Rapport in- en doorstroom ouderen in langdurige zorg

Verder maken de domeingrenzen het op bovenindividueel niveau voor zorgkantoren ook lastiger om in te schatten welk zorgaanbod nodig is om de toekomstige instroom op te vangen en hierop hun zorginkoop in te richten. Met het oog hierop vinden wij het wenselijk dat er nagedacht wordt over hoe het zicht op de cliëntreis als geheel en de mogelijkheden om cliënten op deze reis te begeleiden en zo nodig bij te sturen, kan worden verbeterd. Dit geldt ook voor de wijze waarop hierover met cliënten wordt gecommuniceerd. We zien hiervoor zeker mogelijkheden, waarbij de domeinoverstijgende samenwerking zoals die binnen regio’s steeds meer gestalte krijgt, hier mogelijk een sleutel voor kan zijn.

43

Zorgkantoren en anderen hebben baat bij duidelijker zorginhoudelijke grens tussen de domeinen In een verkenning naar het gebruik van het volledig pakket thuis (vpt) in de verpleging en verzorging (V&V) in de Wet langdurige zorg (Wlz) constateert de NZa “dat bij de inrichting van de verschillende domeinen Wmo, Zvw en Wlz niet is aangesloten bij het continuüm van zorg in de thuissituatie tot in de intramurale setting, dat de cliënt doorloopt bij een steeds zwaarder wordende zorgvraag. In het stadium voorafgaande aan de Wlz (Zvw en Wmo) zijn de onderdelen die in de Wlz tot het integrale pakket behoren versnipperd, waardoor zorgaanbieders onvoldoende in staat zijn om te beoordelen of aan het 24-uurs criterium wordt voldaan. Daarnaast past de keuze om in de Wlz de ‘last resort’ functie verblijf als uitgangspunt te nemen, en de zorg thuis als uitzondering op de regel, niet goed bij de steeds zwaarder wordende zorgvraag vanuit de thuissituatie.” Dit leidt volgens deze eerder uitgebrachte verkenning “tot onduidelijkheid bij zorgaanbieders over wanneer een cliënt de overstap naar de Wlz zou moeten maken, en over waar de grens tussen vpt-zorg en andere vormen van zorg thuis ligt. Die grens lijkt willekeurig.

Dat manifesteert zich in de roep bij zorgaanbieders om integrale zorg te kunnen bieden in de andere domeinen Zvw of Wmo, of de roep om strakkere richtlijnen of voorschriften voor de overstap naar de Wlz. Het ontbreken hiervan leidt tot willekeurig of strategisch gedrag. Bij verdere scheiding van wonen en zorg zal dit probleem vergroten, omdat meer cliënten zich in de thuissituatie op het grensvlak tussen de domeinen begeven. En precies daar ontstaan de risico’s voor passende zorg.” Ook in deze verkenning komt naar voren dat het voor cliënten, zorgprofessionals en zorgkantoren, mede vanwege de zorginhoudelijk onduidelijke grens tussen de domeinen, lastig is om te bepalen wanneer een overgang naar zorg vanuit de Wlz passend is voor de cliënt. We gaven ook aan dat zorgkantoren proberen om zorgprofessionals hierbij te ondersteunen met ‘handvatten’ en er ook bij het Zorginstituut een traject loopt om meer duidelijkheid te bieden over waar het aanbod vanuit de Zvw stopt en dat vanuit de Wlz begint. Hierbij zijn zij echter gebonden aan de inrichting van de verschillende domeinen.

We herhalen in het kader van deze verkenning naar de (knelpunten in de) instroom in de Wlz dan ook de oproep zoals de NZa die in maart heeft gedaan, dat een logischer aansluiting van de domeinen (in inkoop en bekostiging) bij het continuüm in de zorg in de thuissituatie nodig is om passende zorg te realiseren. In het kader van die rapportage over scheiden van wonen en zorg is ook als mogelijk langetermijnperspectief de suggestie gedaan om de zorg thuis uit de Wlz over te hevelen naar de Zvw en de Wmo. Daar is uiteraard eerst uitgebreid nader onderzoek naar de voor- en nadelen voor nodig om te bepalen of dat een passende ontwikkeling zou zijn. Meer inzicht over in hoeverre en binnen welke randvoorwaarden het zorgkantoren en zorgaanbieders lukt om langdurige zorg thuis passend in te vullen en daarmee (langer) te voorkomen dat (urgente) opname noodzakelijk wordt vanwege een niet meer verantwoorde situatie thuis (voor cliënt en mantelzorger), kan bijdragen aan dergelijk onderzoek. Verschil in randvoorwaarden is van invloed op keuzes, conclusie niet zomaar te trekken Cliënten kunnen gevolgen ondervinden van verschillen in randvoorwaarden voor gebruik van zorg. Aan het gebruik van zorg of ondersteuning zijn per domein verschillende voorwaarden verbonden. Deze verschillen kunnen van invloed zijn op de keuzes en mogelijkheden van cliënten om passende zorg te ontvangen.

