AB 2024.12.10 Bijlage 1. Rapport Incidentonderzoek dodelijk steekincident Turfmarkt

18

Dodelijk steekincident Turfmarkt

wordt niet duidelijk hoe de aangever aan dit document is gekomen. Opnieuw moet de aangifte worden uitgeven aan een politiemedewerker voor behandeling. Ook bij deze aangifte blijft het uitgeven achterwege en deze wordt niet direct opgepakt. Het uitgeven gebeurt uiteindelijk, samen met de aangifte uit augustus 2022, op 10 februari 2023. Over beide aangiftes heeft de politie die dag via de mail contact met het OM Zeeland-West Brabant. Daarbij geeft de politie een korte beschrijving van beide zaken. De aangiftes en bijlagen zelf worden niet meegestuurd, maar in de mail wordt wel melding gemaakt van eerdere ernstige strafbare feiten dan wel voorvallen in Engeland en op Curaçao. De informatie over de tbsveroordeling die de aangever meestuurt, komt niet bij het OM terecht. Datzelfde geldt voor de Engelse informatie over een opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Uit de documentatie van de politie blijkt dat de officier van justitie besluit beide zaken niet door de politie te laten onderzoeken, mede omdat Jamel L. op dat moment vast zit vanwege een andere bedreigingszaak en een bemiddelingsgesprek de voorkeur heeft. Dit om te voorkomen dat strafrechtelijk ingrijpen ertoe leidt dat Jamel L. opnieuw tot bedreiging overgaat. 38

2.5

Periode in Zuid-Holland (december 2022 t/m april 2023)

Figuur 3. Vereenvoudigde grafische weergave van de tijdsperiode beschreven in paragraaf 2.5.

Detentie in PI Alphen aan den Rijn Op 13 december 2022 wordt Jamel L. voor de bedreiging van het gemeentepersoneel in Zwijndrecht voorgeleid aan de rechter-commissaris en in bewaring gesteld. Diezelfde dag vindt op verzoek van het OM Rotterdam een voorgeleidingsconsult plaats door het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (hierna: NIFP). Uit de documentatie blijkt dat Jamel L. niet wil meewerken aan het consult. Het NIFP ziet geen onmiddellijke aanleiding voor plaatsing in een PPC maar adviseert op basis van de informatie uit het proces-verbaal wel om Jamel L. in een Extra Zorg Voorziening (hierna: EZV) 39 te plaatsen. Omdat Jamel L. niet meewerkt, kan het NIFP niet adviseren over de noodzaak van een pro Justitia rapportage 40. Het NIFP adviseert het OM om in een latere fase een trajectconsult te laten afnemen. Penitentiaire Inrichting Alphen aan den Rijn (hierna: PI Alphen) geeft aan dat het EZV-advies niet op het voorgeleidingsformulier van het OM staat wanneer Jamel L. daar wordt geplaatst, waardoor voor hen niet bekend is dat plaatsing op een EZV nodig is. Ook staat op het formulier aangevinkt dat er geen bijzonderheden zijn. 41

De PG Hoge Raad beschrijft in zijn onderzoek de rol van het OM Zeeland-West-Brabant bij de afhandeling van deze twee aangiftes. Zie: Procureur-generaal bij de Hoge Raad der Nederlanden, Met zorg aangepakt? Over het handelen van het Openbaar Ministerie in de jaren voorafgaand aan het dodelijk steekincident aan de Turfmarkt, Den Haag: 2024. 39 De EZV is een afdeling voor kwetsbare gedetineerden, bijvoorbeeld omdat ze lichamelijke en/of psychische problemen hebben. Zie: Zorg en behandeling bij volwassenen | Justitiabelen | dji.nl. 40 Pro Justitia rapporten zijn onderzoeken door een onafhankelijke psychiater of psycholoog naar een persoon die betrokken is in een rechtszaak. Zie: Pro Justitia rapportage | NIFP. 41 De PG Hoge Raad omschrijft in zijn onderzoek naar deze casus de werkwijze van het OM aangaande het delen van informatie aan ketenpartners, waaronder een EZV-advies van het NIFP. Zie: Procureur-generaal bij de Hoge Raad der Nederlanden, Met zorg aangepakt? Over het handelen van het Openbaar Ministerie in de jaren voorafgaand aan het dodelijk steekincident aan de Turfmarkt, Den Haag: 2024. 38

19

Dodelijk steekincident Turfmarkt

Het DIZ geeft echter aan PI Alphen ook geïnformeerd te hebben over het EZV-advies. 42 PI Alphen plaatst Jamel L. desondanks op een reguliere afdeling. Bij binnenkomst in de PI Alphen doorloopt Jamel L. de gebruikelijke procedure, waaronder een intake door de medische dienst. Daarbij komen geen bijzonderheden of hulpvragen naar voren. Jamel L. geeft aan niet te willen meewerken en zegt geen hulp nodig te hebben. Ook wil Jamel L. bij binnenkomst niet meewerken aan het screeningsgesprek met de casemanager. Tijdens een screeningsgesprek brengt de casemanager de risico’s, kansen en eventuele hulpvraag van een gedetineerde in kaart. Ook werkt Jamel L. niet mee aan vervolggesprekken waarin reintegratiedoelen worden opgesteld. Hij geeft aan alleen hulp te willen met zijn schuldenproblematiek. Doordat Jamel L. niet meewerkt aan de gesprekken, beschikt de casemanager over beperkte informatie om het D&R plan en D&R informatieblad 43 in te vullen. Kort na binnenkomst ontstaan op de verblijfsafdeling zorgen over Jamel L. Medewerkers vinden dat hij in het contact vreemd reageert. Daarnaast kent een medewerker Jamel L. van een eerdere detentieperiode waarbij sprake was van psychische problemen en plotselinge agressie. Uit gesprekken met medewerkers blijkt dat de afdeling deze zorgen aan de medische dienst meldt. De medische dienst roept Jamel L.

twee keer op voor een gesprek, maar hij verschijnt beide keren niet. Om de situatie op de afdeling beheersbaar te houden, maken de medewerkers uitzonderingen in de standaard werkwijzen. Zo mag Jamel L., tegen de veiligheidsregels in, de capuchon van zijn trui ophouden. Daarnaast blijkt uit het dossier dat PI Alphen beoordeelt dat Jamel L. geschikt is voor plaatsing in een meerpersoonscel. Hij wordt echter geplaatst in een eenpersoonscel. Deze plaatsing is niet vastgelegd in het dossier en ook de argumentatie voor deze beslissing ontbreekt. Naast de zorgen over het gedrag van Jamel L. op de afdeling, ontstaan er ook zorgen over mogelijke radicalisering. Deze zorgen komen voort uit uitspraken van Jamel L. die PI Alphen terugleest in het bevel tot bewaring. Zo zegt hij na zijn aanhouding onder andere dat hij zich tijdens een eerdere detentie tot de islam heeft bekeerd en doet hij uitspraken over het kopen van een kalasjnikov. Daarnaast doet zich een aantal incidenten voor tijdens zijn verblijf in PI Alpen. Op 26 december 2022 vraagt Jamel L. een medewerker van PI Alphen of hij een wapen mag invoeren met als doel dit te gebruiken na zijn vrijlating. Vervolgens gedraagt hij zich op 12 januari 2023 dreigend en intimiderend. In verband met deze signalen wordt Jamel L. op 18 januari 2023 aangemeld voor het signaaloverleg 44. In maart 2023 stuurt Jamel L.

de directeur van PI Alphen een brief met daarin een onsamenhangend verhaal met een dreigende ondertoon. PI Alphen vraagt in maart 2023 advies over Jamel L. bij het Programma Aanpak Radicalisering en Extremisme (hierna: PARE) 45. PARE geeft aan dat Jamel L. bij hen niet bekend is en dat ze meer informatie nodig hebben om een inschatting te kunnen maken. Omdat Jamel L. kort daarna, op 24 maart 2023, per direct in vrijheid wordt gesteld, krijgt dit verder geen vervolg. Tijdens het verblijf van Jamel L. in PI Alphen is de risicoscreener geweld 46 ingevuld. PI Alphen concludeert dat er ernstige zorgen zijn over het risico op toekomstig geweld buiten detentie. Deze zorgen zijn bij de invrijheidstelling van Jamel L. niet gedeeld met ketenpartners. Wel probeert de

42 DIZ geeft aan dat zij via het systeem Topdesk aan PI Alphen hebben gemeld dat het NIFP adviseerde om Jamel L. op een EZV te plaatsen. 43 Het D&R informatieblad bestaat uit verschillende mogelijke hulpvragen van een gedetineerde, zoals het ontbreken van onderdak. Deze hulpvragen kunnen op ‘ja’ of ‘nee’ worden gezet. Het informatieblad wordt verstuurd naar de gemeente om keuzes te maken voor het aanbieden van ondersteuning. 44 Binnen PI Alphen vindt elke vier weken een signaaloverleg plaats. Tijdens dit overleg worden gedetineerden besproken waar zorgen over bestaan (bijvoorbeeld vanwege psychische problemen of radicalisering). 45 PARE is een programma van DJI dat onder andere ondersteuning biedt aan PI’s om mogelijke signalen van radicalisering onder gedetineerden te duiden. Zie voor aanvullende uitleg over de werkwijze van PARE: Een onderzoek naar de totstandkoming en kwaliteit van, het toezicht op, en beroepsmogelijkheden tegen ideologische duidingen | Rapport | Rijksoverheid.nl, WODC 2023. 46 De risicoscreener geweld is een instrument dat risico’s op toekomstig gewelddadig gedrag binnen detentie en daar buiten in kaart brengt. Bij binnenkomst wordt gekeken naar eerder geweld binnen detentie. In het MDO wordt de inschatting gemaakt op gewelddadig gedrag buiten detentie. Zie: Risicoscreener Geweld | Onderwerp | NIFP.

