D14 01 Bijlage bij Memo - Gezamenlijk onderzoek Triade Vitree Samen naar beter.pdf
Tekst van het document
Dagbehandeling (DBH). KinderBehandelCentra (KBC) Effecten voor 2020 en 2021 als gevolg van Corona. Het zou vermoedelijk een positief resultaat zijn geweest zonder de effecten van Corona. Het was niet geheel mogelijk om te compenseren bij gemeenten omdat er sprake is van hogere omzet dan in de referentieperiode. Meerkostenregeling geaccepteerd door gemeenten. Omzetderving kon geen beroep op worden gedaan. Het resultaat 2021 kent een verbetering ten opzichte van 2020 door een verbetering van de productiviteit. Daarnaast is de gevraagde fee aan onderaannemers toegenomen. Residentieel In het resultaat residentieel is de afrekening over 2020 opgenomen van € 1,5 miljoen voordeel. Het resultaat is daarmee zonder deze afrekening € 1,9 miljoen nadelig. Voor 2021 is er sprake van € 1,1 miljoen verlies. Dat is het gevolg van Corona, het afbouwen van een locatie en ook de lagere tarieven ten opzichte van de interne tarieven. Hierbij is er wel vanuit gegaan dat er sprake is van een volledige afrekening van de overproductie van 2021. Voor Triade Vitree zou dat een bedrag zijn van circa € 2,5 miljoen. Scholen Er is een groot verschil tussen de resultaten door de Onderwijs-Jeugdhulp Arrangementen (OJA’s). De activiteiten van de OJA’s zijn verliesgevend met circa 350 K in 2021. Dat verlies lijkt te zijn veroorzaakt door aanzienlijke verschillen in de voor- en nacalculatie op de uitvoering.
Het gaat hierbij met name om toename inzet aantal FTE’s. De meeste subsidies lopen licht positief. Per saldo lijkt er een positief (concept) resultaat van circa 183 K. Afhankelijk van de definitieve afrekeningen en accountantscontrole kunnen hier nog correcties uit volgen. Overige Niet gevalideerde zorg maakt circa 200K per jaar uit (exclusief samenwerkingsverband). Deze hebben direct impact op het resultaat. In een vervolgtraject zal een stevige en nadere verdieping noodzakelijk zijn op de drivers van de resultaten en de oorzaken hiervan. Onderliggend aan deze resultaten is een complexe en gedetailleerde uitsplitsing opgenomen naar ruim 400 kostenplaatsen. Deze uitsplitsing is deels het gevolg van de overgenomen inrichting vanuit de fusie Triade en Vitree. En deels ook het gevolg van de splitsingen die gemaakt zijn naar locaties en soms productgroepen. Triade Vitree wenst een versimpeling door te voeren in haar administratie die de interne- en externe verslaggeving meer met elkaar gelijk moet schakelen. Daartoe zal ook overheveling van onder meer activiteiten en locaties tussen beide stichtingen moeten plaatsvinden.
3.4 Tarieven en kostprijzen De interne kostprijzen van Triade Vitree zijn sinds circa een half jaar inzichtelijk zoals nu benoemd. Deze kostprijzen zijn gebaseerd op basis van uitgangspunten zoals deze uit een benchmark komen. Door Triade Vitree is nog een stap te maken naar het feitelijk benchmarken van de werkelijke realisatie in relatie tot optimalisatie hiervan in de bedrijfsvoering. Zo is onder meer duidelijk dat productiviteit en ziekteverzuim stevig afwijken ten opzichte van de oorspronkelijke aannames. Zie later in dit document. Daarnaast is op basis van landelijke gegevens en trends te concluderen dat een aantal variabelen die de kostprijs bepalen, zich aan de bovenkant van de bandbreedte begeven. Het gaat hierbij onder meer om de overhead en werkgeverslasten. De onderstaande kostprijzen zijn de gemiddelde tarieven voor de dienstverlening. Er is een gemiddelde genomen omdat de hoeveelheid producten en tarieven aanzienlijk zijn. De variatie van de bekostiging is groot. Dat geldt zowel qua tarief alsook qua variatie in bekostiging. Een indicatie hiervan is dat er voor de circa 75 gemeenten waarvoor cliënten in zorg zijn bij Triade Vitree sprake is van circa 2.700 tariefcodes en regels, Het gelijkschakelen van de producten en afspraken voor de Flevolandse gemeenten levert een stevige administratieve reductie op.
Kostprijzen Triade Vitree Kostprijzen 2022
Intern kostprijs
Ambulant
MBO / Begeleiding HBO / Behandeling individueel basis
€ 68,23 € 84,28
per uur per uur
€ 54,00 € 80,40
WO / Therapie / GD-er ZT / Fasehuis Begeleid Wonen
€ 108,04 € 166,50 € 230,36
per uur per dag per dag
€ 105,60 € 166,44 € 173,80
Behandeld wonen Crisis(groep) Begeleiding groep basis
€ 310,26 € 347,51 € 112,66
per dag per dag per dagdeel
€ 295,89 207,90 * € 56,92
Begeleiding groep specialistisch Behandeling individueel basis
€ 112,66 € 108,04
per dagdeel per uur
€ 88,18 € 103,80
Behandeling groep (intens./specialistisch)
€ 112,66 € 44,23
per dagdeel per dag
€ 100,12 € 44,04 * capaciteitsfinanciering
Verblijf
KBC
Pleegzorg
Extern vergoedingstarief Almere Dronten Lelystad € 87,47
€ 65,91 € 98,74
€ 99,70
Zeewolde
Nop/Urk
IJsselland
€ 80,40
€ 67,14 € 95,14
€ 104,50
€ 105,60 € 159,40 € 222,75 € 301,27 € 330,58
€ 108,75
€ 105,78
€ 104,15 € 43,59
Voornaamste volumes 2021 Almere
Dronten
Lelystad
MBO / Begeleiding HBO / Behandeling individueel basis WO / Therapie / GD-er
7.119 70.405
1.692
5.199
71
ZT / Fasehuis Begeleid Wonen
6.270 26.833
Behandeld wonen Crisis(groep) Begeleiding groep basis Begeleiding groep specialistisch Behandeling individueel basis Behandeling groep (intens./specialistisch)
26.833
Zeewolde
445 3.825
Nop/Urk
IJsselland
3.025 3.966
892
6.861
Uren
1.236
Zeewold e
Uren Uren
Uren
Uren
Uren
IJssellan d Uren
Uren
Uren
Nop/Urk
7.675 54
Dagen Dagen
Dagen Dagen Dagen Dagen Dagdelen Dagdelen
4.228
125
27.808
115
Dagdelen
1.534
Uren 3.941
39.361
Lelystad
Uren
Dagen Dagen Dagdelen
49.676
Dronten
Uren
12.682
154
12.817
Dagdelen
214.532 Verantwoording 2021 (x1.000 euro) afgerond w.v. samenwerkingsverband lumpsum (excl. Claim)
Almere
542
1.765
625
1.870
4.292
Dagdele n
Dagdele n
Dagdelen
Dagdele n
Dagdelen
Dagen Dagen *sommige producten zijn van trajectfinanciering / cliëntfinanciering / maandfinanciering omgezet naar uren / dagen
UIt het bovenstaande overzicht blijkt dat er op basis van de interne kostprijzen versus de externe vergoedingen sprake is van diverse verlieslatende contracten. Voor deze contracten zal bepaald moeten worden of Triade Vitree in staat is om hier op haar kostprijs bij te sturen. Of dat het, mogelijk op basis van een kostprijsonderzoek, te bezien is of bepaalde contractprijzen aangepast moeten worden. Een deel van de tarieven is gebaseerd op oudere tarieven waarbij gedeeltelijke indexering heeft plaatsgevonden. In het samenwerkingsverband zijn tussen de 3 partijen dezelfde tarieven afgesproken. ‘s Heeren Loo doet LTA zorg. En Pluryn levert met name de gesloten zorg. Triade Vitree levert met name de Gezinshuizen, pleegzorg en 24 uurs zorg die niet gesloten is. De 3 samenwerkingspartners leveren aan het samenwerkingsverband op basis van de businesscase en de tarieven die berekend zijn. Wanneer dat niet past in de tarieven die partijen zelf hanteren dan is verlies voor eigen rekening. Voor onderaannemers geldt vaak dat ze hogere tarieven in rekening brengen (specialistisch, geen plaats of afspraken uit verleden) dan de tarieven die in de vergoeding zijn opgenomen. De tarieven zoals die vanuit het samenwerkingsverband worden gehanteerd en de tarieven zoals deze door de Aankoopcentrale worden gehanteerd lijken niet met elkaar overeen te komen.
