05-11-03 bijlage jaarverslag-spoorwegveiligheid-2020-ilt

0 14

0 15

1 16

0 –

Overige persoonlijke ongevallen

significant niet­significant

0 0

0 2

1 0

0 –

Toedracht onbekend

significant niet­significant

0 0

0 0

0 0

1 0

Subtotaal Overige ongevallen

significant niet­significant

2 311

4 402

3 427

2 614

subtotaal

313

406

430

616

Totaal

significant niet­significant

20 497

25 586

29 567

26 778

28 524

totaal

517

611

596

804

552

Overige ongevallen

Tabel C.1: Trend in het aantal ongevallen op het spoor over de jaren 2020­2016. (*) In 2017 werd van de overige ontsporingen en overige persoonlijke ongevallen het aantal niet­significante ongevallen niet apart geregistreerd. Bron: ProRail en ILT.

Pagina 55 van 82

2

SpoorGraphics

https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

SpoorGraphics

Figuur C.1: Trend in het aantal significante botsingen en de bijbehorende GVG’s over de jaren 2004­2020. Pas vanaf 2012 zijn botsingen met obstakels, zoals stootbuffers, apart geregistreerd. Voor 2010 en 2011 is dit onderscheid retrospectief aangebracht, om een apart GVG spoorvoertuig en GVG obstakel vanaf 2014 beschikbaar te hebben. Pas vanaf 2015 zijn https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html botsingen met de bovenleiding geïncludeerd. Bron: ILT.

5 van 27

19-8-2021 19:35

Figuur C.2: Trend in het aantal significante ontsporingen en het bijbehorende GVG over de jaren 2004­2020. Bron: ILT.

6 van 27

18-8-2021 17:12

Pagina 56 van 82

SpoorGraphics

https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Figuur C.3: Trend in het aantal significante overwegongevallen en het bijbehorende GVG over de jaren 2004­2020. Bron: ILT.

NABO

Overweggebruiker 7 van 27

Huisdier Voetganger Fietser Brommer/Scooter Overig langzaam Auto Bestelbus Vrachtwagen Overig snel Totaal

ABO – bomen

Negeren

ABO + bomen

Anders

Negeren

Totaal

Anders 1

1

1 1

6 3

1

5

1 2

2

1 5

3 0

2

3

18

1 19-8-2021 19:35 0 8 4 1 10 0 4 0 28

Tabel C.2: Het aantal overwegongevallen in 2020, inclusief ongevallen op reizigersoverpaden, met kruisend wegverkeer naar soort verkeer, type overweg en oversteekgedrag; dat wil zeggen of op ABO’s de beveiliging genegeerd werd indien geregistreerd. Bron: ProRail.

Pagina 57 van 82

SpoorGraphics

https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

SpoorGraphics

Figuur C.4: Trend in het aantal significante persoonlijke ongevallen door rollend materieel en https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html het bijbehorende GVG over de jaren 2004­2020. Bron: ILT.

8 van 27

18-8-2021 17:12

Figuur C.5: Trend in het aantal significante brandongevallen in rollend materieel en het bijbehorende GVG over de jaren 2004­2020. Bron: ILT.

9 van 27

18-8-2021 17:12

Pagina 58 van 82

SpoorGraphics

https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.h...

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

SpoorGraphics

Figuur C.6: Trend in het aantal significante overige ongevallen en het bijbehorende GVG over https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.h... de jaren 2008­2020. Bron: ILT.

10 van 27

23-8-2021 20:16

Figuur C.7: Trend in het totaal aantal significante ongevallen en het bijbehorende GVG over de jaren 2004­2020. Bron: ILT.

