2025-1006 Rapport onderzoek Essenhof.pdf

Uit praktisch oogpunt is het raadzaam om de eerste twee rijen grafkelders hierbij als één onderdeel te beschouwen. De verwachting is dat de lijkvertering in beluchte grafkelders langzaam wel op gang komt omdat er dan sprake is van toevoer van de onontbeerlijke zuurstof. De totale bergraafcapaciteit van het aantal grafkelders vormt hierbij een punt aandacht. Doordat sinds januari 2020 er zowel gekozen kan worden voor bijzetting van 10 jaar als voor 15 jaar, is de omloopsnelheid van de nu al wel beluchtgrafkelders verhoogd. Een capaciteitsberekening voor de komende 15 jaar vormt onderdeel in de besluitvorming. Een andere mogelijkheid is om de huidige grafvelden T en U te ruimen in opnieuw in te richten voor de begraving van de onverteerde lichamen. De velden T en U zijn grafvelden waarop zich algemene zandgraven bevinden welke wel verjaard zijn, maar welke nog niet fysiek geruimd zijn. Los van de financiële consequenties heeft herbegraving in de grond als grootste nadeel dat een monitoring op de lijkvertering slecht uitvoerbaar is. Daarnaast is de zuurstoftoetreding onder de grond altijd minder dan in actief beluchte grafkelders.” Bron: Memo 2021-10-26 Stagnatie lijkvertering in algemene keldergraven

2.1.58. 17 januari 2022 - Stroomschema begraafplaatsen 2022-2023 In de digitale bestanden van Essenhof is een stroomschema aangetroffen die gaat over de te zetten vervolgstappen. Onderstaand wordt dit geanonimiseerd weergegeven.

40 / 92

Bron: Stroomschema begraafplaatsen 2022-2023

2.1.59. 25 januari 2022 – Intern onderzoek graven In de digitale mappen van Essenhof is een map gevonden met als mapnaam ‘2022’. Daarin staan vier formulieren, gelijk aan de formulieren die bij eerdere onderzoeken zijn gehanteerd. De formulieren zijn deels ingevuld. Te zien is dat het gaat om een keldergraf dat onderdeel uitmaakt van de onderzoeken 2015-2016. De begrafenis van deze graven heeft op dat moment iets minder dan 15 jaar geleden plaatsgevonden. Er is geen nadere informatie bij aangetroffen. In een mailbericht wordt gerefereerd aan het onderzoek op 25 januari waarbij wordt aangegeven dat 1 februari een volgend onderzoek van een van de kelders plaatsvindt. Bron: formulieren + mailbericht onderzoek keldergraf dinsdagochtend 1 februari

2.1.60. 1 en 8 februari 2022 – Intern onderzoek graven In een mailbericht wordt gerefereerd aan het onderzoek op 25 januari waarbij wordt aangegeven dat 1 februari een volgend onderzoek van een van de kelders plaatsvindt. In een later mailbericht wordt een volgend onderzoek bevestigd dat op 8 februari plaatsvindt.

41 / 92

De omschrijving van de beoogd te onderzoeken graven sluit aan op hetgeen in een latere memo wordt beschreven (kelder 3). Uit de memo van 1 maart 2022: “Controle lijkvertering in 2022 In januari en februari 2022 zijn drie algemene keldergraven geopend voor controle op de lijkvertering. Hierbij moet onderscheid gemaakt worden in verschillende periode van begraven: - Kelder 1: Kelder zonder enige vorm van beluchting met als gevolg een onverteerd lichaam. Deze kelder was betrokken bij het onderzoek dat in samenwerking met de LOB uitgevoerd is. Het bleek dat de op de bovenste begraaflaag uiteindelijk toch onder invloed van een aangebracht biologisch middel en toevoer van lucht, er toch lijkvertering opgang gekomen was. - Kelder 2: een kelder waar direct een actieve beluchting aangebracht was. In deze kelder is ruim 6 jaar geleden bijgezet. De lijkvertering in deze kelder verloopt naar verwachting. - Kelder 3: een kelder waar direct een actieve beluchting aangebracht was. De bijzettingen in deze kelder hebben plaatsgevonden tijdens een hete zomerperiode 4 jaar geleden. De vraag was of de hoge temperaturen invloed hadden op de start van de lijkvertering. Dat bleek inderdaad het geval te zijn. De vertering verloopt naar verwachting.

Begraafcapaciteit algemene graven” Bron: Memo 2022-03-01 Stagnatie lijkvertering in algemene keldergraven + mailbericht onderzoek keldergraf dinsdagochtend 1 februari + mailbericht onderzoek keldergraven dinsdag 8 februari

2.1.61. 1 maart 2022 - Memo Stagnering lijkvertering in algemene keldergraven Essenhof In de digitale mappen van Essenhof is een volgende memo aangetroffen, intern tussen medewerkers Essenhof. In de memo wordt de problematiek van de lijkvertering geschetst, worden de uitgevoerde onderzoeken toegelicht en worden mogelijke vervolgmaatregelen geschetst. Ook worden de bevindingen van de onderzoeken van de drie keldergraven (januari en februari 2022) geschetst. Aangegeven wordt dat de totale bergraafcapaciteit van het aantal algemene grafkelders een aandachtspunt is. “Doordat sinds januari 2020 er zowel gekozen kan worden voor bijzetting van 10 jaar als voor 15 jaar, is de omloopsnelheid van de nu al wel beluchtgrafkelders verhoogd. Het OCD heeft onlangs opdracht gekregen een nieuwe uitvaartprognose voor de komende jaren te maken. Op basis van de huidige cijfers blijkt dat de voorraad vrije keldergraven onvoldoende is om tot in lengte van dagen voldoende capaciteit te hebben voor algemene graven. De verwachting is dat over 8 jaar alle grafkelders bezet zijn. Wanneer de tendens dat er minder in algemene graven begraven wordt en meer in particuliere graven, kan het zijn dat de capaciteit toch voldoende blijkt te zijn. Hiervoor biedt de nieuwe uitvaartprognose de input.” Bron: Memo 2022-03-01 Stagnatie lijkvertering in algemene keldergraven

2.1.62. 7 maart 2022 - Overleg met bestuurder en medewerkers Essenhof In de digitale mappen van Essenhof is een verslag aangetroffen van een overleg dat, zo staat in het verslag, op 7 maart 2022 via teams heeft plaatsgevonden. Volgens het verslag nemen 3 medewerkers en de bestuurder deel aan het overleg. In het verslag staat: “I. Aanleiding voor het gesprek: lijkvertering in algemene keldergraven

42 / 92

In februari 2007 zijn op Essenhof algemene keldergraven in gebruik genomen. In elk keldergraf worden vier overledenen zonder familierelatie bijgezet. De uitgiftetermijn voor deze graven is 15 jaar, derhalve is de uitgiftetermijn van de eerste grafkelders in 2022 verstreken. Bij de aanleg van de grafkelders is er helaas voor gekozen om een minimale vorm van beluchting van de kelders aan te brengen. Bij controle op de voortgang van de lijkvertering (grootschalig begraven in keldergraven was nieuw op Essenhof), bleek in december 2013 dat er in de grafkelders nauwelijks tot geen lijkvertering had plaatsgevonden. Ergo, de lichamen waren als gevolg van het ontbreken van de voor de lijkvertering benodigde zuurstof, niet ontbonden, maar waren overgegaan tot adipocirevorming. 'Verzeping' van de lichamen. Dit houdt in dat de lichamen volledig intact blijven en vertering uitblijft wanneer de omstandigheden niet veranderen. Een tweede controle bracht aan het licht dat dit verschijnsel niet incidenteel was opgetreden in de ene geopende grafkelder, maar dat het een structureel probleem was bij alle in gebruik genomen grafkelders. Inmiddels waren er ruim 1.200 overledenen in deze grafkelders bijgezet. Om het probleem van de stagnatie van de lijkvertering bij verdere bijzettingen te voorkomen, is er in 2014 een actieve beluchting bij de nog niet in gebruik genomen grafkelders aangebracht.