Dat is een aandachtspunt voor de afrekening en doorbelasting voor het jaar 2021 en 2022. Aanpassing van tarieven tijdens lopende contracten is complex en zal moeten blijken uit realistische kostprijsberekeningen. Hierbij zal ook rekening gehouden moeten worden met de consequenties voor derden partijen. In relatie tot het loongebouw blijkt dat Almere duurder is dan de kosten in andere gemeenten. Deze situatie is met name het gevolg van de fusie. Nog werknemers van voor de Fusie van Vitree met andere stichtingen (dus ruim voor Triade Vitree), zaten daar medewerkers is hogere loonschalen, die er nu nog steeds zijn. Productiviteit Het volume van andere gemeenten buiten IJsselland en Flevoland is heel beperkt. Zie ook bovenstaand overzicht. Cliënten in een andere regio dan de voorgaande regio’s zijn met name het gevolg van het woonplaatsbeginsel. De tarieven in IJsselland liggen duidelijk hoger dan het gemiddelde bij de Flevolandse gemeenten. Het aandeel in de omzet van de Flevolandse gemeenten bedraagt ruim 90%. De productiviteit wordt berekend op 1.250 uur (exclusief reistijd en no show). Als gevolg van Corona is er veel ziekteverzuim geweest. Op momenten in het jaar 2021 is dit > 10% geweest. Gemiddeld wordt een productiviteit gerealiseerd van 1.150 uur. Deze productiviteit kan en moet hoger worden.
Wanneer verzuim daalt en ook Corona minder impact heeft dan zal de productiviteit stijgen. Maar het realiseren van 1.250 uur is nog steeds uitdagend. Dat geldt ook voor het gedrag om alle uren te schrijven. De uitwerking van cliëntgebonden tijd en niet cliëntgebonden tijd is niet bij alle contracten gelijkluidend. En verdient aandacht in de uitwerking bij het herstelplan. Productiviteit opbouw Triade Vitree Triade Vitree Bruto arbeidstijd (52,14*36)
1.878
- Vakantie - Ouderschaps-, vitaliteitsverlof - Bijzonder verlof - Feestdagen (7*7,2 uur)
-200 -20 -7 -50
Netto arbeidstijd
1.600
- Scholing, teamdagen etc. - Reistijd - Overig (BHV, inwerken, OR etc) - Vervanging ziekteverzuim
-50 -130 -24 -96
Bruto tijd cliëntenzorg
1.300
- Teamoverleg, no-show, etc. Cliëntgebonden tijd (declarabel)
-50 1.250
Wanneer de beoogde productiviteit niet wordt gerealiseerd heeft e.e.a. direct impact op de bedrijfsresultaten. Rekening houdend met een uurtarief van zo’n € 80,- met opslag bij een HBO’er, resulteert een lagere productiviteit in een dalende dekking van zo’n € 8.000,- per medewerker. Binnen Triade Vitree loopt een traject om kwaliteit van tijdschrijving te verbeteren. Ook wordt nagegaan welke maatregelen te treffen zijn om het verzuim te laten afnemen. Het ziekteverzuim laat de laatste jaren een stijgende en dus negatieve lijn zien. Hiervoor moet vaak duurdere inhuur plaatsvinden. Het beeld is als volgt:
Triade Vitree ziet nog mogelijkheden om wellicht de interne kostprijs te verlagen door: ● Overhead te verlagen - bezig met de interne processen. Vergt ook overleg met gemeenten waar mogelijk de administratieve lasten beperkt kunnen worden. ● Instroom te doen met meer MBO’ers in relatie tot verantwoorde werktoedeling. Is complex in verband met de verplichtingen uit Jeugdwet (SKJ geregistreerde medewerkers). ● Winst +Risico te verlagen.
3.5 Contractering en uitnutting Triade Vitree Uitgangspunten lumpsum Het oorspronkelijke budget van het contact Jeugdhulp met verblijf is gedurende de gehouden aanbesteding vastgesteld op de in de onderstaande linkerkolom genoemde bedragen. In de rechterkolom zijn de bedragen opgenomen zoals deze zijn bijgesteld op basis van het door het Samenwerkingsverband ingediende risicodossier, welke zijn geformuleerd in het Addendum. Jaar
Vastgestelde budget
Bijgestelde budget conform addendum
2019
€ 38.776.000
€ 41.176.000
2020
€ 36.779.000*
€ 39.936.000
2021
€ 36.696.000
€ 39.101.000
2022
€ 36.676.000
€ 39.264.0001
De grootste wijzigingen in het budget ten opzichte van de de financiële afspraken in het addendum is onderstaande weergegeven. Het valt op dat het budget van 2020 - zoals dat in het addendum is opgenomen - een telfout lijkt te bevatten. In het onderstaande overzicht zijn de budgetten verder uitgewerkt.
37.953.000 was oorspronkelijke bedrag genoemd in addendum echter bovenstaande is inclusief (OVA) indexatie. 1
Breakdown budget 2019
2020
2021
2022
1. Contractbudget
35.981
34.473
33.455
33.455
2. Aanvulling incidenteel 3. Aanvulling structureel (extra lokaal gecontracteerd maatwerk) 4. Budget fundament
3.503
3.306
3.241
3.221
38.776
36.779
36.696
36.676
5. Toevoeging op basis van risicodossier
1.200
957
1.315
1.215
Post 1 LTA
550
493
0
0
Post 2 pleegzorg 18+
286
270
215
215
Post 1 compensatie regiekosten
364
194
0
0
1.200
1.200
1.000
1.000
Post 3 startvolume
292
6. Vertraging transformatieopdracht
1.018
7. Tariefwijziging JZ+
256
256
8. Tariefwijziging LTA
pm
pm
9. Pleegzorg 18+
184
184
10. JB/JR
-415
-415 37.916
11. Totaal
41.176
39.936
39.054 46
37
41.176
39.936
39.101
37.953
12. Indexatie 13. Totaal Bron: Addendum 2021
Samenstelling budget en discussie over afrekeningen Gelet op de impact van de afrekeningen en de discussie over het budget en de totstandkoming hiervan in de afgelopen jaren zal de totstandkoming en hoogte van het budget meegenomen moeten worden in het herstelplan. Uit het PWC onderzoek is naar voren gekomen dat de overproductie in 2019 aanzienlijk hoger was dan hetgeen in de budgetopstelling en afrekening is meegenomen. Er blijkt dat er onduidelijkheid is over het aantal cliënten, omvang van de productie en de overproductie zoals deze bij de lumpsum was overeengekomen. Deze onduidelijkheden zijn een voortdurende bron van discussie. Ook voor 2021 blijkt een concept afrekening die hoger uitvalt dan de bijgestelde lumpsum afspraak. Zie onderstaande tabel. Budget jeugdhulp met verblijf 2019-2022 - inclusief voorgestelde afrekening.
