05-11-03 bijlage jaarverslag-spoorwegveiligheid-2020-ilt

Veiligheid van de spoorwegen Jaarverslag Spoorwegveiligheid 2020

Veiligheid van de spoorwegen Jaarverslag Spoorwegveiligheid 2020

Datum

september 2021

●

Colofon

Uitgegeven door

Inspectie Leefomgeving en Transport Informatiepositie en Programmamanagement Analyse Postbus 16191, 2500 BD Den Haag 088 489 00 00 www.ilent.nl

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Inhoud Lijst van figuren — iii Lijst van tabellen — iv 1 1.1 1.2

Inleiding — 2 Doelstelling, bronnen en doelgroep — 2 Voornaamste bevindingen — 2

2

Abstract in English — 3

3 3.1 3.2 3.3 3.4

Veiligheidsbeleid — 4 Strategie en planning — 4 Veiligheidsmaatregelen na aanbevelingen van de OvV — 6 Programma ‘Veiligheid op het Spoor’ — 8 Organisatorische context — 10

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

Veiligheidsrealisatie — 11 Infrastructuur: omvang en gebruik — 11 Ongevallen met een bewegend spoorvoertuig — 12 Slachtoffers door een bewegend spoorvoertuig — 17 Overige spoorwegongevallen — 19 Bijna­spoorwegongevallen — 21 De veiligheidsrealisatie in Europees perspectief — 24

5

Implementatie van de EU regelgeving — 26

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

Vergunningverlening — 28 Veiligheidscertificaten — 28 Voertuigvergunningen — 28 Certificaten voor onderhoud van spoorvoertuigen — 29 Machinistenvergunningen — 29 Vergunningen voor hoofdspoorweginfrastructuur — 30 Contacten met andere NVI’s — 30 Contacten met spoorwegbedrijven — 30

7 7.1 7.2 7.3

Toezicht — 31 Strategie, plan, procedures en beslissingen — 31 Resultaten van het toezicht — 31 Coördinatie en samenwerking — 34

8 8.1 8.2 8.3 8.4

Gemeenschappelijke veiligheidsmethoden — 35 Toepassing van GVM voor het Veiligheidsbeheersysteem — 35 Toepassing van GVM voor Risico­evaluatie en ­beoordeling — 35 Toepassing van GVM voor Monitoring — 36 Deelname en implementatie van EU projecten — 36

9 9.1 9.2 9.3

Veiligheidscultuur — 38 Veiligheidscultuur evaluatie en monitoring — 38 Veiligheidscultuur initiatieven en projecten — 38 Veiligheidscultuur communicatie — 38

10 10.1 10.2 10.3

Conclusie — 39 Veilig reizen en vervoeren — 39 Veilig leven — 40 Veilig werken — 40 Referenties — 42

Bijlage A Rapporten en aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) — 49 Bijlage B Infrastructuur: omvang en gebruik — 50 Bijlage C Ongevallen met bewegend spoorvoertuig — 55

Pagina i van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Bijlage D Slachtoffers van bewegend spoorvoertuig — 60 Bijlage E Overige spoorwegongevallen — 66 Bijlage F Bijna­spoorwegongevallen — 71 Bijlage G Nederlands spoorrecht — 78 Bijlage H Vergunningverlening — 79 Bijlage I

Toezicht — 80

Bijlage J

Gemeenschappelijke Veiligheidsmethoden — 81

Pagina ii van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Lijst van figuren B.1 B.2 B.3 B.4

Algemene overzichtskaart van het hoofdspoor . . . . . . . . . . . . . . . . . Overzichtskaart van de treinbeïnvloedingssystemen op het hoofdspoor . . . Trend in de trein­ en reizigerskilometers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organogram NVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50 51 52 54

C.1 C.2 C.3 C.4 C.5 C.6 C.7

Trend in het aantal significante botsingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trend in het aantal significante ontsporingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trend in het aantal significante overwegongevallen . . . . . . . . . . . . . . Trend in het aantal significante persoonlijke ongevallen . . . . . . . . . . . . Trend in het aantal significante brandongevallen . . . . . . . . . . . . . . . . Trend in het aantal significante overige ongevallen . . . . . . . . . . . . . . Trend in het totaal aantal significante ongevallen . . . . . . . . . . . . . . .

56 56 57 58 58 59 59

D.1 D.2 D.3 D.4 D.5 D.6 D.7 D.8 D.9

Trend in het aantal zwaargewonden en dodelijk gewonden onder reizigers . Trend in het aantal lichtgewonden onder reizigers . . . . . . . . . . . . . . . Trend in de SGEL en het GVG van reizigers (versie 1) . . . . . . . . . . . . . . Trend in de SGEL en het GVG van reizigers (versie 2) . . . . . . . . . . . . . . Trend in de SGEL en het GVG van werknemers . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trend in de SGEL en het GVG van overweggebruikers . . . . . . . . . . . . . . Trend in de SGEL en het GVG van onbevoegden . . . . . . . . . . . . . . . . . Trend in de SGEL en het GVG van anderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trend in de SGEL en het GVG van alle slachtoffers . . . . . . . . . . . . . . . .

61 62 62 63 63 64 64 65 65

E.1 E.2 E.3 E.4 E.5

Trend in het aantal dodelijke slachtoffers ten gevolge van suïcide (versie 1) Trend in het aantal suïcidepogingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trend in het aantal aanrijdingen van baanwerkers . . . . . . . . . . . . . . . Trend in het aantal elektriseringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trend in het aantal ongevallen van gevaarlijke stoffen vervoer . . . . . . . .

66 67 67 68 70

F.1 F.2 F.3

Trend in het aantal STS­passages over de jaren 1996­2020 (versie 1) . . . . 71 Trend in het aantal STS­passages over de jaren 2003­2020 (versie 2) . . . . 72 Trend in het beoordeelde risico van de STS­passages . . . . . . . . . . . . . 73

J.1

Stroomdiagram voor de beoordeling van de veiligheidsrealisatie . . . . . . . 82

Pagina iii van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Lijst van tabellen A.1

Monitoring van de OvV aanbevelingen door de ILT

B.1 B.2 B.3

Trend in de omvang en het gebruik van het spoor . . . . . . . . . . . . . . . 52 Het aantal overwegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Trend in het aantal opgeheven en aangepaste overwegen . . . . . . . . . . 53

C.1 C.2

Trend in het aantal ongevallen op het spoor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Het aantal overwegongevallen naar verkeer, overweg en oversteekgedrag . 57

D.1 D.2

Trend in het aantal slachtoffers naar groep en type letsel . . . . . . . . . . . 60 Het aantal slachtoffers naar groep, type letsel en locatie van het ongeval . . 61

E.1 E.2 E.3 E.4

Trend in het aantal suïcides en suïcidepogingen op het spoor . . . . . . . . . Slachtoffers van suïcides en suïcidepogingen naar letsel en locatie . . . . . Trend in het aantal transferongevallen naar aard ongeval en ernst letsel . . Trend in ongevallen gevaarlijke stoffen naar emissie en slachtoffers . . . . .

66 66 69 70

F.1 F.2 F.3 F.4 F.5 F.6 F.7 F.8 F.9 F.10 F.11 F.12

Trend in het aantal STS­passages naar aard van het spoorverkeer (versie 1) Trend in het aantal STS­passages naar aard van het spoorverkeer (versie 2) Trend in het aantal STS­passages naar gevaarpunt . . . . . . . . . . . . . . . Trend in het aantal STS­passages naar gevaarpunt en treinbeïnvloeding . . . Trend in het aantal STS­passages naar risicoklasse . . . . . . . . . . . . . . . Definities van de primaire hoofdoorzaken voor een STS­passage . . . . . . . Trend in het aantal STS­passages naar hoofdoorzaak . . . . . . . . . . . . . Trend in het aantal ongevalsvoorbodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trend in het aantal bijna­ongevallen met een bewegend spoorvoertuig . . . Het aantal overwegongevallen naar verkeer, overweg en oversteekgedrag . Indicatoren railveiligheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicatoren van de ERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71 72 72 73 73 74 75 75 75 75 76 77

G.1

Overzicht van het Nederlandse spoorrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

H.1

Trend in het aantal afgegeven machinistenvergunningen . . . . . . . . . . . 79

I.1

Het aantal inspecties en interventies naar het inspectiedomein . . . . . . . . 80