Latere controle van bijzettingen in de beluchte grafkelders geven het beeld dat in deze kelders de lijkvertering wél opgang komt. Nadere monitoring van het verteringsproces blijft noodzakelijk. De ruim 1.200 onverteerde lichamen zijn echter een serieus probleem waar nog geen pasklare oplossing voor is. II. Onderzoek naar bevordering lijkvertering Na constatering van de verstoorde lijkvertering heeft Essenhof contact gezocht met de Landelijke Organisatie van begraafplaatsen (LOB) om te onderzoeken welke mogelijkheden er zijn om de gestagneerde lijkvertering op gang te brengen. De vraagstelling kwam op een goed moment omdat de LOB, in samenwerking met een marktpartij, op dat moment een onderzoek deed naar een middel dat verstoorde lijkvertering op een natuurlijke wijze op gang zou kunnen brengen. Essenhof is bij dit onderzoek aangesloten. Een punt hierbij was dat de wettelijke grafrust termijn van 10 jaar nog niet verstreken was én dat daarnaast de uitgiftetermijn van de graven nog lang niet verstreken was. Juridisch advies gaf aan dat Essenhof in het kader van beheersmaatregelen wel gerechtigd was om de grafkelders tussentijds te openen. De resultaten van het onderzoek waren echter niet zo positief dat er een middel ontwikkeld is dat natuurlijke lijkvertering bevorderd. Het onderzoek is dan ook voor dat moment gestaakt.

In januari en februari 2022 zijn drie algemene keldergraven geopend voor controle op de lijkvertering. Hierbij moet onderscheid gemaakt worden in verschillende periode van begraven: - Kelder 1: Kelder zonder enige vorm van beluchting met als gevolg een onverteerd lichaam. Deze kelder was betrokken bij het onderzoek dat in samenwerking met de LOB uitgevoerd is. Het bleek dat de op de bovenste begraaflaag uiteindelijk onder invloed van een aangebracht biologisch middel en toevoer van lucht, er toch lijkvertering opgang gekomen was. - Kleder 2: een kelder waar direct een actieve beluchting aangebracht was. In deze kelder is ruim 6 jaar geleden bijgezet. De lijkvertering in deze kelder verloopt naar verwachting. - Kelder 3: een kelder waar direct een actieve beluchting aangebracht was. De bijzettingen in deze kelder hebben plaatsgevonden tijdens een hete zomerperiode 4 jaar geleden. De vraag was of de hogere temperaturen invloed hadden op de start van de lijkvertering. Dat bleek inderdaad het geval te zijn. De vertering verloopt naar verwachting. III. Begraafcapaciteit algemene graven De totale bergraafcapaciteit van het aantal algemene grafkelders vormt een punt aandacht. Doordat sinds januari 2020 er zowel gekozen kan worden voor bijzetting van 10 jaar als voor 15 jaar, is de omloopsnelheid van de nu al wel beluchte grafkelders verhoogd.

Het OCD heeft onlangs opdracht gekregen een nieuwe uitvaartprognose voor de komende jaren te maken. Op basis van de huidige cijfers blijkt dat de voorraad vrije keldergraven onvoldoende is om tot in lengte van dagen voldoende

43 / 92

capaciteit te hebben voor algemene graven. De verwachting is dat over 8 jaar alle grafkelders bezet zijn. Wanneer de tendens dat er minder in algemene graven begraven wordt en meer in particuliere graven, kan het zijn dat de capaciteit toch voldoende blijkt te zijn. Hiervoor biedt de nieuwe uitvaartprognose de input. IV. Hoe verder In februari 2022 is de uitgiftetermijn van de eerste grafkelders verlopen. Wanneer er echter een oplossing voor het probleem van onverteerde lichamen gezocht wordt, is het beter op uit te gaan naar de uitgiftetermijn van de laatste grafkelder van de tweede rij welke in gebruik genomen is. dat is maart 2023. De reden voor deze termijn is er dan twee rijen grafkelders zijn waarvan de uitgiftetermijn volledig verstreken is waardoor er zonder problemen werkzaamheden in de kelders uitgevoerd kunnen worden. Hierbij valt te denken aan het aanbrengen van een actieve beluchting door de kelders onderling te verbinden op dezelfde wijze als dat nu gebeurd bij de grafkelders welke momenteel in gebruik genomen worden. De vraag doet zich op wat te doen met de onverteerde lichamen. Op grond van de Wlb mogen de graven geruimd worden. In de Handleiding Opgraven en Ruimen is beschreven hoe om te gaan met onverteerde (delen) van lichamen.

Over het algemeen kan gesteld worden dat de materialen welke de lijkvertering belemmert hebben van het lichaam verwijderd moeten worden. Vervolgens moet het lichaam opnieuw begraven worden en wel op een dusdanige wijze dat er voldoende zuurstof bij het lichaam komt. De verwachting is dat de lijkvertering dan, weliswaar langzaam, toch op gang komt. Aangezien de lichamen uit deze grafkelder inmiddels 15 jaar in een zeer zuurstofarme omgeving gelegen hebben, is het de vraag of de lijkvertering zonder verdere hulpmiddelen alsnog op gang komt. Dit vraagt nader onderzoek en monitoring. Optie I. Een werkwijze hierbij kan zijn om de onverteerde lichamen per grafkelder te verwijderen. Kistmateriaal verwijderen, evenals belemmerende materialen zoals lijkhoezen en de lichamen vervolgens weer terug te plaatsen in de grafkelder. Essentieel hierbij is dat er direct een actieve beluchting in de grafkelders aangebracht wordt. Hiervoor is het noodzakelijk om de grafkelders onderling te verbinden en een beluchtingsinstallatie te plaatsen welke direct ook de uitgeblazen lucht zuivert zodat stankoverlast voorkomen wordt. Uit praktisch oogpunt is het raadzaam om de eerste twee rijen grafkelders hierbij als één onderdeel te beschouwen. De verwachting is dat de lijkvertering in beluchte grafkelders langzaam wel op gang komt omdat er dan sprake is van toevoer van de onontbeerlijke zuurstof. Optie II.

Een andere mogelijkheid is om de huidige grafvelden T en U te ruimen en opnieuw in te richten voor de begraving van de onverteerde lichamen. De velden T en U zijn grafvelden waarop zich algemene zandgraven bevinden welke wel verjaard zijn, maar welke nog niet fysiek geruimd zijn. Los van de financiële consequenties heeft herbegraving in de grond als grootste nadeel dat een monitoring op de lijkvertering slecht uitvoerbaar is. Daarnaast is de zuurstoftoetreding onder de grond altijd minder dan in actief beluchte grafkelders. V. Afspraak [naam bestuurder] is geïnformeerd over de situatie met betrekking tot de ruim 1.200 onverteerde lichamen. Hij ondersteunt het ambtelijk voorstel (optie 1) en ziet dit als een onderdeel van onze wettelijke taak om te zorgen dat er sprake is van lijkvertering. Ook wanneer dit zoals in deze situatie om extra handelingen vraagt. Uiteraard met de verwachting dat dit uiterst zorgvuldig plaats zal vinden. Hij onderschrijft het voorstel om richting nabestaanden niet te communiceren dat de lijkvertering niet optimaal verlopen is. Alleen de wettelijk verplichte kennisgeving dat de uitgiftetermijn van het algemene graf binnen een jaar verstrijkt, wordt verzonden.

Een voorstel om in de Heffingsverordening Essenhof 2023 een gereduceerd tarief voor een 'opgraving' vanuit een algemeen keldergraf op te nemen in combinatie met een aantrekkelijk tarief voor de aansluitend een crematie van de stoffelijke resten, wordt ondersteund.”

44 / 92

Blijkens een mailbericht is het verslag aan de bestuurder gemaild op 16 mei 2022. In interviews wordt aangegeven dat het overleg heeft plaatsgevonden en dat het verslag en de inhoud ervan wordt herinnerd. Aangegeven wordt dat de toenmalige bestuurder de informatie heeft gedeeld met de nieuwe bestuurder, mogelijk in de periode van de onderhandelingen over het nieuwe college. Bekend is dat er een memo is, niet herinnerd kan worden of de memo zelf is gedeeld. Bron: Verslag 2022-03-07 Stagnatie lijkvertering in algemene keldergraven + mailbericht Verslag van het gesprek d.d. + interviewverslagen.

2.1.63. 19 juni 2022 – Presentatie werkprocessen op de begraafplaats In de digitale bestanden van Essenhof is een presentatie voor medewerkers aangetroffen over werkprocessen op een begraafplaats. In de bestandsinformatie is 19 juni 2022 als datum aangegeven. Onderdeel van de presentatie is:

Bron: Presentatie werkprocessen op de begraafplaats.

