Rapport in- en doorstroom ouderen in langdurige zorg

Een verkenning van de in- en doorstroom van ouderen in de langdurige zorg Inzicht in het verloop van de in- en doorstroom, de ervaren knelpunten door zorgkantoren hierin en aanbevelingen om deze knelpunten op te lossen.

29 november 2022

Samenvatting Voor cliënten die steeds intensievere zorg en ondersteuning nodig hebben, is er als laatste stap in de keten binnen het Nederlandse zorgstelsel, zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). Zorgkantoren hebben daarbij een belangrijke rol. Op basis van hun zorgplicht moeten zij voor alle cliënten met een Wlz-indicatie in hun regio(‘s) waarborgen dat tijdig passende zorg beschikbaar is. Zorg die zoveel mogelijk aansluit bij de wensen en voorkeuren van de cliënten. In de huidige context met een groeiende, vaak ook complexer wordende zorgvraag van cliënten, een toenemende schaarste op de arbeidsmarkt en het voornemen van de regering om de capaciteit aan verpleeghuisplekken niet mee te laten groeien met de vraag, is dit een lastige opdracht. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ontvangt regelmatig signalen over situaties waarin het tijdig organiseren van passende zorg binnen de Wlz ingewikkeld blijkt, waarbij het niet zonder meer duidelijk is of de ervaren knelpunten incidenten of structurele problemen zijn. Tegelijkertijd merken we dat het moeilijk is om een overzicht te krijgen van de zorgpaden die cliënten doorlopen voordat zij passende Wlz-zorg ontvangen. Doel van dit verkennende onderzoek is dan ook om een beter beeld te krijgen van hoe de instroom van cliënten naar passende zorg binnen de Wlz verloopt.

Wat gebeurt er zodra een cliënt aangewezen is op Wlz-zorg? Van welke zorgvormen maken cliënten gebruik voordat zij Wlz-zorg afnemen en hoe verloopt de overgang vanuit de diverse zorgdomeinen naar de Wlz? Voor een eerste inzicht hierin hebben we ons gebaseerd op de cijfers en uitkomsten uit de Monitor Ouderenzorg Trendanalyses deel 2 en gesprekken die wij voerden met alle Wlz-uitvoerders met een zorgkantoorfunctie. Hoewel de cijfers betrekking hebben op het jaar 2019, zijn in de gesprekken wel actuele ontwikkelingen aan bod gekomen. Conclusie De verkenning heeft een eerste beeld opgeleverd en tegelijkertijd ook veel aanknopingspunten voor vervolgstappen. Wat ons het meest opvalt, is dat ruim de helft van de cliënten rechtstreeks vanuit de thuissituatie wordt opgenomen in een Wlz-instelling, maar dat er daarnaast ook een aanzienlijke instroom in de intramurale Wlz is via ‘zijpaden’ en via ‘versnelde opnames’. Bij die laatste stroom verloopt het proces niet zo dat cliënten die opgenomen willen of moeten worden, eerst een indicatie krijgen voor Wlz-zorg, daarop thuis wachten met zo nodig en indien gewenst Wlz-zorg thuis, om vervolgens te verhuizen naar een zorglocatie die aansluit bij hun voorkeur.

Bijna de helft van de cliënten wordt echter pas opgenomen in een intramurale Wlz-instelling na eerst een ziekenhuisopname te hebben meegemaakt (al dan niet gevolgd door een geriatrisch revalidatietraject of een eerstelijnsverblijf opname), of moet urgent worden geplaatst vanuit een (dreigende) crisissituatie thuis. We vermoeden dat veel van deze ouderen nog niet (lang) beschikken over een Wlz-indicatie en daarmee nog niet in beeld waren van het zorgkantoor en/of een voorkeursaanbieder binnen de Wlz. We vragen ons af of dit een gewenste situatie is, met het oog op de nadelen die hieraan verbonden kunnen zijn voor de betreffende cliënten, andere cliënten en doelmatige invulling van het wachtlijstbeheer en de zorgtoewijzing. Verder zien we dat zorgkantoren aangeven dat zij, via hun wachtlijstbeheer en afspraken met zorgaanbieders hierover, monitoren of de thuissituatie van Wlz-cliënten in overeenstemming blijft met wat verantwoord is gelet op hun zorgbehoefte en tevens nog aansluit bij hun voorkeur. Waar we nog geen goed beeld van hebben, is op welke wijze invulling wordt gegeven aan de Wlz-zorg thuis, zowel waar die dient als overbruggingszorg als in situaties waar cliënten hiervoor hebben gekozen als leveringsvorm.

In hoeverre lukt het al met Wlz-zorg thuis cliënten langer thuis te laten wonen en wat zijn de mogelijkheden en beperkingen daarvan? Gelet op het uitgangspunt in het regeringsbeleid dat ook mensen die langdurig intensieve zorg nodig hebben zo lang mogelijk thuis blijven wonen, is het van groot belang dat zorgkantoren goed monitoren en kenbaar maken in hoeverre de (Wlz-)zorg thuis (al)

2

voldoende passend kan worden ingevuld om de situatie (voor cliënt en mantelzorger) verantwoord te houden. Aanbevelingen en vervolgstappen Ons beeld is nog niet volledig. Zorgkantoren bevestigen dat zij vanuit hun domein geen volledig zicht kunnen krijgen op hoe ouderen instromen in de Wlz en wat de achtergrond hiervan is. Wij gaan er wel vanuit dat zorgkantoren, op basis van de informatie waarover zij wel (kunnen) beschikken, het beeld nog verder kunnen aanvullen. Deels, omdat zij al over meer inzicht beschikken dan is aangedragen binnen de context van dit onderzoek, maar daarvoor zullen ook aanvullende analyses nodig zijn. Naast de regiobeelden waaraan momenteel landelijk wordt gewerkt, gaan we ervan uit dat ook de dashboards die sommige zorgkantoren ontwikkelen op basis van hun (nieuwe) wachtlijstbeheer hieraan een belangrijke bijdrage kunnen leveren. Nadere analyses en onderzoek zijn gewenst om vast te stellen of onze vermoedens en de ervaringen van zorgkantoren daadwerkelijk overeenkomen met de algemene praktijk. Er zijn verschillende thema’s waarvan wij in ieder geval vinden dat meer inzicht wenselijk is om het signaleren en aanpakken van knelpunten door zorgkantoren, waar nodig samen met andere stakeholders binnen de regio, te bevorderen.

Dit inzicht dient vervolgens ook als input voor regelgevende en beleidsbepalende instanties om te bepalen hoe de uitdagingen waar de ouderenzorg voor staat effectief kunnen worden aangepakt. Belangrijke thema’s zijn bijvoorbeeld de aard en omvang van de zij-instroom, de mate van urgentie van die zij-instroom, de invulling van Wlz-zorg thuis en in hoeverre het in praktijk al mogelijk blijkt Wlzcliënten langer thuis te laten wonen. Ook is het van belang verder te verkennen wat de verschillen tussen de domeinen wat betreft zorginhoud en randvoorwaarden zijn en de mogelijkheden om cliënten domeinoverstijgend te kunnen ondersteunen. Op basis van de inzichten van deze verkenning doen we verschillende aanbevelingen gericht aan zorgkantoren, maar ook aan regelgevende en beleidsbepalende instanties, omdat hiervoor bijvoorbeeld ook een domeinoverstijgende aanpak noodzakelijk is. Daarnaast vinden wij het van belang dat betrokken partijen nagaan op welke wijze (toekomstige) Wlz-cliënten goed geïnformeerd kunnen worden over de mogelijkheden van Wlz-zorg en tevens aan verwachtingsmanagement gedaan kan worden. Bijvoorbeeld over in hoeverre het naar verwachting mogelijk is om binnen een redelijke termijn passende zorg te krijgen, thuis of elders op een locatie van voorkeur.

Met de uitkomsten van dit onderzoek gaan we in gesprek met de zorgkantoren en overige betrokken partijen om de vervolgstappen te bepalen. Wij zullen de inzichten uit deze verkenning ook gebruiken als input voor ons risicogestuurd toezicht op de zorgkantoren.

