Bijlage bij Minimabeleid - Zorg Zeker Polis Gemeenten 2021

18

u geen gebruik meer kunt maken van de collectieve overeenkomst van uw werkgever vanwege een nieuw dienstverband en u kunt deelnemen aan een nieuwe collectieve overeenkomst bij uw nieuwe werkgever. U moet uw zorgverzekering dan wel opzeggen binnen dertig dagen na uw indiensttreding. U bent desgevraagd gehouden bewijsstukken te overleggen waaruit blijkt dat u van collectieve overeenkomst switcht;

Basisverzekering

Aanvullende verzekering

Opzegging bij 18e verjaardag Wordt uw kind 18 jaar? Dan kan u zijn of haar verzekering tussentijds opzeggen. Uw kind moet dan zelf een zorgverzekering afsluiten.

d.

u van de zorgautoriteit een mededeling heeft ontvangen dat wij een aanwijzing van de zorgautoriteit hebben gekregen vanwege het niet voldoen aan, of een boete opgelegd hebben gekregen vanwege overtreding van, artikel 15f van de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg. U kunt alleen opzeggen binnen zes weken nadat u een mededeling als bedoeld in dit artikel onder d ontvangen heeft. De opzegging gaat in op de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de dag waarop u heeft opgezegd.

2.3

Wanneer kunt u de zorgverzekering niet opzeggen Als wij u een aanmaning hebben gestuurd voor een betalingsachterstand van de verschuldigde premie, dan kunt u de zorgverzekering niet opzeggen gedurende de tijd dat de verschuldigde premie en eventuele incassokosten niet zijn voldaan. Dit kan wel als wij de dekking van de zorgverzekering hebben geschorst of binnen twee weken de opzegging hebben bevestigd.

2.4

Wanneer kunnen wij uw verzekering opzeggen Wij kunnen uw zorgverzekering alleen beëindigen in de volgende situaties: a. als er sprake is van het niet op tijd betalen van de premie en eventuele incassokosten, zoals omschreven in artikel 3.4 ‘Achterstand in betalen’; b. als er sprake is van fraude zoals omschreven in artikel 4.5 ‘Hoe gaan wij om met fraude’; c. als wij vanwege voor ons van belang zijnde redenen de zorgverzekering uit de markt halen.

2.5

Wanneer kunnen wij de dekking van uw verzekering schorsen Wij kunnen de dekking van uw zorgverzekering schorsen als er sprake is van het niet op tijd betalen van de premie en eventuele incassokosten, zoals omschreven in artikel 3.4 ‘Achterstand in betalen’.

2.6

Wanneer eindigt uw verzekering van rechtswege De zorgverzekering kan ook eindigen van rechtswege. In de volgende situaties eindigt de zorgverzekering van rechtswege met ingang van de dag volgend op de dag waarop: a. wij geen zorgverzekeringen meer mogen aanbieden of uitvoeren, doordat onze vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, is gewijzigd of ingetrokken. U ontvangt uiterlijk twee maanden van tevoren bericht van ons onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt; b. de verzekerde overlijdt (u moet dit binnen dertig dagen aan ons doorgeven); c. de verzekeringsplicht eindigt; d. u een militair in werkelijke dienst wordt. U bent als verzekeringnemer verplicht ons zo snel mogelijk te informeren over het overlijden van een verzekerde, het einde van de verzekeringsplicht of indiensttreding als militair in werkelijke dienst. Eventueel teveel betaalde premie wordt aan u terugbetaald of verrekend met door ons betaalde zorgkosten voor zorg waarop u geen recht meer had. Indien in dat geval door ons meer zorgkosten zijn betaald, dan u terugkrijgt aan premie, brengen wij deze kosten bij u in rekening.

2.7

Vergoedingenoverzicht

wij de premie en/of voorwaarden aanpassen zoals beschreven in artikel 2.8.2;

Basisverzekering

c.

Zorgverzekering van onverzekerden Als u bij ons verzekerd bent op grond van artikel 9d lid 1 Zvw (Wet opsporing en verzekering onverzekerden zorgverzekering), dan kunt u deze zorgverzekering vernietigen. Dit doet u binnen twee weken, te rekenen vanaf de datum waarop het Centraal Administratiekantoor (CAK) u heeft geïnformeerd over dat u bij ons verzekerd bent. Om de zorgverzekering ongedaan te kunnen maken, moet u aan ons en het CAK kunnen aantonen dat u in de afgelopen periode al verzekerd bent geweest op grond van een andere zorgverzekering. Hierbij gaat het om de periode zoals omschreven in artikel 9d lid 1 van de Zvw.

U kunt de zorgverzekering als bedoeld in artikel 9d lid 1 van de Zvw niet opzeggen in de eerste twaalf maanden van de looptijd. Hiermee wijken wij af van artikel 7 van de Zvw. Uitzondering hierop is het derde lid van dat artikel; als dit van toepassing is kunt u wel uw zorgverzekering opzeggen. 2.8 2.8.1

Wijziging van de premie(grondslag) en voorwaarden Aanpassing van premie en voorwaarden Wij hebben het recht om de voorwaarden en/of de grondslag van de premie van de zorgverzekering op elk moment van het jaar en bloc dan wel groepsgewijs te wijzigen. Als wij dit doen, zullen wij u als verzekeringnemer hierover schriftelijk informeren. Een wijziging van de voorwaarden of premiegrondslag gaat niet eerder in dan zeven weken na de dag waarop wij u hierover hebben bericht.

Basisverzekering

19

Aanvullende verzekering

Wij zijn bevoegd een door het CAK namens u gesloten zorgverzekering te vernietigen vanwege dwaling, als achteraf blijkt dat u op dat moment niet verzekeringsplichtig was. Hiermee wijken wij af van artikel 931, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.

Recht van opzegging Wijzigen wij de voorwaarden en/of premiegrondslag van de zorgverzekering in uw nadeel? Dan heeft u het recht om uw verzekering op te zeggen binnen zeven weken nadat wij u hebben geïnformeerd over de wijziging. U moet ons hiervan schriftelijk en aangetekend op de hoogte stellen. Het recht van opzegging geldt niet wanneer de wijziging van voorwaarden en/of premiegrondslag het gevolg is van een wijziging van de gestelde regels binnen de artikelen 11 tot en met 14 van de Zvw. Ontvangen wij voor de dag dat de nieuwe voorwaarden en/of premiegrondslag van kracht zijn geen schriftelijk bericht van opzegging, dan zullen wij de zorgverzekering voortzetten met toepassing van de nieuwe voorwaarden.

2.9

Onrechtmatige inschrijving a. als ten behoeve van u een verzekeringsovereenkomst tot stand is gekomen op grond van de Zorgverzekeringswet en later blijkt dat u geen verzekeringsplicht had of vanaf enig moment niet meer heeft, vervalt de verzekeringsovereenkomst met terugwerkende kracht tot het moment waarop geen verzekeringsplicht (meer) bestaat; b. wij zullen de premie die u vanaf de dag dat uw verzekeringsplicht niet (meer) bestaat, verrekenen met de door u sindsdien voor rekening van Zorg en Zekerheid genoten zorg en het saldo aan u uitbetalen dan wel bij u in rekening brengen.

Vergoedingenoverzicht

2.8.2

3.1

Premiegrondslag De premiegrondslag is de premie zonder premiekorting voor een vrijwillig eigen risico en/of korting van een collectieve overeenkomst. Uw eventuele premiekorting vindt u op uw polisblad.

3.1.1

Berekening van de premie

3.2

Grondslag van de premie Korting vrijwillig gekozen eigen risico Korting collectiviteit (% van de grondslag van de premie) Subtotaal

€ ,-€ ,-- € ,-- -

Korting betaaltermijnen (% tussenresultaat) Te betalen premie

€ ,-- € ,-- -

Wie betaalt de premie De verzekeringnemer is verplicht premie te betalen. Een verzekerde die de leeftijd van 18 jaar nog niet heeft bereikt, hoeft geen premie te betalen. Premie is pas verschuldigd op de eerste dag van de kalendermaand na de 18e verjaardag. In geval van overlijden van een verzekerde is er premie verschuldigd tot en met de dag van overlijden.

