Document Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen op verzoek toegevoegd door Pau van den Bergh - SGP

Bovendien zijn er in landen met een verplichting vaak problemen met handhaving van de verplichting en voeren ouders rechtszaken tegen de staat. Momenteel is in Nederland een wetsvoorstel voor verplichtende maatregelen in behandeling in het parlement. Het betreft een wetsvoorstel van Kamerlid Raemakers betreffende de mogelijkheid

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

21

vaccinatie verplicht te stellen in het kader van de toegang tot de kinderopvang. Een verdergaand voorstel voor een initiatiefwet voor een in alle gevallen geldende vaccinatieplicht voor de kinderopvang wordt overwogen door andere Kamerleden, terwijl in een Kamerdebat de mogelijkheid geopperd werd om een verplichting tot vaccinatie te koppelen aan een korting op de kinderbijslag. Een vaccinatieverplichting gekoppeld aan ofwel de toegang tot de kinderopvang ofwel de kinderbijslag kreeg weinig steun van stakeholders en experts. Verplichting wordt als mogelijk laatste redmiddel gezien voor het geval de vaccinatiegraad te ver daalt en andere maatregelen niet voldoende hebben geholpen. Principiële bezwaren tegen een verplichting hebben vooral te maken met het principe van respect voor de lichamelijke integriteit en de keuzevrijheid van ouders om hun kinderen naar eigen overtuiging op te voeden. Ook kunnen er, afhankelijk van de uitvoering, onbedoelde negatieve effecten optreden zoals segregatie of ongewenste inkomenseffecten. Ten slotte werd de effectiviteit van verschillende vormen van een vaccinatieverplichting betwijfeld. Dit laatste wordt bevestigd door de internationale onderzoeksliteratuur. In enkele landen, regio’s of staten lijkt een verplichting effectief te zijn, maar het gaat dan om landen die sterk verschillen van Nederland.

Nederland is immers een land zonder geschiedenis van verplichte vaccinatie en met een traditie van vrijheden en rechten op het levensbeschouwelijke gebied. Naast deze consultatie is de aanvaardbaarheid van voorstellen voor verplichtende maatregelen bekeken vanuit ethisch en juridisch perspectief. Vanuit ethisch perspectief kleven er bezwaren aan verplichtende maatregelen. Een algemene verplichting is enkel te rechtvaardigen in noodsituaties. Een dergelijke maatregel roept bovendien weerstand op, en staat een beleid gericht op overtuiging van twijfelaars in de weg. Bij kinderdagverblijven verdient de behoefte van ouders aan maatschappelijke participatie via werk aandacht. Hier hebben stimulerende maatregelen de voorkeur en kan een beroep worden gedaan op solidariteit met andere kinderen. Het korten op de kinderbijslag betekent een uitholling van het solidariteitsbeginsel, en staat daarmee op gespannen voet met ethische overwegingen rond maatschappelijke verantwoordelijkheid, die juist de grondslag vormen voor vaccinatie. Bezien vanuit een juridisch perspectief biedt het belang om besmetting te verkleinen of de vaccinatiegraad te verhogen een mogelijke rechtvaardiging voor wettelijke maatregelen met een verplichtend karakter.

Dat geldt zowel voor een algemene wettelijke verplichting als voor het leggen van verbindingen tussen het niet vaccineren van een kind en de toegang tot de kinderopvang. De vraag is dan ook niet of een vaccinatieplicht juridisch kan, maar of we deze willen [28]. Centraal moet dan staan de noodzaak van de maatregel, in relatie tot afwegingen in termen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. In dat licht gezien valt een beperking van de toegang tot de kinderopvang eventueel te rechtvaardigen, maar een beperking van de toegang tot (basis)onderwijs niet. Het leggen van een wettelijke koppeling tussen het niet-vaccineren van een kind en het beperken van de aanspraak van diens ouders op kinderbijslag is formeel gezien mogelijk, maar om andere redenen niet gewenst (oneigenlijk karakter, gebrek aan doelbinding). Vormen van verplichte vaccinatie horen overigens nimmer op zichzelf te staan, maar altijd moeten worden ingebed in een aanpak waarin ook maatregelen zijn voorzien die in latere hoofdstukken van dit rapport aan de orde komen [29]. Afsluitend kunnen we stellen dat verplichtende aanvullende maatregelen mogelijk zijn – en momenteel in het Parlement worden besproken – maar dat van zulke maatregelen geen groot effect kan worden verwacht, zo laat ook de praktijk in andere landen zien.

De effecten van verplichtende maatregelen lijken beperkt indien er vrijstellingen op levensbeschouwelijke grond mogelijk zijn. En zulke vrijstellingen passen juist bij de Nederlandse traditie van respect voor levensbeschouwelijke pluriformiteit. Verplichtende maatregelen zullen daarbij veel weerstand oproepen, juist bij groepen

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

22

die twijfelen of tegen vaccinatie zijn. Vanuit ethisch en jurdisch perspectief zullen bij een keuze voor verplichtende maatregelen (in directe of indirecte zin) aan de noodzaak en de proportionaliteit van de maatregel strenge eisen moeten worden gesteld.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

23

3

Financiële tegemoetkomingen

In dit hoofdstuk bespreken we financiële tegemoetkomingen als maatregel om de vaccinatiegraad te verhogen. Het kan dan gaan om tegemoetkomingen voor zorgaanbieders, ouders of jongeren die zich laten vaccineren. Ook financiële beloningen scharen we onder dit type maatregel.

3.1

Welke maatregelen zijn er in andere landen genomen?

We geven een overzicht van maatregelen en gaan in op wat er bekend is over de effectiviteit.

3.1.1

Literatuurstudie

In de recente literatuur zijn verschillende typen financiële maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen gevonden. Er zijn drie typen maatregelen gevonden die mogelijk relevant zijn voor Nederland: financiële voordelen voor ouders die hun kinderen laten vaccineren, financiële beloning voor jongeren die zich laten vaccineren en financiële maatregelen voor aanbieders van de vaccinaties (zoals ‘pay-for-performance’). Een vierde type maatregel is het opheffen of verlagen van eigen bijdragen voor de vaccinatie (zoals beschreven in Lefevere, 2015 en Walsh, 2016 [30, 31]). Dit is echter niet relevant voor Nederland, omdat hier geen eigen bijdrage voor vaccinaties binnen het RVP wordt gevraagd. Uit gepubliceerd systematisch literatuuronderzoek blijkt dat een financiële beloning voor vaccinaties, zoals geldoverboekingen na vaccinatie, niet geassocieerd is met een hogere vaccinatiegraad [32, 33]. In Australië kunnen ouders die hun kind laten vaccineren een tegemoetkoming krijgen in de kosten voor kinderopvang. Daarnaast kunnen ouders die hun kinderen niet laten vaccineren gekort worden op de Family Tax Benefit (vergelijkbaar met onze kinderbijslag) met ongeveer 29 Australische dollars (oftewel circa 18 Euro) per twee weken.

Toen de maatregelen ingevoerd werden in 1998 kon men de tegemoetkomingen ook krijgen als men niet vaccineerde, maar er wel een counseling met een vaccinatie-aanbieder had plaatsgevonden. Later is deze uitzondering afgeschaft en er gelden nu alleen nog medische vrijstellingen. De vaccinatiegraad steeg van ongeveer 91% in 2012-2013 naar bijna 94% in 20164. Kritiek op de maatregel is dat deze vooral geldt voor mensen die gebruik maken van kinderopvang. Ongeveer een kwart van de Australische kinderen gaat naar de kinderopvang. De nietvaccineerders uit de midden- en hogere inkomensgroepen die hun kinderen niet naar de kinderopvang sturen worden nauwelijks geraakt door de maatregel [4]. In Engeland is een gerandomiseerde trial uitgevoerd naar het effect van een financiële beloning voor meisjes die zich tegen HPV laten vaccineren. De beloning bestond uit een cadeaukaart die in meerdere winkels ingeleverd kon worden. Bij elke vaccinatie ontvingen de meisjes een cadeaukaart (23 euro bij de eerste vaccinatie, zes euro bij de tweede en weer 23 euro bij de derde vaccinatie uit de serie). De vaccinatiegraad in de interventiegroep was 10% hoger dan in de controlegroep [34].

