2025-1006 Rapport onderzoek Essenhof.pdf

De exacte oorzaak of oorzaken in deze situatie kennen we niet precies. In het algemeen is het een combinatie van factoren als zuurstof, microorganismen, vochtigheid, temperatuur en aanwezige materialen en ventilatie die hier invloed op hebben. Dat lichamen niet volledig ontbinden is overigens in z'n algemeenheid een vraagstuk dat al veel langer in de historie bekend is en ook andere oorzaken kent. Daarbij kan gedacht worden aan de grond waarin een lichaam wordt begraven, eventuele synthetische kleding, de lijkzakken waarin vroeger mensen werden begraven, de samenstelling van de kist en bekleding, een combinatie van deze factoren en wellicht andere factoren. Het komt dus veel vaker voor dat bij ruiming van een graf een niet volledig ontbonden lichaam wordt aangetroffen. Om die reden zijn bijvoorbeeld de regels omtrent kleding van de overledenen en samenstelling van de kist etc. in de loop van de jaren aangepast.

57 / 92

Vraag 6. Kan het college aangeven of en hoe deze situatie zich verhoudt tot de wet op de lijkbezorging? Met inachtneming van artikel 31 lid 3 van deze wet is mogelijk om; ….De overblijfselen der lijken worden op een begraafplaats ter aarde besteld of, met overeenkomstige toepassing van het gestelde in artikel 29, derde lid, in een crematorium gecremeerd…… Is hier ook sprake van geweest op de Essenhof m.b.t. niet geheel of niet ontbonden lichamen? Of wordt er op een andere wijze omgegaan met deze ‘lichamen? Graag, gemotiveerd en onderbouwd aangeven hoe er in dit soort situaties wordt en is gehandeld. Zeker, omdat in een aantal gevallen betrokken bewust voor begraven hebben gekozen en niet voor een crematie o.b.v. verschillende overwegingen. En of nabestaanden geïnformeerd zijn over de situatie en betrokken zijn bij de vervolg oplossingen? En wie uiteindelijk de ‘bevoegdheid’ had en heeft om te kiezen voor een bepaalde oplossing. En wie deze dan ook daadwerkelijk heeft uitgeoefend. Zo nee, waarom niet? De opties die bekend zijn; - Herbegraven - Huidige graf termijn verlengen - Crematie - Begraven restanten in zgn. Knekelput De Wet op de lijkbezorging stelt inderdaad dat na afloop van de grafrust de overblijfselen ter aarde worden besteld of gecremeerd. Zo heeft Essenhof bij de keldergraven ook gehandeld. Zie ook het antwoord op vraag 2.

Daar waar nabestaanden na afloop van de grafrechten als reactie op een brief van Essenhof de keuze hebben gemaakt voor herbegraven danwel cremeren, is hieraan medewerking verleend. Wanneer dit niet het geval zijn de stoffelijke overschotten ongemoeid gelaten of opnieuw ter aarde besteld. De overblijfselen zijn dus niet in een algemeen verzamelgraf begraven. Nabestaanden zijn niet geïnformeerd over hetgeen is aangetroffen bij opening van de graven. Zoals toegelicht in het antwoord op vraag 1 en 2, zijn we daarin zeer terughoudend. Vraag 7. Kan het college aangeven hoe er wordt of is gehandeld in uitzonderlijke gevallen waarbij bv op verzoek van nabestaanden restanten van overledenen in het buitenland worden herbegraven? Is in deze situaties een niet ontbonden lichaam aan nabestaanden overgedragen mochten deze aangetroffen zijn? Zo nee, kan het college dan gemotiveerd aangeven hoe in deze situaties is gehandeld? In één geval zijn aan de nabestaanden na afloop van de grafrechten de resten overgedragen zodat zij deze vervolgens in het buitenland konden laten herbegraven. Omdat dit slechts één situatie betreft raakt verdere beantwoording van deze vraag de privésfeer van deze nabestaanden. Vraag 8.

Kan het college dan aangeven wat dit betekent voor de ‘levensduur’ van zeker de algemene graven die voor een bepaalde periode (5 tot 20 jaar) in gebruik zijn waar niet ontbonden lichamen worden aangetroffen? En heeft dit consequenties voor de te berekenen grafrechten aan nabestaanden? Zo nee, waarom niet? Na afloop van de grafrechten van de keldergraven zijn geen extra kosten in rekening gebracht doordat een graf vervolgens vanwege dit probleem nog langer in gebruik is gebleven. Wanneer de overige 40% van de keldergraven in gebruik worden genomen, en er nog geen sluitende oplossing gevonden wordt, zal het daarna niet langer mogelijk zijn keldergraven aan te bieden op Essenhof. De inzet is er echter op gericht om een oplossing te vinden, zodat deze situatie zich niet voordoet. Vraag 9. Kan het college aangeven welke maatregelen inmiddels zijn getroffen om deze situatie in de toekomst te voorkomen, m.b.t. toevoeging van zuurstof en water? En hoe is en wordt geïnventariseerd wat de situatie is bij eerder geplaatste grafkelders? Zo niet, waarom niet? Sinds de constatering van het probleem zijn diverse ingrepen gedaan om de omstandigheden (qua lucht en vocht) te verbeteren. Zie ook het antwoord op vraag 2. Samen met de Landelijke Organisatie van Begraafplaatsen heeft in 20152016 een onderzoek plaatsgevonden, die helaas geen eenduidige uitkomst had.

Daarna zijn nog diverse andere ingrepen gedaan. In afstemming met andere begraafplaatsen lopen nu voorbereidingen voor vervolgonderzoeken. Daarbij wordt de wens vanuit Essenhof meegenomen om de situatie in de graven goed te kunnen monitoren. Vraag 10. Is het college het met ons eens dat nabestaanden eerder en beter op de hoogte moeten worden gebracht van deze situatie. Zeker in het licht dat een ieder zijn overleden dierbaren in rust, vrede en waardigheid hun laatste rustplaats

58 / 92

toewenst? Is het college het dan met ons het Of is het college van mening dat het aantal gevallen over de afgelopen jaren te verwaarlozen is en dit als incident geen verdere communicatie behoeft? Zo ja, kunt u dan gemotiveerd aangeven waarom het college deze mening is toegedaan? Ons college is erg voorstander van actieve communicatie naar inwoners en belanghebbenden. Echter op het gebied van de processen die zich voltrekken in een graf is uiterste terughoudendheid volgens ons passend. Een graf is een laatste rustplaats, een houvast en herdenkplaats voor nabestaanden. Wij willen daar met het grootst mogelijke respect mee omgaan. Zodat nabestaanden in staat blijven hun herinnering te koesteren. Juist vanuit de rust, vrede en waardigheid van de overledenen en hun nabestaanden. Vraag 11. Kan het college aangeven o.b.v. de administratie bij de Essenhof of in alle wel voorkomende gevallen nabestaande zijn geïnformeerd over hoe er met deze niet ontbonden lichamen is omgegaan? Mocht dit niet zijn gebeurt is het college het dan met ons eens dat dit wellicht nu achteraf nog wel zou moeten gebeuren? Zo nee, waarom niet? Zie eerdere beantwoording op vraag 2, 6 en 10. De communicatie met nabestaanden is niet anders geweest dan bij andere graven. Wij betreuren het dat nabestaanden hier nu toch (ongevraagd) mee te maken krijgen.

Het grijpt in op de persoonlijke levenssfeer zonder dat bekend is of dit conform de wens van nabestaanden is. Bron: Antwoordbrief-artikel-40-vragen-FW-Essenhof + Notulen collegevergadering 2024 09 17 (VASTGESTELD) + interviewverslagen.

