Document · PDF

Bijlage bij Minimabeleid - Zorg Zeker Polis Gemeenten 2021

Gemeenteraadsvergadering 22 juni 2021, gemeente Noordwijk48.051 woorden

Open het PDF bij de gemeente ↗Naar de vergadering →

Tekst van het document

Uit het bestand gehaald, zonder opmaak, tabellen en afbeeldingen · deel 1 van 6

Aanvullende verzekering

Basisverzekering

Polisvoorwaarden 2021 Zorg Zeker Polis Gemeenten Vergoedingenoverzicht

Aanvullende verzekering

Basisverzekering

Polisvoorwaarden 2021 Vergoedingenoverzicht Gemeenten Vergoedingenoverzicht

Deze brochure maakt onderdeel uit van 2 andere brochures, te weten de basisverzekering en aanvullende verzekeringen. Let op: Zorg altijd dat u alle 3 de onderdelen bij de hand heeft om iets op te zoeken.

Dit overzicht is een globale weergave van de vergoedingen in de basisverzekering en aanvullende verzekeringen van Zorg en Zekerheid. Per zorgvorm vindt u de prestaties waarop u aanspraak kunt maken met het bijbehorende artikel in de polisvoorwaarden. Voor het recht op verstrekkingen en vergoedingen gelden in een aantal gevallen specifieke voorwaarden. Bovendien gelden bij de Zorg Zeker Polis en aanvullende verzekeringen voor niet-gecontracteerde zorgverleners andere vergoedingen, deze kunt u vinden in de polisvoorwaarden. De zorgverleners waarmee wij een contract hebben, kunt u vinden op zorgenzekerheid.nl/gecontracteerd. Let op: Aan dit vergoedingenoverzicht kunnen geen rechten worden ontleend. Raadpleeg de polisvoorwaarden voor een volledig overzicht van alle voorwaarden en vergoedingen.

Vergoedingenoverzicht 2021

Basisverzekering Zorg Zeker Polis

Artikelnummer

Gemeente-Standaard

Gemeente-Top

Artikelnummer

max. € 115,00 geneesmiddelen 100% binnen het maximum

max. € 500,00 max. € 40,00 per behandeling per dag geneesmiddelen 100% binnen het maximum

enkelvoudig 100% max. € 230,00, multifocaal max. € 470,00

A2.1

max. € 200,00

A2.2

75% max. € 100,00

A3.1

Vergoedingenoverzicht

Vergoedingenoverzicht Gemeenten

Alternatieve consulten, behandelingen en geneesmiddelen (maximum geldt voor alle vergoedingen samen) O.a. homeopathie, acupunctuur, antroposofie en chiropractie, halotherapie (maximale gezamenlijke vergoeding voor behandelingen en geneesmiddelen)

Brillen, contactlenzen en brilmontuur (per 3 kalenderjaren)

volgens Reglement Hulpmiddelen

Ooglaseren (eenmalig voor de duur van de verzekering)

B20

Buitenland Vaccinatie wegens verblijf in het buitenland (gecontracteerd) Vaccinatie wegens verblijf in het buitenland (nietgecontracteerd)

Niet-spoedeisende medisch noodzakelijke zorg, zonder toestemming van Zorg en Zekerheid Geneeskundige kosten in Europa

max. 80%* en 100% Nederlands tarief voor de Zorg Zeker Polis

B22.2.1

B22.2.2

Geneeskundige kosten in Europa

100%* Nederlands tarief

B22.2.1

100% (aanvulling op de vergoeding in de basisverzekering)

Geneeskundige kosten buiten Europa

100%* Nederlands tarief

B22.2.2

max. 200% Nederlands tarief (aanvulling op de vergoeding in de basisverzekering)

Geneeskundige kosten buiten Europa

Basisverzekering

Brillenglazen, contactlenzen en brilmontuur

Spoedeisende medisch noodzakelijke zorg

Tandheelkundige noodkosten

100% max. € 345,00

A3.3.2

Medisch noodzakelijke repatriëring en toezending geneesmiddelen

100%

A3.3.3

Hulpverlening ANWB alarmcentrale bij medisch noodzakelijke hulp

100%

A3.3.4

Zuurstof op vakantie

100% max. € 600,00

A3.5

Farmaceutische zorg Geneesmiddelen

100%, exclusief eigen bijdrage € 250,00

B19.2

Anticonceptie (pil, spiraal, pessarium)

vanaf 18 tot 21 jaar buiten het verplicht eigen risico bij gecontracteerde zorg

A3.7.2

100% vanaf 21 jaar (exclusief GVS-eigen bijdrage)

A4.1

100% max. € 35,00

A4.2

Kraampakket

standaard pakket

uitgebreid pakket

A5.1

Bevalling thuis

100%*

B7.2

Bevalling met medische noodzaak in het ziekenhuis

100%*

B7.2

Maagzuurremmers Geboortezorg

Aanvullende verzekering

A3.3.1

Artikelnummer

Bevalling zonder medische noodzaak in het ziekenhuis

100%*, exclusief eigen bijdrage € 18,50 p.d./p.p. en het bedrag hoger dan € 262,00 p.d.

B7.2

Kraamzorg

100%*, exclusief eigen bijdrage van € 4,60 per uur

B7.3

Verlengde/uitgestelde kraamzorg Elektrische borstkolf (huur of koop) Prenatale screening en structureel echoscopisch onderzoek

100%*

B7.1

Gemeente-Standaard

Gemeente-Top

vergoeding eigen bijdrage kraamzorg 100%, vergoeding vergoeding eigen bijdrage kraamzorg 100%, vergoeding bevalling in ziekenhuis zonder medische noodzaak bevalling in ziekenhuis zonder medische noodzaak 100% max. € 262,00 100% max. € 262,00

Artikelnummer

A5.2

max. 16 uur

A5.3

max. € 40,00

max. € 75,00

A5.4

Zwangerschapscursus

100% max. € 100,00

A5.5

Borstvoedingscursus

100% max. € 20,00

A5.6

Niet-invasieve prenatale test (NIPT)

100%* onder voorwaarden

B7.1

100%*

B28

Vergoedingenoverzicht

Basisverzekering Zorg Zeker Polis

Vergoedingenoverzicht 2021

Gecombineerde Leefstijlinterventie Gecombineerde Leefstijlinterventie programma

Herstellingsoord, zorghotel en hospice

max. € 35,00 per dag max. € 1.050,00

max. € 50,00 per dag max. € 1.500,00

A6.1

Kuurreizen (per 2 kalenderjaren)

100% max. € 1.050,00

A6.2

Logeerhuis (o.a. Ronald McDonald Huis)

100% max. € 15,00 per dag

A6.3

Therapeutisch kamp voor jongeren (o.a. KIKA en De Luchtballon)

100% max. € 350,00

A6.4

Vervangende mantelzorg

100% max. 3 weken

A6.5.1

Mantelzorgmakelaar

100% max € 250,00

A6.5.2

Huidtherapie Acnebehandeling

100% max. € 200,00

A7.1

Camouflagetherapie

100% max. € 115,00

A7.2

Dermatografie

100% max. € 200,00

A7.3

- bestaande gebruikers

100% max. € 550,00

100% max. € 1.100,00

- nieuwe gebruikers vanaf 2018

100% max. € 550,00

100% max. € 600,00

Voetverzorging voor verzekerden met diabetes of reumapatiënten

100%* bij diabetes (minimaal Zorgprofiel 2)

B24.2

100% max. € 250,00 (bij diabetes alleen Zorgprofiel 1)

100%*

volgens Reglement Hulpmiddelen

B20

ja, exclusief eigen bijdrage (zie hiervoor het Reglement Hulpmiddelen)

