Eindrapport Berenschot
Tekst van het document
66466 – Vertrouwelijk
24
Toegangsmedewerkers en medewerkers van de backoffice geven in de interviews aan dat de werkgroep een belangrijke rol heeft gespeeld bij de vertaling van het beleid naar de praktijk, en bij het voorkomen van de vorming van beleid dat niet toepasbaar is (een uitvoeringstoets). Vanaf 2021 is de werkgroep OH opgeheven en is er een leerkring Wmo-breed voor in de plaats gekomen, waar Ondersteuning Huishouden een van de onderwerpen is. Toegangsmedewerkers en medewerkers van de backoffice ervaren dat er daardoor minder specifieke aandacht is voor het vertalen van beleid voor Ondersteuning Huishouden naar de uitvoering. Het doel van de vervanging van werkgroep OH (en de andere werkgroepen op Wmo-resultaatgebieden) door een leerkring Wmo-breed is om meer aandacht te kunnen besteden aan integraliteit van de Wmo ondersteuning. De volgende paragrafen gaan over de uitvoering van het beleid, waarbij achtereenvolgens de toegang, bezwaar en beroep en de backoffice aan de orde komen. Het beleidsonderdeel resultaatsturing komt aan de orde in paragraaf 4.3.
3.4.2 Toegang De toegang is met het oog op de toegankelijkheid vormgegeven in negen wijkteams en vijf stadsdelen. Het eerste contact in de wijken wordt gelegd tussen de inwoner en de Wijkwijzer. De Wijkwijzer staat in nauw contact, soms zelfs binnen hetzelfde gebouw, met de buurthuizen, vrijwilligersorganisaties en welzijnswerkers in de wijken. De Wijkwijzer is het eerste aanspreekpunt en helpt inwoners om de weg te vinden naar passende ondersteuning, ongeacht de leeftijd of ondersteuningsvraag die de inwoner heeft. Als de ondersteuningsvraag huishoudelijke ondersteuning betreft, dan kan de inwoner een melding doen. Vervolgens komt een wijkteammedewerker op huisbezoek bij de inwoner om een keukentafelgesprek te voeren. Het doel van het keukentafelgesprek is om te komen tot een passende (maatwerk)oplossing. De wijkteammedewerker is bevoegd om alle verschillende vormen van Wmo-ondersteuning te indiceren. Dit betekent dat de ondersteuningsvraag, voor zover dit de Wmo betreft, integraal door één wijkteammedewerker afgehandeld kan worden. Wanneer er sprake is van een ondersteuningsbehoefte die niet alleen de Wmo betreft maar ook andere wettelijke domeinen, bijvoorbeeld de Participatiewet of de Jeugdwet, dan zoeken de toegangsmedewerkers intercollegiaal contact met andere toegangsmedewerkers om tot een integraal ondersteuningsplan te komen.
Hierbij heeft één toegangsmedewerker de regie, met als uitgangspunt één gezin, één plan, één (gemeentelijk) regisseur. De vraag of er sprake is van één plan en één regisseur maakt geen onderdeel uit van de cliënttevredenheidsonderzoeken. We hebben dan ook geen gegevens om vast te stellen in hoeverre het uitgangspunt in de praktijk toegepast wordt. De inwoner kan op basis van dit onderzoek vormvrij een aanvraag indienen. Een vormvrije aanvraag betekent dat de inwoner niet langer een aanvraagformulier hoeft in te vullen, maar in eigen woorden de aanvraag kan formuleren. De laatste stap in het toegangsproces is het versturen van de beschikking. Met de beschikking wordt het ondersteuningsplan meegestuurd met een takenlijst van basistaken en incidentele taken die bij het ondersteuningsplan horen. Ook staat het totale aantal uren dat jaarlijks nodig is voor deze taken vermeld. De vermelding van het aantal uren is toegevoegd op grond van de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep dat de inwoner recht heeft op meer rechtszekerheid. De cliënt heeft volledige keuzevrijheid om te kiezen welke zorgaanbieder de ondersteuning gaat uitvoeren. Deze keuzevrijheid levert geen risico’s op voor de gemeente, omdat zowel de prijs als de kwaliteit in het inkoopkader zijn vastgelegd (zie hoofdstuk 4).
Op verzoek kan de toegangsmedewerker van de gemeente uiteraard wel informatie bieden over de verschillende zorgaanbieders. In hoofdstuk 4 gaan we dieper in op de rol van zorgaanbieders.
25
66466 – Vertrouwelijk
3.4.3 Bezwaar en beroep Tabel 10 geeft het aantal bezwaar- en beroepszaken per jaar weer voor de Ondersteuning Huishouden van de gemeente Enschede. Het grootste deel van de bezwaarschriften in de gemeente Enschede worden ingetrokken. Bij het intrekken van het bezwaar gaat de gemeente naar aanleiding van een bezwaarschrift in gesprek met de cliënt om te kijken hoe het vraagstuk opgelost kan worden. Dit kan resulteren in het intrekken van het bezwaar. We zien daarnaast in een aantal jaren dat er een aanzienlijk aantal bezwaren ongegrond is verklaard. Dit was vooral het geval in de periode tot en met 2017, voorafgaand aan de uitspraak van het CRvB. Het valt daarnaast op dat volgens de gegevens geen enkel bezwaarschrift tussen 2015 en 2020 gegrond is verklaard. Wel zijn er in de loop der jaren drie bezwaren deels gegrond verklaard. Het totaal aantal bezwaarschriften fluctueert tussen 2015 en 2020, met een hoogtepunt van 65 bezwaarschriften in 2017. Een mogelijke reden hiervoor is dat er in 2017 een groot aantal herindicaties is uitgevoerd. Het totaal aantal bezwaarschriften is relatief hoog. Wanneer we dit afzetten tegen de aantallen per jaar die in de Berenschot Benchmark Sociaal Domein genoemd worden, zouden dit er gemiddeld ongeveer vijf zijn. Hierbij is rekening gehouden met de werklast (en daarmee de omvang) van de gemeente Enschede. Tabel 10. Aantal bezwaarschriften
2015 Deels gegrond
2016
1
2017
2018
2019
2020
15
23
23
2
2
6
3
2
Gegrond Ingetrokken
38
18
44
Niet-ontvankelijk
4
1
4
Ongegrond
10
14
15
Onbekend
1
Eindtotaal per jaar
54
3
3 33
65
18
31
31
3.4.4 Backoffice De backoffice is verantwoordelijk voor het versturen van de beschikking en het bijbehorende ondersteuningsplan aan de cliënt. De backoffice werkt integraal, dus niet alleen voor Ondersteuning Huishouden maar op het brede terrein van Wmo en de Jeugdwet. Nadat de beschikking is afgegeven, stuurt de backoffice een zorgbericht aan de zorgaanbieder die de cliënt gekozen heeft. Een zorgbericht wil zeggen een bericht in het digitale systeem waarin de gemeente en zorgaanbieders communiceren. Zorgaanbieders versturen hun facturen eveneens via dit digitale systeem. Facturen die niet correct zijn ingediend, bijvoorbeeld omdat de productcode niet klopt of een beschikking ontbreekt, worden handmatig door de backoffice gecontroleerd. Daarbij wordt contact gezocht met de aanbieder om de benodigde correcties door te voeren. Facturen die handmatige behandeld moeten worden, kosten meer tijd en worden daarom uitval genoemd. De mate van uitval was bij veel gemeenten in de beginperiode van het nieuwe systeem, kort na 2015, relatief hoog. Inmiddels is de mate van uitval bij de gemeente Enschede teruggebracht tot enkele procenten, waaruit wij concluderen dat de administratie efficiënt plaatsvindt. In het begin van 2021 is er een nieuwe digitale standaard ingevoerd voor het genoemde systeem.
De overgang naar de nieuwe standaard heeft veel extra administratief werk met zich meegebracht, vooral bij Ondersteuning Huishouden. Ook in 2017 was er eenmalig veel administratief werk, want in dat jaar zijn alle cliënten geherindiceerd. Afgezien van deze piekmomenten is de backoffice goed in staat om de gevraagde werkzaamheden tijdig uit te voeren.
