoort 44 34 Uitgeest 33 Marienberg 21 Lelystad Centrum Den Haag Centraal 16 13 Utrecht Centraal 43 29 18 19 Zaandam 16 40 19 16 Woerden Ede Wageningen 47 41 Haarlem 28 10 30 Wierden Centraal Winterswijk Arnhem 24 Zee 824 17 16 Almelo Zandvoort aan Gouda Amsterdam 26 Bad Bentheim (D) 50 Rhenen 14 13 18 Zevenaar Centraal SchipholRotterdam Airport 67 39 10 49 15 Maasvlakte Deventer 15 9 44 29 27 Enschede 17 42 Emmerich (D) Hengelo 11 Hilversum Geldermalsen Apeldoorn 39 Nijmegen 8 Kijfhoek Noord 45 47 Gronau (D) 45 Dordrecht 17 16 Leiden Centraal 44 a/d Rijn Zutphen 45 Alphen Amersfoort 44 15 21 Centraal Den Haag Centraal 16 Lage Zwaluwe Utrecht 19 43 's-Hertogenbosch 29 18 16 Ede Wageningen 16 Woerden 15 28 22 4112 Breda 2324 Gouda Winterswijk Arnhem 24 16 Boxtel 61 26 50 Rhenen 14 Roosendaal 21 Tilburg 17 Zevenaar Rotterdam Centraal 22 10 49 Maasvlakte 75 98 44 20 52 17 42 Emmerich (D) 11 Geldermalsen Eindhoven Nijmegen Essen (B) Noord Sloehaven empl.

Kijfhoek Dordrecht 47 Venlo 44 Noorderkempen (B) 45 15 Terneuzen 29 Kaldenkirchen (D) Lage Zwaluwe 's-Hertogenbosch Weert 15 24 15 Breda 22 12 23 Neerpelt (B) 10 2461 Roermond Boxtel Zelzate (B) Roosendaal 21 Tilburg 17 22 75 8 24 20 52 Sloehaven empl. Terneuzen

15 Zelzate (B)

Essen (B) Noorderkempen (B)

Eindhoven

Sittard

Vise (B)

Legenda

24 Sittard

1 sporig 2 sporig

Venlo

14 22 Heerlen Kaldenkirchen (D) Lanaken (B) Weert 24 9 Herzogenrath (D) 6 Kerkrade Centrum Maastricht 23 Neerpelt (B) 10 11 24 Roermond 29

Lanaken (B)

14

22

Maastricht

23

11

3 sporig of meer

Vise (B)

75 Afstand in kilometers Legenda 1 sporig

Heerlen Hoofdspoorwegnet 9 Herzogenrath (D) 6 Kerkrade Centrum Situatie januari 2020 Inzicht oktober 2018 Bron: Infra Atlas

Hoofdspoorwegnet

Figuur2B.1: sporigAlgemene overzichtskaart met netwerkconfiguratie van het hoofdspoor (Situatie januari 2020). Uit: ProRail. Netverklaring 2020. Versie 1.6. Aug. 2020, Bijlage Situatie 1. januari 2020 3 sporig of meer Inzicht oktober 2018 bijlage 1 Algemene overzichtskaart met netwerkconfiguratie 75 Afstand in kilometers Bron: Infra Atlas Netverklaring 2020 - versie 1.6 d.d. 8 augustus 2020

blad 103

bijlage 1 Algemene overzichtskaart met netwerkconfiguratie Netverklaring 2020 - versie 1.6 d.d. 8 augustus 2020

blad 103

Pagina 50 van 82

bijlage 14

Treinbeïnvloedingssystemen (paragraaf 3.3.3.4)

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021 Eem Dz Swd Lw

Hlgh

Wr (D) Gn Vdm Eem

Hdr Dz

Stv Swd

Hwd

Wr (D) Gn

Mp

Vdm

Lar (D)

Hn

Kpn

Hdr Utg

Llsoa Stv

Zd

Mrb

Zl

Lls

Asd

Zvt

Emn

Lw

Hlgh Ekz

Wdn

Hlm Ekz

Shl Ledn

Apd

Hvs Hn

Hwd

Apn

Amf Llsoa Lls

Ut Zd Gd

Zvt Rtd Hlm Kfhn

Mvt

Gvc

Rsd Sloe Mvt Vs Tnz

Asd

Gdm

Ht Ut Tbi

Nm Apd

Rhn

Tbi

Rsd

DvEm (D) Hgl

Bh (D)