B20

ja, exclusief eigen bijdrage

B20

100% € 250,00 (eigen bijdrage pruik, pessarium en hoortoestel tezamen)

Basisverzekering

Herstel en verblijf

A7.4 A7.5

Huisarts Consulten en behandelingen Hulpmiddelen

Hulpmiddelen (pruiken en steunpessarium) Hoortoestel (per oor)

100% max. € 250,00 (eigen bijdrage pruik en steunpessarium) 100% max. € 250,00

A8.1

Prothese-bh

100% max. € 35,00

100% max. € 70,00

Plaswekker

100% max. € 85,00

A8.2

Steunzolen

100% max. € 35,00

100% max. € 100,00

A8.3

Hulpmiddelen bij thuisverpleging

100% eenmalig

A8.4

max. € 3,50 per maand

max. € 4,00 per maand en max. € 120,00 voor de installatiekosten (eenmalig)

Verbandmiddelen bij chronisch gebruik Alarmering op sociale indicatie

volgens Reglement Hulpmiddelen -

B20

A8.5

Aanvullende verzekering

Medische hulpmiddelen

Basisverzekering Zorg Zeker Polis

Artikelnummer

Gemeente-Standaard

Gemeente-Top

100%* m.u.v. specifiek uitgesloten zorg

B6.2

Artikelnummer

Medisch-specialistische zorg en ziekenhuisverblijf Medisch-specialistische zorg en verpleging Flebologie/proctologie

75% max. € 100,00

A9.1

Oorstandcorrecties

100% max. € 500,00

A9.3

Bij mannen

100% max. € 300,00 door huisarts, 75% max. € 300,00 door specialist

A9.2

Bij vrouwen

75% max. € 1.200,00 door specialist

max. 20 behandelingen (inclusief max. 9 behandelingen Manuele therapie)

max. 30 behandelingen (inclusief max. 9 behandelingen Manuele therapie)

max. 12 behandelingen

max. 25 behandelingen

max. 20 behandelingen (inclusief max. 9 behandelingen Manuele therapie)

max. 30 behandelingen (inclusief max. 9 behandelingen Manuele therapie)

max.12 behandelingen

max. 25 behandelingen

100% max. € 500,00 per 2 kalenderjaren

A10.1.1/ A10.1.2 A10.3

Sterilisatie

Vergoedingenoverzicht

Vergoedingenoverzicht 2021

Paramedische behandelingen Oefentherapie max. aantal behandelingen uit aanvullende verzekering voor chronische en niet chronische behandelingen samen Tot 18 jaar Fysiotherapie Oefentherapie Cesar/Mensendieck

100%* met chronische aandoening; max. 9 behandelingen met niet-chronische indicatie, bij ontoereikend resultaat max. 9 behandelingen extra

B17.1

A10.1

Vanaf 18 jaar

Oefentherapie Cesar/Mensendieck

100%* vanaf 21ste behandeling met chronische aandoening

B17.1

A10.1

Overige therapieën Beweegprogramma’s (waaronder Fitkids en JOGG)

Ergotherapie

max. 10 uur

B17.2

max. 10 uur

Logopedie

100%*

B17.3

12 kwartier tot 18 jaar

max. 3 behandeluren

B17.4

8 kwartier

Voedingsvoorlichting/diëtetiek Voedingsvoorlichting/diëtetiek bij ondervoeding, ongewenst gewichtsverlies of oncologie

A10.2

Podologie, podo(posturale)therapie

100% max. € 50,00

100% max. € 250,00

A10.4

Stottertherapie (methode, Del-Ferro, Boma of Hausdörfer)

100% max. € 350,00

A10.5

GeZZondcheck (eenmaal per 2 kalenderjaren)

100%

A11.1

Preventieve cursussen (EHBO, Meer bewegen voor Ouderen, leren omgaan met een ziekte of aandoening, mantelzorgcursus, slaapcursus)

50% max. € 115,00

100% max. € 150,00

A11.2

Basisverzekering

Fysiotherapie

Preventieve cursussen/voorlichting

Stoppen met Roken

één programma per kalenderjaar

B25

Overgangsconsulent

100% max. € 115,00

A11.3

Sport Medisch Advies (SMA)

100% max. € 100,00

A11.4

Korte -, middellange-, intensieve- en chronische behandeling na verwijzing

100%*

B23.1

100%*, max. 365 dagen (indien noodzakelijk verlenging tot 1.095 dagen)

B23.2.1

100%*

B23.2.2

Gespecialiseerde GGZ vanaf 18 jaar Klinische gespecialiseerde GGZ na een machtiging Niet-klinische gespecialiseerde GGZ na een verwijzing

Aanvullende verzekering

Psychologische en psychotherapeutische zorg Generalistische basis GGZ vanaf 18 jaar

Artikelnummer

Gemeente-Standaard

Gemeente-Top

Artikelnummer

Overige psychologische zorg Overige hulp (o.a. psychosociale begeleiding bij kanker, lichaamsgeoriënteerde therapie)

100% max. € 250,00

A12.1

Lichttherapie voor seizoensdepressie

max. € 7,00 per dag max. 10 dagen of eenmalig € 70,00 voor aanschaf

A12.2

Revalidatie Revalidatie

100%*

Basis tandheelkundige hulp exclusief kronen, bruggen en orthodontie

100%*, exclusief uitsluitingen

B18.1/ B18.2

Extra tandheelkundige hulp (gegoten vullingen en kronen en bruggen)

100% max. € 230,00

100% max. € 500,00

A13.1.1

Orthodontie tot 18 jaar

100% max. € 2.000,00

A13.1.2

Tandheelkundige hulp

Vergoedingenoverzicht

Basisverzekering Zorg Zeker Polis

Vergoedingenoverzicht 2021

Tandheelkundige hulp tot 18 jaar (in aanvulling op de basisverzekering)

Totale maximum vergoeding voor tandheelkundige hulp

max. € 230,00

max. € 500,00

A13.2

- controle, preventie en mondhygiëne (max. 30 minuten M01, M02, M03) - röntgendiagnostiek (max. € 35,00)

100% tot de maximum vergoeding

A13.2.1

overige tandheelkundige hulp (o.a. gegoten vullingen, kronen en bruggen, orthodontie, prothetische hulp B1)

100% tot de maximum vergoeding

A13.2.2

100% (eigen bijdrage) tot de maximum vergoeding

A13.2.2

100% max. € 1.500,00

A13.2.1.2

100% max. € 10.000,00

A13.3

Volledige gebitsprothesen

75%*

Gebitsprothesen reparaties en rebasen

100%*, exclusief eigen bijdrage

Kaakchirurgische zorg

100%*, exclusief eigen bijdrage

B18.3

Volledige sanering na toestemming Zorg en Zekerheid Ongevalsdekking tandheelkunde Tandheelkundige zorg bijzondere gevallen

100%*, exclusief eigen bijdrage

B18.4.1

Basisverzekering

Tandheelkundige hulp vanaf 18 jaar (maximum geldt voor alle vergoedingen samen)

Overige vergoedingen Bezoekkosten opgenomen gezinslid

100% max. € 250,00

A14.1

Contributie patiëntenvereniging voor chronische aandoeningen

100% max. € 20,00

100% max. € 50,00

A14.2

Vergoeding eigen bijdrage Wlz/Wmo (thuiszorg)

100% max. € 370,00

A14.4

B27

Verpleging en verzorging Verpleging en verzorging (wijkverpleging)

100%*

Zvw, Pgb bij verpleging en verzorging (wijkverpleging)

100%*

B27

Eerstelijns Verblijf

100%*

B27.2

100%* max. 200 km

B21.2

vergoeding eigen bijdrage 100% max. € 108,00

Ambulancevervoer

Zittend ziekenvervoer bij bepaalde medische indicaties, na toestemming van de Vervoerslijn Met openbaar vervoer Met eigen auto Met taxi

100%*, exclusief eigen bijdrage

B21

€ 0,32 per km, exclusief eigen bijdrage

B21

100%*, exclusief eigen bijdrage

B21

100%*

B26

Zintuiglijk gehandicaptenzorg Extramurale zintuiglijk gehandicaptenzorg

* Bij de Zorg Zeker Polis gelden voor niet-gecontracteerde zorgverleners andere vergoedingen, deze kunt u vinden in de polisvoorwaarden.

