[24bb004466] Bijlage 1 behorende bij 24bb004465 over NI PV, Extreem geweld in Rotterdam: Het brandweeroptreden en de multidisciplinaire samenwerking

43/84

Ook werd een taakverdeling afgesproken bij het Erasmus MC tussen de daar aanwezige HOvD’s: één HOvD nam plaats in het CoPI, de andere HOvD was verantwoordelijk voor de aansturing in het veld. Een dergelijke taakverdeling tussen HOvD’s wordt wel vaker toegepast in de regio, maar bij de TOA’s was dat nog niet eerder het geval geweest. De taakverdeling van de TOA’s bevorderde de coördinatie van het incident, terwijl de taakverdeling tussen de HOvD’s coördinatieproblemen met zich meebracht. In tegenstelling tot de TOA’s, die nauw met elkaar in contact stonden, werd de fysieke afstemming tussen de HOvD’s belemmerd door de grootschaligheid van het complex van het Erasmus MC (zie paragraaf 5.3). Een taakverdeling was mede mogelijk doordat de incidenten midden op de dag plaatsvonden. Collega’s die geen piket hadden, boden spontaan hun hulp aan. Op de meldkamer werd daar dan ook dankbaar gebruik van gemaakt, omdat er geen specifieke piketpool voor de meldkamer bestaat. Zo is er op de meldkamer gedurende langere tijd gebruikgemaakt van een dubbele shift. De drie medewerkers die om 14.00 uur zouden worden afgelost, zijn nog uren langer gebleven, waardoor met een dubbele bezetting is gewerkt. Dat stelde de meldkamer in staat om de enorme stroom aan berichten af te handelen. Wel speelt in zo’n geval het risico dat de personele capaciteit op den duur uitgeput raakt.

Zoals een functionaris zei: “Wanneer druk je op de knop: nu is het ons te veel?” Op een gegeven moment werd de meldkamer overvraagd. Door het grote aantal meldingen had zelfs het inzetten van een extra centralist geen nut meer. Bijstand vragen van personeel uit andere meldkamers was niet mogelijk, omdat de werkprocessen onderling verschillen. Er was behoefte aan een volledige focus op het incident. Dit werd bewerkstelligd door alle 112meldingen door te zetten naar de meldkamer in Den Haag. Zodoende werd het beroep op de meldkamer Rotterdam gereduceerd. Het verkleinen van de hulpvraag kan dus nog ‒ naast regionale bijstand en improvisatie ‒ een derde strategie zijn, wanneer het beroep op de hulpdiensten groter is dan de beschikbare capaciteit. Kortom, wanneer een veiligheidsregio met extreem geweld en terrorisme wordt geconfronteerd, zijn er diverse manieren om ervoor te zorgen dat er voldoende capaciteit is om het incident te bestrijden. Van belang is wel dat rekening wordt gehouden met de tijdsduur die nodig is om bijstand te organiseren.

Multidisciplinaire bijstand en improvisatie In bepaalde mate speelde het vraagstuk van improvisatie ook bij de inzet van crisisfunctionarissen van de veiligheidsregio die plaatsnamen in diverse crisisteams. Er werd een groot beroep gedaan op de beschikbare capaciteit en personeel dat nog niet was ingezet, bood vrijwillig hulp aan. Deze hulp werd erg gewaardeerd: “Iedereen stond klaar om in een gat te springen, wat heel fijn was, want ik heb er ook gebruik van gemaakt.” Diverse functies, zoals die van informatiemanager en die van de CaCo, werden bij meerdere functionarissen belegd om de last te verdelen. Hetzelfde gold voor het beroep dat werd gedaan op andere meldkamers om meldingen uit de regio Rotterdam-Rijndmond aan te nemen.

44/84

5.3 Complexe objecten: accepteren of anders organiseren? Op 28 september vond op twee plekken in de Rotterdamse binnenstad een inzet van de brandweer plaats. Een van de twee locaties was het Erasmus MC. Dit ziekenhuiscomplex (van zo’n 480.000 m2) is gelegen in het centrum van Rotterdam. Op het terrein bevinden zich diverse gebouwen, waaronder een tweetal torens van meer dan 100 meter hoog (Erasmus MC, 2016). Met 17.000 medewerkers, 4.200 studenten en meer dan 600.000 patiënten per jaar (Erasmus, 2022b) is het, zoals een respondent het terecht noemde, “een kleine stad”. In Figuur 5.1 wordt een foto van het Erasmus MC weergegeven en de relevante locaties met betrekking tot het brandweeroptreden. Het CoPI was gestationeerd aan de Rochussenstraat, waar de eerste melding van het incident werd gedaan. Toen er brand uitbrak in het Atrium, verplaatste het zwaartepunt van de brandweerinzet zich naar de Westzeedijk. Dat vroeg om een monodisciplinaire coördinatie aan die zijde van het complex. Daarom werd besloten om een extra HovD-B te alarmeren en de taken van de HOvD-B onder te verdelen tussen een brandweerfunctionaris die plaatsnam in het CoPI en een brandweerfunctionaris die de inzet aan de achterzijde coördineerde.

Figuur 5.1 Locatieoverzicht Erasmus MC 18 Door de hoogbouw op het terrein van het Erasmus MC had de HOvD-B die plaatsnam in het CoPI geen duidelijk beeld van wat zich aan de andere kant van het Erasmus MC afspeelde. Er was louter via de portofoon en telefonisch contact tussen beide HOvD’s. Bovendien conflicteerde de informatie die de HOvD-B doorkreeg vanuit het veld regelmatig met de informatie die in het CoPI werd gedeeld. Door de snelheid van de ontwikkelingen en de hectiek van de situatie was het moeilijk om informatie tijdig met de andere CoPI-leden te delen. De situatie bracht met name de brandweerfunctionaris in het CoPI in een lastige positie. Aan de Westzeedijk daarentegen werd de taakverdeling tussen de twee HOvD-B‘s niet als lastig ervaren. Behalve dat er de problemen werden ervaren in de afstemming tussen het CoPI en het veld, verliep ook de informatievoorziening tussen de brandweervertegenwoordiging in het CoPI en het ROT enigszins moeizaam. Zo werd het voor de AC-B pas veel later duidelijk waarom 18 Bron: Van Duivenbode, O (z.d.). Cluster-Erasmus MC [Foto]. EGM Architecten. Geraadpleegd op 28 maart, 2024.

45/84

een tweede HOvD-B nodig was en een derde brandweerpeloton was ingezet. Rotterdam heeft meerdere complexe objecten en wel vaker wordt er bij incidenten een werkverdeling afgesproken tussen een HOvD in het veld en een HOvD in het CoPI. De vraag is dus of de coördinatie en informatie-uitwisseling tussen de verschillende staven binnen de brandweer nog verbeterd kan worden. De dynamische aard van de gebeurtenissen zorgde ervoor dat er meer nadruk lag op de sturing in het veld (zie hoofdstuk 3). Deze karakteristieken van het incident werkten door in de stijl van commandovoering bij de brandweer (zie onderstaand kader). 19 Situationele commandovoering gaat ervan uit dat de brandweerorganisatie zich aanpast aan de karakteristieken van het incident (Hazebroek et al., 2015). Een belangrijke factor die bepaalt of aanpassing van de commandovoering nodig is, is de complexiteit van het incident. Drie vormen van commandovoering Er kunnen drie vormen van commandovoering onderscheiden worden. Hiërarchisch – gaat uit van een centrale, top down aansturing en rationele prioritering door de hoogst leidinggevende om een incident efficiënt en effectief te bestrijden. Centraal wordt beeld verkregen van het incident op grond waarvan de hoogste leidinggevende prioriteiten bepaalt en opdrachten toewijst aan de in te zetten middelen/ eenheden.

Specialistisch –gaat uit van de inzet van specialistische functionarissen die over relevante kennis voor de meeste effectieve aanpak beschikken. De commandovoerder wordt geadviseerd door een specialist met betrekking tot de passende aanpak. Feitelijk neemt de specialist daarmee het besluit over de passende aanpak, terwijl de commandovoerder met de informatievoorziening en uitvoering is belast. De formele verantwoordelijkheid voor de inzet blijft echter bij de commandovoerder. Swarming – gaat uit van decentrale besluitvorming en zelfsturende ploegen om te gaan met de complexiteit van een incident. Veel nadruk op een participatieve leidinggevende stijl, variabele en redundante aantallen ploegen en functionarissen, en ook op het vermogen te improviseren. Stelt hogere eisen qua niveau van vakkennis. Geformuleerd op basis van Fikke et al. (2021).