Pagina iv van 82

. . . . . . . . . . . . . . . 49

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Samenvatting Het Nederlandse spoor is één van de veiligste in Europa, maar er doen zich nog steeds ongevallen voor. Maatregelen blijven daarm nodig om de spoorwegveiligheid te handhaven en te verbeteren. Hoe veilig is het spoor in 2020? In 2020 zijn er 20 zware ongevallen, waarvan het bij de helft gaat om overwegon­ gevallen. In totaal vallen er door ongevallen met een bewegend spoorvoertuig 8 dodelijke slachtoffers, 3 zwaargewonden en 11 lichtgewonden. Het aantal zware ongevallen en slachtoffers is minder dan in 2019. Covid­19 heeft invloed op de omvang van het treinverkeer: 80% minder reizigerskilometers en 8% minder treinkilometers. En de pandemie heeft invloed op het aantal (over­)weggebruikers. Daarom kan de Inspectie Leefomgeving en Transport (Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT)) niet rechtstreeks concluderen dat het spoor in 2020 veiliger is geworden. De overweg blijft wat betreft spoorwegveiligheid met 5 dodelijk slachtoffers de zwakste schakel. Er zijn 24 niet­actief beveiligde en 10 beveiligde overwegen opgeheven. Ook krijgen 10 niet­actief beveiligde overwegen een beveiliging. Minder overwegen maken het spoor veiliger. Hoewel er geen jaardoel is, zijn in 2020 minder overwegen aangepakt dan in 2019. Binnen Europa is Nederland een middenmoter in het opheffen van overwegen.

Bovendien blijkt uit onderzoek dat niet­actief beveiligde overwegen zwaar of lang verkeer soms onvoldoende tijd geven voor een veilige oversteek. De Nationale Referentiewaarde (NRW) van de ERA is het maximum aanvaardbare aantal slachtoffers per spoorwegrisicocategorie per land. Nederland blijft onder de NRW wat betreft treinreizigers, spoorpersoneel, overweggebruikers, onbevoegden en het totaal van alle slachtoffers. Welke nieuwe maatregelen leveren in 2020 een bijdrage aan spoorwegveiligheid? Het aantal stop­tonend seinpassages (STS) daalt duidelijk in 2020 ten opzichte van 2019 met 33%. Deze daling hangt samen met een afname in de STS­passages op rangeerterreinen. De in 2018 ingevoerde werkwijze om rangeerterreinen op afstand te leiden, lijkt zijn vruchten af te werpen. Uit analyse van de NS blijkt dat het nieuwe systeem ‘Oogst Remcurve Bewaking In Trein (ORBIT)’ ook invloed heeft op de daling van STS­passages. In 2020 staat het Europese Veiligheidsbeheersysteem (VBS) meer centraal. Dit systeem beschrijft voor 23 veiligheidselementen hoe spoorwegondernemingen procedures, rollen en verantwoordelijkheden moeten uitwerken. De ILT voert in 2020 via pre­audits een nulmeting uit. Zij kijkt of spoorwegondernemingen veiligheidsprocedures van het VBS correct en volledig toepassen. En zij informeert de spoorwegondernemingen over verbeterpunten.

De ILT gebruikt deze resultaten ook tijdens audits in volgende jaren. Zo toetst zij of er vooruitgang is in de ontwikkeling van de veiligheidsprocedures. Een nieuwe eis in het Veiligheidsbeheersysteem is een procedure rond Veiligheids­ cultuur. Dit zijn maatregelen die spoorwegondernemingen moeten nemen met betrekking tot menselijke factoren zoals denk­ en gedragspatronen en cultuurele­ menten. Als onderdeel van het ’Programma Veiligheid op het Spoor’ spreekt de ILT in 2020 met 25 ondernemingen over hoe organisaties kunnen leren van incidenten. En hoe een veilige en sociale werkcultuur bijdraagt aan spoorwegveiligheid. Deze gesprekken gaan in 2021 verder.

Pagina 1 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

1

Inleiding

Dit jaarverslag Spoorwegveiligheid volgt het format dat het Europees Spoorweg­ bureau (ERA1) voorschrijft.2 De ERA werkt toe naar één netwerk van spoorwegen in Europa, dat zonder beperkingen samenwerkt. Elke Europese lidstaat moet daar­ voor de veiligheid op het spoorwegnetwerk op dezelfde manier evalueren. Daarom ontwikkelde de ERA een format voor het nationaal jaarverslag Spoorwegveiligheid.

1.1

Doelstelling, bronnen en doelgroep

Doelstelling In dit jaarverslag rapporteert de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) over de staat van de veiligheid op het Nederlandse hoofdspoor in 2020. Dit doet zij op de eerste plaats met de statistieken over de spoorwegongevallen in 2020. Alle aantallen zijn verwerkt in uitkomsten die voor het nationale en Europese beleid van belang zijn. Het verslag geeft daarnaast een overzicht van de wijzigingen in het beleid, beheer en functioneren van het spoor. Met dit jaarverslag voldoet Nederland aan de Europese Spoorwegveiligheidsrichtlijn.3 Bronnen De gerapporteerde aantallen baseert de ILT op eigen verzamelde gegevens, de gegevens uit de incidentendatabase van spoorwegbeheerder ProRail4 en de gegevens uit veiligheidsrapporten van de spoorwegondernemingen. De ILT vergelijkt deze bronnen en stemt ze op elkaar af. Waar dat kan en relevant is vult de ILT deze gegevens aan met informatie van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Doelgroep Het doel van het jaarverslag Spoorwegveiligheid is op de eerste plaats het infor­ meren van de minister van Infrastructuur en Waterstaat (IenW) en de ERA over de veiligheid op het Nederlandse hoofdspoor. Daarnaast is het jaarverslag een bron van informatie voor de gehele spoorwegsector. Het stuk wordt aan de Tweede Kamer gestuurd en is daarmee openbaar voor iedere geïnteresseerde.

Het jaarverslag vindt u op 3 plaatsen terug: de website voor officiële bekendmakingen van de overheid5, de website van de ERA in een openbaar deel van de European Railway Database of Interoperability and Safety (ERADIS)6 en op de website van de ILT.7

1.2

Voornaamste bevindingen

Zie voor de voornaamste bevindingen de Samenvatting.

1 Dit is een afkorting van European Railway Agency. De afkorting blijft bestaan, maar de organisatie heet inmiddels European Union Agency for Railways (zie: http://www.era.europa.eu). 2 ERA. Issuing the NSA Annual Report. Guide. Version 3.0. Apr. 2020. 3 Zie Artikel 19 van (EU) 2016/798. 4 ProRail Management Information Safety Environment (Promise) 5 Zie: http://zoek.officielebekendmakingen.nl. 6 Zie: http://eradis.era.europa.eu/safety_docs/AnnualReport/search_results.aspx. Hier komt op termijn ook een Engelse vertaling van het volledige verslag. 7 Zie: http://www.ilent.nl.

Pagina 2 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

2

Abstract in English

The Dutch railways are among the safest in Europe, but accidents still occur. Measures therefore remain necessary to maintain and improve railway safety. How safe are the railways in 2020? The year 2020 saw 20 serious accidents, half of which are attributable to level crossing accidents. Accidents with a moving rail vehicle resulted in a total of eight fatalities, three seriously injured and 11 slightly injured. The number of serious accidents and casualties is less than in 2019. Covid­19 has affected the volume of train traffic: 80% fewer passenger kilometres and 8% fewer train kilometres. The pandemic also has an impact on the number of road and level crossing users. That is why the Human Environment and Transport Inspectorate (Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT)) cannot make the direct conclusion that the railways became safer in 2020. With five fatalities, level crossings remain the weakest link in terms of railway safety. 24 non­actively controlled level crossings and 10 controlled level crossings have been removed. Also, 10 non­actively controlled level crossings will become controlled. Fewer level crossings make the railways safer. Although there is no annual target, fewer level crossings were tackled in 2020 compared to 2019. Within Europe, the Netherlands have a middle position in the elimination of level crossings.