2.1.64. 2022 - Functie risicoprofiel Medewerker grafwerk en groenbeheer 2022 In het dossier zit het functierisicoprofiel medewerker grafwerk en groenbeheer 2022. Zie het eerdere moment van 11 januari 2020. Daarin wordt de volgende risicoscore aangegeven: “De gemiddelde risicoscore voor deze functie bedraagt 52,7 (geel). Op de onderdelen biologische agentia en buitenklimaat kent de functie waarden van 63 en 81 (oranje), met een maximum van 252 (rood) op werken in vervuilde grond. Aanvullende maatregelen zijn noodzakelijk.”

45 / 92

Daarom wordt geadviseerd de volgende maatregelen te treffen: “- Stel een vast PBM-pakket en kledingpakket samen waarbij draagcomfort en bescherming voor de medewerker de essentie is, en afgestemd is op jaargetijde (aparte zomer- en winterkleding); - Situationeel aanbieden van een cursus Omgaan met verlies en rouw o.i.d.; - Eerstelijns psychologische opvang op de werkvloer (collegiaal opvangteam); - Draag zorg voor droge werkkleding en (hand)schoenen; - Gebruik van een uniforme procedure omtrent alleen-werken; - Periodiek aanbieden van voorlichting / instructie over biologische agentia en gevaarlijke stoffen (richtlijn is elke 3 jaar); - Periodiek aanbieden van voorlichting / instructie over de werkhouding incl. tillen (richtlijn is elke 3 jaar); - Periodiek aanbieden van een cursus ‘Zelfredzaamheid’ (richtlijn is jaarlijks, incl. AED instructie); - Periodiek aanbieden van relevante vakgerichte voorlichtingen en/ of Toolboxmeetings; - Ter beschikking stellen van hygiënische middelen voor reiniging van handen et cetera; - Verbandtrommel inclusief tekenset/tang en zonnebrandcrème (bv.

Actinica Lotion); - Zwaar werk met minimaal 2 personen uitvoeren en de dagplanning daarop instellen, taakroulatie toepassen, regelmatig werk afwisselen; - Manier van onderhoud en beplanten minder arbeidsintensief inregelen middels ruigtebeheer; - Machinale grondzeef inzetten voor zeven van met afval en brokken vervuilde grond, zodat daarna lichtere zuivere grond verzet kan worden; - Het in en uit graven klimmen kan verlicht worden middels kleine uitschuifbare ladders; - Dagelijks ergonomische oefeningen doen en ergonomische middelen, zoals krukjes, gebruiken; - De beschikbare elektrische stepjes op het terrein van Essenhof beperken het vele lopen; - De vijf Arbocatalogi Gemeenten raadplegen en, waar mogelijk, toepassen (betreft: werkdruk, fysieke belasting, agressie & geweld, beeldschermwerk en hybride werken).” Het PBM/CBM-advies is: “Voor deze functie wordt geadviseerd om, op basis dit onderzoek, standaard te voorzien in de volgende PBM’s: - 112 app; - FFP2/3 mondkapjes; - Gehoorbescherming, norm EN 352, otoplastieken bij gebruik van machines; - Halfgelaatsmasker; - Helm en gelaatsscherm (gaas); - Veiligheidsbril; - Veiligheidsschoenen (2 paar) klasse S3, veiligheidslaarzen klasse S5, norm EN 20345; - Wegwerp overall; - Werkhandschoenen (diverse soorten); - Zaagbroek en -laarzen; - Zuurstofmasker (betreden grafkelders).

Zie ook de Regeling Werken met persoonlijke beschermingsmiddelen (2021).” Er wordt ook een vaccinatieadvies en een PAGO/PMO-advies gegeven. Bron: Functie risicoprofiel Medewerker grafwerk en groenbeheer 2022 + interviewverslag.

46 / 92

2.1.65. 2022 – Opgravingen ter herbegrafenis of crematie In interviews wordt beschreven wat de arbeidsomstandigheden waren bij (reguliere) opgravingen ter herbegrafenis of crematie. De beschrijving geldt daarmee voor meerdere jaren. Aangegeven wordt dat er geen werkinstructies zijn en dat veelal geen gebruik wordt gemaakt van mondmaskers. Als er maskers beschikbaar zijn, betreft dit stofmaskers. In een interview wordt aangegeven dat in 2022 voor de eerste keer een masker moest worden gebruikt en dat er stofmaskers beschikbaar zijn. Dat wordt als onvoldoende ervaren. Daarom wordt om een masker met koolstoffilter gevraagd. Zulke maskers zijn nog niet voorhanden. In interviews wordt aangegeven dat aangedrongen moet worden om dergelijke maskers aangeschaft te krijgen. In interviews wordt aangegeven dat het voorkwam dat kisten die niet ter herbegrafenis of crematie worden opgegraven, ook worden opgegraven en geopend en na bestudering opnieuw in de kelder worden geplaatst. In interviews wordt aangegeven dat medewerkers GG dat niet hebben willen doen. Bron: interviewverslagen.

2.1.66. 2023 – Werkbezoek bestuurder en medewerker aan Essenhof In interviews wordt aangegeven dat de bestuurder en een medewerker (niet van Essenhof) in 2023 een werkbezoek aan Essenhof afleggen. Aangegeven wordt dat hier ook twee medewerkers van Essenhof bij aanwezig zijn. In een interview wordt aangegeven dat de uitnodiging vanuit Essenhof komt. Aangegeven wordt dat hierbij geen documenten zijn opgesteld of gedeeld. Het werkbezoek is ervoor bedoeld dat de bestuurder weet wat er speelt. Tijdens het bezoek wordt de bestuurder geïnformeerd over de problematiek van de keldergraven waarbij foto’s aan de bestuurder en medewerker worden getoond. In een interview wordt aangegeven dat het beeld bij hen bestaat dat het gaat over foto’s gemaakt bij ruimingen, omdat Essenhof op dat moment bezig was met het ruimen van een rij graven. In een paar interviews wordt aangegeven dat beluchting en zand worden ingezet als maatregelen waarbij wordt aangegeven dat op dat moment niet is gesproken over probiotica alsook dat niet is gesproken over een juridisch advies. Ervan wordt uitgegaan dat alles goed was geregeld, aangevend de overtuiging te hebben dat alles met de meeste zorgvuldigheid is gedaan. In een interview wordt aangegeven dat gevraagd is of deze problematiek gemeld moet worden.

Hierop zou vanuit Essenhof zijn geantwoord dat aan het probleem wordt gewerkt en dat bewust gekozen is om niet naar buiten te treden met de informatie, vanwege het niet willen belasten van de nabestaanden, de breedte van het probleem en het nog niet zeker zijn van een oplossing. In een interview wordt aangegeven dat vervolgens is besloten de lichamen te laten liggen in de keldergraven. In het interview wordt aangegeven dat dit mondeling in het college is gedeeld in het vertrouwelijke deel van de vergadering. Niet herinnerd wordt wanneer dit precies is besloten en gedeeld, waarschijnlijk in 2023. Bron: interviewverslagen.

2.1.67. 12 april 2023 – Opgraven ter herbegrafenis of crematie In een mailbericht wordt het volgende aangegeven: “Vanochtend hebben we twee opgravingen vanaf laag 3 (een na bovenste) vanuit keldergraven uitgevoerd. Tijdig begonnen en ook tijdig klaar. Het uit de kelders halen van de van de kisten en het weer terugplaatsen van de bovenste is goed gegaan. Herkisten ging ook goed. Beide lichamen waren zoals verwacht nauwelijks verteerd, foto's bij mij beschikbaar.”