20

Dodelijk steekincident Turfmarkt

PI Alphen bij zijn invrijheidstelling contact te krijgen met de gemeente waar hij het laatst staat ingeschreven. PI Alphen wil de zorgen over zijn mogelijke radicalisering delen. Het laatst bekende adres van Jamel L. is in Middelburg. PI Alphen is in de veronderstelling dat zijn laatste verblijfplaats Dordrecht is en probeert per mail in contact te komen met de afdeling nazorg. Dit contact komt niet tot stand en de zorgen van PI Alphen over Jamel L. komen niet terecht bij ketenpartners.

Trajectconsult NIFP Gedurende het verblijf in PI Alphen nodigt het NIFP op verzoek van het OM Rotterdam Jamel L. uit voor een trajectconsult op 10 januari 2023. Deze uitnodiging wordt niet naar PI Alphen gestuurd maar naar het laatst bekende woonadres van Jamel L., omdat het NIFP aangeeft niet van het OM te hebben vernomen dat Jamel L. op dat moment gedetineerd zit. Zij verwachten hem dan ook op een gesprekslocatie in Middelburg. Jamel L. verschijnt niet op deze uitnodiging omdat hij in detentie verblijft. Omdat er geen gesprek plaatsvindt kan het NIFP wederom geen gefundeerd advies geven over de wenselijkheid en/of het nut van gedragskundig onderzoek pro Justitia. Daarnaast wordt er op basis van de beschikbare informatie vanuit gegaan dat Jamel L. een dergelijk onderzoek zal weigeren. In de documentatie van het NIFP staat dat zij het OM Rotterdam dan ook adviseren om geen pro Justitia onderzoek uit te laten voeren. Op 23 februari 2023 bezoekt het NIFP op verzoek van het OM Rotterdam Jamel L. alsnog in PI Alphen. Direct na kennismaking met de rapporteur van het NIFP geeft Jamel L. aan niet mee te werken aan het gesprek, waarna hij de spreekkamer verlaat. Op basis van het korte contact, zijn weigering om mee te werken en de beschikbare informatie concludeert het NIFP dat ambulant pro Justitia onderzoek niet haalbaar is.

Het NIFP beschikt onder andere over het Nederlands UJD en het UJD uit de Cariben. Het NIFP adviseert het OM onderzoek in het Pieter Baan Centrum (hierna: PBC) te overwegen. Het OM vordert de plaatsing van Jamel L. in het PBC, maar op 24 maart 2023 wijst de rechtbank deze vordering af. Naar oordeel van de rechtbank komt de noodzaak voor dit onderzoek niet duidelijk genoeg naar voren in het advies van het NIFP. Ook vindt de rechtbank de plaatsing van Jamel L. in het PBC, gelet op de ernst van het strafbare feit, niet proportioneel. 47

Verblijf in Zwijndrecht en omstreken Bij de invrijheidstelling van Jamel L. op 24 maart 2023 vertrekt hij uit PI Alphen zonder dat de zorgen over zijn gedrag worden overgedragen. In de dagen daarna komt Jamel L. op verschillende plekken in aanraking met de politie vanwege verward of overlastgevend gedrag. Er zijn politiemutaties uit onder andere Rotterdam, Zeeland en bij Schiphol. Uit het politiedossier blijkt dat Jamel L. zich op 1 april 2023 weer meldt bij de daklozenopvang het Witte Huis in Vlissingen waar hij echter niet meer welkom is door zijn eerdere gedrag. Bij de politie Zeeland meldt Jamel L. dat hij niet meer op straat en in zijn auto wil slapen en dat hij graag opvang wil. De politie verwijst hem door naar een andere daklozenopvang in Zeeland. Het is niet bekend of Jamel L. zich daar meldt. Op 3 april 2023 treft veldwerk van het Leger des Heils (hierna: LdH) in Dordrecht Jamel L. aan. Veldwerk brengt hem naar de opvang van het LdH aan de Kromhout in Dordrecht waar hij de nacht doorbrengt. Voor de volgende dag wordt een intake gepland om zijn hulpvraag in kaart te brengen, maar hij komt niet opdagen. Op 5 april 2023 meldt Jamel L. zich bij het daklozenloket Sociale Zaken en Werkgelegenheidsprojecten (hierna: SZW) in Den Haag voor een uitkering. Jamel L.

heeft geen binding met Den Haag maar aan het loket wordt de inschatting gemaakt dat hij op korte termijn zorg nodig heeft. Om de dienstverlening op gang te brengen wordt er een briefadres aangemaakt in Den Haag. Hij ontvangt een voorschot van de uitkering en er wordt een (verdiepende) uitkeringsintake gepland op 11 mei 2023. Een dag later keert hij terug naar het daklozenloket SZW, komt hij verward over en bedreigt hij de medewerkers. Hiervoor krijgt hij een gebouwverbod van 24 uur opgelegd.

De rechtbank wees deze vordering af tijdens een openbare zitting. De informatie over de afwijzing van de vordering door de rechtbank komt uit het onderzoek van de PG Hoge Raad naar deze casus. Zie: Procureurgeneraal bij de Hoge Raad der Nederlanden, Met zorg aangepakt? Over het handelen van het Openbaar Ministerie in de jaren voorafgaand aan het dodelijk steekincident aan de Turfmarkt, Den Haag: 2024. 47

21

Dodelijk steekincident Turfmarkt

Op 8 april 2023 meldt Jamel L. zich bij de opvang van het LdH aan de Kromhout in Dordrecht. Door drukte en gebrek aan bedden is er voor hem op dat moment geen plek. Op 14 april meldt hij zich wederom bij deze opvang maar gelet op de aanhoudende capaciteitsdruk wordt er niemand meer toegelaten. Vanaf begin april 2023 verblijft Jamel L. veel in Zwijndrecht, nabij een adres waar hij in het verleden woonde. Uit het politiedossier blijkt dat hij daar in de buurt zorgt voor overlast en dat hij de nieuwe bewoners van de woning lastigvalt. De wijkagenten uit de buurt zijn al snel betrokken en vragen aandacht voor Jamel L. tijdens de interne dagelijkse overlegmomenten. Volgens de wijkagenten is Jamel L. een zorgmijder en staat hij niet open voor vrijwillige hulpverlening. Daarnaast maken ze in het politiesysteem een AOP. Hierin leggen ze een handelingskader vast waarin wordt opgeroepen om informatie over Jamel L. vast te leggen in het politiesysteem en hem indien mogelijk te laten beoordelen door de crisisdienst. Ook maken ze middels een sfeer procesverbaal 48 een feitenrelaas. Het ZVH Zeeland ziet ook in de politiemutaties dat Jamel L. in beeld is bij de politie in Zwijndrecht. Het ZVH Zeeland zoekt daarop contact met de wijkagenten van Zwijndrecht. Zij geven aan dat ze Jamel L. kennen en proberen hem in een zorgkader te krijgen.

