B11c Bijlage 2 onderzoeksrapport RIVM
Tekst van het document
zijn de methoden weer vergelijkbaar en worden de drie populaties gezamenlijk behandeld in toelichtingen op de laboratoriumanalyses die zijn uitgevoerd (paragraaf 6.2) en de statistische analyses die op de verzamelde data zijn gedaan (paragraaf 6.3).
6.1.1 Patiënten: prospectief 6.1.1.1 Opzet onderzoek Bij verdenking op een longontsteking wordt een patiënt in de klinische praktijk gelijk door de huisarts behandeld, zonder aanvullend onderzoek welke ziekteverwekker de longontsteking heeft veroorzaakt. In dit prospectieve onderzoek werd bij deze groep van patiënten met longontsteking juist aanvullend diagnostisch onderzoek gedaan, met als doel om de mogelijke ziekteverwekkers in kaart te brengen. Het onderzoek is uitgevoerd in 22 huisartsenpraktijken, gevestigd in de provincies Noord-Brabant, Limburg, Utrecht, Gelderland en Overijssel. Deze huisartsenpraktijken zijn geselecteerd op basis van hun ligging in gebieden waar geitenhouderijen zijn. Alle geselecteerde huisartsenpraktijken zijn onderdeel van het huisartsen-netwerk van Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn.¹ 6.1.1.2 Onderzoeksperiode De start van de prospectieve patiëntenstudie stond gepland in maart 2020. Het overgrote deel van de deelnemende huisartsenpraktijken bevond zich in met name het oostelijk deel van Noord-Brabant. Dit gebied werd zwaar getroffen in het begin van de COVID-19-pandemie (maart-april 2020), waardoor uitvoering van het onderzoek door huisartsen op dat moment onmogelijk was. In augustus 2020 startte de uitgestelde inclusie van patiënten met verdenking op longontsteking in vier huisartsenpraktijken. In september startten de overige praktijken.
De planning was om gedurende één jaar alle patiënten met een vermoedelijke longontsteking te includeren. Eind 2020 bleek dat de deelnemende huisartsen veel minder patiënten met longontsteking zagen in hun praktijk dan in voorgaande jaren. Ook in de andere praktijken van Nivel Zorgregistraties eerste lijn, buiten het VGO-gebied, was het aantal longontstekingen aanzienlijk lager dan in de jaren vóór de COVID-19-pandemie. Dit hangt samen met de maatregelen tijdens de pandemie, die grote invloed hadden op het gedrag en de gezondheid van mensen. Zo hadden de maatregelen die gericht waren op het beperken van 47
de transmissie van het coronavirus (SARS-CoV-2) ook effect op het vóórkomen, de verspreiding en de ernst van diverse infectieziekten zoals griep en longontstekingen. Daarnaast waren er de nodige veranderingen binnen de eerstelijnszorg, zoals de zogenaamde ‘hoestspreekuren’ en de komst van SARS-CoV-2-teststraten. Deze veranderingen kunnen ertoe geleid hebben dat patiënten met een longontsteking eerst afwachtten en daarna bij verergering direct naar het ziekenhuis gingen, of dat ze niet bij de eigen huisarts terechtkonden. Of er rond geitenhouderijen ook minder longontsteking voorkwam, was niet bekend. Daarom is besloten om de onderzoeksperiode te verlengen tot april 2023 om zo veel mogelijk patiënten met longontsteking te kunnen includeren. Er zijn verschillende initiatieven geweest om huisartsen te blijven motiveren voor deelname aan het onderzoek, zoals het versturen van nieuwsbrieven over het onderzoek, telefonische contactmomenten en praktijkbezoeken. Tijdens deze contactmomenten met de huisartsen is herhaaldelijk het belang van dit onderzoek benadrukt. Hoewel het belang voor de huisartsen duidelijk was, zijn er gedurende de gehele onderzoeksperiode 10 van de in totaal 22 uitgenodigde huisartsenpraktijken gestopt met deelname aan het onderzoek.
De voornaamste reden hiervoor was de algemene hoge werkdruk die door huisartsen ervaren werd, waardoor deelname aan dit onderzoek niet mogelijk werd geacht. 6.1.1.3 Selectie patiënten De deelnemende huisartsen nodigden alle patiënten uit van 18 jaar en ouder die hen tijdens de onderzoeksperiode consulteerden met een mogelijke longontsteking voor deelname aan dit onderzoek. Patiënten die instemden met deelname, ondertekenden een toestemmingsverklaring. Patiënten die op het moment van diagnose van de longontsteking al antibiotica gebruikten, werden door de huisarts uitgesloten van deelname. Op basis van de coördinaten van het huisadres van de patiënten werd de afstand tot de dichtstbijzijnde geitenhouderij berekend door de onderzoekers van het RIVM en IRAS. De informatie over de locatie van de geitenhouderijen (in 2021) was beschikbaar vanuit het Identificatie- en Registratiesysteem (I&R), dat door de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland (RVO) wordt onderhouden. Op basis van de exacte coördinaten van het woonadres is de afstand in een rechte lijn (hemelsbreed) tot de dichtstbijzijnde geitenhouderij berekend. Hierbij zijn geitenhouderijen meegenomen, die minimaal 50 geiten hebben. Alleen de woonafstand, en niet de individuele adreslocaties, werd gekoppeld aan de uiteindelijke laboratoriumgegevens.
Om statistisch significante verschillen te kunnen ontdekken tussen patiënten met een longontsteking die binnen 2.000 meter en patiënten die verder dan 2.000 meter 48
van een geitenhouderij wonen, is de omvang van de studiepopulatie van belang. Het aantal deelnemers dat nodig is om deze verschillen aan te tonen, kan worden geschat via een powerberekening. Voorafgaand aan de start van het VGO-III-onderzoek is een dergelijke berekening uitgevoerd, waarbij de beoogde omvang van het aantal patiënten werd geschat op 600-800 patiënten. Vanwege de moeilijkheden rondom de uitvoering van de patiëntenstudie (zoals hierboven beschreven onder het kopje ‘Onderzoeksperiode’), zijn er uiteindelijk 108 patiënten geïncludeerd in het onderzoek. 6.1.1.4 Vragenlijst Bij iedere deelnemende patiënt nam de huisarts een korte vragenlijst af. Deze vragenlijst bevatte vragen over onder andere leeftijd, geslacht, klachten, datum van eerste ziektedag/klachten, roken, contact met dieren in werk of woonsituatie, onderliggende gezondheids problemen (waaronder aandoeningen van de longen en het immuunsysteem), medicatiegebruik, recente griepvaccinatie en buitenlandbezoek. Wanneer de huisarts als aanvullend onderzoek ook een meting van de saturatie (een maat voor de hoeveelheid zuurstof in het bloed) en de CRP-bepaling (ontstekingswaarde in het bloed) uitvoerde, werden deze gegevens ook op de vragenlijst ingevuld.
6.1.1.5 Gezondheidsmetingen Keel- en neusswab: Bij alle deelnemende patiënten is door de huisarts met een wattenstaafje een monster afgenomen uit de neus en apart ook een monster uit de keel, ofwel keel- en neusswab. De afname van deze swabs vond plaats tijdens het huisartsconsult. De keel- en neusswabs werden in speciale transportmedia bewaard, bij de huisarts in de vriezer gelegd en vervolgens binnen één week per koerier naar het RIVM gebracht. Op het RIVM werden de swabs opgeslagen bij -80 graden Celsius tot het moment van batchgewijze analyse in het laboratorium.
6.1.2 Controlepersonen 6.1.2.1 Opzet onderzoek Om beter te begrijpen waarom longontsteking vaker voorkomt bij omwonenden van geitenhouderijen, zijn niet alleen patiënten met een longontsteking onderzocht, maar zijn ook gezondheidsmetingen uitgevoerd bij omwonenden zonder longontsteking. Hiervoor zijn personen die aan het VGO-I-gezondheidsonderzoek in 2014 of begin 2015 hebben deelgenomen, opnieuw benaderd. Uitnodigingspakketten werden uitgestuurd aan mensen die tijdens het onderzoek in 2014/2015 hebben aangegeven opnieuw benaderd te mogen worden voor vervolgonderzoek. Deze personen waren allen woonachtig in het VGO-gebied, de regio bestaande uit het oosten van Noord-Brabant en het noorden/midden van Limburg. Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
6.1.2.2 Onderzoeksperiode De deelnemers die instemden met vervolgonderzoek zijn onderzocht in de periode tussen augustus 2021 en juli 2022. Gedurende deze hele periode, met uitzondering van de kerstvakantieperiode, zijn deelnemers aan huis bezocht voor de gezondheidsmetingen. 6.1.2.3 Selectie deelnemers Van de 2.369 personen die uitgenodigd zijn voor deelname aan deze studie, hebben 1.071 personen gereageerd door het invullen van de online vragenlijst. Van deze groep, konden 102 personen niet bereikt worden voor het maken van de afspraak voor het uitvoeren van de gezondheidsmetingen. De visite vond alleen plaats als de deelnemer tijdens een telefoongesprek voorafgaand aan het bezoek aangaf vrij te zijn van COVID-19-gerelateerde klachten en geen antibiotica te gebruiken. Anders werd de visite opnieuw ingepland. In totaal zijn dus 969 controle personen geïncludeerd in deze gezondheidsstudie. Voor deze personen is, op vergelijkbare wijze als voor de patiënten, op basis van de coördinaten van het huisadres, de afstand tot de dichtstbijzijnde geitenhouderij berekend (zie resultaten Tabel 7.2). 6.1.2.4 Vragenlijst Voorafgaand aan het huisbezoek vulden de deelnemers een uitgebreide (online) vragenlijst in. De vragen zijn afkomstig uit de Nederlandstalige versie van de screeningsvragenlijst van de European Community Respiratory Health Survey-III (ECRHS-III).