3

Inhoud Samenvatting

2

1. Inleiding

6

1.1 Aanleiding en doel verkennend onderzoek

7

1.2 Invalshoek en beoogd resultaat onderzoek

7

1.3 Onderzoeksmethode

8

1.3.1. Eerste verkenning op basis uitkomsten Monitor Ouderenzorg

8

1.3.2. Gesprekken met de zorgkantoren

8

1.3.3. Kenmerken gebruikte data en specifieke analyses

9

1.4 Reikwijdte onderzoek

10

1.5 Leeswijzer

11

2. Rol zorgkantoren bij de instroom, in de context van regelgeving, beleid en toezichtkaders

12

2.1 De reis van ouderen door de zorg: het zorgtredenmodel

13

2.2 Regelgeving en beleid rond de instroom in de Wlz

14

2.2.1 Wettelijke context Wlz-zorg

14

2.2.2 Beleidscontext en demografische ontwikkelingen

16

2.3 Toezichtkaders invulling zorgplicht zorgkantoren

17

2.3.1 Doelenschema en Normenkader Wlz-uitvoerders

17

2.3.2 Handvatten duiding zorgplicht zorgkantoren

18

2.4 Zorgplicht zorgkantoren binnen context regelgeving, beleid en toezichtkaders Wlz

19

2.4.1 Uitdagingen waar zorgkantoren voor staan

19

2.4.2 Verwachtingen met oog voor de context

20

3. Verkenning van de praktijk

21

3.1 Meest voorkomende zorgpaden naar Wlz-intramuraal

22

3.2 Inzicht zorgkantoren in overgang naar het Wlz-domein

24

3.3 Inzicht zorgkantoren in ‘routes zonder zijpaden’

27

3.3.1 Zonder zijpaden van Wlz-zorg thuis naar Wlz-intramuraal

28

3.3.2 Zonder tussenstap in de Wlz vanuit Zvw/wijkverpleging naar Wlz-intramuraal

32

3.4 Inzicht zorgkantoren in zijpaden en versnelde opnames

33

4

3.4.1 Algemene inzichten in ‘zijpaden’

33

3.4.2 Versnelde opnames vanuit crisissituatie of na zijpad

34

3.4.3 ‘Zijpad’ via ziekenhuis, vaak met grz

35

3.4.4 Zijpad via crisisopname Wlz of elv als laatste stap

37

3.5 Samenvattend beeld van bevindingen in dit hoofdstuk

41

4. Knelpunten in de instroom van ouderen in de (intramurale) langdurige zorg

42

4.1 Knelpunten rond de overgang naar de Wlz

43

4.1.1 Domeingrenzen en verschillen tussen de domeinen

43

4.1.2 Keuze-ondersteuning voor (toekomstige) cliënten

45

4.1.3 Individuele dilemma’s rond de overstap

46

4.2 Knelpunten rond Wlz-zorg thuis en wachttijd tot opname

47

4.3 Knelpunten in relatie tot ‘zijpaden’ en ‘versnelde opnames’

47

5. Conclusies, aanbevelingen en vervolgacties

50

5.1 Conclusies over het verloop van de instroom

51

5.2 Aanbevelingen over knelpunten die nadere aandacht en acties vragen

51

5.2.1 Aanbevelingen aan de zorgkantoren

52

5.2.2 Aanbevelingen aan regelgevende en beleidsbepalende instanties

53

5.3 Vervolgacties NZa

54

Bijlage 1. Begrippenlijst

55

5

1. Inleiding In deze rapportage leest u de uitkomsten van een verkennend onderzoek van de NZa over hoe de reis van ouderen verloopt naar passende zorg in de (intramurale) langdurige zorg. Dit doen we op basis van de Monitor Ouderenzorg en de inzichten die zorgkantoren daaraan toevoegden.

6

1.1 Aanleiding en doel verkennend onderzoek Vanaf het moment dat mensen intensieve zorg nodig hebben, zoals die is geregeld in de Wet langdurige zorg (Wlz), moeten stappen worden gezet om hen die zorg daadwerkelijk te bieden. Zorgkantoren hebben daarbij een belangrijke rol. Zij moeten, op basis van hun zorgplicht, voor alle cliënten met een Wlz-indicatie in hun regio(‘s) waarborgen dat tijdig passende zorg beschikbaar is, die zoveel mogelijk aansluit bij de wensen en voorkeuren van de cliënten. In de huidige context met een groeiende, vaak ook complexer wordende zorgvraag en een toenemende schaarste op de arbeids- en woningmarkt is dit een lastige opdracht. Wlz-zorg is binnen het zorglandschap de laatste stap in de keten van steeds intensievere zorg en ondersteuning. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ontvangt regelmatig signalen over situaties waarin het tijdig vinden van passende zorg binnen de Wlz ingewikkeld is. Het zijn signalen die worden afgegeven door (vertegenwoordigers van) cliënten, maar ook door zorgkantoren. Daarbij merken we dat het op basis van alleen de casuïstiek, lastig is om te zien of sprake is van incidenten of structurele problemen. Op een meer overkoepelend niveau lijkt een beeld van de ‘routes’ waarlangs cliënten binnenkomen in de Wlz en van welke zorg zij gebruik maken voordat zij passende Wlz-zorg krijgen, te ontbreken.

De domeingrenzen tussen de Wlz en andere vormen van zorg en ondersteuning, zoals de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Zorgverzekeringswet (Zvw), maken het niet gemakkelijk zo’n overkoepelend beeld te krijgen, maar mogelijk is er ook nog weinig aandacht geweest voor deze invalshoek. Doel van dit verkennende onderzoek is om een beter beeld te krijgen van hoe de instroom van cliënten naar een passende plek binnen de Wlz verloopt. We willen beter weten wat er gebeurt vanaf het moment dat een oudere een zodanige zorgbehoefte krijgt dat naar de Wlz moet worden gekeken voor passende zorg. Als wij in deze rapportage spreken over ‘hoe de instroom in de Wlz verloopt’, dan gaat het over meer dan alleen het eerste gebruik van Wlz-zorg, zoals dit bijvoorbeeld kan worden afgemeten aan declaratiedata. We willen in dit verkennende onderzoek juist ook kijken over de grenzen van het Wlz-domein en wat er voorafgaat aan het moment waarop een oudere ‘zichtbaar wordt’ binnen de Wlz met het ontvangen van een Wlz-indicatie. Dus ook naar de zorg die de oudere eerder kreeg vanuit andere domeinen en wat zorgkantoren aan inzichten hebben over de overgang van cliënten naar de Wlz en hun verdere stappen binnen de Wlz. Dit is ook breder dan strikt genomen valt onder de opdracht van zorgkantoren op basis van hun zorgplicht voor ouderen met een Wlz-indicatie.

Het is dan ook niet onze verwachting dat we hiervan alleen op basis van dit onderzoek, dat zich primair richt op de zorgkantoren, een volledig beeld van kunnen krijgen. Wel krijgen we hiermee ook een eerste beeld van knelpunten die zich daarbij voordoen. We beschrijven wat er al aan deze knelpunten gedaan wordt om ze op te lossen, maar ook waar nog kansen liggen om verbeterpunten op te pakken.

1.2 Invalshoek en beoogd resultaat onderzoek Dit onderzoek is uitgevoerd vanuit het toezicht op de uitvoering van de Wlz door Wlz-uitvoerders en zorgkantoren. Binnen dit toezicht maken we gebruik van een aantal kaders waarin verwachtingen zijn opgenomen met betrekking tot de invulling van de zorgplicht door zorgkantoren. Deze kaders worden beschreven in hoofdstuk 2. Dit onderzoek heeft een verkennend karakter, het is er niet op gericht om al een oordeel uit te spreken over de wijze waarop zorgkantoren nu invulling geven aan hun zorgplicht en de resultaten die zij hiermee bereiken. Wij achten het van groter belang dat er eerst, door gezamenlijke inspanning, goed inzicht komt in de huidige situatie rond de instroom van cliënten in de Wlz en de grootste knelpunten daarbij. Met de rapportage van dit onderzoek willen we samen met zorgkantoren vervolgstappen zetten. We richten ons dus in eerste instantie op de zorgkantoren, met het oog op hun zorgplicht voor Wlz-cliënten. Daar waar uit deze verkenning al naar voren komt dat ook de inbreng van

7

andere partijen nodig is voor meer inzicht in en/of de aanpak van knelpunten, zullen wij ons ook tot hen richten. Daar waar deze rapportage voor zorgkantoren en anderen laat zien dat actie (dringend) gewenst is, verwachten wij dat zij hiermee aan de slag gaan. Dit is mede de reden om de resultaten van deze verkenning openbaar te maken en niet alleen te delen met zorgkantoren.

1.3 Onderzoeksmethode Om zicht te krijgen op de instroom van cliënten in de Wlz hebben wij in dit verkennende onderzoek voornamelijk gebruik gemaakt van twee invalshoeken: - De cijfers en uitkomsten uit de Monitor Ouderenzorg Trendanalyses deel 2; - Gesprekken met alle Wlz-uitvoerders met een zorgkantoorfunctie.

