03 RMB rapport Jeugdzorg Fase 2 def. aanbieding aan gemeenteraden 8 juni 2023.pdf

In §3 wordt de onderzoeksopzet besproken aan de hand van vier cruciale elementen van het jeugdhulpstelsel. De kernvraag is of, op basis van de afgesloten contracten, geconcludeerd kan worden dat er zicht is op het realiseren van de zes vastgestelde uitgangspunten. In het onderzoek is deze kernvraag beantwoord door de successieve bestudering van de vier elementen. In juli 2022 heeft de RMB via de Rekenkamerbrief ‘Jeugdzorg: goede koop of dure koop?’ over de lokale uitwerking van de regionale inkoopstrategie van de jeugdhulp (vanaf nu de RMB-brief. Zie hier voor de link naar deze brief) de gemeenteraden geïnformeerd over haar conclusies ten aanzien van de studie naar de regionale inkoopdocumenten. In deze Nota van Bevindingen rapporteert de RMB over fase 2 van het onderzoek. Over de bevindingen ten aanzien van de contracten wordt in §4 gerapporteerd. Tenslotte, als een brug naar het latere onderzoek naar uitvoering wordt in §5 een beschouwing gewijd aan de implementatie van het nieuwe stelsel. Daarbij is de bespreking beperkt tot de toegang en het contractmanagement. De Nota van Bevindingen is in april 2023 aan de gemeentesecretarissen van onze vier gemeenten toegezonden voor een ambtelijke feitencheck. De ambtelijke reactie van de gemeentesecretarissen is in deze nota integraal opgenomen op de relevante plaatsen en voorzien van een reactie van de RMB.

Als dat noodzakelijk werd geacht, heeft de RMB de tekst van deze nota aangepast.

10 De relevante tabellen uit de eerste RMB-brief zijn hier in bijlage 3 gereproduceerd.

26

2. Opzet meerjarig onderzoek In de RMB-brief over de lokale uitwerking van de regionale inkoopstrategie van de jeugdhulp was een belangrijke vraag in hoeverre uit de openbare inkoopdocumenten afgeleid kon worden of de vastgestelde bestuurlijke uitgangspunten – weergegeven in bijlage 1 – gerealiseerd zouden worden. De RMB-brief was het startsein voor meerdere rapportages over het onderzoek naar de jeugdhulp. De RMB hoopt met deze rapportages onze gemeenteradenraden te kunnen ondersteunen bij de beeldvorming over de ontwikkeling van de jeugdhulp. In onderstaande figuur worden nog eens de fasen van het onderzoek van de RMB samengevat. Fase 1 is midden vorig jaar afgerond met de eerder aangehaalde RMB-brief. De bevindingen daarvan zijn samengevat in de bestuurlijke nota, die uit deze nota van bevindingen is afgeleid. Deze nota van bevindingen heeft betrekking op fase 2. De eerste twee fasen zijn vooruitkijkend (ex ante): op basis van de openbare inkoopdocumenten (fase 1) en de afgesloten contracten (fase 2) en houden zich bezig met de te verwachten kenmerken van de uitvoering. Om die verwachting in te kleuren en om een eerste indruk te krijgen van de implementatie van het stelsel is ook gesproken met medewerkers van het programmateam van de regio HvB, en ook met gemeentelijke beleidsmedewerkers gesproken. In fase 3 wordt naar de feitelijke uitvoering gekeken.

Fase 3 van het onderzoek draait om de daadwerkelijke uitvoering van de jeugdhulp na de ondertekening van de contracten. Ook hierbij zal het gaan om de realisering van de in 2021 vastgestelde bestuurlijke uitgangpunten voor de jeugdhulp en de taakverdeling tussen de gemeenten Dongen, Goirle, Hilvarenbeek en Loon op Zand en de regio HvB. Dan worden opnieuw de relevante actoren van de gemeenten en de regio bevraagd. Fase 3 zal starten nadat de uitvoering op basis van de ondertekende contracten op gang is gekomen, vermoedelijk tegen het eind van 2023. In onderstaande figuur wordt de fasering van het onderzoek weergegeven:

Als toevoeging aan fase 2 heeft de RMB besloten naast een documentenstudie, ook gesprekken te voeren met het programmateam van de regio HvB en met gemeenteambtenaren, betrokken bij de jeugdzorg. Naar deze gesprekken wordt op diverse plaatsen in deze nota verwezen.

27

3. Onderzoeksopzet fase 2: beoordeling contracten 3.1 Inleiding In deze tweede fase van het onderzoek is de RMB nagegaan op welke wijze de bestuurlijke uitgangspunten, die begin 2021 de basis zijn geweest voor het aanbestedingsproces, in 2022 in de contracten zijn uitgewerkt. In fase 2 geeft de RMB antwoord op de centrale onderzoekvraag: Geven de afgesloten contracten op ‘papier’ zicht op de mate waarin de door de regio Hart van Brabant geformuleerde uitgangspunten in de uitvoering gerealiseerd worden?

In de RMB-brief over de lokale uitwerking van de regionale inkoopstrategie van de jeugdhulp heeft de RMB vier cruciale elementen van het jeugdhulpstelsel onderscheiden bij de beoordeling van het nieuwe jeugdhulpstelsel. Hieronder worden deze vier elementen van het stelsel, namelijk bekostiging, toegang, leveranciersmanagement en contractmanagement nog eens kort besproken. In de bevindingen (§4) zal er nog een extra element aan toegevoegd worden, namelijk de inhoud van de contracten, voor zover die niet direct betrekking heeft op de vier genoemde elementen. In deze fase van het onderzoek heeft de RMB de volgende onderzoeksactiviteiten uitgevoerd: - Bestudering van diverse documenten (deskresearch) samenhangend met de contractering van de zorgaanbieders. Deze zijn in bijlage 4 van deze nota opgesomd. - Een interview met medewerkers van het programmateam van de regio HvB verantwoordelijk voor de inkoopstrategie en contractering. - Een groepsinterview met een aantal gemeentelijke beleidsmedewerkers jeugdzorg van de gemeenten Dongen, Goirle, Loon op Zand en Hilvarenbeek. 3.2 Bekostiging Zoals in de RMB-brief werd gemeld, is de wijze van bekostiging voor de verschillende onderdelen van de jeugdhulp door de regio HvB vastgesteld (na bekrachtiging door de raden): Voor de (hoog)specialistische zorg werd gekozen voor een taakgerichte bekostiging met een gesloten budget. •

Voor de veel voorkomende (specialistische) zorg gold een resultaatgerichte bekostiging met een open budget11.

De RMB beperkte zich in de RMB-brief van juli 2022 tot een onderzoek naar de segmenten hoog-specialistische zorg (segment 1, hierna aangeduid als S1) en veelvoorkomende of specialistische zorg (segment 4, vanaf nu S4).

11 Dit is vastgelegd in de zogenaamde houtskoolschetsen, die als bijlage 2 bij deze brief zijn gevoegd. Merk

op dat de terminologie van segment 1 en 4 is veranderd. Segment 1 werd oorspronkelijk aangeduid als specialistische zorg, maar wordt inmiddels met hoog-specialistische zorg aangeduid. Segment 4 is van veel voorkomende zorg omgezet in specialistische zorg.

28 S1 en S4 bepalen het leeuwendeel van de kosten van de jeugdhulp, namelijk voor ongeveer 90%. De bekostigingswijze dient de raad tijdens de contractperiode als een gegeven te beschouwen. De concrete uitwerking in de contracten van de bekostiging voor S1 en S4 zal medebepalend zijn voor de realisering van de uitgangspunten. Ambtelijke reactie: U schrijft dat de raad de bekostigingswijze als een gegeven dient te beschouwen. Ons is niet duidelijk wat u hiermee bedoelt. In ieder geval hebben de vier gemeenteraden samen met de raden van de overige zeven gemeenten nadrukkelijk gekozen voor een taakgerichte bekostiging. Reactie RMB: De RMB bedoelde hiermee aan te geven dat gedurende de contractperiode de raden de wijze van bekostiging (taakgericht bij S1 of open budget bij S4) niet meer kunnen veranderen. Het is correct dat de raden met de taakgerichte bekostiging in S1 hebben ingestemd. 3.3 Toegang De toegang heeft een dubbele functie. Enerzijds moet de toegang ervoor zorgen dat jeugdigen die hulp ‘echt’ nodig hebben, deze hulp ook krijgen. Anderzijds is de toegang ook een poortwachter die ervoor moet zorgen dat zorgvragers hun problemen, indien mogelijk, in hun eigen situatie oplossen.