Door de manier waarop de schutter opereerde, werd ervan uitgegaan dat deze zich goed had voorbereid. De ingezette pelotons konden om die reden relatief zelfstandig opereren, met ondersteuning vanuit de meldkamer. Deze manier van opereren sluit enigszins aan bij swarming, een vorm van commandovoering die passend is bij een complex incident (zie bovenstaand kader). 20 De brandweerfunctionarissen konden c.q. moesten inspelen op de veranderende omstandigheden. Tegelijkertijd zien we dat de leiding en coördinatie vanuit het CoPI en het ROT onder deze omstandigheden moeilijker verliepen, en dat er bij de (brandweer)eenheden in het veld gedurende de chaotische fase van het incident meer

19 Situationele commandovoering heeft dus overlap met de genoemde vormen van sturing in hoofdstuk 3. Hiërarchisch ligt

in lijn met designed organiseren, swarming met frontlijnsturing.

20 Eén van de redenen om juist geen swarming te hanteren is wanneer de veiligheid in geding is. In deze casus speelde dat

zeker, maar tegelijkertijd was er veel onduidelijkheid over de situatie die tevens snel veranderde. Deze complexiteit sluit beter aan bij swarming en maakt dat dat de functionarissen in het veld het beste beeld hadden om in te spelen op de situatie ter plaatse.

46/84

verantwoordelijkheid lag. Dit is ook lijn met de notitie Multidisciplinaire afspraken voor first responders bij extreem geweld. Het CoPI had als besluitvormingscentrum zijn eigen manier van opereren, met een vaste vergadercyclus. Zoals beschreven is in hoofdstuk 3 heeft het CoPI, mede door de aard het incident, een beperkte rol kunnen spelen. Dit bemoeilijkte de aansturing van het brandweeroptreden vanuit dit crisisgremium bij het Erasmus MC, zoals ook door een brandweerfunctionaris werd opgemerkt: “Je telefoon moet je buiten de CoPI-unit houden, waardoor je niet altijd de informatie [vanuit het veld] ontvangt die je wel gelijk wilt horen. En als er geen plenair overleg was, vloog iedereen de CoPI-unit uit, waardoor je pas informatie kon delen als iedereen weer terug was.” Swarming vraagt om een meer participatieve manier van leidinggeven. Dit betekent dat het nodig is om binnen de commandovoering een zekere mate van chaos te accepteren. Voor leidinggevenden betekent dit dat zij vertrouwen op de functionarissen in het veld. Toch zou onderzoek naar de afstemming tussen het veld en de crisisstaven binnen de brandweer van waarde kunnen zijn. Swarming als commandovoering vraagt namelijk veel van de functionarissen in termen van vakkennis en improvisatievermogen. Hazebroek et al. (2015) stelt dat de fysieke afstand tot een incident van invloed is op de situational awareness.

21 Dichtbij worden andere signalen van een incident opgemerkt dan van veraf en beide zouden nodig zijn voor een compleet beeld. Een brandweerfunctionaris die in het CoPI participeert, heeft meer afstand tot het incident en kan daarmee bijdragen aan de beeldvorming, zeker bij een snel ontwikkelend incident. Er zou dus gekeken kunnen worden naar ondersteunende middelen waardoor de informatievoorziening tussen brandweerfunctionarissen vergemakkelijkt kan worden bij complexe objecten zoals het Erasmus MC. Uit de leertafelsessie kwam naar voren dat een brandweergelieerde informatiemanager en het inzetten van digitale middelen mogelijk uitkomst zouden kunnen bieden. Digitale middelen kunnen de onderlinge afstemming verbeteren en de functionaris die meer op afstand staat een beeld kan geven van de situatie wanneer fysiek contact niet mogelijk is. Door de brandweer wordt al gebruikgemaakt van dronebeelden ten behoeve van de informatievoorziening in het veld. Dergelijke digitale middelen worden nog niet standaard ingezet om informatie uit te wisselen tussen de brandweerfunctionarissen in het veld en in het CoPI. Tegelijkertijd moet rekening worden gehouden met de mogelijke nadelen. Het introduceren van nieuwe functies brengt ook weer extra coördinatie met zich mee. Zonder duiding bestaat ook het risico dat de brandweerfunctionaris op afstand de situatie in het veld probeert te sturen.

Gebruik van het Team Digitale Verkenning of een speciale informatiemanager om informatie te duiden, zou dit risico kunnen verkleinen.

21

Situational awareness gaat over de manier waarop je informatie tot je neemt en toepast voor veilig en effectief repressief optreden.

47/84

5.4 QRT: standaardisatie of maatwerk? Met de inzet van twee QRT’s was het brandweeroptreden deels ook specialistisch te noemen. In deze paragraaf beschouwen wij de samenwerking tussen beiden teams. Het was namelijk de eerste keer dat om interregionale bijstand van het QRT-Haaglanden werd gevraagd. QRT’s komen in actie bij incidenten met (dreiging van) extreem geweld en terrorisme. Onder deze bijzondere omstandigheden verlenen de teams brandweerzorg, waarbij ze samenwerken met partners, met name met de DSI. Deze brandweerzorg bestaat uit brandbestrijding, incidentbestrijding gevaarlijk stoffen, technische hulpverlening en levensreddend handelen (Brandweer G4+Kennemerland, 2019). De QRT’s opereren daarbij in of dichtbij de hotzone. Deze primaire taakstelling van het QRT is een gemeenschappelijke afspraak tussen de vijf QRT’s en heeft ook gedurende dit incident centraal gestaan. De inzet van de QRT’s richtte zich tijdens het incident voornamelijk op het voorzien van de politie (TPE en DSI) van ademlucht, de (mogelijke) zoektocht naar slachtoffers en, indien nodig, het uitvoeren van repressieve handelingen. Omdat de QRT’s zijn ingebed in hun eigen veiligheidsregio, zijn er regionale verschillen; elk team heeft zijn eigen specialisme (secundaire taakstelling).

Zo heeft het QRT-Haaglanden de primaire taakstelling gecombineerd met het optreden bij incidenten met gevaarlijke stoffen (Veiligheidsregio Haaglanden, 2019). Het QRT-Rotterdam-Rijnmond treedt op met de Explosieven Opruimingsdienst van Defensie (Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond, 2021). Daarnaast gaven QRT-leden aan dat de werkmethodes van beide regio’s enigszins verschillen. Elke regio heeft een eigen protocol en daarover vindt tussen de regio’s weinig afstemming plaats. Door middel van specialisatie kan elk team inspelen op de regionale behoeftes, maar bij interregionale samenwerking kan dit belemmerend werken, zo bleek op 28 september 2023. Het was niet eenvoudig om het QRT-Amsterdam-Amstelland te verplaatsten om voor voldoende restdekking te zorgen, omdat het protocol het niet toelaat de regio te verlaten. En omdat er geen formele afspraken zijn gemaakt over interregionale bijstand, duurde het zo’n 10 à 15 minuten na de melding voordat het QRT-Haaglanden officieel toestemming kreeg om uit te rukken. Ook bestond kort onduidelijkheid over wie de nazorg voor het QRT-Haaglanden zou oppakken. Ondanks de regionale verschillen, kijken de respondenten positief terug op de samenwerking en hun inzet. Leden van beide QRT’s gaven aan dat ze zich voldoende voorbereid voelden en voornamelijk in lijn van de bestaande protocollen hebben gehandeld.

