05-11-03 bijlage jaarverslag-spoorwegveiligheid-2020-ilt

Pagina 15 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

overwegen.56 Dit advies heeft de OvV in 2018 herhaald.57 In 2020 is de minister van IenW gestart met het vastleggen van zo’n aanwijzingsbevoegdheid in wet­ en regelgeving. Het onderzoek door ProRail en NS laat vooral ook zien dat door gebrek aan ‘Management of Change (MOC)’ er op dit moment een probleem in de veilig­ heidssituatie van het spoorwegsysteem bestaat. MOC is een werkwijze waarmee de impact van veranderingen wordt onderzocht, de risico’s van die impact helder in kaart worden gebracht en de wijzigingen op een gestructureerde manier worden ingevoerd en vastgelegd. Dit is onderdeel van de in 2020 gestarte bestuurlijke gesprekken met ProRail. Het onderzoek en de interactie tussen de betrokken partijen maakt breuklijnen in het functioneren van stelselmanagement zichtbaar. De ILT zal in 2021 onderzoeken hoe dit stelsel functioneert en op welke wijze de stelselverantwoordelijkheid moet worden ingevuld. Tevens zal de ILT aandacht besteden aan de noodzaak van kwantitatieve risicobenaderingen en innovaties. Persoonlijke ongevallen veroorzaakt door rollend materieel Op 6 augustus ziet een man op station Halfweg­Zwanenburg een bekende op het tegenoverliggende perron. In plaats van de loopbrug te nemen, steekt hij direct het spoor over. Op dat moment komt ook de intercity Amsterdam­Vlissingen aanrijden. De trein rijdt de man aan, waardoor deze overlijdt.

In 2020 vinden 4 persoonlijke ongevallen plaats, veroorzaakt door rollend materieel. Hiervan zijn 3 ongevallen significant, omdat er een dodelijk slachtoffer valt. Er zijn geen overige persoonlijke ongevallen, zoals bijvoorbeeld aanrijdingen van baanwerkers in buiten dienst gesteld gebied. Het aantal significante persoonlijke ongevallen door rollend materieel neemt af met 2 (in 2019 5) en het aantal niet­significante persoonlijk ongevallen met 1 (in 2019 2) als de primaire en overige persoonlijke ongevallen worden samengenomen. Figuur C.4 toont het aantal significante persoonlijke ongevallen door rollend materieel sinds 2004. Na een jarenlange graduele stijging in het GVG is vanaf 2017 een dalende trend ingezet. Die vertaalt zich nu in een duidelijke afname van het GVG tot 37,0 Gtreinkm­1 . Brand in rollend materieel Op zaterdag 26 september hoort een goederentreinmachinist gerommel achter zich. Een seconde later volgt een automatische snelremming vanwege brand detectie. De machinist sluit de stroomtoevoer af en neemt alle veiligheidsmaatregelen volgens de noodprocedure van de vervoerder. Door hevige rookontwikkeling lukt het niet om de hoogspanningsinstallatie van de trein te aarden. De machinist verlaat met lichte ademhalingsproblemen de locomotief. Ongeveer 20 minuten na het alarmeren van de hulpdiensten geeft de brandweer de status brand meester.

In 2020 is bovengenoemd ongeval het enige significante brandongeval. Er zijn 23 niet­significante brandongevallen in rollend materieel. In 11 gevallen is het materi­ eel van reizigersvervoerders betrokken en in 11 gevallen dat van goederenvervoer­ ders. Het resterende brandongeval betreft een brand in een videoschouwtrein. Eén brandongeval wordt ontdekt als de trein in een tunnel is. Alleen bij bovenstaand brandongeval ontstaat er letsel in de vorm van een lichtgewonde. Bij de reizigersvervoerders is 1 keer sprake van brand. In de overige 10 meldingen gaat het om rookontwikkeling. Als meest waarschijnlijke oorzaken worden genoemd: 6 keer een vaste rem, 4 keer een defect in de locomotief en 1 keer smeulend papier bij een warmtebron. Bij de goederenvervoerders is 2 keer sprake van brand. De andere 9 meldingen betreffen rookontwikkeling. Als oorzaken worden genoemd: 4 keer een vaste rem, 3 keer een defect in de locomotief, 3 keer broeiende lading en 1 keer brand van de houten vloer van een wagen na vonkvorming vanaf de bovenleiding. 56

Raad voor de Transport Veiligheid. Overwegbotsing te Voorst. Jan. 2003. OvV, Overwegveiligheid — Een risicovolle kruising van belangen.

57

Pagina 16 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

In 2019 zijn er geen significante brandongevallen. Dit aantal is dus met 1 toe­ genomen. Het aantal niet­significante brandongevallen is met 39 afgenomen (in 2019 62). Figuur C.5 laat zien dat het GVG van significante branden afneemt tot 6,5 Gtreinkm­1 . Dit komt doordat 2015 buiten het 5­jaars domein van het GVG valt en in dat jaar 2 significante branden optreden. Overige ongevallen De categorie overige ongevallen bevat de ongevallen waarvan de oorzaak onbekend is. In 2020 zijn er geen ongevallen met een onbekende oorzaak. Wel zijn er ongevallen geclassificeerd als ’overig’, op basis van de restrictieve ERA definitie van een trein. Al deze ongevallen zijn al in de genoemde aantallen vermeld bij de aard van het ongeval passende ongevalscategorie. Er zijn 2 significante ongevallen opgenomen in de categorie ’overig’. Beide ongeval­ len vinden plaats tijdens rangeren. Er is een botsing met een stilstaand treinstel. Dit ongeval staat beschreven bij Botsingen tussen spoorvoertuigen onderling. En er is een ontsporing met schade aan de infrastructuur, die een stremming van meer dan 6 uur met zich meebrengt. Het aantal niet­significante ongevallen geclassificeerd als ’overig’ bedraagt 310. Dit aantal omvat 2 botsingen tussen spoorvoertuigen onderling, 295 botsingen van spoorvoertuigen met een obstakel en 13 ontsporingen.

Het aantal significante ongevallen neemt met 2 af (in 2019 met 4) en het aantal niet­signifcante ongevallen vermindert met 92 (in 2019 met 402). Het GVG neemt echter toe tot 15.6 Gtreinkm­1 . Dit komt doordat 2015 nu buiten het 5­jaars domein van het GVG valt en dat jaar maar 1 significant overig ongeval telt. Totaal aantal ongevallen In 2020 vinden er in totaal 517 ongevallen plaats met een bewegend spoorvoertuig. Hiervan zijn 20 ongevallen significant. Er zijn 11 ongevallen significant op basis van letsels, 4 vanwege de schade en 8 als gevolg van de stremming. Het over­ wegongeval te Hooghalen is op basis van alle 3 de criteria significant. Een ander overwegongeval met een botsing op een vrachtwagen is significant op zowel schade als stremming. Het totale aantal significante ongevallen neemt in 2020 met 5 af (in 2019 met 25). Over de periode vanaf 2004 is dit aantal alleen in 2014 lager. Het totale aantal niet­ significante ongevallen neemt in 2020 met 90 af (in 2019 met 586). Het GVG van het genormaliseerde totaal aantal significante ongevallen daalt tot 162,3 Gtreinkm­1 (zie figuur C.7). Dit is de laagste waarde sinds de eerste berekening in 2007.

4.3

Slachtoffers door een bewegend spoorvoertuig

Een andere manier om de veiligheid op het spoor in kaart te brengen, is met het aantal slachtoffers door een bewegend spoorvoertuig. De ERA onderscheidt 6 categorieën slachtoffers:58 • Reizigers • Werknemers • Overweggebruikers • Onbevoegden • Anderen bij een perron • Anderen niet bij een perron Alle tabellen en figuren die horen bij deze paragraaf zijn terug te vinden in bijlage D. Reizigers In 2020 vallen er geen dodelijke slachtoffers onder de reizigers. Er zijn ook geen zwaargewonden. Wel raken 6 reizigers lichtgewond: 1 als gevolg van een andere botsing met de bovenleiding dan de onder Botsingen van spoorvoertuigen met een obstakel genoemde, 1 door de onder Ontsporingen van spoorvoertuigen genoemde ontsporing bij de Kleine Binckhorst, 2 ten gevolge van het onder Overwegongevallen 58

Zie Richtlijn (EU) 2016/798 Bijlage I: Gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren, punt 1.2.