A14.3

Aanvullende verzekering

Vervoer

Aanvullende verzekering

Basisverzekering

Polisvoorwaarden 2021 Basisverzekering Zorg Zeker Polis Vergoedingenoverzicht

Basisverzekering Zorg Zeker Polis

Rubriek A Algemene voorwaarden

Artikel 1 Algemene bepalingen

Artikel 2 Begin, looptijd en einde van de zorgverzekering

Artikel 3 Premie en eigen risico

Artikel 4 Overige bepalingen

Geneeskundige zorg

Artikel 5 Huisartsenzorg

Artikel 6 Medisch-specialistische zorg (excl. geestelijke gezondheidszorg)

Artikel 7 Verloskundige zorg en kraamzorg

Artikel 8 Revalidatie

Artikel 9 Orgaantransplantaties

Artikel 10 Dialyse

Artikel 11 Mechanische beademing

Artikel 12 Oncologische aandoeningen bij kinderen

Artikel 13 Trombosedienst

Artikel 14 Erfelijkheidsadvies

Artikel 15 Audiologische zorg

Artikel 16 Vruchtbaarheid gerelateerde zorg

Artikel 17 Paramedische zorg

Artikel 18 Mondzorg

Artikel 19 Farmaceutische zorg

Artikel 20 Hulpmiddelen

Artikel 21 Ziekenvervoer

Artikel 22 Buitenland

Artikel 23 Geestelijke Gezondheidszorg

Artikel 24 Ketenzorg

Artikel 25 Stoppen met roken

Artikel 26 Zintuiglijk gehandicaptenzorg

Artikel 27 Verpleging en verzorging

Artikel 28 Gecombineerde leefstijlinterventie

Artikel 29 Second opinion

Rubriek C Informatie

Basisverzekering

Aanvullende verzekering

B Omvang dekking

Vergoedingenoverzicht

Begripsomschrijving

Arts Een arts die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Basisverzekering De zorgverzekering conform de Zorgverzekeringswet, zoals afgesloten bij de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid u.a. of een andere zorgverzekeraar. Bedrijfsarts Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en optreedt namens de werkgever of de arbodienst, waarbij de werkgever is aangesloten.

Vergoedingenoverzicht

Begripsomschrijvingen

Centrum bijzondere tandheelkunde Een universitair of daarmee door Zorg en Zekerheid gelijkgesteld centrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen, waarbij een behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist. Centrum voor erfelijkheidsadvies Een instelling die een vergunning heeft op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.

Collectiviteit Een groep van personen, wiens belangen worden behartigd door een werkgever of een rechtspersoon, en waarvoor een collectiviteitsovereenkomst tussen Zorg en Zekerheid en die werkgever of rechtspersoon van kracht is. Dagbehandeling Behandeling in een instelling met opname en ontslag op dezelfde dag. Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) Een DBC beschrijft door middel van een DBC-prestatiecode, die op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg wordt vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het afgesloten en gevalideerde traject van medisch-specialistische zorg en gespecialiseerde GGZ (tweedelijnszorg). Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat de verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag bij de medisch specialist en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na 120 dagen voor medisch specialistische zorg en na 365 dagen voor gespecialiseerde GGZ.

Basisverzekering

Centrum voor medisch-specialistische zorg Een instelling voor medisch-specialistische zorg, die als zodanig conform de bij of krachtens de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) gestelde regels is toegelaten.

Dienstenstructuur Een rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband van huisartsen dat is opgericht om gedurende de avond, de nacht en het weekeinde huisartsenzorg te verlenen en beschikt over een rechtsgeldig tarief.

Eigen bijdrage Deel van de kosten van zorg of overige diensten waarvoor wettelijk is bepaald dat dit voor rekening van de verzekerde komt. De eigen bijdrage kan een vast bedrag per behandeling zijn of een bepaald percentage van de kosten van de zorg. Een eigen bijdrage is iets anders dan een eigen risico. Eigen risico en eigen bijdrage kunnen naast elkaar van toepassing zijn op de verzekerde zorg. Ergotherapeut Een ergotherapeut die voldoet aan de eisen zoals vermeld in het zogenoemde ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’, als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG. EU- en EER-staat Hieronder worden behalve Nederland, de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Griekenland), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Kroatië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld.

Begripsomschrijvingen

Aanvullende verzekering

Diëtist Een diëtist die voldoet aan de eisen zoals vermeld in het zogenoemde ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’, als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG.

Farmaceutische zorg Farmaceutische zorg omvat advies of begeleiding ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van UR-geneesmiddelen als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder s, van de Geneesmiddelenwet of de terhandstelling van die geneesmiddelen, of farmaceutische zorg waarop de Wet inzake bloedvoorziening van toepassing is. Fleboloog/proctoloog Een arts die voldoet aan de kwaliteitscriteria zoals gehanteerd door bijvoorbeeld de Benelux Vereniging voor Flebologie.

Vergoedingenoverzicht

De EER-landen (staten die partij zijn bij de ‘Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte’) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.

Fraude Onder fraude wordt in ieder geval verstaan het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van (zorg)verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendselen. Fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnastmasseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG.

Gebruiker Een bestaande gebruiker heeft: a. eerder de betreffende vergoeding gebruikt én heeft de aanvullende verzekering niet gewijzigd; of b. eerder de betreffende vergoeding gebruikt, is tijdelijk niet (AV-)verzekerd geweest en is nu weer met dezelfde aanvullende verzekering als de voorlaatste aanvullende verzekering verzekerd. Een nieuwe gebruiker heeft: a. nog nooit de betreffende vergoeding gebruikt; of b. de betreffende vergoeding wel eerder gebruikt maar heeft de aanvullende verzekering gewijzigd; of c. eerder de betreffende vergoeding gebruikt, is tijdelijk niet (AV-)verzekerd geweest en is nu met een andere aanvullende verzekering dan de voorlaatste aanvullende verzekering verzekerd.

Basisverzekering

Geboortecentrum Een voorziening waarin natale en postnatale zorg onder inhoudelijke regie van eerstelijns verloskundigen wordt geleverd. Een eerstelijns geboortecentrum wordt gekenmerkt door eigen huisvesting met een herkenbare fysieke uitstraling en met een directe en droge verbinding naar het ziekenhuis. Het kan een alternatief bieden voor de nietmedisch geïndiceerde poliklinische bevalling.

Gecontracteerde zorg De zorg die Zorg en Zekerheid op basis van een (zorg-)verzekering laat verlenen op basis van een tussen Zorg en Zekerheid en de zorgverlener of zorginstelling gesloten overeenkomst.