Furthermore, research shows that non­actively controlled level crossings sometimes allow heavy or long traffic insufficient time to cross safely. The National Reference Value (NRW) of the European Union Agency for Railways (ERA) is the maximum acceptable number of casualties per railway risk category per country. The Netherlands remains below the NRW with regard to train passen­ gers, railway staff, level crossing users, unauthorised persons and the total of all casualties. Which new measures will contribute to railway safety in 2020? The number of stop­displaying signal passages (STS) has clearly fallen (­33%) in 2020 compared to 2019. This decrease is related to a fall in the number of STS passages at shunting yards. The method of managing shunting yards remotely, introduced in 2018, appears to be bearing fruit. An analysis conducted by the NS shows that the new system, ‘Braking Curve Monitoring Yield on Trains’ (ORBIT), also influences the fall in the number of STS passages. By 2020, the European Safety Management System (VBS) will play a more central role. This system describes how railway undertakings must elaborate procedures, roles and responsibilities for 23 safety elements. In 2020, the ILT performs a baseline measurement via pre­audits. It examines whether railway undertakings follow safety procedures of the VBS correctly and in full.

It also informs the railway undertakings about points for improvement. The ILT also uses these results during audits in subsequent years. For example, it checks whether progress has been made in the development of safety procedures. A new requirement in the safety management system is a procedure concerning safety culture. These are measures that railway undertakings must take with regard to human factors such as thinking, behaviour patterns and cultural elements. As part of the ‘Railway Safety Programme’, the ILT will talk to 25 companies in 2020 about how organisations can learn from incidents. And how a safe and social work culture contributes to railway safety. These talks will continue in 2021.

Pagina 3 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

3

Veiligheidsbeleid

3.1

Strategie en planning

Om de spoorwegveiligheid in Nederland in kaart te brengen, maakt Nederland gebruik van de Europese methode. In Europese wetgeving zijn precieze definities opgenomen van soorten ongevallen, groepen slachtoffers, meeteenheden en rekentechnieken. Deze zogeheten gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren (GVI’s) staan gedefinieerd in de Europese regelgeving.8 In bijlage J is toegelicht hoe de ERA de bevindingen op deze GVI’s vertaalt naar de beoordeling van de spoorwegveiligheid. Integrale mobiliteitsanalyse 2021 De Integrale Mobiliteitsanalyse 2021 (IMA­2021) brengt potentiële mobiliteits­ en bereikbaarheidsopgaven op de lange termijn in beeld. Het gaat hierbij om het vervoer van personen en goederen over wegen, vaarwegen, spoorwegen en het bus­, tram­ en metronetwerk. Met de groei van bevolking en economie neemt ook de mobiliteit toe. Onder meer door de groei van de steden neemt tot 2040 het aantal reizigerskilometers per trein toe met 18% in WLO­Laag tot 40% in WLO­Hoog.9 Het goederenvervoer per spoor groeit in termen van vervoerd gewicht met 32% tot 55%. De Covid­19­crisis en de contactbeperkende maatregelen hebben een groot effect op de mobiliteit. De huidige mobiliteitsontwikkelingen zijn echter niet maatgevend voor de situatie na de crisis. De structurele effecten van de Covid­19­ crisis op de mobiliteit zijn nog onzeker.

Beleidsagenda spoorveiligheid 2020­2025 Het Nederlandse spoorwegveiligheidsbeleid voor de komende jaren staat beschreven in de Beleidsagenda spoorveiligheid 2020­2025.10 Deze beleidsagenda is een vervolg op de Derde Kadernota Railveiligheid11 en de Beleidsimpuls Railveiligheid.12 Het spoorwegveiligheidsbeleid sluit aan op de ambities en doelen van het openbaar vervoer in de toekomst.13 Daarnaast levert vervoer over het spoor een belangrijke bijdrage aan duurzaamheid en emissievrij transport. Veiligheid is een randvoor­ waarde bij deze groeiambities. Het beleid is erop gericht om het veiligheidsniveau op zijn minst te behouden en zo mogelijk te verbeteren. Het spoorwegveiligheidsbeleid is ingedeeld in 3 thema’s: Veilig reizen en vervoeren: zorgen dat reizigers veilig per trein kunnen reizen en goederen veilig worden vervoerd.

Veilig leven: zorgen dat omwonenden veilig kunnen leven langs het spoor.

Veilig werken: zorgen dat het spoorpersoneel veilig kan werken op en om het spoor. 8

Zie Beschikking 2009/460/EG of de Spoorwegveiligheidsrichtlijn (EU) 2016/798. De Welvaart en Leefomgeving (WLO) scenario’s van PBL en CPB uit 2015 vormen het belangrijkste uitgangspunt voor de IMA­2021. Deze scenario’s bestaan uit 2 gematigde groeipaden: scenario WLO­Laag gaat daarbij uit van een economische groei van 1% per jaar en scenario WLO­Hoog van een economische groei van 2%. In 2020 zijn de scenario’s geactualiseerd voor demografie, arbeidsproductiviteit, thuiswerken en elektrisch rijden. In de geactualiseerde scenario’s groeit de bevolking tot 2040 met +5% in WLO­Laag en +16% in WLO­Hoog. Ook de groei van de steden zet door. 10 Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. Beleidsagenda Spoorveiligheid 2020­2025. Jan. 2020. 11 Ministerie van Verkeer en Waterstaat. Veilig vervoeren, veilig werken, veilig leven met spoor: Derde kadernota railveiligheid. Jun. 2010. 12 Ministerie van Infrastructuur en Milieu. Beleidsimpuls railveiligheid. Jun. 2016. 13 Programma Toekomstbeeld OV. Contouren Toekomstbeeld OV 2040. Feb. 2019. 9

Pagina 4 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Veilig reizen en vervoeren Om veilig te kunnen reizen en vervoeren zijn en blijven inspanningen nodig om ongevallen te voorkomen, zoals ontsporingen en botsingen. Ter vermindering van het aantal STS­passages is een STS­verbeterprogramma opgesteld. De STS­ stuurgroep monitort dit programma dat bestaat uit de volgende acties: • vervanging van de oude Stop borden (S­borden) voor beter vormgegeven borden • uitrol van de laatste tranche ATB­Vv14 • verbetering van het botsrisicomodel • verdiepende analyses van rood­seinnaderingen • opvolging van de inzichten uit de workshop Human Factors van het najaar 2019 • invoering van het verzwaard remcriterium • evaluatie van de veiligheidseffectiviteit van ORBIT Voor het veilig reizen en vervoeren is ook het treinbeveiligingssysteem van belang. Op 17 mei 2019 is besloten het huidige treinbeveiligingssysteem15 te vervangen door het European Rail Traffic Management System (ERTMS). Dit is de Europese standaard en de uitrol hiervan zal tot 2050 duren. Op dit moment ligt er op ongeveer 10 procent van het Nederlandse spoor ERTMS, namelijk: de Betuweroute, de Havenspoorlijn, de Hogesnelheidslijn Zuid (HSL­Zuid), de Hanzelijn en het traject Amsterdam­Utrecht. Ongeveer 20 procent van de treinen is uitgerust met dit systeem. Het ERTMS­programma heeft tot doel vanaf 2026 345 kilometer spoor van ERTMS te voorzien.

Deze zijn verdeeld over 7 baanvakken, Het ministerie IenW informeert over de voortgang van dit project in separate voortgangsrapportages.16 Extra aandachtspunt is om de risico’s bij de transitie van ATB naar ERTMS zoveel mogelijk te mitigeren. Tenslotte is het belangrijk dat het spoor en het spoorsysteem goed beveiligd zijn. Het tegengaan van opzettelijke verstoringen door menselijk handelen, zoals vandalisme, diefstal en sabotage, wordt gevat onder de term security. Bij cybersecurity gaat het om het voorkomen en herstellen van schade door verstoring, uitval of misbruik van informatie­ en communicatietechnologie. Het ministerie van Justitie en Veiligheid is verantwoordelijk voor de landelijke regelgeving en het beleid op dit gebied. Het ministerie van IenW is daarbinnen stelselverantwoordelijk voor de veiligheid en security van haar eigen sectoren. Het ministerie van IenW ontwikkelt een gezamenlijke aanpak via het securityoverleg. Hier nemen onder andere de vervoerders, de infrastructuurbeheerder, de Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding en Veiligheid (NCTV) en de politie aan deel. Belangrijk hierbij is ook de samenwerking met de Europese Information Sharing and Analysis Centers (ISACs). Veilig leven Het thema ’Veilig leven’ heeft tot doel dat personen in de nabijheid van het spoor veilig kunnen wonen, werken en recreëren.