Budget jeugdhulp met Verblijf 2019-2022
Index 2019-2021
107,64% Contractbasis
Hulpvorm
4 jarige aanbesteding 2019 2020 2021 2.762.319 € 2.762.319 € 2.762.319 € € 7.568 2.762.319 € 2.769.887 € 2.762.319 €
Addendum
2022 2.762.319
€
2.973.243
2.762.319
€
€ € 2.973.243 €
724.305 €
724.305
€
779.611
724.305 €
724.305
€
779.611 €
JeugdzorgPlus Extra dag schrikkeljaar Totaal JeugdzorgPlus
€
Intensief Ambulant Ambulant (VPT) Extra dag schrikkeljaar Totaal Intensief Ambulant
€
241.435 €
482.870 €
€
€ 241.435 €
1.323 484.193 €
Jeugdhulp Residentieel Extra dag schrikkeljaar Capaciteitsfinanciering crisisgroep 12+ & 3 bedden 12- & reiskosten Totaal jeugdhulp residentieel
€ 20.521.369 € 18.606.290 € 16.691.211 € 16.691.211 € 50.976
€ 17.965.710
€
€
€ 21.432.008 € 19.567.905 € 17.601.850 € 17.601.850
€ 18.945.883 €
Pleegzorg structureel Pleegzorg ombouw extra dag schrikkeljaar Totaal Pleegzorg
€ €
LTA-Producten Extra dag schrikkeljaar Totaal LTA-Producten
€
Subtotaal budget jeugdhulp met verblijf Transformatiebudget Totaal budget Jeugdhulp met Verblijf Indexatie per jaar
Indexatie oorspronkelijk contract
€
€
€
910.639 €
910.639 €
910.639 €
910.639
€ 980.173
8.261.229 € 167.538 € € 8.428.767 €
8.261.229 € 251.307 € 23.322 8.535.858 €
8.261.229 € 335.076 €
8.261.229 335.076
€ €
8.892.036 360.662
8.596.305 €
8.596.305
€
€ 9.252.698 €
1.063.507 € € 1.063.507 €
1.063.507 € 2.914 1.066.421 €
1.063.507 €
1.063.507
€
1.144.714
1.063.507 €
1.063.507
€
€
Totaal budget zorglevering verschil 2021 € 2.973.243 € 2.388.150 262.067 € 262.067 424.836 € 424.836 162.769 € 2.810.474 € 2.388.150 € 422.325 €
779.611 € €
141.990 610.575
- €
779.611 €
752.565 €
27.136
€ 17.965.710 € 28.128.995 5.683.800 € 5.683.800 €
980.173 €
980.173
5.683.800 € 24.629.683 € 29.109.168 €
4.479.486
€ € 408.456 € 408.456 €
8.892.036 € 360.662 408.456 9.661.154 €
9.046.562
9.046.562 €
614.592
€
1.144.714 €
2.336.755 €
1.192.041
1.144.714 €
- €
1.144.714 €
2.336.755 €
1.192.041
84.249
€
84.249
€
84.249
5.929.488 € 39.109.885 € 43.633.110 €
4.523.225
€ 33.928.036 € 32.424.264 € 30.748.286 € 30.748.286 €
100.587 €
89.430 €
78.272 €
78.272
€ 34.028.623 € 32.513.694 € 30.826.558 € 30.826.558 2,80%
2,28%
2,37% 2,37%
3,45% 5,90%
€ 952.801 € 1.672.452 € 2.353.839 € 2.353.839 € 34.981.425 € 34.186.146 € 33.180.397 € 33.180.397
€ 33.180.397 €
Concept afrekening 2021 Uit het overzicht budget jeugdhulp met verblijf 2019-2022 blijkt dat er sprake is van een extra productie en dus overrealisatie ten opzichte van de lumpsum afspraken van circa € 4,5 miljoen. Bij de concept jaarcijfers van Triade Vitree gaat deze ervan uit dat deze overproductie wordt afgerekend. Mocht deze overproductie niet of niet geheel worden toegekend, dan is er sprake van een direct verlies van elke afgewezen EUR van grofweg 60% voor Triade Vitree. Het volledig afwijzen van de overproductie zou dus resulteren in een aanvullend verlies over 2021 van circa € 2,7 miljoen EUR. Overige opmerkingen wijzigingen - stand van zaken budget Afgelopen jaar was groei verwacht bij de gezinshuizen en pleegzorg. Met name bij pleegzorg is dit nauwelijks gerealiseerd door Corona. Er zijn nauwelijks nieuwe kinderen geplaatst in pleegzorg. Instroom kenmerkt zich door veel zwaardere zorg (crisis, behandeling en verblijf). De zorgzwaarte is substantieel hoger. In verblijf zitten nu circa 30 cliënten die vermoedelijk normaal gesproken in pleegzorg geplaatst hadden kunnen worden. In totaal lijken er circa 80 cliënten voor het samenwerkingsverband te lang in residentieel te zitten. Dat levert op jaarbasis een extra kostenpost op van ruim € 4,0 miljoen. Deze zouden kunnen uitstromen als er voldoende huisvesting zou zijn.
Afschaling is een punt van aandacht in de mogelijke samenstelling van budget en toekomstige contractkosten. Alle partijen hebben hierin een opgave. De Ambulante zorg die is gerealiseerd op het lumpsum contract is circa 2% van de totale besteding in relatie tot de realisatie op de werkelijke contractwaarde. Dus circa € 800.000 op een totaal van € 44,0 miljoen. Wat betreft de capaciteitsafbouw is deze opgenomen in de onderstaande tabel. Gerealiseerde capaciteitsafbouw door Triade Vitree 2018-2021 Overzicht capaciteitsafbouw Triade Vitree 2018-2021 Gesloten locaties 24-uurszorg 2018
2019 2021
58
Kajuit 117 – Almere
8
Her Ruim 5 – Almere
9
Horst 20-08 / 10 – Lelystad
8
Hilbert van Dijkstraat 15 – Kampen
8
Hilbert van Dijkstraat 11 – Kampen
8
Hilbert van Dijkstraat 17 – Kampen
8
Laan der VOC 440-446-452-458 – Almere
9
Zie ook paragraaf 2.3. voor de totale realisatie van de afbouw van bedden. Vanaf 2015 is er sprake van een totale afbouw van bedden volgens opgave van TV van 158 bedden.
Lokale contracten en subsidies De lokale contracten en subsidies zijn hoofdzakelijk ten behoeve van lokaal maatwerk voor zowel jeugd als Wmo en voorliggend aanbod. De overeenkomsten kennen verschillende looptijden en einddatums. Op basis van gemeentelijke aanlevering zijn de lokale overeenkomsten goed voor 30% - 35% van de totale omzet vanuit Flevolandse gemeenten bij Triade Vitree, welke 90% van de totale omzet beslaat. 20% (⅔ Deel van de genoemde 30 - 35%) betreft de gemeente Almere. Dit is relatief meer dan andere gemeenten op basis van haar inwoneraantal. Dit komt doordat naast een groot aandeel ambulant maatwerk, Almere over een groot onderwijsaanbod (OJA) via Triade Vitree beschikt. De overige gemeenten kennen iedere een aandeel van minder dan 5%. Binnen de contracten worden alle drie de hoofd uitvoeringsvarianten (PxQ, resultaat- en taakgericht) gehanteerd. En daarbinnen kent iedere gemeente haar eigen productstructuur. Dit zorgt voor een zeer uitgebreid productaanbod en vraagt veel van de geautomatiseerde systeem inrichting van aanbieders, zodat medewerkers geen hinder van deze verschillen ondervinden. De looptijden en voorwaarden binnen de contracten zijn zeer divers. En worden door iedere gemeente afzonderlijk bepaalt. Uitzondering hierop is de gezamenlijke inkoop Noordoostpolder/Urk.
Voor gemeente Almere en Dronten geldt dat zij aan de vooravond van een nieuwe aanbesteding staan. Voor Lelystad, Noordoostpolder en Urk geldt dat deze in het voorbije jaar heeft plaatsgevonden. Voor lelystad geldt een looptijd t/m medio 2026. En voor Noordoostpolder Urk is de looptijd eind 2023 met de mogelijkheid tot verlengen tot eind 2025. Voor een deel van de zorg is vastgoed noodzakelijk. Hierbij ontstaat een spanningsveld door de relatief kortdurende termijn van de overeenkomsten (2-4 jaar) enerzijds en toekomstige investeringen/huurovereenkomsten anderzijds, hierdoor
worden risico's voor Triade Vitree te groot om te investeren. In bijvoorbeeld nieuwbouw voor een KBC. Dit is een lange termijn investering. Hetgeen versterkt wordt door de huidige financiële positie. Naast de gecontracteerde zorg is er sprake van gesubsidieerde zorg. Deze vorm van zorg kent wettelijk een ander aanvraag en verantwoordingsregime. Zorginhoudelijk is er geen duidelijk verschil tussen de gecontracteerde en gesubsidieerde zorg. En ook de onderliggende financiële afrekenparameters zijn overeenkomstig. Een deel van deze zorg is afgelopen jaren al gewijzigd naar gecontracteerde zorg. Onderaanneming Binnen alle gemeenten alsook de Aankoopcentrale wordt onderaanneming gehanteerd als organisatievorm om, met een beperkt aantal contractpartijen, een dekkend zorglandschap te realiseren zodat onder andere sturen op kwaliteit als onderdeel van het contractmanagement mogelijk is. Het uitgangspunt is dat onderaannemerschap, vrijwillig wordt aangegaan en van aanvullende waarde is op het eigen aanbod. Deze zienswijze wordt gedeeld door aanbieders. De praktijk is echter dat onderaanneming op grote schaal noodzakelijk is om het zorgvolume te bieden. En in sommige situaties wordt actief gestuurd op het behoud van bestaande partijen, middels het aangaan van een onderaannemerschap.
