03 RMB rapport Jeugdzorg Fase 2 def. aanbieding aan gemeenteraden 8 juni 2023.pdf

Evaluatie contracten jeugdhulp Helpen doen we samen? Rapport over de lokale uitwerking van de regionale inkoopstrategie jeugdhulp1

Onderzoek van de contracten Onderdeel van een meerjarig onderzoek van de rekenkamercommissie in Midden-Brabant voor de gemeenteraden van Dongen, Goirle, Hilvarenbeek en Loon op Zand

8 juni 2023

1 In dit rapport wordt het begrip jeugdhulp gehanteerd. Jeugdzorg wordt als een overkoepelende benaming

gebruikt door het CBS waar ook de jeugdbescherming en jeugdreclassering onder valt. Desondanks wordt in dit rapport soms ook gesproken over zorg, aangezien deze term ook gebezigd wordt in de documenten van de regio Hart van Brabant.

1

INHOUDSOPGAVE INHOUDSOPGAVE Deel A Bestuurlijke nota 1. Voorwoord 2. Het onderzoek van de RMB 3. Eerdere analyse van de regionale inkoopstrategie 4. Analyse van de contracten 5. Kansen voor het nieuwe jeugdhulpstelsel 6. Risico’s voor het nieuwe jeugdhulpstelsel 7. Aanbevelingen

3 4 5 6 13 16 19

Deel B Bestuurlijke reacties Reacties van B&W van Dongen, Goirle, Hilvarenbeek en Loon op Zand

21

Deel C Nota van bevindingen

23-58

2

Deel A

Bestuurlijke nota

Leeswijzer In dit rapport wordt in het voorwoord de regionale jeugdhulp geplaatst in de context van de actuele landelijke politieke discussie. Daarna worden in §2 kort de verschillende fasen van het meerjarig RMBonderzoek jeugdhulp besproken. In §3 wordt stilgestaan bij de eerdere bevindingen van de RMB-brief van juli 2022. Dit gebeurt aan de hand van vier cruciale elementen van het stelsel, namelijk bekostiging, toegang, leveranciersmanagement en contractmanagement. In §4 geeft de RMB een aantal observaties over mogelijke effecten op de jeugdhulp die van de nieuwe contracten kunnen uitgaan. Deze observaties zijn gebaseerd op de bestudering van de in november 2022 gesloten contracten en de in maart 2023 gehouden interviews. In §5 benoemt de RMB de kansen op succes van het nieuwe stelsel, waarna in §6 risicofactoren worden benoemd die de realisering van de doelstellingen van de inkoop jeugdhulp zouden kunnen doorkruisen. Dit geeft aanleiding tot de formulering van enkele aanbevelingen in §7, waarbij de nadruk ligt op het handelingsperspectief voor de gemeenteraden. Het gaat hierbij om de gemeentelijke Toegang en het contractmanagement.

3

1. Voorwoord In een brief van 13 mei 2022 aan de Tweede Kamer getiteld Hervormingsagenda Jeugd2 (HJ) heeft de regering de problemen van de jeugdhulp geanalyseerd. Zo meldt de brief dat het beroep op jeugdhulp is gestegen van 1 op de 27 jongeren tot 18 jaar (4%) in 1997, via 1 op de 10 (10%) in 2015 naar 1 op de 7,5 jongeren tot 18 jaar (13%) in 2021. Die toename zit voor een deel in ambulante vormen van hulp. Bovendien blijkt een groot deel van de groei toe te schrijven aan hulp voor gezinnen met hogere inkomens. Daarnaast signaleert de Kamerbrief een continue toename van het aantal aanbieders die vooral lichte zorg aanbieden. Er is te weinig zicht op de kwaliteit en effectiviteit van deze zorg, waardoor het niet altijd duidelijk is of de geleverde zorg passend is. Wel is duidelijk dat sommige van deze aanbieders aanzienlijke winsten maken. Aanbieders van complexe of specialistische zorg leiden daarentegen vaak verlies. Kinderen en jongeren met complexe problemen komen vaak op wachtlijsten terecht of ontvangen niet de zorg die ze nodig hebben. Voor kinderen met lichte opvoedproblemen wordt daarentegen sneller dan vroeger professionele hulp ingezet, terwijl het vaak om strubbelingen bij opvoeden en opgroeien gaat die bij het ‘normale’ leven horen.

Deze problemen “dienen daarom met voorrang in eigen kring binnen sterke sociale verbanden (thuis, op school, in de wijk, etc.) te worden opgepakt”, zoals te lezen valt in de Kamerbrief. Tenslotte constateert de Kamerbrief ook dat er veel diversiteit is in de wijze waarop de toegang is geregeld. Het is daarbij de vraag of er voldoende kennis en expertise “aan de voorkant” is. Wat nodig is, aldus de Kamerbrief, zijn “stevige lokale teams die triage3 goed op orde hebben, werken aan het herstel van het gewone leven, gezinsgerichte werken en zelf hulp verlenen door goed opgeleide professionals, met juiste expertise, ruimte en mandaat en voldoende tijd om te leren en reflecteren”. Uit deze (onvolledige) opsomming van de Kamerbrief over de hervorming van de jeugdhulp kunnen we een aantal wenselijkheden afleiden die deels hun weerslag gevonden hebben in de bestuurlijke uitgangspunten die de regio Hart van Brabant (vanaf nu: HvB) hebben vastgesteld (zie de bijgaande Nota van Bevindingen). Deze uitgangspunten zijn door de gemeenraden van de bij de regio HvB betrokken gemeenten in 2021 goedgekeurd. De voor dit onderzoek belangrijkste uitgangpunten zijn kostenbeheersing (uitgangspunt 1), normalisering (uitgangspunt 2) en het scherper selecteren van aanbieders om misbruik van zorggeld te voorkomen (uitgangspunt 6).

De andere uitgangspunten zijn: verbeterde lokale samenhang (uitgangspunt 3), werk (uitgangspunt 4) en een eenvoudiger en selectiever systeem (uitgangspunt 5).

2 Als woorden onderstreept zijn en een andere kleur hebben, betreft het een link naar een document op een

website. 3 Het begrip trage wordt In de zorg gebruikt om te bepalen naar welke soort zorg een cliënt/patiënt zou moeten worden verwezen. Kijk ook op Wikipedia.

4

2. Het meerjarige onderzoek van de RMB 2022-2024 Fase 1: Analyse inkoopstrategie in 2022 In 2022 heeft de Rekenkamercommissie in Midden-Brabant (hierna RMB) besloten tot een meerjarig onderzoek naar de inkoop van de jeugdzorg door de regio HvB4. Het onderzoek concentreert zich op de uitwerking van de bestuurlijke uitgangspunten. Daarbij beperkt de RMB zich tot de segmenten hoog-specialistische zorg (hierna S1) en veelvoorkomende of specialistische zorg (hierna S4). In juli 2022 heeft de RMB via de Rekenkamerbrief ‘Jeugdzorg: goede koop of dure koop?’ (vanaf nu kortweg: de RMB-brief) de gemeenteraden geïnformeerd over haar conclusies ten aanzien van de studie van openbare documenten over de regionale inkoopstrategie, zie hier voor de link naar de rapportage. Fase 2: Analyse contracten in 2023 Nu (2023) rapporteert de RMB in dit rapport ‘Helpen doen we samen?’ over de analyse van de contracten. Hierbij ligt de nadruk op de vraag of, op basis van de afgesloten contracten, geconcludeerd kan worden dat er zicht is op het realiseren van de zes vastgestelde bestuurlijke uitgangspunten. Voor dit onderzoek heeft de RMB diverse documenten (deskresearch) samenhangend met de contractering van de zorgaanbieders bestudeerd.

Daarnaast zijn er interviews gehouden met het programmateam van de regio HvB, verantwoordelijk voor de inkoopstrategie en contractering, alsmede met gemeentelijke beleidsmedewerkers jeugdzorg van de gemeenten Dongen, Goirle, Loon op Zand en Hilvarenbeek. Meer informatie over inhoudelijke aspecten van het onderzoek treft de lezer aan in de Nota van Bevindingen die complementair is aan dit rapport.

Fase 3: Analyse werking nieuwe stelsel jeugdhulp in 2024 In 2024 zal de RMB starten met de laatste fase van het meerjarigonderzoek, gericht op de praktijk van het nieuwe stelsel van de jeugdhulp (S1 en S4). De vraag die dan aan bod zal komen is of tijdens de uitvoering de beloften van de bestuurlijke uitgangspunten worden gerealiseerd. Hierbij zal de nadruk liggen op analyse van aanwezige data en interviews met belangrijke actoren in het veld, zoals zorgaanbieders, toegangsmedewerkers, enz..

