Document Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen op verzoek toegevoegd door Pau van den Bergh - SGP

Ook is het mogelijk dat het oproepen tot het nemen van een autonome beslissing leidt tot een kritischere houding ten aanzien van vaccinatie. De oproep tot een autonome beslissing op basis van de verstrekte informatie kan geïnterpreteerd worden als een oproep tegen vaccinatie, omdat vaccinatie immers aanbevolen wordt door de overheid [73]. Fava et al vonden in een literatuurreview wisselend succes van computer-ondersteunde kennisbevorderende interventies. Er werd wel wat succes gemeten, maar er was ook veel onduidelijk. Zo is niet duidelijk of deze applicaties vooral helpen bij het initiëren van de vaccinatie of bij het volmaken van de serie [9]. Zoals gezegd is het de vraag in hoeverre een positieve houding ten aanzien van HPV-vaccinatie ook tot daadwerkelijke vaccinatie leidt. Uit onderzoek onder moeders in Mexico en de Verenigde staten blijkt dat moeders in Mexico bijvoorbeeld meer kennis van en een positievere houding ten aanzien van de HPV vaccinatie hebben dan moeders in de Verenigde Staten. Echter dit vertaalt zich niet naar een hogere vaccinatiegraad, deze is in Mexico zelfs lager dan in de Verenigde Staten. Waarschijnlijk zijn het andere factoren, zoals toegang tot zorg en de aanbeveling door een arts, die leiden tot deze verschillen [76].

Uit Italiaans onderzoek naar de verschillende lokale maatregelen om de HPVvaccinatiegraad te verhogen blijkt dat de kans op een vaccinatiegraad boven de 70% samenhangt met een combinatie van verschillende maatregelen, waaronder het gebruik van meerdere (meer dan drie) informatiekanalen (lokale kranten, (lokale) televisiezenders, informatiemateriaal in wachtkamers van gynaecologen) [77]. De effectiviteit van interventies kan verminderd worden door praktische obstakels, zoals de beperkte tijd die beschikbaar is tijdens een consult en het feit dat artsen niet betaald krijgen voor vaccinatie-counseling [5]. In Canada kregen ouders van pasgeboren baby’s informatie over vaccinaties tegen kinderziektes volgens een methode gebaseerd op motivational interviewing. Deze interventie, die plaatsvond op kraamafdelingen, heeft geleid tot 7,5% toename van de vaccinatiegraad, en 15% toename van de vaccinatie-intentie [78]. Een andere manier van kennisbevordering bij ouders, buiten de context van de arts-patiëntrelatie, is het faciliteren van het gesprek tussen groepen ouders. Sofer (2017) rapporteert over een project waarbij ouders die positief staan tegenover vaccineren met ouders die aarzelen in gesprek gaan. Het project is gestart in Washington in 2008. Uit de evaluatie na drie jaar blijkt dat het percentage ouders

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

40

dat zich zorgen maakt omdat andere ouders niet vaccineren toe nam van 81,2% naar 88,6%. Het percentage ouders dat dacht dat vaccins safe waren steeg van 72,1% naar 78,2% [79]. Naast de manier waarop gecommuniceerd wordt, kan ook de inhoud van de communicatie belangrijk zijn. In de Verenigde Staten is onderzocht of ziekterisico-informatie enerzijds en informatie over veiligheid anderzijds effect heeft op de vaccinatie-intentie. Bij de ziekterisico-informatie kregen ouders schriftelijke informatie waarin een moeder vertelt over haar kind met mazelen, met een plaatje van kinderen met mazelen, rode hond en bof en korte berichten over hoe belangrijk het is om te vaccineren. De informatie over de veiligheid van vaccinatie bestond uit rapportage van onderzoek dat autisme niet is toegenomen door vaccinatie. De informatie over ziekterisico bleek de houding ten aanzien van vaccinatie positief te beïnvloeden. Tussen de groep die informatie ontving dat autisme niet was toegenomen en de controlegroep was geen verschil in de houding ten aanzien van vaccinatie [75]. Dit sluit aan bij het idee dat communicatie gericht op data en statistiek minder goed werkt dan “een goed verhaal” bij ouders die twijfelen over vaccinatie. Een vergelijkbaar experiment is uitgevoerd in Duitsland.

Hier is bekeken of gebalanceerde informatie (volledige en eerlijke informatie) over HPV en HPV-vaccinatie tot een hogere vaccinatiegraad leidde dan ongebalanceerde informatie (die deels als tendentieus gezien kan worden). De groep die de gebalanceerde informatie kreeg had meer correcte kennis ten aanzien van HPV, maar dit vertaalde zich niet in een hogere vaccinatiegraad in deze groep [80]. Onderzoek uit de Verenigde Staten laat zelfs zien dat na ‘het ontkrachten van mythes over vaccinaties’ (namelijk: van de griepprik krijg je griep), mensen die zich al zorgen maakten over bijwerkingen minder geneigd waren zich te laten vaccineren [81]. Uit onderzoek naar een andere enigszins vergelijkbare vorm van voorlichting, namelijk alcoholvoorlichting, blijkt bovendien dat de taal van evidence based medicine, die door artsen sterk gewaardeerd wordt, niet aansluit bij de ontvanger. Een boodschap met statistische ondersteuning werkt alleen als de houding van de ontvanger al positief is. Bij een negatief beeld werkt vooral een anekdotische boodschap [5]. Wantrouwen is mogelijk een belangrijke reden waarom ouders hun kind niet laten vaccineren. Daarom is in de Verenigde Staten onderzocht of het vertrouwen bevorderd kan worden als er op eerlijke wijze gecommuniceerd wordt over de mogelijke schadelijke effecten van vaccinatie.

Zowel volwassenen die informatie kregen over de veiligheid in de vorm van een twee-pagina grote informatiefolder, als volwassenen die dezelfde folder kregen plus een samenvatting in begrijpelijke taal van de informatie uit het Amerikaanse bijwerkingenregister kregen meer vertrouwen in de HPV vaccinatie. In een derde groep, die al bovenstaande informatie ontving plus een gedetailleerde beschrijving van de gevallen die als mogelijke bijwerking gemeld waren (zeven sterfgevallen en 24 gevallen van permanente invaliditeit), bleek het vertrouwen in het vaccine gedaald [82]. Dit heeft wellicht te maken met het op verhalende manier vertellen van de vermoedelijke bijwerkingen, waardoor deze meer impact hadden dan de statistische rapportage. Een soortgelijk onderzoek waarin groepen ouders verschillende soorten informatie over mazelen(vaccinaties) kregen, toonde geen verband tussen het ontvangen van informatie en de vaccinatie-intentie [83]. In Australië is middels een mediacampagne met testimonials van mensen met een alternatieve leefstijl, geprobeerd die specifieke doelgroep te bereiken en beïnvloeden [84]. Een derde van de ouders uit de groep die negatief waren over vaccinaties, vond de campagne positief. Het effect van de campagne op vaccinatie-intentie en vaccinatiegraad is niet bekend.

Communicatie naar kinderen en kennisbevordering gericht op kinderen Informatiecampagnes bij kinderen hebben wisselend effect. In de Verenigde Staten had een 12 minuten durende interactieve presentatie over HPV en HPV vaccinatie geen significant effect op de vaccinatiegraad [85]. Bij scholieren in Zweden is het effect onderzocht van een 30 minuten durend gestructureerd informatiegesprek over HPV. De boodschap was dat voor preventie gebruik gemaakt

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

41

moet worden van condooms en vaccinatie. In de interventiegroep nam de vaccinatiegraad toe van 52,2% naar 59%. In de controlegroep bleef de vaccinatiegraad gelijk (60,9% in de voor- en nameting) [86].