Om tot een besluit te komen dient de toegang een integrale analyse van het probleem van de zorgvrager te maken en dan op basis van de diagnose te besluiten of de zorgvrager in het voorliggend veld, bij een van de zorgvormen zoals S1 en S4, of met behulp van het eigen netwerk (normalisering) geholpen kan worden. Volgens bestuurlijk uitgangspunt 2 dient er meer dan voorheen van normalisering sprake te zijn. Om zo’n besluit te kunnen nemen, is het behulpzaam voor de toegang als er een duidelijke en objectieve lijst van criteria aanwezig is die aangeeft wanneer een zorgvraag naar een van de aangewezen categorieën verwezen kan worden. Via interviews met de gemeentelijke ambtenaren op het terrein van de jeugdhulp is gepoogd na te gaan hoe normalisering bij de implementatie vorm krijgt. Ambtelijke reactie: In dit kader wijzen wij erop dat naast de gemeentelijke toegang ook het medisch domein en de gecertificeerde instellingen kunnen verwijzen naar jeugdhulp. Reactie RMB: Dit is correct. De RMB komt op de rol van het medisch domein bij de verwijzing naar een zorgvorm terug in §4.4. 3.4 Leveranciersmanagement Het gaat hier om het starten en onderhouden van de relatie met de zorgaanbieders. Het starten van die relatie (de aanbesteding en het contracteren) is een bevoegdheid die de gemeenten hebben overgedragen aan de regio HvB. Er is dus geen directe kaderstellende rol voor de raad.

De relatie tussen aanbieders en de regio HvB wordt deels bepaald door het (morele) gedrag van de aanbieders. Als de aanbieders zich niet integer gedragen, ondermijnt dat de vertrouwensband tussen de beide partijen. Niet integer gedrag probeert de regio HvB te voorkomen door in de contracten integriteitseisen te stellen.

29 3.5 Contractmanagement Hier gaat het om de inhoud van de contracten en het toezicht op het uitvoeren en naleven van de contracten door de zorgaanbieders. Hier is een aandachtspunt voor de raad of dit toezicht op de zorgaanbieders op een adequate manier is geregeld. Ook speelt hier de vraag of de gemeenteraden hun controlerende rol bij de jeugdhulp voldoende kunnen waarmaken. Dit hangt er uiteraard ook vanaf hoe de contracten feitelijk zijn ingevuld.

4 Bevindingen van fase 2: de contracten 4.1 Inleiding

De RMB beperkt zich net als in het fase 1 onderzoek tot de segmenten hoogspecialistische zorg (S1) en veelvoorkomende of specialistische zorg (S4). Deze nota bespreekt de gemaakte keuzes met betrekking tot de eerdergenoemde belangrijke elementen van het stelsel. Die elementen worden hieronder gemakshalve gereproduceerd:

De RMB bekijkt hoe de keuzes zijn uitgewerkt en gemotiveerd in de contracten. Daar het startpunt van het stelsel de inhoud van de contracten vormt, wordt bij de bespreking van de bevindingen de ‘algemene’ inhoud van de contracten eerst besproken. Daarna komen bekostiging, toegang en leveranciersmanagement aan bod. We eindigen de bespreking dan met contractmanagement.

4.2 Uitwerking en motivering van de contracten Het contract bestaat niet uit een enkel document, maar uit een serie van veertien (bij S1) of vijftien (bij S4) documenten die integraal onderdeel uitmaken van de overeenkomst. Deze documenten worden ook in een hiërarchische volgorde geplaatst. De RMB heeft hier twee documenten van bekeken. Op de eerste plaats de overeenkomst (bij S1) en de raamovereenkomst (bij S4). Deze documenten worden in het vervolg aangeduid als CON. Daarnaast heeft de RMB de opdrachtbeschrijving bij zowel S1 als S4 in de beschouwing betrokken, hierna aangeduid met OPD. In CON wordt opgemerkt dat wanneer bepalingen van verschillende documenten met elkaar in tegenspraak zijn, het ‘hogergeplaatste’ document prevaleert boven het ‘lager geplaatste’ document. Een complicatie bij de bestudering van CON en OPD was voor de RMB dat het op voorhand niet altijd duidelijk was of er een tegenspraak optrad. De OPD gaf diverse malen een gedetailleerdere beschrijving van wat verlangd werd van de zorgaanbieders dan de CON. Aangezien CON een ‘hoger’ document is dan OPD, leek het er in deze gevallen op dat de CON aanbieders in staat stelden meer ruimte te nemen dan de ‘strengere’ opdrachten in OPD suggereerden. Ambtelijke reactie: U suggereert dat de contracten soms meer ruimte gaven dan de opdrachtbeschrijving. Dit kan soms het geval zijn, aangezien er sprake

30 was van een constante dialoog en bepaalde passages in opdrachtbeschrijving wellicht te stringent waren. Deze zijn dan ook aangepast in het uiteindelijke contract. Reactie RMB: De ambtelijke reactie bevestigt dat in het contract bij sommige onderwerpen meer ruimte is ontstaan dan in de opdrachtbeschrijving. Segment 1 Inhoud contract In de contracten wordt gesproken van opdrachtnemers, i.c. jeugdhulpaanbieder, en opdrachtgever, i.c. de regio HvB. Voor segment 1 kiest de regio HvB er nu uitdrukkelijk voor dat de beide partijen als partners samenwerken bij de uitvoering van de jeugdhulp, vanuit ieders eigen verantwoordelijkheden. De jeugdhulpaanbieders zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van het aanbod, maar bij de verbetering van de kwaliteit werken de aanbieders samen met de regio HvB. De doelgroep in dit segment zijn jeugdigen tot 18 jaar en de gezinnen waarvan zij deel uitmaken, met een ernstige complexe problematiek. Deze groep heeft een op maat gemaakte aanpak nodig, met aandacht voor alle leefdomeinen, wat maakt dat de hulpvraag hoog complex is (OPD, §3.1, blz. 15). Deze omschrijving maakt niet op voorhand duidelijk aan welke criteria een cliënt moet voldoen om toegelaten te worden tot de hoog-specialistische zorg. Deze worden ruim omschreven, zie OPD, §3.1, blz. 15.

Voor deze doelgroep worden de bestuurlijke uitgangspunten zoals die door de gemeenteraden zijn goedgekeurd onverkort in de OPD overgenomen (zie OPD, §2.1, blz. 12 en 13). De vraag wordt niet gesteld of deze uitgangspunten onverkort van toepassing zijn voor S1. Bijvoorbeeld, de vraag of er bij voorbaat gestreefd moet worden naar ‘normaliseren’ bij een jeugdige met ernstige en chronische depressies. In OPD wordt “een beweging naar nul” als een transformatiedoel geformuleerd. Dat wil onder meer zeggen: geen uithuisplaatsingen van jeugdigen en geen plaatsingen in de gesloten jeugdhulp, OPD, §3.3.1, blz. 17. De aanbieder is verplicht jongeren die naar hem worden doorverwezen te accepteren en jeugdhulp te bieden, OPD, §5.1, blz. 36. Hij spant zich daarbij in om wachttijden te voorkomen, CON, art. 8, blz. 8. Alleen als er zwaarwegende gronden zijn, kan de jeugdige geweigerd worden door de aanbieder. Hij dient dan met de betrokkenen (verwijzer, jeugdige en ouders) naar een passend alternatief te zoeken, OPD, §5.1, blz. 36. De aanbieder die deze doelgroep behandelt, doet dit vanuit een integrale blik (domein overstijgend), OPD, §3.2.1, blz. 16. Bovendien verplicht hij zich om “verantwoorde jeugdhulp” te leveren (CON, art. 5).

De aanbieder moet gebruik maken van evidence based en practice based behandelmethoden. Als aangetoond kan worden dat deze niet aanwezig zijn kunnen – beargumenteerd – andere methoden worden toegepast, CON, art. 5, lid 4.

