Bijlage bij raadsvoorstel definitief rapport JENS helpt beter voor minder.pdf
Tekst van het document
Een effectieve overhead draagt in belangrijke mate bij aan de realisering van de transformatiegave door invulling te geven aan vier noodzakelijke functies: het geven van sturing en richting, het organiseren van de dienstverlening, het zorgen voor een betrouwbare informatievoorziening en het ondersteunen van primaire processen. Deze functies moeten zowel kwalitatief als kwantitatief geborgd zijn en in dat perspectief is de overhead van JENS eerder kwetsbaar dan te ruim. Het is wel van belang dat binnen de coöperatie blijvend gezocht wordt naar synergievoordelen. Zeker omdat zij zelf ook over de nodige overhead beschikken. Dat gebeurt ook wel, maar niet altijd even consequent. Met name als het gaat om het gebiedsmanagement maar ook b.v. voor informatiesystemen is de verwachting gerechtvaardigd dat de deelnemende coöperatieleden zelf kunnen besparen op hun eigen overhead. Dit principe wordt door diverse coöperatieleden wel herkend. Er is echter maar één coöperatie lid die ook de financiële voordelen
25 Berenschot rapporteert in 2018 overhead percentages tussen 15% tot 22% voor zorginstellingen
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
23
duidelijk kan benoemen. Onze samenvattende conclusie is dat de omvang van de overhead van JENS geen factor is in het ontstaan van tekorten.
6.7.
De lumpsum methode nader beschouwd
Lumpsum bekostiging is de meest voorkomende vorm van taakgerichte bekostiging. In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen drie hoofdvormen van bekostiging: inspanningsgerichte bekostiging (ook wel P*Q-bekostiging), resultaatgerichte bekostiging (ook wel outputgerichte bekostiging) en taakgerichte bekostiging (ook wel lumpsummethode genoemd. In de literatuur worden ook functiegerichte bekostiging en populatiebekostiging gezien als varianten van taakgerichte bekostiging). De lumpsumbekostiging is een erkende vorm van bekostiging voor het inkopen van jeugdzorg door gemeenten. De Amsterdamse rekenkamer heeft dit model recent nader onderzocht en voor- en nadelen in beeld gebracht. De bevindingen van dit onderzoek zijn relevant voor de situatie in Heerlen, Landgraaf en Voerendaal en worden hierom in dit onderzoek vrij uitvoerig behandeld.
6.7.1. Argumenten voor een lumpsumbekostiging
Lumpsumbekostiging wordt doorgaans om meerdere motieven ingezet: een eenvoudiger inrichting van het
zorglandschap,
één
contractpartij,
samenwerkende
zorgaanbieders,
kostenbeheersing,
transformatie van zorg, efficiënte zorg (tijdig doen wat nodig is) en innovatie. Het voordeel van één contractpartij is evident. Daarnaast biedt de lumpsum bekostiging kansen voor een efficiënte en eenvoudige administratie (met weinig lasten) doordat de zorgvraag niet in detail wordt vastgelegd in een beschikking en zorgtoewijzing aan de zorgaanbieder, en er geen declaratieverkeer plaatsvindt tussen gemeente en zorgaanbieder. Taakgericht werken biedt de ruimte voor de aanbieders om de uitvoering naar eigen inzicht in de vullen qua duur, frequentie en inzet van ondersteuning. De gemeenten bemoeien zich in principe niet met de uitvoering. De gedachte hierachter is dat dit ruimte creëert voor aanbieders om 'te doen wat nodig is' en maatwerk te leveren. Tegelijkertijd is er geen prikkel tot overproductie omdat aanbieders te maken hebben met een maximumbudget waarbinnen zij hun taak moeten uitvoeren. Taakgerichte bekostiging biedt kansen voor aanbieders om doelmatig en slimmer (innovatief) te gaan werken in lijn met de beoogde (transformatie)doelstellingen, wanneer aanbieders vanuit de gemeente hiervoor het vertrouwen, de autonomie en de ruimte krijgen. In de taakgerichte bekostiging wordt doorgaans gewerkt met één of een beperkt aantal aanbieders.
Door samen te werken met een beperkt aantal aanbieders kan er tijd en ruimte ontstaan om elkaar beter te leren kennen, wat in potentie een basis geeft voor een meer intensieve samenwerking tussen de gemeente en de aanbieders. Vormgeving van het begrip partnerschap staat daarbij centraal. De lumpsumaanpak kent overigens niet alleen maar voordelen maar ook risico’s.
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
24
Alle bovengenoemde in de literatuur geduide argumenten voor taakgerichte bekostiging, hebben ook een rol gespeeld in de aanbesteding van de Basishulp Jeugd in de gemeenten Heerlen, Landgraaf en Voerendaal. Hieronder vergelijken we de inzichten uit de literatuur met de ervaringen van deze gemeenten. 6.7.2. De lumpsummethode passend voor de inkoop van Jeugdhulp?
Voor minder complexe zorgvormen geldt dat kwaliteitseisen vooraf kunnen worden vastgelegd (in contracten), achteraf getoetst kunnen worden en uitkomsten op kwaliteit (vrijwel) direct toe te schrijven zijn aan de aanbieder. Daarnaast kunnen gemeenten voor minder complexe zorgvormen gemakkelijker een inschatting maken van de kosten die nodig zijn om een bepaalde kwaliteit te kunnen leveren. Volgens inzichten uit de literatuur is taakgerichte bekostiging minder geschikt voor (hoog)complexe zorgvormen, en zorgvormen waarbij het volume laag en onvoorspelbaar is (denk aan bijzondere vormen van behandeling of verblijf), omdat het voor die vormen erg lastig is kwaliteit meetbaar te maken (en mogelijke onderinvestering erop in beeld te krijgen) en een reëel budget in te schatten. Jeugdhulp in brede zin kent minder complexe maar ook hoog complexe zorgvormen. Voor het inkopen van de Basishulp Jeugd is de lumpsummethode in principe zeker geschikt, waarbij we aantekenen dat in het contract met JENS zeker ook complexe en hoog specialistische arrangementen voorkomen. Overeenkomstig landelijke bevindingen blijkt ook bij Heerlen, Landgraaf en Voerendaal dat het belangrijkste voordeel van taakgerichte bekostiging niet de beheersing van de kosten is maar het bieden van ruimte aan zorgaanbieders om te doen wat nodig is en hulp te bieden zo licht als mogelijk en zo zwaar als nodig.
Een signaal is wel op zijn plaats. Voor zinvol gebruik van de lumpsummethode is het vereist dat bij aanbesteding
een
betrouwbare
forecast
kan
worden
gemaakt
van
de
volume-
en
de
kostenontwikkeling. Dat is in Heerlen, Landgraaf en Voerendaal in 2018 - ondanks de zorgvuldige voorbereiding- niet voldoende gelukt. Dat is geen verwijt omdat de volume stijging nu eenmaal onverwacht kwam. Zolang we ervan uit kunnen gaan dat dat beter had gekund en gemoeten is de methode bruikbaar. Is de conclusie dat betrouwbare voorspellingen voor de inkoop van jeugdhulp niet goed mogelijk zijn zullen tussentijdse aanpassingen van de lumpsummethode eerder regel dan uitzondering zijn. 6.7.3. Het effect op kostenbeheersing is beperkt.
Taakgerichte bekostiging wordt gezien als een geschikte manier om te komen tot een financieel beheersbaar en voorspelbaar stelsel. Kostenbeheersing wordt in de hand gewerkt door het vooraf vastgestelde bedrag per aanbieder. Ook de uitgangspunten van langdurige samenwerkingsrelaties en gezamenlijk commitment helpen om de zorg betaalbaar te houden. Onderzoek laat echter vooralsnog geen
bewezen
kosten-effecten
zien
van
taakgerichte
bekostiging
in
de
jeugdzorg.