Het onderaannemerschap krijgt daarmee een “verplicht” karakter en heeft forse administratieve lasten tot gevolg. De uitvoeringslast van het contractmanagement wordt daardoor feitelijk verschoven van gemeente/Aankoopcentrale naar de hoofdaannemers. De verantwoordelijkheid van de gemeenten wat betreft de monitoring verschuift niet maar is moeilijk tot onuitvoerbaar geworden. Ter dekking van deze last van onderaannemers doen hoofdaannemers een afslag op het tarief, hetgeen voor spanning zorgt met onderaannemers die op haar beurt de kostendekkendheid onder druk zien komen te staan. Een en ander is afhankelijk van de mate waarop de “regiekosten” zijn verdisconteerd in het tarief van de hoofdaannemer. Lokale tariefstelling & kostprijsonderbouwing Sinds de AmvB Reële prijs zijn gemeenten verplicht een deugdelijke onderbouwing van de door haar gehanteerde tarieven te geven. De tarieven zijn overeenkomstig met de productstructuur per gemeente verschillend en lastig vergelijkbaar. De tariefstelling is gezien de financiële positie van Triade Vitree van haar perspectief een aandachtspunt. Een regiobreed gehanteerd tariefmodel ontbreekt. Waardoor gemeenten een eigen lokale uitvoering hanteren. En wanneer er dan sprake is van een lokaal model, worden de uitkomsten slechts op hoofdlijnen gedeeld.
Hierdoor is niet zichtbaar hoe de verschillende voorwaarden zich financieel vertalen in het tarief. Maar het vraagt ook om eigen inzicht in de kostprijs, op dat gebied heeft Triade Vitree stappen gezet, maar is nog verdere opvolging noodzakelijk. De door de verschillende gemeenten gehanteerde tarieven wijken af van de interne kostprijzen van Triade Vitree. Over de mate van afwijking in kostendekkendheid van tarieven kan eindeloos gediscussieerd worden. Echter zonder wederzijds inzicht in de onderbouwing / wijze van totstandkoming van voorgeschreven tarieven en interne kostprijzen, leidt dat niet tot resultaat. Hetzij berusting dan wel aanpassing. Door beide voornoemde punten vindt er vooraf geen echte dialoog plaats over het tarief. Maar ontstaat deze wanneer blijkt dat tarieven onder druk staan. Voor veel aanbieders, waaronder Triade Vitree geldt dat ook deze beoogde overeenkomsten noodzakelijk zijn voor de bedrijfscontinuïteit. En dat de tarieven niet alles bepalend zijn voor inschrijving.
3.6 Zorg- en administratieproces Triade Vitree Eén van de oorzaken van de problemen van Triade Vitree heeft te maken met de administratieve lasten. Die worden veroorzaakt door het feit dat Triade Vitree veel onderaannemers heeft gecontracteerd waarvoor in de meeste gevallen dit niet de wens is van Triade Vitree maar de rol is die een systeeminstelling vervult, onder andere in het kader van het samenwerkingsverband, maar ook lokaal. Daarnaast is het verkeer van beschikkingen niet optimaal ingericht zodat er voor hulpverleners tijdrovende processen ontstaan die er bovendien in sommige gevallen toe kunnen leiden dat een gedeelte van de geleverde zorg niet wordt vergoed. Over dit onderwerp heeft een gesprek plaatsgevonden met de gemeente Almere. Van de zijde van Almere is grote bereidheid getoond naar dit vraagstuk te kijken en dit krijgt een verdere uitwerking door deze rapportage. De onderstaande knelpunten worden expliciet weergegeven: ●
Als verzoek om noodzakelijk verlenging van een beschikking - jeugdige is reeds in zorg - wordt gedaan blijkt vaak dat deze regelmatig te laat wordt afgegeven. Deze werkwijze kost veel herstelwerk. In sommige gevallen ontstaat maanden achterstand waardoor er niet gedeclareerd kan worden.
●
Bij nieuwe aanmeldingen wordt zorg vaak al vooruitlopend op de formele beschikking/zorgtoewijzing verstrekt, maar kan pas later gedeclareerd worden.
●
Toegangen werken heel verschillend. Bij het afgeven van beschikkingen wordt stevig gestuurd op een lage beschikking. Er worden door gemeenten steeds meer beschikkingen afgegeven op begeleiding in plaats van op behandeling. Daar zit ook een ‘conflict’ met de personele bezetting van Triade Vitree. Dat zijn nagenoeg allemaal HBO’ers in plaats van MBO’ers. Dit levert een stevig tariefverschil en daarmee inkomensverschil op.
●
De verschillende methodieken zorgen voor veel extra administratieve handelingen en roepen ook de nodige vraagtekens en flexibiliteit op in de wijze van registratie en verantwoording. Verschillen tussen gemeenten rondom werkwijze Betreft o.a.: o Vaste prijs per traject per gemeente versus uurtje factuurtje. o Met of zonder reiskosten. o Werken aan een cliëntplan is soms direct en soms indirect. o Etc.
●
Beschikbare informatie en diagnostiek is vaak te summier om de juiste verwijzing af te geven. Professionals gaan dan in gesprek met het gezin en dit resulteert dan vaak in een herbeschikking met als gevolgd dat de administratieve keten opnieuw moet worden doorlopen.
●
Intake wordt zowel door Triade Vitree alsook door de gemeente gedaan. Hier lijkt sprake van dubbel werk.
●
Het administratie protocol wordt niet door alle gemeenten vergelijkbaar gevolgd. Hierdoor worden er verschillende administratieve werkafspraken gehanteerd.
●
Afgegeven beschikkingen voor ½ jaar gaan per direct in. De opstart van de zorg loopt vaak wat later, bijvoorbeeld bij een scheiding. Dan is de beschikking al gestopt en moet er een verlenging worden aangevraagd.
●
Beschikking < ½ jaar is niet realistisch en vervolgens moet het traject weer opnieuw aangevraagd worden.
De mogelijke verbeterpunten voor de administratieve keten zijn opgenomen in het hoofdstuk 4
3.7 Aandachtspunten & Verbeterplannen Triade Vitree Verbeterplannen (ICT) Met de uittreding van de Carantegroep en de overgang naar een andere ICT-aanbieder zijn een aantal knelpunten naar boven gekomen die Triade Vitree nu aan het oppakken is. Er zijn achterstanden op de infrastructuur, organisatie en onderhoud en daardoor is Triade Vitree nog niet voldoende flexibel op ICT-gebied. De verbeteragenda bestaat uit een roadmap met een aantal onderliggende projecten met als doel dat Triade Vitree kan bewegen naar een nieuwe manier van zorgverlenen, meer blended, op basis van zorgtechnologie en beter ondersteund door zaken als Digitale Zorg Omgeving (anytime-anyplace) en een digitale collega. De zorgmedewerker is minder tijd kwijt aan administratie en kan meer tijd besteden aan zorgtaken. “Ondersteuning 2.0” Het doel van ondersteuning 2.0 is een eenvoudiger en meer geïntegreerde structuur ondersteunende diensten. We willen meer samenhang, integratie en samenwerking en een betere ondersteuning van het primair proces. Daarmee kan Triade Vitree een sterke keten van zorg voor gezinnen, jongeren en volwassenen bieden en mensen helpen om meer invloed op hun leven te krijgen. Per 1 januari 2022 is de stap gezet met de invoering van een nieuwe structuur met minder stafmanagers.
In 2022 wordt onder leiding van de drie (nieuw) aangestelde managers ondersteunende diensten de ondersteunende processen herontworpen, met als doel te komen tot operational excellence: een effectieve en efficiënt samenhangende werkwijze in de bedrijfsvoering. Zo benutten we alle voordelen van de nieuwe structuur. Ook zal in 2022 volop gewerkt worden aan een gedragsverandering binnen de organisatie, de nieuwe mores. Hierbij gaat het in de kern om focus op de bedoeling, actief aanspreken en helderheid in afspraken, gewenst gedrag en communicatie. Dit gewenste gedrag sluit aan bij het DNA van Triade Vitree en de kernwaarden. De verbetering van processen zal zich in eerste instantie met name gaan richten op de personele processen, w.o. werving, onboarding, roostering, scholing, de administratieve processen van zorg, administratie en financiën en zorgcontractering en de inkoop. Daarnaast worden een groot deel van de aanbevelingen van het rapport Berenschot overgenomen. In combinatie met de verbeteringen van de de processen en het verbeterplan ICT, verwachten we dat de overheadkosten verder kunnen dalen (weg is al ingezet) en de dienstverlening voor het primair proces verbetert.
Verbetering operationele resultaten Om haar eigen resultaten te verbeteren heeft Vitree naast bovenstaande aandachtspunten een verbeterplan opgesteld, waaraan inmiddels uitvoering wordt gegeven op de onderstaande onderdelen. ●
Ambulant o Verbetering van de productiviteit per medewerker. o Verbetering van de registratie van medewerkers (gedrag). o Een afslag van 15% hanteren op het extern tarief van onderaannemers.