Vanwege de interactie tussen het spoor­ vervoer en de omgeving is het belangrijk dat het Rijk samen met de spoorsector (preventieve) maatregelen neemt om overwegveiligheid te bevorderen, suïcides op het spoor te voorkomen en het vervoer van gevaarlijke stoffen te reguleren. Overwegveiligheid is een belangrijk speerpunt van het spoorwegbeleid. De meeste ongevallen vinden immers plaats op overwegen (zie figuur C.7). Hierbij vallen ook de meeste slachtoffers (zie figuur D.9). En de minister streeft naar nul dodelijke slachtoffers en nul verstoringen om een veilige, vlotte en duurzame mobiliteit te kunnen garanderen. Deze ambitie wordt zoveel mogelijk gerealiseerd binnen de bestaande kaders van het NABO17­programma en het Landelijk Verbeterprogramma Overwegen (LVO). Verder zijn er bijvoorbeeld acties geformuleerd voor de registratie van gevaarlijke stoffen en maatregelen en voorzieningen op emplacementen. Het NABO­programma start in 2015 in eerste instantie als onderdeel van het LVO programma.18 De focus van dit programma ligt op de aanpak van NABO’s met als doelstellingen 50/50 cofinanciering met regionale partners te verwezenlijken en innovatieve oplossingen te ontwikkelen. In 2017 krijgt het programma extra budget. 14

Automatische Trein Beïnvloeding — Verbeterde versie Automatische Trein Beïnvloeding (ATB) Zie Kamerstuk 33652, nr. 77, Kamerstuk 33652, nr. 79 en de bijbehorende bijlagen. 17 Niet­Actief Beveiligde Overweg 18 Kamerstuk 29893, nr. 190. 15

16

Pagina 5 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Dit naar aanleiding van een ernstig ongeval op een NABO te Winsum.19 Als reactie op het OvV rapport over het overwegongeval te Dalfsen waarbij de machinist overlijdt, is het plan om uiterlijk in 2028 de openbare en openbaar toegankelijke niet­openbare 20 NABO’s op het reizigersnet te saneren of te beveiligen. Op basis van een Tweede 21 Kamer motie vallen vanaf 2018 ook de NABO’s op particuliere huisaansluitingen binnen het domein van het NABO­programma.22 Bovendien wordt het budget verder uitgebreid. De verwachting van ProRail is dan om medio 2021 ongeveer 90% (ongeveer 115) van de openbare NABO’s aangepakt te hebben en 50% (ongeveer 15) van de extra toegevoegde niet­openbare maar wel openbaar toegankelijke NABO’s. In reactie op het 2018 OvV rapport over overwegveiligheid23 is de ambitie om binnen 5 jaar alle openbare en openbaar toegankelijke niet­openbare NABO’s op te heffen.24 Veilig werken Bij een veilig spoorsysteem hoort ook veilig werken. Naast het werven en opleiden van personeel valt onder dit thema ook de veiligheidscultuur. Het melden van incidenten en onregelmatigheden kan schade en ongevallen voorkomen. Spoorper­ soneel leert dan van elkaar de veiligheid te bevorderen. De veiligheid bij aanleg, beheer en onderhoud van infrastructuur vraagt ook blijvende aandacht.

Met het oog op frequentieverhoging op het spoor en om reizigers zo min mogelijk te hinderen, vindt het beheer vaak plaats in nachten en weekenden. Dit heeft haar weerslag op het personeel en het personeelsbestand. Tot slot blijft verbetering van de sociale veiligheid in het openbaar vervoer een aandachtspunt. Verbetering van deze punten leidt ertoe dat personeel zich veilig voelt en veilig haar werk kan doen.

3.2

Veiligheidsmaatregelen na aanbevelingen van de OvV

In 2020 heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) geen nieuwe spoorwegonge­ vallen onderzocht. Het laatste spoorwegonderzoeksrapport van de OvV komt uit 2018 en gaat over het onderzoek naar overwegveiligheid.25 De raad doet hierin alleen aanbevelingen aan de staatssecretaris van IenW. Omdat de ILT alleen volgt wat er met aanbevelingen gebeurt als deze aan niet­bestuursorganen gedaan zijn, ziet de ILT hier niet op toe. In de jaren ervoor heeft de OvV 2 ernstige spoorwegongevallen onderzocht. In 2015 botst een reizigerstrein in Tilburg op een stilstaande goederentrein met gevaarlijke stoffen.26 Hierdoor raken 8 mensen gewond en ontstaat er een lekkage van de achterste wagen van de goederentrein. In 2016 rijdt een reizigerstrein een hoogwerker aan op een overweg in Dalfsen. De trein ontspoort en komt op zijn kant tot stilstand. De machinist van de trein overlijdt ter plaatse en 6 reizigers raken gewond.27 De ILT monitort de opvolging van de aanbevelingen, die door de OvV zijn gedaan naar aanleiding van deze ongevallen.28, 29, 30, 31 Deze paragraaf beschrijft de voortgang van de opvolging in 2020. In tabel A.1 zijn alle aanbevelingen vermeld en de status van afhandeling. Botsing reizigerstrein met gevaarlijke stoffen vervoer te Tilburg De OvV doet 4 aanbevelingen. In 2020 monitort de ILT nog de opvolging van één van de aanbevelingen aan niet­bestuursorganen: 19

Kamerstuk 29893, nr. 209. Kamerstuk 29893, nr. 211. 21 Kamerstuk 34775­A, nr. 36. 22 Kamerstuk 29893, nr. 217. 23 OvV. Overwegveiligheid — Een risicovolle kruising van belangen. Jul. 2018. 24 Kamerstuk 29893, nr. 225. 25 OvV, Overwegveiligheid — Een risicovolle kruising van belangen. 26 OvV. Risicobeheersing bij spoorvervoer gevaarlijke stoffen. Mrt. 2016. 27 OvV. Botsing tussen een reizigerstrein en een hoogwerker te Dalfsen. Dec. 2016. 28 ILT. Monitoring van uitvoering van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Rapportage 2017. Mrt. 2018. 29 ILT. Monitoring van uitvoering van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Rapportage 2018. Mrt. 2019. 30 ILT. Monitoring van uitvoering van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Rapportage 2019. Apr. 2020. 31 ILT. Monitoring van uitvoering van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Rapportage 2020. Mrt. 2021. 20

Pagina 6 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Aanbeveling 2: Chemiebedrijven en brancheorganisaties moeten hun ketenverant­ woordelijkheid nemen De ILT ziet een nauwere samenwerking tussen de chemiebedrijven en de branche­ organisaties. Er is meer bewustwording en afstemming over de risico’s in de keten door het opstellen van een risicoanalyse voor vervoer van gevaarlijke stoffen over het spoor. Deze risicoanalyse vereist een inspanning van de spoorwegonderne­ mingen, van ProRail en van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. De ILT verwacht dat op korte termijn concrete afspraken worden gemaakt over de wijze waarop alle partijen invulling kunnen geven aan de ketenverantwoordelijkheid. Aanrijding met hoogwerker te Dalfsen De OvV doet 6 aanbevelingen in haar onderzoeksrapport,32 waarvan de ILT in 2020 nog toeziet op 4 aanbevelingen aan niet­bestuursorganen: Aanbeveling 2: Vergroot de bewustwording van de risico’s om met een hoogwerker of een zelfde soort voertuig een overweg over te steken De brancheorganisaties hebben werkinstructies en bewustwordingscampagnes opgesteld voor het passeren van een overweg met exceptioneel transport. Daar­ naast zijn risico­inventarisaties aangepast en gaat ProRail zich in 2021 richten op beroepschauffeurs met instructies omtrent het passeren van overwegen. De ILT vindt de samenwerking tussen ProRail en de brancheorganisaties positief.

De ILT verwacht dat beide partijen in 2021 hun leden en doelgroepen wederom gericht kunnen informeren over de risico’s van het passeren van overwegen. Maar ook over de risico’s van het werken in en om de spoorweginfrastructuur. Aanbeveling 3: Maak overweggebruikers duidelijk wanneer voor het veilig over­ steken contact opgenomen moet worden met ProRail en bedenk hiervoor een procedure ProRail heeft de procedure ‘bijzondere oversteek’ ontwikkeld om in uitzonderlijke situaties een oversteek mogelijk te maken.33 Op elke overweg heeft ProRail een sticker aangebracht met contactgegevens. Hier kan de overweggebruiker de procedure aanvragen. In de jaren 2019 en 2020 is er geen enkele aanvraag binnengekomen op het moment dat de betreffende aanvrager bij de overweg stond. Er is ook geen aanleiding daartoe bekend. De ILT blijft daarom kritisch over de effectiviteit van de procedure en de sticker. En ook over de vraag hoe vaak overweggebruikers van deze procedure gebruik maken. De ILT verwacht van ProRail dat zij voorlichting blijft geven over bijzondere oversteken. Dit in samenwerking met brancheorganisaties. Aanbeveling 4: Ontwikkel een systeem dat de machinist waarschuwt als de overweg geblokkeerd is ProRail heeft de mogelijkheden van een elektronisch obstakeldetectiesysteem voor overwegen onderzocht.