Daarnaast bevatte de vragenlijst ook vragen over leeftijd, geslacht, rookgewoonten, werkzaamheden/ beroep, het aantal jaren dat men in de huidige woning woont en contact met dieren in de woonsituatie. Tijdens het huisbezoek is bij elke deelnemer een korte vragenlijst afgenomen door de onderzoeker. Hierin werd gevraagd naar de meest recente informatie ten aanzien van eventuele gezondheidsklachten, waaronder COVID-19 en medicatiegebruik. 6.1.2.5 Gezondheidsmetingen De gezondheidsmetingen vonden plaats bij de deelnemer thuis tijdens de ingeplande visite door de onderzoeksmedewerker. De gezondheidsmetingen bestonden uit afname van een keelswab, neusswab, een bloedmonster en een longfunctietest. Keel- en neusswab: Bij de deelnemers is door een onderzoeksmedewerker een keelswab en een neusswab afgenomen. Na afname werden de swabs in een transportmedium gedaan en in de koelbox bewaard en vervolgens aan het einde van de dag op het IRAS opgeslagen bij -80 graden Celsius, om later gebruikt te worden voor laboratoriumanalyse. Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
Bloedmonster: Bij de deelnemers is door een onderzoeks medewerker een venepunctie uitgevoerd om een bloedbuisje te vullen. De bloedmonsters werden in de koelbox bewaard. Aan het einde van de dag zijn de monsters, na afgedraaid te zijn, in een koelkast bij het IRAS geplaatst. De dag erna zijn ze verder opgewerkt en is het serum bij -80 graden Celsius opgeslagen voor latere laboratoriumanalyses.
6.1.3 Geitenhouders en werknemers 6.1.3.1 Opzet onderzoek Gezien de verhoogde incidentie van longontstekingen bij omwonenden rondom geitenhouderijen, is het van belang om ook de geitenhouders en werknemers van geitenbedrijven te onderzoeken, aangezien deze mensen het hoogst blootgesteld zijn aan alles wat er op een geitenhouderij aan micro-organismen aanwezig is. De geitenhouders in Nederland zijn in 2018 via de Nederlandse GeitenZuivel Organisatie (NGZO) benaderd voor het invullen van een vragenlijst. Een meerderheid van hen gaf daarbij aan voor vervolgonderzoek benaderd te mogen worden. Deze personen zijn direct benaderd en uitgenodigd om deel te nemen aan het gezondheidsonderzoek. Volgens het CBS waren er in Nederland 411 geitenbedrijven in 2020.² Om zoveel mogelijk van deze bedrijven te bereiken, is er via mediakanalen in de sector een oproep gedeeld om deel te nemen en zijn er deelnemers geweest die collega-geitenhouders hebben uitgenodigd en aangedragen voor deelname. 6.1.3.2 Onderzoeksperiode De eerste groep deelnemers is onderzocht in december 2020, waarna er vanwege de COVID-19-pandemie tijdelijk gestopt moest worden met de inclusie. In juni 2021 is het veldwerk weer opgepakt. De laatste deelnemers zijn bezocht in februari 2022, waarna de onderzoeksperiode voor deze studiepopulatie is afgesloten.
6.1.3.3 Selectie deelnemers De deelnemer werd na aanmelding bezocht door een onderzoeksmedewerker. De visite vond alleen plaats als de deelnemer tijdens een telefoongesprek voorafgaand aan het bezoek aangaf vrij te zijn van COVID-19-gerelateerde klachten en geen antibiotica te gebruiken. Anders werd de visite opnieuw ingepland. Alleen deelnemers die 18 jaar of ouder waren en de Nederlandse taal machtig waren konden deelnemen aan dit onderzoek. In totaal zijn er, verspreid over heel Nederland, 100 geitenhouders en werknemers geïncludeerd in de studie. 6.1.3.4 Vragenlijst Voorafgaand aan het huisbezoek vulden de deelnemers een uitgebreide (online) vragenlijst in, vergelijkbaar met 49
die van de controlepersonen, aangevuld met vragen over diercontact en het aantal werkzame uren op de geitenhouderij. Tijdens het huisbezoek is bij elke deelnemer een korte vragenlijst afgenomen, vergelijkbaar met die van de controlepersonen, aangevuld met vragen over (recente) bedrijfsspecifieke gebeurtenissen zoals de aflammerperiode. 6.1.3.5 Gezondheidsmetingen De gezondheidsmetingen bestonden uit afname van een keelswab, neusswab en een bloedmonster die op dezelfde wijze verzameld zijn als voor de controlepopulatie beschreven. Aanvullend hierop, werd van de geitenhouders en medewerkers ook een ontlastingsmonster meegenomen.
6.2 Laboratoriumbepalingen Gezondheidsmetingen De laboratoriumbepalingen hadden als doel om mogelijke ziekteverwekkers in kaart te brengen met behulp van verschillende laboratoriumtechnieken. De keelswabs en neusswabs zijn opgewerkt door het aanwezige DNA en RNA te extraheren om zo moleculaire analyses uit te kunnen voeren (PCR (multiplex en enkele pathogenen afzonderlijk), microbioom en viroom). In serummonsters van geitenhouders en werknemers en een selectie van controlepersonen is ook gekeken naar afweerreacties op blootstelling aan micro-organismen.
6.2.1 Multiplex PCR Allereerst werd een multiplex PCR uitgevoerd, waarmee de aanwezigheid van 33 veel voorkomende ziekteverwekkers van luchtweginfecties bij de mens aangetoond kon worden. De multiplex PCR-techniek is toegepast op de DNA en RNA-extracten van de keelswabs en de neusswabs van alle deelnemende patiënten, alle deelnemende geitenhouders en werknemers en een selectie van 200 controlepersonen. In Bijlage 1, achterin dit rapport, is een volledige beschrijving te vinden van deze techniek, inclusief een overzicht van de 33 geteste ziekteverwekkers. Additioneel zijn er specifieke PCRs uitgevoerd om Coxiella burnetii (Q-koorts) en SARSCoV-2 (COVID-19) aan te tonen in de keel- en neusswabs.
6.2.2 Microbioom Naast gerichte detectie van genetisch materiaal (DNA/RNA) van specifieke ziekteverwekkers met behulp van PCR, zijn de keelswabs en neusswabs ook onderzocht met behulp van microbioom-analyses. Hiermee wordt, door het sequencen van bacterieel DNA aanwezig in het monster, de variëteit aan bacteriën die aanwezig zijn in de keelholte en neusholte, in kaart gebracht. De microbioom-analyses 50
zijn uitgevoerd met amplicon-gebaseerd 16s rRNA-gen sequencing, gericht op de V4 regio, zie voor verdere details Bijlage 2.
6.2.3 Serologie Op de serumsamples van controlepersonen, en geiten houders en werknemers zijn ELISA-testen uitgevoerd, gericht op het vaststellen van blootstelling aan en immuunrespons op schimmels. Alle sera van geitenhouders en werknemers en een selectie van 100 samples van de controlepersonen zijn geïncludeerd. Selectie van de controlepersonen werd gebaseerd op de woonafstand tot een geitenhouderij. De 50 controlepersonen die het dichtst bij een geitenhouderij wonen, werden geselecteerd. Vervolgens werden 50 op leeftijd gematchte controlepersonen, die meer dan 2.000 meter van een geitenhouderij wonen, geselecteerd. De selectie van schimmels waarop is getest, is gebaseerd op literatuuronderzoek, in combinatie met de uitkomsten van het onderzoek naar aanwezige schimmels op geiten houderijen, zie paragraaf 6.4.