2.1.76. 14 oktober 2024 - Werksessie aanpak optimaliseren In een agendaverzoek voor vier medewerkers van Essenhof wordt aangegeven: ”Laatst hadden we een inspirerende bijeenkomst waarin we met [naam persoon] waardevolle ideeën hebben opgedaan om structurele verbeteringen te kunnen brengen in langlopende kwesties met onvolledige lijkvertering. Met voorrang willen we aan de slag met een aanpak hiervoor voor Veld W1. Een aanpak die we integreren in het 'technische deel ' van het werk / bestek. Daarnaast de stappen die we willen zetten met de keldergraven in analyse, monitoring en concrete maatregelen. Kortom graag zou ik met jullie dit uitwerken in een hoofdlijnenplan, planning en acties zodat we gestructureerd aan de slag kunnen in uitvoering en transparant in communicatie over dit vraagstuk. Dit is sinds afgelopen augustus een belangrijk onderdeel geworden. Daarmee kan ik iig uitleg geven aan mijn directeur en bestuurder waarbij eveneens de aanpak voor W1 aan de orde komt. Daarmee aan de voorkant duidelijkheid geven over de uitgangspunten voor het ruimen van W1 dat bestemd is een voor een specifieke soort graven. Ook hierover kunnen we dan te allen tijde maatschappelijk transparant zijn over de afgestemde uitgangspunten.” Andere documenten zijn hierover niet aangetroffen. In interviews wordt gerefereerd aan de bijeenkomst.

In een interview wordt aangegeven dat tijdens de bijeenkomst de verschillen tussen verzeepte lichamen en beschimmelde lichamen worden uitgelegd. In een interview wordt aangegeven dat tijdens de bijeenkomst is aangegeven dat beschimmelde lichamen, zoals in kelders aangetroffen, wel ‘wat anders’ is dan verzeepte lichamen, met mogelijk meer gevaren. Bron: werksessie Aanpak optimaliseren + interviewverslagen

59 / 92

2.1.77. 4 december 2024 – Mailbericht over werkinstructie opgraven Uit een mailbericht blijkt dat wordt gewerkt aan werkinstructies. In die instructie worden onder andere adembeschermingsmiddelen voorgeschreven. Ook wordt het meten van het zuurstofgehalte en het op basis daarvan zo nodig treffen van aanvullende maatregelen. Bron: mailbericht FW werkinstructie 2

2.1.78. 19 februari 2025 - Presentatie Arbo Er wordt een presentatie gehouden voor medewerkers Essenhof over (het belang van) arbeidsomstandigheden. Bron: Presentatie Arbo 19-02-2025 + Presentatie definitief

2.1.79. Februari 2025 (voor 21 februari) - Ondertekende memo directeuren (2015) gevonden in kluis Essenhof Na het vertrek van een medewerker wordt de sleutel van de kluis overgenomen door een andere medewerker. In een interview wordt aangegeven dat er veel spullen in de kluis liggen dat het de bedoeling is deze op te ruimen. Bij het opruimen is een envelop gevonden in de kluis en overhandigd aan een andere medewerker. Er wordt aangegeven dat op de envelop "vertrouwelijk" staat in het handschrift van een oud-medewerker. In de envelop zit de ondertekende memo van de toenmalige (2015) directeuren. Zie maart + 16 maart 2015 - (Ondertekende memo) portefeillehoudersoverleg Essenhof. Aangegeven wordt dat het rapport met foto’s van de onderzoeken ook in de kluis zit. De memo wordt overhandigd aan de directeur waarna deze de gemeentesecretaris en de bestuurder informeert. Daarna wordt het college geïnformeerd. Bron: interviewverslagen.

60 / 92

3. Reflectie In dit hoofdstuk wordt beknopt gereflecteerd op de tijdlijn aansluitend op de vraagstelling van het onderzoek: i. Welke (expliciete en impliciete) besluiten, beslissingen en handelingen lagen daaraan ten grondslag? ii. Wie waren betrokken (intern en extern) en wat waren diens rollen? iii. Hoe zag de informatievoorziening er uit en wat is er gecommuniceerd? (intern en extern) (inclusief politiekbestuurlijke informatievoorziening). iv. Welke juridische overwegingen lagen daaraan ten grondslag? v. Welke ethische overwegingen lagen daaraan ten grondslag? vi. Hoe waren daarbij de arbeidsomstandigheden en welke overwegingen lagen daaraan ten grondslag? De reflectie is, in lijn met de opzet van het onderzoek zoals toegelicht in hoofdstuk 1, feitelijk van aard.

3.1. Besluiten, beslissingen en handelingen In de tijdlijn wordt uitvoerig beschreven wat wanneer is gebeurd. Uit de tijdlijn blijkt dat er op de volgende momenten formele besluiten door de raad en/of het college zijn genomen: • Ten aanzien van de realisatie van de keldergraven heeft de raad op voorstel van het college besloten middelen ter beschikking te stellen (juni 2004). • Voor het treffen en financieren van beluchtingsmaatregelen heeft de raad op voorstel van het college besloten middelen ter beschikking te stellen (september 2014). • Het college heeft de beantwoording van de raadsvragen vastgesteld (september 2024). Ten aanzien van de uitgevoerde onderzoeken zijn met betrekking tot dit dossier geen andere formele besluiten van college en/of raad aangetroffen. Ook is geen door het college vastgesteld, integraal plan van aanpak met betrekking tot de problematiek van de keldergraven aangetroffen. Op bepaalde momenten is de verantwoordelijke bestuurder betrokken bij het nemen van beslissingen en/of heeft beslissingen genomen. Dat geldt, naast de bovenstaande genoemde besluiten, in ieder geval voor: • De keuze gemaakt in maart 2015 voor het starten van de onderzoeken uitgevoerd in 2015 en 2016 en de afweging over het wel of niet informeren van het college. • De afweging (maart 2022) hoe om te gaan met de problematiek van stagnering van de lijkvertering.

In mei 2022 volgde de memo met daarin het verslag van het overleg. De inhoud van die memo is gedeeld met de nieuwe bestuurder. • De beslissing (2023 of 2024) om de lichamen te laten liggen in de keldergraven. Niet duidelijk is wanneer dit exact is beslist. Aangegeven wordt dat dit mondeling in het college is gedeeld in het vertrouwelijke deel van de vergadering, dus zonder een formeel collegebesluit. In interviews wordt gerefereerd aan werkbezoeken door bestuurders aan Essenhof. Ook aan een (mogelijk) werkbezoek bij een (reguliere) opgraving en aan het uiteindelijk niet doorgaan van dergelijke werkbezoeken. Over dergelijke bezoeken is geen documentatie voorhanden. Een werkbezoek was een moment waarop een bestuurder werd bijgepraat, blijkens de interviews ook in sommige gevallen over de problematiek van de keldergraven en de

61 / 92

beluchtingsmaatregelen. Of en in welke vorm ook is bijgepraat over de onderzoeken en het gebruik van probiotica wordt niet altijd herinnerd. De beelden over wat precies is besproken tijdens een werkbezoek, zijn wisselend of niet meer scherp. In het kader van een overdracht heeft overleg plaatsgevonden met de gemeentesecretaris (december 2017) waarbij deze is bijgepraat over de problematiek van de keldergraven. De beelden over de inhoud van het overleg zijn niet eenduidig. Van het overleg is een document in het dossier aangetroffen waarbij in de bestandsnaam ‘conceptmemo’ staat. Niet blijkt dat de memo is vastgesteld en dat het document is gedeeld met alle aanwezigen bij het overleg. In interviews wordt gerefereerd aan een werkbezoek van de gemeentesecretaris in 2023. Tijdens dit bezoek is de gemeentesecretaris geïnformeerd over de problematiek omtrent de keldergraven en de beluchtingsmaatregelen. Wanneer in 2024 de arbeidsomstandigheden in het kader van de RI&E intern een onderwerp van discussie wordt, wordt de gemeentesecretaris geïnformeerd.

3.2. Betrokkenen In de tijdlijn is uitvoerig beschreven wat wanneer is gebeurd. Dit is bewust zo gedaan dat niet of beperkt herleidbaar is wie wat heeft gedaan. Hiervoor is bewust gekozen bij de opzet van het onderzoek, vooral omdat het onderzoek niet is bedoeld om een ‘schuldige’ aan te wijzen. ‘Beperkt’ omdat voor bepaalde functies zoals bestuurders en gemeentesecretarissen, herleidbaarheid niet te voorkomen is. De tijdlijn laat zien dat het gaat om een lange periode. De tijdlijn loopt van 2002 tot en met 2025. In die periode zijn veel mensen betrokken geraakt bij de problematiek van de keldergraven. Op verschillende manieren, op verschillende onderdelen en op verschillende momenten. Uit het onderzoek blijkt dat velen weinig wisten en weinigen veel. Geheimhouding was in dit dossier niet formeel opgelegd ten aanzien van de onderzoeken van de keldergraven, in ieder geval niet voor de medewerkers Essenhof. Wel was geheimhouding afgesproken. Dit zorgde ervoor dat de kring van betrokkenen binnen Essenhof beperkter was dan bij andere werkzaamheden. Niet aan de indruk kan worden onttrokken dat een breder gevoel bestond dat er iets speelde, maar betrokken medewerkers spraken niet herleidbaar over de onderzoeken met collega’s die er niet direct mee te maken hadden.