Uit
praktijkvoorbeelden blijkt dat het hanteren van deze vorm van bekostiging nog altijd kan leiden tot budgetoverschrijdingen. Budgetplafonds lijken dus maar beperkt bij te dragen aan kostenbeheersing. Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
25
Belangrijke reden hiervoor is de jeugdhulpplicht voor gemeenten zoals geformuleerd in de Jeugdwet. Gemeenten moeten er rekening mee houden dat rond het bereiken van de plafonds discussies gaan ontstaan met een sterke financiële focus. In urgente situaties zal linksom of rechtsom een route gevonden worden om een cliënt te helpen, soms via bestuurlijke escalaties en onwenselijke rechtszaken. Voor Heerlen, Landgraaf en Voerendaal is deze conclusie van de rekenkamer Amsterdam inmiddels herkenbare praktijk. Dit betekent overigens niet dat de lumpsummethode voor gemeenten meer financiële risico’s inhoudt dan andere bekostigingsmethoden. De conclusie is enkel dat een bekostigingssystematiek
vaak
op
zichzelf
nog
niet
leidt
tot
kostenbeheersing,
ook
de
lumpsummethode niet. 6.7.4. Gemeenten meer op afstand wat betekent dat?
In een taakgerichte bekostiging geeft de gemeente voor de uitvoering van zorg en/of ondersteuning een specifieke functie of taak aan (in principe) één aanbieder. De aanbieder ontvangt hiervoor een vooraf afgesproken vast budget (lumpsum) en heeft daarbinnen de vrijheid om de invulling van de taak vorm te geven. Het budget per aanbieder is gemaximeerd. De vergoeding die wordt betaald is niet afhankelijk van de inzet of van op het niveau van cliënten bereikte resultaten of uitkomsten. Verantwoording vindt dan ook niet plaats op cliëntniveau. Dit kan het risico met zich mee brengen van gebrek aan informatie over de te behalen resultaten. Taakgerichte bekostiging vereist dat de gemeente haar opdrachtgeversrol anders inricht. In de pure taakgerichte variant maakt de gemeente met aanbieders afspraken op macroniveau (over een taak), inclusief overkoepelend budget. Daardoor worden afspraken over het behalen (en monitoren) van resultaten ook op het niveau van de doelgroep gemaakt. In principe vindt –zoals gezegd- geen registratie en verantwoording op cliëntniveau plaats, maar eventueel kunnen op cliëntniveau start- en stopberichten gebruikt worden. Dat doet JENS ook. Door de taakgerichte bekostiging moeten de gemeenten dus meer energie steken in het achterhalen van de actuele situatie, zodat vroegtijdig duidelijk wordt welke resultaten behaald worden.
Dat betekent dat gemeenten in het inkoopcontract duidelijk moeten aangeven waarover zij geïnformeerd wensen te worden en met welke frequentie. Bij het duiden van de informatievraag moet de transformatieopgave niet worden gedwarsboomd, administratieve lasten moeten zo veel mogelijk worden beperkt. In de lokale situatie in Heerlen Landgraaf en Voerendaal zijn duidelijke afspraken gemaakt over welke informatie wanneer geleverd moet worden. Daarbij zijn goede afspraken over het ontwikkelen en aanleveren van kritische prestatie indicatoren (KPI’s) gemaakt. Uit oogpunt van partnerschap wordt wel gesteld dat het aangaan van een dialoog dé manier is om prestaties te monitoren: "vertellen en elkaar kritisch bevragen is belangrijker dan tellen". Die dialoog met elkaar (gemeente, aanbieder, verwijzer én cliënt) moet inzicht geven in wat werkt - en ook wat juist niet - en waarom bepaalde zaken (niet) werken. Aandacht voor en een goede inrichting van het begrip governance en de inzet van “soft controls” kunnen hieraan een uitstekende bijdrage leveren. Monitoringsinstrumenten zijn nuttig en soms ook noodzakelijk, maar periodiek met elkaar kritisch het gesprek aangaan (opdrachtgevers, uitvoerders, verwijzers en andere stakeholders alsmede ontvangers van zorg) is beter. Ook deze aanbeveling wordt Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
26
door het accountteam Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, de bestuurders en JENS in praktijk gebracht. In bijlage 5 is een overzicht van de inrichting van de governance rondom JENS opgenomen.
6.7.5. Partnerschap centraal, focus op doelstellingen en transformatie
Binnen de context van de taakgerichte uitvoering staat het partnerschap nadrukkelijk centraal. Essentieel hierbij is dat het partnerschap vanuit vertrouwen ontstaat en verantwoordelijkheid wordt gedeeld tussen aanbieders en gemeente. Aanbieders krijgen van de gemeente autonomie en ruimte om doelmatig en slimmer te werken, in lijn met de beoogde doelstellingen. Het bieden van ruimte hiervoor is een belangrijke voorwaarde om een aantal beloften die taakgericht werken in zich heeft, in de praktijk tot uitdrukking te brengen. In de literatuur wordt deze invalshoek geduid als een belangrijke succesfactor bij de realisatie van de transformatieopgave. Heerlen, Landgraaf en Voerendaal hebben hierover afgesproken dat de regie op de uitvoering, de organisatie daarvan en de instroom bij JENS ligt. Daarmee is deze aanbeveling lokaal ingevuld. Tegelijkertijd stellen we vast dat het succes van JENS mede te danken is aan de wijze waarop gemeenten inhoud hebben gegeven aan het begrip partnerschap en co-creatie. Voor een beschrijving van de rol van het accountteam, de contractmanager en de controllers die hierbij betrokken zijn, de dilemma’s waarmee wordt geworsteld en het lastige spanningsveld tussen de rol van partner en controleur wordt verwezen naar paragraaf 6.8.. De lumpsumaanpak blijkt in Heerlen, Landgraaf en Voerendaal succesvol als aanjager van de transformatieopgave.
Die conclusie mag worden getrokken als we resultaten hiervan beoordelen in de paragrafen 6.11 en 6.12. Partnerschap is al van belang bij aanvang van de samenwerking, in een gedeelde visie op de opgave, in het stellen van de aard en omvang van de taak, en bij de bepaling van het budget. Maar ook wanneer het tegenzit is het van belang dat gemeenten en aanbieders vasthouden aan de eerder genomen principebesluiten en gezamenlijk zoeken naar een oplossing. Dit onderstreept tevens dat de taakgerichte uitvoeringsvariant vraagt om een proces van continu leren en verbeteren. Daarom is het van belang dat JENS en de gemeenten Heerlen, Landgraaf en Voerendaal in deze moeilijke situatie elkaar opzoeken en gezamenlijk besluiten tot het beste scenario om uit deze financiële crisis te komen. 6.7.6. Een te krap lumpsumbudget werkt contraproductief
Een belangrijk risico van de lumpsummethode is een te krap budget. Het werken met te krappe lumpsum budgetten leidt in de praktijk vaak tot ongewenste effecten. In taakgerichte bekostiging worden -door de lumpsum per aanbieder- de financiële risico's gelegd bij de aanbieder. Dit financiële risico wordt groter naarmate aanbieders geen of beperkte invloed kunnen uitoefenen op het aantal cliënten of de hoeveelheid dienstverlening. Immers, hoe meer nieuwe cliënten verwezen worden naar de aanbieders en hoe meer diensten per cliënt nodig zijn, hoe meer diensten de aanbieders moeten gaan leveren binnen het vaste budget. Hieruit ontstaat de incentive om het Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
27
volume, de zwaarte en/of de kwaliteit van dienstverlening te reduceren (binnen de grenzen van het contractueel toelaatbare). Dit kan enerzijds opgevat worden als een positieve prikkel om hulp efficiënt te organiseren. Maar wanneer een gemeente door contractering en monitoring onvoldoende zicht en sturing inregelt op zorgkwaliteit, schuilen hierin ook risico's voor de zorgkwaliteit. Lokaal zijn er echter met JENS goede en duidelijke afspraken gemaakt over kwaliteit en kwaliteitsnormen. Monitoring hierop geschiedt o.a. door KPI’s. JENS heeft kwaliteit hoog in het vaandel. Een andere risico van een te krappe lumpsum is het ontstaan en versterken van perverse prikkels, die ingaan tegen de gewenste transformatie. Dit verschijnsel kan worden versterkt indien de jeugdzorg niet omvattend maar per specifieke categorie (bv alleen ambulante zorg) wordt ingekocht. Indien verliezen moeten worden genomen op deze specifieke categorieën, zullen zorgverleners de neiging vertonen die verliezen te compenseren door in te zetten op andere categorieën jeugdzorg. Het instellen van te krappe lumpsumbudgetten kan vervolgens leiden tot wachtlijsten of beter gezegd tot een belemmering om deze op te lossen omdat er immers geen ruimte is om te investeren in een groter zorgaanbod of omdat samenwerkende partners het aanbod zorg volledig willen afdekken.
