Eindrapport Berenschot
Tekst van het document
a.
Onderzoek Ondersteuning Huishouden Enschede
Rapportage
Onderzoek in opdracht van de Rekenkamercommissie Enschede
66466 – Vertrouwelijk 4 februari 2022
1
66466 – Vertrouwelijk
Onderzoek Ondersteuning Huishouden Enschede Onderzoek in opdracht van de Rekenkamercommissie Enschede
Paul Schenderling, Mark van der Staaij, Irene van Eldik 4 februari 2022
66466 – Vertrouwelijk
2
Inhoudsopgave Aanbevelingen
Inleiding
2.
3.
4.
5.
6
7
1.1
Aanleidingen en context
7
1.2
Onderzoeksvragen
7
1.3
Aanpak
8
1.4
Leeswijzer
9
Het gevoerde beleid in de periode van 2015 tot en met 2021
10
2.1
Inleiding
10
2.2
Hoofddoelen van het beleid Ondersteuning Huishouden
10
2.3
Ondersteunende doelen
11
2.4
Veranderingen in het beleid in de periode van 2015 tot en met 2021
12
2.5
Antwoorden op de deelvragen
14
De doelgroepen, ondersteuning en uitvoeringspraktijk in beeld
15
3.1
Inleiding
15
3.2
Doelgroepen in beeld
15
3.3
Geboden ondersteuning
20
3.4
Uitvoeringspraktijk bij de gemeente
23
3.5
Uitvoeringspraktijk bij zorgaanbieders
26
3.6
Financiering
28
3.7
Antwoorden op de deelvragen
32
Samenwerking tussen gemeente en zorgaanbieders
33
4.1
Inleiding
33
4.2
Inkoop en contractmanagement
33
4.3
Implementatie resultaatbekostiging
34
4.4
Onderling vertrouwen
36
4.5
Antwoorden op de deelvragen
37
Mate waarin de gestelde beleidsdoelen voor cliënten behaald zijn
38
5.1
Inleiding
38
5.2
Cliënttevredenheid over de toegang
39
5.3
Cliënttevredenheid over de geboden ondersteuning
41
5.4
Toekomstige uitdagingen om de beleidsdoelen te behalen
43
5.5
Antwoord op de deelvragen
44
Geïnterviewde personen
45
Documenten en bronnen
46
66466 – Vertrouwelijk
3
Managementsamenvatting Inleiding In opdracht van de Rekenkamercommissie Enschede heeft Berenschot een onderzoek uitgevoerd naar de uitvoering van het beleid op het gebied van Ondersteuning Huishouden (OH). Het betreft een terugblikkend onderzoek over de periode 2015-2021. De hoofdvragen van het onderzoek zijn: 1.
Wat zijn de doelen van het door de gemeente gevoerde beleid Ondersteuning Huishouden?
2.
In hoeverre zijn deze doelen behaald?
3.
Wat zijn de belangrijkste verklaringen voor het al dan niet bereiken van de doelen?
In onze aanpak van dit onderzoek staat het ophalen en vergelijken van de verschillende perspectieven op het beleid en de uitvoering van Ondersteuning Huishouden door de gemeente centraal. De verschillende perspectieven stellen ons in staat om een genuanceerd oordeel te vellen over de gang van zaken in de afgelopen periode. We hebben de perspectieven in kaart gebracht op basis van interviews. De drie hoofdperspectieven die we hebben geraadpleegd zijn het perspectief van de gemeente, van zorgaanbieders en van cliënten. Naast het in kaart brengen van deze perspectieven hebben we in de aanpak van dit onderzoek veel tijd besteed aan het inventariseren van de feitelijke informatie. Hiervoor hebben we een uitgebreide documentstudie uitgevoerd en een grote hoeveelheid data van de gemeente over Ondersteuning Huishouden geanalyseerd. Navolgend treft u onze conclusies en aanbevelingen aan. Een nadere toelichting op de onderzoeksvragen en de aanpak treft u aan in hoofdstuk 1. De uitwerking van de bevindingen treft u aan in hoofdstuk 2 tot en met 5. Een overzicht van de gevoerde gesprekken treft u aan in bijlage 1 en een overzicht van de bestudeerde documenten treft u in bijlage 2.
Conclusies In deze managementsamenvatting maken we de balans op van de feiten en van de ervaringen met Ondersteuning Huishouden in de gemeente Enschede. Onze conclusies zijn als volgt: 1.
De belangrijkste doelen van het beleid in de periode 2015-2021 zijn het ondersteunen van mensen om langer veilig en verantwoord thuis te blijven wonen en het bevorderen van de betaalbaarheid. Het eerste hoofddoel sluit aan bij een belangrijk doel van de rijksoverheid, namelijk om ouderen te ondersteunen om langer thuis te wonen, wat ook wel de ambulantisering van de ouderenzorg genoemd wordt. Het tweede hoofddoel gaat over de betaalbaarheid van de voorziening voor de gemeente. De gemeente ontvangt van de rijksoverheid een budget voor de uitvoering van de Wmo. De hoofddoelen worden gefaciliteerd door drie ondersteunende doelen, namelijk toegankelijkheid, maatwerk en resultaatsturing. De genoemde doelen zijn in de loop der jaren niet wezenlijk veranderd.
2.
Hoewel de doelen in de loop der jaren nauwelijks zijn veranderd, is de implementatie ervan in de loop der jaren wel veranderd, voornamelijk als gevolg van de uitspraken van de Centrale Raad van Beroep (CRvB). De kern van de uitspraak is dat resultaatsturing – dat wil zeggen: aansturing van aanbieders op een schoon en leefbaar huis in plaats van op het aantal geleverde uren – onvoldoende rechtszekerheid biedt voor inwoners. Inwoners kregen sinds 2015 namelijk geen indicatie meer van het aantal te leveren uren huishoudelijke hulp. Het gevolg van de gerechtelijke uitspraak is geweest dat cliënten alsnog van de gemeente een indicatie bij hun beschikking hebben gekregen van het jaarlijkse aantal uren dat geleverd zou moeten worden door zorgaanbieders om de resultaten te behalen.
66466 – Vertrouwelijk
4
Zorgaanbieders daarentegen hebben ook na de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van de gemeente de boodschap gekregen dat zij nog steeds primair afgerekend worden op het resultaat en niet op de geleverde uren. Dit heeft in de praktijk tot de nodige verwarring geleid bij alle betrokkenen: bij toegangsmedewerkers van de gemeente, bij cliënten en bij zorgaanbieders. De crux van de verwarring is dat er door de verschillende boodschappen twee werkelijkheden zijn ontstaan: rechtszekerheid voor cliënten over ondersteuning op basis van het aantal uren enerzijds en het vasthouden aan resultaatsturing richting aanbieders anderzijds. Voor aanbieders heeft dit tot gevolg gehad dat ze tussen de twee werkelijkheden in opereren; zo krijgen ze enerzijds vragen van cliënten over het aantal te leveren uren, terwijl de gemeente anderzijds vasthoudt aan sturen op resultaten. Voor cliënten heeft dit tot gevolg gehad dat ze vragen over het aantal uren niet hebben kunnen stellen aan aanbieders, omdat die geacht worden te sturen op resultaten en niet op uren.
Voor de gemeente heeft dit tot gevolg gehad dat toegangsmedewerkers van de gemeente bij toenemende problematiek van cliënten enerzijds (vanuit het beleid) geacht werden om aanbieders te vragen om flexibeler te zijn met het aantal uren per cliënt, terwijl ze anderzijds (in de praktijk) erachter kwamen dat een substantieel deel van de aanbieders het aantal uren niet differentieert. Elk van de drie partijen heeft dus vanuit haar eigen rol geworsteld met de gevolgen van de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep. Onze conclusie is dat dit behalve onduidelijkheid ook tot gevolg heeft gehad dat cliënten niet altijd maatwerk hebben gekregen. Een verdere toelichting op de gevolgen van de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep is te vinden in paragraaf 4.3. Dit negatieve gevolg hangt overigens nauw samen met de volgende conclusie. 3.