Zorgkantoren noemden in dit verband het verschil in eigen bijdrage tussen de Wlz en de andere domeinen als één van de randvoorwaaren. Het gelijktrekken van deze financiële randvoorwaarden (zoals sommige zorgkantoren voorstellen) zou in hun ogen de aanleiding voor cliënten kunnen verminderen om te laat een Wlz-indicatie aan te vragen als dit qua zorgbehoefte eigenlijk wel nodig is. Dit betreft een veelomvattende afweging, waardoor het niet wenselijk is hierover zonder meer een conclusie te trekken. Meer ruimte gewenst om passende overbruggingszorg domeinoverstijgend te regelen? Een andere randvoorwaarde voor het gebruik van zorg waar we de aandacht op willen vestigen, is het gegeven dat - behalve bij leveringsvorm pgb - Wlz-cliënten alleen gebruik kunnen maken van zorgaanbieders die een contract hebben met het zorgkantoor. Zorgkantoren wezen erop dat dit tot

44

gevolg kan hebben dat het lastig kan zijn voor cliënten om hun vertrouwde zorgverlener te kunnen behouden na ontvangst van een Wlz-indicatie, als die zorgverlener geen contract heeft met het zorgkantoor. Oplossingsmogelijkheden die zorgkantoren noemen zijn dat, als rechtstreeks contract geen optie is, dat de zorgverlener als onderaannemer gaat werken van een zorgaanbieder die wel een contract heeft met het zorgkantoor. Of dat de zorg wordt verleend via een pgb. Beide opties hebben nadelen. In hoofdstuk 3 (paragraaf 3.3.1) beschreven we al de risico’s die een zorgkantoor ziet voor de hoofdaannemer bij de constructie van onderaannemerschap. De oplossing van voortzetting van de zorg via een pgb heeft als consequentie dat twee partijen die daar zelf niet bewust voor kiezen (de cliënt en de zorgverlener) zich verplicht kunnen voelen om deze leveringsvorm te gaan gebruiken. In de situatie dat cliënten hun vertrouwde zorgverlener niet kunnen behouden, moet er binnen korte tijd (de wet kent zelfs helemaal geen overgangstermijn) zorg vanuit een andere organisatie worden geregeld. Dit alles kan tot gevolg hebben dat de overgang naar de Wlz voor cliënten minder gemakkelijk verloopt en mogelijk ook wordt uitgesteld. Het kan cliënten ervan weerhouden om op tijd een Wlz-indicatie aan te vragen, terwijl dit gelet op hun zorgbehoefte eigenlijk wel nodig is.

Of het kan zijn dat zij na ontvangst van hun indicatie niet meer de zorg krijgen die zij nodig hebben. Wij roepen de beleid- en regelgevende instanties op om te bezien in hoeverre het wenselijk en mogelijk is om, tijdens een overbruggingssituatie, de grens tussen de domeinen minder strikt te hanteren. Van belang is daarbij echter ook dat goed wordt gekeken naar welke zorg nodig is voor ouderen met een Wlz-indicatie, die wachten op opname. Een overbruggingsperiode kan immers lang duren, ook in die fase is zorg nodig die passend is in relatie tot de Wlz-indicatie, geleverd door zorgaanbieders die daartoe voldoende zijn gekwalificeerd. In paragraaf 4.2 gaan we verder in op de invulling van Wlz-zorg thuis. Van zorgkantoren vragen we om meer inzicht te creëren in hoe vaak de geschetste problematiek zich voordoet: hoe vaak wordt gebruik gemaakt van constructies via onderaannemerschap of pgb, in welke situaties is dit (eigenlijk) geen goede oplossing?

4.1.2 Keuze-ondersteuning voor (toekomstige) cliënten Zorgkantoren gaven aan bij mensen die nog geen Wlz-zorg hebben misverstanden te zien over de werking en mogelijkheden van de Wlz en ook dat zorgprofessionals rond de cliënt daar niet altijd goed op de hoogte zouden zijn. Zorgkantoren proberen hierop in te spelen door bijvoorbeeld op hun (landelijke) websites en in brochures informatie over Wlz-zorg en de wijze waarop deze kan worden aangevraagd te geven. Mensen die zelf zoeken naar informatie over de Wlz kunnen zich aan de hand hiervan oriënteren. Ook andere instanties, zoals bijvoorbeeld het ministerie van VWS, het Zorginstituut en het CIZ, bieden dergelijke informatie. Wetsvoorstel om zorgkantoren meer ruimte te bieden voor vroegtijdige cliëntondersteuning De mogelijkheden voor zorgkantoren om zelf individuele cliënten te ondersteunen voorafgaande aan hun Wlz-indicatie, zijn beperkt. Er is wel een wetsvoorstel in voorbereiding dat zorgkantoren de mogelijkheid geeft om in een eerder stadium cliëntondersteuning te bekostigen. Dit wetsvoorstel is nog in voorbereidende fase. Keuze-ondersteuning op basis van een realistisch beeld De algemene informatie van zorgkantoren en andere instanties over de langdurige zorg is doorgaans gebaseerd op hoe het in wet- en regelgeving is geregeld.