Es G (D)

Ah

Ed

Ww Nm

Tl Ehv

Zv

Em (D) Vl

Kn (D)

Wt

Ht Lnp (B)

Bd

Ww Aml

Zp

Btl

Gdm

Mrb

Wdn

Zv

Amf

Tb

Zlw

Fsz (B)

Ed

Hvs

Gd Rtd Esn (B) Kfhn Ndkp (B) Ddr

Bh (D)

Es G (D) Hgl Lar (D)

Ah

Tl

Shl

Zp

Zl

Rhn

Ddr Apn ZlwWd Bd

Ledn

Emn

Kpn

Wd Utg

Gvc

Dv

Mp

Aml

Rm

Btl

Tb Sloe Vs Tnz

Esn (B)

Std

Ehv

Ndkp (B)

Glk (B) Lnp (B)

Fsz (B)

Hrl

MtWt Fvs (B)

Vl Hz (D) Kn (D) Krd

Rm

Legenda ATBEG

Std

Indusi/PZB

Treinbeïnvloedingssystemen

Glk (B)

ATBNG

Memor/Krokodil

ERTMS

Geen Treinbeïnvloeding

ATBEG / ERTMS

Station / knooppunt

ATBEG

Indusi/PZB

Legenda

Mt Fvs (B)

Hz (D) Hrl

Krd

Situatie januari 2020 Inzicht oktober 2018 Bron: Infra Atlas

Treinbeïnvloedingssystemen

FiguurATBNG B.2: Overzichtskaart van de treinbeïnvloedingssystemen op het hoofdspoor (Situatie Memor/Krokodil januari 2020). Uit: ProRail. Netverklaring 2020. Versie 1.6. Aug. 2020, Bijlage Situatie 14. januari 2020 ERTMS

Geen Treinbeïnvloeding

bijlage 14 Treinbeïnvloedingssystemen ATBEG / ERTMS Station / knooppunt Netverklaring 2020 - versie 1.6 d.d. 8 augustus 2020

bijlage 14 Treinbeïnvloedingssystemen Netverklaring 2020 - versie 1.6 d.d. 8 augustus 2020

Pagina 51 van 82

Inzicht oktober 2018 Bron: Infra Atlas

blad 178

blad 178

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

SpoorGraphics

Kerngegevens spoorwegnetwerk

2020

2019

2018

2017

2016

Infrastructuur totale spoornetlengte (km) totale spoorlengte (km) wissels seinen stations

3075 7097 6392 11559 399

3075 7097 6560 11586 400

3075 7114 6795 11751 399

3049 7146 6922 11890 404

3034 7219 7006 12093 404

Gebruik spoor personenvervoer spoorwegonderneming reizigerstreinkilometers (× miljoen) reizigerskilometers (× miljard) gemiddeld aantal reizigers per trein

9 140,4 4,0 29

9 153,4 20,3 132

9 152,3 19,4 127

9 148,7 17,9 120

9 146,7 19,0 130

Gebruik spoor goederenvervoer spoorwegonderneming goederentreinkilometers (× miljoen) netto goederentonkilometers (× miljoen) gemiddelde hoeveelheid ton per trein

17 10,7 6664 623

18 11,0 7018 639

19 10,4 7026 675

21 10,2 6467 634

20 10,8 6641 617

Gebruik spoor totaal spoorwegonderneming treinkilometers (× miljoen) gemiddeld aantal treinen per dag

26 151,7 58

27 164,5 63

28 162,8 63

31 158,9 61

29 157,5 60

https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html

Tabel B.1: Trend in de omvang en het gebruik van het spoor over de jaren 2020­2016. Bron: ProRail.

Figuur B.3: Trend in trein­ en reizigerskilometers over de jaren 2004­2020. De treinkilometers, tevens uitgesplitst naar goederentrein­ en reizigerstreinkilometers staan weergegeven in miljoen kilometers (Mkm) op de linker y­as. De reizigerskilometers staan weergegeven in miljard kilometers (Gkm) op de rechter y­as. Bron: ILT.