Of dit een effect was van de financiële prikkel of een effect van het verstrekken van informatie kan niet worden onderscheiden; door een fout in het onderzoek kreeg alleen de interventiegroep informatie over HPV en de controlegroep niet. Deze methode is kostbaar, doordat iedereen de vergoeding krijgt, ook meisjes die toch al van plan waren om zich te laten vaccineren.

4

https://www.aihw.gov.au/reports-data/indicators/healthy-community-indicators/national/australia/immunisation/immunisation

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

24

In Estland ontvangen huisartsen die aangesloten zijn bij het pay-for-performance programma van het Estse zorgverzekeringsfonds een extra vergoeding als zij een vaccinatiegraad van 90% of meer realiseren. Het programma is vergelijkbaar met het Quality and Outcomes Framework in het Verenigd Koninkrijk. Huisartsen in Estland die niet aangesloten zijn bij het programma blijken een structureel lagere vaccinatiegraad te realiseren, zo’n 5% tot 15% lager, afhankelijk van het type vaccinatie. Het programma bleek erg aantrekkelijk voor huisartsen. Bij de start in 2006 was ongeveer één derde van de huisartsen aangesloten en in 2010 was 96,6% aangesloten [35].

3.1.2

Internationale consultatie

Vanuit de internationale consultatie zijn er geen maatregelen naar voren gekomen die een financiële beloning als uitgangspunt hebben. Vanuit Cyprus wordt aangegeven dat vaccinaties gratis aangeboden worden voor alle inwoners, ongeacht inkomen en herkomst. Aangezien de vaccinatie in Nederland al zonder kosten voor de ouders is, is dit niet relevant.

3.2

Welke voorstellen en ideeën bestaan er over maatregelen in Nederland?

Naast maatregelen die al zijn toegepast in het buitenland zijn we op zoek gegaan naar voorstellen en ideeën met betrekking tot maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen. Dit hebben we gedaan aan de hand van voorstellen ingediend door Tweede Kamerleden, een online consultatie van veldpartijen en de stakeholder- en expertbijeenkomst.

3.2.1

Voorstellen Tweede Kamerleden

Moties van Tweede Kamerleden over het gebruik van financiële prikkels of tegemoetkomingen voor ouders om de vaccinatiegraad binnen het RVP te verhogen hebben we niet gevonden.

3.2.2

Consultatie veldpartijen

Financiële beloningen of prikkels (incentives) met als doel het verhogen van de vaccinatiegraad kregen weinig steun tijdens de stakeholder- en expertbijeenkomst. De deelnemers aan de stakeholder- en expertbijeenkomst noemden commerciële partijen, zoals pretparken, als mogelijke partners voor samenwerking in een campagne om de vaccinatiegraad te verhogen. Dat kan via tegoedbonnen voor pretparken (waar pretparken aan kunnen bijdragen). In het algemeen hebben commerciële partijen een goede communicatiestrategie, die benut kan worden als met hen wordt samengewerkt. Zo zouden bijvoorbeeld op bepaalde momenten, zoals in het kader van de Europese vaccinatieweek, pretparken als alternatieve locatie voor vaccinatie kunnen dienen. Van commerciële partijen kan ook geleerd worden over het inzetten van financiële prikkels binnen een bepaalde communicatiestrategie: welke prikkel is nodig om de boodschap goed over te brengen?

3.3

Hoe passen de maatregelen in de Nederlandse context?

Hieronder beschrijven we de maatregelen financiële beloning voor ouders en kinderen en financiële beloning voor zorgaanbieders. We beginnen per maatregel met de discussie tijdens de stakeholderen expertbijeenkomst en gaan vervolgens in op de ethische en juridische aspecten van de maatregel.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

25

3.3.1

Financiële beloning voor ouders en kinderen

Consultatie stakeholders en experts Bij de consultatie van veldpartijen tijdens de stakeholder- en expertbijeenkomst werden verschillende kanttekeningen geplaatst bij financiële beloningen of tegemoetkomingen om de vaccinatiegraad te verhogen. Allereerst waren er de vragen naar de effectiviteit en efficiëntie ervan. Werkt het wel voldoende? En is het niet te kostbaar omdat verreweg de meeste ouders ook zonder een financiële prikkel hun kind laten vaccineren? Indien zulke maatregelen worden overwogen, wordt vooronderzoek nodig geacht om de effectiviteit (en aanvaardbaarheid) van de overwogen maatregelen vast te stellen. Daarbij moet ook oog zijn voor mogelijke negatieve effecten. Zulke beloningen kunnen vooral effect hebben op een kleine groep ouders die vanwege praktische redenen hun kind niet volledig laten vaccineren. Daarnaast zal het effect hebben op ouders met een laag inkomen. Vanuit het public health perspectief kan de vraag gesteld worden of zo’n kleine groep wel interessant genoeg is om er veel geld in te steken om ook hen wellicht gevaccineerd te krijgen. Ook kunnen financiële beloningen het wantrouwen onder twijfelaars tegen het RVP en vaccinaties vergroten, omdat zo’n beloning kan worden opgevat als extra drang vanuit de overheid.

Ethische aspecten Vanuit ethisch perspectief kan op twee manieren worden aangekeken tegen financiële tegemoetkomingen en beloningen bij maatregelen in het belang van de volksgezondheid. Enerzijds kunnen financiële prikkels het ethische karakter van meedoen aan het vaccinatieprogramma ondergraven. Vaccinatie dient een volksgezondheidsbelang, en betekent een daad van solidariteit met anderen. Anderzijds kan vaccinatie gepaard gaan met kosten, die via een financiële beloning kunnen worden verminderd. Denk aan het vrij moeten nemen voor een bezoek aan het consultatiebureau, als dat onder werktijd is gepland. Een (beperkte) beloning kan ook een teken zijn van erkenning voor de inzet van de ouders of de jeugdige. Daarbij dient er wel rekening te worden gehouden met het feit dat geldelijke beloning als zodanig door mensen niet automatisch wordt beschouwd als teken van erkenning [36].

Juridische aspecten Juridisch gezien stuit het geven van een financiële beloning aan ouders en/of jeugdigen in de context van een vaccinatie niet op hele grote bezwaren. Wel is het zo dat op andere terreinen (het afstaan van organen en het deelnemen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek) wettelijk beperkingen zijn gesteld aan de omvang van een aan betrokkene te verstrekken ‘beloning’. Dit is om te voorkomen dat hij of zij op oneigenlijke gronden besluit in te stemmen. De wens van betrokkene om een bijdrage te leveren aan het belang van anderen zou overheersend moeten zijn, en niet de hoogte van een in het vooruitzicht gestelde vergoeding. In het verlengde hiervan moet ook bij het stimuleren van vaccinatie door middel van financiële prikkels terughoudendheid in acht worden genomen. De huidige wetgeving met betrekking tot mensen die bij leven een orgaan afstaan of die participeren in een (mogelijk belastend) medisch-wetenschappelijk onderzoekkent grote terughoudendheid met betrekking tot financiële beloningen (van donoren of proefpersonen). Dan ligt het bepaald niet voor de hand om in de context van vaccinaties voor een ruimhartiger beleid te kiezen.

3.3.2

Financiële beloning voor zorgaanbieders

Consultatie stakeholders en experts Financiële beloningen voor zorgaanbieders lijken te kunnen werken, zo werd genoemd in de bijeenkomst op basis van ervaringen met de griepvaccinatie onder zorgverleners. In de discussie over financiële beloningen kwam nog naar voren dat dit ook wantrouwen kan opwekken. Als zorgverleners

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

26

een financiële beloning krijgen om te vaccineren weet de doelgroep niet of ze vaccineren uit eigenbelang, of in het belang van de doelgroep. Het is tijdens de bijeenkomst niet aan de orde gekomen hoe financiële beloningen voor zorgaanbieders zouden kunnen passen in Nederland. In het kader van ideeën over pay-forperformance zou hier wel discussie over kunnen zijn.

