Document Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen op verzoek toegevoegd door Pau van den Bergh - SGP

Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Een verkenning

Judith de Jong Madelon Kroneman Alfons Fermin Johan Legemaate Guy Widdershoven Johan Hansen Thamar van Esch Liset van Dijk

Maand Jaar

Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Een verkenning

December 2019 ISBN 978-94-6122-596-2 030 272 97 00 nivel@nivel.nl www.nivel.nl © 2019 Nivel, Postbus 1568, 3500 BN UTRECHT Gegevens uit deze uitgave mogen worden overgenomen onder vermelding van Nivel en de naam van de publicatie. Ook het gebruik van cijfers en/of tekst als toelichting of ondersteuning in artikelen, boeken en scripties is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld.

Voorwoord Voor u ligt het rapport “Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen. Een verkenning.” Dit rapport is door onderzoekers van het Nivel en Amsterdam UMC geschreven, in opdracht van het ministerie van VWS. Voor het onderzoek dat in dit rapport wordt beschreven hebben veel verschillende mensen input geleverd. We willen alle deelnemers aan de expert- en stakeholdersbijeenkomst bedanken, de nationale experts en stakeholders die hun input online hebben gegeven en alle experts uit de verschillende landen die de online vragenlijst hebben ingevuld. Utrecht, december 2019 De auteurs

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

3

Inhoud Voorwoord

3

Samenvatting

5

1

Inleiding

9

2

Verplichtende maatregelen

12

3

Financiële tegemoetkomingen

24

4

Ondersteunende maatregelen voor het logistieke systeem

29

5

Communicatie en kennisbevordering

39

6

Conclusie en beschouwing

51

7

Methode

53

Literatuur

58

Bijlage 1. Maatregelen uit de literatuur

64

Bijlage 2 Online vragenlijst voor de internationale consultatie

87

Bijlage 3 Overzicht maatregelen uit de internationale consultatie

90

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

4

Samenvatting Nederland kende tot 2018 een dalende trend in vaccinatiegraad voor een groot aantal vaccinaties in het Rijksvaccinatieprogramma. In 2018 is de vaccinatiegraad voor het eerst niet verder gedaald, wat in de vijf jaren daarvoor wel het geval was. Wel lag de vaccinatiegraad voor bijvoorbeeld mazelen onder de door de WHO gewenste minimale vaccinatiegraad van 95% voor deze ziekte. De daling van de vaccinatiegraad en de daarmee gepaard gaande zorgen vormden de aanleiding voor staatssecretaris Blokhuis om een aantal maatregelen te nemen. In aanvulling daarop heeft de Tweede Kamer gevraagd om onderzoek te doen naar aanvullende maatregelen om de vaccinatiegraad te laten toenemen, waarbij gekeken wordt naar maatregelen in andere landen, hun effecten en hun toepasbaarheid in de Nederlandse context. In dit rapport staat daarom de vraag centraal welke aanvullende maatregelen in de Nederlandse context effectief kunnen zijn om de vaccinatiegraad te verhogen.

Voor het beantwoorden van deze vraag hebben we gebruik gemaakt van de volgende onderzoeksmethoden:  literatuuronderzoek naar maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen en hun effecten;  een internationale consultatie waarbij experts een online vragenlijst invulden over de maatregelen in hun land;  inventarisatie van voorstellen en moties van Tweede Kamerleden op het gebied van vaccinatie;  een nationale consultatie onder veldpartijen (online) over ideeën voor maatregelen;  een stakeholder- en expertbijeenkomst gericht op haalbaarheid, effectiviteit en maatschappelijk draagvlak van verschillende typen maatregelen. De maatregelen die gevonden zijn, zijn ingedeeld in vier typen: 1. verplichtende maatregelen 2. financiële tegemoetkomingen 3. ondersteunende maatregelen voor het logistieke systeem 4. communicatie en kennisbevordering

Verplichtende maatregelen Het gaat bij verplichtende maatregelen zowel om directe als om indirecte verplichtingen. Bij een directe verplichting gaat het om een algemene wettelijke verplichting voor vaccineren. Bij een indirecte verplichting gaat het met name om vaccinatie als vereiste voor de toegang tot kinderopvang of de basisschool of om een korting op de kinderbijslag als men niet vaccineert. Een minder vergaande verplichting is een verplicht adviesgesprek met een arts voor ouders die hun kind niet laten vaccineren. In de meeste landen met een vaccinatieverplichting is deze verplichting van oudsher in de wet vastgelegd voor één of meer vaccinaties en is die geleidelijk uitgebreid voor nieuwe vaccinaties. Verplichtende maatregelen zijn mogelijk in Nederland, maar van zulke maatregelen kan geen groot effect worden verwacht, zo laat ook de praktijk in andere landen zien. De effecten van verplichtende maatregelen lijken vooral beperkt wanneer mensen op grond van hun levensbeschouwing beroep kunnen doen op een vrijstelling. Zulke vrijstellingen passen juist bij de Nederlandse traditie van respect voor levensbeschouwelijke pluriformiteit. Aannemelijk is dat verplichtende maatregelen veel weerstand zullen oproepen, juist bij groepen die twijfelen of tegen vaccinatie zijn.

Bij een eventuele keuze voor verplichtende maatregelen (in directe of indirecte zin) zullen aan de noodzaak en de proportionaliteit van de maatregel strenge eisen moeten worden gesteld.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

5

Financiële tegemoetkomingen Er kan bij financiële tegemoetkomingen onderscheid gemaakt worden tussen financiële voordelen voor ouders die hun kinderen laten vaccineren, financiële beloning voor jongeren die zich laten vaccineren en financiële maatregelen voor aanbieders van de vaccinaties. Aanvullende maatregelen voor financiële voordelen of beloningen voor ouders en kinderen worden weinig genoemd in de literatuur en de Nederlandse discussie. Wel worden door veldpartijen risico’s en randvoorwaarden bij financiële voordelen aangegeven. Financiële tegemoetkomingen kunnen tot een toename van wantrouwen bij ouders leiden en daarmee een averechts effect hebben. Daarnaast is de verwachting dat beloningen op zijn hoogst effect hebben bij ouders die vanwege praktische obstakels hun kind niet laten vaccineren; deze groep is klein. Het is daarbij de vraag of de kosten opwegen tegen de baten. Vanuit ethisch perspectief is het daarnaast van belang aandacht te hebben voor de mogelijke spanning tussen handelen op basis van financiële prikkels en handelen vanuit solidariteit en ter bescherming van de eigen gezondheid, dan wel die van het kind. Dat vergt een zorgvuldige afweging en goede communicatie naar alle partijen.

Vanuit juridisch perspectief is het belangrijk dat een te verstrekken vergoeding niet zodanig is dat het handelen van ouders op basis van oneigenlijke overwegingen wordt gestimuleerd. Financiële beloningen voor zorgaanbieders kunnen onder bepaalde omstandigheden effect hebben, zo laat onderzoeksliteratuur zien. Maar dit kan ook wantrouwen opwekken bij ouders, omdat zij niet weten of zorgverleners vaccineren uit eigen (geldelijk) belang, of in het belang van de doelgroep. Ook vanuit ethisch en juridisch perspectief is het belangrijk dat een te verstrekken vergoeding niet zodanig is dat het handelen van zorgaanbieders op basis van oneigenlijke overwegingen wordt gestimuleerd. De inzet van zorgaanbieders – en ook die van ouders en kinderen – kan een passende vergoeding wel rechtvaardigen. In Nederland worden de zorgverleners betaald volgens een vast tarief per vaccinatie. Aanvullend zou een extra vergoeding verstrekt kunnen worden als de vaccinatiegraad boven een bepaald percentage komt. Voorwaarden voor het inzetten van een dergelijke maatregel zijn dat goed bepaald moet kunnen worden wat het gebied is waar een zorgverlener verantwoordelijk voor is en op welk niveau de maatregel ingezet moet worden om effect te hebben. Of een dergelijke maatregel tot de gewenste effecten leidt is op basis van de beschikbare evidentie niet te zeggen.