Pagina 17 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

genoemde overwegongeval te Hooghalen en nog 2 door een ander overwegongeval met een vrachtwagen beladen met papierrollen. De SGEL bedraagt dus 0,0. In vergelijking tot 2019 neemt het aantal lichtgewonde reizigers met 2 toe (in 2019 4). De SGEL blijft echter gelijk. Het GVG van de genormaliseerde SGEL op basis van de reizigerstreinkilometers neemt af tot 0,205 SGEL/Gtreinkm. En het GVG van de genormaliseerde SGEL op basis van de reizigerskilometers daalt tot 0,0017 SGEL/Gtreinkm. Beide waarden zijn het laagst sinds het begin van de berekening in 2007. Daarmee zijn de GVG’s van beide genormaliseerde SGEL’s ruim onder de NRW (NRW reizigerstreinkilometers: 7,43 SGEL/Gtreinkm en NRW reizigerskilometers: 0,09 SGEL/Greizigerskm, zie ook tabel F.11). Meer specifiek is ook de trend van het aantal dodelijke slachtoffers, zwaargewonden (figuur D.1) en lichtgewonden (figuur D.2) in beeld gebracht. Het GVG van het aantal dodelijke slachtoffers blijft stabiel op 0. Het GVG van het aantal zwaargewonden neemt af tot 0,31. En het GVG van het aantal lichtgewonden daalt tot 5,45. Werknemers Door het overwegongeval te Hooghalen is er 1 dodelijk slachtoffer onder de machinisten. Er zijn geen zwaargewonden onder de werknemers als gevolg van een ongeval met een bewegend spoorvoertuig.

Wel raken 5 werknemers lichtgewond: 1 conducteur door een ontsporing, 1 conducteur vanwege een overwegongeval, 1 machinist bij een brandongeval, 1 rangeerder door een overige botsing met een spoorvoertuig, en 1 rangeerder bij een overige ontsporing. Er vindt geen aanrijding van een baanwerker plaats. De SGEL komt daarmee op 1,0. In vergelijking met 2019 blijft het aantal lichtgewonde werknemers gelijk. Maar de SGEL stijgt (in 2019: 1,0). Figuur D.5 laat de trend in de SGEL zien. Het GVG van de genormaliseerde SGEL neemt toe tot 3,8 SGEL/Gtreinkm. Ondanks deze toename blijft het GVG daarmee ruim onder de NRW (5,97 SGEL/Gtreinkm, zie ook tabel F.11).

Overweggebruikers Er vallen 4 dodelijke slachtoffers, 3 zwaargewonden en 0 lichtgewonden onder de overweggebruikers. De SGEL is dus 4,3. Eén overweggebruiker raakt zwaargewond op een NABO en 1 op een ABO zonder bomen. Op ABO’s met bomen raken 4 overweg­ gebruikers dodelijk gewond (onder wie 1 na het negeren van de alarmering) en 1 zwaargewond. Er zijn geen overwegongevallen waarbij meerdere overweggebruikers letsel oplopen. Ten opzichte van 2019 daalt het aantal dodelijke slachtoffers, blijft het aantal zwaar­ gewonden gelijk en neemt ook het aantal lichtgewonden onder overweggebruikers af (in 2019 respectievelijk 9, 3 en 7). Daarmee is ook de SGEL lager (in 2019 9,3). Figuur D.6 toont dat het GVG van de genormaliseerde SGEL daarmee daalt tot 42,2 SGEL/Gtreinkm. Het GVG blijft ruim onder de NRW grens (127,0 SGEL/Gtreinkm, zie ook tabel F.11). Onbevoegden Onder de onbevoegden vallen 2 dodelijk slachtoffers en geen zwaargewonden of lichtgewonden. Als gevolg hiervan is de SGEL gelijk aan 2,0. Eén dodelijk slachtoffer wordt aangereden tijdens het onbevoegd oversteken van sporen tussen de perrons op een station en 1 tijdens spoorlopen langs de vrije baan. In vergelijking tot 2019 neemt het aantal dodelijke slachtoffers onder onbevoegden met 1 toe, maar neemt het aantal zwaargewonden met 2 af. Daarmee is de SGEL toegenomen (in 2019 1,2).

Figuur D.7 laat zien dat het GVG van de genormaliseerde SGEL daalt tot 12,7 SGEL/Gtreinkm. Van 2011 tot 2017 is er een licht stijgende trend in het GVG. Sindsdien is deze waarde min of meer gestabiliseerd rond de 13 SGEL/Gtreinkm. Het GVG blijft daarmee onder de NRW (15,90 SGEL/Gtreinkm, zie ook tabel F.11). Anderen bij een perron Er valt 1 dodelijk slachtoffer in deze subcategorie van overige slachtoffers. Net als vorig jaar is het iemand onder invloed. Deze persoon valt van het perron en

Pagina 18 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

komt onder de trein. In deze categorie slachtoffers zijn geen zwaargewonden of lichtgewonden. De SGEL is dus gelijk aan 1,0. De ERA heeft de categorie ‘anderen’ vanaf 2015 gesplitst in ‘anderen bij een perron’ en ‘anderen niet bij een perron’. Dit jaar is daarmee voor het eerst het GVG van de genormaliseerde SGEL voor anderen bij een perron vergelijkbaar met vorig jaar. Deze daalt dit jaar tot 6,9 SGEL/Gtreinkm (zie ook figuur D.8). Er is geen NRW vastgesteld voor deze subgroep. Anderen niet bij een perron In deze subcategorie vallen geen slachtoffers. De SGEL van ‘anderen niet bij een perron’ is daarmee gelijk aan 0,0. De bijpassende GVG van de genormaliseerde SGEL blijft 1,9 SGEL/Gtreinkm (zie ook figuur D.8). Voor deze subgroep is evenmin een NRW vastgesteld. Anderen Over beide subcategorieën opgeteld is de totale SGEL van ‘anderen’ 1,0. Dit is de laagste waarde van de afgelopen 5 jaar. De genormaliseerde SGEL bedraagt 6,59 SGEL/Gtreinkm. In figuur D.8 is te zien dat het bijpassende GVG van de genormaliseerde SGEL daalt tot 8,97 SGEL/Gtreinkm. Daarmee blijven zowel de genormaliseerde SGEL als het GVG ervan te hoog en overstijgen ruim de gestelde NRW limiet van 4,70 SGEL/Gtreinkm. Als een waarde de NRW limiet overschrijdt, moet voor de beoordeling van de ernst ervan de beoordelingsprocedure in stroomdiagram J.1 gevolgd worden. Deze procedure kent de volgende stappen: 1.

Is de veiligheidsrealisatie of GVG ≤ NRW? 2. Zo nee, geldt één van de volgende? a) GVG ≤ 1,20 × NRW b) GVG ≤ 1,20 × NRW na exclusie van het meest ernstige ongeval 3. Zo nee, is het de eerste keer in de afgelopen 3 jaar dat stap 2 twee negatief is? 4. Zo nee, is het aantal significante ongevallen stabiel gebleven of gedaald? Het GVG blijkt evenmin binnen de ruimere limiet van 1,20 × 4,70 = 5,64 SGEL/Gtreinkm te vallen, ook niet na exclusie van het meest ernstige ongeval (stap 2). De over­ schrijding is niet voor het eerst in de afgelopen drie jaar (stap 3). Wel is het aantal significante ongevallen gedaald (stap 4). Volgens de beoordelingsmethode van de ERA is er dan sprake van “Mogelijke achteruitgang van de veiligheidsprestatie”. Dat is een verbetering ten opzichte van 2019. Overigens toont figuur D.8 dat het GVG van deze slachtoffercategorie sinds het bestaan van de NRW nog niet zo laag geweest is. Omdat dit een restcategorie is, is het lastig om hiervoor een oorzaak aan te wijzen. Het zijn ongevallen die buiten de strikt afgebakende definities van de ERA vallen. Het gaat om ongevallen met bewegende spoorvoertuigen van mensen die niet reizen, niet bij het spoor werken, geen overweg oversteken en zich niet onbevoegd toegang tot het spoor verschaffen. Dit zijn vooral mensen die op het station door een trein geraakt worden.

Vaak valt een slachtoffer van deze categorie van het perron op het spoor. Of het ongeval gebeurt bij het oversteken van een overweg als route tussen de perrons. De ERA rekent deze ‘reizigersoverpaden’ namelijk niet tot een overweg. Totaal aantal slachtoffers In totaal vallen er in 2020 door ongevallen met bewegende spoorvoertuigen 8 dodelijke slachtoffers, 3 zwaargewonden en 11 lichtgewonden. Dit is in elke categorie lager dan in 2019 (respectievelijk 11, 6 en 16). De totale SGEL komt daarmee op 8,3 en is ook lager dan in 2019 (11,6). Het is de laagste SGEL sinds 2004. Figuur D.9 laat zien dat het GVG van de genormaliseerde SGEL daalt tot 71,4 SGEL/Gtreinkm. Ook maakt de figuur duidelijk dat de overweggebruiker de groep met de meeste slachtoffers is.