3. Conclusies fase 1: inkoopstrategie In de eerdere RMB-brief van juli 2022 werden vier cruciale elementen van het jeugdhulpstelsel onderscheiden bij de beoordeling van het nieuwe jeugdhulpstelsel, namelijk bekostiging, toegang, leveranciersmanagement en contractmanagement5.

Voor S1 en S4 bespreken we aan de hand van de vier genoemde elementen de belangrijkste conclusies uit de RMB-brief.

4 In de Nota van Bevindingen wordt de fasering van dit RMB-onderzoek nader beschreven. 5 In de Nota van Bevindingen worden deze vier elementen iets meer in detail omschreven.

5 3.1 Bekostiging De RMB constateerde dat de taakgerichte bekostiging6 met een vast budget bij S1 en de open financiering bij S4 niet noodzakelijk tot de realisering van uitgangspunt 1 (beheersing van de kosten) zullen leiden. Daarvoor bevatte de beschrijving van de taakgerichte bekostiging te veel uitwijkmogelijkheden. Zo bleek de omvang van het budget afhankelijk te kunnen zijn van “ontwikkelingen waar het in alle redelijkheid niet realistisch zou zijn dat de contractpartner dat moet betalen of de winst zou mogen houden (…)”. Dit suggereerde dat het vaste budget niet ondubbelzinnig vastligt Dit kan de beheersbaarheid van de kosten die er van een gesloten budget uitgaat, tenietdoen. De regio Hart van Brabant nam aan dat het aantal cliënten onder de nieuwe contracten in S1 gelijk zou zijn aan het aantal cliënten dat bereikt was onder de aflopende contracten. Er werd wel, zonder nadere analyse, van uitgegaan dat er een besparing op de uitgaven in S1 haalbaar zou moeten zijn. Een dergelijke analyse ontbrak ook bij S4. Aangezien bij S4 sprake zou zijn van open financiering, is daarbij gegeven (‘vaste’) tarieven het volume (aantal cliënten) bepalend voor de kosten. De wijze waarop – bij gegeven tarieven – het volume bij de open financiering in S4 beheerst zou kunnen worden, werd echter niet besproken.

3.2 Toegang De toegang is medebepalend voor het realiseren van het uitgangspunt normaliseren. De RMB-brief van juli 2022 stelde vast dat uit de openbare inkoopdocumenten niet duidelijk was vast te stellen op welke wijze de toegang hiervoor zou worden uitgerust. De regio HvB legde vooral bij S1 een grote nadruk op een uniforme werkwijze van de gemeentelijke toegangen. De werkwijze van de toegang is echter nadrukkelijk een verantwoordelijkheid van de gemeenten zelf. De toegang zou bij de indicatiestelling wel geholpen kunnen worden als regio HvB duidelijke criteria voor de zorgindicatie voor zowel hoogspecialistische (S1) als specialistische zorg (S4) had vastgelegd. De RMB constateerde echter uit de openbare inkoopdocumenten dat die criteria nog grotendeels ontbraken. Zonder uitwerking van deze criteria was er een risico dat, ten eerste, ‘normalisering’ niet van de grond zou komen en, ten tweede, dat jeugdigen met een minder ernstige problematiek toch tot S1 worden toegelaten.

De RMB-brief van juli 2022 benadrukte overigens dat het de wens van HvB deelt om tot uniformering en stroomlijning van het proces van de toegang voor S1 te komen. Dat lijkt noodzakelijk om te garanderen dat alleen jeugdigen “met een ernstige complexe problematiek” tot S1 zouden worden toegelaten. Daarnaast deelde de RMB de zorg van regio HvB over de expertise en de capaciteit van de lokale toegang. In tegenstelling tot regio HvB concludeerde de RMB daaruit echter niet dat de aanbieders een grotere rol zouden moeten krijgen bij de triage voor S1. De RMB wees hier op het gevaar van overproductie als zorgaanbieders 6 Per segment is bepaald hoe de zorg en ondersteuning betaald wordt. Segment 1 wordt taakgericht

bekostigd. Dat betekent dat de aanbieder één totaalbedrag krijgt voor alle te leveren zorg. Segment 4 gaat via PxQ. Dat staat voor ‘Price x Quantity’; dus de aanbieder krijgt een prijs per geleverd product. Alle geleverde zorg wordt apart gedeclareerd.

6 hun commerciële bedrijfsbelang mee laten wegen bij de indicatie van potentiële cliënten. Overigens wees de RMB op de mogelijkheid om in plaats van indicaties exclusief door de toegang of door zorgaanbieders te laten uitvoeren, bij deze toewijzing een expertiseteam van onafhankelijke deskundigen in te schakelen. In de plannen van de regio Hart van Brabant was sprake van zo’n team, maar dat zou alleen in uiterste instantie ingezet worden. 3.3 Leveranciersmanagement Voor de selectie van aanbieders zullen (minimum)eisen voor een goede taakvervulling moeten worden geformuleerd. Die eisen kunnen betrekking hebben op de kwaliteit van de zorg, de integriteit van de uitvoering, de mogelijke duur van de behandeling, enzovoorts. De RMB constateerde echter dat die eisen in de openbare inkoopdocumenten niet concreet werden omschreven. Daarom was niet bij voorbaat te bepalen of er voldoende garantie was dat de geselecteerde jeugdhulpaanbieders kwalitatief hoogwaardige, toegankelijke en betaalbare zorg op een integere wijze zouden leveren. 3.4 Contractmanagement

De RMB concludeerde daarom dat de realisering van de bestuurlijke uitgangspunten tijdens de uitvoering mede zal gaan afhangen van de gewenste resultaten die in de contracten met de zorgaanbieders worden afgesproken. Als die resultaten niet eenduidig meetbaar zijn vastgelegd in de contracten, wordt een goede bewaking van de naleving van de contracten bemoeilijkt. Als, daarentegen, de gewenste resultaten wel goed meetbaar worden vastgelegd, maar de taakverdeling van het toezicht niet eenduidig is geregeld, bestaat er het risico dat zorgverleners minder prikkels hebben zich aan het contract te houden.

4. Conclusies fase 2: contracten 4.1

Inleiding

De eerdere RMB-brief (juli 2022) concludeerde dat cruciaal voor het slagen van de regionale inkoopstrategie zou zijn hoe de vier belangrijke elementen van het nieuwe jeugdhulpstelsel in de contracten zouden worden opgenomen. In dit rapport staat de analyse van de contracten centraal7. Deze contracten zijn in november 2022 afgesloten door de regio Hart van Brabant met zorgaanbieders in zowel S1 als S4. De analyse is gebaseerd op documenten die onderdeel zijn van de overeenkomsten met de zorgaanbieders. Daarnaast is achtergrondinformatie verworven via interviews met het programmateam van de regio HvB en met gemeenteambtenaren betrokken bij de jeugdhulp. Ook is daarmee een eerste indruk van de implementatie van het nieuwe stelsel verkregen.

7 De analyse wordt in dit rapport beknopt weergegeven. Voor een meer gedetailleerde weergave, waarbij

ook verwezen wordt naar de vindplaatsen in de contracten, gelieve de lezer de complementaire Nota van Bevindingen te raadplegen. Deze wordt op de website van de RMB geplaatst.

7 In het kader hieronder geeft de RMB het doel van de analyse weer. Centrale onderzoekvraag: Geven de afgesloten contracten op ‘papier’ zicht op de mate waarin de door de regio Hart van Brabant geformuleerde uitgangspunten in de uitvoering gerealiseerd worden? De resultaten van de analyse van de contracten worden hieronder als elf observaties verwoord. 4.2. Observatie 1 Regio HvB kiest voor samenwerking om de jeugdhulp houdbaar te maken

In de contracten wordt gesproken van opdrachtnemers, i.c. jeugdhulpaanbieders, en opdrachtgever, i.c. de regio HvB. Voor segment 1 kiest de regio HvB er uitdrukkelijk voor dat de beide partijen als partners samenwerken bij de uitvoering van de jeugdhulp, vanuit ieders eigen rol en verantwoordelijkheden. De jeugdhulpaanbieders zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van het aanbod, en bij de verbetering van de kwaliteit werken de aanbieders samen met de regio HvB. Bij segment 4 wordt deze samenwerkingsrelatie tussen opdrachtnemer en opdrachtgever in de contracten minder expliciet weergegeven. De aanbieders hebben de verplichting een bijdrage te leveren aan de transformatie jeugdhulp. Het partnerschap wordt hier uitgedrukt als “overleg over de voortgang van de ontwikkelopgaven, zoals beschreven in de opdrachtomschrijving”. Uit de interviews is gebleken dat de regio en de gemeenten de huidige situatie in de jeugdzorg als ‘onhoudbaar’ ervaren. Men ziet samenwerking als de beste garantie om het stelsel weer houdbaar te maken. 4.3. Observatie 2 Dilemma tussen juridisch opdrachtgeverschap en samenwerking Het al dan niet bestaan van een hiërarchische (verticale) relatie tussen de partijen, namelijk de aanbieders en de regio HvB, kan consequenties hebben voor de sturing en het contractmanagement.