Beide teams beaamden wel dat door meer afstemming tussen de QRT’s de interregionale inzet efficiënter zou kunnen verlopen. Uitgangspunt van het gezamenlijke visiedocument van de QRT’s is ook dat de specialistische teams in de basis hetzelfde dienen te werken ten behoeve van de interregionale samenwerking (Brandweer G4+Kennemerland, 2019). Er bestaat al wel een landelijk overleg en af en toe wordt er door de QRT's gezamenlijk geoefend. Maar mede gezien de aard van de omstandigheden waaronder de QRT’s optreden, kan het wenselijk zijn te onderzoeken hoe de interregionale samenwerking eenvoudiger te laten verlopen. De impact van extreem geweld en terrorisme kan als ernstig worden beschouwd, maar tegelijkertijd hebben veiligheidsregio’s maar beperkte specialistische slagkracht op dit terrein. Dit betekent dat bij deze incidenten de QRT’s elkaar snel nodig hebben.

48/84

5.5 Tot slot De gebeurtenissen op 28 september 2023 vroegen om een grootschalige, specialistische inzet van de brandweer. Veel brandweerfunctionarissen en brandweeronderdelen die gezamenlijk verantwoordelijk waren voor de brandweerzorg waren tegelijkertijd actief. Er kan niet anders worden gezegd dan dat de samenwerking en inzet van de brandweer veelal goed is verlopen. Er werd langs bestaande lijnen en in goed onderling vertrouwen gewerkt, terwijl tegelijkertijd sprake was van hoge druk en chaotische omstandigheden. Met gebruik van interregionale bijstand en creatief omgaan met eigen capaciteit kan de slagkracht van de brandweer worden vergroot, maar elke strategie heeft haar voor- en nadelen. Het splitsen van functies kan bevorderlijk werken om het incident te coördineren wanneer er ook goede onderlinge afstemming kan plaatsvinden. Complexe incidenten vragen om het accepteren van de chaos en om het vertrouwen op de brandweerfunctionarissen die in veld staan. Digitale middelen kunnen mogelijke uitkomst bieden bij grootschalige objecten om de verbinding tussen brandweerfunctionarissen in verschillende staven te verbeteren. Bij het incident in Rotterdam is de interregionale samenwerking tussen de QRT’s goed verlopen, maar had door onderlinge afstemming mogelijk efficiënter kunnen zijn.

49/84

6 Onveiligheid bij extreem geweld Hulpdiensten worden vaker geconfronteerd met situaties waarin niet alleen de veiligheid van slachtoffers, maar ook die van henzelf aandacht behoeft. 22 Om hun taak zo goed mogelijk uit te voeren, bepalen medewerkers van hulpdiensten in hoeverre de situatie veilig genoeg is om op te treden. Wat de gebeurtenissen in dit geval bijzonder maakte, was dat mogelijk de schutter nog aanwezig was en er sprake was van brand. Dat was voldoende reden voor de hulpdiensten om nauw met elkaar samen te werken om zo veilig mogelijk te kunnen optreden. Het Landelijk Crisisplan Extreem Geweld en Terrorisme beschrijft dat in respons op extreem geweld en terrorisme een veilige werkomgeving niet gegarandeerd kan worden. Daarom wordt uitgegaan van een acceptabel risico voor hulpverleners dat wordt bepaald middels een gezamenlijk risico-assessment. Maar wat is dan een acceptabel risico en hoe is onveiligheid door de betrokken hulpdiensten op 28 september 2023 in Rotterdam beleefd? En hoe zijn de betrokkenen omgegaan met hun eigen en andermans veiligheid?

6.1 De veiligheidssituatie in omstandigheden van extreem geweld Zowel aan het Heiman Dullaertplein als in het Erasmus MC was er sprake van een complexe en potentieel onveilige situatie. Onderweg naar de incidentlocatie aan het Heiman Dullaertplein hoorde de eerste ploeg dat er niet alleen sprake was van een uitslaande brand en explosies in een woning, maar ook van een mogelijke schietpartij. Eenmaal ter plaatse voerde de eerste brandweereenheid blusactiviteiten uit, nadat een politiefunctionaris ter plaatse had aangegeven dat het voldoende veilig was om op te treden. Toen echter in de naastliggende woning kogelgaten werden aangetroffen en de brandweereenheid te horen kreeg dat het slachtoffer schotwonden had en de schutter mogelijk nog aanwezig was, werd besloten terug te trekken. De situatie werd te onveilig gevonden om op te treden. Dit werd versterkt door de ontdekking van vaten met brandbare stoffen in een van de twee woningen. Vervolgens stelde de brandweer zich samen met de andere hulpdiensten aan de voorkant van de woning onder dekking op en wachtte op de inzet van het arrestatieteam van de politie (het TPE) en het QRT van brandweer Rotterdam-Rijnmond. Er werden later wel vraagtekens geplaatst of de hulpdiensten veilig opgesteld stonden, omdat de voorkant van het pand niet volledig ‘dichtgezet’ was door de politie.

Het TPE en het QRT betraden na aankomst tezamen de woning, waarbij ze zowel bedacht waren op de mogelijke aanwezigheid van de schutter, als op de brand die langzaam weer oplaaide. Later doorzocht ook de DSI de woning. Na overleg met de politie die inmiddels beelden had ontvangen van de verdachte die de plaats delict had verlaten, werd het sein 'veilig' gegeven, waarna ook de andere hulpdiensten konden optreden. Denk bijvoorbeeld aan agressie en geweld tegen hulpverleners (Oberijé, Van Rossum & In ’t Veld, 2012), blootstelling aan toxische stoffen (Heus, 2016) of een inzet op een gevaarlijke locatie zoals het spoor (IFV, 2021).

22

50/84

Na de melding dat er iets aan de hand was in het Erasmus MC, bleek al snel dat ook daar een schietincident had plaatsgevonden en de schutter nog vrij rondliep. De hulpdiensten stonden op scherp en basiseenheden van de politie gingen tewerk volgens de zogeheten AMOK-procedure (wat betekent dat de gewapende persoon zo snel mogelijk moet worden geneutraliseerd om verdere slachtoffers te voorkomen). De hulpdiensten werden op een als veilig beschouwde locatie gepositioneerd en wachtten daar tot de DSI de schutter had gelokaliseerd en geneutraliseerd. Respondenten gaven aan dat zij zich realiseerden dat als de verdachte vanuit het gebouw door de ramen naar buiten zou hebben geschoten, zij zich mogelijk in de vuurlijn hadden bevonden. Onderwijl renden honderden mensen in totale ontreddering het Erasmus MC uit. De politie hield er rekening mee dat de vermoedelijke dader(s) zich tussen de vluchtende mensen kon(den) bevinden. Door de ontstane chaos kon dus de veiligheid van hulpdiensten op de opstelplaats niet volledig worden gegarandeerd. Toen wat later in het Erasmus MC ook nog brand uitbrak die zich in een snel tempo ontwikkelde, liepen zeven DSI-leden die zich al in het Erasmus MC bevonden rookintoxicatie op en moest een van hen worden behandeld in het ziekenhuis.

Het feit dat aanvankelijk de sprinklers in het complex de brand niet onder controle hielden, was een bijkomende complicerende factor. Er werd rekening gehouden met een bovenmatige vuurbelasting (al dan niet met brandbare stoffen) of een mogelijk disfunctioneren van de sprinklerinstallatie. Nadat de vermoedelijke schutter rond 15.30 uur was aangehouden, was het gevaar nog niet geweken. Mogelijk zou sprake zijn van een tweede dader en nog steeds woedde er in het Erasmus MC een flinke brand. Men stond voor een lastig dilemma: laat je brandweereenheden buiten op veilige afstand wachten, met het risico dat een essentieel deel van het Erasmus MC in vlammen opgaat, wat mogelijk slachtoffers met zich meebrengt? Of stuur je de brandweer naar binnen met het risico dat zij een schutter tegen het lijf loopt? Besloten werd te wachten op het sein ‘veilig’ van de DSI, die ditmaal met ademlucht per verdieping het pand ’schoonde’. Nadat de DSI had gecommuniceerd dat het op een aantal verdiepingen voor de brandweer veilig genoeg was om op te treden, konden brandweereenheden gezamenlijk met het QRT het complex betreden om onder andere te controleren op rookverspreiding. Gedurende de inzet werd door de DSI de veiligheid zoveel mogelijk gewaarborgd.

Vervolgens werd door het CoPI gecommuniceerd dat geen sprake was van een tweede schutter, maar dat het publiek het complex wegens de brand nog niet mocht betreden. Om 18.30 uur die avond kon het Erasmus MC weer grotendeels voor iedereen worden opengesteld.