Geregistreerd-mondhygiënist De geregistreerd-mondhygiënist voldoet aan de volgende voorwaarden: heeft de huidige vierjarige opleiding tot mondzorgkundige afgerond met een diplomadatum van 2006 of later; heeft schriftelijke samenwerkingsafspraken gemaakt met een tandarts over de achterwacht (o.a. over nazorg en pijnklachten); is opgenomen in het tijdelijke BIG-register, experimenteerartikel 36a; is in het bezit van het certificaat toezichthoudend medewerker stralingsbescherming. Geriatrie fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als geriatrie fysiotherapeut is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) of als geriatrie fysiotherapeut staat geregistreerd bij het Keurmerk Fysiotherapie. Geriatrie oefentherapeut Een oefentherapeut, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in het zogenoemde ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’ en die als geriatrie oefentherapeut staat geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.

Begripsomschrijvingen

Aanvullende verzekering

Generalistische Basis GGZ Diagnostiek en behandeling van lichte tot matige, niet-complexe psychische problemen of stabiele chronische problematiek.

Gezin Twee gehuwden dan wel twee ongehuwden met of zonder ongehuwde kinderen, of een alleenstaande met één of meer ongehuwde kinderen, die aantoonbaar duurzaam samenwonen en een gemeenschappelijke huishouding voeren. Gezinslid Persoon behorend tot het gezin als bedoeld in de voorgaande begripsomschrijving. Gezondheidszorgpsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Vergoedingenoverzicht

Gespecialiseerde GGZ Diagnostiek en behandeling van (zeer) complexe psychiatrische aandoeningen. De regiebehandelaar heeft een wezenlijk aandeel in de inhoudelijke behandeling.

GeZZondcheck Met de geZZondcheck wordt uw gezondheid gemeten. Op basis van de resultaten krijgt u een persoonlijk advies over uw gezondheid en leefpatroon. GVS-eigen bijdrage Het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) is een onderdeel in de aansprakenregelingen van de Zorgverzekeringswet. Geneesmiddelen die in het GVS staan geregistreerd worden vanuit de basisverzekering door de zorgverzekeraars vergoed. Voor sommige geneesmiddelen betaalt de verzekerde een eigen bijdrage.

GGZ-instellingen Instellingen die geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening leveren en als zodanig zijn toegelaten conform de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Handergotherapeut Een ergotherapeut, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in het zogenoemde ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’, als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG en die als handergotherapeut staat geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici. Hospice Een instelling die specifiek is ingericht voor tijdelijke opvang van ongeneeslijk zieke patiënten in de laatste fase van hun leven en voor tijdelijke opvang van hun naasten.

Basisverzekering

GGD-arts Een arts die in opdracht van de gemeentelijke gezondheidsdienst werkzaam is op terreinen zoals de volksgezondheid, forensische geneeskunde en de geneeskundige hulpverlening bij rampen e.d.

Huidtherapeut Een huidtherapeut die voldoet aan de eisen zoals vermeld in het zogenoemde ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut’, dit volgens artikel 34 van de Wet BIG. Huisarts Een arts die is ingeschreven als huisarts in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).

Hulpmiddelenzorg De voorziening in de behoefte van bij ministeriële regeling aangewezen hulpmiddelen, alsmede verbandmiddelen, met inachtneming van het door Zorg en Zekerheid vastgestelde Reglement Hulpmiddelen inzake toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften. IVF-poging Zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode inhoudende: het door hormonale behandeling bevordering van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw; de follikelpunctie; de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium; het één of meer keren implanteren van embryo(’s) in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan.

Begripsomschrijvingen

Aanvullende verzekering

Hulpmiddelen De hulpmiddelen conform de zorgverzekering.

Kaakchirurg Een tandarts-specialist, die als kaakchirurg is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT). Ketenzorg De ketenzorg wordt geleverd bij een specifieke chronische aandoening (COPD, astma, CVRM en diabetes mellitus type 2). De zorg wordt door verschillende zorgverleners op een gecoördineerde wijze geleverd en is conform de vastgestelde zorgstandaard van de desbetreffende aandoening. Voor een overzicht van welke zorgaanbieders deelnemen aan de keten, kunt u terecht op onze website zorgenzekerheid.nl.

Vergoedingenoverzicht

Jeugdarts Arts die als jeugdarts KNMG is ingeschreven in het door het College Geneeskundige Specialismen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst ingestelde profielregister jeugdgezondheidszorg.

Kind Ongehuwd eigen, adoptief- of pleegkind tot 18 jaar. Kinderergotherapeut Een ergotherapeut, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in het zogenoemde ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’, als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG en die als kinderergotherapeut staat geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.

Kinderoefentherapeut Een oefentherapeut, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in het zogenoemde ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’ en die als kinderoefentherapeut staat geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici. Kraambureau of kraamcentrum Een instelling, bij of krachtens de wet gestelde regels als zodanig toegelaten, alsmede de door Zorg en Zekerheid als zodanig erkende instelling voor de levering van kraamzorg op het woonadres of de verblijfplaats van de verzekerde.

Basisverzekering

Kinderfysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als kinderfysiotherapeut is ingeschreven in het, Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) of als kinderfysiotherapeut staat geregistreerd bij het Keurmerk Fysiotherapie.

Kraamzorg De zorg voor moeder en pasgeboren kind die thuis bij de verzekerde wordt verleend door een aan het kraambureau verbonden kraamverzorg(st)er, na een (telefonische) intake door het kraambureau of kraamcentrum. Laboratoriumonderzoek Onderzoek door een laboratorium, dat conform de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) als zodanig is toegelaten.

Leefstijlcoach De leefstijlcoach is een professional die mensen begeleidt bij het nemen van de regie over hun gezondheid en welzijn. De leefstijlcoach gaat hierbij expliciet uit van de definitie van positieve gezondheid. Doel is dat mensen een leven kunnen leiden waar ze zich goed bij voelen, met alle mogelijkheden en beperkingen die ze hebben. De leefstijlcoach is geregistreerd als leefstijlcoach in het register van de Beroepsvereniging voor Leefstijlcoaches Nederland of het betreffende register binnen de registratie voor paramedici. Lichamelijke functiestoornissen Van een lichamelijke functiestoornis is sprake bij bijvoorbeeld een bewegingsbeperking, gezichtsveldbeperking of doorgankelijkheid. Psychische en sociale functiestoornissen ten gevolge van een lichamelijke afwijking vormen geen indicatie voor vergoeding. Logopedist Een logopedist die voldoet aan de eisen zoals vermeld in het zogenoemde ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’, als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG.

Begripsomschrijvingen

Aanvullende verzekering

Lactatiekundige Een lactatiekundige die is aangesloten bij een beroepsgroep van lactatiekundigen en werkt volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL).

Manueel therapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als manueel therapeut is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) of als manueel therapeut staat geregistreerd bij het Keurmerk Fysiotherapie. Mantelzorg De onbetaalde zorg voor chronisch zieken, gehandicapten en hulpbehoevenden door naasten, familie, vrienden, kennissen en buren.

Vergoedingenoverzicht

Manueel geneeskundige Een manueel geneeskundige die als arts is geregistreerd volgens de voorwaarden in artikel 3 van de Wet BIG en die de aanvullende opleiding Manuele geneeskunde heeft afgerond.

Marktconform bedrag/tarief Voor zover het door de verlener van zorg in rekening gebrachte bedrag, in verhouding tot het door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten berekende bedrag, niet onredelijk hoog is. Medisch adviseur De (tand)arts, fysiotherapeut of andere deskundige die Zorg en Zekerheid in medische, fysiotherapeutische of andere aangelegenheden adviseert.