31 Een van de doelen van de inkoop (OPD, §2.2, blz. 13 en 14) is om met de aanbieder duidelijke en meetbare outcome gebaseerde financiële- en kwaliteitscriteria af te spreken, “zodat er een goede periodieke monitoring, tussentijdse bijstelling en leercirkels” mogelijk zijn. Outcome vereisten worden vermeld in OPD, §3.5.1, blz. 22, maar die worden algemeen en niet concreet geformuleerd, bijvoorbeeld de hulp moet “passend, effectief en integraal” zijn, of: de jeugdhulp vindt binnen het gezin plaats, “tenzij de veiligheid van de jeugdige in het geding is”. Wellicht dat de expliciete formulering van deze criteria onderhands zijn afgesproken, of dat deze criteria gaandeweg tijdens de uitvoering ontwikkeld moeten worden. Ambtelijke reactie: U geeft aan dat criteria wellicht gaandeweg verder ontwikkeld moeten worden. Zoals in het gesprek met vertegenwoordigers van het programmateam aan u is aangegeven, is dit inderdaad het geval. Reactie RMB: De ambtelijke reactie bevestigt de beschrijving door de RMB en geeft geen aanleiding de nota te wijzigen. Eisen aan aanbieder In eerdere beleidsdocumenten van regio HvB was ervoor gekozen om één aanbieder voor de hele regio te contracteren. Die aanbieder is Crossroads geworden, zoals blijkt uit CON, blz. 4. Crossroads is een koepelorganisatie van vier zorgaanbieders en geen zelfstandige zorgaanbieder.

De hiërarchische relatie van de vier partners ten opzichte van Crossroads wordt niet nader toegelicht in de overeenkomst. Het is daarom onduidelijk of de vier partners onderaannemers zijn die aanwijzingen, opdrachten, e.d., van Crossroads kunnen ontvangen. Uit OPD §3.3.2, blz. 18 blijkt dat het samenwerkingsverband een aantal ontwikkelopgaven meekrijgt, waarbij taakgericht samenwerken voorop staat. Deze ontwikkelopgaven worden aan Crossroads opgelegd die als “aanspreekpunt” wordt aangeduid, OPD, blz. 7. Ambtelijke reactie: U vraagt zich af, hoe binnen Crossroads de hiërarchische relatie is tussen de partners. U spreekt daarbij over een koepelorganisatie van zes zorgaanbieders. Zoals aan u in het gesprek met het regionale programmateam is aangegeven, is Crossroads een samenwerkingsverband van vier (kern)partners, te weten Amarant, GGz Breburg, Sterk Huis en de Viersprong. Met deze vier kernpartners heeft de regio een contract afgesloten. De overige partijen zijn strategische samenwerkingspartners; zij zijn juridisch en feitelijk een onderaannemer. Reactie RMB: De ambtelijke reactie is een terechte correctie. Aantal partners is in de nota gewijzigd in vier. Met betrekking tot het personeelsbeleid wordt in CON art.

7 opgemerkt dat medewerkers die ingezet worden voor de uitvoering “de benodigde (actuele) kennis beheersen en behouden, passend bij de complexiteit, aard van de problematiek en ondersteuningsvraag van jeugdige en/of het gezin.” In OPD wordt die benodigde kennis strikter omschreven. Daar wordt gesproken van “professionals met een SKJ- of BIG-registratie.” (OPD, §5.1, lid 3, blz. 33). Medewerkers die zo’n registratie niet hebben, mogen hulp verlenen, maar alleen onder de verantwoordelijkheid van een geregistreerde professional.

32 Opmerkingen van de RMB Het is niet duidelijk of een beweging naar nul in alle gevallen gewenst is: zou je vanuit medisch/psychiatrische overwegingen in sommige gevallen een jeugdige met complexe problemen misschien toch beter in de gesloten jeugdhulp kunnen behandelen? Dit lange-termijn doel lijkt ontleend te zijn aan een nationale beweging (zie deze link). Ambtelijke reactie: Bij de beweging naar nul is het streven naar nul geen doel op zich. Het gaat erom dat we een beweging van verbetering realiseren, waar zo min mogelijk sprake is van plaatsingen in gesloten jeugdzorg, uithuisplaatsingen, suïcides, separaties, plaatsingen buiten de regio en/of wachtenden. Als voor een jeugdige een gesloten plaatsing nodig is, moet deze beschikbaar en van de juiste kwaliteit zijn. Zoals Peter Dijkshoorn, een van de initiatiefnemers van de ‘Beweging van 0’: 'Als de jeugdhulp dat niet haalt, betekent dat nog niet dat ze heeft gefaald. Het gaat om de ambitie om steeds dichter bij die 0 te komen.’ Reactie RMB: De ambtelijke reactie gaat dieper in op de nationale beweging, waarop de RMB wees. Het is een nuttige toevoeging voor de lezer en geeft geen aanleiding de nota te wijzigen. Zowel in CON als in OPD is er sprake van een implementatiefase (zie CON, art. 4, OPD, §3.6.2, blz., 24, 25 en §4.2, blz. 27), die zou moeten eindigen op 1 januari 2023.

Vanaf 1 januari 2023 is er sprake van transformatie- en ontwikkelopgaven (opgenomen in de Opdrachtbeschrijving). Er moet nog veel worden uitgewerkt in protocollen en plannen. De documenten wekken een beeld van een leerproces dat de regio Hart van Brabant en Crossroads starten in 2023 en volhouden tot en met jaar 2026. Zie bijvoorbeeld OPD, blz. 24: overlegstructuur Partijen. Er wordt niet gedefinieerd wat moet worden verstaan onder “hulp van goed niveau”, “doeltreffend, doelmatig”. De aanbieder krijgt hier dus geen duidelijke opdracht. Er is geen duidelijke definitie van kwaliteit bij het begin van de looptijd van het contract. Zie CON, art. 10 waarbij wordt verwezen naar art. 4.1 Jeugdwet. In de Jeugdwet worden termen als “hulp van goed niveau” en kwaliteit echter ook niet nader omschreven. CON en OPD lijken Crossroads veel ruimte te geven, zowel wat de definitie van de doelgroep betreft als de omschrijving van hoog-specialistische hulp. Daarnaast hoeft Crossroads niet noodzakelijk behandelmethoden te gebruiken waarvan de effectiviteit is aangetoond. De tekst van CON, art. 5 laat toe dat de aanbieder zijn eigen wellicht niet doelmatige methodes gebruikt. Overigens heeft het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) een databank van effectieve interventies. Daar wordt in CON niet naar verwezen.

Ambtelijke reactie: U geeft aan dat kwaliteit van zorg te onduidelijk blijft geformuleerd en er te veel ruimte is voor de gecontracteerde coalitie om hier zelf invulling aan te geven. Zoals al eerder in het gesprek met de leden van het regionale programmateam naar voren is gekomen, stellen wij diverse kwaliteitseisen in de randvoorwaardelijke sfeer. Wij gaan uit van de professionele inzet en deskundigheid van onze gecontracteerde coalitie als het gaat om de inzet van de benodigde zorg. Verder is het toezicht op de

33 zorgverlening belegd bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en zijn er landelijk op grond van de hervormingsagenda plannen om zorgverlening evidence-based te gaan toetsen. Overigens gebeurt dat ook daar met inbreng van zorgprofessionals. Reactie RMB: De ambtelijke reactie benadrukt het vertrouwen in de zorgverlener en de aanwezigheid van extern toezicht. De ambtelijke reactie verwijst ook naar de landelijke hervormingsagenda, die overigens al enige tijd in ontwikkeling is. Dit alles is nuttige informatie, maar gaat toch voorbij aan de achterliggende vraag van de RMB naar de actuele controle op de verleende jeugdzorg aan jongeren, door de regio Hart van Brabant (en de gemeenten). Het is natuurlijk mogelijk dat ‘randvoorwaardelijke eisen’ voor de kwaliteit van de te leveren zorg tot “hulp van goed niveau” leiden. De genoemde externe instrumenten staan of op grote afstand van de feitelijke uitvoering (landelijke inspectie IGJ) of heeft nog een zeer onzekere vormgeving (landelijke hervormingsagenda). Segment 4 Inhoud contract Ook bij S4 worden de bestuurlijke uitgangspunten onverkort in de OPD overgenomen (zie OPD, §2.1, blz. 13/14). Volgens de eerdere houtkoolschetsen (zie bijlage 2) zou S4 resultaatgericht zijn, van taakgerichte bekostiging wordt niet gesproken. Dat gebeurt nu wel In OPD, §2.1, lid 4.