4.4

Overige spoorwegongevallen

De overige spoorwegongevallen zijn suïcides en ongevallen waar geen bewegend spoorvoertuig bij betrokken is. De volgende spoorwegongevallen worden in deze paragraaf besproken: • Suïcides op het spoor Pagina 19 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

• Ongevallen van opdrachtnemers • Transferongevallen • Milieu­ongevallen • Vandalisme Alle tabellen en figuren die horen bij deze paragraaf zijn terug te vinden in bijlage E. Suïcides op het spoor In 2020 zijn er 271 suïcide voorvallen op het spoor. Er is 1 suïcide voorval door twee personen gezamenlijk ondernomen. Daardoor komt het totaal aantal betrokkenen bij een suïcide op 272. Er komen 198 personen te overlijden als gevolg van de suïcide. Dit aantal neemt daarmee met 4 toe ten opzichte van 2019. Van de overige pogingen tot suïcide, raken er 15 zwaargewond, 7 lichtgewond en hebben er 52 geen letsel (zie tabel E.1). In totaal vinden er 1.823 suïcides plaats in Nederland in 2020.59 Er vinden dus 10,9% van alle suïcides in Nederland op het spoor plaats. Van alle 271 suïcides en suïcidepogingen vinden er 52 (19%) plaats op een treinstation, 97 (36%) op een overweg, 121 (45%) op de vrije baan en 1 (0,4%) op een emplacement (zie tabel E.2). Ongevallen van opdrachtnemers Opdrachtnemers voeren werkzaamheden uit ten behoeve van het spoor. Alleen als dat in de buurt van het spoor plaatsvindt, wordt gesproken van baanwerkers. De ongevallen in deze subparagraaf hebben betrekking op de gehele groep van opdrachtnemers. In 2020 zijn er geen dodelijke ongevallen met opdrachtnemers.

Wel raken er 4 op­ drachtnemers zwaargewond: 2 opdrachtnemers breken een enkel, 1 opdrachtnemer krijgt verschijnselen van een zonnesteek en 1 opdrachtnemer krijgt een schok. Er raken 62 opdrachtnemers lichtgewond. Bij één ongeval raken 2 opdrachtnemers lichtgewond doordat een betonvoet kantelt op de voeten van 2 medewerkers. Er zijn in totaal 4 ongevallen met elektrisering, inclusief de voornoemde, maar zonder verder letsel.60 Figuur E.4 laat zien dat het aantal elektriseringen met 5 is afgenomen sinds 2019 (9). Het GVG van het aantal elektriseringen is 5,0. Het is goed dat het aantal daalt. Maar het blijft zaak alert te zijn op werkoverdracht, werkdruk, het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en het opvolgen van werkprocedures. Dit zijn immers de meest beïnvloedbare oorzaken. Figuur E.3 geeft de trend in het aantal aanrijdingen van baanwerkers weer. Zoals eerder is aangegeven zijn er in 2020 geen baanwerkers aangereden. Het GVG van het aantal aanrijdingen onder baanwerkers blijft daarmee gelijk aan 2019 (0.875; zie figuur E.3). In 2015, het jaar dat net buiten het 5­jaars domein van het GVG valt, telt immers evenmin aanrijdingen met baanwerkers. Transferongevallen Op 9 december valt een persoon van het perron op het spoor. Het treinverkeer wordt gestaakt. Maar de persoon is te gewond om van het spoor te halen.

Er komt een ambulance, die het slachtoffer met een brancard uit het spoor haalt. De persoon is onder invloed van drank of drugs. Transferongevallen zijn ongelukken van reizigers op het station, zonder dat daar een rijdend spoorvoertuig bij betrokken is. In 2020 vinden er 417 transferongevallen plaats met 1 zwaargewonde, 236 lichtgewonden en 182 zonder verwonding (zie tabel E.3). Er zijn 2 transferongevallen met 2 slachtoffers. Ten opzichte van 2019 is het totaal aantal slachtoffers van transferongevallen ruim gehalveerd (49,6%) evenals het aantal lichtgewonden (43,5%; in 2019 respectievelijk 884 en 542). Het aantal zwaargewonden is met 1 toegenomen en het aantal dodelijke slachtoffers met 1 verminderd (in 2019 respectievelijk 0 en 1). De grootste ongevalscategorie is, net als vorig jaar, een val van de roltrap. Dit doet zich 112 keer voor met ook het meeste aantal lichtgewonden, namelijk 72. Ook 59

Bron CBS. Overledenen; belangrijke doodsoorzaken (korte lijst), leeftijd, geslacht. Als iemand ten gevolge van een elektrische stroomdoorgang overlijdt, wordt gesproken van elektrocutie; zonder dodelijke afloop wordt elektrisering genoemd. 60

Pagina 20 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

bij deze categorie valt op dat zowel het totale aantal als het aantal lichtgewonden afneemt (in 2019 respectievelijk 236 en 183). Alle soorten transferongevallen nemen af ten opzichte van 2019, behalve ‘Werk­ zaamheden’ en ‘Overig’. Een transferongeval door werkzaamheden treedt 4 keer op (in 2019: 1) en de categorie overige transferongevallen doet zich 42 keer voor (in 2019: 39). De val van het perron is relevant als risico op een aanrijding van een ‘andere bij het perron’. Bij 2 van de 4 transferongevallen met een val van het perron wordt het slachtoffer ervoor onwel. Van de andere 2 staat geen oorzaak vermeld. Eén van de transferongeval slachtoffers betreft een hoofdconducteur die door een misstap tussen perron en trein valt. De voor conducteurs relevante categorie ’Klem komen te zitten tussen de deuren tijdens de vertrekprocedure’ daalt in 2020 tot 15. Dit is een geringe afname ten opzichte van 17 in 2019. Milieu­ongevallen Gevaarlijke stoffen zijn schadelijk voor mens en milieu. Enkele druppels kunnen al gezondheidsklachten veroorzaken. Voorbeelden van deze klachten zijn duizeligheid, irritatie van de luchtwegen of brandwonden op de huid. Als er brandbare stoffen vrijkomen, treedt er een ander gevaar op. Gevaarlijke stoffen kunnen op twee manieren vrijkomen, door een ongeval of door een gebrek aan de omhulling.

Er vinden in 2020 8 ongevallen plaats tijdens het vervoer van gevaarlijke stoffen. Maar daarbij komen geen gevaarlijke stoffen vrij. Tijdens 2 transporten vindt een overwegongeval plaats. Tijdens 2 andere transporten vindt er een botsing met een stootjuk plaats. Er zijn 3 transporten van gevaarlijke stoffen die te maken hebben met een vaste rem. En bij 1 transport treedt er kortsluiting op in een locomotief en ontstaat er daardoor een brand. Alleen dit laatste ongeval betreft een schade van meer dan € 50.000,­. Daarom staat deze als enige vermeld in tabel E.4. Er hebben zich in 2020 geen grote gebreken aan omhullingen voorgedaan waarbij gevaarlijke stoffen betrokken waren. De ILT heeft in 2020 31 meldingen ontvangen waarbij er gevaarlijke stoffen zijn vrijgekomen uit lekkende afsluiters. Bij 5 meldingen is na inspectie gebleken dat meerdere wagens lekten (variërend van 2 tot 12). Het gaat in totaal om 50 omhullingen: reservoirwagens of tankcontainers. Er is geen geval van een hoog risico stof. De meldingen hebben betrekking op al het spoor in Nederland, niet alleen op het spoor in beheer bij ProRail. Ook zijn geconstateerde lekkages op terminals hierin meegenomen. Vandalisme Tenslotte is het spoor ook regelmatig het slachtoffer van vandalisme. Er is geen sprake van direct gevaar. Maar er ontstaat soms wel schade aan het materieel. Er zijn 39 meldingen van vandalisme.

Er zijn 32 keer botsingen met objecten die op het spoor gelegd zijn. In 19 gevallen betreft het 1 of meerdere fietsen. Maar er zijn ook 13 botsingen met andere voorwerpen, zoals materiaal van de infrastructuur (borden, hekwerk, deksels), een winkelwagen, een scooter, een kliko, een stoel, een betonplaat, een plastic plaat of stenen. Er is 6 keer een sprake van brandstichting, waarvan 3 keer in de trein. Tenslotte is er 1 keer een melding over een vernield hekwerk.