Doordat de problematiek voor Essenhof omvangrijk is gelet op het aantal betrokken keldergraven en de werkzaamheden werden uitgevoerd door eigen medewerkers, zijn er in de loop der jaren uiteindelijk wel veel medewerkers, inclusief leidinggevenden en bestuurders, direct betrokken geweest bij de problematiek en wat daaraan gedurende de jaren is gedaan. Hetzelfde geldt voor extern betrokkenen, zoals het bedrijf betrokken bij de onderzoeken, bedrijven die hebben gewerkt aan de realisatie van de keldergraven en later de beluchtingsmaatregelen, en een organisatie als de LOB. Doordat het een lange periode betreft, veel afstemming mondeling heeft plaatsgevonden en de dossiervorming beperkt systematisch heeft plaatsgevonden en/of aangetroffen is in de mappen van Essenhof, is het overzicht dat betrokkenen hebben vooral gebaseerd op hun ‘eigen deel’ van activiteiten en werkzaamheden en de eigen herinneringen. Er is geen dossier aangetroffen dat, bij wijze van spreken, een nieuwe collega erbij kon pakken waarin alles projectmatig stond uitgewerkt en toegelicht. Hoe langer en nauwer iemand betrokken was, hoe meer overzicht en inzicht in het dossier diegene heeft.

62 / 92

In de interviews wordt gerefereerd aan het grote verloop van leidinggevenden, vooral teamleiders. Na het besluit om Essenhof niet te privatiseren en, later, de organisatieontwikkeling die gemeentebreed werd doorgevoerd, is het verloop onder teamleiders groot geweest. Sinds 2018 zijn er vijf teamleiders in functie (geweest). Hierdoor komt continuïteit in leiderschap in het gedrang. In interviews wordt in dat kader gewezen op het, ook nu, onvoldoende opbouwen van kennis van en expertise over begraafplaatsen. Alsook het vanuit inhoud en context kunnen aansturen van het werk dat op Essenhof moet worden gedaan, de omstandigheden waarbinnen medewerkers dat moeten doen en de impact die het werk op hen heeft.

3.3. Informatievoorziening en communicatie Ook dit is uitvoerig beschreven in de tijdlijn en is al deels aan bod gekomen in paragraaf 4.1 en 4.2. Over het wel of niet informeren van het college in maart 2015 bestaan verschillende beelden. Aan de ene kant zou door de bestuurder zijn afgewogen het college niet te informeren over de problematiek en de te starten onderzoeken. Dit in tegenstelling tot het ambtelijk advies. Bestuurlijk afwegend dat dat kan leiden tot vragen, onduidelijkheden of onrust. Aan de andere kant wordt aangegeven dat de memo op in ieder geval een onderdeel niet het juiste en/of volledig beeld geeft. Aangegeven wordt dat het gaat het om een proef. En dat het college geïnformeerd zou worden op het moment dat de uitkomsten van de proef bekend zijn en (mogelijk) breder toegepast zou gaan worden. Oftewel, niet op dat moment maar wel later het college informeren. Ook is toen, in navolging van ambtelijk advies, beslist om nabestaanden en publiek niet te informeren over de problematiek en de onderzoeken. Afwegend dat wanneer daaraan “bekendheid wordt gegeven of wanneer dit anderszins in de openbaarheid komt, dit zeer veel onnodig leed kan veroorzaken bij de nabestaanden en tot grote emoties en media-aandacht kan leiden in Dordrecht.

Daarom kiest de Essenhof ervoor om het onderzoek tijdens de sluitingstijden van de begraafplaats uit te voeren en de nodige voorzorgsmaatregelen te treffen om geen aandacht op de betreffende graven te vestigen.” In interviews wordt aangegeven dat met name het uitvoeren van onderzoeken zonder dat nabestaanden dat wisten, door uitvoerende medewerkers als zeer belastend wordt ervaren. Op eenzelfde manier wordt aangekeken tegen de verplaatsing van stoffelijke resten Zuidendijk naar Essenhof, vooral omdat overledenen en nabestaanden expliciet gekozen hadden voor Zuidendijk. Ten overvloede, met de besluitvorming over het realiseren en financieren van de beluchtingsmaatregelen wist de raad op hoofdlijnen van de keldergravenproblematiek. Wat er nog meer werd gedaan om deze problematiek op te lossen en hoe de problematiek zich ontwikkelde in de tijd, wist de raad niet. Dit tot het moment dat in 2024 raadsvragen werden gesteld. In 4.1 wordt gerefereerd aan de beantwoording van de raadsvragen in september 2024. In de map gebruikt bij de totstandkoming van de antwoorden zijn documenten geplaatst. Waaronder de rapportage over de onderzoeken in 2015/2016. Er is tevens een Excel aangemaakt voor de beantwoording. In de Excel is de werkwijze van de onderzoeken beschreven. In de Excel wordt beschreven dat met microbiologische stoffen is gewerkt.

De onderzoeken en probiotica komen niet expliciet terug in de vastgestelde beantwoording van de raadsvragen. In interviews wordt aangegeven dat de bestuurder (en daarmee het college) en de gemeentesecretaris niet zijn geïnformeerd over de rapportage en de Excel. Ook wordt in een interview aangegeven dat bij een informeel contactmoment buiten de gemeentelijke context (april 2025) tegen de wethouder is gezegd dat de raad niet goed was geïnformeerd.

63 / 92

3.4. Juridische en ethische overwegingen Ten aanzien van de realisatie van de keldergraven In het dossier is geen onderbouwing aangetroffen dat de wijze waarop de keldergraven zijn gerealiseerd conform de bepalingen van de Wet op de lijkbezorging en het Besluit op de lijkbezorging zijn, specifiek ten aanzien van de bepaling dat de constructie van grafkelders zodanig is dat lucht tot de grafruimte kan toetreden en hieruit ook afgevoerd kan worden. Ten aanzien van het uitgevoerde onderzoek In onder andere de memo van maart 2015 en in meerdere interviews wordt gerefereerd aan een juridisch advies. In het dossier van Essenhof is geen schriftelijk juridisch advies aangetroffen. Over het precieze verloop bij de totstandkoming van het advies zijn de beelden verschillend. Er wordt gedacht aan of getwijfeld over het ontvangen van het een advies per mail of dat het advies mondeling is gegeven of dat er toch een document van zou moeten zijn. Ook wordt aangegeven dat de adviesvraag vanuit Essenhof is gesteld, maar ook dat deze door de LOB is gesteld. Wij hebben navraag gedaan bij de juridisch adviseur waaraan wordt gerefereerd in interviews. Bij deze juridisch adviseur hebben we nagevraagd of en welke adviesvraag is gesteld en wat daarop het antwoord was.

Het betreft een juridisch adviseur die door veel gesproken betrokkenen wordt geduid als een expert en autoriteit op het vlak van begraafplaatsen en relevante wet- en regelgeving. In antwoord op onze vraag wordt aangegeven van Essenhof zelf geen directe adviesvraag te hebben ontvangen. Wel is in die periode (februari 2015) per mail een vraag vanuit LOB gesteld. Dat is de enige correspondentie over deze kwestie, zo wordt aangegeven. Op dat moment is bij de adviseur niet bekend dat het om Essenhof gaat, zo wordt aangegeven. Achteraf bezien, gaat het in zijn ogen over Essenhof. Hetgeen aannemelijk is gelet op de formulering van de LOB-vraag (zie betekenisvol moment 5 maart + 16 maart 2015). In reactie op de vraag die vanuit LOB was gesteld of de voorgenomen onderzoeken juridisch zijn toegestaan, wordt geantwoord: “Ik juich een dergelijk onderzoek zeer zeer zeer toe! Uiteraard behandel ik deze mail vertrouwelijk en zal ik derden ook niets over dit (soort) onderzoek vertellen. Fijn dat de eerste bevindingen goede verwachtingen geven! Wat de juridische vraag betreft: ik zie er geen enkel probleem in als de beheerder van een keldergraf de kelder met enige regelmaat opent om te kijken hoe het met de vertering gesteld is. Ook als pas 7 of 8 jaar geleden kisten in de kelder zijn geplaatst. We hebben wettelijk alleen te maken met het verbod om graven te ruimen binnen 10 jaar.