Bij gedeelde verantwoordelijkheid, zoals bij de (nu ingezette) gezamenlijke verbetering van de kwaliteit van de hulp, zal en kan er minder sprake zijn van top-down contractmanagement. Hierbij tekent zich het dilemma af tussen samenwerking van private en publieke partners om de jeugdhulp op een hoger niveau te brengen versus de mogelijkheid voor de regio HvB om te sturen op de ontwikkelopgaven en te corrigeren op eventuele geconstateerde tekortkomingen. Hierbij kan men denken aan het constateren van onvoldoende kwaliteit van de zorg, te weinig normalisering en/of te hoge rendementen. In juridische zin is er sprake van opdrachtgeverschap van de regio HvB ten opzichte van de zorgaanbieders. Bij het (in het contract vastgelegde) uitgangspunt van samenwerking is er uiteraard geen sprake van het geven van opdrachten. ‘Het gesprek’ tussen opdrachtnemer en opdrachtgever vervangt

8 immers eenzijdige sancties bij tekortkomingen in de uitvoering. Het hierboven aangeduide dilemma speelt echter vooral bij S1. 4.4 Observatie 3 Samenwerking biedt geen helder escalatiemodel Voortbouwend op §4.3 volgt dat het vervangen van top-down sturing door samenwerking een ander escalatiemodel vergt. Er bestaat hierbij wel een risico dat meningsverschillen en geschillen tussen zorgaanbieder en de regio HvB over de uitvoering van de jeugdhulp via onderhandelingen en, eventueel, arbitrage (te) lang blijven voortduren. Ofte wel, er kan een disbalans ontstaan tussen werken op basis van samenwerking en vertrouwen versus de mogelijkheid om toezicht te houden en te handhaven als er door de regio tekortkomingen worden geconstateerd. Dit is dus met name bij S1 het geval. Hier kan bij geschillen volgens het contract de opdrachtgever, i.c. de regio HvB, onderhandelingen en/of arbitrage alleen vervangen door het eenzijdig inzetten van handhavingsinstrumenten als de tekortkomingen volgens de opdrachtgever ‘ernstig genoeg’ zijn. Hiermee wordt het bij voorbaat minder helder wanneer welk escalatiemodel – gesprek/arbitrage of handhavingsinstrumenten – ingezet kan worden.

In ieder geval betekent dit minder heldere escalatiemodel een verplichting voor de regio HvB om zeer nauw de ontwikkelingen bij S1 te volgen en daarover tijdig evaluaties op te stellen zowel richting de zorgaanbieder als richting de gemeenten. Bij S4 kan de regio HvB wel via contractmanagement de aanbieders eenzijdig aanspreken op tekortschietende prestaties. Hier kan de regio HvB als opdrachtgever handhavingsinstrumenten inzetten zodra geconstateerd wordt dat de opdracht niet naar behoren wordt uitgevoerd, Merk in dit verband op dat bij S1 sprake is van slechts één opdrachtnemer, namelijk Crossroads, terwijl er bij S4 contracten zijn afgesloten met veertig zorgaanbieders, verspreid over de hele regio Midden-Brabant. Het zou voor de regio HvB problematisch kunnen zijn om met al deze veertig aanbieders op basis van ‘partnerschap’ invulling te geven aan het escalatiemodel. 4.5 Observatie 4 Er moet nog veel uitgewerkt en geconcretiseerd worden, zonder tijdlijn. Er zijn, in de woorden van de contracten, nog diverse ontwikkel- en transformatieopgaven. Dus, ook na het afsluiten van de contracten kan nog niet definitief worden vastgesteld of in het nieuwe stelsel dat vanaf 1 januari 2023 loopt de vastgestelde bestuurlijke uitgangspunten van het nieuwe stelsel gerealiseerd zullen worden.

Zo ontbreken financiële- en kwaliteitscriteria en ontbreekt een concrete definitie van de doelgroep in S1. De concretisering van het begrip ‘normalisering’ moet daarnaast in samenwerking met de zorgaanbieders nog ontwikkeld worden. Hetzelfde geldt voor begrippen als ‘zorg van goed niveau’ en ‘kwaliteit’. Uit de documenten valt niet af te leiden of er onderhands afspraken zijn gemaakt met de aanbieders wat de ontwikkel- en transformatieopgaven moeten opbrengen.

9 Uit een gesprek met het programmateam van de regio HvB bleek dat de regio erop vertrouwt dat de professionele inzet en de deskundigheid van de gecontracteerde zorgaanbieders, en ook de acties van de landelijke toezichthouder, namelijk de Inspectie van de Gezondheidszorg en Jeugd, goede randvoorwaarden zijn voor een kwalitatief verantwoord zorgniveau. Overigens wordt voor de definities van kwaliteit, verantwoorde hulp e.d., soms verwezen naar de wettelijke omschrijvingen in de Jeugdwet. In de Jeugdwet worden termen als “hulp van goed niveau” en kwaliteit echter ook niet nader omschreven. Zonder een expliciete definitie van deze begrippen, kan er verschil van inzicht tussen opdrachtnemer en opdrachtgever ontstaan over het vaststellen van tekortkomingen in de uitvoering.

4.6 Observatie 5 Het principe van taakgerichte bekostiging wordt niet consequent toegepast Een andere waarneming van de RMB is dat bij de taakgerichte bekostiging die in S1 van kracht is uitzonderingssituaties zijn toegelaten. Bij taakgerichte bekostiging is er sprake van een vastgelegde goed gedefinieerde taak, waar tegenover een vast budget staat, de zogenaamde lumpsum-bekostiging. Volgens de contracten kan er echter afgeweken worden van het vaste budget voor de zorgaanbieder. Dit is met name het geval bij een meerjarig negatief jaarrekeningresultaat voor de uitvoering van de zorg. In dat geval kan de regio HvB het vaste budget positief bijstellen. Ook al wijst de ambtelijke reactie op de nota van bevindingen van dit onderzoek erop dat zo’n bijstelling geen vanzelfsprekendheid is, kan alleen al het toelaten van dergelijke uitzonderingsgronden ertoe leiden dat de zorgaanbieder mogelijk minder een motief zal hebben om de zorgverlening zo efficiënt mogelijk in te richten. Daarnaast wordt daarmee de beheersbaarheid en de voorspelbaarheid van de kosten niet gediend. In §6 die gaat over risico’s komt de RMB op dit onderwerp terug. 4.7 Observatie 6 Nieuwe rollen bij Toegang zijn uitdagingen voor de gemeentebesturen De taak van de Toegang in het nieuwe stelsel zal in S1 voor een groot deel beperkt zijn tot de triage.

De Toegang stelt een plan van aanpak op, gebaseerd op een integrale vraaganalyse en verwijst een jeugdige naar de juiste zorgvorm. De aanbieder bepaalt daarna het hulpverleningstraject via een behandelplan dat in samenspraak met de cliënt wordt opgesteld. Dit traject wordt formeel door de gemeente bekrachtigd door middel van een beschikking. Deze procedure is in beginsel een verlichting van de taak van de Toegang. Voor S4 is de taakverdeling tussen zorgaanbieder en toegang met betrekking tot het plan van aanpak en het behandeltraject minder duidelijk.

Wat verder opvalt is dat uit de contracten niet duidelijk is af te leiden wanneer de toegang een zorgindicatie voor hoog-specialistische hulp (S1) en wanneer voor veel voorkomende specialistische hulp (S4) dient af te geven. De vermelde criteria voor S1 zijn daar niet specifiek genoeg voor.