11 van 27

23-8-2021 21:21

Pagina 59 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

D Slachtoffers van bewegend spoorvoertuig Groep

Type letsel

Reizigers

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond

2020

2019

2018

2017

2016

6 0 0

4 0 0

1 1 0

4 1 0

23 0 0

0,0

0,0

0,1

0,1

0,0

5 0 1

5 0 0

4 1 0

2 2 0

4 2 2

1,0

0,0

0,1

0,2

2,2

0 3 4

7 3 9

5 3 13

7 1 6

0 1 3

4,3

9,3

13,3

6,1

3,1

0 0 2

0 2 1

1 1 1

1 0 5

0 4 1

2,0

1,2

1,1

5,0

1,4

0 0 1

0 1 1

0 0 1

0 2 1

0 3 1

1,0

1,1

1,0

1,2

1,3

0 0 0

0 0 0

0 0 1

0 0 0

0 0 1

0,0

0,0

1,0

0,0

1,0

0 0 1

0 1 1

0 0 2

0 2 1

0 3 2

SGEL

1,0

1,1

2,0

1,2

2,3

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond

11 3 8

16 6 11

11 6 16

14 6 12

27 10 8

SGEL

8,3

11,6

16,6

12,6

9,0

SGEL Werknemers

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond SGEL

Overweg­ gebruikers

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond SGEL

Onbevoegden

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond SGEL

Anderen bij een perron

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond SGEL

Anderen niet bij een perron

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond SGEL

Anderen Subtotaal

Totaal

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond

Tabel D.1: Trend in het aantal slachtoffers van spoorwegongevallen met bewegend spoorvoer­ tuig naar groep en type letsel over de jaren 2020­2016. Bron: ProRail en ILT.

Pagina 60 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Groep

Type letsel

Locatie ongeval station

empla­ cement

Reizigers

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond

4

Werknemers

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond

1

Overweg­ gebruikers

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond

Onbevoegden

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond

1

Anderen bij een perron

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond

1

Anderen niet bij een perron

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond

Totaal

lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond SGEL

SpoorGraphics

over­ weg

vrije baan

on­ bekend 2

2

2

1 3 4

1

2

4

2

5 3 5

2,0

5,3

0,0

1,0

1

Tabel D.2: Het aantal slachtoffers van spoorwegongevallen met bewegend spoorvoertuig naar https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html groep, type letsel en locatie van het ongeval in 2020. Bron: ProRail en ILT.

Figuur D.1: Trend in het aantal zwaargewonde en dodelijk gewonde slachtoffers onder reizigers en het GVG over de jaren 2004­2020. Bron: ILT.

12 van 27

23-8-2021 03:34

Pagina 61 van 82

SpoorGraphics

https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

SpoorGraphics

Figuur D.2: Trend in het aantal lichtgewonde slachtoffers onder reizigers en het GVG over de https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html jaren 2004­2020. Bron: ILT.

13 van 27

23-8-2021 03:34

Figuur D.3: Trend in de SGEL en het GVG van reizigers per miljard reizigerkilometers over de jaren 2004­2020. Bron: ILT.

15 van 27

23-8-2021 03:34

Pagina 62 van 82

SpoorGraphics

https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

SpoorGraphics

Figuur D.4: Trend in de SGEL en het GVG van reizigers per miljard reizigerstreinkilometers over https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html de jaren 2004­2020. Bron: ILT.

14 van 27

23-8-2021 03:34

Figuur D.5: Trend in de SGEL en het GVG van werknemers per miljard treinkilometers over de jaren 2004­2020. Bron: ILT.

16 van 27

23-8-2021 03:34

Pagina 63 van 82

SpoorGraphics

https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

SpoorGraphics

Figuur D.6: Trend in de SGEL en het GVG van overweggebruikers (per miljard treinkilometers) https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html over de jaren 2004­2020. Bron: ILT.

17 van 27

23-8-2021 03:34

Figuur D.7: Trend in de SGEL en het GVG van onbevoegden per miljard treinkilometers over de jaren 2004­2020. Bron: ILT.

18 van 27

23-8-2021 03:34

Pagina 64 van 82

SpoorGraphics

https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

SpoorGraphics

Figuur D.8: Trend in de SGEL en het GVG van anderen per miljard treinkilometers over de jaren https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html 2004­2020. Bron: ILT.

19 van 27

23-8-2021 03:34

Figuur D.9: Trend in de SGEL en het GVG van alle slachtoffers per miljard treinkilometers over de jaren 2004­2020. Bron: ILT.

20 van 27

23-8-2021 03:34

Pagina 65 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

E

Overige spoorwegongevallen

NL spoor NL spoor NL spoor NL spoor NL totaal NL spoor

Suïcidepoging – niet gewond Suïcidepoging – lichtgewond Suïcidepoging – zwaargewond Suïcide spoor Suïcide totaal* Suïcide procent

2020

2019

2018

2017

2016

52 7 15 198 1823 10,9

50 6 19 194 1811 10,7

37 5 19 194 1829 10,6

56 5 18 215 1917 11,2

– – 10 221 1893 11,7

Tabel E.1: Trend in suïcidepogingen en suïcides op het spoor over de jaren 2020­2016 ten oopzichte van landelijke cijfers. In 2016 is het aantal niet­gewonden en lichtgewonden niet geregistreerd. N.B. Voor de ILT moet de suïcide door de politie bevestigd zijn. Hierdoor kan de tabel afwijken van andere overzichten met suïcides. Bronnen: ProRail en CBS; (*) CBS Overledenen; belangrijke doodsoorzaken (korte lijst), leeftijd, geslacht.