Dat noemen we de grafrust en het respecteren van de grafrust. Wat verboden is, is niet alleen ruimen binnen 10 jaar, maar ook het opgraven van een lijk zonder vergunning. Maar dat is hier toch ook niet aan de orde, als alleen een middel op bacteriële basis dat het stagnerende of niet op gang gekomen verteringsproces van lijken alsnog activeert, wordt toegevoegd. Vergelijkbaar vind ik bijvoorbeeld de vraag of een monumentale grafkelder of een mausoleum mag worden gerestaureerd, terwijl er nog lijken in liggen en vooral als er nog lijken in liggen die korter dan 10 jaar geleden zijn bijgezet. Het antwoord is dan 'ja', als die lijken tijdelijk ergens anders worden bewaard. In een ander graf of desnoods in een container. Ja, de beheerder mag dan het graf openen en daar werkzaamheden (laten) verrichten. Ik zie dat als een onderdeel van het beheer. Hier gaat het om een breder doel, onderzoek in het algemeen belang. Het openen van het graf zie ik helemaal niet als probleem. Dat kan de beheerder altijd. Het volgen van de mate van ontbinding is ongebruikelijk, maar niet onmogelijk of onwettig. Er is wel de ethische vraag of je 'iets' aan stoffelijke resten mag toevoegen om de vertering te verbeteren. Persoonlijk denk ik van wel. De wetgever heeft hier niets over bepaald. Ook vanuit de jurisprudentie is mij niets bekend.

64 / 92

Natuurlijk moeten de proefnemingen en de omstandigheden goed worden beschreven en gedocumenteerd. Maar dat hoef ik je niet te vertellen.” De LOB-vraag en het antwoord daarop zijn niet aangetroffen in het dossier van Essenhof. Uit de interviews is op te maken dat in ieder geval de inhoud van het antwoord met Essenhof is gedeeld en bij Essenhof bekend was. Uit de interviews blijkt dat betrokkenen ervan overtuigd zijn dat juridisch correct is gehandeld in dit dossier. In enkele andere interviews wordt terugblikkend aangegeven dat de handelingen niet juridisch correct zijn uitgevoerd en dat er in ieder geval een vergunning nodig was. Aan de juridisch adviseur hebben we als crosscheck de vraag gesteld of voor de verrichte handelingen een vergunning nodig is. Daarop wordt geantwoord dat voor alle verrichte handelingen geen vergunning nodig is: “Dat is omdat de wet geen vergunning voorschrijft. Ook uit jurisprudentie blijkt niet dat een vergunning nodig zou zijn. Of men na 1 maand na een begrafenis, na 1 jaar of na 9 jaar in het graf kijkt,, maakt geen verschil. Men zou nog de vraag kunnen stellen of hier sprake is van grafschennis. Ik kijk dan naar de artikelen 149 t/m 151 van het Wetboek van Strafrecht, maar zie geen aanknopingspunt voor strafbaarheid. Er is geen sprake van onbevoegd en wederrechtelijk handelen.

Het is wel de bedoeling dat de lichamen verdwijnen in die zin dat ze verteren, maar niet dat ze worden vernietigd. Het openen van kisten, verwijderen van kleding en het fotograferen is niet strafbaar of verboden. De strafbepalingen van de artikelen 80 en 81 Wlb zijn ook niet van toepassing. Deze bepalingen gelden voor nog niet begraven zijnde overledenen. Ik denk ook nog aan artikel 11 van de Grondwet: “Ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op onaantastbaarheid van zijn lichaam.” Deze bepaling wordt soms ook van toepassing geacht op overledenen. Een lichaam mag niet onnodig beschadigd worden. Maar de handelingen op de Essenhof waren gericht op het bevorderen van een natuurlijke vertering, wat op een begraafplaats een legitiem doel is. Ook een aspect wat van belang is, is de vraag of de lichamen onderdeel waren geworden van een experiment. Als het experimenteren het doel was, komt de vraag naar boven of artikel 11 van de Grondwet geschonden is. Maar als er een redelijke verwachting was dat de behandeling van de lichamen de vertering zou bevorderen, is daar geen sprake van.” In interviews wordt aangegeven dat de handelingen voortvloeien uit de verantwoordelijkheid als begraafplaatsbeheerder en de zorgplicht die daarmee samenhangt voor een respectvolle grafrust met inbegrip van een goede lijkvertering.

Ook wordt aangegeven dat de handelingen geen opgravingen betroffen en dat er geen vergunning voor nodig was. Het werd als onwenselijk en onethisch gezien om een stoffelijk overschot niet de gelegenheid te bieden om op een natuurlijke wijze te verteren. Of in het geval van stagnatie de vertering niet alsnog op een natuurlijke en milieuhygiënische verantwoorde wijze proberen te bevorderen. Gerefereerd wordt aan het Besluit op de lijkbezorging waarin bepaling zijn opgenomen, vooral ten aanzien van vooral de inrichting van de begraafplaats, waterpeil, afstand tussen de graven etc., bedoeld zijn om gezonde lijkvertering te faciliteren. Alsook aan de toen geldende Inspectierichtlijn Lijkbezorging – genoemd wordt de 2e herziene druk 1993 – waarin ook wordt ingegaan op een eventuele onvolledige lijkvertering en hoe daarmee om te gaan. Ook wordt aangegeven dat in de richtlijn is opgenomen dat kan worden overwogen om een verteringsversneller toe te voegen om het verteringsproces indien nodig weer op gang te brengen. In een interview wordt aangegeven dat er binnen de branche verschillende opvattingen zijn over wat in dit verband een maatschappelijk acceptabele en ethisch verantwoorde versnellingsmethode zou kunnen zijn.

Daarbij wordt aangegeven dat er op Essenhof geen versnellingsmethode is ingezet, maar is meegedaan aan een proef om te kijken of het natuurlijk evenwicht, dat nodig is voor de autonome ontbinding van een stoffelijk overschot, kon worden hersteld. Zorgen voor een goede vertering wordt, zo blijkt uit interviews, beschouwd onderdeel te zijn van de zorgplicht die een beheerder van een begraafplaats heeft en maakt de verrichte onderzoeken ethisch verantwoord.

65 / 92

Aangegeven wordt dat de onderzoeken tot positieve resultaten leidden. Waarmee een probleem gecreëerd bij de realisatie van de keldergraven opgelost zou kunnen worden. Ten aanzien van het verplaatsen van lichamelijke resten van Zuidendijk naar Essenhof en het bijzetten in grafkelders, wordt in de administratie aangegeven dat dit niet ongebruikelijk maar niet verboden is. Aangegeven wordt dat dit een ruiming betreft die binnen de wettelijke kaders is uitgevoerd. In een ander interview wordt aangegeven dat dit niet zo is. Door de juridisch adviseur wordt in reactie op vragen door ons gesteld, aangegeven dat verplaatsen kan als de termijn van grafrust van 10 jaar verlopen is en als tevens de termijn van het met nabestaanden afgesproken gebruiksrecht van het graf verlopen is: “Na deze termijn kan een graf geruimd worden. De stoffelijke resten kunnen naar een ander graf worden overgebracht. Dat is hetzelfde als het overbrengen van geruimde stoffelijke resten naar een knekelput. Dat zou ook een graf op een andere begraafplaats, zelfs in een andere gemeente, mogen zijn.