26
66466 – Vertrouwelijk
3.5 Uitvoeringspraktijk bij zorgaanbieders 3.5.1 Aantal en kenmerken van zorgaanbieders De volgende tabel laat het aantal aanbieders OH per jaar zien voor de jaren 2015 tot en met 2020. Tabel 11. Aantal aanbieders per jaar
Aantal aanbieders:
2015
2016
2017
2018
2019
2020
21
25
20
13
12
12
Het aantal aanbieders is sinds 2015 afgenomen van 21 naar 12. In 2016 was er het hoogste aantal aanbieders, namelijk 25. Van 2017 op 2018 is het aantal aanbieders fors afgenomen in één jaar, van 20 naar 13. De verklaring hiervoor is dat de gemeente in 2018 een nieuw contract is aangegaan. Oude contracten zijn stopgezet en met nieuwe gegunde partijen is een contract afgesloten. Ook is een aantal kleinere aanbieders overgenomen door grotere partijen alsook heeft er een fusie plaatsgevonden tussen twee grote zorgaanbieders. De marktwerking is hierin duidelijk zichtbaar. Daarnaast hebben de tarieven voor OH (in heel Nederland) in de jaren van 2014 tot 2017 onder druk gestaan8.Sinds 2018 is het aantal aanbieders vrijwel stabiel gebleven met dertien en daarna twaalf aanbieders ieder jaar. Het marktaandeel van de aanbieders (ten opzichte van de totale OH-omzet) is gedurende de jaren ook verschoven. In 2015 hadden de grootste drie partijen respectievelijk 34%, 27% en 18% als aandeel van de totale omzet. In de jaren 2015 en 2016 zijn er drie grote aanbieders, waar dit er sinds 2017 nog maar twee zijn. In 2020 hebben de twee grootste aanbieders respectievelijk 22% en 42% aandeel in de totale omzet. We zien dat het totaal aantal aanbieders gedurende de jaren geleidelijk is afgenomen en het ‘marktaandeel’ van de grootste aanbieders is toegenomen.
Figuur 10 laat een verdeling van de omzet per aanbieder in 2020 zien, waarbij de letters A tot en met Y staan voor geanonimiseerde aanbieders.
Aandeel per aanbieder in 2020 0%
8%
1%
5%
22%
7%
1%
7%
6% 1%
42% A
B
D
E
F
G
N
Q
Figuur 10. Aandeel in de omzet per aanbieder in 2020
8
Berenschotonderzoek Evaluatie Besluit Reële Prijs Wmo, 2019
R
T
W
Y
66466 – Vertrouwelijk
27
3.5.2 Manier waarop zorgaanbieders ondersteuning leveren Om een goed beeld te krijgen van de manier waarop zorgaanbieders werken, zijn we in gesprek geweest met een viertal aanbieders van huishoudelijke ondersteuning. Door middel van een huisbezoeker/zorgbemiddelaar kan objectief vastgesteld worden hoe veel zorg daadwerkelijk per cliënt ingezet moet worden. De huisbezoeker of zorgbemiddelaar is een term die de zorgaanbieders zelf gebruiken om aan te geven dat het een specifieke functie behelst, waarbij de aangewezen medewerker op bezoek gaat om de taken en klantbehoefte vast te stellen. Het gaat hierbij om de taken, het aantal uren en de voorzieningen die worden ingezet, alsook een kennismaking en soms inschatting van de best passende medewerker voor de klant. Ook wanneer er vragen zijn gedurende de lopende ondersteuning wordt een huisbezoeker of zorgbemiddelaar ingezet om in gesprek te gaan met de klant. Zo wordt de huishoudelijk ondersteuner hier dus niet mee belast. De gemeente Enschede heeft, zoals eerder aangegeven, een takenlijst met 42 verschillende voorzieningen voor OH. Dit is voor aanbieders een fors aantal wat soms enige verwarring oplevert. Men geeft aan dat er wel eens dubbelingen in modules zitten en het is in de takenlijst niet altijd duidelijk wat iets precies betekent.
Aanbieders geven aan dat het in geval van onduidelijkheid altijd mogelijk is gebleken om even met de gemeente te bellen. Hoewel aanbieders in theorie al langere tijd resultaatgericht werken, is dit in de praktijk niet altijd het geval. Zo streeft niet iedere aanbieder ernaar de zorg flexibel in te zetten en maatwerkgericht te kijken naar de behoefte per cliënt. Een voorbeeld is dat er soms standaard twee uur zorg per week wordt ingezet, terwijl een aanbieder die echt resultaatgericht werkt juist kijkt hoeveel tijd er precies nodig is per klant en daar vanaf de start soms al onder of boven zit. Men geeft aan dat het minder dan gemiddeld inzetten van zorguren soms lastig blijkt in de praktijk. Waar een aanbieder vervolgens tegenaan loopt is dat het (financieel) lastig is meer ondersteuning te kunnen geven aan klanten, die qua zorgbehoefte boven de twee uur uitkomen, omdat vrijwel iedereen ten minste het gemiddelde van twee uur aan huishoudelijk ondersteuning ontvangt,. Er zijn daarentegen ook aanbieders die het resultaatgericht werken in de praktijk wel uitvoeren en daadwerkelijk meer of minder dan twee uur per week inzetten als maatwerk per cliënt en hier (financieel) mee uitkomen. Voor de toekomst geven aanbieders aan veel uitdagingen te zien in het betaalbaar houden van de zorg. De zorgzwaarte neemt toe doordat het in de loop der jaren moeilijker is geworden om in te stromen.
Er wordt immers meer van mensen en hun kennissen of familiekring zelf verwacht. Dit maakt dat de cliënten die instromen over het algemeen een hogere zorgzwaarte hebben. Aanbieders geven aan dat het van belang is dat er een goede vertrouwensband bestaat tussen gemeente en aanbieder, zodat zodra er zorgen ontstaan over het welzijn van de cliënt, de gemeente dit erkent en oppakt. Men geeft aan dat dit nog niet altijd voldoende gebeurt. Zorgaanbieders zijn in het kader van betaalbaarheid ook bezig met het onderzoeken van technologische oplossingen, zoals bijvoorbeeld robotstofzuigers. Behalve de betaalbaarheid van de zorg is een kwetsbaarheid voor aanbieders ook het toenemende personeelstekort. Om de zorg betaalbaar te houden is het van belang dat tarieven ieder jaar correct worden geïndexeerd, zoals zij ook de lonen voor medewerkers moeten indexeren. In eerdere jaren ging dit niet altijd goed, maar uit de gesprekken blijkt dat dit de afgelopen jaren aanzienlijk verbeterd is. Ook geven de aanbieders aan het te waarderen dat de gemeente de aanbieder steeds meer actief betrekt bij beleidsontwikkelingen zoals bijvoorbeeld het wijkgericht werken.
28
66466 – Vertrouwelijk
3.6 Financiering 3.6.1 Ontwikkeling totale kosten De realisatie van de totale kosten voor huishoudelijke ondersteuning zijn weergegeven in tabel 12. Naast de absolute verandering laat deze tabel ook de procentuele verandering zien. Figuur 11 ondersteund hierbij door de verandering in kosten visueel weer te geven van 2015-2020. We zien dat de gerealiseerde kosten ieder jaar iets toenemen, vooral sinds 2019. De kosten per cliënt (zie figuur 12) nemen ook iets toe tussen 2015 en 2020. De gerealiseerde kosten per cliënt zijn gemiddeld € 2.300 tot € 2.600 per cliënt per jaar. Tabel 12. Totale kosten Huishoudelijke ondersteuning
Realisatie
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Totale kosten
€ 13.550.703
€ 12.403.716
€12.465.398
€12.802.456
€ 14.525.756
€ 16.072.817
€ -1.146.986
€ 61.682
€ 337.058
€ 1.723.300
€ 1.547.061
-8%
0%
3%
13%
11%
5069
5170
5223
5747
6032
€ 2.447
€ 2.411
€ 2.451
€ 2.528
€ 2.665
Absolute verandering Procentuele verandering Aantal cliënten
5724
Berekende kosten per cliënt
€ 2.367
Gerealiseerde kosten nemen toe € 18.000.000 € 15.000.000 € 12.000.000 € 9.000.000 2015
2016
2017
2018
2019
2020
Figuur 11. Visuele weergave van totale gerealiseerde kosten
Kosten per cliënt nemen toe €2.700 €2.600 €2.500 €2.400
€2.367
€2.447
€2.411
€2.451
€2.665
€2.528
€2.300 €2.200 2015
2016
2017
2018
2019
2020
Figuur 12. Visuele weergave van kosten per cliënt In de meeste jaren zijn de totale kosten OH ongeveer 93% tot 95% van het budget in dat jaar. Alleen in 2016 wijkt dit sterk af. De gerealiseerde kosten zijn in dat jaar slechts 76% van de totale begroting zijn. Ook in 2020 wijkt dit
29
66466 – Vertrouwelijk
bedrag af. De gerealiseerde kosten zijn in dat jaar hoger dan het vastgestelde budget. Het verschil tussen de begroting en de realisatie voor 2016 is grotendeels terug te leiden naar de niet benutte toelage mantelzorg. In 2020 was het verschil tussen de realisatie en de begroting niet groot, maar de kosten die wel hoger uitpakten waren vooral terug te leiden naar ondersteuning Plus, waarvoor geen kosten begroot waren maar waar wel kosten voor zijn gerealiseerd. Tabel 13. Kosten als percentage van het budget
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Budget per jaar
€ 14.580.881
€ 16.340.773
€ 13.207.231
€ 13.730.000
€ 15.222.900
€ 15.948.000
Kosten als % van budget
93%
76%
94%
93%
95%
101%
De doelstelling van de gemeente om huishoudelijke hulp betaalbaar te houden, is blijkens de grafiek van 20152018 behaald. In 2019-2020 lukt het niet langer om deze doelstelling vast te houden en stijgen de kosten jaarlijks met meer dan 10%. De voornaamste verklaring voor deze trendbreuk is de invoering van het abonnementstarief in 2019. Het abonnementstarief betekent dat de rijksoverheid een zeer lage grens heeft gesteld aan de eigen bijdrage die gemeenten mogen vragen van inwoners die Ondersteuning Huishouden ontvangen. De lage eigen bijdrage heeft tot gevolg gehad dat het voor mensen met een relatief hoog inkomen relatief goedkoper is geworden om huishoudelijke hulp van de gemeente te vragen dan om zelf een huishoudelijke hulp in dienst te nemen. Bij vrijwel alle gemeenten zijn de kosten voor huishoudelijke hulp in 2019 en 2020 daarom met dubbele cijfers gestegen. Het sterk kostenopdrijvende effect van het abonnementstarief heeft de nieuwe regering genoopt om het abonnementstarief aan te passen, zo is afgesproken in het regeerakkoord. Over de uitwerking daarvan is op het moment van schrijven nog niets bekend.