Basisverzekering

Artikel 3 Premie en eigen risico

Voorbeeld Iemand die op 2 februari 18 jaar wordt, betaalt premie vanaf 1 maart.

3.2.1

Premiekorting bij collectieve overeenkomst Wanneer u gebruik maakt van een collectieve overeenkomst, ontvangt u een korting op de premiegrondslag. Vanaf de dag dat u geen gebruik meer kunt maken van de collectieve overeenkomst, vervallen de premiekorting en eventueel aangepaste voorwaarden zoals deze zijn overeengekomen in de collectieve overeenkomst.

3.2.2

20

Vrijwillig eigen risico bij toetreden collectiviteit Wanneer u toetreedt tot een collectiviteit, kan het zijn dat de keuze voor een vrijwillig eigen risico beperkt of uitgesloten is. Wanneer u tussentijds toetreedt, kan dit tot gevolg hebben dat uw eerder gekozen vrijwillig eigen risico wordt aangepast.

Basisverzekering

Aanvullende verzekering

De verzekeringnemer is verplicht de premie vooraf te betalen en bijdragen te betalen, die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke bepalingen of regelingen, voor alle verzekerden. Hierbij kan gekozen worden voor maand-, kwartaal-, half jaar- of jaarbetaling. Wanneer u ervoor kiest om per half jaar of jaar te betalen, ontvangt u een korting over de verschuldigde premie. Wanneer u toetreedt tot een collectiviteit, kan het zijn dat u alleen voor een maandbetaling kunt kiezen. U heeft dan ook geen recht op de termijnkorting.

In het geval van overlijden van de verzekerde vindt verrekening of terugbetaling van de premie plaats met ingang van de dag volgende op de dag van overlijden. 3.4

Achterstand in betalen Als u de premie, verplicht/vrijwillig eigen risico, eigen bijdragen, onterecht uitbetaalde vergoedingen of wettelijke bijdragen, niet op tijd (terug)betaalt, dan ontvangt u van ons een aanmaning. Bij ontvangst van deze aanmaning heeft u dertig dagen om deze te betalen. Als u niet betaalt binnen de gestelde termijn, dan heeft u geen recht op (vergoeding van kosten voor) medische behandelingen die hebben plaatsgevonden na de eerste dag waarop uw betaling uiterlijk binnen had moeten zijn.

3.4.1

Als u een betalingsachterstand heeft van twee maandpremies, dan bieden wij u een betalingsregeling aan. Dit doen wij uiterlijk binnen tien werkdagen nadat wij de betalingsachterstand hebben vastgesteld.

3.4.2

Als u een betalingsachterstand heeft van vier maanden, dan ontvangt u van ons zo spoedig mogelijk de mededeling dat wij voornemens zijn over te gaan tot melding bij het CAK, zoals bedoeld in artikel 18c van de Zvw. Zodra de premieachterstand zes maanden bedraagt gaan wij de melding ook daadwerkelijk doen, tenzij u binnen vier weken na mededeling laat weten de premieachterstand of de hoogte ervan te betwisten.

3.4.3

Wanneer wij ons standpunt na uw betwisting handhaven, kunt u binnen vier weken na ontvangst van deze mededeling een geschil hierover aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) of een burgerlijk rechter voorleggen. Wanneer uw betalingsregeling als bedoeld in artikel 18a Zvw ingaat, nadat ten aanzien van de zorgverzekering een achterstand in de betaling van de premie van vier maanden is ontstaan, laat de zorgverzekeraar de in artikel 18b eerste lid bedoelde melding achterwege, zolang de nieuw te vervallen termijnen worden voldaan (zie artikel 18.b.3 Zvw).

3.4.4

Als u een betalingsachterstand heeft van zes maanden of meer, dan melden wij u aan bij het CAK. Dit doen wij onder vermelding van de voor de heffing van de bestuursrechtelijke premie en de voor de uitvoering van artikel 34a van de Zvw noodzakelijke persoonsgegevens van u als verzekeringnemer en van de eventuele verzekerden. Wij doen geen melding als u: a. de premieachterstand op tijd heeft betwist en wij ons standpunt nog niet aan u kenbaar hebben gemaakt; b. de in het artikel 18b, tweede lid, Zvw genoemde termijn nog niet is verstreken; c. op tijd een geschil heeft voorgelegd aan de SKGZ of een burgerlijk rechter, en op het geschil niet onherroepelijk is beslist; d. zich heeft aangemeld bij een professionele schuldhulpverlener en aantoont dat u een schriftelijke overeenkomst tot stabilisatie van uw schulden heeft gesloten.

3.4.5

Wij stellen het CAK meteen op de hoogte van de datum waarop: a. de schulden voortvloeiend uit de zorgverzekering volledig zijn of zullen zijn voldaan of tenietgaan; b. de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen, bedoeld in de Faillissementswet, op de verzekeringnemer van toepassing wordt; c. een overeenkomst is gesloten zoals bedoeld in artikel 18c, tweede lid, onderdeel d van de Zvw (dit is een schriftelijke overeenkomst tot stabilisatie van de schulden van de verzekeringnemer). Deze overeenkomst moet zijn gesloten door tussenkomst van een schuldhulpverlener zoals bedoeld in artikel 48 Wet op het consumentenkrediet. Of wij stellen u als verzekeringnemer en het CAK op de hoogte van de datum waarop een schuldregeling tot stand is gekomen. Aan deze schuldregeling moet, naast u als verzekeringnemer, minstens wij als zorgverzekeraar deelnemen.

3.4.6

Als wij een incassobureau inschakelen voor de incasso van onze vordering, dan komen alle kosten van invordering voor uw rekening, zowel de gerechtelijke als buitengerechtelijke kosten. Het bedrag van de buitengerechtelijke kosten is met ingang van 1 juli 2012 vastgesteld op een minimumbedrag van € 40,00. De buitenrechtelijke kosten bent u verschuldigd vanaf het moment waarop u in gebreke bent.

3.4.7

U heeft weer recht op (vergoeding van de kosten voor) zorg op de dag volgend op de dag waarop wij het verschuldigde bedrag en de kosten hebben ontvangen.

Basisverzekering

21

Vergoedingenoverzicht

Wanneer een wijziging van uw verzekering plaatsvindt, in de loop van de maand, dan hebben wij het recht de premie met ingang van de eerste dag van de daaropvolgende maand te (her)berekenen of aan u terug te betalen.

Basisverzekering

Te ontvangen vergoeding verrekenen met uw premie Het is niet toegestaan om uw te betalen premie te verrekenen met de vergoedingen die u nog van ons tegoed heeft.

Aanvullende verzekering

3.3

Voorbeeld Denk hierbij bijvoorbeeld aan een opname in een ziekenhuis waarbij wij de kosten vergoeden van de opname. U ontvangt van ons vervolgens een rekening voor het betalen van uw verplicht eigen risico en eventueel vrijwillig eigen risico.

