AB 2024.12.10 Bijlage 1. Rapport Incidentonderzoek dodelijk steekincident Turfmarkt

Incidentonderzoek dodelijk steekincident Turfmarkt

Dodelijk steekincident Turfmarkt

Inhoudsopgave Voorwoord ....................................................................................................................... 2 Samenvatting ................................................................................................................... 3 1.

Inleiding .................................................................................................................... 8 1.1

Aanleiding ...........................................................................................................8

1.2

Doelstelling en onderzoeksvraag .............................................................................8

1.3

Afbakening ..........................................................................................................9

1.4

Methoden van onderzoek ..................................................................................... 11

1.5

Relevante wet- en regelgeving .............................................................................. 12

1.6

Leeswijzer ......................................................................................................... 12

2. Beschrijving onderzoeksperiode................................................................................. 13 2.1

Korte profielschets Jamel L. .................................................................................. 13

2.2

Vastlegging van justitiële gegevens ....................................................................... 14

2.3 Het verzoek aan Nederland om de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel uit Curaçao over te nemen (juli 2018 t/m juli 2020) ........................................................................... 15 2.4

Aankomst in Nederland en periode in Zeeland (december 2021 t/m december 2022) .... 16

2.5

Periode in Zuid-Holland (december 2022 t/m april 2023) .......................................... 19

2.6

Periode in Den Haag tot het incident (april 2023 t/m juni 2023) ................................. 23

3. Knelpunten ................................................................................................................. 27 3.1

Het verzoek tot tbs overname ............................................................................... 27

3.2

Iemand in beeld krijgen en houden........................................................................ 28

3.3

Passende interventies .......................................................................................... 30

3.4

Overdracht en nazorg .......................................................................................... 32

4. Beschouwing .............................................................................................................. 36 5. Conclusie en aanbevelingen ....................................................................................... 39 5.1

Conclusie ........................................................................................................... 39

5.2

Aanbevelingen .................................................................................................... 39

Bijlage 1: Afkortingenlijst .............................................................................................. 41 Bijlage 2: Betrokken organisaties ................................................................................... 43

1

Dodelijk steekincident Turfmarkt

Voorwoord Het overlijden van Antoneta Gjokja schokt Nederland. Op 20 juni 2023 vindt vroeg in de ochtend een steekincident plaats in de Albert Heijn aan de Turfmarkt in Den Haag. Antoneta Gjokja wordt tijdens haar werk neergestoken en komt daarbij om het leven. Kort daarna wordt Jamel L. aangehouden als verdachte. Deze verschrikkelijke gebeurtenis heeft enorme impact op de nabestaanden van Antoneta Gjokja. Al snel na het incident rijzen er vragen in de samenleving over de zorg en begeleiding die Jamel L. heeft gekregen. Mede omdat kort na het incident naar buiten komt dat Jamel L. een fors justitieel verleden heeft en hij in 2018 op Curaçao een tbs-maatregel kreeg opgelegd. Daarnaast blijkt dat Jamel L. in de periode voorafgaand aan het incident in Nederland in beeld was bij verschillende organisaties. Gelet op de ernst van het incident en de vragen die ontstonden, hebben wij als Inspectie Justitie en Veiligheid onderzocht hoe de bij Jamel L. betrokken organisaties hebben gehandeld in aanloop naar het steekincident. We hebben daarbij gekeken naar de periode tussen de aankomst van Jamel L. in Nederland in 2021 tot het steekincident op 20 juni 2023. Daarnaast hebben we gekeken naar de behandeling van het verzoek van Curaçao aan Nederland, om de ten uitvoerlegging van de tbsmaatregel van Jamel L. over te nemen.

In dit onderzoek hebben wij samengewerkt met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de toezichthouder kwaliteit Wet maatschappelijke ondersteuning van Gemeentelijke Gezondheidsdienst Haaglanden. Separaat van ons onderzoek heeft de Procureur-Generaal bij de Hoge Raad onderzoek gedaan naar de rol van het Openbaar Ministerie bij Jamel L. in aanloop naar het steekincident. We hebben de samenwerking met andere toezichthouders als zeer waardevol ervaren omdat hiermee een breed en samenhangend beeld is ontstaan van het handelen van de betrokken organisaties. Uit dit onderzoek komt naar voren dat organisaties zaken moeten verbeteren. Wij concluderen namelijk dat de aanpak van Jamel L. niet altijd passend was bij zijn gedrag, persoonlijke omstandigheden en de veiligheidsrisico’s die daarmee gepaard gingen. In dit rapport benoemen we knelpunten en doen we aanbevelingen om de betrokken organisaties aan te zetten tot verbetering. De opvolging van deze aanbevelingen is volgens ons des te belangrijk, omdat uit dit onderzoek en uit eerdere onderzoeken van de Inspectie Justitie en Veiligheid blijkt dat deze casus niet op zichzelf staat. Daarom roepen we de bewindspersonen van Justitie en Veiligheid en Volksgezondheid, Welzijn en Sport op om organisaties hierbij zo goed mogelijk te faciliteren.

Om tot deze conclusies te kunnen komen hebben we gesproken met een groot aantal medewerkers die in sommige gevallen direct betrokken waren bij Jamel L. We willen deze medewerkers danken voor hun openheid en bereidwilligheid om ervaringen te delen. Zonder hun bijdrage was het niet gelukt om tot een zo compleet mogelijk beeld te komen van de periode voorafgaand aan het incident. Deze openheid en bereidwilligheid hebben we ook ervaren tijdens de leerbijeenkomst. Hier waren veel medewerkers van de betrokken organisaties bij aanwezig om in gezamenlijkheid te leren van het incident met als doel vergelijkbare incidenten zo veel mogelijk te voorkomen.

Esther de Kleuver Inspecteur-generaal Inspectie Justitie en Veiligheid

2

Dodelijk steekincident Turfmarkt

Samenvatting Aanleiding Op 20 juni 2023 vond er een dodelijk steekincident plaats in het filiaal van Albert Heijn aan de Turfmarkt in Den Haag. Net na openingstijd werd Antoneta Gjokja, een medewerkster van de Albert Heijn, neergestoken waardoor zij kwam te overlijden. 1 Vrijwel gelijk daarna hield de politie Jamel L. aan als verdachte in de zaak. Door de ernst van het incident ontstonden er vragen over de zorg en begeleiding die Jamel L. had gekregen, mede omdat uit berichtgeving al snel duidelijk werd dat hij een fors justitieel verleden had in zowel Nederland als het buitenland. De Inspectie Justitie en Veiligheid (hierna: de Inspectie) kondigde een week later aan onderzoek te doen naar het incident.

Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal:

Hoe hebben organisaties betrokken bij Jamel L. gehandeld voorafgaand aan het incident op 20 juni 2023?

Het onderzoek van de Inspectie richtte zich op het handelen van de betrokken organisaties in de periode vanaf het moment dat Jamel L. in december 2021 in Nederland aankomt. De onderzochte periode eindigt bij het steekincident op 20 juni 2023. Buiten deze onderzoeksperiode werd Jamel L. op 21 maart 2018 op Curaçao veroordeeld tot ter beschikking stelling met dwangverpleging (hierna: tbs) wegens vernieling en bedreiging met geweld. Na zijn veroordeling verzocht Curaçao aan Nederland om de tenuitvoerlegging van deze maatregel over te nemen. De Inspectie nam dit verzoek mee in haar onderzoek omdat er onduidelijkheid bestond over de wijze waarop het verzoek destijds is beoordeeld. De Inspectie toetste in haar onderzoek het handelen van de betrokken organisaties aan wet- en regelgeving, werkprocessen en samenwerkingsafspraken die destijds van toepassing waren. Daarnaast gaat de Inspectie uit van wat er van de organisaties verwacht mag worden gelet op hun rol, taak en verantwoordelijkheid.