4 van 27

18-8-2021 17:12

Pagina 52 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Openbaar NABO

admin

infra

ABO

admin

infra

Totaal admin

infra

Niet­openbaar

Totaal

R

G

T

R

G

T

R

G

T

2019 aantal beveiliging

102 ­5 0

384 ­11 0

486 ­16 0

182 ­8 0

56 ­2 0

238 ­10 0

284 ­13 0

440 ­13 0

724 ­26 0

correctie

97

373

470

174

54

228

271

427

698

aantal beveiliging 2020

­8 ­5 84

­2 ­4 367

­10 ­9 451

­14 ­1 159

0 0 54

­14 ­1 213

­22 ­6 243

­2 ­4 421

­24 ­10 664

2019 1510 aantal 0 beveiliging 0

184 1694 ­11 ­11 0 0

7 0 0

2 ­1 0

9 ­1 0

1517 0 0

186 1703 ­12 ­12 0 0

correctie 1510

173 1683

7

1

8

1517

174 1691

aantal ­10 beveiliging 5 2020 1505

0 ­10 4 9 177 1682

0 1 8

0 0 1

0 1 9

­10 6 1513

0 ­10 4 10 178 1691

2019 1612 aantal ­5 beveiliging 0

568 2180 ­22 ­27 0 0

189 ­8 0

58 ­3 0

247 ­11 0

1801 ­13 0

626 2427 ­25 ­38 0 0

correctie 1607

546 2153

181

55

236

1788

601 2389

aantal ­18 beveiliging 0 2020 1589

­2 ­20 0 0 544 2133

­14 0 167

0 0 55

­14 0 222

­32 0 1756

­2 ­34 0 0 599 2355

Tabel B.2: Het aantal overwegen aan het eind van het vierde kwartaal in 2019 versus 2020. Onder admin staan administratieve verbeteringen weergegeven op het gebied van de geregistreerde aantallen ofwel op het gebied van de geregistreerde beveiliging. Onder infra staan de wijzigingen die zijn gebaseerd op fysieke veranderingen in de infrastructuur. R: Reizigersnet, G: Goederennet, T: Reizigers­ en Goederennet samen. Bron: ProRail.

Aantal opgeheven overwegen Aantal beveiligde NABO’s

2020

2019

2018

2017

2016

34 10

42 3

26

17

22

Tabel B.3: Trend van het aantal opgeheven en aangepaste overwegen over de jaren 2020­ 2016. Bron: ProRail.

Pagina 53 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

In de zin van de Spoorwegveiligheidsrichtlijn

NVI

(EU) 2016/798

minister

In de zin van de Spoorwegwet

IenW

Op basis van het

ILT

DGMo

Instellingsbesluit Inspectie Leefomgeving en Transport

Figuur B.4: Organogram NVI. Bron: ILT.

Pagina 54 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

C

Ongevallen met bewegend spoorvoertuig

Type ongeval

Klasse

2020

2019

2018

2017*

2016

Botsing trein­ spoorvoertuig

significant niet­significant

0 3

1 6

1 2

0 2

2 7

subtotaal

3

7

3

2

9

Botsing trein­ obstakel

significant niet­significant

3 140

1 78

6 55

2 62

5 410

subtotaal

143

79

61

64

415

Ontsporing

significant niet­significant

1 1

0 1

0 4

1 14

0 24

subtotaal

2

1

4

15

24

Overwegongevallen

significant niet­significant

10 18

14 32

13 22

11 23

7 30

subtotaal

28

46

35

34

37

Reizigersoverpad ongevallen

significant niet­significant

0 0

0 0

1 0

Persoonlijke ongevallen veroorzaakt door

significant niet­significant

3 1

5 0

4 2

7 1

11 2

rollend materieel

subtotaal

4

5

6

8

13

Brand in rollend materieel

significant niet­significant

1 23

0 62

1 55

3 62

1 51

subtotaal

24

62

56

65

52

Botsing overig spoor­ voertuig­spoorvoertuig

significant niet­significant

1 2

2 3

0 5

1 4

Botsing overig spoor­ voertuig­obstakel

significant niet­significant

1 295

2 382

1 406

0 610

Ontsporing overig spoorvoertuig

significant niet­significant