Hoewel dit technisch mogelijk is, blijken de kosten van zo’n systeem disproportioneel hoog voor de te realiseren veiligheidswinst. Dit blijkt ook uit het afwegingskader (ALARP34) dat ProRail in 2020 in samenwerking met IenW heeft ontwikkeld. Obstakeldetectie bij overwegen in Nederland is, zelfs wanneer de potentiële baten zeer gunstig zijn geschat, niet kosteneffectief. De ILT zal de uitvoering van deze aanbeveling niet verder blijven monitoren. Aanbeveling 5b: Organiseer structureel overleg met betrokken wegbeheerders over het bewaken en verbeteren van overwegveiligheid ProRail organiseert jaarlijks in elke regio een overleg met de wegbeheerders van provincie en gemeente. Daarin staat overwegveiligheid op de agenda. Ook de inzet van ProRail voor de programma’s LVO35 en ‘Niet Actief Beveiligde Overwegen’36 heeft een impuls gegeven aan het contact tussen ProRail en de wegbeheerders. De ILT 32

OvV, Botsing tussen een reizigerstrein en een hoogwerker te Dalfsen.

33

Zie ook: • https://www.prorail.nl/omwonenden/nieuws/exceptioneel­transport­zo­passeer­je­veilig­een­overweg • https://www.prorail.nl/omwonenden/bijzondere­oversteek

34

ADSE. Haalbaarheidsanalyse obstakeldetectie overwegen. 18­RA­024. 2018. Zie ook: https://www.samenoverweg.nl 36 Zie ook: https://www.prorail.nl/programmas/nabo 35

Pagina 7 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

verwacht dat dit contact van structurele aard blijft. En dat ProRail de wegbeheerders blijft aanspreken op de beheersactiviteiten rond overwegen. De ILT zal deze aanbeveling niet verder blijven monitoren.

3.3

Programma ‘Veiligheid op het Spoor’

De ILT werkt aan veiligheid, vertrouwen en duurzaamheid in transport, infrastructuur, milieu en wonen. Uit het oogpunt van efficiëntie richt de inspectie zich daarbij op de risico’s die deze doelen het meest bedreigen. Jaarlijks zijn er op het spoor ongevallen met slachtoffers en schade aan het materieel en de infrastructuur tot gevolg. Hierdoor behoort de veiligheid op het spoor tot één van de prioriteiten van de inspectie.37 Om hier invulling aan te geven start de ILT in 2019 met de uitvoering van het programma ‘Veiligheid op het Spoor’. Uitgangspunt van dit programma, dat een looptijd heeft tot in 2023, is dat het spoor de komende decennia meer intensief gebruikt zal worden.38 Bovendien vindt er een overgang plaats van Nederlandse systemen naar meer generieke systemen. Dit ten behoeve van de interoperabiliteit van het Europese spoor. Daarom is het doel van het programma ‘Veiligheid op het Spoor’ om het huidige veiligheidsniveau van het spoorwegvervoer tenminste te behouden. Daarvoor zoekt de ILT de verbinding met de spoorwegondernemingen, ProRail en andere organisaties uit de spoorbranche. Op die manier wil de inspectie de kwaliteit van de programmaprojecten vergroten en een bijdrage leveren aan het behoud van het huidige veiligheidsniveau. Dit programmadoel is uitgewerkt in 4 subdoelen: 1. Goed uitgevoerd kwaliteit­ en veiligheidsmanagement. 2.

Verbetering van de veiligheidscultuur. 3. Verbetering van de veiligheid op risico­onderwerpen. 4. Goed werkend stelsel van erkenning, certificering en toezicht door derden Goed uitgevoerd kwaliteit­ en veiligheidsmanagement Spoorwegondernemingen en infrastructuurbeheerders moeten wettelijk een veilig­ heidsbeheersysteem (VBS) toepassen om de veiligheid structureel en aantoonbaar te beheren. Wanneer een spoorwegonderneming een goed functionerend VBS heeft, krijgt deze onderneming een veiligheidscertificaat. Dit certificaat moet elke 5 jaar worden vernieuwd. Dat gebeurt na een audit door de ERA of een audit door de afde­ ling vergunningverlening van de ILT. In de 5 tussenliggende jaren houdt de afdeling Toezicht Rail van de ILT toezicht op de spoorwegonderneming. Een van de instrumenten waarmee dat gebeurt zijn de audits VBS. Deze audits vormen de kern van dit subdoel binnen het programma. Om een uniforme toetsing van het VBS mogelijk te maken, heeft de ERA het Management Maturity Model (MMM) ontwikkeld.39 Aan de hand van dit model beoordeelt de ILT de spoorwegonderne­ mingen en hun VBS op 23 elementen. Die zijn gerelateerd aan de verplichtingen uit verordening (EU) 2018/762. De toetsing is gericht op het aantoonbaar functioneren van het VBS op basis van documenten, procedures en werkinstructies.

In 7.2 Resul­ taten van het toezicht wordt nader ingegaan op de uitvoering van de VBS­audit bij 22 spoorwegondernemingen in 2020. Uit de audits is gebleken dat het VBS van de meeste ondernemingen nog niet voldoet aan de eisen uit verordening (EU) 2018/762. Het VBS van de meeste ondernemingen hoeft echter nog niet aan de verordening te voldoen. Daarom zijn de bevindingen teruggekoppeld in de vorm van signalen. Meerdere spoorwegondernemingen zijn inmiddels gestart met het aanpassen van hun VBS zodat dit systeem in de toekomst zal voldoen aan de eisen van de verordening. Daarnaast is door de audits de kennis van de verordening verbeterd, zowel bij de ondernemingen als bij de inspectie. 37 ILT. ILT­brede risicoanalyse (IBRA) 2020. Sep. 2020, te downloaden van: https://www.ilent.nl/over­ ilt/documenten/publicaties/2020/09/15/ibra­2020. 38 Programma Toekomstbeeld OV. Contouren Toekomstbeeld OV 2040. Feb. 2019. 39 ERA. Guidance for safety certification and supervision: Management Maturity Model. Luxembourg: Publications Office of the European Union. Version 1.0. Jun. 2018.

Pagina 8 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

Tijdens de audits die de komende jaren door de ILT zullen worden uitgevoerd, zal worden nagegaan wat de ondernemingen hebben gedaan met de bevindingen van de ILT. Zij moeten namelijk streven naar continue verbetering van de veiligheid. Bij een audit ten behoeve van de toekenning of verlenging van het Single Safety Certificate (SSC) zal de onderneming op alle elementen van het MMM minimaal met een 2 (op een schaal van 1 tot 5) beoordeeld moeten zijn. De audits die op dit moment worden uitgevoerd zijn erop gericht dat zich bij die transitie minder problemen zullen voordoen. Verbetering van de veiligheidscultuur Een positieve veiligheidscultuur is een voorwaarde voor het borgen van de spoor­ wegveiligheid. Dit vergt dat spoorwegondernemingen en ProRail een goed inzicht hebben in de sociale impact van het veiligheidsbeheersysteem (VBS) op de mede­ werkers. Hoe wordt het VBS binnen de organisatie geïnterpreteerd en welke invloed hebben normen, waarden en overtuigingen op de beslissingen en het gedrag van medewerkers als het gaat om veiligheid? Daarnaast is het van belang dat onderne­ mingen leren van ongevallen en incidenten. Dat er een open meldcultuur is binnen alle lagen van de organisatie. En dat informatie binnen de sector wordt uitgewisseld.