6.2 Beleving van onveiligheid Het thema van veiligheid heeft op 28 september 2023 voor hulpverleners zeker gespeeld. In deze paragraaf wordt vooral ingegaan op het brandweeroptreden en het politieoptreden, omdat daarmee twee vormen van onveiligheid samenkwamen, namelijk die van een brand en de aanwezigheid van een schutter. Het wegnemen van deze onveiligheid had prioriteit, omdat het de weg vrij zou maken voor het optreden van andere diensten (als de geneeskundige zorg en het rechercheonderzoek). Het thema van onveiligheid speelde zeker ook voor andere crisisfunctionarissen. In de eerste plaats natuurlijk voor het ambulancepersoneel dat ter plaatse kwam. Maar er was ook de vraag of de CoPI-unit bij het Erasmus MC wel veilig opgesteld stond als er nog een schutter rondliep. En het baarde met name de

51/84

politievoorlichters zorgen dat zij in politie-uniform, zonder enige persoonlijke beschermingsmiddelen zoals een steek- en kogelwerend vest, een doelwit konden zijn als de schutter het op de politie gemunt had. Hulpverleners ter plaatse (operationeel of werkend in een staf) hebben zich zorgen gemaakt over de veiligheid. Uit de antwoorden op de vragenlijst kwam naar voren dat een groot deel van de hulpverleners zich voornamelijk zorgen maakte om de veiligheid van anderen en een kleiner deel zich die dag zorgen maakte om de eigen veiligheid. Dat verschil is goed verklaarbaar, omdat een groot aantal respondenten in crisiscentra aanwezig was en dus meer op afstand van het incident opereerde en zelf weinig risico liep. Van de bevraagde brandweerfunctionarissen gaf een derde aan zich zorgen te hebben gemaakt om de eigen veiligheid (34 %), terwijl meer dan de helft (56 %) zich zorgen maakte om de veiligheid van collega’s. Bij de niet-brandweerrespondenten is dit verschil groter: 13,6 % maakte zich zorgen om de eigen veiligheid ten opzichte van 61 % die zich zorgen maakte om de veiligheid van collega’s. Onderstaande citaten zijn een weergave van ervaringen van betrokkenen betreffende het thema van onveiligheid. In de volgende paragraaf wordt besproken hoe met deze onveiligheid is omgegaan. Belevingen van onveiligheid >

Er was niemand die ons kon vertellen of het veilig was.

>

Daar was een raam met kogelgaten en glasscherven. Op datzelfde moment kwam aan de voorkant het besef dat het brandhuis en het huis waar geschoten was twee verschillende panden zijn. We zijn ons gaan terugtrekken en achter de auto gaan zitten.

>

Wat als een gek rondloopt die het op hulpverleners heeft gemunt? We hielden met alle scenario’s rekening.

>

We moesten achter een auto duiken. Dat hebben we nog nooit meegemaakt.

>

Dit was een heel ander geweldsspectrum. Ook voor de DSI was het [vanuit mijn beleving] spannend. Iemand had zijn lippen kapot gebeten van de spanning.

>

Dit was het eerste incident met een mogelijk actieve schutter.

>

Ik hoop dat de dader is opgepakt, anders loop ik hier gevaar.

>

Er was onrust. Zit er nog een schutter binnen en is het veilig om op te treden?

>

Toen ging er wel door mijn hoofd heen van 'shit’. Ik liep daar net langs, dat is niet heel veilig. Ik wil wel heelhuids thuiskomen. Zo'n rode bak valt wel op.

6.3 Omgaan met onveiligheid: signaleren en acteren Om adequaat op een onveilige situatie te kunnen reageren zullen hulpverleners eerst de mate van onveiligheid moeten inschatten, om daar vervolgens naar te kunnen handelen. In deze paragraaf beschrijven we de manieren waarop in de praktijk werd omgegaan met het signaleren van en acteren op onveiligheid.

Signaleren van onveiligheid

“Waarom zie ik iets als onveilig, terwijl iemand anders dat niet zo ziet?” was een vraag die tijdens een gesprek met een brandweerfunctionaris naar voren kwam. Beroepshalve krijgen hulpverleners regelmatig te maken met onveilige situaties. Belangrijk voor het inschatten van de veiligheid is ‘situational awareness’, wat betrekking heeft op de manier waarop iemand informatie tot zich neemt en toepast voor veilig en effectief repressief optreden (Hazebroek

52/84

et al., 2015). Door de manier waarop het menselijk brein informatie verwerkt en interpreteert, kan de beleving van (on)veiligheid verschillen tussen personen. Meer specifiek gaat het om een aantal factoren die van invloed zijn op het signaleren van onveiligheid, waardoor veiligheid door verschillende functionarissen anders wordt gepercipieerd en er verschillende vormen van onveiligheid bestaan. Onzekerheid Het incident dat zich op 28 september voordeed, was complex en dynamisch. Door de snelheid en veelheid van ontwikkelingen bestond er grote onzekerheid en onduidelijkheid. Wat uit de verhalen van respondenten naar voren komt, is dat de grote mate van onzekerheid misschien wel de meest bepalende factor is geweest bij de beleefde onveiligheid. Bij aanvang was de situatie (op beide locaties) onveilig; er bestond vooral onzekerheid hoe de situatie te duiden. Gebrek aan informatie en soms ook tegenstrijdige informatie beïnvloedden dit onveiligheidsgevoel. Door de een werd gezegd dat de situatie veilig genoeg was om op te treden, maar een ander kon dat niet echt beamen. Brandweerfunctionarissen hadden het gevoel dat ze soms cruciale politie-informatie ontbeerden, waardoor ze niet goed hun eigen veiligheid konden inschatten. Soms droegen beelden of geluiden bij aan het gevoel van onveiligheid.

Toen conform de AMOK-procedure de jacht op de dader werd ingezet, riep dit bij sommige hulpverleners, en zeker ook voor aanwezigen in het ziekenhuis, angstige gevoelens op. Zij hoorden knallen die ze niet konden plaatsen en interpreteerden deze als de mogelijke nabijheid van de dader; dit bleken echter kleine explosieven te zijn die de DSI gebruikt om de dader te desoriënteren en om gesloten deuren snel te kunnen openen. De DSI had op voorhand een OvD-P hierover geïnformeerd, maar deze informatie is niet in het CoPI terecht gekomen. Op verschillende manieren trachtten hulpverleners informatie te vergaren. Bijvoorbeeld door mee te luisteren bij de portofoon van de politie of berichten op sociale media te volgen, maar vooral ook door vele vormen van (motorkap)overleg. Door het vergaren van informatie kunnen hulpverleners het risico dat zij lopen verkleinen, omdat de mate van onveiligheid beter kan worden ingeschat. Daarentegen kan het verkrijgen van niet gevalideerde informatie en geruchten een ruis veroorzaken die weer risico’s met zich meebrengt. Herkennen Omdat de hulpverleners te maken kregen met een grote mate van onzekerheid, moesten zij ter plaatse een professionele inschatting maken van de situatie. Hulpverleners zijn erin getraind om zelf hun omgeving constant te scannen en mede op basis daarvan keuzes te maken.