Ethische aspecten Vanuit ethisch perspectief speelt bij de financiële beloning voor zorgaanbieders de vraag of financiële drijfveren zich op een passende manier verhouden tot de rol van de zorgaanbieder in het intrinsiek motiveren van ouders en kinderen tot deelname aan het vaccinatieprogramma. Als zorgaanbieders aandringen op vaccinatie uit eigen financieel gewin, dan wel de indruk ontstaat dat dit het geval is, wordt de basis van solidariteit ondergraven. Anderzijds geldt ook hier, net als bij ouders en kinderen, dat de inzet van zorgaanbieders een (passende) vergoeding kan rechtvaardigen.

Juridische aspecten Juridische overwegingen sluiten hierbij aan. Belangrijk is dat zorgaanbieders met betrekking tot ouders een informatieverplichting hebben. Belangrijk is dat deze informatie volledig, duidelijk en evenwichtig is. Een aan zorgaanbieders te verstrekken vergoeding dient zo te worden vormgegeven, dat zorgaanbieders niet in de verleiding worden gebracht om te sturend te zijn bij het informeren van ouders.

3.4

Conclusie

In een aantal landen zijn financiële tegemoetkomingen en beloningen ingezet om de vaccinatiegraad te verhogen. Daarbij kan onderscheid gemaakt worden tussen financiële voordelen voor ouders die hun kinderen laten vaccineren, financiële beloning voor jongeren die zich laten vaccineren en financiële maatregelen voor aanbieders van de vaccinaties. Er is maar weinig internationale onderzoeksliteratuur over dit soort maatregelen, maar uit de voorhanden literatuur komt naar voren dat vooral tegemoetkomingen voor zorgverleners, zoals pay-for-performance, soms effect kunnen hebben. Het betreft dan bijvoorbeeld een extra vergoeding voor zorgverleners als de vaccinatiegraad boven de 90% komt (dit geldt bijvoorbeeld in Estland). Passen financiële tegemoetkomingen in de Nederlandse context? Stakeholders wijzen erop dat dergelijke maatregelen tot een toename van wantrouwen bij ouders kan leiden en daarmee een averechts effect kunnen hebben. Daarnaast is de verwachting van stakeholders dat beloningen op zijn hoogst effect hebben voor vaccinatie van een groep ouders en kinderendie vanwege praktische obstakels hun kind niet laten vaccineren. Dit is een kleine groep, zodat de effecten van beloningen ook beperkt zijn. Het is daarbij de vraag of de kosten opwegen tegen de baten.

Wanneer de overheid financiële maatregelen overweegt, is nader onderzoek naar de verwachte effectiviteit aan te bevelen alvorens de maatregelen te introduceren, zo vinden de stakeholders. Vanuit ethisch perspectief is het daarnaast van belang aandacht te hebben voor de mogelijke spanning tussen handelen op basis van financiële prikkels en handelen vanuit solidariteit en het belang van de gezondheid van het eigen kind. Dat vergt een zorgvuldige afweging en goede communicatie naar alle partijen. Vanuit juridisch perspectief is het belangrijk dat een te verstrekken vergoeding niet zodanig is dat het handelen van ouders op basis van oneigenlijke overwegingen wordt gestimuleerd.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

27

Financiële beloningen voor zorgaanbieders kunnen onder bepaalde omstandigheden effect hebben, zo laat onderzoeksliteratuur zien. Maar ook hierbij plaatsen Nederlandse stakeholders kanttekeningen: het kan wantrouwen opwekken bij ouders, omdat zij niet weten of zorgverleners hen vaccineren uit eigen (geldelijk) belang, of in het belang van de doelgroep. Ook vanuit ethisch en juridisch perspectief is het belangrijk dat een te verstrekken vergoeding niet zodanig is dat het handelen van zorgaanbieders op basis van oneigenlijke overwegingen wordt gestimuleerd. De inzet van zorgaanbieders – en ook die van ouders en kinderen – kan een passende vergoeding wel rechtvaardigen. Dit laatste is overigens in Nederland al het geval voor zorgverleners: zij krijgen een vergoeding volgens vast tarief per vaccinatie. Aanvullend zou een extra vergoeding verstrekt kunnen worden als de vaccinatiegraad boven een bepaald percentage uitkomt. Voorwaarde voor het inzetten van een dergelijke maatregel is dat goed bepaald kan worden wat het gebied is waar een zorgverlener verantwoordelijk voor is en op welk niveau de maatregel ingezet moet worden om effect te hebben. Of een dergelijke maatregel tot de gewenste effecten leidt kunnen we echter op basis van de beschikbare evidentie niet zeggen.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

28

4

Ondersteunende maatregelen voor het logistieke systeem

In dit hoofdstuk bespreken we ondersteunende maatregelen voor het logistieke systeem. Het gaat dan bijvoorbeeld om het aanbieden van vaccinaties op alternatieve locaties of gedurende ruimere tijden.

4.1

Welke maatregelen zijn er in andere landen genomen?

We geven een overzicht van maatregelen en gaan in op wat er bekend is over de effectiviteit.

4.1.1

Literatuurstudie

Maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen kunnen zowel betrekking hebben op het wegnemen van belemmeringen bij de aanbieders van vaccinaties als bij de ouders en hun kinderen. In dit hoofdstuk bespreken we het aanbieden van vaccinaties op alternatieve locaties, tijdens ruimere tijden, inhaalcampagnes, het aanbieden van reminders aan ouders of jongeren en monitoring en feedback voor de zorgaanbieders die de vaccinatie uitvoeren.

Alternatieve locaties Scholen Er bestaat veel onderzoeksliteratuur over het aanbieden van HPV-vaccinaties op scholen. Volgens een internationale literatuurstudie naar HPV-vaccinatie strategieën [37] is de HPV-vaccinatiegraad over het algemeen het hoogst in landen waar het vaccin gratis wordt verstrekt en aangeboden wordt in campagnes op scholen. Bij de introductie van nieuw beleid voor HPV-vaccinatie in Zweden werd in alle 21 districten een inhaalcampagne uitgevoerd waarbij het vaccin overal (gratis) aangeboden werd in instellingen voor primaire gezondheidszorg. Daarnaast werd het in 12 districten ook in scholen aangeboden. De districten die de inhaalvaccinatie aanboden in scholen, behaalden de hoogste stijging in vaccinatiegraad [38]. In Vlaanderen wordt sinds 2010 de HPV-vaccinatie voor meisjes kosteloos aangeboden op scholen tijdens campagnes. Dit heeft tot een substantieel hogere vaccinatiegraad geleid dan voor 2010 [30]. Ook een Italiaans onderzoek laat zien dat het aanbieden van HPV-vaccinatie op scholen effectiever kan zijn dan het aanbieden via een vaccinatiecentrum [39]. Het is echter niet duidelijk in hoeverre deze hogere vaccinatiegraad toe te schrijven is aan de locatie, aangezien de campagnes vaak ook bijvoorbeeld educatie, informatie en reminders bevatten.

