2025-1006 Rapport onderzoek Essenhof.pdf

Met deze achtergrond was de vraag op 2 februari 2015 geen verrassing voor mij. Ik had al vaker over deze problematiek nagedacht en kon onmiddellijk reageren. Ik heb de vraag en mijn reactie nu ook nog eens nagelezen en zou ook anno 2025 hetzelfde antwoord gegeven hebben.” De vraag die vanuit LOB is gesteld, is: “De LOB is in samenwerking met een laboratorium en een bedrijf bezig een middel op bacteriële basis te ontwikkelen dat het stagnerende of niet op gang gekomen verteringsproces van lijken alsnog activeert. Als consulent merk ik dat er waarschijnlijk meer begraafplaatsbeheerders met het probleem van stagnerende vertering kampen dan jij en ik weten. Het doel is niet om een milieu waarin het gewenste proces niet goed verloopt als het ware te overrulen, door al bij voorbaat zo´n middel toe te voegen. Het doel is vooral om situaties waarbij achteraf blijkt dat vertering stagneert, dit alsnog op gang te krijgen. We doen al enige tijd proeven bij enkele begraafplaatsen op dit gebied. Het is nog te vroeg voor conclusies, maar ik ben voorzichtig positief. Deze meewerkende begraafplaatsen hebben de beschikking over wat achteraf gelegen graven, waarbij de grafrechten al lang en breed zijn verlopen en het graf al niet meer als zodanig herkenbaar is. Weet even dat deze onderzoeken niet openbaar gemaakt zijn. Ik vertel je dit dan ook in vertrouwen.

Als aanvulling op dit onderzoek is het nodig dat ook keldergraven, waarbij soms hetzelfde probleem zich voordoet, bij het onderzoek worden betrokken. Wij hebben inmiddels contacten met een beheerder van een grote begraafplaats, die graag aan dit onderzoek wil meewerken. Niet in de laatste plaats omdat is gebleken dat er capaciteitsproblemen dreigen te ontstaan, nu is gebleken dat het verteringsproces stagneert. Het punt is echter - en nu kom ik tot de kern van dit verhaal- dat de wettelijke grafrusttermijn van deze algemene graven nog niet zijn verlopen: op dit moment zijn er 7 á 8 jaren verstreken. Ondanks dat wil de beheerder (en de verantwoordelijken van deze begraafplaats) meewerken aan dit onderzoek. Wat houdt dit onderzoek precies in? Twee keer per jaar dient gedurende een periode van 2 jaren het graf te worden geopend voor toediening van een proefmiddel c.q. voor observatie. Bij keldergraven overigens is dit technisch gezien vrij eenvoudig uit te voeren. De vraag is, wat zijn de juridische haken en ogen. Mág een beheerder in de geschetste situatie meedoen aan het onderzoek door na ca.

8 jaar grafrusttermijn enkele algemene graven te openen? Zou je kunnen aangeven waar de juridische grenzen of wellicht de juridische zones liggen?” Het antwoord op de vraag is: “Ik juich een dergelijk onderzoek zeer zeer zeer toe! Uiteraard behandel ik deze mail vertrouwelijk en zal ik derden ook niets over dit (soort) onderzoek vertellen. Fijn dat de eerste bevindingen goede verwachtingen geven! Wat de juridische vraag betreft: ik zie er geen enkel probleem in als de beheerder van een keldergraf de kelder met enige regelmaat opent om te kijken hoe het met de vertering gesteld is. Ook als pas 7 of 8 jaar geleden kisten in de kelder zijn geplaatst.

22 / 92

We hebben wettelijk alleen te maken met het verbod om graven te ruimen binnen 10 jaar. Dat noemen we de grafrust en het respecteren van de grafrust. Wat verboden is, is niet alleen ruimen binnen 10 jaar, maar ook het opgraven van een lijk zonder vergunning. Maar dat is hier toch ook niet aan de orde, als alleen een middel op bacteriële basis dat het stagnerende of niet op gang gekomen verteringsproces van lijken alsnog activeert, wordt toegevoegd. Vergelijkbaar vind ik bijvoorbeeld de vraag of een monumentale grafkelder of een mausoleum mag worden gerestaureerd, terwijl er nog lijken in liggen en vooral als er nog lijken in liggen die korter dan 10 jaar geleden zijn bijgezet. Het antwoord is dan 'ja', als die lijken tijdelijk ergens anders worden bewaard. In een ander graf of desnoods in een container. Ja, de beheerder mag dan het graf openen en daar werkzaamheden (laten) verrichten. Ik zie dat als een onderdeel van het beheer. Hier gaat het om een breder doel, onderzoek in het algemeen belang. Het openen van het graf zie ik helemaal niet als probleem. Dat kan de beheerder altijd. Het volgen van de mate van ontbinding is ongebruikelijk, maar niet onmogelijk of onwettig. Er is wel de ethische vraag of je 'iets' aan stoffelijke resten mag toevoegen om de vertering te verbeteren. Persoonlijk denk ik van wel. De wetgever heeft hier niets over bepaald.

Ook vanuit de jurisprudentie is mij niets bekend. Natuurlijk moeten de proefnemingen en de omstandigheden goed worden beschreven en gedocumenteerd. Maar dat hoef ik je niet te vertellen.” Bron: verklaring directeuren - scan_20250224104953 + interviewverslagen/reactie per mail + reactie per mail op vragen t.a.v. juridisch advies (incl. bijgevoegd mailbericht)

2.1.16. 16 april 2015 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer Het team graf en groenbeheer (GG) voert de werkzaamheden uit bij graven en in het kader van groenbeheer. Medewerkers uit dit team zijn belast met de uitvoering van de uit te voeren onderzoeken, opgravingen etc. In de actielijst van het overleg van het team wordt vermeld: “Test keldergraven: er zullen 3 kelders opgemaakt worden op 29-4.” Bron: Actielijst team Grafwerk en groenbeheer 16-4-2015.

2.1.17. 28/29 april 2015 - Onderzoek graven Blijkens de actielijst van het team grafwerk en groenbeheer heeft op 28/29 april 2015 onderzoek plaatsgevonden. In een digitale map van Essenhof staan 12 formulieren, een voor elke kist, met 28 april in de bestandsnaam. De formulieren hebben eenzelfde opzet als de formulieren gebruikt bij de eerder uitgevoerde onderzoeken in 2013 en 2014. Op alle formulieren staat als jaar van begraven 2007 aangegeven. In meerdere interviews wordt de werkwijze beschreven: Er is een kelder uitgekozen gelet op de mogelijkheid voor het plaatsen van de kraan en het netjes kunnen maken van de graven. Eventuele monumentjes, beplanting en de betonnen plaat zijn verwijderd. Een medewerker gaat de kelder in om de banden van de kraan vast te maken aan de platen. Vervolgens zijn de platen met de kist uit het graf getild en aan de zijkant gezet. Vervolgens is de deksel van de kist verwijderd. Kistbekleding is in sommige gevallen aan de kant gedaan. Aangegeven wordt dat een medewerker van het bedrijf brengt de probiotica aan. De kist wordt weer dichtgemaakt en de volgende kist wordt uit het graf getild. Na afronding van de behandeling zijn de kisten teruggeplaatst alsook de betonnen plaat en eventuele monumenten. Tijdens het onderzoek worden foto’s gemaakt ter verslaglegging.

In interviews is aangegeven dat hierbij aanwezig zijn: medewerkers van Essenhof, medewerkers van het bedrijf en iemand van LOB. In een interview wordt aangegeven dat de toenmalige directie van Essenhof bij het eerste onderzoek

23 / 92

aanwezig is. In een paar interviews wordt aangegeven dat een bestuurder ook (een keer) een opgraving heeft bijgewoond. Kijkend naar de foto’s waaruit geen aanwezigheid blijkt en de interviews, gaat dit waarschijnlijk om een andere, reguliere opgraving ter herbegrafenis/crematie. In een ander interview wordt geen aanwezigheid bij enige vorm van opgraving herinnerd. In interviews wordt aangegeven dat er gewerkt wordt met witte, wegwerpbare overalls en dichte handschoenen. Op foto’s is te zien dat er niet wordt gewerkt met mondkapjes of andere PBM’s ter bescherming van de luchtwegen of een gezichtsmasker. Aangegeven wordt dat er geen instructies zijn gegeven ten aanzien van het gebruiken van PBM’s. De hier beschreven werkwijze geldt ook voor de hiernavolgende onderzoeken (oktober 2015, april 2016, oktober 2016). Bron: Actielijst team Grafwerk en groenbeheer 16-4-2015 + Onderzoek lijkvertering in keldergraven i.s.m. EssenhofLOB-[het bedrijf] + formulieren 12 graven + interviewverslagen.