Het verplaatsen van stoffelijke resten binnen de bedoelde termijn van 10 jaar is zonder verlof van de burgemeester en zonder toestemming van de nabestaande die de begrafenis verzorgde, niet toegestaan.” Uit het dossier en de interviews blijkt geen expliciete juridische onderbouwing ten aanzien van de aanwezigen bij reguliere opgravingen ter herbegrafenis, specifiek in relatie tot de beheersverordening waarin is bepaald dat bij de opgraving van lijken en ruiming van graven geen andere personen aanwezig zijn dan degenen die door de beheerder met deze werkzaamheden zijn belast. Blijkens interviews waren andere collega’s aanwezig dan degenen die de werkzaamheden direct uitvoerden. Aangegeven wordt dat de aanwezigheid voortvloeide uit het begrijpen van de processen en procedures waaraan binnen Essenhof wordt gewerkt. Ten aanzien van de mandatering Ten aanzien van de mandatering is navraag gedaan bij de juridische zaken van de gemeente. De bevoegdheid voor het verlenen van een dergelijke vergunning ligt bij de burgemeester. Op grond van het huidige Algemeen mandaatbesluit zijn alle bevoegdheden gemandateerd tot op het laagst leidinggevende niveau, tenzij expliciet voorbehouden aan een hoger leidinggevend niveau of specifieke functionaris. Voor de doorlooptijd van de tijdlijn geldt deze vorm van mandatering. Het laagst leidinggevende niveau is sinds 1-1-2025 de teamleider.

Het verlenen/weigeren van deze vergunning is niet expliciet voorbehouden aan een hoger leidinggevend niveau of specifieke functionaris. Dit betekent dat het teamleidersniveau, en niet lager dan het teamleidersniveau, over vergunningen kan besluiten. Als de betreffende teamleider, wiens werkterrein het betreft, geen gebruik wenst te maken of kan maken van het mandaat, dan kan zijn/haar clustermanager besluiten over de vergunning. Voor 1-1-2025 was er nog onder het niveau van teamleider het niveau van teamhoofd. Ook toen gold dat het teamhoofdenniveau, en niet lager dan het teamhoofdenniveau, over vergunningen kan besluiten. Als het betreffende teamhoofd, wiens werkterrein het betreft, geen gebruik wenst te maken of kan maken van het mandaat, dan kan zijn/haar manager besluiten over de vergunning. Gedurende de uitvoering van dit onderzoek is binnen Essenhof bijgestuurd op de wijze waarop de bevoegdheid tot het nemen van het besluit ex artikel 29 Wet op de lijkbezorging was gemandateerd. Dergelijke besluiten werden, zichtbaar in enkele aangetroffen documenten, ondertekend door een medewerker Essenhof. Dat is nu (opnieuw) belegd bij de teamleider. In een interview wordt aangegeven dat indien er voorheen geen bijzonderheden waren, er geen overleg met de burgemeester via de kabinetschef nodig was. Als er wel bijzonderheden waren, vond het overleg via de kabinetschef wel plaats.

66 / 92

3.5. Arbeidsomstandigheden In de tijdlijn is zichtbaar dat de aandacht voor de arbeidsomstandigheden in en vanaf 2022 toeneemt. Dit komt vooral doordat medewerkers van het team GG zelf meer aandacht kregen voor en opkwamen voor hun arbeidsomstandigheden. Dat begon bij het werken met betere maskers. En werd gevolgd door het zelf en op eigen initiatief uitvoeren van metingen in de keldergraven waarin moest worden gewerkt. De meting werd uitgevoerd na het graf enige tijd opengelaten te hebben. Uit die metingen blijkt, zo wordt aangegeven, dat het zuurstofpercentage 7% is. In het Arbeidsomstandighedenbesluit is bepaald dat in ieder geval sprake is van gevaar voor verstikking indien de atmosfeer minder dan 18 volumeprocent zuurstof bevat. In interviews wordt aangegeven dat ook H2S is gemeten. Dat is waterstofsulfide en is een giftig gas dat ruikt naar rotte eieren. De geur is voor mensen alleen te ruiken bij lage concentraties. Bij hoge concentraties wordt de geur niet meer waargenomen. Het gas ontstaat bij het afbreken van bepaalde organische stoffen, vooral in een zuurstofarme omgeving. Aangegeven wordt dat met de beschikbare meetapparatuur niet kon worden gemeten hoeveel waterstofsulfide aanwezig is. Uit de tijdlijn blijkt dat daarvoor medewerkers op meerdere momenten onwel zijn geworden. Dit gaat terug tot waarschijnlijk 2013/2014.

Aangegeven wordt dat als werkwijze wordt gehanteerd om een kelder open te leggen voordat aan werkzaamheden wordt begonnen en dat met een bladblazer lucht in de kelder wordt geblazen. In meerdere interviews, vooral met uitvoerende betrokkenen, wordt aangegeven dat meerdere keren is gevraagd om het zuurstofgehalte en de mogelijke aanwezigheid van (giftige) gassen in kelders te onderzoeken, maar dat dit niet is gebeurd. In andere interviews, vooral met andere (leidinggevende) betrokkenen, wordt aangegeven dat bleek dat als bij het openmaken van een kelder voldoende ontluchting en beluchting wordt toegepast door het eerder te openen en het gebruiken van de bladblazer, daar geen aanleiding voor was. Er zijn geen metingen uitgevoerd om dat te staven. De uiteindelijk uitgevoerde meting heeft er mede toe geleid dat niet meer in de kelders wordt gewerkt. In het dossier is zichtbaar en uit interviews blijkt dat bij de uitvoering van de onderzoeken (deels) gebruik werd gemaakt van beschermende kleding. Het gebruik van enige vorm van maskers, is niet zichtbaar. Ook in interviews wordt niet herinnerd dat deze zijn gebruikt. In de RI&E wordt voor het eerst expliciet aandacht besteed aan het werken in keldergraven. Dan worden voor het eerst risico’s benoemd die samenhangen met het werken in een dergelijke besloten ruimte. Daarbij worden maatregelsuggesties gegeven.

Dat gaat breed: het toepassen van een Taak Risico Analyse, het opstellen van werkinstructies, het aanschaffen van gekalibreerde meetapparatuur, meten voordat er wordt gewerkt etc. In het dossier zijn geen herleidbare en/of concrete vervolgacties zichtbaar naar aanleiding van deze RI&E. In een interview wordt aangegeven dat de RI&E is besproken met de arbodienst, bedrijfsarts, directie en OR. Aangegeven wordt dat de constateringen omtrent het werken in de keldergraven geen indicatie gaf dat de professionaliteit niet op orde was. In andere interviews is er geen herinnering aan deze RI&E. Er wordt aangegeven dat werkwijzen niet zijn aangepast naar aanleiding van de RI&E. Vanuit het team GG is (meerdere malen) gevraagd of er een relatie is tussen ziekten van collega’s, die daaraan zijn overleden, en het werk dat zij deden. Uit interviews komt een wisselend beeld naar voren over de wijze waarop opvolging is gegeven aan deze vraag en hoe hierover terugkoppeling heeft plaatsgevonden. In interviews, vooral met leidinggevende betrokkenen, wordt aangegeven dat er navraag is gedaan bij de bedrijfsarts en dat daarbij geen relatie tussen werkzaamheden en ziekten naar voren is gekomen. Niet inzichtelijk is op basis van welke informatie deze

67 / 92

navraag heeft plaatsgevonden. De uiteindelijke meting heeft in 2022/2023 plaatsgevonden. De zorgen bij uitvoerende medewerkers zijn zichtbaar en geuit vanaf, in ieder geval, 2016. De herinneringen bij vooral leidinggevende betrokkenen over de vraag of en de wijze waarop terugkoppeling richting uitvoerende medewerkers heeft plaatsgevonden, verschillen. Geen enkele van de gesproken uitvoerende medewerkers geeft aan dat er een terugkoppeling heeft plaatsgevonden. De uitvoerende medewerkers voelen zich niet serieus genomen wat doorwerkt tot op het moment dat dit onderzoek is uitgevoerd. Met het oog op de mentale belasting die samenhangt met de uitvoering van de reguliere werkzaamheden wordt gewerkt met collegiale ondersteuning, waarbij medewerkers terecht kunnen bij collega’s die hen ondersteunen na ingrijpende of schokkende gebeurtenissen op het werk. In een interview wordt aangegeven dat traumaopvang is opgenomen in het Bedrijfszorgpakket van IZA/VGZ wat sinds half 2024 is veranderd naar een 24/7 dienst onder arbodienst Bezig. Bij medewerkers is dit niet bekend. Voor de werkzaamheden ten behoeve van de onderzoeken is niet zichtbaar noch wordt in interviews aangegeven dat er aanvullende voorzieningen zijn getroffen om medewerkers hulp te bieden bij de mentale belasting voortvloeiend uit die werkzaamheden.