ZVH Zeeland zoekt daarnaast contact met het ZVH Zuid-Holland Zuid 49 om te vragen of Jamel L. daar bekend is. Dit is niet het geval. Het ZVH Zeeland sluit zijn dossier vervolgens af. Er volgen begin april 2023 verschillende politiemeldingen in Rotterdam en Den Haag en omstreken waarbij Jamel L. verward gedrag vertoont. Zo loopt hij over de autobaan, staat hij onnavolgbaar te roepen op straat en vraagt hij asiel aan bij een buitenlandse ambassade. Het gedrag is volgens de politie in sommige gevallen agressief maar niet dusdanig dat de crisisdienst hem beoordeelt of dat de politie hem kan aanhouden. Ondanks dat er bij de politie in Zwijndrecht zorgen zijn over Jamel L. wordt hij niet aangemeld bij het ZVH Zuid-Holland Zuid. Volgens de politie in Zwijndrecht is het in eerste instantie de taak van de hulpverlening om iemand daar aan te melden. Wel zet de politie op 13 april 2023 mutaties door naar het Meldpunt Zorg en Overlast (hierna: MZO) van de regio Zuid-Holland Zuid. Het MZO ontvangt de mutaties over Jamel L. van de politie om eventuele ondersteuning op te starten. Zij zetten geen acties uit omdat Jamel L. op 14 april 2023 in Zwijndrecht wordt aangehouden. Hij wordt aangehouden voor het leegdrinken van een pak drinkyoghurt in een Albert Heijn zonder te betalen en het bedreigen van medewerkers.

Op het politiebureau bevuilt hij zijn cel met urine en ontlasting en gedraagt hij zich vervelend. De politie plaatst hem hierom in een observatiecel waar de crisisdienst hem bezoekt. Jamel L. wil niet met de crisisdienst spreken, waardoor een beoordeling niet mogelijk is. Uit het politiedossier blijkt ook dat Jamel L. de volgende dag aangeeft ziek te zijn en een dokter te willen spreken. Hierop bezoekt een afgevaardigde van de Forensisch Artsen Rotterdam Rijnmond (hierna: FARR) hem. In het dossier staat dat de FARR aangeeft dat Jamel L. opnieuw beoordeeld moet worden door de crisisdienst als hij na zijn voorgeleiding vrijkomt. Jamel L. blijft na zijn voorgeleiding gedetineerd, waardoor beoordeling door de crisisdienst niet opnieuw plaatsvindt. Ook ontvangt het NIFP geen verzoek van het OM Rotterdam om tijdens een voorgeleidingsconsult te beoordelen welke zorg Jamel L. binnen detentie nodig heeft.

In een sfeer proces-verbaal kunnen politiemedewerkers de context vastleggen van een situatie. Hierin kunnen zij bijvoorbeeld een meer overkoepelende beschrijving geven van meerdere binnengekomen meldingen en/of eigen waarnemingen. 49 In Rotterdam en omstreken zijn er twee ZVH-en: ZVH Rotterdam-Rijnmond en ZVH Zuid-Holland-Zuid. Zwijndrecht valt onder ZVH Zuid-Holland-Zuid. 48

22

Dodelijk steekincident Turfmarkt

2.6

Periode in Den Haag tot het incident (april 2023 t/m juni 2023)

Figuur 4. Vereenvoudigde grafische weergave van de tijdsperiode beschreven in paragraaf 2.6.

Detentie in PI Krimpen aan den IJssel Op 17 april 2023 wordt Jamel L. in preventieve hechtenis geplaatst in PI Krimpen aan den IJssel (hierna: PI Krimpen) voor de diefstal met bedreiging van 14 april 2023. In de informatie die PI Krimpen ontvangt van het OM Rotterdam staat vermeld dat er sprake is van agressief gedrag maar niet van psychische problemen. Een summiere terugkoppeling van de FARR over het gedrag van Jamel L. volgt volgens PI Krimpen later op de dag. PI Krimpen heeft daarom bij binnenkomst geen informatie over het recente gedrag van Jamel L. en hij wordt op een reguliere inkomstenafdeling geplaatst. Dezelfde dag wordt hij gezien door de medische dienst. De medische dienst constateert dat Jamel L. psychiatrische problematiek heeft, weigert mee te werken met het personeel en een vijandige en agressieve houding heeft. PI Krimpen beoordeelt dat Jamel L. psychiatrische zorg nodig heeft die binnen een reguliere detentie niet geboden kan worden. Met spoed wordt hij op 19 april 2023 aangemeld voor een PPC. Ter overbrugging tot plaatsing in het PPC wordt Jamel L. op de EZV van PI Krimpen geplaatst. Op de afdeling is hij verbaal agressief en dreigend tegen medegedetineerden en personeel. Hij zorgt voor overlast en weigert medicatie te nemen. In het psychomedisch overleg wordt een begeleidingsadvies over Jamel L. opgesteld voor de medewerkers.

Hierin staat onder andere dat hij standaard door meerdere medewerkers benaderd wordt. Door zijn gedrag krijgt Jamel L. een disciplinaire straf en vervolgens een ordemaatregel en verblijft hij gedurende zijn verdere verblijf in PI Krimpen in een afzonderingscel.

Detentie in PPC Haaglanden Op 25 april 2023 wordt Jamel L. overgeplaatst naar PPC Haaglanden. Direct na binnenkomst vult PPC Haaglanden het eerste deel van een risicotaxatie-instrument 50 in met het doel om de risico’s op delict gedrag in kaart te brengen. 51 Het tweede en het derde en tevens laatste deel konden pas worden ingevuld op het moment dat er informatie bekend was over het gedrag en functioneren van Jamel L. in PPC Haaglanden. Een dag na zijn binnenkomst gaat Jamel L. van PPC Haaglanden naar de rechtbank voor de verlenging van zijn preventieve hechtenis. Bij terugkomst stelt hij zich zeer vijandig op tegen het personeel en wordt hij in de observatiecel geplaatst. Zowel uit de gesprekken als op basis van het medisch dossier dat de IGJ heeft ingezien, blijkt dat PPC Haaglanden op 28 april 2023 een bdwangbehandeling 52 inzet. Dit vanwege zijn psychiatrisch toestandsbeeld, dreigende uitlatingen en een zelfgemaakt steekwapen dat in zijn cel wordt gevonden. Nadat hij deze medicatie krijgt wordt Jamel L. milder in contact en keert hij geleidelijk terug naar de afdeling. Waarbij vanaf 5 mei 2023 het individuele programma wordt opgeheven en hij weer meedoet met afdelingsactiviteiten. PPC Haaglanden heeft twijfels over de bereidwilligheid van Jamel L. om medicatie te blijven gebruiken

50 In PPC Haaglanden wordt gewerkt met de HKT-R (Historisch, Klinisch, Toekomst – Revisie). Dit is een risicotaxatie-instrument specifiek voor forensisch psychiatrische patiënten die in een instelling verblijven. De uitkomsten van de HKT-R worden gebruikt bij het opstellen van een behandelplan. Zie: Risicotaxatie - EFP. 51 De procesplaat Detentie & Re-integratie in het PPC Haaglanden schrijft voor dat de H-items binnen 6 weken na binnenkomst worden gescoord. De K- en T-items dienen binnen drie maanden te worden ingevuld. 52 Zie artikel 46d onder b: wetten.nl - Regeling - Penitentiaire beginselenwet - BWBR0009709 (overheid.nl).

23

Dodelijk steekincident Turfmarkt

en vraagt daarom op 8 mei 2023 een a-dwangbehandeling 53 aan. Jamel L. maakt bezwaar tegen deze dwangbehandeling. Deze bezwaarprocedure is nog niet afgerond wanneer hij op 9 juni 2023 in vrijheid wordt gesteld, waardoor de a-dwangbehandeling niet is ingezet. Op 12 mei 2023 verloopt de b-dwangbehandeling waarna Jamel L. tot aan zijn vrijlating vrijwillig zijn medicatie gebruikt. Tegelijkertijd rapporteert PPC Haaglanden dat Jamel L. weinig tot geen inzicht heeft in zijn problemen en in eerste instantie niet meewerkt aan de zorg die hem geboden wordt. Doordat Jamel L. niet direct aan zorg meewerkt en door het gebrek aan probleeminzicht, houdt PPC Haaglanden twijfels of hij eenmaal in vrijheid zijn medicatie vrijwillig blijft gebruiken. Medewerkers van PPC Haaglanden geven aan dat tijdens detentie standaard wordt stilgestaan bij de benodigde nazorg voor een gedetineerde volgens het werkproces ‘nazorg’. Onderdeel daarvan is het onderzoeken van de mogelijkheden voor verplichte of gedwongen zorg als dat nodig is. Een voorbeeld van gedwongen zorg na detentie is een zorgmachtiging 54. Het aanvragen van een zorgmachtiging duurt meestal zes tot acht weken. Het PPC Haaglanden weet niet wanneer Jamel L. precies vrijkomt omdat hij in voorlopige hechtenis 55 zit.