Ernst letsel

SpoorGraphics

Locatie

Totaal

station

overweg

vrije baan

emplacement

Niet gewond Lichtgewond Zwaargewond Dodelijk slachtoffer

17 4 2 29

11 0 4 83

23 3 9 86

1 0 0 0

52 7 15 198

Totaal

52

98

121

1

272

Tabel E.2: Slachtoffers van suïcides en suïcidepogingen op het spoor in 2020 naar ernst van https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html het letsel en locatie. Bron: ProRail.

Figuur E.1: Trend in het aantal dodelijke slachtoffers ten gevolge van suïcide met GVG over de jaren 2004­2020. Bron: ProRail en ILT.

21 van 27

23-8-2021 03:34

Pagina 66 van 82

SpoorGraphics

https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

SpoorGraphics

https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html

Figuur E.2: Trend in suïcidepogingen over de jaren 2004­2020. Bron: ProRail en ILT.

23 van 27

23-8-2021 03:34

Figuur E.3: Trend in het aantal aanrijdingen van baanwerkers over de jaren 2004­2020. Bron: ILT.

25 van 27

23-8-2021 03:34

Pagina 67 van 82

SpoorGraphics

https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.html

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Figuur E.4: Trend in het aantal elektriseringen over de jaren 2010­2020. Bron: ILT.

26 van 27

23-8-2021 03:34

Pagina 68 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Aard ongeval

Ernst letsel

2020

2019

2018

2017

2016

Persoonlijke toestand

niet gewond lichtgewond zwaargewond

11 29 1

39 55 0

47 41 0

44 25 0

32 16 2

totaal

41

94

88

69

50

niet gewond lichtgewond zwaargewond

1 3 0

0 1 0

4 4 0

0 1 0

4 7 0

totaal

4

1

8

1

11

niet gewond lichtgewond zwaargewond

6 10 0

27 37 0

30 38 0

27 30 0

25 29 0

totaal

16

64

68

57

54

niet gewond lichtgewond zwaargewond

14 21 0

21 41 0

45 49 0

21 47 0

27 30 0

totaal

35

62

94

68

57

niet gewond lichtgewond zwaargewond

17 34 0

48 70 0

55 63 1

59 67 1

50 55 0

totaal

51

118

119

127

105

niet gewond lichtgewond zwaargewond

11 7 0

20 25 0

12 16 0

21 16 0

20 15 0

totaal

18

45

28

37

35

niet gewond lichtgewond zwaargewond

40 72 0

53 183 0

93 157 0

68 104 0

65 112 0

totaal

112

236

250

172

177

niet gewond lichtgewond zwaargewond

20 41 0

36 81 0

53 70 0

55 52 0

54 63 0

totaal

61

117

123

107

117

niet gewond lichtgewond zwaargewond

12 3 0

13 4 0

13 7 0

15 4 0

15 3 0

totaal

15

17

20

19

18

niet gewond lichtgewond zwaargewond

4 16 0

17 20 0

20 26 0

19 14 0

16 21 0

totaal

20

37

46

33

37

niet gewond lichtgewond zwaargewond

4 0 0

9 5 0

3 6 0

8 9 0

5 6 0

totaal

4

14

9

17

11

niet gewond lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond

24 18 0 0

18 20 0 1

17 14 0 0

13 23 0 0

37 33 0 0

Werkzaam­ heden

Val bij in­/ uitstappen trein

Val in hal, tunnel, traverse

Val op perron

Val tussen trein en perron

Val van roltrap

Val van trap

Vertrekprocedure/ klem

Verwonding aan object

Val van perron

Overig

Totaal

totaal

42

39

31

36

70

niet gewond lichtgewond zwaargewond dodelijk gewond

182 236 1 0

301 542 0 1

392 491 1 0

350 392 1 0

350 390 2 0

totaal

419

844

884

743

742

Tabel E.3: Trend in het aantal transferongevallen naar aard ongeval en ernst letsel over de jaren 2020­2016. Bron: ProRail. Pagina 69 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

SpoorGraphics

Bij gevaarlijke stoffen vervoer

2020

2019

2018

2017

2016

Aantal ongevallen Aantal ongevallen met emissie Aantal dodelijke slachtoffers

1 0 0

0 0 0

1 0 0

1 0 0

0 0 0

Tabel E.4: Trend in het aantal ongevallen, ongevallen met emissie en dodelijke slachtoffers bij https://rstudio.ilt-analyse.rijkscloud.nl/files/projects/JVSpoor/2020/ongevallen/code/Graphics.h... gevaarlijke stoffen vervoer over de jaren 2020­2016. Bron: ILT.