3.6.2 Kosten per type ondersteuning De kosten per type huishoudelijke ondersteuning zijn weergegeven in tabel 14, alsook visueel weergegeven in figuur 13. Tabel 14. Kosten Huishoudelijke ondersteuning per type
Realisatie
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Regulier
€ 9.282.569
€ 8.476.141
€ 8.130.401
€ 9.566.709
€11.105.110
€12.520.860
Plus en modules
€ 1.943.168
€ 1.716.362
€ 2.843.295
€ 2.491.882
€ 2.690.809
€ 2.916.041
PGB
€ 777.701
€ 985.634
€ 884.783
€ 743.614
€ 728.127
€ 635.917
Overige
€ 1.547.265
€ 1.225.579
€ 606.919
€ 251
€ 1.711
€-
30
66466 – Vertrouwelijk
De visuele weergave van figuur 13 legt veranderingen in kosten duidelijk bloot. We zien dat de kosten voor zowel Plus en modules als Regulier geleidelijk toenemen van 2015 tot 2020, waar de kosten PGB juist afnemen net als de ‘overige’ kosten. Let op, de volgende grafiek heeft een dubbele as.
€ 3.500.000
€ 14.000.000
€ 3.000.000
€ 12.000.000
€ 2.500.000
€ 10.000.000
€ 2.000.000
€ 8.000.000
€ 1.500.000
€ 6.000.000
€ 1.000.000
€ 4.000.000
€ 500.000
€ 2.000.000
€-
As kosten Regulier
As kosten Plus en modules, PGB en Overige
Afname PGB, toename Regulier en Plus
€2015
2016
2017
Plus en modules
2018
PGB
2019 Overige
2020 Regulier
Figuur 13. Visuele weergave kosten Regulier, Plus en modules, PGB en Overige, 2015-2020 Het verzilveringspercentage van aanbieders is het aandeel van geïndiceerde uren dat een client daadwerkelijk geleverd krijgt. Dit ligt voor de gemeente Enschede tussen de 90% en 95%, zonder opvallende veranderingen in de periode 2018-2020. De hoge verzilveringspercentages laten zien dat de afgegeven indicaties niet te ruim zijn. Ter vergelijking: in gemeenten met (te) ruime indicaties ligt het verzilveringspercentage substantieel lager, soms zelfs onder de 80%. Het laat ook zien dat binnen het huidige aantal geïndiceerde uren en binnen de huidige uitvoeringspraktijk van aanbieders, er weinig ruimte is om het aantal uren te verhogen zonder aanpassing van de indicatie. Tabel 15. Verzilveringspercentages aanbieders
Verzilveringspercentages
2018
2019
2020
Basis schoon en leefbaar huis
90%
94%
92%
Basis schoon en leefbaar huis (plus)
90%
92%
91%
Extra modules
91%
92%
93%
3.6.3 Tarieven huishoudelijke ondersteuning Her volgende figuur 14 geeft de tarieven voor Ondersteuning schoon en leefbaar huis regulier (HH1) en Ondersteuning schoon en leefbaar huis plus (HH2) weer over de periode 2017-2020. We zien een geleidelijke toename vab beide tarieven. Naast de tarieven voor schoon en leefbaar hebben wij ook de individuele tarieven voor onderdelen van iedere module geanalyseerd. De meeste onderdelen zien een toename tussen 18% en 24% tussen 2017 en 2020.
31
66466 – Vertrouwelijk
Tarieven HH1 en HH2: 2017-2021 €65 €60 €55 €50
€57,85
€55,96
€54,20
€46,60
2017
2018
€57,69
€55,37
€52,58
€46,60
€63,32
€60,80
€45 €40
2019
2020
2021
Basis schoon en leefbaar huis (HH1 Outputgericht) Basis schoon en leefbaar huis (hoog) (HH2 Outputgericht) Figuur 14. Tarieven HH1 en HH2 door de tijd, 2017-2021 – € per week Om te analyseren in hoeverre de tarieven opvallend toenemen, zetten wij deze af tegen de mogelijk toegekende indexatie. Volgens het Berenschotrapport ‘Evaluatie AMvB reële prijs’ gebruikt het grootste deel van gemeenten de OVA-indexatie9. Wij hebben de volgende berekeningen in tabel 16 en 17 dan ook gebaseerd op deze indexatie. De tabellen laten zien dat de gemeente Enschede voor het grootste deel van de jaren 2017-2021 hogere tarieven hanteert dan op basis van een indexatie van basisjaar 2017 verwacht zou worden. Alleen bij Ondersteuning schoon en leefbaar huis regulier (HH1) is in 2018 een opvallende afwijking te zien. Zo ligt het tarief in de gemeente Enschede in dat jaar 2,88% lager dan op basis van de OVA-indexatie door de aanbieder ontvangen zou moeten worden. Dit wordt in de jaren daarop ruimschoots gecompenseerd door percentages die de OVA-indexatie overschrijden. Dit komt overeen met de kritiek die wij hebben vernomen in gesprekken met aanbieders.10 Ook voor HH2 loopt het verschil tussen het gehanteerde tarief en het verwachte tarief op basis van indexatie (positief) uit elkaar.
Belangrijk om te noteren is dat deze tabel er wel vanuit gaat dat het tarief in 2017 een correct geïndexeerd en reëel tarief was. Een doorlichting of er sprake is geweest van reële tarieven behoort niet tot de scope van dit onderzoek. Tabel 16. Tarief HH1 (2017) afgezet tegen indexatie OVA
Jaar
Tarief Enschede HH1 2017
OVAIndexatie
Tarief voorgaand jaar * Indexatie
Werkelijke tarieven Enschede
Afwijking t.o.v. indexatie
2017
€ 46,60
-
-
-
-
-
2018
2,96%
€ 47,98
€ 46,60
-€ 1,38
-2,88%
2019
3,42%
€ 49,62
€ 52,58
€ 2,96
5,97%
2020
3,28%
€ 51,25
€ 55,37
€ 4,12
8,04%
2021
2,01%
€ 52,28
€ 57,69
€ 5,4
10,35%
Prijsindexcijfer voor personele kosten. NZA (2022). Zie https://www.nza.nl/documenten/vragen-en-antwoorden/wat-is-hetprijsindexcijfer-voor-personele-kosten 10 Op grond van de AMvB Reële Prijs Wmo dient de gemeente de tarieven zo vast te stellen, dat deze aansluiten op de kostprijzen van aanbieders. Aanbieders kunnen op grond van deze regel dus kritiek hebben op de tariefstelling en/of indexatie. In hoofdstuk 4 komen we op dit onderwerp terug. 9
32
66466 – Vertrouwelijk
Tabel 17. Tarief HH2 (2017) afgezet tegen indexatie OVA
Jaar
Tarief Enschede HH2 2017
OVAIndexatie
Tarief 2017 * Indexatie
Werkelijke tarieven Enschede
Afwijking t.o.v. indexatie
2017
€ 54,20
-
-
-
-
-
2018
2,96%
€ 55,80
€ 55,96
€ 0,16
0,28%
2019
3,42%
€ 57,71
€ 57,85
€ 0,14
0,24%
2020
3,28%
€ 59,61
€ 60,80
€ 1,19
2,00%
2021
2,01%
€ 60,80
€ 63,32
€ 2,52
4,14%
3.7 Antwoorden op de deelvragen In deze paragraaf zijn de volgende deelvragen beantwoord: •
Deelvraag: Hoeveel cliënten hebben sinds 2015 Ondersteuning Huishouden aangevraagd (weergave in aantallen per onderzoeksjaar)? Antwoord: zie de volgende deelvraag.
