Rapport in- en doorstroom ouderen in langdurige zorg

24

met zorgkantoren horen we terug dat dit een geleidelijke overgang en een ‘warme overdracht’ niet gemakkelijk maakt. Ook op bovenindividueel niveau wordt gezocht naar domeinoverstijgende afstemming Via regionale programma’s proberen zorgkantoren, samen met de relevante instanties en organisaties binnen de regio (Wlz-zorgaanbieders, gemeenten, zorgverzekeraars, ziekenhuizen, huisartsen, woningbouwcorporaties, wijkverpleging, et cetera), wel op bovenindividueel niveau 6 de raakvlakken in de zorg voor ouderen in kaart te brengen en betere verbindingen tot stand te brengen. In één regio werd een ‘feitenboek’ gemaakt van de wijze waarop cliënten door het zorgveld gaan en om knelpunten in de zorg inzichtelijk te maken. Ook zorgaanbieders kunnen daardoor beter samenwerken om de steeds grotere toeloop van ouderen met een zorgvraag op te vangen. Vanwege de scheiding tussen de Zvw en de Wlz moeten verschillende afspraken worden gemaakt tussen de zorgaanbieders met het zorgkantoor enerzijds en de zorgaanbieder en de zorgverzekeraars anderzijds. Eén zorgkantoor geeft aan de informatie over alle domeinen heen (Wlz, Zvw en Wmo) en de mogelijkheid van domeinoverstijgende financiering node te missen. Voor de financiering van domein-overstijgende activiteiten wordt nu vaak gebruik gemaakt van tijdelijke financieringsstromen, zoals de transitiemiddelen.

Dit zorgkantoor zou graag de zorg- en ondersteuningsvraag van cliënten over alle domeinen heen willen beschouwen. Domeinoverstijgend samenwerken, kan er ook aan bijdragen dat er meer zicht is op ouderen die, gelet op hun verwachte zorgbehoefte, in aanmerking zullen gaan komen voor een Wlz-indicatie. Hiermee wordt de verwachte instroom inzichtelijker voor zorgkantoren. Via regio-analyses werken zorgkantoren met relevante partners in de regio hier ook al aan. Zorgkantoren zien misverstanden of zorgen over de Wlz bij (potentiële) cliënten Zorgkantoren zien dat (potentiële) cliënten, niet altijd een goed beeld hebben van de mogelijkheden en beperkingen van Wlz-zorg. Dit kan een goede afweging over het al dan niet aanvragen van een Wlzindicatie in de weg staan, terwijl dit vanwege een toenemende zorgvraag mogelijk wel aangewezen is. Daarnaast hebben mensen die nog geen Wlz-zorg hebben zorgen over wat de overgang naar de Wlz voor hen betekent. Volgens zorgkantoren kunnen als overwegingen daarbij meespelen dat cliënten de meerwaarde niet zien van Wlz (zorginhoudelijk gezien, zorgval), de (hogere) eigen bijdrage in de Wlz, hun vertrouwde hulpverlener niet kunnen behouden, onvoldoende kennis van de mogelijkheden binnen de Wlz hebben en er een slecht imago van verpleeghuizen heerst.

Cliënten kunnen onvoldoende noodzaak voelen om Wlz-zorg aan te vragen of weten niet dat, als het eenmaal nodig is, er mogelijk niet direct een plek voor hen is. Om zoveel mogelijk te voorkomen dat cliënten keuzes maken op basis van onvoldoende of onjuiste informatie, proberen zorgkantoren te bevorderen dat cliënten zich een juist beeld vormen van de mogelijkheden en beperkingen binnen de Wlz. Bijvoorbeeld met (te downloaden) brochures waarin ‘de grootste misverstanden’, en de voordelen van de Wlz ten opzichte van andere vormen van zorg en ondersteuning worden benoemd. Zorgkantoren ervaren beperkte mogelijkheden cliëntondersteuning voorafgaande aan indicatie Zolang mensen geen Wlz-indicatie hebben, zijn zij niet als wachtende geregistreerd in de Informatievoorziening Wlz (iWlz), en daarmee (meestal) ook niet bekend bij het zorgkantoor. Zorgkantoren kunnen ‘cliënten in spé’ dus niet zelf ondersteunen in deze belangrijke keuzefase, zolang zij niet zelf op het idee komen om contact te zoeken met het zorgkantoor. Er is een wetsvoorstel in voorbereiding waarin wordt bewerkstelligd dat cliëntondersteuners vanuit de Wlz eerder ingezet kunnen worden. Namelijk wanneer zicht is op een Wlz-indicatie. Dit maakt het mogelijk cliënten te ondersteunen bij het aanvragen van het indicatiebesluit en bij het maken van de keuze voor de meest passende zorg.

6 Bovenindividueel wil zeggen: niet op het niveau van individuele cliënten, maar voor alle cliënten in een bepaalde regio of andere

afgebakende groep cliënten.

25

Om de toegankelijkheid tot de informatie bij zorgkantoren te vergroten, hebben zorgkantoren naast hun eigen websites ook een gezamenlijke landelijke website gelanceerd. Om zelf meer zicht te krijgen op cliënten in de fase voorafgaande aan de Wlz-indicatie, benaderde een zorgkantoor het CIZ met het verzoek om geïnformeerd te worden op het moment dat cliënten een Wlz-indicatie hebben aangevraagd, zodat zij al contact kunnen leggen met cliënten om hen voor te bereiden om juiste keuzes te maken. Volgens het zorgkantoor gaf CIZ aan, om organisatorische redenen, hiertoe geen mogelijkheden te zien. Een ander zorgkantoor vertelde, door goede contacten over de domeinen heen, er toch in te slagen om een ‘warme overdracht’ te realiseren bij ‘zorgmijders’. Door gebruik van meer globale, niet persoon-specifieke informatie wordt vermeden dat hiermee de privacyregels worden geschonden. Zorgprofessionals rond cliënt volgens zorgkantoren niet altijd goed op de hoogte van Wlz Mensen maken veelal al gebruik van professionele zorg of ondersteuning vanuit andere domeinen voorafgaande aan hun instroom in de Wlz. Zij zijn dus wel bij hen in beeld. Zorgkantoren die willen bevorderen dat (toekomstige) cliënten zich tijdig oriënteren op een mogelijk zwaardere en intensievere zorgvraag, richten zich dan ook vaak op deze schakels.

Een zorgkantoor geeft aan regelmatig contact te hebben met thuiszorgaanbieders, om hen te stimuleren tijdig het gesprek te voeren met cliënten over benodigde vervolgstappen als de zorg thuis niet meer verantwoord zou kunnen worden geleverd en daarmee te voorkomen dat er gevaarlijke of crisissituaties ontstaan. Naast thuiszorgaanbieders of wijkverpleegkundigen kunnen ook de huisarts, Wmo-adviseurs van de gemeente, casemanagers dementie, verpleegkundig assistenten, artsen in het ziekenhuis en specialisten ouderengeneeskunde (SO) een rol spelen in de voorlichting over de Wlz. Door bijvoorbeeld de SO dichter bij huisarts en wijkverpleging te positioneren, wordt in een regio bevorderd dat de SO al zo vroeg mogelijk bij de cliënt thuis komt voor overleg. Waarbij wel de schaarse capaciteit van SO’s als knelpunt wordt benoemd. Meerdere zorgkantoren geven aan dat zij de kennis van de Wlz bij zorgprofessionals, die werkzaam zijn in andere domeinen, als onvoldoende ervaren. Cliënten zouden niet of onjuist worden geïnformeerd over de mogelijke zorgpaden. Om hier wat aan te doen, organiseren zorgkantoren onder andere kennisen informatiesessies voor wijkverpleegkundigen en coördinatoren zorg thuis.

Aanvragen Wlz-indicatie blijft lastige afweging, voor cliënten en zorgprofessionals Ook met de juiste kennis blijft het voor zorgprofessionals lastig om in te schatten wanneer zij een cliënt het advies moeten geven dat deze beter over kan gaan naar de Wlz. Eén van de zorgkantoren heeft handvatten opgesteld om de wijkverpleegkundige (en huisarts) te helpen om dit te bepalen. Er loopt wel een traject bij het Zorginstituut om meer duidelijkheid te bieden over de overgang in het aanbod vanuit de Zvw en de Wlz. Een zorgkantoor geeft aan dat zorgaanbieders kunnen verschillen in beleid over wanneer zij cliënten adviseren aan Wlz-indicatie aan te vragen. Zorgkantoren signaleren dat ook gemeenten in voorkomende gevallen aandringen op het aanvragen van een Wlz-indicatie. Uiteindelijk blijft het aan de cliënt en/of zijn familie om hiertoe over te gaan. Zorgkantoren krijgen de indruk dat de situatie thuis soms eigenlijk niet meer verantwoord is, maar cliënten zelf nog willen thuisblijven. Is er eenmaal een Wlz-indicatie aangevraagd dan worden deze cliënten in de regel spoedig daadwerkelijk opgenomen.