47 / 92

Uit de administratie blijkt dat er voor twee graven een verlof is verleend voor opgraving ter herbegrafenis/crematie. Het verlof is verleend door een medewerker Essenhof, niet zijnde teamleider of clustermanager. In een interview wordt aangegeven dat er bij opgravingen mogelijk andere kisten uit dat keldergraf zijn opengemaakt. Aangevend dat het van een opgraving ter herbegrafenis/crematie kan worden herinnerd en dat dat zou kunnen gebeuren, maar dat dat niet veel zin heeft omdat bekend is dat de vertering niet goed loopt. Aangegeven wordt dat bij een opgraving ter herbegrafenis/crematie een kist is opengemaakt. Bij dat graf was door een nabije boom de betonnen plaat opgetild, zo wordt aangegeven, waardoor luchttoevoer ontstaat. Hierdoor was het lichaam verder verteerd dan verwacht. Aangegeven wordt dat een tweede kist is geopend waarbij de vertering was zoals verwacht. In andere interviews wordt aangegeven dat bij opgravingen ter herbegrafenis/crematie, andere kisten open zijn gemaakt. In interviews wordt aangegeven dat daarbij soms medewerkers van Essenhof aanwezig zijn die niet werkzaam zijn bij het team GG. Aangegeven wordt dat aanwezig zijn, plaatsvindt om te begrijpen waar de werkprocessen en procedures op Essenhof over gaan.

In interviews wordt aangegeven dat de bestuurder een paar keer is uitgenodigd aanwezig te zijn bij een opgraving ter herbegrafenis/crematie, maar dat de bestuurder niet is gekomen. Bron: mailbericht opgravingen en crematies + Overzicht uit te voeren opgravingen + verloven tot opgraving + interviewverslagen.

2.1.68. Zomer van 2023 en mogelijk ook in 2022 – Medewerkers onwel in kelders en ander gebruik van kelders In interviews wordt aangegeven dat vanaf juni 2023 is gekozen voor een ander gebruik van de kelders. De kelders worden afgedekt met zand en er wordt op drie lagen (in plaats van vier) begraven. De aangepaste werkwijze was een beslissing van Essenhof, afgestemd met de bestuurder. Aangegeven wordt dat dit is besloten vanwege de lijklucht in de zomer, het aangezicht van stoffelijke resten en het gebrek aan zuurstof onder in de kelders. Aangegeven wordt dat er schimmel ontstaat op de lichamen, wat slecht is voor de gezondheid. In een interview wordt aangegeven dat de beluchting van de keldergraven niet geheel is afgerond. Een andere aanleiding die wordt genoemd in interviews, ligt bij het onwel worden van medewerkers in de kelders. Eerder in de tijdlijn wordt hieraan gerefereerd. In de zomer van 2023 en mogelijk ook in 2022 speelt een situatie waarbij medewerkers van graf en groen in een kelder onwel worden door een gebrek aan zuurstof. Aangegeven wordt dat de kelder al meerdere uren openligt voordat ze met het werk starten. Aangegeven wordt dat wordt verzocht om het aanschaffen van apparatuur om het zuurstofgehalte in de kelder te meten. Dat gebeurt waarna tot een meting wordt overgegaan, zo wordt aangegeven, na het graf enige tijd opengelaten te hebben.

Uit de meting blijkt dat het zuurstofpercentage 7% is, zo wordt aangegeven. In het Arbeidsomstandighedenbesluit is bepaald dat in ieder geval sprake is van gevaar voor verstikking indien de atmosfeer minder dan 18 volumeprocent zuurstof bevat. In interviews wordt aangegeven dat ook H2S is gemeten. Dat is waterstofsulfide en is een giftig gas dat ruikt naar rotte eieren. De geur is voor mensen alleen te ruiken bij lage concentraties. Bij hoge concentraties wordt de geur niet meer waargenomen. Het gas ontstaat bij het afbreken van bepaalde organische stoffen, vooral in een zuurstofarme omgeving. Aangegeven wordt dat met de beschikbare meetapparatuur niet kan worden gemeten hoeveel waterstofsulfide aanwezig is.

48 / 92

In interviews wordt aangegeven dat eerst ‘lacherig’ is gedaan over de onwelwording. Er wordt gesuggereerd om met een bladblazer de lucht te verversen. Na de meting is overgegaan tot het anders gebruiken van de keldergraven en het niet meer werken in de kelders. Bron: interviewverslagen.

2.1.69. 5 september 2023 - Werkoverleg graf en groen In de notulen van het werkoverleg wordt vermeld: “proces van ruimen: Hoe kunnen we dit anders doen? Hoe kunnen we dit versnellen? De begraafplaats raakt vol en waar nu het meest begraven wordt, is het een ramp. Belangrijk is dat duidelijk wordt waar de knekelputten liggen. Dit ligt bij [naam persoon]. Gesproken wordt over de mogelijkheden die er zijn: uitknijpen, harken, op een hoop en eens in de zoveel tijd zeven. Dit laatste wordt bemoeilijkt door de kleding. Een en ander moet wel afgeschermd worden voor mensen en beschermd tegen dieren. Er wordt geopperd om een werkbezoek te plannen bij [namen twee begraafplaatsen]” Bron: 2023-09-05 notulen G&G-overleg

2.1.70. 15 november 2023 – Bespreking van werken in keldergraven In een interview wordt aangegeven dat het werken in keldergraven in het kader van arbeidsomstandigheden is besproken tijdens een kennismakingsgesprek. Hierbij wordt, zo wordt aangegeven, verteld over het zuurstofgebrek in de kelders en dat metingen zijn gedaan. In een interview wordt aangegeven dat het de eerste keer is dat men ervan hoort. In een interview wordt aangegeven dat deze problematiek stil is gehouden om te voorkomen dat dit terecht zou kunnen komen bij de gemeentesecretaris, de burgemeester of de raad. Aangegeven wordt dat medewerkers ervaren hebben dat het probleem werd gebagatelliseerd. Bron: interviewverslag

2.1.71. December 2023 - Opruimen documenten op Essenhof Ten tijde van de uitvoering van dit onderzoek en bij het verzamelen van documenten geven medewerkers van Essenhof aan dat documenten zijn opgeruimd, in de zin dat documenten zijn weggehaald op Essenhof en zijn vernietigd door het bedrijf dat voor Essenhof zorgdraagt voor het reguliere verwijderen van documenten. Aangegeven wordt dat het veel documenten betreft. Aangegeven wordt dat een medewerker nog heeft gebeld met het bedrijf dat de documenten heeft opgehaald en heeft gevraagd of de documenten niet vernietigd konden worden. Dat was te laat; de documenten waren al vernietigd. Dit wordt ook aangegeven in interviews. In een interview wordt aangegeven dat in die periode meerdere usb-sticks zijn opgehaald vanuit de regiekamer. Aangegeven wordt dit als vreemd wordt ervaren aangezien het beleid is dat geen data mag worden geëxporteerd. In een ander interview wordt aangegeven dat het opruimen betreft en dat stukken die niet relevant zijn in de afgesloten container zijn gedaan, bestemd voor vertrouwelijke documenten. Aangevend dat ambtenaren geen documenten mee naar huis mogen meenemen. Het is niet bekend welke documenten zijn verwijderd en of ook documenten digitaal zijn verwijderd of gekopieerd.

49 / 92

Bron: interviewverslagen

2.1.72. 1 juli 2024 – Stand van Zaken RI&E In het dossier zit een overzicht van de stand van zaken RI&E Essenhof en een verslag van een overleg daarover op 1 juli. In het overzicht staat onder andere als RI&E bevinding: “Ontbreken werkinstructie/richtlijnen werken in de keldergraven (werken met adembescherming, geen alleen-werk etc.).” Met als actie in voorbereiding: “Werkinstructies uitwerken en vastleggen op papier geplastificeerd en zichtbaar beschikbaar bij de PBS en in het onderkomen”. In de toelichting staat: “nb Sinds oktober 2023 wordt strikt gewerkt met PBM wat een radicale verandering is t.o.v. de werkwijze van de jaren daarvoor. Werkinstructies zijn bekend bij medewerkers en worden nageleefd. Extra veiligheidstrainingen tbv certificeren veilig werken?” In het verslag van het overleg staat onder andere dat de directeur en gemeentesecretaris op de hoogte zijn gesteld. “Er moeten acties worden genomen. Snel tot een plan komen voor korte termijn om praktische zaken op te lossen en daarbij op langere termijn veiligheid te verbeteren. Intentie is niet om te vinger wijzen. Ondersteuning kan worden gevraagd.” In verslag is te lezen dat de punten uit het overzicht worden langsgelopen.