6.3 Statistische analyses Gezondheidsmetingen Alle data uit de Gezondheidsmetingen zijn geanalyseerd met behulp van R studio, een softwarepakket voor statistiek. De vragenlijsten zijn gebruikt om per studie populatie een demografische beschrijving te geven, en om in uitgebreidere analyses van de laboratoriumbepalingen meer duiding aan de resultaten te geven. De uitkomsten van de laboratoriumbepalingen zijn per studiepopulatie beschreven en tussen studiepopulaties vergeleken. Om verschillen tussen groepen te onderzoeken, is gebruikgemaakt van Fisher exact-test (multiplex PCR), ANOVA (serologie) en alpha en beta-diversiteit en PERMANOVA (microbioom-analyses). Zie de bijlages van de verschillende laboratoriumbepalingen (Bijlage 1 en 2) voor een gedetailleerde beschrijving van de statistische analyses.
6.4 Opzet geitenbedrijvenstudie 6.4.1 Opzet onderzoek In het onderzoek op geitenbedrijven stond centraal: 1) het identificeren van agentia op geitenbedrijven, die mogelijk een rol spelen bij de verhoogde incidentie van longontsteking bij omwonenden van geitenbedrijven; en 2) het in kaart brengen van mogelijk relevante bedrijfs kenmerken, gerelateerd aan bovengenoemde agentia. Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
De algemene opzet van deze studie bestond uit het nemen, van dier- en omgevingsmonsters op een representatieve steekproef van geitenhouderijen, en het in het laboratorium onderzoeken van deze monsters op microbiële samenstelling. Op de bezochte geitenhouderijen zijn ook 24-uursmetingen van stofconcentraties (PM₁₀ en PM₁₀₀) gedaan en daarnaast van temperatuur, luchtvochtigheid en CO₂. De CO₂-metingen dienden om de stofconcentratiemetingen te kunnen omrekenen naar stofemissiewaarden (via vermenigvuldigen van het gemiddelde ventilatiedebiet – geschat m.b.v. de CO₂-metingen – met het verschil in fijnstofconcentratie tussen de stallucht en de achtergrond). In een internet enquête onder geitenhouders is informatie verkregen over hoe vaak bepaalde bedrijfskenmerken voorkomen. Monsternames op bedrijven werden gedaan op momenten van reguliere bedrijfsvoering, en daarnaast op momenten dat er een specifiek proces gaande was op het bedrijf dat mogelijk van invloed kon zijn op de aanwezigheid of uitstoot van ziekteverwekkers. De specifieke processen tijdens welke monsternames werden gedaan, waren: aflammeren, uitmesten en omzetten van een mesthoop. Naast melkgeitenstallen werden ook aflammerstallen en opfokstallen bemonsterd.
verdeling, systeem van uitmesten et cetera). Informatie over bedrijfsuitrusting en bedrijfsmanagement is voor deelnemende geitenhouderijen verzameld tijdens intakegesprekken en waar nodig is dit op een later moment aangevuld. Onderdeel daarvan was het verzamelen van informatie over bedrijfsprocessen en werkzaamheden, die mogelijk belangrijk kunnen zijn voor de aanwezigheid of uitstoot van ziekteverwekkers. Hieronder vallen onder meer: toegepaste rantsoenen, instrooimaterialen en instrooimethode, potstalmanagement, frequentie van aflammeren en uitmesten, management van mestopslag, omzetting van de mesthoop, aanwenden van de mest op eigen percelen, of elders. Deze bedrijfsprocessen en werkzaamheden werden met experts geïdentificeerd. En bij de monsternamebezoeken is geïnventariseerd hoe deze processen en werkzaamheden in de praktijk plaatsvinden. Tabel 6.1 Verdeling van de 16 deelnemende bedrijven over categorieën van bedrijfsomvang Aantal dieren op het bedrijf (in categorieën)
1-1000
1000-2000
2000+
Aantal bedrijven
5
7
4
6.4.2 Selectie van geitenbedrijven
In Tabellen 6.1 en 6.2 is te zien dat de deelnemende bedrijven in uiteenlopende gebieden lagen en uiteenlopende bedrijfsomvang hadden. Daarnaast waren er tussen de zestien bedrijven verschillen in bedrijfsuitrusting en -management (ventilatiesystemen, systeem van stro Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
Provincie
Limburg
Noord-Brabant
Overijssel
Utrecht
In een eerste campagne (zomer 2019 tot voorjaar 2020) is geworven onder geitenhouders, die bij het invullen van eerder vragenlijstonderzoek (in 2018 uitgezet via de NGZO) hadden aangegeven opnieuw voor onderzoek benaderd te kunnen worden. In een tweede campagne (najaar 2020 tot zomer 2021) is gericht gezocht naar bedrijven met locaties in gebieden die nog ondervertegenwoordigd waren. In deze campagne is gebruikgemaakt van adresgegevens van de Kamer van Koophandel. Deze wervingscampagnes zijn onder andere ondersteund door berichtgeving in het vakblad Geitenhouderij. Bij de selectie (en werving) van de deelnemende bedrijven is gestreefd naar representatie van een huidige doorsnede van de Nederlandse melkgeiten houderij qua bedrijfsgrootte, houderijprincipe (regulier/ biologisch) en bedrijfsmanagement.
Tabel 6.2 Verdeling van de 16 deelnemende bedrijven over provincies
Gelderland
Via twee opeenvolgende wervingscampagnes zijn in totaal zestien deelnemende bedrijven geworven voor deze studie. Dertien daarvan hielden melkgeiten op reguliere wijze, één fokt melkgeiten op tot een leeftijd van 11 maanden en de overige twee waren biologische melkgeitenhouderijen.
Aantal bedrijven
5
5
4
1
1
6.4.3 Enquêtes In 2018 zijn de geitenhouders in Nederland via de NGZO benaderd voor het invullen van een vragenlijst. Deze diende ter voorbereiding van het VGO-III-onderzoek. In 2024 is, aanvullend op de eerdere vragenlijst, een internetenquête onder een groot deel van de melkgeitenhouders in de provincies Gelderland, Noord-Brabant en Limburg gehouden, uitgezet met behulp van adresgegevens uit openbare gegevens over vergunningen. Het doel van deze internetenquête was om verder inzicht te krijgen in het voorkomen van praktijksituaties (bedrijfs- en managementkenmerken) op Nederlandse geitenbedrijven.
51
6.4.4 Onderzoeksperiode
6.4.6 Laboratoriumbepalingen
In totaal zijn er 31 monsternamebezoeken geweest in de periode november 2019 tot en met december 2021. Tijdens de monsternamebezoeken leefden de onderzoeksmederwerkers de op dat moment geldende RIVM-adviezen en WUR-regelgeving in verband met COVID-19-maatregelen strikt na. WUR verleende een ontheffing van het tijdens een deel van de onderzoeksperiode vigerende WUR-voorschrift om 1,5 meter afstand aan te houden tussen leden van de monsternameploeg. Deze ontheffing gold specifiek voor diergebonden monsternames, en op basis van een daarbij aan te houden hygiëneprotocol. In Tabel 6.3 staat een volledig overzicht van hoe de bedrijfsbezoeken waren verdeeld over het type stallen; en hoe de bezoeken aan melkgeitenstallen waren verdeeld over verschillende momenten in de bedrijfsvoering.
De genomen monsters werden opgeslagen in Lelystad in het laboratorium van Wageningen Bioveterinary Research (WBVR). Daar werden de monsters onderzocht op de aanwezigheid van (groepen) bacteriën, virussen en schimmels door het analyseren van het genetische materiaal (DNA-/RNA-analyse). Om te kunnen zoeken naar ziekteverwekkers op de geitenbedrijven die mogelijk longontsteking kunnen veroorzaken bij omwonenden, is gekozen voor een brede aanpak van genetische sequencing die de gehele microbiële populatie (microbioom) in kaart kan brengen. Dit gebeurde in een aantal stappen: als eerste werd het biologische materiaal zoveel mogelijk fysiek gescheiden van drager of geconcentreerd uit grote volumina. Vervolgens werd hieruit het totale microbiële DNA en RNA geïsoleerd met methoden specifiek gericht op bacteriën en schimmels (enkel DNA) of op virussen (DNA en RNA). Vervolgens werd dit met deep-sequencing geanalyseerd op de genetische samenstelling.
Tabel 6.3 Het type stal en moment van bezoek van de 31 bemonsteringsbezoeken Type monsternamebezoek
Aantal bezoeken
Melkgeitenstal – regulier moment
11
Melkgeitenstal – uitmesten
7
Melkgeitenstal – aflammeren
4
Aflammerstal
3
Opfokstal
4
Omzetten mesthoop
2
6.4.5 Bedrijfsmetingen De volgende typen monsters werden genomen tijdens de monsternamebezoeken aan stallen: geitenmonsters (neusen keelswabs, bloed, huid/haar, stof), stromest uit de pot, mest-/composthoop, voer (ruwvoer, krachtvoer), strooisel (bedding), stof, drink-, afval- en slootwater, tankmelk en zowel actieve als passieve 24-uurs luchtmonsters. De passieve luchtmonsters werden genomen door plaatsing van een elektrostatische stofvanger (EDC). Bij de actieve luchtmonsternames is zowel de PM₁₀-fractie (fijnstof) als de PM₁₀₀-fractie (grof stof) op filters verzameld. Bij de actieve luchtmonsternames werd ook de concentratie van stofdeeltjes continu gemeten. Daarnaast werd vastgelegd welke activiteiten er op welke tijdstippen plaatsvonden. Bij monsternamebezoeken tijdens het omzetten van een mesthoop buiten de stal werden luchtmonsternames gedaan, boven- en benedenwinds van de mesthoop.