5.1.2

Internationale consultatie

Het geven van voorlichting door middel van voorlichtingscampagnes, waarbij diverse media ingezet worden, gebeurt in vrijwel alle landen die input geleverd hebben voor de consultatie. In Noorwegen wordt er expliciet vermeld dat de campagne opgezet is in samenwerking met ouders door middel van focusgroepen. Deze groepen hebben de informatiebehoefte en de gewenste kanalen geïnventariseerd. In sommige landen (Cyprus, Griekenland) wordt de informatiecampagne jaarlijks herhaald. In Portugal komt er een campagne als er een uitbraak geweest is. In Polen is de campagne een antwoord op de anti-vaccinatiebeweging. Deze beweging was erg succesvol, waardoor het aantal ouders dat de verplichte vaccinatie weigerde steeg van 4.000 in 2010 naar meer dan 23.000 in 2016. In Estland reageerde juist de anti-vaccinatiebeweging actief op de campagne. Zij stuurden brieven naar scholen en gezondheidsinstituten waarin ernstige bijwerkingen beschreven werden. De effectiviteit wordt over het algemeen niet geëvalueerd. In Noorwegen krijgen ouders van pasgeboren kinderen een informatiefolder over vaccinatie, met daarop onder andere het adres van een website waar men meer informatie kan vinden. In Israël wordt samengewerkt met religieuze leiders om de vaccinatiegraad in specifieke groepen te verhogen.

In Bulgarije werkt men met gezondheidsintermediairs die een brug vormen tussen kwetsbare groepen, zoals de Roma, en de aangeboden gezondheidsdiensten. Zij spreken de taal, kennen de gewoontes en wonen en werken in de gemeenschap. Gezondheidsmediatoren worden opgeleid in public health voorlichting en preventie. Vanuit Noorwegen werd aangegeven dat in 2018 alle informatie via een website beschikbaar werd gesteld en niet meer via een boekje dat ouders ontvingen. Ouders ontvangen alleen nog de informatiefolder. Juist daarom is er ook veel aandacht besteed aan het onderzoek naar welke kanalen geschikt zijn voor de communicatie. Voorlichtingscampagnes blijken dus breed ingezet te worden en kunnen hele diverse vormen aannemen. De resultaten van deze campagnes lijken zelden geëvalueerd te worden. Een aantal landen besteedt ook aandacht aan het opleiden van vaccineerders. Het idee is dat zij hierdoor meer kennis van infectieziekten en vaccinaties hebben en daardoor beter in staat zijn om vragen van ouders te beantwoorden. Dit vindt bijvoorbeeld plaats in Estland, waar een verplichte basistraining van 16 uur en een jaarlijkse herhalingscursus van vijf uur verplicht is voor alle vaccineerders. Helaas zijn er momenteel te weinig trainers beschikbaar.

Ook in Nieuw-Zeeland worden trainingen georganiseerd, die deels vergoed worden en is er een informatienummer ingesteld waar vaccineerders terecht kunnen voor advies. In Litouwen worden trainingen voor zorgverleners genoemd in het vijfjarig nationaal actieprogramma, echter hiervoor zijn geen doelen geformuleerd en er is geen extra financiering beschikbaar. Het goed opleiden van zorgverleners die vaccineren wordt ook genoemd door Cyprus, zo voelen zij zich zekerder en beter toegerust om de vragen van ouders te beantwoorden. Het lijkt er op dat training van vaccineerders belangrijk gevonden wordt in Europa, maar dat er vaak financiële of organisatorische barrières zijn.

5.2

Welke voorstellen en ideeën bestaan er over maatregelen in Nederland?

Naast maatregelen die al zijn toegepast in het buitenland zijn we op zoek gegaan naar voorstellen en ideeën met betrekking tot maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen. Dit hebben we gedaan

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

42

aan de hand van voorstellen ingediend door Tweede Kamerleden, de online consultatie van veldpartijen en de stakeholder- en expertbijeenkomst .

5.2.1

Voorstellen Tweede Kamerleden

In de Tweede Kamer zijn de afgelopen vijf jaar een drietal moties ingediend die betrekking hebben op verbetering van kennis en communicatie over vaccinaties. De motie van kamerlid Hijink9 verzoekt de regering om in de overheidscommunicatie over vaccinaties ervaringsdeskundigen een belangrijke rol te laten spelen, en de effecten van infectieziekten in beeld te brengen. De motie is aangenomen. Aan de motie is gehoor gegeven in de brief aan de Kamer d.d. 24 juni 2019, over de aanbieding van het vaccinatiegraadrapport 2018 en de voortgang van 'Verder met vaccineren'. In de brief wordt aangegeven dat gewerkt wordt aan de ontwikkeling van een communicatiestrategie, waarbij ook aandacht zal zijn voor ervaringsverhalen. Kamerlid Ploumen verzoekt in haar motie10 de regering te onderzoeken hoe een ruimere inzet van jeugdartsen in zowel de jeugdgezondheidszorg als in scholen, kan bijdragen aan het verhogen van de HPV-vaccinatiegraad. De jeugdartsen moeten worden ingezet om in gesprek te gaan met ouders en jongeren die twijfelen aan het nut of de mogelijke risico’s van HPV-vaccinatie. De motie is aangenomen; de Kamer wordt eind 2019 hierover geïnformeerd. De motie11 van kamerlid Renkema tenslotte verzoekt de regering een plan van aanpak op te stellen tot het instellen van een vaccinatiepaspoort voor pasgeborenen.

Het idee hierachter is dat het van belang is dat ieder mens goed weet wat voor vaccinaties hij of zij heeft gehad en hoe lang die werkzaam zijn. Bovendien gaat van het verstrekken van zo’n overheidsdocument een belangrijk signaal uit naar de ouders, volgens de opsteller van de motie. Tijdens het Kamerdebat op 14 februari 2019 gaf Staatssecretaris Blokhuis aan de meerwaarde van zo'n paspoort niet in te zien. Baby's krijgen van de Jeugdgezondheidszorg een GroeiGids, waarin de vaccinaties worden geregistreerd, terwijl mensen bij het RIVM altijd hun vaccinatiegeschiedenis kunnen opvragen. De motie is verworpen.

5.2.2

Consultatie veldpartijen

Tijdens de stakeholder- en expertbijeenkomst zijn veel suggesties gedaan voor verbetering van de communicatie en kennisverspreiding over vaccins, vaccinaties en het RVP. Dit is het terrein waar de meeste winst te behalen valt in Nederland, volgens de aanwezigen. De bijeenkomst leverde veel ideeën en voorstellen op voor verbetering van de communicatie, voor het benutten van andere kanalen voor verspreiding van informatie, voor hulpmiddelen en strategieën. We maken weer onderscheid tussen maatregelen gericht op betere communicatie (van zorgverleners en publiekscommunicatie) en kennisbevordering (bij zorgverleners, ouders en kinderen).

Communicatie Maatregelen voor betere communicatie zorgverleners met ouders en kinderen:  In de opleiding en trainingen voor zorgverleners die direct of indirect met vaccinaties te maken hebben – verpleegkundigen, kinderartsen, verloskundigen en huisartsen – is aandacht nodig voor de ontwikkeling van hun communicatieve vaardigheden om in gesprek te gaan met ouders die twijfelen.

9

Kamerstuk nr. 32793 – 353, 14 februari 2019

10

Kamerstuk nr. 32793-335, 14 februari 2019

11

Kamerstuk nr. 32793-356:, 24 april 2019

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

43



Geef zorgverleners meer tijd om in gesprek te gaan met weigeraars. Onderzoek heeft uitgewezen dat deze ouders hier behoefte aan hebben.

