Bijlage bij raadsvoorstel definitief rapport JENS helpt beter voor minder.pdf

JENS HELPT BETER VOOR MINDER ONDERZOEK NAAR DE BEKOSTIGING BASISHULP JEUGD IN HEERLEN, LANDGRAAF EN VOERENDAAL

Onderzoek in opdracht van de gemeenten Heerlen Landgraaf en Voerendaal Berend Brouwer Maart 2021

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

1

Inhoud 1

Samenvatting

3

2

Situatieschets, achtergrond van het onderzoek

7

3

Probleemstelling: JENS lijkt met de lumpsum niet uit te komen

8

4

Onderzoeksvragen

9

5

Onderzoeksopzet

10

6

Verslag van bevindingen

11

6.1

Volumestijging en kostenstijging na overdracht van jeugdzorg naar gemeenten in

11

6.2.

de periode 2015-2020. Het financiële probleem bij JENS: ernstig en acuut

15

6.3.

Onverwachte stijging van de hulpvraag Basishulp Jeugd in H.L.V.

16

6.4

referentieaantallen. Geen indexering is een extra bezuiniging

19

6.5

Overige financiële risico’s, waaronder effect van de Corona pandemie

21

6.6

De kosten van de transitie en transformatie en de “overhead” van JENS

23

6.7

De lumpsum methode nader beschouwd

24

6.8

Sturing en monitoring op de opdracht aan JENS

30

6.9

Financiële consequenties van de tekorten voor de deelnemers van de coöperatie

31

6.10

Indicatieve beoordeling van het effect van JENS op de lasten ontwikkeling HLV

32

6.11

Beoordeling van de inhoudelijke resultaten van de aanpak van JENS

33

6.12

De resultaten van JENS in financiële zin: in hoeverre zijn ingeboekte

38

6.13

inverdieneffecten gerealiseerd? Perspectief van dealtransformatieopgave; uitgangspunten besparingen Jeugdwet

39

6.14

blijken niet te kloppen Overige inverdieneffecten zoals geduid door Andersson, Elffers en Felix (2020)

39

6.15

Samenvattende conclusies m.b.t. de financiële problematiek van JENS

42

7

Résumé onderzoeksvragen

43

8

Bijlagen

45

Leeswijzer: Er is gekozen voor de meervoudsvorm daar waar in de tekst handelingen, opvattingen en redeneringen van de onderzoeker worden geduid. Er is echter maar één onderzoeker verantwoordelijk voor de inhoud van het rapport.

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

2

1. Samenvatting “JENS helpt beter voor minder”; een alleszins uitdagende titel voor een onderzoeksrapport dat als belangrijkste boodschap heeft dat de opdracht gevende gemeenten opnieuw worden geconfronteerd met tekorten. Toch is dit één van de (betekenis gevende) inzichten van dit onderzoek naar de financiële tekorten van de coöperatie JENS (Jong en Sterk). JENS voert de ambulante en preventieve jeugdhulp voor de gemeenten Heerlen, Landgraaf en Voerendaal uit. Bij de start van de gunning in 2018 hoopten de deelnemende gemeenten niet alleen op verbeteringen in de jeugdhulp maar ook op stabilisering en zelfs daling van de voortdurend stijgende kosten voor de jeugdhulp. Die hoop op kostenbeheersing is echter niet conform verwachting uitgekomen. Dit onderzoek gaat over de vraag waarom dat zo is. Desondanks zijn Heerlen, Landgraaf en Voerendaal per saldo met JENS toch beter af dan zonder JENS waarbij de Basishulp jeugd zou worden ingekocht via de centrale inkoop via Maastricht. Dat lijkt op het eerste gezicht een tegenstijdige conclusie die om nadere toelichting vraagt. De Basishulp jeugd in Heerlen, Landgraaf en Voerendaal is in 2018 voor de periode 2019-2022 aan JENS gegund onder toekenning van een vaste, niet geïndexeerde lumpsum.

Deze lumpsum is gebaseerd op het gemiddelde volume van de jeugdhulp in de referentiejaren 2015-2017, vermeerderd met een subsidiebedrag dat voorheen aan welzijnsinstellingen werd verleend en het budget voor jeugdhulp via het Persoonsgebonden Budget (PGB). In de lumpsum is voor de laatste twee contractjaren een oplopende korting tot ruim 12 % ingebouwd. Deze korting is gebaseerd op de veronderstelling dat besparingen mogelijk zijn door preventieactiviteiten, vroegtijdige signalering, het slimmer organiseren van de hulp rondom het gezin, alsmede door de-medicaliseren en normaliseren 1 . Deze gewenste ontwikkeling wordt in de Jeugdwet geduid met de term “transformatieopgave”. De coöperatie JENS bestaat uit zeven organisaties die werkzaam zijn op het terrein van de jeugdhulp in de regio. De betreffende zorginstellingen werken samen in coöperatief verenigingsverband. Het gaat om belangrijke spelers in de sector, te weten Alcander, Koraal, Meander Groep Zuid-Limburg, Mondriaan, Radar, Welsun Landgraaf en Xonar. Inmiddels is duidelijk dat JENS met de afgesproken lumpsum niet uitkomt. Als gevolg daarvan moeten de deelnemende zorgorganisaties in toenemende mate grote tekorten voor eigen rekening nemen, ondanks de incidentele extra bijdrage die de gemeenten in 2020 incidenteel voor de jaren 2019 en 2020 hebben verstrekt.

De tekorten voor de resterende contractjaren worden zodanig hoog dat het eigen vermogen van een aantal deelnemende organisaties grotendeels dreigt te worden opgeslokt. Sommige Raden van Toezicht van de deelnemende organisaties hebben aangegeven dat interventies op korte termijn noodzakelijk zijn. De tekorten in de Basishulp Jeugd, uitgevoerd door JENS hebben te maken met drie factoren: §

De vraag naar ambulante jeugdhulp is ten opzichte van de referentiejaren 2015-2017 substantieel toegenomen (dat geldt niet alleen voor deelnemende gemeenten maar geldt voor

1 Termen worden nader uitgewerkt in paragraaf 6.1

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

3

heel Nederland). Daardoor is de lumpsum gebaseerd op te lage referentieaantallen (unieke cliënten). §

De lumpsum is niet geïndexeerd terwijl een vorm van indexatie wel nodig en gebruikelijk is. In de jaren 2018-2020 zijn in de betrokken cao’s hogere salarisstijgingen overeengekomen dan in de voorafgaande jaren 2015-2017.

§

Er zijn extra kosten gemaakt ten gevolge van de Coronapandemie en de effecten van de lockdown, deze kosten zullen tijdelijk substantieel toenemen.

Wij concluderen dat de tekorten die JENS nu voor 2021 en 2022 aangeeft, zich niet zouden hebben voorgedaan, indien de lumpsum was gebaseerd op het referentiejaar 2018 (of een gemiddelde van de jaren 2017-2018) en een indexering was toegepast, zoals die bv voor de inkoop WMO zorg is geadviseerd. Zelfs de extra kosten die JENS in 2020 heeft moeten maken als gevolg van de pandemie en de lockdown zouden dan binnen het budget kunnen worden opgevangen. De tekorten van JENS zijn dus in dít perspectief niet buitenproportioneel. En ondanks de tekorten worden de inverdieneffecten zoals voorzien wel gehaald. Het aandeel van het tekort als gevolg van de lumpsumberekening over de referentiejaren 20152017 bedraagt € 3,5- € 3,6 miljoen en was –in ieder geval in deze mate- niet voorzienbaar. Deze stelling wordt onderbouwd door de constatering in de aanbestedingsdocumenten dat 2016 als het beste referentiejaar moet worden gezien en dat 2017 een uitzonderlijk piekjaar is. Uit dit onderzoek zal blijken dat 2017 en 2018 veel beter het volume over de contract jaren voorspelden. De afspraak dat niet geïndexeerd zou worden is bewust gemaakt maar blijkt nu onhoudbaar. Het effect hiervan is uiteraard oplopend en bedraagt, afhankelijk van de keuze van de indexering aan het eind van de contractperiode een bedrag tussen de € 2 tot € 3,3 miljoen.