Daardoor kon volgens het PPC Haaglanden niet gestuurd worden op het aanvragen van en een beoordeling in het kader van een zorgmachtiging. Ook is hij mede door de medicatie herstellende van zijn psychiatrische problemen. Daarnaast zegt hij buiten detentie vrijwillig medicatie te blijven gebruiken en voor begeleiding zijn huisarts te bezoeken. Medewerkers geven aan dat PPC Haaglanden om die redenen geen zorgmachtiging aanvraagt voor Jamel L. Overigens blijkt uit het dossier niet dat PPC Haaglanden expliciet heeft overwogen of voor Jamel L. bij zijn ontslag een zorgmachtiging nodig is. Tijdens het verblijf van Jamel L. in PPC Haaglanden wordt hij vanwege spanningen tussen hem en een medegedetineerde overgeplaatst naar een andere afdeling. PPC Haaglanden constateert in de periode daarna dat de medicatie ervoor zorgt dat Jamel L. minder vijandig is en minder in conflict komt met medegedetineerden en medewerkers. Ondanks de medicatie blijft er sprake van een psychiatrisch toestandsbeeld waarvoor Jamel L. twee keer op eigen verzoek in de observatiecel wordt geplaatst. Hij stelt verder geen hulpvragen aan de medewerkers in PPC Haaglanden. Wel dient hij eenmalig een verzoekbriefje in bij de casemanager omdat hij een regeling wil treffen voor zijn openstaande geldboetes bij het Centraal Justitieel Incasso Bureau.

Op 5 juni 2023 vindt het screeningsgesprek plaats waarbij de casemanager en de sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (hierna: spv’er) met Jamel L. spreken. Dit was volgens PPC Haaglanden eerder niet mogelijk gelet op het toestandsbeeld van Jamel L. Om diezelfde reden is hem ook nog geen toestemming gevraagd om medische informatie te delen bij ontslag. Jamel L. deelt in het screeninggesprek weinig informatie en geeft bij de spv’er aan geen vervolgzorg nodig te hebben. Doordat hij niet meewerkt, zijn eventuele hulpvragen niet in kaart gebracht en kan dit niet in het D&R plan en op het D&R informatieblad worden ingevuld. Op het D&R informatieblad van Jamel L. staan alle hulpvragen op ‘nee’. In het screeningsgesprek komt de toestemming voor het delen van medische informatie ook niet alsnog aan bod. Het gesprek krijgt geen vervolg en er worden geen acties ondernomen. Op 9 juni 2023 stelt de rechtbank Rotterdam Jamel L. onmiddellijk in vrijheid. 56 De IGJ stelt vast dat PPC Haaglanden na intern overleg besluit om op basis van de hulpverleningsplicht én om tot

Zie artikel 46d onder a: wetten.nl - Regeling - Penitentiaire beginselenwet - BWBR0009709 (overheid.nl). Een zorgmachtiging is een machtiging van de rechter waarmee verplichte zorg toegepast kan worden. Dit kan alleen als een psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel voor de persoon zelf, anderen of goederen. En als verplichte zorg de enige manier is om dat ernstig nadeel weg te nemen. Zie: wetten.nl - Regeling - Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg - BWBR0040635 (overheid.nl). 55 Bij voorlopige hechtenis zit iemand als verdachte van een strafbaar feit vast in een cel. Zie: Voorlopige hechtenis algemeen | Rechtspraak. 56 De rechtbank spreekt Jamel L. vrij van de diefstal met geweld in de Albert Heijn in Zwijndrecht. Op de zitting wordt tegelijkertijd de strafzaak over de bedreiging van het gemeentepersoneel in Zwijndrecht behandeld. Voor die zaak veroordeelt de rechtbank Jamel L. tot een gevangenisstraf die gelijk is aan zijn voorarrest. De 53 54

24

Dodelijk steekincident Turfmarkt

een zorgvuldige inschatting van gevaarscriteria te komen, Jamel L. een nacht langer te laten blijven. Jamel L. stemt hiermee in. De volgende ochtend beoordeelt de dienstdoende psychiater hem. Uit het onderzoek van de IGJ blijkt dat de psychiater constateert dat de eerder duidelijke aanwezige symptomen van psychiatrische problematiek nagenoeg afwezig zijn en dat Jamel L. enig inzicht heeft in zijn problemen. Jamel L. zegt zich bij zijn huisarts in Den Haag te zullen melden voor een aanmelding bij de ggz en is voornemens buiten detentie medicatie te gebruiken. Ook zegt hij naar zijn broer in Den Haag te gaan. De dienstdoende psychiater sluit niet uit dat Jamel L. sociaal wenselijke antwoorden geeft, maar oordeelt dat er geen acute gevaarscriteria zijn. Daarmee is er geen indicatie voor een beoordeling door de crisisdienst voor een crisismaatregel 57. Jamel L. verlaat op 10 juni 2023 PPC Haaglanden. Op dat moment zijn het tweede en het derde deel van het door PPC Haaglanden gebruikte risicotaxatie-instrument nog niet ingevuld.

Overdracht vanuit PPC Haaglanden Na het ontslag van Jamel L. en tijdens het eerstvolgende MDO op 13 juni 2023 in PPC Haaglanden, bespreken de zorgmedewerkers of er nog taken liggen in de overdracht aan zorg en ondersteuning. Er zijn volgens PPC Haaglanden geen acute zorgen over de veiligheid van Jamel L. of zijn omgeving. Dit betekent voor de overdracht dat PPC Haaglanden geen aanmelding bij het ZVH Haaglanden doet. Ondanks dat Jamel L. geen toestemming heeft kunnen geven voor het delen van medische informatie besluit PPC Haaglanden dit toch te willen doen. Uit het onderzoek van de IGJ blijkt dat PPC Haaglanden vanuit goed hulpverlenerschap informatie wil delen over zijn psychiatrische problematiek en medicatiegebruik. Er volgen drie acties vanuit het MDO. Ten eerste wordt in het MDO besloten om een melding over Jamel L. uit te zetten bij de crisisdienst zodat zij over de benodigde informatie beschikt als hij daar in beeld komt. Ten tweede wordt besloten medische informatie te delen met het daklozenloket OCW in Den Haag waar hij staat ingeschreven. PPC Haaglanden verwacht dat Jamel L. zich hier weer meldt. PPC Haaglanden neemt contact op met het daklozenloket OCW en ontvangt contactgegevens van degene aan wie de informatie overgedragen kan worden.

Echter, de medische informatie vanuit PPC Haaglanden wordt niet verstuurd omdat de daarvoor aangewezen medewerker enkele dagen afwezig is. De aangewezen medewerker van PPC Haaglanden legt ook geen contact met de crisisdienst. In de gesprekken met PPC Haaglanden is niet duidelijk geworden waarom dit niet gebeurt. Wel is genoemd dat de grote hoeveelheid ander werk hierbij mogelijk een rol heeft gespeeld. Ten derde draagt PPC Haaglanden informatie over aan de huisarts. Echter, de medische ontslagbrief komt niet terecht bij de huisarts in Den Haag die Jamel L. zegt te hebben. PPC Haaglanden beschikt niet over de contactgegevens van deze huisarts. De medische ontslagbrief wordt daarom verstuurd naar een huisarts op Curaçao die staat genoteerd in het medische dossier. Jamel L. ontvangt bij zijn ontslag de medische ontslagbrief ook niet zelf omdat deze op dat moment nog niet klaar is. Na het ontslag van Jamel L. vult PPC Haaglanden op 16 juni 2023 het derde en laatste deel van het risicotaxatie-instrument in. 58 Hieruit blijkt dat er een grote kans is op destabilisatie 59. Ook is bij het invullen van dit instrument aangevinkt dat nazorg voor Jamel L. geïndiceerd is.

Verblijf gemeente Den Haag Na zijn vrijlating uit PPC Haaglanden op 10 juni 2023, meldt Jamel L. zich op 12 juni 2023 in de gemeente Den Haag bij het daklozenloket SZW voor een uitkering. Ook meldt hij zich die dag bij

rechtbank heft de voorlopige hechtenis per direct op. Zie: ECLI:NL:RBROT:2023:5234, Rechtbank Rotterdam, 10/100396-23 en 10/321437-22 (gevoegd t.t.z.) (rechtspraak.nl). 57 In acute situaties wordt iemand beoordeeld door de crisisdienst waarna de burgermeester een crisismaatregel kan afgeven. Zie: wetten.nl - Regeling - Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg - BWBR0040635 (overheid.nl). 58 Het invullen van het derde en laatste deel van de HKT-R is een exit-meting die bij ontslag van een gedetineerde wordt ingevuld. 59 Destabilisatie is de manier waarop de patiënt om zal gaan met toekomstige stresserende omstandigheden, indien deze zich voordoen, en de kans dat hij als reactie daarop destabiliseert (definitie afkomstig uit HKT-R van Jamel L.).