10 Anderzijds wordt er een lange lijst van diagnoses vermeld die een verwijzing naar S4 zouden rechtvaardigen. Aangezien op deze lijst veelvuldig een beroep gedaan wordt op het DSM-5 handboek8, geeft deze lijst de indruk dat voor S4 psychiatrische stoornissen noodzakelijk zijn. Dit is ver weg van de oorspronkelijke betiteling van S4, namelijk veel voorkomende zorg. Er lijkt met andere woorden een medicalisering van S4 op te treden. Dat betekent ook dat het voor de toegang moeilijk zal zijn te bepalen wanneer een zorgvraag binnen de eigen leefsituatie opgelost zou kunnen worden. Dit geldt des te meer omdat deze zogeheten normalisering (gewenst volgens bestuurlijk uitgangspunt 2) pas tijdens de looptijd van de contracten door de regio HvB samen met de aanbieders concreet ingevuld gaat worden. Uit gesprekken met het programmateam van de regio HvB is het de RMB gebleken dat de bovenbeschreven overlap van S1 en S4 door HvB als tijdelijk wordt beschouwd. De verwachting van regio HvB is dat de landelijke hervormingsagenda Jeugd tot een beperking van de jeugdhulpplicht zal leiden. In dat geval zal bij de vernieuwing van de contracten in S4, die eind 2024 tot stand moet komen, deze beperking betrokken kunnen worden. Andere taken van de gemeentelijke Toegang, zoals die in de contracten worden omschreven, blijken aanzienlijk te zijn.

De toegang krijgt een coördinerende en regisserende rol voor de verwijzing. Daarnaast wordt de gemeentelijke Toegang ook een rol toebedacht bij het toetsen van toewijzingen door het medisch domein. Dat lijkt een ingewikkelde opdracht voor de gemeentelijke Toegang te worden, vooral ook omdat de criteria om voor jeugdhulp in aanmerking te komen grotendeels nog ontwikkeld moeten worden. Tijdens het gesprek met de gemeenteambtenaren werd uitgesproken dat de Toegang de haar toebedeelde taken aankan, maar wel kwetsbaar is door het verloop in het personeelsbestand en de krapte op de arbeidsmarkt. In het RMBonderzoek naar de dienstverlening (zie hier) gaven gemeentelijke medewerkers betrokken bij de jeugdzorg een eensluidend signaal af. Deze medewerkers ervoeren de capaciteit en de kwaliteit van personeel als bottleneck voor de kwaliteit van dienstverlening in de jeugdzorg. 4.8 Observatie 7 Onafhankelijkheid van gemeentelijke toegang is niet geborgd

Bij S1 zijn er ambulante teams van de aanbieder Crossroads die ‘aanleunen’ tegen de Toegang, zoals dat in de overeenkomst wordt omschreven. De RMB meent dat Crossroads hierdoor een (te?) grote invloed op de triage kan uitoefenen, waardoor de onafhankelijke rol van de toegang in gevaar kan komen. Hieruit volgt dan ook weer dat er een risico kan ontstaan dat te veel jeugdigen met lichte zorg in S1 terecht kunnen komen, terwijl jeugdigen met complexe problemen worden doorverwezen naar ‘zwaardere’ hulpvormen, zoals LTA en JeugdzorgPlus, of op een wachtlijst terechtkomen. Via zijn verwijzingstaak vervult de gemeentelijke toegang een spilfunctie bij het vervullen van het realiseren van normalisatie. Om deze reden lijkt het de RMB 8 Dit handboek wordt door behandelaren gebruikt om klachten, problemen en stoornissen te categoriseren

en te benoemen. Zie deze link voor details.

11 raadzaam, zowel voor de raden als voor de toegang zelf, om de (numerieke) ontwikkeling van de verwijzing op de voet te volgen. Het gaat daarbij om gegevens als het aantal verzoeken om hulp per tijdsperiode (maand, kwartaal, etc.), het aantal doorverwijzingen naar voorliggend veld of S1 en S4, en ook om het aantal hulpverzoeken dat is terugverwezen naar het eigen netwerk. Overigens wijst de RMB op de mogelijkheid om – indien gewenst – bij de verwijzing door de toegang het Regionale Expertteam (RET) als adviseur in te schakelen. Hierdoor wordt de onafhankelijke positie van de toegang beter geborgd, terwijl er impliciet een vergroting van de expertise bij de toegang optreedt. De RMB komt daar in §5 op terug. 4.9 Observatie 8

In de contracten is de integriteit verengd tot fraude Het leveranciersmanagement heeft betrekking op de keuze van kwalitatief hoogwaardige en integere zorgaanbieders. De vraag is dus of er voldoende integriteitseisen aan de zorgaanbieders via de contracten worden gesteld. De regio HvB heeft in de contracten een heldere definitie van fraude gegeven. Fraude is echter maar een extreem voorbeeld van niet-integer handelen en bovendien juridisch moeilijk aan te tonen. Er zijn namelijk veel niet direct frauduleuze methoden om zorggeld niet aan zorg te besteden. Dat hangt onder meer af van de (financiële) organisatiestructuur van de zorgondernemingen. In de contracten wordt die structuur aan geen enkele restrictie onderworpen, met als enige uitzondering dat de winst van een zorgonderneming niet hoger dan 3% mag zijn. Dit alles raakt het gemeentelijk beleid ter voorkoming van misbruik en oneigenlijk gebruik van gemeentelijke regelingen (ook wel M&O-beleid genoemd). Omdat vanaf 2023 de nieuwe rechtmatigheidsverantwoording door het college van B&W aan de gemeenteraad zijn intrede doet, is het eens temeer van belang hier passende aandacht voor te hebben.

De RMB begrijpt dat integriteitseisen moeilijk waterdicht te formuleren zijn en waardeert daarom de inzet van de regio op toezicht, periodieke accountgesprekken met iedere zorgaanbieder en controle (door middel van ‘open boekhouding’) richting de zorgaanbieders. Hierdoor werpt de regio ‘op papier’ in de contracten drempels op voor eventuele financiële manipulaties door zorgaanbieders. Nadere integriteitseisen aan de zorgaanbieders blijken in een aparte financiële bijlage te zijn beschreven, die de RMB nog niet heeft kunnen inzien. 4.10 Observatie 9 Risicomanagement is onduidelijk belegd In S1 inventariseren de aanbieder en de regio HvB samen de mogelijke risico’s en zij stellen ook samen de beheersmaatregelen vast om de gesignaleerde risico’s te beperken. Het gaat hierbij om risicomanagement gericht op de prestatielevering en die gericht op financiële rechtmatigheid. In beginsel hoeft bij de gekozen taakgerichte bekostiging de regio niet van de financiële risico’s voor de aanbieder op de hoogte te zijn. Bij een vast budget zullen immers tegenvallende financiële prestaties geheel door de aanbieder gedragen moeten

12 worden. Niettemin wijst het contract de regio HvB als “eigenaar” aan van een deel van het (financiële) risicomanagement. Bij S4 is er geen sprake van risicomanagement in de overeenkomsten met de aanbieders. Wel dient een aanbieder “zo spoedig mogelijk” risico’s te melden bij HvB voor zover die risico’s een negatief effect kunnen hebben op “de kwaliteit, continuïteit en betaalbaarheid” van de jeugdhulp. Als een risico wordt ook nog benoemd het financieel belang van anderen dan de opdrachtnemer die bij de organisatie betrokken zijn. Deze “derde rechtspersoon” dient een schriftelijke garantie te geven dat de jeugdhulpaanbieder de overeenkomst zal nakomen. In hoeverre dat de derde rechtspersoon verhindert het eigen financiële belang zwaarder te laten tellen dan het belang van de jeugdhulp is niet duidelijk.

4.11 Observatie 10 Contracten geven wettelijke indicatoren, maar geen duidelijkheid over monitoring Het contractmanagement in S1 is gebaseerd op samenwerking en overleg. Zoals besproken in §3.2 vraagt het uitgangspunt van samenwerking een minder hiërarchische (verticale) wijze van contractmanagement, waarbij ‘het gesprek’ eenzijdige sancties bij geconstateerde tekortkomingen in de uitvoering vervangen. Deze tekortkomingen dienen via overleg tussen Crossroads en de regio HvB te worden gladgestreken. Zoals in §3.2 werd besproken houdt dit een risico in van uitstel van het verhelpen van geconstateerde tekortkomingen. Dit kan nog versterkt worden omdat de definities van belangrijke termen van het stelsel, zoals kwaliteit en normalisatie, nog ontwikkeld moeten worden. Er kan daardoor alleen al een geschil ontstaan over de definitie van tekortkomingen in de uitvoering. De regio en de gemeenten volgen de wettelijke definities en indicatoren. Wel heeft de regio HvB de ontwikkelopgave om de indicatoren en kengetallen van ‘getallen’ te voorzien. De kengetallen hebben bijvoorbeeld betrekking op de volumeontwikkeling. Het zou winst zijn als dergelijke kengetallen onderdeel vormen van het contractmanagement, al is het nog niet duidelijk welke rol deze gaan spelen bij het monitoren van de aanbieder in S1.