Er wordt uitgelegd waar mensen onder bepaalde voorwaarden recht op hebben en welke plichten daar tegenover staan. De vraag is of dit altijd strookt met waar cliënten echt op kunnen rekenen. Als de ervaring leert dat de werkelijkheid er anders uitziet dan je op basis van de regels mag verwachten, worden cliënten die het formele verhaal krijgen, in feite toch ‘verkeerd voorgelicht’. Bijvoorbeeld over de mogelijkheden om, met het oog op de

45

beschikbaarheid daarvan, daadwerkelijk te kunnen kiezen tussen leveringsvormen en/of gecontracteerde zorgaanbieders. Een voorbeeld hiervan is een bestaande brochure ‘Misverstanden over de Wlz’, een initiatief van één van de zorgkantoren. Deze brochure probeert onjuiste vooroordelen, die mensen kunnen hebben over regels in de Wlz, weg te nemen. Maar de vraag is of dit in alle gevallen recht doet aan de werkelijkheid. De regels kunnen in individuele gevallen namelijk wel degelijk ‘onvoordelig’ uitpakken. Denk hierbij aan de hoogte van de eigen bijdrage, die afhankelijk is van de persoonlijke situatie van de cliënt. Verder kan Wlz-zorg qua regelgeving anders bedoeld zijn dan Zvw-zorg, maar we constateerden eerder al dat die verschillen niet zonder meer duidelijk zijn af te leiden uit de wet- en regelgeving. Bovendien hoeft in praktijk het verschil er helemaal niet te zijn, zo leiden we af uit de gesprekken met zorgkantoren. Een ander voorbeeld gaat over de voorlichting door zorgkantoren aan (aankomende) wachtenden over de wachtlijst. De algemene informatie over de regels en hoe het praktisch werkt met de wachtlijsten schetst doorgaans vooral het beeld dat cliënten kunnen kiezen tussen leveringsvormen en (gecontracteerde) zorgaanbieders.

Echter uitgaande van de huidige ontwikkelingen in de wachtlijsten, de constante stijging en de effecten van de zij-instroom (zie ook paragraaf 3.4.2) is het de vraag of het de wachtende met deze algemene voorlichting ook echt duidelijk wordt wat dit specifiek voor diens situatie betekent. Als er in de keuzefase ook contact is met de cliënt (maar dit is zoals eerder toegelicht niet vanzelfsprekend) vertellen zorgkantoren vaak ook hoe lang wachtlijsten zijn, en kan de informatie meer worden toegespitst op de situatie van de cliënt en de mogelijkheden die de Wlz concreet biedt. Wij vinden het van belang dat zorgkantoren en het ministerie van VWS samen overleggen over wat nodig is voor een beter verwachtingsmanagement richting (toekomstige) Wlz-cliënten, waardoor zij betere keuzes kunnen maken, in samenhang met hun persoonlijke situatie en omstandigheden. Bijvoorbeeld over het ervaringsgegeven dat het in de huidige tijd mogelijk niet realistisch is te verwachten dat op het moment dat zij een opnamewens hebben ook tijdig zorg op de plek van voorkeur georganiseerd kan worden.

4.1.3 Individuele dilemma’s rond de overstap Het aanvragen van een Wlz-indicatie is een beslissing die uiteindelijk door de cliënt en zijn omgeving zelf moet worden genomen. Naast bijvoorbeeld financiële overwegingen kunnen in deze afweging veel andere, meer emotionele of subjectieve factoren een rol spelen. Verschillende motieven kunnen op gespannen voet met elkaar staan, cliënten zelf kunnen een ander beeld hebben van de situatie dan hun omgeving. Hierdoor is het vaak niet gemakkelijk om de knoop door te hakken. Cliënten vragen volgens zorgkantoren niet altijd tijdig een Wlz-indicatie aan, terwijl dit met het oog op hun zorgvraag wel nodig is. Of zij willen niet worden opgenomen in een intramurale instelling, terwijl de situatie thuis eigenlijk niet meer verantwoord is. We zien dat zorgkantoren en anderen zich inspannen om cliënten tijdig te laten nadenken over de situatie waarin hun zorgvraag mogelijk intensiever wordt. Naast stimuleren tijdige voorbereiding ook rekening houden met ‘onvoorbereide instroom’ Het is gewenst om, als naaste of zorgprofessional, steeds weer het gesprek te blijven aangaan met de cliënt over wat te doen wanneer de zorgvraag zwaarder wordt. Zorgkantoren en zorgverzekeraars zouden dit kunnen stimuleren.