De aanwezigheid van veel politie en andere hulpdiensten en de helikopter in de lucht tekenden een deel van het beeld, zoals dat ook werd getekend door de kogelgaten in de deur, de briefjes op de ramen, de vluchtende mensen uit het ziekenhuis en het water dat het gebouw bedruppelde (‘de sprinklers werken’). Individuele waarnemingen spelen vaak een belangrijke rol in zo’n situatie. Zo gaf bij de een de inschatting van een meerdere het gevoel dat het veilig was, bij een ander was het de aanwezigheid van een groot aantal politiefunctionarissen. De duiding van de omgeving kan tussen hulpverleners verschillen, zoals blijkt uit het volgende citaat: “Het duiden van de informatie vanuit al die plekken is heel ingewikkeld. Als ik samen met mijn collega de film terugkijk, dan hebben wij, ook al waren wij in dezelfde ruimte en waren wij bezig met hetzelfde incident, een heel ander beeld.” Op ongeveer dezelfde locatie waande de een zich

53/84

dan ook zonder veiligheidsvest veilig, terwijl dat voor de ander een gevoel van onveiligheid met zich meebracht. De inschatting die betrokkenen maakten werd gekleurd door de informatie die zij hadden meegekregen en door persoonlijke factoren. Theorieën als Recognition Primed Decision Making (Klein, 1993) maken duidelijk dat mensen vooral handelen op basis van eerdere ervaringen. Eerdere lessen die men heeft geleerd uit vroegere situaties die men in werkelijkheid of tijdens een oefening heeft meegemaakt, vormen de basis voor besluitvorming. Hoe meer ervaring, hoe gemakkelijker meestal de besluitvorming. Het nemen van beslissingen gaat dan vaak intuïtief. Intuïtie heeft dan geen betrekking op onderbuikgevoelens of de natte vinger, maar op gestolde ervaringen. De brandweereenheid die als eerste bij het Heiman Dullaertplein naar binnen ging, zal in eerste instantie geen rekening hebben gehouden met het scenario zoals dat zich later ontvouwde. Regelmatig wordt de brandweer ingezet bij explosies en uit de hand gelopen schietincidenten, maar vrijwel nooit bij een situatie waarbij de schutter mogelijk nog aanwezig is. De bevestigende woorden van de politieagenten buiten – “je kan wel naar binnen” – gaf reden om de situatie als potentieel veilig in te schatten.

Toen de brandweer echter werd geconfronteerd met nieuwe informatie, namelijk dat er kogelgaten in de achterdeur van het huis naast de brandwoning zaten en een opmerking van een politiecollega dat de dader mogelijk nog aanwezig was, veranderde dat beeld over de (eigen) veiligheid volledig. Twee huizen naast elkaar met een brand in de ene woning en een overleden slachtoffer in de andere? Dat was reden genoeg om zich terug te trekken. De inschatting dat de situatie voor de brandweereenheid te onveilig was, kwam mede tot stand door de professionele training en ervaringen van de bevelvoerders, die concludeerden dat de signalen afweken van wat zij in eerdere situaties hadden gezien. Enkele brandweerfunctionarissen gaven aan dat zij daarom de oefeningen die in het kader van extreem geweld en terrorisme binnen de brandweer hadden plaatsgevonden, als waardevol ervaren. Voor politiefunctionarissen gold hetzelfde. De DSI wordt regelmatig getraind op AMOK-situaties, maar voor basisagenten is dat minder het geval. Daardoor worden mogelijk in soortgelijke casus essentiële signalen van extreem geweld en terrorisme minder snel opgepakt. Verschillende perspectieven Zoals uit het bovenstaande blijkt, zijn gevoelens van (on)veiligheid niet vastomlijnd, maar iets wat eenieder op een eigen wijze inkleurt.

Naast individuele factoren, speelt ook het perspectief dat de verschillende hulpdiensten hebben een rol. Zo definieert de politie onveiligheid eerder in termen van criminaliteit en wapens. De brandweer associeert onveiligheid eerder met brand, ontploffingen, constructieve instabiliteit en gevaarlijke stoffen. De hot-zone bij een brand of ongeval met gevaarlijke stoffen is dan ook iets anders dan een hot-zone bij een optreden in het kader van een geweldsituatie of schietincident. In het eerste geval is het goed uit de hitte en de rook te blijven; in het tweede geval moet voorkomen worden zelf slachtoffer te worden van het geweld. Politie- en brandweerfunctionarissen worden voor hun specifieke functie opgeleid en hebben daardoor een eigen perspectief op veiligheid. Tijdens dit incident moesten zij met elkaar optreden en keken daarbij naar elkaar. Zonering in termen van veiligheid (hot-, warm- en coldzone; zie onderstaand kader) bood hierbij een uitkomst.

54/84

Definities hot-, warm- en coldzone Hotzone – Onveilig gebied waarbinnen zich aanslagplegers bevinden, (restanten van) explosieven aanwezig zijn of gevaarlijke stoffen vrijkomen. In deze zone treedt uitsluitend de politie resp. de brandweer op. Geredde personen uit de hotzone worden overgenomen door in de warmzone aanwezige hulpdiensten. Warmzone – Beperkt veilig gebied, tussen de hot- en de coldzone, toegankelijk voor de hulpdiensten. In deze zone vindt zo nodig tactische hulpverlening plaats. Slachtoffers worden zo snel als mogelijk verplaatst naar de cold zone. Coldzone – Veilig gebied waarbinnen de hulpdiensten veilig kunnen werken, conform de standaard bij grootschaligheid. In deze zone worden de voertuigen opgesteld en de gewonden verzameld. Overgenomen uit notitie multidisciplinaire afspraken bij extreem geweld voor first responders (2017). 23

In dit geval hield bij allen de (eigen) veiligheid verband met de dader(s). Zolang het risico bestond dat deze nog vrij rondliep(en) was bijvoorbeeld op het Heiman Dullaertplein een grote zone rond de betrokken woningen de hot-zone. Dit verklaart dat gedurende een lange tijd de brandweer niet naar binnen mocht en brandweerfunctionarissen buiten dekking zochten achter auto’s. Bij het Erasmus MC-complex gold later hetzelfde. Binnenin het pand was de hot-zone, waar de DSI op zoek ging naar de schutter. Buiten was, in het gebied direct grenzend aan het complex, eveneens een hot-zone en verderop een cold-zone. In deze zones werd de situatie min of meer veilig toen de schutter was aangehouden en vrijwel zeker was dat er geen andere daders waren. Waarschijnlijk bestonden tussen de verschillende hulpdiensten wel enige verschillen van inzicht in de zonering. Dat maakte het gebruik van zones in dit geval moeilijker hanteerbaar. Overigens is het niet zo dat ter plaatse onderling veel gesproken is in termen van zonering. Op het Heiman Dullaertplein werd bijvoorbeeld naast de hot-zone geen verder onderscheid gemaakt naar warm- en cold-zones. Ook bij het Erasmus MC waren de markeringen van de veiligheidszones voor sommigen onduidelijk. Er was wel sprake van enige zonering, maar deze werd niet naar iedereen gecommuniceerd.

Bovendien veranderde de situatie voortdurend, doordat de schutter zich verplaatste. Dat leidde tot een verschuiving van de veiligheidszones. Feitelijk verbleven veel hulpverleners in de hot- of in ieder geval in de warm-zone, terwijl sommigen van hen in de veronderstelling waren dat ze in de cold-zone waren. Mede daardoor gaven verschillende respondenten (brandweerfunctionarissen, maar ook anderen) aan zich pas achteraf te realiseren dat zij mogelijk in het schietveld hadden geopereerd als de dader hetzij de woning aan het Heiman Dullaertplein hetzij het Erasmus MC aan de voorkant zou hebben verlaten, of nog aanwezig zou zijn geweest of zou zijn teruggekeerd. Deze gedachten zijn relevant, maar gaan voorbij aan het feit dat op beide locaties gaandeweg heel veel politie (waaronder ook de DSI) aanwezig was, die bescherming bood aan de hulpverleners. Desondanks is achteraf gebleken dat de politie de voorzijde bij de Dit betreft een gezamenlijke interne notitie van de Nationale Politie, Brandweer Nederland, Ambulancezorg Nederland en GGD GHOR Nederland.

23

55/84

woning aan het Heiman Dullaertplein niet voldoende had ‘dichtgezet’ en daardoor de bescherming wat beperkt was.

Acteren op onveiligheid

Wanneer politie- of brandweerfunctionarissen met een onveilige situatie worden geconfronteerd, is het van belang om daarop te acteren. Hieronder worden drie manieren toegelicht hoe er met de geconstateerde onveiligheid is omgegaan. Als niets doen geen optie is In de interviews legden zowel politie- als brandweerfunctionarissen veel nadruk op de uitdrukking: "Niets doen is geen optie". Daarmee werd gedoeld op het feit dat er sprake was van een geaccepteerd risico van het werk. Dit handelingsperspectief wordt ook in het Handelingskader dreiging geweld/terrorisme van de veiligheidsregio genoemd. In een situatie waarin veel slachtoffers kunnen vallen, is het essentieel dat er snel gehandeld wordt. Het primaire doel is het redden van mensenlevens en daarbij zijn bepaalde risico’s niet geheel uit te sluiten. Wel moeten, voor zover mogelijk, maatregelen getroffen worden om een verantwoorde redding mogelijk te maken. Dit gold ook voor de gebeurtenissen in Rotterdam. Op beide incidentlocaties was aanvankelijk sprake van een chaotische fase. Hulpverleners liepen risico's, ook al leken die beheersbaar. Dat gold bijvoorbeeld voor de eerste brandweereenheid die bij het Heiman Dullaertplein aankwam, maar ook voor het politie- en ambulancepersoneel dat als eerste ter plaatse was, inclusief het TPE.