Bij S4 wordt het uitgangspunt van samenwerking tussen aanbieders en regio HvB niet expliciet geformuleerd. Contractmanagement kan daarom meer dan bij S1 gebaseerd zijn op een hiërarchische relatie. Ook in S4 moeten de aanbieders prestatie-indicatoren en sturingsinformatie aanleveren. Deels zijn deze indicatoren landelijk ontwikkeld door het CBS. De RMB vindt het conformeren aan landelijke standaarden winst. Voor de RMB resteert de vraag of de controlerende rol van de gemeenteraad voldoende uit de verf komt. Het contractmanagement is een verantwoordelijkheid van de regio HvB en gemeenten spelen daar geen expliciete rol in. Via de gemeenschappelijke regeling Hart van Brabant kunnen de gemeenten aan de regio HvB wel om extra controle vanuit het contractmanagement vragen. De regio HvB meldt voorts dat voor alle gemeenten een dashboard beschikbaar wordt gesteld waarop relevante controle-informatie voor de gemeente te vinden is. Het is dus aan de gemeente zelf om daar gepast gebruik van te maken.

13

4.12 Observatie 11 Tijdens implementatiefase werken gemeente en regio nog aan sturingsinformatie De gemeenten hebben als taak om bij S4 de hoeveelheid meer dan voorheen te beheersen. De gemeenten verwachten dit te realiseren via samenwerking met de zorgaanbieders en een groter kostenbewustzijn bij gemeentelijke verwijzers. De gemeenten menen wel dat zij een duidelijke tegenkracht moeten laten zien. Dat zal bijvoorbeeld moeten komen van de klantmanager van de gemeente die tussenevaluaties tijdens het zorgtraject zal gaan maken. De gemeenten willen het zorgtraject ook beter gaan monitoren. Dit is in ontwikkeling. De kwantitatieve sturingsinformatie die regio HvB aan de gemeenten zal gaan leveren, is een eerste stap om de beheersing van het volume in S4 te kunnen monitoren. De informatie van de regio komt in zomer 2023 beschikbaar, in de vorm van een dashboard voor gemeenten met aantallen en informatie over behandelprocessen. Daarnaast is ook informatie over de verwijzingen van de toegang nodig. Gemeentelijke beleidsmedewerkers stellen dat deze gegevens wel beschikbaar zijn, maar dat deze data nog niet zijn ontsloten. Ook menen de gemeenten dat de inhoudelijke en personele kwaliteit van de toegang kwetsbaar is, vooral bij het vasthouden en vinden van deskundige medewerkers.

De RMB stelt vast dat het een omvangrijke taak zal zijn om de kwaliteit van en de uitvoering van de jeugdhulp door de zorgaanbieders te monitoren. De regio HvB heeft echter de overtuiging dat de capaciteit van de regio HvB groot genoeg is voor deze taak. De gemeentelijke taak om de benodigde gegevens te verzamelen, te ontsluiten en te duiden is een punt van zorg van de RMB wegens de beperkte capaciteit van de gemeenten.

5.

Kansen voor het nieuwe jeugdhulpstelsel

5.1 Inleiding De RMB constateert dat de regio HvB via de afgesloten contracten stappen heeft gezet naar de ontwikkeling van een verbeterd stelsel van jeugdhulp.

De RMB beseft dat in 2023 - tijdens de implementatie van de nieuwe contracten nog veel wordt uitgewerkt door de regio, de gemeenten en de zorgaanbieders. De RMB heeft in interviews (maart 2023) kennisgenomen van de overwegingen die hierbij een rol spelen. Deze overwegingen zijn ook verwoord in een ambtelijke reactie op de nota van bevindingen, die complementair is aan dit rapport. De ambtelijke reactie is integraal opgenomen in de nota van bevindingen. Desgewenst kan de lezer zich via deze reactie een meer gedetailleerd beeld vormen van de ambities en de energie van de betrokkenen. De nota van bevindingen is via een link naar de website van de RMB te downloaden. De RMB benadrukt nogmaals dat financiële beheersbaarheid van de jeugdzorg en de verbetering van de kwaliteit van de zorg niet met elkaar in tegenspraak hoeven te zijn. Het is zowel landelijk als regionaal de opgave de aandacht te

14 richten op de meer complexe, specialistische zorg. Daarvoor is financiële ruimte nodig die gevonden kan worden door minder lichte zorg aan te bieden. De regio Hart van Brabant en de gemeenten zien dit uitdrukkelijk ook als hun opgave. De contracten en de start van de implementatiefase bieden enig zicht op de contouren van het nieuwe stelsel van jeugdhulp dat de regio Hart van Brabant en de gemeenten in 2023 opzetten. Bij de verdere uitwerking van het nieuwe stelsel ziet de RMB kansen om het nieuwe stelsel tot een succes te maken, dat wil zeggen dat de bestuurlijke uitgangspunten worden gerealiseerd. Deze kansen worden hieronder beschreven. Kansen zijn geen zekerheden, maar kunnen dat wel worden als er voldoende gestuurd wordt op deze kansrijke mogelijkheden. Hieronder worden zes kansen geformuleerd. Deze zijn afgeleid van de in §4 vermelde observaties. 5.2 Kans 1: Meer ruimte maken voor complexe zorg door minder lichte zorg De RMB verwijst naar de in de inleiding kort samengevatte Kamerbrief. In die brief wordt de noodzaak vermeld om onnodig beroep op jeugdzorg terug te dringen en de jeugdzorg financieel houdbaar te maken.

Door te bezuinigen op zorg voor kinderen met lichte opvoedproblemen die aldus de Kamerbrief “met voorrang in eigen kring binnen sterke sociale verbanden (thuis, op school, in de wijk, etc.)” dienen te worden opgelost, kan de aandacht meer gericht worden op de meer complexe, specialistische zorg. Er komt dan geld vrij om de kwaliteit van de complexe zorg te verbeteren en om de wachtlijsten te laten verdwijnen. 5.3 Kans 2: Operationaliseren van termen om meer sturend te kunnen worden

Deze gewenste ontwikkeling hangt af van de operationalisering van belangrijke termen als ‘kwaliteit van de zorg’ en ‘normalisatie’. De RMB constateert echter dat in de contracten zowel voor segment1 (S1) als voor segment 4 (S4) deze operationalisering als ontwikkelingsopgave wordt beschouwd. Vooral in S1 is het operationeel maken van dergelijke termen een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de aanbieder, i.c. het consortium Crossroads, en de regio HvB. Bij S4 ligt de verantwoordelijkheid daarvoor in grotere mate bij de zorgaanbieders en de gemeentelijke toegangen. 5.4 Kans 3: Betere informatie om te kunnen normaliseren De doelstelling om problemen van jeugdigen, indien mogelijk, meer binnen eigen sociale verbanden op te lossen, zou bij de zorgaanbieders met name van S4 en bij de Toegang gerealiseerd kunnen worden. Wat de zorgaanbieders betreft heeft regio HvB als ontwikkelopgave voor de zorgaanbieders geformuleerd dat zij meer gaan samenwerken met het voorliggend veld en verwijzers en dat er meer wordt ingezet op de eigen kracht en zelfredzaamheid van cliënten (normalisering). Volgens de overeenkomsten met de zorgaanbieders gaat de regio HvB hierop sturen door gebruik te maken van informatie over de volumeontwikkeling, zoals het aantal jeugdigen en de ingezette hulp.

15 5.5 Kans 4: De gemeentelijke Toegang als cruciale speler in het proces De gemeentelijke Toegang zal in zijn rol van ‘poortwachter’ voor de jeugdhulp ook bij kunnen dragen aan het verplaatsen van de hulp naar het voorliggend veld en/of naar algemene voorzieningen. Of dit gerealiseerd gaat worden, zal onder meer afhangen van de personele en inhoudelijke capaciteit van de toegangen. Daarbij dient bedacht te worden dat de regio HvB de gemeentelijke Toegang zware taken toebedeelt in het nieuwe stelsel. Weliswaar hoeft de Toegang zich niet meer bezig te houden met het invullen van het behandelingsplan bij de hoog-specialistische zorg, maar kan zij zich beperken tot de triage van cliënten. Bij deze triage wordt zij echter weinig geholpen wat de omschrijving van de doelgroepen betreft. Bovendien heeft zij ook nog coördinerende en regisserende taken en wordt de toegang geacht onderzoek te doen naar de verwijzingen van het medisch domein. Overigens werd in de RMB-brief van juli 2022 op de mogelijkheid gewezen om in plaats van indicaties exclusief door de toegang of door zorgaanbieders te laten uitvoeren, bij deze toewijzing een expertiseteam van onafhankelijke deskundigen in te schakelen. Zo’n team is in het nieuw stelsel voorzien in de vorm van het Regionale Expertteam (RET).