Deze studies laten nog een ander voordeel zien van vaccinatie op scholen, namelijk dat bepaalde doelgroepen beter worden bereikt. In Vlaanderen bleken sociaaleconomische verschillen in HPVvaccinatiegraad te zijn afgenomen sinds 2010 [30], terwijl in Italië het aanbieden via scholen vooral voor een hogere vaccinatiegraad onder jongens heeft gezorgd [39]. Ook zijn vaccinatiecampagnes op scholen een optie voor regio’s die traditioneel een lage vaccinatiegraad hebben. Zo werd in de VS in een rurale regio (in Kentucky) met een lage vaccinatiegraad deze verhoogd door vaccinatie op school [40]. Vaccinatie op school vergt veel organisatie en capaciteit voor het realiseren van de vereiste veiligheid, de aanwezigheid van gecertificeerde zorgverleners en toegang tot registratie-databases [39]. Scholen missen veelal de capaciteit voor de uitvoering van een grootschalige vaccinatiecampagne. Dit capaciteitsprobleem kan bijvoorbeeld worden opgelost door het tijdelijk en op vrijwillige basis inzetten

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

29

van medicijnstudenten voor vaccinatiecampagnes [41]. In Canada worden public health verpleegkundigen in HPV-campagnes op scholen ingezet; dat heeft positief uitgewerkt op de vaccinatiegraad [42, 43]. Het meeste onderzoek over vaccinatie op scholen gaat over HPV-vaccinaties. Juist voor deze doelgroep kan vaccinatie op scholen voordelen opleveren, omdat het om wat oudere, schoolgaande kinderen gaat en omdat vaccinatie tegen HPV wel een boost kan gebruiken vanwege de over het algemeen lage HPV-vaccinatiegraad. Het in combinatie aanbieden van HPV en andere vaccinaties zou theoretisch een positief effect kunnen hebben op de HPV-vaccinatiegraad. Maar dit wordt niet bevestigd door onderzoek. Een Amerikaans onderzoek naar de bereidheid van ouders om hun kinderen op school te laten vaccineren voor HPV en andere vaccins laat zien dat die bereidheid wel toeneemt voor enkele andere vaccinaties, maar niet voor HPV-vaccinatie [44]. Uit een onderzoek naar het daadwerkelijk aanbieden van meerdere vaccinaties tegelijk op school [45] blijkt dat dit positief uitwerkt voor bepaalde vaccinaties, maar niet voor HPV-vaccinaties. Scholen kunnen ook een geschikte alternatieve locatie zijn voor inhaalcampagnes, bijvoorbeeld tijdens een mazelenuitbraak. Dit wordt verder besproken onder het kopje `inhaalcampagnes`.

Er is geen literatuur gevonden over het inzetten van scholen en creches voor de vaccinaties tegen kinderziektes. Apotheek, tandarts, huisarts en thuis Andere alternatieve locaties zoals apotheken, huisartsenpraktijken en tandartspraktijken zijn veel minder onderwerp van onderzoek. Volgens Amerikaans surveyonderzoek naar attitudes van ouders tegenover deze locaties voor HPV-vaccinatie van adolescenten zou 30% tot 44% bereid zijn hun kind bij een apotheek te laten vaccineren; voor andere vaccinaties ligt die bereidheid hoger [9, 46]. Verschillen in bereidheid hingen samen met verschillen in de waargenomen kwaliteit van dienstverlening en klanttevredenheid van de verschillende typen apotheken (bij een ziekenhuis of kliniek, een apotheek van een keten of een onafhankelijke apotheek) en verschillen in vertrouwdheid met de apotheek. In een ander online surveyonderzoek wordt de waardering van ouders (in de VS) voor de mogelijkheid van HPV-vaccinatie bij huisartsenpraktijken en bij apotheken vergeleken [47]. Huisartspraktijken worden positiever beoordeeld op privacy en veiligheid, apotheken op de tijdsinvestering, gemak wat betreft de openingstijden en dat voor vaccinatie geen afspraak nodig is. Apotheken kunnen deze voordelen benutten om als alternatieve locatie HPV-vaccinatie aan te bieden [47].

Uit nog een ander onderzoek onder ouders in de VS bleek dat bijna een kwart (23%) zich comfortabel zou voelen bij een HPV-vaccinatie in de tandartspraktijk [48]. Kinderen kunnen ook thuis gevaccineerd worden. In Engeland werden (in Dudley) ouders van kinderen (van 2 jaar) die niet gereageerd hadden op een oproep voor een BMR-vaccinatie thuis opgezocht en gevaccineerd [49]. Hierdoor nam de vaccinatiegraad significant toe, ook al bleef een substantieel deel van de ouders (23% van degenen die thuis opgezocht werden) vaccinatie van hun kind weigeren. Deze methode is arbeidsintensief; onder andere doordat het lastig bleek om ongevaccineerde kinderen op te sporen. Een voordeel van deze aanpak was dat tegelijk oudere broertjes en zusjes konden worden gevaccineerd, indien die ook niet (voldoende) gevaccineerd waren.

Inhaalcampagnes Een ander type logistieke maatregelen betreffen extra vaccinatiecampagnes buiten het reguliere programma, bijvoorbeeld tijdens uitbraken van een infectieziekte of om er tijdelijk extra aandacht aan te geven.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

30

In Australië werden in New South Wales in 2014-2015 inhaalcampagnes voor BMR-vaccinaties uitgevoerd in regio’s waar eerder een mazelenuitbraak had plaatsgevonden en waar veel ongevaccineerde adolescenten leven. Hierdoor werden 15.000 leerlingen van 11 en 12 jaar gevaccineerd [50]. Een vragenlijst die achteraf aan ouders werd toegestuurd leverde suggesties voor verbetering op, zoals de mogelijkheid om elektronische toestemming te geven voor vaccinatie, verbetering van de betrokkenheid van leerlingen, verbetering van de toegang van ouders tot het vaccinatiedossier van hun kinderen (van eerdere vaccinaties), en het vergroten van de betrokkenheid bij en verantwoordelijkheid van schoolpersoneel voor de campagne [50]. In Oostenrijk (Tirol) werd de Europese vaccinatieweek in 2016 aangegrepen voor informatie- en inhaalcampagnes voor de bevolking en voor zorgprofessionals, omdat de BMR-vaccinatiegraad in Tirol onder de 95% ligt. Dit heeft geleid tot een toename van het aantal BMR-vaccinaties in en na die week [51]. Tijdens een lokale uitbraak van een infectieziekte kunnen gerichte vaccinatiecampagnes zorgen voor een verhoging van de vaccinatiegraad. De houding van ouders die vaccinatie afwijzen of erover twijfelen, kan veranderen gedurende een uitbraak van een infectieziekte [52].

Dit werd onderzocht in Zuidoost Engeland gedurende een mazelenuitbraak (onder andere rond een antroposofische school) in een gemeenschap met een lage vaccinatiegraad. Een gerichte campagne voor BMR-vaccinatie (via persoonlijke brieven en het aanbieden van vervroegde vaccinaties en inhaalvaccinaties) in die regio had een duidelijk positief effect, vooral onder kinderen met al een of enkele vaccinaties. Maar er was ook een bescheiden effect onder kinderen die tot dan toe niet aan het landelijke vaccinatieprogramma hadden deelgenomen [52]. Dit kleine effect maakt wel duidelijk dat meer kennis nodig is van deze doelgroepen en hoe ze te bereiken zijn.

Specifieke inhoudelijke strategie: cocooning Een bijzondere strategie voor een specifieke doelgroep is die van cocooning, waarbij (groot-)ouders en verzorgers van baby’s worden geadviseerd zich te laten vaccineren en vaccinatie veelal gratis wordt aangeboden. Het idee is dat op deze wijze baby’s die te jong zijn voor bepaalde vaccinaties indirect beschermd kunnen worden tegen infectieziekten. Baby’s worden bijvoorbeeld regelmatig met kinkhoest geïnfecteerd door ouders en verzorgers [53]. In Frankrijk is cocooning een aanbevolen preventiestrategie sinds 2004. Uit een onderzoek (met een representatieve steekproef) onder de doelgroepen blijkt echter dat het effect beperkt is: maar één op de vier jonge ouders bleek tegen kinkhoest ingeënt [53]. Maar uit een Australisch onderzoek bleek het adviseren en gratis verstrekken van DTKP-vaccins in New South Wales aan bepaalde doelgroepen, waaronder jonge ouders en grootouders, wel tot een substantieel hogere - zelf gerapporteerde - vaccinatiegraad te hebben geleid bij met name vrouwen en grootouders [54]. Bij de onderzoeksresultaten zijn wel kanttekeningen te plaatsen; zo kon met het surveyonderzoek onder de bevolking van NSW niet goed worden vastgesteld of de stijging van de vaccinatiegraad zich vooral voordeed bij de doelgroep van jonge ouders en verzorgers van baby’s.