2.1.18. 29 april 2015 - Rapport onderzoek Van het onderzoek wordt een rapport opgesteld met als titel ‘Gemeentelijke begraafplaatsen Essenhof. Onderzoek naar een middel dat een verstoorde lijkvertering weer op gang helpt. Onderzoek in samenwerking met Essenhof, de LOB en [naam van het bedrijf]’. In het rapport wordt de aanleiding van het onderzoek beschreven, onder andere: “Het is van belang dat de lichamen die in de keldergraven zijn bijgezet gedurende de uitgiftetermijn van de graven volledig skeletteren. De wettelijke grafrusttermijn is in Nederland 10 jaar, dus in principe zou dit verteringsproces na 10 jaar volledig voltrokken moeten zijn. Historisch is de uitgiftetermijn voor algemene graven op begraafplaats Essenhof op 15 jaar gesteld. Dit had ik het verleden te maken met de minder gunstige omstandigheden in de grondgraven op de begraafplaats. Grondsoort en waterniveau belemmerden regelmatig een tijdige, volledige lijkvertering binnen een periode van 10 jaar. Een uitgiftetermijn van 15 jaar voor algemene graven bleek meestal wél voldoende voor een volledige skelettering. Hoe de lijkvertering in de algemene keldergraven zou verlopen was iets dat alleen door tussentijdse controle vastgesteld kon worden. De directie van Essenhof heeft in 2013 besloten om een grafkelder te openen en de mate van lijkvertering van de lichamen die in deze kelder bijgezet waren te controleren.

Tijdens het moment van controle waren de lichamen gedurende 6 jaar en 1 maand in de grafkelder bijgezet. Gezien de wettelijke grafrusttermijn van 10 jaar zou op dat moment de vertering voor een groot percentage voltrokken moeten zijn. Tijdens de controle in december 2013 bleek echter dat er nauwelijks vertering had plaatsgevonden. Erger nog, de lichamen waren als gevolg van adipocerevorming [sic] bijna volledig intact.” De toegepaste beluchting bij de realisatie van de keldergraven en de later getroffen beluchtingsmaatregelen worden beschreven waarbij wordt aangegeven: “De verwachting was dat door deze luchtcirculatie de lichamen die in die beluchte grafkelders waren bijgezet, wel tot vertering zouden overgaan. Om hierover zekerheid te krijgen is op 13 november 2014 een grafkelder geopend waarin in december 2013 4 overledenen waren bijgezet. Het bleek dat de lichamen die minder dan een jaar eerder in deze grafkelder bijgezet waren, wel aan vertering onderhevig waren. Hieruit bleek dat de genomen maatregelen effect hadden.” Ingegaan wordt op het vervolg met de betrokkenheid LOB en het bedrijf: “De landelijke Organisatie Begraafplaatsen, LOB, heeft enkele jaren geleden onder haar leden een onderzoek uitgezet naar de lijkvertering in keldergraven. Het bleek dat er op meerdere begraafplaatsen problemen zijn met de lijkvertering.

Als brancheorganisatie heeft de LOB een aanvullend onderzoek naar lijkvertering gestart. Er wordt gezocht naar een middel waarmee gestagneerde

24 / 92

lijkvertering weer op gang gebracht kan worden. De lijkvertering moet op een ethisch en milieutechnisch verantwoorde wijze hersteld worden. Voor de ontwikkeling van een dergelijk product heeft de LOB samenwerking gezocht met het bedrijf [naam bedrijf]. [Het bedrijf] werkt aan de ontwikkeling van een dergelijk product. In samenwerking met 2 grote begraafplaatsen in Nederland zijn de LOB en [naam bedrijf] gedurende de afgelopen 2 jaar een praktijkonderzoek gestart. De begraafplaatsen hebben een aantal algemene grondgraven aangewezen waarvan de uitgiftetermijn verlopen was. Deze graven werden dus niet meer bezocht door nabestaanden en konden geruimd worden. De vertering van de lichamen in deze graven was niet goed verlopen. Er had geen volledige skelettering plaatsgevonden. De stoffelijke resten in deze graven zijn behandeld met een proefmiddel dat de lijkvertering op gang zou moeten brengen. Na een half jaar zijn de stoffelijke resten weer opgegraven ter controle van de werking van het middel. De resultaten waren op dat moment nog niet zo positief dat de juiste samenstelling van het middel gevonden was. Om het onderzoek te vervolgen heeft de LOB contact gezocht met de directie van begraafplaats Essenhof. De LOB was ervan op de hoogte dat de lijkvertering in de keldergraven op Essenhof niet naar verwachting verliep.

De consulent van de LOB had Essenhof advies gegeven ten aanzien van de verbetering van de beluchting van de keldergraven. Keldergraven zijn makkelijker te openen dan grondgraven. Een onderzoek naar vertering kan in keldergraven makkelijker uitgevoerd worden dan in grondgraven. Een van de problemen waarneer een dergelijk onderzoek in de algemene keldergraven op Essenhof zou worden uitgevoerd, was de wettelijke grafrusttermijn en de uitgiftetermijn van de graven. Beide waren nog niet verlopen. De vraag van de LOB tot medewerking aan een praktijkonderzoek is door de directie van Essenhof met haar medewerkers die bij de uitvoering betrokken zouden moeten worden besproken. Met name de aspecten ten aanzien van grafrust en het meermaals openen van dezelfde grafkelders kregen tijdens dit overleg aandacht. De medewerkers van Essenhof waren van mening dat Essenhof haar medewerking aan dit onderzoek moest toezeggen. Vervolgens zijn de medewerkers door de LOB en door [naam persoon] geïnformeerd over de eerder uitgevoerde proeven op 2 andere begraafplaatsen en over de wijze waarop zij voorstelden om het onderzoek op Essenhof uit te voeren. [naam persoon] heeft de verantwoordelijke directeur in de directieraad en de [naam bestuurder] geïnformeerd. Besloten werd om geen ruchtbaarheid aan de uitvoering van het onderzoek te geven.

Namens de LOB is het dagelijks bestuur opdrachtgever van het onderzoek. Het dagelijks bestuur en de [naam persoon] zijn binnen de LOB ook de enigen die inhoudelijk op de hoogte zijn van locaties waar het onderzoek plaatsvindt. Namens [naam bedrijf] zijn [naam persoon] en [naam persoon] op locatie bij het onderzoek aanwezig. Alle medewerkers die betrokken zijn hebben hun geheimhouding over dit onderzoek toegezegd.” Waarna de uitvoering van het praktijkonderzoek uitvoerig wordt beschreven met foto’s erbij geplaatst. De eerdergenoemde formulieren maken integraal onderdeel uit van dit rapport en alle velden zijn ingevuld. In dezelfde digitale map is een overzicht gevonden van de betrokken graven. Het onderzoek wordt uitgevoerd op drie keldergraven met ieder vier kisten. Deze kisten worden op de startdatum in april 2015 geopend, beoordeeld en behandeld. Het eerste kelder graf met 4 kisten wordt na beoordeling weer gesloten. Dit keldergraf fungeert in het onderzoek als controlegroep. Het tweede keldergraf met 4 kisten wordt na beoordeling behandeld en er wordt een luchtsysteem geplaatst. Het derde kelder graf met 4 kisten wordt na beoordeling alleen behandeld. Hierna worden de graven na 6 (oktober 2015), 12 (april 2016) en 18 maanden (oktober 2016) opnieuw geopend, beoordeeld en opnieuw behandeld met een sproeistof.

Na de eerste sessie is in plaats van de sproeistof poeder op microbiologische basis toegepast. Het poeder wordt NB1 genoemd. De samenstelling van de stoffen LP072-15 en NB1 wordt niet beschreven en blijkt niet uit interviews. Het bedrijf is ondertussen (deels) overgenomen en bij navraag was er geen informatie te vinden over de (samenstelling van de) stoffen. Ten tijde van de afronding van dit onderzoek loopt nog een informatievraag bij de zaakvoerder van [het bedrijf]. Bron: Onderzoek lijkvertering in keldergraven i.s.m. Essenhof-LOB-[het bedrijf] + Onderzoeken - Essenhof- Dordrecht + Overzicht grafkelders t.b.v. verteringsonderzoek.