Maatregelen voor betere publiekscommunicatie Verbeter de communicatiestrategie:  Zorg voor evenwichtige communicatie. Bijwerkingen krijgen nu disproportioneel veel aandacht in de communicatie over vaccinaties, terwijl er weinig aandacht is voor de positieve effecten. En benadruk niet alleen de positieve effecten voor de het kind zelf, maar ook het solidariteitsprincipe: de positieve effecten van immunisatie (herd immunity) voor anderen. Bijvoorbeeld bescherming van baby’s op het kinderdagverblijf die nog niet gevaccineerd zijn of kinderen die vanwege medische redenen niet gevaccineerd zijn. Dit argument verdient meer aandacht, bijvoorbeeld op het kinderdagverblijf en in het onderwijs.  Er is meer eenduidige informatie over mogelijke bijwerkingen nodig. Nu wordt soms van alles wat kinderen kunnen ervaren na een vaccinatie onder bijwerkingen geschaard, terwijl die niet altijd onder bijwerkingen vallen. Mogelijk kan het Bijwerkingencentrum Lareb hier een meer proactieve rol spelen.  Discussies over verschillende vaccins/vaccinaties moeten niet los van elkaar bekeken worden. In de praktijk stralen argumenten uit discussies over bijvoorbeeld de griepvaccinatie (weinig animo voor, ook bij zorgprofessionals) af op de discussie over andere vaccinaties.  Vertaal wetenschappelijke feiten naar B1-taalniveau zodat ze voor iedereen begrijpelijk zijn.

Zoek naar aanvullende hulpmiddelen en technieken:  Maak gebruik van technische hulpmiddelen om het gemakkelijker te maken voor ouders en kinderen, zoals een QR-code op posters over HPV-vaccinatie en het sturen van een herinnering per sms voor een afspraak.  Voorzie in de behoefte aan eenvoudig informatiemateriaal voor laaggeletterden en migranten, met veel pictogrammen en in begrijpelijke taal, of via voorlichtingsfilmpjes. Veel van het huidige informatiemateriaal is digitaal en talig, en dus niet geschikt voor hen.  Zet social media in. Zorg dat betrouwbare informatie van het RIVM hoog in de zoekresultaten komt bij het zoeken van informatie via google. Zorg ervoor dat er betrouwbare informatie komt op sites die veel worden geraadpleegd, zoals thuisarts.nl.  Pas social marketing kennis en technieken toe om de communicatie te verbeteren. Bijvoorbeeld het versturen van een after sales boodschap per sms (bijv.: gefeliciteerd dat je ingeënt bent) aan ouders; dat kan hen sterken in hun opvatting dat ze de juiste keuze hebben gemaakt.  Zet BN’ers in als ambassadeurs. Verspreid informatie op relevante locaties:  Een duidelijke boodschap en informatie verspreiden op relevante plekken waar ouders en kinderen komen en via passende kanalen voor bepaalde doelgroepen, zoals scholen voor het bereiken van adolescenten en kinderdagverblijven en Instagram voor jonge ouders.

 Hierbij moet oog zijn voor mogelijke risico’s en nadelen van het gebruik van bepaalde kanalen. Zo heeft het RIVM geen goede ervaring met het inzetten van jongeren voor het overbrengen van de boodschap aan jongeren, zoals via vloggers. Jongeren hebben al snel door dat zo iemand ervoor betaald wordt, en vertrouwen de boodschap dan niet meer. Op wie kan de communicatie het beste gericht worden? Het overtuigen van principiële tegenstanders van vaccinatie zal weinig effect hebben. Over het algemeen waren de aanwezigen het er over eens om de communicatie vooral te richten tot ouders die

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

44

twijfelen of vragen hebben; ga met hen in gesprek. Houd hierbij wel rekening met de grote diversiteit onder de twijfelaars. Opties die genoemd werden zijn:  Het inzetten van ervaringsdeskundigen: mensen die eerst getwijfeld hebben maar uiteindelijk toch hun kind gevaccineerd hebben. Het inzetten van aansprekende ervaringsverhalen.  Het inzetten van sleutelfiguren uit specifieke groepen uit de samenleving, zoals de dominee of een ouderling bij bevindelijk gereformeerden.  Het inzetten van onafhankelijke deskundigen.

Kennisbevordering Kennisbevordering bij zorgverleners: Kennisbevordering over vaccins en het RVP bij zorgverleners werd, behalve voor zorgverleners die direct met het RVP te maken hebben, ook van belang geacht voor zorgverleners die indirect met het RVP te maken kunnen krijgen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de huisarts of verloskundige, waar ouders met vragen kunnen komen. Alle zorgverleners moeten voldoende inhoudelijk toegerust worden om ouders die vragen hebben of twijfelen te woord te staan. Dit is ook van belang omdat door het tekort aan jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen soms zorgverleners worden ingezet voor het RVP die minder goed thuis zijn op dit terrein. Daardoor komt het voor dat verpleegkundigen op het consultatiebureau soms geen antwoord weten op vragen over het RVP en vaccinaties. Als zorgverleners geen antwoord weten op vragen van ouders, is het belangrijk dat zij dat aangeven en later terugbellen, in plaats van een half of onjuist antwoord te geven. Kennisbebevordering en informatieverstrekking aan ouders en kinderen: Tal van voorstellen onder het kopje ‘publiekscommunicatie’ hebben ook betrekking op informatieverstrekking aan ouders en kinderen. Voor kinderen kan kennisbevordering over vaccineren onderdeel uitmaken van biologielessen.

Ze kunnen nadenken over hun eigen vaccinaties, en het idee is dat dit er ook toe kan leiden dat zij beter geïnformeerd zijn als ze later zelf voor de keuze staan om hun kinderen te laten vaccineren. Het belang van onafhankelijke informatieverstrekking over vaccins, vaccinaties en de voordelen en mogelijke bijwerkingen werd onderstreept tijdens de bijeenkomst. Juist twijfelaars vertrouwen informatie van de overheid, het RIVM en andere bij het RVP betrokken instanties niet (altijd). Hoe onafhankelijke en laagdrempelige informatieverstrekking vorm kan krijgen moet verder uitgewerkt worden. Moet er een apart vaccinatieinformatiecentrum of een digitale kennisbank komen, waar ouders (en professionals) met hun vragen terecht kunnen en dat ouders een gesprek kan aanbieden? Tegen dit voorstel werden ook bezwaren ingebracht, omdat er dan weer een extra instantie bij komt. De vraag hoe er dan wel voor gezorgd kan worden dat informatie en kennis die wordt verspreid ook voor twijfelaars als onafhankelijk en betrouwbaar overkomt is onbeantwoord gebleven.

De Staatssecretaris van VWS heeft in de Kamerbrief ‘Verder met Vaccineren’ van 19 november 2018 al tal van maatregelen aangekondigd ter verbetering van de communicatie en kennisbevordering over vaccinatie, vooral op het terrein van de verbetering van de publiekscommunicatie en kennisbevordering bij zorgprofessionals en bij ouders en kinderen. Deze maatregelen gaan onder meer over het tegengaan en bestrijden van misvattingen en onjuiste informatie, kennisverbetering bij huisartsen, kennisoverdracht op scholen en de ontwikkeling van een communicatiestrategie die aansluit bij de vragen en zorgen van ouders en het vertrouwen in het RVP bevordert. De voorstellen gedaan tijdens de stakeholder- en expertbijeenkomst die aanvullend hierop zijn, zijn met name: in de communicatie aandacht hebben voor de diversiteit onder de doelgroepen en verschillende kanalen en wijzen waarop de doelgroepen het best benaderd kunnen worden, het faciliteren van gesprekken

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

45

tussen ouders die wel vaccineren en twijfelende ouders en eenvoudig informatiemateriaal voor laaggeletterden.

5.3

Hoe passen de maatregelen in de Nederlandse context?

Hieronder beschrijven we maatregelen met betrekking tot communicatie en kennisbevordering. We beginnen met de discussie tijdens de stakeholder- en expertbijeenkomst en gaan vervolgens in op de ethische en juridische aspecten van de maatregel.