1.3.1. Eerste verkenning op basis uitkomsten Monitor Ouderenzorg Als start van onze verkenning hebben we gekeken naar de uitkomsten uit de Monitor Ouderenzorg Trendanalyses deel 2. In deze monitor is de ontwikkeling van het zorggebruik van ouderen (‘65plussers’) in de Zvw en de Wlz in kaart gebracht op basis van declaratiedata.1 Zo is onder andere gekeken naar de zorgpaden die deze ouderen hebben bewandeld voordat zij in een verpleeghuis zijn opgenomen, ofwel welke vormen van zorg zij in de periode voor de intramurale opname hebben ontvangen.

1.3.2. Gesprekken met de zorgkantoren Mede op basis van wat we zagen in de cijfers van de monitor hebben we vervolgens gesprekken gevoerd met zeven van de negen Wlz-uitvoerders. Dit zijn de Wlz-uitvoerders die tevens een zorgkantoorfunctie hebben in één of meerdere regio’s. De Wlz-uitvoerders zijn verantwoordelijk voor de inkoop van langdurige zorg, de informatieverstrekking aan burgers, cliëntondersteuning, zorgbemiddeling, controle van declaraties en betalingsopdrachten aan het CAK. Deze taken hebben zij overgedragen aan de zorgkantoren, maar de Wlz-uitvoerder blijft hiervoor verantwoordelijk. We spreken over Wlz-uitvoerders als het over de financiële verantwoording van kosten voor de Wlz gaat of over de wettelijke taken waarvoor zij de eindverantwoordelijkheid dragen (en niet het zorgkantoor). Zodra het, zoals in deze verkenning, gaat om de uitvoering van de Wlz in de zorgkantoorregio’s (in totaal 31) dan gebruiken we de term zorgkantoren. De zorgkantoren die we hebben gesproken, zijn: CZ zorgkantoor B.V., Zorgkantoor DSW B.V., Stichting Zorgkantoor Menzis, Salland Zorgkantoor B.V., Stichting Wlzuitvoerder Zorg en Zekerheid, VGZ Zorgkantoor B.V. en Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. De inzichten die we hebben opgedaan op basis van deze gesprekken geven we weer op een geaggregeerd niveau.

Dit, omdat het doel van het onderzoek is een algemeen beeld te krijgen van knelpunten die bestaan en eventuele verbetermogelijkheden te signaleren. Het betreft geen toezichtonderzoek waarbij een oordeel gegeven wordt over de inspanningen die individuele zorgkantoren leveren. Bevindingen zijn daarom, zo ver als mogelijk, niet terug te herleiden naar individuele zorgkantoren. De gesprekken vonden plaats in de periode van mei tot en met juli 2022. De data uit de Monitor Ouderenzorg over zorgpaden die eindigden in een intramurale opname in de Wlz dienden hiervoor als input. Tijdens de gesprekken hebben wij de zorgkantoren gevraagd of zij de beelden uit de data herkennen, wat zij in de praktijk zien gebeuren in hun regio’s en waar zij wel of juist geen zicht op hebben.

1

Zie voor een uitgebreide beschrijving de bijlage bij de Monitor Ouderenzorg Trendanalyses deel 2, specifiek hoofdstuk 4.3 Dataset

zorgpaden. Voor gebruik van de Wmo data was alleen specifiek toestemming verleend voor de Monitor Ouderenzorg, waardoor wij deze voor dit onderzoek niet mee konden nemen.

8

1.3.3. Kenmerken gebruikte data en specifieke analyses De gesprekken zijn voorbereid aan de hand van de cijfers van de Monitor Ouderenzorg. De gebruikte dataset is voor de monitor samengesteld en gaat over het jaar 2019. De dataset geeft inzicht in welke zorg 65-plussers afnemen vanuit de Zvw en de Wlz in de 100 dagen voordat zij opgenomen worden in een intramurale woonvoorziening. De zorg die een oudere (achtereenvolgens of gelijktijdig) ontvangt, noemen we ook wel een zorgpad. Als aanvullende kwantitatieve input voor de gesprekken met de zorgkantoren, zijn de 90% meest voorkomende zorgpaden landelijk en per regio berekend. Dit met als doel regionale verschillen aan het licht te brengen en aan de zorgkantoren voor te leggen. De belangrijkste vragen aan de zorgkantoren hierover waren daarbij of zij het beeld van hun regio(‘s) herkennen en of zij dit konden verklaren. Onder een intramurale opname wordt in de data verstaan: ‘opname in een Wlz-instelling of Wlz-zorg via een volledig pakket thuis (vpt)’. Deze definitie volgt uit het zorgtredenmodel (zie toelichting in hoofdstuk 2.1), waarbij de zesde en hoogste trede een residentiële (intramurale) opname in een verzorgings2- of verpleeghuis is, verzilverd als opname in een instelling of via een vpt.

In de praktijk zien we dat een vpt geleverd kan worden in alle woonvormen, variërend van een echte thuissituatie, geclusterde wooninitiatieven of bijvoorbeeld een opname in een verpleeghuis waar een cliënt op locatie een woonruimte huurt. Om aan te sluiten bij de zorgpaden uit de Monitor Ouderenzorg en het zorgtredenmodel is ervoor gekozen om ook in deze rapportage zowel opname in een instelling als vpt als uitgangpunt van de zorgpaden te hanteren. Hiermee zien we in ons cijferbeeld dus niet de cliënten die eerst thuis Wlz-zorg kregen (met mogelijk voorafgaande wijkverpleging) via een vpt, en daarna intramuraal werden opgenomen. We gaan er echter vanuit dat dit geen vertekening van de totaalcijfers in de zorgpaden geeft en dat dit geen invloed heeft op ons verdere onderzoek. Hoewel het aandeel cliënten dat vpt ontvangt de afgelopen jaren is toegenomen, is het aandeel immers nog steeds aanzienlijk kleiner dan het aandeel cliënten dat in een intramurale instelling verblijft. In 2019 ontvingen 132.970 cliënten met een V&V-indicatie hun zorg intramuraal of via een vpt. Hiervan ontving een klein deel, 6,9% van de cliënten hun zorg via een vpt. We zien daarnaast dat vpt vaker wordt ingezet om in een geclusterd wooninitiatief te gaan wonen, dan zorg in de bestaande thuissituatie van de cliënt te organiseren.

De clustering kan grootschalig of meer kleinschalig zijn, maar is voor de cliënt vergelijkbaar met een intramurale setting, in die zin dat het voor de cliënt eveneens een verhuizing vergt. We vatten alle situaties waarin cliënten verhuizen van hun oorspronkelijke woonsetting naar een andere verblijfssetting waar ze Wlz-zorg gaan ontvangen, samen onder het begrip ‘intramurale opname’, dus onafhankelijk van de schaal ervan of de financiering van het verblijf. Tijdens de gesprekken met de zorgkantoren hebben we gekeken naar alles wat er aan zorg voorafging aan die intramurale opname. Daarmee kwamen in de gesprekken dus ook cliënten aan de orde die voorafgaande aan hun opname ervoor kozen eerst (zo lang mogelijk) thuis Wlz-zorg te ontvangen. Voor de gesprekken met de zorgkantoren hebben wij ons gericht op de instroom vanuit zorgvormen die een oudere als laatste heeft gebruikt vóórdat diegene intramuraal wordt opgenomen. Het gaat hierbij om het aantal ouderen dat hiervan gebruik heeft gemaakt. Het zegt niets over hoe lang een oudere hiervan gebruik heeft gemaakt. Wij hebben daarbij gekeken naar de 90% meest voorkomende zorgpaden in 2019. Het was niet mogelijk om meer recente data te gebruiken, omdat in het jaar 2020 de COVID-19

2 Kabinet Rutte II (2012-2017) besloot de indicaties voor verblijf licht (ZZP1-ZZP3) af te schaffen, waardoor het aantal traditionele

verzorgingshuizen gestaag afnam en inmiddels bijna niet meer bestaan. Achterliggende gedachte was het stimuleren dat ouderen langer thuis kunnen wonen. Een deel van de verzorgingshuizen kreeg een herbestemming en werden omgebouwd tot kleinschalige woonvoorzieningen waarbij sprake is van gescheiden wonen en zorg.

9

pandemie uitbrak. De data van 2021 waren bij aanvang van dit onderzoek nog niet compleet. In beide gevallen zou dit een vertekend beeld van de werkelijkheid geven. Kenmerken gebruikte data: o Declaratiedata van het zorggebruik van ouderen (‘65-plussers’) in de Zvw en de Wlz; o Zorggebruik 65-plussers in de 100 dagen voordat zij opgenomen worden in een intramurale zorginstelling; o Laatste stap en/of zorgpad voorafgaande aan intramurale opname; o Vpt meegenomen in cijfers ‘intramurale instelling’ (Vpt en zzp samengenomen); o Cijfers van het jaar 2019.