3.5.2

Voor welke zorg geldt het verplicht eigen risico Het verplicht eigen risico geldt voor alle zorgvormen opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden, behalve voor: a. huisartsenzorg. Let u hierbij op dat bijvoorbeeld geneesmiddelen die de huisarts voorschrijft niet onder huisartsenzorg vallen. Ditzelfde geldt voor laboratoriumonderzoek (bijvoorbeeld bij bloedonderzoek) dat samenhangt met de huisartsenzorg. Wanneer dit laboratoriumonderzoek op verzoek van de huisarts door een andere zorgaanbieder wordt uitgevoerd, dan geldt het verplicht eigen risico. De consultatiekosten in het kader van Transparant Next door een psychiater vallen wel buiten het eigen risico; b. de directe kosten van kraam- en verloskundige zorg. Kosten van hiermee samenhangende zorg vallen wel onder het eigen risico. U kunt hierbij denken aan ambulancevervoer, geneesmiddelen en onderzoek dat elders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht. Ook het plaatsen van een spiraal door een verloskundige valt wel onder het eigen risico; c. anticonceptie voor verzekerden vanaf 18 tot en met 20 jaar; d. verpleging en verzorging (wijkverpleging) omschreven in Rubriek B artikel 21 en 27.1; e. vervoer van een donor, indien de donor een zorgverzekering heeft afgesloten en de kosten ten laste van diens zorgverzekering komen. In dat geval vergoeden wij de laagste klasse van het openbaar vervoer.

Als er een medische noodzaak is voor vervoer met de auto, vergoeden wij de kosten van het vervoer per auto; f. zorgkosten, van donoren, die verband houden met de donatie en die optreden na 13 weken of bij levertransplantatie na 26 weken na de donatie bij leven; g. medicijnen die in het Reglement Farmaceutische zorg door ons zijn aangewezen als voorkeursgeneesmiddelen. Houdt u er wel rekening mee dat de zorgverlening van de apotheek, bijvoorbeeld terhandstellingskosten, het begeleidingsgesprek bij een nieuw geneesmiddel of een inhalatie-instructie niet zijn vrijgesteld van het eigen risico. Zie ook in Rubriek B artikel 19; h. de medicijncheck door een gecontracteerde apotheker; i. gecontracteerde multidisciplinaire zorgverlening voor chronische aandoeningen, zogenaamde ketenzorg. Uitzondering hierop is buiten de ketenzorg; j. de door ons goedgekeurde programma’s Stoppen met roken (inclusief medicatie). Deze vindt u op zorgenzekerheid.nl/vergoedingenzoeker; k. de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI); l. hulpmiddelen in bruikleen.

3.5.3

Vanaf wanneer gaat het verplicht eigen risico in Wordt u in de loop van een kalenderjaar 18 jaar? Dan geldt het verplicht eigen risico vanaf de eerste dag van de kalendermaand na de 18e verjaardag. De hoogte van het verplicht eigen risicobedrag wordt in dat geval berekend zoals omschreven in artikel 3.5.4.

3.5.4

Berekening hoogte verplicht eigen risico Als de verzekering niet start of eindigt op 1 januari, i.v.m. het bereiken van de 18-jarige leeftijd of om een andere reden, dan berekenen wij het eigen risico voor het betreffende kalenderjaar als volgt: aantal dagen dat de verzekering in het kalenderjaar zal lopen of heeft gelopen Eigen risico x ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------aantal dagen in het betreffende kalenderjaar De hoogte van het bedrag wordt afgerond op hele euro’s.

22

Basisverzekering

Vergoedingenoverzicht

Het verplicht eigen risico houdt in dat u de kosten van verzekerde zorg tot dit bedrag zelf moet betalen. Het gaat hierbij om kosten die u in de loop van het kalenderjaar vanuit de basisverzekering maakt.

Basisverzekering

Verplicht eigen risico Hoogte van het verplicht eigen risico Als u 18 jaar of ouder bent, dan heeft u een verplicht eigen risico van € 385,00 per kalenderjaar. De hoogte van het verplicht eigen risico wordt jaarlijks vastgesteld door de overheid en geldt per verzekerde.

Aanvullende verzekering

3.5 3.5.1

3.5.5

Verplicht eigen risico bij een diagnose-behandelcombinatie (DBC) Wordt een behandeling gedeclareerd in een zogeheten DBC, prestatie integrale geboortezorg, prestatie basis-GGZ of ZZP GGZ-zorgproduct? Dan worden deze kosten in mindering gebracht op het verplicht eigen risico van het kalenderjaar waarin de DBC, prestatie integrale geboortezorg, prestatie basis-GGZ of ZZP GGZ-zorgproduct is geopend.

3.5.6

Betaling van het verplicht eigen risico Als wij de kosten voor uw behandeling rechtstreeks aan de zorgverlener betalen, zullen wij, als dit er is, het nog openstaande verplicht eigen risico verrekenen of terugvorderen. Wanneer wij terugvorderen ontvangt u van ons hierover een schriftelijk verzoek tot betaling binnen veertien dagen of een bericht waarin wij aangeven dat wij het terug te vorderen bedrag binnen veertien dagen zullen incasseren.

Vergoedingenoverzicht

Voorbeeld De verzekering gaat in op 1 november van een kalenderjaar i.v.m. het bereiken van de 18-jarige leeftijd. Wij berekenen de hoogte dan tot 1 januari van het daaropvolgende kalenderjaar. Dit zijn 61 dagen. Een kalenderjaar telt 365 dagen (uitzondering schrikkeljaar). Het eigen risico is: € 385,00 x 61 gedeeld door 365 is € 64,34 en wordt afgerond op € 64,00.

3.6 3.6.1

Vrijwillig eigen risico Wat is vrijwillig eigen risico Als verzekeringnemer kunt u bij een zorgverzekering kiezen voor een vrijwillig eigen risico, mits de verzekerde 18 jaar of ouder is. U kunt dan kiezen uit een vrijwillig eigen risico van € 0,00; € 100,00; € 200,00; € 300,00; € 400,00 of € 500,00 per kalenderjaar. Het gekozen vrijwillig eigen risico staat op uw polisblad. In sommige collectiviteitsovereenkomsten is het niet mogelijk om een vrijwillig eigen risico te kiezen. Bij het vrijwillig eigen risico moet u de kosten of vergoeding van zorg zelf betalen tot het gekozen bedrag. Dit bedrag komt dus nog bovenop het verplicht eigen risico uit artikel 3.5.1. Bij betaling van zorgkosten waarvoor een eigen risico van toepassing is wordt altijd eerst het verplicht eigen risico aangesproken, daarna volgt het vrijwillig eigen risico. In ruil voor het gekozen vrijwillig eigen risico ontvangt u een bijbehorende korting op uw premie. Voor de korting met betrekking tot het vrijwillig eigen risico kunt u de offertemodule op zorgenzekerheid.nl raadplegen.

3.6.2

Voor welke zorg geldt het vrijwillig eigen risico Het vrijwillig eigen risico geldt voor de zorg waarop het verplicht eigen risico van toepassing is (zie artikel 3.5.2).

3.6.3

Wanneer kunt u het gekozen vrijwillig eigen risico wijzigen U kunt het gekozen vrijwillig eigen risico alleen wijzigen per 1 januari van het nieuwe kalenderjaar. U kunt het vrijwillig eigen risico dus niet met terugwerkende kracht aanpassen van bijvoorbeeld € 500,00 naar € 100,00.

Basisverzekering

Wij vergoeden uitsluitend de kosten die boven het bedrag uitkomen van het verplicht eigen risico en eventueel vrijwillig eigen risico. Het verplicht eigen risico is ook van toepassing op onderdelen van het verzekerde pakket waarbij een maximumbedrag is vermeld tenzij in de voorwaarden anders is bepaald.

3.6.4

Berekening hoogte vrijwillig eigen risico Als de zorgverzekering gedurende het jaar aanvangt of eindigt, dan berekenen wij het vrijwillig eigen risico voor het betreffende kalenderjaar als volgt: aantal dagen dat de verzekering in het kalenderjaar zal lopen of heeft gelopen Vrijwillig eigen risico x ----------------------------------------------------------------------------------------------------------aantal dagen in het betreffende kalenderjaar De hoogte van het bedrag wordt afgerond op hele euro’s.

Basisverzekering

23

Aanvullende verzekering

Wij moeten uw wijziging uiterlijk 31 december van het voorafgaande kalenderjaar hebben ontvangen om de wijziging per 1 januari van het nieuwe kalenderjaar in te laten gaan. Dit kunt u doen via MijnZZ.nl, telefonisch via 071 – 5 825 825 of bezoek een van onze winkels.