5.3.1

Zorgverleners, ouders en kinderen

Consultatie stakeholders en experts De kennis onder zorgverleners kan bevorderd worden in de opleiding en trainingen voor zorgverleners die direct of indirect met vaccinaties te maken hebben zoals verpleegkundigen, kinderartsen, verloskundigen en huisartsen. Het is van belang voor het verhogen van de vaccinatiegraad dat zij met een eenduidige boodschap komen. Communicatieve vaardigheden om in gesprek te gaan met ouders die twijfelen kunnen worden getraind. De experts en stakeholders gaven aan dat hier winst te behalen is, omdat zorgverleners nu niet altijd een antwoord kunnen geven op vragen van ouders en niet met een eenduidige boodschap komen. Tijdens de discussie met de experts en stakeholders werd diverse malen opgemerkt dat de doelgroepen zeer divers zijn, en dat de aanpak dat dus ook moet zijn. Zowel de groepen die niet vaccineren, die twijfelen en die wel vaccineren zijn divers. 





Zoals gezegd zou de meest interessante groep bij het zoeken naar verhoging van de vaccinatiegraad die van de twijfelaars zijn. Maar er werd ook gewezen op de risico’s van het richten van alle aandacht op de twijfelaars. Die krijgen dan teveel aandacht, en dus ook hun twijfels. De communicatie van de overheid moet zich niet alleen richten op het overtuigen van twijfelaars. Ook degenen die wel hun kinderen laten vaccineren zijn niet allemaal volledig overtuigd; ze doen het bijvoorbeeld ook omdat familie, vrienden en buren het ook doen. Bij deze groep is nog winst te halen. “Empower gevaccineerden; zodat ze in gesprek kunnen gaan met twijfelaars”. Zo zijn twijfelaars op het kinderdagverblijf te bereiken door ouders die wel vaccineren; die kunnen met hen in gesprek gaan. Ten slotte is ook de groep die hun kinderen niet laat vaccineren divers. Sommigen doen het uit een overtuiging, anderen doen het niet vanwege praktische redenen, een ongelegen moment of locatie bijvoorbeeld. Voor juist die groep zouden logistieke oplossingen kunnen helpen en is communicatie minder van belang volgens de deelnemers aan de bijeenkomst.

Ethische aspecten Vanuit ethisch perspectief is het van belang dat mensen de ruimte krijgen om beslissingen over gezondheid en zorg te nemen, en daarin ondersteund worden. Een onderdeel van ondersteuning is het bieden van informatie over positieve aspecten en bijwerkingen van medische handelingen, zoals vaccineren. Bij het geven van informatie is het van belang rekening te houden met het kennisniveau van de doelgroep. Op het gebied van gezondheid en zorg is het hebben van beperkte gezondheidsvaardigheden een probleem [87]. Een deel van de bevolking is niet in staat basale schriftelijke gezondheidsinformatie te begrijpen. Voor de meerderheid van de mensen geldt dat zij

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

46

tabellen en statistische vergelijkingen niet kunnen interpreteren. Dit is relevant voor de manier waarop informatie over de meerwaarde en de mogelijke bijwerkingen van vaccinaties wordt gegeven. Ondersteuning van besluitvorming gaat verder dan het geven van informatie. Om een besluit rond een medische ingreep te kunnen nemen, moet men mogelijke opbrengsten en bijwerkingen tegen elkaar afwegen in het kader van relevante waarden, zoals gezondheid en kwaliteit van leven. Als de betrokkene niet precies weet welke waarden voor hem of haar van belang zijn, kan de zorgverlener een rol spelen bij het verhelderen van de waarden die in het geding zijn. Volgens het deliberatieve model van de arts-patiënt relatie kan de zorgverlener ook vragen om bepaalde waarden in overweging te nemen [88]. In het geval van besluitvorming rond vaccinatie kan de zorgverlener de waarde solidariteit inbrengen. Een verwijzing naar solidariteit kan in de vorm van een aanbeveling of oproep tot meedoen (‘prikken doe je voor elkaar’) (Commissie Kinderopvang en Vaccinatie, 2019). Dit sluit aan bij de hiervoor beschreven kenmerken van een effectieve communicatiestrategie. Vanuit ethisch perspectief is het wel van belang dat de aanbeveling gemotiveerd wordt door een beroep op solidariteit, en daar ook van getuigt. Zo bezien is de uitspraak ‘Uw kind staat vandaag gepland voor een vaccinatie’ erg kort door de bocht.

Bij communicatie over vaccineren kunnen anderen dan zorgverleners een rol spelen. Op het gebied van gezondheid is communicatie met ervaringsdeskundigen (zoals patiënten of mantelzorgers) een belangrijke bron van kennis [21]. Ten aanzien van vaccinatie kan gedacht worden aan het organiseren van gesprekken met mensen die in hun leven infectieziekten hebben meegemaakt. Bij een dergelijke aanpak komt het belang van solidariteit ook tot uitdrukking in de manier waarop communicatie en kennisvermeerdering zijn georganiseerd, namelijk in een direct contact met anderen in de omgeving. Ook nieuwe media kunnen een rol spelen in communicatie over vaccineren. Net als in het geval van gesprekken met ervaringsdeskundigen kan daarbij de verbondenheid met anderen zowel qua inhoud als qua vorm tot uiting komen. Overigens zijn de media vaak ook een bron van desinformatie en ongenuanceerde stellingnames. Als het gaat om ondersteuning van de besluitvorming rond vaccinatie is het van belang om zorgvuldig om te gaan met publieksmedia, en voorzichtig te zijn met vluchtige en ad hoc vormen van communicatie.

Juridische aspecten Met betrekking tot communicatie en kennisbevordering gericht op zorgverleners gaat het er vooral om te zoeken naar effectieve methoden om het handelen van zorgverleners in relatie tot ouders en kinderen te optimaliseren. Waar het gaat om communicatie en kennisbevordering gericht op ouders kan een onderscheid worden gemaakt tussen publiekscommunicatie en voorlichting en kennisbevordering in de relatie tussen een zorgverlener en ouders/kind. In het laatste geval vormt de informatieplicht van de zorgverlener zoals omschreven in de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo, art. 7:448 BW) het richtinggevende kader. Van belang is dat dit onderdeel van de Wgbo met ingang van 1 januari 2020 wordt gewijzigd. Het doel van deze wetswijziging is aan de wet elementen uit het gedachtengoed van shared decision making (SDM) toe te voegen. De nieuwe versie van art. 7:448 BW bepaalt dat de zorgverlener zich in het kader van het proces van informeren op de hoogte stelt van de situatie en behoeften van de patiënt en de patiënt uitnodigt om vragen te stellen. In de literatuur over SDM wordt benadrukt dat het erom gaat een zo goed mogelijk beeld te krijgen van de “values and preferences” van de patiënt, teneinde zoveel mogelijk “preference sensitive care” te realiseren [89, 90].

Daar vloeit uit voort dat het uiteindelijke oordeel van de patiënt moet worden gerespecteerd (i.c. de beslissing van ouders om niet te vaccineren), maar ook dat een zorgverlener in het gesprek met ouders die twijfelen over vaccinatie de ruimte heeft om te exploreren waar die twijfels vandaan komen en om ouders daarover zo nodig

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

47

verder te bevragen. Onder omstandigheden kan ook sprake zijn van een verdergaande zorgplicht van de zorgverlener. Dit is met name aan de orde als de zorgverlener van mening is dat de door ouders genoemde argumenten ‘kant noch wal’ raken. In de rechtspraak is bepaald dat in gevallen waarin een patiënt (i.c. de ouders die overwegen hun kind niet te laten vaccineren) op een onjuiste manier gebruik maakt van het zelfbeschikkingsrecht de zorgverlener de plicht heeft tenminste een aantal pogingen te doen om die patiënt op andere gedachten te brengen (Hoge Raad 12 maart 2013, ECLI:NL:HR:2013:BY4876). Dit maakt in dergelijke gevallen onderdeel uit van een door de zorgverlener in acht te nemen zorgplicht. Dit is een precaire situatie, omdat over de vraag of het zelfbeschikkingsrecht op een ‘juiste’ wijze wordt uitgeoefend gemakkelijk verschil van mening kan ontstaan en het risico bestaat dat ouders door het aankaarten van dit thema kunnen besluiten het contact met een zorgverlener te beëindigen. Dit laat onverlet dat de beschreven zorgplicht ook in de context van het weigeren van vaccinatie betekenis kan hebben.