25 / 92

2.1.19. 10 mei 2015 - Begroting per sector In de begroting per sector (gedateerd op 10 mei) zijn kosten opgenomen voor ‘ventilatievoorzieningen keldergraven 2014’, op twee verschillende kostensoorten (33350 en 33399), ter hoogte van 5.000 (aanschaf machines) en 1.285 (‘overige aankopen en uitbesteding duurzame goederen’). Ook zijn kosten opgenomen voor ‘koelvoorziening kelder aanpassing 2014’, op dezelfde kostensoorten, voor 2.000 en 7.497. Bron: Begroting per Sector 10 mei.

2.1.20. 11 mei 2015 – Budgetten 2015 In een Excelbestand zijn de budgetten opgenomen voor 2015, inclusief de werkelijk besteding in 2014. In 2014 zijn kosten gemaakt voor de ventilatievoorziening van de keldergraven. Voor: kabels en leidingen (14.177), overige aankopen en uitbesteding duurzame goederen (13.812), en huur gereedschap/machines (726). Voor de koelvoorziening kelders aanpassing 2014 zijn in 2014 de werkelijke kosten gemaakt voor aanschaf inventaris/meubilair (12.545), overige aankopen en uitbesteding duurzame goederen (7.658) en onderhoud en reparatiekosten (299). Bron: Budgetten in Excel plus extra boekjaren 11 mei.

2.1.21. 13 mei 2015 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer In de actielijst van het overleg wordt vermeld: “Test keldergraven: de volgende test zal op 27-10 plaatsvinden.” Bron: Actielijst team Grafwerk en groenbeheer 13-5-2015.

2.1.22. 18 juni 2015 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer In de actielijst van het overleg wordt vermeld: “Test keldergraven: de volgende test zal op 27-10 plaatsvinden.” Bron: Actielijst team Grafwerk en groenbeheer 18-6-2015.

2.1.23. 23 juli 2015 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer In de actielijst van het overleg wordt vermeld: “Test keldergraven: de volgende test zal op 27-10 plaatsvinden.” In de actielijst wordt vermeld: “Team: er hangt soms een vervelend luchtje op V. waarschijnlijk gevolg van beluchting, warmte en weinige bijzettingen.” Bron: Actielijst team Grafwerk en groenbeheer 23-7-2015

2.1.24. 3 augustus 2015 - Herziening meerjarenbegroting De kosten voor de aanpassing van de ventilatie in 2014 en de koelvoorziening worden in deze herziening geboekt onder twee aparte omschrijvingen. De ventilatieaanpassing wordt geboekt onder afschrijvingslasten en rentelasten voor de omschrijving ‘kosten begraven’. In rood is hierbij de toelichting gegeven “ventilatievoorziening keldergraven”. De koelvoorziening is geboekt onder afschrijvingslasten en rentelasten voor de omschrijving ‘kosten uitvaart – gebruik aula’. In rood is hierbij de toelichting gegeven “koelvoorziening kelder aanpassen”. De totale kredieten voor de

26 / 92

ventilatievoorziening en de koelvoorziening zijn respectievelijk 35.000 en 30.000. In de begrotingen hierna voor 2015 en 2016 komt dit steeds terug. ‘ventilatievoorziening keldergraven’ heet op een gegeven moment ‘shovel, transporter en grafplaten’. De reden hiervoor is niet herleidbaar. Bron: Herziening meerjarenbegroting ESH under construction budgetten uitgaven 3 aug

2.1.25. 11 september 2015 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer In de actielijst van het overleg wordt vermeld: “Test keldergraven: de volgende test zal op 27-10 plaatsvinden.” Bron: Actielijst team Grafwerk en groenbeheer 11-9-2015

2.1.26. 15 oktober 2015 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer In de actielijst van het overleg wordt vermeld: “Test keldergraven: de volgende test zal op 27-10 plaatsvinden.” Bron: Actielijst team Grafwerk en groenbeheer 15-10-2015

2.1.27. 27 oktober 2015 - Onderzoek graven + rapport Blijkens de actielijsten van het team grafwerk en groenbeheer heeft op 27 oktober 2015 een onderzoek plaatsgevonden. Van dat onderzoek is in de digitale mappen van Essenhof een (tussen)rapportage gevonden. Deze wordt verder gevuld met de volgende, nog uit te voeren onderzoeken. In de mappen staan dezelfde formulieren als eerder gebruikt. Het betreft het onderzoek naar dezelfde drie keldergraven waarbij eenzelfde werkwijze is gevolgd als beschreven bij het onderzoek van april 2015. Bron: actielijsten team grafwerk en groenbeheer 13-5, 18-6, 23-7, 11-9, 15-10 + Eijndigh - Onderzoeken - EssenhofDordrecht + formulieren 12 graven + interviewverslagen.

2.1.28. 24 november 2015 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer In de actielijst van het overleg wordt vermeld: “Test keldergraven: de volgende test zal op 12-04-16 plaatsvinden.” Bron: Actielijst team Grafwerk en groenbeheer 24-11-2015

2.1.29. 21 januari of 3 maart 2016 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer De bestandsnaam geeft 3 maart aan. Bij de actielijst zelf is aangegeven: “Overleg: 21-1-2016. Volgende overleg: 3-32016” Bij de volgende actielijst is hetzelfde het geval. Bestandsnaam 8 april en bij actielijst zelf 3 maart, volgend overleg 8 april. Van april en mei 2015 zaten geen actielijsten in het dossier. In de actielijst van het overleg wordt vermeld: “Test keldergraven: de volgende test zal op 12-04-16 plaatsvinden.” Bron: Actielijst team Grafwerk en groenbeheer voor 3-maart-2016

27 / 92

2.1.30. 27 januari 2016 – Verslag gesprek Onder het kopje arbeidsomstandigheden staat dat door een medewerker wordt gevraagd of het toeval is dat twee medewerkers na jaren grafwerk nu dezelfde ziekte hebben. Hierop wordt gereageerd dat niet te weten en dat de vraag wordt besproken in het MT. In interviews wordt aangegeven dat deze vraag is gesteld. Bron: Verslag gesprek + interviewverslagen

2.1.31. 3 maart of 8 april 2016 – Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer Bestandsnaam 8 april en bij actielijst zelf 3 maart, volgend overleg 8 april. Van april en mei 2015 zaten geen actielijsten in het dossier. In de actielijst van het overleg wordt vermeld: “Test keldergraven: de volgende test zal op 12-04-16 plaatsvinden.” In de actielijst wordt vermeld: “Vanuit het team is de vraag gesteld of er een relatie kan zijn tussen de ziekten van [namen twee medewerkers] en het werk. Deze vraag is inmiddels met de arboarts besproken. Zij gaat hierover informatie inwinnen.” Uit interviews komt een wisselend beeld naar voren over de opvolging. In meerdere interviews wordt aangegeven dat er geen terugkoppeling heeft plaatsgevonden op deze vraag. In een interview wordt aangegeven dat dit in het MT is besproken. In een paar interviews wordt aangegeven dat de vraag is besproken met de bedrijfsarts, waaruit geen relatie tussen werkzaamheden en ziekten naar voren is gekomen en waarna terugkoppeling heeft plaatsgevonden. In een ander interview wordt aangegeven dat de vraag is voorgelegd aan een extern juridisch adviseur van waaruit is teruggekoppeld dat er geen relatie is tussen werk en ziekte. In een ander interview wordt aangegeven dat er een antwoord is gekomen vanuit het MT richting het team, waarbij niet herinnerd kan worden wat het antwoord was.

In een interview wordt aangegeven dat het enige waaraan werd gedacht, het werken met Round-Up was waardoor ze begonnen zijn met een traject van biologische onkruidbestrijding, alsook eventueel levensstijlaspecten. Wat precies met de bedrijfsarts is besproken, is niet bekend. Bron: Actielijst team Grafwerk en groenbeheer voor 8-4-2016 + interviewverslagen.