De inschrijvers hebben overigens welbewust dit risico genomen. Vervolgens zien we dat JENS in 2020, als gevolg van de effecten van lockdown, extra maatregelen heeft moeten treffen waaraan kosten zijn verbonden voor een bedrag van € 700.000,-. Het gaat o.a. om maatregelen om sluiting van faciliteiten te compenseren, het treffen van diverse andere organisatorische maatregelen en verlenging van zorgarrangementen. Daarnaast constateert JENS gedurende de laatste vier maanden een verhoogde instroom van ca 55 extra cliënten per maand. Dit is volgens hulpverleners o.a. een gevolg van de effecten van de zeer langdurige lockdown op het psychische en sociale welbevinden en weerstandsvermogen van jongeren. Voor 2021 zijn de met Corona samenhangende kosten nog niet goed in te schatten. Indien de huidige tendens zich over het hele jaar zou doorzetten betekent dit ca 600 cliënten extra, waarmee ruim € 5 miljoen gemoeid zou kunnen zijn. Dit scenario wordt hopelijk geen werkelijkheid, al zijn de berichten vanuit de GGZ-instellingen alarmerend. We denken dat het realistisch is om in 2021 met 2 miljoen extra Corona kosten rekening te houden. Voor 2022 verwachten we weer een daling. N.B. het gaat

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

4

hier om een voorspelling. Deze kosten zijn onvoorzien omdat niemand een pandemie kan voorspellen. Met betrekking tot de inverdieneffecten zien we in het onderzoek dat JENS stevige resultaten heeft neergezet. Inhoudelijk maar ook financieel. Dit ondanks het gegeven dat uit landelijk onderzoek blijkt dat de in de Jeugdwet veronderstelde inverdieneffecten in de praktijk vaak niet uit komen2. In dit onderzoek voorspelt JENS dat het inverdieneffect in deze contractperiode ruimschoots gerealiseerd zal zijn. Dit effect wordt verderop in het rapport nader toegelicht. Het voordeel wordt deels aan het zicht onttrokken door de tekorten als gevolg van de hierboven geduide factoren. Corona heeft overigens ook een negatief effect op het inverdienvermogen omdat bepaalde faciliteiten in het voorliggend veld3 langdurig gesloten moesten blijven. Het onderzoek tracht een antwoord te geven op de vraag of de huidige en geprognosticeerde tekorten van JENS al dan niet voorzienbaar waren. Het blijkt niet mogelijk om hierover een scherp oordeel te vellen. Voor de met Corona samenhangende kosten is dat natuurlijk wel duidelijk. Hier gaat het om recent opkomende extra lasten als gevolg van een onvoorzienbare pandemie met een enorme maatschappelijke impact. Voor wat betreft de tekorten die met de structureel hogere zorgvraag en de bovengemiddelde salarisstijging samenhangen, is het beeld genuanceerder.

De inschrijvende partijen hebben welbewust het risico van fluctuaties in de hulpvraag genomen. In 2018 was echter het (gezamenlijke) beeld dat het niet zo’n vaart zou lopen met de stijging van het zorgvolume. Dat is een misrekening gebleken en JENS heeft de doorwerkende substantiële stijging in de jaren 2017 en 2018 voor de kiezen gekregen. JENS moest dus starten met een tekort van ruim € 3,5 miljoen. De volumestijging van deze omvang (14%) kan men moeilijk als een reguliere fluctuatie van de hulpvraag duiden. In de jaren 2017 en 2018 was de algemene verwachting, ook op landelijk niveau, dat het zorgvolume zou dalen. Je hoeft maar even te googelen. Dat was ook immers de intentie van de Jeugdwet. Dat blijkt bv ook uit de eerste evaluatie van de jeugdwet in 20184 . Ook AEF geeft aan dat de verwachtingen omtrent het volume en de kosten ontwikkelingen niet zijn uitgekomen 5. Met betrekking tot de stijging van de personeelskosten zien we dat de salarisstijging in de periode 2018-2020 voor de relevant cao’s Jeugdzorg en GGZ, met gemiddeld ruim 3% per jaar, ongeveer het dubbele was van de loonontwikkeling in de jaren 2015-20176. Een aanbesteding die gebruik maakt van de lumpsum methode veronderstelt dat een betrouwbare voorspelling kan worden gemaakt van de ontwikkelingen van de hulpvraag en het zorgvolume, alsmede van de meerjaren beweging van lonen en prijzen.

De forecast die ten grondslag heeft gelegen aan de opdracht en de gunning heeft onvoldoende rekening gehouden met de structureel 2 Deze conclusie trekken Andersson, Elffers en Felix in hun rapport “Stelsel in groei”, dec 2020 verder als AEF aan te duiden. 3 Term wordt uitgelegd in paragraaf 6.1. 4 Eerste evaluatie Jeugdwet ZonMW Den Haag 2018. 5 AEF pag 69-112 6 CBS

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

5

grotere volumestijging die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Omdat partnerschap het uitgangspunt is van de samenwerking zijn daarvoor zowel opdrachtgever als opdrachtnemer voor verantwoordelijk. Heerlen Landgraaf en Voerendaal hebben er niet voor gekozen om een twee werkend veiligheidsventiel in te bouwen, dat binnen het contract mogelijkheden biedt om fluctuaties op te vangen en met voor en nadelen om te gaan. Iets wat bij gebruik maken van de lumpsum aanpak wel wordt aanbevolen. De afspraak om niet te indexeren is gemaakt in een langjarige periode met een zeer beperkte contractloonstijging. Terugkerend naar de openingszin. Ter wille van een beoordeling of Heerlen, Landgraaf en Voerendaal op de goede weg zitten met de “JENS-aanpak” is een inschatting gemaakt van de ontwikkelingen in de jeugdhulp in het geval deze gemeenten niet over het construct JENS zouden kunnen beschikken. Het oordeel luidt dat gemeenten met JENS zowel inhoudelijk als financieel beter af zijn. Het voordeel is op beide invalshoeken aanzienlijk. Vervolgens kunnen we constateren dat JENS al flink stappen heeft gezet in het realiseren van de transformatieopgave. Het positieve nieuws is ook dat vrijwel alle coöperatieleden enthousiast blijven over het concept en de wijze waarop wordt samengewerkt en richting wordt gegeven aan de gewenste veranderingen in de jeugdhulpverlening.

Men blijft geloven in de opdracht en de kracht van JENS. Dit ondanks de forse verliezen die men al twee jaar heeft moeten dragen. Dit is een belangrijke constatering die het waard is om gekoesterd te worden. Ondertussen wordt, ondanks deze positieve bevinding, de continuïteit van de Basishulp jeugd in Heerlen, Landgraaf en Voerendaal bedreigd. Zoals hierboven is aangegeven hebben een aantal coöperatieleden in de afgelopen maanden te kennen gegeven niet in staat te zijn het contract uit te kunnen dienen, indien gemeenten financieel niet bijspringen. Financieel bijspringen is voor de deelnemende gemeenten overigens niet zo gemakkelijk. In de eerste plaats hebben gemeenten ook oplopende tekorten. Daarnaast kunnen formele regels de handelingsvrijheid van gemeenten op dit punt beperken. Tegelijkertijd zijn er nu bijzondere omstandigheden. De jaren 2020, 2021 en mogelijks zelfs nog 2022 worden getekend door Corona. Het staat inmiddels vast dat Corona een grote en langdurige impact heeft op de samenleving als geheel maar zeker ook op de Basishulp Jeugd. Impact op de inhoud, organisatie en het volume. De gemeenten staan hiervoor primair aan de lat. Op dit moment zijn slechts globale inschattingen te maken van deze impact.

Alleen om die reden zou een nieuwe aanbesteding op korte termijn een slecht scenario zijn, omdat zorginstellingen (met name die ook GGZ-hulp bieden) hun handen vol hebben met de gestegen vraag en niet kunnen inschatten hoe de ontwikkeling voor dit jaar en komend jaar zal zijn. Gemeenten moeten immers de continuïteit van hulp borgen. De zorg voor het behoud van de bestaande infrastructuur moet in de bestuurlijke afwegingen meewegen. Hopelijk dat dit rapport ertoe kan bijdragen dat partijen een duurzame oplossing overeen kunnen komen.