1.4 Reikwijdte onderzoek De keuzes die we maken voor wat betreft de invalshoek en het gebruik van cijfers uit de Monitor Ouderenzorg, zoals ook beschreven in hoofdstuk 1.3, hebben invloed op de reikwijdte van dit verkennend onderzoek. Dat we de Monitor Ouderenzorg als uitgangspunt te nemen, zorgt ervoor dat we al aan de voorkant de focus leggen op een specifieke doelgroep. Voor deze monitor zijn alleen de declaratiegegevens meegenomen voor 65-plussers. Deze doelgroep maakt vooral gebruik van zorg binnen de sector verpleging en verzorging (V&V). Dit is ook grootste sector in de totale langdurige zorg. Als deze doelgroep echter gebruik heeft gemaakt van zorg binnen de sectoren gehandicaptenzorg of de langdurige geestelijke gezondheidszorg, maakt het ook onderdeel uit van de data. Daarnaast richten we ons in deze verkenning specifiek op de wijze van instroom van ouderen die uiteindelijk intramuraal worden opgenomen. De keuze om ‘terug te kijken’ vanuit deze groep is gemaakt, omdat terugredeneren vanuit de intramurale setting voor ons op dat moment de meeste mogelijkheden gaf om te onderzoeken via welke wegen cliënten intramuraal werden opgenomen, dus alle zorgstappen (binnen en buiten het Wlz-domein) voorafgaande aan die opname. Beide afbakeningen zorgen ervoor dat de geïncludeerde groep ouderen specifieker wordt.

Tegelijkertijd leidde dit wel tot concretere bespreekpunten tijdens de gesprekken met de zorgkantoren. Om een beeld te krijgen bij de cijfers van de monitor hebben wij ons in deze verkenning gericht tot de zorgkantoren. Dit thema sluit aan bij de zorgplicht van zorgkantoren. Zij hebben een spilfunctie in het tijdig waarborgen van passende zorg voor cliënten, en hebben dit beeld dus ook zelf nodig voor hun activiteiten. De keuze om voor nu alleen met de zorgkantoren in gesprek te gaan, maakt dat andere perspectieven (nog) niet worden belicht. Hierbij kan gedacht worden aan zorgaanbieders, gemeenten of ouderen zelf. De (instroom in) de Wlz betreft een complex en breed thema waar in elke regio anders mee omgegaan wordt. Het is dan ook een uitdaging om alle aanpalende onderwerpen binnen dit thema zodanig met de zorgkantoren te bespreken dat het een compleet beeld oplevert. Daarom zetten we in eerste instantie in op een brede verkenning om van daaruit specifieke inzichten, risico’s en knelpunten op te halen. Deze uitkomsten kunnen vervolgens leiden tot verdiepend onderzoek. Reikwijdte van dit verkennende onderzoek: o Invalshoek zorgkantoren, ervaringen en bevindingen zijn (nog) niet getoetst bij andere relevante stakeholders zoals zorgaanbieders; o Instroom in de (intramurale) langdurige ouderenzorg (Wlz) vanuit huis of een andere zorgvorm.

10

1.5 Leeswijzer In hoofdstuk 2 beschrijven we de context van regelgeving en beleid, die relevant is voor de instroom van cliënten in de (intramurale) langdurige ouderenzorg. Ook gaan we daar in op de verwachtingen over de invulling van de zorgplicht door zorgkantoren, die voortvloeien uit de kaders die wij hanteren in ons toezicht. In hoofdstuk 3 laten we zien welke inzichten die zorgkantoren met ons hebben gedeeld over hoe de instroom van cliënten in de langdurige ouderenzorg verloopt. In hoofdstuk 4 voegen we onze eigen reflecties toe aan wat zorgkantoren ons vertelden over de instroom, gaan we nader in op de knelpunten die zorgkantoren benoemden en proberen we de consequenties daarvan aan te geven voor zowel cliënten als het goed functioneren van het stelsel en de instanties die de instroom in goede banen moeten leiden. Hoofdstuk 5 vat de belangrijkste conclusies van deze verkenning samen en bevat een overzicht van de aanbevelingen. Ook geven we aan welke vervolgstappen wij na deze verkenning willen zetten.

11

2. Rol zorgkantoren bij de instroom, in de context van regelgeving, beleid en toezichtkaders In dit hoofdstuk beschrijven wij de context van de regelgeving en beleid, die relevant is voor de instroom van cliënten in de (intramurale) langdurige ouderenzorg. Ook beschrijven we onze verwachtingen over de invulling van de zorgplicht door zorgkantoren, die voortvloeien uit de kaders die wij hanteren in ons toezicht.

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht T 030 - 296 81 11 ▪ F 030 - 296 82 96 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

12

Voordat we in dit hoofdstuk ingaan op de ouderenzorg binnen het domein van de Wlz, en meer specifiek de rol die zorgkantoren hebben om de in- en doorstroom van cliënten binnen de Wlz te begeleiden op basis van hun zorgplicht, staan we eerst stil bij de bredere context: de reis van ouderen door het zorglandschap, van geen zorggebruik tot aan het gebruik van zorg vanuit de Wlz.

2.1 De reis van ouderen door de zorg: het zorgtredenmodel Met de cijfers vanuit de Monitor Ouderenzorg, die wij als uitgangspunt gebruikten voor onze verkenning, wordt vooral een blik achteruit geworpen: kijkend naar alle cliënten die (in een bepaalde periode) zijn opgenomen in een intramurale setting is nagegaan hoeveel van hen gebruik maakten van daaraan voorafgaande zorgmogelijkheden. De cliënt maakt in werkelijkheid zijn reis natuurlijk andersom. Daarbij komt zorg vanuit de Wlz pas op een bepaald moment in beeld en worden ook Wlz-cliënten, uiteindelijk niet allemaal (maar op dit moment meestal wel) in een intramurale Wlz-instelling opgenomen. Het zorgtredenmodel, dat we in deze paragraaf beschrijven, geeft een beknopt beeld van alle mogelijkheden in zorggebruik van ouderen over de hele breedte van het zorglandschap. Vanaf paragraaf 2.2 richten we ons meer specifiek op zorg vanuit de Wlz.

Figuur 1. Zorgtredemodel

Bron: Monitor Ouderenzorg Trendanalyses deel 2

13

In de Monitor Ouderenzorg identificeert de NZa groepen ouderen op basis van hun zorggebruik (declaratiedata). Dit wordt gedaan op basis van het zorgtredenmodel 3 (zie figuur 1). Met dit model worden ouderen in groepen ingedeeld op basis van hun vitaliteit en de mate waarin ze van zorg afhankelijk zijn. Dit model bestaat uit zes verschillende zorgtreden, waarbij zorggebruik wordt ingedeeld in treden van relatief lichte naar zware zorg en ondersteuning. De zes zorgtreden geven op eenvoudige wijze weer op welke manier ouderen zich door het zorglandschap kunnen bewegen en van welke zorgvormen in welk zorgdomein (Wmo, Zwv of Wlz) zij gebruik kunnen maken. Daarbij geldt hoe hoger de trede, hoe intensiever en langduriger de zorgvraag is en hoe meer de patiënt of cliënt afhankelijk is van zorg. Zo zit de vitale oudere in zorgtrede 1. Deze oudere woont zelfstandig en maakt slechts af en toe gebruik van huisartsenzorg en/of gebruikt medicatie. In zorgtrede 6 bevinden zich de ouderen die opgenomen zijn in een intramurale instelling of die gebruik maken van volledig pakket thuis (vpt). Achterliggende boodschap vanuit dit zorgtredenmodel is dat we zien dat het aantal ouderen in zorgtrede 5 en 6 toeneemt.

In de monitor geeft de NZa dan ook het belang aan de doorstroom van zorgtrede 1 tot aan zorgtrede 6 zo veel mogelijk te vertragen of daar waar mogelijk en gewenst instroom in de volgende zorgtrede te voorkomen.

2.2 Regelgeving en beleid rond de instroom in de Wlz In deze paragraaf geven we eerst een beknopte beschrijving van hoe de instroom naar (intramurale) zorg vanuit de Wlz is geregeld in wet- en regelgeving. Vervolgens besteden we aandacht aan een aantal actuele beleidsontwikkelingen die van invloed zijn op de wijze waarop invulling wordt gegeven aan de wet- en regelgeving, nu en op langere termijn.