Naast het reguliere ILT­toezicht (waaronder de audits van het VBS) dat gericht is op naleving van de regels, zijn ook andere acties nodig om het veiligheidsniveau verder te verhogen. Om inzicht te krijgen in hoe spoorwegondernemingen en de infrastructuurbeheerder een positieve veiligheidscultuur bevorderen, heeft de ILT gesprekken gevoerd met de directie van deze ondernemingen. Op basis hiervan bepaalt de ILT haar vervolgaanpak. Meer hierover is terug te lezen in hoofdstuk 9 Veiligheidscultuur. In 2021 zal de ILT zich richten op het melden en leren van veiligheidsvoorvallen en ­incidenten. Verbetering van de veiligheid op risico­onderwerpen Hoewel het veiligheidsniveau in het algemeen hoog is, is op bepaalde onderwerpen winst te behalen. De doelstelling is om met een thematische aanpak het veilig­ heidsrisico van deze onderwerpen te verminderen. In 2020 hebben inspecties plaatsgevonden voor het vervoer van gevaarlijke stoffen op het spoor. Met name op het gebied van druppellekkages en informatievoorziening. Daarnaast is de ILT gestart met de verkennende onderzoeken naar Beveiligingsplannen en Noodplannen voor emplacementen. Ook is een verkenning uitgevoerd naar de manier waarop de ILT haar rol bij de invoering van ERTMS kan invullen.

Goed werkend stelsel van erkenning, certificering en toezicht door derden Naast de ILT zijn er meer partijen die een rol spelen in het borgen van de veiligheid op het spoor. Voor de veiligheid van spoorvoertuigen zijn de CBI’s (NoBo’s en DeBo’s) van belang. En voor de vakbekwaamheid van veiligheidspersoneel, zoals machinisten, zijn onder andere opleidingsinstituten en keuringsinstituten van belang. Ook de Raad van Accreditatie (RvA) speelt een rol, zoals bij de aanwijzing of aanmelding van NoBo’s, DeBo’s en AsBo’s. Bij de ontwikkeling van nieuw spoorwegmaterieel of nieuwe infrastructuur werkt er een stelsel van CBI’s dat met behulp van diverse verklaringen (certificeringen, accreditaties, etc.) borg moet staan voor de toelating van veilige spoorvoertuigen en infrastructuur. De positie van de ILT als toezichthouder op de CBI’s is met de invoering van het Vierde Spoorwegpakket veranderd, doordat toezichttaken bij de ERA en de RvA zijn belegd. Bovendien komt uit onderzoek van de ILT naar voren dat dit stelsel van toezicht tekortkomingen heeft; certificaten die bij een vergunningaanvraag aangeboden worden, blijken soms ondeugdelijk. Daarom heeft de ILT in 2020 een verkenning uitgevoerd naar de risico’s in het stelsel van CBI’s. Lacunes in het huidige stelsel zorgen ervoor dat de kans toeneemt dat (on)veilige systemen in gebruik kunnen worden genomen.

Dit leidt tot een risico voor de spoorwegveiligheid. Het programmadoel loopt door in 2021 waarbij de ILT nagaat op welke wijze zij — binnen de huidige (wettelijke) mogelijkheden — de lacunes kan verkleinen. Bewustwording van deze lacunes op beleidsniveau (zowel nationaal als Europees) en aanscherping van de regelgeving zijn echter randvoorwaarden om het stelsel in balans te krijgen.

Pagina 9 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

3.4

Organisatorische context

De minister van IenW is aangewezen als de Nationale Veiligheidsinstantie (NVI) voor het spoor. Het Directoraat­generaal Mobiliteit (DGMo) maakt in opdracht van de minister het beleid en de wetgeving op het gebied van spoorwegveiligheid. De overige taken van de NVI heeft de ILT gemandateerd gekregen.40 Het gaat onder andere om: • Afgeven van vergunningen voor indienststelling van materieel en infrastructuur. • Bijhouden van het nationale voertuigregister. • Afgeven van veiligheidscertificaten en bedrijfsvergunningen. • Afgeven van machinistenvergunningen. • Opstellen van het jaarverslag spoorwegveiligheid. • Organiseren en uitvoeren van toezicht. Figuur B.4 laat in een organogram zien hoe de NVI in Nederland georganiseerd is.

40

Instellingsbesluit Inspectie Leefomgeving en Transport, Artikel 2, derde lid onder a. Pagina 10 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

4

Veiligheidsrealisatie

4.1

Infrastructuur: omvang en gebruik

Spoornetwerk Het overzicht van het hoofdspoor in 2020 staat in figuur B.1. De spoornetlengte is gelijk aan vorig jaar en bedraagt 3.075 kilometer. Ook de spoorlengte is ten opzichte van vorig jaar met 7.097 kilometer gelijk gebleven (zie ook tabel B.1). Het aantal wissels is opnieuw teruggebracht, dit jaar met een afname van 168 tot 6.392. Daarbij is ook het aantal seinen met 27 gereduceerd tot 11.559. Dit is in overeenstemming met de doelstelling van het STS­verbeterprogramma. Deze vereenvoudiging in het spoornetwerk maakt de kans op een rood sein namelijk kleiner. Stations In 2020 telt Nederland 399 stations. Er is ten opzichte van vorig jaar 1 station opgeheven. Op de lijn Groningen­Nieuweschans is station Sappemeer Oost op 13 december 2020 gesloten. Het perron is hier korter dan dat van de andere stations op deze lijn, zodat na de sluiting langere treinen kunnen rijden. ProRail zal het station in oktober 2021 verwijderen. Overwegen In 2020 zijn 34 overwegen opgeheven (zie ook tabel B.3). In tabel B.2 is dit terug te vinden als negatief getal rechts onderin onder Totaal – infra – aantal. In het reizigersnet (aangeduid met ‘R’) zijn er 22 NABO’s41 opgeheven en in het goederennet (aangeduid met ‘G’) 2. Er zijn 10 NABO’s beveiligd. Dit levert een reductie van 34 42 NABO’s op. In het reizigersnet zijn er ook 10 ABO’s opgeheven, in het goederennet geen.

In de categorie ABO’s komen de 10 beveiligde NABO’s erbij. Dat betekent dat er netto 34 NABO’s wegvallen en het aantal ABO’s gelijk blijft. Eén van de beveiligde NABO’s betreft het reizigersoverpad op station Scheemda. Dit overpad wordt gebruikt om vanuit het stationsgebouw op het perron te komen. De ERA rekent een overpad — beveiligd of onbeveiligd — niet tot een overweg als het onderdeel uitmaakt van een station. Dat neemt niet weg dat deze beveiliging een goede investering in de spoorwegveiligheid is. Want op een dergelijk reizigersover­ pad vindt relatief veel verkeer van voetgangers plaats. Het reduceert dus effectief het risico op een aanrijding. Door administratieve wijzigingen staan 43 overwegen niet meer als overweg geregistreerd. Deze wijzigingen bestaan uit correcties van dubbeltellingen. Het kan ook door het uit exploitatie nemen van een spoortak en daarmee effectief de overwegen op dat traject uit exploitatie nemen. Tenslotte zijn een aantal overwegen omgezet in een ‘Derden­overweg’. Deze overwegen blijven bestaan, maar zijn enkel toegankelijk voor spoorpersoneel. Daarmee tellen ze niet meer als overweg en vallen buiten de statistieken. Gebruik De Covid­19­maatregelen hebben slechts een milde terugval in het spoorgebruik teweeggebracht. In 2020 zijn er 151,7 miljoen treinkilometers verreden ten opzicht van 164,5 miljoen in 2019 (zie ook tabel B.1).

Dat betekent een afname van 8%. Deze is vooral toe te schrijven aan het tijdelijk terugschroeven van de dienstregeling voor reizigers bij de start van de corona­pandemie eind maart en begin april 2020. Daarna is de dienstregeling normaal hervat om een veilige reis te waarborgen. Bij een normale dienstregeling kunnen mensen met essentiële beroepen, zoals zorgmedewerkers, voldoende afstand houden. Deze afname in het spoorgebruik, betekent dat een afname in het aantal ongevallen of slachtoffers niet zonder meer een verbetering van de spoorveiligheid inhoudt. Om de invloed van het spoorgebruik weg te nemen, wordt daarom voor een 41

Niet­Actief Beveiligde Overweg Actief Beveiligde Overweg

42

Pagina 11 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

trendmatige vergelijking het aantal ongevallen of de Slachtoffers en Gewogen Ernstige Letsels (SGEL) gedeeld door het aantal verreden treinkilometers in het betreffende jaar. In bijlage J is dit de genormaliseerde SGEL genoemd. Reizigersvervoer Het reizigersvervoer legt in 2020 140,4 miljoen treinkilometers af. Ten opzichte van 2019 met 153,4 miljoen treinkilometers betekent dat een teruggang van 8%. Het gebruik van dit vervoer loopt echter veel drastischer terug. In 2020 reizen alle reizigers samen 4,0 miljard kilometers met de trein. Dit aantal reizigerskilometers bedraagt in 2019 nog 20,3 miljard kilometers. Dat betekent een afname met 80%. Gemiddeld vervoert elke trein 29 reizigers. De volgende partijen verzorgen dit vervoer: • Abellio Rail NRW GmbH • Arriva • Connexxion • Keolis Deutschland • Keolis Nederland (Syntus) • Nederlandse Spoorwegen Internationaal • Nederlandse Spoorwegen Reizigers • Qbuzz • Railexperts Goederenvervoer Het goederenvervoer legt 10,7 miljoen treinkilometers af. Netto vervoert het goederenvervoer 6664 miljoen goederentonkilometers. Dat betekent dat een goederentrein gemiddeld 623 ton vervoert. Ten opzichte van vorig jaar (7018 tonkm) is er een afname van 5%. De volgende partijen verzorgen dit vervoer: • Bentheimer Eisenbahn AG • Captrain Netherlands B.V. • Crossrail Benelux • DB Cargo Nederland N.V. • HSL Netherlands B.V. • Kombi Rail Europe N.V.