52
In de totale genetische samenstelling van de microbiële populatie zijn met behulp van desktop-analyses mogelijk relevante ziekteverwekkers geïdentificeerd. Hierbij werd gebruikgemaakt van de lijst met ziekteverwekkers uit het literatuuronderzoek (hoofdstuk 4). Daarnaast is het microbioom gemeten in de luchtmonsters, vergeleken met dat gemeten in de verschillende andere typen omgevingsmonsters, om zo aanwijzingen te krijgen welk deel van de microbiële populatie in de stal-lucht toe te schrijven is aan welke bron in de stal. Naast het voorkomen van specifieke relevante ziekteverwekkers, is ook de totale microbiële samenstelling vergeleken tussen bedrijven om mogelijke associaties met bedrijfsfactoren te onderzoeken.
6.5 Luchtmetingen leefomgeving 6.5.1 Opzet onderzoek Luchtmetingen in de leefomgeving van omwonenden van geitenhouderijen zijn uitgevoerd om te onderzoeken: 1) of micro-organismen in de lucht aangetoond kunnen worden, die mogelijk in verband staan met de verhoogde incidentie van longontsteking bij omwonenden; en 2) of de aanwezigheid van deze micro-organismen gerelateerd zijn aan afstand tot geitenhouderij. Het doel van dit onderzoek is om antwoorden te krijgen op de specifiek de volgende vraagstellingen: 1. Welke mogelijk relevante micro-organismen komen voor in de lucht in de leefomgeving? 2. Wat is het verband tussen aanwezigheid van deze micro-organismen in lucht op leefniveau met afstand tot geitenhouderij? Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
De algemene opzet bestond uit het nemen, en in het laboratorium onderzoeken van monsters van de buitenlucht, die herhaaldelijk over tijd verzameld werden in de tuinen van omwonenden. Hierdoor kon onderzocht worden welke mogelijke relevante micro-organismen voorkomen in de buitenlucht in de leefomgeving. De samenstelling van de verzamelde buitenluchtdeeltjes wordt bepaald door verschillende bronnen in de omgeving. De afstanden tot veehouderijen zijn berekend door geografische analyses met gegeocodeerde vee houderijgegevens en woonadressen van de meetlocaties.
Tabel 6.4 Overzicht van het aantal verzamelde filters per meetlocatie
6.5.2 Meetlocaties De luchtmetingen zijn uitgevoerd op negen locaties, verspreid over Noord-Brabant en Limburg. De keuze voor het soort en aantal locaties was gebaseerd op een eerder onderzoek, waarbij temporele en spatiële variatie en determinanten van C. burnetii in de lucht kon worden bepaald.³ De meetopstellingen werden geplaatst in tuinen bij woonhuizen, gelegen in zowel de nabijheid van geitenhouderijen als verder weg. De onderzoekers hebben zelf geschikte locaties uitgekozen. Hierbij is rekening gehouden met spreiding over het gebied. Van de uiteindelijk geïncludeerde meetlocaties, bevonden acht locaties zich op een afstand binnen 0,6 kilometer van minstens één geitenhouderij. Daarnaast was er één locatie die op meer dan 3 km afstand lag van een geitenhouderij, deze diende als referentielocatie.
6.5.3 Onderzoeksperiode en monstername In totaal zijn er gedurende 33 weken luchtmetingen uitgevoerd in de periode april 2021 tot en met november 2021. De metingen zijn uitgevoerd met filter-gebaseerde meetmethodiek, waardoor in de lucht aanwezige deeltjes worden opgevangen, waaronder eventuele ziekteverwekkers. De fijnstof-fractie (PM₁₀), dus de kleine in de lucht aanwezige deeltjes, is bemonsterd met filterhoudende monsternamekoppen (Harvard Impactors), aangesloten op pompen, ingesteld op 10 liter per minuut. Het monsternamefilter is wekelijks op iedere locatie vervangen en opgeslagen. Daarnaast zijn ook wekelijks niet aan lucht blootgestelde filters verzameld als controles. De meetkoppen met deze filters werden niet aangesloten op pompen, zodat geen actieve luchtpassage plaatsvond (veldblanco’s). In totaal zijn er 282 filters verzameld, Tabel 6.4 geeft een overzicht van het aantal filters per locatie. Het maximale aantal was 33 filters per locatie, wanneer in iedere meetweek één filter werd verzameld. Door incidentele storingen in de monsternameapparatuur, dan wel elektriciteit, is dit niet op iedere locatie gelukt.
Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
Aantal Meetlocatie verzamelde filters
Afstand tot dichtstbijzijnde geitenbedrijf (in km)
1
32
3
2
31
0,6
3
32
0,1
4
32
0,2
5
31
0,2
6
29
0,1
7
33
0,2
8
29
0,5
9
33
0,4
6.5.4 Laboratoriumbepalingen Na verzameling zijn de filters opgeslagen bij -80 graden Celsius in het laboratorium van Universiteit Utrecht-IRAS. In dat laboratorium heeft de extractie van de monsters plaatsgevonden om het genetische materiaal (DNA) te isoleren. Vervolgens zijn de extracten naar het laboratorium van het RIVM gebracht. Daar zijn de op 16S rRNA-gen gerichte analyses uitgevoerd: 1) sequencing (16S) om de totale samenstelling en relatieve hoeveelheden van bacteriën in kaart te brengen; en 2) qPCR om de bacteriële hoeveelheid te kwantificeren.
6.5.5 Statistische analyses Gezien de gevoeligheid van de methode en de herhaalde metingen op de meetlocaties, is aanwezigheid in de leefomgeving in de lucht als volgt gedefinieerd: minimaal 10 procent van de luchtmonsters genomen nabij geiten houderijen zijn positief voor het betreffende microorganisme. Vanwege de steekproefgrootte werd de Fisher’s exact-toets gebruikt om te testen of de aanwezigheid van relevante micro-organismen in de luchtmonsters verschillend was voor de meetlocaties dicht bij een geitenhouderij versus verder weg.
53
6.6 Persoonlijke blootstellings metingen geitenhouders en werknemers
6.7 Integratie gezondheidsstudies, geitenbedrijvenstudie en luchtmetingen in de leefomgeving
Om meer inzicht te krijgen in werkgerelateerde blootstelling aan (fijn)stof op geitenhouderijen en daarmee gepaarde potentiële gezondheidsrisico’s voor geitenhouders (inclusief hun werknemers), zijn er persoonlijke blootstellingsmetingen uitgevoerd. Deze metingen zijn uitgevoerd tussen juni 2021 en december 2021. De deelnemers aan dit onderzoek zijn geworven onder geitenhouders die deelnamen aan de gezondheidsstudie en onder de deelnemers van de geitenbedrijvenstudie.
De resultaten van de afzonderlijke deelstudies van VGO-III waarvan de methoden zijn beschreven in hoofdstuk 6 (paragraaf 6.1-6.6) zijn samengebracht in een geïntegreerde analyse. In deze ‘resultaten-synthese’ is de consistentie en bewijslast van de resultaten uit de verschillende deelstudies systematisch geëvalueerd. Dit om een antwoord te kunnen geven op de vraag wat de oorzaak zou kunnen zijn van het verhoogde risico op longontsteking bij omwonenden van geitenhouderijen.
Voor uitvoering van de blootstellingsmetingen zijn alle deelnemende bedrijven tweemaal bezocht. Bij elk bedrijfsbezoek zijn telkens minstens twee werknemers geïncludeerd voor wie gedurende hun werkperiode van minstens vier uur blootstelling gemeten is. De deelnemers werden hiervoor voorzien van draagbare luchtmeetapparatuur, die aan de werkkleding bevestigd werd. De luchtmeetapparatuur betrof onder meer twee meetkoppen die op borsthoogte gedragen werden en elk voorzien waren van een Teflon-filter om hierop respectievelijk de PM₁₀₀- en PM₁₀- stoffracties op te vangen. De meetkoppen werden via een rubberen slang gekoppeld aan een pomp, die de lucht uit de directe omgeving door de meetkop met het filter zoog. De deelnemers hielden voor de bemeten werkdag bij hoeveel tijd ze aan verschillende taken besteedden. Naast (fijn)stof is ook de hoeveelheid endotoxinen bepaald die op de filters zijn terechtgekomen.