2.1.32. 12 april 2016 - Onderzoek graven + rapport Op 12 april 2016 vindt het derde onderzoek van de drie keldergraven plaats. Van dit onderzoek is een verslag inclusief foto’s van het onderzoek aangetroffen in het dossier in de vorm van een tussenrapportage. Het betreft een onderzoek naar dezelfde drie keldergraven waarbij eenzelfde werkwijze is gevolgd als beschreven bij het onderzoek van april 2015. Bron: actielijsten team grafwerk en groenbeheer 24-11, 21-1/3-3, 3-3/8-4 + Eijndigh - Onderzoeken - EssenhofDordrecht 12042016 + interviewverslagen.

2.1.33. 9 juni 2016 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer In de actielijst van het overleg wordt vermeld: “Test keldergraven: de volgende test zal op 2-8-16 plaatsvinden in de eerste rij kelders met beluchting.”

28 / 92

In de actielijst wordt vermeld: “Vanuit het team is de vraag gesteld of er een relatie kan zijn tussen de ziekten van [namen twee medewerkers] en het werk. Deze vraag is inmiddels met de arboarts besproken. Zij gaat hierover informatie inwinnen. Deze vraag zal ook aan het LOB worden voorgelegd.” Zie voor het vervolg op deze vraag het moment ‘3 maart of 8 april 2016’ in de tijdlijn. Bron: Actielijst team Grafwerk en groenbeheer van 9-6-2016.

2.1.34. 15 juli 2016 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer In de actielijst van het overleg wordt vermeld: “Test keldergraven: de volgende test zal op 2-8-16 plaatsvinden in de eerste rij kelders met beluchting.” + “Test keldergraven: de laatste test van de "drie kelders" zal op 25-10 plaatsvinden.” In de actielijst wordt vermeld: “Vanuit het team is de vraag gesteld of er een relatie kan zijn tussen de ziekten van [namen twee medewerkers] en het werk. Deze vraag is inmiddels met de arboarts besproken. Zij gaat hierover informatie inwinnen. Deze vraag zal ook aan het LOB worden voorgelegd.” Zie voor het vervolg op deze vraag het moment ‘3 maart of 8 april 2016’ in de tijdlijn. Bron: Actielijst team Grafwerk en groenbeheer van 15-7-2016.

2.1.35. 2 augustus 2016 - Intern onderzoek graven Blijkens de actielijsten van het team GG heeft op 2 augustus onderzoek plaatsgevonden. In de digitale mappen van Essenhof zijn foto’s gevonden van een onderzoek van graven. Er staat geen nadere informatie bij. Het lijkt te gaan om een ander onderzoek dan met LOB en het bedrijf zijn uitgevoerd. In het overzicht met data van onderzoeken is opgenomen dat op 2 augustus 2016 een extra controle heeft plaatsgevonden bij dezelfde kelder als is onderzocht op 13 november 2014. Op foto’s is te zien dat deels wordt gewerkt met beschermende kleding en zonder mondkapjes Bron: actielijsten team grafwerk en groenbeheer 9-6, 15-7 + Data onderzoek lijkvertering in keldergraven

2.1.36. 2 augustus 2016 - MT Essenhof In de actielijst van het overleg wordt vermeld: “…de test op de keldergraven was succesvol. De vertering verloopt goed.” In een interview wordt aangegeven dat in het MT wordt gemeld dat de vertering na de test uitstekend verloopt. Bron: Actielijst MT 2016 08-02.

2.1.37. 11 augustus 2016 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer In de actielijst van het overleg wordt vermeld: “Test keldergraven: de laatste test van de "drie kelders" zal op 25-10 plaatsvinden.”

29 / 92

In de actielijst wordt vermeld: “Vanuit het team is de vraag gesteld of er een relatie kan zijn tussen de ziekten van [namen twee medewerkers] en het werk. Deze vraag is inmiddels met de arboarts besproken. Zij gaat hierover informatie inwinnen. Deze vraag zal ook aan het LOB worden voorgelegd.” Zie voor het vervolg op deze vraag het moment ‘3 maart of 8 april 2016’ in de tijdlijn. Bron: Actielijst team Grafwerk en groenbeheer van 11-8-2016.

2.1.38. 23 augustus 2016 - MT Essenhof In de actielijst van het overleg wordt vermeld: “…is blij met de positieve uitkomst van het onderzoek naar de beluchting van de keldergraven.” Bron: Actielijst MT 2016 08-23.

2.1.39. 15 september 2016 - MT Essenhof In de actielijst van het overleg wordt vermeld: “Veld V. Er was onrust en boosheid over paar dingen die niet goed waren gegaan.” Dit hangt naar alle waarschijnlijkheid samen met stankoverlast zoals die wordt ervaren. In interviews wordt aangegeven dat er in deze periode regelmatig sprake is van stankoverlast bij of in de buurt van keldergraven. Bron: Actielijst MT 2016 09-15 + interviewverslagen.

2.1.40. 27 september 2016 - MT Essenhof In de actielijst van het overleg wordt verbazing gemeld over de ontslagaanvraag van een medewerker. In interviews wordt aangegeven dat een reden om weg te gaan, lag in een nieuwe uitdaging alsook het aantal zieken dat aan het denken zet. Bron: Actielijst MT 2016 09-27 + interviewverslagen.

2.1.41. 25 oktober 2016 – Onderzoek graven + rapport Op 25 oktober vindt het laatste onderzoek van de drie keldergraven plaats. Daarvan is in het dossier een eindrapportage met daarin het verslag van het gehele onderzoek aangetroffen. Het betreft een onderzoek naar dezelfde drie keldergraven waarbij eenzelfde werkwijze is gevolgd als beschreven bij het onderzoek van april 2015 2016. In het rapport worden in de samenvatting de resultaten van het onderzoekstraject geschetst. Aangegeven wordt dat er drie kelders zijn betrokken bij het onderzoek: “Kelder 1: geen behandeling, behalve blootstelling aan de lucht. Gebruikt als ijkpunt. Kelder 2: behandeling met microbiologische sproeivloeistof, blootstelling aan de lucht gelijk kelder 1 Kelder 3: als kelder 2, daarnaast werd vanaf dag 1 een kleine passieve beluchtingsbuis aangebracht”

30 / 92

Waarna het resultaat wordt geschetst: “Na een eerste duidelijk zichtbare versnelde achteruitgang van de behandelde stoffelijke resten, positief resultaat, werd het resultaat over de tijd ten opzichte van het ijkpunt minder duidelijk. Onder aan de streep is er sprake van een voorzichtig positief test resultaat. Mogelijk dat het vooraf impregneren van de binnenkant van het kist- en textiel materiaal kan leiden tot een betere start van het ontbindingsproces. Onderzoek met grotere aantallen zal waarschijnlijk leiden tot beter vergelijkingsmateriaal. Gelijktijdig aan deze test werd op de Essenhof een serie kelders middels beluchting gaten met elkaar verbonden. Eén zijde van de rij werd voorzien van een lucht inlaat. De ander zijde werd voorzien van een ventilator met aanzuigende werking. Hierdoor werd de gehele serie elders van extra lucht voorzien. De medewerkers van de Essenhof gaven aan dat bij de ventilator een duidelijk waarneembare ontbindingslucht aanwezig was. Hieruit kan worden afgeleid dat de extra beluchte kelders zorg dragen voor een goede ontbinding zonder dat inzet van externe middelen noodzakelijk is.” Bron: actielijsten team grafwerk en groenbeheer 15-7, 11-8 + Onderzoek Veld V 2015-2016 + Onderzoeken - EssenhofDordrecht + interviewverslagen.

2.1.42. November/december 2016 – Opengemaakt graf In dezelfde digitale map waarin eerdergenoemde formulieren, rapportages en foto’s staan, is een foto aangetroffen. Er zijn geen formulieren of rapportages vergelijkbaar met eerder onderzochte graven aangetroffen. Gelet op de gegevens in de bestandsnaam in combinatie met gegevens uit de administratie van Essenhof, lijkt het te gaan om een opgraving ter herbegrafenis waarvoor een verlof tot opgraving is verleend. Bron: verlof tot opgraving.

2.1.43. 2 december 2016 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer In de actielijst wordt vermeld: “Vanuit het team is de vraag gesteld of er een relatie kan zijn tussen de ziekten van [namen twee medewerkers] en het werk. Deze vraag is inmiddels met de arboarts besproken. Zij gaat hierover informatie inwinnen. Deze vraag zal ook aan het LOB worden voorgelegd.” Zie voor het vervolg op deze vraag het moment ‘3 maart of 8 april 2016’ in de tijdlijn. Bron: Actielijst team Grafwerk en groenbeheer voor 2-12-16.