•
Deelvraag: Hoeveel cliënten hebben sinds 2015 Ondersteuning Huishouden gekregen (weergave in aantallen per onderzoeksjaar)? Antwoord: de instroom per jaar sinds 2015 is weergegeven in tabel 2. Er zijn helaas geen data beschikbaar over het totaal aantal aanvragen ten opzichte van het aantal toegekende aanvragen.
•
Deelvraag: Voor hoeveel uur en welke typen ondersteuning krijgen cliënten sinds 2015 Ondersteuning Huishouden (weergave in aantallen per onderzoeksjaar)? Antwoord: Het aantal cliënten dat een type ondersteuning ontvangt is terug te vinden in tabel 5 (Regulier/Plus/PGB) en tabel 6 (diverse modules). De hoeveelheid is daarbij niet geregistreerd. Vanwege de resultaatsturing is het aantal uur dat een individuele cliënt gemiddeld ondersteuning ontvangt dan ook niet relevant, het zou moeten kunnen variëren per week.
•
Deelvraag: Hoe is de cliëntengroep opgebouwd voor wat betreft leeftijd, opleidingsniveau, wijk van herkomst, inkomenssituatie en andere relevante kenmerken? Antwoord: Tabel 3 (verdeling van leeftijd) , tabel 4 (aantal cliënten per wijk) en figuur 6 (inkomenssituatie van cliënten) geven een aantal geregistreerde kenmerken van de cliëntengroep weer.
•
Deelvraag: Hoe lang maken cliënten doorgaans gebruik van Ondersteuning Huishouden? Antwoord: tabel 7 geeft de gemiddelde duur van ondersteuning weer na afloop van deze ondersteuning. Eerder dan dat is er niet met zekerheid te stellen hoe lang de ondersteuning loopt. Echter, dit gegeven maakt dat de data wel minder betrouwbaar zijn en lastig te interpreteren.
•
Deelvraag: Hoe vaak wordt er een herindicatie gedaan en tot welke aanpassingen in de Ondersteuning Huishouden leidt dit? Antwoord: Tabel 8 geeft het percentage doorlopende indicaties weer, en tabel 9 laat zien hoe veel herindicaties er gemiddeld (na het aflopen van de ondersteuning) zijn gegeven.
•
Deelvraag: Hoeveel cliënten zijn in beroep gegaan tegen het besluit over de Ondersteuning Huishouden die zij toegewezen hebben gekregen? Hoe zijn de cliënten die bezwaar maken te typeren (leeftijd, type ondersteuning en andere relevante kenmerken?). Hoe waren de uitkomsten van deze procedures? Antwoord: Tabel 10 geeft een beeld van het aantal bezwaar en beroepszaken door de tijd heen, alsook de uitkomst van deze procedures.
66466 – Vertrouwelijk
33
4. Samenwerking tussen gemeente en zorgaanbieders 4.1 Inleiding Dit hoofdstuk heeft betrekking op de ervaringen van zorgaanbieders, aangevuld met feitelijke informatie over de inkoop en het contractmanagement en de implementatie van resultaatbekostiging. We beginnen met een paragraaf over inkoop en contractmanagement en de manier waarop zorgaanbieders dat ervaren. Vervolgens beschrijven we de implementatie van resultaatbekostiging en hoe de zorgaanbieders dit onderdeel ervaren. We sluiten dit hoofdstuk af met een paragraaf over de ontwikkeling van het onderlinge vertrouwen tussen gemeente en zorgaanbieders in de periode 2015-2021.
4.2 Inkoop en contractmanagement 4.2.1 Feitelijke systematiek van inkoop en contractmanagement De inkoop en het contractmanagement van de gemeente richten zich op het beheren van de formele aspecten van de samenwerking tussen gemeente en zorgaanbieders. De operationele afstemming, bijvoorbeeld tussen toegangsmedewerkers en zorgmedewerkers, staat daar los van. De inkoop hangt af van de contractduur en vindt in de regel eens in de vier jaar plaats. Dit is het moment waarop de formele afspraken worden gemaakt. In de tussenliggende jaren zorgt de gemeente voor contractmanagement, dat wil zeggen regelmatig contact tussen gemeente en zorgaanbieders over de uitvoering van de gemaakte afspraken. De Ondersteuning Huishouden koopt de gemeente Enschede samen met dertien andere gemeenten in Twente in middels een gemeentelijke samenwerking, waarbij OZJT het contractmanagement uitvoert. Ondersteuning Huishouden wordt overigens door dertien van de veertien gemeenten, waaronder Enschede, samen ingekocht. In de onderzoeksperiode 2015-2021 hebben er twee aanbestedingen plaatsgevonden, in 2015 en in 2017. De volgende aanbesteding staat gepland om in het najaar van2022 te starten. De gemeente overweegt om bij de nieuwe aanbesteding Ondersteuning Huishouden wijkgericht te gaan inkopen.
Omdat dit voornemen buiten de onderzoeksperiode valt, doen we in dit rapport geen verdere uitspraken over dit voornemen. De eerste stap bij de inkoopprocedure is het vaststellen van het beleidskader op grond waarvan de producten die onderdeel uitmaken van Ondersteuning Huishouden worden ingekocht. Daarna worden er productbeschrijvingen opgesteld, evenals kwaliteitseisen. Op basis van de productbeschrijvingen en kwaliteitseisen worden er vervolgens reële tarieven vastgesteld. Het vaststellen van reële tarieven is een wettelijke verplichting op grond van de Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) Besluit Reële Prijs Wmo. De AMvB is in 2017 ingesteld. Voor de samenwerkende gemeenten betekent de AMvB dat alle kostprijscomponenten afzonderlijk onderbouwd moeten worden. Een bijzonderheid bij de vaststelling van de tarieven is dat de gemeente Enschede werkt met resultaatsturing. Dit betekent dat er niet alleen een uurprijs moet worden vastgesteld, maar ook een bepaald aantal normuren per taak. De normuren zijn vastgesteld aan de hand van een uitgebreid normenkader. Zowel de productbeschrijvingen en kwaliteitseisen als de tarieven en de onderbouwing van kostprijscomponenten worden voorgelegd aan aanbieders in zogenoemde marktconsultaties. Op grond van de reactie van zorgaanbieders kan het inkoopkader op punten worden aangepast.
Vervolgens besluiten zorgaanbieders om al dan niet in te schrijven op de aanbesteding. Daarmee is het inkoopproces afgerond. Nadat het inkoopproces is afgerond, start de fase van het contractmanagement. Hierbij wordt er tenminste eenmaal per jaar een contractgesprek gevoerd met elke zorgaanbieder. Ook worden de vastgestelde tarieven elk jaar geïndexeerd, zodat stijgingen in personele en materiële kosten van zorgaanbieders gecompenseerd worden. Daarnaast houden zorgaanbieders de gemeenten op de hoogte van de uitvoering van het contact middels het toesturen van managementinformatie.
66466 – Vertrouwelijk
34
Om de administratieve lasten te verminderen, hebben de samenwerkende gemeenten de frequentie van de op te leveren managementinformatie teruggebracht van eens per kwartaal naar eens per jaar. Tot slot hebben zowel de gemeenten als de zorgaanbieders de mogelijkheid om tussentijds contact te zoeken. Voor de gemeenten kan dit bijvoorbeeld gaan over innovatiemogelijkheden of de naleving van het contract. Voor zorgaanbieders kan dit bijvoorbeeld gaan over het oplossen van knelpunten uit de praktijk.
4.2.2 Ervaringen van zorgaanbieders met inkoop en contractmanagement Zoals benoemd in de vorige paragraaf, start het inkoopproces met het vaststellen van het beleidskader. In de aanbesteding van 2015 hebben de gemeenten daarvoor een consultatiemoment ingepland. Achteraf ervaren zorgaanbieders dat dit ene moment relatief weinig gelegenheid heeft geboden om inspraak te hebben in het beleidskader. Aangezien het beleidskader daarna wel bindend is en als bijlage bij het contract medeondertekend wordt, hadden zorgaanbieders graag meer inspraak gewenst. Bij de huidige aanbestedingsronde, die in 2017 plaatsvond, was dit volgens zorgaanbieders wel het geval. Zorgaanbieders vinden tevens dat de samenwerkende gemeenten bij het vaststellen van de tarieven bij de inkoop reële tarieven hebben vastgesteld. Ze zijn echter in de afgelopen jaren niet altijd tevreden geweest met het realiteitsgehalte van de indexatie. In sommige jaren zijn de personeelskosten als gevolg van cao-wijzigingen namelijk relatief hard gestegen zonder dat dit volgens zorgaanbieders volledig tot uiting is gekomen in de indexatiepercentages. De meest recente indexatie is volgens zorgaanbieders overigens wel adequaat gebleken. Over de normuren die eveneens een onderdeel zijn van de tariefberekening hebben we in de gesprekken met aanbieders geen kritiekpunten gehoord.