Figuur E.5: Trend in het aantal ongevallen bij gevaarlijke stoffen vervoer en het GVG per miljard goederentreinkilometers over de jaren 2004­2020. Bron: ILT.

27 van 27

30-8-2021 14:53

Pagina 70 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

F

Bijna­spoorwegongevallen

Verkeer

2020

2019

2018

2017

2016

Reizigersvervoer Goederenvervoer Werk/Testritten Overig Herroepen Afgevallen — niet technisch

42 26 4 2 20 1

74 37 6 3 22 0

75 23 9 3 27 0

69 16 6 2* 11 1

49 27 6 3 15 0

Totaal

95

142

137

105

100

Tabel F.1: Trend in het aantal STS­passages naar aard van het spoorverkeer over de jaren 2020­2016. Onder ‘Overig’ staan de STS­en die niet tot de andere categorieën vervoer herleid kunnen worden. Dit betreft meestal rollende wagens. De herroepen en niet­technisch afgevallen seinen staan apart vermeld. Bronnen: ProRail en ILT. (*) Erratum: in ILT. Veiligheid op het spoor: Jaarverslag spoorwegveiligheid 2017. Rapport. Okt. 2018, p. 42, tabel 11: hier staat 1, dit moet 2 zijn.

Figuur F.1: Trend in het aantal STS­passages over de jaren 1996­2020. De trendlijn is geschat volgens Loess. De doelstelling van het STS programma staat vermeld in de Derde Kadernota. Bron: ILT.

Pagina 71 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Verkeer

2020

2019

2018

2017

2016

Reizigersvervoer Goederenvervoer Werkverkeer/Testritten Overig Herroepen Afgevallen — niet technisch Totaal

0,299 2,430 6,832 0,013 0,132 0,007 0,626

0,482 3,366 191,556 0,018 0,134 0,000 0,863

0,492 2,208 152,301 0,018 0,166 0,000 0,842

0,464 1,568 118,451 0,013* 0,069 0,006 0,661

0,334 2,508 91,593 0,019 0,095 0,000 0,635

Tabel F.2: Trend in het genormaliseerde aantal STS­passages naar aard van het spoorverkeer over de jaren 2020­2016. Opmerking 1. Voor Reizigers, Goederen en Werk verkeer/Testritten wordt het aantal STS­passages vergeleken met het aantal miljoen treinkilometers binnen elke categorie. De categorieën ‘Overig’, ‘Herroepen’, ‘Afgevallen — niet­technisch’ en ‘Totaal’ vormen een risico voor al het spoorverkeer en worden vergeleken met het totaal aantal miljoen treinkilometers. Opmerking 2. Vanaf 2015­2019 zijn ritten korter dan 5 km of in opdracht van ProRail niet in de treinkilometers opgenomen. Hierdoor zijn de genormaliseerde STS­passages van Werk/Testritten ernstig vertekend. Opmerking 3. Het Totaal is niet de som van de rijen, maar het totaal aantal STS­passages per miljoen treinkilometer. Bronnen: ProRail en ILT. (*) Erratum: in ILT. Veiligheid op het spoor: Jaarverslag spoorwegveiligheid 2017. Rapport. Okt 2018, p. 42, tabel 12: hier staat 0,007, dit moet 0,013 zijn.

STS gevaarpunt

2020

2019

2018

2017

2016

STS zonder gevaarpunt STS met gevaarpunt

75 20

108 34

111 26

69 36

61 39

Totaal

95

142

137

105

100

Tabel F.3: Trend in het aantal STS­passages naar of het gevaarpunt bereikt is over de jaren 2020­2016. Bronnen: ProRail en ILT.

Figuur F.2: Trend in het aantal STS­passages met gevaarpunt over de jaren 2003­2020. Het gestapelde staafdiagram geeft de aantallen weer ten opzichte van de linker as. De groene trendlijn laat het percentage STS­passages met gevaarpunt zien ten opzichte van de rechter as. Bronnen: ProRail en ILT.

Pagina 72 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Treinbeïnvloeding sein ATB­EG ATB­Vv ATB­NG ERTMS L1 ERTMS L2

Anders S­bord

2020

2019

2018

2017

2016

materieel GVP– GVP+ GVP– GVP+ GVP– GVP+ GVP– GVP+ GVP– GVP+ + − + − + − + − + − + − n.v.t.