Het ondersteunende doel om te sturen op resultaten in plaats van uren is onvoldoende behaald. De aanleiding hiervoor is de averij die de implementatie van resultaatsturing heeft opgelopen door de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep. De averij is ernstiger geworden doordat ongeveer de helft van de zorgaanbieders in de praktijk het aantal uren dat ingezet wordt niet of nauwelijks differentieert per cliënt. Een nadere toelichting hierop plus een uitgebreide beschrijving van de gevolgen hiervan is eveneens te vinden in paragraaf 4.3. De samenvatting van de gevolgen is dat het differentiëren van het aantal uren per cliënt cruciaal is, zowel voor resultaatsturing als voor het leveren van maatwerk. Bovendien heeft het nietdifferentiëren van het aantal uren per cliënt tot gevolg dat een aanbieder moeilijker het aantal uren per cliënt kan opschalen als de problematiek toeneemt waar de cliënt mee te maken heeft. Door cliënten wordt het onvoldoende opschalen van de zorg bij toenemende problematiek als een belangrijk knelpunt ervaren. Zorgaanbieders vinden op hun beurt dat in deze gevallen de gemeente de indicatie moet ophogen (door zwaardere modules te indiceren), terwijl de gemeente van mening is dat als de zorgaanbieder het aantal uren zou differentiëren, het ophogen van de indicatie niet nodig zou zijn.
Daarbij komt dat zowel cliënten als zorgaanbieders incidenten uit het verleden melden waarbij de gemeente, op grond van de genoemde redenen, onvoldoende actie onderneemt op meldingen over de toegenomen zorgzwaarte. Deze klacht is overigens in het afgelopen jaar afgenomen. Deze knelpunten laten zien dat de verwarring die na de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep is ontstaan voor elk van de betrokken partijen nadelige gevolgen heeft en dat in sommige gevallen ook de cliënt er de dupe van is geworden. Het is bij de duiding van dit knelpunt belangrijk om te benadrukken dat bij het kernaspect van het wel of niet differentiëren van het aantal uren per cliënt zowel de gemeente als zorgaanbieders een aandeel hebben in de impasse die is ontstaan. Enerzijds zouden zorgaanbieders immers gehoor kunnen geven aan het verzoek van de gemeente om op resultaten te blijven sturen, terwijl de gemeente anderzijds verantwoordelijk is voor de dubbele boodschap die na de rechterlijke uitspraak is afgegeven.
66466 – Vertrouwelijk
4.
5
De omvang van de doelgroep voor Ondersteuning Huishouden is in de loop der jaren gestegen. De stijging van de omvang betreft zowel het aantal personen dat Ondersteuning Huishouden ontvangt als het bedrag dat daarmee gemoeid is. Na 2019 is die stijging met name het gevolg van de invoering van het abonnementstarief door de rijksoverheid1. Wat opvalt aan de samenstelling van de doelgroep is dat de zorgzwaarte van cliënten in de loop der jaren is toegenomen. De oorzaak hiervan is dat de gemeente er, evenals vele andere gemeenten, vanwege de oplopende kosten voor heeft gekozen om ondersteuning in te zetten voor de cliënten die het echt nodig hebben en die bijvoorbeeld geen beroep kunnen doen op naaste familie. Hierdoor stroomden mensen met een lichtere hulpvraag minder snel in2, waardoor de zorgzwaarte van de totale groep is toegenomen. De kosten voor de ondersteuning zijn eveneens gestegen. Dit houdt enerzijds verband met de toename van de totale doelgroep en anderzijds met de aanpassing van de tarieven, als gevolg van nieuwe aanbestedingen en als gevolg van indexaties.
5.
Het ondersteunende doel om de betaalbaarheid te bevorderen is in de jaren 2015-2018 behaald. Toen zijn de kosten binnen begroting gebleven en bovendien niet gestegen. In 2019-2020 is het niet gelukt om dit beleidsdoel vast te houden en stijgen de kosten jaarlijks met meer dan 10%. De voornaamste verklaring voor de trendbreuk is de invoering van het abonnementstarief door de rijksoverheid in 2019. Wij hebben geen aanwijzingen dat de kosten in die periode zijn gestegen door toedoen van de gemeente zelf. We concluderen dan ook dat het niet behalen van dit ondersteunende beleidsdoel niet te wijten is aan de gemeente.
6.
Het ondersteunende doel om in de uitvoeringspraktijk van de gemeente de toegankelijkheid te bevorderen, is behaald. Hierbij definiëren we toegankelijkheid als de eenvoud waarmee inwoners die een ondersteuningsvraag hebben de weg naar de gemeente weten te vinden. Het betekent dus enerzijds dat inwoners geïnformeerd zijn dat ze voor een ondersteuningsvraag op het terrein van huishoudelijke hulp bij de gemeente moeten zijn en anderzijds dat inwoners het gemeenteloket voor huishoudelijke ondersteuning weten te vinden. Dat de toegankelijkheid in Enschede op orde is, blijkt enerzijds uit de feiten over de structuur van de toegang, zoals de wijkgerichte aanpak die daarbij wordt gehanteerd en de vormvrije aanvragen die kunnen worden gedaan. Anderzijds blijkt het uit de ervaringen van cliënten, die de toegankelijkheid als positief ervaren.
7.
Zowel de gemeente als zorgaanbieders geven aan dat over het algemeen de mate van onderling vertrouwen voldoende is. De beschreven averij die is opgelopen bij de implementatie van resultaatbekostiging heeft dus geen ernstige gevolgen gehad voor het onderlinge vertrouwen. Enkele jaren geleden heeft een discussie over de indexatie wel tijdelijk voor een deuk in het onderlinge vertrouwen gezorgd. Dit discussiepunt is in de jaren daarna naar tevredenheid opgelost, waardoor het geen structurele gevolgen voor het onderlinge vertrouwen heeft gehad.
Het abonnementstarief betekent dat de rijksoverheid een zeer lage grens heeft gesteld aan de eigen bijdrage die gemeenten mogen vragen van inwoners die Ondersteuning Huishouden ontvangen. De lage eigen bijdrage heeft tot gevolg gehad dat het voor mensen met een relatief hoog inkomen relatief goedkoper is geworden om huishoudelijke hulp van de gemeente te vragen dan om zelf een huishoudelijke hulp in dienst te nemen. 2 Dit betekent niet noodzakelijkerwijs dat deze mensen geen huishoudelijke hulp hebben gekregen, maar dat het waarschijnlijk is dat ze deze hulp hebben gekregen van bijvoorbeeld naaste familie (een van de uitgangspunten van de Wmo is een beroep doen op de eigen kracht en het eigen netwerk van mensen). 1
66466 – Vertrouwelijk
8.
6
Het doel om cliënten naar tevredenheid te ondersteunen bij langer veilig en verantwoord thuis wonen is behaald. Dit blijkt met name uit de cliënttevredenheid, die hoog is en op een gelijk niveau ligt als in een aantal andere, vergelijkbare gemeenten, en wordt grotendeels bevestigd door de cliëntervaringen. Cliënten kunnen langer zelfstandig thuis wonen in een (grotendeels) schoon en leefbaar huis. Het onderzoek wijst uit dat er geen sprake is van systematische uitsluiting van cliënten. Wel is als knelpunt geconstateerd dat cliënten niet altijd maatwerk ontvangen. Omdat zij de huishoudelijke hulp vaak als aanspreekpunt van de hele keten zien en huishoudelijke hulpen niet de taak of bevoegdheid hebben om meer of andere hulp in te zetten, lukt het cliënten soms niet om de mate van ondersteuning aan te passen aan toegenomen problematiek. Dit knelpunt geldt overigens voor een minderheid van de cliënten.
Aanbevelingen Al met al ontstaat er uit de conclusies een gemengd beeld: sommige beleidsdoelen van de gemeente zijn behaald, andere niet. Ondanks het feit dat niet alle doelen behaald zijn, is de cliënttevredenheid hoog en is de mate van vertrouwen tussen gemeente en zorgaanbieders voldoende. Er is dus een goede basis om de doelen die nog niet behaald zijn in de toekomst wel te behalen. Onze aanbevelingen zijn er dan ook op gericht om vanuit deze goede basis een aantal verbeteringen aan te brengen. Onze aanbevelingen zijn als volgt: 1.
Resultaatsturing is een bekostigingsmethode die de gemeente in staat stelt om zowel betaalbaarheid als maatwerk na te streven. De geconstateerde knelpunten bij de implementatie van resultaatsturing nemen deze belangrijke voordelen niet weg. We bevelen aan dat, indien de gemeente in de toekomst vast wil houden aan resultaatsturing, de gemeente duidelijk aan zorgaanbieders en cliënten communiceert dat dan het aantal uren dat ingezet wordt, gedifferentieerd moet worden per cliënt, afhankelijk van de mate waarin de cliënt in staat is om een deel van het huishouden zelf te doen. De gemeente geeft aan dat het Rijk bezig is met een wetswijziging die hier ook een juridische basis voor geeft. De gemeente zou dit belangrijke punt voor de uitvoering van het beleid meer dan nu het geval is onderdeel kunnen maken van het toezicht en zorgaanbieders die het aantal uren per cliënt niet differentiëren hierop aan moeten spreken via het contractmanagement.
2.