Onderzoeksaanpak De Inspectie heeft een groot aantal organisaties bij haar onderzoek betrokken. Daar zitten organisaties bij die niet onder haar toezicht vallen, zoals gemeenten en de maatschappelijke opvanglocaties van het Leger des Heils. Om een breder oordeel te kunnen geven over de betrokken organisaties heeft de Inspectie in dit onderzoek samengewerkt met de toezichthouder kwaliteit op de Wet maatschappelijke ondersteuning van de regio Haaglanden. Daarnaast heeft de Inspectie samengewerkt met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ). Het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (hierna: PPC) 2 Haaglanden is één van de betrokken organisaties in dit onderzoek. Een PPC valt onder het toezicht van zowel de IGJ als de Inspectie. Echter, de Inspectie oordeelt niet primair over de kwaliteit van zorg, daarom heeft de IGJ hier onderzoek naar gedaan. Het aandeel van beide toezichthouders heeft de Inspectie in haar rapport verwerkt om een integraal en samenhangend beeld op te leveren dat verder reikt dan het justitieel domein.

1 In afstemming met de nabestaande noemt de Inspectie het slachtoffer van het steekincident bij haar volledige naam. 2 Een PPC is een onderdeel van het gevangeniswezen waar continu psychiatrische zorg beschikbaar is voor de gedetineerden. Zie: Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) | Justitiabelen | dji.nl.

3

Dodelijk steekincident Turfmarkt

Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden, vroeg de Inspectie relevante documentatie en dossiers op bij de organisaties die betrokken waren bij Jamel L. Ook sprak de Inspectie met medewerkers van deze organisaties over hun betrokkenheid en over algemene werkwijzen. De Inspectie heeft in een leerbijeenkomst de voorlopige bevindingen en knelpunten gepresenteerd aan en besproken met de betrokken organisaties. Het doel van de bijeenkomst was om te leren van het incident en om gezamenlijk te kijken naar mogelijke verbeterpunten.

Beschrijving onderzoeksperiode Op 21 maart 2018 kreeg Jamel L. op Curaçao een tbs-maatregel met dwangverpleging opgelegd wegens vernieling en bedreiging met geweld. De minister van Justitie van Curaçao diende bij de minister voor Rechtsbescherming van Nederland het verzoek in om de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel van Jamel L. over te nemen. Reden voor dit verzoek was dat Curaçao geen tbskliniek heeft en dat Jamel L. daar niet de gewenste behandeling kon krijgen. De minister wees dit verzoek af omdat de mogelijkheden voor verlof en geleidelijke terugkeer in de maatschappij door uitvoering in Nederland zeer beperkt zouden zijn. De tbs-maatregel is uiteindelijk op 1 april 2021 beëindigd. Eind 2021 kwam Jamel L. naar Nederland. Bij aankomst op Schiphol bleek dat er nog een oude straf openstond waarna hij in detentie werd geplaatst. Na zijn vrijlating verbleef hij op verschillende plekken in het land, waaronder in Middelburg, Zwijndrecht en omstreken en in Den Haag. Hij kwam hierbij veelvuldig in aanraking met de politie omdat hij zorgde voor overlast. Ook maakte de politie meldingen op van verward gedrag. Verder had Jamel L. een groot deel van de tijd geen vaste woon- of verblijfplaats. Vanwege de zorgen die verschillende betrokken organisaties hadden, werd Jamel L. onder andere besproken in het Zorg- en Veiligheidshuis in Zeeland. Jamel L.

ontkende veelal hulp nodig te hebben en stond niet open voor (vrijwillige) zorg of begeleiding. Hij raakte nog twee keer gedetineerd vanwege bedreiging en diefstal met geweld. Na zijn tweede aanhouding werd hij uiteindelijk geplaatst in een PPC omdat Jamel L. zorg nodig had die binnen reguliere detentie niet geboden kon worden. Tien dagen na zijn vrijlating uit het PPC vond het dodelijke steekincident plaats in de Albert Heijn op de Turfmarkt in Den Haag. Tijdens de onderzoeksperiode waren verschillende organisaties betrokken bij de zorg en begeleiding van Jamel L. Het was voor deze organisaties niet bekend dat hij op 21 maart 2018 op Curaçao was veroordeeld tot een tbs-maatregel. Ook wisten zij niet dat hij in 2009 in Engeland na een veroordeling in een psychiatrisch ziekenhuis verbleef en dat Nederland deze maatregel in 2013 overnam. Beide veroordelingen stonden niet op het Uittreksel Justitiële Documentatie (hierna: UJD), ook wel strafblad genoemd.

Knelpunten De Inspectie ziet in het handelen van betrokken organisaties vier knelpunten. Deze knelpunten komen voort uit momenten waarop de Inspectie ziet dat één of meerdere organisaties niet hebben gehandeld volgens geldende procedures of daar niet naar hebben kunnen handelen. 1.

2.

De beoordeling van de minister voor Rechtsbescherming en zijn besluit om de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel van Jamel L. uit Curaçao niet over te nemen vindt de Inspectie onvoldoende te volgen. Daarnaast was de afdeling Bureau Internationale Aangelegenheden van de Dienst Justitiële Inrichtingen (hierna: DJI) betrokken bij de beoordeling van het verzoek tot overname van de tbs-maatregel. De Inspectie vindt het onwenselijk dat de informatie over dit verzoek en de afwijzing ervan niet inzichtelijk was voor organisaties die onder DJI vallen en met Jamel L. te maken krijgen. Terwijl deze informatie juist voor organisaties zoals Penitentiaire Inrichtingen (hierna: PI’s) relevant kan zijn bij het inschatten van risico’s en de inzet van passende interventies. De betrokken organisaties hebben gezamenlijk onvoldoende gedaan om Jamel L. in beeld te krijgen en te houden. Een onvolledig UJD ligt hieraan ten grondslag, maar los hiervan ziet de Inspectie ook een gebrekkige dossiervorming en dat verschillende organisaties beperkt toegang 4

Dodelijk steekincident Turfmarkt

3.

4.

hadden tot informatie die relevant was om een inschatting te maken over de zorg en begeleiding voor Jamel L. Het is de betrokken organisaties niet altijd gelukt om wanneer nodig passende interventies in te zetten. De wel ingezette interventies waren veelal gericht op de korte termijn om escalatie op het moment te voorkomen. Het inzetten van interventies werd ook bemoeilijkt doordat Jamel L. vaak geen hulpvraag had. Daarnaast signaleert de Inspectie dat de mogelijkheden en de urgentie voor het inzetten van interventies in veel gevallen wegviel, wanneer Jamel L. niet meer in de regio van de organisatie verbleef. De betrokken organisaties hebben informatie op momenten onvoldoende overgedragen aan andere organisaties. De Inspectie ziet onder andere dat vanuit PI’s informatie niet of onvoldoende werd overgedragen aan de gemeenten en/of ketenpartners. Hierdoor werden er ook geen zorgen en risico’s gedeeld terwijl deze wel aanwezig waren. Dit heeft er onder andere toe geleid dat er na de vrijlating van Jamel L. uit PPC Haaglanden geen nazorg voor hem werd geregeld, terwijl dit wel geïndiceerd was.

Beschouwing De Inspectie ziet dat de knelpunten die volgen uit de bevindingen niet nieuw en uniek zijn. Eerdere publicaties hebben deze knelpunten ook al aangetoond. 3 De casus van Jamel L. illustreert voor welke uitdagingen organisaties staan bij het bieden van passende zorg en begeleiding aan personen met een (gewelddadig) justitieel verleden die kampen met psychische problematiek, dakof thuisloosheid en niet open staan voor vrijwillige hulpverlening. Ten eerste vraagt deze doelgroep om domeinoverstijgende 4 en bovenregionale regievoering. Dit brengt uitdagingen met zich mee omdat bijvoorbeeld systemen niet op elkaar zijn aangesloten. Daarnaast zijn veel domeinoverstijgende initiatieven regionaal ingericht terwijl personen zonder vaste woon- of verblijfplaats zich vaak op verschillende plekken begeven. Ten tweede komt het binnen deze doelgroep geregeld voor dat er geen bereidwilligheid is voor zorg en begeleiding. Soms is gedwongen zorg dan de enige mogelijkheid om hulp te bieden en (veiligheids-)risico’s te beperken. Omdat de mogelijkheden tot gedwongen zorg beperkt zijn, ontbreekt het organisaties in dergelijke gevallen vaak aan handelingsperspectief.