Over werkinstructie voor werken in keldergraven is opgenomen: ““Werkinstructies voor werken in de keldergraven: - Medewerkers in de kelder voelen zich niet altijd lekker als ze uit de kelder komen. Wat is er toen gedaan aan dit gevoel, vraagt [naam persoon]. Is door vorige leidinggevenden onder de pet gehouden, dat vindt [naam persoon] heel erg kwalijk. Daar is [naam persoon] het mee eens. Nu wordt bij opgravingen gewerkt met maskers e.d. - Gebruik maskers: met medewerkers te bespreken hoe hiermee te werken. Hoe komt het dat RI&E dit niet naar boven bracht? Wel in vorige RI&E zegt [naam persoon]. Constatering nooit echt goed geweest, zegt [naam persoon]. Werkinstructies via een toolbox-meeting is de tip om het gebruik goed te doen.” Uit mailberichten in het kader van het overleg blijkt dat er door een deelnemer aan het overleg belangrijke zaken worden gemist, zoals: “(de beleving) van de werkdruk en het al dan niet dragen van eigen verantwoordelijkheid en daarmee samenhangend de veiligheidscultuur aldaar. Ook hebben we het gehad over transparantie en (proactieve) communicatie.

En tot slot lees ik niks over het feit dat de RI&E ruimschoots van tevoren gepland was, maar desalniettemin niemand vanaf het middaguur ons te woord kon staan en rondleiden.” Naast verschillende belevingen bij de (feitelijke en ervaren) werkdruk wordt door een deelnemer aan het overleg belangrijk gevonden de historische context mee te nemen. Refererend aan niet ondernomen acties in het verleden en waar nu een inhaalslag op moet plaatsvinden. Bron: 20240107- stavaza RIE actueel + 20240701 verslag RI&E 2e versie + mailbericht RE 20240701 verslag RIE gesprek Essenhof 2 + mailbericht RE highlights 21062024 inspectie Essenhof 3 + mailbericht RE RIE rapportage beschikbaar.

2.1.73. 5 juli 2024 + 10 september 2024 - Rapport Risico-Inventarisatie en -Evaluatie + RI&E overleg In het rapport is onder andere opgenomen: “01 Werkdruk: Is het werktempo structureel te hoog, is het werkaanbod of de tijdsdruk voortdurend te groot, of is er regelmatig sprake van piekbelasting? Antwoord: Ja. Prioriteit: 1 – Hoog.

50 / 92

Beschrijving knelpunt: Medewerkers geven aan dat er op de Essenhof onder (grote) werkdruk gewerkt wordt momenteel. Dit heeft onder meer te maken met de vele wisselingen in het management, het personeelstekort waardoor medewerkers soms een werkweek van 50-60 uur maken. Tevens heeft de bedrijfsarts aangegeven bekend te zijn met de problematiek op de Essenhof en is van oordeel dat er meer aandacht dient te komen voor de medewerkers en de problematiek aldaar. Ook is er onduidelijkheid in het beleid wat gevoerd wordt en wat er van de medewerkers verwacht wordt, dit tezamen leidt tot onrust en gevoelens van onveiligheid. Medewerkers staan daar vaak in de 'overlevingsmodus'” In het PvA is hierover opgenomen: “Het aanpakken van werkdruk is geen eenvoudige taak en er is niet één oplossing die voor iedereen passend is. Voer in ieder geval periodiek een meting uit naar de werkdruk onder de medewerkers, waarna er passende oplossingen en maatregelen per team of locatie genomen kunnen worden. Gericht op de specifieke oorzaken van de werkdruk aldaar.

Daarnaast zijn er praktische hulpmiddelen die gebruikt kunnen worden: * https://www.arboportaal.nl/onderwerpen/werkdruk/praktische-tips * https://www.arboportaal.nl/onderwerpen/werkdruk/handige-tools-en-instrumenten * https://www.inpreventie.nl/kennisbank/emotionele-risico-s/werkdruk-en-burn-out Voorts op de signalen die vanuit de Essenhof en de bedrijfsarts zijn gekomen, is de eerste stap: in gesprek gaan met de medewerkers en leidinggevende(n) over het probleem. Dit om te kijken waar het precies vandaan komt en of er directe verbeteringen door te voeren zijn.” In het verslag van het RI&E overleg is hierover opgenomen: “De bewering dat medewerkers werkweken van 50 uur of meer maken, is onjuist. [naam persoon] heeft alle gewerkte uren gecontroleerd en niemand blijkt dergelijke uren te maken. Deze opmerking dient daarom uit de lijst verwijderd te worden. Hoewel er in het verleden personeelsbezuinigingen zijn geweest, wordt er nu een inhaalslag gemaakt en is de personeelsbezetting op dit moment op orde. Het huidige probleem betreft geen werkdruk, maar een organisatorisch knelpunt dat momenteel wordt aangepakt.” In het rapport is ook opgenomen: “07 Dragen van PBM’s Worden de PBM’s daadwerkelijk gedragen? Antwoord Nee Prioriteit 1 – Hoog.

Beschrijving knelpunt De Essenhof beschikt over keldergraven van vier lagen diep, hier moeten daardoor specifieke veiligheidsmaatregelen genomen om te zorgen dat medewerkers hier veilig kunnen werken. Medewerkers hebben aangegeven hier weleens last te ervaren van het zuurstoftekort in de grafkelders (7%) in combinatie met de dampen/gassen. Men wordt licht in het hoofd, hoofdpijn, duizelig en zou kunnen flauwvallen of ernstiger. De juiste PBM hiervoor zijn nog niet aanwezig, in combinatie met werkinstructies.” In het PvA is hierover opgenomen: “Zie ook module 'werken in besloten ruimtes'. Om op een veilige en gezonde manier te kunnen werken in de keldergraven op de Essenhof, dienen er aanvullende PBM gebruikt te worden door medewerkers gezien het zuurstofgebrek. Om hier op een veilige wijze te kunnen werken, dienen medewerkers met onafhankelijke adembescherming te werken in deze ruimtes. Er is een gelaatsscherm aanwezig om te gebruiken voor medewerkers, dit is echter geen goede PBM voor het werken in een omgeving waar een zuurstofgebrek aanwezig is.” In het verslag van het RI&E overleg is hierover opgenomen: “In het verleden is de zuurstofmeting niet correct uitgevoerd, wat heeft geleid tot een melding. Destijds is er echter geen verdere opvolging aan gegeven. Dit punt is nu opnieuw naar voren gekomen in het recente rapport.

Het personeel maakt gebruik van de persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM's) zoals voorgeschreven. De zuurstofniveaus worden gemeten, en de benodigde middelen en toezicht zijn aanwezig. Daarnaast is er een werkinstructie opgesteld om het juiste gebruik van de PBM's te waarborgen.”

51 / 92

In het rapport is ook opgenomen: “01 Verstikkingsrisico Is er in de besloten ruimte kans op verstikkingsrisico door zuurstoftekort? Antwoord Ja. Prioriteit 1 – Hoog. Beschrijving knelpunt: Begraafplaats Essenhof: Er zijn keldergraven aanwezig waar medewerkers werkzaamheden in kunnen uitvoeren. Deze graven zijn 4 diep, dus deze worden gezien als besloten ruimtes. Het is al meerdere malen voorgekomen dat medewerkers aangeven zich niet goed te voelen wanneer zij daar werkzaamheden uitvoeren. Daar op volgend is een meting uitgevoerd waaruit naar voor is gekomen dat het zuurstofpercentage veel te laag is om daar te mogen werken. Daarnaast ook in combinatie met de gevaarlijke dampen die ontstaan door de menselijke resten in de graven. Er zijn ook geen goede manieren om het zuurstofpercentage op een natuurlijke wijze te verhogen.” In het PvA is hierover opgenomen: “Stel een (SMART) werkinstructie op omtrent 'veilig werken in keldergraven'. Deze werkinstructie dient vooral praktisch te zijn voor de medewerkers, zodat zij eenvoudig kennis kunnen nemen van de maatregelen die getroffen moeten worden om daar veilig en gezond te werken.