5.4

Conclusie

Op het vlak van verbetering van de communicatie en kennisbevordering is winst te behalen. Dit komt zowel naar voren uit de onderzoeksliteratuur als in de stakeholder- en expertbijeenkomst. De internationale onderzoeksliteratuur maakt echter ook duidelijk dat de relatie tussen het verbeteren van communicatie en kennisbevordering enerzijds en verhoging van de vaccinatiegraad anderzijds complex is. In de meeste onderzoeken wordt vooral de relatie onderzocht tussen bepaalde vormen van communicatie of kennisoverdracht en de invloed ervan op de intentie van ouders om hun kind te laten vaccineren, en niet het effect op het daadwerkelijke gedrag zelf. Een enkel onderzoek laat zien dat een hogere intentie om te vaccineren zich niet automatisch vertaalt in een hogere vaccinatiegraad, met name vanwege praktische obstakels. De uitkomsten van de verschillende onderzoeken zijn niet altijd goed vergelijkbaar omdat de onderzoeken uitgevoerd zijn onder verschillende doelgroepen en voor verschillende typen vaccinaties (vaak HPV-vaccinatie). Daarbij gebruiken zij verschillende strategieën van communicatie en kennisbevordering. Maar ondanks dat maakt de literatuur duidelijk dat betere communicatie en kennisoverdracht wel degelijk van invloed kunnen zijn op de vaccinatiegraad.

Bij de onderzochte maatregelen op het terrein van communicatie kan onderscheid worden gemaakt tussen 1) verbetering van communicatie tussen de zorgverlener en ouders en kinderen en 2) publiekscommunicatie. Wat betreft de communicatie tussen zorgverleners en ouders is één van de opvallende resultaten uit onderzoek dat een dringende aanbeveling tot vaccinatie en een duidelijke boodschap van een arts beter werkt bij het verhogen van de vaccinatiegraad dan een oproep aan ouders om vooral zelf een beslissing te nemen. Dat laatste leidt eerder tot een kritische houding bij ouders. Uit ander onderzoek komt naar voren dat er nog meer aspecten in de communicatie tussen zorgprofessional en ouders van invloed kunnen zijn, en dat verschillende doelgroepen (bijv. twijfelende of ‘kritische ouders’) op een verschillende wijze moeten worden benaderd. Dat pleit voor aandacht voor meer communicatieve vaardigheden in de opleiding en bijscholing van zorgprofessionals. Uit onderzoek naar effecten van verschillende vormen van publiekscommunicatie kwam onder andere naar voren dat bij twijfelde ouders ‘goede verhalen’ beter werken dan data en statistieken over het belang van vaccinatie. Ook bij het ontkrachten van mythen of misverstanden over de bijwerkingen van vaccinatie en het overwinnen van wantrouwen tegenover vaccinatie werken zulke verhalen beter dan meer kennis.

Kennisbevordering kan zowel gericht zijn op zorgverleners als op ouders en kinderen. De kennis van zorgprofessionals over vaccins en vaccinatie schiet soms tekort. Educatie en bijscholing zijn hier

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

48

oplossingen. Zo liet een onderzoek zien dat online trainingen voor artsen over HPV en communicatie met ouders en kinderen een positief effect kunnen hebben op de vaccinatiegraad. Kennisbevordering bij ouders en oudere kinderen kan ook een positief effect hebben op de vaccinatie-intentie. Het maakt daarbij wel veel uit wat voor soort kennis op welke wijze wordt overgedragen aan welke doelgroep. Zo kan overdracht van uitgebreide kennis over bijwerkingen juist een negatief effect hebben op de vaccinatie-intentie. Computerondersteunde interventies of applicaties die gericht zijn op kennisoverdracht of ondersteuning bij beslissingen hebben een wisselend succes. Face-to-face overdracht van kennis werkt beter voor bepaalde doelgroepen, zoals laaggeschoolden. Kennisoverdracht vindt ook plaats tussen ouders onderling. Het faciliteren van gesprekken tussen ouders die positief staan tegenover vaccinatie en twijfelende ouders blijkt positief te kunnen uitpakken. De internationale consultatie laat zien dat veel landen investeren in kennisbevordering van zorgverleners en ouders en in publiekscommunicatie. Publiekscampagnes worden soms opgezet in nauwe samenwerking met doelgroepen, om beter zicht te krijgen op de informatiebehoefte en passende kanalen. Soms worden gezondheidsintermediairs ingezet voor moeilijk bereikbare en marginale groepen, of wordt samengewerkt met religieuze leiders.

Ook investeren landen in de opleiding van zorgprofessionals, zodat ze meer kennis hebben om beter met ouders in gesprek te gaan en hun vragen te beantwoorden. Welke van deze interventies het meest effectief zijn valt niet te zeggen; de effectiviteit van de maatregelen wordt zelden onderzocht. Ook in Nederland is veel aandacht voor maatregelen ter verbetering van de communicatie en kennisbevordering. In de Tweede Kamer zijn moties ingediend die dergelijke maatregelen voorstellen, zoals het inzetten van ervaringsdeskundigen in de overheidscommunicatie over vaccinaties en jeugdartsen in gesprek laten gaan met ouders en jongeren die twijfelen over HPV-vaccinatie. Stakeholders en experts verwachten ook dat juist op dit terrein de meeste winst te behalen valt. Zij onderstrepen het belang van kennisbevordering bij zorgprofessionals, onder meer vanwege ‘slechte’ ervaringen met zorgverleners die de vereiste inhoudelijke kennis over vaccins en het Rijksvaccinatieprogramma misten bij vragen van ouders. In het kader van publiekscommunicatie deden stakeholders en experts in dit onderzoek voorstellen over het gebruik van social media, het toepassen van social marketingtechnieken en het inzetten van BN’ers als ambassadeurs. Er werd gepleit voor gerichte communicatie en het verspreiden van duidelijke boodschappen via relevante kanalen voor bepaalde doelgroepen.

Meer dan in de voorstellen uit de internationale literatuur – en ook die welke de staatssecretaris heeft voorgesteld in zijn brief van 2018 - werd tijdens de stakeholder- en expertbijeenkomst aandacht gevraagd voor een benadering die afgestemd is op de verschillende doelgroepen. In het algemeen zou de communicatie en kennisbevordering bij ouders zich vooral moeten richten op degenen die twijfelen of vragen hebben. Deze groep is divers, en heeft verschillende kennisbehoeften en moet op verschillende wijzen worden benaderd. Het inzetten van ervaringsdeskundigen en sleutelfiguren, maar ook van ‘onafhankelijke deskundigen’ kan daarbij helpen. Alle aandacht richten op de twijfelaars brengt evenwel ook risico’s met zich mee. Het kan ook goed zijn om ouders die hun kinderen laten vaccineren te ‘empoweren’ of te faciliteren om in gesprek te gaan met twijfelaars. Bovenal zou de kennisoverdracht naar laaggeletterden verbeterd moeten worden. Er blijkt een gebrek te zijn aan eenvoudig informatiemateriaal en voorlichtingsfilmpjes voor deze doelgroep. Veel van de voorgestelde maatregelen passen goed in de Nederlandse context. Vanuit ethisch perspectief kan gesteld worden dat zorgverleners een rol kunnen spelen bij het verhelderen van waarden in de besluitvorming rond vaccinatie en met name waarden als solidariteit in kunnen brengen.