Totaal

16 1 23 1 1 1 10 3 0 0 1 1 17

3 0 6 0 0 0 8 0 0 0 1 2 0

24 0 37 0 3 0 8 2 1 0 0 0 33

9 5 8 3 0 0 6 2 0 0 1 0 0

27

6

19

16

13

15

55

12

35

11

39

11

1

2

5

0

0

1

5

6

5

6

7

8

0

0

1

0

2

2

0

0

0

0

0

0

23

0

4

3

0

2

75

20

108

34

111

26

69

36

61

39

Tabel F.4: Trend in het aantal STS­passages met (GVP+) en zonder het gevaarpunt te bereiken (GVP–) naar type treinbeïnvloeding van het gepasseerde sein over de jaren 2020­2016. Vanaf 2019 is meegenomen of het materieel dat het STS passeert, wel (+) of niet (−) is uitgerust met het voor dat type treinbeïnvloeding noodzakelijke systeem. Onder de categorie ‘Anders’ vallen Indusi/PZB en Memor/Krokodil (zie ook figuur B.2). Bronnen: ProRail en ILT.

STS risicoklasse

Geen risico Risico op één slachtoffer Risico op meer slachtoffers Totaal

Score

2020

2019

2018

2017

2016

0 – 14 15 – 19 20 – 28

67 21 7

97 38 7

99 30 8

71 24 10

53 32 15

95

142

137

105

100

Tabel F.5: Trend in het aantal STS­passages naar risicoklasse over de jaren 2020­2016. Bron: ILT.

Figuur F.3: Trend in het voortschrijdend gemiddelde van het beoordeelde risico van de STS­ passages over de jaren 2005­2020. De streefwaarde staat vermeld in de Derde Kadernota. De trendlijn loopt tot 1­1­2021. Bron: ILT.

Pagina 73 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Hoofdoorzaak

Definitie

WAARNEMEN

De machinist heeft problemen met de visuele waarneming van het STS. Voorbeeld: het zicht van de machinist wordt belemmerd doordat het sein in een boog staat of de machinist kijkt naar het verkeerde sein.

WAARNEMEN VOORAFGAAND SEIN

De machinist heeft problemen met de visuele waarneming van het voorafgaande (geel tonende) sein, waardoor hij niet of te laat anticipeert op het daaropvolgende STS. Voorbeeld: door slecht weer heeft de machinist niet gezien dat het voorafgaande sein geel toont.

REMBEDIENING MACHINIST

Bediening remsysteem door machinist: de machinist heeft problemen bij het tot stilstand brengen of houden van het materieel. Voorbeeld: de machinist remt te laat of met onvoldoende remvermogen.

BEDIENING De bediening van het systeem door de treindienstleider is TREINDIENSTLEIDER oorzaak van de STS­passage. Dit speelt vooral bij het herroepen van rijwegen en seinen. MISCOMMUNICATIE

Door misvattingen in de communicatie tussen wal en boord van de trein ontstaat de STS­passage. Voorbeeld: door slechte gespreks­discipline begreep de machinist dat hij al mocht doorrijden.

VERWACHTING

De machinist had het STS niet verwacht. Voorbeeld: de machinist denkt dat het sein voor spoor 4 voor hem is, want daar komt hij altijd, terwijl op het laatste moment blijkt dat het sein voor spoor 5 voor hem is.

AFLEIDING

Door het verslappen van aandacht van treindienstleider of machinist kan een STS­passage ontstaan. Voorbeeld: door een technische storing in het materieel, door passerende andere treinen of doordat de machinist gebeld wordt bij nadering van een STS, kan de machinist worden afgeleid, waardoor hij te laat remt.

PROCEDURE BOORD Procedures en regelgeving aan boord van de trein: het han­ delen aan boord van de trein is in strijd met procedures of regelgeving. Dit omvat alle processen, met uitzondering van de communicatie. Het gaat hier om handelingen van het trein­ personeel, zoals machinist en (hoofd)conducteur. Voorbeelden: onvoldoende wegbekendheid van machinisten of het onterecht geven van een vertrekbevel door de hoofdconducteur. PROCEDURE WAL

Procedures en regelgeving aan walzijde: het handelen van bijvoorbeeld de treindienstleider of de werkvoorbereider is in strijd met procedures of regelgeving. Zij kunnen bijvoorbeeld een onterechte aanwijzing STS geven, werkzaamheden onjuist plannen, over onvoldoende werkdocumentatie beschikken.