●
Kinderbehandelcentra o Verbetering van de bezetting op de groepen op de Kinderbehandelcentra. o In gesprek gaan met gemeenten over langdurige investeringen in KBC’s en de kortlopende contracten.
●
Residentieel/Verblijf o Beter sturen op capaciteit versus personeelsbezetting. o Beter sturen op frictiekosten bij afbouw/sluiting. Pleegzorg o Een verbetering van het tarief uit het SWV, dat beter aansluit bij de tarieven in omliggende regio’s. o Meer marketingactiviteiten ontwikkelen om nieuwe pleeggezinnen te werven en sneller en beter te kunnen matchen.
●
●
Innovatie; door zorginnovatie (bijvoorbeeld beeldzorg in Ambulante zorg) de dienstverlening te verbeteren en tegelijkertijd kosten te besparen (minder reistijd, meer contactmomenten).
3.8 Bedrijfsvoering Flevolandse gemeenten Regionale samenwerking De regionale samenwerking op het gebied van Jeugdhulp van de gemeenten in Flevoland is gestart in 2015 gelijktijdig en voortvloeiend uit de decentralisaties. De regionale samenwerking bestaat uit de beleidsinhoudelijke samenwerking tussen gemeenten en de Aankoopcentrale als uitvoeringsorgaan namens de Flevolandse gemeenten. De bij de decentralisatie maximaal geboden vrijheid aan de lokale inrichtingen heeft tot grote regionale verschillen heeft geleid. Zowel lokaal als regionaal moest er een (te) grote ontwikkeling doorgemaakt worden. Het ontbreken van een gezamenlijk vertrekpunt over de benodigde bedrijfsvoering heeft eraan bijgedragen dat met name de rol en de samenwerking met de Aankoopcentrale een valse start heeft gehad. Lokale contractering In de eerste periode heeft de focus van gemeenten vooral gelegen op het lokaal op orde krijgen van de zorg voor de jeugdigen en de processen die daarbij horen. Hierbij was er wel sprake van enige regionale samenwerking, maar deze richtte voornamelijk op kennis delen. De lokaal gekozen uitwerkingen zijn slechts beperkt in (onderlinge, dan wel regionale) samenwerking gemaakt. Dat heeft geleid tot een zeer breed scala aan verschillende lokale zorgproducten en dito werkprocessen. Dit is bepalend geweest en is nog steeds bepalend voor het huidige landschap.
Met het huidige landschap is informatie-uitwisseling, monitoring en vergelijking tussen, gemeenten onderling en tussen de Aankoopcentrale met de gemeenten zeer complex is. Waardoor deze niet, dan wel zeer beperkt, plaatsvindt. Dit vormt een risico voor de toezichthoudende taken en verantwoordelijkheden van alle gemeenten en tegelijk het verder vormgeven van de gewenste transformatie. Het hebben van lokale regie speelt hierbij een rol. Het uitgangspunt was, dat door middel van de gehanteerde producten, processen en de (verantwoording)eisen, de lokale gemeenten in staat waren te sturen. Echter door dit individueel te doen, is de keerzijde een gebleken praktijk hiervan, dat het voor aanbieders waaronder Triade Vitree vrijwel onmogelijk is om alle verschillende afspraken en werkwijzen te borgen. Ook als dat wel werd toegezegd. Met veel discussie op het thema administratieve lasten en verantwoording als resultaat. Voor de zorg die valt onder de lokale zorglandschappen van gemeenten geldt dat de samenwerkingssituatie zoals deze sinds de decentralisatie is ontstaan ongewijzigd is. Gemeenten acteren autonoom en er is nog altijd sprake van een zeer diverse productstructuur en verschillende werkwijzen.
Ondanks dat deze processen in de kern voor individuele gemeenten functioneren, werkt dit voor aanbieders die in meerdere gemeenten actief zijn waaronder Triade Vitree nog altijd belemmerend, doordat de verschillen daar in de bedrijfsvoering samen komen.
Regionale contractering Ook de regionale Aankoopcentrale kende evenals op lokaal terrein veel aanloopproblemen. Het gesprek en de samenwerking vond met name plaats op managementniveau doordat de deelnemende gemeenten intern druk bezig waren met de eigen implementatie. Hierdoor kreeg de Aankoopcentrale een “eilandpositie” ten opzichte van de gemeenten. De eerste periode kenmerkte zich door een gebrek aan informatie en de tijdigheid ervan richting gemeenten. Extra gevoelig vanuit die context is dat het hier o.a. om de zwaarste zorg aan kwetsbare jeugdigen ging. In combinatie met hoge en sterk oplopende/overschrijdende uitgaven, ontstond een gevoel van “voortdurende verrassingen”. Vanuit gemeenten werd gewezen naar de Aankoopcentrale. Die op haar beurt wees naar aanbieders. Die op hun beurt wezen naar de gemeenten met hun verschillende lokale vereisten. Een duidelijk aanwijsbare “schuldige” is er niet. Gemeenten en de Aankoopcentrale hebben geconstateerd dat dit de onderlinge samenwerking en het vertrouwen heeft geschaad. En in de opvolgende periode is gewerkt aan de verbetering van o.a. de informatievoorziening, monitoring en contractmanagement. Dit is gedaan door (lokale) uitvoerenden meer te betrekken in de ontwikkeling van de Aankoopcentrale. Dit heeft tot een verbetering in de relatie en enkele verbeteringen in de professionalisering geleid.
Dit betekent niet dat de informatievoorziening, monitoring en contractmanagement randvoorwaardelijk op orde zijn. Hiervoor zijn er verdergaande afspraken nodig over de wijze van samenwerken en dan met name in de bedrijfsvoering. Door het lokale berichtenverkeer zijn gemeenten in staat gesteld direct een volledig klantbeeld van een jeugdige te verkrijgen. Hierdoor kregen zij een directer inzicht in de uitgaven van de JeugdGGZ, hetgeen als positieve ontwikkeling ervaren wordt. Het heeft de individuele posities van gemeenten versterkt en minder afhankelijk gemaakt van de Aankoopcentrale. Passend bij de verantwoordelijkheid die een gemeente heeft ten aanzien van zijn jeugdigen en diens ouders. Echter de keerzijde is, dat de Aankoopcentrale nu deels in de positie is waarin de gemeenten zaten. Als gevolg van het meer decentraal administreren en registreren, moet er regionaal informatie samengebracht worden. Deze aanleveringen vinden plaats, alleen dat gebeurt periodiek achteraf en dus met vertraging. Hetgeen een nadelig effect heeft op de regionale analyse, monitoring en het contractmanagement. Die daardoor onvoldoende adequaat uitgevoerd kan worden. Ten aanzien van de strategische/ lange termijn doelen ontbreekt actieve monitoring. Primaire oorzaak daarvan is, dat de beleidsambities onvoldoende vertaalt naar concrete tussenresultaten, hierdoor is er geen normstelling.
Waardoor er geen duidelijke, met elkaar verband houdende, informatiebehoefte voor zowel korte als lange termijn is. Hierdoor blijft de informatiebehoefte veelal steken op in- en uitstroom en uitnutting en enkele KPI’s. De noodzakelijke verdieping in de monitoring ontbreekt. En daardoor ook heldere afspraken over het aanleveren van daarbijbehorende informatie, door gemeenten dan wel aanbieders. Waardoor het niet mogelijk is om het goede gesprek over de voortgang van de gewenste ontwikkeling onderbouwd te laten plaatsvinden. Versterkende voorliggende oorzaak is de totstandkoming van strategische doelen en ambities. Het wederzijdse gesprek over het regionale toekomstbeeld wordt door Triade Vitree als beperkt ervaren. Waardoor ambities worden gesteld die in ogen van Triade Vitree niet realistisch, dan wel concreet zijn. Ambities die partijen achtervolgen tijdens de samenwerking. Triade Vitree geeft aan, zelf ook te solitaire te hebben geopereerd, bij de totstandkoming van haar visie. Voornoemde onderdelen gaan in op de monitoring van de specifieke producten, die worden ingekocht door de Aankoopcentrale. Het in een bredere context volgen van de ontwikkeling van de totale jeugdhulp in Flevoland vindt eveneens niet plaats. Regionale en lokale ontwikkelingen worden niet samengebracht, waardoor de transitie in Flevoland niet als zodanig inzichtelijk is.