Het is ook van belang te beseffen dat beslissingen hierover niet alleen op basis van rationele argumenten worden genomen, en ook dat de toename van de individuele zorgbehoefte geen voorspelbaar lineair gegeven is. Het zal dus blijven voorkomen dat cliënten niet (tijdig) de overgang naar de Wlz willen maken of zich daarop willen oriënteren, hoewel zij daar qua zorgbehoefte wel op zijn aangewezen. Zorgkantoren zullen daarom ook moeten aansluiten bij dit

46

gegeven, en daarop passende acties moeten bedenken. Dat betekent: blijven bevorderen dat cliënten zich tijdig voorbereiden op situatie waarin zij mogelijk te maken krijgen met een intensievere zorgvraag, op basis van reële verwachtingen. Daarnaast zullen zorgkantoren ook altijd rekening moeten houden met cliënten die onvoorbereid, ongepland en/of versneld instromen en (mede afhankelijk van hoe groot die instroom in praktijk blijkt te zijn) hun processen en activiteiten daarop moeten afstemmen.

4.2 Knelpunten rond Wlz-zorg thuis en wachttijd tot opname Inzichten en ervaringen met invulling Wlz-zorg thuis van belang voor cliënten nu en straks Om langer thuis te kunnen wonen met Wlz-zorg, is het nodig dat deze zorg daar ook passend en doelmatig kan worden ingevuld. We hebben van zorgkantoren verschillende beelden gekregen over hoe Wlz-zorg thuis nu wordt ingevuld. Sommige zorgkantoren stelden dat de zorg thuis vanuit de Wlz niet veel zou verschillen van de zorg die vanuit de Zvw wordt geleverd. Andere zorgkantoren gaven aan dat er wel degelijk verschillen zijn in intensiteit, maar ook qua invulling. Een deel van de zorgkantoren doet ook onderzoek naar de mogelijkheden en beperkingen van Wlz-zorg thuis, in aansluiting bij de beleidsdoelstelling om mensen langer thuis te kunnen laten wonen. Wij vinden het, met het oog op de huidige cliëntenpopulatie en de verdere invulling van het beleid, van belang dat zorgkantoren goed laten zien wat hun inzichten en ervaringen in hoeverre het in de huidige situatie lukt om passende Wlz-zorg thuis te leveren, en wat zij daarbij zien als mogelijkheden en beperkingen. Voor ons is dit ook gewenst om meer comfort te krijgen over de vraag of Wlz-zorg thuis op dit moment voldoende passend wordt en kan worden ingezet. In elke fase moet de zorg immers voldoende passend zijn.

Het beeld dat wij op basis van deze verkenning hebben gekregen is daarvoor nog onvoldoende scherp. Overkoepelend inzicht in omvang zorg thuis als gewenste leveringsvorm wenselijk De norm dat de zorg in elke fase voldoende passend moet zijn, geldt zowel voor cliënten die ‘wachten op opname’ en overbruggingszorg nodig hebben, als voor cliënten die vooralsnog geen opnamewens hebben en de Wlz-zorg thuis willen ontvangen. Het onderscheid tussen Wlz-zorg thuis als overbruggingszorg of als gewenste leveringsvorm, kan wel van invloed zijn op wat voldoende passend is, en welke mogelijkheden er zijn om dit goed te regelen. Gaat het erom dat de cliënt en zijn formele en informele ondersteuning het nog een beperkte tijd moeten zien vol te houden, eventueel met tijdelijke extra inzet van zorg, of gaat het om een situatie waarvan bedoeling is dat deze langdurig kan worden voortgezet? Zorgkantoren weten op individueel niveau wel, op basis van hun wachtlijstbeheer, of het gaat om overbruggingszorg of Wlz-zorg thuis zonder dat vooralsnog sprake is van een ‘opnamewens’. We zien dat zorgkantoren niet vanzelfsprekend beschikken over een, met cijfers onderbouwd, overkoepelend beeld van welk deel van de cliënten de Wlz-zorg thuis als overbruggingszorg krijgt en welk deel als gewenste leveringsvorm.

Waarbij als kanttekening wel van belang is dat ook de inzet van overbruggingszorg, zeker in geval van de status ‘wacht op voorkeur’ bij een populaire zorgaanbieder, langdurig kan zijn. De verwachte wachttijd is vooraf ook moeilijk te voorspellen.

4.3 Knelpunten in relatie tot ‘zijpaden’ en ‘versnelde opnames’ De cijfers van de Monitor Ouderenzorg laten zien dat cliënten relatief vaak via zijpaden instromen. Volgens zorgkantoren wordt het aantal opnames vanuit crisisopnames in de cijfers onderschat, omdat deze vaak niet zichtbaar zijn. Op zich hoeft het niet altijd ongewenst te zijn dat cliënten via zijpaden en/of versneld instromen, bezien vanuit de situatie en voorkeuren van cliënten en/of het overheidsbeleid