Conclusie

De Inspectie concludeert dat de aanpak van organisaties betrokken bij Jamel L. niet altijd passend was bij zijn gedrag, persoonlijke omstandigheden en de veiligheidsrisico’s die daarmee gepaard gingen. De Inspectie constateert dat er drie knelpunten zijn die dit in samenhang veroorzaken. Ten eerste hebben uitvoeringsinstanties te weinig gedaan om Jamel L. in beeld te krijgen en te houden. Ten tweede is het uitvoeringsorganisaties niet altijd gelukt om wanneer nodig passende interventies in te zetten. Ten derde is informatie op momenten onvoldoende overgedragen aan andere organisaties en kwam nazorg niet in alle gevallen tot stand. Naast het handelen van de individuele organisaties ziet de Inspectie dat de onvolledigheid van justitiële informatie, zoals het ontbreken van informatie over de tbsmaatregel op Curaçao, het in de keten bemoeilijkt om de juiste aanpak in te zetten. Daarbij concludeert de Inspectie dat onder meer wet- en regelgeving onvoldoende mogelijkheden biedt voor een passende aanpak doordat Jamel L. geen hulpvraag heeft en in wisselende regio’s verblijft.

Zie onder andere: Op weg naar een persoonsgerichte aanpak | VNG, Eindrapportage schakelteam voor personen met verward gedrag, september 2018; Verward/onbegrepen gedrag en veiligheid. Eindrapport Parlementaire verkenning | Tweede Kamer der Staten-Generaal, juli 2024; Het is er wel maar je ziet het niet factsheet Grip op herstel na verward gedrag | Rapport | Toezicht Sociaal Domein, september 2021. 4 Personen die vallen in deze doelgroep hebben vaak problematiek die speelt op zowel het sociaal-, zorg- als justitieel domein. 3

5

Dodelijk steekincident Turfmarkt

De Inspectie constateert als vierde knelpunt, dat het besluit van de minister voor Rechtsbescherming om het verzoek tot overname van de tenuitvoerlegging van de tbsmaatregel van Jamel L. af te wijzen, onvoldoende te volgen is.

Aanbevelingen Aanbevelingen voor het bieden van een passende aanpak Aan de minister van Justitie en Veiligheid en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport: Zorg voor continuïteit in de begeleiding van personen met verward/onbegrepen gedrag. Heb hierbij in het bijzonder aandacht voor personen die zich verplaatsen tussen verschillende regio’s. De Inspectie bemoedigt de initiatieven die hiervoor worden genomen vanuit beide departementen. Aan alle betrokken organisaties: Pak voortvarend de geconstateerde knelpunten op. Zorg dat er binnen organisaties wordt geleerd van deze knelpunten en neem de benodigde verbetermaatregelen. Onderzoek daarbij – eventueel met relevante ketenpartners – wat er nog meer nodig is om de aanpak te verbeteren voor personen met een justitieel verleden die kampen met psychische problematiek, dak- of thuisloos zijn en niet open staan voor vrijwillige hulpverlening. Aan de Penitentiaire Inrichtingen en DJI: Onderzoek waarom informatie – waaronder eventuele zorgen en ingeschatte veiligheidsrisico’s – onvoldoende wordt overgedragen aan relevante ketenpartners zoals een opvolgende (zorg-)instelling en de gemeente. De Inspectie en de IGJ roepen DJI op om de benodigde maatregelen te treffen om de informatieoverdracht te verbeteren.

De IGJ benadrukt het belang om problemen in de uitvoerbaarheid ten aanzien van de continuïteit van zorg na detentie hierbij te betrekken. Aan de politie, DJI en sociaal domein: Verbeter de dossiervoering en de borging hiervan. Maak afspraken over welke informatie ten minste moet worden vastgelegd. Zorg er in ieder geval voor dat besluiten zijn vastgelegd en observaties en overwegingen inzichtelijk zijn. Aan de gemeenten/sociaal domein: Zorg ervoor dat organisaties die zorg en ondersteuning bieden in opdracht van de gemeenten de informatie krijgen over een cliënt, die nodig is om de benodigde zorg en de veiligheidsrisico’s te kunnen inschatten.

Aanbeveling voor een volledig Uittreksel Justitiële Documentatie Aan de staatsecretaris Rechtsbescherming en Justid: Stuur aan op de volledigheid van de justitiële gegevens op het Uittreksel Justitiële Documentatie. Onderzoek daartoe zowel in Nederland als samen met in ieder geval de landen uit het Koninkrijk de mogelijkheden om dit te realiseren. Zorg in de tussentijd voor bewustzijn van de onvolledigheid bij de organisaties die deze gegevens raadplegen voor hun taakuitvoering.

6

Dodelijk steekincident Turfmarkt

Aanbevelingen bij een verzoek tot overname van een tbs-maatregel Aan de staatsecretaris van Justitie en Veiligheid en DJI: Stel een werkwijze vast voor de beoordeling en besluitvorming bij verzoeken uit een van de landen van het Koninkrijk tot overname van een tbs-maatregel. Zorg ervoor dat in de werkwijze de processtappen staan opgenomen die gevolgd dienen te worden en dat deze bij ieder verzoek worden vastgelegd. Zorg daarnaast dat zowel instemmende als afwijzende besluiten op dergelijke verzoeken inzichtelijk zijn voor organisaties die onder DJI vallen.

7

Dodelijk steekincident Turfmarkt

1. Inleiding 1.1

Aanleiding

Op dinsdag 20 juni 2023 vond er een dodelijk steekincident plaats in het filiaal van Albert Heijn aan de Turfmarkt in Den Haag. Net na openingstijd werd Antoneta Gjokja, een medewerkster van de Albert Heijn, neergestoken waardoor zij komt te overlijden. 5 Vrijwel gelijk daarna hield de politie Jamel L. aan als verdachte in de zaak. Het overlijden van Antoneta Gjokja is een immens verlies voor haar familie en naasten. Het dodelijke steekincident maakt daarnaast ook grote indruk op andere betrokkenen, zoals de medewerkers van de Albert Heijn. Ook heeft het incident veel impact op de samenleving en krijgt het veel aandacht vanuit de media en de politiek. Door de ernst van het incident ontstonden er vragen over de zorg en begeleiding die Jamel L. heeft gekregen, mede omdat uit berichtgeving al snel bleek dat Jamel L. een fors justitieel verleden heeft in zowel Nederland als het buitenland. 6 Op 27 juni 2023 kondigde de Inspectie Justitie en Veiligheid (hierna: de Inspectie) aan onderzoek te doen naar het handelen van organisaties die vóór het steekincident bij Jamel L. betrokken waren.

Om in haar onderzoek ook breder dan het justitie-domein te kunnen kijken werkte de Inspectie in haar onderzoek samen met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ) en de toezichthouder kwaliteit Wet maatschappelijke ondersteuning (hierna: Wmo) van Gemeentelijke Gezondheidsdienst Haaglanden (hierna: GGD Haaglanden). De Procureur-Generaal (hierna: PG) bij de Hoge Raad kondigde op 1 september 2023 aan de rol van het Openbaar Ministerie (hierna: OM) te onderzoeken.

1.2

Doelstelling en onderzoeksvraag

Met dit onderzoek maakt de Inspectie inzichtelijk welke organisaties betrokken waren bij Jamel L. en hoe zij hebben gehandeld in de periode voorafgaand aan het steekincident op 20 juni 2023. De Inspectie toetste hierbij of dit volgens wet- en regelgeving, werkprocessen en samenwerkingsafspraken is gegaan. Het doel van het onderzoek is om te leren van het incident en verbeteringen in gang te zetten om de kans dat een vergelijkbaar incident zich nog eens voordoet zo klein mogelijk te maken. De Inspectie wil daarbij opmerken dat niet vast te stellen is of het incident voorkomen had kunnen worden als eventuele tekortkomingen in het handelen van de betrokken organisaties niet hadden plaatsgevonden. In het onderzoek stond de volgende onderzoeksvraag centraal 7:

Hoe hebben organisaties betrokken bij Jamel L. gehandeld voorafgaand aan het incident op 20 juni 2023?

5 In afstemming met de nabestaande noemt de Inspectie het slachtoffer van het steekincident bij haar volledige naam. 6 Dit weten we nu over het dodelijke steekincident in de Haagse supermarkt | Binnenland | NU.nl. 7 De onderzoeksvraag uit het plan van aanpak is aangepast, omdat de Inspectie geen aanleiding zag om ook onderzoek te doen naar het handelen van organisaties tijdens en na het incident. Zie voor het standaard plan van aanpak: Plan van aanpak Incidentonderzoek door de Inspectie Justitie en Veiligheid | Plan van aanpak | Inspectie Justitie en Veiligheid (inspectie-jenv.nl), oktober 2021.