2.2.1 Wettelijke context Wlz-zorg Criterium voor zorg vanuit de Wlz is behoefte aan 24-uurs zorg in nabijheid en/of permanent toezicht Voorafgaande aan hun instroom in het Wlz-domein kunnen ouderen gebruik maken van diverse vormen van zorg en ondersteuning vanuit de Wmo en de Zvw. Het criterium om in aanmerking te komen voor Wlz-zorg is gedefinieerd als de behoefte aan 24-uurs zorg in de nabijheid van en/of permanent toezicht op de (geïndiceerde) cliënt. Als onafhankelijke instantie bepaalt het Centraal Indicatiecentrum Zorg (CIZ) of een cliënt aan dit criterium voldoet. De cliënt komt formeel bij het zorgkantoor pas in beeld na afgifte van een Wlz-indicatie. Cliënt kan kiezen tussen leveringsvormen met en zonder verblijf Op grond van de Wlz hebben geïndiceerde cliënten recht op verblijf in een instelling. Zij kunnen er ook voor kiezen om de geïndiceerde zorg zonder verblijf te ontvangen, via een vpt, mpt of pgb. Om gebruik te kunnen maken van de mogelijkheid van Wlz-zorg thuis (buiten een Wlz-instelling) geldt wel dat deze doelmatig moet worden geleverd. De kosten van zorg buiten de instelling mogen niet hoger zijn dan bij verblijf in een instelling. Cliënten kunnen ook kiezen voor een persoonsgebonden budget (pgb) in plaats

3 Het model dat de NZa in de Monitor Ouderenzorg hanteert is geïnspireerd op het zorgtredenmodel van het Sociaal Cultureel Planbureau

(SCP). Het SCP heeft (in 2017) een hiërarchie van zorgtreden opgesteld bestaande uit acht zorgtreden. Omdat de NZa het zorggebruik op basis van declaratiegegevens binnen het eigen bereik in kaart brengt, heeft zij geen gegevens over informele hulp tot haar beschikking. Daarom heeft de NZa de zorgtreden van het SCP aangepast en een model samengesteld bestaande uit de zes zorgtreden.

14

van leveringsvorm die zorg in natura biedt, mits zij ‘pgb-vaardig zijn’ (dit ter beoordeling van het zorgkantoor). Volgens de wet is ‘zorg in een instelling’ er dus altijd als mogelijkheid voor Wlzgeïndiceerden. Voor de leveringsvormen zonder verblijf kunnen zij alleen kiezen als wordt voldaan aan de voorwaarden die daarbij worden gesteld. Cliënten houden recht op verblijf Cliënten houden recht op verblijf, ook als zij er (in eerste instantie) voor kiezen hun aanspraak te verzilveren via vpt, mpt of pgb. Zorgkantoren hebben bij het invullen van hun zorgplicht geen gronden om verblijf te weigeren. Als er te weinig intramurale verblijfscapaciteit is en de cliënt ter overbrugging zorg via een andere leveringsvorm krijgt, blijft de cliënt op de wachtlijst voor zorg met verblijf staan en zal het zorgkantoor zich moeten inspannen om de opname mogelijk te maken. De huidige Wlz kent twee (dwingende) gronden voor een Wlz-uitvoerder/zorgkantoor om te kunnen besluiten dat de zorg niet zonder daadwerkelijk verblijf in een zorginstelling kan worden geboden. De ene reden is de al genoemde voorwaarde van niet doelmatig kunnen leveren van de zorg buiten een instelling. De andere dwingende reden is dat de zorg buiten de zorginstelling niet op verantwoorde wijze kan worden verleend.

Deze wettelijke bepalingen maken dat de opname met verblijf het uitgangspunt is, waar slechts onder voorwaarden van kan worden afgeweken. Hoe de instroom in de langdurige zorg wettelijk geregeld is Tabel 1. Processtappen bij instroom in de langdurige zorg voorafgaand aan intramurale opname Processtap

Zorg vanuit Wmo en Zvw

Indicatiestelling

Zorg vanuit Wlz is ‘voorliggend’

Keuze leveringsvorm en aanbieder

Wachttijd Overbruggingszorg

Wlz-zorg thuis

4

Toelichting

Een oudere kan, indien nodig, voorafgaande aan Wlz-indicatie gebruik maken van zorg en ondersteuning vanuit andere domeinen – zie het zorgtredenmodel dat is besproken in hoofdstuk 2.1. Beoordeling of een oudere in aanmerking komt voor zorg vanuit de Wlz gebeurt door het CIZ. De ingangsdatum van de indicatie is de datum waarop het CIZ de beslissing neemt. De inwerkingtreding kan soms worden uitgesteld, mits zorginhoudelijk onderbouwd. Na het moment van ingang van de Wlz-indicatie heeft cliënt alleen nog recht op vergelijkbare zorg vanuit de Wlz (Wlz is ‘voorliggend’). Er mag geen gebruik meer worden gemaakt van zorg uit andere domeinen. Dit is niet afhankelijk van of de geïndiceerde al gebruik maakt van Wlz-zorg. Uitzondering: als de Wlz-zorg wordt geleverd ‘zonder behandeling’, wordt de behandeling die de cliënt nodig heeft geleverd vanuit de Zvw. De Wlz-indicatie geeft recht op zorg met verblijf. Cliënten kunnen kiezen voor een leveringsvorm zonder verblijf mits de Wlz-zorg daar doelmatig kan worden geleverd. Cliënten kunnen ook kiezen voor een persoonsgebonden budget (pgb) in plaats van zorg in natura, mits zij ‘pgb-vaardig’ zijn. Cliënt heeft keuze tussen (door het zorgkantoor gecontracteerde) zorgaanbieders.

Cliënt met voorkeur voor zorg met verblijf moet deze zorg ‘binnen een redelijke termijn’ krijgen (Treeknormen4), de zorg moet passend zijn en zoveel mogelijk aansluiten bij de voorkeuren van de cliënt. Cliënt heeft recht op overbruggingszorg ten laste van de Wlz zolang er nog geen passende plek beschikbaar is in een intramurale Wlz-instelling. Ouderen die vooralsnog geen opnamewens hebben, kunnen de zorg vanuit de Wlz thuis ontvangen mits deze daar doelmatig en verantwoord kan worden geleverd. Wettelijk blijft hun aanspraak op zorg met verblijf in stand.

In de afgelopen decennia komt het steeds vaker voor dat zorg niet direct geleverd kan worden op de plek waar de cliënt dat wenst. Dan

ontstaat er een wachttijd. Daarom zijn er afspraken gemaakt over aanvaardbare wachttijden in de zorg, de zogeheten ‘Treeknormen’. Het zorgkantoor heeft de plicht zo veel als mogelijk binnen deze normen passende zorg voor de cliënt te vinden.

15

Processtap

Toelichting

Crisisopname

Regeling voor crisisopnames binnen de Wlz: als de cliënt, vanwege een acute verandering in situatie, niet meer met zorg verantwoord thuis kan verblijven en sprake is van een crisissituatie (opname <24 uur noodzakelijk), dan heeft de cliënt recht op een crisisplek.

Vertaling van wetgeving naar processtappen in Voorschrift zorgtoewijzing ZN Zorgkantoren hebben de wettelijke voorschriften vertaald naar het ‘Voorschrift zorgtoewijzing’. Daarin hebben zij nader uitgewerkt welke processtappen moeten worden gevolgd nadat cliënten een Wlzindicatie hebben ontvangen en hoe de onderlinge rolverdeling daarbij is tussen henzelf en zorgaanbieders om de instroom in goede banen te leiden.

2.2.2 Beleidscontext en demografische ontwikkelingen De samenleving verandert in een snel tempo. Verschillende demografische en maatschappelijke ontwikkelingen zorgen ervoor dat de toegankelijkheid van de langdurige zorg in toenemende mate onder druk komt te staan. Een belangrijke ontwikkeling is de dubbele vergrijzing. Dit betekent dat enerzijds de gemiddelde leeftijd van ouderen toeneemt, anderzijds wordt het aandeel ouderen binnen de totale Nederlandse samenleving relatief gezien steeds groter. De Monitor Ouderenzorg laat zien dat er in 2019 3,3 miljoen mensen ouder dan 65 jaar waren op een totale bevolking van 17,3 miljoen. Daarbij is het aantal 65-plussers is in de periode 2015 tot en met 2019 veel harder gestegen dan de bevolkingsgroep 0-65 jaar. Deze groei zet nog geruime tijd door. Dit zorgt ervoor dat de vraag naar zorg toe blijft nemen evenals de complexiteit van de zorgvraag. Tegelijkertijd hebben we te maken met de arbeidsproblematiek. Er zijn personeelstekorten en daardoor steeds minder zorgprofessionals om de zorg te leveren. Het aanbod neemt dus af. De kloof tussen vraag en aanbod wordt de komende jaren groter. We staan als samenleving dus voor een grote maatschappelijke opgave om te borgen dat ouderen beroep kunnen blijven doen op tijdige en passende zorg als dat noodzakelijk is, nu en in de toekomst.