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

6

2. Situatieschets, achtergrond van het onderzoek De uitvoering van de Basishulp Jeugd (i.c. de ambulante jeugdhulp en de lokale preventieve activiteiten op het terrein van jeugdzorg) 7in de gemeenten Heerlen, Landgraaf en Voerendaal is in handen van de coöperatie JENS, in de vorm van een aanbestede opdracht. De opdracht is verstrekt in 2018 en JENS is vanaf 2019 verantwoordelijk voor de uitvoering. De gunning aan JENS is inhoudelijk gepaard gegaan met de aanbestedingsvoorwaarde de jeugdhulp slimmer, beter, effectiever en meer doelmatig in te richten. Deze op verbetering en verandering gerichte aanpak wordt met de term “transformatie” aangeduid. De drie gemeenten willen hiermee bereiken dat er zo vroeg mogelijk een passend antwoord is op de hulpvraag van een kind, zodat zo veel mogelijk kinderen opgroeien in een veilige en gezonde omgeving. Een belangrijk argument voor de drie gemeenten voor deze nieuwe aanpak is gelegen in de constatering dat de gewenste transformatie in de arrangementenstructuur op de schaal van Zuid-Limburg onvoldoende van de grond kwam. De opdracht van de gemeenten aan JENS betreft alle vormen van de ambulante jeugdhulp en de lokale preventieactiviteiten die door verschillende zorgverleners wordt verstrekt en is gekoppeld aan één budget, de lumpsum.

Met deze integrale opdracht willen gemeenten het zorgstelsel eenvoudiger en overzichtelijker inrichten, waarbij partnerschap tussen gemeenten en aanbieders de basis vormt. JENS zorgt voor de coördinatie van de zorg en de samenwerking tussen alle betrokken zorgaanbieders. Een belangrijke deel van de jeugdhulpverlening, ruim 50% wordt door JENS zelf en de coöperatieleden verzorgd. De bedoeling is dat dit aandeel groeit. Daarnaast koopt JENS jeugdhulp in bij grotere strategische onderaannemers en kleinere zorgaanbieders Met JENS zijn meerjarige afspraken gemaakt over de omvang en kwaliteit van de dienstverlening en de bekostiging, waarbij (per gemeente) één totaalbedrag (lumpsum) voor deze jeugdhulpverlening is afgesproken. JENS heeft binnen dit beschikbare budget ruimte om hulp en ondersteuning te bieden op een wijze die voldoet aan de kwaliteitskaders en de beoogde veranderingen in de jeugdhulp. JENS richt de jeugdhulp slim, effectief en doelmatig in, waarbij zo vroeg mogelijk, lokaal en dichtbij, het meest passend en op maat afgestemd zorgtraject wordt verleend. Zo licht als mogelijk en zo zwaar als nodig. De overeengekomen prestaties zijn volgens het contract afdwingbaar.

Tevens is gekozen voor een langlopende opdracht (4 jaar) met verlengingsopties, waardoor de opdrachtnemer de kans krijgt om de investeringen van de nieuwe aanpak over meerdere jaren uit te strijken en om de gewenste en noodzakelijke innovatie in te zetten.

7

De jeugdhulp vanuit het gedwongen kader, crisis, verblijf, de gesloten (residentiële) jeugdhulp en de Jeugdzorg Plus valt

buiten deze opdracht. Deze vormen van zorg blijven onder de gezamenlijke inkoop Zuid-Limburg vallen, gecoördineerd door de gemeente Maastricht. Ook de hoog specialistische hulp die door landelijke aanbieders wordt aangeboden binnen de raamovereenkomst met de VNG, valt buiten deze opdracht.

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

7

Bij de bepaling van de lumpsum is gekeken naar de zorgkosten over de jaren 2015, 2016 en 2017 gebaseerd op P (arrangementsprijzen) × Q. (kwantiteit). Het gemiddelde hiervan is aangevuld met subsidies aan welzijnsinstellingen o.a. bedoeld voor jeugd en jongeren werk en het Persoons Gebonden Budget (PGB)jeugd. Het bedrag is eenmalig geïndexeerd met 1,4 %. De gegevens over 2017 waren op het moment van de berekening overigens nog een schatting. Uiteindelijk bleek de realisatie hiermee overeen te komen. Rekening houdend met het door bureau Significant8 haalbaar geachte inverdien effect, zijn de volgende lumpsum bedragen vastgesteld:

Voerendaal Landgraaf Heerlen

€ € € €

2019 1.449.000 € 7.449.000 € 19.681.461 € 28.579.461 €

2020 1.449.000 € 7.449.000 € 19.681.461 € 28.579.461 €

2021 1.349.000 € 6.849.000 € 18.610.295 € 26.808.295 €

2022 1.199.000 6.249.000 17.539.128 24.987.128

JENS heeft door middel van inschrijving de lumpsum voor de betreffende jaren aanvaard. De voorbereidingen van de aanbesteding en de aanbestedingsprocedure zijn door de gemeenten uiterst zorgvuldig ter hand genomen. Er kunnen echter altijd onverwachte ontwikkelingen zijn.

3. Probleemstelling: JENS lijkt met de lumpsum niet uit te komen Inhoudelijk zijn inmiddels goede resultaten behaald. Het transformatieproces is in gang gezet en veel hulp wordt al dicht(er) bij de burger georganiseerd en geleverd. Tegelijkertijd bleek al gauw, dat JENS moeite heeft om met het overeengekomen budget uit te komen. In aanloop naar de jaarrekening 2019, heeft JENS eind 2019/begin 2020 aangegeven te kort te komen over 2019 en 2020. Na zorgvuldige overwegingen is in mei 2020 de aanvullende “Overeenkomst onvoorziene risico’s” afgesloten. Hierin kwamen partijen twee incidentele, additionele bijdragen overeen van € 2 miljoen voor 2019 en € 2 miljoen voor 2020. In het “Perspectiefplan” dat door JENS in mei 2020 is voorgelegd werd nog uitgegaan van een solide uitvoering van de volledige Basishulp Jeugd binnen de lumpsum voor de lopende contractjaren. Dat blijkt echter niet te lukken. Recent heeft JENS de gemeenten laten weten ondanks de additionele incidentele budgetten, toch niet uit te komen met die lumpsum. In de door JENS aan de portefeuillehouders aangeleverde informatie op 14 januari van dit jaar, wordt het resultaat voor 2021 begroot op € 2,3 miljoen negatief indien alles meezit. Dat wil zeggen dat alle potentiële inverdieneffecten worden gerealiseerd en er geen tegenvallers zijn. Dat is, zo verwacht JENS, geen realistisch scenario.

Daarom houdt JENS rekening met nog niet te berekenende tegenvallers en risico’s van ca € 700.000 (niet zijnde Corona-effecten) en € 1,26 miljoen “bovenmatige” caoontwikkeling9. Dit laatste bedrag loopt in 2022 op naar € 1,63 miljoen. Per saldo vraagt JENS aan 8

Significant: Inverdieneffecten ambulante jeugdhulp, in opdracht van HLV, maart 2017, verder te noemen “Significant 2017”

9

De lumpsum wordt niet geïndexeerd. JENS weet dat uiteraard. De cao-ontwikkeling in de contractjaren is bovengemiddeld

geweest. Meer hierover in paragraaf 6.4 en 6.5.

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

8

gemeenten dus om een additioneel budget van € 4,26 miljoen voor het lopende jaar en € 4,63 miljoen voor 2022. In deze bedragen zijn de Corona effecten - die ook nog nauwelijks zijn in te schatten - nog niet verwerkt. De financiële tekorten en risico’s die JENS nu communiceert worden grotendeels beargumenteerd met de volgende argumenten: -

Te lage referentie aantallen (hulpvraag is vanaf 2017 meer dan verwacht gestegen)

-

(Bovenmatig) kostenverhogend effect cao-ontwikkelingen

Naast bovenstaande tekorten wordt ook nog de aftermath van de Corona crisis benoemd. Hierdoor heeft JENS extra kosten moeten maken en neemt het aantal cliënten toe als gevolg van de psychische en sociale gevolgen die de langdurige lockdown heeft op jongeren. Deze effecten zijn in de bovenstaande tekorten nog niet meegerekend omdat deze in januari van dit jaar nog niet bekend waren. De coöperatieleden hebben aangegeven zonder de extra bijdragen van € 4,26 miljoen voor 2021 en €4,63 miljoen voor 2022, het contract niet tot en met 2022 te kunnen uitdienen. Tegelijkertijd geeft JENS aan dat het totale inverdieneffect van € 3,5 mln. (conform rapport Significant10) realistisch blijft. Men verwacht dit binnen de contractperiode daadwerkelijk te realiseren. Zie paragraaf 6.1. en 6.12.. De verantwoordelijke gemeentebestuurders willen met dit onderzoek het door JENS afgegeven signaal grondig verkennen en analyseren. Het onderzoek beoogt voldoende gegevens te verzamelen om concrete voorstellen aan de gemeenteraden te kunnen voorleggen met het doel een duurzame oplossing te realiseren, ofwel binnen de huidige overeenkomst (hetgeen de voorkeur geniet), ofwel anderszins.