We bevelen aan om bij de start van een ondersteuningstraject duidelijker aan cliënten te communiceren welke mogelijkheden zij hebben als de ondersteuning, bijvoorbeeld door een verslechterde gezondheid, niet meer passend is. Daarbij zou voor cliënten duidelijk moeten zijn waar ze terecht kunnen als dit het geval is, met een helder onderscheid tussen de verantwoordelijkheden van de zorgverlener en de gemeente. Huishoudelijke hulpen c.q. aanbieders behouden een signaalfunctie en moeten weten hoe ze met signalen bij de gemeente terecht kunnen en wat de gemeente met deze signalen doet. Dit neemt niet weg dat rechtstreekse communicatie tussen de cliënt en de gemeente (toegangsmedewerkers) over toenemende problematiek in veel gevallen wenselijker is.
66466 – Vertrouwelijk
7
Inleiding 1.1 Aanleidingen en context De gemeente Enschede voert sinds 2007, toen de ‘oude’ Wet Maatschappelijke ondersteuning (hierna: Wmo3) werd ingevoerd, huishoudelijke ondersteuning uit. In 2015 werd de ‘nieuwe’ Wmo ingevoerd, evenals de Jeugdwet en de Participatiewet. Dit betekende voor de gemeente zij een veel breder takenpakket in het sociaal domein kreeg. Een van de kerndoelen van de decentralisaties is dat ondersteuning in het sociaal domein op een andere manier, dichter bij de burger, georganiseerd zou worden, met meer oog voor maatwerk en integraliteit. Gemeenten hebben bij de uitvoering van de Wmo veel beleidsvrijheid gekregen om deze doelen te bewerkstelligen. Tegelijkertijd gingen de decentralisaties gepaard met bezuinigingen, waaronder bezuinigingen op huishoudelijke hulp. De gemeente Enschede lijkt daardoor extra hard getroffen te zijn, aangezien veel grensgemeenten in Nederland kampen met relatief grote tekorten. 4 Sinds 2015 staat de gemeente Enschede dan ook voor de uitdaging om nieuwe inhoudelijke doelen, zoals maatwerk, toegankelijkheid en integraliteit, te realiseren en tegelijkertijd de betaalbaarheidsopgave het hoofd te bieden. Er is daarom in het beleid en in de uitvoering van Ondersteuning Huishouden sinds 2015 veel gebeurd.
Dit was voor de Rekenkamercommissie Enschede de aanleiding om een onderzoek te starten naar het beleid en de uitvoering van Ondersteuning Huishouden in de periode van 2015 tot en met september 2021. Berenschot heeft dit onderzoek in opdracht van de Rekenkamercommissie uitgevoerd.
1.2 Onderzoeksvragen 1.2.1 Hoofdvragen De Rekenkamercommissie heeft de volgende hoofdvragen voor het onderzoek meegegeven: 1. 2.
Wat zijn de doelen van het door de gemeente gevoerde beleid Ondersteuning Huishouden? In hoeverre zijn deze doelen behaald?
3. Wat zijn de belangrijkste verklaringen voor het al dan niet bereiken van de doelen? 1.2.2 Deelvragen De centrale vraagstelling valt uiteen in een aantal deelvragen op drie terreinen, namelijk beleid, cijfers en praktijk. De deelvragen staan hiernavolgend opgesomd.
Beleid •
Hoe is het proces gericht op het behalen van de gestelde doelen verlopen? (Deze vraag is zowel vanuit de positie van de cliënt als de positie van de zorgaanbieder beantwoord).
Cijfers • •
Financiering: Welke kosten zijn er sinds 2015 gemoeid met Ondersteuning Huishouden? Cliënten en ondersteuning: -
Hoeveel cliënten hebben sinds 2015 Ondersteuning Huishouden aangevraagd (weergave in aantallen per onderzoeksjaar)?
-
Hoeveel cliënten hebben sinds 2015 Ondersteuning Huishouden gekregen (weergave in aantallen per onderzoeksjaar)?
3 4
In 2015 werd de ‘nieuwe’ Wmo ingevoerd, waarbij ook andere zorgtaken zijn gedecentraliseerd naar gemeenten. Bron: Berenschotonderzoek naar stapeling van uitgaven en tekorten in het sociaal domein in opdracht van Divosa (2020).
66466 – Vertrouwelijk
-
8
Voor hoeveel uur en welke typen ondersteuning krijgen cliënten sinds 2015 Ondersteuning Huishouden (weergave in aantallen per onderzoeksjaar)?
-
Hoe is de cliëntengroep opgebouwd voor wat betreft leeftijd, opleidingsniveau, wijk van herkomst, inkomenssituatie en andere relevante kenmerken?
-
Hoe lang maken cliënten doorgaans gebruik van Ondersteuning Huishouden?
-
Hoe vaak wordt er een herindicatie uitgevoerd en tot welke aanpassingen in de Ondersteuning Huishouden leidt dit?
-
Hoeveel cliënten zijn in beroep gegaan tegen het besluit over de Ondersteuning Huishouden die zij toegewezen hebben gekregen? Hoe zijn de bezwaarmakende cliënten te typeren (leeftijd, type
•
ondersteuning en andere relevante kenmerken?). Hoe was de uitkomst van deze procedures? Zorgaanbieders: -
Welke zorgaanbieders zijn er betrokken bij de Ondersteuning Huishouden?
-
Hoe zijn taken en verantwoordelijkheden belegd?
-
Hoe verloopt de samenwerking met de gemeente?
-
Welke afspraken zijn er met aanbieders van de Ondersteuning Huishouden, welke vergoeding ontvangen zij, en hoeveel handelingsvrijheid heeft een zorgaanbieder?
Praktijk •
Hoe hebben de cliënten de Ondersteuning Huishouden zelf en het proces van zorgverlening ervaren? (Dit verdiepend onderzoek moet voldoende aandacht krijgen en een goed beeld geven van de verhalen achter de cijfers).
1.3 Aanpak In onze aanpak van dit onderzoek staat het ophalen en vergelijken van verschillende perspectieven op het beleid en de uitvoering van Ondersteuning Huishouden door de gemeente centraal. De verschillende perspectieven stellen ons in staat om een genuanceerd oordeel te vellen over de gang van zaken in de afgelopen periode. We hebben de perspectieven in kaart gebracht op basis van interviews en documentstudie. De drie hoofdperspectieven die in dit onderzoek centraal staan, zijn het perspectief van de gemeente, van zorgaanbieders en van cliënten. Dit zijn tevens de drie hoofdactoren van het beleid en de uitvoering daarvan. Binnen de gemeente hebben we ons gericht op het bestuur, management en beleid, en hebben we de uitvoering en de inkoop onderzocht. Bij de zorgaanbieders hebben we zowel teamleiders als mensen uit de uitvoering gesproken. Voor het perspectief van cliënten hebben we de beschikking over de gegevens van zes representatieve cliënttevredenheidsonderzoeken onder vele honderden cliënten uit Enschede. Deze gegevens geven een betrouwbaar beeld van de tevredenheid van cliënten met de toegang en de ondersteuning. Daarnaast hebben we een cliëntervaringsonderzoek gedaan onder veertien cliënten en een gesprek gevoerd met vier leden van de Bewoners Adviesraad Sociaal (hierna: BAS), een adviesorgaan van de gemeente Enschede.
Een uitputtend overzicht van de gevoerde gesprekken vindt u in bijlage 1. Daarnaast hebben we in de aanpak van dit onderzoek aandacht besteed aan het inventariseren van informatiebronnen. Hiervoor hebben we een documentstudie gedaan en data van de gemeente over Ondersteuning Huishouden geanalyseerd. De onderwerpen van de data-analyse zijn samengevat bij de deelvragen onder het kopje ‘cijfers’. Een uitputtend overzicht van de bestudeerde documenten vindt u in bijlage 2.
66466 – Vertrouwelijk
9
Naast het voeren van gesprekken en een documentstudie, hebben wij aanvullend een data-analyse gedaan. Deze data zijn afkomstig van de gemeente Enschede zelf. De uit te vragen data zijn door de controllers uit het systeem gehaald, waarna wij onze analyse hebben uitgevoerd. Het is hierbij van belang te noteren dat analyses alleen gedaan kunnen worden met data die daadwerkelijk beschikbaar zijn. In sommige gevallen waren de opgevraagde data dan niet, of slechts gering, beschikbaar. In dat geval hebben wij een analyse overgeslagen of anders uitgevoerd dan wij eerst voor ogen hadden om toch zo veel mogelijk correcte analyses te kunnen maken voor de rapportage. Het feit dat de aangeleverde data van de gemeente Enschede zelf afkomstig zijn, maakt ze extra betrouwbaar: de data zijn gecheckt en aangeleverd door de eigen controllers. Wanneer de data voor ons onduidelijk waren, is er aanvullende communicatie geweest, waarbij de gemeente altijd helderheid kon geven over de eigen cijfers. Naast data van de gemeente zelf hebben we voor de inkomensaantallen gebruik gemaakt van data van het CBS. Omwille van de zorgvuldigheid en navolgbaarheid van onze bevindingen, maken we in dit rapport telkens een onderscheid tussen feiten, ervaringen en oordelen. De feiten en ervaringen vormen de onderbouwing van onze bevindingen.