TECHNISCHE OMSTANDIGHEDEN

Technische omstandigheden zijn oorzaak van de STS­passage. Voorbeelden: een falend remsysteem, glad spoor, onjuiste seinplaatsing, defect communicatiesysteem.

Tabel F.6: Definities van de primaire hoofdoorzaken voor een STS­passage. Bron: ILT.

Pagina 74 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Primaire hoofdoorzaak

2020

2019

2018

2017

2016

WAARNEMEN WAARNEMEN VOORAFGAAND SEIN REMBEDIENING MACHINIST BEDIENING TREINDIENSTLEIDER MISCOMMUNICATIE VERWACHTING AFLEIDING PROCEDURE BOORD PROCEDURE WAL TECHNISCHE OMSTANDIGHEDEN ONBEKEND

11 0 3 18 2 12 7 25 7 10 0

9 0 2 23 5 16 16 27 11 31 2

7 2 4 14 3 20 13 52 12 9 1

8 2 3 8 1 23 13 25 13 7 2

14 4 2 13 4 21 12 16 1 11 2

Totaal

95

142

137

105

100

Tabel F.7: Trend in het aantal STS­passages naar hoofdoorzaak over de jaren 2020­2016. Bron: ILT.

Ongevalsvoorbode Gebroken spoorstaven Spoorspattingen Foutieve seingeving Gebroken wielen Gebroken assen

2020

2019

2018

2017

2016

45 4 40 0 0

53 10 32 0 0

67 12 24 0 0

61 3 36 0 0

77 4 30 0 0

Tabel F.8: Trend in het aantal ongevalsvoorbodes over de jaren 2020­2016. Bron: ProRail.

Categorie bijna­ongeval

2020 2019 2018 2017 2016

Bijna botsing spoorvoertuig – spoorvoertuig Bijna botsing spoorvoertuig – obstakel Bijna overweg ongeval – langzaam verkeer Bijna overweg ongeval – snelverkeer Bijna persoonlijk ongeval – onbevoegden/anderen Bijna persoonlijk ongeval – werknemer Opdrachtnemer Spoorpersoneel Overheidsdienst Werknemer onbekend

Totaal

3 50 77 65 76 3

1 20 133 58 136 7

1 20 97 63 114 8

6 15 86 54 78 10

2 10 87 72 70 6

2 1 0 0

6 1 0 0

6 2 0 0

9 1 0 0

1 4 0 1

274

355

303

249

247

Tabel F.9: Trend in het aantal bijna­ongevallen met een bewegend spoorvoertuig over de jaren 2020­2016. Bron: ProRail.

NABO

Overweggebruiker

ABO – bomen

Negeren

Voetganger Fietser Brommer/Scooter Tractor Overig langzaam

3 5 0 4 2

Auto Bestelbus Vrachtwagen Overig snel

9 3 4

Totaal

30

ABO + bomen

Totaal

Anders

Negeren

Anders

1

14 3 1

18 13 7 1 4

35 22 8 5 7

1 3

7

22 3 13

39 9 17 0

6

25

81

142

1

0

Tabel F.10: Het aantal bijna­overwegongevallen in 2020 met kruisend wegverkeer, inclusief ongevallen op reizigersoverpaden, naar soort verkeer, type overweg en oversteekgedrag. Dat wil zeggen of op ABO’s de beveiliging genegeerd werd indien geregistreerd. Bron: ProRail.

Pagina 75 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Onderwerp

Indicator

Jaartal 2020 2019 2018 2017 2016

Veiligheidsrisico treinreizigers

SGEL onder reizigers/

(Mogelijke) ongevallen met treinen

Aantal significante ongevallen/ 0,13 0,15 0,18 0,16 0,18 mln. treinkms Aantal significante trein­ 0,00 0,01 0,01 0,00 0,01 botsingen/mln. treinkms Aantal significante ontsporingen/ 0,01 0,00 0,00 0,01 0,00 mln. treinkms Aantal STS­passages 95 142 137 105 100

Veiligheidsrisico spoorpersoneel

SGEL onder spoorpersoneel/

jaar/mld. reizigerkms

jaar/mld. treinkms

Veiligheidsrisico SGEL onder overweggebruikers/ overweggebruikers jaar/mld. treinkms Suïcides

Aantal spoorsuïcides

0,00 0,00 0,01 0,01 0,00

6,59 0,00 0,61 1,26 13,96 28,35 56,55 81,70 38,38 19,68 198

194

Tabel F.11: Indicatoren over de jaren 2020­2016. Bron: ProRail en ILT.