6.7.1 Hoofdhypothese Als startpunt van de synthese werkten de onderzoekers met de hoofdhypothese dat geitenhouderij de bron is van één of meerdere micro-organismen (bacteriën, schimmels of virussen) die zich verspreiden via de lucht naar omwonenden (Figuur 6.1). De hypothese omvatte de volgende deelhypotheses: • deze micro-organismen zijn op meerdere geiten houderijen aanwezig en dus niet zeldzaam; • deze micro-organismen komen voor in de stallucht van geitenhouderijen; • deze micro-organismen worden in hogere concentraties gevonden in de buitenlucht op kortere afstand van een geitenhouderij dan verder weg; • deze micro-organismen kunnen longontsteking veroorzaken bij blootgestelde;
Figuur 6.1 Schematische weergave van deelhypotheses die ten grondslag liggen aan de bewijssynthese
Bron van microorganismen Geitenhouderij
Blootstelling
Mens
Via de buitenlucht
Verhoogd risico longontsteking
Concentratie microorganismen in buitenlucht neemt af met toenemende afstand tot geitenhouderij
54
Mate van voorkomen micro-organismen in de mens neemt af met afnemende blootstelling aan geitenhouderij
Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
• deze micro-organismen worden ook in grotere mate aangetroffen bij mensen met een hogere blootstelling aan geitenhouderij zonder dat het tot gezondheids klachten leidt. Hoge blootstelling vindt plaats bij geitenhouders en werknemers, of mensen die dichter bij een geitenhouderij wonen vergeleken met mensen die verder weg wonen; • deze micro-organismen worden bij mensen met een longontsteking even vaak of vaker aangetroffen vergeleken met mensen zonder longontsteking. De bovenstaande deelhypotheses zorgden voor een theoretisch kader bij de resultaten-synthese. Bij de synthese aggregeerden de onderzoekers het bewijs als een opstelsom van de resultaten van deelstudies: hoe meer resultaten in een bepaalde richting wijzen, hoe sterker de aanwijzing dat een bepaalde oorzaak (in dit geval één of meerdere micro-organismen) wel, of juist niet, een rol speelt bij het verhoogde risico op longontsteking. Het is mogelijk dat niet alle deelhypotheses die voor één of meerdere micro-organismen in werkelijkheid kloppen, ook in de praktijk worden bevestigd. Het VGO-III-onderzoek kent diverse beperkingen (die in hoofdstuk 8 worden besproken), waardoor delen van de onderliggende werkelijkheid mogelijk niet kunnen worden aangetoond.
De resultaten-synthese van VGO-III had als einddoel om een lijst samen te stellen van micro-organismen, die afzonderlijk een bepaalde mate van theoretisch bewijs leveren om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden. De verdere interpretatie van deze micro-organismen is onderdeel van hoofdstuk 8 (Conclusies en discussie).
6.7.2 Resultaten-synthese I: van geitenhouderij (shortlist) naar longontsteking In de resultaten-synthese werd eerst gekeken naar alle micro-organismen (virussen, schimmels of bacteriën) die: 1) op meerdere geitenhouderijen aanwezig zijn en dus niet zeldzaam zijn; 2) voorkomen in de stallucht van geitenhouderijen; en: 3) mogelijk een longontsteking bij mensen kunnen veroorzaken (op basis van bestaande literatuur). Micro-organismen die aan deze drie criteria voldeden, kwamen op de ‘shortlist geitenhouderij’ die in paragraaf 7.3.3.2 van de geitenbedrijvenstudie beschreven wordt. De andere twee deelstudies (Gezondheidsmetingen en Luchtmetingen leefomgeving) kunnen aanvullende bewijs last opleveren voor de micro-organismen op deze shortlist, volgens een systematische evaluatie beschreven in Tabel 6.5 die voor elk van deze micro-organismen is doorlopen.
Tabel 6.5 Resultaten-synthese: systematische evaluatie van resultaten voor micro-organismen op de shortlist geitenhouderij Resultaat voor micro-organismen op de shortlist geitenhouderij
Mate van bewijslast voor resultaten-synthese
Deelstudie luchtmetingen leefomgeving 1. Aanwezigheid in de luchtmonsters leefomgeving.
Bewijs voor aanwezigheid in de buitenlucht. Andere bronnen (bijvoorbeeld mensen, andere dieren, andere omgevingsbronnen) dan geitenhouderij zijn niet uitgesloten.
2. A fnemende aanwezigheid in de luchtmonsters leefomgeving met afstand tot geitenhouderij.
Aanwijzing voor mogelijke verspreiding door de buitenlucht. (Enige) relatie met geitenhouderij is aannemelijk.
Deelstudie gezondheid 3. Aanwezigheid in controlepersonen.
Bewijs dat deze micro-organismen bij omwonenden aangetroffen worden.
4. Aanwezigheid in patiënten.
Bewijs dat deze micro-organismen bij patiënten aangetroffen worden, en daarmee kandidaat zijn om aan de hoofdhypothese te voldoen.
5. S terkere aanwezigheid in patiënten dan in controlepersonen.
Aanvullend (t.o.v. 4) bewijs dat deze micro-organismen kandidaat zijn om aan de hoofdhypothese te voldoen.
6. S terkere aanwezigheid bij geitenhouders dan bij controlepersonen.
Aanwijzing voor mogelijke overdracht via de lucht in de werkomgeving, maar geen aanwijzing voor verspreiding naar omwonenden. Daardoor beperkt bewijs.
7. A fnemende mate van voorkomen bij patiënten en/of controlepersonen met woonafstand tot geitenhouderij.
Aanwijzing voor mogelijke verspreiding van geitenhouderij naar omwonenden. (enige) Relatie met geitenhouderij is aannemelijk.
Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
55
6.7.3 Resultaten-synthese II: van longontsteking naar geitenhouderij In een tweede evaluatie als onderdeel van de resultatensynthese werden de micro-organismen geëvalueerd die niet voorkwamen op de shortlist geitenhouderij, maar waarvoor de gezondheidsstudie enige mate van bewijslast opleverde. De synthese nam hierbij dus niet de resultaten van de geitenbedrijvenstudie, maar van de gezondheidsstudie als uitgangspunt. In deze tweede resultaten-synthese werd eerst gekeken naar alle micro-organismen (virussen, schimmels of bacteriën), die: 1) sterker aanwezig zijn in patiënten dan in controlepersonen; en/of: 2) sterker aanwezig zijn in geitenhouders dan in controlepersonen; en/of: 3) in afnemende mate voorkomen met woonafstand tot geitenhouderij, bij patiënten en/of controlepersonen.
De andere twee deelstudies (Geitenbedrijven en Luchtmetingen leefomgeving) kunnen aanvullende bewijslast opleveren voor de micro-organismen die aan één of meerdere van deze drie criteria voldoen, volgens een systematische evaluatie beschreven in Tabel 6.6.
6.7.4 Alternatieve hypothese Een andere/alternatieve hypothese is dat blootstelling aan niet-infectieuze luchtverontreiniging vanuit de geitenhouderij, ervoor kan zorgen dat omwonenden een hoger risico hebben op longontsteking. We richtten ons daarbij op stof en/of endotoxine. Om een overzicht te geven van de resultaten die relevant zijn voor deze alternatieve hypothese, maakten we gebruik van onderzoek gedaan binnen VGO-III en eerder onderzoek. Deze resultaten vallen uiteen in drie aspecten: geitenhouderijen als bron van stof en endotoxine, blootstelling via de buitenlucht in de leefomgeving, en bevindingen vanuit studies bij de mens.
Tabel 6.6 Resultaten-synthese: systematische evaluatie van resultaten voor micro-organismen die niet voorkomen op de shortlist geitenhouderij, maar waarvoor de gezondheidsstudie enige mate van bewijslast oplevert Resultaat voor micro-organismen die niet voorkomen op de shortlist geitenhouderij
Mate van bewijslast voor resultaten-synthese
Deelstudie luchtmetingen leefomgeving 1. Aanwezigheid in de luchtmonsters leefomgeving.
Bewijs voor aanwezigheid in de buitenlucht. Andere bronnen (bijvoorbeeld mensen, andere dieren, andere omgevings bronnen) dan geitenhouderij zijn niet uitgesloten.
2. A fnemende aanwezigheid in de luchtmonsters leefomgeving met afstand tot geitenhouderij.
Aanwijzing voor mogelijke verspreiding door de buitenlucht. (enige) Relatie met geitenhouderij is aannemelijk.
Deelstudie Geitenbedrijven 3. Aanwezigheid in de luchtmonsters.
Bewijs voor (in elk geval minimale) aanwezigheid in de lucht in geitenhouderijen.