Voor zover zorgaanbieders kritiek hebben op het beschikbare aantal uren, richt deze kritiek zich op de uren in relatie tot het systeem van resultaatbekostiging. Op dit onderwerp komen we in de volgende paragraaf terug. Met het contractmanagement hebben zorgaanbieders overwegend positieve ervaringen. Een zorgpunt van aanbieders wat het contractmanagement betreft, is de administratieve belasting van de managementinformatie die ze moeten opleveren. Ze geven aan blij te zijn met de vermindering van de frequentie waarmee de managementinformatie aangeleverd moet worden.
4.3 Implementatie resultaatbekostiging 4.3.1 Feitelijke implementatie van resultaatbekostiging Zoals toegelicht, besteedt de gemeente Enschede sinds 2015 Ondersteuning Huishouden aan op basis van resultaatbekostiging. Aangezien de meeste gemeenten werken op basis van financiering op basis van uren, is deze bekostigingssystematiek zowel voor de gemeente als voor zorgaanbieders in 2015 relatief nieuw geweest. In de volgende paragraaf beschrijven we de ervaringen van zorgaanbieders met de implementatie van resultaatbekostiging. In deze paragraaf richten we ons op de feitelijke implementatie door gemeente en zorgaanbieders. De gemeente heeft bij de implementatie benadrukt dat resultaatbekostiging betekent dat aanbieders flexibel moeten gaan opereren, dat wil zeggen het aantal uren per cliënt moeten differentiëren. Differentiëren wil zeggen dat de aanbieder iets minder uren dan gemiddeld levert aan cliënt A, die wat meer zelf kan, en iets meer uren dan gemiddeld levert aan cliënt B, die wat minder zelf kan. De aanbieder levert dan per saldo nog steeds het gemiddelde aantal uren waar de financiering op gebaseerd is. Dit betekent dat zorgaanbieders, in tegenstelling tot hun werkwijze in gemeenten die op basis van uren financieren, zich niet moeten richten op het aantal uren maar op wat nodig is om het afgesproken resultaat te behalen.
Uit eerdere onderzoeken van Berenschot blijkt dat de meeste zorgaanbieders in beginsel positief staan ten opzichte van de gevraagde flexibiliteit, omdat deze flexibiliteit ook voordelen biedt aan zorgaanbieders zelf.
66466 – Vertrouwelijk
35
Ze worden immers niet meer hard afgerekend op het al dan niet leveren van een bepaald aantal uren en hebben daarmee meer vrijheid om hun bedrijfsvoering anders in te richten. Daarmee ontstaat ook ruimte voor bijvoorbeeld tijdbesparende innovaties. De feitelijke situatie in Enschede is echter anders gelopen, omdat kort na de invoering van resultaatbekostiging de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep noopte tot aanpassing van de implementatie. De uitspraak staat samengevat in het navolgende kader. De kern van de uitspraak is dat resultaatsturing – dat wil zeggen: aansturing van aanbieders op een schoon en leefbaar huis in plaats van op het aantal geleverde uren – onvoldoende rechtszekerheid biedt voor inwoners. Inwoners kregen sinds 2015 namelijk geen indicatie meer van het aantal te leveren uren huishoudelijke hulp. Het gevolg hiervan is geweest dat cliënten alsnog een indicatie bij hun beschikking hebben gekregen van het aantal uren dat per jaar geleverd zou moeten worden om de resultaten te behalen. Zorgaanbieders daarentegen hebben ook na de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep, ook in de aanbestedingsronde van 2019, van de gemeente de boodschap gekregen dat zij nog steeds primair afgerekend worden op het resultaat en niet op de geleverde uren.
De inhoudelijke reden voor deze beleidslijn is dat de gemeente hiermee anticipeert op een nieuwe wettelijke basis voor resultaatsturing, omdat de minister van VWS in april 2019 de wens uitsprak dat resultaatgericht werken mogelijk moet zijn. De gemeente verwacht dat de nieuwe wettelijke basis medio 2022/2023 geregeld is.11 De uitspraak van de Centrale Raad van Beroep heeft in de tussentijd dus tot verschillende boodschappen geleid richting cliënten en zorgaanbieders. Dit heeft in de praktijk tot de nodige verwarring geleid bij alle betrokkenen, namelijk bij toegangsmedewerkers van de gemeente, bij cliënten en bij zorgaanbieders. De crux van de verwarring is dat er door de verschillende boodschappen twee werkelijkheden zijn ontstaan: rechtszekerheid voor cliënten op basis van het aantal uren enerzijds en het vasthouden aan resultaatsturing richting aanbieders anderzijds. Voor deze paragraaf is met name relevant dat mede door de ontstane verwarring de implementatie van resultaatsturing averij heeft opgelopen. De averij blijkt uit het feit dat op grond van de contractgesprekken met aanbieders door de gemeente vastgesteld is dat ook in de huidige situatie, zes jaar na de invoering van resultaatbekostiging, ongeveer de helft van de zorgaanbieders die Ondersteuning Huishouden levert niet of onvoldoende het aantal uren dat ingezet wordt, differentieert per cliënt.
Dit heeft zowel inhoudelijke gevolgen, namelijk voor de mate waarin maatwerk geboden wordt, als gevolgen voor de betaalbaarheid. Op de gevolgen voor de mate van maatwerk die cliënten geboden wordt, komen we in het volgende hoofdstuk terug. In de volgende paragraaf gaan we in op de ervaringen van zorgaanbieders met de implementatie van resultaatbekostiging.
4.3.2 Ervaringen van zorgaanbieders met de implementatie van resultaatbekostiging Zorgaanbieders hebben de implementatie van resultaatbekostiging na de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep heel verschillend ervaren. Van de vier zorgaanbieders die we gesproken hebben, waren er twee die wel het aantal uren per cliënt differentiëren en twee die dat niet doen. Van de grote aanbieders is er één die de uren wel differentieert en één die dat niet doet, en van de kleine aanbieders is er ook één die dat wel doet en één die dat niet doet. Deze bevinding is conform het beeld dat de gemeente heeft van de uitvoeringspraktijk bij zorgaanbieders. De zorgaanbieders die de uren per cliënt differentiëren, doen dit met het oog op de wens van de gemeente om op resultaten te sturen en niet op uren. Deze zorgaanbieders geven aan geen moeite te hebben gehad met de implementatie hiervan.
De periode waarin de gemeente haar nieuwe beleid voor OH wil vaststellen, waarin ook de resultaten van het geciteerde onderzoek van BMC worden geïmplementeerd. 11
66466 – Vertrouwelijk
36
Wel geven deze zorgaanbieders aan dat het communiceren van deze werkwijze aan cliënten bemoeilijkt wordt door het feit dat de gemeente in de beschikking wel (op grond van de rechterlijke uitspraak) een aantal uren communiceert. Bij de andere twee zorgaanbieders is het beeld anders. Eén van de twee aanbieders betrekt expliciet de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep op zijn eigen handelen en stelt dat het gelet op deze rechterlijke uitspraak niet wenselijk is om het aantal geleverde uren te differentiëren per cliënt. De andere aanbieder die het aantal uren per cliënt niet differentieert doet dit met name op grond van organisatorische redenen, namelijk door planning technische knelpunten bij het inplannen van een verschillend aantal uren per cliënt. Bij de twee aanbieders die wel het aantal uren per cliënt differentiëren, hebben we nagevraagd of ze ook een planning technisch knelpunt hebben ervaren en zij geven aan dat dit niet aan de orde is geweest. Mogelijk hangt het verschil samen met een verschil in ICT-infrastructuur. Hoe dan ook draagt dit substantiële verschil in de uitvoeringspraktijk bij zorgaanbieders bij aan de verwarring die is ontstaan over de implementatie van resultaatbekostiging.