Uit interviews blijkt dat die werkzaamheden als zeer belastend werden ervaren. Bij medewerkers is een zeer grote mate van verantwoordelijkheid ten opzichte van hun werk, de overledenen en hun nabestaanden voelbaar. De belasting, zo wordt aangegeven, zit vooral in het op deze manier moeten omgaan met overledenen, het daarbij niet geïnformeerd zijn van nabestaanden en de zorgen die ze hebben ten aanzien van zieke en overleden collega’s. Vanaf 2023/2024 is in de tijdlijn zichtbaar dat vanuit en op basis van de RI&E er scherper over arbeidsomstandigheden wordt gesproken en daarop wordt gestuurd. Daarbij zijn verschillen van inzicht zichtbaar tussen verantwoordelijken Essenhof en (gemeentebrede) verantwoordelijken voor arbeidsomstandigheden. In interviews wordt aangegeven dat deze gesprekken stroef verlopen. Er wordt geëscaleerd naar directeur en gemeentesecretaris en er zijn concrete vervolgacties zichtbaar. Op dit moment wordt, zo wordt aangegeven in interviews, prioriteit gegeven aan veilig werken. Dit leidt tot gesprekken over en spanning op de balans tussen veilig werken en dienstverlening in de zin van goed willen zorgen voor overledenen en hun nabestaanden.

68 / 92

4. Ter afronding De bevindingen van het onderzoek zijn verwerkt in dit rapport. Daarmee hopen we zo goed als mogelijk in beeld te hebben gebracht wat het feitelijk procesverloop is geweest ten aanzien van de keldergravenproblematiek op Essenhof. ‘Zo goed als mogelijk’ omdat de documentatie over dit dossier beperkt aanwezig is en de beelden van geïnterviewden van het feitelijk procesverloop verschillen of niet meer altijd scherp zijn. Het onderzoek is niet gericht op het formuleren van overstijgende conclusies of aanbevelingen. Wel willen wij twee aandachtspunten meegeven aan de gemeente Dordrecht. In de eerste plaats staat Essenhof zich gesteld voor het vraagstuk hoe om te gaan met de ontstane problematiek met de keldergraven. Wij achten het raadzaam externe experts te vragen om advies en niet op basis van enkel of vooral eigen kennis en inzichten tot een eindafweging te komen. Denk aan partijen als het UMC Amsterdam mogelijk samen met het NFI of mogelijk andere (internationale) experts. Op een dergelijke wijze kan tot een onderbouwde, structurele oplossing worden gekomen op basis waarvan met nabestaanden kan worden gecommuniceerd. In de tweede plaats heeft dit dossier een zware wissel getrokken op medewerkers en hun vertrouwen in de eigen organisatie. Er is de laatste jaren veel verloop geweest in het management van Essenhof.

We onderschrijven dan ook de gemeentelijke inzet om tot een meerjarige invulling van het management te komen. In combinatie is het aanbevelenswaardig om te investeren in de beleidsmatige en operationele kennis ten behoeve van het beheer van de begraafplaatsen en het crematorium. Het (voorgenomen) onderzoek naar de gezondheidstechnische duiding van de werkzaamheden en de arbeidsomstandigheden op Essenhof zal hopelijk helpen bij het bieden van meer duidelijkheid richting medewerkers over de zorgen die ze hebben.

69 / 92

Bijlage I – Geïnterviewde functies In onderstaand overzicht is opgenomen hoeveel (toenmalige) functies zijn geïnterviewd in het kader van het onderzoek. 17 huidige medewerkers 9 voormalige medewerkers Huidig directeur Voormalig directeur Huidig gemeentesecretaris Voormalig gemeentesecretaris Huidig bestuurder Voormalig bestuurder Twee externen Daarnaast is door twee personen per mail informatie verstrekt.

70 / 92

Bijlage II – Achtergrondkaders In bijlage 2 zijn de relevante achtergrondkaders voor deze casus geschetst. In deze bijlage wordt ingegaan op vigerende wet- en regelgeving omtrent de lijkbezorging en arbeidsomstandigheden. Tevens wordt ingegaan op relevante jurisprudentie omtrent de wetgeving. Vervolgens wordt ingegaan op lokale regelgeving op Essenhof en op richtlijnen vanuit de Inspectie en de Landelijke Organisatie voor Begraafplaatsen. Tot slot wordt ingegaan op publieke bronnen met betrekking op de toepassing van de wet- en regelgeving. De bijlage biedt relevante kaders die betrekking hebben op de voorliggende casus. De bijlage omvat geen oordeelsvorming over de mate waarin handelingen juridisch correct zijn uitgevoerd. De bijlage omvat tevens geen oordeelsvorming over de mate waarin (natuurlijk) (rechts)personen aansprakelijk kunnen worden geacht. Deze bijlage is niet bedoeld als een uitputtende studie en beschrijving, maar biedt de lezer context informatie.

Context De Wet op de lijkbezorging (verder: Wlb) maakt in artikel 23, lid 2 onderscheid in twee soorten graven: “Begraving geschiedt in een algemeen graf, waarbij de houder van de begraafplaats bepaalt wie daarin wordt begraven, dan wel in een particulier graf, zijnde een graf waarop een uitsluitend recht is gevestigd, waarbij de rechthebbende bepaalt wie daarin wordt begraven.” Bij particuliere graven kan de rechthebbende (meestal een van de nabestaanden) veelal kiezen waar op de begraafplaats de begraving plaatsvindt. Bij een algemeen graf bepaalt de beheerder van de begraafplaats waar de begraving plaatsvindt. Over het algemeen is dit op volgorde in een rij algemene graven. Essenhof kent twee typen graven: zandgraven en keldergraven. Bij een zandgraf wordt de kist in grond/zand begraven. Bij een keldergraf wordt de kist in een betonnen kelder geplaatst, met of zonder vloer. De kelder is een afgesloten ruimte. De keldergraven op Essenhof zijn ontworpen voor vier bijzettingen. De beheerder van de begraafplaats bepaalt de termijnen waarvoor een graf wordt uitgegeven. Dit is ten minste 10 jaar – de wettelijke grafrusttermijn –, maar kan ook eeuwigdurend zijn. Dit is vastgelegd in artikel 28, lid 1 Wlb: “Een uitsluitend recht op een graf, welke vorm aan dit recht ook wordt gegeven, kan uitsluitend schriftelijk worden gevestigd.

Het recht kan voor onbepaalde tijd of voor een bepaalde tijd van ten minste tien jaar worden verleend.” Voorafgaand aan de verstrijking van de termijn wordt de belanghebbende van het graf schriftelijk medegedeeld dat de grafrechten of graftermijn afloopt. Op de Essenhof is de graftermijn voor algemene graven vastgesteld op 10 of 15 jaar. Dit is vastgelegd in de beheersverordening. Na verloop van de termijn wordt de belanghebbende aangeschreven. De belanghebbende wordt daarbij geïnformeerd dat de optie bestaat tot opgraving met als doel herbegraven in een particulier graf of crematie.

71 / 92

Wet- en regelgeving en jurisprudentie Lijkbezorging Wet op de lijkbezorging In 1991 is de Wlb vastgesteld. In de wet zijn regels omtrent lijkbezorging opgenomen. De wet is sinds de inwerkingtreding in 1991 een aantal keer gewijzigd. De voor deze casus relevante en geldende bepalingen zijn opgenomen in artikel 27 t/m artikel 31. De artikelen zijn hieronder opgenomen. Artikel 27 1. De houder van een begraafplaats houdt een register van alle daar begraven lijken, met een nauwkeurige aanduiding van de plaats waar zij begraven zijn. 2. Het in het eerste lid bedoelde register is openbaar. 3. Het register van een bijzondere begraafplaats wordt bij opheffing van die begraafplaats overgebracht naar het archief van de gemeente waarin die begraafplaats was gelegen. Artikel 27a Ten minste zes maanden en ten hoogste twaalf maanden voor het verstrijken van de termijn van uitgifte van een algemeen graf doet de houder van de begraafplaats daarvan schriftelijk mededeling aan de belanghebbende bij dat graf wiens adres hem bekend is. Artikel 28 1. Een uitsluitend recht op een graf, welke vorm aan dit recht ook wordt gegeven, kan uitsluitend schriftelijk worden gevestigd. Het recht kan voor onbepaalde tijd of voor een bepaalde tijd van ten minste tien jaar worden verleend.