26

3.3 Inzicht zorgkantoren in ‘routes zonder zijpaden’ Figuur 1. Route van thuis naar verpleeghuis

Ruim helft cliënten rechtstreeks van ‘thuis’ naar ‘verpleeghuis’ Na ontvangst van een Wlz-indicatie kunnen cliënten kiezen tussen verschillende leveringsvormen: de Wlz-zorg kan intramuraal of thuis worden geleverd, in natura of via een pgb. In de praktijk zien we een variatie aan woonvormen tussen thuis en het ‘traditionele verpleeghuis’, met een glijdende schaal van de mate waarin sprake is van een geclusterde setting (meer grootschalige of kleinschalige woonvormen). Hierbij ligt in de ene situatie het accent meer op ‘wonen met zorg’ en in de andere meer op ‘zorg met wonen’.7 Zoals in hoofdstuk 1.3 al toegelicht, hebben we in dit onderzoek vooral de focus gelegd op ‘intramurale opname’. Aangezien er ook leveringsvormen zijn waarin de Wlz-zorg vrijwel altijd ‘thuis-thuis’ wordt geleverd, betekent de overgang naar de Wlz niet direct intramurale opname. In een latere fase kan er dan alsnog een intramurale opname plaatsvinden. We zien dit ook terug in de cijfers van de monitor. Bijna de helft van de cliënten krijgt eerst zorg thuis vanuit de Wlz en stroomt daarna zonder zijpaden door naar een intramurale Wlz-instelling. Een deel van de cliënten slaat ook deze stap over volgens de Monitor Ouderenzorg. Zij maakten voorafgaande aan hun intramurale opname alleen gebruik van wijkverpleging vanuit de Zvw, zie tabel 2.

Daaronder gaan we in op de inzichten van zorgkantoren bij deze beide ‘rechtstreekse routes’. Tabel 2. Percentage cliënten dat met zorg in de thuissituatie rechtstreeks instroomt naar een intramurale zorginstelling Van Wlz-thuis (mpt/pgb) Wijkverpleging via Zvw Totaal

% Instroom 46,5 % 8,3 % 54,8 %

Naar Intramuraal Intramuraal Intramuraal

Bandbreedte per regio 32,0 % - 58,0% 1,7% - 17,8% n.v.t.

Bron: NZa (aanvullende analyse op basis van gegevens Monitor Ouderenzorg)

Vrijwel nooit zonder voorafgaande formele zorg naar intramurale Wlz Cliënten worden vrijwel nooit zonder voorafgaande formele zorg thuis opgenomen in een intramurale instelling. Dit kan worden afgeleid uit de monitor, in relatie tot het zorgtredenmodel: veruit de meeste cliënten komen aan bij zorgtrede 6 via zorgtrede 5, een klein deel komt via zorgtrede 4 (waar ook al wel formele zorg kan worden afgenomen). In een nadere analyse hebben we gekeken of er cliënten waren

27

die zonder enige vorm van zorg uit de Zvw of de Wlz de intramurale zorg instroomden. Dit kwam in 2019 niet voor. Zorgkantoren bevestigen het beeld dat het nauwelijks voorkomt dat iemand zonder formele zorg thuis wordt opgenomen in een instelling. Voordat cliënten in trede 6 van het ‘zorgtredenmodel’ aankomen, heeft het gros van de cliënten eerst gebruik gemaakt van de mogelijkheden van zorg en ondersteuning die wordt geboden bij de voorafgaande treden. Overigens zien we bij een nadere analyse van de cijfers wel een hele kleine groep die zonder voorafgaande zorg via crisiszorg de Wlz instroomt. In het nu volgende gaan we eerst in op de cliënten die direct voorafgaande aan hun intramurale opname zorg thuis ontvingen vanuit de Wlz. Daarna besteden we aandacht aan de groep cliënten die ook zonder omwegen vanuit thuis in een intramurale Wlz-instelling werden opgenomen, maar thuis geen zorg vanuit de Wlz ontvingen maar vanuit de Zvw.

3.3.1 Zonder zijpaden van Wlz-zorg thuis naar Wlz-intramuraal Van Wlz-zorg thuis kan gebruik worden gemaakt via de leveringsvormen vpt, mpt, of pgb (of een combinatie van pgb en mpt). Overgang van zorg vanuit de Wmo en/of Zvw naar Wlz-zorg thuis kan lastig te regelen zijn Cliënten die overgaan naar de Wlz krijgen, ook als zij direct al een ‘opnamewens’ hebben, veelal eerst nog Wlz-zorg thuis. Voor een deel van deze cliënten betekent dit dat zij te maken krijgen met een overgang van de zorg en ondersteuning die zij tot dan toe vanuit de Wmo en de Zvw-ontvingen, naar Wlz-zorg thuis. In de top-10 zorgpaden is ‘wijkverpleging Zvw – Wlz-zorg thuis – intramurale opname’ de op één na grootste stroom. Daarin zijn alleen de cliënten meegenomen voor wie deze overgang binnen 100 dagen voorafgaande aan intramurale opname plaatsvond. Er kunnen ook cliënten zijn die al langer wachten op een opname en al eerder de overgang maakten naar (overbruggings-)zorg vanuit de Wlz. Vanaf het moment dat een Wlz-indicatie is afgegeven mag zorg, die bekostigd kan worden uit de Wlz, volgens wet- en regelgeving alleen nog aan de cliënt worden geleverd vanuit de Wlz (zie hoofdstuk 2). Er kan echter tijd nodig zijn om de zorg in de Wlz te regelen en te zorgen voor een goede overgang tussen de domeinen. Voor deze regeltijd is wettelijk niets geregeld.

Met gemeenten en zorgverzekeraars hebben zorgkantoren daarom gezamenlijk afgesproken dat, na de afgiftedatum van het indicatiebesluit, de bestaande zorg nog maximaal 5 kalenderdagen vanuit de Wmo of Zvw wordt voortgezet. Daarna wordt de geleverde zorg vanuit de Wlz betaald. Zorgkantoren hebben dit beschreven in het Voorschrift zorgtoewijzing. Daarin hebben zij ook opgenomen dat als de cliënt tevreden is over zijn zorg(aanbieder) in het andere domein en hij die in de Wlz graag wil houden, dit mogelijk is als het om Wlz-zorg gaat en als deze zorgaanbieder ook gecontracteerd is voor Wlz-zorg, als onderaannemer of via pgb kan of wil werken. We weten niet hoe vaak van deze constructies gebruik wordt gemaakt. Volgens het Voorschrift moet de zorgaanbieder die het eerste aanspreekpunt is voor de cliënt rekening houden met deze wens bij het organiseren van zijn Wlz-zorg (thuis). Zorgkantoren geven aan dat het voor cliënten (in het bijzonder waar sprake is van een psychogeriatrische grondslag) belangrijk kan zijn om hun vertrouwde zorgverlener te kunnen behouden. Problemen voor de continuïteit van zorg doen zich vooral voor als een zorgaanbieder niet (ook) gecontracteerd is voor de Wlz. Gevolg kan zijn dat cliënten niet zonder meer hun vertrouwde zorgverlener kunnen behouden, of de (qua zorgbehoefte wel aangewezen) overstap naar de Wlz uitstellen.

Als er niet tijdig iets wordt geregeld, wordt de cliënt gedwongen op korte termijn te wisselen van zorgaanbieder (die er ook weinig tijd voor krijgt om deze nieuwe zorgvraag in te regelen). Een zorgkantoor wijst erop dat er ook financiële gevolgen kunnen zijn voor cliënten. Dit kan het geval zijn als een Wmo-Zvw-zorgaanbieder niet overziet dat de Wlz-indicatie leidt tot wijzigingen in de

28

financieringsstroom. De declaratie kan dan niet bij het zorgkantoor worden ingediend, omdat in de Wlz geen vergoeding voor ongecontracteerde zorg mogelijk is. Het zorgkantoor vermoedt dat de aanbieder de rekening, die hoog kan oplopen, vervolgens neerlegt bij de cliënt. De oplossingen die zorgkantoren benoemen voor het kunnen behouden van ‘vertrouwde zorgverleners zonder Wlz-contract’ sluiten aan bij hetgeen daarover is opgenomen in het Voorschrift zorgtoewijzing (voortzetting in de vorm van een pgb of onderaannemerschap). Hiermee zijn niet alle belemmeringen weggenomen. Eerdergenoemd zorgkantoor geeft aan het onderaannemerschap, waarvan in bepaalde gevallen gebruik werd gemaakt om te voorkomen dat de cliënt een rekening kreeg, dan wel zonder zorg kwam te zitten, geen wenselijke structurele oplossing te vinden. Dit, omdat dat betekent dat de hoofdaannemer verantwoordelijk is voor onder meer de kwaliteit van de geleverde zorg, terwijl de onderaannemer niet altijd (goed) bekend is. Dit brengt risico’s met zich voor gecontracteerde Wlz-aanbieders die optreden als hoofdaannemer. In hoofdstuk 4 gaan we nader in op de knelpunten in relatie tot de overgang van zorg en ondersteuning vanuit andere domeinen naar Wlz-zorg.