Ondersteunende maatregelen voor het logistieke systeem In de logistieke sfeer zijn verschillende typen maatregelen mogelijk. In tal van landen en regio’s zijn logistieke maatregelen doorgevoerd of getest om de vaccinatiegraad te verhogen. Het gaat dan vooral om het makkelijker maken voor ouders om hun kinderen te laten vaccineren, zoals het aanbieden van vaccinaties op alternatieve locaties, tijdens ruimere openingstijden, inhaalcampagnes en het sturen van herinneringen aan ouders of jongeren voor hun afspraak. Daarnaast kunnen ook zorgverleners die de vaccinaties uitvoeren, ondersteund worden ter bevordering van een hogere vaccinatiegraad, door gerichte monitoring en feedback. Wat betreft alternatieve locaties voor vaccinaties is in andere landen vooral ervaring met vaccinatie op school. Het vaccineren van adolescenten met het HPV-vaccin op scholen is de meest bestudeerde maatregel. Deze maatregel blijkt over het algemeen te leiden tot een hogere vaccinatiegraad tegen HPV dan vaccinatie op andere locaties. Andere alternatieve locaties zoals apotheken, huisartsenpraktijken en tandartspraktijken, lijken tot op heden veel minder gebruikt te worden. Op basis van de door ons gevonden literatuur kunnen we over de effectiviteit van de inzet hiervan geen uitspraken doen. De drempel voor vaccinatie kan ook verlaagd worden door niet-gevaccineerden thuis op te zoeken.

Dit is echter arbeidsintensief, terwijl de effecten ervan beperkt zijn. Het niet (volledig) vaccineren komt onder meer doordat ouders

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

6

en kinderen vaccinatieafspraken vergeten, omdat de tijdstippen niet uitkomen of er andere obstakels zijn. Voor hen is het van belang zulke obstakels weg te nemen. In dit verband kan het sturen van herinneringen aan ouders en kinderen voor het inleveren van een toestemmingsformulier en voor een afspraak effectief zijn. Vooral herinneringen via SMS lijken nuttig. Uit de internationale consultatie kwam naar voren dat het geven van feedback aan zorgverleners over behaalde vaccinatiegraden in diverse landen gangbaar is, maar dat weinig bekend is over de effectiviteit ervan. Voorbeelden van logistieke maatregelen die voor Nederland zijn genoemd, zijn ruimere openingstijden, vaccinaties op scholen in gebieden met een lage vaccinatiegraad en nagaan wat de mogelijke rol van de apotheek kan zijn bij inhaalvaccinaties. Vanuit ethisch perspectief is een dergelijke aanpak, die bekend staat als nudging, te rechtvaardigen als het gaat om de volksgezondheid. Omdat het Rijksvaccinatieprogramma in Nederland goed georganiseerd is en de drempels al vrij laag zijn, is de verwachting dat met logistieke maatregelen een beperkte winst te behalen valt. Tegelijkertijd kan worden gesteld dat veelbelovende maatregelen om de drempels te verlagen moeten worden aangegrepen, vooral als de extra kosten daarvoor beperkt zijn.

Kortom, de beoordeling betreft in belangrijke mate het schatten en afwegen van de kosten en baten van zulke maatregelen. Daarbij dienen niet alleen materiële kosten en baten, maar ook effecten op de beeldvorming rond vaccinatie in beschouwing te worden genomen.

Communicatie en kennisbevordering Op het vlak van verbetering van de communicatie en kennisbevordering is winst te behalen. Dit komt zowel naar voren uit de onderzoeksliteratuur als in de stakeholder- en expertbijeenkomst. De internationale onderzoeksliteratuur laat zien dat de relatie tussen het verbeteren van communicatie en kennisbevordering enerzijds en verhoging van de vaccinatiegraad anderzijds complex is. Diezelfde literatuur maakt echter ook duidelijk dat betere communicatie en kennisoverdracht wel degelijk van invloed kunnen zijn op de vaccinatiegraad. Bij de onderzochte maatregelen op het terrein van communicatie kan onderscheid worden gemaakt tussen 1) verbetering van communicatie tussen de zorgverlener en ouders en kinderen en 2) publiekscommunicatie. Wat betreft de communicatie tussen zorgverleners en ouders blijkt uit onderzoek dat een dringende aanbeveling tot vaccinatie en een duidelijke boodschap van een arts beter werken bij het verhogen van de vaccinatiegraad dan een oproep aan ouders om vooral zelf een beslissing te nemen. Vanuit ethisch perspectief past een actieve rol van de arts in het deliberatieve model van de arts-patiënt relatie. Daarbij is van belang dat de aanbeveling gemotiveerd wordt door een beroep op solidariteit, en daar ook van getuigt. Ook moeten verschillende doelgroepen (bijv.

twijfelende of ‘kritische ouders’) op een verschillende wijze moeten worden benaderd. Deze bevindingen pleiten voor aandacht voor communicatieve vaardigheden in de opleiding en bijscholing van zorgprofessionals. Uit onderzoek naar effecten van verschillende vormen van publiekscommunicatie blijkt dat bij twijfelende ouders ‘goede verhalen’ beter werken dan data en statistieken over vaccinatie. Ook bij het ontkrachten van mythen of misverstanden over de bijwerkingen van vaccinatie en het overwinnen van wantrouwen tegenover vaccinatie, werken goede verhalen beter dan data en statistieken. De staatssecretaris van VWS heeft in de Kamerbrief ‘Verder met Vaccineren’ van 19 november 2018 meerdere maatregelen aangekondigd ter verbetering van de communicatie en kennisbevordering over vaccinatie, vooral op het terrein van de verbetering van de publiekscommunicatie en kennisbevordering bij zorgprofessionals, ouders en kinderen. Aanvullende maatregelen hierop die in ons onderzoek naar voren zijn gekomen zijn onder meer: aandacht voor de diversiteit onder de doelgroepen en verschillende kanalen en manieren waarop zij het best benaderd kunnen worden, het

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

7

faciliteren van gesprekken tussen ouders die wel vaccineren en twijfelende ouders en eenvoudig informatiemateriaal voor laaggeletterden.

Conclusie Aanvullende maatregelen die de Nederlandse overheid kan nemen om de vaccinatiegraad te verhogen, liggen vooral op het vlak van logistieke maatregelen en maatregelen met betrekking tot communicatie en kennisbevordering. Van verplichtende maatregelen en financiële maatregelen valt in de Nederlandse context minder effect te verwachten. Verplichtende maatregelen zullen in de Nederlandse context beperkt effectief zijn vanwege de weerstand die zulke maatregelen oproepen en vanwege de onvermijdelijke vrijstellingen vanwege levensbeschouwelijke redenen. Afhankelijk van de aard en ingrijpendheid van verplichtende maatregelen kunnen dergelijke maatregelen op ethische en juridische bezwaren stuiten. Ten aanzien van financiële maatregelen is enig effect te verwachten van extra financiering voor zorgverleners. Maar bij zulke maatregelen dient vanuit ethisch en juridisch perspectief bewaakt te worden dat geen oneigenlijke motieven worden gestimuleerd. Maatregelen die qua effectiviteit en passendheid bij de Nederlandse context in aanmerking komen betreffen vooral logistieke maatregelen en maatregelen met betrekking tot communicatie en kennisbevordering. Voor aanvullende maatregelen op het gebied van de logistiek geldt dat een goede kosten- baten afweging gemaakt moet worden; het gaat om een kleine groep die extra bereikt kan worden.