Het voor bepaalde tijd verleende recht wordt op verzoek, mits gedaan binnen twee jaar voor het verstrijken van de termijn, telkens verlengd, met dien verstande dat de houder van de begraafplaats kan bepalen dat een periode van verlenging niet korter is dan vijf jaar en niet langer is dan twintig jaar. Het uitsluitend recht op een graf is geen registergoed. 2. Binnen een jaar na de aanvang van de termijn waarin verlenging van het recht kan worden verzocht doet de houder van de begraafplaats aan de rechthebbende wiens adres hem bekend is, schriftelijk mededeling van het verstrijken van de termijn en van het bepaalde in het eerste lid. 3. Indien niet binnen drie maanden na verzending van de mededeling, bedoeld in het tweede lid, om verlenging van het recht is verzocht, maakt de houder van de begraafplaats de mededeling bekend bij het graf en bij de ingang van de begraafplaats, tot het einde van de periode waarvoor het recht was gevestigd. 4. In geval van kennelijke verwaarlozing van het onderhoud van een particulier graf, kan de houder van de begraafplaats, voor zover de plicht tot onderhoud niet bij hem ligt, deze verwaarlozing vastleggen in een schriftelijke verklaring, die hij toezendt aan de rechthebbende, die binnen één jaar na ontvangst in het onderhoud voorziet. 5.

Indien de ontvangst van de verklaring, bedoeld in het vierde lid, niet bevestigd wordt, maakt de houder van de begraafplaats de verklaring bekend bij het graf en bij de ingang van de begraafplaats, gedurende een periode van vijf jaar dan wel totdat in die periode in het onderhoud is voorzien. 6. Indien toepassing is gegeven aan het vierde of vijfde lid en niet alsnog in het onderhoud van het graf is voorzien, vervalt het recht op het graf op het moment dat de periode van één dan wel vijf jaar, bedoeld in het vierde respectievelijk vijfde lid, is verstreken.

72 / 92

7.

Indien het recht op het graf nog geen tien jaar is gevestigd op het moment dat de periode, bedoeld in het vijfde lid is verstreken, blijft de bekendmaking in stand totdat de periode van tien jaar is verstreken dan wel totdat in die periode in het onderhoud is voorzien. Indien niet voordien in het onderhoud van het graf is voorzien, vervalt het recht op het graf zodra de termijn van tien jaar is verstreken.

Artikel 29 1. Een lijk wordt slechts opgegraven met vergunning van de burgemeester van de gemeente waarin het is begraven, en, indien het een particulier graf betreft, met toestemming van de rechthebbende op het graf. 2. Aan de vergunning verbindt de burgemeester de nodige voorschriften betreffende geneeskundig toezicht alsmede vervoer en bestemming van het lijk. 3. Een opgegraven lijk mag worden gecremeerd, wanneer het verzoek daartoe gedaan wordt door de in artikel 18 bedoelde persoon. De paragrafen 1, 2 en 3 van hoofdstuk II zijn ten aanzien van de crematie niet van toepassing. 4. Crematie binnen een jaar na de begraving vindt slechts plaats met schriftelijk verlof van de officier van justitie van de plaats van opgraving. Artikel 30 Artikel 29 is niet van toepassing bij een opgraving ingevolge een bevel van een gerechtelijke autoriteit met het oog op een strafrechtelijk onderzoek. Artikel 31 1. Artikel 29 geldt evenmin bij het ruimen van graven, voorzover dit geschiedt met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens dit artikel. 2. Het ruimen geschiedt niet dan op last van de houder van de begraafplaats en na verloop van tien jaar nadat in het graf laatstelijk een lijk is geplaatst, en, indien het een particulier graf betreft, met toestemming van de rechthebbende op het graf. 3.

De overblijfselen der lijken worden op een begraafplaats ter aarde besteld of, met overeenkomstige toepassing van het gestelde in artikel 29, derde lid, in een crematorium gecremeerd. 4. Gedeputeerde staten kunnen besluiten de in het tweede lid genoemde termijn te verlengen. Het besluit treedt terstond in werking. 5. Ten minste twee maanden voordat een graf van een onbekende wordt geruimd, geeft de houder de burgemeester daarvan kennis. De burgemeester is bevoegd, uitsluitend ten behoeve van de identificatie van de onbekende en opsporing van vermiste personen, van de overblijfselen van de onbekende door of onder verantwoordelijkheid van een arts lichaamsmateriaal af te doen nemen of een gebitsstatus te doen opmaken. Indien de burgemeester van die bevoegdheid gebruik maakt, wordt de ruiming opgeschort, ten minste tot het moment dat de uitslag van de poging tot identificatie bekend is, waarna een nabestaande in de lijkbezorging voorziet dan wel de ruiming kan worden voltooid. Besluit op de lijkbezorging Het Besluit op de lijkbezorging is een nadere uitwerking van de Wlb. De voor deze casus relevante bepalingen zijn opgenomen in artikel 3 tot en met artikel 7. Artikel 4 is gewijzigd in 2003. De overige bepalingen zijn geldend sinds de inwerkingtreding van het besluit in 1997 en daarmee van kracht op het moment dat de keldergraven zijn gerealiseerd.

De artikelen zijn hieronder opgenomen. Artikel 3 1. Een lijk wordt begraven in een kist.

73 / 92

2.

Begraving mag geschieden zonder kist, mits het lijk zich bevindt in een ander omhulsel. Dit omhulsel moet op het doel van begraving zijn afgestemd.

Artikel 4 1. Een kist of ander omhulsel wordt slechts voor begraving gebruikt indien deze is vervaardigd met toepassing van biologisch afbreekbare materialen die het doel van begraving niet belemmeren. 2. Het eerste lid is niet van toepassing ten aanzien van materialen die worden gebruikt voor handvatten en ornamenten voor zover die van buitenaf verwijderd kunnen worden en verbindingselementen als lijm, spijkers, schroeven, nieten of klemmen. Artikel 5 1. De afstand tussen de graven onderling bedraagt ten minste dertig centimeter. 2. Boven de kist of het omhulsel bevindt zich een laag grond van ten minste vijfenzestig centimeter. 3. Ten hoogste drie lijken mogen boven elkaar worden begraven, mits boven elke kist of ander omhulsel een laag grond van ten minste dertig centimeter dikte wordt aangebracht, die bij een volgende begraving niet mag worden geroerd. Ten aanzien van de bovenste kist of het bovenste omhulsel is het tweede lid van toepassing. 4. De graven bevinden zich ten minste dertig centimeter boven het niveau van de gemiddeld hoogste grondwaterstand. 5. Het derde en vierde lid zijn niet van toepassing op bestaande graven. Artikel 6 De afstand van een graf tot de erfscheiding van de begraafplaats bedraagt ten minste één meter. Artikel 7 1.

De constructie van grafkelders, waaronder tevens wordt begrepen een graf in een bovengrondse constructie, is zodanig dat lucht tot de grafruimte kan toetreden en hieruit ook afgevoerd kan worden. De afvoer van lucht uit de grafruimte geschiedt op zodanige wijze dat daarvan geen hinder kan worden ondervonden. 2. Artikel 5 is niet van toepassing op grafkelders als bedoeld in het eerste lid.