8

Dodelijk steekincident Turfmarkt

1.3

Afbakening

Onderzoeksperiode Het onderzoek heeft zich gericht op het handelen van de betrokken organisaties in de periode dat Jamel L. in december 2021 aankomt in Nederland tot aan het incident in juni 2023. Dat betekent dat de Inspectie de periode voorafgaand aan december 2021 niet bij haar onderzoek heeft betrokken. De Inspectie heeft niet verder teruggekeken omdat zij wil dat de aanbevelingen aansluiten bij de huidige praktijk. Wel ging de Inspectie na welke informatie bij de organisaties in Nederland bekend was over de periode voorafgaand aan de onderzoeksperiode. Hoewel het buiten de onderzoeksperiode valt, nam de Inspectie ook het verzoek uit 2018 mee waarin Curaçao aan Nederland heeft verzocht om de tenuitvoerlegging van de terbeschikkingstelling (hierna: tbs) met dwangverpleging van Jamel L. over te nemen. De Inspectie deed dit omdat er onduidelijkheid was over de wijze waarop het verzoek destijds is beoordeeld. Betrokken organisaties Er zijn verschillende organisaties betrokken geweest bij Jamel L. in de betreffende onderzoeksperiode. Hieronder volgt een overzicht van organisaties die de Inspectie in haar onderzoek heeft betrokken: •

• •

•

• •

• •

Dienst Justitiële Inrichtingen Divisie Gevangeniswezen/Vreemdelingenbewaring Divisie Individuele Zaken Detentiecentrum Schiphol, onderdeel van Justitieel Complex Schiphol Penitentiaire Inrichting Alphen aan den Rijn Penitentiaire Inrichting Krimpen aan den IJsel Penitentiair Psychiatrisch Centrum Haaglanden, onderdeel van Penitentiaire Inrichting Haaglanden Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie Justitiële Informatiedienst Politie Eenheid Zeeland-West-Brabant Eenheid Rotterdam Eenheid Den Haag Gemeente Den Haag Daklozenloket dienst Onderwijs Cultuur en Welzijn Daklozenloket dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheidsprojecten Bureau Nazorg Gemeente Middelburg Zorg- en Veiligheidshuis Zorg- en Veiligheidshuis Zeeland Zorg- en Veiligheidshuis Zuid-Holland Zuid Zorg- en Veiligheidshuis Haaglanden Meldpunt Zorg en Overlast Zuid-Holland Zuid Daklozenopvang Leger des Heils Locatie voor dagopvang Hier en Nu in Den Haag Locatie Kromhout in Dordrecht

Daarnaast is er met medewerkers van de gemeente Dordrecht en de gemeente Zwijndrecht gesproken, maar bleek de opgehaalde informatie uiteindelijk niet relevant te zijn voor dit onderzoek. Ook is er contact geweest met de reclassering. Betrokkene bleek hier niet bekend te zijn. Deze organisaties zijn om deze redenen niet meegenomen in bovenstaand overzicht.

9

Dodelijk steekincident Turfmarkt

Bereik De Inspectie heeft alle hierboven organisaties bevraagd in haar onderzoek om inzicht te krijgen in het handelen van deze organisaties. De Inspectie houdt – onder meer - toezicht op organisaties die vallen onder de politieke verantwoordelijkheid van de minister van Justitie en Veiligheid. Dit betekent dat de Inspectie niet op alle genoemde organisaties toezicht houdt, zoals de gemeenten en de maatschappelijke opvanglocaties van het Leger des Heils. De Inspectie beoordeelt deze organisaties niet op hun zelfstandig functioneren. Wel kijkt de Inspectie naar de samenwerking met (andere) justitiële organisaties die wel onder haar toezicht vallen. Samenwerking andere toezichthouders Om een breder oordeel te kunnen geven over betrokken organisaties heeft de Inspectie in dit onderzoek samengewerkt met de GGD Haaglanden 8 en de IGJ 9. Het aandeel van beide toezichthouders heeft de Inspectie in haar rapport verwerkt om een integraal en samenhangend beeld op te leveren dat verder reikt dan het justitieel domein. Toezichthouder Wet maatschappelijke ondersteuning regio Haaglanden GGD Haaglanden is door de gemeenten in de regio Haaglanden aangewezen als toezichthouder voor de kwaliteit van de Wmo-uitvoering door Wmo-aanbieders.

Dit betekent voor deze casus dat GGD Haaglanden verantwoordelijk is voor het toezicht op de kwaliteit van de daklozenopvang van het Leger des Heils in Den Haag. Ook houdt GGD Haaglanden toezicht op de kwaliteit van de maatschappelijke ondersteuning die daklozen ontvangen via het daklozenloket OCW in de gemeente Den Haag. Naast de reguliere toezichtstaak heeft de Wmo-toezichthouder in deze casus ook gekeken naar de samenhang en samenwerking tussen de Wmo-aanbieders en de andere organisaties binnen het sociaal domein 10 in de regio Haaglanden; het Zorg- en Veiligheidshuis Haaglanden, het daklozenloket SZW en Bureau Nazorg. GGD Haaglanden heeft hierbij gekeken hoe de (gemeentelijke) organisaties binnen het sociaal domein functioneren en samenwerken en hoe dit de algehele kwaliteit van de ondersteuning aan daklozen beïnvloedt. De Inspectie en GGD Haaglanden hebben voor wat betreft dit deel van het onderzoek gezamenlijk opgetrokken in de uitvoering van de onderzoeksmethoden (zie paragraaf 1.4). Bevindingen gerelateerd aan deze organisaties zijn door GGD Haaglanden en de Inspectie in samenspraak opgesteld. Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd De samenwerking met de IGJ zag op de behandeling van Jamel L. binnen het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (hierna: PPC) Haaglanden.

Een PPC is een onderdeel van het gevangeniswezen waar continu psychiatrische zorg beschikbaar is voor de gedetineerden. Een PPC valt ook onder het toezicht van de Inspectie. Echter, de Inspectie oordeelt niet primair over de kwaliteit van zorg, dit valt onder het toezicht van de IGJ. De IGJ heeft met haar deelonderzoek gekeken of de behandeling van Jamel L. en de overdracht van zorg volgens de geldende wet- en regelgeving is verlopen. De IGJ heeft haar bevindingen en conclusies afgestemd met de Inspectie en in een eigen rapport aan PPC Haaglanden teruggekoppeld. De Inspectie heeft de uitkomsten van de IGJ waar passend verwerkt in dit rapport.

Afsprakenkader-en-draaiboek-toezicht_20201027.pdf (vng.nl), oktober 2020. Samenwerkingsprotocol Inspectie JenV en IGJ inzake forensische zorg | Protocol | Inspectie Justitie en Veiligheid (inspectie-jenv.nl), oktober 2023. 10 Het sociaal domein omvat alle inspanningen die een gemeente verricht rond werk, participatie en zelfredzaamheid, zorg en jeugd op basis van wetgeving. Zie: Sociaal domein: Wmo, Participatiewet en Jeugdwet - Stimulansz. 8 9

10

Dodelijk steekincident Turfmarkt

Onderzoek Procureur-Generaal bij de Hoge Raad De PG bij de Hoge Raad oefent toezicht uit op het OM. Op 1 september 2023 heeft hij aangekondigd de rol van het OM te onderzoeken in de casus van Jamel L. Het toezichtonderzoek van de PG bij de Hoge Raad is een zelfstandig onderzoek dat aanvullend is op het onderzoek van de Inspectie, omdat de Inspectie geen bevoegdheid heeft ten aanzien van het OM. 11 Tussen de PG bij de Hoge Raad en de Inspectie is gedurende het onderzoek regelmatig overlegd. Beide onderzoeken zijn echter in onafhankelijkheid van elkaar uitgevoerd. Het onderzoek van de PG bij de Hoge Raad is gericht op het verkrijgen van inzicht in de informatie die bij het OM in de jaren voorafgaand aan het incident bekend was over de psychische gesteldheid en het justitiële verleden van Jamel L. Daarnaast is onderzocht wat het OM met die kennis heeft gedaan bij de uitvoering van zijn wettelijke taken. 12