Variatie in inschattingen of Wlz-zorg thuis overbruggingszorg is, of gewenste leveringsvorm Voor de cliënten die al een ‘opnamewens’ hebben, maar moeten wachten op opname, wordt de Wlzzorg thuis ingezet als ‘overbruggingszorg’. Voor cliënten die na ontvangst van de Wlz-indicatie nog zo lang mogelijk thuis willen blijven wonen, is de Wlz-zorg thuis een gewenste leveringsvorm. Op individueel niveau is dit wel bekend, maar zorgkantoren hebben geen overzicht voor welk deel van de cliënten de Wlz-zorg thuis wordt ingezet als overbruggingszorg of Wlz-zorg thuis als gewenste leveringsvorm. We hebben in de gesprekken wel inschattingen gehoord van zorgkantoren. Zo geeft één van de zorgkantoren aan het in de meerderheid van de gevallen (60%) niet zou gaan om overbruggingszorg, maar een bewuste keuze voor Wlz-zorg thuis (mpt of vpt). Een zorgkantoor, waar ten opzichte van het landelijk gemiddelde relatief veel Wlz-zorg thuis wordt geleverd, merkt dit aan als een gevolg van zijn actieve inzet om de mogelijkheden van langer thuis wonen met Wlz-zorg te vergroten. Een ander zorgkantoor geeft juist aan dat cliënten er niet vaak voor kiezen om al thuis Wlzzorg te ontvangen, omdat dit hen niet veel voordelen zou bieden ten opzichte van wijkverpleging vanuit de Zvw. Mpt of pgb worden hier vooral ingezet als overbruggingszorg.

Wlz-zorg thuis als gewenste leveringsvorm soms langdurig ingezet Als Wlz-zorg thuis de gewenste leveringsvorm is, kan dit soms langdurig worden ingezet. Eén van de zorgkantoren geeft aan dat de cliënten in zijn regio vaak al bekend zijn met (woon)voorzieningen in eigen dorp of buurt. Dit zorgkantoor ziet dat veel mensen die in de dorpen wonen, graag in hun eigen dorp willen blijven. Zij wachten meestal niet te lang met het aanvragen van een indicatie wanneer Wlzzorg nodig wordt. Het kan zijn dat zij in eerste instantie alleen nog gebruik maken van dagbesteding uit de Wlz. Aangezien deze cliënten nog geruime tijd thuis blijven wonen (met Wlz-zorg), is vaak een herindicatie nodig op het moment dat het tot een intramurale opname komt. De initiële indicatie van de cliënt is dan niet meer passend bij de situatie zoals die is op het moment van opname. Omdat deze cliënten al een Wlz-indicatie hebben, zijn ze bij het zorgkantoor (en de voorkeursaanbieder) in beeld en houden zij in de gaten of de situatie nog verantwoord is en de voorkeuren ongewijzigd, dan wel aanpassing van de wachtstatus aangewezen is. Het zorgkantoor van deze regio geeft aan dat de lange periode met Wlz-zorg thuis ook ruimte biedt om in te spelen op de voorkeuren van cliënten en te onderzoeken hoe zij echt zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen.

Nog geen scherp beeld waarin inzet Wlz-zorg thuis verschilt van zorg uit andere domeinen, en hoe passende zorg thuis het beste kan worden geborgd Als verwachting voor een goede instroom hebben we (in hoofdstuk 2) neergezet ‘dat cliënten op elke fase van hun weg van thuis naar een woon-zorginstelling binnen de Wlz tijdig passende zorg moeten krijgen, die zo goed mogelijk aansluit bij hun wensen en voorkeuren’. In hoeverre wordt de zorg thuis

29

vanuit de Wlz anders ingevuld dan de daaraan voorafgaande zorg en ondersteuning vanuit de Zvw en/of Wmo? Hiervoor refereerden we al aan de opvatting van één van de zorgkantoren dat cliënten er niet vaak voor kiezen om al thuis Wlz-zorg te ontvangen, omdat dit hen niet veel voordelen zou bieden ten opzichte van wijkverpleging vanuit de Zvw. Naast mogelijk financiële nadelen zouden er volgens dit zorgkantoor ook zorginhoudelijk weinig voordelen zitten aan de overgang naar Wlz-zorg thuis. Andere zorgkantoren geven aan dat alleen het aantal uren dat wordt ingezet, hoger wordt. Er zijn ook verschillende zorgkantoren die juist voorbeelden geven van zorgaanbieders die experimenteren met andere invullingen van zorg thuis. Wachtlijstbeheer: focus op ‘wachten op opname’, bij zorgtoewijzing zorg thuis wel voorop Nadat iemand een CIZ-indicatie heeft ontvangen voor de Wlz en wacht op een plaats in een intramurale instelling, dan komt hij op de wachtlijst te staan. De cliënt krijgt dan een ‘wachtstatus’ binnen het wachtlijstbeheer dat alle zorgkantoren gezamenlijk hanteren en recent opnieuw hebben opgezet. Een ‘wachtstatus’ zegt iets over hoe dringend de situatie van de cliënt is en hoe snel hij een plek zou moeten krijgen.

Het zegt ook iets over waarom de cliënt op de wachtlijst staat: wacht hij bijvoorbeeld op een plek in de instelling van zijn voorkeur, of is de cliënt uitbehandeld in het ziekenhuis en moet er zo snel mogelijk een intramurale plek gevonden worden? Er zijn vier verschillende wachtstatussen: ‘urgent plaatsen’, ‘actief plaatsen’, ‘wacht op voorkeur’ en ‘wacht uit voorzorg’. Bij de laatstgenoemde status woont de cliënt nog thuis en heeft hij geen directe wens voor een andere vorm van zorg. Bij de overige drie statussen is wel sprake van wachten op een opname. In hun gezamenlijke Voorschrift zorgtoewijzing, waarin ook de processen rond het wachtlijstbeheer zijn opgenomen, hebben de zorgkantoren de structuur van het document wel aangepast aan het beleid dat is gericht op ‘langer thuis wonen’. Vanwege deze beleidsdoelstellingen heeft men ervoor gekozen eerst het zorgtoewijzingsproces voor zorg thuis te beschrijven. Aan de hand van de situatie dat iemand geen opnamewens of -behoefte heeft én zorg thuis doelmatig en verantwoord kan worden ingezet, is eerst uiteengezet hoe Wlz-zorg in de thuissituatie moet worden geregeld. De beschrijving van de processen in het kader van de verschillende vormen van verblijfszorg volgt pas daarna, waaronder de invulling van de Wlz-zorg thuis (of tijdelijk bij een andere dan de voorkeursaanbieder) om de wachttijd te overbruggen.

De mogelijkheid van deeltijdverblijf, een zorgvorm tussen ‘thuis’ en (volledig) verblijf, die het langer thuis wonen kan ondersteunen, komt hier aan de orde. Overigens blijft voor zorgkantoren de wens van de cliënt leidend voor de toewijzing van zorg in de individuele situatie. Zorgkantoren hebben meer inzicht door nieuwe wachtstatussen Elke wachtstatus kent een onderverdeling in classificaties, die het zorgkantoor nader inzicht bieden in de situatie en wensen van de cliënt. Zorgkantoren hebben per status aangegeven wat zij daarbij van zorgaanbieders verwachten en hoe zij hun eigen rol zien. Ook zijn er streefnormen 8 geformuleerd in relatie tot de verschillende acties. Zorgkantoren relateren tijdigheid aan zorgbehoefte en voorkeuren Er zijn verschillen tussen regio’s in beschikbaarheid van intramurale capaciteit. Zorgkantoren stellen dat cliënten in de meeste gevallen tijdig worden opgenomen en dat zij er zicht op houden dat hun situatie tijdens het wachten verantwoord blijft. Zorgkantoren zien dat veel cliënten wachten op een plek bij een voorkeursaanbieder. Het wachten op een plek bij een ‘populaire aanbieder’ langer duren dan de

8 Inmiddels zijn de eerdergenoemde ‘Treeknormen’ door zorgkantoren nader uitgewerkt in de vorm van ‘streefnormen’. De streefnormen

maken voor zorgkantoren beter inzichtelijk wat de situatie en wachtreden van de cliënt is. Daarnaast worden met de streefnormen andere wachttijden gehanteerd dan met de Treeknormen die beter aansluiten bij de dagelijkse praktijk; korter indien opnamewens urgent is en langer indien de opnamewens minder dringend is.