4.3.3 Gevolgen voor maatwerk en betaalbaarheid Het is nodig om dieper in te gaan op de bevinding uit de vorige paragraaf over aanbieders die het aantal uren per cliënt niet differentiëren, want dit heeft gevolgen voor zowel het maatwerk als de betaalbaarheid. Wat het maatwerk betreft zijn de gevolgen vrij letterlijk zichtbaar: bij aanbieders die het aantal uren niet differentiëren krijgen alle cliënten hetzelfde aantal uren per week aangeboden. Het enige maatwerk dat er dan nog wordt toegepast, is maatwerk op basis van geïndiceerde modules. Het maatwerk dat binnen de modules geboden kan worden, valt volledig weg. Een voorbeeld hiervan is een cliënt die in staat is om zelf nog een paar lichtere huishoudelijke taken binnen een module te doen. Maatwerk had in dat geval kunnen zijn dat de aanbieder die taken aan de cliënt overlaat en voor die cliënt minder uren inzet. Voor cliënten die er bijvoorbeeld op achteruit zijn gegaan qua gezondheid zou het omgekeerde kunnen gelden. Het wegvallen van deze vorm van maatwerk gaat tegen het beleidsdoel van de gemeente in. Het heeft bovendien als indirect gevolg dat de zelf- en samenredzaamheid niet bevorderd wordt, terwijl deze vaardigheden wel belangrijk zijn om vitaal oud te worden. In deze opzichten is het niet differentiëren van het aantal uren een gemiste kans.
Daarnaast heeft het niet differentiëren van het aantal uren gevolgen voor de betaalbaarheid, zij het indirect. In directe zin is het effect afwezig, omdat de gemeente, ongeacht of er wel of niet gedifferentieerd wordt, dezelfde prijs en hetzelfde aantal gemiddelde uren uitbetaalt. Het indirecte effect van het niet differentiëren van het aantal uren is echter dat cliënten van wie de gezondheid verslechtert door aanbieders niet meer dan het gemiddelde aantal uren aangeboden krijgen, terwijl hun problematiek daar wel om vraagt. Het logische gevolg is dat sommige cliënten in deze situatie bij de gemeente aankloppen voor een aanvullende indicatie. Deze aanvullende indicaties worden al dan niet toegekend. In het geval van toekenning, kost de zorg extra geld, terwijl de zorg wellicht ook binnen de bestaande indicatie geleverd had kunnen worden.
4.4 Onderling vertrouwen Zowel de gemeente als zorgaanbieders geven aan dat over het algemeen genomen de mate van onderling vertrouwen voldoende is. De beschreven averij, die is opgelopen bij de implementatie van resultaatbekostiging, heeft dus geen ernstige gevolgen gehad voor het onderlinge vertrouwen. Enkele jaren geleden heeft het genoemde discussiepunt over de indexatie wel tijdelijk voor een deuk in het onderlinge vertrouwen gezorgd, met name bij het vertrouwen dat aanbieders in die jaren ervoeren. Na de laatste, volgens aanbieders correcte indexatie is het vertrouwen hersteld. Ook de werkwijze van de gemeente om zorgaanbieders nauwer te betrekken bij de beleidsvorming en de komende aanbestedingsronde heeft bijgedragen aan het herstel van vertrouwen. Tot slot geven zorgaanbieders aan dat de gemeente de verschillende rollen die ze heeft (als kadersteller, als partner en als toezichthouder) in onderlinge gesprekken weet te scheiden en voldoende duidelijk communiceert.
66466 – Vertrouwelijk
37
4.5 Antwoorden op de deelvragen In dit hoofdstuk zijn de volgende deelvragen beantwoord: •
Deelvraag: welke zorgaanbieders zijn er betrokken bij de Ondersteuning Huishouden? Antwoord: er zijn twaalf zorgaanbieders die de Ondersteuning Huishouden verzorgen. We hebben er daarvan vier gesproken in het kader van dit onderzoek.
•
Deelvraag: hoe zijn taken en verantwoordelijkheden belegd? Antwoord: de zorgaanbieder heeft de taak om de geïndiceerde modules conform contract te leveren aan de cliënt. De gemeente houdt daarbij de aanbieder verantwoordelijk voor het resultaat, niet voor het aantal uren per week dat de aanbieder daarvoor levert.
•
Deelvraag: hoe verloopt de samenwerking met de gemeente? Antwoord: de implementatie van resultaatsturing heeft door de uitspraak van de CRvB averij opgelopen. Naar schatting de helft van de aanbieders differentieert het aantal uren per cliënt niet. Dit heeft gevolgen voor maatwerk en voor de betaalbaarheid. Aanbieders geven aan dat ze de laatste jaren beter betrokken worden bij de beleidsvorming. Medio 2018 is er discussie geweest over de indexatie, maar verder zijn aanbieders tevreden over de tariefstelling. Het onderlinge vertrouwen tussen de gemeente en aanbieders is voldoende.
•
Deelvraag: welke afspraken zijn er met aanbieders van de Ondersteuning Huishouden, welke vergoeding ontvangen zij, en hoeveel handelingsvrijheid heeft een zorgaanbieder? Antwoord: de afspraken zijn vastgelegd in het contract (zowel de productomschrijving, als de kwaliteitseisen als de tariefstelling). Resultaatsturing geeft aanbieders de vrijheid om binnen het contract een eigen werkwijze te hanteren.
38
66466 – Vertrouwelijk
5. Mate waarin de gestelde beleidsdoelen voor cliënten behaald zijn 5.1 Inleiding In dit hoofdstuk staan de resultaten van het beleid voor cliënten centraal. Aangezien het voornaamste doel van het beleid is om cliënten langer veilig en verantwoord thuis te laten wonen, besteden we in dit hoofdstuk met name aandacht aan de tevredenheid en de ervaringen van cliënten. Cijfermatig worden de ervaringen van de cliënten verkregen uit het (jaarlijkse) cliëntervaringsonderzoek dat van 2016 tot en met 2021 is uitgevoerd door I&O Research. 12 Daarnaast heeft Berenschot interviews gehouden met cliënten om de praktijk te kunnen duiden. Het tweede beleidsdoel van het beleid, namelijk betaalbaarheid, is besproken in paragraaf 3.6. We letten in dit hoofdstuk ook op veranderingen van cliënttevredenheid en cliëntervaringen door de jaren heen. Dit is enerzijds mogelijk omdat we beschikken over de resultaten van cliënttevredenheidsonderzoeken in de periode van 2015 tot en met 2020.13 Anderzijds hebben we er bij de selectie van cliënten voor ons eigen cliëntervaringsonderzoek op gelet dat er cliënten uit verschillende cohorten geselecteerd zijn. Ook hebben we ervoor gezorgd dat cliënten met verschillende (leeftijds)achtergronden aan het cliëntervaringsonderzoek hebben deelgenomen (zie de navolgende figuur).
75-plussers die relatief veel ondersteuning ontvangen
75-plussers die relatief weinig ondersteuning ontvangen
• Cohort 2015-2017 • Cohort 2017-2019 • Cohort 2019-2021
• Cohort 2015-2017 • Cohort 2017-2019 • Cohort 2019-2021
Personen (van alle leeftijden) die ondersteuning huishouden ontvangen • Cohort 2015-2017 • Cohort 2017-2019 • Cohort 2019-2021
Aanvullende groepsgesprekken • Vertegenwoordiging van de Bewoners Adviesraad Sociaal (BAS) • Cliënten die bezwaar hebben gemaakt tegen een beschikking van de gemeente
Figuur 15. Cliëntgroepen die we hebben gesproken in het kader van ons cliëntervaringsonderzoek. De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt. In de volgende paragraaf beschrijven we eerst de cliënttevredenheid over de toegang tot huishoudelijke ondersteuning in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning. We maken daarbij een onderscheid tussen inhoudelijke ervaringen (zijn cliënten tevreden over de passendheid van de indicatie en de ondersteuning?) en ervaringen met het proces (zijn cliënten tevreden met de wijze waarop het contact met de gemeente verloopt?). De reden voor dit onderscheid is dat uit eerdere onderzoeken is gebleken dat bij dienstverlening van de overheid cliënten het proces vaak net zo belangrijk vinden als de inhoud of uitkomst. In de paragraaf daarna beschrijven we de cliënttevredenheid over de geboden ondersteuning (het deel van de uitvoering dat door zorgaanbieders wordt geboden). Ook hierbij maken we een onderscheid tussen inhoud en proces. Tot slot vatten we de toekomstige uitdagingen om de beleidsdoelen te behalen kort samen.
Binnen de Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning 2015) is het wettelijk verplicht om jaarlijks een cliënttevredenheidsonderzoek uit te voeren en daarover (openbaar) te rapporteren. 13 Het cliëntervaringsonderzoek is vanaf 2021 anders ingericht zonder een aantal verplichte vragen, waardoor vergelijkingen tussen gemeenten over 2021 niet mogelijk is. 12
66466 – Vertrouwelijk
39
Waar relevant maken we onderscheid tussen de verschillende doelgroepen en cohorten. Indien dit niet benoemd is, dan hebben wij geen verschil kunnen constateren tussen de groepen.