2.1.44. 12 juni 2017 – Evaluatie onderzoeken In interviews wordt aangegeven dat in juni 2017 een overleg heeft plaatsgevonden ter evaluatie van de onderzoeken. Uit een agendaverzoek blijkt dat daarvoor zijn uitgenodigd: medewerkers en directie Essenhof, LOB en het bedrijf. Aangegeven wordt dat blijkt dat de resultaten van het onderzoek tegenvallen en dat het onderzoek wordt stopgezet c.q. geen vervolg krijgt. Het spoor met het betrokken bedrijf is vervolgens stopgezet. Bron: interviewverslagen + mailbericht Evaluatie onderzoek keldergraven

31 / 92

2.1.45. 20 december 2017 - Overzicht data onderzoeken In de digitale mappen van Essenhof is een bestand gevonden met daarin een overzicht van data waarop onderzoeken van graven hebben plaatsgevonden. In de bestandsinformatie staat aangegeven dat dat bestand is gemaakt op 20 december 2017. De aangegeven data komen overeen met andere bronnen en komen terug in deze tijdlijn. Bron: Data onderzoek lijkvertering in keldergraven

2.1.46. 20 december 2017 - Overleg Overdracht dossier algemene keldergraven Essenhof Volgens een document aangetroffen in de digitale mappen van Essenhof, vindt op 20 december 2017 een overleg plaats. Aan dit overleg nemen volgens het document deel: twee medewerkers, directie Essenhof en de gemeentesecretaris. Het document heeft in de bestandsnaam ‘conceptmemo’ staan. Niet blijkt dat de memo is vastgesteld en dat het document is gedeeld met alle aanwezigen bij het overleg. De interviews laten verschillende beelden zien ten aanzien van het overleg. In een paar interviews worden het overleg, het moment van overleg en de inhoud van het document aangegeven. In een paar interviews wordt aangegeven dat het de enige keer is dat hierover met de toenmalige gemeentesecretaris is gesproken. In een interview wordt aangegeven dat er een overleg is geweest, maar dat niet meer precies herinnerd wordt wanneer het overleg heeft plaatsgevonden. Ook wordt een andere inhoud van het overleg aangegeven dan weergegeven in het document, specifiek wat betreft het bestuurlijk informeren na de verkiezingen. In het document staat dat het overleg plaatsvindt in het kader van de overdracht van de directie Essenhof, omdat: “…er sprake is van een ernstige situatie, die al enkele jaren speelt en die niet meteen kan worden opgelost. Nader onderzoek heeft tot nu toe in het geheim plaatsgevonden.

De situatie brengt met zich mee dat er sprake is van een groot bestuurlijk (afbreuk)risico. Om – bij onverhoopt mismanagement – nog maar te zwijgen over de te verwachten emotionele schade bij nabestaanden en inwoners van Dordrecht.” Vervolgens wordt de problematiek van de slechte lijkvertering geschetst en: “Op dit moment kan aan het alsnog op gang brengen van de lijkvertering– bijvoorbeeld door opgraven en herbegraven – niets worden gedaan, zonder de grafrust en integriteit van de stoffelijke overschotten ernstig te verstoren. Een dergelijke operatie is in dit stadium tevens onacceptabel met het oog op (het welzijn van) de nabestaanden en de betrokken medewerkers. Een en ander los van de mogelijke bestuurlijke consequenties.” Waarna de beluchtingsmaatregelen en de uitgevoerde onderzoeken worden toegelicht: “In een poging om toch de vertering in genoemde kelders op gang te krijgen is enerzijds extra beluchting aangebracht en zijn anderzijds proeven gedaan met bacteriestammen (probiotica) die door een gespecialiseerd bedrijf zijn ''toegediend'' bij enkele ''proefpersonen''.

Met name de combinatie van deze twee maatregelen zou in de toekomst wellicht tot enige verbetering in de genoemde omstandigheden kunnen leiden.” Ten aanzien van het vervolg wordt aangegeven: “In 2018 worden 14 keldergraven op rij V2 waar nog geen beluchting is aangebracht, open gemaakt en met elkaar verbonden. Daarnaast worden in samenwerking met het betrokken bedrijf nieuwe bacteriemonsters aangebracht op de betreffende stoffelijke overschotten. Tevens worden de stoffelijke overschotten die sinds 2014 zijn bijgezet in de keldergraven die toen wel zijn uitgerust met een beluchtingssysteem, steekproefsgewijs gecontroleerd op de beoogde ontbinding. Al deze werkzaamheden worden onder geheimhoudingsplicht [voetnoot: De geheimhouding betreft niet de onrechtmatigheid of onwenselijkheid van deze

32 / 92

activiteiten, maar is nodig om geen onnodige maatschappelijke onrust te creëren] door 4 vrijwillig meewerkende collega's van Essenhof uitgevoerd.” Ten aanzien van de toekomst wordt aangegeven dat nog niet eenduidig vast te stellen is welke problemen als eerste opgelost moeten worden en hoe: “Een en ander hangt af van de toekomstige resultaten van beluchtingsactiviteit in combinatie met de toepassing van de bacteriële hulpstoffen. Pas nadat het effect duidelijk is van de genomen maatregelen (kelders met of zonder (mechanische?) beluchting, al dan niet in combinatie met wel/geen probiotica) kan de exacte omvang van het probleem worden vastgesteld. Daarbij speelt ook het aantal begravingen in een algemeen graf een rol – wellicht nemen deze aantallen dusdanig af dat er niet meteen in 2022 (dit is 15 jaar na uitgifte van het eerste algemene keldergraf; het moment waarop dit kan vrijvallen voor ruiming) een capaciteitsprobleem op Veld V ontstaat.

Maar ook zonder capaciteitsprobleem is de Essenhof gehouden aan de wettelijke zorgplicht jegens de stoffelijke overschotten en in dat kader de volledige lijkvertering te bewerkstelligen van alle overledenen die op de begraafplaats worden bijgezet.” Ten aanzien van het informeren van het bestuur wordt aangegeven: “Gezien bovengenoemde onzekerheidsfactoren, alsook met het oog op de naderende verkiezingen (maart 2018) waardoor de terugkeer van de zittende portefeuillehouder Essenhof onzeker is, besluiten de aanwezigen gezamenlijk om hem nog niet in te lichten over dit dossier. De inhoud van dit gesprek blijft vooralsnog tussen vier muren. Zodra feiten en omstandigheden zich wijzigen wordt opnieuw overleg met de gemeentesecretaris ingepland.” In interviews en documentatie wordt niet gerefereerd aan eventuele vervolgstappen met toepassing van probiotica. Als aangegeven herkennen niet alle deelnemers zich in de inhoud van het document. Specifiek wat betreft het na de verkiezingen informeren van de bestuurder. In een interview wordt aangegeven dat men zich niet kan voorstellen overwogen te hebben een bestuurder niet te informeren. Ook heeft het document ‘concept’ in de bestandsnaam staan en blijkt niet dat de memo is vastgesteld en dat het document is gedeeld met alle betrokkenen. Bron: Concept.Memo.overdracht.dossier.keldergraven.dec.2017 + interviewverslagen.