47

als geheel. We zien bijvoorbeeld dat cliënten na een ziekenhuisopname relatief vaak niet meer terug naar huis gaan, maar worden opgenomen in een intramurale Wlz-instelling. We weten niet waarom dit gebeurt, of waarom dit deels gebeurt via bepaalde tussenstappen (na ziekenhuisopname eerst grz of elv voordat cliënt doorstroomt naar Wlz-intramuraal). Het kan zijn dat de ziekenhuisopname moeilijk te vermijden was tijdens het wachten op een situatie met (meer) passende zorg, of dat iemand dacht geen zorg nodig te hebben, maar in het ziekenhuis belandt met als conclusie dat het zo echt niet langer kan. De tussenstappen via grz of elv worden mogelijk ingezet om te voorkomen dat een cliënt onnodig lang een (‘verkeerd’) bed in het ziekenhuis bezet houdt en binnen die omgeving ook geen passende zorg krijgt in relatie tot zijn langdurige zorgbehoefte. Deze verkenning biedt nog geen antwoorden op deze vragen. Opnames via zijpaden hebben (ook) nadelige consequenties Het gegeven dat zo’n relatief groot aandeel van de cliënten wordt opgenomen vanaf zijpaden (en dit aandeel volgens zorgkantoren naar verwachting nog zal groeien) heeft naar wij menen ook nadelige consequenties, die mogelijk wel kunnen worden beperkt. Voor de cliënt kan een ongeplande ziekenhuisopname een heftige ervaring zijn.

En na de ziekenhuisopname staat, gezien de urgentie, bij het zoeken naar een (eventueel tijdelijke) vervolgplek passende zorg voorop en kan minder rekening worden gehouden met voorkeuren voor een bepaalde zorgaanbieder of locatie. Zij-instromers vanuit het ziekenhuis of vanaf crisisplekken vormen ook een belasting voor de processen binnen het wachtlijstbeheer. Zij krijgen bij binnenkomst op de wachtlijst direct de status ‘urgent plaatsen’. Deze status vergt een meer intensieve aanpak van zorgaanbieders en zorgkantoren om tijdig passende zorg georganiseerd te krijgen. Andere cliënten op de wachtlijst moeten daardoor langer wachten. Wij vinden het, met het oog op het zoveel mogelijk ondervangen van de nadelen, wenselijk dat zorgkantoren en zorgaanbieders inzicht proberen te krijgen in de (regionale) omvang en achtergrond van de zij-instroom, en welke consequenties die heeft vanuit de verschillende perspectieven. Nadere analyses van de gegevens binnen het wachtlijstbeheer, kunnen hiervoor de grondslag vormen. Processen moeten aansluiten bij daadwerkelijke instroomroutes Als zorgkantoren en zorgaanbieders inzicht hebben in de omvang en achtergrond van de zij-instroom kunnen zij hun processen goed afstemmen op de daadwerkelijke routes die cliënten doorlopen.

Als er een aanzienlijke instroom van ouderen uit het ziekenhuisopname of vanuit crisissituatie komt, vergt dit immers een andere werkwijze van hen. Een andere werkwijze, dan wanneer dit uitzonderingen zijn op de situatie waarin verreweg de meeste cliënten thuis verantwoord kunnen wachten op een opname. En waarbij die opname binnen een redelijke termijn plaats kan vinden op een passende plek. Het vergt ook een goede, domeinoverstijgende coördinatie binnen en tussen regio’s. Binnen de ene regio lijkt dit al beter op orde dan binnen de andere. Bezorgdheid over rechtstreeks instroom vanuit Zvw en versnelde opnames ‘vanuit het niets’ De Monitor Ouderenzorg laat zien dat er een groep ouderen is die direct intramuraal wordt opgenomen met alleen voorafgaande wijkverpleging vanuit de Zvw. Deze rechtstreekse instroom vanuit de wijkverpleging Zvw is nog moeilijk te duiden, we weten niet om wat voor situaties dit gaat. We zien een mogelijk verband met de signalen van zorgkantoren dat er, in ieder geval in sommige regio’s, een relatief grote stroom cliënten zou zijn die (voor het zorgkantoor en Wlz-aanbieders) ‘vanuit het niets’ urgent moet worden opgenomen in de Wlz. Urgente opnames lijken in de huidige situatie geen uitzondering te zijn, maar regel. Zorgkantoren geven aan te verwachten dat deze instroom nog zal toenemen.

Voor zover dit het geval is, vragen wij ons af of dit de manier is waarop de instroom in de Wlz in de regel zou moeten verlopen. En dan voornamelijk met het oog op de nadelen die eraan verbonden kunnen zijn. Enerzijds nadelen voor de betreffende cliënten, die bij opname vanuit een crisissituatie een heftige ervaring kunnen meemaken en op dat moment weinig keuzemogelijkheden meer zullen hebben.

48

Anderzijds ook nadelen voor het functioneren van het wachtlijstbeheer en alle activiteiten van zorgaanbieders en zorgkantoren die gepaard gaan met urgente opnames. Andere cliënten, die wel op de wachtlijst staan, moeten langer wachten. Daarnaast hebben zorgkantoren geen zicht op de werkelijke zorgbehoefte en vraagontwikkeling en kunnen daar niet goed op inspelen bij de zorginkoop en zorgbemiddeling. We hebben nog geen zicht op de omvang van deze route, maar ook niet op de verklaringen ervoor. Willen ouderen zich niet tijdig oriënteren of krijgen ze niet de juiste informatie over de mogelijkheden en beperkingen in de Wlz? Zijn er (echte of gedachte) nadelen waardoor ouderen het aanvragen van een indicatie te lang uitstellen? Is er geen passende (Wlz-)zorg thuis voor de periode dat ze nog geen opnamewens hebben? Wij vinden het nodig dat landelijk het zicht hierop wordt vergroot, omdat hier mogelijk sprake is van ‘verborgen knelpunten’.