Wij nemen in dit geval niet de volledige € 100,00 als vrijwillig eigen risico. Dit komt doordat hier rekening wordt gehouden met de periode waarover het vrijwillig eigen risico geldt. Hier is dat 61 dagen (= het aantal dagen tot 1 januari van het volgende kalenderjaar). Een kalenderjaar telt 365 dagen, tenminste als het geen schrikkeljaar is. Het vrijwillig eigen risico bedraagt dan: € 100,00 x (61 / 365) = € 17,00 (afgerond naar hele euro’s).

Vergoedingenoverzicht

Voorbeeld 18-jarigen Er is gekozen voor een vrijwillig eigen risico van € 100,00. De zorgverzekering gaat in op 1 november i.v.m. het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

Als het geldend vrijwillig eigen risico wijzigt tijdens een kalenderjaar, én vóór die wijziging al bij ons een zorgverzekering was afgesloten, dan berekenen wij het vrijwillig eigen risico als volgt: Eerst tellen wij de volgende bedragen bij elkaar op: (Jaarbedrag vrijwillig eigen risico periode 1 x aantal dagen dat dit geldt) = bedrag 1 + (Jaarbedrag vrijwillig eigen risico periode 2 x aantal dagen dat dit geldt) = bedrag 2 Et cetera.

3.6.5

Vrijwillig eigen risico bij een diagnose-behandelcombinatie (DBC) Wordt een behandeling gedeclareerd op basis van een zogeheten DBC, prestatie integrale geboortezorg, prestatie basis-GGZ of ZZP GGZ-zorgproduct dan wordt dit in mindering gebracht op het vrijwillig eigen risico van het kalenderjaar waarin de betreffende DBC, prestatie integrale geboortezorg, prestatie basisGGZ of ZZP GGZ-zorgproduct is geopend.

3.6.6

Betaling van het vrijwillig eigen risico Als wij de kosten voor uw behandeling rechtstreeks aan de zorgverlener betalen, zullen wij, als dit er is, het nog openstaande vrijwillig eigen risico verrekenen of terugvorderen. Wanneer wij terugvorderen ontvangt u van ons hierover een schriftelijk verzoek tot betaling binnen veertien dagen of een bericht waarin wij aangeven dat wij het terug te vorderen bedrag binnen veertien dagen zullen incasseren.

Basisverzekering

De opgetelde bedragen delen wij vervolgens door het aantal dagen in het betreffende kalenderjaar. De uitkomst ronden wij af op hele euro’s.

Als u zorgkosten rechtstreeks bij ons declareert, dan zullen wij, als dit er is, het nog openstaande vrijwillig eigen risico verrekenen met de te ontvangen vergoeding(en). Het vrijwillig eigen risico is ook van toepassing op onderdelen van het verzekerd pakket waarbij een maximumbedrag is vermeld tenzij in de voorwaarden anders is bepaald. Vrijwillig eigen risico na de 18e verjaardag Wij benaderen u tenminste vier weken voor de eerste dag van de maand die volgt na de 18e verjaardag. Dit doen wij via een brief waarin wij u vragen binnen een bepaalde termijn aan te geven welk vrijwillig gekozen eigen risico u kiest. Als u niet binnen deze termijn schriftelijk uw keuze doorgeeft, dan wordt een premie berekend op basis van het vrijwillig eigen risico van de verzekeringnemer.

Artikel 4 Overige bepalingen 4.1 4.1.1

24

Verplichtingen Wat zijn uw verplichtingen a. de behandelend arts of medisch specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur van Zorg en Zekerheid als de medisch adviseur daarom vraagt; b. aan de medisch adviseur of anderen die bij Zorg en Zekerheid met de controle zijn belast, medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie, met inachtneming van privacyregelgeving. Hieronder verstaan wij ook, op verwijzing van Zorg en Zekerheid, verlenen van medewerking aan het verkrijgen van een second opinion door een onafhankelijk specialist. De kosten van een dergelijke second opinion komen voor rekening van Zorg en Zekerheid; c. Zorg en Zekerheid te informeren omtrent feiten die met zich mee kunnen brengen dat de kosten verhaald kunnen worden op (mogelijke) aansprakelijke derden en verstrekt Zorg en Zekerheid

Basisverzekering

Aanvullende verzekering

3.6.7

f. g.

4.2 4.2.1

Wat is niet verzekerd Uitsluitingen U heeft geen recht op vergoeding van kosten voor: a. eigen bijdragen/betalingen die u verschuldigd bent op basis van de Zvw, Wlz, Wmo, Jeugdwet en/of bevolkingsonderzoek(en); b. aanstellingskeuringen en andere keuringen (bijvoorbeeld voor rijbewijs of vliegbrevet), attesten en vaccinaties, tenzij in de toepasselijke ministeriële regeling anders is bepaald; c. griepvaccinatie (tenzij u tot de risicogroep behoort); d. alternatieve geneeswijzen; e. geneesmiddelen ter voorkoming van ziekte in het kader van een reis; f. kraampakket, verbandwatten en steriel hydrofiel gaas voor verloskundige zorg; g. behandelingen waarvoor een verwijzing vereist is, en die verwijzing niet van tevoren is aangevraagd/niet van tevoren is afgegeven; h. declaraties als gevolg van het niet verschijnen op een afspraak met een zorgverlener; i. behandeling tegen snurken met uvuloplastiek; j. behandeling gericht op sterilisatie; k. behandeling van het ongedaan maken van sterilisatie; l. behandeling gericht op circumcisie (besnijdenis) van mannelijke verzekerden, tenzij dit medisch noodzakelijk is; m. behandeling van placiocefalie en brachycefalie zonder craniosynotose (afwijkingen van de schedel bij baby’s, zonder dat het komt door de ziekte cranio) met een redressiehelm; n. gemaakt buiten Nederland met uitzondering van de kosten genoemd in artikel 22 buitenland; o.

onderzoeken naar behandelingen die naar wetenschappelijke opvattingen of binnen de betrokken beroepsgroep niet algemeen aanvaard of niet gebruikelijk zijn, in het kader van de uitoefening van het beroep of specialisme of niet zijn opgenomen in de wettelijke omschrijving van de beroepsuitoefeningen; p. opname als voortzetting van een ziekenhuisopname, als onze medisch adviseur van oordeel is dat dit niet meer noodzakelijk is;

Basisverzekering

25

Vergoedingenoverzicht Basisverzekering

e.

Aanvullende verzekering

d.

kosteloos in dat verband alle benodigde inlichtingen en/of medewerking; het is hem niet toegestaan om, zonder schriftelijke akkoordverklaring van Zorg en Zekerheid, een regeling te (laten) treffen met de aansprakelijke derde of diens verzekeraar met betrekking tot de kosten die door Zorg en Zekerheid zijn of worden vergoed; binnen dertig dagen aan Zorg en Zekerheid te melden dat de verzekerde is gedetineerd en/of dat de detentie van verzekerde is afgelopen, in verband met de wettelijke bepaling inzake de opschorting van dekking en premieplicht tijdens de duur van de detentie; de originele en duidelijk gespecificeerde nota’s bij Zorg en Zekerheid in te dienen vóór 31 december van het derde jaar volgend op het jaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum van de levering van de zorg, en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. In het geval de nota betrekking heeft op een DBC worden alle kosten die met deze DBC verband houden toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. Als de nota’s later worden ingediend dan heeft u geen recht meer op vergoeding van deze zorgkosten. Alleen originele nota’s of computernota’s die zijn gewaarmerkt door de zorgverlener, worden in behandeling genomen.