Het verdient aanbeveling te onderzoeken hoe groot de groep is die zich niet laat vaccineren vanwege barrières in de logistieke sfeer, welke kenmerken deze mensen hebben en of er bepaalde geografische regio’s zijn waar deze problemen meer of minder spelen. Op die manier kan beter bepaald worden of een logistieke maatregel effect zal sorteren. Wat betreft communicatie en kennisbevordering kan, naast de eerder aangekondigde maatregelen van de staatssecretaris, meer aandacht worden besteed aan differentiatie van communicatie voor verschillende doelgroepen, inclusief eenvoudig informatiemateriaal voor laaggeletterden. Ook hier geldt dat het relevant is om beter inzicht te krijgen in de verschillende doelgroepen, om maatregelen effectief in te kunnen zetten. Overigens blijkt uit de literatuur dat alleen al aandacht voor vaccineren helpt. Het onder de aandacht blijven brengen van vaccineren is dus van belang voor het verhogen van de vaccinatiegraad.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

8

1

Inleiding

1.1

Achtergrond

Met als doel om de bevolking zo goed mogelijk te beschermen tegen ernstige infectieziekten zoals polio, mazelen en rodehond is in 1967 het Rijksvaccinatieprogramma ingesteld. Door de jaren heen is het pakket vaccinatiemaatregelen gestaag uitgebreid. Hoewel het afgelopen jaar de vaccinatiegraad niet verder gedaald is , was er in de vijf jaren hiervoor steeds een lichte daling van de vaccinatiegraad in Nederland te zien [1]. De media hebben veel aandacht voor de dalende vaccinatiegraad. Hierbij roeren zowel voor- als tegenstanders van vaccinatie zich. De daling betekent dat de vaccinatiegraad voor mazelen in Nederland inmiddels onder de door de WHO gewenste minimale vaccinatiegraad van 95% ligt (voor andere ziekten is geen ondergrens bepaald). Dit geldt ook voor landen om ons heen. De WHO maakt zich onder andere zorgen over de toename van het aantal mazelengevallen in Europa, en schrijft deze toe aan de dalende vaccinatiegraad. De daling en de zorgen die daarmee gepaard gaan vormden de aanleiding voor staatssecretaris Blokhuis om een aantal maatregelen te nemen, zoals uiteengezet in zijn Kamerbrief ‘Verder met Vaccineren’ van 19 november 2018 [2].

In aanvulling daarop heeft de Tweede Kamer gevraagd om onderzoek te doen naar alternatieve maatregelen om de vaccinatiegraad te laten toenemen waarbij gekeken wordt naar maatregelen in andere landen, hun effecten en hun toepasbaarheid in de Nederlandse context. Dit rapport beschrijft dit onderzoek. In dit rapport brengen we toegepaste maatregelen ter verhoging van de vaccinatiegraad in kaart, zowel binnen als buiten Europa. Daarnaast hebben we bestaande ideeën over maatregelen in Nederland geïnventariseerd. De focus lag hierbij op vaccinaties die deel uitmaken van het Rijksvaccinatieprogramma in Nederland. De maatregelen zijn beoordeeld op hun effectiviteit en toepasbaarheid in de Nederlandse context. Een bekend voorbeeld van een maatregel is afkomstig uit Australië waar niet-gevaccineerde kinderen niet meer welkom zijn in de kinderopvang1 en uit Duitsland, waar ouders die hun kind niet laten vaccineren tegen mazelen verplicht zijn tot een counselingsgesprek met een arts. Maar ook in andere landen zijn (wettelijke) maatregelen getroffen. We onderzoeken om welke maatregelen het gaat en wat er bekend is over de effecten. Vaccinatiegraadverhogende maatregelen kunnen we in grote lijnen indelen in:  Wettelijke verplichtingen en andere verplichtende maatregelen.

Dit kan een wettelijke verplichting tot vaccineren zijn, maar ook maatregelen waarbij niet-gevaccineerden restricties opgelegd krijgen, zoals het niet mogen uitoefenen van een medisch beroep of geen toegang krijgen tot scholen of kinderopvang.  Financiële tegemoetkomingen voor de gevaccineerden, ouders en zorgaanbieders. Hieronder vallen maatregelen als het gratis verstrekken van de vaccinatie voor (een deel van) de bevolking of het geven van een gedeeltelijke financiële tegemoetkoming of beloning voor de vaccinatie.  Ondersteunende maatregelen voor het logistieke systeem van vaccinatie. Dit kan betrekking hebben op het verbeteren of versterken van het bestaande systeem, het kunnen inhalen van vaccinaties of het introduceren van nieuwe manieren van vaccinatiedistributie, zoals vaccinatie van kinderen op scholen.

1

https://www.nrc.nl/nieuws/2018/08/09/prik-nog-een-prik-en-klaar-zonder-mag-hendrix-niet-naar-de-creche-a1612643

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

9



Kennisbevordering bij en communicatie met de algemene bevolking en bij zorgprofessionals die vaccineren. Hieronder vallen naast informatiecampagnes ook onderzoek naar en verspreiding van informatie over bijwerkingen en effectiviteit van de vaccinatie.

Bij het inventariseren en beoordelen van de maatregelen is het belangrijk om onderscheid te maken naar doelgroep, motief en actoren. De doelgroep per type vaccinatie kan sterk verschillen, bijvoorbeeld kinderen en adolescenten. Ook kunnen hun motivaties om niet in te enten verschillen en kan bijvoorbeeld naast weerstand tegen vaccinatie ook gebrek aan kennis een rol spelen. Tot slot zijn er verschillen als het gaat om de actoren die de strategie moeten uitvoeren, zoals zorgverleners, lokale overheden en nationale (overheids)instanties.

1.1.1

Vraagstellingen

De hoofdvraag van het onderzoek is: Welke aanvullende maatregelen kunnen in de Nederlandse context effectief zijn om de vaccinatiegraad te verhogen? Om de hoofdvraag te beantwoorden, zijn de volgende deelvragen gesteld:

Deel 1: Inventarisatie maatregelen in andere landen en suggesties in Nederland 



Welke maatregelen zijn er in andere landen genomen? o Is er een wetenschappelijke evaluatie van deze maatregelen beschikbaar? Zo ja, is de maatregel effectief? o Hoe hebben de maatregelen maatschappelijk uitgepakt? Welke voorstellen en ideeën bestaan er over maatregelen in Nederland?

Deel 2: Beoordelen van de maatregelen  

1.1.2

Hoe passen de maatregelen in de Nederlandse context? Welke maatregelen kunnen worden ingezet als de vaccinatiegraad in Nederland verder daalt? Het gaat hierbij om het hele spectrum van vrijblijvende maatregelen tot en met maatregelen met een verplichtend karakter.

Methode in het kort

Om de vragen in dit onderzoek te beantwoorden hebben we gebruik gemaakt van verschillende onderzoeksmethoden:  literatuuronderzoek naar maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen en hun effecten;  een internationale consultatie waarbij experts een online vragenlijst invulden over de maatregelen in hun land;  inventarisatie van voorstellen en moties van Tweede Kamerleden op het gebied van vaccinatie;  een nationale consultatie onder veldpartijen (online) waarin gevraagd werd naar ideeën voor maatregelen;  een stakeholder- en expertbijeenkomst waarin diverse typen maatregelen zijn besproken wat betreft haalbaarheid en effectiviteit en waar ook naar het maatschappelijk draagvlak van verschillende maatregelen is gekeken. De verschillende onderdelen van de methode worden uitgebreider toegelicht in hoofdstuk 7.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

10

1.1.3

Leeswijzer

In de hoofdstukken 2 tot en met 5 beschrijven we per type maatregel de bevindingen op basis van literatuur, nationale en internationale consultatie en de bevindingen die uit de stakeholders- en expertbijeenkomst zijn gekomen. Ook gaan we in op de vraag hoe de maatregelen passen in de Nederlandse context.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

11

2

Verplichtende maatregelen

Dit hoofdstuk behandelt verplichtende maatregelen. Dit kan een wettelijke verplichting tot vaccineren zijn, maar kan ook maatregelen betreffen waarbij niet-gevaccineerden restricties opgelegd krijgen, zoals geen toegang tot scholen of kinderopvang. Een boete of korting op de kinderbijslag kan onderdeel zijn van een verplichtende maatregel; ook dit type maatregelen bespreken we in dit hoofdstuk.