4. Onderzoeksopdracht In overleg met de opdracht gevende gemeenten zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: 1. Wat is nu precies de financiële claim van JENS, hoe hard en valide is die en wat is nu het feitelijke financiële tekort in meerjarenperspectief. Welke trends zijn aan te geven? 2. Wat zijn de precieze oorzaken van het aangegeven tekort? Hierbij worden de oorzaken die JENS noemt uiteraard betrokken maar mogelijk zijn er nog andere factoren die nader geanalyseerd moeten worden. 3. Het is van belang de oorzaken van de tekorten te onderscheiden in onvoorzienbare en voorzienbare risico’s. 4. Wat is de financiële positie van de deelnemers aan de coöperatie? 5. Kunnen de deelnemers het (nader te analyseren) tekort voor eigen rekening nemen? 6. In welke mate kan het tekort ook nog gedeeltelijk ten laste komen van de overige leveranciers; in hoeverre kan JENS te realiseren kostenreductie door vertalen aan andere zorgaanbieders.

10

Significant 2017

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

9

7. Kan de coöperatie JENS het lopende contract, zonder aanvullende maatregelen, nog uitdienen? 8. Zo nee, onder welke omstandigheden kan dat eventueel wel? 9. Wat zijn de feitelijke sturingsmogelijkheden van JENS om op kosten beheersing te sturen en hoe hebben deze gewerkt? 10. Hoe functioneert de coöperatie en hoe is de bedrijfsvoering van JENS ingericht? 11. Wat zijn de afspraken over de bekostiging van de overhead, waarom wordt de overhead nu als min of meer autonome kost opgevoerd? 12. Geef inzicht in de financiële opzet van JENS m.b.t. de onderverdeling van K1, K2, K3-zorg11 en ambulantisering (kostprijsontwikkeling en cliëntontwikkeling), de verrekeningen met JENSleden, haar onderaannemers en PGB/overige zorgaanbieders. 13. JENS heeft aangeven nog steeds te staan voor de realisatie van de inverdienmogelijkheden zoals aangeven in het rapport van Significant. Hoe staat het met de voortgang? Op welke termijn denken de deelnemers deze inverdienopties te bereiken? 14. Wat is de feitelijke en actuele situatie m.b.t. de realisatie van de transformatiedoelen? 15. Inhoudelijk zicht op de omvang, aard en arrangementen van de verleende jeugdhulp, in aantallen, soort hulp (of activiteit) en duur.

Op basis van deze gegevens kan enerzijds een oordeel worden gegeven over de inhoudelijke resultaten (in het licht van de oorspronkelijke verwachtingen bij de gunning) alsmede een indicatieve vergelijking worden gemaakt van de kosten die onder een ander arrangementsregime aan de orde zouden zijn geweest. Daarmee kan in globale zin de vraag worden beantwoord of de HLV-gemeenten nu feitelijk duurder of juist goedkoper uit zijn met het construct JENS? 16. Zijn nog andere transformatieresultaten denkbaar en wat zouden de inverdieneffecten daarvan kunnen zijn? In het hoofdstuk 6 “Verslag van bevindingen” worden deze vragen beantwoord. Niet exact in de volgorde zoals ze hierboven staan een soms op een hoger aggregatieniveau. In paragraaf 7, wordt hiervan een résumé gegeven wordt ingegaan op vragen die in paragraaf 6nog niet beantwoord zijn.

5. Onderzoeksopzet Het onderzoek bestaat uit een literatuuronderzoek, het bestuderen van jaarverslagen en rapportages van JENS, de financiële gegevens van de coöperatie en de deelnemende leden hiervan, alsmede het houden van interviews en gesprekken met de bestuursvoorzitters/directeuren van de deelnemende zorginstellingen en de directeur van JENS. De bestuursvoorzitters en directeuren van de deelnemende zorginstellingen en JENS hebben alle medewerking verleend en alle gevraagde informatie verstrekt. Het accountteam Basishulp Jeugd van Heerlen, Landgraaf en Voerendaal en de financiële werkgroep zijn ons behulpzaam geweest bij het wegwijs maken in de materie, het ordenen van het materiaal en het

11

K 1 t/m K3 slaat op de indeling van jeugdzorg in vier kwadranten (het vierde kwadrant valt buiten de scope van JENS) die

aangeven welke type zorg wordt verleend lopend van licht naar zwaar; zoals aangeduid in de halfjaarrapportages van JENS. Zie figuur op pag. 34.

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

10

beantwoorden van opengebleven vragen. Een woord van dank aan allen die hebben meegewerkt is hier op zijn plaats. Gelet de focus van het onderzoek, te weten de financiën van JENS en de zeer beperkte tijd die beschikbaar was, zijn de interviews beperkt gebleven tot de kring van de coöperatieleden. De betrokken gemeenten en de betrokken organisaties hebben kunnen reageren op een concept versie.

6. Verslag van bevindingen 6.1

Volumestijging en kostenstijging na overdracht van jeugdzorg naar gemeenten in de periode 2015-2020.

6.1.1. Kanttekeningen bij de beleidsveronderstellingen van de jeugdwet.

Voordat we specifiek inzoomen op JENS en de situatie in Heerlen, Landgraaf en Voerendaal is het goed eerst het landelijke beeld te schetsen, omdat hiermee de ontwikkelingen van JENS in een transparant perspectief worden geplaatst. De overdracht van de verantwoordelijkheid voor de jeugdhulp en de jeugdzorg naar gemeenten is met een omvangrijke bezuiniging gepaard gegaan. Tegelijkertijd zijn gemeenten verplicht te zorgen voor jeugdhulp als deze geïndiceerd is (hulpplicht). Om de bezuinigingen

te

realiseren

mogen

gemeenten

de

jeugdhulp

anders

inrichten

en

is

een

transformatieopgave in de jeugdwet opgenomen. Deze transformatie is gericht op het organiseren van snellere hulp in de buurt van het gezin, inzet op preventie en vroegtijdige herkenning, inzet op een transformatie van zware, langdurige hulp naar lichtere vormen van interventies en slimme arrangementen die goedkoper kunnen zijn. Gemeenten slagen er echter niet in om met het lagere budget uit te komen en dat is om redenen die hieronder worden toegelicht ook begrijpelijk. De belangrijkste reden is het feit dat de transformatieopgave, zoals genoemd in de jeugdwet een complexe en tijdrovende veranderopgave is, die betrekking heeft op vele bij de jeugdzorg betrokken partijen en die niet alleen een verandering van de vorm, inhoud en de organisatie van de jeugdhulp beoogt maar ook veranderingen in de wijze waarop door de zorgvragers en zorgverleners naar de hulpvraag wordt gekeken en hoe die wordt gelabeld. Kortom naast een omvorming van de organisatie en infrastructuur ook een omschakeling van paradigma. Een korte introductie van de transformatieopgave mag dit duidelijk maken12.

De transformatieopgave in de jeugdwet stelt onder meer de volgende doelen: De-medicaliseren, normaliseren, ontzorgen, d.w.z.: preventie, vroegtijdige herkenning en het bieden van integrale hulp volgens het concept van één gezin, één plan en eén regisseur, zo dicht mogelijk bij de burger (cliënt) en slimmer en beter organiseren.

12

In het kader van dit rapport gaan we slechts zeer globaal in op de doelen en achtergrond van de jeugdwet en we verwijzen

naar andere onderzoeksbevindingen zoals het onderzoek van Andersson, Elffers en Felix, Stelsel in groei, dec 2020.

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

11

De gedachte achter de jeugdwet is dat er in de maatschappij een toenemende tendens bestaat om normale opvoedproblemen te snel te medicaliseren en van een deviant of pathologisch label te voorzien. Denk aan de explosieve stijging van het aantal kinderen dat een medische diagnose krijgt met de daarbij behorende behandeling terwijl een interventie in de opvoedkundige omgeving mogelijk veel effectiever is. Soms is het zelfs beter om afwijkende gedragingen helemaal niet te labelen (normaliseren).