Dit laatste risico is overigens in het contract met JENS afgedekt door de afspraak dat er altijd zorg moet worden verleend ook al kan dit door de samenwerkende partners niet geleverd worden. Dat wil niet zeggen dat er in Heerlen, Landgraaf en Voerendaal helemaal geen wachtlijsten zijn, maar deze hebben te maken met beperkte capaciteit van de jeugdhulp in het algemeen (mede als gevolg van een arbeidsmarktprobleem) en niet met de inkoopmethode en lumpsum aanpak. Heerlen, Landgraaf en Voerendaal ondervinden nu wel op een andere manier het risico van een te lage lumpsum. Zorgaanbieders worden door verliezen gedwongen om op of net onder de kostprijs te werken en dat betekent dat de continuïteit maar ook de kwaliteit toch ook op het spel staat. 6.7.7. Risico op te sterke afhankelijkheid van zorgverleners en risico van het wegdrukken van kleine innovatie zorgaanbieders.
De logische gedachte dat de taakgerichte bekostiging d.m.v. een lumpsum de opdrachtgever in een redelijk sterke positie plaatst ten opzichte van de zorgverleners blijkt in de praktijk vaak niet uit te komen. Door te werken met een of en beperkt aantal opdrachtgevers die samenwerken met een groep zorgverleners bestaat een groter risico op afhankelijkheid van de contractpartij. De gemeenten kennen een budget toe aan aanbieders; het is aan de aanbieders hoe zij dit budget inzetten. Daardoor vergaren zorgaanbieders veel meer informatie over het benodigde zorgaanbod en de werkelijke zorgkosten dan de gemeente. Dit betekent dat de gemeente minder weet over de inzet, uitnutting, toereikendheid en het resultaat van haar primaire sturingsmiddel (het budget) dan de partijen waarop de gemeente met dit middel wil sturen. Wanneer er gekozen wordt voor een beperkt aantal aanbieders, zal naarmate deze samenwerking voortduurt een toenemende en wederzijdse afhankelijkheid ontstaan tussen de aanbieders en de gemeente. Dit hoeft op zichzelf geen probleem te zijn zolang iedereen tevreden is over de samenwerking. Maar gedurende de contractperiode kunnen aanbieders hun positie (bewust of Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
28
onbewust) gebruiken. Aanbieders kunnen claimen dat het budget niet toereikend is en de gemeenten zullen hieraan gemakkelijk toegeven en het budget verhogen als zij voor de levering van zorg afhankelijk zijn van de aanbieder. Dit verschijnsel wordt een “zachte budgetrestrictie” genoemd. Sturen op minder aanbieders heeft absoluut voordelen maar houdt ook risico’s in. Door taakgerichte contractering van een beperkt aantal aanbieders ontstaat het risico dat het zorglandschap sterk verandert en dat b.v. kleine of specialistische aanbieders uit de markt gedrukt worden. Dit heeft gevolgen voor de keuzevrijheid van cliënten, maar mogelijk ook voor innovatie. Het zijn vaak de kleine en jonge zorgaanbieders die een nieuwe aanpak of benadering bieden. Heerlen, Landgraaf en Voerendaal hebben dit risico herkend en ondervangen door in het contract op te nemen dat een deel van de opdracht (tenminste 4% van de lumpsum) moet worden geleverd door kleine externe zorgaanbieders. Daarmee is overigens het risico van afhankelijkheid van de samenwerkende grotere gecontracteerde zorgaanbieders nog niet substantieel verminderd. Het werken met één groep van samenwerkende contractpartijen heeft echter ook veel voordelen, ook in financiële zin. Het afhankelijkheidsrisico kan worden beheerst indien de groep van samenwerkende partijen wel een groot deel maar niet het gehele zorglandschap omvatten.
JENS neemt 50-60% van de ambulante jeugdzorg in Heerlen Landgraaf en Voerendaal voor haar rekening, en dat zou best nog wel wat meer kunnen zijn voordat het risico op te grote afhankelijkheid van JENS in de toekomt klemmend wordt.
6.7.8. Samenvattende conclusies ten aanzien van de lumpsum bekostigingsmethode
Een bekostigingsmechanisme, om het even welk, is op zichzelf onvoldoende als het gaat om de sturing op resultaten en meer specifiek op de transformatieopgave. Dat geldt dus ook voor de lumpsummethode. Maar taakgerichte bekostiging biedt, volgens de literatuur, wel de meeste kansen op een goed transformatieresultaat. De succesfactoren hiervoor zijn: §
Transparante inrichting rollen opdrachtgever en opdrachtnemer.
§
Ruimte voor regie van opdrachtnemers, zorgaanbieders op toegang, organisatie en inhoud van de hulp.
§
Zorgaanbieders werken samen naar een gemeenschappelijk doel.
§
Gezamenlijk partnerschap krijgt vorm door onderling vertrouwen.
§
Gemeenten houden door partnerschap en co-creatie invloed op kosten, kwaliteit en volume.
§
Opdrachtgever heeft meerdere rollen die allen goed moeten worden ingevuld.
De lumpsum methode kent ook een aantal risico’s die hierboven zijn beschreven, waarbij tevens is aangegeven hoe deze risico’s in het contract en de samenwerking met JENS zijn afgedekt. Tenslotte moeten we de vraag beantwoorden of de taakgerichte bekostigingsmethode als methode heeft bijgedragen aan het verhogen van het tekort.
Daarvoor is in dit onderzoek geen enkele
aanwijzing gevonden. Het tegendeel. Op grond van de rapportages van de deelnemers in JENS is er voldoende aanleiding om te stellen dat de lumpsum methode heeft bijgedragen aan het realiseren van de transformatieopgave en dus daarmee ook heeft geleid tot kosten beheersing. Deze is vooralsnog
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
29
vooral tot uiting gekomen in een verlaging van de kosten per cliënt en het realiseren van de in de lumpsum ingeboekte taakstelling. We verwijzen hier naar paragraaf 6.11 en 6.12. Twee belangrijke randvoorwaarden moeten in de toekomst beter worden ingevuld: §
Een betrouwbaardere voorspelling omtrent de ontwikkelingen in vraag en volume
§
Een voldoende toereikende, en eventueel flexibele, lumpsum.
Een meer evenwichtige verhouding tussen lumpsum en het hulp- en zorgvolume en de kostenontwikkeling is noodzakelijk voor het realiseren van de transformatieopgave. Het is verstandig (als het al niet verplicht wordt) om, bij de vaststelling van de lumpsum, afspraken te maken over indexering. Daarnaast bevelen we een (bij voorkeur tweezijdig werkend26) veiligheidsventiel aan, dat kan werken binnen de contractafspraken. Het is om twee redenen belangrijk dat een aangepast veiligheidsventiel in de contracten wordt ingebouwd. Ten eerste omdat de werkelijkheid, zoals we hebben gezien, veranderlijk kan zijn. Taakgerichte bekostiging gaat ervan uit dat vooraf te voorspellen is hoe het domein zich gaat ontwikkelen tijdens de komende contractperiode. Dit oversimplificeert de werkelijkheid. Door slechts op één moment te kijken naar wat nodig is (budget, aanbod), bestaat het risico van een inflexibel model. Ten tweede omdat de risicoverdeling tussen opdrachtgever en opdrachtnemer proportioneel moet zijn. Het contractueel inregelen van een tweezijdig werkend veiligheidsventiel voorkomt dat tussentijds contracten moeten worden beëindigd door onvoorziene omstandigheden.
6.8.
Sturing en monitoring op de opdracht aan JENS
Taakgerichte bekostiging vereist dat de gemeenten hun opdrachtgeversrol anders inrichten. In het vorige hoofdstuk is daarover het nodige gezegd vanuit de literatuur. In de praktijk van JENS zijn het accountteam, de contractmanager en de bij het contract betrokken controllers van de deelnemende gemeenten intensief betrokken bij de sturing en monitoring op de opdracht aan JENS. De betrokken ambtenaren geven aan dat dit een stevige klus is waarbij een logische spanning bestaat tussen de controlerende en monitorende rol en de rol van co-creator en partner. De resultaten van JENS zijn mede te danken aan de wijze waarop het accountteam, de contractmanager en de bij het contract betrokken controllers van de deelnemende gemeenten hun rol hebben opgepakt. Er zijn heldere afspraken over de informatievoorziening. JENS rapporteert uitvoerig twee keer per jaar. Inhoudelijk informeren partijen naar eigen oordeel elkaar voldoende. Ook de samenwerking tussen de betrokken gemeenten loopt bijzonder goed. Tot slot is het accountteam in samenwerking met JENS ook al ver met het inhoud geven aan overige besparingsmogelijkheden, zoals die in het rapport van Andersson Elffers en Felix27 zijn geduid (zie paragraaf 6.14). Tijdens dit onderzoek is gebleken dat sommige gegevens wat moeilijk te
26
Als zorgverleners wat overhouden kan er ook wat terug naar de gemeenten.