1.4

Methoden van onderzoek

De Inspectie heeft voor haar onderzoek meerdere onderzoeksmethoden gehanteerd. Hiermee verkreeg de Inspectie een zo volledig mogelijk beeld van wat er in de onderzoeksperiode is gebeurd. Documentonderzoek Om zicht te krijgen op het handelingsperspectief van de betrokken organisaties heeft de Inspectie werkinstructies, protocollen en (samenwerkings-)afspraken tussen ketenorganisaties opgevraagd. Daarnaast heeft de Inspectie relevante wet- en regelgeving geraadpleegd in haar onderzoek. Hiermee toetste de Inspectie of de betrokken organisaties hebben gehandeld volgens de geldende procedures. Dossieronderzoek De Inspectie heeft dossiers opgevraagd bij de organisaties die betrokken waren bij Jamel L. Deze dossiers gaven de Inspectie zicht op het handelen van deze organisaties en het gedrag van Jamel L. Interviews Om meer zicht te krijgen op het handelen van de betrokken organisaties en het gedrag van Jamel L., heeft de Inspectie interviews afgenomen bij medewerkers van deze organisaties. 13 In totaal gaat het om 34 interviews, waarvan het grootste deel groepsinterviews betrof met medewerkers van dezelfde organisatie. Daarbij heeft de Inspectie rekening gehouden met de hiërarchische verhoudingen tussen de geïnterviewden om te waarborgen dat de geïnterviewden vrijuit konden spreken.

Bij de interviews is zoveel mogelijk gekozen om met medewerkers te spreken die betrokken waren bij Jamel L. Dit was niet altijd mogelijk omdat betreffende medewerkers soms al uit dienst waren. In die gevallen is gesproken met een medewerker die meer kon vertellen over de werkzaamheden in het algemeen en de toen geldende werkprocessen. Van alle interviews is een gespreksverslag gemaakt. De gespreksverslagen zijn voorgelegd aan de gesproken medewerkers ter controle op feitelijke onjuistheden. Bij de interviews is het Interviewprotocol 14 van de Inspectie toegepast, waarbij aan de geïnterviewden vertrouwelijkheid is toegezegd met betrekking tot de informatie die eventueel naar hen te herleiden is. Indien de interviews daar aanleiding toe gaven, heeft de Inspectie nog mail- of telefonisch contact gehad met medewerkers van de betreffende organisatie.

Afstemmingsprotocol PG bij de Hoge Raad der Nederlanden en Inspectie Justitie en Veiligheid ten aanzien van het toezicht op het OM | Protocol | Inspectie Justitie en Veiligheid (inspectie-jenv.nl), juli 2020. 12 De gezamenlijke intentie is om beide rapporten tegelijkertijd te publiceren. 13 Bij de Divisie Individuele Zaken was het afdoende om dossiers en documenten op te vragen. De Inspectie heeft hier geen interviews afgenomen. 14 Het Interviewprotocol is opgenomen in het Protocol voor de werkwijze van de Inspectie. Zie: Protocol voor de werkwijze | Protocol | Inspectie Justitie en Veiligheid (inspectie-jenv.nl). 11

11

Dodelijk steekincident Turfmarkt

De Inspectie heeft ook Jamel L. via zijn advocaat benaderd voor een interview om ook zijn ervaringen bij het onderzoek te betrekken. Hij gaf aan niet met de Inspectie te willen spreken. Leerbijeenkomst De Inspectie heeft tijdens een leerbijeenkomst op 20 juni 2024 de voorlopige bevindingen en overstijgende knelpunten gepresenteerd aan en besproken met de betrokken organisaties. Het doel van de bijeenkomst was om te leren van het incident en gezamenlijk te kijken naar mogelijke verbeterpunten. De Inspectie heeft de belangrijkste uitkomsten uit deze leerbijeenkomst verwerkt in dit rapport.

1.5

Relevante wet- en regelgeving

De Inspectie heeft het handelen van de betrokken organisaties getoetst aan wet- en regelgeving, werkprocessen en samenwerkingsafspraken die destijds van toepassing waren, dit zijn onder andere: De Penitentiaire beginselenwet; De Wet justitiële en strafvorderlijke gegevens; De Wet maatschappelijke ondersteuning 2015; Het Statuut voor het Koninkrijk der Nederlanden; Informatieblad reguliere D&R proces voor medewerkers, DJI 2021; Kwaliteitsstatuut PPC, versie 1.0 2020; Het Stroomschema nazorg vanuit een PI, PI Haaglanden 2020; Het Stroomschema werkproces Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg en Wet zorg en dwang, PI Haaglanden 2020; De Handreiking Bestuurlijk Akkoord Nazorg Ex-gedetineerden 2019; De regionale kwaliteitsstandaard GGD Haaglanden 2019.

1.6

Leeswijzer

Hoofdstuk 2 begint met een korte profielschets van Jamel L. en een overzicht van de justitiële gegevens die voor de betrokken organisaties beschikbaar waren. Vervolgens wordt in chronologische weergave het handelen van betrokken organisaties in de onderzoeksperiode beschreven. De knelpunten die de Inspectie hierin constateert staan in hoofdstuk 3. Deze knelpunten komen voort uit momenten waarop de Inspectie ziet dat één of meerdere organisaties niet hebben gehandeld volgens geldende procedures of daar niet naar hebben kunnen handelen. In de beschouwing in hoofdstuk 4 plaatst de Inspectie de casus in een breder perspectief en heeft hierbij aandacht voor moeilijkheden in de taakuitvoering van betrokken organisaties. In hoofdstuk 5 staan de conclusie van het onderzoek en de aanbevelingen beschreven. De betrokken organisaties gebruiken veelal de term ‘verward’ om het gedrag van Jamel L. te omschrijven. De Inspectie is zich ervan bewust dat deze term maatschappelijk gezien regelmatig tot discussie leidt omdat het stigmatiserend zou zijn. 15 Om die reden wordt er vaak gesproken van ‘onbegrepen’ gedrag. Echter, de Inspectie sluit zich voor de leesbaarheid van dit rapport aan bij de terminologie die door de organisaties wordt gebruikt.

Verward/onbegrepen gedrag en veiligheid. Eindrapport Parlementaire verkenning | Tweede Kamer der Staten-Generaal, juli 2024. 15

12

Dodelijk steekincident Turfmarkt

2. Beschrijving onderzoeksperiode In dit hoofdstuk beschrijft de Inspectie in chronologische volgorde en op hoofdlijnen hoe de betrokken organisaties 16 in de periode voorafgaand aan het incident ten opzichte van Jamel L. hebben gehandeld. Deze beschrijving geeft inzicht in hoe Jamel L. bij deze organisaties in beeld komt en blijft, welke acties zij vervolgens ondernemen en welke afwegingen en keuzes daaraan ten grondslag liggen. Het hoofdstuk start met een korte schets van het profiel van Jamel L. Daarna volgt een paragraaf over de justitiële documentatie van Jamel L. Dit maakt inzichtelijk over welke informatie de organisaties wel en niet konden beschikken gedurende de onderzoeksperiode. De Inspectie heeft ervoor gekozen om het hoofdstuk hiermee te beginnen omdat de beschikbaarheid van justitiële documentatie invloed kan hebben op het handelen van de organisaties. Hierna volgt de chronologische weergave van de wijze waarop organisaties met Jamel L. te maken krijgen en hoe zij vervolgens hebben gehandeld. Deze weergave start bij de aanloop naar het besluit van de minister voor Rechtsbescherming over het verzoek tot overname van de tbs-maatregel van Jamel L. in 2018. De chronologische weergave gaat vervolgens verder op het moment dat Jamel L. eind 2021 in Nederland komt en eindigt op de dag van het steekincident op 20 juni 2023.

De beschrijving van de onderzoeksperiode is voor de overzichtelijkheid opgedeeld in drie tijdsperiodes die aansluiten bij de verblijfplaats van Jamel L.

2.1

Korte profielschets Jamel L.