49

5. Conclusies, aanbevelingen en vervolgacties

50

Op basis van de ervaringen van zorgkantoren, en rekening houdend met de wettelijke kaders en de beleidscontext, komen wij tot een aantal conclusies over het verloop van de instroom in de langdurige zorg. Daarop formuleren wij aanbevelingen voor zowel de zorgkantoren als andere regelgevende en beleidsbepalende instanties en gaan we in op de vervolgacties vanuit de NZa.

5.1 Conclusies over het verloop van de instroom Ruim de helft van de cliënten wordt rechtstreeks vanuit thuis opgenomen in een intramurale instelling. Deze cliënten krijgen thuis meestal al één of andere vorm van formele zorg. Verwacht kan worden dat hun zorgbehoefte dan in de gaten wordt gehouden (als zij een Wlz-indicatie hebben) door de zorgverleners vanuit de Wlz of door zorgprofessionals vanuit de voorliggende domeinen. We zien dat domeingrenzen het wel moeilijk maken om cliënten tijdig te kunnen begeleiden richting een overgang naar passende Wlz-zorg. Daarnaast is er een aanzienlijke instroom in de intramurale Wlz via ‘zijpaden’ en via ‘versnelde opnames’. Bij deze stroom verloopt het proces niet zo dat cliënten die opgenomen willen of moeten worden, eerst een indicatie krijgen voor Wlz-zorg, daarop thuis wachten met zo nodig en indien gewenst Wlz-zorg thuis, om vervolgens te verhuizen naar een zorglocatie die aansluit bij hun voorkeur. Bijna de helft van de cliënten wordt echter pas opgenomen in een intramurale Wlz-instelling na eerst een ziekenhuisopname te hebben meegemaakt (al dan niet gevolgd door een geriatrisch revalidatietraject of een eerstelijnsverblijf opname), of moet urgent worden geplaatst vanuit een (dreigende) crisissituatie thuis.

We vermoeden dat veel van deze ouderen nog niet (lang) beschikken over een Wlz-indicatie en daarmee nog niet in beeld waren van het zorgkantoor en/of een voorkeursaanbieder binnen de Wlz. Dat kan een onwenselijke situatie zijn, voor de cliënten zelf, voor andere cliënten op de wachtlijst en voor de zorgkantoren die moeten zorgen dat hun cliënten passende zorg krijgen. Verder zien we dat zorgkantoren aangeven dat zij, via hun wachtlijstbeheer en afspraken met zorgaanbieders hierover, monitoren of de thuissituatie van Wlz-cliënten in overeenstemming blijft met wat verantwoord is gelet op hun zorgbehoefte en tevens nog aansluit bij hun voorkeur. Waar we nog geen goed beeld van hebben, is op welke wijze invulling wordt gegeven aan de Wlz-zorg thuis. Zowel waar die dient als overbruggingszorg als in situaties waar cliënten hiervoor hebben gekozen als leveringsvorm. In hoeverre lukt het al met Wlz-zorg thuis cliënten langer thuis te laten wonen en wat zijn de mogelijkheden en beperkingen daarvan? Gelet op het uitgangspunt in het beleid dat ook mensen die langdurig intensieve zorg nodig hebben zo lang mogelijk thuis blijven wonen, is het van groot belang dat zorgkantoren goed monitoren en kenbaar maken in hoeverre de (Wlz-)zorg thuis (al) voldoende passend kan worden ingevuld om de situatie (voor cliënt en mantelzorger) verantwoord te houden.

5.2 Aanbevelingen over knelpunten die nadere aandacht en acties vragen Op basis van dit verkennende onderzoek zien we een aantal onderwerpen waarmee zorgkantoren of andere instanties aan de slag kunnen gaan om de hier gesignaleerde knelpunten in te perken.

51

5.2.1 Aanbevelingen aan de zorgkantoren 

(Potentiële) Wlz-cliënten moeten goed worden geïnformeerd over de mogelijkheden en beperkingen van Wlz-zorg. Wij vinden het van belang dat zij uit kunnen gaan van realistische verwachtingen. Bijvoorbeeld over in hoeverre het naar verwachting mogelijk is om binnen een redelijke termijn te worden opgenomen bij een zorgaanbieder en/of op een locatie van voorkeur. Signaleer waar dit knelt en overleg met de beleids- en regelgevende instanties over wat nodig is voor een beter verwachtingsmanagement richting (toekomstige) Wlz-cliënten, waardoor zij zich kunnen voorbereiden op basis van een reële inschatting van de mogelijkheden en beperkingen van Wlzzorg, in samenhang met hun persoonlijke situatie en omstandigheden. Denk hierbij aan het ervaringsgegeven dat het in de huidige tijd mogelijk niet realistisch is te verwachten dat, op het moment dat cliënten een opnamewens hebben, ook daadwerkelijk tijdig zorg op de plek van voorkeur georganiseerd kan worden.