De brandweereenheid besloot zich terug te trekken toen ze besefte dat de schutter mogelijk nog ter plaatse was. Een brandweerfunctionaris verwoordde het als volgt: “We hadden eerder moeten stoppen, meer afstand moeten houden. Zeker aan de voorkant. Daar zijn we door het oog van de naald gekropen.” Bij het Erasmus MC betraden leden van de DSI tijdens de kritieke fase het pand zonder ademlucht, terwijl er op dat moment nog behoorlijk veel rook in het gebouw hing. Soms zal geaccepteerd moeten worden dat er, naast het treffen van maatregelen om de veiligheid te verhogen, niet direct gehandeld kan worden. Maar als niets doen geen optie is, hebben hulpverleners, wanneer zij met een onveilige situatie worden geconfronteerd, dan nog wel een keuze? Een mogelijk handelingsperspectief is bewust risicogericht denken en handelen, waarbij de risico’s zoveel mogelijk worden beperkt en er wordt gekeken naar wat er binnen die kaders nog wel mogelijk is. Een voorbeeld van de manier waarop risicogericht werken naar voren kwam tijdens het incident, is hoe brandweereenheden de tijd die zij bij het Erasmus MC moesten wachten, gebruikten om zich voor te bereiden op hun inzet wanneer het sein ‘veilig’ zou worden gegeven. Er werden logistieke voorbereidingen getroffen voor het snel vervoeren van slachtoffers, mogelijk ook met extra vluchtmaskers.

Ook werden er alvast materialen klaargelegd en iedereen werd in positie gebracht. Op het moment waarop de inzet kon plaatsvinden, kon snel en effectief worden gehandeld.

56/84

De inzet van specialistische teams De inzet van specialistische teams, zoals die van de DSI, het TPE en het QRT, was eveneens een manier om met de onveilige situatie om te gaan. Deze specialistische teams zijn speciaal getraind en voorzien van (persoonlijke beschermings)middelen, waardoor risico’s worden beperkt als onveilige omstandigheden zich voordoen. Bij de brand aan het Heiman Dullaertplein voerde het QRT repressieve handelingen uit en voorzag zij de specialistische politieteams van ademlucht, zodat die op hun beurt de schutter zouden kunnen opsporen. Betrokkenen van beide QRT’s gaven aan dat, hoewel de situatie bijzonder was, ze konden bouwen op eerdere oefeningen en protocollen. Een QRTfunctionaris zei hierover: “Tijdens het eerste kwartier dacht ik: dit lijkt wel een oefening. Alles wat ik geleerd had, kon ik toepassen en het team ook.” Het QRT-Rotterdam-Rijnmond dat werd ingezet op het Heiman Dullaertplein, trad op met het TPE dat als eerste ter plaatse was. De DSI kwam later ter plaatse, voerde nog een korte controle uit in de brandwoning, maar vertrok al snel naar het Erasmus MC. De samenwerking met het TPE is door het QRT-Rotterdam-Rijnmond als positief ervaren. Mede doordat de teams elkaar al kenden en vaker met elkaar geoefend hadden, verliep de inzet voorspoedig.

De DSI trad zelfstandig op, zonder ondersteuning van andere teams, tijdens de klopjacht op de dader in het Erasmus MC. Na het uitbreken van de brand werden de QRT’s gevraagd om ademlucht te leveren aan de DSI. Vanwege de onveilige situatie en de noodzaak om snel te handelen, zocht de DSI verder geen samenwerking met haar partners. QRT-leden gaven aan dat onduidelijk was wie het aanspreekpunt van de DSI was, waardoor informatie niet altijd goed werd gecommuniceerd. Dit was ook al een terugkerende kwestie in oefeningen gebleken. Toen door een DSI-functionaris was aangegeven dat het voor het QRT-Haaglanden veilig genoeg was om in het Erasmus MC op te treden, bleek dat de DSIleden die daar binnen waren, niet op de hoogte waren van de komst van het QRT en ook niet goed wisten wat de taak van dit team was. Vanwege een onduidelijke taakopdracht en het nog dreigende gevaar van een mogelijk aanwezige schutter, besloot het QRTHaaglanden zich terug te trekken. Na een kort overleg buiten ging het team echter opnieuw het Erasmus MC binnen. Frontline organiseren Op beide incidentlocaties moesten ter plaatse beslissingen en ook bepaalde veiligheidsrisico’s worden genomen. Immers, niets doen was geen optie.

Feitelijk zijn zo ongeveer alle belangrijke operationele beslissingen gedurende de chaotische fase door de betrokken eenheden zelf genomen: de eerste brandweereenheden ter plaatse, het TPE, de QRT’s en de DSI. Al deze ploegen maakten zelf hun afweging. Zij handelden of bleven nog gedurende enige tijd afwachten op basis van eigen inzichten, die mede gebaseerd waren op procedures of afspraken. Deze operationele teams hadden dan ook het meeste zicht op de situatie die zich op de locatie voordeed. De DSI ging achter de schutter aan, en het QRT kon daarbij ondersteunen. Het TPE zou eigenlijk niet zomaar naar binnen mogen gaan, maar oordeelde zelf dat dit toch wenselijk en ook veilig genoeg was. Op geen van de inzetten ter plaatse heeft een crisisteam (CoPI’s, ROT, driehoek of de SGBO) een beduidende invloed gehad op de besluitvorming gedurende chaotische fase. Dat betekent echter niet dat in deze crisisteams niet uitvoerig over de veiligheidsinschatting is gesproken. Door de crisisteams werd juist extra aandacht besteed aan dit thema. Regelmatig werd geïnformeerd naar collega’s die dichterbij de actie opereerden, in acht nemende dat crisisteams op afstand geen volledig inzicht hebben in de situatie ter plaatse

57/84

en dat ook niet beogen. Een crisisfunctionaris zei in een interview: “Helemaal bovenaan stond de eigen veiligheid van het personeel. We moesten er alles aan doen om ervoor te zorgen dat we geen onderdeel zouden worden van het incident.” Ook is, gezien de situatie die zich had voorgedaan, na afloop extra aandacht geschonken aan de opvang en nazorg aan hulpverleners. In het volgende hoofdstuk wordt hier verder op ingegaan.

6.4 Tot slot Om op 28 september 2023 in Rotterdam adequaat te kunnen optreden, moest niet alleen onveiligheid gesignaleerd worden, maar tegelijkertijd ook daarop geacteerd worden door de verschillende hulpdiensten ter plaatse. Bij dit soort incidenten altijd sprake is van een zekere mate van onduidelijkheid en onzekerheid. Eveneens is veiligheid relatief, waardoor een goede afstemming tussen de betrokken partijen van belang is. Zonering wordt als een belangrijk instrument gezien, maar werd veelal impliciet gebruikt en bleek soms ook moeilijk hanteerbaar. Wanneer er sprake is van extreem geweld kan mogelijk niet altijd direct kan worden opgetreden vanwege de veiligheid en zal de inzet over moeten worden gelaten aan specialistische teams. In dergelijke gevallen is het van belang om te identificeren wat wél gedaan kan worden.