De sterk verschillende lokale inrichtingen zijn hiervoor een oorzaak. Waarbij het ook de vraag is, of de behoefte bij alle individuele gemeenten er oprecht is. Meermaals zijn er initiatieven ondernomen om rapportage, monitoring, verantwoording verder te ontwikkelen, maar die zijn telkens gestrand. Toegezegde data blijkt bij nader inzien toch niet altijd of te lastig leverbaar. De huidige samenwerking op het gebied van bedrijfsvoering beperkt zich tot de functionaliteiten waarop samenwerking vereist is voor de regionale contracten. Concreet betekent dat alleen op specifieke onderdelen, zoals de functionele inrichting van het systeem en het bepalen van het regionale werkproces. Het periodiek meer inhoudelijk uitwisselen van ervaring en ontwikkelingen op het gebied van contractmanagement of op een thema zoals de toegang vinden niet, dan wel beperkt plaats. Feitelijk verwoord de term “Aankoopcentrale” de mate en praktische vorm van samenwerking; centrale aankoop. En schetst het een beeld dat de 6 individuele gemeenten geen volledige eenheid vormen. Informatievoorziening en monitoring Formele informatievoorziening vindt per kwartaal achteraf plaats vanuit de Aankoopcentrale richting de deelnemende gemeenten.
Tussen gemeenten onderling en richting de Aankoopcentrale is sprake van alleen “noodzakelijke” informatieuitwisseling, bijvoorbeeld de lokaal beschikbare budgetten voor regionale zorg of specifieke informatie op aanvraag. Het uitwisselen dan wel bespreken van bijvoorbeeld lokale knelpunten in processen, trends en ontwikkelingen vindt niet plaats of leidt niet tot een vervolg, zodat signalen vanuit de markt niet leiden tot een gezamenlijke aanpak ervan.
De informatievoorziening vanuit de Aankoopcentrale gaat over de regionaal gecontracteerde zorg. De rapportage is tevens een beleidsmatig en bestuurlijk gespreksdocument tussen de gemeenten. Het is primair een weergave van cliënt aantallen in- en uitstroom, verbijzonderd naar producten. Met daarbij een toelichtende tekst ten aanzien van de geconstateerde ontwikkeling. En tevens een weergave van de (verwachte) bestedingen versus de regionale begroting. Deze informatie voorziet in een historische basisbehoefte. Daarnaast worden middels de kwartaalberichten aanvullende KPI’s, die duiding geven over de inhoudelijke ontwikkeling van de dienstverlening, met gemeenten gedeeld. Als willekeurige voorbeelden valt te denken aan doorlooptijd van afgesloten trajecten, wachttijden, uitstroomrichting, e.e.a. is sterk afhankelijk van de geboden ondersteuning. De data aanlevering is grotendeels afkomstig van de uitvoerende aanbieders, daar alleen zij beschikken over de data. Aandachtspunt op dit onderdeel is een concretere verbinding tussen de beoogde doelen en de gehanteerde KPI’s. En de presentatie van beoogde en werkelijke resultaten. Wat is het concrete doel en wat is er echt nodig, passend, en realistisch bij voor een goede resultaatsturing, want de lasten ervan liggen bij aanbieders. Contractmanagement Het contractmanagement heeft de afgelopen jaren een positieve ontwikkeling doorgemaakt.
Waar de focus in de beginjaren met name op de volledigheid van administratie lag, is met het wegvallen van een deel hiervan, er ruimte gekomen voor een bredere blik. Desondanks is het contractmanagement primaire gericht op de dagelijkse praktijk. Hetgeen niet als verwijt dient te worden beschouwd, maar als een concreet effect van onder monitoring genoemde ontbrekende van strategische (tussen)doelen. Mede hierdoor staan de gesprekken meer en meer in het teken van de financiën dan van de inhoud. Het ontbreken van robuuste monitoring zorgt er derhalve voor dat contractmanagement haar rol niet op de door haar beoogde wijze kan vervullen.
3.9 Aandachtspunten & Verbeterplannen Flevolandse gemeenten Automatisering De geautomatiseerde werkomgeving van de Flevolandse gemeenten verschilt. Er zijn geen signalen dat de omgevingen technisch niet functioneel zijn. Wel hebben ze hun eigen kenmerken, maar dat vertelt feitelijk niets over de kwaliteit ervan. Het is echter wel een aandachtspunt voor het draagvlak van regionale samenwerking. Doordat de regionale samenwerking gefaciliteerd wordt, door middel van lokale systemen kan de situatie zich voordoen dat, het ene systeem beter aansluit op een regionale (soms zelfs in programma van eisen opgenomen) werkwijze dan het andere. Het berichtenverkeer is universeel, maar de ondersteunende processen daar omheen en achtergrondinformatie niet. Voor effectieve uitvoering van regionale contracten is het van belang dat iedere gemeente de regionaal afgesproken standaarden hanteert en systeemtechnisch faciliteert. Want ondanks draagvlak voor de samenwerking, neigt de huidige oplossingspraktijk veelal naar een lokale inkleuring van de regionaal beschreven werkwijze. En 6 maal een kleine afwijking ten opzichte van de afspraak, leidt tot grote diversiteit bij de aanbieder. Dit is ook het signaal wat Triade Vitree afgeeft en een nadelig effect op haar uitvoeringspraktijk heeft. Door deze werkwijze komt de rekening bij partijen te liggen.
Randvoorwaardelijk daarvoor is dat er vooraf nadrukkelijker over de werkwijze wordt nagedacht. En de eventuele (nadelige) gevolgen van de regionaal gekozen werkwijze voor en door de individuele gemeenten moeten (h)erkend worden. Bestuurlijk en beleidsmatig is er draagvlak voor regionale samenwerking. Echter de echte impact en kwaliteit ervan wordt op de werkvloer bepaalt. Voor gemeenten die het geen hinder ondervinden, iets om (te) snel aan voorbij te gaan. Met een groot afbreukrisico tot gevolg. De ketting is immers zo sterk als de zwakste schakel. Dit vereist het van alle gemeenten betrokkenheid, enerzijds om de eigen impact te bepalen en te delen. En anderzijds om een oplossing te vinden. Een tweede aandachtspunt is de facilitering van de informatievoorziening en monitoring voor de regionaal ingekochte zorg. De informatie uit de huidige rapportages komt vanuit veel verschillende bronnen, o.a. de deelnemende gemeenten en aanbieders. Verwerking ervan gebeurt (deels) op basis van losse aanleveringen, handmatige verwerkingen en er bestaat geen sprake van centrale dataopslag. Wanneer monitoring breder wordt toegepast, met normstelling wordt uitgebreid en er gestreefd wordt naar (proces)verbetering zoals juistheid en tijdigheid, neemt het dataverkeer verder toe. Dan is de huidige werkwijze te kwetsbaar en te arbeidsintensief.
Dit vraagt om een goed geautomatiseerde omgeving, voor zowel aanlevering, verwerking, opslag en rapportage. In geval van ontbreken hiervan komt monitoring niet tot stand of komen de lasten ervan bij de uitvoerende partijen te liggen.
Bedrijfsvoering Evenals de lokale automatisering, verschilt de lokale bedrijfsvoering en dat ervaart Triade Vitree en haar professionals dagelijks. De vrijheid van inrichten van het zorglandschap die gemeenten is gegeven, maakt dat er verschillen zijn. Die verschillen zijn legitiem, maar hebben een prijs. De afgelopen jaren is er landelijk geïnvesteerd in het verbeteren van de administratieve standaarden. En ondanks dat de administratieve standaarden een verbetering zijn, heeft dit niet geleid tot meer uniformiteit in de diensten aan de verschillende gemeenten. Dit omdat de gegeven invulling aan een standaard vrij is en bedrijfsvoering meer is dan sec een administratief proces. Er is diversiteit in producten/diensten, werkprocessen en documenten. Het volledig uniformeren hiervan op korte termijn is onhaalbaar. En ook op langere termijn is dit (zonder eventueel landelijk ingrijpen) twijfelachtig, omdat het raakt aan lokale autonomie. Want het vraagt om een veel intensievere en integralere samenwerking dan thans het geval is. En dat gemeenten overeenstemming bereiken over een meer uniform palet van “zorgproducten” en hun werkprocessen synchroniseren. Aandachtspunt is, dat dit niet betekent dat er geen mogelijkheden zijn en de situatie geaccepteerd moet worden. Een gezamenlijke stapsgewijze en/of verbetering op onderdelen is realistisch.