2.1.47. 13 november 2018 – Plan van aanpak functie In een plan van aanpak voor een functie op Essenhof wordt aangegeven: • “Algemene graven veld V. Deze problematiek is te splitsen in korte termijn en lange termijn. Op korte termijn moeten er controles uitgevoerd worden in de graven die belucht worden. Daarnaast moet er een plan gemaakt worden voor de lange termijn. In 2022 verjaren de eerste algemene keldergraven. De problematiek moet niet verder vooruit geschoven worden om capaciteitsproblemen m.b.t. algemene graven in de toekomst te voorkomen. • Storing beluchting opheffen. Uitvoeren in overleg met G&G.” Bron: 2018-11-13 Plan van aanpak

2.1.48. 12 maart 2019 – Actielijst team Essenhof Opgenomen in de actielijst: “10-10-2018 – Kwaliteitscontrole – algemene graven nader onderzoek bespreken”. Er is geen nadere toelichting bij opgenomen. Bron: 1. ACTIELIJSTplus Kompas 12-3-19

33 / 92

2.1.49. 7 mei 2019 – Actielijst team Essenhof Opgenomen in de actielijst: “10-10-2018 – Beheer – nadere regels juridische informatie.” Er is geen nadere toelichting bij opgenomen. En: “10-10-2018 – Kwaliteitscontrole – algemene graven nader onderzoek bespreken”. Er is geen nadere toelichting bij opgenomen. Bron: ACTIELIJST 2019-05-07

2.1.50. 23 mei 2019 – Actielijst team Essenhof Opgenomen in de actielijst: “10-10-2018 – Beheer – nadere regels juridische informatie (aantal velden klaar, aantal velden moeten nog.” Er is geen nadere toelichting bij opgenomen. En: “10-10-2018 – Kwaliteitscontrole – algemene graven nader onderzoek bespreken”. Er is geen nadere toelichting bij opgenomen. Bron: ACTIELIJST 2019-05-23

2.1.51. 11 januari 2020 – Interview met GG in het kader van functierisicoprofielen In een interview wordt aangegeven dat een interview is gehouden met medewerkers GG in het kader van functierisicoprofielen (arbeidsomstandigheden). Daarbij waren meerdere medewerkers aanwezig. Aangegeven wordt dat het verslag van het interview is teruggekoppeld aan de medewerkers en is verwerkt tot een profiel dat is afgestemd met de teamleiders. Aangegeven wordt dat in het interview de problematiek met de keldergraven niet aan de orde is geweest. Aangegeven wordt dat het lang duurde voordat het concept risicoprofiel definitief was. Het concept was eind januari 2022 klaar. Bron: interviewverslag

2.1.52. 25 maart 2020 – RI&E rapportage Er wordt een RI&E uitgevoerd, uitmondend in een RI&E rapport gedateerd op 25 maart 2020. Daarin wordt onder andere ingegaan op werkstress en werkdruk als knelpunt. Als knelpunt met een hoog risico wordt gezien het werken in besloten ruimten, waaronder begrepen het werken in een keldergraf. Geconstateerd wordt dat daarvoor geen procedure aanwezig is. “De buitendienstwerknemers verrichten werkzaamheden in besloten ruimten. Op de Essenhof wordt gebruik gemaakt van algemene grafkelders die vier graflagen diep zijn en 'gewone' zandgraven van twee graflagen diep. Op de Zuidendijk wordt gemaakt van 'gewone' zandgraven van twee graflagen diep. De meeste werkzaamheden in relatie tot besloten ruimen zijn 'gewone' zandgraven. In beide gevallen is het mogelijk dat buitendienstwerknemers door externe partijen worden ondersteund. Veiligheid is belangrijk en men is hiervan bewust.” Verder: “Echter, het werken volgens bepaalde richtlijnen die gelden voor besloten ruimten inclusief alle mogelijk andere risico's is een punt van aandacht. Tijdens de gesprekken is niet direct duidelijk gebleken (zowel intern als

34 / 92

extern), welke afspraken zijn gemaakt waarop veilig kan worden gewerkt. Onder een besloten ruimte wordt verstaan: een gesloten of deels open omgeving met een al dan niet vernauwde toegang, die niet ontworpen is voor het verblijf van personen, en waar activiteiten plaatsvinden die risico's met zich meebrengen. Bij het werken in besloten ruimten bestaat het risico op bedwelming of verstikking. Het is daarom erg belangrijk goede afspraken te maken over de manier waarop hier veilig gewerkt kan worden.” Als maatregelsuggestie wordt gegeven het opstellen van een procedure voor het werken in besloten ruimten in samenwerking met een veiligheidskundige. Geadviseerd wordt om een Taak Risico Analyse (TRA) of een vergelijkbare taakgerichte RI&E uit te voeren. Het wordt als wenselijk aangegeven specifieke werkzaamheden/taken in besloten ruimtes in kaart te brengen en werkzaamheden/taken te beoordelen aan de hand van een risicoclassificatie gekoppeld aan de arbeidshygiënische strategie. Met behulp van dit onderzoek kunnen, zo staat in het rapport, afspraken worden vastgelegd en mogelijk een procedure worden opgesteld. Vermeld wordt dat er geen gekalibreerde meetapparatuur zijn aangetroffen om tijdens werkzaamheden in besloten ruimten het zuurstofgehalte en de concentratie gevaarlijke stoffen te meten.

Daarover wordt aangegeven: “Voor en tijdens de werkzaamheden in besloten ruimten moet altijd door middel van metingen worden gecontroleerd of het zuurstofgehalte voldoende (minimaal 18 volume %) is, of de concentratie brandbare dampen of gassen kleiner is dan 10% LEL, en/of de concentratie giftige gassen en dampen lager is dan de grenswaarde.” Als maatregelsuggestie wordt gegeven: “Meet continu het zuurstofgehalte en mogelijk aanwezige gevaarlijke stoffen. Gebruik alleen gekalibreerde meetapparatuur. Train de gebruikers van de meetapparatuur elke twee jaar in het meten in besloten ruimten, anders zijn zij niet bevoegd in het betreden van besloten ruimten.” De vraag of bij het betreden van een besloten ruimte een tweede persoon met een communicatiemiddel aanwezig is, wordt in het rapport bevestigend beantwoord. Daarbij aangevend: “Werkzaamheden omtrent besloten ruimtes worden altijd met minimaal twee personen uitgevoerd. Beide personen beschikken ten alle tijden over communicatiemiddelen. In hoeverre de werknemers bekend zijn met het begrip 'mangatwacht' is niet direct bekend.

Dit zou bij vraag 33.8.1 [aanwezigheid procedure] naar voren moeten komen.” Als maatregelsuggestie wordt gegeven het vastleggen in de procedure voor het werken in besloten ruimten dat een tweede persoon die beschikt over een communicatiemiddel aanwezig moet zijn bij het betreden van besloten ruimten alsook op het toezien op het naleven van de procedure. Ten aanzien van de beschikbaarheid van ventilatievoorzieningen bij het werken in besloten ruimten, wordt vermeld: “Tijdens de gesprekken zijn diverse situaties over de grafkelders omschreven waarbij klachten (hoofdpijn, duizeligheid) aanwezig waren. De oorzaak zou zuurstoftekort kunnen zijn. Dit betekent dat onvoldoende ventilatievoorzieningen beschikbaar zijn gesteld of mogelijk zijn. Het gebruik van ventilatievoorzieningen zou onder een procedure / protocol / instructie kunnen vallen, zie vraag 33.8.1.” Als maatregelsuggestie wordt gegeven het beschikbaar stellen van aanvullende ventilatievoorzieningen. Ten aanzien van de vraag of de BHV-organisatie geoefend is in het verlenen van hulp bij incidenten in besloten ruimten, wordt aangegeven: “Dit aspect dient op een andere wijze te worden benaderd namelijk zelfredzaamheid en/of het toepassen van EHBO. In eerste instantie worden werkzaamheden minimaal met twee personen uitgevoerd. Daarnaast beschikken een aantal buitendienstwerknemers over BHV of EHBO.

Buitendienstwerknemers beschikken eventueel ook nog over een opleiding beheerder Begraafplaats of Vakman Begraafplaats waarin zelfredzaamheid en/of

35 / 92

EHBO onderdeel van is. Op verschillende wijze kan man hulp verlenen of hulp inschakelen in geval van nood. Dit aspect zou onder een procedure / protocol / instructie kunnen vallen, zie vraag 33.8.1.” Als maatregelsuggestie wordt gegeven het oefenen van de BHV-organisatie in hulpverlening bij incidenten in besloten ruimten. In het rapport wordt aangegeven dat voor risicovolle werkzaamheden geen TRA wordt uitgevoerd: “Voor risicovolle werkzaamheden wordt in het algemeen (zowel intern als extern bij inhuur) geen RA of een TRA uitgevoerd. Zowel interne als externe werknemers (ervaren aannemers en ZZP-ers) zijn dusdanig ervaren dat men grotendeels weet wat de gevaren en risico's zijn. Praktisch zou dit aspect beheerst zijn. Echter, door technische ontwikkelingen, veranderingen in wetgeving en niet aantoonbaar gekeurde arbeidsmiddelen is het een meerwaarde om hier meer aandacht aan te besteden. De volgende risicovolle werkzaamheden zijn hierbij van toepassing: - Werken in besloten ruimten (zie module 33); - Werken met machines (zie vragen van module 34.1) - Werken op hoogte; - Hijswerkzaamheden; - Graafwerkzaamheden; - Onkruidbeheer waaronder borstelen, heet water en/of branden; - Werken in een ovenruimte. Vervolgens is het wenselijk om het huidige PBM beleid / PBM pakket aan de werkzaamheden te koppelen.