2.1

Welke maatregelen zijn er in andere landen genomen?

In deze paragraaf geven we een overzicht van verplichtende maatregelen uit de internationale consultatie en literatuurstudie. Voor zover bekend is, zullen we ook ingaan op de effectiviteit van de maatregelen.

2.1.1

Literatuurstudie

De literatuurstudie laat zien dat er in een aantal landen een algemene wettelijke verplichting voor vaccineren wordt gehanteerd. In tenminste elf landen in Europa zijn één of meer vaccinaties verplicht (België, Bulgarije, Kroatië, Tsjechië, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Italië, Letland, Polen en Slowakije [3]). De verplichting kan een algemene verplichting zijn of een verplichting in relatie tot toegang tot school of kinderopvang. Er is veel variatie in de invulling van de verplichting. In de meeste landen met een algemene verplichting bestaat een lange traditie van verplicht vaccineren. In Frankrijk werd bijvoorbeeld in 1902 de verplichte vaccinatie bij pokken ingevoerd. In Italië is de eerste verplichte vaccinatie ingevoerd in 1929 voor difterie [4]. In de Verenigde Staten hebben enkele staten sinds lange tijd verplichte vaccinaties, bijvoorbeeld Mississippi sinds 1900, WestVirginia sinds 1905 en California sinds 1972 [5, 6]. Voor het handhaven kunnen boetes worden uitgeschreven of kan een gevangenisstraf gegeven worden aan ouders. Of dit ook daadwerkelijk gebeurt, wordt niet duidelijk uit de literatuur. In de literatuur zijn ook geen voorbeelden gevonden van het vaccineren van een kind tegen de wil van de ouders. In sommige landen (bijv. Frankrijk, Hongarije, Italië en Slovenië) is er compensatie beschikbaar voor mensen die bijwerkingen ondervinden van vaccinaties.

In deze landen wil de overheid vanwege de verplichting verantwoordelijkheid nemen en compensatie bieden voor bijwerkingen, en zo publiek vertrouwen winnen [7]. Verplichte vaccinaties leiden regelmatig tot pogingen om de wet te wijzigen of tot rechtszaken door ouders die vanwege de overtuiging dat hun kind ziek geworden is of vanwege hun geloof geen (nieuwe) vaccinatie willen. Vaak bestaan er naast vrijstellingen op medische gronden ook vrijstellingen op basis van levensbeschouwing. In een aantal staten in de VS gaat de maatschappelijke discussie over het wel of niet toestaan van vrijstellingen op basis van levensbeschouwing en de procedures rondom het verkrijgen van zo’n vrijstelling. Zo lijkt het lastiger maken van zo’n procedure de vaccinatiegraad te kunnen verhogen. In Californië steeg de vaccinatiegraad voor kinderziektevaccinaties licht (van 90,2% naar 92,9%) nadat het ouders moelijker gemaakt werd een vrijstelling op basis van levensovertuiging te krijgen2 [4, 8]. De auteurs gaven echter aan dat de stijging ook verband kan houden met de mazelenuitbraak in Disneyland in dezelfde periode [4].

2

Bijvoorbeeld door een verplicht counselingsgesprek of een getekende verklaring van een arts dat ze voorlichting over vaccinaties gehad

hebben.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

12

De recent beschreven nieuwe verplichte vaccinaties of wijzigingen in deze verplichtingen betreffen dus meestal landen waar al langer een vaccinatieplicht (voor andere vaccinaties) bestaat. De effecten van deze nieuwe wettelijke verplichtingen zijn beperkt. Uit een literatuurreview van Fava et al (2017) bleek dat het verplicht stellen van de HPV-vaccinatie in de Verenigde Staten veelal niet of nauwelijks leidt tot een stijging van de vaccinatiegraad. Dit is het gevolg van weinig draagvlak bij ouders en zorgverleners en genereuze vrijstellingsregelingen [9]. In Italië is het aantal verplichte vaccinaties in 2017 verhoogd van 4 naar 10. Volgens de meest recente evaluatie [10], is de vaccinatiegraad over de hele linie toegenomen. Opvallend is dat de vaccinatiegraad ook is gestegen voor de vier vaccinaties die al vóór uitbreiding in het pakket zaten, mogelijk vanwege het uitvoerige publieke debat en bijbehorende media-aandacht na de uitbreiding. Echter, in Italië is in de regio Veneto de vaccinatieplicht voor kinderziektevaccinaties juist afgeschaft in 2018. De lichte daling in vaccinatiegraad die bij vrijwel alle verplichte vaccinaties waargenomen werd in de drie jaar vóór afschaffing van de vaccinatieplicht bleek het jaar erna te zijn veranderd in een stijging [11]. Dit zou kunnen betekenen dat het geven van aandacht aan vaccineren leidt tot een stijging van de vaccinatiegraad.

Sommige landen hebben een indirecte verplichting tot vaccineren. Dan is vaccineren bijvoorbeeld een voorwaarde voor het krijgen van toegang tot kinderopvang (Italië, Australië, VS) of school (Italië, VS) [4]. Ook kan het zijn dat ouders gekort worden op de kinderbijslag als zij hun kind niet laten vaccineren (Australië) [4]. Het is van belang dat zo’n verplichting ook gehandhaafd wordt. In North Dakota (VS), bijvoorbeeld, werd vrijwel geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid die de wet biedt om kinderen de toegang tot school te weigeren als ze na 30 dagen na toelating nog niet gevaccineerd zijn. In schooldistricten die begonnen met actief handhaven bleek de vaccinatiegraad te stijgen en was er geen significante verhoging van de vrijstellingspercentages [12]. Uit de literatuur wordt niet duidelijk of er als gevolg van de verplichting van vaccinatie voor toegang tot school of kinderopvang, kinderen zijn die niet naar de kinderopvang of naar school gaan (in de VS mogen ouders zelf onderwijs geven) omdat ze niet gevaccineerd zijn. Deze kinderen zouden buiten beeld blijven van de monitoringsystemen, die meestal de vaccinatiegraad op scholen monitoren. Tenslotte willen we wat dieper in gaan op de situatie in Duitsland, omdat hier recentelijk een verplichting is ingevoerd.

In Duitsland werd na diverse mazelen-uitbraken in maart 2015 een wetswijziging (van de Infektionsschutzgesetz) in de Bondsdag aangenomen over consultatieplicht (Impfberatungspflicht) die ouders die hun kind niet laten vaccineren tegen mazelen verplicht tot een counselingsgesprek met een arts [13, 14]. Het counselingsgesprek is verplicht en het niet hieraan deelnemen kan leiden tot een boete van 2.500 euro [4]. Na het counselinggesprek zijn ouders vrij om het kind al dan niet te laten vaccineren. In november 2019 is in Duitsland een nieuwe wet aangenomen. Deze wet is een volgende stap in een ontwikkeling naar een meer verplichtend vaccinatiebeleid in Duitsland. De nieuwe wet stelt een mazelenvaccinatie verplicht voor kinderen die naar de dagopvang of school gaan. De wet maakt het mogelijk om kinderen die niet zijn ingeënt te weigeren op scholen en kinderdagverblijven. De wet moet in maart 2020 van kracht worden. Ouders die hun kinderen vanaf die datum naar het kinderdagverblijf of school willen sturen, moeten dan kunnen aantonen dat het kind is ingeënt. Ouders van kinderen die al op het kinderdagverblijf of school zitten, krijgen tot juli 2020 de tijd om te bewijzen dat hun kind een inenting heeft gehad. De verplichting tot vaccinatie gaat ook gelden voor personeel in het onderwijs, de zorg en mensen die in de hulp voor vluchtelingen werkzaam zijn.