25

Dodelijk steekincident Turfmarkt

het daklozenloket Onderwijs Cultuur en Welzijn (hierna: OCW) voor opvang. Jamel L. wordt gevraagd de volgende dag terug te komen voor een verdiepende intake bij daklozenloket OCW. Hij komt volgens de gemeente Den Haag in aanmerking voor opvang omdat hij in Den Haag een briefadres heeft. Ook wordt er een voorschot op de uitkering verstrekt. Tijdens de intake op 13 juni 2023 komt Jamel L. vreemd en onbegrijpelijk over. Hij geeft onduidelijke antwoorden en vertelt uitgebreid over zijn lange detentieverleden. Zijn gedrag roept zorgen op bij de medewerkers van het daklozenloket OCW maar zij hebben verder geen informatie over Jamel L. Tijdens de intake hoort Jamel L. dat de dak- en thuislozenopvang in Den Haag geen geschikte plek voor hem heeft en dat hij op de wachtlijst komt voor de nachtopvang. Zijn verblijf op straat is doorgegeven aan het straatteam van het daklozenloket OCW. 60 Op 13 juni 2023 meldt Jamel L. zich ook bij het LdH aan de Kromhout in Dordrecht voor opvang. Er wordt een intake afgenomen waar hij zich verward en onrustig gedraagt. Het LdH in Dordrecht verwijst hem echter door naar het LdH in Den Haag omdat hij in deze gemeente staat ingeschreven. Omdat Jamel L. geen toegang krijgt tot de opvang in Dordrecht legt het LdH in Dordrecht de intake niet vast in het systeem. Van 15 juni tot en met 19 juni 2023 maakt Jamel L.

gebruik van de voorzieningen bij Hier en Nu van het LdH in Den Haag 61. LdH in Den Haag heeft contact met het daklozenloket SZW over de binding van Jamel L. met de regio en daarmee zijn recht op dagopvang. Tijdens dit contact komt alleen de binding ter sprake. De zorgen vanuit het daklozenloket OCW over Jamel L. evenals de informatie over het gebouwverbod dat hij in april 2023 bij het daklozenloket SZW kreeg, komen niet bij het LdH in Den Haag terecht. Het LdH in Den Haag doet daarnaast navraag bij het LdH in Dordrecht omdat in het systeem staat dat hij daar bekend is. In dit contact deelt LdH in Dordrecht geen informatie over het gedrag van Jamel L. tijdens de intake. Uit gesprekken met medewerkers van Hier en Nu blijkt dat Jamel L. zich hier rustig gedraagt maar soms wel vreemd gedrag vertoont. De medewerker die de intake op 15 juni 2023 bij hem afneemt bij Hier en Nu vertrouwt het niet helemaal en blijft met Jamel L. in de gemeenschappelijke ruimte zitten in plaats van in een aparte kamer zoals gebruikelijk. Er doen zich geen incidenten voor. Op 15 juni 2023 neemt het daklozenloket OCW vanwege de zorgen over Jamel L., contact op met Bureau Nazorg en het daklozenloket SZW waarna de zorgen met elkaar worden besproken. 62 Door deze zorgen en de beperkte informatie over Jamel L. wordt er op internet gezocht naar meer informatie en komt zijn strafrechtelijk verleden naar boven.

Ook wordt een aantal acties uitgezet om meer informatie te verzamelen. Zo zoekt Bureau Nazorg contact met de politie en doet het daklozenloket OCW op 16 juni 2023 middels een standaard e-mail een informatieverzoek bij het ZVH Haaglanden. Het is voor het ZVH Haaglanden niet inzichtelijk dat Jamel L. al in een aanpak in het ZVH Zeeland heeft gezeten. Op 19 juni 2023 komen het daklozenloket OCW, daklozenloket SZW en Bureau Nazorg weer samen om een gezamenlijke aanpak af te stemmen. Op dat moment is het informatieverzoek door het tussenliggende weekend bij het ZVH Haaglanden nog niet behandeld. Naar aanleiding van het gezamenlijke overleg van die dag meldt het daklozenloket OCW Jamel L. aan voor een weegoverleg 63 bij het ZVH Haaglanden. Het weegoverleg wordt na telefonisch overleg met het ZVH Haaglanden op 22 juni 2023 ingepland. Het komt uiteindelijk niet tot een weegoverleg. Op 20 juni 2023 vindt het steekincident met fatale afloop plaats in de Albert Heijn op de Turfmarkt in Den Haag. Jamel L. wordt kort daarna aangehouden.

60 Het straatteam van het daklozenloket OCW werkt outreachend en bezoekt de zorgmijdende daklozen op straat. 61 Hier en Nu is een maatschappelijke dagopvanglocatie voor dak- en thuislozen van het Leger des Heils in Den Haag. Zie: Hier en Nu Den Haag - Leger des Heils. 62 Ondanks dat beide organisaties onder dezelfde gemeente vallen, kan het OCW niet bij SZW in de systemen kijken. Andersom kunnen SZW-medewerkers dat wel als zij de juiste autorisatie hebben. 63 Tijdens een weegoverleg beoordeelt ZVH Haaglanden of een integrale netwerkaanpak nodig is. Zie: Onze werkwijze - Zorg- en Veiligheidshuis Haaglanden (zorgenveiligheidshuishaaglanden.nl).

26

Dodelijk steekincident Turfmarkt

3. Knelpunten Het vorige hoofdstuk geeft een chronologische weergave van het verblijf van Jamel L. in Nederland. De Inspectie heeft het handelen van organisaties waar mogelijk aan geldende normen getoetst. Daarnaast gaat de Inspectie uit van wat er van de organisaties verwacht mag worden gelet op hun rol, taak en verantwoordelijkheid. De Inspectie heeft daarbij een viertal knelpunten geconstateerd. Deze knelpunten komen voort uit momenten waarop de Inspectie ziet dat één of meerdere organisaties niet hebben gehandeld volgens geldende procedures of daar niet naar hebben kunnen handelen. De Inspectie maakt geen onderscheid in belangrijkheid tussen de gesignaleerde knelpunten. Het eerste knelpunt gaat over het verzoek tot overname van de tenuitvoerlegging van de tbsmaatregel van Jamel L. Het tweede knelpunt heeft te maken met hoe organisaties Jamel L. in beeld krijgen en houden. Het derde knelpunt ziet op het inzetten van passende interventies. Het vierde – en laatste – knelpunt gaat over overdracht en nazorg. De knelpunten bevatten elementen die voor meerdere organisaties in de keten belangrijk zijn.

3.1

Het verzoek tot tbs overname

De Inspectie ziet een eerste knelpunt bij het verzoek van Curaçao aan Nederland om de tenuitvoerlegging van de tbs van Jamel L. over te nemen. Een besluit tot afwijzing of overname van de tenuitvoerlegging van een tbs-maatregel uit een ander land is een impactvolle beslissing waar volgens de Inspectie een navolgbare afweging aan ten grondslag moet liggen. De Inspectie vindt echter dat de beoordeling en het besluit van de minister voor Rechtsbescherming om de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel van Jamel L. uit Curaçao niet over te nemen, onvoldoende te volgen is. De Inspectie ziet hiervoor een aantal oorzaken. Allereerst constateert de Inspectie dat niet volledig duidelijk is geworden hoe de behandeling van het verzoek is verlopen. Dit komt doordat de aangeleverde documentatie geen compleet beeld geeft van de inhoudelijke overwegingen om het verzoek af te wijzen. Doordat BIA ook geen beleidskader gehanteerd heeft, is het voor de Inspectie niet navolgbaar hoe dit verzoek is behandeld en hoe de afwijzing tot stand kwam. 64 Ondanks dat dit het eerste verzoek was vanuit het Caribisch deel van het Koninkrijk der Nederlanden om een tbs-maatregel over te nemen en het volgens BIA om maatwerk ging, vindt de Inspectie het van belang dat de behandeling van het verzoek goed te volgen is.