Tijdens de rondgang is het volgende geconstateerd: - Het is niet duidelijk beschreven welke PBM's voor welke werkzaamheden nodig zijn. In diverse ruimtes zijn allerlei helmen, schoenen, oordoppen, otoplastieken (men moet zelf hiermee aankomen om te laten vervangen), stofjas, gelaatsscherm, ovenhandschoenen etc. aanwezig. - Opslag van PBM's dient meer aandacht te krijgen. - In de ovenruimte ligt een halfgelaatsmasker open en bloot. De werking is onvoldoende. - Bij onkruidbeheer (borstelen) worden geen mondkapjes in verband met kwartsstof gebruikt. Wellicht is de arbeidshygiënische strategie eerder van toepassing.” Als maatregelsuggestie wordt gegeven het uitvoeren van een TRA of vergelijkbare taakgerichte RI&E bij risicovolle werkzaamheden, zodat de (additionele) risico's die voortvloeien uit de taak zoveel mogelijk beheerst kunnen worden. Ten aanzien van het werken met gevaarlijke stoffen is opgenomen: “Voor opslag en gebruik van stoffen wordt onderscheidt tussen binnendienst en buitendienst gemaakt. De binnendienst heeft voornamelijk schoonmaakmiddelen. De schadelijkheid van deze middelen is beperkt. Echter, het is wenselijk om deze stoffen in daarvoor bestemde lekbakken te plaatsen. De buitendienst beschikt over schoonmaakmiddelen, smeermiddelen, brandstof, accuzuur en overige middelen.

Gebaseerd op de gesprekken en huidige opslag is voorlichting en het nemen van preventieve maatregelen een punt aandacht. Het volgende is onder andere minimaal geconstateerd: - Stoffen worden los in stellingen of op de grond geplaatst zoals verfbussen, aspen etc. Er zijn geen lekbakken aangetroffen; - Veel 'oudere' stoffen van voor 2015 (oranje pictogram) zijn aangetroffen. Geen juiste etikettering. - Accu's los in stellingen geplaatst; - Niet voldoende oogspoelvoorzieningen aanwezig.” Als maatregelen voor de buitendienst wordt aanbevolen:

36 / 92

“- Zorg voor voldoende en daarvoor bestemde lekbakken om gevaarlijke stoffen in te plaatsen; - Beperk het aantal stoffen en de wijze van opslag tot een centrale opslagpunt. Zorg voor orde en netheid en denk aan de richtlijn PGS 15 voor opslag van stoffen; - Stoffen / producten afvoeren die van voor 2015 zijn (oranje etiket) of niet worden gebruikt (accu’s); - Maak een overweging welke van de afgevoerde stoffen opnieuw (juist etiket) moet worden gebruikt. Pas hier de arbeidshygiënische strategie op toe. - Zorg voor voldoende oogspoelvoorzieningen gebaseerd op het gebruik en aanwezigheid van de stoffen na de bovenstaande acties. Zowel bij punt 1 en 2 is het wenselijk om de resultaten van de RI&E met de werknemers te bespreken. Denk hier ook aan periodiek voorlichting en het nemen van preventieve maatregelen.” Ten aanzien van biologische agentia wordt aangegeven dat medewerkers die met gevaarlijke stoffen werken, onvoldoende zijn geïnformeerd over de gezondheidsrisico’s en te nemen maatregelen. “Blootstelling aan biologische agentia is vooral voor de buitendienst bestemd. Buitendienst werknemers kunnen met allerlei vormen in contact komen. Men beschikt over kennis en ervaring waarbij diverse preventiemaatregelen zijn getroffen. M.b.t.

biologische agentia is het volgende geconstateerd: - Voor ongediertebestrijding wordt een externe partij (HVC) ingeschakeld; - PBM's voor het ruimen van stoffelijke resten (ovenruimte); - Tekentang in EHBO-koffer; - Geen aanwezigheid van giftige planten. Echter, gebaseerd op de gesprekken, voorlichting en het nemen van preventiemaatregelen dient dit aspect meer aandacht te krijgen. Denk hierbij aan het volgende: - In aanraking komen met lijkvocht en mogelijk in combinatie met resten van chemotherapie; - Registeren en melden van tekenbeten, insecten of andere mogelijkheden; - Insecten verzorgingsmiddelen voor allergische reacties van bezoekers. - Legionella / blauwalg; - Exoten.” Als maatregel wordt aanbevolen om buitendienstwerknemers te voorzien van voldoende voorlichting en instructie omtrent de richtlijnen van biologische agentia en de behoeftes te inventariseren van werknemers alsook het informeren van de werknemers over de juiste werkwijzen en de gevolgen van het in aanraking komen met biologische agentia. Het dragen van de juiste werkkleding en de juiste adembescherming moet daarbij worden meegenomen. In het latere concept arbojaarplan 2020 wordt geen expliciete link gelegd met het RI&E rapport.

Aangegeven wordt onder andere dat alle medewerkers die PBM's verstrekt hebben gekregen die noodzakelijk zijn om de aan hem of haar opgedragen werkzaamheden veilig en zonder schade aan de gezondheid te kunnen uitvoeren. Daarbij zijn PBM’s ten aanzien van adembescherming en meten zuurstofgehalte niet genoemd. In een interview wordt aangegeven dat de RI&E is besproken met de arbodienst, bedrijfsarts, directie en OR. Aangegeven wordt dat de constateringen omtrent het werken in de keldergraven geen indicatie gaf dat de professionaliteit niet op orde was. In andere interviews is er geen herinnering aan deze RI&E. Er wordt aangegeven dat werkwijzen niet zijn aangepast naar aanleiding van de RI&E. Bron: RIE Essenhof uitdraai 06112023 rapport + RIE Essenhof uitdraai 06112023 rapport + Concept Arbojaarplan 2020 versie 2020-06-22 + interviewverslagen

37 / 92

2.1.53. 23 juni 2020 - Intern onderzoek graven In de digitale mappen van Essenhof zijn foto’s gevonden van een onderzoek. De foto’s hebben in hun bestandsinformatie 23 juni 2020 als opnamedatum staan. Er staat geen nadere informatie bij. In interviews wordt aangegeven dat er in 2020 onderzoek is gedaan naar de effecten van de actieve beluchting. Voor een van de graven is een verlof verleend voor opgraving ter crematie. Blijkens de foto’s zijn alle vier de kisten geopend. Alle vier zijn in 2018 begraven. Op foto’s is te zien en in interviews wordt aangegeven dat deels wordt gewerkt met beschermende kleding en zonder mondkapjes. Bron: verlof tot opgraving + interviewverslagen.

2.1.54. September 2020 – Verplaatsing stoffelijke resten van Zuidendijk naar Essenhof In interviews wordt aangegeven dat er stoffelijke resten van Zuidendijk naar Essenhof zijn verplaatst en bijgezet in grafkelders. In de administratie van Essenhof is bij deze keldergraven een opmerking opgenomen: “07-10-2020 17:16. In deze grafkelder zijn in september 2020 onverteerde stoffelijke resten bijgezet welke bij de ruiming van veld [duiding veld] op de begraafplaats aan de Zuidendijk niet in het verzamelgraf terecht konden. De verwachting is dat, onder invloed van de actieve beluchting in de kelder gedurende 15 jaar (looptijd omliggende kelders), er wel een vertering op gang komt. Bij de ruiming van de grafkelders op rij [duiding rij] moesten de stoffelijke resten uit kelders [duiding kelder], [duiding kelder], [duiding kelder] en [duiding kelder] overgebracht worden naar de begraafplaats aan de Zuidendijk en daar in een verzamelgraf herbegraven. Tijdelijk herbegraven op een andere begraafplaats is ongebruikelijk, maar zeker niet verboden. Het is echter geen onderwerp dat breeduit gecommuniceerd wordt”. In interviews wordt aangegeven dat het gaat om niet-vergane resten die geruimd zijn vanaf Zuidendijk en zijn verplaatst naar de kelders op Essenhof. Dit, omdat er op Zuidendijk, mede door slechte vertering, te weinig ruimte was in het verzamelgraf.