Daarnaast is het van belang de medewerkers te voorzien van de juiste voorlichting en onderricht (zoals: werken in besloten ruimtes, werken in keldergraven, werken met onafhankelijke adembescherming etc.), waarna er ook toezicht zal moeten worden gehouden op de uitvoering van deze werkzaamheden. Voorzie de medewerkers hierbij ook van de juiste en benodigde PBM.” In mailberichten is te lezen dat er verschillen van inzicht zijn over de (feitelijke en ervaren) werkdruk. “De bedrijfsarts hebben we 4-4-2024 anderhalf uur gesproken over verzuim en werkdruk. 'We' is 2 heren van [naam bedrijf] en ik. De BA kijkt o.a. vanuit zijn dagelijkse praktijk, het SMT, is betrokken geweest bij het Pago/PMO en kent de uitkomsten van het laatste MO. Daarnaast sprak je zelf ook regelmatig over onderbezetting. Het is moeilijk voor te stellen dat dat geen impact heeft (gehad) op de beleving van de werkdruk. Het bevestigt het verhaal dat we meekregen van personeel en de BA. Meer objectivering voor nu is er niet, wat niet wegneemt dat het signaal goed is opgevangen en genoteerd. In 2025 zal een MO uitgezet worden in combi met de opdracht uit de CAO 8.8 (meten werkdruk). Voor nu zijn de adviezen die gegeven werden relevant.” Over PBM’s wordt aangegeven: “De PBM's voor werken in besloten ruimten (keldergraven) mag je me laten zien. We hebben nl.

geen onafhankelijke adembescherming kunnen fotograferen op 21-06. Vat dat niet verkeerd op, misschien was het er gewoon, maar omdat niemand ons heeft rondgeleid hebben we dat niet gezien. We hebben jullie echt gemist die dag, maar moesten het ermee doen. Dat hoop ik bij de toetsing op 10-10 niet meer mee te maken.” Uit mailberichten en interviewverslagen blijkt ongenoegen over de wijze waarop met RI&E wordt omgegaan vanuit Essenhof en dat bevindingen uit de RI&E niet altijd worden herkend. Aangegeven wordt dat bevindingen (o.a. omtrent werkdruk) in twijfel worden getrokken en dat de sfeer niet goed is. Er wordt geëscaleerd naar de directeur waarna meer gesprekken volgen. Ook wordt aangegeven dat de gemeentesecretaris is gevraagd te interveniëren. In interviews wordt aangegeven dat, ondanks dat de sfeer als stekelig wordt ervaren, er uiteindelijk concrete stappen zijn bepaald om te komen tot implementatie van de maatregelen voortvloeiend uit de RI&E. In de maanden daarna zijn dingen opgepakt, zo wordt aangegeven. In een interview wordt aangegeven dat in een gesprek met de directeur is gesproken over een arbo-incident. Aangegeven wordt dat het gaat om het onwel worden door zuurstoftekort, en dat hier te weinig actie op zou zijn ondernomen. Daarbij is het grote verloop van teamleiders een zorgpunt.

De zorgen over de RI&E zijn gemeld aan de directeur en opgepakt richting gemeentesecretaris. Mede n.a.v. de betrokkenheid van de gemeentesecretaris is geld vrijgemaakt voor verbetermaatregelen.

52 / 92

In een interview wordt aangegeven dat de bestuurder, later, aan de directeur heeft gevraagd waarom hij niet wist van de arbeidsomstandigheden. Aangegeven wordt dat het antwoord daarop was dat de directeur de bestuurder in de wandelgangen heeft ingelicht over de RI&E. In interviews is aangegeven dat vanuit het team belast met arbeidscoördinatie binnen de gemeente ook langs is gekomen bij de kelders om te kijken. Aangegeven wordt dat een medewerker tijdens zo’n bezoek meldde dat hij wel eens duizelig werd in de keldergraven. Daar is een notitie van gemaakt, dat ventilatie of aparte zuurstof nodig was als ventilatie niet afdoende was. Aangegeven wordt vanuit Essenhof wordt aangegeven dat wordt gewerkt volgens de richtlijnen van de LOB met gebruikmaking van voldoende beschermingsmiddelen. Dat voldoende wordt geventileerd en – als dat niet genoeg is – wordt gewerkt met meetapparatuur. Aangegeven wordt dat uit de RI&E blijkt dat er geen meetapparatuur is. Aangegeven wordt dat er voorheen geen aanleiding was tot aanvullend onderzoek, zoals een specifieke risicoanalyse. In een interview wordt aangegeven dat dat de RI&E gemiddeld eens per 3 of 4 maanden is besproken met de teamleider en preventiemedewerker. Voor de opvolging zijn de teamleider en clustermanager in de lead. Aangegeven wordt dat de opvolging wisselend verliep.

Met de ene medewerker zou dat beter verlopen dan met de ander. Bron: RI&E Gemeente Dordrecht - Crematorium en begraafplaatsen PvA 072024 + 20240925 verslag Essenhof RI&E + RI&E Gemeente Dordrecht - Crematorium en begraafplaatsen PvA 072024 + RIE Crematorium & Begraafplaatsen + RI&E Gemeente Dordrecht - Crematorium en begraafplaatsen PvA 072024 05072024 + RI&E Gemeente Dordrecht Crematorium en begraafplaatsen PvA 072024 08012025 + mailbericht acties PvA RIE + mailbericht FW 20240701 verslag RIE gesprek Essenhof + mailbericht FW RI_E ter bespreking 2509 + mailbericht Re RIE Essenhof en korte inspectie 2 + mailbericht Re RIE Essenhof en korte inspectie + interviewverslagen

2.1.74. 13 + 14 augustus 2024 - Antwoorden LOB op vragen van de gemeente Ten behoeve van de beantwoording van de raadsvragen (zie 2.1.75) gesteld over Essenhof heeft de gemeente LOB per mail vragen voorgelegd, zo is in de documenten te zien. De gemeente was van mening dat niet alle vragen volledig waren beantwoord en mailt die middag aanvullende vragen/opmerkingen naar LOB. In een reactie op die mail is telefonisch contact geweest tussen de gemeente en LOB. In een interview wordt aangegeven dat informatie is opgevraagd bij de LOB, maar dat niet de steun wordt gevoeld zoals verwacht. Aangegeven wordt dat de verwachting was meer informatie te verkrijgen. In een ander interview wordt aangegeven dat de LOB weinig tijd is gegeven om te reageren. Aangegeven wordt dat er in de vragen van de gemeente fouten zitten, zoals dat LOB de onderzoeken in 2015-2016 heeft uitgevoerd. Aangegeven wordt dat in de beantwoording is aangegeven dat verder contact kan worden opgenomen, maar dat dit niet is gebeurd. De reactie met daarin de vragen en antwoorden zijn onderstaand opgenomen. “In vervolg op uw email 12 van augustus en het telefonisch contact op 12 augustus met [naam persoon] reageer ik als vertegenwoordiger van de LOB (Landelijke Organisatie van Begraafplaatsen) op uw vragen. Helaas is het termijn waarop de LOB kan reageren uitzonderlijk kort.

Uit uw mail begrijp ik dat morgen uw termijn om te reageren verstrijkt en dat u zelf nog geen antwoorden heeft op de Artikel 40 vragen voor het college van B&W. Wellicht kan een eerste reactie u hier alsnog behulpzaam bij zijn. U schrijft dat de LOB gedurende de periode april 2015 tot en met oktober 2016 op Essenhof onderzoek heeft verricht naar de problematiek van stagnerende lijkvertering. Op dit punt bent u onjuist geïnformeerd. Een extern bedrijf heeft

53 / 92

onderzoek verricht naar de ontwikkeling van een product dat gestagneerde lijkvertering op gang zou kunnen helpen. De LOB was bij dit onderzoek betrokken, maar niet de initiator. Essenhof faciliteerde dat onderzoek zelf. U stelt de volgende drie vragen: 1. Na raadpleging van enkele andere begraafplaatsen is een feitelijke juridische toetsing nodig van deze situatie. Is er juridisch gezien een verschil tussen lichamen die volledig tot ontbinding gekomen zijn of lichamen die deels of in het geheel niet tot ontbinding zijn gekomen? Belangrijk daarbij is op welke wijze invulling gegeven wordt of kan worden bij het verlopen van het grafrecht van een algemeen graf waarbij nabestaanden kunnen kiezen voor een individuele opgraving met herbegraven in een particulier graf of crematie. indien er geen keuze gemaakt wordt en/of geen reactie komt zal er overgegaan kunnen worden tot het verplaatsen van de overschotten in een anoniem verzamelgraf. U schrijft dat u enkele andere begraafplaatsen geraadpleegd heeft over de situatie en dat er een juridische toetsing nodig is. Is bij deze navraag ook duidelijk geworden hoe die andere begraafplaatsen zelf omgaan met slecht verteerde lichamen? Daarnaast zijn wij benieuwd hoe uw collega’s in uw organisatie zelf met deze kwestie zijn omgegaan of omgaan.