27
AEF, pag. 28 e.a.
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
30
achterhalen zijn. Het betreft o.m. gegevens over de uitstroom en de behandelduur. Het is aan te bevelen om hier nog eens goed naar te kijken.
6.9.
Financiële consequenties van de tekorten voor de deelnemers van de coöperatie
De coöperatieleden Alcander, Koraal, Meander, Mondriaan, Radar, Welsun en Xonar delen in de winst en het verlies, naar rato van hun omzet in de coöperatie. Voor het eerste jaar bedroeg het resterende verlies28 voor rekening van de deelnemers: € 3,2 miljoen. Voor 2020 is dit ruim € 1,1 miljoen. Voor 2021 wordt het tekort op 4,26 begroot. In 2022 is het ruim € 4,6 miljoen. De verliezen van JENS en de verdeling van de tekorten over de deelnemers in beeld: Aandeel in verlies JENS x 1000
2019
2020
Resterend of geprognosticeerd verlies
€
3.263 €
Xonar Mondriaan Koraal Radar Alcander Meander Welsun
€ € € € € € €
1.432 640 339 365 307 117 62
Totaal
€
3.263 €
€ € € € € € €
2021 1.117 €
484 192 150 124 117 34 17
€ € € € € € €
1.117 €
2022
Cumulatief
4.260 €
4.630
1.845 733 571 473 447 128 64
2.005 796 620 514 486 139 69
€ € € € € € €
4.260 €
€
13.270
€ € € € € € € € 4.630 €
5.765 2.361 1.680 1.476 1.357 418 212 13.270
Voor een aantal zorginstellingen is het simpelweg niet meer mogelijk om de verliezen voor het komende jaar en het daaropvolgende jaar voor hun rekening te nemen. De bestuursaansprakelijkheid komt in het geding. Het totale verlies voor Xonar bv staat nu geprognosticeerd op bijna € 6 miljoen. Uit de cijfers die wij hebben kunnen beoordelen29 blijkt dat bij voorzetting van het contract onder gelijkblijvende voorwaarden het vrij inzetbare eigen vermogen – mede ook door verliezen elders op jeugdzorg- volledig dreigt te verdampen. Als de grootste speler uit de coöperatie zou vallen ontstaat er een acuut risico voor de continuïteit van de jeugdzorg. Ook Radar zit in de gevarenzone. Een grote organisatie als Mondriaan heeft sinds de decentralisaties meer dan € 12 miljoen voor haar hele verzorgingsgebied uit haar eigen vermogen geïnvesteerd aan de Jeugdzorg. Voor deze organisatie is daarmee ook wel een grens bereikt. Maar ook voor de kleine speler Welsun b.v. is het verlies niet meer draagbaar. En let wel het betreft allemaal stichtingen zonder winstoogmerk, met ANBI-status, statutair uitsluitend gericht op het realiseren van het maatschappelijke doel, waarbij uitkeringen aan bestuurders zijn uitgesloten. Deze organisaties mogen niet oppotten en beschikken over reserves die
28
Dus na aftrek van de extra bijdrage van € 2 miljoen.
29
De jaarverslagen over 2019 zijn allemaal gedeponeerd en dus openbaar toegankelijk. Met betrekking tot het afgesloten jaar
2020 hebben wij, voor zover mogelijk, de resultaten kunnen inzien. In verband met de bedrijfsbelangen van de deelnemende organisaties kunnen we in dit verslag alleen de openbaar gemaakt gegevens delen.
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
31
voldoende zijn om fluctuaties op te vangen maar niet om meerjarig miljoenen verliezen te dragen. Ook het inzetten van gelden uit andere bronnen is niet mogelijk. Dat is wettelijk niet toegestaan.
6.10. Indicatieve beoordeling van het effect van JENS op de lasten ontwikkeling Heerlen, Landgraaf en Voerendaal Op grond van de omvang van de tekorten zou men gemakkelijk de conclusie kunnen trekken dat het construct JENS duur is en in financieel opzicht niet levensvatbaar. Om die reden is stil gestaan bij de vraag wat er financieel gebeurd zou zijn indien Heerlen, Landgraaf en Voerendaal de Basishulp jeugd niet via JENS separaat hadden ingekocht, maar de werkwijze onder het inkooparrangement Maastricht hadden gecontinueerd. Deze vergelijking kan slechts indicatief gedaan worden omdat JENS natuurlijk de inhoud en de kwaliteit maar ook de kosten van de Basishulp jeugd heeft beïnvloed zoals in het voorgaande hoofdstuk is betoogd. Met in achtneming van een onzekerheidsmarge en bij explicitering van een aantal aannames kan er zeker iets over worden geconcludeerd. 6.10.1. Uitgangspunten bij de vergelijking
Allereerst moeten we dan vaststellen dat Heerlen, Landgraaf en Voerendaal ook zonder JENS te maken hadden gehad met een stijging van de hulpvraag. Daarom houden we voor de vergelijking de reële aantallen cliënten aan. Daarbij is het voor een zuivere vergelijking van belang om ook de cliënten mee te tellen die door JENS naar K1 zijn doorgeschoven en gedeeltelijke naar K2 . Daarbij zijn cliënten in K1 en deels in K2 in het construct JENS niet meer geregistreerd als separate cliënten. Ze zijn echter wel in beeld30 en zouden voor extra kosten hebben gezorgd indien deze arrangementen in K1 er niet zouden zijn. In dat geval zou men terug moeten vallen op de bestaande arrangementen. In het construct JENS zitten de kosten voor de activiteiten in K2 en K1 in de lumpsum. In het eerste jaar zijn 175 cliënten in K1 ingestroomd, het volgend jaar 150 maar er zijn toen ook weer cliënten uitgestroomd. De uitstroom verloopt minder snel dan de instroom. Uitgaande op de geregistreerde contactmomenten is het aannemelijk om voor de jaren 2021 en 2022 een afgevlakt volumestijging aan te houden, waarbij uiteindelijk geen reële stijging meer wordt voorzien. Voor de vergelijking is het de vraag of de gemiddelde cliëntprijs voor deze K1 cliënten gehanteerd kan worden. Omdat er ook best “zware” cliënten worden doorgeschoven naar K1 en K2 zou dit volgens JENS zelf best reëel zijn.
Voorzichtigheidshalve zijn we op 75% gaan zitten. Het resultaat van de vergelijking is hieronder weergegeven.
30
Ze bestaan ook al worden ze als unieke cliënten niet meer geregistreerd. Elk jaar gaan er veel cliënten naar K 2 en K3. Voor
de jaren 2019 en 2020 zijn de aantallen bekend daarna blijft het een schatting. Voor de vergelijking zijn we aan de voorzichtige kant gaan zitten.
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
32
6.10.2. Resultaat vergelijking Lasten HLV zonder JENS (via centrale inkoop Maastricht)
2017-2018 Gem. p.j.