30

streefnorm bij de status ‘wacht op voorkeur’. De invulling die zorgkantoren geven aan ‘tijdig’ lijkt hierbij te zijn dat als cliënten willen en verantwoord kunnen wachten, overschrijding van de streefnormen niet problematisch hoeft te zijn. Zorgkantoren relateren tijdigheid daarmee aan de actuele zorgbehoefte en voorkeuren van cliënten. Welk deel van de cliënten daadwerkelijk wordt opgenomen op hun plek van voorkeur, is niet bekend. Cliënten kunnen hun voorkeuren ook aanpassen, bijvoorbeeld als zij tijdelijk op een andere locatie dan die van hun voorkeur worden opgenomen en er zelf voor kiezen daar dan definitief te blijven. Zorgkantoren gebruiken de wachtstatussen en streefnormen wel om op de juiste momenten goed vinger aan de pols te kunnen houden om voldoende zicht te houden op de (mogelijk gewijzigde) situatie en voorkeuren van de cliënt. Voorwaarde daarvoor is dat de wachtstatussen wel juist en actueel zijn. Deze taak is door de zorgkantoren primair belegd bij de zorgaanbieders. Zorgkantoren zien wel als risico dat hieraan niet altijd goed invulling wordt gegeven en voeren daarover gesprekken met zorgaanbieders.

Zorgkantoren hebben ook zicht op Wlz-cliënten die nog geen opnamewens hebben, maar zich uit voorzorg wel bij een voorkeursaanbieder laten registreren Voor cliënten die wel (bepaalde vormen van) Wlz-zorg nodig hebben, maar (nog) geen opnamewens hebben, is er een specifieke wachtstatus gecreëerd, namelijk ‘wacht uit voorzorg’. Deze cliënten kunnen zo al wel in beeld blijven van hun voorkeursaanbieder, maar zijn (hoewel ze nog niet echt ‘wachten’) ook geregistreerd in de iWlz als ‘wachtende’ en als zodanig in beeld bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor neemt bij cliënten met deze status geen actieve houding aan, maar is wel alert op eventuele veranderingen die gemeld worden door de cliënt, zijn vertegenwoordiger of betrokken zorgaanbieder(s). In het wachtlijstbeheer is opgenomen dat als een cliënt kiest voor de status ‘wacht uit voorzorg’, de zorgaanbieder de cliënt dan vertelt dat er geen wachttijd wordt opgebouwd bij deze status. Van voorkeursaanbieders wordt wel verwacht dat zij regelmatig contact onderhouden met ‘hun’ cliënten. De Wlz-indicatie kan dan worden benut om de benodigde zorg thuis te ontvangen, maar er kan bijvoorbeeld eerst ook nog alleen gebruik worden gemaakt van dagbesteding vanuit de Wlz.

Wachtlijsten per zorgaanbieder kunnen afwijken van de formele wachtlijst Zorgaanbieders krijgen vanuit de iWlz een melding welke cliënten als voorkeur hebben aangegeven dat zij bij deze aanbieder willen worden opgenomen. Iedere zorgaanbieder heeft daarmee zijn eigen wachtlijst, als deelverzameling vanuit de iWlz. In het Voorschrift zorgtoewijzing hebben zorgkantoren beschreven wat zij in dit kader verwachten aan activiteiten van zorgaanbieders. Uitgangspunt is dat op de wachtlijst van de zorgaanbieders alleen cliënten staan met een Wlz-indicatie. Zorgkantoren weten dat er ook mensen zijn die zich wel al oriënteren het Wlz-zorgaanbod, maar nog geen indicatie aanvragen. Zij zoeken vaak ook al contact met specifieke zorgaanbieders waarvan zij mogelijk (intramurale) Wlz-zorg willen gaan ontvangen op het moment dat dit nodig is. Mogelijk laten zij zich ook vast registreren bij de zorgaanbieder van hun voorkeur. Het kan ook zijn dat zij al Zvw-zorg ontvangen van dezelfde organisatie waarvan zij later Wlz-verblijfszorg willen ontvangen. Zorgkantoren kunnen moeilijk zicht krijgen op eventuele ‘schaduwwachtlijsten’ bij zorgaanbieders waarop ook mensen zonder Wlz-indicatie staan en welke consequenties dit heeft voor de afhandeling van de formele wachtlijst. Zij gaan hierover wel regelmatig in gesprek met zorgaanbieders.

In het Voorschrift zorgtoewijzing benoemen de zorgkantoren ‘schaduwwachtlijsten’ als een punt van aandacht. Zorgkantoren krijgen meer inzicht door ontwikkeling van dashboards In aansluiting op de inzichten die de classificaties bieden over ‘waarom cliënten wachten’, ontwikkelen zorgkantoren dashboards. Hiermee krijgen zij veel nieuwe inzichten, bijvoorbeeld over de reis van cliënten door de Wlz vanaf het moment van indicatie, de redenen waarom bepaalde aanbieders lange wachtlijsten hebben en hoe vaak het voorkomt dat cliënten actief moeten worden geplaatst vanwege ‘dreigende crisis thuis’. De cijfers kunnen aanleiding geven om nader onderzoek te doen en knelpunten

31

te identificeren. De ontwikkeling van deze dashboards is nog in volle gang, daarmee ook het goed gebruik kunnen maken ervan.

3.3.2 Zonder tussenstap in de Wlz vanuit Zvw/wijkverpleging naar Wlz-intramuraal De Monitor Ouderenzorg maakt zichtbaar dat er ook een cliëntenstroom is die, zonder de tussenstap van Wlz-zorg thuis, overgaat van ‘thuis met wijkverpleging Zvw’ naar Wlz-intramuraal. In de top-10 van meest voorkomende zorgpaden gaat het hierbij om de 3e meest voorkomende stroom (1773 cliënten die alleen wijkverpleging ontvingen in de laatste 100 dagen voorafgaande aan hun intramurale opname). Als we de analyse breder maken en ook de cliënten meetellen die in de 100 dagen voorafgaande aan hun intramurale opname ook nog andere zorg ontvingen voorafgaande aan wijkverpleging als laatste stap, dan gaat het zelfs om 3636 cliënten. Dit is ruim 8% van de instroom in de intramurale Wlz in 2019, zie ook tabel 2. We tellen dan ook de cliënten mee die voorafgaande aan wijkverpleging (of tijdens) nog andere zorg - bijvoorbeeld ook ziekenhuiszorg of elv - hebben gehad, en daarna weer even wijkverpleging voordat de opname plaatsvond. Omdat deze stromen buiten ‘de top-10’ vallen, is dit niet terug te zien in figuur 2. Zoals eerder aangegeven kunnen cliënten met een Wlz-indicatie alleen zorg thuis ontvangen vanuit de Wlz. Ook overbruggingszorg mag dus niet worden geleverd vanuit de Zvw.

Dit roept de vraag op om welke situaties het gaat bij de rechtstreekse instroom vanaf wijkverpleging naar een intramurale opname. Beschikken deze cliënten voorafgaande aan hun opname nog niet over een Wlz-indicatie en worden zij zonder wachttijd of tussenstappen opgenomen op een reguliere intramurale plek? Nog weinig inzicht in cliënten die rechtstreeks vanuit Zvw intramuraal instromen in Wlz Wat in de cijfers opvalt is dat er een grote regionale variatie is in de mate waarin sprake is van een rechtstreekse instroom vanuit wijkverpleging naar intramurale Wlz (tabel 2). Het beeld dat ontstaat uit de gesprekken met zorgkantoren is dat het hier moet gaan om mensen die nog geen geldende Wlzindicatie hebben. Cliënten met een Wlz-indicatie krijgen zorg vanuit de Wlz. Zorg thuis vanuit de Zvw mag immers niet meer worden gedeclareerd na ontvangst van een Wlz-indicatie en zorgverzekeraars controleren erop of een dergelijke samenloop van Zvw- en Wlz-zorg zich voordoet. Eén zorgkantoor geeft aan dat cliënten vaak eerst het nut nog niet zien van een indicatie en soms ook te lang in de Zvw blijven hangen. Op basis van de zorgbehoefte zou een geleidelijke reis worden verwacht, maar helaas gebeurt het volgens dit zorgkantoor ook dat mensen vanuit het niets met een status urgent plaatsen de Wlz binnenkomen.