Wij hebben inmiddels begrepen dat bij een laatste grootschalige ruiming van zandgraven in Dordrecht, slecht verteerde lichamen overgebracht zijn naar actief beluchte keldergraven in de verwachting dat de lijkvertering daar gedurende de looptijd van 15 jaar, alsnog zou plaatsvinden. Daarna zouden de overblijvende stoffelijke resten overgebracht kunnen worden naar een verzamelgraf. U vraagt of er juridisch een verschil is tussen lichamen die volledig ontbonden zijn en lichamen die dat niet zijn en hoe daar mee omgegaan moet worden. Wij kijken op van deze vraag en vragen ons af of dit nooit eerder ter sprake is gekomen? Om een antwoord op uw vraag te geven is enige achtergrondinformatie over de Wet op de lijkbezorging (Wlb) belangrijk. De Wlb is in 2010 gewijzigd en op dat moment is ook de Inspectierichtlijn lijkbezorging vervallen. In het kader van decentralisatie besloot de Rijksoverheid dat er minder wettelijke regelgeving op dit gebied noodzakelijk was. Om de leemte op te vullen die ontstaan was na het vervallen van de Inspectierichtlijn lijkbezorging is, in opdracht van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties (BZK), in samenwerking tussen de LOB, de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) en de Branche Vereniging Ondernemers Begraafplaatsbeheer (BVOB) de ‘Handleiding Opgraven en Ruimen’ geschreven.

Deze handleiding zal mogelijk bij u in de organisatie op kantoor aanwezig zijn. Als dat niet het geval is, kan deze besteld worden bij de LOB. Dit even terzijde. De handleiding geeft richtlijnen ten aanzien van het uitvoeren van opgravingen en het ruimen van graven. Maar ook hoe om te gaan met slecht verteerde lichamen. Voor nu als antwoord op uw vraag: Slecht verteerde lichamen moeten ontdaan worden van de vertering belemmerende omstandigheden en worden herbegraven. Op die wijze kan een gestagneerde lijkvertering alsnog op gang komen. Slecht of geheel onverteerde lichamen massaal in een verzamelgraf bergen, is het verschuiven van het probleem naar de toekomst. Er zal dan nauwelijks tot geen zuurstof tot de lichamen toetreden en een lijkvertering zal dan ook nauwelijks of niet plaatsvinden. Los van het technische aspect is het ethisch niet te verantwoorden om op een dergelijke wijze met de stoffelijke resten van overledenen om te gaan. Crematie van dergelijke lichamen is wettelijk alleen toegestaan als de nabestaanden hier mee instemmen. Bij de behandeling van het wetsvoorstel tot wijziging van de Wlb in 2010 is hier in de Tweede Kamer diverse malen uitgebreid over gesproken. De overledene of de nabestaanden hebben destijds bewust gekozen voor een begraving en het is dan niet aan de houder van de begraafplaats om hier later zelfstandig een andere keuze in te maken 2.

Onze informatie is dat er bij begraafplaatsen in Nederland verschillend omgegaan wordt in situaties waarbij het grafrecht van een (algemeen) graf verlopen is. Hoe wordt er op de andere begraafplaatsen waar dit probleem zich ook afspeelt mee omgegaan? Begraafplaatsen hebben zelf de keuze voor welke periode zij grafrechten uitgeven, mits rekening wordt gehouden met de wettelijke minimale rusttijd van 10 jaar. Het lijkt erop en zover wij weten is er geen ander voorbeeld van een begraafplaats in Nederland waar het probleem zo massaal is als bij de begraafplaats in Dordrecht. Andere

54 / 92

begraafplaatsen komen bij de ruiming van graven ook weleens slecht of niet verteerde lichamen tegen. Dat kan door verschillende oorzaken komen. De grondsoort, slecht verteerbare kleding, of niet verteerbare lijkhoezen, etc. Er wordt dan gehandeld zoals bij vraag 1 is uitgelegd. Dat ligt anders bij keldergraven, daar speelt vaak een grote rol dat bij keldergraven waar bij de aanleg de beluchting niet goed is verwerkt, of werkt, er problemen ontstaan met de lijkvertering. En juist het bevorderen van de juiste lijkvertering is waar het om draait bij begraafplaatsen. Daarom is het van belang dat een ruiming altijd volgens de richtlijnen, zoals deze gesteld zijn in de ‘Handleiding Opgraven en ruimen’ uitgevoerd moeten worden. 3. Daarnaast hebben wij behoefte aan onderzoeksresultaten en communicatie die de afgelopen jaren (vanuit het LOB) beschikbaar is gesteld aan de diverse begraafplaatsen of organisaties dan wel gemeenten. De vertrouwelijke rapportage over het onderzoek waaraan u refereerde is in 2016 of 2017 ter beschikking gesteld aan Essenhof. Dat zal in uw archief aanwezig zijn. Over het ter beschikking stellen van communicatie met andere begraafplaatsen stellen wij u in de eerste instantie voor dat u zich met hen in verbinding stelt.

Het bestuur van de LOB zal op een ander moment bespreken wat er aan rapportage is en in welke vorm de LOB u van dienst kan zijn ten aanzien van de problematiek van de keldergraven op begraafplaats Essenhof. Wanneer u nog vragen heeft kunt u zich in verbinding stellen met [naam persoon].” Bron: 2024-08-13 Reactie naar Dordrecht inzake keldergraven + 20240813 werkdocument beantwoording van LOB nav gestelde vragen in vervolg op artikel 40 vragen + mail d.d. 14-8-2024 RE: Problematiek keldergraven begraafplaats Essenhof + interviewverslagen.

2.1.75. 19 augustus en 17 september 2024 - Schriftelijke raadsvragen met in september de beantwoording. Het college stelt op 17 september de beantwoording van de vragen vast zoals gesteld op 19 augustus. In het collegebesluit staat dat de vaststelling conform voorstel is, met dien verstande: “dat bij de beantwoording van vraag 4 de laatste zin als volgt wordt aangepast: "We blijven nader onderzoek doen en blijven de situatie in de graven nauwkeurig monitoren. Mochten er relevante ontwikkelingen zijn dan zullen we u hierover informeren." In een interview wordt aangegeven dat de bestuurder is benaderd door een raadslid met vragen, naar aanleiding van ontvangen informatie. Het raadslid zou gehoord hebben dat niet-ontbonden lichamen in een knekelput worden gestopt. Aangegeven wordt dat vanuit Essenhof contact is opgenomen met het raadslid om te vragen wat het raadslid weet en van wie. Het raadslid heeft vervolgens raadsvragen gesteld. In een ander interview wordt aangegeven dat de raadsvragen in het eerste wethoudersoverleg na de zomer zijn besproken met de bestuurder. Aangegeven wordt dat dit de eerste keer is dat de problematiek op Essenhof is besproken in het portefeuillehoudersoverleg. In interviews wordt aangegeven dat meerdere medewerkers, vanuit Essenhof en breder uit de ambtelijke organisatie, in verschillende rollen betrokken zijn bij de beantwoording.

Voor de beantwoording is een map aangemaakt en gedeeld met twee andere medewerkers. Die map maakt onderdeel uit van het onderzoeksdossier dat ten grondslag ligt aan deze tijdlijn. In de map zijn documenten geplaatst. Waaronder de rapportage over de onderzoeken in 2015/2016. Zie o.a. het moment op 25 oktober 2016. Er is een Excel aangemaakt voor de beantwoording. In de Excel is de werkwijze van de onderzoeken beschreven. In de Excel wordt beschreven dat met microbiologische stoffen is gewerkt. De onderzoeken en probiotica komen niet expliciet terug in de beantwoording van de raadsvragen. Aangegeven wordt dat in de gesprekken over de beantwoording de momenten van onderzoek in relatie tot de grafrusttermijn niet aan de orde kwamen. In een interview wordt aangegeven dat de rapportage niet is gezien en dat

55 / 92

probiotica bij de beantwoording is genoemd. In een ander interview wordt aangegeven dat de rapportage niet is gelezen op aanraden van twee andere medewerkers. In andere interviews wordt aangegeven dat de bestuurder en gemeentesecretaris geen kennis hebben van de rapportage en de Excel. Onderstaand zijn de raadsvragen en de antwoorden daarop weergegeven. Vraag 1. Is het college op de hoogte van deze situatie dat er bij opgravingen gemummificeerde lichamen worden aangetroffen? Zo ja, wat is hierover de mening van het college? Allereerst willen wij benadrukken dat wij respectvol en zorgvuldig om wensen te gaan met de warme herinneringen van nabestaanden aan personen die zijn begraven op Essenhof. Met die reden zijn wij zeer terughoudend in het verstrekken van informatie over de situatie zoals deze wordt aangetroffen bij het openen van graven. Mede om die reden neemt ons college afstand van het beeld wat deze vraag oproept, temeer omdat dit niet overeenkomt met de werkelijkheid. Ons college is sinds een onderzoek in 2015 op de hoogte van het langlopende vraagstuk, waarbij in keldergraven lichamen niet volledig vergaan. Bij aanvang van de ambtstermijn is deze informatie mondeling met de huidige portefeuillehouder gedeeld. Deze heeft het vervolgens ook mondeling in het vertrouwelijke deel, in het kader van de mededelingen, in een collegevergadering besproken.