4.5

Bijna­spoorwegongevallen

Een bijna­spoorwegongeval is elke te voorkomen situatie die een verhoogd risico op een spoorwegongeval oplevert, zonder dat het ongeval zich voordoet. Slachtoffers zijn er dus niet. Maar voor de veiligheid is het belangrijk om deze situaties te voorkomen. Er zijn 3 categorieën bijna­spoorwegongevallen: • Stop­Tonend Sein­passages • Afwijkingen aan infrastructuur en materieel • Bijna­ongevallen met een bewegend spoorvoertuig Alle tabellen en figuren die horen bij deze paragraaf zijn terug te vinden in bijlage F.

Pagina 21 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Stop­Tonend Sein­passages Op 17 december 2020 moet trein 8565 van Zwolle naar Kampen rijden. Op tijd van vertrek stelt de Automatische RijwegInstelling (ARI) geen rijweg in, omdat het treinnummer van het treinstel nog verkeerd staat. De machinist ziet een sein op groen springen en vertrekt. Maar het vertreksein staat nog op rood. Na enkele seconden grijpt de ATB in en komt de trein tot stilstand. De machinist begrijpt die ingreep niet. Zonder contact op te nemen met de treindienstleider ontgrendelt de machinist de ATB en rijdt verder. Doordat de rijweg niet is ingesteld, is de aankondiging voor de nabijgelegen overweg niet actief. Daardoor werken de rode knipperlichten niet en zijn de bomen niet gesloten. De treindienstleider probeert contact op te nemen met de machinist. Maar de trein botst op de open overweg met 38 kilometer per uur tegen een kruisende auto aan. Er ontstaat geen letsel, maar wel schade aan de auto, de trein en de overweginstallatie. Er zijn meerdere seinbeelden die aangeven dat een trein moet stoppen. Want niet alle seinen zijn lichtseinen. De verzamelnaam voor deze categorie seinbeelden is Stop­Tonend Sein (STS). Een incident waarbij een spoorvoertuig zo’n sein zonder toestemming passeert, wordt aangeduid als een STS­passage. Het genoemde ongeval illustreert dat een STS­passage een grote kans geeft op een ongeval.

Het aantal STS­passages In 2020 vinden 95 STS­passages plaats, dat zijn er 47 minder dan in 2019, oftewel 67%. Door deze daling ligt het aantal onder de 130 (zie figuur F.1). Deze norm staat genoemd in de Derde Kadernota.61 Tabel F.1 laat zien dat het aantal STS­passages bij het reizigersvervoer, het goederenvervoer en het werk­ en testverkeer afneemt. Dit geldt ook als gecorrigeerd wordt voor de afname in het aantal treinkilometers (zie tabel F.2). Ten opzichte van 2019 is voor de categorie werk­ en testritten het aantal treinki­ lometers nauwkeuriger vastgesteld. Dus een vergelijking met voorgaande jaren is hierdoor niet goed mogelijk. Wel maakt deze meer precieze bepaling van de trein­ kilometers een betere vergelijking tussen het verschillende spoorverkeer mogelijk. De kans op een STS tijdens een werk­ of testrit is zo’n 2 tot 3 keer groter dan tijdens goederenvervoer. Het aantal van 26 STS­passages in het goederenvervoer betekent dat het nog maar 70% is van het aantal in 2019 (37). Dit is een forse afname. Daarmee komt dit aantal op het niveau van voor 2019. In het reizigersvervoer neemt het aantal STS­passages met 32 af; dit is 57% van het aantal in 2019 (74). Het aantal STS­ passages van 42 is het laagste in de afgelopen 5 jaar. Tijdens werkverkeer en testritten vinden er 4 STS­passages plaats. Daarmee is het aantal terug op het oude niveau na de stijging vorig jaar.

Het risico van de STS­passages Een STS betekent dat de rijweg niet veilig is om in te rijden. Dit kan de aankondiging zijn van bijvoorbeeld een bezette rijweg (gevaar voor botsing), een wissel in storing (gevaar voor ontsporing) of een overweg in storing (gevaar voor aanrijding). Een belangrijke maatstaf voor de ernst van de STS­passage is om na te gaan of de trein het punt bereikt, dat vrij moet blijven. Dit punt is het gevaarpunt, ongeacht of er op dat moment werkelijk gevaar bestaat. Tabel F.3 laat zien dat er 20 STS­passages het gevaarpunt bereiken. Het percen­ tage STS­passages met gevaarpunt passage bedraagt 21%. Dit percentage is vergelijkbaar met de voorgaande jaren. De ILT beoordeelt van elke STS­passage ook of er een risico op dodelijke slachtoffers bestaat. Volgens die beoordeling is er in 2020 bij 67 STS­passages geen risico op dodelijke slachtoffers. Bij 21 STS­passages bestaat er een risico op 1 slachtoffer. En 7 STS­passages hebben een risico op meerdere slachtoffers (zie tabel F.5). Het valt op dat het aantal STS­passages met een hoog risico, gelijk blijft aan 2019. Aangezien het totale aantal is afgenomen, is het relatieve aandeel van STS­passages met een hoog risico in 2020 groter. Dit blijkt ook uit de lopende som van het risico. Figuur F.3 laat zien dat de 2­jarig lopende som van het risico over 2020 slechts 61 Ministerie van Verkeer en Waterstaat.

Veilig vervoeren, veilig werken, veilig leven met spoor: Derde kadernota railveiligheid. Jun. 2010.

Pagina 22 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

licht verder daalt. Het blijft daarmee onder de gestelde streefwaarde (25% van het niveau in 2003).62 De oorzaken voor de STS­passages De ILT analyseert bovendien de oorzaak van elke STS­passage. Er worden 10 pri­ maire hoofdoorzaken onderscheiden (zie tabel F.6). Tabel F.7 toont de top 5 primaire oorzaken in 2020: PROCEDURE BOORD (25; 26%), BEDIENING TREINDIENSTLEIDER (18; 19%), VERWACHTING (12; 13%), WAARNEMEN (11; 12%) en TECHNISCHE OMSTANDIGHEDEN (10; 11%). Samen zijn deze 5 oorzaken verantwoordelijk voor 76 (80%) STS­passages. PROCEDURE BOORD blijft over de jaren een belangrijke oorzaak voor STS­passages. Ook in de beschreven STS­passage speelt dit een grote rol. VERWACHTING en WAARNEMEN zorgen ervoor dat de machinist het verkeerde sein op groen ziet springen en dat interpreteert als het vertreksein. Maar met het ontgrendelen van de ATB zonder contact op te nemen met de treindienstleider, wijkt de machinist af van de afgesproken procedure: PROCEDURE BOORD. Zou die procedure gevolgd zijn, dan was het ongeval niet gebeurd. De treindienstleider zag immers dat de rijweg niet was ingesteld. Tabel F.4 laat zien dat het aantal keer dat een S­bord onterecht gepasseerd is, gedaald is naar 17 (18%), in vergelijking tot 33 (23%) in 2019.

Het lijkt erop dat de wijziging in 2018 om toestemming te vragen aan de treindienstleider in plaats van aan de procesleider, beter in de werkprocessen is ingebed. Door het vergelijkbare werkproces in 2020 met 2019 is bovendien onderrapportage als oorzaak voor deze daling onwaarschijnlijk. Technische ondersteuning voor het terugdringen van STS­passages In het kader van het zogeheten STS­verbeterprogramma wordt in de spoorsector al jaren gewerkt aan het verder terugdringen van STS­passages en de daaraan verbonden risico’s. De belangrijkste maatregelen zijn: de verdere implementatie van 63 ATB­Vv, de verzwaring van het remcriterium en het gebruik van het ORBIT systeem. De NS heeft de Stuurgroep STS een memo gestuurd over het effect van het systeem ORBIT op de STS­passages. De NS heeft ORBIT in 84% van het materieel ingebouwd. Volgens de analyse van de NS leidt het gebruik van ORBIT tot een halvering van het aantal STS­passages. De NS werkt nog aan een rekenmethode, om het aantal door ORBIT voorkomen STS­passages te schatten. Afwijkingen aan infrastructuur en materieel Een andere belangrijke oorzaak voor ongevallen zijn afwijkingen aan de infra­ structuur of het materieel. Een gebroken spoorstaaf kan bijvoorbeeld een ongeval veroorzaken. De ERA noemt dit soort afwijkingen daarom ongevalsvoorbodes.