Bij nader inzien blijkt dit een wens voor de langere termijn te zijn. Dan dienen aanbieders per gebied een samenwerkingsverband te vormen en zullen daarvoor één budget ontvangen, OPD, §3.3., blz. 17. Bij S4 wordt de gelijkwaardige relatie tussen opdrachtnemer en opdrachtgever minder expliciet weergegeven. De aanbieders hebben de verplichting een bijdrage te leveren aan de transformatie jeugdhulp. Er is overigens wel sprake van “overleg over de voortgang van de ontwikkelopgaven, zoals beschreven in de opdrachtomschrijving”. Opvallend is dat de doelgroep bij S4 scherper wordt omschreven dan bij S1. In OPD, blz. 16, §3.1 wordt de doelgroep omschreven als jeugdigen en diens ouders waarbij de problematiek betrekking heeft op met name psychische problemen, maar het kan ook gaan om (ernstige) opgroei-, ontwikkelings- of gedragsproblematiek, en/of met een verstandelijke, zintuiglijke of lichamelijke beperking. De definitie van de doelgroep lijkt zodanig te zijn opgerekt dat S1 en S4 hier door elkaar heen lopen. Dit blijkt ook uit de ‘scope’ van de opdracht (OPD, §3.2.2, blz. 16). Daarbij wordt de behandelduur zeer ruim omschreven. Dat kan een gevolg zijn van de geringe focus van de problematiek in S4, namelijk van DSM-geclassificeerde stoornissen (is ernstig, dus S1) tot problematische opvoedingssituaties (lijkt minder ernstig, iets waar iedere opvoeder wel eens mee te maken krijgt).

Het door elkaar lopen van S1 en S4 blijkt ook uit de productomschrijvingen die in OPD, §4.2, blz. 22, worden gegeven. Die zijn sterk medisch gekleurd. Zo kan er bij de diagnose een beroep gedaan worden op het DSM-5 handboek. Dat handboek wordt vooral door psychiaters gebruikt. Ook opvallend is dat de productbeschrijving voor ‘GGZ Hoog specialistisch’ (= S1) in de OPD bij S4 staat.

34 Evenals bij S1 geldt er bij S4 een acceptatieplicht voor de aanbieder (CON, art. 10) en spant hij zich in om wachttijden te voorkomen. OPD, §5.2, blz. 35, lid 40 stelt dat een aanbieder hiervan slechts kan afwijken, als hiervoor zwaarwegende gronden zijn. De acceptatieplicht kan dus ontweken worden. De aanbieder bepaalt het zorgaanbod altijd in onderling overleg met de verwijzer (OPD, §5.1, blz. 32, lid 27). Bij inhoudelijke discussies moet verwezen worden naar het Regionaal Expertiseteam (RET) dat dan een objectief, onafhankelijk en gezaghebbend advies geeft bij domein overstijgende complexe casussen, OPD, §3.4.2, blz. 19. Een hulptraject kan in beginsel alleen door de aanbieder worden beëindigd als het doel is behaald, dat wil zeggen als de jeugdige zonder jeugdhulp verder kan. Of dit het geval is, dienen de jeugdige/het gezin en de aanbieder samen vast te stellen, OPD, §5.1, blz. 35, lid 42. Evenals bij S1 is een doel van de inkoop geweest om met (minder) jeugdhulpaanbieders “duidelijke en meetbare outcome gebaseerde financiële- en kwaliteitscriteria” af te spreken, OPD, §2.2, blz. 14, lid 8. Maar, net als bij S1, ontbreken definities voor termen als “verantwoorde hulp”, “hulp van goed niveau” of “passende hulp”. Ook bij S4 wordt verwezen naar de definitie van kwaliteit in paragraaf 4.1 van de Jeugdwet, CON, art.

12, terwijl de Jeugdwet zelf ook niet erg concreet is over wat kwaliteit is. Eisen aan de aanbieders In OPD, §1.2, blz. 11/12 wordt gemeld dat samen met de aanbieders invulling is gegeven aan de gunningsdocumenten voor alle segmenten – dus niet alleen S4. Het lijkt erop dat in OPD de aanbieder ook verantwoordelijk wordt gesteld voor S1 (hoog-specialistische zorg). Deze vermenging van S1 en S4 komt diverse malen terug in CON en OPD. Ambtelijke reactie: U gaat in op de overlap en vermenging van Segment 1 en 4. Wij zijn ons bewust van deze situatie en in het gesprek tussen u en leden van het regionaal programmateam is dit ook uitvoerig aan bod gekomen. De voorkeur van de regio voor Segment 4 is een taakgerichte bekostiging met een gesloten financiering. Echter vraagt dit om een duidelijk beeld van het volume en het budget en om een zekere stabiele situatie. Ondertussen is er de hervormingsagenda, waarin beperking van de reikwijdte van de Jeugdwet, versterking voorliggend veld, meer groepsgerichte behandeling en een andere rol voor de toegang, een essentiële rol spelen. Vooral voor Segment 4, de veelvoorkomende jeugdhulp, zal dit grote impact hebben. Om deze reden is het vraagstuk hoe we Segment 4 (en Segment 2 en 3) de komende periode inrichten, een belangrijk regionaal vraagstuk.

Tussen Segment 1 en 4 kennen we een grijs gebied, dit vraagt dan ook om continue monitoring van de doelgroep definitie en de criteria. Daar waar nodig volgt aanscherping. Op dit moment wordt in opdracht van de Bestuurscommissie Jeugd een start gemaakt met de nieuwe inkoop van Segment 3 en 4. De relevante onderdelen van de hervormingsagenda worden hierin betrokken. De door u gemaakte opmerkingen inzake de medische insteek en de positie van vaktherapie maken hier logischerwijs onderdeel van uit.

35 Reactie RMB: De RMB dankt de gemeentesecretarissen voor deze informatieve aanvulling. De beschreven ambitie om ook in S4 taakgerichte bekostiging toe te passen, wordt inderdaad in de OPD als een wens voor de toekomst geformuleerd. Voor de landelijke hervormingsagenda geldt dat deze in 2023 nog uitgewerkt moet worden en daarom per definitie in CON en OPD niet kon worden opgenomen. De RMB heeft onderzoek gedaan naar de contracten (afgesloten in 2022) en de start van de implementatie (stand maart 2023). Wij stellen nu vast dat het de ambtelijke ambitie is om de door ons gesignaleerde vermenging van S1 en S4 in de toekomst te ontrafelen. Aanbieders mogen onderaannemers inschakelen (CON, art. 31, blz. 22), maar zij blijven volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor alle verplichtingen die voortvloeien uit de overeenkomst. Een aanbieder hanteert een passende vergoeding voor zijn rol als hoofdaannemer. Het is kennelijk toegestaan een andere vergoeding aan de onderaannemer toe te kennen dan de aanbieder zelf ontvangt. De gecontracteerde aanbieders zijn verplicht een bijdrage te leveren aan de “doorontwikkeling” van de “transformatie jeugdhulp”, OPD, §5.1, blz. 32, lid 24. Een van die ontwikkelopgaven betreft het bestuurlijke uitgangspunt van normalisatie, OPD, §3.3., blz. 17. Voor normalisatie worden volgens OPD, § 3.4.3, blz.

19 samen met aanbieders en de toegang “(meer) eenduidige en heldere kaders” afgesproken. Die kaders waren er dus niet op het moment dat de contracten werden afgesloten. Net als bij S1 dienen medewerkers die ingezet worden voor de uitvoering “de benodigde (actuele) kennis te beheersen en te behouden, passend bij de complexiteit en aard” van de problematiek van de inwoner (CON, art. 9). Ook hier is de omschrijving van de kwaliteit in de OPD strikter (OPD, §5.1, lid 3, blz. 33) dan in CON. Opmerkingen van de RMB De productomschrijvingen in S4 zijn sterker medisch gekleurd. De productomschrijvingen lijken dus te duiden op verdere medicalisering in plaats van op selectiviteit en normalisatie, zoals volgens de bestuurlijke uitgangspunten wenselijk is. Net als bij S1 is bij S4 sprake van een implementatiefase (CON, art. 4). Daarna zijn er “opgaven voor verdere implementatie, doorontwikkeling en transformatie.” Wat er precies moet worden uitgewerkt is niet vastgelegd in CON en OPD. De RMB constateert dat het na zeven jaar ervaring van gemeenten (en regio) met jeugdhulp nog steeds nodig is “ontwikkelopgaven” te formuleren. Het is bij jeugdhulp kennelijk moeilijk de juiste vorm van zorg te definiëren. De vraag is waartoe de aanbieder verplicht is, gegeven dat nog vormgegeven moet worden – via overleg tussen HvB en aanbieder – aan zaken als gebiedsgericht werken en normaliseren.

Dit lijkt een inspannings- en geen resultaatsverplichting. Dit leidt bovendien tot dezelfde vraag als bij S1: moet de (niet concreet gedefinieerde) transformatie in 2023 plaatsvinden of tijdens de gehele looptijd van vierjarig contract?