Als sanctie introduceert de wet een boetesysteem, met boetes die op kunnen lopen tot 2.500 euro [15]. De wet is ingevoerd naar aanleiding van een toename van het aantal mensen met mazelen in Duitsland en met als argument dat chronisch zieken en zuigelingen beschermd moeten worden. Hoewel wordt erkend dat het een inperking is van de individuele vrijheid wordt gesteld dat het ook gaat om de verantwoordelijkheid van het individu voor

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

13

anderen. Een vaccinatieplicht gold eerder al in het voormalige Oost-Duitsland, daar was mazelen halverwege de jaren ’80 vrijwel uitgeroeid [16].

2.1.2

Internationale consultatie

In de internationale consultatie gaven respondenten uit zes Europese landen (Bulgarije, Kroatië, Hongarije, sommige regio’s in Polen, Portugal, Italië) en de Verenigde Staten (Massachusetts) aan dat er verplichtende maatregelen van kracht zijn. In alle genoemde Europese landen kunnen ouders een boete krijgen als ze hun kind niet laten vaccineren. Vanuit Polen en Portugal wordt aangegeven dat deze boetes niet vaak uitgedeeld worden. In Polen worden de boetes niet uitgedeeld vanuit de angst dat ouders een rechtszaak zullen aanspannen. Dit komt mede door de ongelijkheid tussen regio’s: sommige regio’s stellen vaccinatie verplicht, andere niet. In Portugal zijn de boetes laag en handhaving is in de praktijk moeilijk uitvoerbaar. In Hongarije zijn diverse rechtszaken gevoerd tegen de verplichte vaccinatie, maar het hoogste gerechtshof heeft telkens geoordeeld dat verplichte vaccinatie toegestaan is. In Bulgarije en Kroatië kunnen ook zorgverleners die de vaccinatie moeten uitvoeren een boete krijgen als ze onvoldoende vaccineren of de vaccinatie niet tijdig aanbieden. In Italië, Kroatië en Polen is vaccinatie ook verplicht in verband met toegang tot kinderopvang of (openbare) kleuterschool. In de Amerikaanse staat Massachusetts is vaccinatie verplicht voor toegang tot school. Kinderen moeten aan het begin van ieder schooljaar een bewijs van vaccinatie inleveren.

Er zijn vrijstellingen mogelijk op grond van medische redenen of geloofsovertuiging. Bij een uitbraak mag deze kinderen echter de toegang tot school alsnog geweigerd worden. In de meeste van deze landen bestaat een vorm van verplichting al heel lang. Vanuit Massachusetts wordt specifiek aangegeven dat de verplichting al zo lang bestaat, dat mensen er aan gewend zijn. Alleen in Bulgarije en Polen lijken de verplichtingen van recenter datum. Vanuit Massachusetts wordt de verplichting aanbevolen als succesvolle maatregel. De behaalde vaccinatiegraad (85,3% van de kinderen is volledig gevaccineerd) is echter lager dan momenteel in Nederland. In Hongarije wordt wel een vaccinatiegraad van 99% behaald (dit is aangegeven in de vragenlijst en blijkt ook uit de OECD Health Statistics, 2019[17]). Over de vaccinatiegraad in de andere landen hebben we geen informatie ontvangen.

2.2

Welke voorstellen en ideeën bestaan er over maatregelen in Nederland?

Naast maatregelen die al zijn toegepast in het buitenland zijn we op zoek gegaan naar voorstellen en ideeën met betrekking tot maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen. Dit hebben we gedaan aan de hand van voorstellen ingediend door Tweede Kamerleden, de online consultatie van veldpartijen en de stakeholder- en expertbijeenkomst.

2.2.1

Voorstellen Tweede Kamerleden

We hebben moties en wetsvoorstellen die de afgelopen vijf jaar zijn ingediend door leden van de Tweede Kamer over het onderwerp vaccinatie geïnventariseerd. Enkele moties stelden aanvullende maatregelen voor, maar geen ervan betrof een verplichtende maatregel. Wel is op 2 oktober 2018 een initiatiefvoorstel voor een wet ingediend door het Kamerlid Raemakers (kamerstuk 35049) voor de “wijziging van de Wet kinderopvang teneinde te bevorderen dat ouders kunnen kiezen tussen kindercentra die wel of niet kinderen toelaten die niet deelnemen aan het Rijksvaccinatieprogramma”. Het voorstel is 15 oktober 2019 besproken in een plenaire vergadering van de Tweede Kamer, en deze bespreking zal in de tweede helft van december 2019 worden voortgezet, waarna het in stemming kan worden gebracht.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

14

Het doel van het wetsvoorstel is ervoor te zorgen dat ouders bij hun keuze van een kindercentrum (kinderdagverblijf) ook rekening kunnen houden met de veiligheid van het kinderdagverblijf wat betreft deelname aan het Rijksvaccinatieprogramma. Het wetsvoorstel eist van kinderdagverblijven dat ze transparant zijn over hun beleid met betrekking tot het accepteren of weigeren van nietgevaccineerde kinderen en personeelsleden. Ook geeft het wetsvoorstel kindercentra het recht om niet-gevaccineerde kinderen te weigeren [18]. Het wetsvoorstel legt geen directe verplichtingen op aan ouders. Wel is het de verwachting van de initiatiefnemer “dat als gevolg van het wetsvoorstel een aanzienlijk deel van de kindercentra een beleid zal gaan voeren dat ertoe leidt dat uitsluitend of nagenoeg uitsluitend kinderen en personeelsleden worden toegelaten die deelnemen aan het Rijksvaccinatieprogramma” [18]. Daardoor zal de keuzevrijheid van ouders die hun kinderen niet vaccineren naar verwachting beperkt worden. Kinderdagverblijven die ervoor kiezen nietgevaccineerde kinderen te weigeren mogen van ouders vaccinatiebewijzen vragen als voorwaarde voor toelating van hun kinderen.

Dit wetsvoorstel moet niet alleen voor meer transparantie zorgen, maar mogelijk ook voor de verhoging van de vaccinatiegraad omdat “meer ouders die nu nog twijfelen over het deelnemen aan het rijksvaccinatieprogramma, hun kinderen laten vaccineren” [18]. Niet alle Kamerleden vonden dit voorstel ver genoeg gaan. Kamerlid Hijink diende 24 september 2019 een amendement in bij het wetsvoorstel van Raemakers (35049, nr.9). Tijdens het plenaire debat in de Tweede Kamer van 15 oktober 2019 over het initiatiefvoorstel Raemakers geeft Hijink aan dat hij verwacht dat zijn amendement onvoldoende steun zal krijgen in de Kamer. De Kamerleden Hijink (SP) en Hermans (VVD) geven aan in dat geval met een voorstel voor een initiatiefwet voor een vaccinatieplicht voor de kinderopvang en gastouderopvang te komen met eenzelfde strekking als het amendement. Het amendement stelt een algehele vaccinatieplicht voor kindercentra voor die in zou moeten gaan als de vaccinatiegraad daadwerkeljk daalt onder een kritsiche ondergrens. Dit voorstel sluit volgens het Kamerlid aan bij het advies van de commissie-Vermeij [19]. Er zou een onafhankelijke externe commissie moeten worden ingesteld die moet bepalen wat een kritische ondergrens is voor de vaccinatiegraad en wanneer die grens wordt bereikt.

Op dat moment kan de commissie adviseren over te gaan tot een vaccinatieplicht voor kinderen en personeel van kinderdagverblijven. De regering moet dan uiteindelijk het besluit daarover nemen.3 Een andere vorm van verplichting werd geopperd door Kamerlid Veldman (VVD) tijdens een Kamerdebat op 14 februari 2019. Hij kwam met het idee om, net zoals in Australië, te korten op kindgebonden toeslagen, zoals kinderbijslag, als ouders hun kind niet laten inenten. Maar dit idee heeft (nog) geen vervolg gekregen. Wel is in het rapport van de Commissie kinderopvang en vaccinatie gereageerd op een dergelijke koppeling tussen vaccinatie en kinderbijslag [19].