Pagina 76 van 82

194

215

221

Veiligheidsrisico spoorpersoneel Veiligheidsrisico overweggebruikers Veiligheidsrisico onbevoegden Veiligheidsrisico anderen Totale veiligheid

SGEL onder reizigers/

Veiligheidsrisico treinreizigers

Pagina 77 van 82

ERA NRW

6,59 28,35 13,19 6,59 54,72

127,00 15,90 4,70 148,00

0,00

7,43 5,97

0,00

2020

0,09

2004­2009

70,54

6,69

7,30

56,55

0,00

0,00

0,00

2019

177,60

5,64

19,08

152,40

7,16

8,92

0,11

20%

ERA NRW

Tabel F.12: Indicatoren van de ERA in 2020 t.o.v. 2019. Bron: ProRail en ILT.

jaar/mld. reizigerskm SGEL onder reizigers/ jaar/mld. reizigerstreinkm SGEL onder spoorpersoneel/ jaar/mld. treinkm SGEL onder overweggebruikers/ jaar/mld. treinkm SGEL onder onbevoegden/ jaar/mld. treinkm SGEL onder anderen (derden)/ jaar/mld. treinkm SGEL totaal/ jaar/mld. treinkm

Indicator

Onderwerp

GVG

71,42

8,97

12,68

42,20

3,76

0,20

0,00

2016­2020

!

0 !

!

!

!

!

!

Resultaat

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

G Nederlands spoorrecht Soort

Laatste wijziging

Wetten

tot 31­12­2020

Arbowet Atw

01­12­2020 01­01­2020 16­06­2019 16­06­2019 01­04­2015

Spoorwegwet (Spw) Wet lokaal spoor Wet vervoer gevaarlijke stoffen Besluiten Arbobesluit

Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen Besluit bedrijfsvergunning en veiligheidscertificaat Besluit bijzondere spoorwegen Besluit lokaal spoor Besluit spoorverkeer Besluit spoorwegpersoneel

02­12­2020 19­03­2020 16­06­2019 01­10­2016 01­12­2015 16­06­2019 01­04­2019

Regelingen Aanwijzingsregeling boeteopleggers arbeidstijden vervoer Aanwijzingsregeling toezichthoudende ambtenaren en ambtenaren met specifieke uitvoeringstaken op grond van SZW wetgeving Regeling hoofdspoorweginfrastructuur Regeling indienststelling spoorvoertuigen 2020 Regeling interoperabiliteit en veiligheid spoorwegen Regeling spoorverkeer Regeling spoorwegpersoneel Regeling tarieven spoorwegwet 2012 Wijzigingsregeling Aanwijzingsregeling boeteopleggers arbeidstijden vervoer

19­01­2018 05­12­2019 01­04­2012 19­08­2020 16­06­2019 01­04­2020 01­04­2019 01­05­2020 21­01­2010

Beleidsregels Beleidsregel bestuurlijke boetes Spoorwegwet Beleidsregel personeel Spoorwegwet Beleidsregel taalbeheersing machinisten Spoorwegwet Beleidsregel vernieuwingen of verbeteringen aan spoorvoertuigen Spoorwegwet 2017

27­09­2016 01­07­2015 31­08­2013 17­05­2018

Tabel G.1: Overzicht van het Nederlandse spoorrecht gegroepeerd naar wet, besluit, regeling of beleidsregel en vervolgens alfabetisch gerangschikt met datum van laatste wijziging tot 31­12­2020. Regelgeving die in 2020 gewijzigd is, staat schuingedrukt weergegeven.

Pagina 78 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

H Vergunningverlening Soort afgifte Eerste afgifte Wijziging Duplicaat Totaal

Actief* 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 Totaal Ja Nee Ja Nee Ja Nee

154 3 48 0 9 1

162 1 163 3 12 1

307 3 152 4 15 0

368 12 35 0 16 2

474 16 22 1 12 0

388 1231 2475 15 101 213 23 8 0 1 1 0 12 13 6 2 0 1

783 188 0 0 0 0

6342 552 451 10 95 7

215

342

481

433

525

441 1354 2695

971

7457

Tabel H.1: Trend in het aantal afgegeven machinistenvergunningen over de jaren 2020­2012. (*) Peildatum: 1­1­2021. Bron: ILT.