Aantallen unieke cliënten, conform opgave HLV 2017-2018 en JENS vanaf 2019
3.833
3.849
3.845
3.750
3.725
Indexering Maastricht, cumulatief
1,000
0,994
1,0167
1,0472
1,0786
2019
2020
2021
2022
Gemiddelde cliiëntprijs
€
8.495
€
8.444
€
8.637
€
8.896
€
9.163
Lasten ontwikkeling Indien JENS er niet zou zijn moeten K1 cliënten worden toegevoegd Aantallen K1 cliënten voorzichtig scenario vanaf 2021
€
32.561.740
€
32.501.492
€
33.209.182
€
33.360.297
€
34.131.526
€
6.333
€
6.478
€
6.672
€
6.872
€
1.457.490
€
1.834.816
€
Theoretische K1 cliëntprijs 75%
voorzichtige aanname
175
225
275
295
Extra lasten voor rekening HLV indien geen JENS
€
1.108.293
Ontwikkeling totale lasten indien geen JENS
€
33.609.786 €
34.666.672 €
35.195.113 €
36.158.801
2.027.275
Lasten JENS Oorspronkelijke lumpsum Extra budget 2019 2020 Tekort in 2021 en 2022
€ €
28.579.461 € 2.000.000 €
28.579.461 € 2.000.000 €
26.808.295 €
24.987.128
4.260.000 €
4.630.000
Reële kosten JENS voor HLV
€
30.579.461 €
30.579.461 €
31.068.295 €
29.617.128
Positief effect JENS
€
3.030.325 €
4.087.211 €
4.126.818 €
6.541.673
Op de exactheid van de berekening valt wat af te dingen. Maar zelfs met een onzekerheidsmarge van bv 10% -15% valt de vergelijking nog duidelijk in het voordeel van JENS uit. De conclusie dat Heerlen, Landgraaf en Voerendaal met JENS op de goede weg zitten wordt hierdoor niet alleen inhoudelijk maar ook cijfermatig bevestigd.
6.11 Beoordeling van de inhoudelijke resultaten van de aanpak van JENS 6.11.1. De aanpak
In de Jeugdwet zijn de volgende uitgangspunten opgenomen:
§
De hulp wordt zo veel mogelijk in de nabije omgeving van kinderen geboden en de problemen worden zo vroeg mogelijk gesignaleerd en opgepakt.
§
De vraag van de cliënt staat centraal.
§
De veiligheid van het kind staat voorop.
§
Minder snel medicaliseren, meer normaliseren.
§
Hulpverleners leggen de regie zo veel mogelijk bij het gezin en maken optimaal gebruik van het probleemoplossend vermogen van jongeren, opvoeders en hun netwerk.
§
Als kinderen intensieve en specialistische hulp nodig hebben, wordt die snel en adequaat geleverd.
§
Zijn er meer vormen van hulp nodig, bijvoorbeeld van verschillende instellingen, dan worden die in samenhang met elkaar – integraal – geboden.
§
Hulpverleners van de eerste lijn en van de verschillende instellingen werken hierin nauw met elkaar samen.
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
33
§
Het uitgangspunt één gezin, één plan, één regisseur moet ervoor zorgen dat een gezin met zo min mogelijk hulpverleners te maken krijgt.
§
Gaat het om ernstige kind- of gezinsproblematiek dan proberen hulpverleners het gewone leven zo veel mogelijk te herstellen.
§
Meer ruimte en minder regels voor professionals.
§
Door continue (bij)scholing blijven professionals op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen.
In de aanbestedingsopdracht aan JENS zijn deze uitgangspunten verwerkt. In lijn met deze opdracht heeft JENS ingezet op een transformatie van het jeugdzorglandschap in de gemeenten Heerlen, Landgraaf en Voerendaal. Vanuit partnerschap wordt gewerkt aan het organiseren van passende, duurzame en betaalbare jeugdzorg. De cliënt staat echt centraal en samenwerkende professionals helpen de jeugdigen en het gezin te vertrouwen op hun eigen kracht om hun problemen op te lossen. De zorg is zo dichtbij als mogelijk georganiseerd en sluit aan bij de reguliere leefomgeving van een jeugdige. Waar nodig krijgt de jeugdige passende specialistische zorg aangeboden. Door maximaal in te zetten op preventie en samenwerking met strategische partners (o.a. gemeente Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, onderwijs, verwijzers, zorgaanbieders en welzijnsorganisaties) heeft JENS aantoonbare stappen gezet in het transformatieproces en heeft JENS voor veel hulpvragen al kortere en minder intensieve zorgtrajecten en daarmee lagere zorgkosten gerealiseerd. In deze paragraaf wordt deze bevinding nader onderbouwd. JENS maakt in haar aanpak gebruik van het gedachtegoed van Quattro Aim. Naar de jeugdzorg vertaald als de vier doelen waarop tegelijkertijd en geïntegreerd wordt gestuurd: §
een gezonde en gelukkige jeugd;
§
het verbeteren van de kwaliteit van de hulpverlening;
§
bekwame en tevreden professionals;
§
lagere kosten.
De doelen kunnen alleen door samenwerking met opdrachtgevers, coöperatiepartners en andere zorgaanbieders en ontvangers en andere stakeholders worden bereikt. JENS deelt de Basishulp jeugd in vier kwadranten waarbij het kwadrant vier de zware specialistische hulp niet door JENS wordt verstrekt.
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
34
De transformatieopgave wordt ingevuld door sturing op de volgende bewegingen: §
De ambulante hulp met een specialistisch karakter (K3) zoveel mogelijk laten verzorgen door coöperatieleden;
§
Het doorschuiven van cliënten (van K3) naar K2: de gebiedsteams die ambulante jeugdhulp verzorgen (corebusiness van JENS), waarbij naast klassieke hulp ook nieuwe arrangementen en faciliteiten worden aangeboden;
§
Het doorschuiven van cliënten (van K3 en K2) naar K1, het voorliggend veld (het werkterrein van
welzijnsorganisaties,
jeugd-
en
jongerenwerkers,
scholen,
vrijwilligerswerk
en
verenigingen); §
Sturen op verwijzing en toegang;
§
Cliënten met een indicatie voor de Wet Langdurige Zorg (Wlz) sneller verwijzen.
Hulpvragen komen binnen via de Toegangsteams van de deelnemende gemeenten of via verwijzers zoals (huis)artsen, gecertificeerde instellingen, scholen of sociale buurt of wijkteams. Alle aanmeldingen worden verwerkt door het instroomteam van JENS. Dit multidisciplinaire team beoordeelt de hulpvraag en bepaalt het arrangement. We benadrukken dat het bovenstaande gemakkelijk is opgeschreven. In de praktijk is deze transformatieopgave een buitengewoon arbeidsintensieve en complexe veranderopgave. 6.11.2. De organisatie van de transformatie in hulpverlening
Het voorliggend veld: Kwadrant 1:
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
35
In het voorliggend veld Kwadrant1 worden 15,3 fte ingezet. Iedereen kan in principe gebruik maken van de activiteiten die worden georganiseerd. Ze zijn gericht op het normale opvoeden en opgroeien en bestaan o.m. uit ervaringsgroepen, jeugd en jongerenclubs, trainingen en cursussen en het ter beschikking stellen van coaches. De gebiedsteams: Kwadrant 2: In Kwadrant 2 zijn jeugdhulpverleners en gedragswetenschappers werkzaam voor een totaal van 138, fte. Al deze medewerkers zijn gedetacheerd vanuit de coöperatieleden. De medewerkers in deze teams werken intensief samen met hun collega’s in kwadrant 1 en met scholen en kind voorzieningen in het betreffende gebied. De professionals kennen elkaar en kunnen een interdisciplinaire aanpak garanderen. Voor jeugdigen en ouders is het van belang dat de ondersteuning in de buurt (veelal thuis) kan worden georganiseerd en dat ze vertrouwde gezichten over de vloer krijgen. Inmiddels is ruim 40% van de specialistische ondersteuning van K3 overgeheveld naar dit kwadrant 2. Daarmee is een belangrijke stap gezet in de transformatieopgave. Specialistische ondersteuning en behandeling: Kwadrant 3: Specialistische ondersteuning en behandeling die niet of op onderdelen niet op buurt/wijk of gebiedsniveau georganiseerd kunnen worden, worden op stedelijk op regionaal niveau geleverd door de coöperatie leden of andere zorgaanbieders.