Hiertoe ontstaan verschillende initiatieven vanuit de regering die inzetten op veranderingen in de manier waarop we de zorg op dit moment organiseren. In het huidige Coalitieakkoord 'Omzien naar elkaar, vooruitkijken naar de toekomst' (2021) is bijvoorbeeld het programma ‘Wonen, ondersteuning en zorg voor ouderen (WOZO) opgenomen. Het is een programma dat de beweging bevordert dat ouderen in de toekomst langer thuis kunnen blijven wonen en dat de ondersteuning en zorg zich aanpassen op de individuele voorkeur en zorgbehoefte van de oudere. Door ouderen zolang mogelijk de regie over hun eigen leven te laten houden, wordt getracht een grotere en/of zwaardere zorgvraag te voorkomen of zo veel als mogelijk te vertragen. Dit betekent dus dat de oudere, ook in het geval van een Wlz-indicatie, thuis blijft wonen totdat dit niet meer verantwoord wordt geacht. In dat laatste geval kan de cliënt in een Wlz-instelling inclusief verblijf worden opgenomen. Om dit te bewerkstelligen, is het volgens de opstellers van het WOZO belangrijk dat er op regionaal niveau meer samenwerking plaatsvindt tussen diverse partijen zoals gemeenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars en ook over de (zorg)domeinen gekeken wordt. Uitvoering van het WOZO-programma vraagt een bepaalde focus van zorgkantoren.

Uitgangspunt voor het organiseren van zorg blijft niet meer alleen de uiteindelijke opnamewens van cliënten in een intramurale setting. Volgens de regering is het namelijk, gezien de arbeidsproblematiek, onmogelijk het aantal verpleeghuisplekken te laten meegroeien met de vraag. Intramurale zorg blijft wel bestaan, maar het aandeel cliënten dat zorg vanuit de Wlz afneemt in de thuissituatie of naar een geclusterde woonvorm (gescheiden wonen/zorg) verhuist zal in de toekomst toenemen. De beleidslijn in het WOZOprogramma staat echter deels op gespannen voet met de huidige wet- en regelgeving waar ‘Wlz-verblijf’

16

het uitgangspunt vormt. In paragraaf 2.4 gaan we nader in op wat dit betekent voor de uitvoering van de zorgplicht door zorgkantoren. In hoofdstuk 2.3 geven we eerst een nadere toelichting op de zorgplicht in het algemeen en wat we op basis daarvan verwachten van de zorgkantoren in relatie tot het onderwerp van deze verkenning.

2.3 Toezichtkaders invulling zorgplicht zorgkantoren Zoals in de inleiding al is vermeld hebben de zorgkantoren een wettelijke zorgplicht. Die zorgplicht is een belangrijke voorwaarde in het stelsel voor langdurige zorg om te waarborgen dat de verzekerde de zorg krijgt die hij nodig heeft en waar hij recht op heeft. Wlz-uitvoerders en zorgkantoren hebben hiertoe een resultaatsverplichting. De zorgkantoren zijn voor hun regio’s aangewezen, zodat de verzekerden die daar wonen tijdige en passende zorg kunnen krijgen. Vanuit de invalshoek van het onderwerp van deze verkenning voegden we daaraan hier nog uitdrukkelijk toe: ‘In elke fase van hun weg van ‘thuis met een Wlz-indicatie’ naar een ‘woon-zorginstelling binnen de Wlz’. We lichten in deze paragraaf toe wat de zorgplicht van zorgkantoren globaal inhoudt in relatie tot de in- en doorstroom van cliënten in de Wlz, uitgaande van de bestaande kaders die we hebben geformuleerd voor het toezicht op de uitvoering van de Wlz. Achtereenvolgens gaan we in op het ‘Doelenschema en Normenkader Wlz-uitvoerders’ en de ‘Handvatten duiding zorgplicht zorgkantoren’.

2.3.1 Doelenschema en Normenkader Wlz-uitvoerders Voor het toezicht op de Wlz-uitvoerders en de zorgkantoren heeft de NZa een overzicht gemaakt van de doelen die met de uitvoering van de wet worden nagestreefd (het Doelenschema), met daaraan gekoppeld een Normenkader Wlz-uitvoerders waarin de verwachtingen nader zijn uitgewerkt. Deze kaders zijn een ‘resultaatgerichte vertaling’ van alle taken en verantwoordelijkheden die in de wet- en regelgeving zijn opgedragen aan de zorgkantoren. De zorgplicht staat daarbij centraal. Toepassing Doelenschema en Normenkader op instroom cliënten in de (intramurale) Wlz Toegespitst op de instroom van cliënten die uiteindelijk (intramurale) Wlz-zorg ontvangen, is het vanuit de invalshoek van het Doelenschema en het Normenkader Wlz-uitvoerders de taak van de zorgkantoren de instroom van cliënten in de Wlz zo te laten verlopen dat cliënten in elke fase van hun weg van thuis naar een woon-zorginstelling binnen de Wlz, tijdig passende zorg krijgen, die zo goed mogelijk aansluit bij hun wensen en voorkeuren’. Deze omschrijving omvat verschillende verwachtingen:  De zorg moet tijdig zijn: stappen naar intensievere of zwaardere zorg worden gezet op het moment dat dit vanuit de zorgbehoefte van de cliënt nodig is, niet eerder en niet later. De dan benodigde zorg wordt tijdig geleverd.

 De zorg moet passend zijn in relatie tot de actuele zorgbehoefte van de cliënt.  De zorg moet zo goed mogelijk aansluiten bij wensen en voorkeuren van de cliënt; hierbij gaat het bijvoorbeeld over hoe (de leveringsvorm), door wie (de zorgaanbieder of zorgverlener) en waar (de locatie waar de zorg wordt verleend).  Zorgkantoren moeten cliënten helpen bij hun keuzeproces door hen op adequate wijze te voorzien van de benodigde informatie en ondersteuning. Cliënten moeten daarmee de mogelijkheid krijgen om zich tijdig te oriënteren op de mogelijkheden en beperkingen van Wlz-zorg en een goede afweging kunnen maken.

17

2.3.2 Handvatten duiding zorgplicht zorgkantoren Wat er precies nodig is om te bereiken dat alle verzekerden in een regio tijdig passende zorg krijgen, hangt af van de omstandigheden. Daarom is de zorgplicht grotendeels een open norm. Zorgkantoren hebben, namens de Wlz-uitvoerder(s), een eigen verantwoordelijkheid om hier invulling aan te geven. De handvatten zijn bedoeld om meer houvast te bieden bij het voldoen aan deze open norm, maar zijn nadrukkelijk niet bedoeld als de enige wijze waarop aan de zorgplicht kan worden voldaan. Zorgkantoren worden er in de handvatten nadrukkelijk toe opgeroepen om eigen afwegingen te maken, in het belang van het gewenste resultaat: tijdige toegang tot passende zorg voor verzekerden. Als basis voor de verwachtingen voor het nakomen van de zorgplicht zijn in de handvatten duiding zorgplicht zorgkantoren de volgende terugkerende activiteiten benoemd: signaleren en anticiperen, handelen en agenderen, en monitoren en evalueren.

o

Signaleren en anticiperen: het op orde hebben van het proces van het zien van risico's voor de zorgplicht. Het gaat om het achterhalen van behoeften en knelpunten in het zorgaanbod, het bepalen van mogelijke gevolgen voor verzekerden en het bedenken van manieren om dit op te lossen. Op het moment dat het zorgkantoor signaleert dat er knelpunten zijn in de uitvoering van haar zorgplicht door het zorgkantoor, verwachten wij dat het gesprek geïnitieerd wordt door de zorgkantoren met de ketenpartijen.

o

Handelen en agenderen: hieronder valt onder meer het maken van afspraken met zorgaanbieders en het bemiddelen van verzekerden naar zorg. Ligt de oplossing buiten de beïnvloedingssfeer van het zorgkantoor, dan moeten zorgkantoren dit agenderen bij bijvoorbeeld de NZa, andere overheden, andere zorgorganisaties, zorgkantoren/Wlzuitvoerders en/of gemeenten. Het aanpakken en waar mogelijk voorkomen van deze probleemsituaties, in afstemming met andere partijen, is ook onderdeel van deze activiteit.

o

Monitoren en evalueren: het monitoren van afspraken met zorgaanbieders, van de resultaten van zorgbemiddeling, (oplossingen voor) probleemsituaties en het periodiek evalueren en bijsturen van de aanpak en resultaten.