Juridisch is het in de communicatie met ouders van belang dat de zorgverlener de waarden

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

49

en preferenties van de betrokkene verkent en, waar nodig, bevraagt vanuit de op de zorgverlener berustende zorgplicht. De Staatssecretaris van VWS heeft in de Kamerbrief ‘Verder met Vaccineren’ van 19 november 2018 al tal van maatregelen aangekondigd ter verbetering van de communicatie en kennisbevordering over vaccinatie, vooral op het terrein van de verbetering van de publiekscommunicatie en kennisbevordering bij zorgprofessionals en bij ouders en kinderen. Aanvullende maatregelen hierop die vanuit het literatuuronderzoek en de stakeholder- en expertbijeenkomst naar voren zijn gekomen zijn onder meer: aandacht voor de diversiteit onder de doelgroepen en verschillende kanalen en wijzen waarop zij het best benaderd kunnen worden, het faciliteren van gesprekken tussen ouders die wel vaccineren en twijfelende ouders en eenvoudig informatiemateriaal voor laaggeletterden.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

50

6

Conclusie en beschouwing

In dit rapport zijn maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen onderzocht op effectiviteit en passendheid in de Nederlandse context, met aandacht voor ethische en juridische aspecten. Er zijn vier typen maatregelen te onderscheiden:  verplichtende maatregelen;  financiële tegemoetkomingen;  ondersteunende maatregelen voor het logistieke systeem;  communicatie en kennisbevordering. Verplichtende en financiële maatregelen lijken minder geschikt voor de Nederlandse context. Aanvullende maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen liggen daarmee vooral op het vlak van logistiek, communicatie en kennisbevordering. Voor aanvullende maatregelen op het gebied van de logistiek geldt dat een goede kosten-baten afweging gemaakt moet worden omdat deze maatregelen alleen zinvol zijn voor mensen die vanwege praktische barrières (zoals afspraak vergeten) niet vaccineren. Dit betekent dat het waarschijnlijk om een kleine groep gaat die met extra maatregelen bereikt kan worden. Het verdient aanbeveling om in kaart te brengen wat de oorzaak is dat deze doelgroep zich niet laat vaccineren. Op basis daarvan kan inzichtelijk gemaakt worden hoe groot de groep is die niet laat vaccineren vanwege barrières in de logistieke sfeer, welke kenmerken deze mensen hebben en of er bepaalde geografische regio’s zijn waar dit meer of minder speelt.

Op die manier kan beter bepaald worden of een maatregel effect zal sorteren. Voor mensen die vanuit levensbeschouwelijke overtuiging of op andere gronden zichzelf of hun kinderen bewust niet laten vaccineren kan van logistieke maatregelen geen effect worden verwacht. Voor die groep moet gekeken worden naar maatregelen in de sfeer van communicatie en kennisbevordering, ervan uitgaande dat verplichtingen en financiële maatregelen in Nederland minder geschikt lijken. Op het gebied van communicatie en kennisbevordering gebeurt er in Nederland al het nodige, maar dit kan nog uitgebreid worden. Hierbij kan meer aandacht worden besteed aan verschillende doelgroepen. Ook hier geldt dat het relevant is om beter inzicht te krijgen in de groepen, om maatregelen effectief in te kunnen zetten. Overigens hebben we in de literatuur aanwijzingen gevonden dat alleen al het besteden van aandacht aan vaccineren helpt. Het onder de aandacht blijven brengen van de noodzaak tot vaccineren is dus van belang voor het verhogen van de vaccinatiegraad. In veel landen zijn maatregelen genomen om de vaccinatiegraad te verhogen. In veel gevallen zijn deze maatregelen niet geëvalueerd. Dat maakt het lastig om conclusies te trekken over de effectiviteit van deze maatregelen. Als er gegevens bekend zijn over effecten van maatregelen, dan gaat het meestal om effecten op korte termijn.

Over langetermijneffecten is nauwelijks iets bekend. Dit roept de vraag op wat er voor zorgt dat een maatregel op korte termijn leidt tot een hogere vaccinatiegraad: komt het door de maatregel, of door de aandacht voor vaccineren als er een nieuwe maatregel wordt ingevoerd? Dat het wel eens dit laatste kan zijn, wordt onderstreept door de vergelijkbare effecten die zijn gevonden in situaties waarin een verplichting werd ingevoerd en in situaties waarin deze juist werd afgeschaft. In beide situatie had de verandering tot gevolg dat de vaccinatiegraad steeg. Wat ontbreekt, en ook geen onderdeel was van het hier beschreven onderzoek, is grondige kennis over de groep mensen die zich niet laat vaccineren. Om maatregelen goed in te kunnen zetten, zodat ze effect kunnen opleveren is het relevant om te weten hoe die groep “er uit ziet”. Wanneer iemand

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

51

niet vaccineert vanwege levensbeschouwing of vanwege gebrek aan kennis, dan zijn logistieke maatregelen geen oplossing. Dit geldt weer wel voor mensen die niet laten vaccineren omdat zij afspraken vergeten of het moeilijk vinden tijd vrij te maken om de vaccinatie te halen. Onderzoek naar deze diverse groepen, hun omvang en wat daarbij de best passende strategieën zijn verdient aanbeveling. Op basis daarvan kan ook bepaald worden waar de meeste winst te behalen is. Het is ook belangrijk dat maatregelen geëvalueerd worden. Daarbij moet onderscheid gemaakt worden tussen gedragseffecten van individuen en effecten op de vaccinatiegraad. Een maatregel wordt ingezet om het gedrag van individuen te beïnvloeden (micro niveau), en op deze manier de vaccinatiegraad te verhogen (op macro niveau). Effecten op macroniveau worden pas zichtbaar als het effect op microniveau groot is.

Beperkingen van het onderzoek Het voorliggende onderzoek kent een aantal beperkingen. Het literatuuronderzoek is mede door de beperkt beschikbare tijd gelimiteerd tot de onderzoeken uit de laatste vijf jaar die in de database PubMed gepubliceerd zijn. Daarnaast blijkt het lastig om onderzoek naar (effectieve) interventies via zoektermen op te sporen. Wellicht dat daardoor publicaties gemist zijn. Gezien de diversiteit in de gevonden artikelen verwachten we wel dat we de variatie in interventies goed in beeld hebben kunnen brengen. Daarnaast hebben we ook grijze literatuur meegenomen in dit onderzoek. In de online consultatie van veldpartijen is gevraagd naar suggesties voor maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen. Hoewel de uitnodiging per e-mail mail naar veel verschillende partijen is verstuurd, doet het beperkte aantal reacties vermoeden dat we geen volledig overzicht hebben gekregen. Bij de stakeholder- en expertbijeenkomst waren wel veel partijen aanwezig die actief zijn op het gebied van vaccinatie. De uitkomsten van deze bijeenkomst geven een beeld van de overwegingen in de praktijk rond diverse maatregelen en van het maatschappelijk draagvlak voor diverse maatregelen in Nederland. We pretenderen echter niet hiermee alle meningen gepeild te hebben. Voor de internationale consultatie zijn contactpersonen in 32 landen benaderd.

Experts in 17 landen hebben de vragenlijst ingevuld. Van de landen die niet deelnamen, is wel de informatie uit het literatuuronderzoek in de analyse betrokken.