In praktijk is de strategie van cocooning niet eenvoudig uit te voeren, omdat veel mensen regelmatig contact kunnen hebben met een baby (bijv. op een kinderdagverblijf) [53].

Reminders voor ouders Niet (volledig) vaccineren van kinderen komt onder meer doordat kinderen niet bij vaccinatieafspraken komen, omdat deze worden vergeten of omdat ze voor ouders niet uitkomen. Deze reden vormt bijvoorbeeld in Denemarken de belangrijkste oorzaak voor het niet (volledig) vaccineren van kinderen [55]. Het sturen van reminders ofwel herinneringen naar ouders lijkt een bescheiden positief effect te kunnen hebben op de verhoging van de vaccinatiegraad. Dit laten enkele onderzoeken naar reminders zien [42, 55-58]. Het betreft onderzoek naar verschillende typen van

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

31

reminders. Schriftelijke reminders kunnen een bescheiden verhoging van de vaccinatiegraad als effect hebben [55, 56], evenals reminders via SMS [57], terwijl telefonische reminders geen of minder effect lijken te hebben [56, 57]. Reminders zijn niet alleen mogelijk als herinnering voor een afspraak, maar ook voor het inleveren van een toestemmingsformulier voor vaccinatie op school [42]. Het versturen van reminders kan extra capaciteit vereisen voor het bijhouden van een administratie. In het geval van vaccinaties op school is die capaciteit niet altijd voorhanden [58]. Uit een kwalitatief onderzoek onder twaalf ‘succesvolle’ aanbieders in de VS (Louisiana), die HPVvaccinatie aanbieden en een hoge vaccinatiegraad bereiken, kwam naar voren dat één van de elementen van hun aanpak bestond uit het versturen van herinneringen, maar wel in combinatie met andere hulpmiddelen, zoals voorlichting over het belang van HPV bij bescherming tegen kanker, inplannen van vervolgafspraken voor volgende vaccinaties bij de eerste afspraak en het aanbieden van HPV-vaccin in combinatie met andere vaccins [59].

Monitoring voor en feedback aan aanbieders van vaccinaties Er zijn evidence-based strategieën ontwikkeld die aanbieders helpen bij verhoging van de HPVvaccinatiegraad onder hun patiëntenpopulatie. In de VS hebben de CDC’s (Centers voor Disease Control and Prevention) evidence-based hulpmiddelen gecombineerd in de zgn. AFIX-aanpak van Assessment, Feedback, Incentives and Exchange of information. De aanpak bestaat uit een combinatie van monitoring van de vaccinatiegraad, feedback en prikkels om de vaccinatiegraad te verhogen en informatie, ondersteuning en voortgangsbewaking voor zorgverleners. Deze AFIX-aanpak wordt aangeboden en aanbevolen aan klinieken, kinderartsen en huisartsen die de doelgroep voor vaccinatie onder hun klanten hebben. Survey-onderzoek in Florida onder klinieken en huisartsen die adolescenten onder hun cliënten hebben laat echter zien dat maar een klein aandeel van hen (ruim een derde van de respondenten van een survey) gebruik maakt van een of meerder elementen van deze aanpak [60]. De AFIX-aanpak of elementen ervan werden vaker gebruikt door klinieken en zorgprofessionals met kennis van HPV-gerelateerde zaken. Klinieken maken er vaker gebruik van dan huisartsen; mogelijk omdat ze een betere infrastructuur hebben voor data monitoring en uitvoering van programma’s dan huisartsen.

Het onderzoek maakt dus duidelijk dat de ontwikkeling van een evidence-based aanpak voor professionals en klinieken slechts een eerste stap is. Blijkbaar zijn er nog allerlei obstakels om deze aanpak ook in de praktijk te gebruiken.

Gecombineerde interventies Gecombineerde strategieen zijn ook mogelijk, waarbij zowel obstakels voor vaccinatie bij ouders worden weggenomen als zorgverleners worden ondersteund bij het verhogen van de vaccinatiegraad. Zo’n gecombineerde strategie wordt bijvoorbeeld ook aanbevolen in een internationale review van studies over HPV-vaccinatiestrategieën [61]. In de literatuur zijn we één onderzoek tegen gekomen naar de effectiviteit van een gecombineerde aanpak gericht op ondersteuning van zowel zorgverleners als gezinnen. Het betreft een onderzoek naar een interventie ontwikkeld door de University of Pennsylvania [62]. Op basis van interviews werd eerst onderzocht welke obstakels er zijn voor HPVvaccinatie van meisjes van 11-17 jaar. Deze bleken te liggen bij zowel artsen, ouders, kinderen en interacties tussen hen. Ouders bleken bijvoorbeeld afspraken te vergeten, kinderen zagen zichzelf als ‘passieve ontvangers’, en zorgprofessionals stelden vaccinatie voor als een optie, waarbij ze zowel op risico’s als voordelen wezen. Op basis van deze inzichten werd vervolgens een gecombineerde arts- en gezinsgerichte interventie inclusief een beslissingsondersteunende tool ontwikkeld en getest. Na 12 maanden resulteerde de gecombineerde arts- en gezinsgerichte interventies in significant hogere HPVvaccinatiegraden voor alle 3 de doses in vergelijking met de gebruikelijke zorg [62].

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

32

4.1.2

Internationale consultatie

Het geven van feedback op de behaalde vaccinatieresultaten van zorgverleners wordt in diverse landen uitgevoerd (Bulgarije, Kroatië, Cyprus, Portugal en Polen). Het is niet duidelijk in hoeverre dit bijgedragen heeft aan het verhogen van de vaccinatiegraad. In Cyprus wordt de vaccinatiegraad gemonitord door de basisschool. In sommige landen worden ouders van kinderen die in aanmerking komen voor vaccinatie (Portugal) of die nog niet gevaccineerd zijn, terwijl dit wel al zou moeten (Noorwegen en Nieuw-Zeeland), actief benaderd om hun kinderen te laten vaccineren. Nieuw-Zeeland laat weten dat kinderen voor HPV en DTK vaccinaties op school ingeënt worden. Dit is ingevoerd in 2008. Zij geven wel aan dat dit problemen kan opleveren met het verkrijgen van consent van ouders en dat soms familieleden niet te bereiken zijn. In Israël wordt gewerkt met mobiele vaccinatieklinieken om afgelegen gebieden te bereiken, maar ook om de vaccinatiegraad te verhogen in dichtbevolkte gebieden. Het doel in deze dichtbevolkte gebieden is het verhogen van de groepsimmuniteit. Overigens is er in Israël weinig weerstand tegen vaccinatie. De niet gevaccineerden zijn over het algemeen mensen met een lage sociaaleconomische status die problemen hebben met de toegang tot vaccinaties.

4.2

Welke voorstellen en ideeën bestaan er over maatregelen in Nederland?

Naast maatregelen die al zijn toegepast in het buitenland zijn we op zoek gegaan naar voorstellen en ideeën met betrekking tot maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen. Dit hebben we gedaan aan de hand van voorstellen ingediend door Tweede Kamerleden, de online consultatie van veldpartijen en de stakeholder- en expertbijeenkomst.

4.2.1

Voorstellen Tweede Kamerleden

We hebben vier recente moties gevonden, alle ingediend op 14 februari 2019, van Tweede Kamerleden die betrekking hebben op logistiek. Eén van die moties is aangenomen, namelijk de motie van Kamerlid Diertens van D665. De motie verzoekt de regering om “in kaart te brengen hoe de apotheker beter betrokken kan worden in het vaccinatieproces, daarbij kijkend naar de rol van de apotheker in andere Europese landen”, en om vervolgens de Kamer hierover te informeren, inclusief “de vervolgstappen die hieruit voortkomen”. De motivering hiervoor is dat “laagdrempelige toegang tot vaccinaties en voorlichting hierover een bijdrage kan leveren aan het terugdringen van het stijgend infectierisico”.