Medisch noodzakelijke repatriëring Het medisch noodzakelijke ziekenvervoer vanuit de verblijfplaats in het buitenland naar een ziekenhuis, revalidatieinstelling of verpleeghuis in Nederland, voor zover er sprake is van verblijf in het buitenland zoals bedoeld in artikel 3 Buitenland. Medisch specialist Een arts, die als medisch specialist is ingeschreven in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Model kwaliteitsstatuut GGZ In het model kwaliteitsstatuut GGZ staat aangegeven wat zorgaanbieders in de GGZ moeten hebben geregeld op het gebied van kwaliteit en verantwoording om curatieve geestelijke gezondheidszorg. Dit model is van kracht per 1-1-2017 voor alle aanbieders van generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ binnen de Zorgverzekeringswet.

Basisverzekering

Medisch(e) noodzakelijk/noodzaak De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen, voor zover vallend onder de dekking van deze polis. Eén en ander ter beoordeling door de medisch adviseur van Zorg en Zekerheid.

Mondhygiënist Een vrijgevestigd mondhygiënist, die voldoet aan de eisen zoals vermeld in het zogenoemde ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’, en bevoegdheid heeft op grond van artikel 4 van het Besluit functionele zelfstandigheid alsmede het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist.

Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck Een oefentherapeut Cesar/Mensendieck die voldoet aan de eisen zoals vermeld in het zogenoemde ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’, als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG. Ongeval Een plotselinge en rechtstreekse inwerking van een van buiten komend geweld, waardoor lichamelijk letsel wordt toegebracht waarvan door Zorg en Zekerheid de aard en plaats geneeskundig is vast te stellen. Opname Opname in instelling, indien en zolang op medische gronden de verzekerde zorg uitsluitend in een instelling kan worden geboden.

Begripsomschrijvingen

Aanvullende verzekering

Oedeemtherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als oedeemtherapeut staat geregistreerd in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) of als oedeemtherapeut staat geregistreerd bij het Keurmerk Fysiotherapie.

Orthodontie Een volgens medische en tandheelkundige normen algemeen aanvaarde behandeling of onderzoek behorend tot het specialisme dat wordt uitgeoefend door een orthodontist. Orthodontist Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT). Orthopedagoog Een orthopedagoog die als orthopedagoog is geregistreerd bij de Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (NVO).

Vergoedingenoverzicht

Optometrist Paramedicus die, al dan niet onder supervisie van een oogarts, controles, metingen en verschillende aanvullende onderzoeken doet aan de ogen.

Orthoptist Paramedicus die stoornissen diagnosticeert en behandelt in de samenwerking en ontwikkeling van de ogen. Overgangsconsulent(e) Een overgangsconsulent(e) met een afgeronde opleiding op hbo-niveau in de gezondheidszorg met een aantekening gynaecologie en die voldoet aan de kwaliteitscriteria van bijvoorbeeld de vereniging Care for Women.

Pedicure (medisch) De pedicure dient opgenomen te zijn in het KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP), het Register Paramedische Voetzorg (RPV) of het Kwaliteitsregister voor Medisch Voetzorgverleners (KMV). Voor de basisverzekering dient een pedicure in het bezit te zijn van de aantekening ‘voetverzorging bij diabetici’. Voor de aanvullende verzekering dient een pedicure in het bezit te zijn van een aantekening ‘voetverzorging bij diabetici’ (DV) en/of ‘voetverzorging bij reumapatiënten’ (RV). Naast een basisvoetbehandeling is hij/zij gespecialiseerd in het geven van een voetbehandeling bij diabetici en/of reumapatiënten. Een medisch pedicure of paramedisch chiropodist is een gespecialiseerde pedicure die alle vormen van complexe voetproblematieken van cliënten kan behandelen. Persoonsregistratie Een samenhangende verzameling van op verschillende personen betrekking hebbende persoonsgegevens, die langs geautomatiseerde weg wordt bijgehouden of - met het oog op een doeltreffende raadpleging van die gegevens - systematisch is aangelegd.

Basisverzekering

Partner De persoon met wie de verzekerde duurzaam samenwoont of is gehuwd en met wie de verzekerde een gemeenschappelijke huishouding voert.

Physician assistant (PA) Een physician assistant die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Een physician assistant (PA) kan zelfstandig taken van de arts overnemen, bijvoorbeeld het afnemen van een anamnese, het opstellen van een behandelplan, maar ook heelkundige handelingen zoals operaties, pacemakerimplantaties, endoscopieën, zenuwblokkades en het plaatsen van een centraal veneuze katheter (CVC).

Podotherapeut Een podotherapeut die voldoet aan de eisen zoals vermeld in het zogenoemde ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’, als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG. Psychosomatisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als psychosomatisch fysiotherapeut is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) of als psychosomatisch fysiotherapeut staat geregistreerd bij het Keurmerk Fysiotherapie. Psychosomatisch oefentherapeut Een oefentherapeut, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in het zogenoemde ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’ en die als psychosomatisch oefentherapeut staat geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.

Begripsomschrijvingen

Aanvullende verzekering

Podoposturale therapeut Een podoposturale therapeut die een opleiding op mbo-/hbo-niveau in de gezondheidszorg heeft afgerond en die voldoet aan de vooropleidingseisen en kwaliteitscriteria zoals gehanteerd door bijvoorbeeld het Omni Podo Genootschap.

Psychiater Een arts die als psychiater is ingeschreven in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Rationele farmacotherapie Rationele farmacotherapie is een behandeling met een geneesmiddel in een voor u geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur. Daarbij geldt tevens dat het geneesmiddel het meest economisch is voor de zorgverzekering en de patiënt.

Vergoedingenoverzicht

Psychotherapeut Een psychotherapeut die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Redelijke afstand Redelijke afstand tot gecontracteerde zorg in een vastgestelde straal in kilometers vanuit de woonplaats van de verzekerde. U kunt voor deze informatie contact opnemen met Zorg en Zekerheid via telefoonnummer (071) 5 825 825 of een bezoek brengen aan onze winkels. Regiebehandelaar Zorgverlener die, in reactie op de zorgvraag van een patiënt, de diagnose stelt en het behandelplan vaststelt. Daarvoor heeft hij minimaal één keer een face-to-faceconsult met de patiënt. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor doelmatige uitvoering van het behandelplan, door adequate afstemming en communicatie met de medebehandelaars, en toetst of de behandeldoelen worden bereikt. De regiebehandelaar evalueert de voortgang met de patiënt en stelt zo nodig het behandelplan bij.

Revalidatie Onderzoek, advisering en behandeling van medisch-specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijk en revalidatie technische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist, verbonden aan een bij of krachtens de bij Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) gestelde regels toegelaten instelling voor revalidatie. Schoonheidsspecialist Een schoonheidsspecialist die aangesloten Schoonheidsverzorging (ANBOS).

bij

Algemene

Nederlandse

Branche

Organisatie

Basisverzekering

Registerpodoloog Een podoloog die een opleiding tot registerpodoloog heeft afgerond en die is ingeschreven in het kwaliteitsregister van Kwaliteitsregistratie en Accreditatie Beroepsbeoefenaren in de Zorg (KABIZ).

Specialistische hulp Hulp of onderzoek dat volgens de algemeen aanvaarde medische normen tot het specialisme behoort waarvoor de medisch specialist is ingeschreven en dat als gebruikelijke behandeling of onderzoek kan worden aangemerkt. Standaard kraampakket Een kraampakket waarin alle noodzakelijke hulpmiddelen voor de bevalling en de kraamtijd zijn opgenomen. Tandarts Een tandarts, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Tandtechnicus Een tandtechnicus, die bij een tandtechnisch laboratorium tandtechnische werkstukken vervaardigt. U/de verzekerde Degene voor wie de verzekeringsovereenkomst is aangegaan en die als verzekerde bij Zorg en Zekerheid is ingeschreven. Uitgebreid kraampakket Een kraampakket dat naast alle noodzakelijke hulpmiddelen voor de bevalling en de kraamtijd een aantal nuttige extra’s bevat. Verbijzonderd fysiotherapeut Een fysiotherapeut die door aanvullende opleiding beschikt over aanvullende kennis en kunde over een specifieke richting binnen de fysiotherapie.