Jurisprudentie Bestaande jurisprudentie omtrent opgravingen en herbegravingen zoals bedoeld in artikel 29 van de Wlb zijn primair gericht op de vraag of toestemming benodigd is van de rechthebbende, in aanvulling op het verlenen van een vergunning door de burgemeester. In rechterlijke uitspraken wordt gerefereerd aan artikel 29 op het moment dat wordt gesproken over toestemming voor een opgraving, bijvoorbeeld in het kader van een DNA-onderzoek. In dat geval is een vergunning benodigd van de burgemeester, in het geval van een particulier graf aangevuld met toestemming van de rechthebbende. Zie hiervoor de uitspraken van de Rechtbank Zutphen op 15 december 2005 (ECLI:NL:RBZUT:2005:AZ0518), de Rechtbank Rotterdam op 4 februari 2020 (ECLI:NL:RBROT:2020:13316) en het Gerechtshof Leeuwarden op 11 december 2012 (ECLI:NL:GHLEE:2012:BZ0144). In een uitspraak van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant van 27 augustus 2015 (ECLI:NL:RBZWB:2015:5849) staat een zaak centraal omtrent het verlenen van toestemming aan nabestaanden door de beheerder van de begraafplaats om een graf te onderzoeken op de aanwezigheid van een envelop. Omtrent de vraag of voor deze werkzaamheden een

74 / 92

vergunning als bedoeld in artikel 29 Wlb nodig is, is het volgende opgenomen in het oordeel: “[eiseressen] vorderen voor zover op grond van geldende wet- en regelgeving de toestemming van de Protestantse Gemeente niet kan worden verkregen zonder goedkeuring van burgemeester en/of wethouders van Etten-Leur, althans de daartoe bevoegde ambtenaar of ambtenaren, de Protestantse Gemeente te veroordelen een verzoek daarvoor in te dienen. Hiermee wordt, zo begrijpt de voorzieningenrechter uit de dagvaarding en hetgeen ter zitting is verklaard, met name gedoeld op een vergunning van de burgemeester als bedoeld in artikel 29 Wlb. Artikel 29 Wlb heeft echter betrekking op het opgraven van lichamen van overledenen, terwijl het hier gaat om het verrichten van graafwerkzaamheden binnen een beperkt zoekgebied, te weten circa 30-40 cm afstand van het uiteinde van de kist, zonder dat daarbij de kist geopend of verplaatst wordt. Partijen zijn het er ook over eens dat voor de door [eiseressen] beoogde werkzaamheden in ieder geval geen vergunning van de burgemeester als bedoeld in artikel 29 Wlb is vereist.” In de wetgeving wordt gerefereerd aan een grafrusttermijn van 10 jaar (artikel 31).

In een zaak omtrent het verlenen van een vergunning voor herbegraving heeft de Rechtbank Haarlem in een uitspraak op 13 augustus 2010 (ECLI:NL:RBHAA:2010:BN4168) in haar overwegingen hier het volgende over opgenomen: “2.7 Voorts hebben eisers (red. de nabestaande) aangevoerd dat het standpunt van verweerder (red. de burgemeester) dat in beginsel geen vergunning wordt verleend voor het opgraven van een lichaam in de periode gelegen tussen twee maanden na de begrafenis en tien jaar na de begrafenis, tenzij zich bijzondere omstandigheden voordoen, in strijd is met de wet. 2.8 Ook deze grond kan niet slagen. De rechtbank verwijst in dit verband naar de memorie van toelichting bij de Wijziging van de Wet op de lijkbezorging (Kamerstukken II 2005/06, 30 696, nr 3) waarin is aangegeven dat een graf met het oog op de skelettering van het lijk tien jaar onaangetast zou moeten blijven. Daarnaast is in de Inspectierichtlijn Lijkbezorging, 3e herziene druk, van het Ministerie van VROM het standpunt van de Inspectie Milieuhygiëne verwoord dat graven uit het oogpunt van piëteit en arbeidsomstandigheden gedurende de minimaal voorgeschreven termijn van grafrust zoveel mogelijk ongeschonden dienen te blijven.

Aangegeven wordt dat van dit standpunt slechts wordt afgeweken wanneer het verteringsproces nog niet of nauwelijks waarneembaar in gang is gezet en de kist nog intact is (tot ongeveer 2 maanden na begraving) of wanneer het proces geheel voltooid is (tijdsduur 10 jaar of langer; afhankelijk van de omstandigheden nog korter). Tot slot verwijst de rechtbank nog naar de uitspraak van 20 september 1999 van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (LJN AA5000), waarin wordt geoordeeld dat het door het bestuursorgaan gevoerde beleid dat de grafrust van een overledene gedurende de eerste tien jaar na de begrafenis niet mag worden verstoord, niet kennelijk onredelijk is. Gelet hierop acht de rechtbank het standpunt van verweerder dat in beginsel geen vergunning wordt verleend voor het opgraven van een lichaam in de periode gelegen tussen twee maanden na de begrafenis en tien jaar na de begrafenis, niet onredelijk”. Het Gerechtshof Leeuwarden (9 november 2005, ECLI:NL:GHLEE:2005:AU6138) gaat in een uitspraak in op de term ‘opgraving’ zoals opgenomen in de Wlb. In de voorliggende zaak gaat het om de vraag of DNA-onderzoek ten behoeve van een vaderschapsonderzoek het verstoren van de grafrust rechtvaardigt. Daartoe moet de kist worden geopend.

Het gerechtshof Leeuwarden oordeelt: “Aangezien de Wet op de lijkbezorging niet spreekt over opening van het graf, maar over "opgraving van het lijk", zal het hof (waar nodig) ook die bewoordingen bezigen, ook al is hij zich van de impact van deze bewoordingen bewust”. Om vervolgens te oordelen: “Aangezien in deze artikel 29 van de Wet op de lijkbezorging van toepassing is, waarin is bepaald dat voor het opgraven van het lijk naast de toestemming van de rechthebbende op het graf, voorts vereist is een vergunning van de burgemeester der gemeente binnen welker gebied het begraven is, in deze de gemeente [gemeente], en de opgraving geschiedt op verzoek van [appellante] is deze de meest gerede partij om zodanige vergunning aan te vragen”.

75 / 92

Arbeidsomstandigheden Arbeidsomstandighedenwet De Arbeidsomstandighedenwet bevat regels voor werkgevers en werknemers. Het doel van de wet is om de gezondheid, veiligheid en het welzijn van werknemers en zelfstandig ondernemers te waarborgen. De Arbeidsomstandighedenwet wordt regelmatig gewijzigd. De vigerende wetgeving ten tijde van de start van de onderzoeksperiode in april 2015, gold vanaf 1 januari 2015 tot en met 31 december 2015. In de versie van de wet geldend vanaf 1 januari 2016 (tot en met 30 juni 2017) zijn geen wijzigingen aangebracht in onderstaande artikelen. In deze casus zijn met name de artikelen 3, 5, 8 en 11 relevant. Deze artikelen zien toe op het beschikbaar stellen en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, en het inventariseren en evalueren van risico’s. De artikelen zijn hieronder opgenomen. Artikel 3 1. De werkgever zorgt voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en voert daartoe een beleid dat is gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden, waarbij hij, gelet op de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening, het volgende in acht neemt: a. tenzij dit redelijkerwijs niet kan worden gevergd organiseert de werkgever de arbeid zodanig dat daarvan geen nadelige invloed uitgaat op de veiligheid en de gezondheid van de werknemer; b.

tenzij dit redelijkerwijs niet kan worden gevergd worden de gevaren en risico's voor de veiligheid of de gezondheid van de werknemer zoveel mogelijk in eerste aanleg bij de bron daarvan voorkomen of beperkt; naar de mate waarin dergelijke gevaren en risico's niet bij de bron kunnen worden voorkomen of beperkt, worden daartoe andere doeltreffende maatregelen getroffen waarbij maatregelen gericht op collectieve bescherming voorrang hebben boven maatregelen gericht op individuele bescherming; slechts indien redelijkerwijs niet kan worden gevergd dat maatregelen worden getroffen die zijn gericht op individuele bescherming, worden doeltreffende en passende persoonlijke beschermingsmiddelen aan de werknemer ter beschikking gesteld; c. de inrichting van de arbeidsplaatsen, de werkmethoden en de bij de arbeid gebruikte arbeidsmiddelen alsmede de arbeidsinhoud worden zoveel als redelijkerwijs kan worden gevergd aan de persoonlijke eigenschappen van werknemers aangepast; d. monotone en tempogebonden arbeid wordt, zoveel als redelijkerwijs kan worden gevergd, vermeden dan wel, indien dat niet mogelijk is, beperkt; e.