Het

mag

duidelijk

zijn

dat

realisatie

van

de

doelen

“normaliseren”

en

“demedicalisering”, hoe vanzelfsprekend zinvol en uitdagend ook, een buitengewoon complexe veranderopgave is, die heel veel vraagt van zorgverleners, opdrachtgevers en hulpvragers en in ieder geval jaren in beslag zal nemen. De duur van zo’n verandertraject wordt door deskundigen en de gemeenten zelf ingeschat op zeker 10 jaar13. Zorgvuldigheid in dit proces is eveneens van groot belang omdat er natuurlijk ook kinderen zijn met ernstige problemen (denk aan veel voorkomende eetstoornissen b.v.) waarbij wel een individueel specialistisch hulpverleningstraject geboden is. Gemeenten hebben bij de overdracht van de verantwoordelijkheid voor de jeugdzorg maar weinig sturingsinstrumenten gekregen. Er is ook te weinig rekening gehouden met het gegeven dat elke transitie en transformatie tijdelijk extra geld kost. De transformatieopgave wordt vervolgens nog eens bemoeilijkt door het grote aanbod zorgaanbieders. Een te krap budget werkt vervolgens in een versnipperd zorglandschap contraproductief omdat de noodzakelijke samenwerking en focus op gezamenlijke doelstelling wordt gehinderd doordat zorgorganisaties verliezen (dreigen te) maken en gedwongen worden (ook en soms vooral) aan hun eigen omzet te denken.

Naast het gegeven dat de transformatieopgave veel meer tijd kost en te krap is gebudgetteerd blijkt uit het onderzoek van AEF dat een aantal beleidsveronderstellingen van de jeugdwet niet zijn uitgekomen. Het betreft o.m. de veronderstelling dat preventie en vroegtijdige herkenning en interventie (vanzelf) leiden tot kosten besparingen binnen de jeugdwet omdat duurdere en langere specialistische zorg wordt voorkomen. Er zou weliswaar sprake kunnen zijn van een zogenaamde boeggolf maar na verloop van tijd zou deze afvlakken. Het AEF onderzoek14 toont aan dat preventie en vroeg-signalering niet leiden tot structurele besparingen binnen de jeugdwet. Het waterpeil blijkt structureel gestegen. Preventie en vroegtijdige signalering zijn zeker van nut omdat ze in belangrijke mate bijdragen tot betere zorg. Ze leiden tot op zekere hoogte ook wel degelijk tot vermindering van specialistische trajecten maar zijn daarin niet echt kosteneffectief. Dit komt omdat beperkte besparing in specialistische zorg niet altijd opweegt tegen de kosten voor vroegtijdige signalering, een geïntegreerde aanpak en ambulante trajecten. Er worden wel kosten bespaard maar die liggen deels buiten het gemeentelijke domein15. Deze bevindingen zijn op zichzelf nog geen reden voor pessimisme. Indien gemeenten en zorginstellingen de tijd en de bestuurlijke ruimte krijgen om langjarig duurzaam aan de

13

Andersson, Elffers en Felix, Stelsel in groei dec 2020 (AEF), pag: 128

14

AEF, pag 21 en 97-129

15

AEF, pag 21

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

12

transformatieopgave te werken, zullen er uiteindelijk ook in financiële zin voordelen te behalen zijn. Zeker indien gemeenten hierop nog meer gericht gaan sturen. Maar indien het beleid en de regelgeving om de vier jaar worden omgegooid zullen de kosten stijgen en zal de kwaliteit dalen. 6.1.2. Kostenstijging en toename van het zorgvolume

Gemeenten komen landelijk inmiddels tussen € 1,6 tot € 1,8 miljard tekort op jeugdzorg16. De kosten zijn vanaf 2015 tot en met 2019 gestegen van € 3,6 miljard tot € 5,4-5,6 miljard. Een stijging van ca 50%. Gemeentelijke uitgaven Jeugdhulp en - zorg all-in (blauw) en budget voor gemeenten (rood) x €1.000

€ 6.000.000 € 5.000.000 € 4.000.000 € 3.000.000 € 2.000.000 € 1.000.000 €0 2015

2016

2017

2018

2019

Er zijn drie belangrijke oorzaken voor deze tekorten (AEF-CBS-Significant): •

Er is structureel te weinig budget, omdat het budget niet op juiste referenties is gebaseerd, geen rekening is gehouden met de kosten voor de transitie en de transformatievoordelen te hoog en te snel zijn ingeboekt

•

Er is sprake van volumestijging en stagnatie van de uitstroom, waardoor de tekorten toenemen.

•

Een aantal aannames in de jeugdwet komt niet uit. Preventie en vroegtijdige herkenning leiden zoals hierboven is beschreven tot betere zorg en terugdringen van de wachtlijsten maar niet tot minder ambulante hulpverlening en dus ook niet tot verlaging van de kosten; althans niet in het gemeentelijke domein. Evenmin lijkt het credo “doen wat nodig is” zonder een duidelijke definitie van “wat nodig is” te leiden tot kostenverhogingen.17

16

AEF, pag.: 12 en 69-96

17

AEF, pag. 38

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

13

Vanaf 2015 en vooral vanaf 2017 rapporteren gemeenten en diverse onderzoekers een forse volumestijging. 18 Het CBS noteert in de periode 2015-2020 een stijging van 18,5% van het aantal cliënten. Het gaat om unieke cliënten. Maar de volumestijging wordt ook door het stagneren van de uitstroom veroorzaakt. Volgens AEF is dit zelfs de belangrijkste oorzaak. Significant geeft in 2019 aan dat de meeste gemeenten volumestijgingen van 10-20% rapporteren19. De volumestijging is deels juist een gevolg van de transformatieactiviteiten. Gemeenten rapporteren vooral een toename van de ambulante trajecten. Tegelijkertijd neemt de vraag om specialistische zorg niet af althans niet in vergelijkbare mate. Een grondige analyse van de oorzaken van de volumestijging ontbreekt vooralsnog. Hulpverleners rapporteren wel complexere problematiek, samenhangend met een kennelijk groeiend deel van de bevolking die er niet in slaagt voldoende zelfredzaam te zijn. De volumestijging verklaart op zichzelf niet volledig de nog grotere kostenstijging. De totale kosten zijn over de periode met 50% gestegen (stelt AEF) terwijl het volume stijgt met 16% -18,5% (afhankelijk van de exacte periode en het onderzoek). AEF rapporteert over de periode 2015 t/m 2019 een stijging van de kosten per cliënt van € 8.118,- naar € 10.354,-.

Dat is maar liefst ruim 27 %, waarvan 16% door de langere duur van de arrangementen wordt veroorzaakt en ca 11 % te maken heeft met loon- en prijsstijgingen. Sommige tarieven zijn hoger gestegen dan de gemiddelde loon- en prijsstijging. Deze cijfers werpen een zorgelijke schaduw over de ontwikkelingen in de jeugdzorg en de financiële positie van gemeenten. 6.2.3. Regionale verschillen, langdurige armoede is een belangrijke factor.

In 2019 deed gemiddeld 12 % van de jongeren een beroep op jeugdhulp. In Zuid-Limburg (en in economisch vergelijkbare regio’s) ligt dat percentage op 15%. Er zijn tussen gemeenten onderling grote verschillen in de vraag naar jeugdhulp. Dit is voor Limburg en met name de regio Parkstad relevant, nu een nieuw verdeelmodel van het gemeentefonds negatief uitpakt voor o.a. Parkstad. Voorafgaande aan de ontwikkeling van een min of meer objectief verdeel model deed het Sociaal Cultureel Planbureau in 2014 onderzoek13. De belangrijkste factoren die van invloed zijn op een hogere jeugdhulpvraag zijn: langdurige armoede van ouders, eenoudergezinnen en langdurige uitkeringssituaties20. Het is duidelijk dat deze factoren onderling samenhangen, dus anders gezegd; hoe zorgelijker de sociaaleconomisch situatie van gezinnen is, hoe groter de kans dat een beroep op jeugdhulp wordt gedaan. 18 19

AEF, Significant 2019 en CBS - 2020

Significant, Benchmarkanalyse uitgaven jeugdhulp, 2019

13 SCP, Kostenverschillen in de Jeugdzorg, 2014 20

Zie ook NRC van 6 maart 2021 over de kansenatlas van Nederland en het harde maar ook complexe verband tussen kansen

voor jeugdigen en de sociaaleconomische omstandigheden van buurten.