5.2 Cliënttevredenheid over de toegang 5.2.1 Inhoudelijk ervaringen van cliënten met de toegang Bij een acute verandering in de gezondheid van cliënten door bijvoorbeeld ziekte of een ongeval, worden inwoners vaak door een zorgverlener zoals een verpleegkundige of een huisarts gewezen op de mogelijkheid van huishoudelijke ondersteuning vanuit de Wmo. Bij een langzame verandering in de fysieke gezondheid van inwoners komt de mogelijkheid van huishoudelijke ondersteuning vaak ter sprake in gesprekken met mantelzorgers of andere kennissen. Vanuit de gemeente Enschede zijn de Wijkwijzers het eerste aanspreekpunt voor inwoners die hulp of zorg nodig hebben. Na de melding vindt een zogenaamd keukentafelgesprek plaats met een wijkteammedewerkers en bij toewijzing volgt een beschikking. Met deze beschikking kan de cliënt een zorgaanbieder uitzoeken waarvan hij of zij huishoudelijke ondersteuning kan afnemen. Ook kan de cliënt kiezen voor een persoonsgebonden budget (pgb). In alinea 3.4.2 hebben we beschreven hoe dit proces eruitziet. In het algemeen zijn cliënten (zeer) tevreden met de toegang tot de huishoudelijke ondersteuning. Dit blijkt zowel uit het jaarlijkse cliëntervaringsonderzoek dat de gemeente jaarlijks uitvoert, alsook uit de twaalf interviews die zijn gehouden met cliënten ten behoeve van dit onderzoek.
Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat vrijwel driekwart van de cliënten (73%) die ondersteuning ontving in 2020 aangaf het (helemaal) eens te zijn met de stelling ‘Ik wist waar ik moest zijn met een hulpvraag’. Iets minder dan één op de 6 cliënten (15%) was het (helemaal) oneens met deze stelling. Het cliëntervaringsonderzoek laat daarmee zien dat de gemeente Enschede hiermee vergelijkbaar scoort met gemeenten met dezelfde grootte en het Nederlands gemiddelde. Uit de interviews blijkt echter dat de (naams-)bekendheid van de Wijkwijzers niet groot is onder cliënten. Slechts één cliënt (her)kende de naam Wijkwijzer. De andere cliënten gebruikte andere namen zoals de wijkteams. Toch konden zij ten tijde van de aanvraag relatief eenvoudig in contact komen met de juiste organisatie, al dan niet met de hulp van familie of kennissen of na doorverwezen te zijn door bijvoorbeeld de gemeente.
5.2.2 Ervaringen van cliënten met het proces van (her)indicatie Op basis van de resultaten uit de interviews zien we dat cliënten de eerste aanvraag en beschikking voor huishoudelijke ondersteuning duidelijk anders ervaren dan het proces van een (eventuele) herindicatie. Derhalve maken we in deze rapportage ook het onderscheid in de volgende alinea’s.
5.2.2.1
Eerste aanvraag en indicatie
Over het contact met de Wijkwijzer, de Wmo-consulent en de zorgaanbieder zijn geïnterviewde cliënten zeer positief. Vrijwel zonder uitzondering waren ze tevreden over de snelheid waarin de gesprekken plaatsvonden en de huishoudelijke ondersteuning werd opgestart. In de woorden van een cliënt: ‘De aanvraag ging snel en het contact was fijn en vriendelijk. Binnen een paar weken had ik hulp in huis.’ Dit beeld is consistent met de resultaten van drie stellingen van het jaarlijkse cliëntervaringsonderzoek die het proces van de toegang (indicatie) tot de Wmo toetsen. Deze stellingen zijn: ‘ik werd snel geholpen’, ‘de medewerker nam mij serieus’ en ‘de medewerker en ik hebben in het gesprek samen naar oplossingen gezocht’. Gemiddeld genomen gaven meer dan vier op de vijf cliënten (82,3%) aan het (helemaal) eens te zijn met deze stellingen. Daarmee scoort de gemeente Enschede nipt hoger dan gemeenten van vergelijkbare grootte (79%) en alle Nederlandse gemeenten (81,3%). Tussen 2016 en 2020 laat de gemeente Enschede een stijgende lijn zien in deze resultaten (zie bijvoorbeeld Cliëntervaringsonderzoek Wmo 2020, I&O Research).
40
66466 – Vertrouwelijk
Enkele geïnterviewden uit ons cliëntervaringsonderzoek gaven aan nog wel verbeterpunten te zien in de keukentafelgesprekken. In hun optiek was het keukentafelgesprek goed passend voor personen die goed kunnen aangeven welke hulp zij nodig hebben, maar minder passend voor cliënten die het moeilijk vinden om hulp te vragen en assertief te zijn. Deze groep is geneigd om aan te geven dat ze meer huishoudelijke taken kunnen uitvoeren dan fysiek duurzaam voor hen is en daardoor extra kwetsbaar zijn. In meerdere interviews werd aangegeven dat hier niet doorheen werd geprikt bij het keukentafelgesprek. Daarnaast geeft één cliënt aan een afwijzing voor huishoudelijke ondersteuning te hebben ontvangen, omdat zijn/haar relatief zeldzame medische aandoening niet werd herkend door de consulent destijds. Bij een hernieuwde aanvraag enkele jaren later werd het gesprek gevoerd met een consulent die deze zeldzame aandoening wel kende, waardoor de huishoudelijk hulp wel werd toegewezen. Op basis van de interviews kunnen we niet vaststellen of dit een uitzonderlijke situatie is die slechts eenmalig is of dat het vaker voorkomt dat men geen juiste indicatie krijgt, ook bij toenemende problematiek. De omvang van de interviews is daarvoor niet voldoende representatief. Het cliënttevredenheidsonderzoek laat juist zien dat men over het algemeen tevreden is over de toegang tot de Wmo.
5.2.2.2
Herindicaties
Tijdens de huishoudelijke ondersteuning heeft de cliënt wekelijks contact met de huishoudelijke hulp gedurende een lange periode, terwijl het contact met de gemeente en/of de Wijkwijzer zeer minimaal is. Hierdoor verandert de huishoudelijke hulp in een eerste aanspreekpunt voor cliënten over de te verlenen ondersteuning. Binnen de bestaande beschikking hebben zorgverleners de taak om resultaatgericht te werken en dus meer of minder ondersteuning te bieden indien dat nodig is. Zorgaanbieders hebben hierdoor een belang dat cliënten en eventuele huisgenoten of mantelzorgers zoveel mogelijk huishoudelijke taken op zich nemen. Cliënten ervaren druk vanuit de zorgaanbieder om de hulp binnen de afgesproken kaders te houden: ‘Ik ga met de dag achteruit. Als mijn huishoudelijke hulp meer tijd had dan kon hij meer doen. Maar hij heeft het ook al druk zat, dus ik heb het niet gevraagd. De twee uur [aan ondersteuning] was meteen al weinig.’ Sinds ik in het ziekenhuis heb gelegen [3 maanden daarvoor] heb ik meer hulp nodig. Maar ik krijg het niet. […] De huishoudelijke hulp had het met haar leidinggevende besproken maar ‘meer krijgt ze niet’.
Uit liefdadigheid doet de hulp af en toe wat meer.’ Hoewel sommige cliënten de weg weten te vinden naar de gemeente of Wijkwijzer, lijkt de meerderheid van de cliënten genoegen te nemen met wat zij krijgen en zien zij de huishoudelijke hulp als aanspreekpunt voor de gehele hulpverleningsketen. Indien een vraag om meer ondersteuning door de hulp wordt afgewezen dan accepteren ze dat. Huishoudelijke hulpen verwijzen daarbij niet altijd door naar de Wijkwijzers indien er sprake kan zijn van een herindicatie. Hoewel deze ervaring een negatieve toon zet, geven andere cliënten juist aan dat de huishoudelijk hulp en zorgaanbieder uitstekend omgaan met herindicaties: ‘In het voorjaar heb ik corona gekregen, vlak na mijn vaccinatie. Ik heb lang in het ziekenhuis gelegen. Ik hoefde niets te zeggen tegen de hulp, ze waren goed op de hoogte en zijn [bij mijn thuiskomst] met me in gesprek gegaan wat ik nodig had.’ ‘Zodra het ook lastiger werd kreeg ik er hulp bij. Nu begint mijn andere arm ook [uit te vallen]. Als ik iets gemeld heb dan wordt dan snel opgepakt. Twee keer is de ondersteuning opgeschaald.’