Bij het declareren van kosten buitenland of zittend ziekenvervoer dient gebruik te worden gemaakt van een door Zorg en Zekerheid te verstrekken declaratieformulier buitenland/zittend ziekenvervoer, zie hiervoor ook zorgenzekerheid.nl; voor zover een verwijzing in de polis voor het inroepen van de zorg is vereist, de verwijzing van de desbetreffende zorgverlener te overleggen als Zorg en Zekerheid hierom vraagt; de verzekeringnemer is verplicht ervoor te zorgen dat iedere wijziging die invloed kan hebben op de rechten en plichten die uit de verzekeringsovereenkomst voortvloeien zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen dertig dagen na het tijdstip waarop de wijziging zich heeft voorgedaan, schriftelijk aan Zorg en Zekerheid te melden. Dergelijke wijzigingen zijn onder meer: vervallen van de wettelijke verzekeringsplicht; echtscheiding, einde duurzaam samenwonen of einde geregistreerd partnerschap; overlijden; geboorte; wijziging IBAN; adreswijziging; e-mailadreswijziging; aanvang en einde detentie. Wanneer de wijziging niet binnen dertig dagen aan Zorg en Zekerheid is gemeld, gaat de wijziging pas in per de meldingsdatum en niet met terugwerkende kracht op de wijzigingsdatum.

Uitzonderingen hierop zijn: vervallen van de wettelijke verzekeringsplicht, geboorte (zie artikel 2.1.1), overlijden, aanvang van detentie (datum van plaatsing in een penitentiaire instelling is de datum van opschorting van de zorgverzekering) en einde van detentie (de zorgverzekering herleeft op de dag dat de detentie eindigt).

s. 4.2.2

Dubbele dekking U heeft geen recht op zorg of de vergoeding van kosten wanneer deze zijn ontstaan door ziekten en/of ongevallen en de verzekerde krachtens een wettelijk geregelde verzekering, een verzekering van overheidswege, enigerlei subsidieregeling of – ware deze verzekeringsovereenkomst niet gesloten, een andere dan deze overeenkomst voor de daaruit vloeiende kosten aanspraken kan doen gelden.

4.2.3

Aansprakelijkheid a. wij zijn niet aansprakelijk voor schade die u lijdt als gevolg van handelen of nalaten van uw zorgverlener; b. onze eventuele aansprakelijkheid voor schade als gevolg van eigen tekortkomingen is beperkt tot het bedrag van de kosten die voor ons zouden gelden bij de juiste uitvoering van de zorgverzekering, tenzij sprake is van opzet of grove schuld.

4.3

Recht op zorg als gevolg van terrorisme Heeft u zorg nodig die het gevolg is van een terroristische handeling? Mogelijk komt u in aanmerking voor een deel van deze zorg. Hiervoor geldt de volgende regel. Wanneer de totale schade veroorzaakt door terroristische handelingen die in een kalenderjaar worden gedeclareerd bij schade-, levens- of naturauitvaartverzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) waarvoor de Wet op financieel toezicht (Wft) geldt, naar verwachting van de Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. hoger is dan waarvoor die maatschappij een herverzekering heeft gesloten, dan heeft u maar recht op een bepaald percentage van de kosten of de waarde van de zorg of overige diensten. Dit percentage wordt door de NHT bepaald en is voor iedere verzekerde gelijk. De exacte definities en bepalingen van de hiervoor genoemde aanspraak op zorg zijn opgenomen in het Clausuleblad terrorismedekking van de NHT. Het kan zijn dat wij na een terroristische handeling een aanvullende betaling ontvangen op grond van artikel 33 van de Zvw of artikel 2.3 van het Besluit zorgverzekering. U heeft dan recht op een aanvullende vergoeding zoals bedoeld in artikel 33 van de Zvw. Het Clausuleblad Terrorismedekking bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. is op deze polis van toepassing.

Het clausuleblad is te raadplegen via www.terrorismeverzekerd.nl. Hoe gaan wij om met uw persoonsgegevens Voor het aangaan, aanpassen of beëindigen van uw zorgverzekering verstrekt u persoonsgegevens aan ons. Wij verzamelen en verwerken uw persoonsgegevens voor het aangaan en uitvoeren van uw zorgverzekering en eventueel aanvullende verzekering. Deze persoonsgegevens nemen wij op in onze persoonsregistratie. Wij verwerken uw persoonsgegevens in overeenstemming met wet- en regelgeving zoals de Algemene verordening gegevensbescherming. Hoe wij dit doen, kunt u lezen in ons Privacystatement op onze website. Wat doen wij nog meer met uw persoonsgegevens? Wij: a. stellen uw gegevens beschikbaar aan de zorgverlener voor het controleren van uw verzekeringsstatus; b. gebruiken uw gegevens voor statistische analyse; c. gebruiken uw gegevens voor controles en/of onderzoek onder verzekerden en zorgverleners of deze zorg daadwerkelijk is geleverd en/of doelmatig is; d. kunnen voor de uitvoering van de zorgverzekering uw gegevens verstrekken aan derden, met inachtneming van de vigerende privacyregelgeving. Wanneer u dat wenst, vermelden wij daarbij niet uw adres. U kunt dit schriftelijk aan ons doorgeven; e. voeren in het kader van een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid, conform de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars een Gebeurtenissenadministratie.

Conform het Protocol Incidentenwaarschuwing Financiële Instellingen wordt een incidentenregister gevoerd en kunnen wij uw gegevens raadplegen bij en/of vastleggen in het Extern Verwijzingsregister dat beheerd wordt door de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Den Haag.

26

Basisverzekering

Aanvullende verzekering

4.4

Vergoedingenoverzicht

r.

prenatale screening naar aangeboren afwijkingen anders dan via een structureel echoscopisch onderzoek in het tweede trimester van de zwangerschap, als hiervoor geen medische indicatie is afgegeven; als dit een gevolg is van schade veroorzaakt door of ontstaan uit een gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 3.38 van de Wet op het financieel toezicht; als deze een gevolg zijn van of verband houden met een gewapend conflict, actieve deelname aan burgeroorlog, onlusten in binnen- en of buitenland, oproer, opstand, rellen opstoten en muiterij.

Basisverzekering

q.

Hoe gaan wij om met fraude Wanneer u of iemand namens u fraude pleegt, dan vervalt uw recht, en de vergoeding hiervan, op zorg. Wij vorderen alle eerder uitgekeerde kosten terug per de datum dat sprake is van fraude. Ook brengen wij kosten voor onderzoek naar fraude bij u in rekening. Daarnaast hebben wij het recht uw lopende verzekeringsovereenkomst(en) bij Zorg en Zekerheid (zorgverzekering en/of aanvullende zorgverzekeringen) te beëindigen per de datum dat sprake is van fraude. Bij fraude registreren wij u en/of de verzekerde in het Extern Verwijzingsregister. Fraudeonderzoek vindt plaats conform het Protocol Verzekeraars en Criminaliteit. Bij fraude of een sterk vermoeden hiervan kunnen wij ook aangifte doen bij de politie.

4.6 4.6.1

Vergoedingenoverzicht

4.5

Klachten en geschillen Heeft u een klacht Als u ontevreden bent met een beslissing van ons of met onze dienstverlening dan kunt u binnen acht weken een klacht indienen. U kunt uw klacht eenvoudig bij ons indienen door het invullen van het online klachtenformulier op onze website zorgenzekerheid.nl/klacht. U kunt uw klacht ook schriftelijk voorleggen aan onze Klachtencommissie. Zorg en Zekerheid T.a.v. de Klachtencommissie Postbus 400 2300 AK LEIDEN

Klachten over onze formulieren Vindt u dat onze formulieren ingewikkeld of overbodig zijn? Dan kunt u uw klacht daarover voorleggen aan de NZa. De NZa zal dan een uitspraak doen, die wordt aangemerkt als bindend advies. U kunt uw klacht schriftelijk voorleggen; gebruikt u het volgende adres: NZa Postbus 3017 3502 GA Utrecht.