Ons college is teleurgesteld dat de keldergraven niet optimaal doen waarvoor zij destijds zijn aangelegd en het natuurlijke proces van het vergaan van het lichaam zich niet (volledig) voltrekt. Geconfronteerd met deze situatie gaan de medewerkers van Essenhof ook met deze stoffelijke overschotten uiterst zorgvuldig en respectvol om zoals ze met alle stoffelijke overschotten omgaan. Vraag 2. Kan het college aangeven sinds wanneer zij op de hoogte is van deze situatie? Is het college het met ons eens dat een situatie als deze die meer dan gevoelig is voor nabestaanden en een andere communicatie benadering (heeft ge-) vraagt dan 'het stilzwijgend negeren' van deze situatie? Waarom heeft het college (vertrouwelijk of niet) er voor gekozen om de gemeenteraad hiervan niet (eerder) op de hoogte te brengen? In 2015 is een onderzoek gestart in samenwerking met de Landelijke Organisatie Begraafplaatsen naar ingrepen die mogelijk het probleem bij de keldergraven zouden kunnen oplossen. De uitkomsten van dit onderzoek waren helaas niet eenduidig en boden te weinig aanknopingspunten tot maatregelen. In de periode daaropvolgend zijn diverse maatregelen genomen zoals extra beluchting. Vanaf 2023 de onderste laag van de keldergraven gevuld met zand, om de noodzakelijke natuurlijke condities zoveel mogelijk te verbeteren. Of dit de ontbinding weer in gang zet, is nog niet bekend.

Verder is bij andere begraafplaatsen gezocht naar oplossingen. Daar kampt men met soortgelijke vraagstukken. Ons college is het zeer met u eens dat deze kwestie zeer gevoelig is. Van stilzwijgend negeren is echter geen sprake, Essenhof is altijd op zoek geweest naar een oplossing. Dat Essenhof en ons college hier geen ruchtbaarheid aan heeft gegeven en nabestaanden niet zijn geïnformeerd komt voort uit de Handleiding Opgraven en Opruimen. Deze handleiding, uitgegeven door de Landelijke Organisatie van Begraafplaatsen in 2010, geeft aan dat informatie over hetgeen gebeurt na afloop van de grafrusttermijn als schokkend kan worden ervaren. Zij adviseren dit soort informatie enkel te delen bij gerichte vragen hierover. De praktijk leert dat ook bij Essenhof, tot het moment waarop dit in de publiciteit is gekomen, nabestaanden geen vragen hebben op dit gebied. Naar aanleiding van de berichtgeving ingegeven door de publicatie van deze artikel 40-vragen, hebben twee personen hiernaar geïnformeerd. Vanuit Essenhof zijn zij te woord gestaan en zij waren zeer content met de wijze waarop Essenhof omgaat met deze situatie. Wel is de standaard werkwijze na afloop van de grafrechten doorlopen. Dit betekent dat nabestaanden middels een brief is gevraagd of zij hun dierbare willen herbegraven in een particulier graf of de restanten willen laten cremeren.

In de gevallen dat bij keldergraven hierop geen wens is uitgesproken door de nabestaanden blijven de stoffelijke overschotten in het keldergraf dan wel worden opnieuw ter aarde besteld. Dit totdat een passende oplossing is gevonden. De inzet van Essenhof en ons college is gericht op waardig afscheid nemen en een warme herinnering aan dierbaren. Mede om die reden heeft ons college weloverwogen besloten de raad vooralsnog niet (vertrouwelijk) te informeren. Hier is namelijk sprake van een omstandigheid die binnen de normale bedrijfsvoering van Essenhof valt

56 / 92

en valt Essenhof noch haar medewerkers te verwijten. Dat het om veel graven gaat doet daar naar ons oordeel niets aan af. Het is een situatie waarin van Essenhof medewerkers gevraagd wordt om vanuit professionaliteit en integriteit en met waardigheid hun werk uit te voeren. Dat is ook hoe dit daadwerkelijk plaatsvindt. Daarbij komt dat deze informatie ongevraagd de privésfeer raakt van alle betrokkenen. Vraag 3. Kan het college aangeven hoeveel grafkelders het betreft die als 'problematisch' kunnen worden aangemerkt? Zo nee, waarom niet? In totaal zijn op Essenhof 1.054 grafkelders aangelegd waar in principe vier lagen beschikbaar zijn voor een graf; ongeveer 60% is in gebruik. Op dit moment zijn bij 472 van deze graven de grafrechten verlopen. Bij deze graven is geconstateerd dat dit probleem in meer of mindere mate optreedt. Zoals u heeft kunnen lezen bij het antwoord op vraag 2 krijgen nabestaanden vervolgens de keuze om hun dierbare te laten herbegraven of cremeren. Bij slechts een klein aandeel (5%) van deze keldergraven waarvan de grafrechten zijn afgelopen, hebben nabestaanden gekozen om hun dierbare te laten cremeren of herbegraven in een particulier graf (in het buitenland). Het overige deel blijft in het keldergraf in afwachting op een passende oplossing. Vraag 4.

Betreft dit een incidentele situatie of is er sprake van een meer structurele situatie? Wordt heier een administratie van bijgehouden? Als dit onduidelijk is, is het college dan bereid om hier nader onderzoek naar te doen en de gemeenteraad over de uitkomsten nader te informeren? Zo niet, waarom niet? Bij de 472 graven waarvan de grafrechten zijn verlopen is geconstateerd dat dit probleem zich in meer of mindere mate voordoet. We houden er rekening mee dat dit breder speelt. De stoffelijke overschotten van deze 472 graven zijn nog in een algemeen graf aanwezig en de graven nog niet geruimd. Hoewel de reguliere administratieve informatie hiervan verwijderd mag worden is deze nog beschikbaar. We blijven nader onderzoek doen en blijven de situatie in de graven nauwkeurig monitoren. Mochten er relevante ontwikkelingen zijn dan zullen we u hierover informeren. Vraag 5.

Kan het college aangeven of dit een fout betreft in de productie van de grafkelders of in de plaatsing van de kelders? En speelt dit probleem breder in Nederland? Of is hier sprake van een 'lokaal' probleem? Of is dit een situatie die los van grafkelders en de methodiek vaker voorkomt en gezien moet worden als een 'normaal' voorkomend verschijnsel? Kan het college gemotiveerd aangeven hoe deze situatie dan heeft kunnen ontstaan? Zo nee, waarom niet? Dat is een bekend probleem bij dit soort keldergraven, waar meerdere begraafplaatsen in Nederland mee te maken hebben. Ook bij andere typen graven komt het voor dat de omstandigheden onvoldoende zijn gebleken om het natuurlijke proces optimaal te laten verlopen. De Landelijke Organisatie van Begraafplaatsen (LOB) heeft daarom in haar handleiding vastgelegd dat in dit geval de resten opnieuw ter aarde worden besteld, zoals Essenhof ook heeft gedaan. Het LOB geeft wel aan dat het probleem met keldergraven bij Essenhof omvangrijker lijkt dan op andere plekken. We hebben deze informatie nog niet kunnen verifiëren. Op het moment van de aanleg van de keldergraven was bij Essenhof niet bekend dat bij deze wijze van begraven mogelijk dit type problemen zouden optreden. Ook hebben we dit niet voorzien. Als we dat hadden geweten, hadden we deze keldergraven niet aangeschaft.