Tot slot Maatregelen met een verplichtend karakter of een financiële stimulans zijn minder passend in de Nederlandse context. Nederland lijkt het om de vaccinatiegraad te verhogen dus vooral te moeten hebben van logistieke maatregelen en maatregelen op het gebied van communicatie en kennisbevordering. Een gerichte doelgroepenbenadering is nodig om de juiste maatregelen aan de juiste doelgroep aan te bieden. En het is van belang om deze maatregelen te evalueren zodat, als daar aanleiding voor is, bijgestuurd kan worden.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

52

7

Methode

7.1

Literatuurstudie

Als startpunt voor onze onderzoeksactiviteiten hebben we de internationale literatuur bestudeerd. Daarbij zijn we op zoek gegaan naar studies en rapportages die ingaan op bestaande dan wel nieuwe vaccinatiestrategieën en de manieren om de vaccinatiegraad zo hoog mogelijk te krijgen. De literatuurstudie bestaat uit twee componenten: a) Een scoping review van wetenschappelijke publicaties. b) Bestudering van de grijze literatuur, met name van internationale organisaties zoals de OECD, ECDC (European Centre for Disease Control), European Observatory on Health Systems and Policies en Expert Groepen van de Europese Unie.

7.1.1

Scoping review

Voor de scoping review hebben we gebruik gemaakt van de PubMed database. We hebben gezocht naar publicaties in de afgelopen vijf jaar, waarin strategieën of maatregelen behandeld werden ter verhoging van de vaccinatiegraad van vaccinaties tegen kinderziekten. We hebben de volgende zoekstrategie gehanteerd: #1. Mass vaccination[Mesh] OR immunization[Mesh] OR immunization programs[MeSH] OR vaccination refusal[MeSH] OR anti-vaccination movement[MeSH] AND #2. ("2014/01/01"[Date - Entrez] : "3000"[Date - Entrez]) AND #3. ‘Childhood vaccination’ OR measles OR diphtheria OR ‘whooping cough’ OR polio OR rubella OR mumps OR Hib OR meningococcus OR ‘meningococcal infection’ OR tetanus OR HPV OR pneumococcus OR ‘pneumococcal infection’ AND #4. Europe [MeSH] OR Australia [MeSH] OR Canada [MeSH] OR United States [MeSH] OR New Zealand [MeSH] AND #5. campaign OR campaigns OR program OR programs OR programme OR programmes OR strategy OR OR strategies OR measure OR measures OR policy OR policies OR approach OR approaches OR plan OR plans OR promote OR promotion OR promoting OR scheme OR schemes OR proposal OR proposals OR improve OR improvement OR improving OR increase OR increasing De zoekstrategie in PubMed leverde 1415 hits op. Op basis van de titel en samenvatting is beoordeeld of het artikel in aanmerking kwam voor een volledige lezing van het artikel.

Er waren 32 twijfelgevallen, deze zijn met een tweede onderzoeker besproken en hiervan zijn er uiteindelijk 10 opgenomen in screening van de volledige tekst. Er zijn 10 rapporten en artikelen uit de grijze literatuur geincludeerd. Het resultaat van de zoekstrategie en de screening staat weergegeven in figuur 7.1.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

53

Figuur 7.1. Flowchart literatuurstudie

7.2

Internationale consultatie

Parallel aan de literatuurstudie zijn internationale experts geraadpleegd voor een beeld van kansrijke initiatieven en hun mogelijke toepasbaarheid in Nederland. Voor de internationale consultatie is een vragenlijst opgesteld, waarbij de experts gevraagd is om aan te geven welke maatregelen er in hun land in de afgelopen vijf jaar genomen zijn dan wel geadviseerd worden of in voorbereiding zijn ter verhoging van de vaccinatiegraad. Hierbij is ook gevraagd welke knelpunten de landen bij de

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

54

introductie en uitvoering van deze maatregelen zijn tegenkomen. We hebben expliciet gevraagd naar evaluaties van deze maatregelen.

7.2.1

Vragenlijst internationale consultatie

De internationale vragenlijst is per mail verstuurd aan onze contactpersonen. In de mail zat een link naar de online vragenlijst (Bijlage 2). Contactpersonen konden de vragenlijst doorsturen naar iemand anders als zij van mening waren dat die persoon of dat instituut beter toegerust was om de antwoorden te geven. Tabel 7.1 Overzicht van de respons

Land België Bulgarije Canada Cyprus Denemarken Duitsland Estland Finland Frankrijk Griekenland Hongarije Ierland Israël Italië Kroatië Letland

7.3

Benaderde instituten 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1 3 2 1 3 1 2

Respons

x x

x

x x x x x x

Land Litouwen Malta Nieuw-Zeeland Noorwegen Oostenrijk Polen Portugal Roemenië Slovenië Slowakije Spanje Tsjechië Verenigd Koninkrijk Verenigde Staten Zweden Zwitserland

Benaderde instituten 3 1 1 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 4 3 2

Respons x x x x x x

x x

Overzicht van maatregelen ingediend door Tweede Kamerleden

In de Tweede Kamer worden geregeld voorstellen gedaan voor aanvullende maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen. We hebben zulke voorstellen verzameld door te zoeken naar moties en wetsvoorstellen die ingediend zijn gedurende de afgelopen vijf jaar (18-07-2014 t/m 18-07-2019). Deze Kamerstukken hebben we geïnventariseerd via de website van de Tweede Kamer (tweedekamer.nl), waarbij gezocht is op de termen ‘vaccin’, ‘vaccinatie’, en ‘vaccinatiegraad’. Op deze wijze hebben we 20 moties en 1 wetsvoorstel verzameld. In de meeste moties worden geen concrete aanvullende maatregelen voorgesteld voor het verhogen van de vaccinatiegraad. In 7 moties is dit wel geval. Het wetsvoorstel betrof ook een concrete maatregel. Deze moties en het wetsvoorstel hebben we meegenomen in ons onderzoek.

7.4

Online consultatie veldpartijen

Om nieuwe voorstellen en ideeën op te halen hebben we experts- en stakeholders online benaderd. De lijst met contactpersonen is samengesteld op basis van een online search naar mensen die zich

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

55

bezighouden met (maatregelen mbt) vaccineren. Een aantal van hen heeft de mail ook weer doorgestuurd aan relevante anderen. We hebben hen gevraagd naar hun ideeën met betrekking tot maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen. De volgende partijen zijn door ons benaderd: Universiteit Utrecht (UU), Maastricht Universitair Medisch Centrum+ (Maastricht UMC+), Universiteit van Amsterdam (UvA), Wageningen University & Research (WUR), Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht), Radboud universitair medisch centrum (Radboudumc), Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Vereniging Artsen Volksgezondheid (VAV; voorheen NVAG, VIA, VAGZ) , Nederlandse Vereniging voor Infectieziektebestrijding (NVIB), Stichting Sociaal Geneeskundige Opleidingen in Nederland (SOGEON), Landelijke Overleg van Sociaalgeneeskundigen in Opleiding (LOSGIO), Vakgroep Infectieziekten van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Afdeling Maatschappij en Gezondheid (M&G), Koningin Wilhelmina Fonds voor de Nederlandse Kankerbestrijding (KWF Kankerbestrijding) , Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM ), Bijwerkingencentrum Lareb , De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter

bevordering der Pharmacie (KNMP), GlaxoSmithKline B.V. (GSK), Nederlandse Vereniging voor Farmaceutische Geneeskunde (NVFG), Stichting Vaccinology Masterclass, Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), Gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) Heerlen, Gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) Hollands Midden, Geneeskundige hulpverleningsorganisatie in de regio (GHOR) Hollands Midden, Gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) Amsterdam, Geneeskundige hulpverleningsorganisatie in de regio (GHOR) Amsterdam Amstelland, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Centrum Jeugd en Gezin (CJG)/ Jeugd en Maatschappelijke ondersteuning (JMO) Den Haag, Patiëntenfederatie Nederland, KidsRights, ActiZ jeugd, Belangenvereniging van Ouders in de Kinderopvang (BOinK), Brancheorganisatie Kinderopvang, PO-Raad, sectororganisatie voor het primair onderwijs, VO-raad, vereniging van scholen in het voortgezet onderwijs. Daarnaast zijn ook alle 160 deelnemers aan de bijeenkomst van de vaccinatiealliantie benaderd. Dit heeft in totaal 17 reacties opgeleverd.