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

14

Tot zover het landelijke beeld. Laten we nu inzoomen op de samenwerkende gemeenten Heerlen, Landgraaf en Voerendaal en JENS.

6.2.

Het financiële probleem bij JENS: ernstig en acuut

Al snel na de start werd duidelijk dat JENS moeite had om binnen het afgesproken budget de taken uit te voeren. Over de boekjaren 2019 en 2020 wordt een aanzienlijk verlies genomen. Omdat de grootte van dit verlies voor een aantal deelnemers in de coöperatie niet te dragen zou zijn werd na zorgvuldige overwegingen en binnen de juridische mogelijkheden in mei 2020 de aanvullende “Overeenkomst onvoorziene risico’s” afgesloten. Hierin kwamen gemeenten en JENS twee incidentele, additionele bijdragen overeen van € 2 miljoen voor 2019 en € 2 miljoen voor 2020. Daarmee werd overigens slechts een deel van het verlies afgedekt terwijl het tekort bovendien structureel van aard is. De oorzaak van de tekorten zoals JENS die zelf aangeeft: §

De lumpsum is gebaseerd op te lage referentie aantallen en de hulpvraag is in de contractjaren ten opzichte van deze referentiejaren 2015-2017 substantieel in omvang en duur gestegen.

§

De lumpsum is niet geïndexeerd en er is over de contractjaren sprake van een bovengemiddelde cao-ontwikkeling, in bijna alle van toepassing zijnde cao’s, die niet meer binnen de lumpsum kan worden opgevangen.

Het begrotingstekort voor het lopende boekjaar 2021 wordt ingeschat op € 4,26 miljoen en voor 2022 wordt het tekort op € 4,63 geprognosticeerd. In deze tekorten zijn de effecten van Corona nog niet verwerkt. Een aantal coöperatieleden heeft aangegeven de tekorten niet meer te kunnen dragen. Gelet op de omvang van deze tekorten (zie paragraaf 6.9) in het licht van de financiële positie van deze zorgaanbieders is dit begrijpelijk. In dit rapport worden de oorzaken van het financiële probleem successievelijk onder de loep genomen. Daarbij plaatsen we de door JENS genoemde oorzaken in een breder perspectief. Naast de volumeontwikkeling en het vraagstuk van de indexering zullen we vrij uitgebreid ingaan op de bekostigingssystematiek waarbij we – vooruitlopend op enkele conclusies- zullen constateren dat de lumpsummethode op zichzelf niet heeft bijgedragen aan het tekort. Vervolgens plaatsen we enkele kanttekeningen bij de ingeboekte inverdieneffecten van de transitieopgave zoals die onder meer zijn geduid in het onderzoek van Significant21. JENS blijft zich verantwoordelijk voelen voor het realiseren van het door Significant geduide inverdieneffect van € 3,5 miljoen. Een deel van dit inverdieneffect is inmiddels al gerealiseerd. Dat is in het licht van de uitkomsten van het AEF onderzoek bijzonder en opmerkelijk. Meer hierover in paragraaf 6.12..

De financiële positie van de deelnemers komt aan bod in paragraaf 6.9. en in paragraaf 6.10. wordt een indicatieve vergelijking van de kostenontwikkeling van de Basishulp Jeugd in Heerlen, Landgraaf

21

Significant, 2017

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

15

en Voerendaal in de huidige situatie afgezet tegen de theoretische situatie dat JENS niet was opgericht en dat de inkoop via de regionale inkoop Maastricht was voortgezet. Het resultaat daarvan is, met de nuancering dat een onzekerheidsmarge moet worden aangehouden, opmerkelijk.

6.3. Onverwachte stijging van de hulpvraag Basishulp Jeugd in Heerlen Landgraaf en Voerendaal; lumpsum gebaseerd op te lage referentieaantallen. De stelling van JENS dat de lumpsum te laag is, want gebaseerd op een substantieel lager volume in de referentiejaren 2015-2017, kan aan de hand van cijfers worden bevestigd.

Ontwikkeling cliëntaantallen Basishulp jeugd HLV samen 4100 3900 3700 3500 3300 3100 2900 2700 2500

Blauwe lijn= Aantallen unieke cliënten Basishulp Jeugd HLV Groene lijn= gemid. referentiejaren. Rode lijn gem. contract jaren) 2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

De hoogte van de lumpsumvergoedingen die JENS ontvangt zijn o.m. gebaseerd op de gemiddelde kosten van de basis ambulante jeugdhulp in Heerlen, Landgraaf en Voerendaal van de realisatiejaren 2015 en 2016, en de prognose over 201722. Vanaf 2017 is het volume aan jeugdhulp gestegen. De ontwikkeling van de cliëntaantallen is in bovenstaande grafiek weergegeven. Deze stijging is niet een tijdelijke boeggolf gebleken. Landelijk niet maar ook in Heerlen, Landgraaf en Voerendaal niet. Het feitelijke aantal (unieke) cliënten in de referentie jaren bedroeg in 2015 3.053 cliënten, in 2016 3.247

cliënten en in 2017 3.798 cliënten; gemiddeld 3.366 cliënten. Over de contractjaren bedragen de

aantallen in 2019 3.849 en in 2020 3.845 cliënten. De verwachting is dat het aantal cliënten in het jaar 2021 3.750 en in 2022 3.725 zal bedragen. Dit levert over de vier contractjaren een gemiddelde op

22

De lumpsum bevat ook andere onderdelen zie paragaaf 3, maar die doen aan de redenering niets af.

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

16

van 3.792 cliënten. Opmerkelijk is de daling die JENS voorspelt. Dit is een gevolg van het doorschuiven van cliënten naar preventieve en kortdurende activiteiten, een succes van de transformatie dus. Daling in unieke cliënten betekent dus niet dat er minder zorg wordt verleend. Het aantal verwijzingen stijgt wel maar de aanpak is nu anders. Met de hiergenoemde aantallen is overigens nog geen rekening gehouden met het effect van Corona. Met in achtneming van de nuancering dat aantallen cliënten in rapportages hier en daar fluctueren, kunnen we duidelijk vaststellen dat het aantal cliënten uit de referentiejaren substantieel lager ligt dan het aantal over de contractperiode. Het verschil bedraagt 426 cliënten. Als we dit afzetten tegen een gemiddelde cliëntprijs van € 8.350,- (periode 2015-2020) of € 8.495 (reëel gemiddelde over de jaren 2017 en 2018) zien we het volgende beeld: Berekening te lage lumpsum als gevolg van te lage referentie Gemiddeld aantal cliënten referentiejaren p.j. volgens aanbestedingsdocumenten

3.366

Gemiddeld aantal cliënten contractjaren p.j. (rapportages JENS)

3.792

Verschil aantal cliënten referentiejaren en contractjaren Gemiddelde cliëntprijs voor aanvang contract (2015-2020)

426 €

8.350

Gemiddelde cliëntprijs over de jaren 2017-2018 Tekort

€

3.557.100

€

8.495

€

3.618.915

Op basis van dit inzicht is de stelling dat de lumpsum te laag is vastgesteld verdedigbaar. Het ‘tekort” bedraagt, afhankelijk van de berekeningswijze € 3,5 tot € 3,6 miljoen euro. Als we de gemiddelde totale lasten van de HLV-gemeenten voor de ambulante zorg in de jaren 2017 en 2018 (€32.561.740) als referentie nemen is het “tekort” in de lumpsum (€ 28.579.461) nagenoeg 4 miljoen. Zie ook de grafiek op pagina 19. Bij een eventuele opplussen van de lumpsum hoort natuurlijk ook een herberekening van de ingeboekte inverdieneffecten.