Het RET kan in S1 worden ingeschakeld door de zorgaanbieder voor advies over het behandelplan bij domein overstijgende complexe casussen. Ook bij inhoudelijke discussies tussen de toegang en de zorgaanbieder over het zorgaanbod kan het RET worden ingeschakeld. Door het RET ook of vooral een rol te geven als de toegang twijfelt over de juiste triage, wordt de onafhankelijke positie van de toegang beter geborgd en wordt de druk op de capaciteit van de toegang verlicht. Bovendien betekent dit impliciet een vergroting van de expertise bij de toegang. De regio HvB acht de capaciteit van het RET te beperkt om deze grotere rol te kunnen waarmaken. Naar de mening van de RMB kunnen de budgettaire consequenties van een grotere inzet van het RET gecompenseerd worden door een beperktere inzet van de toegang. Daarnaast kan ook de inzet van het ambulante team van Crossroads, dat ‘aanleunt’ tegen de toegang, verminderd worden. Deze wordt immers mogelijk als het RET een grotere rol krijgt bij de triage. De RMB acht een grotere transparantie over de zichtbare budgettaire consequenties hiervan gewenst. 5.6 Kans 5: Verbetering lokale controlefunctie zodat gemeenteraden beter kunnen sturen. De RMB constateert na bestudering van de contracten dat gemeenten geen rol hebben bij het contractmanagement.

Wel worden de gemeenten vanaf de zomer van 2023 door de regio HvB voorzien van relevante controle-informatie. De raden kunnen dus op de hoogte zijn en blijven van belangrijke ontwikkelingen in het jeugdstelsel, zoals bijvoorbeeld beheersing van de uitgaven en verbetering van de kwaliteit en de mate waarin het stelsel alleen maar doet wat echt nodig is. Het is echter onduidelijk in hoeverre de raden op basis van deze informatie de ‘eigen’ zorgaanbieders zouden kunnen bijsturen, indien gewenst. Zoals in §4.12

16 werd gemeld is de ambtelijke opvatting dat via de gemeenschappelijke regeling Hart van Brabant de gemeenten aan de regio HvB kunnen vragen om het contractmanagement naar de eigen zorgaanbieders te veranderen. 5.7 Kans 6:

Meer eisen aan zorgaanbieders ter voorkoming van misbruik zorggeld De kwaliteit van de zorg kan ook worden verbeterd als zorgaanbieders ertoe aangespoord worden de ontvangen budgetten alleen voor zorg aan te wenden (“misbruik zorggeld voorkomen”). De regio HvB probeert dit te bewerkstellingen door van zorgaanbieders transparantie van de organisatie en een open boekhouding te eisen. Een dergelijke eis is geen 100 procent garantie dat zorgaanbieders zich integer gedragen. Daarvoor is ook noodzakelijk dat de regio HvB de zorgaanbieders geregeld monitort op het nakomen van deze eis. Afgezien daarvan lijkt de RMB deze eis, en ook de geëiste beperking van de winsten, belangrijke eerste stappen voor het voorkomen van misbruik van zorggelden.

6.

Risico’s voor het nieuwe jeugdhulpstelsel

6.1 Inleiding

De bestuurlijke uitgangspunten, die in 2021 door de raden zijn bekrachtigd, zullen, naar het oordeel van de RMB, niet zonder meer door de regio en de gemeenten gerealiseerd worden. Tijdens de implementatie van het nieuwe stelsel van jeugdhulp zullen nog de nodige onduidelijkheden weggewerkt dienen te worden. Er zijn dus ook risico’s die ertoe kunnen leiden dat het stelsel zich niet in de gewenste richting ontwikkelt. Hieronder wordt een aantal van de risico’s opgesomd. De RMB beseft dat de beheersing van de risico’s de nodige tijd vraagt bij de opbouw van samenwerkingsverbanden bij S1 en S4. Tegelijkertijd realiseert de RMB zich ook dat de problemen in de jeugdzorg groot en urgent zijn, zodat de beheersing van de risico’s prioriteit verdient. Het onderstaande overzicht van risico’s kan dus de basis zijn voor het nadenken over effectieve beheersmaatregelen (in het kader van risicomanagement). Vanuit de gemeenten kunnen kansen (zie §5) benut worden door een goede sturing en monitoring van belangrijke actoren in het jeugdhulpstelsel (zorgaanbieders, toegang). Door sturing en monitoring kan tegelijkertijd ook voorkomen worden dat risico’s werkelijkheid worden en dat de slagvaardigheid van gemeenten wordt aangetast. Hier kunnen zich echter tegelijkertijd ook dilemma’s voordoen, zoals uit het eerste hieronder vermelde risico blijkt.

6.2 Risico 1: De samenwerkingsfilosofie kan leiden tot te weinig slagvaardigheid In de wisselwerking tussen gemeenten en zorgaanbieders kan een samenwerkingsrelatie op basis van gelijkwaardigheid ertoe leiden dat de tegenkracht via het contractmanagement van de regio HvB wordt aangetast.

17 Door in de dagelijkse praktijk niet uit te gaan van een hiërarchische relatie tussen opdrachtgever (regio HvB) en opdrachtnemer (de zorgaanbieder) kan dit ertoe leiden dat de regio HvB zorgaanbieders minder aanpreken op eventuele tekortkomingen. Dit zou ten koste kunnen gaan van de slagvaardigheid van de opdrachtgever. 6.3 Risico 2: Er is geen garantie dat alleen effectieve interventies worden ingezet Zoals in de in het voorwoord geciteerde Kamerbrief werd betoogd is er te weinig zicht op de effectiviteit van interventies en op de kwaliteit van de zorg. De RMB constateert dat de regio HvB eist dat behandelmethodes gebruikt worden waarvan de effectiviteit bewezen is. Tegelijkertijd laat de regio HvB toe dat een aanbieder gebruik maakt van “historisch en in de branche gangbare methodieken” als effectieve behandelmethodes ontbreken. Dit biedt de aanbieder een uitweg om zijn eigen wellicht niet effectieve methodes te gebruiken. Het is aan te bevelen als de regio HvB gebruik zou maken van de databank van effectieve interventies die het Nederlands Jeugd Instituut heeft opgezet.

6.4 Risico 3: De beoogde effecten van de bekostigingswijze zijn ongewis Zoals al in §4.6 werd opgemerkt, roepen de contracten vragen op over de effecten van de bekostigingswijze. Voor taakgerichte bekostiging is dat het geval omdat het vaste budget voor de zorgaanbieder toch kan worden aangepast, afhankelijk van de budgettaire situatie van de zorgaanbieder. Dit kan ertoe leiden dat het doel van deze vorm van bekostiging, namelijk een goede inschatting vooraf van de kosten, niet kan worden gerealiseerd. Anderzijds wordt er bij voorbaat van uitgegaan dat er op het startbudget voor S1 een besparing van 10% mogelijk is. De RMB zet hier vraagtekens bij. In de hoog-specialistische zorg is het gewenst dat jongeren met complexere problemen effectiever kunnen worden behandeld. Dan komen zij niet, zoals nu – zie de Kamerbrief – op een wachtlijst terecht. Daar staat tegenover dat de behandelkosten zouden kunnen stijgen. De reden daarvoor is dat als de hoog-specialistische zorg meer dan nu jeugdigen met complexe problemen behandelt en minder jeugdigen met relatief lichte problemen, de kosten per cliënt kunnen stijgen. Hoewel wellicht het aantal behandelde cliënten zou kunnen dalen als gevolg van de overeengekomen besparing, zouden de totale uitgaven die de zorgaanbieder in S1 moet doen, kunnen toenemen. Bij S4 is er sprake van een open financiering.