4.7

Slotbepaling In gevallen die niet in deze polisvoorwaarden zijn geregeld, beslist het bestuur van Zorg en Zekerheid. Vastgesteld door de Ledenraad op 29 oktober 2020 met ingang van 1 januari 2021.

Aanvullende verzekering

4.6.2

Basisverzekering

Bent u niet tevreden met ons antwoord op uw klacht of heeft u binnen tien weken (wij streven ernaar u binnen deze termijn te antwoorden) geen antwoord van ons ontvangen dan kunt u uw klacht of geschil binnen één jaar voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Postbus 291, 3700 AG Zeist. U kunt het geschil ook voorleggen aan de burgerlijke rechter.

Basisverzekering

27

Geneeskundige zorg Artikel 5 Huisartsenzorg 5.1 Algemeen Waar heb ik recht op? U heeft recht op: geneeskundige zorg door een huisarts of een daarmee gelijk te stellen arts/zorgverlener die onder de verantwoordelijkheid van een huisarts werkzaam is (bijvoorbeeld een praktijkverpleegkundige); geneeskundige zorg door de dienstenstructuur (de huisartsenpost) waarbij de huisarts is aangesloten; samenhangend onderzoek, waaronder laboratoriumonderzoek op voorschrift van de huisarts, in rekening gebracht door de huisarts, een ziekenhuis of laboratorium.

Vergoedingenoverzicht

B Omvang dekking

Wat zijn de voorwaarden? De omvang van deze te verlenen hulp wordt begrensd door hetgeen huisartsen als zorg plegen te bieden.

Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Kijk voor meer informatie in artikel 1.5 van deze polisvoorwaarden.

5.2 Geneeskundige zorg bij specifieke patiëntgroepen Waar heb ik recht op? De geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden voor specifieke patiëntgroepen (gzsp) is een verzameling van zorgvormen voor kwetsbare mensen die (nog) thuis wonen met (hoog) complexe problematiek, zoals ouderen met multiproblematiek, mensen met progressieve, degeneratieve neurologische aandoeningen, mensen met niet-aangeboren hersenletsel en mensen met een verstandelijke beperking. Het gaat meer specifiek om: zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde bieden; zorg zoals artsen verstandelijk gehandicapten bieden; zorg zoals gedragswetenschappers en paramedici bieden. De zorgvraag is veelzijdig en kan liggen op het somatische, het psychische en/of op het gedragsmatige gebied; de zorg is veelal multidisciplinair. De zorg kan bestaan uit individuele behandeling en groepsbehandeling.

Basisverzekering

Waar heb ik geen recht op? U heeft geen recht op: een griepvaccinatie; medische keuringen. De complete lijst met uitsluitingen is opgenomen in Rubriek A artikel 4.2 van deze polisvoorwaarden.

Waar heb ik geen recht op? U heeft geen recht op deze zorg als u een indicatie heeft van het CIZ voor zorg vanuit de Wet langdurige zorg.

Heb ik vooraf toestemming nodig van Zorg en Zekerheid? Voor dagbehandeling in een groep die langer duurt dan zes maanden dient voor het voortzetten van de behandeling schriftelijke toestemming aangevraagd te worden bij Zorg en Zekerheid. Deze verlengingsaanvraag moet minimaal drie weken voordat er sprake is van een zorgduur van zes maanden voor dagbehandeling in een groep, aangevraagd worden. Overgangsregeling Geneeskundige Zorg Specifieke Patiëntgroepen (GZSP) voor 2021 Let op: als u nog een CIZ indicatie heeft, maar nog niet met een behandeling vanuit de GZSP bent gestart, dan geldt deze CIZ indicatie in de eerste drie maanden van 2021 als een verwijzing voor de GZSP. Deze zorg komt ten laste van uw zorgverzekering. Gebruikt u de CIZ indicatie niet als verwijzing in de eerste drie maanden van 2021 om te starten met een behandeling dan heeft u voor deze zorg vanaf 1 april 2021 een nieuwe verwijzing nodig van een verwijzer die valt binnen de GZSP.

28

Basisverzekering

Aanvullende verzekering

Heb ik een verwijzing nodig? Er dient een verwijzing te zijn van de huisarts. Bij mensen met een verstandelijke beperking kan ook de kinderarts de verwijzer zijn.

Artikel 6 Medisch-specialistische zorg (excl. geestelijke gezondheidszorg) 6.1 Algemeen Voor in de artikelen 6 tot en met 16 genoemde vormen van zorg (met uitzondering van acute zorg) is een verwijzing vooraf noodzakelijk door uw huisarts, bedrijfsarts of jeugdarts, medisch specialist (inclusief sportarts) of physician assistant, spoedeisendehulparts, verpleegkundig specialist, GGD-arts, arts infectieziekten, specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten, optometrist en orthoptist (kunnen alleen verwijzen naar de oogarts), klinisch fysicus-audioloog of, in het geval dat het verloskundige zorg betreft of aangeboren afwijkingen bij de boreling, door een verloskundige. De geldigheidsduur van een verwijzing is één jaar, tenzij de verwijzer een andere geldigheidsduur aangeeft.

Vergoedingenoverzicht

Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Kijk voor meer informatie in artikel 1.5 van deze polisvoorwaarden.

De omvang van deze te verlenen hulp wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten als zorg plegen te bieden. Voor wat betreft mondzorg te verlenen door een kaakchirurg bestaat aanspraak met inachtneming van artikel 18. Voor wat betreft de zorg geleverd door een sportarts bestaat alleen aanspraak als het medisch-specialistische zorg betreft die zich richt op herstel, genezing dan wel voorkomen van (verergering van) een aandoening. De zorg kan bestaan uit: inspanningsfysiologisch onderzoek en begeleiding binnen een revalidatietraject en/of; diagnostiek en behandeling van blessures van het houdings- en bewegingsapparaat ontstaan door bewegen en/of door overbelasting.

6.1.1 Voorwaardelijk toegelaten behandelingen Sommige behandelingen zijn voorwaardelijk toegelaten tot de basisverzekering conform artikel 2.1 lid 5 van het Besluit zorgverzekering (Bz) en artikel 2.2 van de Regeling zorgverzekering (Rz). De effectiviteit van deze behandelingen is nog onvoldoende aangetoond. Maar deze behandelingen worden wel tijdelijk vergoed vanuit de basisverzekering. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport kan in de loop van het kalenderjaar nieuwe behandelingen voorwaardelijk toelaten. U kunt de ‘Voorwaardelijk toegelaten behandelingen’ inzien op www.zorginstituutnederland.nl.

Basisverzekering

Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Kijk voor meer informatie in artikel 1.5 van deze polisvoorwaarden.

Wat zijn de voorwaarden? er dient sprake te zijn van zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden; er dient sprake te zijn van medisch noodzakelijk verblijf in verband met medisch-specialistische zorg; op het moment dat niet langer gronden voor medisch-specialistische hulp in combinatie met verblijf in een centrum voor medisch-specialistische zorg aanwezig zijn, dient dit direct aan Zorg en Zekerheid te worden gemeld. Heb ik vooraf toestemming nodig van Zorg en Zekerheid? Voor behandeling van complexe longrevalidatie is vooraf schriftelijke toestemming van Zorg en Zekerheid vereist. Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan het zijn dat u een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.5 van deze polisvoorwaarden.

Basisverzekering

29

Aanvullende verzekering

6.2 Verblijf (ziekenhuisopname) Waar heb ik recht op? U heeft recht op: opname in de laagste klasse van een centrum voor medisch-specialistische zorg voor een onafgebroken periode tot een maximum van 1.095 dagen. Hierbij wordt een onderbreking van ten hoogste dertig dagen niet als onderbreking beschouwd. Deze dagen tellen dan ook niet mee voor de berekening van 1.095 dagen. Onderbrekingen wegens weekend- en/of vakantieverlof tellen daarentegen wel mee voor de berekening van de 1.095 dagen; medisch-specialistische behandelingen en het verblijf, al dan niet gepaard gaande met verpleging en verzorging; de bij de behandeling behorende paramedische zorg en geneesmiddelen (met uitzondering van de geneesmiddelen die zijn uitgesloten in artikel 2.1 van de Regeling zorgverzekering), hulpmiddelen en verbandmiddelen gedurende de periode van opname.