Draag er binnen de mogelijkheden van het zorgkantoor aan bij dat (de nadelen van) urgente opnames worden voorkomen. Onder andere door te bevorderen dat cliënten zich tijdig voorbereiden op situaties waarin zij mogelijk te maken krijgen met een intensievere zorgvraag.



Creëer meer inzicht in welke knelpunten zich voordoen bij de overgang van zorg uit andere domeinen naar Wlz-zorg. Hoe vaak wordt gebruik gemaakt van constructies via onderaannemerschap of pgb, in welke situaties is dit (eigenlijk) geen goede oplossing?



Onderzoek, samen met zorgaanbieders en relevante partijen binnen de andere domeinen, de omvang en de achtergrond van de zij-instroom. Maak ook duidelijk in hoeverre het hier gaat om cliënten die nog geen Wlz-indicatie hadden. Stem vervolgens de processen voor wachtlijstbeheer en zorgtoewijzing optimaal af op de daadwerkelijke routes die cliënten doorlopen. Hier kan een domeinoverstijgende aanpak aan bijdragen.



Breng in kaart in hoeverre zich in de verschillende regio’s daadwerkelijk cliënten vanuit het perspectief van de zorgkantoren en Wlz-aanbieders ‘vanuit het niets’ urgent moeten worden opgenomen in de Wlz.



Creëer meer inzicht in de inzet van Wlz-zorg thuis, de verschillen tussen deze zorg en zorg vanuit andere domeinen en hoe passende zorg thuis voor mensen met een Wlz-indicatie het beste kan worden geborgd. Lukt het om met Wlz-zorg thuis cliënten langer thuis te laten wonen, en wat zijn de mogelijkheden en beperkingen daarvan? Gelet op het uitgangspunt in het beleid dat ook mensen die langdurig intensieve zorg nodig hebben zo lang mogelijk thuis blijven wonen, is het van groot belang dat zorgkantoren goed monitoren hoe (Wlz-)zorg thuis passend en verantwoord kan worden ingevuld voor cliënt en mantelzorger.

Meer inzicht is nodig voor de vervolgstappen Uit hoofdstuk 3, en wat daarop is aangevuld in dit hoofdstuk, kan worden afgeleid dat we niet op alle punten nog een scherp beeld hebben van de instroom van ouderen in de (intramurale) Wlz. Ook zijn er beelden en verklaringen die maar van één of twee zorgkantoren afkomstig zijn en waarvan niet duidelijk is geworden of deze ook voor andere zorgkantoren gelden. Enerzijds komt dit, omdat we nog niet alle informatie over bepaalde onderwerpen hebben kunnen ophalen. Anderzijds zijn er ook punten waar zorgkantoren zelf moeilijk zicht op kunnen krijgen, bijvoorbeeld bij domein-overstijgende zorgpaden. Op de punten die we hieronder benoemen, vinden we het wel wenselijk dat hier meer inzicht in komt.

52

Bijvoorbeeld, omdat we vermoeden dat hieraan (deels nog verborgen) knelpunten mee verbonden kunnen zijn. Samengevat zijn de punten waarop we ten minste meer duidelijkheid wensen: - In hoeverre Wlz-zorg thuis overbruggingszorg betreft of een bewust gekozen en gewenste leveringsvorm (zie toelichting in 4.1); - Hoe vaak wordt gebruik gemaakt van constructies via onderaannemerschap of pgb, in welke situaties is dit (eigenlijk) geen goede oplossing? (zie toelichting in 4.1); - De instroom van cliënten intramuraal die rechtstreeks vanuit huis komen met wijkverpleging (Zvw), dus zonder Wlz-indicatie. In hoeverre draagt deze groep bij aan de stroom cliënten die zorgkantoren niet kunnen zien aankomen? (zie toelichting in 4.2); - Welke invulling Wlz-zorg in de thuissituatie in praktijk krijgt; - De reden waarom ziekenhuisopnames vaak voorkomen in de zorgpaden voorafgaande aan een intramurale Wlz-opname; - In welke situaties extra (tussen)stappen na ziekenhuisopname volgen. Dashboards op basis van wachtlijstbeheer hiertoe een belangrijke sleutel zijn? De constatering dat we nu op bepaalde punten nog geen duidelijk beeld hebben, betekent niet dat dit inzicht bij de zorgkantoren zelf (helemaal) ontbreekt. Zorgkantoren verzamelen zelf actief informatie. Een positieve ontwikkeling is dat verschillende zorgkantoren dashboards ontwikkelen.