Als onderbouwing wordt aangevoerd dat de “Pharmaceutical Group of the European Union (PGEU) ervoor pleit dat apothekers wegens hun rol als een van de meest laagdrempelige zorgverleners meer betrokken worden bij de voorlichting over of zelfs het toedienen van vaccinaties”, dat in “meerdere Europese landen, zoals Finland, Italië en Noorwegen, patiënten terecht kunnen voor voorlichting over vaccinaties en dat in enkele Europese landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, Denemarken en Frankrijk, de apotheker deze vaccinaties na bijscholing ook zelf kan toedienen” en “dat er op sommige plekken in Nederland reeds door assistenten en apothekers van de poliklinische apotheken injecties worden gegeven aan mensen”. De motie is aangenomen en de minister zal de Kamer eind 2019 hierover informeren. De motie6 van Kamerlid Hijink (SP) verzocht “de regering, in de Wet publieke gezondheid vast te leggen dat het in het algemeen gezondheidsbelang is dat alle vaccinaties in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma geregistreerd worden om zo de vaccinatiegraad in de gaten te kunnen 5

Kamerstuk nr. 32793-364, van 14 februari 2019

6

Kamerstuk nr. 32793-354, 14 februari 2019.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

33

houden”. Vanwege de nieuwe privacywetgeving moeten ouders in het vervolg toestemming geven om vaccinatiegegevens door te geven aan het RIVM. Indien ouders die toestemming niet geven of die vergeten te geven, verliest het RIVM het zicht op een deel van de vaccinatiegraad. Dit vormt de motivatie achter de motie. De motie is verworpen, maar de staatssecretaris heeft wel toegezegd het uit te zoeken. Kamerlid Ploumen (PvdA) verzocht in haar motie7 de regering om onderzoek te doen naar de kosten om volwassenen de vaccinacties van het Rijksvaccinatieprogramma kosteloos te laten inhalen en daar in de begroting 2020 voorstellen voor te doen. Ook deze motie is verworpen. In de Kamerbrief ‘Verder met vaccineren’ had de staatssecretaris al wel aangegeven dat dit onderzocht wordt, maar hij geeft in het Kamerdebat van 14 februari 2020 aan dat het te veel gevraagd is om de resultaten van het onderzoek ook al mee te nemen in de begroting van 2020. Ten slotte verzocht Kamerlid Diertens8 de regering om te onderzoeken hoe ook kansrijke nieuwkomers bereikt kunnen worden zodat ook zij, op dezelfde wijze als de regering voornemens is voor oudere leeftijdsgroepen, de mogelijkheid krijgen vaccinaties uit het Rijksvaccinatieprogramma in te halen. De motie is aangehouden, d.w.z. dat ze op initiatief van de indiener vooralsnog niet in stemming is gebracht.

4.2.2

Consultatie veldpartijen

Veldpartijen noemen verschillende mogelijke logistieke maatregelen om het vaccineren zo laagdrempeliger te maken voor ouders en jongeren. Er wordt voorgesteld ruimere openingstijden en meerdere prikmomenten aan te bieden: ook in de avond en het weekend en meerdere opties/tijdstippen om uit te kiezen voor de ouders. Ook wordt voorgesteld herinneringen voor de vaccinatie-afspraak te sturen aan ouders via sms, net zoals bij een tandartsafspraak of ziekenhuisafspraak. Ten slotte worden er mogelijkheden genoemd om vaccinatie dichter bij de mensen brengen: in de buurt of wijk en bij mensen thuis. Dit kan door apothekers in te zetten voor inhaalvaccinaties. Het zou in dat geval gemakkelijk en laagdrempelig zijn als de apotheker (na het volgen van cursus/training hiervoor) de vaccinatie dan ook zelf kan zetten. Hiervoor zou men gewoon kunnen binnen lopen zonder afspraak. Ook wordt er voorgesteld te vaccineren op scholen. Ofwel specifiek op scholen met een lage vaccinatiegraad, ofwel in het algemeen vaccinaties voor schoolgaande kinderen op school toedienen i.p.v. massaal in grote sporthallen. Hierbij werd wel de kanttekening gemaakt dat dit mankracht en tijd kost en logistiek nogal wat voeten in de aarde heeft. De deelnemers aan de stakeholder- en expertbijeenkomst waren het er over eens dat er ook winst te behalen was bij het bereiken van specifieke doelgroepen.

Dat vereist vooral maatregelen in de sfeer van communicatie en kennisoverdracht (deze worden besproken in hoofdstuk 5), maar soms ook in de logistieke sfeer. Adolescenten zijn bijvoorbeeld minder eenvoudig te bereiken dan kinderen en daarom kan het helpen hen op te zoeken voor vaccinatie op plekken waar ze regelmatig komen, zoals scholen. Ook is aandacht nodig voor het bereiken van zwangere vrouwen, zowel voor vaccinatie van hen tegen bepaalde ziektes – om hun baby’s te beschermen na geboorte – als voor voorlichting over het belang van vaccinatie van hun kind na geboorte. Maar het vaccineren van zwangere vrouwen is bij 7

Kamerstuk nr. 32793-358, 15 februari 2019.

8

Kamerstuk nr. 32793 - 363, 14 februari 2019

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

34

zorgverleners vaak niet bekend; daarom zijn naast communicatie ook op het logistieke vlak hier verbeteringen mogelijk.

4.3

Hoe passen de maatregelen in de Nederlandse context?

Hieronder beschrijven we logistieke maatregelen. We beginnen met de discussie tijdens de stakeholder- en expertbijeenkomst en gaan vervolgens in op de ethische en juridische aspecten van de maatregel.

4.3.1

Alternatieve locaties en alternatieve tijden

Consultatie stakeholders en experts Alternatieve locaties voor vaccinatie werden in de stakeholder- en expertbijeenkomst opgevat als een middel om de drempel voor vaccinatie te verlagen. Volgens internationale studies kunnen alternatieve locaties met name scholen, maar ook apothekers en huisartsen, effectief zijn bij het verhogen van de vaccinatiegraad. Tijdens de discussie werd ervoor gepleit om vaccinaties dichter bij de doelgroepen te brengen, en mogelijkheden daarvoor die zich bewezen hebben ook te gebruiken. Er wordt nu al in gemeenten gewerkt met verschillende locaties, gaven enkele stakeholders aan (bijvoorbeeld in Amsterdam). Er werd door de experts en stakeholers op gewezen dat hier maar een beperkte winst te behalen valt, terwijl er soms behoorlijke kosten mee gemoeid kunnen zijn. De uitvoering van vaccinaties op extra locaties vereist veel extra organisatie, stelt logistieke eisen (geschikte ruimten o.a.) en brengt extra administratie met zich mee (o.a. om herinneringen te kunnen sturen, maar ook om lokaal en landelijk de vaccinatiegraad bij te houden). Dit brengt kosten met zich mee. Een afweging van kosten en baten is dus nodig. Over de effectiviteit van extra locaties in Nederland is weinig bekend, en maatregelen die in het andere landen effect blijken te sorteren hoeven dat nog niet te doen in de Nederlandse context.

In landen waar de uitvoering van het nationale of regionale vaccinatieprogramma minder goed is georganiseerd, kunnen zulke alternatieve locaties meer winst opleveren dan in Nederland. De Nederlandse situatie wat betreft het rijksvaccinatieprogramma en de positie van apotheken in het zorglandschap verschilt bovendien van die van de VS, zodat dergelijke aanbevelingen niet zonder meer voor de Nederlandse situatie relevant zijn. Ruimere tijden voor vaccinatie kreeg steun tijdens de bijeenkomst, maar werd niet uitgebreid besproken. Ook deze maatregel brengt uiteraard extra kosten met zich mee.