Wat zijn de voorwaarden? Er dient sprake te zijn van zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden. Heb ik vooraf toestemming nodig van Zorg en Zekerheid? Voor aanspraak op mondzorg, in geval van behandeling door een kaakchirurg, is vooraf schriftelijke toestemming van Zorg en Zekerheid vereist als het gaat om parodontale chirurgie, extractie onder narcose, osteotomie of het plaatsen van een tandheelkundig implantaat.

Vergoedingenoverzicht

6.3 Niet-klinische medisch-specialistische zorg Waar heb ik recht op? U heeft recht op: medisch-specialistische behandeling in of door een centrum voor medisch-specialistische zorg; medisch-specialistische behandeling van de extramuraal werkende medisch specialist; de met de behandeling gepaard gaande dagverpleging, alsmede de bij behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen.

6.4 Behandelingen van plastisch chirurgische aard Waar heb ik recht op? U heeft recht op: Behandelingen van plastisch chirurgische aard, met inachtneming van de voorgaande leden, als die noodzakelijk zijn ter correctie van: afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen; verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting; verlamde of verslapte bovenoogleden, als de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft dan wel het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen; primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit; elektrische epilatie bij transseksuelen zoals bedoeld onder artikel 17.5 van deze polisvoorwaarden. Heb ik vooraf toestemming nodig van Zorg en Zekerheid? Voor een beperkt aantal ingrepen dient u vooraf schriftelijke toestemming van Zorg en Zekerheid te hebben. Bedoelde ingrepen zijn opgenomen in de lijst met DBC-zorgproducten waarvoor toestemming nodig is. Deze lijst kunt u raadplegen op zorgenzekerheid.nl.

Bij het verlenen van toestemming kunnen aanvullende medische voorwaarden gesteld worden.

Basisverzekering

Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Kijk voor meer informatie in artikel 1.5 van deze polisvoorwaarden.

Sommige medisch-specialistische behandelingen zijn niet verzekerd in de basisverzekering. Voor enkele behandelingen heeft Zorg en Zekerheid een vergoeding opgenomen in een aantal van haar aanvullende verzekeringen. Kijk voor meer informatie op zorgenzekerheid.nl/polisvoorwaarden in de polisvoorwaarden van de aanvullende verzekeringen bij Medisch-specialistische hulp. Tevens heeft Zorg en Zekerheid voor aanvullend verzekerden kortingsafspraken gemaakt bij een aantal medischspecialistische centra. Voor meer informatie kunt u terecht op zorgenzekerheid.nl.

Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Kijk voor meer informatie in artikel 1.5 van deze polisvoorwaarden.

30

Basisverzekering

Aanvullende verzekering

Waar heb ik geen recht op? liposuctie van de buik; het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie of bij agenesie of aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij een vastgestelde transseksualiteit; het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak; abdominoplastiek, tenzij er bijvoorbeeld sprake is van een verminking die in ernst te vergelijken is met een derdegraads verbranding, van onbehandelbare smetten in de huidplooien of van een zeer ernstige beperking in de bewegingsvrijheid.

Waar heb ik recht op? U heeft recht op eerstelijnsdiagnostiek wanneer deze wordt uitgevoerd: door de huisartsenpraktijk; door een eerstelijns diagnostisch centrum (EDC); door een ziekenhuis of ZBC; door een verloskundige (zie artikel 7 voor de voorwaarden).

Vergoedingenoverzicht

6.5 Eerstelijnsdiagnostiek Eerstelijnsdiagnostiek bestaat uit laboratoriumonderzoek (onder andere bloedanalyses en urineonderzoek), beeldvormende diagnostiek (onder andere röntgenonderzoek) en functieonderzoek (onder andere ECG’s). Eerstelijnsdiagnostiek wordt aangevraagd door een eerstelijnszorgverlener, waarbij de uitslagen bij die betreffende zorgverleners terugkomen.

Wat zijn de voorwaarden? Er dient een aanvraag te zijn van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten voor alle eerstelijnsdiagnostiek. In uitbreiding hierop mag de aanvraag ook gedaan worden door: de verloskundige voor een prenatale screening (zie verder artikel 7); de bedrijfsarts voor diagnostiek in verband met arbeidsrelevante aandoeningen; de GGD-arts voor individuele zorg bij tuberculose en infectieziekten. Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Kijk voor meer informatie in artikel 1.5 van deze polisvoorwaarden.

7.1 Prenatale screening De prenatale screening valt onder de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Voor de hierna genoemde specifieke onderdelen van prenatale screening geldt dat de uitvoerende zorgverlener een overeenkomst moet hebben met één van de Regionale Centra voor Prenatale screening. Deze centra hebben een WBO-vergunning en definiëren de kwaliteitseisen waaraan de uitvoerende zorgverlener moet voldoen. Waar heb ik recht op? U heeft recht op een prenatale screening, de aanspraak geldt voor vrouwelijke verzekerden. Deze screening omvat de volgende onderdelen: counseling door de verloskundige, de verloskundig actieve huisarts of medisch specialist die de verzekerde begeleidt gedurende de zwangerschap. Hiermee wordt bedoeld: het verschaffen van informatie die het mogelijk maakt om een weloverwogen keuze te maken voor het al dan niet ondergaan van prenatale screening; structureel echoscopisch onderzoek (seo), ook wel aangeduid als de ‘20 wekenecho’; combinatietest of een Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT) uitsluitend als er sprake is van een medische indicatie; alle zwangere verzekerden die een combinatietest (bestaande uit een nekplooimeting en bloedonderzoek) of een NIPT in Nederland of elders hebben ondergaan waarvan de uitslag “positief” is, hebben een indicatie voor vervolgonderzoeken zoals invasieve diagnostiek.

Basisverzekering

Artikel 7 Verloskundige zorg en kraamzorg

7.2 Bevalling en verloskundige zorg U en uw kind hebben recht op geneeskundige zorg zoals verloskundigen die plegen te bieden. Het gaat dan zowel om de zorg die wordt gegeven vóór, als tijdens en na de bevalling. Bij bevalling kunnen de volgende situaties worden onderscheiden: Bevalling en/of kraambed met medische noodzaak in een ziekenhuis Waar heb ik recht op? U heeft recht op: medisch-specialistische (verloskundige) zorg, als bedoeld in artikel 6, al dan niet in combinatie met behandeling en verpleging alsmede verblijf in het ziekenhuis. Dit geldt voor u en (met ingang van de dag van de bevalling) uw kind; verblijf bij u van het gezonde kind wegens borstvoeding, zolang Zorg en Zekerheid voor u vergoeding van de opname en behandelkosten is verschuldigd.

Basisverzekering

31

Aanvullende verzekering

Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Kijk voor meer informatie in artikel 1.5 van deze polisvoorwaarden.

Heb ik een verwijzing nodig? Er dient sprake te zijn van een gerichte verwijzing door een verloskundige of huisarts. Wat moet ik nog meer weten? Als u en uw kind samen het ziekenhuis verlaten, voordat de kraamperiode (de periode van tien dagen gerekend vanaf de dag van de bevalling) is verstreken, dan bestaat voor de resterende dagen recht op kraamzorg met inachtneming van hetgeen is bepaald in artikel 7.3. Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Kijk voor meer informatie in artikel 1.5 van deze polisvoorwaarden.

Vergoedingenoverzicht

Wat zijn de voorwaarden? Er dient, naar het oordeel van de verloskundige, de huisarts of de medisch specialist een medische noodzaak te zijn voor bevalling en/of verblijf in het ziekenhuis.