Het zorgkantoor geeft aan deze stroom niet te kunnen sturen en heeft voorafgaande aan de intramurale opname ook geen zicht op deze cliënten, omdat cliënten dan nog zorg krijgen vanuit de Zvw. Zorginhoudelijke informatie op cliëntniveau wordt voor dit doel niet gedeeld tussen zorgverzekeraars en zorgkantoren. Als zorgkantoren al beschikken over domeinoverstijgende data, blijft dit beperkt tot geanonimiseerde en/of geaggregeerde (cliënt)gegevens van de zorgverzekeraar binnen hetzelfde concern. We ontvangen ook breder signalen van zorgkantoren dat er een (misschien in bepaalde regio’s zelfs aanzienlijke) stroom cliënten is die ‘vanuit het niets’ urgent moet worden opgenomen. Dit zou cliënten kunnen betreffen die bovengenoemde route volgen. In de volgende paragraaf gaan we nader in op situaties waarin cliënten versneld moeten worden opgenomen vanuit een crisissituatie.

32

3.4 Inzicht zorgkantoren in zijpaden en versnelde opnames Het komt ook vaak voor dat ouderen niet direct vanuit huis in een intramurale Wlz-instelling worden opgenomen of vpt zorg krijgen. Als we kijken naar de laatste zorgstap voor opname lijkt dit het geval voor bijna de helft van de cliënten. Als we kijken naar de top 10 meest voorkomende zorgpaden en een tussenstap (bijvoorbeeld de 6e route) ook als een zijpad beschouwen, kunnen we concluderen dat in 2019 zelfs ongeveer twee van de drie cliënten via zo’n zijpad de intramurale Wlz is ingestroomd. Ten opzichte van de ‘rechtstreekse route’ hebben deze alternatieve routes één of meerdere tussenstappen. De meest voorkomende ‘zijpaden’, vanuit de top 10 zorgpaden, zijn weergegeven in onderstaande tabel. Tabel 3. De meest voorkomende 'zijpaden' Zorgpad 3 5 6 7 8 9 10

Van Wijkverpleging Wijkverpleging Wlz-zorg thuis Wijkverpleging Wlz-zorg thuis Wijkverpleging Ziekenhuis

Via Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis Elv ziekenhuis Ziekenhuis Grz

Via Grz Wlz-zorg thuis Grz -

Naar Intramuraal Intramuraal Intramuraal Intramuraal Intramuraal Intramuraal Intramuraal

Bron: NZa (aanvullende analyse op basis van gegevens Monitor Ouderenzorg)

3.4.1 Algemene inzichten in ‘zijpaden’ Cliënten wachten volgens zorgkantoren soms te lang met aanvragen Wlz-indicatie Zorgkantoren zien dat het niet vanzelfsprekend is dat ouderen met een al zwaarder wordende zorgbehoefte, zich voorbereiden op een situatie waarin zij aangewezen raken op (Wlz-)zorg. Er zullen ook altijd situaties zijn waarin het hen plotseling overkomt dat het met de bestaande invulling niet meer gaat. Cliënten wachten volgens zorgkantoren soms te lang met het aanvragen van een Wlz-indicatie. Zorgkantoren merken ook op dat cliënten ook met een Wlz-indicatie steeds langer thuis blijven en dat de kans op een opname in bijvoorbeeld een elv- of grz-setting, voorafgaande aan een intramurale opname, daarmee groter wordt. Ook het risico op versnelde opnames vanuit crisissituaties neemt volgens hen daarmee toe. Er zijn relatief vaak zijpaden te zien, versnelde opnames in cijfers monitor niet zichtbaar Kijkend naar de cijfers van de Monitor Ouderenzorg zien we relatief vaak ‘zijpaden’, dat wil zeggen situaties waarbij een cliënt gepland of ongepland via een andere route dan ‘de meest rechtstreekse’ van thuis naar een intramurale instelling gaat. Wat opvalt is dat opname op een Wlz-crisisplek niet voorkomt in de top tien van de meest voorkomende zorgpaden.

Zorgkantoren bevestigen dat een ‘dreigende crisis thuis’ niet als ‘zijpad’ zichtbaar zal zijn in de cijfers van de Monitor Ouderenzorg, als dit niet leidt tot een opname op een specifieke crisisplek (Wlz-crisis of elv), of een ziekenhuisopname. Vaak is er dan wel ‘onvoorzien’ een versnelde intramurale opname nodig. Het aantal Wlz-crisisopnames lijkt dus relatief beperkt, maar het is de vraag is of dit goed zicht biedt op de werkelijke situatie van cliënten. Wel komt in de cijfers duidelijk tot uitdrukking dat cliënten relatief vaak een route via het ziekenhuis (en/of grz of elv) volgen. Elv maakt ook relatief vaak onderdeel uit van de zijpaden.

33

Zijpaden en versnelde opnames belasten de processen bij zorgkantoren en zorgaanbieders Zorgkantoren en zorgaanbieders hebben hun processen in basis ingericht op de cliënten-instroom ‘indicatie – wachtlijst – opname’. Cliënten die (versneld) moeten worden opgenomen vanuit een (dreigende) crisissituatie, of bijvoorbeeld na een ziekenhuisopname, vallen hierbuiten. Voor deze ‘zijinstroom’ van cliënten zijn afzonderlijke processen ingericht, vaak via regionale afspraken met meerdere zorgaanbieders en ook andere instanties. Op de uitvoering hiervan hebben zorgkantoren minder zicht dan op de ‘hoofdstroom’ die zij via hun wachtlijstbeheer in beeld hebben. Cliënten die via zijpaden moeten worden opgenomen, zijn vooraf minder in beeld en de vaak plotselinge urgente opnames vergen relatief veel inzet van zowel zorgkantoren als zorgaanbieders (en ook andere zorgprofessionals, buiten de Wlz). In het vervolg van deze paragraaf besteden we eerst aandacht aan de situatie ‘Versnelde opnames vanuit crisissituatie of na zijpad’. Daarna gaan we nader in op het zijpad via het ziekenhuis (met soms daaropvolgend grz of elv) en tenslotte het zijpad via een crisisplek (Wlz of elv).

3.4.2 Versnelde opnames vanuit crisissituatie of na zijpad Versnelde opnames komen volgens zorgkantoren vaak voor Zoals hierboven is aangegeven, is een opname vanuit een (dreigende) crisissituatie thuis niet zichtbaar als zijpad in de cijfers van de monitor, als dit niet leidt tot een opname op een specifieke crisisplek (Wlzcrisis of elv), of een ziekenhuisopname. In het wachtlijstbeheer worden deze situaties wel zichtbaar op het moment dat aan deze cliënten de status ‘urgent plaatsen’, met bijvoorbeeld classificatie ‘dreigende crisis thuis’, of ‘doorstroom ziekenhuis’ wordt toegekend. Met zo nodig extra zorg en ondersteuning wordt getracht de situatie thuis beheersbaar te houden tot zo spoedig mogelijk een opname kan volgen. Daarbij kan minder rekening worden gehouden met voorkeuren voor zorgaanbieder en/of de locatie. Meerdere zorgkantoren geven aan dat ‘opnames vanuit crisissituaties’ veel vaker voorkomen dan je zou concluderen op basis van de cijfers over crisisopnames, maar de beschreven problematiek is volgens hen niet herkenbaar in alle regio’s. In deze situaties is dus vaak een versnelde intramurale opname nodig. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor (ongeplande) ziekenhuisopnames, die wel als zijpad in de cijfers zichtbaar zijn. Ook deze cliënten komen voor zorgkantoren direct met de status ‘urgent plaatsen’ binnen op de wachtlijst.

Eén zorgkantoor geeft aan, op basis van de classificaties in het wachtlijstbeheer, dat het overgrote deel van de wachtenden in zijn regio met de status urgent plaatsen, cliënten zijn met een vv-indicatie die vanuit het ziekenhuis doorstromen naar de Wlz. Ook in de cijfers van de monitor zien we dat deze zij-instroom fors is. Zorgkantoren schatten in dat deze nog zal toenemen. Eén zorgkantoor geeft, op basis van een eigen analyse van de gegevens binnen het wachtlijstbeheer, aan dat wel 70% van de totale instroom, zonder al over een Wlz-indicatie te beschikken, instroomt ‘vanuit een (dreigende) crisissituatie’, waardoor acuut urgente plaatsing nodig is. Dit zorgkantoor ervaart dit als een zeer onwenselijke situatie. Voor de cliënten zelf, voor hen en hun naasten is dit waarschijnlijk een heftige ervaring en zij hebben weinig meer te kiezen nu snelle opname noodzakelijk is. Als er geen passende plek is binnen de eigen regio kan dit bijvoorbeeld ook leiden tot een opname in een andere regio. Maar deze ‘zij-instroom’ heeft volgens het zorgkantoor ook negatieve effecten voor het wachtlijstbeheer. De cliënten (deels nog zonder Wlz-indicatie) die vanuit een dreigende crisis of na behandeling in het ziekenhuis urgent moeten worden geplaatst, krijgen in het wachtlijstbeheer een hogere prioriteit dan de cliënten die al op de wachtlijst staan voor een bepaalde zorgaanbieder.