Daarom zijn specialistische professionals vanuit kwadrant 3 toegevoegd aan de gebiedsteams waardoor deze in staat zijn om in een vroeg stadium te signaleren of een specialistische behandeling noodzakelijk is. Ruim 50% van de specialistische zorg in het aanbesteedde volume wordt door de leden van de coöperatie zelf gegeven. Het is de bedoeling dit uit te breiden; primair uit oogpunt van kwaliteit en transformatie maar ook met het oog om de verliezen te dempen. Dit lukt minder goed dan gehoopt vanwege problemen op de arbeidsmarkt. Om meer cliënten te bedienen moeten de coöperatieleden de zorgcapaciteit uitbreiden en hiervoor zijn onvoldoende geschikte medewerkers te vinden. Dit wordt door JENS als een belangrijk knelpunt ervaren. 6.11.3. Transformatieprojecten
In de transformatieopgave spelen specifieke projecten een grote rol, we rapporteren de volgende projecten: §
Peuterspeelzaal plus: kinderen gaan niet naar een speciale voorziening maar kunnen naar een
reguliere peuterspeelzaal door de inzet van professionele ondersteuning van JENS: totaal aantal kinderen 403 kinderen, inzet JENS bij 34 kinderen. §
Kinderdagverblijf plus; kinderen gaan niet naar een speciale voorziening maar kunnen naar een
regulier kinderdagverblijf door de inzet van professionele ondersteuning van JENS: totaal aantal kinderen 345 inzet JENS bij 28 kinderen. §
Startklassen: Kinderen krijgen extra ondersteuning door JENS waardoor ze naar de gewone
basisschool kunnen. Inzet JENS voor 54 kinderen. Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
36
§
Kantelklas:
Kinderen van 4-8 met een onderwijsbehoefte maar niet schoolrijp zijn,
Uitstroomprofiel naar speciaal basisonderwijs. Inzet JENS voor 8 kinderen. §
MBO teams: Speciale begeleiding door JENS
voor leerlingen van het Vistacollege en het
Citaverdecollege voor 129 leerlingen. Voor veel leerlingen is instroom in specialistische GGZ zorg voorkomen. §
ROOTZ-regulier: kinderen in de leeftijd van 4-16 jaar met een naschools begeleidingstraject. In
totaal 149 deelnemers waarvan inmiddels 49 zijn uitgestroomd. §
ROOTZ plus: kinderen in de leeftijd van 4-16 jaar met een naschools behandelingstraject. In
totaal 43 deelnemers waarvan 6 zijn uitgestroomd. §
GGZ in de buurt: Specialistische zorg dichtbij organiseren.
§
Gezinswerkers: inzet ca 5 fte.
§
Mammacafé ‘s: Doel: ontmoeting, info delen, advies geven, maatjesprojectorganiseren.
Aantallen ca 286, helaas gesloten door lockdown. §
Doelgroepen arrangementen: Geïntegreerd aanbod van JENS en scholen gericht op begeleiden en
ondersteunen van kinderen met ADHD ASS en concentratieproblemen §
Verlengde instroom FLOW; bedoeld voor kinderen in de leeftijd van 4-16 jaar waarbij
vraagverheldering nodig is met het doel onnodige instroom in specialistische zorg te voorkomen. §
Huisartsen: JENS zet in op samenwerking met huisartsen en –praktijken om een betere verwijzing
te realiseren en onnodige instroom in de specialistische GGZ-hulp te voorkomen. Inmiddels zijn al veel huisartspraktijken gekoppeld aan JENS, maar er is nog wel een weg te gaan. JENS
vindt
het
belangrijk
om
periodiek
cliënttevredenheidsonderzoeken
af
te
nemen
en
stakeholdersgesprekken te voeren. Het rapportcijfer van cliënten was een 8,9, een bijzonder hoge score. Uit de stakeholdergesprekken komt een wisselend beeld naar voren. Een belangrijke aanbeveling is dat de werkwijze van JENS bij de partners zorgverleners nog beter uitgelegd moet worden. Tenslotte is ook de medewerkers tevredenheid gemeten. Deze is ten opzichte van een eerdere meting gestegen van 7,2 naar 7,5 per saldo ook een ruime voldoende. 6.11.4. Schaarste op de arbeidsmarkt
Zorgverleners hebben te maken met schaarste op de arbeidsmarkt. Daardoor lukt het de coöperatieleden niet om in de gewenste mate (zeker ruim meer dan de helft) zelf de hulp in kwadrant 3 aan te bieden. Daardoor moet men nog een groot deel van de ambulante hulp bij onderaannemers en kleinere zorgaanbieders inkopen. Dit remt de transformatie en is uiteraard ook niet goed voor de financiën van JENS. Het arbeidsmarktrisico is daarom ook een belangrijke factor voor de toekomst.
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
37
6.12. De resultaten van JENS in financiële zin: in hoeverre zijn ingeboekte inverdieneffecten al gerealiseerd? In het contract met JENS zijn vanaf 2021 in oplopende zin inverdieneffecten ingeboekt. Deze inverdien effecten zijn gebaseerd op het onderzoek van Significant 31 en bedragen voor 2021 € 1.771.166 en voor 2022 € 3.592.333 cumulatief dus € 5.363.499. Ze zijn gekort op de lumpsum. JENS rapporteert de volgende financiële voordelen o.m. als gevolg van het doorschuiven van cliënten van K3 naar K2 en K1. Daarnaast worden cliënten met een daartoe strekkende indicatie sneller naar de langdurige zorg doorgeleid. De onderstaande inverdienvoordelen zijn het resultaat van het voorkomen van duurdere individuele arrangementen door opvang in het eerste kwadrant. Het voordeel is het resultaat van werkwijze van JENS. We merken op dat het lastig is om het feitelijk netto-effect te berekenen. Weliswaar zijn de weggevallen lasten voor individuele cliënttrajecten goed in beeld te brengen. Dat overzicht is hieronder gepresenteerd. Maar welke proportie van de kosten, die JENS voor het voorliggende veld en betreffende projecten heeft moeten maken, aan deze cliënten moet worden toegerekend (om een zuivere vergelijking te maken) is niet goed te berekenen. De vraag is ook of dat nodig is.
Per saldo stijgen de kosten in het voorliggend veld immers met de onderstaande aantallen doorgeschoven cliënten niet. De kosten voor het voorliggend veld zijn al gemaakt. Inverdien effecten financieel x € 1.000 2019
2020
2021 1.240 400 760 630 400 100 350 500
Huisartsen re-routing Peuterspeelzaal plus Kinderdagverblijf Extra Startklassen Kantelklassen MBO teams (pilot) Instroom Wet landurige zorg Rootz
€
-
€
€ € € € € €
200 375 200
€ € € € € €
240 € € 460 € 450 € 280 € € € 500 €
Totaal
€
775 €
1.930 €
Cumulatief € € € € € € € €
€ 4.380 €
1.480 400 stagnatie door Corona 1.420 1.455 680 100 350 1.200 7.085
Deze redenering is op zich juist maar het zou wellicht beter zijn om een proportioneel deel van de lasten voor de K1 organisatie toe te rekenen. De vraag is echter welk deel? Om dit goed te kunnen doen moeten allerlei aannames worden gemaakt en gecheckt. Binnen het bestek van dit onderzoek is dat niet gelukt. Om een zuiver beeld te krijgen zouden de investeringen in K1meerjarig moeten worden vergeleken met de inverdieneffecten. Een dergelijk onderzoek vergt veel meer tijd. In ieder geval kan de in dit onderzoek opgenomen onderzoeksvraag of het ingeboekte inverdieneffect binnen de contractperiode gerealiseerd kan worden, bevestigend worden beantwoord. Natuurlijk is dit een prognose; JENS is nog maar twee jaar bezig. Het voordeel van ruim € 4 miljoen in 2021 komt ongeveer overeen met het berekende voordeel van het construct JENS t.o.v. de arrangementeninkoop via Maastricht op pag. 32..
31 Significant 2017
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
38
6.13. Perspectief van de transformatieopgave JENS geeft aan zich verantwoordelijk te blijven voelen voor het realiseren van de inverdieneffecten. JENS heeft hierin ook al belangrijke stappen gezet, nog sterker ze zijn feitelijk al gerealiseerd. Het al vaker aangehaalde onderzoek van Andersson Elffers en Felix (2020) komt met betrekking tot de potentiele inverdieneffecten van de transformatieopgave tot opmerkelijke conclusies. De uitkomst van dit onderzoek is dat preventie en vroeg-signalering niet leiden tot structurele besparingen binnen de jeugdwet. Preventie en vroegtijdige signalering zijn zeker van nut omdat ze in belangrijke mate bijdragen tot betere zorg. Ze leiden tot op zekere hoogte ook wel degelijk tot vermindering van specialistische trajecten, maar zijn daarin – voor gemeenten althans- vaak niet kosteneffectief. Dit komt omdat beperkte besparing in specialistische zorg niet opweegt tegen de kosten voor vroegtijdige signalering, een geïntegreerde aanpak en ambulante trajecten. Daarnaast is het aannemelijk dat vroegtijdige signalering en korte ambulante trajecten wel leiden tot besparingen in de langdurige zorg maar dat levert voor gemeenten lang niet altijd een financieel voordeel op. In het licht van dit onderzoeksresultaat is het te opmerkelijker dat JENS toch door te transformeren ook stevige financiële voordelen duidt.