Begripsomschrijvingen

Aanvullende verzekering

Tandprotheticus Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het zogenoemde ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’.

Verblijf Verblijf gedurende tenminste 24 uur. Verloskundige Een verloskundige, die als zodanig staat geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Verminking Van verminking is sprake in geval van een ernstige misvorming die in het dagelijks leven meteen opvalt. Deze misvorming moet het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.

Vergoedingenoverzicht

Verbijzonderd oefentherapeut Een oefentherapeut die door aanvullende opleiding beschikt over aanvullende kennis en kunde over een specifieke richting binnen de oefentherapie.

Verpleegkundige Een verpleegkundige geregistreerd volgens artikel 3 van de Wet BIG. Verpleegkundig specialist Een verpleegkundige geregistreerd volgens artikel 3 van de Wet BIG met de specialisatie verpleegkundig specialist acute, chronische, preventieve of intensieve zorg bij somatische aandoeningen of geestelijke gezondheidszorg. Verzekering De door de verzekeringsovereenkomst geregelde rechtsverhouding.

Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met Zorg en Zekerheid is aangegaan. Verzekeringsovereenkomst De overeenkomst van verzekering gesloten tussen een Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid u.a.

verzekeringnemer

Onderlinge

Wachttijd orthodontie De verzekerde die behandeld wordt voor orthodontie moet minstens twaalf maanden voorafgaand aan de behandeling aansluitend aanvullend verzekerd zijn bij ons voor orthodontie om aanspraak te kunnen maken op de vergoeding.

Basisverzekering

Verzekeringsduur Duur van de verzekering die men in totaal aansluitend bij Zorg en Zekerheid verzekerd is.

Welzijnsorganisatie Een non-profit organisatie die zich richt op het verbeteren en het stimuleren van de gezondheid (anders dan voor recreatieve doeleinden) door hulpverlening, het geven van cursussen en door het houden van voorlichtingsbijeenkomsten, allen in groepsverband. Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. Wij/ons/Zorg en Zekerheid De Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid u.a.

Wlz Wet langdurige zorg. Wmg-tarief Het tarief zoals vastgesteld bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg. Ziekenhuis Een centrum voor medisch-specialistische zorg dat volgens de regels van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) als ziekenhuis of ZBC is toegelaten. Zintuigelijk gehandicapt Iemand met een visuele beperking, een auditieve beperking of een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis.

Begripsomschrijvingen

Aanvullende verzekering

Wijkverpleging Verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden.

Zorghotel en herstellingsoord Instellingen die kortdurende intensieve behandeling bieden aan mensen met lichamelijke en/of psychosociale problemen, bij wie het dagelijks functioneren verstoord is en bij wie een ambulante behandeling niet of nog niet toereikend is. Eerstelijnsverblijf valt hier niet onder. Zorgpolis De (elektronische) akte waarin de tussen een verzekeringnemer en een zorgverzekeraar gesloten zorgverzekering is vastgelegd.

Vergoedingenoverzicht

Zittend ziekenvervoer Het vervoer per openbaar vervoer, auto of taxi anders dan in een ambulance waar verzekerden, ingevolge de Zorgverzekeringswet aanspraak op kunnen maken.

Zorgverzekeraar De verzekeringsonderneming, die als zodanig is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt, verder te noemen Zorg en Zekerheid. Zorgverzekering De zorgverzekering conform de Zorgverzekeringswet, zoals afgesloten bij de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid u.a. of een andere zorgverzekeraar. Wordt ook wel basisverzekering of hoofdverzekering genoemd.

Aanvullende verzekering

Basisverzekering

Zorgzwaartepakket (ZZP) Een zorgzwaartepakket (ZZP) is een pakket van zorg dat aansluit op uw persoonlijke kenmerken en de zorg die u nodig hebt. Het omvat wonen, zorg, behandeling en diensten en mogelijk dagbesteding. Er zijn verschillende ZZP’s te onderscheiden met of zonder dagbesteding. De hoogte van het ZZP geeft aan waar u recht op hebt. De zorg dient te voldoen aan de omschrijving vanuit de regelgeving van één van de hiertoe gedefinieerde ZZP’s voor Langdurige GGZ. Voor een volledige beschrijving van alle zorg die onder een ZZP valt, verwijzen wij u naar de website van de Nederlandse Zorgautoriteit.

Begripsomschrijvingen

Vergoedingenoverzicht

Rubriek A Algemene voorwaarden Artikel 1 Algemene bepalingen 1.1

Grondslag van de zorgverzekering Deze zorgverzekeringsovereenkomst is gebaseerd op: a. de Zorgverzekeringswet (Zvw); b. het Besluit zorgverzekering; c. de Regeling zorgverzekering; d. de bijbehorende toelichtingen van onderdelen a, b en c; e. de gegevens die u bij het afsluiten van de verzekering aan ons heeft doorgegeven. De zorgverzekeringsovereenkomst is vastgelegd in uw zorgpolis en deze polisvoorwaarden. Op het polisblad worden de verzekerde(n) en de gesloten zorgverzekering(en) vermeld. Wanneer wij uw aanvraag hebben verwerkt ontvangt u zo snel mogelijk uw verzekeringsbewijs in de vorm van een polisblad en verzekeringspas. In het vervolg ontvangt u voorafgaand aan ieder kalenderjaar een nieuw polisblad. Op vertoon van uw verzekeringspas kunt u zorg, waarop u op basis van deze polis recht heeft, ontvangen van een door Zorg en Zekerheid daartoe gecontracteerde zorgverlener (zie artikel 1.5). In de zorg geldt daarnaast de identificatieplicht.

Voor wie Deze zorgverzekering staat open voor alle verzekeringsplichtigen die in Nederland of in het buitenland wonen. De aanspraak op zorg en de vergoeding van de kosten van zorg geldt voor alle verzekerden woonachtig in Nederland en voor de in het buitenland wonende verzekerden.

1.3

Vorm van de zorgverzekering De Zorg Zeker Polis is een naturaverzekering van Zorg en Zekerheid. Dit betekent dat u op basis van deze zorgverzekering recht heeft op zorg in natura. Met zorg in natura bedoelen wij dat u zorg ontvangt van een door ons gecontracteerde zorgverlener.

1.4

Inhoud en omvang van de zorgverzekering U heeft recht op zorg, of de vergoeding van kosten van zorg, zoals omschreven in deze polisvoorwaarden als u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. Of dit zo is, wordt mede bepaald door doelmatigheid en kwaliteit van de zorg of diensten. De inhoud en omvang van de zorg wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Wanneer dit ontbreekt, wordt de inhoud en omvang van de zorg bepaald door wat binnen het betreffende vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

1.5 1.5.1

Wie mag de zorg verlenen Gecontracteerde zorgverlener Zorg in natura wordt verleend door een zorgverlener waarmee wij voor de betreffende zorg een overeenkomst hebben gesloten: dit heet een gecontracteerde zorgverlener. Wanneer u zorg omschreven in rubriek B nodig heeft kunt u zich richten tot een door Zorg en Zekerheid gecontracteerde zorgverlener. Een overzicht met gecontracteerde zorgverleners vindt u op zorgenzekerheid.nl/zorgzoeker. Ook kunt u contact met ons opnemen via telefoonnummer (071) 5 825 825 of bezoek één van onze winkels. De gecontracteerde zorgverlener ontvangt de vergoeding van de kosten van de geleverde zorg rechtstreeks van ons. Voor de zorg genoemd in Rubriek B sluit Zorg en Zekerheid met zorgverleners contracten. In deze overeenkomsten maken wij afspraken over prijs, kwaliteit, doelmatigheid, de wijze van declareren en de voorwaarden waaronder zij de zorg kunnen verlenen.