Dat wil zeggen, dat bij gegeven tarieven de totale kosten bepaald worden door het volume (PxQ). Daar ook in S4 sprake zou moeten zijn van beheersing van de kosten, zou hier de beheersing van de uitgaven door een daling van het volume bepaald moeten worden. Dit moet deels door de jeugdhulpaanbieders gerealiseerd worden daar zij dienen te streven naar normalisering van de jeugdhulp. Deels dient de gemeentelijke

18 toegang hieraan bij te dragen door een selectievere verwijzing. Aan deze opdrachten is echter geen concrete besparingsopgave gekoppeld. Het risico dat uit de bekostigingswijze voor S1 en S4 voortvloeit, is daarom dat in beide segmenten de kosten zullen blijven stijgen. Voor S1 is zo’n overschrijding wellicht acceptabel als dat leidt tot effectievere hulp aan jeugdigen met complexe problemen. Voor S4 kan dat echter betekenen dat de gewenste normalisering niet tot stand is gekomen. 6.5 Risico 4: De gemeentelijke Toegang slaagt niet in de triage Een ander risico is dat de gemeentelijke toegang er niet in zal slagen via een selectieve verwijzing alleen naar hulp te verwijzen als dat ‘echt nodig’ is. Dit kan dan leiden tot een te groot beroep op lichte hulp, of tot een beroep op hoogspecialistische hulp door jeugdigen die ook met ‘lichte’ hulp geholpen zouden kunnen worden. Dit zou samen kunnen hangen met de complexe taken van de toegang, maar het zou ook een gevolg kunnen zijn van een gebrek aan sturing. Dit kan dan weer een gevolg zijn van een gebrek aan data die de gemeente in staat zou stellen de ontwikkeling van de verwijzingen beter te volgen.

6.6 Risico 5: De onafhankelijkheid van de gemeentelijke toegang wordt aangetast Een hiermee samenhangend risico is dat er afbreuk gedaan wordt aan de onafhankelijke verwijzende rol van de toegang door de invloed van zorgaanbieders op de toegang. Dit doet zich met name voor bij S1, waar de koepel Crossroads gaat ‘aanleunen’ tegen de toegang. De RMB acht een onafhankelijke triage door de toegang, gescheiden van het vaststellen van een behandelingsplan door de zorgaanbieder van groot belang. Dit risico zou gemitigeerd kunnen worden door het frequenter inschakelen van het onafhankelijke RET bij de verwijzing, zoals ook in §5.5, over de cruciale rol van de toegang, al is aangegeven. 6.7 Risico 6: Zorgaanbieders dragen te weinig bij aan de gewenste normalisering

Een volgend risico is dat zorgaanbieders, met name in S4, weinig bijdragen aan de gewenste normalisering. Een werkbare definitie voor normalisatie moet nog ontwikkeld worden (zie boven). Zolang deze definitie uitblijft, kan ook niet vastgesteld worden of de zorgaanbieders in S4 aan deze ontwikkelopgaven voldoen. Een implicatie is dat, om dit risico te beperken, er prioriteit gegeven zou moeten worden aan de concretisering van het begrip normalisering. 6.8 Risico 7:

Zorgaanbieders voldoen te weinig aan de integriteitseisen Tenslotte is een risico dat zorgaanbieders, met name in S4, te weinig voldoen aan de gewenste integriteitseis. Hier zal veel afhangen van de mate waarin de regio HvB in staat is om de loopholes te doorgronden en te dichten die een marktgewijze organisatiestructuur van zorgorganisaties biedt om zorggeld weg

19 te sluizen naar niet-zorgbestemmingen. De open boekhouding die de regio HvB van de zorgaanbieders vraagt is een eerste stap om deze loopholes te dichten.

7.

Aanbevelingen

7.1 Inleiding Alvorens aanbevelingen te formuleren benadrukt de RMB de verantwoordelijkheid van de gemeenteraden voor de inrichting van de jeugdzorg als wettelijke taak (sinds 2015), naast de verantwoordelijkheid van de gemeenschappelijke regeling Hart van Brabant, waarin 11 gemeenten samenwerken, waaronder Dongen, Goirle, Hilvarenbeek en Loon op Zand. De RMB waardeert binnen het nieuwe contractuele raamwerk van de jeugdzorg de aanwezige kansen voor verbetering van de jeugdzorg (zie §5). Als deze kansen daadwerkelijk worden benut, zal dat meehelpen aan het houdbaar maken en het houdbaar houden van de jeugdhulp in de toekomst. Zoals we in zie §6 hebben gezien zijn er ook risico’s die bij voorkeur via gerichte beheersmaatregelen zo klein mogelijk gehouden moeten worden. Voor een groot deel liggen de denkbare maatregelen echter buiten het directe handelingsperspectief van de gemeenteraden. Bijvoorbeeld, de gekozen bekostigingswijzen voor S1 en S4 liggen contractueel vast en kunnen daarom op korte termijn niet veranderd worden door de raden. Een ander voorbeeld betreft de interventies die de zorgaanbieders wensen te gebruiken bij de jeugdhulp. Ook daar zijn contractueel afspraken over gemaakt. De gemeenteraden kunnen daar dus op korte termijn geen invloed op uitoefenen.

De RMB heeft er in deze fase van het onderzoek voor gekozen om alleen aanbevelingen te formuleren vanuit het directe handelingsperspectief van de gemeenteraden op korte termijn. Dit rapport kan echter ook aanleiding zijn voor de gemeenteraden om, vanuit de eigen kaderstellende rol, aanbevelingen te formuleren voor het handelingsperspectief op de langere termijn. Dergelijke aanbevelingen kunnen niet op korte termijn tot veranderingen in de uitvoering van de overeenkomst leiden. Voor de iets langere termijn kunnen zij echter wel tot verbeteringen van de uitvoering van het stelsel leiden. De RMB komt daar in §7.3 kort op terug. De drie hieronder geformuleerde aanbevelingen kunnen direct (op korte termijn) ingevoerd worden. De eerste aanbeveling heeft betrekking op het (kunnen) functioneren van de gemeentelijke toegang. De toegang is naar het oordeel van de RMB voor het slagen van het nieuwe jeugdhulpstelsel van cruciaal belang. Daarom acht de RMB de opvolging van deze aanbeveling urgent. De tweede aanbeveling heeft betrekking op contractmanagement, waarbij de regio HvB een belangrijke rol speelt. Voor de opvolging van deze aanbeveling zal wellicht de medewerking van de regio HvB noodzakelijk zijn.

20 7.2 Aanbevelingen De RMB stelt de volgende aanbevelingen aan de gemeenteraden voor: 1. Benut het handelingsperspectief van de gemeenteraden door:

a. B&W te vragen of de gemeentelijke Toegang klaar is voor de jeugdhulp, zoals zou moeten blijken uit voldoende personele bezetting, vereiste deskundigheid en sturing van de toegang. Vraag ook een kwantitatieve en kwalitatieve onderbouwing van de gereedheid van de Toegang. b. B&W te vragen om een periodieke update – bijvoorbeeld tweemaal per jaar – over kwantitatieve en kwalitatieve gegevens van het aantal verwijzingen door de gemeentelijke Toegang: hoeveel vragen om hulp, hoeveel verwijzing naar het eigen sociaal verband, hoeveel naar het voorliggend veld, hoeveel naar S1, hoeveel naar S4. Vraag bij elk van deze categorieën om een schatting van de gemiddelde behandelduur. Hierbij past een bestuurlijke duiding van de verkregen informatie. 2. Benut het handelingsperspectief van de gemeenteraden door: B&W te vragen om een periodieke update van het contractmanagement door regio HvB met de ‘eigen’ zorgaanbieders. Hierbij dient informatie gegeven te worden over de voortgang bij de diverse ontwikkel- en transformatieopgaven in de beoogde samenwerking met de zorgaanbieders, zoals aangekondigd in de contracten en opdracht-omschrijvingen. 3. Vraag als gemeenteraad aan B&W om zo snel mogelijk een visie op normalisering voor te stellen aan de raad.

7.3 Adviezen voor langere termijn De bovenstaande aanbevelingen zijn aanbevelingen die op de kortst mogelijke termijn kunnen worden ingevoerd en beperken zich tot twee onderwerpen, namelijk de toegang en het contractmanagement. Op iets langere termijn kan het handelingsperspectief van de gemeenteraden zich ook naar andere onderwerpen uitbreiden.

Zo zullen eind 2024 alweer de contracten met de zorgaanbieders in S4 vernieuwd moeten worden. De gemeenteraden zouden in de aanloop hiernaar toe wenselijkheden voor de inhoud van de nieuwe contracten kunnen formuleren. Die wenselijkheden zouden gebaseerd kunnen zijn op de in §5 en §6 besproken kansen en risico’s. Deze aanbevelingen kunnen nu al worden geformuleerd. Ook zal, mede door de volgende fase van het RMB-onderzoek, meer bekend worden over de ontwikkeling van het stelsel.