De geïnterviewde coöperatieleden herkennen de resultaten van de transformatie en ook de financiële voordelen. Allen geven echter ook aan dat op de korte termijn geen grote besparingen meer kunnen worden verwacht. Maar de reeds ingezette veranderingen hebben wel blijvende positieve effecten. Zoals ook AEF constateren kan het begrip normaliseren nog wel bijdragen tot een daling van de hulpvraag32. Maar het gaat hier om een breder maatschappelijk vraagstuk. Hiervoor is het nodig dat het Rijk en het lokaal bestuur meer grip krijgen op de vraag op welke wijze de “reguliere opvoeding” het best en kosteneffectief kan worden ondersteund. Daarnaast moeten zowel de landelijke overheid als het lokaal bestuur bereid zijn om het begrip goede en passende hulp en zorg nader te definiëren. Normaliseren is ook normeren en dat is een uiterst lastig vraagstuk. Om die reden doen wij de aanbeveling om de verwachtingen omtrent de resterende inverdieneffecten op de korte termijn te temperen en vooral ook het feitelijk al behaalde succes te vieren. Hierbij past de aanbeveling dat bij het eventueel opplussen van de lumpsum het indieneffect niet evenredig wordt verhoogd (zie paragraaf 6.3.0.).. Tot slot zou het natuurlijk heel mooi zijn om het concept JENS in Zuid-Limburg breder uit te rollen.
6.14. Overige inverdieneffecten zoals geduid door Andersson Elffers en Felix Heerlen, Landgraaf en Voerendaal zijn al volop bezig om aanvullende maatregelen waar een financieel effect van wordt voorzien door Andersson, Elffers en Felix op pag. 28 van het rapport “Stelsel in groei” te implementeren, overigens ook al voordat dit rapport verscheen. Vijf maatregelen (van de 19 opgenomen maatregelen) leiden volgens AEF naar verwachting tot een financiële besparing binnen de Jeugdwet met vergelijkbaar voorzieningenniveau. Hieronder is aangegeven welke maatregelen dit zijn en of JENS/gemeenten hier al op hebben ingezet.
32
AEF pag. 26
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
39
1. POH-jeugd33 bij huisartsenpraktijken (fors financieel effect voorzien) Is door JENS opgenomen in het Meerjaren Perspectief Plan (MJP), wordt sinds mei 2020 geïmplementeerd en verder uitgebouwd. Een POH-jeugd bij huisartsenpraktijken leidt naar verwachting AEF landelijk tot een besparing van € 62 tot € 88 miljoen. Dit wordt met name veroorzaakt door een substitutie-effect: de POH-jeugd kan lichte hulp verlenen en daarmee een verwijzing voorkomen. De maatregel heeft een positief effect op ervaringen van kinderen, jongeren en ouders, en kan helpen bij normaliseren. Voor deze maatregel zijn gemeenten en JENS wel afhankelijk van de bereidheid van de huisartsen om hieraan mee te werken. In de 2e halfjaarrapportage 2020 geeft JENS aan dat ze inmiddels op 11 huisartsenpraktijken actief is (6 in Heerlen en 5 in Landgraaf). Dit aantal wordt verder uitgebouwd en ook Voerendaal wordt hierin meegenomen. 2. Het versnellen van de doorstroom naar de Wet Langdurige Zorg (Wlz) (fors financieel effect voorzien) Hier zet JENS ook op in. Volgens AEF kan deze beweging binnen de Jeugdwet landelijk tot een besparing van € 59 tot € 85 miljoen leiden. Door gerichte aanpak en een betere informatievoorziening kunnen kinderen en jongeren die voldoen aan de criteria van de Wlz maar nog vanuit de Jeugdwet geholpen worden eerder een Wlz-indicatie krijgen.
Daarbij moet wel opgemerkt worden dat deze maatregel naar verwachting tot een stijging van de kosten in de Wlz van € 68 tot € 98 miljoen zal leiden omdat de tarieven in de Jeugdwet lager liggen dan in de Wlz. JENS maakt gebruik van de expertise van de coöperatieleden Radar en Koraal om voor daarvoor in aanmerking komende jeugdigen een Wlz- indicatie aan te vragen. 3. Het direct hulpverlenen door lokaal team (beperkt financieel effect voorzien) Deze maatregel is niet uit te voeren door JENS, maar moet door gemeenten worden opgepakt (indien gewenst). Als lokale teams direct hulp verlenen, worden trajecten goedkoper omdat de tarieven van medewerkers van een lokaal team gemiddeld genomen lager liggen en het lokaal team eerder afschaalt. Wel worden extra kosten gemaakt voor kinderen en jongeren die door dit aanbod aangetrokken worden maar onder andere omstandigheden niet in jeugdhulp gekomen waren. Daarmee wordt door AEF ingeschat dat deze maatregel landelijk een effect kan hebben van tussen € 1 miljoen extra kosten tot € 10 miljoen aan besparingen. Deze maatregel leidt daarnaast tot diverse positieve kwalitatieve effecten, zoals een betere ervaring van de jeugdigen en meer werkplezier bij de professionals. Een randvoorwaarde voor deze maatregel is dat het lokaal team over de juiste professionals beschikt34.
Daarom kan deze maatregel alleen samen ingevoerd worden met het versterken van de kwaliteit van de toegang. Deze maatregel bleek per saldo te leiden tot extra kosten van landelijk € 1 tot € 4 miljoen omdat de extra kosten voor de inzet van deze
33
P.O.H.: Praktijkondersteuner huisarts(praktijk); jeugdwerker
34
In HLV zijn de toegangsmedewerkers allen SKJ-geregistreerd.
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
40
professionals hoger zijn dan de besparingen door betere kwaliteit. Het is dus de vraag of dit veel gaat opleveren. In principe zijn de voorwaarden lokaal wel ingevuld. 4. Het verplaatsen van jeugdhulp in groepsverband (zoals MKD’s en KDC’s) naar reguliere kinderopvang of BSO met extra ondersteuning (fors financieel effect voorzien) Deze maatregel leidt volgens AEF met name tot een besparing omdat de ouders voor de reguliere kinderopvang zelf meebetalen, waar dit voor MKD’s en KDC’s niet het geval is. De maatregel kan daarmee tussen € 49 en € 78 miljoen besparen. Kosten van de gemeenten voor een eventuele sociaal-medische indicatie voor ouders die niet in aanmerking komen voor kinderopvangtoeslag zijn daarbij niet meegerekend. Dat geldt ook voor kosten voor het Rijk voor kinderopvangtoeslag. Daarbij kan de maatregel leiden tot een betere toegankelijkheid, en meer passende en inclusievere kinderopvang. Voor deze maatregel zijn gemeenten wel afhankelijk van de bereidheid van de reguliere kinderopvang om dit te faciliteren. De ervaring in de afgelopen jaren leert dat dit een moeizaam proces is. JENS heeft dit opgenomen in het MJP en in haar transformatieplan en zet hier stevig op in. JENS heeft hiervoor goede contacten met de kinderopvang opgebouwd. In het 2e halfjaarrapport 2020 geeft JENS aan dat de inhoudelijke werkgroep is gevormd en een plan van aanpak in voorbereiding is. 5.
Het verhelderen van de afbakening tussen de Jeugdwet en het onderwijs (beperkt financieel effect voorzien Deze maatregel leidt tot minder overleg over leerlingen waarvan niet duidelijk is wie welke verantwoordelijkheid heeft. Dit levert naar verwachting AEF een besparing op van € 0,7 tot € 2 miljoen. Een randvoorwaarde is wel dat de afbakening daadwerkelijk verhelderd wordt, wat overigens ook kan leiden tot een verschuiving van kosten tussen jeugdhulp en onderwijs. Ondanks verschillende onderzoeken is hier vooralsnog geen uitsluitsel over. JENS en gemeenten zetten hier samen op in middels structurele overleggen met de directeuren samenwerkingsverband onderwijs PO, VO en met het Mbo. JENS neemt deel aan zogeheten doelgroep arrangementen, Mbo-teams, startklassen en kantelklassen. Tijdens de implementatie vormt de verheldering van de afbakening een bespreekpunt. In het Op Overeenstemming Gericht Overleg (OOGO onderwijs-jeugd) worden bestuurlijk de afspraken verankerd.