36 Het begrip ‘selectiviteit’ komt niet meer voor in contract en opdrachtbeschrijving bij S4. Wat is er gebeurd met dit – door de raden vastgestelde – bestuurlijke uitgangspunt? Hoe krijgt het vorm in S4? Hoe zet de regio HvB de aanbieders aan tot selectiever gebruik van jeugdhulp in S4 met dit contract en met deze opdrachtbeschrijving? Opvallend is dat volgens OPD, blz. 32, lid 26, de aanbieder gevraagd kan worden bij te dragen aan de RET. Dit lijkt in strijd met de (gewenste) onafhankelijkheid van de RET. Bovendien is volgens OPD, blz. 19, §3.4.2 de RET alleen inzetbaar bij domein overstijgende complexe casussen. Of afschaling van de hulp kan plaats vinden, dienen de jeugdige en de aanbieder samen vast te stellen (OPD, §5.1, blz. 35, lid 42). Zou het niet goed zijn als de verwijzer of een onafhankelijke beoordelaar een rol speelt bij deze ‘afschaling’. Als betrokken partijen ‘verslaafd’ zijn aan hulp, dreigt anders het gevaar dat de hulp onnodig lang wordt opgerekt. Er is in CON en OPD sprake van bewezen effectiviteit van ingezette behandelingen. Veel wordt aan de goede bedoelingen van de aanbieder overgelaten. Zie bijvoorbeeld CON, art. 6, lid 4, de aanbieder mag zijn eigen behandelmethoden gebruiken (net als bij S1) als hij kan aantonen dat deze “gelijkwaardig” (aan wat?) zijn.

Dit laat de mogelijkheid open dat methoden worden toegepast waarvan de effectiviteit niet bewezen is. Speciale aandacht verdient hier de zogenaamde vaktherapie. Dit gaat over spel, dans, drama, etc. die onderdeel vormt van een therapie. De effectiviteit hiervan is niet bewezen, (zie: “Ook al worden deze therapieën veel gebruikt, toch is er nog maar weinig kwalitatief goed onderzoek naar de effectiviteit gedaan. De resultaten van speltherapie en muziektherapie zijn het beste onderzocht.” in deze link) en zou dus alleen met speciale toestemming en eventueel een onafhankelijke second-opinion (RET) moeten worden bekostigd door de gemeente. Vaktherapie staat in OPD van S1 echter als erkende therapie vermeld, OPD, §5.1, blz. 33, lid 5. 4.3 Bekostiging Segment 1 In een eerdere fase van de besluitvorming in regio HvB over de inkoop was besloten dat er voor S1 taakgericht zou worden ingekocht met de inzet van lumpsumfinanciering. De RMB heeft bekeken hoe dit eerdere besluit in de contracten vorm heeft gekregen. Het gaat hierbij met name om CON, art. 21 en 22 en OPD, §4.1 en §4.2. Het idee van taakgerichte bekostiging is dat de aanbieder voor een vooraf afgesproken totaalbudget een goed gedefinieerde taak uitvoert voor een bepaalde populatie. Daarbij krijgt de aanbieder de vrije hand om de taak uit te voeren. Dit zou de aanbieder kunnen prikkelen tot kostenbeheersing.

De regio HvB heeft het totaalbudget vastgesteld uitgaande van een gegeven aantal cliënten (CON, art 21, lid 1). Gegeven de net omschreven filosofie van taakgerichte bekostiging roepen het CON en de OPD toch enige vragen op. De aanbieder krijgt jaarlijks een totaalbudget van de regio HvB en dient al zijn zorgactiviteiten binnen dit budget uit te voeren. Desondanks vraagt de regio de

37 aanbieder jaarlijks een begroting op te stellen (CON, art 21, lid 3), waarbij de aanbieder de kosten, winstopslag, e.d., dient te vermelden. Een andere afwijking van taakgerichte bekostiging spreekt uit CON, art 21, lid 6 waarbij afgesproken wordt dat de aanbieder het eerste jaar “geen negatief resultaat hoeft te schrijven”. Dit suggereert dat regio HvB er bij voorbaat van uitgaat dat het totaalbudget niet passend kan zijn. In OPD, §4.2, blz. 28 gaat deze ‘relativering’ van het totaalbudget nog iets verder omdat daar wordt gesteld dat de opdracht geen meerjarig negatief resultaat gedurende de looptijd van het contract hoeft te “presenteren”. Bovendien bespreken de aanbieder en HvB periodiek “afwijkingen”. Hierbij wordt ook bezien welke bijdrage “opdrachtgever kan leveren aan het realiseren van de doelstellingen,” OPD, §4.2, blz. 29. Anderzijds gaat HvB er wel vanuit dat een taakstelling voor besparing binnen taakgerichte bekostiging past. Er wordt uitgegaan van een besparing van 10% over vier jaar (CON, art 21, lid 9). Deze besparing staat in het contract als een contractuele ‘verplichting’, maar lijkt toch eerder een globaal streven, omdat er nog een “plan” voor gemaakt moet worden. Ambtelijke reactie: U gaat in op de taakgerichte bekostiging en u geeft aan dat er sprake is van tegenstrijdigheden.

Indien wordt overgestapt op een taakgericht budget, betekent dit echter niet dat vanaf dat moment alle risico’s voor rekening zijn van het samenwerkingsverband Crossroads. Bij een dergelijke overstap is het van belang als partners toe te werken naar een passend en toereikend financieel kader. Daarbij dienen er ook afspraken te worden gemaakt over welke stappen moeten worden genomen bij een (mogelijke) overschrijding van een budget. In het contract en de opdrachtbeschrijving treft u deze bewegingen dan ook aan. Overigens betekent een overschrijding niet gelijk dat de tekorten voor rekening komen van de 11 gemeenten. In het gesprek dat u had met de vertegenwoordigers van het regionaal programmateam is dit ook aan de orde gekomen. In het contract en de opdrachtbeschrijving staat opgenomen hoe het risicomanagement wordt ingericht. Reactie RMB: De RMB spreekt niet van tegenstrijdigheden, maar van afwijkingen bij het toepassen van taakgerichte bekostiging. De ambtelijke reactie bevestigt impliciet deze afwijkingen, maar stelt dit tegelijk voor als “toewerken naar een passend en toereikend financieel kader”. Als beheermaatregel noemt de ambtelijke reactie het risicomanagement. De effectieve werking hiervan is inderdaad een belangrijke succesfactor voor het realiseren van zowel een toereikend financieel kader als de beoogde besparingen. Beide zijn in ontwikkeling.

Opmerking van de RMB Uit het voorliggende contract en de opdrachtbeschrijving blijkt dat lumpsumfinanciering niet consequent wordt toegepast. Zo dient de zorgaanbieder een begroting in te leveren. Deze eis rijmt niet noodzakelijk met het idee dat de aanbieder geheel vrij is de uitvoering naar eigen inzicht in te richten. Een soortgelijk commentaar kan gemaakt worden bij CON, art 21, lid 5 waarbij sprake is van tarieven per cliënt en van kostprijsberekening. Anderzijds hoeft de aanbieder geen negatieve resultaten te schrijven en zal in voorkomende gevallen worden bezien welke bijdrage de regio HvB “kan leveren aan het

38 realiseren van de doelstellingen,” OPD, §4.2, blz. 29. Dit suggereert dat regio HvB bereid is een extra financiële bijdrage te leveren als de aanbieder met veel afwijkingen van het taakgerichte budget wordt geconfronteerd. Kortom, er worden nooduitgangen ingevoerd die het risico inhouden dat er, in het geval van “afwijkingen” eerder p*q zal worden toegepast dan lumpsumbekostiging. Segment 4 De term bekostiging komt in het CON niet voor. Dat is te verklaren omdat het, anders dan bij S1, een p*q overeenkomst betreft. Gegeven de tarieven (p) volgt dan het budget uit het volume (q). De tarieven worden vermeld in OPD, §4.1, blz. 22. Waar die tarieven op gebaseerd zijn, wordt niet vermeld. Omdat het een p*q overeenkomst is, is het ook niet noodzakelijk uitspraken te doen over het volume q. Het beheersen van de kosten behoort wel tot de inkoopdoelstellingen (zie OPD, §2.2, blz. 14, lid 7). Toch wordt bij S4, anders dan bij S1, geen doelstelling geformuleerd over gewenste besparingen. Ook ontbreekt informatie over het gewenste budget. Opmerking van de RMB Op basis van de bekostiging zoals die met name in OPD is beschreven, kan niet geconcludeerd worden dat aanbieders in S4 een concrete taakstellende opdracht tot besparingen hebben op de uitgaven. Van de jeugdhulpaanbieders wordt verwacht dat zij streven naar normalisering van de jeugdhulp.