In de managementsamenvatting hebben we op grond van deze bevindingen een oordeel gevormd over de mate waarin de doelen van het beleid behaald zijn en doen we een aantal aanbevelingen.
1.3.1 Methodologische verantwoording veldwerk bij cliënten Naast een cijfermatige analyse van de Ondersteuning Huishouden in de gemeente Enschede zijn ook de ervaringen van cliënten (het verhaal achter de cijfers) in het onderzoek opgenomen. Daarom zijn verdiepende gesprekken met cliënten gevoerd. Berenschot heeft hierbij de volgende werkwijze gehanteerd. Ten behoeve van het veldwerk hebben we een gestratificeerde steekproef uitgevoerd met cliënten uit het cliëntsysteem van de gemeente Enschede, waarbij cliënten uit drie doelgroepen zijn geselecteerd (zie hoofdstuk 5.1 voor meer informatie over de doelgroep). Het doel was om in totaal minimaal twaalf cliënten te spreken. Uitgaande van een voorzichtige schatting van een minimum respons van 10% zijn 127 personen met een brief uitgenodigd om mee te doen aan het onderzoek. Om hun privacy te waarborgen is de brief verzonden door de gemeente Enschede namens de Rekenkamercommissie. Berenschot heeft dan ook geen persoonsgegevens van cliënten ontvangen van de gemeente Enschede. Zestien deelnemers hebben zich aangemeld om mee te doen aan het onderzoek. Om te controleren of de interviews een representatieve afspiegeling zijn voor de gehele populatie aan cliënten, zijn enkele vragen gesteld die ook in het jaarlijkse cliëntervaringsonderzoek aan bod komen.
De antwoorden van de geïnterviewden komen overeen met de resultaten uit het cliëntervaringsonderzoek. Daarmee hebben we geen reden om aan te nemen dat selectiebias een rol speelt, waarbij voornamelijk zeer positieve of juist kritische personen zich aanmelden.
1.4 Leeswijzer De opbouw van dit rapport is als volgt. In hoofdstuk 2 geven we een feitelijk overzicht van het gevoerde beleid in de periode 2015-2021. In hoofdstuk 3 brengen we op basis van onze analyse van de documenten en cijfers de doelgroepen en ondersteuningsvormen in beeld. Daarnaast schetsen we een beeld van de uitvoeringspraktijk op basis van de interviews. In hoofdstuk 4 beschrijven we de samenwerking tussen gemeente en zorgaanbieders. Hoofdstuk 5 bevat een overzicht van de mate waarin de gestelde doelen behaald zijn vanuit het perspectief van cliënten. Aan het einde van elk hoofdstuk vatten we de antwoorden op de deelvragen samen die in dat hoofdstuk aan de orde zijn geweest. Tot slot benoemen we in de managementsamenvatting de conclusies en aanbevelingen.
66466 – Vertrouwelijk
10
2. Het gevoerde beleid in de periode van 2015 tot en met 2021 2.1 Inleiding Dit hoofdstuk geeft een feitelijk overzicht van het gevoerde beleid. De voornaamste bron voor dit hoofdstuk is een groot aantal beleidsdocumenten en een aantal andere openbare bronnen waar we de beschikking over hebben gekregen. Het beeld dat we daaruit hebben gedestilleerd, hebben we verder geduid op basis van interviews met beleidsmedewerkers, managers en de portefeuillehouder. In dit hoofdstuk beschrijven we alleen de doelen en niet de mate waarin de doelen zijn behaald. De mate waarin de doelen zijn behaald komt aan de orde in de vervolghoofdstukken. De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt. In paragraaf 2.2 vatten we eerst de hoofddoelen van het beleid samen. In paragraaf 2.3 benoemen we vervolgens de ondersteunende doelen, dat wil zeggen de doelen die het behalen van de hoofddoelen faciliteren. In de slotparagraaf van dit hoofdstuk beschrijven we de mate waarin het beleid in de periode 2015-2021 veranderd is.
2.2 Hoofddoelen van het beleid Ondersteuning Huishouden 2.2.1 Mensen ondersteunen om langer veilig en verantwoord thuis te blijven wonen Vanaf de invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning in 2015 heeft de gemeente Enschede als hoofddoel van de maatwerkvoorziening Ondersteuning Huishouden (en het overkoepelende beleidsplan Wmo) geformuleerd om ervoor zorgen dat ‘inwoners zo lang mogelijk zelfstandig thuis kunnen wonen.’ Hierbij ondersteunt de gemeente Enschede haar inwoners om zo zelfstandig te functioneren en participeren in de maatschappij. Deze maatwerkvoorzieningen wordt ingezet als inwoners niet meer op eigen kracht of met behulp van hun sociale netwerk het huishouden kunnen bolwerken. In de praktijk kan dit betekenen dat een deel van het huishouden door de cliënt wordt uitgevoerd en voor een ander deel een maatwerkvoorziening wordt ingezet. Het beoogde resultaat is hierbij een ‘schoon en leefbaar huis’. Dit wordt gedefinieerd als een schone woonkamer, een schone als slaapvertrek daadwerkelijk in gebruik zijnde ruimtes, de keuken, sanitaire ruimte en gang. Dit betekent dus niet dat alle woonruimten wekelijks schoongemaakt moeten worden. Het huis dient zodanig schoon en leefbaar te zijn dat een algemeen aanvaardbaar basisniveau wordt gerealiseerd.
Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen basisactiviteiten die regelmatig uitgevoerd worden (bijvoorbeeld een keer per week stofzuigen) en incidentele activiteiten die slechts af en toe uitgevoerd worden (zoals een keer per jaar gordijnen wassen). Naast de basismodule Ondersteuning Huishouden bestaan enkele aanvullende modules die ingezet kunnen worden om ervoor te zorgen dat inwoners zo lang mogelijk zelfstandig thuis kunnen wonen. Deze aanvullende modules bestaan uit: wasverzorging, extra hygiëne, maaltijdverzorging, zorg voor minderjarige kinderen, en regie.5
De aanvullende modules kunnen op hun beurt weer bestaan uit verschillende sub-modules. Zo bestaat de wasverzorging module uit vijf modules die los van elkaar ingezet kunnen worden. Een uitgebreide beschrijving van deze modules en bijbehorende sub-modules kan gevonden worden in de Beleidsregels Ondersteuning bij het Huishouden van de gemeente Enschede. We gebruiken in vervolghoofdstukken de term voorzieningen om deze sub-modules te beschrijven. 5
66466 – Vertrouwelijk
11
2.2.2 Betaalbaarheid bevorderen Sinds 2015 stuurt de gemeente Enschede op het bevorderen van de betaalbaarheid van de Ondersteuning Huishouden. Vanuit het Rijk is, gelijktijdig met de decentralisatie van de wettelijke Wmo taken, een bezuiniging van 40% op het budget doorgevoerd. Deze bezuiniging heeft de gemeente Enschede gedeeltelijk opgevangen door anders te indiceren dan de wijze van indiceren vóór de invoering van de Wmo (door het CIZ). De nieuwe wijze van indiceren is vervat in een nieuw objectief vastgestelde norm die lager uitvalt dan de oude CIZ-normen. Hierdoor is de huishoudelijke hulp van gemiddeld 2,9 uur naar 2,5 uur teruggebracht. De toenemende vergrijzing, de autonome groei van de zorgvraag en wettelijke veranderingen zoals de invoering van het abonnementstarief zijn een oorzaak voor de stijgende kosten van de afgelopen jaren (zie ook paragraaf 3.6). De uitvoering van de huishoudelijke ondersteuning is daarmee een zoektocht naar de balans tussen doen wat nodig is en wat financieel mogelijk is. Allereerst heeft de gemeente Enschede vanaf de start van de decentralisatie ingezet op ‘modern noaberschap’ waarbij van inwoners verwacht wordt om zelfredzaam te zijn, een beroep de doen op familie, vrienden, buren of vrijwilligers en als laatste op professionele hulp. Deze werkwijze is conform de opdracht uit de Wmo 2015.