We plaatsen deze kanttekening omdat bij vervolgberekeningen in dit rapport

hiermee rekening is gehouden. Verhoging inverdieneffect als gevolg van eventuele verhoging lumpsum

2021

2022

Oorspronkelijk inverdieneffect, 6% in 2021 en 12,5% in 2022 Effect verhoging lumpsum met € 3.557100

€ €

1.771.166 213.426

€ €

3.592.333 444.638

Nieuw berekend inverdieneffect:

€

1.984.592

€

4.036.971

We komen in paragraaf 6.13. terug op de haalbaarheid van de inverdieneffecten. In welke mate was bij inschrijving in 2018 deze stijging van het aantal cliënten nu wel of niet voorzienbaar? De aanbestedingsdocumenten uit 2018 werpen licht op deze vraag; we citeren uit het raadsvoorstel uit 2018: “We zien 2016 als het meest representatieve jaar: 2015 was een overgangsjaar en in 2017 zijn de kosten door een gewijzigde arrangementsystematiek onevenredig hard gestegen”. Het jaar 2016 wordt dus als het belangrijke referentiejaar gezien en het jaar 2017, waarbij een Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

17

belangrijke stijging van het volume aan de orde is, als een eenmalige piek. Opdrachtgevers gingen er dus (kennelijk) niet vanuit dat de stijging van 2017 zou doorzetten. Natuurlijk hebben de zorginstellingen die aanbesteden een eigen verantwoordelijkheid voor de inschatting van het zorgvolume. Maar ook zorgorganisaties ontberen vaak betrouwbare prognoses. Het is dus te gemakkelijk om te stellen dat de in de samenwerkende coöperatie samenwerkende zorgpartijen de doorzettende stijging wel hadden kunnen zien aankomen, zeker in het licht van het gegeven dat opdrachtgevers zelf ook geen substantiële stijging voorzagen. De lumpsum moet fluctuaties in het volume kunnen opvangen. Een structurele stijging van ca 14% van het volume kan niet worden geduid als een reguliere fluctuatie. Daarbij blijft natuurlijk overeind het principe dat de lumpsummethode de inschrijvers dient uit te dagen te sturen op het volume. Achteraf zijn juist 2017 en 2018 representatiever gebleken voor de cliëntenaantallen en de lasten voor ambulante hulp en het is inmiddels duidelijk dat vanaf 2017 zowel aantallen als de lasten substantieel hoger liggen dan de referentiejaren 2015 en 2016.

Op grond van bovenstaande overwegingen achten we het verdedigbaar om de stijging van het aantal cliënten ten opzichte van de gehanteerde referentiejaren, mede in het licht van de vergelijkbare landelijke ontwikkelingen die ook niet waren voorspeld, zeker grotendeels, als onverwacht en onvoorzien te kwalificeren. De bovenstaande redenering is gebaseerd op cliënten aantallen. Ter verdere onderbouwing presenteren we tot slot de lastenontwikkeling voor de jeugdhulp in de samenwerkende gemeenten Heerlen Landgraaf en Voerendaal. We laten de totale lasten voor de jeugdzorg zien (all-in) en de lasten voor de basishulp Jeugd (het domein JENS). Omwille van en zuivere vergelijking hebben we voor de jaren 2015 tot en met 2018 de lasten voor het voorliggend veld (subsidies welzijnsorganisaties e.d.) meegenomen. Deze zitten immers vanaf 2019 in de lumpsum. Ook de extra bijdragen voor JENS in de jaren 2019 en 2020 zijn meegenomen. We zien een vergelijkbaar beeld. Wat daarbij opvalt is dat het domein JENS stabiliseert en de lasten voor verblijf lijken vanaf 2019 weer toe te nemen.

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

18

Ontwikkeling Lasten Jeugdzorg HLV x € 1.000,Rood = totale lasten Blauw = "Domein" JENS (ambulant) € 50.000 € 45.000 € 40.000 € 35.000 € 30.000 € 25.000 € 20.000 € 15.000 € 10.000

6.4.

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Geen indexering is een extra bezuiniging

De lumpsum is over de periode 2019-2022 niet geïndexeerd. Dat is een bewuste keuze maar niettemin een bijzondere, want die keuze houdt feitelijk een extra bezuiniging in, die niet als zodanig is geïdentificeerd. Indexeren bij de aanbesteding van jeugdzorg is (nog) niet verplicht (een AMvB is overigens in de maak, waarin die verplichting hoogstwaarschijnlijk wel wordt opgenomen voor nieuwe contracten). Gemeenten zijn echter gehouden aan de beleidsregel dat aanbestedingsafspraken de leverende werkgevers in staat moeten stellen een fatsoenlijk personeelsbeleid te kunnen voeren en cao-afspraken na te komen. De partijen die hebben ingeschreven hebben een behoorlijk risico genomen en naar nu blijkt een te groot risico. Om aan te geven waar we over praten hebben we hieronder de feitelijke ontwikkelingen van de lumpsum aangevuld met lumpsumbedragen die aan de orde zouden zijn geweest indien deze (achteraf) met de aanbevolen indexering 90% OVA en 10% PPC 23 waren geïndexeerd (daarbij zijn de in 2020 extra toegekende bedragen niet meegerekend).

23

OVA = overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling; PPC = prijsindexcijfer particuliere consumptie.

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

19

We zien dan een extra “bezuiniging” van 3,3 miljoen. Ten opzichte van de indexering van de tarieven van Maastricht is de besparing 2 miljoen. Voor de volledigheid hebben we ook in onderstaand schema - in de tweede blauw gearceerde rij- aangegeven wat het effect van indexering zou zijn geweest indien de lumpsum zou zijn gecorrigeerd voor lage cliëntaantallen in de referentiejaren 2015-2017. Overzicht effecten indexering op huidige lumpsum (A) en lumpsum verhoogd met het tekort als gevolg van de te lage referentieaantallen (B) 2018 Samengestelde aanbevolen indexering 90% OVA en 10% PPC index getal Cummulatief vanaf 2019 Cummulatief vanaf 2020 Indexering Maastricht

2019 2,819 1,000 1,000

2020 3,327 1,033 1,033 1,000 0,994

1,000

2021 3,149 1,031 1,066 1,031 1,017

2022 3,089 1,031 1,099 1,063 1,047

3,089 1,031 1,133 1,096 1,079

Oorspronkelijke lumpsum bedragen (A)

€

28.579.461

€

28.579.461

€

26.808.295

€

24.987.128

Met indexering 90% OVA en 10% PPC ingaande 2019 Met indexering 90% OVA en 10% PPC ingaande 2020 Met indexering conform "Maastricht"

€ € €

29.530.300 28.579.461 28.403.697

€ € €

30.460.209 29.479.428 29.057.024

€ € €

29.455.091 28.506.674 28.073.647

€ € €

28.302.177 27.390.882 26.951.116

Tekort als gevolg te lage cliëntaantallen referentiejaren 2015-2017 Extra inverdieneffect (toelichting en berekening in vorige paragraaf) Lumpsumbedragen gecorrigeerd voor te lage referentiegetallen 2015-2017 (B)

€

3.557.100

€

3.557.100

€

32.136.561

€

32.136.561

€ € €

3.557.100 213.426 30.151.969

€ € €

3.557.100 444.638 28.099.590

Met indexering vanaf 2019 Met indexering van af 2020 Met indexering conform Maastricht

€ € €

33.205.744 32.136.561 31.938.921

€ € €

34.251.393 33.148.541 32.673.563

€ € €

33.128.887 32.062.178 31.575.142

€ € €

31.827.570 30.802.762 30.308.218

Feitelijke en te verwachten uitgaven JENS Lumpsum bedragen Extra bijdragen gemeenten Resterend tekort Totale werkelijke en te verwachten lasten JENS

€ € € €

28.579.461 2.000.000 3.263.000 33.842.461

€ € € €

28.579.461 2.000.000 1.117.000 31.696.461

€

26.808.295

€

24.987.128

€ €

4.260.000 31.068.295

€ €

4.630.000 29.617.128

De conclusie luidt dat bij indexering en correctie van in verhouding tot de werkelijke aantallen cliënten te laag berekende lumpsum het financiële probleem – met uitzondering van het eerste jaar - zich niet had voorgedaan. De aanbevolen indexeringen blijven onder het niveau van het accres van het gemeentefonds. Gemeenten worden – voor zover ons nu bekend- overigens niet verplicht om de aanbevolen indexering over te nemen maar wel om afspraken over indexering te maken die een fatsoenlijk personeelsbeleid mogelijk maken. Overigens lijkt het ons ook niet wenselijk dat gemeenten zo maar één op één de caoafspraken van werkgevers in de zorg compenseren. Dan zouden zorgwerkgevers immers geen prikkel ervaren om stevig te onderhandelen. Hieronder laten we de gemiddelde salarisstijging zien van de voor JENS relevante cao’s. Daaruit blijkt dat de stijging in de jaren 2015-2018 gemiddeld 1,75 % per jaar bedroeg en in de jaren 2019 en 2020 gemiddeld 3,1 %.