Dit is een opmerkelijk verschil met S1 waar wel een concrete bezuinigingsdoelstelling is geformuleerd, namelijk 10%. Zoals zal blijken is met name de gemeentelijke Toegang verantwoordelijk voor besparingen bij S4. Ambtelijke reactie: U beschrijft dat er geen besparingsopgave is voor de gecontracteerde aanbieders in Segment 4. Met de aanbieders is de noodzaak tot normaliseren en de komst van een afwegingskader jeugdhulp wel degelijk afgesproken teneinde de kosten beheersbaar te houden. Ook verwijzers spelen hierin een belangrijke rol. Echter blijft de opwaartse druk in dit segment sterk, zoals wij ook al in een latere regionale raadsbrief naar de regio hebben gecommuniceerd. RMB: De ambtelijke reactie bevestigt de afwezigheid van een kwantitatieve besparingsopgave in S4. Van de jeugdhulpaanbieders wordt inderdaad verwacht dat zij streven naar normalisering van de jeugdhulp. In de nota is de betreffende alinea aangepast naar aanleiding van de ambtelijke reactie. 4.4. Gemeentelijke Toegang De taak van de Toegang in het nieuwe stelsel zal voor een groot deel de triage zijn. De Toegang verwijst een jeugdige naar het juiste segment. Wat, zoals in §4.1 werd gemeld, hierbij opvalt is dat uit de contracten niet duidelijk is af te leiden wanneer de toegang een zorgindicatie voor hoog-specialistische hulp (S1) en wanneer voor veel voorkomende specialistische hulp (S4) dient af te geven.

Met name de vermelde criteria voor S1 zijn daar niet specifiek genoeg voor. Dit betekent dat er een zware verantwoordelijkheid bij de Toegang berust wat de verwijzing betreft.

39 Segment 1 In OPD, §3.4.1, blz. 20, wordt de rol van De Toegang in S1 geschetst. Er zou sprake moeten zijn van een uniforme werkwijze in de regio HvB. Het wijkteam voert eerst een integrale vraaganalyse (op alle leefdomeinen) uit. Als er sprake moet zijn van een verwijzing naar S1, wordt de cliënt aangemeld bij de combinatie Crossroads. Aanbieder en Toegang trekken dan gezamenlijk op bij het opstellen van het plan van aanpak. Crossroads zal vervolgens het hulpverleningstraject bepalen. Dit is in beginsel een verlichting van de taak van de Toegang. Als er geen overeenstemming is over het gewenste aanbod, kan advies bij het RET worden opgevraagd, OPD, §3.4.3, blz. 22. Dit is een onafhankelijk en gezaghebbend team van experts. Deze schets maakt duidelijk dat er een zware taak bij de gemeentelijke toegang ligt bij de verwijzing naar de hoog-specialistische zorg. De criteria voor de problematiek van een jeugdige zijn algemeen geformuleerd (zie OPD, §3.1, blz. 15). Regio HvB wil weliswaar de definitie van de doelgroep concreter maken, maar die definitie was er ten tijde van het tekenen van het contract nog niet (zie OPD, §3.3.2, blz. 18). Dat maakt het leven van de verwijzers bij de toegang niet gemakkelijker. Het verwijzen wordt ook ingewikkelder omdat er wordt gesproken van een ‘fluïde grens’ tussen S1 en S4 (OPD, §3.3.2, blz. 18).

Opmerkingen van de RMB In S1 worden gemeenten in CON en OPD opgevoerd als uitvoerder en niet als (mede)sturende partij. Als logisch gevolg daarvan worden gemeenten in CON en OPD ook niet genoemd als medeverantwoordelijke voor transformatieopgaven, toezicht, risicomanagement etc. Een cruciale vraag is of de gemeentelijke toegangen voldoende kennis en capaciteit hebben om alle overeengekomen afspraken met betrekking tot de doorverwijzing uit te voeren. Weliswaar staat er tegenover dat Crossroads ambulante teams zal vormen die de gemeentelijke toegangen gaan ondersteunen. De ambulante teams van Crossroads gaan ‘aanleunen’ tegen de Toegang (OPD, §3.3.2, blz. 18). Maar dan dreigt het gevaar dat de zorgaanbieder Crossroads een te grote invloed krijgt op de verwijzing naar de te leveren zorg. Het RET staat ten dienste van de aanbieder, maar zou, gezien zijn professionele inbreng beter een grotere rol bij de verwijzing, onafhankelijk van de aanbieder kunnen krijgen. Dat zou tot een betere functiescheiding tussen toegang en zorgaanbieder kunnen leiden, omdat er dan minder noodzaak is dat Crossroads tegen de Toegang gaat aanleunen. Bovendien zou als het RET ten dienste van de Toegangen in de regio zou functioneren dit als een additionele verlichting van de verwijzende taak van de Toegang kunnen werken.

Tenslotte zou deze functiewijziging van het RET een impliciete upgrade van het kennisniveau van alle regionale Toegangen betekenen. Ambtelijke reactie: U gaat in op de belangrijke rol die de toegang nog steeds vervult in de doorverwijzing naar Segment 1 en de Segmenten 2, 3 en 4. De druk op de toegangen en de aanwezigheid van voldoende gekwalificeerd personeel vormen een grote uitdaging voor de vier gemeenten, verbonden aan de Rekenkamercommissie, maar treffen eigenlijk alle gemeenten in de regio.

40 Over twee jaar overstappen naar een volledig taakgerichte bekostiging zou zeer welkom zijn. U blijft het Regionaal Expertiseteam (RET) als een soort van oplossing beschouwen, wat naar onze mening vanwege de capaciteit niet reëel is. In bepaalde gevallen biedt een RET een meerwaarde, maar naar onze mening niet op de schaal waar u op aanstuurt. Reactie RMB: De ambtelijke reactie bevestigt de cruciale rol die de toegang speelt bij de realisering van de bestuurlijke uitgangspunten. De RMB gaat in de bestuurlijke nota nader in op de voordelen van een frequentere en intensievere inzet van het RET ten dienste van de Toegang. Segment 4 De gemeentelijke Toegang wordt in OPD een aantal keren genoemd. Bij de inkoopdoelstellingen in OPD, §2.2 lid 6, blz. 14, staat dat de verschillende Toegangen een regisserende en coördinerende rol hebben als het gaat om een keuze voor een maatwerkvoorziening of in het voorliggend veld, sociale basis of het normale leven.

Coördinatie wordt in OPD van S4 blz.18, §3.4.1 gedefinieerd als “de professionele verantwoordelijkheid van één van de betrokken professionals om samen met de regiehouder (dit zijn de cliënt(en) en zijn netwerk) zorg te dragen voor de uitvoering van het integrale plan van aanpak.” Als er sprake is van hoogspecialistische zorg (dus S1), is de toegang (of de GI) verantwoordelijk voor deze coördinatie als de aanbieder niet in staat is de integrale aanpak uit te voeren, of als de hulp zich over meerdere terreinen uitstrekt. Als in een gezin meerdere aanbieders van jeugdhulp betrokken zijn, en de aanbieders zijn niet in staat afspraken te maken over wie de jeugdhulp coördineert, bepaalt het regionale wijkteam/GI wie de coördinatie voert over de Jeugdhulp, OPD, §3.4.1, blz.18/19. Ook als een jeugdige van S4 naar S1 moet overgaan, zal de Toegang een rol spelen (OPD: §3.4.1, blz. 19). In dat geval werkt de aanbieder samen met coördinatoren van de toegang of met GI. Het staat niet expliciet in de OPD van S4, maar deze taak van de Toegang geldt alleen als de Toegang ook de oorspronkelijke verwijzer was. Hierbij zij opgemerkt dat regio HvB geen criteria formuleert die moeten gelden om een overgang van S4 naar S1 te rechtvaardigen. Merk verder op de 'coördinatie' een nieuwe term is bij S4 t.o.v. S1.