• Lineas Group N.V. • LTE Netherlands B.V. • PKP Cargo • Rail Force One • Rail Transport Service GmbH • Rail2U B.V. • Railtraxx • Rhein Cargo • Rotterdam Rail Feeding • RTB Cargo Netherlands B.V. • SBB Cargo Deutschland

4.2

Ongevallen met een bewegend spoorvoertuig

De ERA onderscheidt 7 soorten ongevallen met een bewegend spoorvoertuig:43 • botsingen van een trein met een ander spoorvoertuig • botsingen van een trein met een obstakel • ontsporingen • overwegongevallen • persoonlijke ongevallen veroorzaakt door rollend materieel • brand in rollend materieel • overige ongevallen De gevolgen van een ongeval bepalen de ernst ervan. Een ongeval met een bewegend spoorvoertuig is significant als het minimaal 1 van deze 3 gevolgen heeft: • Er vallen 1 of meer dodelijke of zwaargewonde slachtoffers. 43

Suïcides zijn van deze categorie ongevallen uitgesloten en worden in de volgende paragraaf toegelicht.

Pagina 12 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

• De totale schade bedraagt € 150.000,­ of meer. • Er is een stremming van een hoofdspoorbaanvak van 6 uur of langer. De ERA registreert alleen significante ongevallen. Alle tabellen en figuren die horen bij deze paragraaf zijn terug te vinden in bijlage C. Botsingen en ontsporingen Voor de registratie van botsingen en ontsporingen beperkt de ERA zich tot signifi­ cante ongevallen met treinen. Een trein is daarbij gedefinieerd als tenminste één locomotief die onder een bepaald nummer van een vast beginpunt naar een vast eindpunt rijdt. Deze definitie sluit botsingen en ontsporingen bij bewegingen van rangeer­ of werktreinen vaak uit. De ILT rapporteert deze botsingen en ontsporingen van overige spoorvoertuigen ter informatie. Om niet af te wijken van de ERA defini­ tie, staan ze in tabel C.1 onder ‘Overige ongevallen’. In het vervolg van dit rapport wordt de term ‘trein’ volgens de definitie van de ERA gebruikt. Als deze beperking niet van belang is, wordt de meer generieke term ‘spoorvoertuig’ toegepast. Botsingen tussen spoorvoertuigen onderling Op 18 februari om 21:57 uur wordt een rangeerbeweging uitgevoerd. De machi­ nist neemt het seinbeeld geel knipper waar. Dit betekent ’Rijden Op Zicht naar bezet spoor’. Vervolgens rijdt de machinist naar het betreffende spoor, waar het stilstaande treinstel zich direct achter het tegensein bevindt.

Dit ziet de machinist pas als de afstand nog maar 25 meter bedraagt. De machinist kan niet meer tijdig remmen en botst tegen het stilstaande treinstel. Daarop ontspoort het rangeerdeel. In totaal zijn er in 2020 6 botsingen tussen spoorvoertuigen onderling. Hiervan is alleen bovengenoemd ongeval significant vanwege de schade aan de infrastructuur. Van deze 6 botsingen voldoen er 3 niet­significante botsingen aan de definitie van een trein van de ERA. De andere 3 botsingen inclusief de significante staan in tabel C.1 weergegeven onder overige ongevallen als botsingen van en met een overig spoorvoertuig. Er is 1 botsing met een spoorvoertuig met een slachtoffer. De machinist raakt lichtgewond. In 2019 bedraagt het aantal significante botsingen 3; het neemt dus met 2 af. Het aantal niet­significante botsingen is in 2019 9 en neemt met 4 af. Beperkt tot bot­ singen in overeenstemming met de ERA treindefinitie neemt het aantal significante botsingen met een spoorvoertuig af met 1. Tot en met 2012 maakt de ERA geen onderscheid tussen treinbotsingen met een spoorvoertuig en treinbotsingen met een obstakel. Dit onderscheid is achteraf tot en met 2010 aangebracht. Daardoor is over het aantal treinbotsingen met een spoorvoertuig genormaliseerd naar het aantal miljoen treinkilometers vanaf 2014 een Gewogen Voortschrijdend Gemiddelde (GVG) beschikbaar.

Deze trend laat een lichte daling zien (zie ook figuur C.1; GVG = 5,4 Gtreinkm­1 ),44 omdat het jaar 2015 met 1 significante botsing van een trein met een spoorvoertuig buiten het 5­jaars domein van het GVG valt. Botsingen van spoorvoertuigen met een obstakel Op 2 januari rijdt een trein door een menselijke fout met 2 stroomafnemers omhoog. Hierdoor is de opwaartse druk tegen de bovenleiding toegenomen. Bij 1 van de portalen heeft de zijwaartse bevestiging van de stroomdraad een onvoldoende grote hoek. Bij het passeren raakt 1 van de stroomafnemers van de trein deze zijwaartse bevestiging. De stroomdraad breekt en maakt kortsluiting. 2 bovenleidinggroepen vallen hierdoor uit. Er is geen letsel, maar wel een stremming van 12 uur. In totaal zijn er 439 botsingen van een spoorvoertuig met een obstakel. Hiervan zijn 4 botsingen significant. Alle 4 de significante ongevallen betreffen een trein volgens de ERA definitie die botst met de bovenleiding. Toch is 1 botsing met de bovenleiding als overig ongeval geclassificeerd; dit is een gevolg is van een eerder ongeluk. Even daarvoor passeert een vrachtwagen een overweg. De giek van zijn kraan staat echter te hoog, waardoor deze de bovenleiding beschadigt. Er zijn geen significante 44 Voor het GVG schrijft de ERA voor de aantallen door een miljoen treinkilometer te delen. De grafieken maken daarom gebruik van deze eenheid.

Veel gebeurtenissen zijn zo zeldzaam dat dat hele kleine getallen oplevert. Daarom worden deze aantallen niet per miljoen treinkilometer (Mtreinkm­1 ), maar per miljard treinkilometer (Gtreinkm­1 ) gerapporteerd. Met het huidige spoorgebruik duurt het in Nederland ongeveer 6 jaar om 1 miljard treinkilometers af te leggen.

Pagina 13 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

botsingen met een stootjuk. Van de 435 niet­significante botsingen hebben er 140 betrekking op een trein en de 295 andere botsingen hebben betrekking op een ander bewegend spoorvoertuig. Er is 1 botsing met een slachtoffer: 1 reiziger raakt lichtgewond. Het aantal significante botsingen met een obstakel neemt met 1 toe (in 2019 3). Het aantal niet­significante botsingen (in 2019 460) is met 25 (5%) afgenomen. Binnen de groep van treinbotsingen volgens de ERA definitie neemt het aantal significante botsingen met 2 toe. Het aantal significante botsingen van overige spoorvoertuigen neemt met 1 af. Toch laat figuur C.1 voor het eerst sinds 2014 een duidelijk daling in het GVG zien (20,4 Gtreinkm­1 ). Dat komt doordat het jaar 2015 met 7 significante treinbotsingen buiten het 5­jaars domein van het GVG valt. Dit is tevens het jaar waarin een botsing met de bovenleiding meetelt als een botsing met een obstakel.45 Ontsporingen van spoorvoertuigen Op 2 januari passeert de reizigerstrein vanuit Enschede naar Den Haag Centraal om 12.00 uur station Voorburg met 170 reizigers aan boord. Daar moet de trein wachten voor een STS. Om 12.02 uur komt dit sein uit de stand stop. De trein trekt op om verder te rijden richting station Den Haag Centraal. Bij het passeren van een wisselstraat ter hoogte van de Kleine Binckhorst ontspoort het volledige voorste rijtuig van het achterste treinstel.