Ten tweede heeft BIA in haar gesprek met de Inspectie de belangrijkste redenen aangegeven voor afwijzing van het verzoek. Zij benoemde dat het aanbod op Curaçao voor vervolgbehandeling en nazorg niet voldoende was en dat Jamel L. geen binding had met Nederland. Voor resocialisatie in Nederland heeft de tbs-gestelde volgens BIA een mate van binding nodig. Deze binding is er bijvoorbeeld doordat de tbs-gestelde langere tijd in Nederland heeft gewoond of familie in Nederland heeft. Echter, het is voor de Inspectie niet herleidbaar of en hoe BIA heeft beoordeeld of Jamel L. binding had met Nederland, wat de mate van binding met Nederland was en waarom deze te beperkt was. Daarnaast is niet herleidbaar hoe de minister de mate van binding in zijn besluit heeft meegewogen. De minister gaf als reden voor de afwijzing aan dat het karakter van de tbsmaatregel zich niet leende voor tenuitvoerlegging in Nederland. Volgens de minister waren de mogelijkheden voor verlof en geleidelijke terugkeer in de maatschappij door tenuitvoerlegging in Nederland te beperkt. De Raad voor de Rechtshandhaving geeft in een onderzoek echter aan dat

DIZ heeft op 4 juli 2023 een factsheet opgesteld met daarin een niet-uitputtende opsomming van wegingsfactoren die kan worden gebruikt bij deze besluitvorming. Deze factsheet is na het incident opgesteld en dus niet in het onderzoek van de Inspectie meegenomen.

64

27

Dodelijk steekincident Turfmarkt

een verzoek tot overname van een tbs niet zomaar afgewezen kan worden omdat het karakter van een tbs-maatregel zich niet zou lenen voor tenuitvoerlegging in Nederland. 65 Ten slotte vindt de Inspectie het onwenselijk dat de informatie over het verzoek tot overname van de tbs en de afwijzing ervan niet inzichtelijk was voor uitvoeringsinstanties die onder DJI vallen en die met Jamel L. te maken kregen. Doordat dit niet in JDS geregistreerd werd, bleef deze informatie voor bijvoorbeeld PI’s en het NIFP onbekend. Terwijl deze informatie juist voor uitvoeringsorganisaties relevant kan zijn bij het inschatten van risico’s en de inzet van passende interventies.

3.2

Iemand in beeld krijgen en houden

3.2.1 Introductie In deze paragraaf gaat de Inspectie in op de moeilijkheden die zich voordoen bij het in beeld krijgen en houden van Jamel L. Om effectieve zorg en begeleiding mogelijk te maken is zicht nodig op - terugkerende - gedragingen om de benodigde zorg en mogelijke risico’s in te kunnen schatten en daarop te handelen. Daarnaast is het van belang dat organisaties zich inspannen om mensen die de weg naar zorg en begeleiding niet vinden, in beeld te krijgen en te houden om toename van risico’s te voorkomen.

3.2.2 Onvolledig UJD De Inspectie constateert dat de gegevens op het UJD van Jamel L. niet volledig waren. De maatregel uit het Verenigd Koninkrijk waar toe Jamel L. in 2009 onherroepelijk is veroordeeld en waarvan Nederland in 2013 de tenuitvoerlegging overneemt, stond niet op zijn UJD. Dit komt volgens Justid doordat het Verenigd Koninkrijk de veroordeling niet bij hen heeft gemeld en doordat het arrondissementsparket Amsterdam de overgenomen tenuitvoerlegging niet doorgaf. 66 Het is volgens Justid aan het OM om registraties over Nederlandse veroordelingen of een tenuitvoerlegging van een overgenomen buitenlandse straf of maatregel aan hen te melden. Zij zeggen ook dat het vaker voor komt dat andere staten onherroepelijk geworden veroordelingen van Nederlanders in het buitenland niet melden en dat het OM Nederlandse vonnissen niet aanlevert waardoor de justitiële documentatie onvolledig is. Voor organisaties die onder DJI vallen was wel inzichtelijk op de registratiekaart van Jamel L. dat hij in Nederland in 2013 in PI Zwaag en in PPC Vught verbleef. Ook stonden zijn verblijfgegevens – waaronder het adres van het psychiatrische ziekenhuis – op de informatiestaat van de strafrechtketendatabank. Echter, de wel beschikbare informatie gaf niet direct het volledige beeld van het strafrechtelijk verleden van Jamel L.

Ook de tbs-maatregel uit 2018 was niet bekend bij het OM in Nederland omdat deze niet in het Caribische JDS staat. Het OM van de Cariben is volgens Justid verantwoordelijk voor het vullen van het Caribisch JDS. Het ontbreken van deze vonnissen op het (Caribisch) UJD vindt de Inspectie zorgelijk omdat het strafrechtelijk verleden een rol zou moeten kunnen spelen bij het inschatten van benodigde (psychiatrische) zorg en (veiligheid)risico’s. Het UJD wordt door uitvoeringsorganisaties vaak gezien als een belangrijke informatiebron om zicht te krijgen op het strafrechtelijk verleden van iemand. In het geval van Jamel L. gaf zowel het vonnis uit het Verenigd Koninkrijk als de tbsmaatregel uit Curaçao ook informatie over zijn psychische gesteldheid. Door het ontbreken van deze gegevens kwam de informatie niet terecht bij de uitvoeringsorganisaties die met Jamel L. te maken kregen. Hierdoor kon er geen goede inschatting van de benodigde zorg en veiligheidsrisico’s worden gemaakt. Daarnaast ziet de Inspectie dat de inzagebevoegdheden in de justitiële

De Raad voor de Rechtshandhaving heeft een evaluatie uitgevoerd ten aanzien van de ORD’s. Zie: Evaluatie onderlinge regelingen detentie | Rapport | Rijksoverheid.nl. 66 De PG Hoge Raad betrekt in zijn onderzoek naar deze casus welke informatie bij het OM Nederland bekend was over Jamel L. vanuit Curaçao en het Verenigd Koninkrijk. Zie: Procureur-generaal bij de Hoge Raad der Nederlanden, Met zorg aangepakt? Over het handelen van het Openbaar Ministerie in de jaren voorafgaand aan het dodelijk steekincident aan de Turfmarkt, Den Haag: 2024. 65

28

Dodelijk steekincident Turfmarkt

documentatie uit de Cariben beperkt zijn. Alleen het OM had toegang tot de database in JDS waar deze gegevens staan. Volgens Justid loopt er een traject om deze grondslag uit te breiden in de consensus-Rijkswet. Uitvoeringsorganisaties kunnen deze gegevens niet inzien en zijn daarvoor afhankelijk van hetgeen het OM aanlevert.

3.2.3 Gebrekkige dossiervorming Door een gebrekkige dossiervorming van verschillende betrokken organisaties is voor de Inspectie niet in alle gevallen te achterhalen hoe zij hebben gehandeld. Zo constateert de Inspectie dat DC Schiphol weinig heeft vastgelegd over het verblijf van Jamel L. Het is daarom niet te achterhalen of er conform geldende normen een D&R-plan was opgesteld en of Jamel L. volgens de geldende richtlijnen was besproken in het MDO. 67 De Inspectie heeft van de andere PI’s wel rapportages ontvangen maar deze waren vaak summier. Daarnaast bleek uit gesprekken dat afspraken regelmatig mondeling werden gemaakt. Deze afspraken waren niet terug te vinden in de dossiers. Ook op andere momenten ziet de Inspectie een gebrekkige dossiervorming. De politie in Zeeland had niet vastgelegd hoe de aangifte van augustus 2022 was opgepakt. In een gesprek met de Inspectie gaf de politie Zeeland aan dat de aangifte middels bemiddeling was afgehandeld. Hierover was echter niets terug te vinden in de politiesystemen. Verder heeft het LdH in Dordrecht in het systeem niet vastgelegd dat zij Jamel L. op 13 juni 2023 hebben gezien voor een intake, omdat hij door het ontbreken van regiobinding daar niet mocht verblijven. Hierdoor was voor andere locaties niet inzichtelijk dat Jamel L.

zich daar voor een intake had gemeld en werd informatie over zijn gedrag tijdens de intake niet vastgelegd.

3.2.4 Beperkte toegang tot informatie De Inspectie signaleert dat niet alle betrokken organisaties in dezelfde mate toegang hadden tot de justitiële gegevens van Jamel L. Doordat organisaties in het sociaal domein buiten de gesloten strafrechtketen vallen, hebben zij nauwelijks toegang tot deze gegevens omdat ze hiertoe niet bevoegd zijn. In het geval van Jamel L. hadden organisaties als het daklozenloket OCW, het daklozenloket SZW en het LdH in Den Haag bijvoorbeeld geen toegang tot gegevens over zijn justitiële verleden. Om toch een beeld te krijgen van Jamel L., namen deze organisaties een intake bij hem af. Zij waren daarbij voor hun informatiepositie afhankelijk van het gedrag wat Jamel L. op dat moment liet zien en wat hij over zichzelf vertelde tijdens de intake. Daarnaast vonden zij op internet aanvullende informatie over Jamel L. Dergelijke informatie is niet altijd betrouwbaar. Deze beperkte informatiepositie maakte het voor organisaties in het sociaal domein lastig om op juiste wijze een inschatting te maken van de zorgbehoefte van Jamel L. en eventuele veiligheidsrisico’s. Dit speelde minder bij de PI’s en de politie; zij hebben vaak een betere informatiepositie omdat zij naast hun eigen systemen ook toegang hadden tot andere informatie, zoals justitiële documentatie. Daarnaast ziet de Inspectie dat informatie voor organisaties niet altijd toegankelijk was.