Denk hierbij aan het ontwikkelen van uniforme formulieren, een specifiek proces of mogelijk zelfs een product dat binnen de verschillende contractvoorwaarden aanpasbaar is. Dit vraagt om commitment en betrokkenheid van alle gemeenten, samenwerking met het veld en een duidelijke opdrachtomschrijving. Alsook flexibiliteit van Triade Vitree en andere aanbieders. Want het proces is gericht op Flevolandse eenheid, maar dat kan nog altijd afwijken van een andere regio. Een insteek voor optimalisatie met 1 gemeente en een uitrol naar andere is gezien de historische samenwerking en autonomie van iedere gemeente niet voor de hand liggend.
4 Samenvatting Constatering & adviezen Om te komen tot een herkende, erkende en afgebakende probleemdefinitie is er teruggekeken in de afgelopen jaren en zijn de ontwikkelingen op hoofdlijnen samengevat in vier cruciale observaties. De vier cruciale observaties hebben als doel om de omvang van het probleem te duiden en daar waar mogelijk af te bakenen tot een Probleemdefinitie en vervolgens een Probleemstelling. Samenwerking & Focus Het huidige probleem is begonnen bij het onvoldoende gezamenlijk uitwerken van de inkoop voor verblijf in 2018 tussen de regio en Triade Vitree. Dit op zowel de visie als de vertaling naar de inhoudelijk gronden van verwachte kwaliteit van dienstverlening als onderbouwing van tarieven en omvang van de productie. Tegelijk speelde er bij Vitree een fusie met Triade waarbij er onvoldoende focus was op de inkoop. Inzicht & Overzicht Voor een correcte contractering van Triade Vitree had de regio onvoldoende overzicht als het gaat om het aantal jongeren in zorg, de benodigde zorg en de kosten hiervan. Met het afsluiten van het contract met acceptatieplicht in combinatie met een lumpsum bekostiging zijn er voor Triade Vitree niet te overziene bedrijfsrisico’s ontstaan met voor de gemeenten naijlende afrekeningen tot gevolg.
Immers het vertrekpunt was voor partijen onduidelijk met als gevolg herhaaldelijk achteraf discussie over de realisatie en stand van zaken. Het gebrek aan inzicht vanuit de regio en bewustwording van de financiële- en bedrijfsvoeringsrisico's bij Triade Vitree zorgden voor een moeizame start van een moeizame samenwerking. Bij deze laatste kan onder meer gedacht worden aan verbeteringen rondom de eigen bedrijfskundige aspecten van de organisatie rondom productiviteit, kosten/opbrengsten, heldere kostprijzen, ICT en andere aspecten een nadere verdiepende analyse is hierop noodzakelijk. Bedrijfsvoering & Transformatie Wat betreft de bedrijfsvoering en met name de zorgadministratie heeft de regio geen eenduidige afspraken en monitoring opgezet. De afgelopen jaren is er geen toezicht en handhaving uitgevoerd door zowel de regiogemeenten als de Aankoopcentrale. Vanuit de Aankoopcentrale en Triade Vitree is de bedrijfsvoering en monitoring van onvoldoende kwaliteit om vroegtijdig risico’s te duiden dan wel hier vroegtijdig op te acteren. Triade Vitree heeft de consequenties van het contract rondom verblijf, in combinatie met het Samenwerkingsverband (SWV), het hoofdaannemerschap en de transformatieopdracht, te licht ingeschat.
De beoogde transformatie-doelstellingen zijn zowel vanuit de Aankoopcentrale als vanuit Triade Vitree niet vertaald naar concrete doelen en stappen op zowel zorginhoudelijke processen als de ombouw van huisvesting. De situatie rondom de arbeidsmarkt heeft geleid tot hogere personeelskosten bij Triade Vitree. Probleem & Verbetercyclus In de afgelopen jaren zijn naar aanleiding van onduidelijkheden, discussies en afrekeningen meerdere rapporten, onderzoeken en analyses uitgevoerd. Deze hebben niet geleid tot structurele verbeteringen in de wijze van contractering en bedrijfsvoering vanuit de Aankoopcentrale, Triade Vitree en de regio als geheel. Er is op dit moment geen sprake van een constructieve ontwikkel- en verbetercyclus op basis van een gezamenlijke agenda. Op basis van de vier cruciale observaties zijn deze samengevat in de onderstaande probleemdefinitie. Probleemdefinitie: “De Flevolandse gemeenten, de Aankoopcentrale en Triade Vitree zijn diverse lokale en regionale contracten aangegaan rondom verblijf en zorg zonder verblijf. Bij de uitvoering en evaluatie zijn diverse knelpunten gerezen
op het terrein van de financiën, bedrijfsvoering en de uitvoeringsconsequenties. Het voorgaande heeft geresulteerd in een uitholling van de financiële positie van Triade Vitree.” Als vraagstelling aan het Doorbraakteam is de onderstaande probleemstelling geformuleerd. Probleemstelling: “Welke maatregelen kunnen er gezamenlijk getroffen worden om de financiële gezondheid van Triade Vitree op korte termijn op peil te brengen en continuïteit voor de lange termijn te realiseren en welke randvoorwaarden zijn nodig voor een succesvolle en duurzame samenwerking tussen de Flevolandse gemeenten, de Aankoopcentrale en Triade Vitree.”
4.1 EWS - Early Warning Systematiek Op grond van de Jeugdwet is er sprake van account houdende regio’s voor Cruciale Jeugdzorgaanbieders. Triade Vitree is te zien als zo’n cruciale Jeugdzorgaanbieder. De regio Flevoland en meer specifiek de gemeente Almere zijn aangewezen als account houdende regio en account houdende gemeente voor Triade Vitree. In dat kader is een regio verantwoordelijk voor het voorzien in een kwalitatief en kwantitatief toereikend aanbod van jeugdhulp en het bewaken van de continuïteit en het treffen van maatregelen bij dreigende discontinuïteit. Deze rol is het uitvloeisel van het opgezette Early Warning Systeem (EWS) zoals dat door de Jeugdautoriteit (JA) is opgezet. Vanuit de EWS systematiek en het convenant is de onderstaande Escalatieladder afgesproken.
De huidige trede waarop Triade Vitree wordt ingeschat is trede 3 en 4. Enkelvoudig begeeft Vitree zich onder de grenzen van trede 4. Hoe hoger de trede, hoe groter de urgentie en de dreiging voor de continuïteit: ● Trede 3 – zorgelijk: de solvabiliteit van de aanbieder komt onder de 20% en/of de rentabiliteit is circa break-even en/of er bestaat een lichte druk op de liquiditeit. ● Trede 4 – problematisch: de solvabiliteit van de aanbieder komt onder de 10% en/of de rentabiliteit is verlieslatend en/of er ontstaan achterstanden op de liquiditeit. Herstelplan Hoe te acteren op de verschillende treden is afgesproken in het landelijk vastgestelde draaiboek: Draaiboek Continuïteit Jeugdhulp. Om groeiende continuïteitsrisico’s te voorkomen en de continuïteit van zorg voor betrokken jongeren te herstellen heeft het Doorbraakteam een start gemaakt met het formuleren van een herstelplan d.m.v. dit onderzoek. Dit onderzoek levert een heldere en gedeelde analyse van de problemen. Het bevat daarnaast een realistische financiële vraag en een exploitatie op hoofdlijnen voor een financieel herstel.
Voor het vaststellen van een haalbaar zorginhoudelijk en bedrijfsmatig plan met oplossingen voor de toekomst zal er eerst informatie moeten worden verzameld rondom de instroom, doorstroom en uitstroom van cliënten en een diepere analyse op de bedrijfsvoering van Triade Vitree. Voor een gevalideerde en robuuste exploitatiebegroting, liquiditeits- en balanspositie ligt er op dit moment een te grote onzekerheid rondom de afrekening van 2021. Constateringen EWS Het Doorbraakteam constateert dat Triade Vitree zich op Trede 3 bevindt wat betreft de aanpak en qua urgentie op Trede 4 (problematisch) wat betreft de genoodzaakte snelheid van handelen. Een compleet herstelplan richt zich op een gecontroleerde bijsturing naar een herstel binnen zes maanden door oplossingen in de brede bedrijfsvoering en contractering. Het Het plan is gebaseerd op een gedegen analyse van de oorzaken van de (financiële) problematiek. Een belangrijke randvoorwaarde is dat het herstelplan gezamenlijk wordt opgesteld en uitgevoerd. De JA wordt -bij voorkeur in gezamenlijkheid geïnformeerd over de inwerkingtreding van het draaiboek. Het complete herstelplan bevat in ieder geval de volgende elementen: ● Heldere gedeelde analyse van de problemen. ● Duidelijk en haalbaar zorginhoudelijk en bedrijfsmatig plan met oplossingen voor de toekomst.