6.15. Samenvattende conclusies m.b.t. de financiële problematiek van JENS De tekorten in de Basishulp Jeugd, uitgevoerd door JENS hebben te maken met drie factoren: §
de vraag naar ambulante jeugdhulp is ten opzichte van de referentiejaren fors toegenomen (ook in
landelijk
perspectief
gezien);
de
lumpsum
is
daardoor
gebaseerd
op
te
referentieaantallen (aantallen unieke cliënten);
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
41
lage
§
er zijn extra kosten gemaakt ten gevolge van de Coronapandemie en de effecten van de lockdown, deze kosten zullen met name in 2021 substantieel toenemen;
§
de lumpsum is niet geïndexeerd terwijl een vorm van indexatie wel nodig en gebruikelijk is;
Voor Corona geldt dat deze kosten natuurlijk echt onvoorzien zijn en ook binnen het contract mogen worden gecompenseerd. Uiteraard past daar en zorgvuldige onderbouwing bij. De structurele volumestijging vanaf 2017 tot 2019 is in iedere geval in deze mate onverwacht zoals in paragraaf 6.3. Is betoogd. Dat geldt ook voor de bovengemiddelde salarisstijging in de jaren 2018-2020. Redelijkerwijs kan worden gesteld dat de hiermee samenhangende kostenstijgingen voor een belangrijk deel niet voorzienbaar waren. Het tekort dat samenhangt met te lage referentiewaarden voorafgaand aan de gunning is substantieel en structureel. Weliswaar hebben inschrijvers een bewust een risico gelopen maar gemeenten zijn medeverantwoordelijk voor het beeld dat 2016 een goed referentiejaar was, hetgeen uiteindelijk een verkeerde inschatting bleek. Met deze gezamenlijke verantwoordelijkheid als uitgangspunt kunnen partijen in overleg treden met het doel een voor beide partijen bevredigende maar ook duurzame oplossing binnen de regelgeving te bereiken. Het feit dat de reserves van een aantal coöperatieleden uitgeput raken moet in de overwegingen mee worden genomen. Voor de toekomst, concreet in een volgende aanbesteding, zal er een vorm van indexering moeten worden afgesproken. Waarschijnlijk wordt dit ook verplicht maar indien dat niet zou gebeuren is indexeren toch verstandig.
Naast de benoemde financiële problemen en de onzekerheid rondom Corona vormt de schaarste op de arbeidsmarkt ook een serieus risico voor de realisatie van de transformatieopgave. In de korte tijd dat JENS actief in Heerlen, Landgraaf en Voerendaal zijn goede resultaten neergezet. Het zou bijzonder jammer als deze opbrengst en de vooruitzichten op nog betere hulpverlening door de in dit onderzoek geschetste financiële knelpunten in het gedrang zouden komen.
Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
42
7
Résumé van de onderzoeksvragen en de verwijzing naar de antwoorden. 1.
Wat is nu precies de financiële claim van JENS, hoe hard en valide is die en wat is nu het feitelijke financiële tekort in meerjarenperspectief. Welke trends zijn aan te geven? Antwoorden op deze vragen zijn te vinden in paragrafen 6.3. t/m 6.5, 6.9 en 6.15.. Het tekort is hard.
2. Wat zijn de precieze oorzaken van het aangegeven tekort? Hierbij worden de oorzaken die JENS
noemt uiteraard betrokken maar mogelijk zijn er nog andere factoren die nader geanalyseerd moeten worden.
Zie voor antwoorden de paragrafen 6.3 t/m 6.9… De oorzaken zijn helder in beeld gebracht. 3. Het is van belang de oorzaken van de tekorten te onderscheiden in onvoorzienbare en
voorzienbare risico’s.
Het antwoord is te vinden in de paragrafen 6.3 t/m 6.5 en 6.15.. Een scherp oordeel wordt niet geveld, mede omdat dit het terrein is van de juristen. 4. Wat is de financiële positie van de deelnemers aan de coöperatie? Hierover is een duidelijk beeld ontstaan. Zie hiervoor paragraaf 6.9.. 5. Kunnen de deelnemers het (nader te analyseren) tekort voor eigen rekening nemen? Een aantal belangrijke spelers kan dat niet. Zie hiervoor ook paragraaf 6.9.. 6. In welke mate kan het tekort ook nog gedeeltelijk ten laste komen van de overige leveranciers;
in hoeverre kan JENS te realiseren kostenreductie door vertalen aan andere zorgaanbieders. Deze vraag is nog niet beantwoord. Bij de opdrachtaanvaarding heeft JENS een korting op de tarieven van onderaannemers en (kleine) leveranciers bedongen van 15%. De tarieven zijn vervolgens niet meer geïndexeerd. Daardoor is de korting in materiele zin t.o.v. de Maastrichtse tarifering nu inmiddels opgelopen tot bijna 16%, waardoor de onderaannemers en leveranciers feitelijk ook een deel van het verlies voor hun rekening nemen. Contractueel is het niet mogelijk om ze zwaarder te belasten. Het achterblijven van de indexering leidt tot steeds grotere spanningen tussen de leveranciers en JENS. 7. Kan de coöperatie JENS het lopende contract, zonder aanvullende maatregelen, nog uitdienen? Het ontkennende antwoord is te vinden in paragraaf 6.9.. 8. Zo nee, onder welke omstandigheden kan dat eventueel wel? Het antwoord staat in paragraaf 6.9.. Alleen indien de gemeenten financieel bijspringen kan het contract worden uitgediend. 9. Wat zijn de feitelijke sturingsmogelijkheden van JENS om op kosten beheersing te sturen en
hoe hebben deze gewerkt? Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021
43
Zie de paragrafen 6.11 en 6.12.. 10. Hoe functioneert de coöperatie en hoe is de bedrijfsvoering van JENS ingericht? Het antwoord op deze vragen is te vinden de paragrafen 6.10. en 6.11. 11. Wat zijn de afspraken over de bekostiging van de overhead, waarom wordt de overhead nu als
min of meer autonome kost opgevoerd? In paragraaf 6.6. wordt ingegaan op de overhead van JENS. De suggestie dat de kosten voor de overhead als min of meer autonome post wordt opgevoerd blijkt niet te kloppen. De overhead vormt geen oorzaak voor het tekort. 12. Geef inzicht in de financiële opzet van JENS m.b.t. de onderverdeling van K1, K2, K3-zorg35 en
ambulantisering (kostprijsontwikkeling en cliëntontwikkeling), de verrekeningen met JENSleden, haar onderaannemers en PGB/overige zorgaanbieders. Deze vraag is in het onderzoek slechts zijdelings behandeld in de paragrafen 6.10 t/m 6.12. Veel aanvullende informatie is echter te vinden in de halfjaarrapportages van JENS. 13. JENS heeft aangeven nog steeds te staan voor de realisatie van de inverdienmogelijkheden zoals
aangeven in het rapport van Significant. Hoe staat het met de voortgang? Op welke termijn denken de deelnemers deze inverdienopties te bereiken? Deze vraag is beantwoord in paragraaf 6.12 en 6.13.. JENS is hard op weg in te verdienen. 14. Wat is de feitelijke en actuele situatie m.b.t. de realisatie van de transformatiedoelen? Deze vraag is beantwoord in 6.12.. 15. Inhoudelijk zicht op de omvang, aard en arrangementen van de verleende jeugdhulp, in
aantallen, soort hulp (of activiteit) en duur. Op basis van deze gegevens kan enerzijds een oordeel worden gegeven over de inhoudelijke resultaten (in het licht van de oorspronkelijke verwachtingen bij de gunning) alsmede een indicatieve vergelijking worden gemaakt van de kosten die onder een ander arrangementsregime aan de orde zouden zijn gewest. Daarmee kan in globale zin de vraag worden beantwoord of de HLV-gemeenten nu feitelijk duurder of juist goedkoper uit zijn met het construct JENS? De gevraagde vergelijking is gemaakt en wordt gepresenteerd en toegelicht in paragraaf 6.10.. Het construct JENS komt er zowel inhoudelijk als financieel beter uit. 16. Zijn nog andere transformatieresultaten denkbaar en wat zouden de inverdieneffecten daarvan