6.8 Literatuurlijst 1. Overbeek, L. Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn databron ziekten en zorg in de eerste lijn. Uit: www.nivel.nl [Laatst gewijzigd op 11-04-2024; geraadpleegd op 25-04-2024]. URL: www.nivel.nl/nl/ panels-en-registraties/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn 2. CBS Statline, Landbouw; gewassen, dieren en grondgebruik naar bedrijfstype, nationaal. Uit: www.cbs.nl [Laatst gewijzigd op 29-03-2024; geraadpleegd op 19=08=2024]. URL: www.cbs.nl/nl-nl/cijfers/detail/80782ned?dl=36EF3 3. De Rooij MMT, Borlée F, Smit LAM, et al. Detection of Coxiella burnetii in Ambient Air after a Large Q Fever Outbreak. PLoS One. 2016; 11(3):e0151281. 56
Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
7 Resultaten 7.1 Studies Gezondheidsmetingen Gedurende de periode van augustus 2020 tot april 2023 zijn in totaal 108 patiënten met longontsteking in de studie geïncludeerd. Deze 108 patiënten zijn afkomstig uit dertien verschillende huisartspraktijken. Tabel 7.1 geeft het aantal geïncludeerde patiënten per huisartspraktijk weer, en per huisartspraktijk het percentage van deze patiënten dat binnen 2.000 meter van een geitenhouderij woont. In totaal woonde 62 procent van de patiënten binnen 2.000 meter van een geitenhouderij. Tabel 7.1 Overzicht van het aantal geïncludeerde patiënten per huisartspraktijk, en per praktijk het percentage van de patiënten dat binnen 2.000 meter van een geitenhouderij woont
Huisartspraktijk
Percentage geïncludeerde Aantal patiënten, woonachtig geïncludeerde binnen 2 km van een patiënten geitenhouderij
A
11
73%
B
27
78%
C
1
0%
D
9
56%
E
1
0%
F
13
69%
G
2
0%
H
2
100%
I
2
0%
J
13
15%
K
9
56%
L
10
100%
M
8
63%
108
62%
Totaal
Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
Bij alle 108 geïncludeerde patiënten zijn korte vragenlijsten afgenomen. Ook zijn 108 neusswabs en 107 keelswabs verzameld. Er zijn 969 controlepersonen aan huis bezocht. Bij alle personen is een vragenlijst afgenomen, en er zijn 957 neusswabs, 956 keelswabs, 925 bloedmonsters en 919 longfunctietesten verzameld. Er zijn 100 geiten houders dan wel werknemers geïncludeerd, waarbij er 100 korte vragenlijsten zijn afgenomen (bij 97 ook de uitgebreide vragenlijst). 90 neusswabs, 96 keelswabs, 95 bloedmonsters en 87 ontlastingsmonsters zijn verzameld (zie Figuur 7.1).
7.1.1 Vragenlijsten De beknopte vragenlijsten die zijn afgenomen tijdens ofwel het bezoek aan huis, dan wel het bezoek aan de huisarts in combinatie met de uitgebreide online vragenlijst, geven (voor de controlepersonen en geitenhouders) veel informatie over de algemene gezondheid en het medicijngebruik van de deelnemers. In Tabel 7.2 is de belangrijkste informatie weergegeven, die we voor (vrijwel) alle deelnemers verzameld hebben. Deze tabel geeft weer op welke punten de drie studiepopulaties veel met elkaar gemeen hebben en waar ze van elkaar verschillen.
57
Figuur 7.1 Overzicht van het aantal verzamelde monsters en vragenlijsten per studiepopulatie: patiënten, omwonenden (dwz controlepersonen) en geitenhouders/werknemers Online vragenlijst
Welke ziekteverwekkers veroorzaken longontsteking bij
omwonenden
Neus swab
Serum
Longfunctie
922
108
108
107
1071
969
956
957
930
97
100
96
90
95
patiënten? Welke mogelijke ziekteverwekkers komen voor bij
(Huis)bezoek Keel swab Vragenlijst
Ontlasting
zonder longontsteking?
Welke mogelijke ziekteverwekkers komen voor bij
geitenhouders?
87
Tabel 7.2 Algemene kenmerken en gegevens over gezondheid, weergegeven per studiepopulatie
Patiënten (n=108)
Controlepersonen (n=969)
Geitenhouders en werknemers (n=100)
aug ’20 – apr ‘23
aug ’21 – jul ‘22
dec ‘20, mrt ’21 – feb ‘22
Herfst
32 (29,6%)
204 (21,1%)
29 (29,0%)
Winter
41 (38%)
295 (30,4%)
41 (41,0%)
Lente
19 (17,6%)
339 (35,0%)
0 (0%)
Zomer
16 (14,8%)
131 (13,5%)
30 (30,0%)
gem. ±SD
61,5 (±17,4)
63,8 (±10,0)
41,0 (±14,5)
Onbekend
2 (1,9%)
0 (%)
4 (4,2%)
Man
50 (46,3%)
474 (48,9%)
55 (55,0%)
Vrouw
53 (49,1%)
495 (51,1%)
45 (45,0%)
Onbekend
5 (4,6%)
0 (0%)
0 (0%)
Periode van inclusie Moment van inclusie
Leeftijd
Geslacht
58
Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
Patiënten (n=108)
Controlepersonen (n=969)
Geitenhouders en werknemers (n=100)
Huidig
14 (13,0%)
44 (4,5%)
14 (14,0%)
Ooit
50 (46,3%)
483 (49,8%)
14 (14,0%)
Nooit
43 (39,8%)
431 (44,4%)
68 (68,0%)
Onbekend
1 (0,9%)
11 (1,1%)
4 (4,0%)
Ooit
17 (15,7%)
67 (6,9%)
13 (13%)
Nooit
91 (84,3%)
892 (92,1%)
83 (83%)
0 (0%)
10 (1,0%)
4 (4%)
Ja
19 (17,6%)
55 (5,7%)
1 (1,0%)
Nee
89 (82,4%)
901 (93,0%)
95 (95%)
0 (0%)
13 (1,3%)
4 (4%)
Ja
34 (31,5%)
78 (8,0%)
4 (4,0%)
Nee
72 (66,7%)
891 (92,0%)
96 (96,0%)
Onbekend
2 (1,9%)
0 (0%)
0 (0%)
Ja
8 (7,4%)
34 (3,5%)
2 (2,0%)
Nee
97 (89,8%)
935 (96,5%)
98 (98,0%)
Onbekend
3 (2,8%)
0 (0%)
0 (0%)
Griep
64 (59,3%)
531 (54,9%)
10 (10,0%)
Pneumokokken
29 (26,9%)
279 (28,9%)
11 (11,0%)
Verblijf buitenland in vier weken voor monsterafname
7 (6,5%)
151 (15,6%)
6 (6,0%)
Woonachtig <2.000m geitenhouderij
67 (62,0%)
398 (41,1%)
NVT
Woonachtig <1.000m geitenhouderij
15 (13,9%)
125 (12,7%)
NVT
Woonachtig <500m geitenhouderij
1 (0,9%)
7 (0,7%)
NVT
Rookgedrag
Astma *
Onbekend COPD/Emfyseem **
Onbekend Longmedicatie
Immuundeficiëntie
Vaccinaties***
* Bij patiënten is uitgevraagd of ze astma hebben op het moment van het bezoek aan de huisarts. Aan controlepersonen en geitenhouders en werknemers is uitgevraagd of ze ooit astma gehad hebben. ** Bij patiënten is uitgevraagd of ze aan COPD lijden. Aan de controlepersonen en geitenhouders en werknemers is gevraagd of ze aan COPD/Emfyseem lijden. *** Van de griepvaccinatie is bekend sinds wanneer de deelnemer deze jaarlijks ontvangt. Van de pneumokokkenvaccinatie is bekend of deze ontvangen is of niet. Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
59
Uit de tabel blijkt een klein verschil in gemiddelde leeftijd tussen controlepersonen en patiënten. Daarentegen zijn de geitenhouders en werknemers gemiddeld duidelijk jonger. Dit verschil in leeftijd is ook terug te gezien in de percentages gevaccineerden onder de studiepopulaties, omdat ouder zijn dan 60 een indicatie is voor het ontvangen van deze vaccinatie. Patiënten en controlepersonen zijn aanzienlijk vaker gevaccineerd tegen griep en pneumokokken dan geitenhouders. De verdeling manvrouw is nagenoeg hetzelfde voor alle studiepopulaties, al is het percentage mannen onder de geitenhouders en werknemers hoger. Ook is de woonafstand tot geitenhouderij redelijk gelijk verdeeld tussen de patiënten en controlepersonen. Wat betreft roken, is het belangrijkste verschil dat een groter deel van de geitenhouders en werknemers nooit gerookt heeft. Het percentage huidige rokers is vergelijkbaar voor patiënten en geitenhouders en werknemers en een stuk lager voor controlepersonen. Onder de patiënten is er een beduidend grotere groep waarbij sprake is van onderliggend (respiratoir) lijden in vergelijking met de controlepersonen en geitenhouders. Dit blijkt uit de hogere percentages van patiënten die lijden aan astma, COPD en/of emfyseem, immuundeficiënties en het hogere percentage patiënten die longmedicatie gebruiken.