Er worden kennelijk twee vormen van coördinatie onderscheiden, namelijk met betrekking tot de triage of doorverwijzing (OPD, §2.2, blz. 14) en met betrekking tot de uitvoering van de hulp (OPD, §3.4.1, blz. 18). De gemeente wordt ook een rol toebedacht bij het toetsen van toewijzingen door het medisch domein. Iedere gemeente bepaalt zelf hoe zij deze toets vormgeeft en hoe diepgaand de zorginhoudelijke toets is, OPD, §5.2, blz. 40/41, lid 63). Bovendien wil regio HvB dat steeds meer verwijzingen via de Toegang verlopen (OPD: §3.3, blz. 18). Overigens speelt de gemeente al een rol bij verwijzingen door het medisch domein, namelijk via de praktijkondersteuner huisartsen (POH) Jeugd, OPD. blz. 9. De POH Jeugd is een schakel tussen de lokale toegang (wijkteams) en de huisartsen. De POH ondersteunt de huisartsen door via een aantal gesprekken meer inzicht te krijgen in wat er speelt en wat de ernst van de vraag of problematiek is. De POH Jeugd beoordeelt of de jeugdige of het gezin

41 met een paar gesprekken zelf verder kan of bereidt een passende verwijzing naar Jeugdhulp voor. De POH’s zijn al een tijdje actief. De indruk is dat dit goed werkt en tot minder doorverwijzingen naar hoog-specialistische zorg leidt. Dus is het verstandig de functie van POH Jeugd te handhaven. De aanbieder werkt samen met coördinatoren van de Toegang bij de aanpak van complexe casuïstiek. De aanbieder moet de aanwijzingen van deze coördinatoren opvolgen, OPD, §5.1 blz. 32, lid 21. In OPD, §5.2, blz. 40, lid 62 wordt gesteld dat de gemeentelijke toegang of GI bij een verwijzing de stand van zaken bij de wachttijden moet meewegen. Als een jeugdige door het medisch domein wordt verwezen naar een jeugdhulpaanbieder, bekijkt de hulpaanbieder of het specialistische jeugdhulp betreft, zo niet, dan verwijst hij jeugdige terug naar het medisch domein. Als de aanbieder de hulpvraag niet kan beantwoorden, verwijst hij hem door naar een andere passende aanbieder, of hij neemt contact op met de Toegang. Opvallend is dat bij deze passages in de OPD niet verwezen wordt naar de acceptatieplicht. Opmerkingen van de RMB De verantwoordelijkheden van de Toegang bij de verwijzing lijken nog niet helemaal eenduidig, uitgaande van de opdrachtbeschrijvingen en de contracten.

Uit het interview met het programmateam van de regio HvB op 13 maart 2023 heeft de RMB het volgende opgetekend: “De regio HvB wil dat de toegang het accent verlegt. De ‘oude toegangen’ slibden dicht met administratief werk en hadden moeite om goed personeel te houden respectievelijk te vinden. De regio wil ernaartoe dat de toegang een triage uitvoert en daarna de jongere doorverwijst naar de professionele zorgaanbieders.” Voorts wil de regio HvB dat de toegang een grotere rol krijgt bij de verwijzing door het medisch domein. Het gaat hier kennelijk om de vraag of het medisch domein wel scherp genoeg de triage van cliënten doet. Dat lijkt een ingewikkelde vraag voor de gemeenten, vooral ook omdat regio HvB zelf ook niet duidelijk is over de criteria om voor jeugdhulp in aanmerking te komen, omdat veel nog in “ontwikkeling” is, zoals we eerder zagen. Als de gemeenten bij het toetsen van verwijzingen door het medisch domein hun eigen criteria mogen opstellen, is het onduidelijk wat hier gemeten wordt. Ook is het niet duidelijk wat de regio HvB gaat doen met de onderzoeken van de gemeenten naar het medisch domein.

In de opdrachtbeschrijving lijken de verantwoordelijkheden van de gemeente bij S4 te bestaan uit: het bepalen van het plan van aanpak, gevolgd door het vaststellen van het hulpverleningstraject, en ook het afgeven van een beschikking. Ook het onderzoek naar verwijzingen door het medisch terrein is een taak voor de gemeente. Verder is er een niet duidelijk omschreven coördinerende functie van de toegang bij de keuze en bij de uitvoering als de te bieden hulp complex kan worden. Hierbij zijn twee opmerkingen te plaatsen. Ten eerste, als er meerdere aanbieders en meerdere segmenten een rol spelen, hebben we het dan nog wel over enkelvoudige problematiek? Ten tweede, als in deze gevallen de rol van de toegang en de aanbieder over de coördinatie van de jeugdhulp tijdens de uitvoering wordt bezien, is het niet duidelijk wie bij S4 de coördinatie van de jeugdhulp doet: de aanbieder of de gemeentelijke toegang?

42 Er is vooralsnog een onduidelijke rol van de gemeentelijke Toegang bij S4 t.o.v. S1, zeker zolang de hiervoor gesignaleerde vermenging tussen S1 en S4 voortduurt. Er is wel een doelstelling van de regio HvB om de gemeentelijke toegang meer in te zetten bij S4. Volgens de regio HvB kan de toegang zich beter toeleggen op de lichtere gevallen en op het uitvoeren van coördinatie over domeinen heen (jeugd, Wmo, schuldhulp-verlening, etc.). Ambtelijke reactie: U constateert dat er onduidelijkheid is welke positie de Toegang inneemt als het gaat om coördinatie. Naar onze mening is deze onduidelijkheid er niet. U beschrijft letterlijk de twee vormen van coördinatie. Allereerst is er de coördinerende rol als er sprake is van complexe problematiek, als er meerdere vormen van hulp, al dan niet in relatie tot veiligheid/GI, in gezinnen aanwezig is. Ten tweede kan er een coördinerende rol ontstaan als er discussie is tussen Segment 1 en 4. Dat doet de toegang logischerwijs in samenwerking met het consortium Crossroads. Deze laatste vorm van coördinatie is niet optimaal en dat beseffen wij terdege. Dit heeft echter te maken met de eerder aangegeven overgangssituatie waarvoor wij in Segment 4 bewust hebben gekozen. Wij zien van deze overgangsfase en het gesprek dat wij hierover met u hadden, helaas niets terug in uw overwegingen en dat vinden wij toch wel bijzonder.

RMB: In de nota staat: “Er is wel een doelstelling van de regio HvB om de gemeentelijke toegang meer in te zetten bij S4.” De betreffende passages uit het interviewverslag (13 maart 2023) zijn ter verduidelijking toegevoegd aan de nota van bevindingen. Dit punt heeft overigens ook een relatie met de hiervoor besproken ‘ontrafeling van de vermenging’ tussen S1 en S4 (blz. 11 en 12 van deze nota van bevindingen). Deze ontrafeling is mede afhankelijk van de vormgeving van de landelijke Hervormingsagenda. Deze is, als eerder gemeld, nu nog in ontwikkeling en kan daarom niet bij de analyse van de contracten worden betrokken. 4.5 Leveranciersmanagement Leveranciersmanagement gaat over de samenwerkingsrelatie tussen opdrachtgevers en leveranciers, in dit geval dus de relatie tussen regio HvB en de aanbieders. Leveranciersmanagement is een vervolg op contractmanagement, want bij het selecteren van aanbieders zal de ervaringen met het al dan niet naleven van de contracten een rol moeten spelen. Leveranciersmanagement kan dus niet helemaal los gezien worden van contractmanagement. Een belangrijke determinant van de relatie tussen regio HvB en de aanbieders is de mate van integriteit van de aanbieders, ofte wel de mate waarin de aanbieders zorggeld voor zorg inzetten.

De RMB bekijkt daarom in deze paragraaf of de contracten voldoende garantie geven voor de selectie van integere aanbieders. Merk op dat bij S1 sprake is van slechts één opdrachtnemer, namelijk Crossroads, terwijl er bij S4 contracten zijn afgesloten met ongeveer veertig aanbieders, exclusief onderaannemers. Gelijkwaardigheid tussen zorgaanbieders en de regio HvB lijkt dus bij S4 niet in de rede te liggen gezien het grote tijdsbeslag die dat op de regio HvB zou leggen, maar bij S1 kan daar wel sprake van zijn.