Dit is dan ook een integraal onderdeel van de aanpak van de Wijkwijzers (voorheen wijkteams) waarin eerst gekeken wordt wat de precieze hulpvraag is van een inwoner, wat deze persoon zelf kan doen of wie hem of haar daarbij kan helpen. Wijkwijzers zijn vrijwilligers die inwoners wegwijs maken in het brede palet aan ondersteuningsmogelijkheden in en buiten de wijk. Het keukentafelgesprek wordt gevoerd door een professionele toegangsmedewerker van de gemeente, die ook een plan van aanpak opstelt. In paragraaf 3.4 wordt de inrichting van de toegang, en de rol van de Wijkwijzers daarbij, in meer detail beschreven. Daarnaast gaf het beleid inwoners voor een aanzienlijk deel (financiële) verantwoordelijk voor hun eigen keuzes: indien een inwoner gebruik maakt van een particuliere schoonmaakhulp, dan werd huishoudelijke ondersteuning niet toegekend. Het bewonen van een groot huis of het bezitten van huisdieren is daarmee de verantwoordelijkheid van de inwoner zelf. Daarnaast heeft de gemeente ingezet op resultaatsturing om de betaalbaarheid te bevorderen. Resultaatsturing betekent dat niet het aantal uren maar het resultaat – een schoon en leefbaar huis – leidend is bij de inkoop van huishoudelijke hulp. We gaan in de volgende paragraaf nader in op dit belangrijke instrument.
Tot op zekere hoogte zijn deze maatregelen teruggedraaid door gerechtelijke uitspraken die de ruimte van gemeenten om selectief te indiceren steeds verder heeft ingeperkt. Bovendien is in 2019 door het Rijk het abonnementstarief ingevoerd, waardoor gemeenten ook niet meer op basis van inkomen kunnen selecteren. Voor Enschede kwam daar een uitspraak van de hoogste bestuursrechter op het terrein van de Wmo, de Centrale Raad van Beroep (hierna: CRvB) bovenop, die de implementatie van resultaatsturing bemoeilijkt heeft. Op deze voor Enschede ingrijpende uitspraak van de CRvB komen we verderop in het rapport uitgebreid terug (zie paragraaf 2.4).
2.3 Ondersteunende doelen 2.3.1 Resultaatsturing Zoals benoemd in het inleidende hoofdstuk, hebben gemeenten bij de uitvoering van de decentralisaties de nodige beleidsvrijheid gekregen. De gemeente Enschede heeft deze beleidsruimte benut om de huishoudelijke ondersteuning aan te besteden en aan te sturen door middel van resultaatsturing. Resultaatsturing houdt in dat de gemeente niet stuurt op het aantal uren huishoudelijke hulp dat is ingezet, maar op het resultaat. Kort samengevat: een schoon en leefbaar huis. Resultaatsturing kan een manier zijn om de twee grote uitdagingen waar de gemeente sinds 2015 voor staat, namelijk inhoudelijke doelen zoals maatwerk, integraliteit en de betaalbaarheidsopgave (gelet op de bezuinigingen van het Rijk), het hoofd te bieden. Resultaatsturing geeft aanbieders namelijk de mogelijkheid om het aantal uren dat ingezet wordt per cliënt te differentiëren, op basis van wat nodig is om een schoon en leefbaar huis te realiseren.
66466 – Vertrouwelijk
12
Een cliënt die in staat is om meer zelf te doen, krijgt dan minder uren dan gemiddeld en een cliënt die niet meer in staat is om veel zelf te doen, krijgt dan meer uren dan gemiddeld. De zorgaanbieder krijgt vervolgens het gemiddelde aantal uren uitbetaald voor de werkzaamheden. De beoogde uitkomst van resultaatsturing is enerzijds dat er maatwerk wordt geboden aan cliënten en anderzijds dat er niet meer middelen worden besteed dan noodzakelijk.
2.3.2 Maatwerk Maatwerk is een ondersteunend doel, ingesteld om ervoor te zorgen dat cliënten zo lang mogelijk veilig en verantwoord thuis kunnen blijven wonen. Het is in het geval van maatwerk aan de aanbieder en zorgprofessional om samen met de cliënt (en zijn of haar netwerk) te bepalen welke inzet zorgt voor een schoon en leefbaar huis. Daarmee heeft de zorgaanbieder ruimte om te differentiëren per cliënt in de geboden ondersteuning. Zo kan de huishoudelijke ondersteuning efficiënt en effectief ingezet worden waar de cliënten dat zelf niet meer kunnen. Hiermee hebben de uitvoerende medewerkers van aanbieders een aanvullende verantwoordelijkheid, omdat zij geen gebruik kunnen maken van een standaardlijst van werkzaamheden maar kritisch moeten zijn op de uit te voeren werkzaamheden zodat er ruimte is voor andere cliënten die meer ondersteuning nodig hebben dan gemiddeld. Tussen de gemeente Enschede en zorgaanbieder is dit financieel geregeld door een vast bedrag per week toe te kennen voor de uitvoering van de reguliere module Basis schoon en leefbaar huis en eventuele andere aanvullende modules, zonder dat specifiek gekeken wordt naar de uit te voeren taken. Het tarief is daarbij gebaseerd op het gemiddeld aantal uren per cliënt. De uitbetaling vindt plaats op basis van daadwerkelijk geleverde weken ondersteuning.
2.3.3 Toegankelijkheid Gelijktijdig met de start van de nieuwe Wmo is de frontoffice van de Wmo belegd bij de Wijkwijzer, in 2015 nog wijkteams genaamd, die opgericht waren voor de uitvoering van de Jeugdwet. Naast de wijkcoaches werden daarbij ook consulenten maatschappelijke ondersteuning in de teams ondergebracht. De Wijkwijzer is het eerste aanspreekpunt voor alle hulpvragen van inwoners met betrekking tot zorg, het opvoeden van kinderen, leerlingenvervoer, vrijwilligerswerk en hulp bij mantelzorg. De Wijkwijzers werken vanuit negen locaties in de hele stad. Het centrum heeft één locatie, terwijl de andere vier stadsdelen (Noord, Oost, Zuid, West) twee locaties hebben die allemaal ten minste twee dagdelen per week geopend zijn. Inwoners kunnen zonder afspraak langskomen of bellen bij het inloopspreekuur. Na een eerste verkenning van de hulpvraag door een wijkteammedewerker kunnen inwoners een vormvrije aanvraag doen voor ondersteuning vanuit de Wmo. Een Wmo-consulent zal dan in een keukentafelgesprek met de cliënt onderzoeken en besluiten of de cliënt ondersteuning gaat ontvangen. De uitkomsten van het gesprek komen in het ondersteuningsplan van de cliënt te staan, waarna de toekenning van de voorziening wordt vastgelegd middels een beschikking.
2.4 Veranderingen in het beleid in de periode van 2015 tot en met 2021 In 2015 is de gemeente Enschede gestart met de uitvoering van huishoudelijke ondersteuning op basis van resultaatsturing. Er is bij resultaatsturing geen sprake van een vast aantal uur per cliënt, maar zorgaanbieders ontvangen een vast bedrag per cliënt waarbij zij moeten differentiëren tussen cliënten die meer of minder ondersteuning nodig hebben om het resultaat van een ‘schoon en leefbaar huis’ te bereiken. In het eerste jaar van dit beleid hebben enkele aanpassing plaatsgevonden om kinderziektes uit het beleid te halen, onder andere om het beleid te objectiveren en de rechtszekerheid van cliënten te verhogen. Desondanks zijn cliënten, zorgaanbieders en de gemeente over het algemeen tevreden met de gerealiseerde ondersteuning, zo blijkt uit de jaarlijkse cliënttevredenheidsonderzoeken onder cliënten uit Enschede waar we in hoofdstuk 5 uitgebreid op terugkomen.
66466 – Vertrouwelijk
13
In mei 2016 wordt door een uitspraak van de Centrale Raad van Beroep duidelijk dat resultaatsturing op basis van ‘een schoon en leefbaar huis’ een duidelijke maatstaf vereist. Meerdere gemeenten in Nederland, waaronder Enschede, moeten hierdoor hun beleid herzien. De gemeente Enschede heeft in de tweede helft van 2016 en het begin van 2017 drie scenario’s6 uitgewerkt en meerdere adviezen aangevraagd om het beleid in lijn te krijgen met de uitspraken van het CRvB. Begin 2017 heeft de gemeenteraad ingestemd met het voorstel om het beleid van de Ondersteuning Huishouden aan te passen. Het uitgangspunt hierbij is om op basis van een objectief normenkader (op basis van het rapport ‘norm huishoudelijke ondersteuning in Twente’ door HHM) aan cliënten aan te geven welke ondersteuning zij kunnen verwachten van de zorgaanbieder, zonder dat exacte tijdsindicatie opgenomen wordt in de beschikking van cliënten. Daarmee blijft resultaatsturing zoveel mogelijk overeind. Kort daarna zijn nog enkele beleidswijzigingen doorgevoerd betreffende de wasmodule, omdat hier nog geen sprake was van maatwerk en resultaatsturing waarbij de zorgaanbieder alle taken overnam, ook als de cliënt of zijn of haar sociale netwerk daar gedeeltelijk zelf toe in staat is.