58/84

7 Nazorg Hulpverleners kregen op 28 september 2023 veel voor hun kiezen. De gebeurtenissen onderstrepen het belang van goede opvang en nazorg aan betrokken hulpverleners om psychosociale klachten te voorkomen. Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond heeft daarom diverse activiteiten ontplooid. Maar hoe organiseer je na zo’n grootschalige inzet goede opvang en nazorg? Hoe zorg je ervoor dat iedereen wordt bereikt? En hoe waarborg je dat de geboden opvang en nazorg daadwerkelijk bijdragen aan het welzijn van medewerkers, terwijl de behoeftes en ervaringen verschillend (kunnen) zijn? Hoe kijken de betrokkenen hierop terug? In dit hoofdstuk gaan we in op deze vragen, maar eerst wordt uiteengezet waarom deze casus voor betrokken functionarissen zo indrukwekkend was en hoe de opvang en nazorg werden georganiseerd.

7.1 Een niet alledaags incident De gebeurtenissen op 28 september maakten op betrokken hulpverleners veel indruk. Een aantal hulpverleners typeerde het incident als een van de incidenten die hen in de gehele loopbaan het meeste zal bijblijven. Wat maakte dat dit incident dat teweegbracht? De taferelen die zich op donderdagmiddag voordeden, riepen bij betrokkenen hulpverleners beelden op van aanslagen in het buitenland met een terroristisch motief, waarvan men het enigszins onwerkelijk achtte dat zoiets zich ook in Nederland zou kunnen voordoen. Zoals een respondent het verwoordde: “Gebeurt dit nu ook hier? Dat gevoel van Parijs: hoeveel doden gaan er vallen? Zijn de collega’s veilig?” Er heerste onduidelijkheid over wat er precies gaande was en met name in het eerste uur werd met allerlei scenario’s rekening gehouden. Hulpverleners hebben zich zorgen gemaakt om de veiligheid van hun collega’s en in sommige gevallen ook om hun eigen veiligheid (zie hoofdstuk 6). Zij werden met heftige beelden geconfronteerd, zoals de zwaargewonde slachtoffers, rookwolken boven het Erasmus MC, mensen die in paniek het Erasmus MC uit vluchtten of daar vastzaten. De hulpverleners en crisisfunctionarissen met wie wij spraken beseften dat de gevolgen nog groter hadden kunnen zijn als de schutter andere motieven had gehad.

Hulpverleners zijn vaak lokaal geworteld en wonen in de buurt van hun werk om een piketfunctie te kunnen vervullen. Dat maakt dat er ook de nodige persoonlijke raakvlakken waren met het incident. Hulpverleners kenden bijvoorbeeld mensen die in het Erasmus MC of in de directe omgeving aan het werk waren of een opleiding genoten. “De stad is dan ineens een dorp”, aldus een respondent. Dergelijke koppelingen kunnen een incident extra lading geven.

7.2 Georganiseerde opvang en nazorg Naar aanleiding van de gebeurtenissen op 28 september is er vanuit het ROT nadrukkelijk gewezen op het organiseren van nazorg voor de verschillende kolommen. In deze paragraaf gaan we in op de wijze waarop dit vorm heeft gekregen en hoe dit werd gewaardeerd.

59/84

Monodisciplinaire opvang en nazorg

Voor de brandweerfunctionarissen werden opvang en nazorg georganiseerd door het eigen actiecentrum. Aan de ingezette brandweerfunctionarissen werd de dringende aanbeveling gedaan om hiervan gebruik te maken. De brandweerorganisatie kent verschillende richtlijnen en protocollen voor het organiseren van opvang en nazorg na een incident, al is er geen specifiek protocol voor een grootschalig incident zoals dat van 28 september. Door de grootschaligheid van de brandweerinzet werd er in dit geval voor gekozen om twee kazernes beschikbaar te stellen waar de ploegen van de twee incidentlocaties bij elkaar konden komen. Tevens is ervoor gekozen om medewerkers van het TCO bij deze bijeenkomsten aanwezig te laten zijn, zodat zij contact konden leggen met de betrokken brandweerfunctionarissen. De directie van de veiligheidsregio bracht aan beide locaties een bezoek om aan de betrokken medewerkers steun te betuigen. Voor een aantal teams van de brandweer vond afzonderlijk opvang en nazorg plaats. Zowel de meldkamer van de brandweer, als het QRT van Rotterdam-Rijnmond en het QRTHaaglanden organiseerden een eigen debriefing. Ook kwamen de twee QRT’s een aantal maanden na het incident samen om te reflecteren op hun eigen optreden. Net als de brandweer organiseerden ook andere hulpdiensten opvang en nazorg voor hun eigen medewerkers.

Zo vond er binnen de politie voor de verschillende teams een debriefing plaats en werd er collegiale ondersteuning geregeld. De GHOR en de gemeente kennen voor de nazorg aan hun medewerkers weer hun eigen procedures. Ook vonden er evaluaties plaats om het eigen optreden te evalueren.

Multidisciplinaire opvang en nazorg

Waar er voor de verschillende hulpdiensten richtlijnen en processen bestaan voor de opvang en nazorg aan medewerkers, ontbreken deze voor de crisisfunctionarissen die plaatsnemen in een CoPI, het ROT of aanwezig zijn op de meldkamer. Na de afschaling is er wel een debriefing geweest met de CaCo, de leden van de twee CoPI’s en het ROT, maar bijvoorbeeld de sectie communicatie van de veiligheidsregio was hier niet bij betrokken. Wel heeft de directie van de veiligheidsregio in de weken na het incident via diverse kanalen contact opgenomen met betrokken hulpverleners. Ook heeft de veiligheidsregio een informele multidisciplinaire evaluatie georganiseerd, waar functionarissen van de verschillende crisisgremia bij elkaar kwamen om het incident en de successen en leerpunten gezamenlijk te bespreken. Bij deze activiteiten was het TCO niet betrokken. Naast de opvang- en nazorgactiviteiten die vanuit de eigen organisatie werden georganiseerd, vond er ook informeel opvang en nazorg plaats. Leidinggevenden en collega’s hadden oog voor elkaar, organiseerden informele bijeenkomsten en boden elkaar een luisterend oor. Wetende dat het incident op een grote groep medewerkers indruk had gemaakt, was het terecht dat de veiligheidsregio extra aandacht aan opvang en nazorg schonk.

Zowel de brandweerfunctionarissen als de crisisfunctionarissen hebben de georganiseerde opvang en nazorg, alsmede de aandacht vanuit de directie als waardevol ervaren. Ook wij maken uit de gesprekken op dat de informele collegiale zorg een belangrijke rol heeft gespeeld en door medewerkers erg gewaardeerd werd. Toch zijn er ook een aantal aandachtspunten. Bijvoorbeeld: voor wie moeten er nu precies opvang en nazorg

60/84

worden georganiseerd en welke vorm dienen deze te hebben? In de volgende paragrafen gaan wij hierop in.

7.3 Vorm: collectieve debriefings Door de veiligheidsregio werden direct na het incident gezamenlijke technische debriefings georganiseerd. Voor de brandweerfunctionarissen vonden deze plaats in twee grootschalige bijeenkomsten, waarbij het TCO aanwezig was. Crisisfunctionarissen kwamen in wat kleinere groepen bijeen. De groepsbijeenkomsten zijn als prettig ervaren, maar er werden ook enkele kanttekeningen bij geplaatst, waarvan het goed is deze te benoemen om ‒ voor een volgende keer ‒ van te leren.

Beeld compleet of netvliesvervuiling?

Dat de collectieve debriefings als waardevol werden ervaren, was vooral omdat de betrokken brandweer- en crisisfunctionarissen zo een beter beeld konden vormen van wat zich die dag had afgespeeld. Doordat het incident op twee verschillende locaties in de stad plaatshad en daar inzet werd gepleegd door zoveel verschillende crisisteams en brandweereenheden, was het beeld voor velen gefragmenteerd. Zo verwoordde een crisisfunctionaris: “Ik heb verhalen gehoord waarvan ik geen besef had dat het heeft gespeeld. Het heeft mij geholpen om te begrijpen wat ik heb meegemaakt. Ik was er enorm blij mee.” Ook werd door een aantal respondenten het ‘elkaar in de ogen’ kunnen kijken na een dergelijke gebeurtenis als belangrijk beschouwd: “Je werkt op het scherpst van de snede, misschien ben je wat direct geweest. Dat gaat ten koste van de relatie, dus is het fijn om even een schouderklopje te geven, elkaar in de ogen kijken.” Toch heeft het bij elkaar komen in groepen ook een keerzijde; zo kunnen bij een debriefing die gericht is op persoonlijke ervaringen crisisfunctionarissen die tijdens het incident heftige indrukken hebben opgedaan anderen daarmee ‘besmetten’, zonder dat dit functioneel is. De volgende uitspraak is van een crisisfunctionaris: “Ik had een euforisch gevoel dat we het goed gefikst hadden met z’n allen. Maar dat werd kapotgemaakt door de heftige verhalen.