In 2020 zijn er 45 gebroken spoorstaven, 4 spoorspattingen en 40 foutieve seingevin­ gen (zie tabel F.8). Gebroken wielen of assen komen niet voor. Ten opzichte van de aantallen in 2019 daalt het aantal spoorstaafbreuken en spoorspattingen; het aantal foutieve seingevingen stijgt. Met 4 spoorspattingen keert het niveau terug naar de aantallen van voor 2018. Bijna­ongevallen met een bewegend spoorvoertuig In 2020 zijn er 274 bijna­ongevallen met een bewegend spoorvoertuig (zie ta­ bel F.9). Voor de bijna­ongevallen wordt dezelfde indeling gebruikt als voor de ongevallen met een bewegend spoorvoertuig. Bijna­ontsporingen of bijna­branden in rollend materieel zijn er niet. En voor bijna­botsingen wordt niet de strikte scheiding tussen treinen en overig spoorvoertuig gemaakt. 62 Zie Ministerie van Verkeer en Waterstaat. Veilig vervoeren, veilig werken, veilig leven met spoor: Derde kadernota railveiligheid. Jun. 2010. 63 Dit houdt in dat er strengere eisen gesteld worden aan de beremming door de machinist, bijvoorbeeld bij de passage van een geel sein.

Pagina 23 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Bijna­botsingen Tussen spoorvoertuigen onderling zijn er 3 bijna­botsingen. Eén bijna botsing ontstaat na een STS­passage, waardoor de trein in het rijpad van een andere trein komt. Beide treinen komen op 50 meter van elkaar tot stilstand. 2 bijna­botsingen ontstaan op rangeerterreinen door een fout van de treindienstleider. In het ene geval merkt de treindienstleider zelf de fout bijtijds op. In het andere geval zet 1 van de machinisten vanwege een ongewoon seinbeeld op een ander spoor de trein stil. Er zijn 50 bijna­botsingen met een obstakel. In 44 gevallen betreft het een bijna­ aanrijding met een groot dier. Daarnaast zijn er 6 bijna­botsingen met begroeiing, een maaimachine, een gedumpte scooter op een overweg, een dichtbij de profiel van vrije ruimte (PVR) geparkeerde autobus, ander wegverkeer en een drone. Bijna­overwegongevallen In 2020 zijn er 142 bijna­overwegongevallen, 77 maal met langzaam verkeer (54%; 35 voetgangers, 22 fietsers, 8 brommers/scooters, 5 tractors en 7 overig) en 65 maal met snelverkeer (46%; 39 auto’s, 9 bestelbussen en 17 vrachtwagens; zie ook tabel F.10). Er zijn 30 bijna­ongevallen op een NABO (21%) en 112 bijna­ongevallen op een ABO (79%). Uit de beschrijving van de incidenten op de ABO’s kan soms afgeleid worden of de beveiliging genegeerd wordt of dat er een andere oorzaak is.

De beveiliging wordt 25 maal genegeerd (22%) en 87 keer is er een andere oorzaak (78%). Persoonlijke bijna­ongevallen met rollend materieel In 2020 zijn er 79 bijna­aanrijdingen met mensen langs het spoor. In 3 gevallen gaat het om werknemers (4%; 2 opdrachtnemers en 1 spoorpersoneel). De overige 76 bijna­aanrijdingen zijn met anderen op het station. Of zogeheten spoorlopers: onbevoegden langs de vrije baan.

4.6

De veiligheidsrealisatie in Europees perspectief

Jaarlijks publiceert de ERA een rapport met daarin het beeld van de spoorwegveilig­ heid in Europa.64 Dat maakt het mogelijk de sterke en zwakke kanten van Nederland op het gebied van spoorwegveiligheid in Europees perspectief te plaatsen. Kantteke­ ning is hierbij wel dat de gegevens waarop de ERA zich in dit rapport baseert, lopen van 2010 tot en met 2019. In Europa is de veiligheid op het spoor de laatste jaren aantoonbaar verbeterd. Sinds 2010 is het totaal aantal significante ongevallen afgenomen; 2019 was het veiligste jaar ooit met 1.552 significante ongelukken en 824 dodelijke slachtoffers (exclusief suïcides). Ondanks de dalende trend zijn deze aantallen nog steeds zorgwekkend hoog. Evenals de kosten van 3,5 miljard euro voor alle significante treinongevallen in 2019. Uit de gegevens van de ERA blijkt dat Nederland met een totale spoorlengte van 7.097 km in Europa op de 12e plaats staat. Het spoorwegverkeer legt in Nederland een totale afstand af van 164,5 miljoen treinkilometers. Daarmee staat Nederland in Europa op een 9e plaats. Dit verschil illustreert dat Nederland in Europa relatief een druk bereden spoor heeft. In het rapport vergelijkt de ERA de 28 lidstaten, plus de Kanaaltunnel op de volgende GVI’s:65 1. Het totaal aantal dodelijke slachtoffers per miljoen treinkilometers 2. Het aantal dodelijke slachtoffers per miljard reizigerskilometer onder reizigers 3.

Het aantal significante overwegongevallen per miljoen treinkilometers De vergelijking tussen de 28 Europese lidstaten plus de Kanaaltunnel levert voor Nederland het volgende beeld op: 1. Op het aantal dodelijke slachtoffers van een treinongeval per miljoen treinkilo­ meter over de periode 2017­2019 doet Nederland het in Europees perspectief redelijk goed met de 5e positie. Alleen het Verenigd Koninkrijk, Noorwegen, 64

ERA. Safety overview 2021: Main figures based on CSI data (up to 2019). Mrt. 2021.

65

Dit is in het geciteerde rapport terug te vinden in respectievelijk figuren 6, 7 en 15. Pagina 24 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Ierland en Zwitserland hebben minder dodelijke slachtoffers per miljoen treinkilometers. 2. Op het aantal dodelijke slachtoffers onder treinreizigers per miljard reizi­ gerkilometers over de periode 2010­2019 staat Nederland op de 7e positie. Achtereenvolgens Finland, Ierland, Litouwen, Luxemburg, Zwitserland en het Verenigd Koninkrijk hebben minder dodelijke slachtoffers onder treinreizigers per miljard reizigerskilometers. 3. Op het aantal significante overwegongevallen per miljoen treinkilometer over de periode 2017­2019 staat Nederland op de 13e plaats. Op deze GVI is Nederland duidelijk een middenmoter. Landen als Italië, Spanje, Duitsland en Frankrijk scoren beter. In de beschikbare data van de ERA is ook informatie te vinden over het aantal overwegen en de spoornetlengte per lidstaat. Nederland heeft in 2019 0,761 overwegen per spoornet kilometer (in 2018 0,766). In een rangordening van alle 28 lidstaten van Europa, plus de Kanaaltunnel, staat Nederland hiermee zowel in 2019 als in 2018 op de 25e plaats. De Kanaaltunnel staat in deze rangordening met 0 overwegen per spoornet kilometer op de 1e plaats. Ook is het mogelijk het verschil met 2018 te berekenen.

Op de afname van het aantal overwegen per spoornetlengte staat Nederland van 27 lidstaten, plus de Kanaaltunnel, op de 10e plaats.66 Er zijn dus 9 Europese lidstaten met een sterkere afname in het aantal overwegen per spoornet kilometer, dan Nederland.

66

Van één lidstaat zijn niet alle voor de berekening benodigde gegevens in 2018 bekend. Pagina 25 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

5

Implementatie van de EU regelgeving

Na de grote wijzigingen in 2019 in onder meer de Spoorwegwet (Spw), als onderdeel van het vierde Spoorwegpakket, zijn er in 2020 op het gebied van spoor slechts enkele kleine wijziging doorgevoerd in de Nederlandse regelgeving. Tabel G.1 toont een overzicht van deze regelgeving met daarbij weergegeven de datum waarop de laatste wijziging is doorgevoerd. In 2020 is de volgende regelgeving bijgewerkt: • Wetten – Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) – Arbeidstijdenwet (Atw) • Besluiten – Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit) – Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen • Regelingen – Regeling indienststelling spoorvoertuigen 2020 – Regeling spoorverkeer – Regeling tarieven spoorwegwet In 2020 is de Arbeidsomstandighedenwet op 2 zaken gewijzigd. Met ingang van 1 januari 2020 is in lid 5 van Artikel 24: Ambtenaren belast met het toezicht extra opgenomen dat een onderzoeksrapport ook aan de bij een arbeidsongeval betrokken persoon of personen gestuurd wordt, indien dit van toepassing is. Met ingang van 1 december 2020 is Artikel 28: Stilleggen werk uitgebreid met lid 7. De toezichthouder mag het werk stilleggen als er onvoldoende maatregelen getroffen zijn om de verspreiding van covid­19 tegen te gaan. De Arbeidstijdenwet is per 1 januari 2020 bijgewerkt om te verwijzen naar de nieuwe Wet ambtenaren defensie in plaats van de Militaire Ambtenarenwet.