Basisverzekering

Aanvullende verzekering

1.2

Basisverzekering

Op deze verzekering is uitsluitend Nederlands recht van toepassing. De Zvw, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering zijn van doorslaggevend belang bij interpretatieverschillen van deze zorgverzekeringsovereenkomst.

Bij hulp door een niet-gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling vergoedt Zorg en Zekerheid de kosten tot maximaal 80% van het Wmg-(maximum)tarief. Is er geen Wmg-(maximum)tarief, dan vergoedt Zorg en Zekerheid maximaal 80% van het in de markt gebruikelijke tarief. Ontvangt u verpleging en verzorging (artikel 27.1 en 27.3) van een niet-gecontracteerde zorgverlener? Dan vindt een kostenvergoeding van het in rekening gebrachte plaats tot maximaal 75% van het in de markt gebruikelijke tarief. De maximale vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg vindt u op zorgenzekerheid.nl/nietgecontracteerdezorg. Op zorgenzekerheid.nl/zorgzoeker vindt u met welke zorgverleners wij een overeenkomst hebben gesloten.

1.5.3

Omzetplafonds Zorg en Zekerheid spreekt met sommige zorgverleners een bedrag af dat zij in een bepaald kalenderjaar maximaal mogen declareren (een omzetplafond). Hiermee houden we de zorg betaalbaar. Met de meeste zorgverleners is contractueel vastgelegd dat zij de zorg moeten leveren, ook als het omzetplafond is bereikt. Dit is de zogenoemde doorleverplicht. Met een klein deel van de zorgverleners is geen doorleverplicht afgesproken. Deze zorgverleners kunt u vinden op zorgenzekerheid.nl/zorgzoeker en uw zorgaanbieder kan u hierover informeren. Het kan dan voorkomen dat u in dat jaar niet meer bij deze zorgverlener terecht kunt. In dat geval kunt u bellen of mailen naar ons Team Zorgadvies en Bemiddeling op telefoonnummer (071) 5 825 828 of zorgadvies@zorgenzekerheid.nl. Een van onze zorgadviseurs kijkt samen met u bij welke zorgverlener u wel terechtkunt. Als u al in behandeling bent bij een zorgverlener die zijn omzetplafond heeft bereikt, dan heeft dit voor u geen gevolgen. U kunt de behandeling afmaken bij uw zorgverlener.

1.6

Vergoedingenoverzicht

Niet-gecontracteerde zorgverlener Kiest u ervoor om naar een zorgverlener te gaan waarmee wij voor de zorg omschreven in Rubriek B geen contract hebben afgesloten (een niet-gecontracteerde zorgverlener)? Dan kan het zijn dat u een deel van de kosten van uw behandeling zelf moet betalen.

Tijdige zorgverlening Wanneer een gecontracteerde zorgverlener de benodigde zorg naar verwachting niet of niet-tijdig kan leveren, dan heeft u aanspraak op zorgbemiddeling van ons Team Zorgadvies en Bemiddeling. Wij kunnen u dan toestemming geven om voor deze zorg naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan. De kosten van deze zorg worden in dat geval, nadat wij de nota hebben ontvangen, met in achtneming van de polisvoorwaarden, vergoed. Wij vergoeden de kosten tot maximaal op basis van het op dat moment vastgestelde Wmg-(maximum)tarief (Wet marktordening gezondheidszorg). Wanneer er geen Wmg(maximum)tarief is vastgesteld, vergoeden wij de kosten tot maximaal het in Nederland marktconforme bedrag.

Basisverzekering

1.5.2

Team Zorgadvies en Bemiddeling Het Team Zorgadvies en Bemiddeling van Zorg en Zekerheid adviseert u bij welke zorgverlener u terecht kunt voor uw zorgvraag. Of bemiddelt voor u wanneer u te maken heeft met niet-aanvaardbare lange wachttijden voor bijvoorbeeld een ziekenhuisopname of bezoek aan een polikliniek. Meer informatie over het Team Zorgadvies en Bemiddeling vindt u op zorgenzekerheid.nl/zorgadvies.

Voor het vaststellen van het tijdstip van tijdige zorgverlening gaan wij uit van medische inhoudelijke factoren, en zo nodig algemene, maatschappelijk aanvaarde wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren. 1.7

Opname in een ziekenhuis Wij vergoeden bij een opname in een ziekenhuis alleen het laagste klasse-tarief. In Nederland kunt u hiermee altijd terecht in een ziekenhuis. Voorbeeld Wanneer een ziekenhuis twee verschillende tarieven hanteert; bijvoorbeeld een 2e en 1e klasse tarief. Dan vergoeden wij alleen het laagste tarief, in dit voorbeeld 2e klasse. Het verschil in klasse zit bijvoorbeeld in het aantal patiënten op een kamer. In Nederland komt het niet vaak voor dat ziekenhuizen twee verschillende tarieven hanteren, maar in het buitenland wel.

Basisverzekering

Aanvullende verzekering

Onder niet of niet-tijdig geleverde zorg van een gecontracteerde zorgverlener verstaan wij ook: a. zorg die niet binnen een redelijke afstand van uw woonplaats kan plaatsvinden; Of; b. in de nabijheid van de woonplaats kan er geen kwalitatieve en verantwoorde zorg verleend worden.

Begin en einde van uw aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg Als u op grond van de polisvoorwaarden aanspraak heeft op zorg of recht heeft op vergoeding van de door u gemaakte kosten van zorg, geldt dit uitsluitend als u deze zorg heeft ontvangen tijdens de looptijd van deze zorgverzekering. De datum die door de zorgverlener wordt opgegeven als datum waarop de zorg is geleverd, is bepalend voor de beoordeling aan welk kalenderjaar wij de gedeclareerde kosten toerekenen. Als een behandeling in twee kalenderjaren valt en de zorgverlener één declaratie indient, dan is de startdatum van de behandeling bepalend voor het recht op vergoeding.

1.9 1.9.1

Schriftelijke toestemming, verwijzing of voorschrift Schriftelijke toestemming Voor sommige vormen van zorg heeft u van ons schriftelijke toestemming nodig voordat u recht heeft op zorg of vergoeding van de kosten van zorg. In Rubriek B van deze voorwaarden is bij iedere zorgvorm aangegeven of u schriftelijke toestemming nodig heeft. Dit geldt zowel voor gecontracteerde als nietgecontracteerde zorg (tenzij hiervan wordt afgeweken in deze polisvoorwaarden).

Vergoedingenoverzicht

1.8

Heeft u schriftelijke toestemming van uw vorige zorgverzekeraar en stapt u over naar ons? Dan blijft de toestemming geldig tot de einddatum die op de toestemming staat aangegeven. De vergoeding vindt plaats zoals beschreven in deze polisvoorwaarden.

Tijdig aanvragen van toestemming De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht toestemming van Zorg en Zekerheid, zoals vereist voor een aantal behandelingen, verstrekkingen en instellingen, vooraf op een zodanig tijdstip aan te vragen dat Zorg en Zekerheid de gelegenheid heeft alle gewenste inlichtingen te verkrijgen en zo nodig nadere voorwaarden te stellen aan de voorgenomen behandeling of verstrekking.