Pagina 79 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

I

Toezicht Inspectie

Inspectiedomein

Interventie

gestart

uitgevoerd

afgerond

BR

SR

Audits/gesprekken hoofdspoor Baanwerken Infrastructuur Reizigersrechten Spoorvoertuigen, onderhoud Spoorvoertuigen, vergunningen Spoorwegondernemingen Gevaarlijke stoffen

21 0 4 1 1 38 14 3

102 15 91 0 5 51 152 172

20 0 2 3 2 10 12 1

8 5 1 0 7 47 36 6

0 0 0 0 0 0 0 5

Totaal spoor inspecties

82

588

50

110

5

Tabel I.1: Het aantal inspecties opgesplitst naar status en het aantal interventies naar inspectiedomein in 2020. Gestarte inspecties zijn pas na 31­12­2020 afgerond. Uitgevoerde inspecties zijn in 2020 gestart en afgerond. Afgeronde inspecties zijn voor 1­1­2020 gestart. Het aantal interventies heeft alleen betrekking op de uitgevoerde en afgeronde inspecties. BR: Bestuursrecht; SR: Strafrecht. Bron: ILT.

Pagina 80 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

J

Gemeenschappelijke Veiligheidsmethoden

De ERA maakt gebruik van precieze definities van soorten ongevallen, groepen slachtoffers, meeteenheden, rekentechnieken en beoordelingsmethoden. Voor de beoordeling van de spoorwegveiligheid heeft de ERA gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren (GVI’s) gedefinieerd. Deze richten zich hoofdzakelijk op de slachtoffers van ongevallen met bewegende spoorvoertuigen. Enerzijds wordt het aantal soorten ongevallen opgedeeld in: • Botsingen van treinen met een spoorvoertuig • Botsingen van treinen met een obstakel • Ontsporingen van treinen • Overwegongevallen • Persoonlijke ongevallen • Brand • Overige ongevallen Anderzijds wordt een classificatie gemaakt van groepen slachtoffers: • Reizigers • Personeel • Overweggebruikers • Onbevoegden • Anderen De ERA bakent precies af wat wel en wat niet tot een bepaalde ongevalscategorie of slachtoffergroep behoort. De GVI’s hebben betrekking op het aantal slachtoffers in de 5 onderscheiden groepen en het totaal. De SGEL is de meeteenheid voor het aantal slachtoffers. De SGEL is het aantal dodelijke slachtoffers plus 0,1 voor elke zwaargewonde. Bij een vergelijking van SGEL’s over jaren, wordt deze gewogen ten opzichte van het aantal afgelegde treinkilometers in elk jaar. Dit heet de genormaliseerde SGEL. De genormaliseerde SGEL kan sterk variëren tussen jaren. Het gewogen voort­ schrijdend gemiddelde (GVG) hiervan is meer stabiel.

Dit is een gemiddelde over de afgelopen 5 jaar, inclusief het jaar waarover gerapporteerd wordt. In dit jaarverslag hebben GVG’s dus betrekking op de jaren 2016­2020. De ERA bepaalt ook een streefwaarde als bovengrens: de NRW. De NRW is gelijk aan het GVG over de jaren 2004­2009. Stroomdiagram J.1 laat het stappenschema zien hoe de ERA de NRW gebruikt, om te beoordelen of Nederland de veiligheidsdoelstellin­ gen heeft behaald: 1. Strikte grenswaarde: NRW. a) Is de genormaliseerde SGEL kleiner dan de NRW? b) Is het GVG kleiner dan de NRW? 2. Ruime grenswaarde: 1,2 × NRW. a) Is het GVG kleiner dan 1,2 × NRW? b) Is het GVG zonder het meest ernstige ongeval kleiner dan 1,2 × NRW? 3. Zijn voor het eerst in 3 jaar alle voorgaande vragen met ‘nee’ beantwoord? 4. Is het aantal significante ongevallen gelijk of kleiner dan het jaar ervoor? Kan één van de vragen 1a. tot en met 2b. of vraag 3 én 4 met ‘ja’ worden beant­ woord? Dan voldoet Nederland aan de veiligheidsdoelstelling volgens de ERA met betrekking tot de betreffende GVI.

Pagina 81 van 82

13.6.2009

NL

Publicatieblad van de Europese Unie

L 150/19

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021AANHANGSEL 2 Beslissingsdiagram voor de in punt 3.1.1, onder a), bedoelde procedure

Figuur J.1: Stroomdiagram voor de beoordeling van de veiligheidsrealisatie. Uit: Aanhangsel 2 van Beschikking 2009/460/EG. Overigens heeft stap 4 betrekking op significante ongevallen; ernstige ongevallen is een vertaalfout.

Pagina 82 van 82

Dit is een uitgave van de Inspectie Leefomgeving en Transport Postbus 16191 | 2500 BD Den Haag 088 489 00 00 www.ilent.nl September 2021