Patiënten De gemiddelde leeftijd van patiënten was 61,5 jaar (standaarddeviatie (SD) ± 17,4), wat vergelijkbaar is met de controlepersonen, maar hoger dan de geitenhouders en werknemers. Van het totale aantal patiënten waren er 67 patiënten (62%) woonachtig binnen 2.000 meter van een geitenhouderij. Ook is er bij de patiënten uitgevraagd of zij wonen of werken op een veehouderijbedrijf. Dit was het geval bij één patiënt (0,9%), waarbij het een andere diersoort dan geiten betrof. Voor de patiëntengroep waren ook gegevens beschikbaar over de vermoedelijke longontsteking-diagnose, die niet in de tabel vermeld staan. Zo zaten er gemiddeld 8,3 dagen (mediaan van 7 dagen, spreiding 1-49 dagen) tussen de eerste ziektedag en het moment dat de patiënt zijn/haar huisarts consulteerde voor een mogelijke longontsteking. De meerderheid van de patiënten rapporteerde klachten zoals koorts (53%), benauwdheid (74%) en hoesten (96%). Ook pijn bij ademhaling (16%), verhoogde hartslag (22%) en een versnelde ademhaling (26%) werden gemeld. Bij 73 patiënten werd door de huisarts een C-reactieve proteïne (CRP)-test uitgevoerd. Dat betreft een vingerprik waarbij de acute ontstekingswaarde in het bloed gemeten wordt. Een verhoogde CRP is indicatief voor een bacteriële infectie.
De uitslagen van de CRP-testen bij de groep patiënten varieerde tussen de 5 en >200 mg/L, waarbij 27 patiënten een CRP-waarde hadden van 100 mg/L of meer, wat indicatief is voor een bacteriële infectie. 60
Controlepersonen De gemiddelde leeftijd van de controlepersonen was 63,8 jaar (SD ± 10,0). Iets minder dan de helft (46,4%) gaf aan met pensioen te zijn. Alle controlepersonen waren niet werkzaam of woonachtig op een veehouderij. Desondanks gaf een ruime meerderheid van de controlepersonen (75,9%) aan contact met dieren te hebben gehad de afgelopen 4 weken, 71,9 procent met gezelschapsdieren en 23,0 procent met landbouwhuisdieren (hobbymatig). Aangaande hun algemene gezondheid gaf deze groep zichzelf een gemiddelde score van 3,8 uit 5, waarbij 1 slecht is en 5 goed. Over het medicijngebruik in het afgelopen jaar rapporteerde 12,0 procent van de deelnemers antibioticagebruik, 21,6 procent maagzuurremmers, 8,0 procent longmedicatie en 7,8 procent bètablokkers. In de vragenlijst gaf 7,0 procent (68 personen) aan een longontsteking doorgemaakt te hebben in de laatste drie jaar, waarvan 2,3 procent in het afgelopen jaar. Dertien van de 68 personen gaven aan meer dan één longontsteking te hebben gehad. Betreffende respiratoire infecties het afgelopen jaar, 36,5 procent van de deelnemers rapporteerde een SARS-CoV-2-infectie en 18,2 procent een andere (niet SARS-CoV-2 zijnde) acute respiratoire infectie.
Meer algemene luchtweg gerelateerde symptomen in het jaar voorafgaand aan deelname zijn weinig gerapporteerd; hoesten werd het vaakst genoemd (16,8%), gevolgd door slijm ophoesten (13,9%). Geitenhouders en werknemers In deze populatie bestond een groot verschil in leeftijd tussen de geitenhouders en werknemers van geiten houderijen. De geitenhouders (n=67) waren gemiddeld 46,3 jaar oud (SD ± 12,4) tegenover 28,7 jaar (SD ± 11,1) als gemiddelde leeftijd onder de werknemers (n=33). Van alle deelnemers woonden 58 personen bij de geiten houderij. Gemiddeld werkten de deelnemers 45,6 uur per week op het bedrijf, waarbij geitenhouders aanzienlijk meer werkten (52,8 ± 28,3) dan werknemers (28,0 ± 14,8). Gemiddeld werkten de deelnemers 15,5 jaar op het bedrijf, wederom liggen de getallen hoger bij de geitenhouders (20,3 ± 12,4) ten opzichte van de werknemers (4,7 ± 5,5). In deze populatie heeft 28 procent aangegeven te roken of ooit gerookt te hebben. Aangaande hun algemene gezondheid gaf deze groep zichzelf een gemiddelde score van 4,2 uit 5. Dit sluit aan bij andere gezondheidsindicatoren die zijn uitgevraagd. Onder de geitenhouders en werknemers rapporteerde 6 procent in het afgelopen jaar een antibioticum te hebben gebruikt, 8 procent maagzuurremmers, 4 procent longmedicatie en 3 procent bètablokkers.
Er zijn 3 personen (3%) die een longontsteking hebben gehad in de afgelopen Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
3 jaar, waarvan 2 in het afgelopen jaar. Twee van de drie personen gaven aan meer dan één longontsteking te hebben gehad. Respiratoire infecties zoals SARS-CoV-2 zijn door 12 procent en andere acute respiratoire infecties zijn door 24 procent van de deelnemers gerapporteerd. Algemenere luchtweggerelateerde symptomen in het jaar voorafgaand aan deelname werden weinig gerapporteerd. Hoesten werd het vaakst genoemd (16%), samen met slijm ophoesten (15%). Conclusie De verhoudingen tussen de groepen wat betreft geslacht en afstand tot geitenhouderij zijn dusdanig, dat we de groepen goed onderling kunnen vergelijken in de analyses. Wat betreft de gemiddelde leeftijd waren de patiënten en controlepersonen redelijk vergelijkbaar, maar de geitenhouders en werknemers waren duidelijk jonger. Voor roken zijn er verschillen tussen de groepen, zoals een hoger percentage huidige rokers onder de patiënten en geitenhouders. Onder de patiënten zien we, zoals verwacht, meer signalen van onderliggend respiratoir lijden dan in de andere populaties. De gemiddelde leeftijd van de patiënten past binnen de algemene populatie van patiënten met een longontsteking, waarbij met name oudere personen vatbaar zijn voor een longontsteking. De symptomen die zij rapporteerden zijn passend bij een longontsteking.
Over het algemeen betreft de populatie geitenhouders en werknemers een relatief jonge en gezonde groep deelnemers.
7.2 Laboratoriumbepalingen en analyses gezondheidsmetingen 7.2.1 PCR (multiplex-pathogeen en enkel-pathogeen) 7.2.1.1 Vergelijking studiegroepen voor aangetoonde micro-organismen De PCR-testen zijn uitgevoerd op de keel- en neusswabs van 108 patiënten, 200 controlepersonen en 91 geiten houders en werknemers. Van de in totaal 35 geteste micro-organismen en virussen met de PCR (zie Bijlage 1), werden 8 micro-organismen en/of virussen in geen van de swabs van de deelnemende patiënten, controlepersonen en
Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
geitenhouders aangetoond, namelijk: Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, coronavirus NL63, humaan parainfluenza virus type 2, humaan parechovirus, en influenzavirus type B. Bij 53 procent van de patiënten werd minimaal één van de geteste virussen aangetoond. Voor de controlepersonen en geitenhouders was dit percentage lager, respectievelijk 19 procent en 28 procent. Bij 89 procent van de patiënten, 64 procent van de controlepersonen en 85 procent van de geitenhouders werd minimaal één bacterie aangetoond. Deze percentages van minimaal één aangetoonde bacterie zijn vergelijkbaar met andere wetenschappelijke studies waarin een vergelijkbare multiplex PCR-techniek gebruikt is.1-4 Dat een bacterie is aangetoond via multiplex PCR betekent niet direct dat dit ook de veroorzaker van de ziekte is. Een aangetoonde bacterie kan ook commensaal aanwezig zijn, zoals bijvoorbeeld S. pneumoniae. Iedere aangetoonde bacterie, virus of schimmel is ook apart vergeleken tussen de drie studiegroepen. Tabel 7.3 geeft een overzicht van het aantal en het percentage personen per studiegroep (patiënten, controlepersonen en geitenhouders) waarbij het geteste micro-organisme werd aangetoond in de keel- en/of neusswab.