2.2.2

Consultatie veldpartijen

Uit de consultatie van veldpartijen en uit de expert- en stakeholderbijeenkomst zijn geen suggesties gekomen voor verplichtende maatregelen. Er zijn wel argumenten gegeven om op dit moment geen verplichtende maatregelen in te stellen in Nederland. Deze argumenten bespreken we in paragraaf 2.3.

3

Tweede Kamer, 13e vergadering, dinsdag 15 oktober 2019, verslag plenaire vergadering op tweedekamer.nl

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

15

2.3

Hoe passen de maatregelen in de Nederlandse context?

Hieronder beschrijven we drie soorten verplichtende maatregelen. We beginnen per maatregel met de discussie tijdens de stakeholder- en expertbijeenkomst en gaan vervolgens in op de ethische en juridische aspecten van de maatregel.

2.3.1

Algemene verplichting

Bij een algemene verplichting wordt wettelijk vastgelegd dat men verplicht is om een kind te laten vaccineren. Handhaving kan hierbij plaatsvinden door ouders boetes of een gevangenisstraf op te leggen.

Consultatie stakeholders en experts De consultatie van de veldpartijen tijdens de stakeholder- en expertbijeenkomst heeft duidelijk gemaakt dat er onder de aanwezigen weinig steun was voor het invoeren van een verplichting tot vaccinatie binnen het Rijksvaccinatieprogramma. Tijdens de bijeenkomst werd de veldpartijen expliciet gevraagd om te kijken naar het maatschappelijk draagvlak voor verschillende verplichtende maatregelen. De belangrijkste bezwaren tegen een algemene verplichting of een indirecte verplichting in combinatie met de toegang tot kinderopvang (of scholen) die in de stakeholder- en expertbijeenkomst naar voren kwamen zijn: (1) Principiële bezwaren: een verplichting botst met het principe van respect voor de lichamelijke integriteit van betrokkene en respect voor de keuzevrijheid van ouders. Bij de invoering van het Rijksvaccinatieprogramma in 1956 is bewust gekozen voor vrijwilligheid als uitgangspunt. (2) Twijfels over de effectiviteit van een algemene verplichting. Deze zou eerst moeten worden onderzocht. De verwachting van de deelnemers aan de bijeenkomst is dat een algemene verplichting weinig effectief zou zijn vanwege de onvermijdelijke mogelijkheden tot vrijstelling van de verplichting (op medische en levensbeschouwelijke gronden).

(3) Mogelijke negatieve effecten van een algemene verplichting, zoals een toename van wantrouwen tegen de overheid (bij twijfelaars en antivaxxers) en polarisatie in de samenleving. Er bestond overeenstemming tussen de deelnemers aan de stakeholder- en expertbijeenkomst dat een verplichting een allerlaatste (red)middel kan zijn, als de vaccinatiegraad te ver is gedaald en alle andere maatregelen niet voldoende hebben geholpen. De stakeholders gaven aan dat een tijdelijke verplichting in urgente situaties, bijvoorbeeld bij een uitbraak van mazelen (zoals in New York in 20182019), wel het overwegen waard is.

Ethische aspecten Een algemene verplichting staat op gespannen voet met de vrijheid van ouders om hun kinderen naar eigen overtuiging op te voeden en betekent een inperking van autonomie als negatieve vrijheid ([20] p. 19-20). Inperking van de vrijheid van ouders kan gerechtvaardigd zijn, bij voorbeeld bij een groot gezondheidsbelang van het kind, of bij een ernstige bedreiging van de volksgezondheid. Alhoewel vaccineren een grotere bijdrage levert aan de kans van een kind op een gezond leven dan niet vaccineren, is het de vraag of dit het belemmeren van de vrijheid van ouders rechtvaardigt. De mate van bedreiging van de volksgezondheid hangt af van de vaccinatiegraad. Als die over het geheel genomen, of op specifieke locaties, onder een kritische grens raakt, is verplichting eventueel (tijdelijk)

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

16

te rechtvaardigen. Het is echter allereerst zaak dit te voorkomen, via bijvoorbeeld voorlichting en betere logistiek, niet via verplichting. Het verdient de voorkeur in te zetten op bevordering van een betekenisvolle keuze, gebaseerd op een afweging van relevante waarden. Dat betekent dat men inspeelt op autonomie als positieve vrijheid ([20] p. 19-20). Een algemene verplichting heeft ook praktische bezwaren. Er zullen, zoals ook de ervaring uit het buitenland leert, uitzonderingen worden toegestaan, hetgeen de maatregel niet helder maakt. Ook handhaving is lastig. Hoe moet controle plaatsvinden? En wat te doen als een overtreding wordt vastgesteld? Het beeld van een gezondheidspolitie kan verzet oproepen, ook bij ouders die op zich wel bereid zijn vaccinatie te overwegen. Een algemene verplichting doet geen recht aan waarden en opvattingen van mensen. Er is een spectrum van normatieve opvattingen van ouders, lopend van fervente tegenstanders, via twijfelaars, tot ouders die geheel overtuigd zijn van het belang van vaccinatie. Waarden van expliciete tegenstanders verdienen respect, zolang de volksgezondheid niet in gevaar komt. Waarden van twijfelaars zijn meer genuanceerd, hetgeen betekent dat er openheid is voor verandering via dialoog ([20] p. 21-2). Daarbij kan naast de inzet van professionele deskundigen,samenwerking met ervaringsdeskundigen een rol spelen [21].

Juridische aspecten Waar het gaat om een algemene verplichting tot vaccineren is in de eerste plaats de vraag aan de orde hoe een dergelijke verplichting zich verhoudt tot de in Nederland geldende grondrechten. In de literatuur worden genoemd: het gelijkheidsbeginsel, het recht op leven, het recht op onaantastbaarheid van het lichaam en het recht op godsdienstvrijheid en vrijheid van levensovertuiging [22]. Deze grondrechten zijn geregeld in de Nederlandse grondwet, maar ook in internationale verdragen die in de Nederlandse rechtsorde bindend zijn, zoals het Europees Verdrag inzake de Rechten van de Mens (EVRM). Een algemene verplichting tot vaccineren houdt een beperking van grondrechten in. Een beperking van grondrechten vereist een regeling bij wet in formele zin. Een tweede vraag is die naar de omstandigheden die een beperking van grondrechten bij wet in formele zin kunnen rechtvaardigen. De ruimte daartoe wordt in relevante bepalingen van het EVRM (zoals art. 8 EVRM, inzake de onaantastbaarheid van het lichaam, en art. 9 EVRM, inzake de vrijheid van godsdienst en levensovertuiging), voor zover hier relevant, als volgt omschreven: de beperking is gebaseerd op de wet, en in een democratische samenleving noodzakelijk vanwege de bescherming van de gezondheid.

Het begrip ‘noodzaak’ zal moeten worden beargumenteerd vanuit zowel de optiek van de proportionaliteit (de redelijke verhouding tussen middel en doel) als die van de subsidiariteit (kiezen voor de minst ingrijpende maatregel om het doel te bereiken). Belangrijk is daarbij uiteraard de te verwachten doelmatigheid van de beoogde wettelijke maatregel: zal deze effectief zijn, d.w.z. wezenlijk kunnen bijdragen aan het bereiken van het beoogde doel?. De effectiviteit van een wettelijke maatregel kan door tal van factoren worden beïnvloed, zowel positief als negatief. Te denken valt aan factoren als draagvlak in de samenleving, de mate van bekendheid van een regeling en de handhavingsmogelijkheden. Dit zijn factoren die nadrukkelijk meegewogen moeten worden. In algemene zin kan echter wel worden geconcludeerd dat het geldende grondrechtenkader een algemene verplichting tot vaccineren niet in de weg staat, als die verplichting nodig is om de kans op besmetting te verkleinen of de vaccinatiegraad te verhogen. Zie ter zake ook de overwegingen van Commissie Kinderopvang en Vaccinatie [19].