Eind 2017 zijn de gemeente Enschede en dertien andere Twente gemeenten een samenwerking gestart om de inkoop het contractmanagement en monitoring van jeugdhulp en Wmo-zorg centraal te organiseren vanuit Samen14 om kosten te besparen en de kwaliteit te verhogen. Deze samenwerking betreft de Wmo 2015 (waar de Ondersteuning Huishouding niet onder valt) en de Jeugdwet. De OH wordt samen met dertien gemeenten ingekocht middels een gemeentelijke samenwerking. Het contractmanagement voor dit contract is belegd bij uitvoeringsorganisatie OZJT. Ook het toezicht is vanaf dit moment uitgebreid en verder geprofessionaliseerd zodat de regelmatigheid en kwaliteit van de zorgaanbieder onderzocht kan worden en eventuele zorgfraude geïdentificeerd kan worden. Op 6 februari 2019 is de gemeente Enschede zelf onderwerp van een uitspraak van de Centrale Raad van Beroep. De inwoner die in beroep is gegaan wordt in het gelijk gesteld dat onvoldoende sprake is van rechtszekerheid en ontvangt een exacte tijdsbepaling voor de te ontvangen Ondersteuning Huishouden. De beleidsruimte van de gemeente Enschede om resultaatgericht te werken wordt daarmee beperkt, terwijl de minister van VWS in april 2019 de wens uitspreekt dat resultaatgericht werken mogelijk moet zijn en hij wettelijke kaders hiervoor onderzoekt. Het doorvoeren van deze wetswijziging neemt naar verwachting zo één à twee jaar in beslag.
Daarop wil de gemeente Enschede niet wachten vanuit het oogpunt van de rechtszekerheid voor haar inwoners; in april en mei 2019 informeert het college van B en W van Enschede de gemeenteraad tweemaal over de invloed van de uitspraak van het CRvB en de mogelijke aanpassingen in het gemeentelijk beleid. Op 1 juli wordt in de gemeenteraad besloten om cliënten een indicatie bij hun beschikking te geven van het aantal uren dat per jaar geleverd zou moeten worden om de resultaten te behalen. Dit is sindsdien daadwerkelijk gebeurd. Toch is er in de implementatie van de gevolgen van de uitspraak van de CRvB onduidelijkheid ontstaan. Een toelichting hierop plus een uitgebreide beschrijving van de gevolgen hiervan is te vinden in paragraaf 4.3. Een laatste verandering is het landelijke abonnementstarief, dat op 1 januari 2020 van kracht werd. Dit houdt in dat er een maximaal tarief voor de eigen bijdragen aan Wmo-voorzieningen wordt gesteld en heeft gevolgen voor het beleid en de financiën van gemeenten, zoals wordt beschreven in de raadsbrief van 4 februari 2020.7 In 2019 is vooruitlopend op de definitieve invoering per 1 januari 2020 de maximale eigen bijdrage die gemeenten mogen vragen verlaagd naar maximaal € 17,50 per vier weken. De facto is het abonnementstarief dus al in 2019 ingevoerd. Daarnaast neemt de vraag naar zorg toe door vergrijzing.
Scenario 1 was ‘resultaatgericht werken met een objectieve en onafhankelijke norm geconcretiseerd in ondersteuningsplan en beschikking’, scenario 2 resultaatgericht werken conform scenario 1, met toevoeging van een tijdsindicatie’ en scenario 3 ‘urengericht werken’ (i.e. stoppen met resultaatgericht werken). 7 Het abonnementstarief heeft een maximum hoogte van € 19,- per maand per huishouden. Gemeenten zijn vrij om te bepalen voor welke groep cliënten (bijvoorbeeld minima) het tarief of het tarief lager is of in zijn geheel niet betaald hoeft te worden. 6
66466 – Vertrouwelijk
14
De gemeente kondigt aan op zoek te gaan naar financieel duurzame oplossingen en schakelt daarvoor BMC in. In juni 2020 zijn de resultaten hiervan gedeeld, en op 11 mei 2021 heeft het college besloten om het vervolg op te starten.
Figuur 1. Overzicht van beleidswijzigingen in de periode van 2015 tot en met 2021
2.5 Antwoorden op de deelvragen In dit hoofdstuk is de volgende deelvraag gedeeltelijk beantwoord: •
Deelvraag: hoe is het proces gericht op het behalen van de gestelde doelen verlopen? Antwoord: de twee hoofddoelen van het beleid zijn (1) mensen ondersteunen om langer veilig en verantwoord thuis te blijven wonen; (2) betaalbaarheid bevorderen. De ondersteunende doelen zijn: (a) resultaatsturing, (b) maatwerk, (c) toegankelijkheid. Deze doelen zijn sinds 2015 nauwelijks veranderd.
66466 – Vertrouwelijk
15
3. De doelgroepen, ondersteuning en uitvoeringspraktijk in beeld 3.1 Inleiding Het doel van dit hoofdstuk is om een beeld te schetsen van het proces dat doorlopen is om de gestelde doelen te bereiken die in het voorgaande hoofdstuk zijn beschreven. Daarbij spelen verschillende aspecten van de uitvoering van het beleid een rol, namelijk de omvang en aard van de doelgroepen, de verschillende ondersteuningsvormen die zijn ingezet en de kosten daarvan, de vormgeving van de toegang en de verdere uitvoeringspraktijk van de gemeente en, tot slot, de uitvoeringspraktijk van zorgaanbieders. Dit hoofdstuk is, net als het voorgaande hoofdstuk, zoveel mogelijk op feiten gebaseerd. De ervaringen van zorgaanbieders over samenwerking met de gemeente en de cliëntoordelen over de toegang en ondersteuning bewaren we voor een volgend hoofdstuk. In paragraaf 3.4, over de uitvoeringspraktijk bij de gemeente, komen naast feitelijke informatie over de beleidsvorming, toegang en backoffice, ook ervaringen van beleidsmedewerkers en medewerkers uit de uitvoering aan bod. De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt. We brengen in paragraaf 3.2 eerst de omvang en samenstelling van de doelgroepen in beeld. We doen dit op basis van data aangeleverd door de gemeente en vanuit het CBS.
Vervolgens geven we een overzicht van de typen ondersteuning, de duur van de ondersteuning en van het aantal herindicaties in de afgelopen periode. Paragraaf 3.3 beschrijft de uitvoeringspraktijk bij de gemeente. We baseren deze paragraaf op documentstudie, aangevuld met interviews bij de gemeente, namelijk met beleidsmedewerkers, managers van de uitvoering en medewerkers uit de uitvoering zelf (toegangsmedewerkers en medewerkers uit de backoffice). Eén onderdeel van de uitvoeringspraktijk van de gemeente, namelijk inkoop en contractmanagement, komt pas in het volgende hoofdstuk aan de orde, omdat dit aspect vooral van belang is voor de relatie tussen de gemeente en zorgaanbieders. In paragraaf 3.5 schetsen we een beeld van de uitvoeringspraktijk bij zorgaanbieders. Dit beeld is gebaseerd op interviews bij vier van de twaalf zorgaanbieders (zowel kleine als grote zorgaanbieders, en zowel lokaal opererende als regionaal en landelijk opererende zorgaanbieders). Tot slot bieden we in paragraaf 3.6 inzicht in de ontwikkeling van de kosten voor Ondersteuning Huishouden, uitgesplitst naar de verschillende typen ondersteuning.
3.2 Doelgroepen in beeld 3.2.1 Omvang van de doelgroepen De omvang van het aantal cliënten dat huishoudelijke ondersteuning ontvangt, fluctueert per jaar. We zien dat deze in 2016 iets is afgenomen ten opzichte van 2015, maar daarna is blijven stijgen. In figuur 2 is dit visueel weergegeven.