Die laatste cliënten moeten nu nog langer wachten, waarbij ook hun situatie kan verslechteren. Ook het opnameproces van zorgaanbieders wordt hierdoor verstoord. Zij hebben als taak de situatie van hun wachtende cliënten te monitoren en tijdig te koppelen aan een passende plek binnen hun instelling. Zeker naarmate de instroom via deze route groter wordt, heeft dit een behoorlijke impact op de

34

afhandeling van de reguliere wachtlijst. Voor zover het mensen zonder Wlz-indicatie betreft, is het ook een stroom die voor het zorgkantoor ‘uit het niets komt’, waarop het lastig kan anticiperen en sturen.

3.4.3 ‘Zijpad’ via ziekenhuis, vaak met grz Figuur 2. Route van ziekenhuis naar verpleeghuis

Figuur 3. Route van ziekenhuis via grz naar verpleeghuis

Tabel 4. Percentage cliënten dat vanuit het ziekenhuis of grz instroomt naar een intramurale zorginstelling Van Ziekenhuis Grz Zvw Grz Wlz Totaal grz

% instroom 11,4% 14,4 % 3,2 % 17,6%

Naar Intramuraal Intramuraal Intramuraal Intramuraal

Bandbreedte per regio 6,8% - 18,6% 7,1% - 26,1% 0,4% - 7,9%. -

Bron: NZa (aanvullende analyse op basis van gegevens Monitor Ouderenzorg)

Na ziekenhuisopname vaak niet terug naar huis, maar (deels via grz) naar intramurale Wlz Een deel van de cliënten gaat na een ziekenhuisopname eerst weer naar huis en krijgt daar Wlz-zorg thuis. Dit is volgens de top-10 zorgpaden de 6e grootste stroom. De Monitor Ouderenzorg laat zien dat relatief veel cliënten vanuit een ziekenhuis doorstromen naar een Wlz-instelling. Deels is dit

35

rechtstreeks, maar vaak ook met een extra tussenstap via een grz9-plek (zie ook tabel 4). Per regio zijn er behoorlijke verschillen in de omvang van deze instroom vanuit het ziekenhuis of de grz. Volgens zorgkantoren zijn de verschillen tussen de regio’s te verklaren door de variatie in demografische kenmerken van de populatie, van het zorgaanbod (bijvoorbeeld het aantal ziekenhuizen en grzaanbieders) en afspraken in de regio over triage. Terug naar huis na ziekenhuisopname of grz is niet altijd de beste optie voor de cliënt Een ziekenhuisopname kan gepland zijn (bijvoorbeeld een staaroperatie), maar ook het gevolg van een incident (bijvoorbeeld een val met botbreuk of ander letsel tot gevolg). Zorgkantoren geven aan dat tijdens een ziekenhuisopname of een erop volgend revalidatietraject kan blijken dat terug naar zelfstandig thuis wonen niet meer gaat en het wellicht eigenlijk al langer niet meer ging. ‘Terug naar huis’ is voor de cliënt en zijn omgeving dan niet de beste optie en de ziekenhuisopname kan soms het laatste zetje zijn dat nodig was om een eind te maken aan een onverantwoorde situatie. Dit kan ook een deel van de verklaring zijn voor de relatief hoge rechtstreekse instroom vanuit het ziekenhuis naar Wlzintramuraal.

In de cijfers valt op dat het bij de instroom vanuit de grz meestal gaat om grz-Zvw, dus mensen betreft die op dat moment nog geen Wlz-indicatie hebben. Zij stromen dus zonder voorafgaande Wlz-zorg in een keer door naar Wlz-intramuraal. Bij de relatief grote intramurale instroom vanuit het ziekenhuis via de grz (in principe bedoeld voor mensen waarvan vooraf de inschatting is dat ze weer terug naar huis gaan) kan volgens zorgkantoren meespelen dat hierbij veelal sprake is van complexe revalidatietrajecten. Bijvoorbeeld na een CVA (Cerebro Vasculair Accident, ofwel beroerte). Revalideren is dan slechts mogelijk tot op bepaalde hoogte. Dit wordt pas tijdens het revalidatietraject geheel duidelijk. Overigens kan het volgens een zorgkantoor ook voorkomen dat de terugkeer van een cliënt naar huis niet mogelijk is vanwege noodzakelijke woningaanpassingen. Dit zorgkantoor zoekt met het oog hierop ook verbinding met het sociaal domein binnen de gemeente. Er zijn coördinerende instanties om de doorstroom na ziekenhuisopname te bevorderen Wanneer tijdens het verblijf in het ziekenhuis of het revalidatietraject duidelijk wordt dat terugkeer naar de thuissituatie niet meer verantwoord kan worden ingevuld, moet worden gezocht naar een passende intramurale plek.

Naast het ontbreken van passende plekken noemen zorgkantoren als een redenen waarom doorplaatsing soms niet soepel verloopt, dat transferverpleegkundigen van het ziekenhuis niet altijd over voldoende kennis beschikken om de doorstroom goed te regelen, of pas laat melden dat een cliënt het ziekenhuis kan verlaten. Eén zorgkantoor zou bij voorkeur in bepaalde gevallen al op de hoogte worden gesteld van geplande operaties, zodat er meer tijd is om te zoeken naar een passende plek voor de cliënt. Per regio verschilt de wijze waarop het proces van doorplaatsing na ziekenhuisopname is georganiseerd. In een aantal regio’s is volgens zorgkantoren (inmiddels) een snelle doorplaatsing naar een passende plek gewaarborgd via een regionaal transferpunt (RTP) of een soortgelijke coördinerende instantie. Omvang ‘verkeerd bed’ ziekenhuis verschilt per regio Als na afronding van de medisch specialistische behandeling in het ziekenhuis nog geen passende vervolgplek gevonden is, is bij voortgezet verblijf sprake van een ‘verkeerd bed’. Voor de betreffende

9 Geriatrische revalidatiezorg (grz) is bedoeld voor kwetsbare ouderen. Het doel van deze revalidatie is om ervoor te zorgen dat zij

uiteindelijk terug kunnen keren en weer mee kunnen doen in de maatschappij. Meestal wordt er grz geïndiceerd nadat ze terecht zijn gekomen in het ziekenhuis voor een medisch specialistische behandeling. Bijvoorbeeld na een beroerte, botbreuk door een val of noodzaak voor een nieuwe knie of heup. De cliënt komt pas in aanmerking voor de grz als er sprake is van kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit (meerdere ziektes, beperkingen, handicaps) en afgenomen leer en trainbaarheid.

36

cliënt is behandeling immers niet meer nodig en het ziekenhuis is doorgaans ook niet de meest passende leefomgeving voor een kwetsbare oudere. Bovendien wordt in het ziekenhuis een bed bezet gehouden waardoor andere mensen die behandeling nodig hebben niet kunnen instromen. Hoe vaak het voorkomt dat iemand na behandeling niet direct kan doorstromen naar passende vervolgzorg binnen de Wlz, varieert per regio. In sommige regio’s komt het ‘verkeerde bed’ volgens zorgkantoren niet voor, terwijl in andere regio’s kennelijk wel structureel gebruik wordt gemaakt van de mogelijkheid om hierop te declareren. Vrijwel alle zorgkantoren geven aan dat er voor een ziekenhuis geen financiële prikkel is om de prestatie ‘verkeerd bed’ te declareren. Er wordt alleen gebruik gemaakt van de regeling hiervoor indien dit noodzakelijk is. Het vaker en/of langer gebruik betreft cliënten voor wie lastig een passende plek te vinden. Dit komt vooral voor in regio’s waarbij de zorgaanbieders lange wachtlijsten hebben. In het zuiden van het land is er een initiatief opgestart om de verkeerde bed problematiek te beperken. De aanpak komt erop neer dat binnen 72 uur wordt bepaald of wijkverpleging, elv, grz of (opnieuw) een klinische opname aangewezen is (triage). Cliënten stromen op die manier sneller door en ontvangen dan de juiste zorg.

Ook bij de eerdergenoemde regionale transferpunten is triage vaak onderdeel van de werkzaamheden. Soms blijkt dat een cliënt met extra zorg toch tijdelijk terug naar huis kan om daar te wachten op opname. Extra stap na ziekenhuisopname: soms wel, maar niet altijd een logische route? In sommige regio’s is bewust een extra tussenstap gecreëerd om een snelle doorplaatsing vanuit het ziekenhuis (of vanuit een dreigende crisissituatie thuis) te bevorderen. Een voorbeeld hiervan zijn ‘observatiebedden’, die extra ruimte creëren voor het vinden van een (duurzame) passende vervolgoplossing. Zorgkantoren signaleren echter ook dat er tussenoplossingen lijken te worden gebruikt die daar eigenlijk niet voor zijn bedoeld. Bijvoorbeeld het gebruik van grz als tussenplek. Deels is, zoals eerder opgemerkt, voorafgaande aan een grz-traject nog niet goed in te schatten of terugkeer naar huis een reële optie is. Zorgkantoren geven ook andere verklaringen voor het gebruik van grz als tussenstap naar intramurale opname. Eén van de zorgkantoren vertelt in gesprek te gaan over de indicatiestelling als blijkt dat een grote groep cliënten vanuit de grz de Wlz instroomt. Op basis hiervan bleek er soms een financiële reden zijn, of een gewoonte van de zorgaanbieder om dit zo te doen. Grote zorgaanbieders leveren vaak zowel grz als elv en crisiszorg.