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

17

Waar het gaat om een verplichting tot vaccineren zijn gradaties denkbaar. Zo kan er worden gedifferentieerd tussen verschillende aandoeningen (bijvoorbeeld: wel verplichte vaccinatie bij mazelen, niet bij andere ziekten) en ook zou er, in het licht van het proportionaliteitsvereiste, gekozen kunnen worden voor een vaccinatieplicht ‘op maat’. Dit kan bijvoorbeeld door in de wet te regelen dat een (tijdelijke) vaccinatieplicht per regio kan worden afgekondigd, door de wetgever of door de rechter. Een optie is voorts, dat op een algemene wettelijke vaccinatieplicht uitzonderingen worden gemaakt, bijvoorbeeld in de vorm van een vrijstellingsregeling voor mensen met gewetensbezwaren. Pierik, die deze gedachte uitwerkt, spreekt dan van een gekwalificeerde vaccinatieplicht [23]. Het is wel zo dat dergelijke differentiaties moeilijk uitvoerbaar kunnen zijn, bijvoorbeeld omdat de verplicht te stellen vaccinatie binnen een vaccinatieprogramma deel uitmaakt van een cocktail met andere vaccinaties, of omdat het maken van uitzonderingen maatschappelijk als onrechtvaardig wordt ervaren [23]. Ook komen vragen op naar de handhaafbaarheid.

Met betrekking tot het genoemde begrip ‘noodzaak’ speelt een taxatie van de ernst van de bedreiging van de gezondheid een grote rol: bij welke vaccinatiegraad valt de inzet van een wettelijke vaccinatieplicht te overwegen? Zie de beschouwingen over het ‘rode scenario’ (landelijke vaccinatiegraad onder een door de overheid gesteld percentage) in het rapport van de Commissie Kinderopvang en Vaccinatie [19]. Relevant zijn voorts de algemene opvattingen in de samenleving inzake autonomie en zelfbeschikking. In de Nederlandse samenleving wordt hieraan van oudsher grote waarde gehecht. Dat kan het minder vanzelfsprekend maken deze weg te bewandelen dan in andere landen het geval is, vanwege vrees voor het ontbreken van voldoende maatschappelijk draagvlak of voor een langdurige en polariserende parlementaire behandeling van een dergelijke wetsvoorstel. Dat kan uiteindelijk de ‘winst’ die te behalen valt met een algemene wettelijke verplichting geheel of gedeeltelijk tenietdoen. Europese landen die reeds een vorm van wettelijke verplichte vaccinatie kennen, zijn daarmee niet per definitie een voorbeeld voor Nederland, omdat in die landen politieke en maatschappelijke factoren een rol kunnen spelen die in Nederland wezenlijk anders liggen [24].

Invoering van een algemene wettelijke verplichting vergt ook een discussie over het sanctioneren van ouders die aan de plicht om hun kind te laten vaccineren geen gevolg geven. Opties die in dat kader worden genoemd zijn een boete of verdergaande strafrechtelijke sanctionering.

2.3.2

Verplichting in combinatie met toegang tot kinderopvang

Een volgende mogelijke verplichtende maatregel is om vaccinatie te verplichten als een kind naar de kinderopvang gaat. Het wetsvoorstel Raemakers valt onder zo’n indirecte verplichting. Een verplichting in combinatie met de toegang tot het basisonderwijs is kort aan de orde geweest, maar is niet uitgebreid besproken.

Consultatie stakeholders en experts De verplichting tot vaccinatie in combinatie met toegang tot de kinderopvang is tijdens de stakeholder- en expertbijeenkomst vooral besproken in relatie tot het initiatiefwetsvoorstel Raemakers over de wijziging van de Wet op kinderopvang in verband met vaccinatie. Over het algemeen was er weinig steun voor dit voorstel. De eerder genoemde bezwaren (zie paragraaf 2.3.1) tegen een (algemene) verplichting, gelden ook voor dit voorstel. Daarnaast werd het specifieke bezwaar geopperd dat deze vorm van verplichting een controlerende taak alsmede extra administratieve taken en lasten voor kinderdagverblijven met zich meebrengen, en dat die niet passen bij de huidige rol van kinderdagverblijven en hun relatie met ouders. Controle zou worden bemoeilijkt doordat er onvermijdelijk uitzonderingen moeten worden gemaakt, in ieder geval voor kinderen die op medische gronden niet gevaccineerd kunnen worden.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

18

Een dergelijke verplichting zou er bovendien toe leiden dat er een ‘segregatie’ ontstaat tussen kinderdagverblijven, en tussen kinderen en ouders die wel gevaccineerd zijn en die niet gevaccineerd zijn. In kinderdagverblijven die ervoor kiezen niet te eisen dat een kind gevaccineerd is, zouden dan vooral niet-gevaccineerde kinderen komen, wat het risico van een uitbraak van een infectieziekte eerder vergroot dan vermindert. Het voorkomen van deze vorm van segregatie was de motivatie voor Kamerlid Hijink om zijn amendement bij het wetsvoorstel in te dienen. Bovenal is de effectiviteit van de maatregel onduidelijk en niet bewezen. Daarbij komt dat veel nietverplichtende maatregelen nog niet optimaal zijn benut. De belangenorganisaties van kinderopvang wezen op het rapport ‘Prikken voor elkaar” van de Commissie Kinderopvang en Vaccinatie [19]. Daarin worden verschillende scenario’s onderscheiden met elk een bijpassende set van aanvullende maatregelen. Pas bij een rood scenario (landelijke vaccinatiegraad onder een door de overheid gesteld percentage) zou er een wettelijke plicht tot deelname aan het RVP moeten komen als voorwaarde voor toegang tot de kinderopvang. Kortom, een degelijke verplichting zou volgens de deelnemers aan de stakeholder- en expertbijeenkomst een laatste redmiddel moeten zijn.

Wel werd er door enkelen op gewezen dat er ook principiële redenen zijn vóór een verplichting voor toegang tot een kinderdagverblijf, namelijk solidariteit en het belang van de gezondheid van andere kinderen op het kinderdagverblijf. Door niet te vaccineren breng je de gezondheid van hele jonge kinderen en kinderen die om medische redenen niet gevaccineerd kunnen worden in gevaar.

Ethische aspecten De kinderopvang is een vorm van maatschappelijke steun voor ouders. Er is geen sprake van een recht op kinderopvang (zoals bij voorbeeld op onderwijs), wel wordt via kinderopvang tegemoetgekomen aan de behoefte van ouders. Bovendien maakt kinderopvang het voor beide ouders mogelijk om maatschappelijk te participeren via werk. Dat is, in lijn met de capability-theorie, een belangrijk aspect van kwaliteit van leven [25]. De toegang tot kinderopvang belemmeren voor ouders die hun kind niet laten vaccineren betekent de mogelijkheid tot maatschappelijke participatie verminderen. Uit overwegingen van solidariteit moet dit kritisch worden bezien. Overigens kan juist met een beroep op solidariteit van ouders gevraagd worden hun kind te laten vaccineren, gezien het belang voor de gezondheid van andere kinderen op kinderdagverblijven. Wanneer autonomie wordt gezien als vermogen van de burger om deel te nemen aan en verantwoordelijkheid te dragen voor de samenleving (positieve vrijheid), is het mogelijk een gesprek aan te gaan over achterliggende waarden ([26], p. 108). Kinderdagverblijven kunnen ouders aanspreken en een beroep doen op hun solidariteit.