Ethische aspecten Maatregelen gericht op het logistieke systeem via alternatieve locaties kunnen het voor mensen praktisch gemakkelijker maken om deel te nemen aan het vaccinatieprogramma. Het aanbieden via scholen betekent dat ouders geen extra bezoek aan een aparte instantie hoeven af te leggen. Het betrekken van apothekers en huisartsen heeft het voordeel van een duidelijke link met het gezondheidszorgsysteem. Bij huisartsen is er een relatie met taken op het gebied van preventie, zoals dat ook bij de griepprik het geval is. Voor apothekers is het een nieuw soort verrichting; een dergelijke uitbreiding kan voor apothekers interessant zijn, en de herkenbaarheid voor het publiek vergroten. Dergelijke maatregelen kunnen worden gezien als ‘nudging’, het verleiden van mensen tot gezond gedrag door dit eenvoudiger te maken [63]. Hieronder valt ook het sturen van reminders, bij voorbeeld via sms. Cooconing, waarbij (groot)ouders worden gestimuleerd zich te laten vaccineren ter wille van de gezondheid van hun jonge (klein)kind dat zelf nog niet gevaccineerd kan worden past hier

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

35

ook in. Nudging is ethisch gezien te verdedigen als het gaat om het motiveren van mensen tot gezond gedrag, en te prefereren boven vormen van dwang. Alternatieve locaties hebben niet alleen een praktisch voordeel. Doordat het gemakkelijker wordt gemaakt om deel te nemen aan het vaccinatieprogramma kan ook de beeldvorming rond vaccinatie gunstig worden beïnvloed. Dat is evident het geval bij ruimere openingstijden, die gezien kunnen worden als service aan de burger, hetgeen vaccinatie een andere uitstraling geeft dan ‘iets dat moet’. In het algemeen is de manier waarop maatregelen worden gepresenteerd en gepercipieerd een punt van aandacht: benadrukken van solidariteit en wederzijdse verantwoordelijkheid, ook van de overheid als het gaat om het vergemakkelijken van toegang tot vaccinatie, is te prefereren boven communicatie in termen van verplichting en nalatigheid. Een aandachtspunt bij maatregelen rond de logistiek is de afweging van kosten en baten. Daarbij is een genuanceerde aanpak van belang. Bij de berekening van de kosten in verband met alternatieve locaties gaat het onder andere om scholing en het aanbieden van faciliteiten. Kosten gericht op verbeteren van de organisatie van de logistiek rond vaccinatie kunnen wellicht deels worden ondergebracht in algemene budgetten op deze gebieden.

Als het gaat om de baten is het verstandig niet alleen te focussen op aantoonbare veranderingen in de vaccinatiegraad, maar ook rekening te houden met de bovengenoemde aspecten betreffende service en uitstraling.

Juridische aspecten De in dit hoofdstuk aan de orde zijnde ondersteunende maatregelen voor het logistieke systeem staan slechts in zeer beperkte mate in relatie tot overwegingen van juridische aard. Het aanbieden van een vaccinatieprogramma is een van de overheidstaken die kan worden afgeleid uit de verantwoordelijkheid die op de overheid wordt gelegd in art. 22 lid 1 Grondwet (“De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid”). Art. 22 Grondwet wordt over het algemeen beschouwd als een sociaal grondrecht dat het karakter heeft van een instructienorm en op de overheid de verantwoordelijkheid legt een toegankelijk (financieel en geografisch) en kwalitatief goed zorgstelsel te realiseren, maar dat in beginsel geen juridische basis biedt voor afdwingbare rechten van individuen, zoals een recht op ondersteuning [64]. Dergelijke rechten kunnen hooguit ontstaan op basis van wettelijke regelingen die ter uitwerking van art. 22 van de Grondwet worden gemaakt. Los daarvan is het zo, dat op beleidsniveau van de overheid mag worden verlangd dat het zorgstelsel zo wordt ingericht dat de kans op het realiseren van de daarmee beoogde doelen zo groot mogelijk is. Die overweging is van belang in relatie tot de in dit hoofdstuk beschreven maatregelen.

Valt van een of meer van die maatregelen te verwachten dat de vaccinatiebereidheid/-graad erdoor wordt verbeterd, dan vloeit uit de hiervoor genoemde verantwoordelijkheid van de overheid niet de plicht voort deze te realiseren, maar neemt de kracht van de argumentatie wel toe.

4.4

Conclusie

In de logistieke sfeer zijn verschillende typen maatregelen mogelijk. In tal van landen en regio’s zijn logistieke maatregelen doorgevoerd of worden deze getest om de vaccinatiegraad te verhogen. Het gaat dan vooral om het makkelijker maken voor ouders om hun kinderen te laten vaccineren, zoals het aanbieden van vaccinaties op alternatieve locaties, tijdens ruimere openingstijden, inhaalcampagnes en het sturen van herinneringen aan ouders of jongeren voor hun afspraak. Daarnaast kunnen ook zorgverleners die de vaccinaties uitvoeren, ondersteund worden in het bevorderen van een hogere vaccinatiegraad, door gerichte monitoring en feedback.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

36

Wat betreft alternatieve locaties voor vaccinaties is er in andere landen vooral ervaring met vaccinatie op school. Er is behoorlijk wat onderzoeksliteratuur over het vaccineren van adolescenten met het HPV-vaccin op scholen. Dit blijkt over het algemeen te leiden tot een hogere vaccinatiegraad tegen HPV dan vaccinatie op andere locaties. Het aanbieden van HPV-vaccinatie op scholen heeft in sommige landen ook andere positieve effecten opgeleverd, zoals de afname van sociaaleconomische verschillen in vaccinatiegraad (in Vlaanderen) of de relatieve toename van vaccinatie van jongens (Italië). Vaccinatie op school vergt wel veel organisatie, administratie, capaciteit en logistiek (geschikte ruimten). Voor zulke knelpunten worden in sommige landen oplossingen gezocht door bijvoorbeeld medicijnstudenten in te zetten. Andere alternatieve locaties zoals apotheken, huisartsenpraktijken en tandartspraktijken, lijken veel minder gebruikt te worden. Op basis van de door ons gevonden literatuur kunnen over de effectiviteit van de inzet hiervan geen uitspraken worden gedaan. In veel landen zijn daarnaast andere aanvullende maategelen in de logistieke sfeer uitgeprobeerd en onderzocht. De drempel voor vaccinatie kan verlaagd worden door niet-gevaccineerden thuis op te zoeken. Een Engels onderzoek laat echter zien dat dit erg arbeidsintensief is, terwijl de effecten ervan beperkt zijn.

Extra aandacht voor het belang van vaccineren kan op zichzelf al een positief effect hebben op de vaccinatiegraad. Ook kunnen bijzondere momenten benut worden voor extra campagnes, zoals inhaalcampagnes tijdens een uitbraak van een infectieziekte of een campagne tijdens de Europese vaccinatieweek. Een infectieziekte-uitbraak is een gebeurtenis die de houding van vooral twijfelende ouders over vaccinatie kan veranderen. Het niet (volledig) vaccineren van kinderen is onder meer te wijten aan ouders en kinderen die vaccinatieafspraken vergeten, omdat de tijdstippen niet uitkomen of omdat er ander obstakels zijn. Voor hen is het van belang zulke obstakels weg te nemen. Ook het sturen van herinneringen aan ouders en kinderen voor het inleveren van een toestemmingsformulier en voor een vaccinatieafspraak effectief kan zijn. Vooral schriftelijke herinneringen en herinneringen via SMS lijken effectief. Voor zorgverleners geldt dat het onvoldoende is om top down een evidence-based strategie inclusief hulpmiddelen aan te bieden, zo laat onderzoek zien. Wil je zorgprofessionals zover krijgen om die hulpmiddelen werkelijk te gebruiken, dan is er meer nodig, bijvoorbeeld hen betrekken bij de ontwikkeling van de strategie.