Zorgkantoren geven aan dat zij bij het declareren mogelijk soms om organisatorische redenen schuiven tussen de verschillende zorgvormen.

3.4.4 Zijpad via crisisopname Wlz of elv als laatste stap Figuur 7. Zijpad via crisisbed naar verpleeghuis

37

De Monitor Ouderenzorg laat zien dat landelijk bij ruim 4,5% van de cliënten die in een intramurale Wlzzorginstelling terecht komt een opname op een Wlz-crisisbed10 direct vooraf gaat aan de reguliere opname. Daarnaast is voor 11% van de ouderen een opname op een elv-bed11 de laatste stap voordat zij in een Wlz-instelling worden opgenomen. Zoals te lezen in tabel 5 zien we ook hier grote verschillen in bandbreedte tussen de regio’s. De verschillen kunnen volgens zorgkantoren komen door de verschillen in populaties en zorgvragen, het regionale zorgaanbod en de gemaakte afspraken in de regio. Eén zorgkantoor geeft aan te zien dat in regio’s waar mensen een sterk sociaal netwerk hebben, er minder behoefte is aan crisisbedden. Figuur 4. Zijpad via elv naar verpleeghuis

Tabel 5. Percentage cliënten dat vanuit eerstelijnsverblijf of Wlz-crisisbed instroomt naar een intramurale zorginstelling Van Wlz-crisis Elv

% Instroom 4,5% 11%

Naar Intramuraal Intramuraal

Bandbreedte per regio 0% - 15,6% 3% - 21,5%

Bron: NZa (aanvullende analyse op basis van gegevens Monitor Ouderenzorg)

10 De crisisopname Wlz, is de crisissituatie die ook terug te zien in is in de declaraties. Er ontstaat een dusdanige crisissituatie bij een cliënt

waardoor de huidige situatie onverantwoord is en er kans ontstaat op onaanvaardbare gezondheidsrisico’s. Oorzaken hiervoor kunnen een plotselinge (onomkeerbare) achteruitgang in gezondheid of bijvoorbeeld het wegvallen van mantelzorg zijn. 11 Elv is een kortdurend verblijf in een zorginstelling voor geneeskundige zorg binnen de Zvw. Een cliënt kan hier tijdelijk gebruik van

maken, als vanwege een medische reden een cliënt niet thuis kan wonen, bijvoorbeeld na een ziekenhuisverblijf. Een voorwaarde voor elv is dat een cliënt géén Wlz-indicatie heeft. Elv heeft als overeenkomst met grz dat beide zijn gericht op het herstel van de patiënt en het terugkeren naar de thuissituatie; de startpositie van de cliënt (complexe multimorbiditeit bij grz) en de invulling van de zorg verschilt echter.

38

Verschillende beleving van wanneer een crisisopname nodig is Crisisopnames gaan, volgens de omschrijving van zorgkantoren in het Voorschrift zorgtoewijzing, altijd over situaties waarbij op zeer korte termijn (een versnelde) opname in een Wlz-instelling noodzakelijk is. Dus nadat is vastgesteld dat eventuele ophoging van zorg thuis, extra ambulante begeleiding of inzet van een crisisondersteuningsteam (het risico op) het gevaarscriterium niet kunnen wegnemen. De situatie kan alleen opgelost worden met 24-uurs toezicht. De crisiszorg is erop gericht om een cliëntsituatie te stabiliseren en/of acute dreiging af te wenden, zodat de cliënt weer terug kan naar reguliere zorg. Een crisisopname kan een vrijwillige opname zijn maar ook een gedwongen opname op basis van de Wet zorg en dwang (Wzd) of Wet verplichte ggz (Wvggz). Een versnelde opname is niet aan de orde bij een geleidelijke achteruitgang. In dat geval is er, volgens het Voorschrift zorgtoewijzing, geen sprake van een crisissituatie. Daarvoor gelden de reguliere stappen in de Wlz-keten. Zorgkantoren geven aan dat de criteria die andere zorgaanbieders (vooral huisartsen) gebruiken voor wat een crisis is en noodzaak voor opname in het verpleeghuis, anders (en vaak lager) kunnen zijn dan de criteria die binnen de Wlz gehanteerd worden.

Dat kan soms ook te maken hebben met de druk vanuit familie en mantelzorgers die tegen hun grenzen oplopen. Tegen het weekend en tijdens vakanties worden vaker crisissituaties gemeld. De omschrijving van de noodzaak voor een crisisopname in het Voorschrift zorgtoewijzing lijkt dus strikter dan de beleving ervan in de praktijk. We gaven eerder (in paragraaf 3.4.2) echter ook aan dat zorgkantoren er wel van uitgaan dat het aandeel cliënten dat moet worden opgenomen vanuit een (dreigende) crisissituatie, of ‘onverantwoorde situaties’, veel hoger ligt dan het percentage cliënten dat instroomt via een ‘Wlz-crisisplek’. Een Wlz-crisisplek wordt in die situaties kennelijk niet als passend beschouwd, maar er is wel een dringende opnamebehoefte die urgente plaatsing nodig maakt. Zorgkantoren zoeken de oplossing voor de verschillen in beoordeling wat in een bepaalde situatie nodig is, vooral in het concentreren van de triage binnen de regio. Daar wordt dan bepaald wat het beste zorgpad is voor een cliënt en gezocht naar een daarbij passende plek. Ook tijdens eerstelijnsverblijf kan blijken dat cliënt niet terug kan naar huis Gedurende een elv-opname kan, net als bij grz, blijken dat een cliënt toch niet naar huis terug kan keren. Zo kan de situatie van een cliënt dusdanig verslechteren dat een Wlz-indicatie onvermijdelijk is.

Of de thuissituatie kan veranderen waardoor extra zorg niet meer opgevangen kan worden door mantelzorgers. Ook kan een combinatie hiervan zich voordoen. Op dat moment kan een Wlz-indicatie worden aangevraagd en komt de cliënt op de wachtlijst te staan bij een zorgaanbieder die Wlz-zorg levert. Op de wachtlijst wordt prioriteit gegeven aan de doorstroom van cliënten die een bed bezet houden, maar daar eigenlijk niet meer horen te liggen. De cliënt komt dan met de wachtstatus ‘urgent plaatsen’ op de wachtlijst te staan. Soms vindt uitwisseling plaats tussen de verschillende vormen van crisisplekken Zorgkantoren maken afspraken met zorgaanbieders over de beschikbaarheid van Wlz-crisisbedden. Op basis van ervaren gebruik en voorspellingen van verwacht gebruik kan het volume worden uitgebreid of beperkt. Het kan toch voorkomen dat er binnen de eigen regio geen Wlz-crisisbed beschikbaar is. Crisissituaties zijn (op individueel niveau) niet helemaal planbaar en daardoor kan het voorkomen dat er op bepaalde momenten meer aanmeldingen binnenkomen dan plaats is. In zo’n situatie kan bovenregionaal naar een oplossing worden gezocht.

Een deel van de zorgkantoren geeft aan hiervoor ook ruimte te creëren door meer flexibele afspraken te maken met zorgaanbieders die zowel (door het zorgkantoor) gecontracteerd zijn voor de levering van Wlz-crisiszorg, als (door de zorgverzekeraar) voor elv-bedden. Afhankelijk van de actuele zorgvraag van cliënten kan de zorgaanbieder dan, binnen de kaders van de met hem gemaakte afspraken over onder andere de cliëntmix, de zorgvorm en specifieke deskundigheid inzetten die hiervoor nodig is. De afspraken kunnen verschillen per zorgaanbieder. Er zijn ook zorgkantoren die voorop zetten dat cliënten in een crisissituatie zulke specifieke zorg nodig

39

hebben, dat alleen een Wlz-crisisbed volstaat, dus dat net zo lang gezocht wordt (ook bovenregionaal) tot er een passende plek gevonden is. Vinden van passende definitieve plek vooral lastig voor cliënten met multiproblematiek Een aantal zorgkantoren geeft aan dat met name bij multiproblematiek, bijvoorbeeld een oudere cliënt met een psychiatrische achtergrond of verstandelijke beperking die ook verpleging en verzorging nodig heeft, het erg lastig kan zijn een passende plek te vinden, waardoor de wachttijd thuis niet altijd meer verantwoord blijft. In dat geval is het vaak ook lastig een passende crisisplek te vinden en kan de triage langer duren. Daarnaast kan ook de doorplaatsing problemen opleveren, waardoor crisisbedden weer langer bezet blijven. Een zorgkantoor geeft aan dat er tegenwoordig meer aandacht is voor de belangen van het zorgpersoneel, wat bijdraagt aan de passendheid van een plek, maar plaatsing van patiënten met een complexe zorgvraag bemoeilijkt. De beschikbaarheid van crisisbedden en doorplaatsing na een crisisbed of elv-bed op zich wordt in sommige regio’s ervaren als een (toenemend) probleem, maar lang niet in alle regio’s.