Verder wijzen de handvatten op het belang van actuele en betrouwbare data. Data helpen zorgkantoren bij het signaleren van actuele en toekomstige knelpunten in de toegankelijkheid van zorg. Zorgkantoren kunnen veel informatie halen uit data die zij bijvoorbeeld in het kader van de contractering en het vergoeden van zorg ontvangen. Daarnaast is een goede informatievoorziening en data essentieel voor het goed kunnen uitvoeren van hun taak. Het gebruik van deze data en het effect van het gebruik is onderdeel van de verwachtingen die we hebben bij het (kunnen) uitvoeren van de zorgplicht. Toepassing van de handvatten op instroom van cliënten in de (intramurale) Wlz Voor de instroom in de Wlz is een goede invulling van signaleren en anticiperen, handelen en agenderen, monitoren en evalueren van belang. Op elk moment moet tijdig passende zorg gewaarborgd zijn. Specifieke aandachtspunten gaan vooral over de momenten waarop cliënten te maken hebben met een overgang van hun zorg en ondersteuning tot dan toe, naar een andere invulling daarvan die beter past bij een nieuwe fase waarin de cliënt komt op basis van zijn zorgbehoefte (dit kan zich zowel tussen als binnen zorgtreden voordoen). De handvatten benadrukken verder dat zorgkantoren, als basis voor

18

hun handelen, goed inzicht moeten hebben in hoe de instroom loopt en welke knelpunten zich daarbij voordoen. Een belangrijke bijzonderheid als het gaat om de instroom in de Wlz is wel de beperking voor zorgkantoren dat zij formeel pas zicht hebben op cliënten vanaf het moment dat zij een Wlz-indicatie ontvangen hebben. Inzicht krijgen in knelpunten die er kunnen zijn (voor cliënten of het functioneren van het stelsel) in de fase voorafgaande aan het Wlz-domein, is daarmee lastig en kan op gespannen voet staan met het kunnen waarborgen van een goede instroom in de Wlz. Dit is ook één van de zaken (knel)punten waar we in deze verkenning meer zicht op willen krijgen. De verkenning is ook bedoeld als basis om het verdere gesprek aan te gaan met zorgkantoren over wat wij van hen meer specifiek verwachten in relatie tot een goede instroom in de Wlz.

2.4 Zorgplicht zorgkantoren binnen context regelgeving, beleid en toezichtkaders Wlz De regelgeving, het beleid en de toezichtkaders die we hierboven hebben weergegeven, vormen de context waarbinnen zorgkantoren uitvoering moeten geven aan hun zorgplicht. We zien in die context een aantal punten die maken dat de uitvoering van de zorgplicht voor zorgkantoren momenteel een forse uitdaging is.

2.4.1 Uitdagingen waar zorgkantoren voor staan Grenzen tussen zorgdomeinen onvoldoende eenduidig bepaald Het Nederlands zorgstelsel in zo ingericht dat zorg wordt georganiseerd vanuit verschillende zorgdomeinen waaronder de Wmo, Zvw en Wlz met bijhorende wet- en regelgeving. In de basis bepaalt de zorgvraag van de oudere vanuit welk zorgdomein de zorg geleverd wordt. Enerzijds zijn de grenzen tussen de domeinen heel duidelijk. Op enkele uitzonderingen na, kan een cliënt niet uit twee verschillende domeinen gelijksoortige zorg geleverd krijgen. Is de grens van de zorg die in een bepaald domein geleverd kan worden bereikt, dan gaat de cliënt over naar een ander domein. Een voorbeeld hiervan is een oudere die na een ziekenhuisopname niet meer zelfstandig thuis kan blijven wonen en intramuraal moet worden opgenomen. De cliënt krijgt dan geen zorg meer vanuit de Zvw, maar vanuit de Wlz. Anderzijds komt het vaker voor, met name in gevallen dat een cliënt zorg afneemt in de thuissituatie, dat het niet meteen duidelijk is wanneer de overgang naar een ander zorgdomein plaats moet vinden.

Uit een eerder onderzoek van de NZa naar de leveringsvorm vpt blijkt namelijk dat in het stadium voorafgaande aan de Wlz (Zvw en Wmo) de onderdelen die in de Wlz tot het integrale pakket behoren versnipperd zijn, waardoor zorgaanbieders onvoldoende in staat zijn om te beoordelen of aan het 24-uurs criterium wordt voldaan. Zeker in het geval van een geleidelijk intensiever wordende zorgvraag speelt dit een grote rol. De inrichting van ons zorgstelsel sluit daarmee niet aan bij het continuüm van zorg in de thuissituatie tot in de intramurale setting. Spanning tussen regelgeving en beleid over gewenste leveringsvorm Wlz-zorg Op dit moment is het wettelijk bepaald dat zorgkantoren dienen te waarborgen dat cliënten met een Wlzindicatie kunnen worden opgenomen in een intramurale instelling. Dit zorgt ervoor dat de opname met verblijf het uitgangspunt is, waar slechts onder voorwaarden door zorgkantoren van kan worden afgeweken, zie ook paragraaf 2.2.1. De werkprocessen van de zorgkantoren zijn dan ook hoofdzakelijk daarop gericht. Tegelijkertijd vraagt het huidige regeringsbeleid, zoals beschreven in paragraaf 2.2.2, van de zorgkantoren te waarborgen dat cliënten, ook als zij zijn aangewezen op zorg vanuit de Wlz, zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen. Hierbij ontstaat dus een spanningsveld. Het wettelijke

19

uitgangspunt, opname met verblijf, beperkt zorgkantoren op dit moment in het optimaal kunnen sturen op en organiseren van extramurale leveringsvormen. Achtergrond beleid is (verwachte) toename instroom in combinatie met personeelstekorten Zoals uit de beleidscontext (paragraaf 2.2.2) al blijkt, komt de toegankelijkheid van de langdurige zorg in toenemende mate onder druk te staan. Dit wordt onder andere veroorzaakt door de dubbele vergrijzing en de arbeidsproblematiek. Dit leidt de komende decennia tot een structurele stijging van de wachtlijsten. De zorgkantoren gaan dit merken tijdens de uitvoering van hun wettelijke taak om toegang tot de zorg te realiseren. De vraag ontstaat dan ook hoe realistisch het binnen deze context is te blijven verwachten dat zorgkantoren voor alle cliënten in hun regio tijdig passende zorg kunnen blijven bieden. Zorgkantoren geven nu al aan dat het hen met veel inspanning nog wel lukt om alle cliënten van zorg te voorzien, maar dat dit niet in alle gevallen tijdig of passende zorg is. Gedurende de onderzoeksperiode ontvangt de NZa ook signalen waaruit opgemaakt kan worden dat dit voor zorgkantoren steeds moeilijker wordt. Op dit moment kunnen de meest urgente situaties nog wel opgelost worden, maar er zitten al wel belemmeringen in de doorstroom, bijvoorbeeld vanuit ziekenhuizen of crisisplekken naar intramurale zorg.

De vraag is of er een moment komt waarop het huidige systeem echt vastloopt, of dat er tijdig oplossingen worden gevonden die zorgkantoren helpen om de toegankelijkheid van zorg voor Wlz-cliënten te kunnen blijven waarborgen.

2.4.2 Verwachtingen met oog voor de context Verwachtingen met oog voor de context De NZa is in haar toezichtstaak gebonden aan de bestaande wet- en regelgeving. De normen in onze toezichtkaders zijn dan ook afgeleid van deze wet- en regelgeving. De voorgaande paragrafen schetsen een duidelijk beeld van het spanningsveld dat bestaat tussen enerzijds de wettelijke verplichtingen waar zorgkantoren aan moeten voldoen en anderzijds de veranderende beleidscontext als gevolg van de maatschappelijke ontwikkelingen. Wij zijn ons ervan bewust dat deze twee werelden niet op alle punten verenigbaar zijn. Om een wettelijke taak goed uit te kunnen voeren is het noodzakelijk dat wetgeving realistische normen bevat. Gezien deze context vinden wij het op dit moment erg belangrijk dat zorgkantoren goed inzicht krijgen en bieden in hoe de huidige instroom in praktijk verloopt. Dit vormt de basis om invloed uit te kunnen oefenen op de eerdergenoemde uitdagingen. Het geeft zorgkantoren basis om het eigen handelen waar nodig aan te passen en het kan als input dienen voor regelgevende en beleidsbepalende instanties.