De trein heeft op dat moment een snelheid van ongeveer 24 km/uur. Als gevolg van deze ontsporing raken een reiziger en de hoofdconducteur lichtgewond en wordt de infrastructuur ernstig beschadigd.46 In 2020 zijn er in totaal 16 ontsporingen. 2 ontsporingen daarvan zijn significant, waaronder bovengenoemde. Dit is ook de enige significante ontsporing van een trein volgens de definitie van de ERA. Van de 13 niet­significante ontsporingen is er eveneens 1 die voldoet aan de trein definitie van de ERA. De andere ontsporingen vinden plaats tijdens rangeerbewegingen of werkzaamheden. Er zijn 2 ontsporingen met slachtoffers. Eén keer raakt de machinist lichtgewond en één keer een reiziger en de hoofdconducteur. In 2019 zijn er ook 16 ontsporingen, maar geen significante ontsporingen. Dus zowel de significante ontsporingen van treinen volgens de ERA definitie, als van overige spoorvoertuigen neemt toe met 1. Het aantal niet­significante ontsporingen van een trein volgens de ERA definitie blijft met 1 gelijk aan 2019. Het aantal niet­ significante ontsporingen van een overig spoorvoertuig is ten opzichte van 2019 met 2 verminderd. Figuur C.2 toont de trend in het aantal significante ontsporingen van treinen sinds 2004. Het GVG blijft met 2,0 Gtreinkm­1 gelijk aan 2019.

Overwegongevallen Op 22 mei nadert een tractor met aanhanger beladen met 15 ton grond een Niet­ Actief Beveiligde Overweg (NABO) bij Hooghalen. Het miezert en er hangt mist. De bestuurder van het landbouwvoertuig rijdt langzaam en kijkt of er een trein aankomt. Hij neemt geen trein waar en rijdt de overweg op. Op dat moment nadert ook de sprinter van Zwolle naar Groningen met een toegestane snelheid van 137 km/uur. De machinist ziet plots de tractor op de overweg, tyfoneert en zet een snelremming in. Minder dan 3 seconden later botst de trein met ongeveer 130 km/uur op de aanhanger. De kooiconstructie die de cabine van de machinist beschermt, bezwijkt onder de impact van de botsing. De machinist overlijdt en een passagierende hoofdconducteur en 2 reizigers raken lichtgewond. In 2020 vinden er in totaal 28 ongevallen op overwegen plaats. Daarvan zijn er 10 significant. Bij 5 ongevallen vallen dodelijke slachtoffers, bij 3 ongevallen zwaargewonden en bij 1 ongeval alleen lichtgewonden. Er zijn 2 overwegongevallen significant op basis van een stremming van meer dan 6 uur. Tabel C.2 geeft weer dat er 14 (50%) ongevallen zijn met kruisend langzaam verkeer en 14 (50%) met kruisend snelverkeer. Er vinden 5 (18%) ongevallen plaats op een NABO, 2 (7%) op een ABO zonder spoorbomen en 21 (75%) op een ABO met spoorbomen. Bij 3 van de 21 ongevallen (14%) op een ABO met spoorbomen is 45

Zie het Aanhangsel bij Bijlage I van Richtlijn 2014/88/EU (punt 1.6). NS Operatie – Techniek & QHSE. Onderzoeksrapport ontsporing DDZ treinstel 7506 op 2­1­2020. Versie 5. Jun. 2020. 46

Pagina 14 van 82

Veiligheid van de spoorwegen | september 2021

geregistreerd dat de overweggebruiker de beveiliging negeert. Hieronder is een botsing met een politieauto. Dit betreft geen significant overwegongeval. Er is geen letsel, de auto is alleen total­loss. In vergelijking tot 2019 neemt het aantal significante overwegongevallen af met 4 (in 2019 14) en het aantal niet­significante overwegongevallen met 14 (in 2019 32). Figuur C.3 laat de trend in het aantal significante overwegongevallen zien vanaf 2004. Ten opzichte van 2019 neemt het GVG iets af tot 69,2 Gtreinkm­1 en bereikt daarmee het laagste punt sinds de eerste berekening in 2007. Onderzoek van het overwegongeval te Hooghalen Zowel ProRail47 als de NS48 hebben het overwegongeval te Hooghalen onderzocht. Beide rapporten zijn begin 2021 verschenen en als bijlage meegestuurd met een gezamenlijke brief aan de regering.49 Alle 2 de onderzoeken zijn grondig uitgevoerd. Met betrekking tot het ongeval constateren de rapporten in hoofdlijnen het volgende: • De machinist heeft gehandeld volgens de voorschriften en zoals de NS dat van een machinist verwacht. • Het gebruikte materieel heeft voldaan aan de wettelijke eisen, zoals gesteld aan het ontwerp, de bouw en het onderhoud ervan. • De NABO heeft ten tijde van het ongeval50 voldaan aan de wettelijke normen. Treinen zijn fysiek steeds sneller gaan rijden.

De nationale richtlijn over de kleur­ stelling van een treinfront ten behoeve van de zichtbaarheid51 is in het kader van de Europese harmonisering in wetgeving komen te vervallen. Ook zijn de eisen aan de zichtlijnen van een NABO versoepeld.52 Al deze veranderingen kunnen gevolgen hebben voor de veiligheid op het spoor. De rapporten beperken zich echter niet tot een analyse van het overwegongeval te Hooghalen. Er is ook verdiepend onderzoek uitgevoerd naar de NABO­problematiek in bredere zin. Daaruit vloeien 4 hoofdconclusies voort: 1. Zwaar en/of lang verkeer heeft in bepaalde gevallen te weinig tijd om een NABO veilig over te steken. 2. Goed zicht op aankomend treinverkeer is een essentiële voorwaarde voor het wegverkeer om veilig een NABO over te steken. 3. De impact van de botsing te Hooghalen en ook van andere botsingen in het verleden53 overschrijdt die van de referentie botsscenarios. Deze botsscenarios worden gebruikt in de Europese botsveiligheidsnormen (EN­15227) zoals voorgeschreven in de TSI LOC & PAS.54 4. De integrale beheersing van overwegveiligheid kan beter en vraagt om actieve betrokkenheid van alle relevante partijen. Uit aanvullend onderzoek van de NS en ProRail blijkt dat er op het reizigersspoornet 137 NABO’s zijn, waar de baanvaksnelheid boven de 90 km/uur ligt. En waar de kans bestaat dat zwaar of lang verkeer kan oversteken.

Het is moeilijk om deze onbeveiligde overwegen op te heffen door verschillende belangen van het ministerie, ProRail, de gemeente, de wegbeheerder en rechthebbenden.55 Het veiligheidsrisico van overwegen en de problemen in de besluitvorming om tot oplossingen te komen is al langer bekend. In 2003 heeft de voorganger van de OvV, de Raad voor de Transport Veiligheid (RvTV) geadviseerd de bestuurlijk­juridische knelpunten op te heffen. Dat kan door één instantie aan te wijzen met de middelen en wettelijke bevoegdheden om te zorgen voor een veilige verkeersafwikkeling op 47 ProRail. Eindrapport aanrijding landbouwvoertuig op overweg 38.6 te Hooghalen d.d. 22 mei 2020. [Bijlage bij kamerstuk 29893, nr 250]. Feb. 2021. 48 NS. Niet Actief Beveiligde Overwegen in breder perspectief. [Bijlage bij kamerstuk 29893, nr 250]. Mrt. 2021. 49 Kamerstuk 29893, nr. 250. 50 De overweg is inmiddels opgeheven. 51 Railned Spoorwegveiligheid Veiligheidsspecificaties. Zichtbaarheid treinfronten. RnV­Richtlijn M­014. Dec. 2002. 52 De zichtruit is van 20 bij 500 meter versmald tot 11 bij 500 meter. 53 OvV, Botsing tussen een reizigerstrein en een hoogwerker te Dalfsen. 54 TSI Locomotieven en reizigerstreinen 55 Kamerstuk 29893, nr. 250,