Jamel L. is in 1967 geboren op Curaçao. Hij komt in 1985 op Curaçao voor de eerste keer in aanraking met justitie. In 1993 wordt Jamel L. in Nederland veroordeeld tot een gevangenisstraf van 10 jaar vanwege poging tot moord. Daarna volgen meerdere veroordelingen in Nederland vanwege met name vermogens- en geweldsdelicten. Daarnaast wordt hij in 2006 ook kort opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Na zijn verblijf in Nederland vertrekt Jamel L. in 2007 naar het Verenigd Koninkrijk waar hij onder andere in 2009 wordt veroordeeld voor een poging tot zware mishandeling. Vanwege zijn psychische gesteldheid wordt hij in een psychiatrische kliniek geplaatst. Wanneer hij in 2013 op verlof mag, vlucht hij naar Nederland. Het Verenigd Koninkrijk heeft Nederland vervolgens gevraagd om Jamel L. aan te houden en de tenuitvoerlegging van zijn maatregel over te nemen. 17 Het Gerechtshof Arnhem/Leeuwarden besluit om de maatregel over te nemen waarna Jamel L. wordt opgenomen binnen de forensische psychiatrie. In 2016 wordt Jamel L. op Curaçao veroordeeld tot een deels voorwaardelijke gevangenisstraf van 10 maanden wegens bedreiging met zware mishandeling. Als voorwaarde wordt onder andere opgelegd dat hij zich opnieuw moet laten opnemen in een psychiatrische inrichting voor de duur van maximaal een jaar. Eerder dat jaar wordt hij ook al veroordeeld wegens bedreiging.

Daarnaast krijgt Jamel L. op 21 maart 2018 een tbs met dwangverpleging opgelegd wegens vernieling en bedreiging met geweld. Aan Nederland is verzocht deze maatregel over te nemen maar dit verzoek wijst Nederland af. In april 2021 eindigt de tbs-maatregel op Curaçao. Eind 2021 komt Jamel L. wederom naar Nederland. Hij is op dat moment 54 jaar. In Nederland is hij opnieuw meermalen met justitie in aanraking gekomen en raakt hij verschillende keren kort gedetineerd. Daarnaast heeft hij voor het grootste deel van de tijd geen vaste woon- of

Zie bijlage 2 voor een algemene toelichting op de betrokken organisaties. Dit betreft een verzoek in het kader van de Wet overdracht tenuitvoerlegging strafvonnissen (WOTSverzoek). Zie voor informatie over WOTS: Strafoverdracht (WOTS en WETS) | Justitiabelen | dji.nl. 16 17

13

Dodelijk steekincident Turfmarkt

verblijfplaats en verblijft hij op verschillende plekken in Nederland. Uiteindelijk houdt de politie hem op 20 juni 2023 aan voor de moord op Antoneta Gjokja, een medewerkster van de Albert Heijn in Den Haag. De rechtbank Den Haag heeft hem op 18 april 2024 voor moord veroordeeld tot 10 jaar gevangenisstraf en tbs met dwangverpleging. 18

2.2

Vastlegging van justitiële gegevens

De betrokken organisaties in het justitieel domein maken gebruik van het Uittreksel Justitiële Documentatie 19 (hierna: UJD) om zicht te krijgen op het justitieel verleden van Jamel L. Het justitiële verleden van Jamel L. staat echter niet in zijn volledigheid op het UJD, ook wel strafblad genoemd. Zo staat de veroordeling uit het Verenigd Koninkrijk van 2009 hier niet op vermeld. Het Verenigd Koninkrijk verstrekt de gegevens over deze veroordeling niet aan de Justitiële informatiedienst (hierna: Justid) die het UJD beheert. 20 Volgens Justid heeft ook het arrondissementsparket van het Openbaar Ministerie (hierna: OM) in Amsterdam dat zich in 2013 bezighoudt met de overgenomen maatregel, de gegevens over de Engelse veroordeling niet met hen gedeeld. 21 Het UJD is opvraagbaar in het Justitieel Documentatie Systeem (hierna: JDS) 22. Voor organisaties die onder de Dienst Justitiële Inrichtingen (hierna: DJI) vallen, is wel inzichtelijk op de registratiekaart dat Jamel L. in 2013 in de PI in Zwaag en in het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (hierna: PPC) Vught verblijft. Dit is in het kader van een psychiatrische beoordeling voorafgaand aan plaatsing in het psychiatrisch ziekenhuis. Ook beschikken organisaties die onder DJI vallen over informatie van de strafrechtketendatabank waarop verblijfsgegevens, waaronder detentieadressen, staan vermeld.

Hierop staat ook het adres van het psychiatrisch ziekenhuis. Het OM van de Cariben – dat geen deel uitmaakt van het Nederlandse OM – is volgens Justid verantwoordelijk voor het vullen van het JDS van de Cariben. De veroordeling van Jamel L. tot tbs op 21 maart 2018 is niet opgenomen in het JDS van de Cariben. Dit leidt ertoe dat deze informatie ook niet op het Caribisch UJD van Jamel L. terechtkomt dat inzichtelijk is voor het OM in Nederland.

Zie voor het vonnis: ECLI:NL:RBDHA:2024:5528, Rechtbank Den Haag, 09/150497-23 (rechtspraak.nl). Jamel L. is tegen dit vonnis in hoger beroep gegaan. De behandeling van het hoger beroep heeft ten tijde van de publicatie van dit rapport nog niet plaatsgevonden. 19 Als een persoon een strafbaar feit pleegt en wordt vervolgd door het OM dan komt dat, op een paar uitzonderingen na, op het strafblad te staan. De beslissing van het OM of de uitspraak van de rechter wordt hierop vermeld als de strafzaak is afgehandeld. Zie: Strafblad | Justitiële Informatiedienst (justid.nl). 20 Op grond van het Europees Verdrag aangaande de wederzijdse rechtshulp in strafzaken, had het Verenigd Konikrijk Nederland - minstens binnen één jaar - moeten informeren over de veroordeling van Jamel L. 21 In het onderzoek van de PG Hoge Raad naar deze casus is het verloop van de informatieoverdracht tussen het OM en Justid meegenomen. Zie: Procureur-generaal bij de Hoge Raad der Nederlanden, Met zorg aangepakt? Over het handelen van het Openbaar Ministerie in de jaren voorafgaand aan het dodelijk steekincident aan de Turfmarkt, Den Haag: 2024. 22 In de Wet justitiële en strafvorderlijke gegevens (Wjsg) is vastgelegd wie toegang heeft tot de justitiële gegevens.

In de Wjsg zijn alle instanties (personen of organisaties) benoemd die Justid een wettelijke grondslag geeft om justitiële documentatie van personen aan te verstrekken. Zie: wetten.nl - Regeling - Wet justitiële en strafvorderlijke gegevens - BWBR0014194 (overheid.nl). 18

14

Dodelijk steekincident Turfmarkt

2.3

Het verzoek aan Nederland om de tenuitvoerlegging van de tbsmaatregel uit Curaçao over te nemen (juli 2018 t/m juli 2020)

Figuur 1. Vereenvoudigde grafische weergave van de tijdsperiode beschreven in paragraaf 2.3. Op 22 oktober 2018, dient de minister van Justitie van Curaçao bij de minister voor Rechtsbescherming van Nederland een verzoek in tot overname van de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel van Jamel L. 23 Reden voor dit verzoek is dat Curaçao geen tbs-kliniek heeft en dat Jamel L. daar niet de gewenste behandeling kan krijgen. Het uitgangspunt is dat vonnissen - zoals een tbs-maatregel - ten uitvoer worden gelegd in het land waar het vonnis is opgelegd. Op basis van artikel 40 van het Statuut voor het Koninkrijk der Nederlanden (hierna: het Statuut) is het wel mogelijk om vonnissen door een rechter in Nederland, Aruba, Curaçao of Sint-Maarten opgelegd, in het gehele Koninkrijk ten uitvoer te leggen. 24 Op basis van dit Statuut zou Nederland een tenuitvoerlegging van een tbs- maatregel over kunnen nemen. Het Bureau Internationale Aangelegenheden (hierna: BIA) van DJI neemt het verzoek in behandeling. 25 Het is voor de Inspectie lastig hier een volledige reconstructie van te maken omdat de aangeleverde documenten geen compleet beeld geven. Zo blijkt uit de documentatie die de Inspectie wel heeft ontvangen en uit het gesprek met BIA dat er over het verzoek binnen DJI en het ministerie Justitie en Veiligheid veel overleg heeft plaatsgevonden.