Het Arbeidsomstandighedenbesluit wordt in 2020 maar liefst 4 keer gewijzigd. De eerste en grootste wijziging is om het besluit geschikt te maken voor de inrichting van registers voor diverse beroepen. Hierdoor kunnen eisen aan de professionele uitoefeningen van die beroepen gesteld worden. Deze registers hebben geen betrekking op het spoor, met uitzondering wellicht van het register veilig werken met explosieve stoffen. De tweede wijziging houdt met name verband met de bescherming van werknemers tegen blootstelling aan carcinogene of mutagene stoffen. De derde wijziging betreft nieuwe regels in het gebruik van werkbakken en werkplatforms aan hijswerktuigen. De vierde wijziging in 2020, tenslotte, is gericht op de bestrijding van het coronavirus. Per 19 maart 2020 is in Artikel 1 van het Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen de naam Inspectie van Verkeer en Waterstaat bijgewerkt in Inspectie Leefomgeving en Transport. Daarnaast is aan Artikel 2 lid 2 toegevoegd, namelijk dat ambtenaren van de ILT toezicht houden op de naleving van de in het vervoerplan beschreven beveiligingsmaatregelen voor treinen die vanuit Nederland door de Kanaaltunnel rijden. Met de Regeling indienststelling spoorvoertuigen 2020 wordt de interoperabiliteits­ richtlijn, (EU) 2016/797 en de spoorwegveiligheidsrichtlijn, (EU) 2016/798 in het Nederlandse spoorrecht geïmplementeerd.

De interoperabiliteitsrichtlijn staat het gebruik van spoorvoertuigen op het spoornet slechts toe, als de National Safety Authority (NSA) of de ERA daartoe een vergunning hebben afgegeven. De geldende technische eisen daarvoor zijn zoveel mogelijk geharmoniseerd via verordenin­ gen van de Europese Commissie: de zogenaamde ‘Technische specificatie inzake interoperabiliteit’ (TSI’s). Ook kunnen lidstaten nationale voorschriften hiervoor opstellen. De Regeling indienststelling spoorvoertuigen 2020 omvat deze nationale voorschriften. Een werkgroep met vertegenwoordigers van het Ministerie van IenW, ProRail, NS Reizigers, ILT en Ricardo Certification B.V. heeft onderzocht hoe de oude Regeling indienststelling spoorvoertuigen zou moeten worden aangepast na de recente wijzigingen van een aantal TSI’s. Gezien de grote hoeveelheid aanpassingen en verwijderingen, is ervoor gekozen een nieuwe regeling vast te stellen. De oude regeling is met de inwerkingtreding van deze nieuwe regeling ingetrokken.

Pagina 26 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

In vergelijking met de oude regeling is het aantal nationale technische voorschriften, met betrekking tot de ingebruikname van spoorvoertuigen, fors teruggebracht. De beschrijvingen van de gehandhaafde nationale technische voorschriften zijn verbeterd. Maar de administratieve lasten en nalevingskosten voor de vergunning­ aanvrager als gevolg van deze regeling, zijn ongewijzigd gebleven. Een concept van deze regeling is aan de ILT, ProRail en de ERA voorgelegd. Op verzoek van de ILT is er voor grensbaanvakken een onderscheid gemaakt tussen grensbaanvakken waarvoor een vrijstelling bestaat en grensbaanvakken waarvoor een ‘verlicht regime’ bestaat. Ook krijgt de minister, op advies van de ILT, de bevoegdheid om tegen de wil van de vergunninghouder een inschrijving te kunnen wijzigen. Op initiatief van ProRail is er een artikel opgesteld om de testritten te regelen. De ERA beoordeelt enkele artikelen van de regeling als niet­acceptabel. Toch blijft een deel hiervan voorlopig gehandhaafd. Dit omdat deze naar de mening van de minister noodzakelijk zijn, om de compatibiliteit tussen infrastructuur en voertuig te bewaken. In de ’Regeling spoorverkeer’ zijn de eisen, die worden gesteld aan de beremming van treinen, grotendeels geschrapt. Deze eisen hadden hun oorsprong in de NS­ bedrijfsvoorschriften. Inmiddels is de TSI Exploitatie en verkeersleiding (TSI­OPE) van kracht.

Hierin krijgen de spoorwegondernemingen juist de verantwoordelijkheid voor het vaststellen van de beremmingseisen van treinen (zie ook Verordening (EU) 2015/995). Specifieke nationale voorschriften op dit gebied, belemmeren de interoperabiliteit. Om die reden zijn de nationale beremmingseisen zoveel mogelijk beperkt. De concept wijziging van de Regeling spoorverkeer is ter beoordeling aan de ILT en ProRail voorgelegd. De ILT had geen aanvullende suggesties. Op verzoek van ProRail zijn de voorgenomen uitzonderingsbepalingen van de Betuweroute en de HSL­Zuid niet in de eindversie opgenomen. Andere betrokkenen hebben opgemerkt dat de spoorwegondernemingen de informatie nodig zullen blijven hebben, om het remvermogen van treinen te bepalen. ProRail neemt de remtabellen inclusief de gehele set bepalingen daarom als ‘best practice’ op in de netverklaring67 volgens de bepalingen die de TSI­OPE daaraan stelt. De Regeling tarieven spoorwegwet is in 2020 2 keer gewijzigd. De regeling is per 18­1­2020 wat betreft de tarieven aangepast op de indexering voor het jaar 2020. En per 1­5­2020 is de regeling gewijzigd om het te laten verwijzen naar de nieuwe Regeling indienststelling spoorvoertuigen 2020 in plaats van de Regeling indienststelling spoorvoertuigen.

67

Zie: ProRail. Netverklaring 2020. Versie 1.6. Aug. 2020, 2.4 Operationele voorwaarden Pagina 27 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

6

Vergunningverlening

De ILT is verantwoordelijk voor het afgeven van vergunningen die de veiligheid op het spoor moeten waarborgen. Voor een aantal vergunningen draagt ook de ERA verantwoording. In dit hoofdstuk wordt beschreven welke activiteiten de ILT in 2020 heeft verricht op het gebied van vergunningverlening, verdeeld in: • Veiligheidscertificaten (6.1) • Voertuigvergunningen (6.2) • Certificaten voor onderhoud van spoorvoertuigen (6.3) • Machinistenvergunningen (6.4) • Vergunningen voor hoofdspoorweginfrastructuur (6.5)

6.1

Veiligheidscertificaten

Sinds de invoering van het Vierde Spoorwegpakket in 2019 dienen de aanvragen voor veiligheidscertificaten via de One­Stop Shop (OSS) te worden aangevraagd. De ERA vergunt de aanvragen van spoorwegondernemingen die in meer dan één land actief zijn. Ondernemingen die alleen in Nederland actief zijn en een veiligheidscertificaat via de OSS aanvragen, kunnen kiezen of de aanvraag door de ERA of door de ILT behandeld en vergund wordt. In Nederland zijn in 2020 in totaal 4 veiligheidscertificaten afgegeven aan spoorweg­ ondernemingen. 3 aanvragen betroffen spoorwegondernemingen die in meer landen actief zijn. Deze aanvragen zijn door de ERA behandeld. De ILT beoordeelt deze aanvragen nog wel op naleving van de nationale eisen voor het rijden van treinen op het Nederlandse hoofdspoor. De ILT heeft in 2020 als veiligheidscertificeringsinstan­ tie één volledige aanvraag behandeld van een spoorwegonderneming die alleen in Nederland actief is.