Aanpak om de in- en doorstroom in de keten te verbeteren is vaak domeinoverstijgend Om in de ouderenzorg de keten te optimaliseren (met het oog op het faciliteren ‘langer thuis wonen’ en het verbeteren van de in- en doorstroom van de acute keten) zoeken zorgkantoren onder andere oplossingen via een domeinoverstijgende aanpak en gerichte aandacht voor vragen en casuïstiek vanuit zorgaanbieders. Zorgkantoren proberen via eigen analyses zicht te krijgen op het gebruik van ondersteuning vanuit de Wmo en (via geanonimiseerde data via de ‘eigen’ zorgverzekeraar) zorggebruik vanuit de Zvw. Vervolgens worden regionale sessies georganiseerd om deze inzichten te bespreken met zorgaanbieders.

40

3.5 Samenvattend beeld van bevindingen in dit hoofdstuk o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

Domeingrenzen belemmeren het zicht op en coördinatie van de cliëntreis als geheel. Ook op bovenindividueel niveau wordt gezocht naar domein-overstijgende afstemming. Zorgkantoren zien misverstanden over de Wlz bij (potentiële) Wlz-cliënten. Zorgkantoren ervaren beperkte mogelijkheden voor cliëntondersteuning voorafgaande aan de indicatie. Zorgprofessionals rond de cliënt zijn volgens zorgkantoren niet altijd goed op de hoogte van Wlz. Aanvragen Wlz-indicatie blijft een lastige afweging, voor cliënten en zorgprofessionals. Ruim de helft van de cliënten gaat rechtstreeks van ‘thuis’ naar een ‘verpleeghuis’. Cliënten komen vrijwel nooit zonder voorafgaande formele zorg thuis in de intramurale Wlz. De overgang van zorg vanuit de Wmo en/of Zvw naar Wlz-zorg thuis kan lastig zijn om te regelen. Inschattingen van zorgkantoren of het bij Wlz-zorg thuis gaat om overbruggingszorg, of de gewenste leveringsvorm, variëren. Wlz-zorg thuis als gewenste leveringsvorm kan soms langdurig worden ingezet. Overgang vanuit andere domeinen naar Wlz-zorg thuis kan lastig zijn. Nog geen scherp beeld waarin inzet Wlz-zorg thuis verschilt van zorg uit andere domeinen, en hoe passende zorg thuis het beste kan worden geborgd. Wachtlijstbeheer: focus op wachten op intramurale opname, bij zorgtoewijzing staat levering zorg thuis wel voorop.

Zorgkantoren hebben meer inzicht in situatie en voorkeuren cliënt door nieuwe wachtstatussen. Zorgkantoren relateren tijdigheid aan zorgbehoefte en voorkeuren van cliënten. Zorgkantoren hebben ook zicht op Wlz-cliënten die nog geen opnamewens hebben, maar zich uit voorzorg wel bij een voorkeursaanbieder laten registreren. Wachtlijsten per zorgaanbieder kunnen afwijken van de formele wachtlijst. Zorgkantoren krijgen meer inzicht door ontwikkeling van dashboards. Er is nog weinig inzicht in cliënten die rechtstreeks vanuit Zvw intramuraal instromen in Wlz. Cliënten wachten volgens zorgkantoren soms te lang met het aanvragen van een Wlzindicatie. Er zijn relatief vaak zijpaden te zien (instroom via ziekenhuis, grz, elv of Wlz-crisis), versnelde opnames zijn in de cijfers monitor niet zichtbaar. Zijpaden en versnelde opnames belasten de processen bij zorgkantoren en zorgaanbieders. Versnelde opnames komen volgens zorgkantoren vaak voor. Ziekenhuisopnames komen vaak voor in de zorgpaden naar intramurale opname. Na ziekenhuisopname gaan cliënten vaak niet terug naar huis, maar (deels via grz) naar intramurale Wlz. Terug naar huis na ziekenhuisopname of grz is niet altijd de beste optie voor de cliënt. Er zijn coördinerende instanties om de doorstroom na ziekenhuisopname te bevorderen. De omvang van het gebruik van ‘verkeerd bed’ in een ziekenhuis verschilt per regio.

Extra stap na ziekenhuisopname is soms wel, maar niet altijd een logische route? Er zijn verschillende belevingen van wanneer een crisisopname nodig is. Ook tijdens eerstelijnsverblijf kan blijken dat cliënt niet terug kan naar huis. Soms vindt uitwisseling plaats tussen de verschillende vormen van crisisplekken. Het vinden van een passende plek kan met name lastig zijn voor cliënten met multiproblematiek Aanpak om de in- en doorstroom in de keten te verbeteren is vaak domeinoverstijgend

41

4. Knelpunten in de instroom van ouderen in de (intramurale) langdurige zorg In dit hoofdstuk reflecteren we op de knelpunten die naar voren komen in de verhalen van de zorgkantoren.

42

Het beeld dat in het vorige hoofdstuk is gegeven, laat zien dat ouderen via diverse zorgpaden binnenkomen in de Wlz en intramuraal worden opgenomen. Het laat ook zien dat er binnen de zorgkantoorregio’s allemaal voorzieningen zijn getroffen en processen zijn ingericht om deze instroom in goede banen te leiden. In dit hoofdstuk voegen we onze eigen reflecties toe aan wat zorgkantoren ons vertelden over de instroom, in reactie op onze vragen en de cijfers uit de Monitor Ouderenzorg die wij aan hen hebben voorgelegd. We gaan nader in op de knelpunten die zorgkantoren benoemden en proberen deze, voor zover als mogelijk, te bezien vanuit (de consequenties voor) zowel cliënten als het goed functioneren van het stelsel en/of de instanties die één en ander goed en passend moeten regelen. We hebben daarbij de bevindingen in hoofdstuk 3, voor zover die raken aan (mogelijke) knelpunten, gegroepeerd in een aantal thema’s: - Knelpunten rond de overgang naar de Wlz; - Knelpunten rond Wlz-zorg thuis en wachttijd tot opname; - Knelpunten in relatie tot ‘zijpaden’ en ‘versnelde opnames’.

4.1 Knelpunten rond de overgang naar de Wlz Een aantal knelpunten hangt samen met de overgang naar de Wlz vanuit voorafgaande zorgdomeinen. Die knelpunten kunnen we onderverdelen in de volgende drie categorieën: - Knelpunten die te maken hebben met de domeingrenzen en de verschillen tussen de domeinen wat betreft zorginhoud en randvoorwaarden; - Knelpunten over keuze-ondersteuning voor (toekomstige) cliënten, en; - Individuele dilemma’s rond de overstap naar de Wlz.

4.1.1 Domeingrenzen en verschillen tussen de domeinen Knelpunten rond de overgang naar de Wlz hebben vaak een relatie met het feit dat er sprake is van domeingrenzen tussen de zorg vanuit de Wlz en zorg- en ondersteuning vanuit de Zvw en de Wmo. Domeingrenzen belemmeren het zicht op en coördinatie van de cliëntreis als geheel In hoofdstuk 3 constateerden we al dat domeingrenzen het zicht op de cliëntreis als geheel belemmeren. Domeingrenzen staan daarmee een ‘warme overdracht’ in de weg van cliënten die voorafgaande aan de Wlz-zorg al wel in beeld zijn bij zorgverleners binnen andere domeinen. Zorgkantoren willen wel graag ‘over de muur van hun domein heen kijken’, zowel op individueel niveau als op bovenindividueel niveau. Voor een deel lukt dit ook, maar zorgkantoren vertellen ook tegen belemmeringen aan te lopen. Daarbij gaat het met name om de belemmering dat cliënten voor hen pas in beeld komen nadat zij een Wlz-indicatie hebben gekregen. Zij kunnen dus niet zien ‘wie eraan komt’, ‘wanneer’, en wat er nodig is. Dit is niet alleen vervelend voor cliënten. Het maakt ook lastig om cliëntreizen ‘bij te sturen’ om zo ook de gewenste vertraging in de reis naar langdurige zorg, zoals het zorgtredenmodel beoogt, met adequate (bijvoorbeeld op preventie gerichte) maatregelen te bevorderen.