Dit probleem werd ook tijdens de leerbijeenkomst door verschillende organisaties benoemd. Systemen waarin informatie werd vastgelegd zijn namelijk vaak niet landelijk maar regionaal ingericht. Een voorbeeld hiervan zijn de ZVH-en, die alleen zicht hebben op casuïstiek in de eigen regio en niet weten of iemand ook bij een ander ZVH bekend is. Daarnaast is bij een aanhouding van de politie een ZSM-scenario alleen inzichtelijk op de ZSM-locatie waar deze is opgemaakt en niet op ZSMlocaties in andere regio’s. Ook kunnen verschillende afdelingen van organisaties niet altijd bij elkaars gegevens. Zo kan binnen de gemeente Den Haag het daklozenloket SZW wel in het systeem van het daklozenloket OCW, maar andersom niet. In de casus van Jamel L. hebben beide daklozenloketten dit weten te ondervangen door bij zorgen met elkaar in contact te komen en zo alsnog informatie uit te wisselen.

67

Informatieblad reguliere D&R proces voor medewerkers, DJI 2021.

29

Dodelijk steekincident Turfmarkt

3.3

Passende interventies

3.3.1 Introductie De Inspectie gaat in deze paragraaf in op de moeilijkheden die zich voordoen bij het inzetten van passende interventies. Een interventie is een doelbewuste ingreep om iemands situatie te verbeteren. De interventie is passend, wanneer deze binnen de (wettelijke) kaders valt en geschikt is voor de betreffende situatie. Daarbij is het belangrijk dat alle beschikbare mogelijkheden worden benut om iemand toe te leiden naar passende zorg en ondersteuning en moet, als dit niet lukt, worden gezocht naar alternatieven. Dit om escalatie en verergering van problemen te voorkomen.

3.3.2 Focus op kortetermijnoplossingen De Inspectie zag op veel momenten dat organisaties bij de inzet van interventies voor Jamel L. zich niet richten op langetermijnoplossingen maar vaak op de-escalatie van de situatie op het moment zelf. Wanneer Jamel L. in PI Alphen verbleef mocht hij bijvoorbeeld, tegen de huisregels in, zijn capuchon ophouden om er zo voor te zorgen dat de situatie beheersbaar bleef. Daarnaast plaatsten de medewerkers hem in een eenpersoonscel, ondanks dat PI Alphen beoordeelde dat hij geschikt was voor plaatsing in een meerpersoonscel. Hiermee werd een uitzondering voor Jamel L. gemaakt. Niet alle organisaties waren gericht op kortetermijnoplossingen. In een enkel geval zette een organisatie gericht in op het bieden van ondersteuning aan Jamel L. op de lange termijn. Dit gebeurde toen hij zich meldde bij het daklozenloket SZW in Den Haag. Voor het daklozenloket SZW is binding met de regio van belang bij het verstrekken van een uitkering. Omdat Jamel L. geen binding had met deze regio zou hij daarvoor niet in aanmerking komen. Het daklozenloket SZW zag dat Jamel L. verward overkwam en maakte de inschatting dat hij hulp nodig had. Daarop besloot het daklozenloket SZW om Jamel L. wel in te schrijven in de gemeente en een financieel voorschot te geven. SZW geeft aan dat de participatiewet de mogelijkheid biedt om dit maatwerk te leveren.

Door hem in te schrijven kon dienstverlening vanuit de gemeente worden opgestart. Ook komt het voor dat organisaties beperkte mogelijkheden hebben om interventies voor de langere termijn in te zetten. Binnen PPC Haaglanden kreeg Jamel L. dwangmedicatie met het doel om hem op dat moment te stabiliseren. Het PPC heeft vervolgens na zijn vrijlating niet kunnen inzetten op gedwongen nazorg, hoewel er wel twijfels waren of Jamel L. zijn medicatie zou blijven gebruiken. Blijkens het onderzoek van de IGJ werd zowel de behandeling van Jamel L. als de beoordeling om gedwongen nazorg in te kunnen zetten door het PPC conform de professionele standaard uitgevoerd. Omdat PPC Haaglanden geen zorgmachtiging voor Jamel L. heeft aangevraagd en er bij de invrijheidstelling geen indicaties voor een crisismaatregel waren, kon Jamel L. na zijn detentie alleen in een vrijwillig kader zorg en ondersteuning krijgen. Om deze zorg en ondersteuning voor de lange termijn te realiseren is een goede informatieoverdracht vanuit het PPC nodig. De Inspectie vindt het zorgelijk dat sommige organisaties in hebben gezet op de-escalatie of tijdelijke oplossingen en daarbij onvoldoende oog hadden voor de zorgbehoefte en veiligheidsrisico’s van Jamel L. op de langere termijn. Daarbij is het belangrijk te benoemen dat organisaties daar binnen de huidige kaders soms ook geen mogelijkheden toe hadden. 68

3.3.3 Het ontbreken van een hulpvraag De Inspectie ziet dat verschillende organisaties, met name de PI’s, pas acteerden op het moment dat er sprake was van een hulpvraag. Jamel L. had vaak geen hulpvraag of enkel een hulpvraag op praktisch gebied. Hij ontkende veelal hulp nodig te hebben en sloot zich af voor zorgverleners.

68 In de beschouwing besteedt de Inspectie aandacht aan de moeilijkheden in de taakuitvoering van de betrokken organisaties binnen de huidige kaders.

30

Dodelijk steekincident Turfmarkt

Verschillende organisaties duidden Jamel L. aan als zorgmijder. Door zijn verwarde en/of agressieve gedrag had hij echter wel zorg of begeleiding nodig. In de meeste gevallen zijn organisaties overigens niet verplicht om te handelen als iemand geen hulpvraag heeft. Echter, de Inspectie vindt dat de combinatie van zorgmijdend en agressief dan wel verward gedrag vraagt om een meer actieve benadering om eventuele zorg en begeleiding te organiseren. In gevallen waar zijn gedrag escaleerde gebeurde dit soms wel, bijvoorbeeld toen Jamel L. in PI Krimpen gedetineerd raakte. PI Krimpen schatte snel in dat zij Jamel L. niet de zorg konden bieden die hij nodig had. Zij reageerden adequaat door een spoedoverplaatsing naar een PPC te regelen. Bij andere organisaties ziet de Inspectie deze actieve benadering minder terug, terwijl zij wel wisten dat Jamel L. zowel zorgmijdend als agressief dan wel verward gedrag vertoonde. In PI Alphen gaf Jamel L. bijvoorbeeld tijdens zijn intake aan niet te willen meewerken en geen hulp nodig te hebben. Vervolgens ontstonden op de afdeling zorgen over zijn gedrag en nodigde de medische dienst hem twee keer uit om naar het spreekuur te komen. Jamel L. kwam niet opdagen en daar bleef het vervolgens bij. Medewerkers kregen ook geen advies over hoe zij Jamel L. moesten bejegenen. Later raakte Jamel L. gedetineerd in PPC Haaglanden.

PPC Haaglanden richtte zich in eerste instantie op diagnostiek en stabilisatie van de psychische gesteldheid van Jamel L. Omdat Jamel L. ook hier geen hulpvraag had werden er verder nog geen acties uitgezet op zijn leefgebieden, terwijl bekend was dat hij geen vaste woon- of verblijfplaats had.