43 Segment 1 In CON, art. 1, blz.5, wordt fraude omschreven als het geven van onjuiste informatie, waaronder valsheid in geschrifte, over de geleverde jeugdhulp, met het doel daar voordeel uit te halen waarop geen recht bestaat. Regio HvB kan bij fraude onder meer de betalingen van facturen terugvorderen, CON, art. 25, blz. 16. Fraude is een extreem geval van niet-integer handelen. Er is sprake van nietinteger handelen volgens OPD, §2.2., blz. 13/14, als de aanbieder zorggeld niet aan zorg besteedt en niet handelt in lijn met de Governance Code Zorg 2022. Er is wel sprake van integer handelen als een aanbieder bijdraagt aan de publieke belangen van de zorg door toegankelijke en betaalbare jeugdhulp van goede kwaliteit te leveren. HvB stelt in OPD, §5.1 dat de geldstromen binnen de zorgorganisatie transparant moeten zijn en dat de maximale winst 3% van het budget mag zijn. Hogere winsten moeten worden geherinvesteerd. Dat zijn eisen die wel noodzakelijk, maar niet noodzakelijk voldoende zijn om het niet-integer gebruik van zorggelden te vermijden. Opmerkingen van de RMB

De gegeven definitie van fraude is in beginsel in orde. In de praktijk blijkt fraude juridisch echter moeilijk aan te tonen. Er moet bijvoorbeeld aangetoond worden dat de ‘frauduleuze’ handelingen met opzet zijn gedaan en dat het niet gaat om vergissingen. Ook niet-integer handelen door de aanbieder zal juridisch moeilijk aan te tonen zijn bij het ontbreken van precieze criteria voor, onder meer, kwaliteit. De RMB acht in S1 de integriteitseis minder relevant, gezien de bekostigingswijze van Crossroads, die autonomie in de uitvoering impliceert. Bovendien zal door het beperkte aantal aanbieders die verenigd zijn onder de koepel van Crossroads het monitoren van de zorgorganisaties minder complex zijn. In dat verband is ook nog opmerkelijk dat de zorgaanbieder op basis van CON, art. 39 (Publiciteit en marketing) reclame voor zichzelf mag maken. Cliënten voor de hoog-specialistische zorg werven via reclame lijkt de RMB onwenselijk.

Overigens is er een wetsvoorstel in de maak dat over integriteit van zorgaanbieders gaat. Dat lijkt ook grotendeels te gaan over ‘excessieve winsten’. De regio HvB verwijst niet naar dit wetsvoorstel. Segment 4 In CON art. 1, lid 2, blz. 6, wordt een op het oog uitputtende definitie van fraude gegeven. In CON art. 25, lid 3 wordt beschreven welke sancties de opdrachtgever in het geval van fraude kan opleggen. Deze verschillen niet met de sancties die in S1 kunnen worden opgelegd. Een opvallend verschil is wel dat bij het bepalen van de schade voor HvB gebruik gemaakt kan worden van extrapolatie van de uitkomsten van het fraudeonderzoek CON, art. 27 stelt dat de aanbieder (en door hem eventueel in te zetten derden) verplicht is om zich integer te gedragen. Er worden een aantal gevallen benoemd

44 waarin er geen sprake is van integer gedrag, bijvoorbeeld als de aanbieder strafbare feiten heeft gepleegd, of als blijkt dat aanbieder op enige wijze bedragen aan de bedrijfsvoering onttrekt ter aanwending van voor de branche niet-gebruikelijke, of niet-integere, of niet-marktconforme, of niet ter ondersteuning van de bedrijfsvoering, bedoelde uitgaven. De sancties omschreven in CON, art. 15, blz. 12, kunnen dan worden toegepast. Ook bij S4 moet zorggeld aan zorg worden besteed en moet de aanbieder de Governance Code Zorg 2022 onderschrijven, OPD, §2.2., blz. 14, lid 10. Integriteit wordt hier bevorderd door ‘open boekhoudingen’ te eisen. Dat wil zeggen dat de regio HvB te allen tijde de boeken van de aanbieder kan inzien. Verder moet de organisatiestructuur van de aanbieder transparant zijn. Opmerkingen van de RMB De RMB betwijfelt of “extrapolatie” van fraudeonderzoek juridisch standhoudt. Er zijn cases waaruit blijkt dat de rechter niet aanneemt dat als fraude op een bepaald tijdstip is aangetoond, er ook wel op andere tijdstippen fraude zal zijn gepleegd. CON, art. 27, lid 2 geeft een smalle definitie van integriteit door deze te beperken tot veroordelingen, maatschappelijk onaanvaardbaar handelen en financiële onttrekkingen. Het eerste criterium is duidelijk (veroordeling).

De andere twee vergen diepgaand en gespecialiseerd onderzoek om tot een juridisch houdbare bewijslast te komen. Hebben regio en gemeenten deze capaciteit? Als de aanbieder in het verleden veroordeeld is voor strafbare feiten, heeft het aanbestedingsproces niet feilloos gewerkt. Als het tijdens de uitvoering van de overeenkomst is gebeurd, heeft het contractmanagement gefaald. Verder zal het lastig worden om te bewijzen dat een bepaalde handeling/transactie niet-marktconform is. Ook zijn er allerlei vragen te stellen over de gewenste organisatiestructuur van aanbieders. Mag een zorgaanbieder zich als een holding organiseren, zijn management fees toegestaan, zijn meerdere Bv’s die niet allemaal zorg leveren toegestaan binnen een zorgbedrijf? Zijn onderlinge in- en verkopen tussen deze Bv’s toegestaan? Mogen familieleden mede-eigenaar zijn, of een toezichtfunctie uitoefenen? Allemaal vragen die voortkomen uit semi-frauduleuze handelingen die met deze constructies in het verleden mogelijk zijn gebleken. In de documenten die de RMB heeft bestudeerd, zijn hier geen bepalingen over opgenomen. Bij S4 zijn er meerdere aanbieders actief. Dan is een heldere definitie van integriteit wel gewenst, zodat de zorgaanbieders weten waar ze zich aan dienen te houden.

Volgens informatie van het programmateam van de regio HvB worden in een aparte bijlage, die de RMB niet heeft kunnen inzien, nadere integriteitseisen gesteld aan de zorgaanbieders.

Bij de gunningen van de contracten heeft regio HvB niet vastgesteld of de aanbieders in het verleden voldeden aan de huidige integriteitseisen die de regio HvB heeft gesteld. De motivatie daarvoor is dat in het verleden deze eisen niet golden en van zorgaanbieders dus ook niet verlangd kan worden dat zij zich aan die eisen hielden. Bij de gunning dienden zorgaanbieders overtuigend aan te

45 tonen dat zij zich in de toekomst aan de nieuwe integriteitseisen zouden gaan houden. Volgens OPD, blz. 14, §2.2., moet de aanbieder de Governance Code hanteren. Dit is een juridisch niet afdwingbare code, waarvan ook moeilijk vast te stellen is of deze feitelijk wordt nageleefd. Ambtelijke reactie: U plaatst een aantal kanttekeningen vanuit het perspectief van rechtmatigheid en integriteit. Daarover de volgende opmerkingen: • Over de bekendheid met onderaannemers: deze moeten worden gemeld bij de Opdrachtgever, dus daar houdt de regio wel overzicht van. Tegelijkertijd constateert u terecht dat de verantwoordelijkheid voor het handelen van de onderaannemers bij de gecontracteerde hoofdaannemer ligt. • De contractvorm voor de taakgerichte segmenten is gebaseerd op landelijke standaarden en op relatiegericht contracteren. Dat heeft in zich dat de Opdrachtnemer (Crossroads) de professionele ruimte nodig heeft om de Opdracht uit te voeren. • De regio werkt momenteel de regionale samenwerking op gebied van toezicht uit om controles uit te kunnen voeren. Hiervoor zijn reeds personele versterkingen doorgevoerd bij Team Toezicht Sociaal Domein. • Er wordt niet ingegaan op het conceptwetsvoorstel over excessieve winsten omdat dit nog geen status had op moment van opstellen van deze overeenkomsten.

Met de gekozen en met de aanbieders besproken passages, handelen we wel in de geest van deze wetgeving. • De integriteitseisen waarover u schrijft, zijn in de overeenkomsten juist in breder perspectief geplaatst om te voorkomen dat fraude als enige verschijningsvorm staat genoemd. ‘Gepast gebruik’ is het begrip waarvan uit wordt gegaan. De bepalingen ten aanzien van sturing en controle, materiële controle en fraude en integriteit zijn daarop gericht, met mogelijkheden voor passende interventies op basis van die controles. Dit betreft dus een bredere range van fenomenen van ongepast gebruik en niet-integere handelingen. • Uw opmerking over omzichtige omgang met extrapolatie van steekproeven delen wij. Dit vereist deskundige en professionele opzet en uitvoering van onderzoeken naar doel- en rechtmatige besteding. • Uw opmerkingen over de bewijslast ten aanzien van branche- en marktconform gedrag in administratieve verwerking van transacties zijn terecht. Deze artikelen hebben we echter zo opgenomen en uitgelegd naar de inschrijvers, omdat het volledig en uitputtend uitschrijven van alle ongewenste transacties onmogelijk is. Deze wat algemenere uitleg, gecombineerd met de in Segment 4 door inschrijvers in de inschrijving opgenomen uitleg van naleving van de Governance Code, geeft ons het meeste houvast.