16
66466 – Vertrouwelijk
Aantal cliënten per jaar 6.500 6.000
6.032 5.747
5.724
5.500 5.069
5.170
5.223
2017
2018
5.000 4.500 2015
2016
2019
2020
Figuur 2. Aantal cliënten per jaar, 2015-2020 Naast het totaal aantal unieke cliënten per jaar, is het ook van belang om de in- en uitstroom van cliënten te analyseren. We zien in tabel 1 dat er na 2017 ieder jaar een netto toename is van het aantal cliënten. Dit effect is in 2019 het grootst. In 2016 was er juist een grote afname in het aantal cliënten. De stijgingen in 2019 en 2020 zijn te verklaren door de invoering van het abonnementstarief (zie paragraaf 2.4). Tabel 2 geeft een uitgebreidere weergave van de aantallen cliënten per jaar. Tabel 1. Netto toe/afname van aantal cliënten per jaar
Netto toe/afname
2016
2017
2018
2019
2020
-172
-49
249
413
285
Tabel 2. Instroom, uitstroom en aantal unieke cliënten
Jaar
Uitstroom unieke cliënten
Instroom unieke cliënten
Totaal aantal unieke cliënten
2015
1220
5724
5724
2016
737
565
5069
2017
887
838
5170
2018
691
940
5223
2019
802
1215
5747
2020
802
1087
6032
3.2.2 Samenstelling van de doelgroepen De cliënten zijn onder te verdelen in zes leeftijdscategorieën. Tabel 3 geeft weer hoe iedere categorie is veranderd sinds 2015.
17
66466 – Vertrouwelijk
Tabel 3. Aantal cliënten per jaar per leeftijdscategorie, 2015-2020
Leeftijdscategorie
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Jonger dan 30 jaar
22
15
24
24
20
22
Leeftijd: 30 tot 45 jaar
225
173
168
200
225
251
Leeftijd: 45 tot 60 jaar
649
585
638
656
702
690
Leeftijd: 60 tot 75 jaar
1.581
1.430
1.474
1.547
1.720
1.801
Leeftijd: 75 tot 85 jaar
1.992
1.711
1.696
1.712
1.914
2.044
Ouder dan 85 jaar
1.255
1.155
1.170
1.084
1.166
1.224
Totaal
5.724
5.069
5.182
5.224
5.747
6.032
Figuur 3 geeft een visuele weergave van tabel 3. De figuur laat zien dat het aantal cliënten in de leeftijdscategorieën van 60 tot 75 en van 75 tot 85 jaar iets zijn toegenomen, daar waar het aantal cliënten in de groep ouder dan 85 juist vrijwel gelijk is gebleven. Let wel, demografisch gezien heeft de gemeente Enschede te maken met vergrijzing, waardoor het aantal cliënten bijna onvermijdelijk stijgt. Het is daarom logisch dat het aantal cliënten in de categorie 60-75 jaar en 75-85 jaar het meest is gestegen gezien men op deze leeftijd vaak instroomt in de huishoudelijke ondersteuning.
Het aantal cliënten per leeftijdscategorie verandert iets door jaren heen 3000 2500
2015
2000
2016
1500
2017
1000
2018
500
2019 2020
0 Jonger dan Leeftijd: 30 Leeftijd: 45 Leeftijd: 60 Leeftijd: 75 Ouder dan 30 jaar tot 45 jaar tot 60 jaar tot 75 jaar tot 85 jaar 85 jaar Figuur 3. Visuele weergave van het aantal cliënten per jaar per leeftijdscategorie, 2015-2020
Omdat het aantal cliënten per leeftijdscategorie alleen niet alles zegt, hebben we aanvullend geanalyseerd of het aandeel van een bepaalde leeftijdscategorie in het totale aantal cliënten is veranderd. Het resultaat is te zien in figuur 4. Dit levert een vergelijkbaar beeld op: voor de leeftijd 60 tot 75 jaar is het aandeel cliënten iets toegenomen, en voor 75 tot 85 jaar en 85+ is het aandeel cliënten in het totaal vrijwel gelijk gebleven. Gemiddeld gezien is 21% van de ontvangers van huishoudelijke ondersteuning ouder dan 85 jaar, is 34% tussen de 75 en 85 jaar, en 29% tussen de 60 en 75 jaar. Er zijn door de jaren heen zowel in de aantallen cliënten als in het aandeel van cliënten verdeeld over leeftijdscategorieën geen opvallende veranderingen te zien.
18
66466 – Vertrouwelijk
Het aandeel cliënten per leeftijdscategorie verandert vrijwel niet 40% 35% 30%
2015
25%
2016
20%
2017
15%
2018
10%
2019
5%
2020
0% Jonger dan Leeftijd: 30 Leeftijd: 45 Leeftijd: 60 Leeftijd: 75 Ouder dan 30 jaar tot 45 jaar tot 60 jaar tot 75 jaar tot 85 jaar 85 jaar Figuur 4. Aandeel cliënten per leeftijdscategorie door de tijd, 2015-2020
Wanneer we het aantal cliënten per wijk in Enschede bekijken over de periode van 2015 tot 2020, zien we dat de wijk Wesselerbrink het grootste aantal cliënten huisvest. Tabel 4 toont hier een overzicht van de aantallen per wijk. De laatste kolom van deze tabel toont de verhouding van het aantal cliënten met Ondersteuning Huishouden per wijk in 2020, ten opzichte van het totaal aantal inwoners van de gemeente Enschede voor dat jaar. Op basis van deze cijfers ontvangt iets minder dan 4% van de inwoners van Enschede huishoudelijke ondersteuning. Tabel 4. Aantal cliënten per wijk door de tijd, 2015-2020
Wijk
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Als % van totaal aantal inwoners in 2020
Onbekend
217
183
58
776
1.044
718
0,45%
Boswinkel-Boekelo
423
369
379
302
303
349
0,22%
Centrum
915
805
841
735
773
888
0,56%
HelmerhoekStroinkslanden
416
387
414
363
415
480
0,30%
Noord-Noord
643
544
560
498
533
600
0,38%
Oost-Binnen
574
527
529
472
532
620
0,39%
Oost-Buiten
548
470
486
423
436
499
0,31%
Pathmos-Stadsveld
471
428
473
429
459
519
0,33%
Twekkelerveld
287
252
271
233
259
288
0,18%
Wesselerbrink
1.230
1.104
1.159
992
993
1.071
0,67%
Totaal
5.724
5.069
5.170
5.223
5.747
6.032
3,78%
19
66466 – Vertrouwelijk
Gedurende de jaren 2015-2020 zijn er geen grote fluctuaties en afwijkingen te zien in het aantal cliënten in de verschillende wijken. De verdeling van het aantal cliënten per wijk in 2020 is visueel weergegeven in figuur 5. Deze figuur toont het percentage cliënten ten opzichte van het totaal aantal cliënten OH in Enschede. Het geeft een iets andere berekening dan de laatste kolom van tabel 4, maar met eenzelfde verhouding ten opzichte van elkaar. We zien in deze grafiek duidelijk dat Wesselerbrink hierbij de grootste wijk is, met als tweede grootste wijk Centrum.
Aantal cliënten per wijk in 2020 Onbekend
12%
18%
Boswinkel-Boekelo Centrum
6%
Helmerhoek-Stroinkslanden
5%
Noord-Noord
15%
8%
Oost-Binnen
Oost-Buiten 8%
Pathmos-Stadsveld
8%
Twekkelerveld 10%
10%
Wesselerbrink
Figuur 5. Aantal cliënten per wijk in het jaar 2020 Om inzicht in de doelgroep te geven is behalve de leeftijd van cliënten en de wijk waarin zij wonen een andere interessante indicator de verdeling van de groep over verschillende inkomenscategorieën door de tijd. Figuur 6 geeft dit weer. Het CBS beschikt over gegevens van 2017 tot en met 2020. Opvallend is dat het aantal cliënten in de lage inkomenscategorie met 10.000 tot 15.000 afneemt, terwijl de hogere inkomenscategorieën, 30.000+ euro, juist toenemen. Dit is het gevolg van de invoering van het abonnementstarief (zie paragraaf 2.4).