Aangegeven wordt dat het om 20 of 22 lichamen gaat. Aangegeven wordt dat, omdat nabestaanden hebben gekozen voor Zuidendijk, het de bedoeling is deze later terug te brengen naar een verzamelgraf op Zuidendijk. Van deze verplaatsing is geen nadere documentatie aangetroffen. In een interview wordt aangegeven dat dit wat is gedaan, past binnen de wettelijke kaders voor ruimingen. In een ander interview wordt aangegeven dat dat niet zo is. Bron: administratie Essenhof + interviewverslagen

2.1.55. 2021 – Bezoek gemeentesecretaris aan Essenhof In een interview wordt aangegeven dat de gemeentesecretaris in 2021 een bezoek heeft gebracht aan Essenhof. Tijdens dit bezoek is de gemeentesecretaris geïnformeerd over de problematiek omtrent de keldergraven en de maatregelen met beluchting die zijn getroffen. Aangegeven wordt dat de gemeentesecretaris hierbij niet is geïnformeerd over de onderzoeken met probiotica. Van dit bezoek is geen verslag of memo aangetroffen. Dit was de tweede keer dat de gemeentesecretaris een bezoek heeft gebracht aan Essenhof. Bij het eerste bezoek is kennis gemaakt met de leiding van Essenhof. Bron: interviewverslag.

38 / 92

2.1.56. 9 september 2021 + 2 februari 2022, update 15 januari 2024 – Protocol Biologische agentia Gemeente Dordrecht + Protocol Chemische agentia - Gemeente Dordrecht Gemeentebreed is een protocol opgesteld met betrekking tot chemische agentia en biologische agentia. Met het begrip ‘biologische agentia’ worden, ingevolge het arboportaal, kleine levende organismen bedoeld die een infectie, allergie of vergiftiging kunnen veroorzaken. Het zijn voor het blote oog onzichtbare micro-organismen die zich onder bepaalde omstandigheden heel snel kunnen vermeerderen en zijn van een plantaardige of dierlijke herkomst. Chemische agentia zijn alle chemische elementen of verbindingen, in pure vorm of mengsels, die in de natuur voorkomen of het resultaat zijn van een beroepsactiviteit, al dan niet opzettelijk geproduceerd In het protocol over biologische agentia is aangegeven: “Medewerkers van Gemeente Dordrecht verrichten allerlei werkzaamheden op de diverse werkplekken en in de openbare buitenruimte. Daarbij kunnen ze worden blootgesteld aan biologische agentia; deze komen overal voor. Ze zitten in de lucht, in het water en riolen, in/ op dieren, in voedsel, in planten enzovoorts. Het gaat in dit protocol om biologische agentia die specifiek bij bepaalde werkzaamheden kunnen voorkomen en bij aanraking (kunnen) zorgen voor klachten. Hiervoor wordt in feite de term: besmetting gebruikt.

Dat kan op meerdere manieren dan enkel aanraking, namelijk ook via inademing (mond en neus), via eten en drinken, door spatten, via wondjes et cetera. De doelgroep betreft: - (buitendienst)medewerkers belast met uitvoerende en inspectiewerkzaamheden; - leidinggevenden in verband met voorlichting en toezicht; - preventiemedewerkers ter ondersteuning.” In het protocol over chemische agentia is aangegeven: “Medewerkers van Gemeente Dordrecht verrichten veel soorten werkzaamheden op de diverse werkplekken binnen, buiten en ook in de openbare ruimten. Daarbij worden ze in meer of mindere mate blootgesteld aan chemische agentia. Deze kunnen gezondheidsrisico's met zich meebrengen. Chemische agentia zijn scheikundige of chemische stoffen en mengsels. Het gaat om gevaarlijke werkzame stoffen die een risico vormen voor de veiligheid en de gezondheid van de medewerkers. Denk hierbij aan vloeistoffen, dampen, gassen of vaste stoffen (incl. fijnstof en poeders). Ze komen op vrijwel alle werkplekken voor; in heel Europa komen miljoenen werknemers in aanraking met chemische agentia die schadelijk kunnen zijn. Sommige zeer gevaarlijke stoffen, zoals asbest of polychloorbifenyl (PCB), zijn tegenwoordig verboden of worden strikt gecontroleerd. Andere mogelijk schadelijke stoffen worden nog steeds veel gebruikt, en er is wetgeving om goed beheer van de bijbehorende risico’s te waarborgen.

Voor Gemeente Dordrecht beperkt dit protocol zich tot de (potentieel) aanwezige gevaarlijke stoffen en chemische agentia, zoals beschreven in de (verdiepende) risico-inventarisaties en -evaluaties van de verschillende werklocaties. Dit protocol is expliciet van toepassing op zowel binnen- als buitenomgevingen. Het doelpubliek van dit protocol betreft: - alle medewerkers (incl. inhuurpersoneel) van Gemeente Dordrecht; - leidinggevenden in verband met voorlichting en toezicht; - preventiemedewerkers ter advies en ondersteuning.” Er is een interview waarbij wordt gerefereerd aan deze protocollen en aan gemeentebrede verdiepende RI&E’s. Bron: Gemeentebreed Protocol Biologische agentia 2021 & Bijlage Verdiepende RIE Biologische agentia 2020 - 2021 versie 29062021 (incl. BCD) update 24102023 + Gemeentebreed Protocol Fysische agentia 2022 & Verdiepende RIE Fysische agentia 10112021 update 27012022 + interviewverslag

39 / 92

2.1.57. 26 oktober 2021 – Memo Stagnering lijkvertering in algemene keldergraven Essenhof In het dossier is een memo aangetroffen, intern tussen medewerkers van Essenhof. Daarin wordt de problematiek van de lijkvertering geschetst. Vervolgens worden de onderzoeken toegelicht: “Na constatering van de verstoorde lijkvertering heeft Essenhof contact gezocht met de Landelijke Organisatie van begraafplaatsen (LOB) om te onderzoeken welke mogelijkheden er zijn om de gestagneerde lijkvertering op gang te brengen. De vraagstelling kwam op een goed moment omdat de LOB, in samenwerking met een marktpartij, op dat moment een onderzoek deed naar een middel dat verstoorde lijkvertering op een natuurlijke wijze op gang zou kunnen brengen. Essenhof is bij dit onderzoek aangesloten. Een punt hierbij was dat de wettelijke grafrust termijn van 10 jaar nog niet verstreken was én dat daarnaast de uitgiftetermijn van de graven nog lang niet verstreken was. Juridisch advies gaf aan dat Essenhof in het kader van beheersmaatregelen wel gerechtigd was om de grafkelders tussentijds te openen. De resultaten van het onderzoek waren echter niet zo positief dat er een middel ontwikkeld is dat natuurlijke lijkvertering bevorderd. Het onderzoek is dan ook voor dat moment gestaakt.” Aangegeven wordt dat in februari 2022 de uitgiftetermijn van 15 jaar van de eerste keldergraven verloopt.

Ingegaan wordt op het vervolg: “De vraag doet zich op wat te doen met de onverteerde lichamen. Op grond van de Wlb mogen de graven geruimd worden. In de Handleiding Opgraven en Ruimen is beschreven hoe om te gaan met onverteerde (delen) van lichamen. Over het algemeen kan gesteld worden dat de materialen welke de lijkvertering belemmert hebben van het lichaam verwijderd moeten worden. Vervolgens moet het lichaam opnieuw begraven worden en wel op een dusdanige wijze dat er voldoende zuurstof bij het lichaam komt. De verwachting is dat de lijkvertering dan, weliswaar langzaam, toch op gang komt. Aangezien de lichamen uit deze grafkelder inmiddels 15 jaar in een zeer zuurstofarme omgeving gelegen hebben, is het de vraag of de lijkvertering zonder verdere hulpmiddelen alsnog op gang komt. Dit vraagt nader onderzoek en monitoring. Een werkwijze hierbij kan zijn om de onverteerde lichamen per grafkelder te verwijderen. Kistmateriaal verwijderen, evenals belemmerende materialen zoals lijkhoezen en de lichamen vervolgens weer terug te plaatsen in de grafkelder. Essentieel hierbij is dat er direct een actieve beluchting in de grafkelders aangebracht wordt. Hiervoor is het noodzakelijk om de grafkelders onderling te verbinden en een beluchtingsinstallatie te plaatsen welke direct ook de uitgeblazen lucht zuivert zodat stankoverlast voorkomen wordt.