Juridische aspecten Hoewel het beperken van de toegang van jonge kinderen tot de kinderopvang juridisch van een andere orde is dan een algemene vaccinatieplicht, gelden dezelfde uitgangspunten, zeker als wordt gekozen voor een wettelijke regeling die de toegang tot kinderopvang in alle gevallen afhankelijk maakt van vaccinatie. Ook dan moeten, tegen de achtergrond van de eerder genoemde grondrechten en het ‘noodzaak’-begrip uit het EVRM, de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid worden afgewogen. Vanuit die optiek is kritiek geuit op het eerder genoemde wetsvoorstel Raemakers. De kern van dit wetsvoorstel is, dat kinderdagverblijven een eigen afweging mogen maken over het wel of niet verplicht stellen van vaccinatie als voorwaarde voor toegang. Nog afgezien van de vraag of daarvoor een wettelijke regeling nodig is, biedt het wetsvoorstel-Raemakers een zodanige beleidsvrijheid dat twijfels kunnen ontstaan over de effectiviteit ervan [19, 27]. Als

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

19

gekozen wordt voor de een maatregel in relatie tot de kinderopvang, ligt het meer voor de hand in wetgeving een voor toegang tot alle kinderdagverblijven geldende vaccinatievoorwaarde op te nemen. Een rechtvaardiging hiervoor kan worden gevonden in het gezondheidsbelang van de kinderen op de kinderopvang die nog niet gevaccineerd zijn of die niet gevaccineerd kunnen worden. Een dergelijke regeling biedt geen volledige bescherming tegen besmettingsrisico, maar geeft meer bescherming dan een wettelijke variant die beleidsvrijheid aan kinderdagverblijven laat. In het kader van het beginsel van subsidiariteit is, voordat tot een dergelijke wettelijke regeling wordt overgegaan, nog wel een andere maatregel te overwegen. Zoals boven is aangegeven geldt in Duitsland voor ouders die willen afzien van vaccinatie al enkele jaren een verplichting om een counsellingsgesprek te voeren met een deskundige hulpverlener. Doen zij dit niet, dan wordt een boete opgelegd. Een dergelijke consultatieplicht gaat minder ver dan een wettelijke regeling die toegang tot de kinderopvang afhankelijk maakt van een vaccinatiebewijs, en kan er mogelijk toe leiden dat een aantal ouders hun kind toch laten vaccineren. In november 2019 werd bekend dat Duitsland in 2020 niettemin verdergaande vaccinatieverplichtingen zal introduceren.

Dit kan een indicatie zijn dat de al bestaande consultatieplicht niet voldoende effect heeft. Dat wil natuurlijk niet zeggen dat zo’n consultatieplicht in Nederland niet overwogen kan worden. In diverse landen wordt een vaccinatieplicht niet alleen gekoppeld aan de toegang tot kinderopvang, maar ook aan de toegang tot het daaropvolgende (basis)onderwijs. Gelet op de betekenis die moet worden toegekend aan het recht van kinderen op onderwijs, getuige onder meer art. 28 van het VNVerdrag inzake de rechten van het kind, moet worden aangenomen dat het ontzeggen van het recht op onderwijs aan kinderen die niet gevaccineerd zijn, in de Nederlandse verhoudingen geen optie is. Een dergelijk pleidooi treffen we in het Nederlandse debat dan ook niet aan. Een recent Duits wetsvoorstel inzake de verplichte inenting tegen mazelen betreft echter wel de toegang tot zowel kinderopvang als onderwijs, maar differentieert op het vlak van de handhaving en sanctionering. Is een kind niet gevaccineerd dan kan de toegang tot de kinderopvang worden belemmerd, maar die tot het (basis)onderwijs niet. In het laatste geval bestaat de sanctionering uit een aan de ouders op te leggen boete van maximaal € 2.500.

2.3.3

Verplichting in combinatie met korting op kinderbijslag

Consultatie en stakeholders en experts In de Tweede Kamer is door Kamerlid Veldman (VVD) het idee geopperd om net als in Australië te korten op de kinderbijslag als ouders hun kind niet laten inenten. Dit idee wordt in het rapport ‘Prikken voor elkaar’ op juridische gronden afgewezen [19]. Tijdens de bijeenkomst werd het koppelen van een verplichting aan een boete of korting op de kinderbijslag als onaanvaardbaar en onwenselijk beoordeeld, omdat (1) het ongewenste inkomenseffecten heeft, want mensen onder de armoedegrens komen erdoor in financiële problemen, en (2) het vooral effect zal hebben op mensen met een laag inkomen (voor hen weegt de korting zwaarder), (3) het wantrouwen tegen de overheid en het RVP kan aanwakkeren bij ouders die twijfelen of bezwaar hebben tegen het RVP.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

20

Ethische aspecten Het korten op kinderbijslag staat, meer nog dan het belemmeren van toegang tot kinderdagverblijven, op gespannen voet met het belang van zorg voor behoeften van ouders en solidariteit met ouders, en dan vooral met de sociaal zwakkeren. Anders dan bij kinderdagverblijven is er geen concrete relatie met het belang van de gezondheid van andere kinderen. Ook de vermenging van zorg voor de openbare gezondheid en het belastingstelsel is moeilijk uit te leggen. Vanuit ethisch perspectief kent een dergelijke maatregel derhalve veel bezwaren.

Juridische aspecten Het belemmeren van de toegang van niet-gevaccineerde kinderen tot een kinderdagverblijf of een school valt te rechtvaardigen op grond van het belang van de bescherming van de gezondheid van anderen. Dit is zoals gezegd een beperkingsgrond die in de artikelen 8 en 9 EVRM expliciet wordt genoemd. Er is dan een directe relatie tussen het belang van de te treffen maatregel en de inhoud ervan. Deze relatie ontbreekt in het geval waarin het verkrijgen of de hoogte van de kinderbijslag afhankelijk wordt gemaakt van de vaccinatie van het betreffende kind. In dat geval wordt een verbinding tot stand gebracht tussen twee thema’s die in de kern geheel los van elkaar staan: het beschermen van de gezondheid van anderen (ratio vaccinatiebeleid) en het bijdragen door de overheid aan de kosten van de opvoeding van het kind (ratio kinderbijslag). Het aan elkaar koppelen van deze beide onderwerpen is echter formeel wel mogelijk, en zou, vanwege de financiële prikkel die dan wordt geïntroduceerd, best eens effectief kunnen zijn. De Commissie Kinderopvang en Vaccinatie heeft er evenwel terecht op gewezen dat een dergelijke koppeling oneigenlijk is en indruist tegen het principe van doelbinding: je koppelt dan immers twee zaken aan elkaar die elk een eigen, andere doelstelling hebben [19].

Daar komt bij dat een dergelijke koppeling door het ontbreken van doelbinding ook kan worden ervaren als een ‘strafmaatregel’, en mede daardoor contraproductief wordt, zowel in individuele situaties als door discussie en onvrede op maatschappelijk niveau.

2.4

Conclusie

In dit hoofdstuk hebben we verplichtende maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen beschreven vanuit internationaal en nationaal perspectief. Er zijn tal van landen, zowel binnen als buiten Europa, waar vaccinaties direct of indirect verplicht zijn. Bij een indirecte verplichting gaat het vaak om een koppeling aan de toegang tot kinderopvang of de basisschool en in een enkel geval om een koppeling aan een korting op de kinderbijslag. Een minder vergaande verplichting is die van een verplicht adviesgesprek met een arts voor ouders die hun kind niet laten vaccineren. In de meeste landen met een vaccinatieverplichting is deze verplichting van oudsher in de wet vastgelegd en is die geleidelijk uitgebreid met nieuwe vaccinaties. De effecten van een vaccinatieverplichting zijn over het algemeen beperkt volgens de internationale onderzoeksliteratuur. Echter, wanneer uitsluitend op medische gronden vrijstelling van de verplichting mogelijk is, de verplichting strikt wordt gehandhaafd en de sancties substantieel zijn, kan een vaccinatieverplichting zorgen voor een hoge vaccinatiegraad. Dit is bijvoorbeeld het geval in Hongarije en in een aantal staten van de VS. Wanneer er daarentegen ruime mogelijkheden zijn voor vrijstelling op levensbeschouwelijke gronden – en dat is in veel landen met een verplichting het geval – blijkt een verplichting niet of weinig effectief.