Toenemend aantal cliënten uit hogere inkomensgroepen 2500 2000 1500
1000 500 0 Minder dan 10.000 euro
10.000 tot 15.000 euro
15.000 tot 20.000 euro
2017
20.000 tot 30.000 euro
2018
2019
Figuur 6. Hulp bij huishouden per inkomenscategorie 2017-2020 (CBS)
30.000 tot 40.000 euro
2020
40.000 tot 50.000 euro
50.000 euro of meer
20
66466 – Vertrouwelijk
3.3 Geboden ondersteuning 3.3.1 Typen ondersteuning Tabel 5 en figuur 7 geven een weergave van het aantal unieke cliënten per jaar, per type ondersteuning. We zien dat het grootste deel van de totale groep cliënten Huishoudelijke Ondersteuning ontvangt vanuit Regulier, Zorg in Natura (hierna: ZIN). Wanneer we ieder type apart analyseren dan zien we dat het gebruik van type Plus (ZIN) en PGB afnemen, terwijl het gebruik van type ondersteuning Regulier (ZIN) iets is toegenomen over de jaren. Tabel 5. Gebruik per soort zorg, 2015-2020
Type
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Regulier
4.841
4.315
4.461
4.251
5.086
5.445
Plus
371
586
445
644
320
283
PGB
512
168
264
328
341
304
Totaal
5.724
5.069
5.170
5.223
5.747
6.032
Grootste deel cliënten Regulier (ZIN) zorg 6.000 5.000
2015
4.000
2016
3.000
2017
2.000
2018
1.000
2019 2020
0 Regulier (ZIN)
Regie (ZIN)
PGB
Figuur 7. Visuele weergave van het aantal unieke cliënten per soort zorg, 2015-2020 Naast dat cliënten de standaard Ondersteuning schoon en leefbaar huis regulier (HH1) en Ondersteuning schoon en leefbaar huis plus (HH2) kunnen ontvangen, zijn er aanvullende modules. In tabel 6 geven we een overzicht in het gebruik van iedere module weer. Het gaat hierbij niet om het unieke aantal cliënten, maar om het aantal geïndiceerde voorzieningen – zo zijn voor de module Was verschillende voorzieningen binnen deze module: ‘het in/uit de wasmachine halen’, ‘het strijken van de was’ en ‘het vouwen en opbergen van de was’. Cliënten die een wasmodule ontvangen, maken mogelijk gebruik van meerdere voorzieningen binnen deze module. We lichten dit toe bij de toelichting van module Was. Wel geeft dit alsnog goed inzicht in veranderingen door de jaren heen.
21
66466 – Vertrouwelijk
Tabel 6. Gebruik van modules - aantal units, niet cliënten
Module
2017
2018
2019
2020
Extra hygiëne
132
160
181
175
Kind
3
9
0
4
Maaltijd
55
67
68
51
Regie
432
443
369
327
Was
2.570
2.961
3.049
3.037
Figuur 8 geeft dit nogmaals visueel weer, waarbij we overzichtelijk de veranderingen door de jaren heen kunnen zien. De module Was is apart weergegeven in figuur 9, omdat de aantallen van een zodanige andere omvang zijn, dat deze in figuur 8 niet goed weergegeven kunnen worden. We zien dat de module Regie sinds 2017 flink minder is ingezet, waar de inzet van de module Extra hygiëne juist iets is toegenomen. Het inzetten van de modules Kind en Maaltijd is vrijwel gelijk gebleven, hoewel 2018 en 2019 een lichte stijging lieten zien. De module Regie wordt het meeste ingezet, en module Kind het minste.
Inzet van module regie afgenomen sinds 2017, extra hygiëne toegenomen 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
2017 2018 2019 2020
Extra hygiëne
Kind
Maaltijd
Regie
Figuur 8. Gebruik van de modules Extra Hygiëne, Kind, Maaltijd en Regie, 2017-2020 De verandering in het gebruik van de module Was, zoals is te zien in figuur 9, is klein. Het is veruit de ‘grootste’ module. Deels is dit te verklaren doordat de module bestaat uit een groot aantal voorzieningen, waardoor hij ook voor kleine hulpvragen al kan worden ingezet. Om een voorbeeld te geven: het strijken van de was, het vouwen en opbergen van de was, en het ophangen en afhalen van de was zijn aparte voorzieningen die ingezet kunnen worden. Uit diverse gesprekken blijkt dat de fragmentatie van deze module echter geen problemen geeft in de praktijk.
22
66466 – Vertrouwelijk
Inzet van module Was 3.200
3.000
2017
2.800
2018
2.600
2019
2.400
2020
2.200 Was
Figuur 9. Gebruik van de module Was, 2017-2020
3.3.2 Duur van de ondersteuning Om de duur van de huishoudelijke ondersteuning aan te tonen, geven we een indicatie van de gemiddelde doorlooptijd in maanden, op het moment dat de beschikking van een cliënt wordt beëindigd of afloopt. De uiteindelijke duur van de ondersteuning is namelijk pas met zekerheid vast te stellen nadat deze is beëindigd. Het geeft hierdoor een ietwat vertekend beeld, omdat alleen de aflopende beschikkingen worden meegeteld. In verband met de aanpassing van de Wmo begint de doorlooptijd vanaf 2015 te tellen (in maanden). Het is dus logisch dat deze de eerste twee à drie jaar nog niet zo hoog is. Zo is de maximale doorlooptijd in 2015 twaalf maanden, in 2016 24 maanden, en telt dat zo door. Een reëler beeld ontstaat vanaf de jaren 2018, 2019 en 2020, wanneer de beschikkingen al langer lopen. We geven in tabel 7 dan ook alleen de gemiddelde duur van ondersteuning weer voor 2020. Op dat moment is de doorlooptijd gestabiliseerd, zo blijkt uit de data. Om eerder genoemde redenen geven we niet de data van vóór 2020 weer. Tabel 7. Gemiddelde duur van ondersteuning in aantal maanden
Jaar
Gemiddelde duur (in maanden)
2020
33,86
3.3.3 Herindicaties Het aandeel doorlopende indicaties en het aantal herindicaties wordt in tabel 8 weergegeven. We zien dat het deel doorlopende indicaties ieder jaar iets afneemt, wat betekent dat het aandeel herindicaties (met de stijgende cliëntaantallen) mogelijk iets toeneemt. Tabel 9 geeft het aantal indicaties en herindicaties per uitgestroomde cliënt weer en bevestigt dit. We nemen twee gemiddelde cliënten als voorbeeld. Cliënt A is uitgestroomd in 2015 en heeft gemiddeld 1,11 indicaties ontvangen, dat betekent gemiddeld 0,11 herindicaties. Cliënt B is uitgestroomd in 2020 en heeft gemiddeld 2,16 indicaties ontvangen, dat betekent gemiddeld 1,16 herindicaties. We zien daarmee een sterke toename in het gemiddelde aantal herindicaties per cliënt, van vrijwel geen naar gemiddeld ten minste één herindicatie gemiddeld. Deze stijging is sinds 2020 gestopt, waarbij het gemiddelde aantal herindicaties zelfs iets is afgenomen.
23
66466 – Vertrouwelijk
Tabel 8. Doorlopende indicaties
Jaartal
Percentage doorlopende indicaties
2015
99,9%
2016
98,6%
2017
97,3%
2018
95,3%
2019
93,5%
2020
93,0%
Tabel 9. Aantal herindicaties per cliënt
Jaartal
Gemiddeld aantal indicaties per uitgestroomde cliënt
Gemiddeld aantal herindicaties
2015
1,11
0,11
2016
1,45
0,45
2017
1,80
0,80
2018
2,36
1,36
2019
2,30
1,30
2020
2,16
1,16
3.4 Uitvoeringspraktijk bij de gemeente 3.4.1 Beleidsvorming Net als bij de meeste andere gemeenten wordt het beleid van de gemeente Enschede voorbereid door beleidsmedewerkers die adviseren over het te voeren beleid. De raad stelt de kaders vast en de portefeuillehouder voert binnen die kaders uit. Zoals benoemd in het inleidende hoofdstuk heeft de gemeente Enschede bij de beleidsvorming vanaf het begin van de onderzoeksperiode, 2015, een middenweg moeten zoeken tussen haalbaarheid en de betaalbaarheidsopgave. Doordat de betaalbaarheidsopgave in Enschede groter was dan in veel andere gemeenten, was de beleidsruimte van de gemeente kleiner. Dit heeft niet alleen de beleidspraktijk maar ook de uitvoeringspraktijk beïnvloed. De gemeente heeft immers minder financiële ruimte gehad om eventuele knelpunten op te lossen met extra of ruimere voorzieningen. Daarnaast hebben beleidsmedewerkers en juridisch adviseurs van de gemeente Enschede, anders dan veel andere gemeenten, een substantieel deel van hun tijd besteed aan de rechtszaak die resulteerde in de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep. Vervolgens moest het beleid van de gemeente op punten aangepast worden op grond van deze rechterlijke uitspraak.
Ondanks het werk dat de gerechtelijke uitspraak met zich meebracht, is er in de beleidsvorming van de gemeente Enschede ruimte gevonden om te werken aan inhoudelijke doorontwikkeling van het beleid. Denk bijvoorbeeld aan de introductie van de Wijkwijzers, gericht op het vergroten van de toegankelijkheid van ondersteuning voor inwoners. Daarnaast is er bij de beleidsvorming in de afgelopen jaren aandacht besteed aan een zorgvuldige vertaling van het beleid naar de uitvoering. Voor dit doel bestond vanaf 2015 tot 2020 de werkgroep Ondersteuning Huishouden, waaraan de backoffice, toegangsmedewerkers, beleidsmedewerkers en de kwaliteitsmedewerker deelnamen.