Hierover heeft de Inspectie echter geen documentatie ontvangen waardoor zij geen zicht heeft gekregen op de inhoud en het verloop van deze overleggen. Voor BIA is het verzoek tot overname van de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel het eerste verzoek sinds de mogelijkheid tot het opleggen van de tbs-maatregel op Curaçao. 26 BIA heeft geen beleidskader om een dergelijk verzoek te beoordelen. Ieder verzoek is volgens hen maatwerk. Een tbs-behandeling richt zich op een veilige terugkeer van daders in de samenleving, waarbij resocialisatie in de eigen omgeving van belang is. BIA kijkt daarbij onder andere naar binding. Er moet sprake zijn van een leven en sociaal netwerk in Nederland en mogelijkheden tot vervolgbehandeling en nazorg in het land waar het vonnis is gewezen. BIA doet echter geen

23 Op 3 juli 2018, kort na de veroordeling tot tbs op Curaçao, verzoekt de Secretaris-Generaal van het Ministerie van Justitie van Curaçao zijn evenknie in Nederland om in overleg te treden over de overname van de tenuitvoerlegging van het vonnis. 24 De landen van het Koninkrijk zijn in 2014 vier Onderlinge Regelingen Detentiecapaciteit (ORD’s) overeengekomen waarin afspraken staan over elkaar bijstaan bij de tenuitvoerlegging van vonnissen. De ORD’s zijn niet van toepassing op maatregelen zoals tbs en PIJ. De juridische grondslag voor een tbs-overname is gelegen in artikel 40 van het Statuut. Zie: wetten.nl - Regeling - Statuut voor het Koninkrijk der Nederlanden BWBR0002154 (overheid.nl). 25 BIA bestaat inmiddels niet meer. Verzoeken worden tegenwoordig door de divisie individuele zaken (DIZ) van DJI behandeld. De Inspectie heeft in haar onderzoek gesproken met medewerkers die ten tijde van de casus vanuit DJI betrokken waren bij de afhandeling van het verzoek. In dit rapport wordt bij verwijzing naar dit gesprek omwille van de leesbaarheid verwezen naar BIA. 26 Vanaf het moment dat het opleggen van tbs op Curaçao mogelijk is geworden in 2011 tot aan het incident, zijn vanuit de Cariben in totaal drie verzoeken tot overname van tbs bij Nederland ingediend. Van deze verzoeken waren er in juli 2023 twee afgewezen en één nog in behandeling.

15

Dodelijk steekincident Turfmarkt

onderzoek naar deze binding met Nederland, omdat zij stelt dat het de verantwoordelijkheid is van het verzoekende land om hierover informatie aan te leveren. BIA weet niet of zij deze informatie over Jamel L. vanuit Curaçao heeft ontvangen. Verder moet het verzoekende land de justitiabele na terugkeer een vervolgbehandeling en nazorg kunnen bieden. Curaçao beschikt over de Forensische Observatie Behandelafdeling en de instelling voor geestelijke gezondheidszorg (hierna: ggz) Klinika Capriles voor de insluiting en behandeling van tbs-gestelden. Dit is een afdeling van de gevangenis op Curaçao. Volgens BIA is het aanbod op Curaçao hiermee niet voldoende om vervolgbehandeling en nazorg te bieden. Op 22 oktober 2018 adviseert BIA de minister voor Rechtsbescherming om het verzoek vanuit Curaçao niet in te willigen, omdat volgens hen de uitvoering van het verzoek in Nederland tot problemen zal leiden. De minister stelt dat de tbs-maatregel zich niet voor tenuitvoerlegging in Nederland leent, omdat de mogelijkheden voor verlof en geleidelijke terugkeer in de maatschappij door uitvoering in Nederland zeer beperkt zijn. De minister neemt daarmee het advies van BIA over en wijst het verzoek tot overname van de tbs-maatregel op 5 november 2018 af. In het besluit wordt niet toegelicht waarom deze mogelijkheden bij de tenuitvoerlegging van de maatregel van Jamel L. te beperkt zijn.

Het OM op Curaçao is geïnformeerd over het besluit. Het OM laat daarop aan DJI weten dat op Curaçao een alternatieve weliswaar uitgeklede invulling zal worden gegeven aan de maatregel. Na de afwijzing blijft Jamel L. gedetineerd op Curaçao. Op 1 april 2020 beslist de Curaçaose rechtbank de tbs met een jaar te verlengen. 27 Vervolgens beslist dezelfde rechtbank op 1 juli 2020 dat de tbs met ingang van 1 augustus 2020 voor de resterende tijd voorwaardelijk wordt beëindigd. Dit betekent dat Jamel L. op 1 augustus 2020 onder voorwaarden in vrijheid wordt gesteld. Het OM van Curaçao heeft daarna geen verlenging van de tbs-maatregel meer gevorderd, waardoor de maatregel op 1 april 2021 is beëindigd.

2.4

Aankomst in Nederland en periode in Zeeland (december 2021 t/m december 2022)

Figuur 2. Vereenvoudigde grafische weergave van de tijdsperiode beschreven in paragraaf 2.4.

Aankomst in Nederland en verblijf in Detentie Centrum Schiphol Op 23 december 2021 komt Jamel L. aan in Nederland. Bij zijn aankomst op Schiphol blijkt bij de paspoortcontrole dat hij nog een gevangenisstraf uit 2007 open heeft staan van 64 dagen. 28 Daarop houdt de Koninklijke Marechaussee hem aan. Jamel L. komt terecht in Detentiecentrum (hierna: DC) Schiphol om zijn openstaande straf uit te zitten. DC Schiphol heeft bij binnenkomst van Jamel L. toegang tot de standaarddocumentatie waaronder zijn UJD en registratiekaart. Over welke documentatie DC Schiphol precies beschikt, is niet goed te achterhalen. Dit komt omdat DC Schiphol aangeeft dat bij vertrek van een gedetineerde uit de inrichting alle informatie wordt verwijderd. Bovendien is een aantal stukken dat bewaard moest blijven niet opgeslagen.

27 Op grond van het Wetboek van Strafrecht van Curaçao (artikel 1:91) geldt de tbs-maatregel voor de duur van twee jaar. 28 De openstaande straf komt voort uit een veroordeling uit 2007 inzake bedreiging met enig misdrijf tegen het leven gericht.

16

Dodelijk steekincident Turfmarkt

Zo had Jamel L. een detentie- en re-integratie (hierna: D&R) plan 29 moeten hebben, maar is dit niet terug te vinden in het systeem van DC Schiphol. Daarnaast is niet terug te vinden of Jamel L. in het multidisciplinair overleg (hierna: MDO) is besproken. Wat wel uit de gesprekken en het dossier valt te reconstrueren, is dat Jamel L. bij aankomst een intake krijgt door de medische dienst. Hier komen volgens de medische dienst geen bijzonderheden uit naar voren. De medische dienst in DC Schiphol geeft aan ondersteuning te geven aan een gedetineerde als deze een hulpvraag heeft. Of ze helpen de gedetineerde en het personeel op de verblijfsafdeling als de gedetineerde zorgelijk gedrag vertoont. Jamel L. stelt geen hulpvraag en verblijft vanwege de coronapandemie veel in zijn cel. Daardoor was hij weinig in beeld bij de medewerkers van DC Schiphol. Wel weigert Jamel L. een keer om mee te werken aan een coronatest waardoor hij tijdelijk alleen in zijn cel moet blijven. Verder verloopt zijn detentieperiode, voor zo ver te achterhalen, zonder incidenten. Op 24 februari 2022 komt Jamel L. vrij. Het is onbekend of en zo ja welke informatie bij zijn uitstroom door DC Schiphol is overgedragen aan andere instanties. Hier heeft DC Schiphol niets over terug kunnen vinden.