1.9.3

Niet nakomen van verplichting Bij niet nakoming van de verplichting geformuleerd in 1.9.2, komen de eventuele (financiële) gevolgen in beginsel voor rekening van de verzekerde. Dit laat onverlet dat deze verzekerde in beginsel geen recht heeft op zorg dan wel behoeft Zorg en Zekerheid geen kosten te vergoeden, als de vereiste toestemming (nog) niet is verleend door Zorg en Zekerheid.

1.9.4

Verwijzing of voorschrift Het kan ook zijn dat u een verwijzing of voorschrift nodig heeft, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op deze zorg. In Rubriek B van deze voorwaarden is bij iedere zorgvorm aangegeven of u een verwijzing of voorschrift nodig heeft. Voor acute zorg (zorg die niet uitgesteld kan worden) heeft u geen verwijzing nodig.

1.10

Vergoeding van kosten van andere vormen van zorg In sommige gevallen kan het zijn dat u aanspraak kan maken op vergoeding van kosten van andere vormen van zorg dan vermeld in deze polisvoorwaarden. Dit kan wanneer de betreffende behandeling is aangemerkt als algemeen aanvaard en tot een vergelijkbaar resultaat leidt en niet is uitgesloten door de wet. Voor een dergelijke behandeling heeft u vooraf toestemming nodig.

1.11

Terugbetalen Het kan zijn dat wij meer uitbetalen dan waarop u volgens deze overeenkomst recht heeft. U verleent ons door het aangaan van de zorgverzekering op voorhand een volmacht tot incasso op onze naam. Deze volmacht heeft betrekking op wat u teveel aan de zorgverlener heeft betaald.

1.12

Wanneer verjaart een nota Uw recht op vergoeding van de kosten van zorg verjaart in principe op 31 december van het derde jaar volgend op het jaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden. U kunt verjaring voorkomen door binnen voornoemde periode schriftelijk aan ons mede te delen dat u uitdrukkelijk aanspraak maakt op deze vergoeding.

1.13

Mededelingen Mededelingen gericht aan uw laatst bij ons bekende adres en/of e-mailadres, worden geacht u te hebben bereikt.

Basisverzekering

Aanvullende verzekering

1.9.2

Basisverzekering

Voorbeeld U bent per 1 januari 2021 overgestapt naar ons. U heeft van uw vorige zorgverzekeraar een schriftelijke toestemming voor plastische chirurgie ontvangen. De uiterste datum van deze toestemming is 23 maart 2021. Als u voor deze datum uw behandeling ondergaat, hoeft u geen toestemming te vragen aan ons.

Vanaf wanneer bent u verzekerd Uw zorgverzekering en/of die van de door u medeverzekerde personen gaat in principe in op de dag waarop wij het volledig ingevulde aanvraag(formulier) hebben ontvangen. De ingangsdatum van de zorgverzekering staat op het polisblad.

2.1.1

Het kan zijn dat wij uit het ingevulde aanvraagformulier niet kunnen afleiden of wij verplicht zijn met u en/of een van de door u op uw aanvraag(formulier) vermelde perso(o)nen een zorgverzekering af te sluiten. Wij vragen dan om aanvullende informatie waaruit blijkt dat wij verplicht zijn een zorgverzekering af te sluiten voor u en/of deze perso(o)nen. De zorgverzekering gaat dan in op de datum dat wij alle aanvullende informatie hebben ontvangen, tenzij artikel 2.1.2 van toepassing is.

2.1.2

Als de zorgverzekering wordt aangevraagd binnen vier maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht, dan hanteren wij als ingangsdatum de dag waarop de verzekeringsplicht is ontstaan. Bij de geboorte van uw kind is het dus van belang dat u uw kind binnen vier maanden bij ons verzekert. Uw kind is dan vanaf de geboorte verzekerd. Wanneer de aanmelding van uw pasgeborene(n) niet binnen vier maanden is ontvangen door ons, gaat de zorgverzekering pas in per meldingsdatum en niet met terugwerkende kracht vanaf de geboortedatum.

2.1.3

Uw zorgverzekering gaat in met terugwerkende kracht tot en met de dag waarop de vorige zorgverzekering is geëindigd, onder voorwaarde dat de periode tussen de einddatum van de eerdere zorgverzekering en uw nieuwe zorgverzekering niet meer dan een maand bedraagt. De werking van terugwerkende kracht onder deze voorwaarde geldt alleen in de volgende gevallen: a. de vorige zorgverzekering is geëindigd door opzegging per 1 januari; b. door wijziging van de voorwaarden ten nadele van de verzekerde; c. door wijziging van de grondslag van de premie ten nadele van de verzekerde.

2.1.4

Als u al een andere zorgverzekering heeft op de dag zoals bedoeld in 2.1, dan gaat de zorgverzekering in op de door u aangegeven datum, mits deze in de toekomst ligt en u aan de overstapvoorwaarden voldoet.

2.2

Wanneer kunt u uw verzekering opzeggen Als verzekeringnemer kunt u de zorgverzekering schriftelijk opzeggen per 1 januari van ieder jaar. Wij moeten van u dan wel een opzegging hebben ontvangen uiterlijk 31 december van het voorgaande jaar. Ontvangen wij die niet, dan verlengen wij de zorgverzekering(en) stilzwijgend met de duur van één jaar. Heeft u opgezegd uiterlijk 31 december dan eindigt de zorgverzekering per 1 januari van het daaropvolgende jaar en heeft u tot 1 februari de tijd om een andere zorgverzekering af te sluiten. Deze nieuwe zorgverzekering gaat dan met terugwerkende kracht in vanaf 1 januari.

Vergoedingenoverzicht

2.1

Basisverzekering

Artikel 2 Begin, looptijd en einde van de zorgverzekering

Opzeggen kan ook via de opzegservice van Nederlandse zorgverzekeraars. Dit houdt in dat u de zorgverzekeraar van uw nieuwe zorgverzekering toestemming geeft om uw huidige zorgverzekering(en) op te zeggen en bij de nieuwe zorgverzekeraar een zorgverzekering af te sluiten. Ook hier geldt dat u uiterlijk 31 december een andere zorgverzekering moet hebben aangevraagd. 2.2.1

Tussentijds uw verzekering opzeggen U kunt als verzekeringnemer de zorgverzekering tussentijds schriftelijk opzeggen wanneer: a. u iemand anders dan uzelf heeft verzekerd en deze verzekerde een andere verzekering heeft afgesloten op grond van de Zorgverzekeringswet. Denk hierbij aan het bereiken van de 18-jarige leeftijd van uw kind. De huidige zorgverzekering moet dan wel binnen dertig dagen worden opgezegd.

Als u de zorgverzekering opzegt en deze is door ons ontvangen voor de ingangsdatum van de nieuwe zorgverzekering, dan beëindigen wij de verzekering op de ingangsdatum van de nieuwe zorgverzekering. Ontvangen wij de opzegging later? Dan is de ingangsdatum de eerste dag van de tweede kalendermaand nadat wij de opzegging hebben ontvangen. U bent desgevraagd gehouden bewijsstukken te overleggen waaruit blijkt dat de verzekerde elders een zorgverzekering heeft; b.

Volgend deel →

De tekst is automatisch uit het bestand gehaald en kan afwijken van het origineel (kolommen, tabellen en koppen lopen door elkaar). Het officiële stuk bij de gemeente is leidend. Bron: https://api1.ibabs.eu/publicdownload.aspx?site=Noordwijk&id=7970a88e-d77e-4cf3-a656-95901644f2f6