3.3.4 Geen vaste verblijfplaats De Inspectie ziet dat het voor de inzet van interventies voor organisaties belemmerend werkt als iemand geen vaste woon- of verblijfplaats heeft en zich tussen verschillende regio’s verplaatst. Of wanneer iemand tijdelijk in detentie terecht komt. Tijdens de leerbijeenkomst gaven meerdere organisaties aan dat regievoering op een casus regionaal plaatsvindt. De Inspectie ziet dat verschillende organisaties lokaal georganiseerd zijn en alleen mogelijkheden hebben wanneer iemand in de eigen regio verblijft. Dit komt doordat hulp- en zorgverleningsinstanties vaak vanuit gemeenten worden gefinancierd. Om bijvoorbeeld opvang te krijgen bij een locatie van het LdH of zorg vanuit een gemeentelijk meldpunt, is binding met de betreffende regio volgens deze organisaties noodzakelijk. Het laatste adres van inschrijving is voor dergelijke opvang en zorg leidend. Jamel L. had regelmatig geen vaste woon- of verblijfplaats. Hoewel hij zich bij verschillende opvanglocaties meldde, kon hij daar in veel gevallen niet terecht omdat hij geen binding had met de betreffende regio. Ondanks dat de Wmo niet voorschrijft dat regiobinding noodzakelijk is voor het bieden van ondersteuning werd dit wel vaak als criterium door de opvanglocaties gehanteerd. 69 In het ZVH Zeeland werd de aanpak van Jamel L.

tijdelijk gepauzeerd toen er indicaties waren dat hij regelmatig in een andere regio verbleef. De eerder afgesproken inzet van MJD, kwam uiteindelijk niet tot stand omdat hij niet meer in de regio verbleef. Daarnaast blijkt dat voorgenomen of al ingezette interventies in veel gevallen stil kwamen te liggen wanneer Jamel L. gedetineerd raakte. In de onderzoeksperiode verbleef Jamel L. drie keer in detentie. In april 2023 deed de politie verschillende meldingen over verward gedrag van Jamel L. bij het MZO. Het MZO kon niets voor Jamel L. betekenen, omdat hij korte tijd later gedetineerd zat. De Inspectie signaleert dat voor verschillende organisaties de mogelijkheden en de urgentie om te acteren wegvielen wanneer Jamel L. gedetineerd zat of niet meer in de regio verbleef. Daardoor besloten organisaties om geen interventies in te zetten of kwamen al ingezette interventies niet tot stand. Er werd volgens de Inspectie te weinig regie gevoerd over deze casus en onvoldoende gedaan om te zorgen dat zorg en begeleiding, eventueel in een PI of aansluitend in een andere regio, wel tot stand kwam.

69 De Wmo 2015 stelt dat het gemeentebestuur er zorg voor draagt dat personen die aanspraak maken op maatschappelijke ondersteuning deze ontvangen. Zie Artikel 2.1.3: wetten.nl - Regeling - Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 - BWBR0035362 (overheid.nl).

31

Dodelijk steekincident Turfmarkt

3.3.5 Gebrekkige afhandeling van de twee aangiftes door de politie Tijdens de onderzoeksperiode kwam Jamel L. meermaals in aanraking met de politie. De urgentie om indien mogelijk strafrechtelijk te interveniëren en Jamel L. via die weg in een gedwongen zorgkader te krijgen werd gevoeld en binnen de politieorganisatie en op ZSM kenbaar gemaakt. De politie legde naar aanleiding van het contact met Jamel L. in de eigen systemen vast dat hij bij aanhouding voor een strafbaar feit indien mogelijk moest worden voorgeleid. Ook was er vanuit het ZVH Zeeland in samenspraak met het OM een ZSM-scenario opgesteld. De Inspectie ziet dat de politie twee aangiftes tegen Jamel L. niet zorgvuldig heeft afgehandeld. In Zeeland werd tweemaal, in augustus en november 2022, aangifte van bedreiging gedaan tegen Jamel L. Voor wat betreft de eerste aangifte is niet duidelijk hoe de politie deze precies heeft opgepakt. In het gesprek met de Inspectie gaf de politie aan dat deze aangifte mogelijk was afgehandeld door bemiddeling, maar dit was niet terug te vinden in het politiesysteem. Daarbij zijn er geen landelijke werkinstructies over de inzet van bemiddeling. Wel ziet de Inspectie dat zowel de eerste als de tweede aangifte in februari 2023 zijn voorgelegd aan het OM. In de tussentijd is, in ieder geval voor wat betreft de tweede aangifte, geen actie ondernomen door de politie.

Daarmee zijn door de politie wellicht niet alle mogelijkheden tot strafrechtelijk interveniëren benut. De Inspectie heeft de politie gevraagd naar regels omtrent doorlooptijden voor het afhandelen van een aangifte maar hierover zijn geen (landelijke) werkwijzen of procedurebeschrijvingen. De politie in Zeeland gaf aan dat zij streeft naar een behandeling en afronding van een zaak binnen drie maanden na de aangifte. Op basis hiervan vindt de Inspectie dat in ieder geval de tweede aangifte en mogelijk ook de eerste, lang zijn blijven liggen. 70 Het OM besloot in februari 2023 om geen nader onderzoek te laten doen naar de twee aangiftes.

3.4

Overdracht en nazorg

3.4.1 Introductie De Inspectie gaat in deze paragraaf in op de moeilijkheden die zich voordoen bij het overdragen van informatie en het organiseren van nazorg voor Jamel L. Onder overdracht verstaat de Inspectie het overbrengen van schriftelijke dan wel mondelinge informatie van de ene organisatie binnen de keten naar een andere organisatie. Onder nazorg na detentie verstaat de Inspectie het proces van ondersteuning en begeleiding dat nodig is om de voortgang van een ingezette behandeling te behouden. Hierbij is het van belang dat PI’s effectief samenwerken met relevante externe ketenpartners om aansluiting met maatschappelijke vervolgvoorzieningen te kunnen organiseren.

3.4.2 Onvoldoende overdracht en nazorg vanuit detentie De Inspectie kon niet voor alle PI’s waar Jamel L. verbleef vaststellen of zij informatie hebben gedeeld met de gemeente en eventuele andere ketenpartners na zijn vrijlating zoals afgesproken in de Handreiking Bestuurlijk Akkoord Nazorg Ex-gedetineerden 71. Daarin staat dat bij de vrijlating van een gedetineerde de gemeente een melding krijgt van de begin- en einddatum van de detentie en de naam van de PI waar de gedetineerde verblijft. Daarnaast stuurt de PI een informatieblad naar de gemeente waar een gedetineerde na detentie terugkeert. Op dit informatieblad staan persoonsgegevens en indien van toepassing kunnen er vragen over ondersteuningsbehoeften op levensgebieden als huisvesting of inkomsten met ja of nee worden beantwoord. Ook kan met ja of nee worden aangegeven of er ondersteuningsbehoeftes zijn vanwege bijvoorbeeld psychiatrische problematiek. Het is van belang dat de gemeente deze informatie heeft om zo de terugkeer van

70 Los van de afhandeling van deze aangiftes in Zeeland, heeft de Inspectie recentelijk in breder verband risico’s gesignaleerd rondom lokale opsporing door de politie. Zij heeft daarom op 1 augustus 2024 aangekondigd onderzoek te gaan doen naar de praktijk van de opsporing in de basisteams. Zie het plan van aanpak voor dit onderzoek: Plan van Aanpak Lokaal signaal de praktijk van opsporing bij de basisteams | Plan van aanpak | Inspectie Justitie en Veiligheid (inspectie-jenv.nl). 71 Handreiking Bestuurlijk akkoord Re-integratie van (ex-) gedetineerde burgers | Publicatie | dji.nl, juli 2021.

32

Dodelijk steekincident Turfmarkt

een gedetineerde in de samenleving zo goed en veilig mogelijk te kunnen laten verlopen. Het organiseren van nazorg kan daar een onderdeel van zijn. DC Schiphol heeft geen informatie aangeleverd waaruit blijkt dat zij het D&R informatieblad heeft overgedragen. Hierdoor kan de Inspectie niet vaststellen of een gemeente over de vrijlating van Jamel L. uit DC Schiphol is geïnformeerd. Daarnaast constateert de Inspectie dat PI’s op verschillende momenten ook andere informatie over Jamel L. niet of onvoldoende hebben overgedragen. Zo kwam bij de invrijheidsstelling van Jamel L. het contact tussen PI Alphen en de afdeling nazorg van de gemeente niet tot stand. PI Alphen benaderde de verkeerde gemeente en kreeg daar vervolgens geen contact mee. Het is de Inspectie ook niet duidelijk geworden of en naar welke gemeente het D&R informatieblad vanuit PI Alphen is verstuurd. Ook ontving geen enkele gemeente de uitkomst van de risicoscreener geweld van PI Alphen waaruit bleek dat er ernstige zorgen waren over het risico op toekomstig geweld buiten detentie. Na de onmiddellijke invrijheidsstelling van Jamel L. vanuit PPC Haaglanden ontving de gemeente Den Haag daar conform de vastgestelde werkwijze bericht over. In dit bericht stond dat de detentie was beëindigd. Daarnaast ontving de gemeente Den Haag het D&R informatieblad. Voor Jamel L.