Verblijf in Middelburg In maart 2022 komt Jamel L. terecht in Zeeland. Uit het politiedossier blijkt dat hij onderdak krijgt bij daklozenopvang het Witte Huis in Vlissingen. Ook blijkt dat hij in mei 2022 een baan in Middelburg vindt en dat hij daar via zijn werkgever huisvesting krijgt. Al snel krijgt hij een conflict op zijn werk. Vanaf juni 2022 komen daarover meerdere meldingen binnen bij de politie, van zowel Jamel L. zelf als zijn werkgever. Hij neemt uiteindelijk ontslag en zegt de huur van zijn woning op. Als hij vervolgens weigert de woning te verlaten, ontstaat daarover een conflict met de verhuurder. Daarnaast doen buurtbewoners bij de politie en de gemeente Middelburg melding van overlast door Jamel L. De gemeente Middelburg zoekt hierover contact met de politie en wijst op online nieuwsartikelen waaruit blijkt dat Jamel L. eerder op Curaçao ook voor ernstige overlast zorgt. 30 In het artikel uit 2016 staat onder andere dat Jamel L. psychiatrische problemen heeft, agressief is en buurtbewoners bedreigt. In juli 2022 beslist de politie Jamel L. aan te melden bij het Zorg- en Veiligheidshuis (hierna: ZVH) Zeeland. In augustus 2022 vindt in het ZVH Zeeland een eerste casusoverleg plaats. Hierbij zijn onder andere de politie, het OM, de gemeente Middelburg en Emergis 31 aanwezig om een aanpak op te stellen.

De organisaties brengen de beschikbare informatie over Jamel L. bij elkaar. Uit informatie van het OM blijkt dat Jamel L. een fors justitieel verleden heeft met zware geweldsdelicten. Uit informatie van de politie blijkt dat Jamel L. voor overlast zorgt en regelmatig zelf de politie belt. Hij komt daarbij verward over, maar omdat er volgens de politie geen sprake is van een acute crisissituatie schakelt zij de crisisdienst niet in voor een beoordeling. 32 De partners binnen het ZVH Zeeland hebben de zorg dat de overlast die Jamel L. veroorzaakt alleen maar verder toeneemt naarmate hij langer dakloos blijft. Tijdens het overleg in het ZVH Zeeland stellen de ketenpartners een aanpak op om verdere escalatie van de situatie te voorkomen. Er wordt een aantal acties uitgezet. Maatschappelijk Juridische Dienstverlening (hierna: MJD) van Emergis probeert in contact te komen met

29 Het D&R plan is een persoonlijk plan waarin wordt vastgelegd welke re-integratiedoelen een gedetineerde heeft en welke acties daar mogelijk uit volgen. Zie: Detentie- en re-integratieproces in de PI | Justitiabelen | dji.nl. 30 De verwijzing naar het nieuwsartikel is verwijderd na zienswijze. Voor een toelichting zie ‘tabel verwerken zienswijze brief advocaat Jamel L.’. 31 Emergis is een brede maatschappelijke organisatie voor mentale gezondheid en welzijn in Zeeland. Zie: Emergis - Samen werken aan een goede geestelijke gezondheid van alle mensen in Zeeland. 32 Bij een acute crisissituatie beoordeelt de crisisdienst of iemand opgenomen moet worden of niet. Bij een niet acute situatie maakt de politie in het systeem een zorgmelding, die wordt verstuurd naar een gemeentelijk meldpunt. Het gemeentelijke meldpunt bekijkt vervolgens of en zo ja welke zorg nodig is. Zie: Handreiking Zorgmelding Zorgwekkend gedrag, politie 2023.

17

Dodelijk steekincident Turfmarkt

Jamel L. om te kijken of zij iets voor hem kunnen betekenen. Daarnaast stelt het OM een ZSMscenario 33 op. Het ZSM-scenario van Jamel L. is alleen zichtbaar voor ZSM-locaties in de politieregio Zeeland-West-Brabant. 34 In het scenario staat een aantal acties dat in werking moeten worden gezet bij een aanhouding van Jamel L. Dit betreft onder andere het opstellen door de politie van een handelingsadvies in een Afspraak op Persoon (hierna: AOP) 35. Hierin staat dat Jamel L. wordt besproken in het ZVH en dat gezamenlijk wordt toegewerkt naar opname in de hulpverlening en indien mogelijk naar een voorgeleiding. De politie vraagt daarnaast via het Landelijk Internationaal Rechtshulp Centrum bij Curaçao informatie op over Jamel L. De politie heeft bij de Inspectie aangegeven geen reactie te hebben ontvangen op haar verzoek. In september 2022 vindt een tweede overleg plaats in het ZVH Zeeland. Tijdens dit overleg blijkt dat Jamel L. inmiddels veelvuldig op andere plekken verblijft, waaronder in Rotterdam. Uit de documentatie blijkt dat het MJD niet is gelukt om met Jamel L. in contact te komen. Voor zover de Inspectie bekend, is dit naast zijn verblijf bij daklozenopvang het Witte Huis de enige keer dat de ggz gedurende de onderzoeksperiode betrokken is geweest bij Jamel L. Na het overleg in september 2022 blijft het ZVH Zeeland de politiemutaties 36 die over Jamel L.

binnenkomen monitoren om vast te stellen of hij nog wel in Zeeland verblijft. Uit de politiemutaties blijkt dat hij wisselend in Zeeland en Zuid-Holland verblijft. Om die reden draagt ZVH Zeeland de casus nog niet over aan een ander ZVH. In de tussentijd blijft ZVH Zeeland alleen de politiemutaties monitoren. Op 8 december 2022 dreigt Jamel L. op het gemeentehuis in Zwijndrecht medewerkers neer te schieten. De politie houdt Jamel L. hiervoor aan. Vanaf dat moment zit hij in voorarrest.

Aangiftes Zeeland In augustus 2022, kort na het eerste overleg in het ZVH Zeeland, volgt een aangifte tegen Jamel L. van bedreiging. Uit informatie van de politie blijkt dat de aangever verschillende documenten aan de aangifte toevoegt, waaronder een nieuwsbericht waarin staat dat Jamel L. in 2018 op Curaçao is veroordeeld tot tbs 37. Hoe deze aangifte is opgepakt heeft de politie niet vastgelegd. Uit een gesprek met de politie blijkt dat de aangifte, nadat deze is opgenomen, moet worden uitgegeven aan een politiemedewerker die deze vervolgens in behandeling neemt. Blijkens informatie uit het politiesysteem gebeurt dat op 10 februari 2023. Wat er tot die tijd met de aangifte is gedaan, valt niet met zekerheid vast te stellen. De politie geeft in een gesprek met de Inspectie aan dat in de aangifte mogelijk geen strafbare feiten zitten en dat er is ingezet op bemiddeling tussen Jamel L. en de aangever. Over de afhandeling van de aangifte door middel van bemiddeling is echter niets vastgelegd in het politiesysteem. In november 2022 doet dezelfde aangever opnieuw aangifte van bedreiging door Jamel L. Ook hier blijkt uit informatie van de politie dat de aangever een document aan de aangifte toevoegt. Het betreft een document van de Engelse overheid. Hierin staat informatie over de veroordeling van Jamel L. in Engeland in 2009 en zijn opname in een psychiatrisch ziekenhuis.

Uit het politiedossier

ZSM staat voor zorgvuldig snel maatwerk. De ZSM-aanpak is bedoeld om verdachten van veelvoorkomende criminaliteit een snel en passend traject te bieden. Zie: Veelvoorkomende criminaliteit (ZSM) | Openbaar Ministerie. 34 De informatie over de toegankelijkheid van een ZSM-scenario komt uit het onderzoek van de PG Hoge Raad naar deze casus. Zie: Procureur-generaal bij de Hoge Raad der Nederlanden, Met zorg aangepakt? Over het handelen van het Openbaar Ministerie in de jaren voorafgaand aan het dodelijk steekincident aan de Turfmarkt, Den Haag: 2024. 35 Een AOP houdt in dat er een alertering wordt vertoond, wanneer een persoon wordt opgezocht in het politiesysteem. In de AOP staat kort en bondig beschreven wat er is afgesproken ten aanzien van de betrokken persoon en hoe de politie dient te handelen. 36 Politiemutaties zijn registraties in het politiesysteem Basisvoorziening Handhaving. In deze mutaties legt de politie bijvoorbeeld de contactmomenten met de heer L. vast. 37 De verwijzing naar het nieuwsartikel is verwijderd na zienswijze. Voor een toelichting zie ‘tabel verwerken zienswijze brief advocaat Jamel L.’ 33