● Exploitatie met een duidelijk financieel herstel in de (nabije) toekomst. ● Gevalideerde (= onderschreven door partijen) robuuste exploitatiebegroting. ● Gevalideerde (= onderschreven door partijen) robuuste liquiditeits- en balansprognose. ● Realistische financierings(vraag). ● Risicoparagraaf met alternatieve scenario’s en/of adequate maatregelen ter mitigatie. ● Heldere meetbare planning en mijlpalen. Er wordt geconstateerd dat dit onderzoek een gedegen analyse geeft van de problemen met een realistische financieringsvraag. Hiermee geeft dit onderzoek antwoord op het eerste gedeelte van de probleemstelling wat betreft de noodzakelijke maatregelen die gezamenlijk getroffen kunnen worden om de de financiële gezondheid van Triade Vitree op korte termijn op peil te brengen. Hierbij wordt geconstateerd dat de problemen van Triade Vitree zich op de derde trede bevinden en dat hiervoor een herstelplan moet worden uitgewerkt met de urgentie van Trede 4 (problematisch). Het complete herstelplan geeft een verdere uitwerking van de probleemstelling in het realiseren van continuïteit van Triade Vitree voor de korte termijn en de randvoorwaarden die nodig zijn voor een succesvolle en duurzame samenwerking tussen de Flevolandse gemeenten, de Aankoopcentrale en Triade Vitree.
Aangezien het herstelplan binnen zes maanden moet worden uitgewerkt is het noodzakelijk om hiervoor te kijken naar de benodigde bezetting van het Doorbraakteam en de beschikbaarheid hiervan voor het verdere proces. Adviezen EWS De onderstaande adviezen worden gegeven. 1. 2. 3. 4.
5.
Formeer een robuuste werkgroep met beschikbare tijd en kwaliteiten om het herstelplan binnen twee maanden ter besluitvorming te brengen en binnen zes maanden te effectueren Gezamenlijke Flevolandse gemeenten moeten tot één geformuleerde bestuurlijke opdracht voor het herstelplan en de te plegen interventies komen. Herstelplan vraagt inzicht en inspanning van de 3 partijen. Zowel op organisatorische als ook financiële inzet en mogelijkheden om tot een duiding van de oplossingen te komen. In het herstelplan zal ook rekening moeten worden gehouden met de borging en samenwerking tussen de Flevolandse gemeenten, Aankoopcentrale en Triade Vitree. Dat geldt ook voor onder andere contractmanagement en informatievoorziening. Hiervoor moeten dus aparte governance afspraken worden gemaakt met een duidelijk mandaat. Bij de totstandkoming van het herstelplan moet nadrukkelijk de relatie en context bekeken worden van het samenspel en samenstel van de regionale contracten én de lokale contracten. Beiden zijn veroorzakers van de nadelige resultaten zoals deze de voorbije jaren zijn ontstaan bij Vitree. Dat geldt nog eens extra in relatie tot de toekomstige ambities en transformatie.
4.2 Beschouwing financiële positie Triade Vitree Vermogenspositie Triade Vitree Er bestaat een duidelijke splitsing tussen de resultaten van Triade (Wlz) en Vitree (Sociaal Domein activiteiten m.n. Wmo en Jeugd) zoals deze door gemeenten worden bekostigd. Zowel in de financiering als in de dekking hiervan is sprake van schotten. De voorbije jaren is de vermogenspositie van Triade Vitree stevig aangetast door de negatieve resultaten op Jeugd (Vitree) inclusief het aandeel in de resultaten van het Samenwerkingsverband.
Het verloop van het eigen vermogen van Triade Vitree vanaf het moment van decentralisatie laat het volgende overzicht zien: Verloop eigen vermogen vanaf decentralisatie
Jaar
WLZ
Overige (inclusief sociaal domein)
2015
29,5
3,6
2016
34,6
4,9
2017
39,2
6,4
2018
41
5,6
2019
43,9
4,5
2020
45,6
2,9
Concept 2021
45,6
0
Het jaar 2021 is op basis van concept cijfers waarbij WLZ-gelijk is gehouden aan 2020. Overige reserves (inclusief sociaal domein) is zonder mogelijke tegenvallers Samenwerkingsverband op € 0 per 31 december 2021. Dus geen buffer meer voor sociaal domein activiteiten. Over de laatste 3 jaar (2019-2021) is een verlies geleden van circa € 7 miljoen. Deze verliezen zijn direct ten laste gekomen van de vrije reserves van Triade Vitree. Als wordt gekeken naar het verloop dan was per balansdatum 31-12-2020 nog een vrije reserve beschikbaar van € 2.9 miljoen.
Het verwachte jaarresultaat over 2021 voor Vitree is circa € 2.850.000, - negatief. Daarmee resteert nagenoeg een saldo van € 0 EUR als vrije reserve en is dus geen dekking meer beschikbaar voor eventueel nadelige resultaten naar de toekomst. Dat is exclusief een eventuele negatieve afrekening van de overproductie van het samenwerkingsverband van circa € 4,5 miljoen. Elke niet gehonoreerde € levert direct 60% nadeel op voor Triade Vitree. Dus een gehele of gedeeltelijke afwijzing van de claim resulteert in een additioneel negatief resultaat. Hetzelfde geldt voor het mogelijk niet vergoeden van de cao-maatregelen. Wanneer compensatie daarop achterwege blijft is de inschatting dat dit een impact heeft van circa € 750.000, - per jaar (sommige maatregelen voeren terug naar 2019). De indexeringen bij de verschillende contracten zijn wisselend waardoor e.e.a. nog extra issues op kan leveren.
De nadelige resultaten over de voorbije jaren zijn ontstaan door ● verliezen vanuit het samenwerkingsverband; ● hogere kosten als gevolg van penvoerderschap voor onderaannemers; ● verlieslatende contracten als gevolg van een hogere kostprijs ten opzichte van de externe tarieven; ● ziekteverzuim is aanzienlijke hoger uitgevallen; ● niet realiseren van de beoogde productiviteit. Ratio’s Triade Vitree De ratio’s van Triade Vitree bevinden zich binnen de grenswaarden zoals deze gelden. Hierbij dient nadrukkelijk te worden aangegeven dat dit de ratio’s zijn zoals deze voor de gehele onderneming gelden. Het weerstandsvermogen van de divisie Jeugd (VItree) zijn voor wat betreft het weerstandsvermogen en resultaten zorgelijk. Er is geen weerstandsvermogen. Wat wil zeggen dat er geen buffer meer is om nadelige resultaten op te vangen. De resultaten over de voorbije jaren laten stevige negatieve rendementen zien. Weliswaar zijn er over de jaren 2022 en 2023 vanuit het meerjarenperspectief licht positieve resultaten ingeschat, circa 0,6 miljoen per jaar voor de divisie Jeugd. Echter ook de 1ste resultaten over het jaar 2022 laten zien dat naar verwachting deze cijfers ook rood zullen kleuren. Hierbij is nog geen rekening gehouden met eventuele ● nadelige resultaten met betrekking tot de transitieopgave; ● eventuele frictiekosten; ● verlies van mogelijke contracten.
De liquiditeit wordt voor het geheel bezien. Er is geen liquiditeitsprognose voor Vitree apart. Als er een enkelvoudige jaarrekening en liquiditeitsprognose gemaakt zou worden dan zou de positie negatief zijn. Zie ook de vermogenspositie die eind 2021 circa 0 EUR bedraagt. Daarmee is er dus geen tijd te verliezen voor een herstelplan. BIj een rentabiliteit van circa 3% per jaar zou Triade Vitree een jaarresultaat op Jeugd moeten realiseren van circa 1,5 miljoen EUR. Deze norm wordt bij lange na niet gerealiseerd. Het waarborgfonds voor de zorg hanteert voor het opvangen van risico’s een norm voor het aan te houden weerstandsvermogen van circa 15%. Dat zou bij een omzet van circa 50 miljoen voor Triade Vitree betekenen dat een vermogen beschikbaar zou moeten zijn van circa 7,5 miljoen EUR. Deze is gebaseerd op de omzet van de Flevolandse gemeenten. Wanneer hiervoor wordt gekeken naar het geheel van Vitree dan zou een weerstandsvermogen nodig zijn van circa 9,5 tot 10,0 miljoen EUR. Hiervoor zijn ook andere stakeholders aan zet. Los van het getal is er een goed onderbouwd meerjarenperspectief en nadere duiding en analyse van resultaat en impact en effect van maatregelen nodig Financiën Triade Vitree ● De positieve resultaten van Triade Vitree van de afgelopen jaren worden behaald in de Stichting Triade, waar hoofdzakelijk de Wlz zorg is georganiseerd.