Omdat bepaalde micro-organismen maar in lage aantallen zijn aangetoond, is er niet gecorrigeerd voor verstorende variabelen (zoals leeftijd, geslacht, roken en onderliggend lijden). Moraxella catarrhalis en Streptococcus pneumoniae, twee bacteriën die longontsteking kunnen veroorzaken, werden significant vaker aangetoond in de keel- en/of neusswabs van patiënten ten opzichte van de controlepersonen en ten opzichte van de geitenhouders. Daarentegen werden Salmonella species en Staphylococcus aureus juist vaker aangetoond in de swabs van de geitenhouders in vergelijking met die van de patiënten en controlepersonen. Veel van de respiratoire virussen werden in hogere mate aangetoond bij de groep patiënten in vergelijking met de controlepersonen, namelijk enterovirus, humaan metapneumovirus A/B, humaan parainfluenzavirus type 3, humaan parainfluenzavirus type 4, Influenza A (H1N1) pdm09, rhinovirus en RS-virus A/B. Deze virussen zijn allen veelvoorkomende verwekkers van luchtwegklachten bij de mens en kunnen longontsteking veroorzaken, waardoor het te verwachten valt dat deze vaker voorkomen in de patiëntengroep. SARS-CoV-2, het virus dat COVID-19 veroorzaakt, werd in alle drie de groepen aangetoond, maar er waren geen significante verschillen tussen de drie groepen deelnemers.
61
Tabel 7.3 Uitslagen PCR-testen per micro-organisme (alleen diegenen getoond die minstens één keer zijn gedetecteerd), weergegeven als aantal en percentage positief getest: vergelijking van de groepen patiënten, controlepersonen en geitenhouders en werknemers Aantal positief (%)
p-waarde*
Patiënten (GP) N=108
Controlepersonen (CP) N=200
Bordetella species
1 (0,9)
5 (2,5)
0
0,42
0,67
1,00
0,33
Haemophilus influenzae
52 (48,1)
50 (25,0)
40 (44,0)
<0,0001
<0,0001
0,57
0,002
Haemophilus influenzae B
1 (0,9)
0
0
0,50
0,35
1,00
NA
Klebsiella pneumoniae
3 (2,8)
1 (0,5)
3 (3,3)
0,089
0,126
1,00
0,092
Moraxella catarrhalis
37 (34,3)
24 (12,0)
8 (8,8)
<0,0001
<0,0001
<0,0001
0,54
Salmonella species
4 (3,7)
0
16 (17,6)
<0,0001
0,015
0,002
<0,0001
Staphylococcus aureus
29 (26,9)
63 (31,5)
45 (49,5)
0,002
0,44
0,001
0,004
Streptococcus pneumoniae
38 (35,2)
40 (20,0)
20 (22,0)
0,013
0,004
0,044
0,76
Coronavirus 229E
0
1 (0,5)
2 (2,2)
0,20
1,00
0,21
0,23
Coronavirus HKU1
1 (0,9)
2 (1,0)
0
1,00
1,00
1,00
1,00
Coronavirus OC43
1 (0,9)
2 (1,0)
2 (2,2)
0,72
1,00
0,59
0,59
Enterovirus
5 (4,6)
1 (0,5)
2 (2,2)
0,028
0,021
0,46
0,231
Humaan adenovirus
3 (2,8)
2 (1,0)
1 (1,1)
0,49
0,35
0,63
1,00
Humaan bocavirus
1 (0,9)
2 (1,0)
1 (1,1)
1,00
1,00
1,00
1,00
Humaan metapneumovirus A/B
13 (12,0)
0
0
<0,0001
<0,0001
0.0003
NVT
Humaan para influenzavirus 1
1 (0,9)
0
0
0,50
0,35
1,00
NVT
Humaan para influenzavirus 3
6 (5,6)
0
0
0,0005
0,0017
0,032
NVT
Humaan para influenzavirus 4
3 (2,8)
0
0
0,031
0,042
0,252
NVT
Influenzavirus type A (subtype niet bekend)
2 (1,9)
1 (0,5)
1 (1,1)
0,45
0,28
1,00
0,53
Influenza A(H1N1)pdm09
3 (2,8)
0
0
0,031
0,042
0,25
NVT
0
1 (0,5)
0
1,00
1,00
NVT
1,00
Rhinovirus
17 (15,7)
11 (5,5)
10 (11,0)
0,012
0,006
0,408
0,140
RS-virus A/B
4 (3,7)
0
0
0,0077
0,015
0,127
NVT
SARS-CoV-2
6 (5,6)
17 (8,5)
10 (11,0)
0,39
0,50
0,19
0,52
0
1 (0,5)
0
1,00
1,00
NVT
1,00
Micro-organisme
Geitenhouders (GF) N=91
Alle groepen
GP vs. CP GF vs. GP GF vs. CP
Bacteriën
Virussen
Influenzavirus type C
Schimmel Pneumocystis jirovecii
CP, controlepersonen; GF, geitenhouders en werknemers; GP, patiënten. *Een p-waarde < 0,05 geeft aan dat er een statistisch significant verschil gevonden is tussen de groepen die vergeleken zijn. Er zijn verschillende vergelijkingen gemaakt, namelijk: alle drie de groepen samen vergeleken, patiënten in vergelijking met controlepersonen, geitenhouders in vergelijking met patiënten en geitenhouders in vergelijking met controlepersonen. 62
Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
Conclusie Veel van de virussen en bacteriën die zijn getest met behulp van PCR komen vaker voor bij de patiënten ten opzichte van de controlepersonen en geitenhouders. Dit ligt in de lijn der verwachting, omdat de geteste micro-organismen veelvoorkomende verwekkers van luchtwegklachten bij de mens zijn. In deze analyse zijn patiënten met verdenking op een longontsteking vergeleken met controlepersonen en geitenhouders zonder klachten op het moment van monsterafname. Hierdoor valt het te verklaren dat veel van de micro-organismen vaker bij de patiënten voorkomen. 7.2.1.2 Relatie woonafstand tot geitenhouderij De resultaten van de PCR-testen zijn ook vergeleken in relatie tot de woonafstand tot de dichtstbijzijnde geitenhouderij. Hiervoor zijn de patiënten en controle personen ingedeeld in twee categorieën op basis van hun woonafstand tot de dichtstbijzijnde geitenhouderij: minder dan 2.000 meter (<2.000 meter) en meer dan 2.000 meter (>2.000 meter). Meer afstand-categorieën of kortere afstanden (bijvoorbeeld <500 meter) konden door het beperkte aantal patiënten niet worden onderzocht. Een mogelijke hypothese is dat er specifieke ziekteverwekkers afkomstig zijn vanuit geitenhouderijen die longontsteking kunnen veroorzaken bij omwonenden.
De verwachting is dan dat deze ziekteverwekkers vaker voorkomen bij patiënten en controlepersonen die in de buurt van geitenhouderijen wonen (<2.000 meter) in vergelijking met patiënten en controlepersonen die verder weg wonen (>2.000 meter). Aangezien geitenhouders hoog blootgesteld zijn, is de verwachting dat de ziekteverwekker ook in die groep vaak wordt aangetoond. Geen van de geteste micro-organismen werd significant vaker aangetoond bij patiënten die minder dan 2.000 meter van een geitenhouderij wonen in vergelijking met patiënten die meer dan 2.000 meter van een geitenhouderij wonen (Bijlage 3 Tabel B3.1). Ook het vergelijken van de groep controlepersonen op basis van de woonafstand (<2.000 meter vs. >2.000 meter) leverde geen significante verschillen op (Tabel B3.2). De meest relevante bevindingen worden hieronder apart samengevat voor de bacteriën, virussen en de schimmel. Bacteriën Geen van de geteste bacteriën volgt duidelijk het patroon van bovenstaande hypothese, waarbij verwacht wordt dat de bacterie zowel onder patiënten als onder controlepersonen vaker wordt aangetoond wanneer zij dichter bij een geitenhouderij wonen; en vaker wordt aangetoond bij geitenhouders ten opzichte van controlepersonen. Een aantal van de bacteriën die met behulp van PCR zijn getest, stonden hoog op de
Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)
lijst van geiten-gerelateerde micro-organismen uit het literatuuronderzoek van hoofdstuk 4, namelijk: Moraxella species, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae en Klebsiella pneumoniae. De bacterie Staphylococcus aureus werd veel gevonden bij geitenhouders (49,5%) en bij patiënten (31,3%) en controlepersonen die dicht bij een geitenhouderij wonen (33,3%). S. aureus werd echter niet significant vaker gevonden bij patiënten die dichtbij wonen ten opzichte van patiënten die verder weg wonen (19,5%; p=0,2631; zie Tabel B3.1). Ook het verschil tussen controlepersonen die dichtbij en die op grotere afstand van een geitenhouderij (30,2%) wonen, is niet significant (p=0,647; zie Tabel B3.2). De bacterie Streptococcus pneumoniae werd significant vaker aangetoond in patiënten die meer dan 2.000 meter van een geitenhouderij woonden ten opzichte van geitenhouders (p=0,0064), maar was niet significant verschillend tussen patiënten onderling (p=0,0651) en tussen patiënten wonend op minder dan 2.000 meter afstand en geitenhouders (p=0,3492). Moraxella catarrhalis werd in beide patiëntengroepen (<2.000 meter en >2.000 meter) significant vaker aangetoond ten opzichte van de groep geitenhouders, maar niet tussen de patiënten onderling. De bacterie Klebsiella pneumoniae werd maar heel weinig aangetoond in alle drie de studiegroepen.