6.2

Voertuigvergunningen

De ILT heeft als vergunningverlenende instantie één aanvraag voor typegoedkeuring plus voertuigvergunning beoordeeld voor een spoorvoertuig. Daarnaast zijn er 90 voertuigvergunningen verstrekt voor voertuigen, die alleen in Nederland worden ingezet. Ook hier geldt dat door de invoering van het Vierde Spoorwegpakket er meer aanvragen voor typegoedkeuringen en voertuigvergunningen door de ERA zijn vergund. De ILT beoordeelt deze dossiers op naleving van de nationale eisen En op veilige integratie van het voertuig in het Nederlandse hoofdspoor. De ILT heeft van dit soort aanvragen 9 typegoedkeuringen en/of voertuigvergunningen beoordeeld en afgerond. In 2020 heeft de ILT aan de eerste aanvragen vanuit de Pool of Experts bijgedragen. In de Pool of Experts worden ILT medewerkers ingeleend door de ERA om een beoordeling te verrichten. Hierbij zijn ervaringen gedeeld met de ERA en is een nauwe samenwerking tot stand gekomen. De ILT heeft in de rol van beoordelaar in 2020 in totaal 2 aanvragen voor het beoordelen van voertuigvergunningen op basis van conformiteit van een type via de Pool of Experts uitgevoerd. Sinds 2019 kan er bij de ILT of bij de ERA een vooroverleg worden aangevraagd tijdens het ontwerpproces van nieuwe spoorvoertuigtypes.

Dit betekent dat de aanvrager haar uitgangspunten voor een project bij de ILT en de ERA kan voorleggen aan het begin van het ontwerpproces, alvorens de daadwerkelijke typegoedkeuring wordt aangevraagd. De ILT heeft als vergunningverlenende instantie 2 aanvragen voor vooroverleg ontvangen. En zij heeft naar aanleiding daarvan een voorlopig standpunt (‘baseline opinion’) opgesteld. Voor voertuigen die rijden in meerdere landen, zijn er 10 aanvragen behandeld in samenwerking met de ERA. Bij 4 projecten over spoorvoertuigen is de ILT ook uitgenodigd om aan het verlengde vooroverleg deel te nemen. Een nieuw type spoorvoertuig of een gewijzigd spoorvoertuig moet aan diverse technische specificaties op het gebied van interoperabiliteit (TSI’s) en aan de nationale voorschriften uit de Regeling Indienststelling Spoorvoertuigen (RIS) te zijn getoetst. Dan pas mag het spoorvoertuig in Nederland rijden. Wanneer het Pagina 28 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

voor een fabrikant bij het ontwerp van een nieuw spoorvoertuigtype niet mogelijk is om aan één van deze eisen of regelingen te voldoen, dan kan een fabrikant bij de ILT ontheffingen aanvragen. In 2020 heeft de ILT 2 ontheffingen verleend voor de Europese TSI’s. Voor afwijking van de nationale voorschriften (ontheffing RIS68) zijn er 2 ontheffingen afgegeven. Soms is het nodig om een prototype van een nieuw spoorvoertuig te testen op het Nederlandse hoofdspoor. Daarvoor is een tijdelijke gebruiksvergunning nodig. De ILT heeft in 2020 7 tijdelijke vergunningen voor testen verstrekt. Elk spoorvoertuig dat over het hoofdspoor rijdt, oet geregistreerd te staan in het Nederlands Voertuigen Register (NVR). In 2020 zijn in het NVR 94 nieuwe registraties opgenomen, 71 wijzigingen en 20 uitschrijvingen van spoorvoertuigen. In sommige gevallen is registratie in het NVR niet nodig. Bijvoorbeeld voor eenmalig vervoer van het spoorvoertuig binnen Nederland, of voor tijdelijke werkzaamheden. In deze gevallen kan de spoorwegondernemer een ontheffing aanvragen op de voertuigvergunning en registratieplicht in het NVR. In 2020 zijn 7 van dit soort ontheffingen verstrekt. Goedgekeurde voertuigtypen moeten ook in het European Register of Authorised Types of Vehicles (ERATV) worden geregistreerd. In 2020 heeft de ILT 50 verzoeken voor registratie van voertuigtypen in ERATV verwerkt.

6.3

Certificaten voor onderhoud van spoorvoertuigen

Een Entity in Charge of Maintenance (ECM) is een partij die belast is met het onderhoud van spoorvoertuigen. De ECM zorgt ervoor dat de voertuigen in veilige staat zijn en blijven, onder meer door het opstellen van een onderhoudssysteem. Volgens de Uitvoeringsverordening 2019/779 bestaat het onderhoudssysteem uit meerdere onderhoudsfuncties. De ECM is verantwoordelijk voor het resultaat van alle onderhoudsfuncties. Maar zij kan onderhoudsfuncties ook uitbesteden aan andere partijen. Deze partijen kunnen voor specifieke onderhoudsfuncties een ECM­certificering aanvragen. De ILT is in Nederland de certificerende instantie voor de certificering van ECM cer­ tificaten volgens Uitvoeringsverordening (EU) 2019/779. Deze verordening is sinds 16 juni 2020 van toepassing en vervangt verordening (EU) 445/2011. De ILT heeft in 2020 de certificeringswerkwijze aangepast op deze nieuwe uitvoeringsverorde­ ning. Ook heeft de ILT deelgenomen aan de Cooperation of ECM Certification Bodies (CCB) ten behoeve van de samenwerking tussen certificerende instanties en de harmonisering van certificeringen. In 2020 heeft de ILT 7 ECM certificaten afgegeven en 8 onderhoudsfunctiecertifi­ caten.

Naast de ECM­certificeringen is in de Spoorwegwet in 2020 de verplichting opgenomen om onderhoud aan spoorvoertuigen waarvoor onze Minister een voer­ tuigvergunning heeft verleend, alleen uit te laten voeren door erkende partijen (werkplaatsen). In 2020 zijn 8 onderhoudserkenningen afgegeven volgens arti­ kel 37 van de Spoorwegwet. De ILT heeft de verleende vergunningen beoordeeld op basis van documentenstudie en visitatie. Er zijn geen ECM certificaten en/of onderhoudserkenningen ingetrokken.

6.4

Machinistenvergunningen

Een treinmachinist heeft voor de uitoefening van zijn of haar beroep een be­ voegdheidsbewijs en een machinistenvergunning nodig. Het bedrijf waarvoor de machinist rijdt, verstrekt het bevoegdheidsbewijs als de machinist voldoet aan de gestelde eisen. De ILT verstrekt de machinistenvergunning. De beperkingen in bevoegdheid staan alleen op het bevoegdheidsbewijs. Daarom kan de inspectie in de gerapporteerde aantallen geen onderscheid maken naar type machinist. De ILT verstrekt de machinistenvergunning sinds 2012. Er zijn geen gegevens bekend van voor die tijd. De inspectie registreert de machinistenvergunningen in het Lucom Interaction Platform (LIP). Binnen dit registratiesysteem wordt een onderscheid gemaakt tussen een eerste afgifte, een wijziging of een duplicaat. Er zijn geen verlengingen, want een machinistenvergunning is 10 jaar geldig. De eerste vergunningen verlopen dus pas in 2022. 68

Regeling Indienststelling Spoorvoertuigen (RIS)

Pagina 29 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

In 2020 gaf de ILT 215 machinistenvergunningen af: 157 eerste afgiftes, 48 wijzigingen van bestaande vergunningen en 10 duplicaten. Tabel H.1 laat zien dat sinds 2012 in totaal 6.894 machinistenvergunningen voor het eerst zijn afgegeven. In de loop der jaren zijn daar 461 gewijzigde vergunningen en 102 duplicaten voor in de plaats gekomen. Een gewijzigde vergunning wordt afgegeven bij wijzigingen in persoonsgegevens of medische aanpassingen (bijv. gebruik van lenzen of bril); een duplicaat wordt aangemaakt in het geval van verlies of diefstal.

6.5

Vergunningen voor hoofdspoorweginfrastructuur

Voor een vernieuwde of verbeterde infrastructuur van het hoofdspoor, heeft de ILT 3 vergunningen afgegeven. Ook heeft de inspectie op dit vlak 7 informatie­ dossiers beoordeeld. Een informatiedossier stelt de ILT in staat te besluiten of de gewijzigde infrastructuur vergunningsplichtig is. Alle aanvragen zijn afkomstig van infrastructuurbeheerder ProRail. De inspectie heeft geen aanvragen afgewezen. Ook op het vlak van infrastructuur kan de ILT een ontheffing verlenen als niet kan worden voldaan aan de technische specificatie inzake interoperabiliteit (TSI). In 2020 zijn voor TSI­eisen bij infrastructuurprojecten 4 ontheffingen verstrekt.

6.6

Contacten met andere NVI’s

Voor wat betreft vergunningverlening van spoorwegondernemingen en spoorvoer­ tuigen verlopen de contacten met andere NVI’s steeds meer via de ERA. Dat komt doordat de ERA sinds de invoering van het Vierde Spoorwegpakket standaard de behandelaar is geworden van alle aanvragen van spoorwegondernemingen, die in meer dan één land actief zijn. Voor verdere contacten met andere NVI’s zie paragraaf 7.3 Coördinatie en samenwerking.