Uit de internationale consultatie kwam naar voren dat het geven van feedback aan zorgverleners over behaalde vaccinatiegraden in diverse landen gangbaar is, maar dat weinig bekend is over de effectiviteit ervan. In Nederland zijn er voorstellen gedaan voor maatregelen om drempels voor vaccinatie te verlagen. In de Tweede Kamer is door middel van een motie gevraagd om in navolging van een land als Portugal de mogelijke rol van de apotheker in het vaccinatieproces in kaart te brengen. Ook worden in de Kamerbrief ‘Verder met Vaccineren’ van 19 november 2018 van de Staatssecretaris van VWS verschillende maatregelen aangekondigd in de logistiek sfeer: het aanbieden van meer mogelijkheden om vaccinaties in te halen, meer flexibiliteit in het aanbieden van HPV-vaccinatie aan meisjes, het aanbieden van een gesprek aan ouders die vragen hebben over het nut van HPV-vaccinatie en het actief benaderen van ouders die niet aan het Rijksvaccinatieprogramma willen deelnemen. Ook tijdens de stakeholder- en expertbijeenkomst werden voorstellen voor verlaging van de drempel tot vaccineren gedaan. Voorbeelden zijn ruimere openingstijden, vaccinaties op scholen in gebieden met een lage vaccinatiegraad en nagaan wat de mogelijke rol van de apotheek kan zijn bij inhaalvaccinaties.

Daarnaast werd aandacht gevraagd voor het bereiken van specifieke doelgroepen, zoals adolescenten (HPV-vaccinatie) en zwangere vrouwen, door bijvoorbeeld vaccinaties aan te bieden op plekken waar zij vaak komen. Echter, omdat het Rijksvaccinatieprogramma in Nederland goed georganiseerd is en de drempels al vrij laag zijn, is de verwachting dat met logistieke maatregelen maar een beperkte winst te behalen valt.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

37

Tegelijk werd gesteld dat veelbelovende maatregelen om de drempels te verlagen moeten worden aangegrepen, vooral als de extra kosten daarvoor beperkt zijn. Kortom, de beoordeling betreft in belangrijke mate het schatten en afwegen van de kosten en baten van zulke maatregelen, waarbij ook aandacht dient te worden geschonken aan immateriële kanten zoals de uitstraling van het programma. Logistieke maatregelen zijn vanuit ethisch perspectief te beschouwen als een vorm van nudging. Dit is verdedigbaar in het licht van de verbetering van de volksgezondheid. Analyse van effecten van logistieke maatregelen is aan te raden, waarbij ook aandacht dient te worden geschonken aan immateriële kanten zoals de uitstraling van het programma. Vanuit juridisch perspectief is vanuit de verplichting van de overheid om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid geen verplichting af te leiden tot het verbeteren van het logistieke systeem. Wel zijn er argumenten te geven voor het aanpassen van onderdelen van het logistieke systeem zodanig dat de vaccinatiegraad wordt verbeterd.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

38

5

Communicatie en kennisbevordering

In dit hoofdstuk gaan we in op maatregelen die te maken hebben met communicatie en kennisbevordering. Het gaat daarbij zowel om zorgverleners als om ouders en kinderen.

5.1

Welke maatregelen zijn er in andere landen genomen?

We geven een overzicht van maatregelen en gaan in op wat er bekend is over de effectiviteit.

5.1.1

Literatuurstudie

In de literatuur worden drie doelgroepen beschreven voor maatregelen op het gebied van communicatie en kennisbevordering ter verhoging van de vaccinatiegraad: zorgverleners, ouders en kinderen. Voor kinderen geldt dit uiteraard alleen voor de vaccinaties voor de oudere kinderen, zoals de HPV-vaccinatie.

Communicatie door zorgverleners en kennisbevordering bij zorgverleners Uit Amerikaans onderzoek komt naar voren dat het belangrijk is dat artsen de vaccinatie dringend aanbevelen. Als de boodschap gebracht wordt als aankondiging (“uw kind staat nu gepland voor een HPV-vaccinatie”), dan is de kans hoger op daadwerkelijke vaccinatie dan bij samen beslissing, waarbij de arts met de ouders in gesprek gaat over de voor- en nadelen van vaccinatie [56, 65-67]. Artsen die getraind waren in de methode van dringende aanbeveling realiseerden een 5 tot 21 procentpunten hogere vaccinatiegraad [65, 67, 68]. De Amerikaanse beroepsvereniging beveelt ook aan om de vaccinatie dringend aan te bevelen en liefst op dezelfde dag te geven als het gesprek waarin de vaccinatie aanbevolen wordt. De interventies waren gebaseerd op de theorie van Planned Behaviour [66] of organizational change theory [69]. Deze laatste theorie gaat er van uit dat veranderingen zwaar leunen op opinieleiders. Bij de HPV-vaccinatie betekent dit dat het wel of niet vaccineren voor een belangrijk deel afhangt van de aanbeveling van een arts, die gezien wordt als invloedrijk persoon [67, 69]. Trainingen in het geven van een duidelijke boodschap en in het gesprek aangaan met de ouders, verbeterden beide de perceptie van zorgverleners ten aanzien van de HPV vaccinatie.

Artsen vonden het geven van een duidelijke boodschap makkelijker, effectiever en tijdbesparender dan het gesprek aangaan [65, 66]. Het standpunt van de beroepsvereniging was ook van invloed op de kennis van artsen, maar niet alle artsen waren op de hoogte van dit standpunt [69]. Artsen die hiervan niet op de hoogte waren realiseerden een lagere vaccinatiegraad [69]. Kornides et al (2017) hebben gekeken in hoeverre vaccinatiestrategieën aan bod komen in de bijscholingscursussen voor artsen in de Verenigde staten. Zij vonden dat niet vermeld wordt hoe men de vaccinatie het beste aan kan bevelen (met welke boodschap), hoe om te gaan met zorgen van ouders en hoe men strategieën in de praktijk kan implementeren om de vaccinatiegraad te verhogen [70]. Kornides et al (2017) bevelen aan dit in de nascholing op te nemen [70]. Naast training in communicatie blijkt kennisbevordering bij artsen zinvol. Artsen die een kennisbevorderende online training ontvingen over de epidemiologie van HPV en het communiceren met ouders en kinderen in de leeftijd van 11 tot 13 jaar bleken een hogere vaccinatiegraad te

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

39

realiseren. Kinderen in de interventie-praktijken hadden 17% meer kans om de HPV-vaccinatieserie te starten en 18% meer kans om de vaccinatieserie te voltooien [71].

Communicatie naar ouders en kennisbevordering gericht op ouders Onderzoek naar communicatie met en kennisbevordering bij ouders is meestal gericht op het geven van informatie over HPV en de HPV vaccinatie. Dit kan bijvoorbeeld via computer-ondersteunde interventies of op papier. Uit een literatuurreview bleek echter dat face-to-face informatie (gegeven door zorgverleners of (getrainde) vrijwilligers) de vaccinatiegraad positief kan beïnvloeden, met name bij mensen bij wie beperkt begrip van vaccinaties een barrière is voor het vaccineren [32, 72]. We kunnen onderscheid maken in de manier waarop gecommuniceerd wordt en de inhoud van de boodschap. We gaan eerst in op de manier waarop gecommuniceerd wordt. Computer-ondersteunde interventies kunnen bestaan uit kennistesten na het geven van informatie, een presentatie over HPV en de vaccinatie, of een beslishulp voor ouders. De evaluatie van de interventies was veelal gericht op het meten van de vaccinatie-intentie en niet op de daadwerkelijke vaccinatie. Toename van kennis over HPV en HPV vaccinatie werd geassocieerd met een hogere vaccinatie-intentie, maar het is niet duidelijk of de intentie ook daadwerkelijk in gedrag omgezet wordt [73-75]. Er wordt echter ook gewaarschuwd voor een informatie-overload waardoor de vaccinatie-intentie kan afnemen.