21

DEEL B

Bestuurlijke reactie van de colleges van B&W van Dongen, Goirle, Hilvarenbeek en Loon op Zand

1 juni 2023

Geachte leden van de Rekenkamer Midden-Brabant, Onlangs ontvingen wij als vier colleges van B&W uw bestuurlijke nota over de tweede fase van het onderzoek naar Jeugdhulp. Wij geven in deze brief onze gezamenlijke bestuurlijke reactie. Een inhoudelijke reactie is reeds ambtelijk gegeven en door u verwerkt in de bijlagen van de rapportage.

Voordat wij echter beginnen met onze reactie, willen wij de leden van de Rekenkamer Midden-Brabant bedanken voor de constructieve gesprekken die wij met elkaar voeren. Wij zien het advies dan ook als een mooie aanvulling om zowel de ontwikkelopgave van de nieuwe inkoop verder te verfijnen, als ook de aanstaande nieuwe inkoop van segment 3 en 4 vorm te geven. Deze inkoop hebben wij voor een kortere periode (twee jaar) gecontracteerd in afwachting van de uitkomsten van de landelijke hervormingsagenda jeugdhulp. Deze hervormingsagenda jeugdhulp is van grote invloed op de vervolgstappen die wij als vier colleges samen gaan nemen met de regio Hart van Brabant. Er zijn in dit kader al de nodige stappen gezet. Dit omvat onder meer een intensieve regionale samenwerking met een gemeenschappelijke regeling, een regionale backoffice en het hernieuwd inrichten van sturing en contractering. U geeft terecht aan dat het vraagstuk van normaliseren, het beperken van de reikwijdte van de jeugdhulp en het meer voorliggend organiseren van hulp de grootste opgaven zijn. Samen met de regio werken wij aan een projectopdracht hoe we deze belangrijke bewegingen verder vormgeven, passend bij onze lokale gemeenschappen en al bestaand voorliggend veld.

Verder lezen wij uit uw advies dat de nieuwe inkoop jeugdhulp kansen biedt om te komen tot een duurzamer en beheersbaarder stelsel, maar dat u wel zorgen heeft als het gaat om sturing en monitoring. Enerzijds begrijpt u de beweging naar de taakgerichte bekostiging in segment 1, maar bent u bevreesd dat wij te veel gaan vertrouwen op het samenwerkingsmodel en te weinig op controle. Verder gaat u ervan uit dat “alles gelijk in beton gegoten is en financieel onomkeerbaar” zou moeten zijn. Wij begrijpen de zorgen en hebben mede om deze reden met de zorgcoalitie Crossroads nadrukkelijk de afspraak gemaakt dat wij gezamenlijk werken met een open en transparante boekhouding; juist om niet te worden verrast. Wij als regio hebben met de zorgcoalitie een budget voor 2023 afgesproken en werken nu met Crossroads de budgetontwikkeling 2024 – 2026 uit. We weten dat er onvoorziene omstandigheden denkbaar zijn. Overigens hoeft dit niet altijd te leiden tot het bijdragen van extra middelen. De regio voert op dat moment met Crossroads het gesprek hoe met dergelijke omstandigheden om te gaan. De toegang is terecht een belangrijk onderdeel in uw nota. Voor onze inwoners is de toegang de plek waar zij terecht kunnen met al hun ondersteuningsvragen. Tevens is de toegang een lokale verantwoordelijkheid. Wel heeft de nieuwe inkoop jeugdhulp een belangrijke wijziging tot stand gebracht in de werkwijze

22 van de toegangen met betrekking tot complexe specialistische zorg (segment 1). Voorheen bepaalde de toegang of er zorg nodig was, en op basis van de hulpvraag bepaalden zij met de cliënt het aanbod en de benodigde frequentie. Het bepalen van een passend aanbod en frequentie is met ingang van de nieuwe inkoop verschoven naar een zorgcoalitie. Voor de onderdelen wonen, dagbehandeling en begeleiding en de meest voorkomende jeugdhulp (segment 2, 3 en 4), behouden de toegangen de taak om de inzet van de ondersteuning vast te stellen en een beschikking af te geven. Het streven is om in de toekomst de inkoop van deze segmenten op dezelfde wijze vorm te geven als segment 1. Wij merken in uw advies dat u zich veelal baseert op de ‘oude’ inrichting van de toegang. Als het gaat om de verdere ontwikkelingen van de toegang, wordt in de hervormingsagenda jeugdhulp ook het nodige beschreven aan ontwikkelopgaven. Zorggeld moet naar de zorg gaan en is een belangrijk uitgangspunt. U als Rekenkamer staat daar ook kort bij stil en kijkt daarbij zowel naar rechtmatigheid als naar kwaliteit van zorg. Zoals wij reeds aan u hebben toegelicht zijn wij regionaal een landelijke proeftuin in opdracht van het Ministerie van VWS. Binnen deze pilot verkennen we alle mogelijkheden voor zowel jeugdhulp als Wmo om het principe van zorggeld naar de zorg naar een hoger niveau te brengen.

Daarnaast geven we vanuit de regio Hart van Brabant onze inbreng bij de ontwikkeling van landelijke standaarden en wet- en regelgeving op dit gebied. Tot slot is een belangrijk aandachtspunt van de Rekenkamer de benodigde kwantitatieve en kwalitatieve sturingsinformatie. Wij zijn met de regio volop bezig om voor de zomervakantie alle sturingsinformatie te ontsluiten. Verder werken wij met de zorgcoalities aan de benodigde kwalitatieve data, in verbinding met lokale sturingsinformatie. Wij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Wij vertrouwen erop dat u hiermee fase 2 van uw onderzoek naar tevredenheid kunt afronden.

23

DEEL C

Nota van bevindingen

Nota van bevindingen over de lokale uitwerking van de regionale inkoopstrategie jeugdhulp9 (Fase 2, onderzoek van de contracten)

Een onderzoek van de rekenkamercommissie in Midden-Brabant voor de gemeenteraden van Dongen, Goirle, Hilvarenbeek en Loon op Zand

8 Mei 2023

9 In dit rapport wordt het begrip jeugdhulp gehanteerd. Jeugdzorg wordt als een overkoepelende benaming

gebruikt door het CBS waar ook de jeugdbescherming en jeugdreclassering onder valt. Desondanks wordt in dit rapport soms ook gesproken over zorg, aangezien deze term ook gebezigd wordt in de documenten van de regio Hart van Brabant.

24

INHOUDSOPGAVE 1. 2. 3. 4. 5.

Inleiding Opzet meerjarig onderzoek Onderzoeksopzet fase 2: beoordeling contracten Bevindingen van fase 2: de contracten Implementatie van het nieuwe stelsel

Bijlagen 1 Bestuurlijke uitgangspunten voor de inkoopstrategie 2 Houtskoolschets voor de jeugdzorg 3 Data over volume en kosten van de jeugdzorg 4 Lijst van geraadpleegde documenten

25

1. Inleiding In 2022 heeft de rekenkamercommissie in Midden-Brabant (hierna RMB) besloten tot een meerjarig onderzoek naar de inkoop van de jeugdhulp in de regio Hart van Brabant. Dit onderzoek werd mede gemotiveerd door de sterk oplopende uitgaven in de RMB-gemeenten, Dongen, Goirle, Hilvarenbeek en Loon op Zand10. Deze sterke stijging van de uitgaven reflecteerde overigens een landelijke trend. In de nieuwe aanbestedingsronde voor de jeugdhulp die in 2021 werd gestart door de regio Hart van Brabant (vanaf nu: HvB) zijn uitgangspunten geformuleerd waar het regionale stelsel van jeugdzorg na de inkoop van zorg aan zou moeten voldoen. De beheersing van de kosten, onder behoud van kwaliteit is één van de uitgangspunten (uitgangspunt 1). De andere uitgangspunten betreffen normalisering (uitgangspunt 2), een verbeterde lokale samenhang (uitgangspunt 3), werk (uitgangspunt 4), een eenvoudiger en selectiever systeem (uitgangspunt 5) en het scherper selecteren van aanbieders om misbruik van zorggeld te voorkomen (uitgangspunt 6). In bijlage 1 wordt de inhoud van de uitgangspunten beschreven. Het meerjarig onderzoek dat de RMB uitvoert naar de jeugdhulp concentreert zich op de uitwerking van deze uitgangspunten. In de volgende paragraaf worden de drie fasen van het RMB-onderzoek kort uiteengezet. De huidige fase 2 concentreert zich op de afgesloten contracten.