Door het toepassen van de nieuwe wachtlijstregistratie beschikken de zorgkantoren over veel meer en specifiekere data van de wachtende cliënten. Zorgkantoren zien hierdoor mogelijkheden om op geaggregeerd niveau wachtlijstgegevens en trends te monitoren. We verwachten dat een aantal van de hierboven benoemde punten daardoor beter in beeld gebracht kunnen worden. Een randvoorwaarde is dan wel dat de onderliggende wachtlijstregistratie volledig en juist is. Zorgkantoren kunnen de individuele zorgaanbieders hierop aanspreken op basis van de afspraken die ze hierover met hen hebben gemaakt.

5.2.2 Aanbevelingen aan regelgevende en beleidsbepalende instanties 

Denk na over hoe het zicht op de cliëntreis als geheel en de mogelijkheden om cliënten op deze reis te begeleiden en zo nodig bij te sturen, kan worden verbeterd. De domeinoverstijgende samenwerking, zoals die binnen regio’s steeds meer gestalte krijgt, kan hier mogelijk aan bijdragen (zie toelichting in 4.1.1).



Herstel het continuüm van zorg tussen de verschillende domeinen (zie toelichting 4.1.1).



Denk na over de randvoorwaarden voor het gebruik van Wlz-zorg. Meer specifiek: waar is het, met het oog op de belemmeringen voor een geleidelijke overgang naar de Wlz, wenselijk en mogelijk dat de randvoorwaarden voor Wlz-zorg en de randvoorwaarden in de andere domeinen beter op elkaar worden afgestemd?



Geef zorgkantoren meer ruimte om domeinoverstijgend te werken aan cliëntondersteuning.



Overleg met zorgkantoren, zorgaanbieders en andere relevante partijen over wat nodig is voor een beter verwachtingsmanagement richting (toekomstige) Wlz-cliënten, waardoor zij betere keuzes kunnen maken, in samenhang met hun persoonlijke situatie en omstandigheden. Denk hierbij aan

53

het ervaringsgegeven dat het in de huidige tijd mogelijk niet realistisch is te verwachten dat, op het moment dat cliënten een opnamewens hebben, ook daadwerkelijk tijdig zorg op de plek van voorkeur georganiseerd kan worden.

5.3 Vervolgacties NZa 

 



De NZa zal de uitkomsten van dit verkennend onderzoek in een bijeenkomst met de zorgkantoren bespreken. Tijdens deze bijeenkomst kunnen we een start maken gezamenlijk de vervolgstappen te bepalen en te prioriteren, die nodig zijn om tot meer inzicht te komen zoals in de aanbevelingen benoemd. De NZa gaat daarnaast in gesprek met VWS en overige betrokken partijen om te verkennen op welke wijze invulling gegeven kan worden aan de aanbevelingen zoals hierboven vermeld. Ook zal de NZa, waar relevant of noodzakelijk, de opgedane inzichten in deze rapportage compleet maken door aanvullend verkennend onderzoek te doen vanuit het perspectief van de zorgaanbieders in de intramurale ouderenzorg. De NZa volgt de ontwikkelingen in het veld ten aanzien van de aanbevelingen die uit dit onderzoek voortkomen.

54

Bijlage 1. Begrippenlijst

Afkorting CIZ

Uitschrijving Centrum indicatiestelling zorg

CVA

Cerebro Vasculair Accident

elv

Eerstelijnsverblijf

grz

Geriatrische revalidatiezorg

iWLz

Informatievoorziening Wlz

mpt

Modulair pakket thuis

NZa

Nederlandse Zorgautoriteit

pgb

Persoonsgebonden budget

RTP

Regionaal transferpunt

SO

Specialist Ouderengeneeskunde

v&v

Verpleging en verzorging

vpt

Volledig pakket thuis

Wmo

Wet maatschappelijke ondersteuning

Zvw

Zzp

Zorgverzekeringswet

Zorgzwaartepakket

Uitleg Beoordeelt recht op zorg via Wlz Medische term voor beroerte Kortdurend verblijf in een zorginstelling. Veelal voor patiënten die vanwege medische redenen tijdelijk niet thuis kunnen wonen Zorg bedoeld voor kwetsbare ouderen, met als doel hen te helpen terugkeren naar de thuissituatie. Een systematiek om cliënten in alle fasen van de Wlz-keten te volgen Leveringsvorm van zorg binnen Wlz Een bedrag waarmee iemand zelf zorg of ondersteuning inkoopt. Ondersteunt in de zoektocht naar een plek voor patiënten die niet thuis kunnen verblijven en zorg elders nodig hebben Behandelt en begeleidt patiënten met een complexe zorgproblematiek Specifieke sector/doelgroep binnen de gezondheidszorg Leveringsvorm van zorg binnen Wlz. Het gaat om de zorg zoals vermeld in het zorgprofiel, inclusief eten, drinken en het schoonhouden van de woonruimte De Wet maatschappelijke ondersteuning helpt mensen met een beperking aan de hulp, ondersteuning en voorzieningen die ze nodig hebben. Wmo hulp kan worden aangevraagd bij de gemeenten Iedereen die in Nederland woont of werkt, heeft recht op zorg uit het basispakket. Dit is geregeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw) Nu zorgprofiel

55