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

20

Gemiddelde salarisontwikkeling Jeugdwerk en GGZ Bron: CBS 2014=100 114 112 110 108 106 104 102 100 98 96 94

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Weliswaar heeft de coöperatie bewust getekend voor de afgesproken lumpsum maar dat het gebrek aan indexering nu knelt is zeer begrijpelijk.

6.5.

Overige financiële risico’s, waaronder effect van de Corona pandemie

6.5.1. Corona

In toenemende mate kampt ook JENS met de effecten van Corona. Na een aanvankelijk inzakken van de hulpvraag (vergelijkbaar de algemene gezondheidszorg) zien we vanaf oktober 2020 een forse stijging van het aantal cliënten. De laatste vier maanden zijn er zelfs 55 cliënten per maand extra toegestroomd. GGZ-instellingen rapporteren landelijk een toename van de acute hulpvraag bij jongeren sinds oktober 2020 van 50% tot 100%. Mondriaan signaleert een toename in de cisisopvang van 60%. Deze verontrustende cijfers hebben weliswaar voornamelijk betrekking op crisishulp en GGZhulp die niet tot het takenpakket van JENS behoort, maar zijn wel een indicatie van wat nog op de gemeenten af gaat komen. JENS zelf rapporteert nu dat er in 2020 extra kosten zijn gemaakt die direct aan de pandemie en de gevolgen van de lock down te relateren zijn voor een bedrag van € 700.000,-. De kosten hebben enerzijds te maken met de maatregelen die genomen moesten worden om de sluiting van faciliteiten als gevolg van de lock down op te kunnen vangen. Inzet van extra medewerkers om een langere zorgtrajecten te kunnen opvangen en andere organisatorische maatregelen. De toenemende hulpvraag vanaf met name de laatste maanden van het jaar 2020 komt daar nog eens bovenop. Voor een specificatie verwijzen we naar de bijlage.

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

21

We verwachten dat de aan Corona gerelateerde kosten in 2021 zeker gaan uitkomen op ca € 2 miljoen extra. Deze verwachting is gebaseerd op de snelheid waarmee de hulpvraag in de laatste maanden is toegenomen (nl 55 extra cliënten gemiddeld per maand). Daarbij zijn we ervan uitgegaan dat de pandemie tegen de zomer bedwongen is maar dat er nog wel een na-ijleffect zal zijn. We hopen en verwachten ook wel dat er in 2022 weer een daling intreedt (€ 1 miljoen extra). Deze onvoorziene kosten zijn gebaseerd op globale inschattingen. 6.5.2. Teams Toegang

Het niet overdragen van de medewerkers van de Teams Toegang van de deelnemende gemeenten naar JENS is op grond van de financiële positie van de coöperatie begrijpelijk. Maar dit besluit beïnvloedt wel de sturing op de transformatieopgave. Het niet overdragen heeft dus effect op de mate en/of snelheid

waarin

de

resterende

inverdien

resultaten

kunnen

worden

bereikt

en

overige

synergievoordelen kunnen behaald. De effecten zijn zowel inhoudelijk als financieel van aard. Niet voor niets is overdracht van deze medewerkers steeds het uitgangspunt geweest. In de zuivere vorm van het taakgerichte model, waarvoor de gemeenten Heerlen, Landgraaf en Voerendaal gekozen hebben, maakt de toegang tot ondersteuning deel uit van de taakgerichte opdracht. Dat betekent dat een inwoner met een ondersteuningsvraag zich direct bij de uitvoerende partij kan melden. Dit is een belangrijk mechanisme in de taakgerichte werkwijze omdat de aanbieder hiermee grip heeft op de instroom en inzet van de ondersteuning. Door de toegangsmedewerkers te integreren in JENS kan JENS effectiever op de transformatieopgave sturen. Bij de lumpsum methode hoort het principe dat aanbieders rondom de toegang nu eenmaal meer invloed en autonomie nodig hebben dan bij het werken vanuit de inspannings- of outputgerichte uitvoeringsvariant.24 Het lumpsummodel wordt in paragraaf 6.7. nader besproken. Dit inzicht blijft ook nu overeind. Dat bij overdracht van de teams toegang de sturing op de transformatieopgave gerichter en efficiënter verloopt is gemakkelijk te begrijpen. De extra bijdrage aan de transformatieopgave is echter in financiële termen niet goed te duiden. Hiervoor moeten te veel aannames worden gemaakt. Integratie heeft naar verwachting ook synergievoordelen.

Indien de drie gemeenten alle in omvang zo groot als Heerlen waren, zouden aan de overdracht aanzienlijke synergievoordelen kunnen worden verbonden. Omdat dat niet zo is, is het te behalen synergievoordeel navenant minder, naar schatting slechts enkele percenten van de loonsom. Niettemin een voordeel. Anderzijds zijn er aan een overdracht ook risico’s verbonden die nu eenmaal met elke reorganisatie gepaard kunnen gaan, zoals tijdelijk verlies van productiviteit en extra transitiekosten. Ook inperking van professionele onafhankelijkheid kan als een risico worden gezien. Gewenste beïnvloeding van de toegang conform het uitgangspunt van de lumpsum aanpak en de transformatie opgave moet niet doorslaan in ongewenste beïnvloeding van de professionele beoordelingsfunctie van de medewerkers toegang. Ons advies is om de overdracht van toegang als stip op de horizon te laten staan. Ook om expertiseoverdracht van toegang- en zorgmedewerkers te bevorderen. Hiermee wordt een kwalitatieve borging

24 Taakgerichte bekostiging in de Jeugdzorg, literatuuronderzoek Amsterdamse rekenkamer, december 2020

Onderzoek naar Lumpsumbekostiging Jeugdzorg Heerlen, Landgraaf en Voerendaal, maart 2021

22

van kennis bevorderd. Belangrijke succesfactor blijft het werken aan draagvlak bij de medewerkers en dat is onder de huidige omstandigheden een belangrijk aandachtspunt. Zolang de overdracht van de toegang om begrijpelijke redenen niet gerealiseerd is het verstandig JENS in staat te stellen invloed op de toegang te kunnen blijven uitoefenen. Dat kan en gebeurt ook door intensieve samenwerking. JENS kan, ook in de huidige situatie waarin de toegangsteams (nog) niet zijn geïntegreerd, terugvallen op de gemaakte afspraken met HLV over sturing en regie op de instroom. Het is weliswaar wat lastiger qua organisatie maar JENS kan de instroom wel degelijk beïnvloeden en JENS maakt hier ook gebruik van.

6.6.

De kosten van de transitie en transformatie en de “overhead” van JENS

Aan iedere beleidstransitie zijn kosten verbonden. Denk aan de kosten voor het ontwikkelen van nieuw beleid, het opzetten van nieuwe infrastructuren, productiviteitsverlies. Het CPB heeft in 2015 en 2020 de budgettaire effecten van de transities in de zorg en de WMO begroot op 1,5% van het budget. Het gaat dan wel om jaarlijks terugkerende lasten. Het construct JENS levert voordeel op voor de aanbestedende gemeenten maar brengt ook kosten met zich mee. De coöperatie moet worden bestuurd en beheerd. M.a.w. er is extra overhead Om misverstand te voorkomen de overhead van JENS zit gewoon in de lumpsum; het gaat niet om kosten die er nog eens bovenop komen. JENS rapporteert in de begroting 2020 een overhead van € 2,7 miljoen bestaande uit twee onderdelen: de kosten van het management en ondersteuning, waaronder wordt begrepen de directeur, de andere leidinggevenden en de ondersteuning. Hier is € 1,65 miljoen mee gemoeid. Daarnaast betreft het organisatie kosten zoals ICT, huisvesting en andere apparaatskosten voor een bedrag van € 1,05 miljoen. De kosten van deze overhead beslaan in verhouding tot het totale budget nog geen 10% en is daarmee “slank” te noemen25. Een slanke overhead wordt vaak als het hoogst haalbare gezien, maar er is ook een grens aan de gewenste slankheid.