Moet ik een eigen bijdrage betalen? Voor bevalling en/of kraambed zonder medische noodzaak in een ziekenhuis of geboortecentrum is zowel voor u als uw kind een eigen bijdrage verschuldigd van € 37,00 per opnamedag (€ 18,50 voor u en € 18,50 voor uw kind). De eigen bijdrage wordt vermeerderd met het bedrag waarmee het tarief van het ziekenhuis € 262,00 (€ 131,00 voor u en € 131,00 voor uw kind) per dag te boven gaat. De vaststelling van het aantal opnamedagen geschiedt op basis van opgave door het ziekenhuis of geboortecentrum dan wel door het kraambureau, dat betrokken is bij de mogelijk nog te verlenen aanvullende kraamzorg na ontslag uit het ziekenhuis of geboortecentrum. Als de bevalling alsnog medisch wordt, dat wil zeggen overdracht aan de gynaecoloog tijdens de bevalling, vervalt de eigen bijdrage. In de meeste van onze aanvullende verzekeringen is een vergoeding opgenomen voor deze eigen bijdrage. Kijk voor meer informatie op zorgenzekerheid.nl/vergoedingenzoeker of in de polisvoorwaarden van de aanvullende verzekeringen bij geboortezorg.

Basisverzekering

Bevalling en/of kraambed zonder medische noodzaak in een ziekenhuis of geboortecentrum Waar heb ik recht op? U heeft recht op (met ingang van de dag van de bevalling): verloskundige zorg (inclusief voor- en nazorg) door een verloskundige of verloskundig actieve huisarts; het gebruik van een verloskamer van het ziekenhuis of geboortecentrum gedurende de bevalling, inclusief de partusassistentie verzorgd door het ziekenhuis of geboortecentrum .

Wat moet ik nog meer weten? Als u en uw kind samen het ziekenhuis of geboortecentrum verlaten, voordat de kraamperiode (de periode van tien dagen gerekend vanaf de dag van de bevalling) is verstreken, dan bestaat voor de resterende dagen recht op kraamzorg. Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Kijk voor meer informatie in artikel 1.5 van deze polisvoorwaarden.

Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Kijk voor meer informatie in artikel 1.5 van deze polisvoorwaarden.

7.3 Kraamzorg Waar heb ik recht op? U heeft recht op kraamzorg zoals kraamverzorgenden deze plegen te bieden aan moeder en kind in verband met een bevalling, door een gediplomeerd kraamverzorgende of een O&G-verpleegkundige. De kraamzorg bestaat uit de inschrijving en intake door het kraamcentrum, de partusassistentie bij een thuisbevalling en de kraamzorg conform het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg.

32

Basisverzekering

Aanvullende verzekering

Bevalling en/of kraambed thuis Waar heb ik recht op? U heeft recht op verloskundige zorg (inclusief voor- en nazorg) in rekening gebracht door de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts.

Wat zijn de voorwaarden? u dient zich uiterlijk in de 20e week van de zwangerschap aan te melden voor kraamzorg via zorgenzekerheid.nl/aanvragenkraamzorg of de ‘Zorg en Zekerheid Kraamlijn’ (telefoonnummer: (071) 5 825 555); bij opname in een ziekenhuis: als u en het kind samen het ziekenhuis verlaten voordat de kraamperiode (de periode van tien dagen gerekend vanaf de dag van de bevalling) is verstreken, bestaat voor de resterende dagen recht op kraamzorg conform het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg. De dag van ontslag wordt hierbij niet als opnamedag gerekend; de kraamzorg dient te worden verleend onder verantwoordelijkheid van een kraamcentrum op aanwijzing van de ‘Zorg en Zekerheid Kraamlijn’; de kraamzorg dient te worden geleverd door een kraamverzorgende die is verbonden aan een kraamcentrum.

Vergoedingenoverzicht

De omvang van de kraamzorg wordt bepaald door uw persoonlijke situatie na de bevalling. Het aantal uren kraamzorg dat u krijgt wordt, in overleg met u, door de verloskundige of gynaecoloog vastgesteld op basis van het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg.

Zorg en Zekerheid biedt in de meeste van haar aanvullende verzekeringen een vergoeding voor aanvullende kraamzorg. Kijk voor onze vergoedingen op zorgenzekerheid.nl/vergoedingenzoeker of in de polisvoorwaarden van de aanvullende verzekeringen bij geboortezorg.

Moet ik een eigen bijdrage betalen? Voor de kosten van kraamzorg geldt een eigen bijdrage van € 4,60 per uur.

Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Kijk voor meer informatie in artikel 1.5 van deze polisvoorwaarden.

Artikel 8 Revalidatie 8.1 Revalidatie Waar heb ik recht op? U heeft recht op revalidatie in een klinische (opname) of niet-klinische (deeltijd- of dagbehandeling) situatie.

Basisverzekering

In de meeste van onze aanvullende verzekeringen is een vergoeding opgenomen voor deze eigen bijdrage. Kijk voor meer informatie op zorgenzekerheid.nl/vergoedingenzoeker of in de polisvoorwaarden van de aanvullende verzekeringen bij geboortezorg.

Wat zijn de voorwaarden? de zorg dient voor de verzekerde als meest doeltreffend te zijn aangewezen ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsapparaat of een handicap die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel leidend tot beperkingen in de communicatie, cognitie of gedrag; de hulp dient de verzekerde in staat te stellen een dusdanige mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven de beperkingen van de verzekerde, redelijkerwijs mogelijk is; voor aanspraak op klinische revalidatie dient er de verwachting te zijn dat binnen een korte termijn betere resultaten worden behaald dan met niet-klinische revalidatie.

Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Kijk voor meer informatie in artikel 1.5 van deze polisvoorwaarden.

8.2 Geriatrische revalidatie Waar heb ik recht op? U heeft recht op geriatrische revalidatie die start vanuit: een klinische opname eventueel gevolgd door een deeltijd- of dagbehandeling in de thuissituatie (ambulante geriatrische revalidatie). De zorg moet aansluiten (of maximaal binnen een week na ontslag uit het ziekenhuis bij een gestelde indicatie voor revalidatiezorg) op en gaat voor aanvang gepaard met verblijf in verband met geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, een zogeheten ziekenhuisopname;

Basisverzekering

33

Aanvullende verzekering

Heb ik vooraf toestemming nodig van Zorg en Zekerheid? Om te kunnen beoordelen of er sprake is van een aanspraak op zorg dient u vooraf schriftelijk toestemming aan te vragen als u naar een niet-gecontracteerde zorginstelling gaat voor revalidatie.

Wat zijn de voorwaarden? de zorg omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid; de geriatrische revalidatie is gericht op het verminderen van de functionele beperkingen zodat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is; de indicatie voor geriatrische revalidatiezorg is aanwezig indien de internist ouderengeneeskunde, de klinisch geriater of specialist ouderengeneeskunde na een (schriftelijke) verwijzing van de medisch specialist van het ziekenhuis dit vaststelt; is er sprake van instroom in de GRZ vanuit de thuissituatie of een eerstelijns verblijf (ELV) zonder voorafgaande medisch-specialistische zorg, dan kan in bepaalde gevallen de specialist ouderengeneeskunde een geriatrisch assessment afnemen. Een voorwaarde voor een indicatie voor toegang tot geriatrische revalidatie is dan het vaststellen van de medische stabiliteit.

Bij acute aandoeningen zal de specialist ouderengeneeskunde dan altijd contact opnemen met de behandelend medisch specialist of wordt er bij twijfel een medisch specialist geconsulteerd om de medische stabiliteit vast te stellen; u heeft geen recht op geriatrische revalidatie als u voorafgaand aan de ziekenhuisopname was opgenomen in een Wlz-instelling en u daar behandeling op grond van de Wlz heeft ontvangen; de totale duur van de behandeling bedraagt maximaal zes maanden. In bijzondere gevallen kan Zorg en Zekerheid een langere periode toestaan.