7.5

Stakeholder- en expertbijeenkomst

Voor de stakeholder- en expertbijeenkomst is een uitnodiging verstuurd naar de partijen die ook benaderd zijn voor de online consultatie (zie 7.4). Naast onze eigen contactpersonen zijn ook de deelnemers van de bijeenkomst op 15 oktober van de vaccinatiealliantie benaderd. Uiteindelijk hebben 21 vertegenwoordigers van 18 verschillende organisatie deelgenomen aan de bijeenkomst. De deelnemers kregen de gelegenheid om maatregelen aan te dragen of om te reageren op de maatregelen die reeds uit de literatuur naar voren gekomen waren. Zij konden daarbij aangeven of zij deze maatregel een goed idee of een slecht idee vonden en werden verzocht dit met redenen te omkleden. Na deze inventarisatie werden de diverse typen maatregelen plenair besproken. Overzicht deelname en schriftelijke respons Stakeholdergroep Artsen

Organisatie AJN (Jeugdartsen Nederland) NSPOH/SOGEON (Netherlands School of Public and Occupational Health)

Aanwezig

Schriftelijk x

x

x

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

56

Farmacie

GGD-en Huisartsen Infectieziektenbestrijding Kinderopvang

Onderwijs Overheid

Patiënten/burgers Zorg

Kindergeneeskunde UMC Utrecht ErasmusMC Apotheker GSK KNMP UMC Utrecht Lareb Universiteit Utrecht Instituut Verantwoord Medicijngebruik Amsterdam Hollands Midden NHG Influenza Stichting Nederland BoINK Brancheorganisatie Kinderopvang PO-raad RIVM Sociale Zaken en Werkgelegenheid Patientenfederatie NCJ V&VN

x

x x

x x x x x x x

x x x X x x x x x

x x x x x x x x x

x

x

x

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

57

Literatuur 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

10. 11.

12. 13.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

RIVM, Een ondergrens voor de vaccinatiegraad in Nederland. 2019. Staatssecretaris Blokhuis, Kamerbrief 'Verder met vaccineren'; kenmerk 1449263-180690-PG. 2018, Den Haag: VWS. Bozzola, E., et al., Mandatory vaccinations in European countries, undocumented information, false news and the impact on vaccination uptake: the position of the Italian pediatric society. Italian journal of pediatrics, 2018: p. 67. Attwell, K., et al., Recent vaccine mandates in the United States, Europe and Australia: A comparative study. Vaccine, 2018: p. 7377-7384. Cawkwell, P.B. and D. Oshinsky, Childhood vaccination requirements: Lessons from history, Mississippi, and a path forward. Vaccine, 2015. 33(43): p. 5884-5887. Colgrove, J. and A. Lowin, A Tale Of Two States: Mississippi, West Virginia, And Exemptions To Compulsory School Vaccination Laws. Health affairs (Project Hope), 2016: p. 348-55. Sabin Vaccine Institute, Legislative Landscape Review: Legislative Approaches to Immunization Across the European Region. 2018. Buttenheim, A.M., et al., Conditional admission, religious exemption type, and nonmedical vaccine exemptions in California before and after a state policy change. Vaccine, 2018. 36(26): p. 37893793. Fava, J.P., et al., Adolescent human papillomavirus vaccination in the United States: Opportunities for integrating pharmacies into the immunization neighborhood.

Human vaccines & immunotherapeutics, 2017. 13(8): p. 1844-1855. D’Ancona, F., et al., The law on compulsory vaccination in Italy: an update 2 years aſter the introduction. Euro Surveillance, 2019. 24(25): p. pii=1900371. Cattarin, M., et al., Suspension of mandatory vaccination and public health preserving: Rovigo local health unit experience after appliance of Veneto regional law 7/2007. Journal of preventive medicine and hygiene, 2013. 54(3): p. 181-6. Hall, K.J., et al., Enforcement Associated With Higher School-Reported Immunization Rates. American journal of preventive medicine, 2017. 53(6): p. 892-897. Van Puffelen, L., Een antwoord op de dalende trend in de vaccinatiegraad: Geen vaccinatieplicht, maar wel een consultatieplicht? Een onderzoek naar de wenselijkheid van een consultatieplicht ter bevordering van de vaccinatiegraad in Nederland. 2018, Universiteit van Amsterdam: Amsterdam. Eichner, L., et al., Local measles vaccination gaps in Germany and the role of vaccination providers. BMC Public Health, 2017. 17(1): p. 656. Van Unen, D., Duitsland stelt vaccinatie tegen mazelen verplicht, in NRC Handelsblad. 2019. Eijsvoogel, J., Duitsland voert vaccinatieplicht in op scholen en voor medisch personeel, in NRC Handelsblad. 2019. OECD, OECD Health Statistics 2019. 2019, OECD: Paris.

Raemakers, Memorie van Toelichting bij het Voorstel van wet van het lid Raemakers; 35049 nr. 5, ed. Tweede Kamer der Staten-Generaal vergaderjaar 2018-2019. 2019. Commissie Kinderopvang en Vaccinatie, Prikken voor elkaar - Kinderopvang en vaccinatie: een zorg van overheid en maatschappij. 2019: Den Haag. Widdershoven, G., Een inleiding over de ethiek, in Basisboek Ethiek en Recht in de Gezondheidszorg, J. Legemaate and G. Widdershoven, Editors. 2016, Boom: Amsterdam. Vilans. Infographic samenwerken met ervaringsdeskundigen. Available from: https://www.vilans.nl/artikelen/samenwerken-met-ervaringsdeskundigen-in-3-lagen. Pierik, R.H.M., Past een vaccinatieplicht binnen het EVRM-regime? Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2019. 43: p. 322-339. Pierik, R., Dan toch maar een vaccinatieplicht? Nederlands juristenblad, 2013. 88(40): p. 27982807. Paul, K.T. and K. Loer, Contemporary vaccination policy in the European Union: tensions and dilemmas. Journal of Public Health Policy, 2019. 40: p. 166-179. Nussbaum, M.C., Mogelijkheden scheppen. Een nieuwe benadering van de menselijke ontwikkeling. 2012, Amsterdam: Ambo| Anthos.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

58

26. 27. 28. 29. 30.

31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

38.

39.

40.

41. 42. 43.

44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

Van den Ende, H. and M. Houtlosser, Publieke gezondheidszorg, in Filosofie en Geschiedenis in de Gezondheidszorg, T. Pieters and G. Widdershoven, Editors. 2019, Boom: Amsterdam. Pierik, R.H.M. and M. Verweij, Vaccinatie op de kinderopvang – Een wetsvoorstel dat tekort schiet, en een alternatief. Nederlands Juristenblad, 2019. 94: p. 2798-2807. Buruma, Y., Verplicht vaccineren. Nederlands Juristenblad, 2018. 93: p. 2141. Holzman, H. and U. Wiedermann, Mandatory vaccination: suited to enhance vaccination coverage in Europe? Euro Surveill., 2019. 24(pii=1900376). Lefevere, E., et al., From non school-based, co-payment to school-based, free Human Papillomavirus vaccination in Flanders (Belgium): a retrospective cohort study describing vaccination coverage, age-specific coverage and socio-economic inequalities. Vaccine, 2015. 33(39): p. 5188-95. Walsh, B., E. Doherty, and C. O'Neill, Since The Start Of The Vaccines For Children Program, Uptake Has Increased, And Most Disparities Have Decreased. Health Affairs, 2016. 35(2): p. 356-64. Expert Panel on effective ways of investing in Health (EXPH), Vaccination programmes and health systems in the European Union. 2018. Bassani, D.G., et al., Financial incentives and coverage of child health interventions: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, 2013. 13(S3): p. S30. Mantzari, E., F. Vogt, and T.M.