41
66466 – Vertrouwelijk
5.3 Cliënttevredenheid over de geboden ondersteuning 5.3.1 Inhoudelijk ervaringen van cliënten met de geboden ondersteuning Cliënten zijn over het algemeen tevreden met de huishoudelijke ondersteuning in de gemeente Enschede, blijkt uit de interviews met cliënten en de jaarlijkse cliëntervaringsonderzoeken. Van geënquêteerde cliënten die huishoudelijke ondersteuning ontvingen in 2020, gaf 84% aan het (helemaal) eens te zijn met de stelling ‘de kwaliteit van de ondersteuning is goed’ (I&O Research, 2021). Ook bij de stelling ‘de ondersteuning past bij de hulpvraag’ gaf 84% van de cliënten aan (helemaal) mee eens te zijn. Bij beide stellingen is 5% van de deelnemers het (helemaal) oneens met de stelling. In 2015 was het aantal bevraagde cliënten die ontevreden is 11% en 14%, respectievelijk. Sinds 2015 wordt de groep die ontevreden is kleiner. De door Berenschot gehouden interviews nuanceren de (zeer) positieve cijfers enigszins. Hoewel een ruime meerderheid van de cliënten in het gesprek aangeeft (zeer) tevreden te zijn over de ondersteuning die zij ontvangen en het geboden maatwerk, geven zij ook punten aan die verbeterd kunnen worden. Deze verbeterpunten zijn op te delen in twee categorieën. De eerste categorie verbeterpunten waar cliënten over spreken is de kwaliteit of grondigheid van de huishoudelijke ondersteuning.
De aandacht ligt hierbij op het eerste deel van de doelstelling: een schoon en leefbaar huis (zie paragraaf 2.2.1 voor de gehanteerde beschrijving van de norm en de bijbehorende beleidsdoelen). Meerdere cliënten geven aan dat de huishoudelijke ondersteuning niet voldoet aan hun verwachting of wensen van ‘een schoon en leefbaar huis’, veelal omdat hier niet altijd voldoende tijd voor is: ‘Ik ben heel tevreden met de ondersteuning maar het gaat wel met de Franse slag. Niets alles uit de vensterbank maar gewoon een doekje erlangs en door. De hulp doet wel heel veel verschillende dingen en ik ben heel blij dat ze altijd de deurklinken doet bijvoorbeeld. Persoonlijk doe ik liever dingen één keer goed dan vaak, maar ik ben heel tevreden met de hulp en kan haar niet missen.’ ‘De huishoudelijke hulp wordt beperkt door de organisatie. Ze zeggen: ‘het hoeft niet schoon te zijn, het moet leefbaar zijn.’ Dus ze doen maar één slaapkamer en het moet voor het oog schoon zijn.’ Deze cliënten ervaren het als onprettig dat de huishoudelijke ondersteuning hun woonruimte niet schoonmaakt met de kwaliteit die ze zelf gewend zijn of wensen. De tweede categorie verbeterpunten betreft de reikwijdte van de ondersteuning, waarbij de aandacht gaat naar het laatste deel van de doelstelling: een schoon en leefbaar huis.
Cliënten geven aan dat er meer onderdelen of kamers van hun huis schoon gemaakt zouden moeten worden. Regelmatig benoemen cliënten dit door aan te geven dat de huishoudelijke ondersteuning te weinig tijd heeft. In de woorden van de geïnterviewde cliënten: ‘Ik heb een eengezinswoning en dat redden ze gewoon niet. Af en toe keukenkastjes of lamellen schoon maken? Daar komen ze nooit aan toe.’ ‘Sommige dingen snap ik niet, zoals dat niet in alle hoeken van de kamer gestofzuigd wordt. ‘Wij mogen de stoelen niet verplaatsen’ zegt de hulp dan. Maar met mijn COPD wordt het dan echt te stoffig.’ De mate waarin ondersteuning past bij de hulpvraag van de cliënt (maatwerk) wordt door cliënten als meest positief beoordeeld in de interviews. Bij een gedeelte van de cliënten werkt de huishoudelijke hulp volgens een vast patroon. Bij de andere cliënten is er sprake van regelmatige afstemming tussen cliënt en hulp over de uit te voeren werkzaamheden. ‘De mevrouw van de zorgaanbieder komt eens in de week van 9 tot kwart voor 11. Ze maakt het leefgedeelte schoon en dweilt enz. ‘[Ze doet] altijd precies hetzelfde.’ ‘De ondersteuning past heel goed bij wat ik nodig heb. En als ik iets anders of extra’s nodig hebt dan regelt de hulp dat. Toen ik haar vroeg om de gordijnen te wassen heeft ze dat ook geregeld.’
42
66466 – Vertrouwelijk
De huishoudelijke ondersteuning helpt hen daarmee om zelfstandig te kunnen wonen. Drie cliënten gaven aan dat er specifieke momenten zijn waarop de huishoudelijke ondersteuning en de cliënt samen het niet lukt om een schoon en leefbaar huis te behouden. Dit kan voorkomen als de hulpvraag van cliënten toeneemt (zie subparagraaf 5.2.2.2 ) maar ook in periodes waarbij de vaste kracht ziek is of de zorgaanbieder onvoldoende personeel beschikbaar heeft om de continuïteit van de huishoudelijke ondersteuning te waarborgen. Cliënten vertellen dat dit voornamelijk voorkomt in vakantieperiodes en als gevolg van de coronapandemie. Cliënten die voor beperkte duur geen ondersteuning ontvangen, kunnen dit doorgaans zelf opvangen: ‘Met name in de periode dat de zorg niet komt is mijn huis niet helemaal op orde, dus maximaal vier weken in de zomer. Ik doe dingen ook gewoon nog zelf.’ ‘Ik kan meestal vervanging krijgen als de hulp met vakantie is. We hebben daarvoor contact met de zorgaanbieder. Ik ben best tevreden daarover.’ ‘Alleen als de hulp ziek is, dan slaan we een keer over. Voor korte tijd lukt het mij zelf dan wel om het huis schoon te houden.’ Afsluitend geven elf van de twaalf gesprekspartners een bevestigend antwoord op de vraag of hun huis schoon en leefbaar is.
Hoewel cliënten over onderdelen kritisch zijn, zorgt het geboden maatwerk ervoor dat ze tevreden zijn over het eindresultaat en prettig zelfstandig kunnen wonen.
5.3.2 Ervaringen van cliënten met het proces waarmee de ondersteuning geboden is Na de toewijzing van de huishoudelijke ondersteuning kunnen cliënten een zorgaanbieder uitzoeken en stellen ze samen met de zorgaanbieder vast welke onderdelen van het huishouden schoon gemaakt gaan worden. Daarna start de huishoudelijke ondersteuning. We hebben niet kunnen vaststellen of dit gesprek met de zorgaanbieder altijd plaatsvindt: de meeste cliënten konden niet meer precies vertellen hoe de start verliep omdat de ondersteuning vaak al meerdere jaren loopt. Bij alle cliënten komt een vaste kracht langs voor de huishoudelijke ondersteuning. In enkele gevallen zijn cliënten niet tevreden met de huishoudelijke kracht of is er geen klik. In deze situaties helpt een telefoontje met de zorgaanbieder om dit probleem op te lossen. Hoewel cliënten een goede verstandhouding hebben met de huishoudelijke ondersteuner, lijkt sociaal contact met de huishoudelijke hulp niet belangrijk voor ze: ‘We hebben niet echt persoonlijk contact. Ik heb nog veel vrienden en ben niet eenzaam.’ ‘We hoeven geen vrienden te zijn. Vertrouwen is wel belangrijk. Je laat toch iemand toe in je huis met jouw spullen en je eigen leven toe. Dus empathie is heel belangrijk.’ Drie cliënten van de twaalf cliënten geven aan dat zij hebben verzocht om een andere hulp.
Het valt op dat twee cliënten expliciet bij de zorgaanbieder vragen naar een ervaren of oudere hulp. Andere cliënten maken ook opmerkingen over de geschiktheid of leeftijd van de ondersteuning: ‘Soms is de hulp te jong. We hebben meerdere personen gehad in twee jaar tijd. Ik vroeg wel om iemand van 35+ maar kreeg het eerst niet. Onder die leeftijd hebben ze er vaak geen opleiding voor.’ ‘Ik heb meerdere jonge dames over de vloer gehad die niet goed wisten hoe ze een huis moesten schoonmaken. Mijn vast hulp is sinds een paar weken ziek en de vervanger is negentien jaar of jonger en niet erg capabel. Ik kan toch niet de opleiding van de hulp doen? […] Dus ik heb [bij de zorgaanbieder] gevraagd of ik bij de volgende verandering iemand kan krijgen met wat meer ervaring.’