Later voelde ik wel dat het goed was om de link tussen beide incidenten beter te begrijpen. Ik moest het wel even verwerken.” Er wordt wel gesproken over netvliesvervuiling: heftige persoonlijke verhalen en dilemma’s van anderen ‘vervuilen het eigen beeld’. Dit verschijnsel deed zich vooral voor onder crisisfunctionarissen, omdat de ervaringen van multidisciplinaire crisisteams sterk uiteenliepen. Waar de een op afstand de inzet faciliteerde, moest de ander op de plaats van het incident snelle beslissingen nemen en werd daarbij geraakt door heftige beelden. Zo hebben de CoPI-leden die de chaos en paniek bij het Erasmus MC zagen een hele andere beleving van de gebeurtenissen dan de leden van het ROT, die wat meer op afstand zaten. Bij een gezamenlijke debriefing is het belangrijk om te beseffen wat wel en niet gedeeld moet worden. Het hoofddoel is om een compleet beeld te krijgen van de hele inzet en te leren van de ervaringen van collega’s. Om te voorkomen dat collega’s onnodig geconfronteerd worden met heftige indrukken, is het beter om emotioneel beladen ervaringen binnen het eigen team te delen in plaats van tijdens een collectieve debriefing.

61/84

Debriefen en het TCO

De keerzijde van de collectieve debriefing van de brandweer lag vooral in het feit dat deze in eerste instantie overkwam als een ‘verplichte TCO-bijeenkomst’. Sommige eenheden gingen daarom met (lichte) tegenzin naar de bijeenkomst; een aantal andere zijn om die reden niet gekomen. De communicatie over de bijeenkomst was bovendien enigszins verwarrend. Wat de verwarring mogelijk in de hand werkte, was dat er verschillende bewoordingen (TCO, debriefing en evaluatie) werden gebruikt om de doelstelling van de betreffende sessies aan te geven. Hoewel niemand die wij hebben gesproken van de brandweer werkelijk last leek te hebben gehad van netvliesvervuiling, bestond er binnen de brandweerorganisatie toch wel een duidelijke behoefte om het ‘emotionele’ en het ‘technische’ aspect van het incident van elkaar te scheiden. Brandweerfunctionarissen, die nu eenmaal vaker dan crisisfunctionarissen lijfelijk met ingrijpende gebeurtenissen worden geconfronteerd, gebruiken vaak cognitieve trucjes om daarmee om te gaan. Daarnaast hebben ze ook enige tijd nodig om de gebeurtenissen te kunnen verwerken. Gedurende het incident opereerden sommigen van hen op de ‘automatische piloot’. Dit is een vaker voorkomend fenomeen en zorgt ervoor dat heftige indrukken niet direct binnenkomen, zodat hulpverleners zich kunnen focussen op werkzaamheden die nodig zijn gedurende het incident (Dangermond, 2023).

Psychosociale klachten kunnen zich daardoor pas dagen of weken later voordoen, wanneer er meer rust ontstaat. In de uren na het incident is er veelal slechts behoefte aan een ‘technische debriefing’ om het eigen beeld compleet te maken en om stoom af te blazen. Daarbij wordt er over het algemeen waarde aan gehecht om dit binnen het eigen team te doen, zonder dat er ‘externe partijen’ bij aanwezig zijn. Aangezien brandweerfunctionarissen die aanwezig waren bij de bijeenkomsten deze wel als waardevol hebben ervaren, vraagt dit dus met name om eenduidigere communicatie over de nazorg. Ook moeten debriefen en TCO als losstaande aspecten gezien worden. Dit geldt des temeer, omdat bepaalde eenheden om deze reden niet bij de bijeenkomsten aanhaakten. Een aantal eenheden was alweer op stand-by ingezet, andere weigerden een debrief of waren al naar huis gegaan. Onder één team bleek later toch wel behoefte te bestaan aan opvang en nazorg. Onder een deel van de brandweerfunctionarissen bestond enige afkeer tegen het TCO. Uit de leertafelsessie kwam naar voren dat door de manier waarop ondersteuning door het TCO wordt aangeboden, psychosociale klachten worden ‘aangepraat’, althans dat gevoel krijgt men. Daarnaast gaf men aan dat het niet altijd gerespecteerd wordt dat er geen behoefte aan collegiale ondersteuning bestaat.

Tegelijkertijd is het essentieel dat collega's die wel behoefte hebben aan psychosociale ondersteuning, zo min mogelijk drempels ervaren bij het benaderen van het TCO. De aanwezigheid van het TCO op de achtergrond tijdens een debriefing kan bijdragen aan het verlagen van deze drempel. Omdat goede psychosociale hulp een belangrijke pijler is in het voorkomen van beroepsziekten, is het belangrijk om verder inzicht te krijgen in de reden voor de door ons bij sommigen gesignaleerde afkeer tegen het TCO en hoe de psychosociale ondersteuning beter kan aansluiten bij de belevingswereld van de brandweerfunctionarissen.

62/84

7.4 Doelgroep: voor wie en door wie? Na afloop van het incident is er binnen de veiligheidsregio aan een diverse groep medewerkers opvang en nazorg aangeboden. Normaliter komen de zogenoemde ‘first responders’ die als eerste arriveren en hulp verlenen hiervoor in aanmerking, omdat zij te maken krijgen met ingrijpende situaties op de plaats van een incident. Voor de crisisfunctionarissen en brandweerfunctionarissen die actief zijn in een CoPI of ROT was er weinig opvang en nazorg geregeld. Na de gebeurtenissen op 28 september 2023 had een bredere groep hulpverleners behoefte aan nazorg, in ieder geval onder bepaalde omstandigheden. Waar in dit geval sommige van de ‘first responders’ weinig psychosociale impact ondervonden van het incident, omdat de inzet relatief gezien vergelijkbaar was met de normale werkzaamheden, kampte een aantal crisisfunctionarissen wel met de gevolgen. Dat het niet gebruikelijk is dat er aandacht is voor deze groep blijkt uit volgende quote: “Ik durfde eerst niet te zeggen dat het impact had, want ik stond niet in de vuurlinie.” Dat functionarissen die participeerden in staven juist na dit incident behoefte hadden aan opvang en nazorg heeft te maken met de eerdere genoemde redenen waarom het incident als indrukwekkend is ervaren. Zo ging er bijvoorbeeld een schok door het ROT toen daar werd bekendgemaakt dat het veertienjarige meisje was overleden.

Daarnaast heeft een aantal van de operationeel leidinggevenden zich verantwoordelijk gevoeld voor het welzijn van de mensen die in het veld stonden. Met het organiseren van opvang en nazorg speelde de veiligheidsregio hiermee goed in op de behoefte van deze medewerkers. Dit vraagt om meer structurele inbedding van de opvang en nazorg voor deze groep. Wel is er verder onderzoek nodig naar de wensen van deze doelgroep op het gebied van de opvang en nazorg. In de afgelopen jaren merkte de TCOorganisatie van de veiligheidsregio die opvang en nazorg breed op de kaart zet, dat er relatief weinig gebruik wordt gemaakt van het aanbod. Tegelijkertijd is het best lastig inzichtelijk te maken voor wie de veiligheidsregio nu werkelijk verantwoordelijk is met betrekking tot het organiseren van de opvang en nazorg. De veiligheidsregio brengt verschillende functionarissen van uiteenlopende diensten bij elkaar in een crisisorganisatie. Sommige van de crisisfunctionarissen werken in de koude fase voor de veiligheidsregio, andere crisisfunctionarissen werken voor een andere hulpdienst of een heel andere organisatie. In bijzondere gevallen, zoals in deze casus, sluit er in het CoPI of ROT een externe liaison aan die zorgt voor een verbinding tussen het crisisteam en de externe organisatie. Daarnaast zijn er bovenregionale aspecten.