Verder gaan wij er vanuit dat zorgkantoren, ook binnen de huidige context, aan hun zorgplicht blijven voldoen door zich er tot het uiterste toe in te spannen dat voor alle cliënten, op elk moment na afgifte van de Wlz-indicatie, tijdig voldoende passende zorg beschikbaar is, die zoveel mogelijk aansluit bij hun voorkeuren voor een leveringsvorm en/of (gecontracteerde) zorgaanbieder. Daarnaast verwachten wij van zorgkantoren dat zij tijdig en onderbouwd signalen afgeven over situaties (wie, wat, waar, wanneer) waarin zij daartoe geen mogelijkheden meer zien. Deze verkenning geeft al een eerste aanzet tot het bieden van inzicht in het verloop van de instroom op dit moment. Alle zorgkantoren delen hun beeld over hoe zij in praktijk zien dat de reis van ouderen verloopt vanaf het moment dat zij instromen in de Wlz tot aan hun opname in een intramurale instelling. We halen de knelpunten op die zij daarbij ervaren en mogelijkheden die zorgkantoren zien om zelf knelpunten aan te pakken. Uitkomsten van dit onderzoek kunnen aanknopingspunten bieden voor het veld om hier verder mee aan de slag te gaan.

20

3. Verkenning van de praktijk In deze verkenning van de praktijk geven we inzicht in de zorgvormen van waaruit cliënten meestal de langdurige (ouderen)zorg instromen en op welke manier dat verloopt, op basis van de inzichten van de zorgkantoren. Daarbij komt aan bod waar volgens hen knelpunten zitten in de instroom, op welke punten zorgkantoren initiatieven nemen om knelpunten op te lossen en waar zij nog ruimte voor verbeteringen zien.

21

Dit hoofdstuk geeft eerst een indicatie van de omvang en het specifieke verloop van de verschillende routes waarlangs de ouderen uit de onderzoekspopulatie instroomden in de intramurale Wlz. We doen dit op basis van de zorgpadenanalyse in de Monitor Ouderenzorg. Daarna geven we weer wat zorgkantoren ons konden vertellen over de instroom van cliënten in de Wlz tot aan hun opname in een intramurale instelling. We combineren dit steeds met aanvullende cijfers op basis van de monitor. Bij de cijfers die we aan de zorgkantoren hebben voorgelegd, kregen zij ook een specificatie naar hun eigen regio’s. De beschrijving laat zien hoe de instroom volgens zorgkantoren verloopt en welke knelpunten zij zien in de instroom. We geven ook aan waar we nog geen goed beeld hebben gekregen van de instroom. Hoewel in de beschrijving dus al knelpunten naar voren komen, is het doel van dit hoofdstuk om een beeld te geven van de huidige situatie, op basis van wat we hebben opgehaald bij de zorgkantoren. We plaatsen nog geen kanttekeningen bij de bevindingen. Dat doen we in hoofdstuk 4.

3.1 Meest voorkomende zorgpaden naar Wlz-intramuraal In de Monitor Ouderenzorg is gekeken naar de verschillende zorgpaden die ouderen bewandelen voordat zij de intramurale Wlz instromen. In de monitor zijn de tien meest voorkomende paden in 2019 die een cliënt in de laatste 100 dagen voor intramurale opname doorloopt in beeld gebracht (figuur 2). Figuur 2. Top 10 meest voorkomende zorgpaden

Bron: Monitor Ouderenzorg Trendanalyse deel 2

22

Onderzoekspopulatie Monitor Ouderenzorg (2019): o 169 duizend cliënten met een indicatie voor verpleging en verzorging in de Wlz; o waarvan 49 duizend cliënten voor het eerst werden opgenomen in een Wlz-instelling. Bron: NZa (aanvullende analyse op basis van gegevens Monitor Ouderenzorg)

In figuur 2 is te zien is dat de grootste stroom cliënten zonder tussenstap van een situatie met Wlz-zorg thuis naar Wlz-intramuraal doorstroomt (stroom 1 en 2). Een deel van deze cliënten had, voorafgaande aan de Wlz-zorg thuis, eerst wijkverpleging (stroom 2). Zes van de tien weergegeven stromen starten bij wijkverpleging. Vier daarvan lopen vervolgens via verblijf in het ziekenhuis, eerstelijnsverblijf (elv) of geriatrische revalidatiezorg (grz) richting Wlz-intramuraal. Er is ook een stroom (4) die rechtstreeks vanaf wijkverpleging doorstroomt naar intramurale Wlz-zorg. De kleinste stroom (10) ontvangt in de laatste 100 dagen voor intramurale Wlz-zorg alleen zorg in het ziekenhuis of grz. Zorgpaden waarbij Wlz-crisiszorg de laatste stap was voor een intramurale Wlz-opname zijn niet meegenomen in het figuur, omdat deze niet tot de top tien van meest voorkomende zorgpaden behoren. Typering van de verschillende routes: zonder of mét zijpaden vanuit thuis naar intramuraal Uit de zorgpadenanalyse van de monitor kan worden afgeleid dat ruim de helft van de cliënten uit de onderzoekspopulatie, routes volgden waarbij ze ‘zonder zijpaden’ vanuit hun thuissituatie instroomden naar Wlz-intramuraal.5 Er is dus ook een forse groep cliënten voor wie dit niet gold: zij kwamen via één of meer ‘zijpaden’ op een plek binnen de intramurale Wlz.

Op basis van deze cijfers alleen is niet te zeggen of de zijpaden waren te voorzien (als noodzakelijk, of een aanvaard risico) of onverwacht en mogelijk ook ongewenst waren. Opname via het ziekenhuis of crisisplek lijkt als zodanig niet de gewenste situatie. Maar er kunnen omstandigheden zijn (bijvoorbeeld als cliënt er zelf voor kiest om zo lang mogelijk thuis te blijven wonen en/of geen beroep wil doen op zorg of ondersteuning thuis) waaronder dit, alles overwegende, als een aanvaardbaar risico kunnen worden gezien. Voor zorgkantoren betekent het bestaan van deze zijpaden hoe dan ook dat zij cliënten vanuit verschillende voorafgaande zorgplekken (binnen of buiten de Wlz en al dan niet versneld) moeten begeleiden naar opname en dat zij voor al deze instroomvarianten een passende ‘reisbegeleiding’ moeten organiseren. Met als eerste stap de eerste overgang naar het Wlz-domein. Een totaalbeeld van deze in-en doorstroom met bijkomende zijpaden is weergegeven in figuur 3.

5

In deze rapportage noemen we ‘routes zonder zijpaden’ ook ‘rechtstreekse routes’.

23

Figuur 3. Totaalbeeld van de in- en doorstroom in de langdurige zorg

3.2 Inzicht zorgkantoren in overgang naar het Wlz-domein De zorgpaden in figuur 2 omvatten veel stappen die buiten het Wlz-domein vallen. In deze paragraaf beschrijven we de inzichten van zorgkantoren als het gaat om de overgang van cliënten naar het Wlzdomein: hoe verloopt die overgang, waar zien zorgkantoren belemmeringen en hoe gaan zij daarmee om? Domeingrenzen belemmeren het zicht op en coördinatie van de cliëntreis als geheel In hoofdstuk 2 lieten we aan de hand van het zorgtredenmodel zien dat mensen geleidelijk steeds zwaardere of intensievere zorg nodig kunnen hebben. Behalve de cliënt en zijn naaste omgeving heeft meestal niemand zicht op de hele reis die een cliënt kan maken van de ene zorgtrede naar de andere. Zodra de cliënt overgaat van het ene domein naar het andere betekent dit vaak een hele nieuwe start met nieuwe betrokken instanties en zorgverleners en weer opnieuw het hele verhaal vertellen. Zorgkantoren geven aan wel graag ‘over de muur van hun domein heen te willen kijken’, zodat de cliënt beter kan worden overgedragen, maar daarbij op te lopen tegen de belemmering dat cliënten voor hen pas in beeld komen nadat zij een Wlz-indicatie hebben gekregen. Niet voor alle zorgkantoren blijkt het mogelijk om over domeinoverstijgende informatie op cliëntniveau te beschikken.

Voor de zorgkantoren die wel over dit soort data kunnen beschikken, blijft dit beperkt tot geanonimiseerde en/of geaggregeerde (cliënt)gegevens van de zorgverzekeraar binnen hetzelfde concern. In de gesprekken