6.7

Contacten met spoorwegbedrijven

Generiek contact De contacten tussen de ILT en spoorwegondernemingen lopen bij het verlenen van een vergunning via de behandeling van de vergunningaanvraag. Hiervoor staan aanvraagformulieren en handleidingen op de ILT­website. Spoorwegondernemingen en andere partijen kunnen de ILT ook benaderen via het Klant Contact Centrum (KCC). De ILT informeert de spoorwegondernemingen regelmatig over nieuwe ontwikkelingen. Bij het toezicht door de ILT op de spoorwegsector lopen de contacten via de accounthouder van de ILT. Aan ieder bedrijf is een accounthouder toegewezen. Deze ‘Single point of contact’ is ook altijd betrokken bij de audits die de ILT bij het desbetreffende bedrijf uitvoert. Overleg De ILT neemt vanuit het programma ‘Veiligheid op het spoor’ deel aan het Directeuren Overleg Spoorweg Veiligheid (DOSV). Daar buigt de sector zich over de belangrijkste thema’s op het gebied van spoorwegveiligheid in Nederland. Daar­ naast bezoekt de ILT regelmatig het overleg van de Vereniging Spoorwegregelgeving & Documentatie (VSD). De ILT onderhoudt zowel strategische als operationele contacten met zowel Pro­ Rail, NS­Reizigers als alle andere spoorwegondernemingen. Ook neemt de ILT, op verzoek, deel aan het overleg van Railgood dat vertegenwoordigers van spoorgoede­ renvervoerders organiseren.

Pagina 30 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

7

Toezicht

De belangrijkste 4 aandachtsgebieden van de ILT voor het toezicht op de spoorweg­ veiligheid zijn: • Spoorwegondernemingen • Infrastructuur • Baanwerken • Gevaarlijke stoffen Daarnaast ’heeft de ILT in 2020 ook inspecties uitgevoerd op het gebied van de thema’s ’Reizigersrechten’ en ’Onderhoud en Vergunningen van Spoorvoertuigen’. In de komende 2 paragrafen zal het beleid en de resultaten van het toezicht voor elk van deze 4 belangrijkste aandachtsgebieden apart besproken worden.

7.1

Strategie, plan, procedures en beslissingen

In 2020 is het doel om bij alle spoorwegondernemingen, de infrastructuurbeheerder, onderhoudsbedrijven (ECM’s) en conformiteitsbeoordelingsinstanties (CBI’s)een handhavingsaudit ofwel een accountgesprek uit te voeren. Spoorwegondernemingen In 2020 zijn de volgende toezichtsactiviteiten bij spoorwegondernemingen inge­ pland: 1. Handhavingsaudits 2. VBS­audits 3. Accountgesprekken 4. Objectinspecties Covid­19 heeft impact op de werkwijze van de inspecteurs. De contacten van de ILT met spoorwegondernemingen verlopen daarom grotendeels online. Er zijn slechts beperkte mogelijkheden voor fysieke inspecties. Infrastructuur In 2020 richt het toezicht op de infrastructuur van het spoor zich op: 1. Algemene objectinspecties 2. Infrastructuur Brabantroute 3. Infrastructuur Kijfhoek Baanwerken De focus van de inspecties ten behoeven van baanwerken ligt op de veiligheid en het minimaliseren van het aanrijdgevaar van baanwerkers. De ILT werkt hiervoor nauw samen met de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW). Gevaarlijke stoffen De ILT voert inspecties uit op gevaarlijke stoffen om de veiligheid op het spoor te waarborgen. Hierbij is de aandacht in 2020 gericht op: 1. Informatievoorziening op emplacement niveau 2. Het ontsnappen van gevaarlijke stoffen uit reservoirwagens en tankcontainers 3. Doorgaande treinen 4. Veiligheidssituatie op en rond emplacementen

7.2

Resultaten van het toezicht

Een deel van de inspecties die de ILT uitvoert, staat gespecificeerd naar inspec­ tiedomein weergegeven in tabel I.1. Deze tabel geeft de aantallen inspecties en interventies weer. De inspecties zijn onderverdeeld in 3 kolommen. De linker kolom

Pagina 31 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

‘gestart’ telt de inspecties die in 2020 gestart zijn, maar niet voor 31­12­2020 administratief zijn afgerond. De rechter kolom ‘afgerond’ toont de inspecties die voor 1­1­2020 gestart zijn, maar pas daarna zijn afgerond. En de middelste kolom ‘uitgevoerd’ bevat de inspecties die in 2020 zowel gestart, als afgerond zijn. De interventies zijn onderverdeeld in 2 kolommen. De linker kolom ‘BR’ telt het aantal inspecties waarbij de bevindingen aanleiding geven een bestuursrechtelijke interventie toe te passen. En de rechter kolom ‘SR’ geeft het aantal inspecties weer waarbij de bevindingen resulteren in een strafrechtelijke interventie. Er is geen verschil in ernst. Het onderscheid is vooral afhankelijk van in welk wetboek de niet nageleefde voorschriften staan. Spoorwegondernemingen In 2020 voert de ILT 122 handhavingsaudits en accountgesprekken uit bij spoorweg­ ondernemingen met een veiligheidscertificaat. Hiervan is er 8 keer (7%) aanleiding om een bestuursrechtelijke interventie toe te passen. In alle gevallen betekent deze interventie het geven van informatie en voorlichting. In het voorjaar van 2020 heeft de ILT veel aandacht voor de impact van Covid­19 op de dagelijkse gang van zaken van de spoorwegondernemingen. Tijdens de online accountgesprekken spreekt de ILT veel met spoorwegondernemingen over de impact van Covid­19.

Bijvoorbeeld op de personeelscapaciteit, de opleiding en training van het personeel en de maatregel om 1,5 meter afstand te houden die deMO/PO69 keuring bemoeilijkt. In de tweede helft van 2020 ligt de nadruk op de nulmeting van de audits ten behoeve van het VBS. Van 22 spoorwegondernemingen met een Veiligheidscertificaat A ziet de ILT (op afstand) het VBS in en toetst het aan EU­verordening 2018/762. Deze toetsing vindt plaats aan de hand van het Management Maturity Model (MMM). Met dit instrument kan het VBS op 23 elementen gemeten worden. Documentatie en online interviews vormen de basis van deze audit. De toepassing van het VBS in de praktijk kan vanwege Covid­19 niet volledig beoordeeld worden. Meer informatie over deze audits is te vinden in paragraaf 8.1 Toepassing van GVM voor het Veiligheidsbeheersysteem. Ook voert de ILT 166 keer een objectinspectie uit bij een spoorwegonderneming. Deze inspecties bestaan, onder andere, uit het controleren van de technische staat van de trein. Een veilig vertrek van de trein. Of de documentatie van de machinist. Bij deze inspecties past de ILT 36 keer (22%) een bestuursrechtelijke interventie toe. Dit betreft 21 keer informatie geven en 15 keer een waarschuwing. Tot slot zijn er 95 voertuigen geïnspecteerd: 6 naar het onderhoud en 89 naar de certificering. En er is 1 inspectie uitgevoerd op het gebied van reizigersrechten.

Dit betreft een controle op de reizigersveiligheid op de grotere stations. Infrastructuur In 2020 voert de ILT 31 objectinspecties uit naar de infrastructuur van het hoofd­ spoor in Nederland. Dit leidt in 1 geval tot een bestuursrechtelijke interventie. De ILT geeft hierbij informatie en voorlichting. Daarnaast hebben er 39 inspecties plaatsgevonden naar de staat van de spoor­ weginfrastructuur op de Brabantroute. De Brabantroute wordt meer ingezet dan de Betuweroute. Dit traject is gestremd vanwege werkzaamheden op het deel in Duitsland. De Brabantroute heeft daarom te maken met hogere en zwaardere berijding en dus snellere degradatie. De infra­inspecties hebben tot doel de veilige berijdbaarheid en het veilige gebruik van de overwegen op deze route te monitoren, tijdens de werkzaamheden in Duitsland. In maart en april 2020 voert de ILT 25 inspecties uit aan de infrastructuur op ran­ geerterrein Kijfhoek. De sporen, wissels en het heuvelsysteem zijn op het einde van de technische levensduur en vragen verhoogde aandacht van infrabeheerder Pro­ Rail. ProRail heeft onvoldoende beeld van de fysieke staat van de infrastructuur op rangeerterrein Kijfhoek. Daarom heeft de ILT aan ProRail een last onder dwangsom 69