2025-1006 Rapport onderzoek Essenhof.pdf

RAPPORT

Onderzoek Essenhof In opdracht van de Gemeente Dordrecht

6 oktober 2025

Inhoudsopgave Inhoudsopgave

2

1. Inleiding

5

1.1. Aanleiding 1.2. Vraagstelling 1.2.1. Vraagstelling 1.2.2. Afbakening 1.3. Aanpak 1.3.1. Uitgangspunten aanpak 1.3.2. Dossierstudie – betekenisvolle momenten en fases 1.3.3. Interviews – aanvulling en duiding 1.4. Leeswijzer

2. Tijdlijn

5 5 5 6 6 6 7 8 9

10

2.1.1. 2002-2003 – Haalbaarheidsonderzoek keldergraven begraafplaats Essenhof 10 2.1.2. 16 december 2004 + 2005 – RI&E Essenhof 11 2.1.3. 2006 - Aanleg algemeen keldergraven veld V 12 2.1.4. 26 maart 2009 - Risico-Inventarisatie en –Evaluatie Essenhof gemeentelijke begraafplaatsen & crematorium Gemeente Dordrecht 12 2.1.5. Mei 2011 – Plan van aanpak RI&E 13 2.1.6. 5 december 2013 - Intern onderzoek graven 13 2.1.7. 19 december 2013 - Intern onderzoek graven 14 2.1.8. December 2013 - Rapport onderzoek 14 2.1.9. 23 december 2013 tot en met 20 september 2023 – Facturen 15 2.1.10. 2014 (mogelijk 2013)-2016 – Medewerkers worden onwel in de kelders 16 2.1.11. 20 januari 2014 - Bedrijfsbrede RI&E (inclusief BHV-RI&E) Deel 1: Inventarisatie + Deel 2: Plan van Aanpak 16 2.1.12. 16 september 2014 - Raadsbesluit Noodzakelijke en onontkoombare investeringen in Essenhof 17 2.1.13. 13 november 2014 - Intern onderzoek graven + rapport 17 2.1.14. Maart 2015 - Overleg Essenhof-LOB 18 2.1.15. 5 maart + 16 maart 2015 - (Ondertekende memo) portefeillehoudersoverleg Essenhof 19 2.1.16. 16 april 2015 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer 23 2.1.17. 28/29 april 2015 - Onderzoek graven 23 2.1.18. 29 april 2015 - Rapport onderzoek 24 2.1.19. 10 mei 2015 - Begroting per sector 26 2.1.20. 11 mei 2015 – Budgetten 2015 26 2.1.21. 13 mei 2015 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer 26 2.1.22.

18 juni 2015 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer 26 2.1.23. 23 juli 2015 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer 26

2 / 92

2.1.24. 3 augustus 2015 - Herziening meerjarenbegroting 26 2.1.25. 11 september 2015 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer 27 2.1.26. 15 oktober 2015 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer 27 2.1.27. 27 oktober 2015 - Onderzoek graven + rapport 27 2.1.28. 24 november 2015 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer 27 2.1.29. 21 januari of 3 maart 2016 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer 27 2.1.30. 27 januari 2016 – Verslag gesprek 28 2.1.31. 3 maart of 8 april 2016 – Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer 28 2.1.32. 12 april 2016 - Onderzoek graven + rapport 28 2.1.33. 9 juni 2016 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer 28 2.1.34. 15 juli 2016 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer 29 2.1.35. 2 augustus 2016 - Intern onderzoek graven 29 2.1.36. 2 augustus 2016 - MT Essenhof 29 2.1.37. 11 augustus 2016 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer 29 2.1.38. 23 augustus 2016 - MT Essenhof 30 2.1.39. 15 september 2016 - MT Essenhof 30 2.1.40. 27 september 2016 - MT Essenhof 30 2.1.41. 25 oktober 2016 – Onderzoek graven + rapport 30 2.1.42. November/december 2016 – Opengemaakt graf 31 2.1.43. 2 december 2016 - Werkoverleg team grafwerk en groenbeheer 31 2.1.44. 12 juni 2017 – Evaluatie onderzoeken 31 2.1.45. 20 december 2017 - Overzicht data onderzoeken 32 2.1.46. 20 december 2017 - Overleg Overdracht dossier algemene keldergraven Essenhof 32 2.1.47.

13 november 2018 – Plan van aanpak functie 33 2.1.48. 12 maart 2019 – Actielijst team Essenhof 33 2.1.49. 7 mei 2019 – Actielijst team Essenhof 34 2.1.50. 23 mei 2019 – Actielijst team Essenhof 34 2.1.51. 11 januari 2020 – Interview met GG in het kader van functierisicoprofielen 34 2.1.52. 25 maart 2020 – RI&E rapportage 34 2.1.53. 23 juni 2020 - Intern onderzoek graven 38 2.1.54. September 2020 – Verplaatsing stoffelijke resten van Zuidendijk naar Essenhof 38 2.1.55. 2021 – Bezoek gemeentesecretaris aan Essenhof 38 2.1.56. 9 september 2021 + 2 februari 2022, update 15 januari 2024 – Protocol Biologische agentia - Gemeente Dordrecht + Protocol Chemische agentia - Gemeente Dordrecht 39 2.1.57. 26 oktober 2021 – Memo Stagnering lijkvertering in algemene keldergraven Essenhof 40 2.1.58. 17 januari 2022 - Stroomschema begraafplaatsen 2022-2023 40 2.1.59. 25 januari 2022 – Intern onderzoek graven 41 2.1.60. 1 en 8 februari 2022 – Intern onderzoek graven 41 2.1.61. 1 maart 2022 - Memo Stagnering lijkvertering in algemene keldergraven Essenhof 42 2.1.62. 7 maart 2022 - Overleg met bestuurder en medewerkers Essenhof 42 2.1.63. 19 juni 2022 – Presentatie werkprocessen op de begraafplaats 45 2.1.64. 2022 - Functie risicoprofiel Medewerker grafwerk en groenbeheer 2022 45 2.1.65. 2022 – Opgravingen ter herbegrafenis of crematie 47 2.1.66.

2023 – Werkbezoek bestuurder en medewerker aan Essenhof 47 2.1.67. 12 april 2023 – Opgraven ter herbegrafenis of crematie 47

3 / 92

2.1.68. Zomer van 2023 en mogelijk ook in 2022 – Medewerkers onwel in kelders en ander gebruik van kelders 48 2.1.69. 5 september 2023 - Werkoverleg graf en groen 49 2.1.70. 15 november 2023 – Bespreking van werken in keldergraven 49 2.1.71. December 2023 - Opruimen documenten op Essenhof 49 2.1.72. 1 juli 2024 – Stand van Zaken RI&E 50 2.1.73. 5 juli 2024 + 10 september 2024 - Rapport Risico-Inventarisatie en -Evaluatie + RI&E overleg 50 2.1.74. 13 + 14 augustus 2024 - Antwoorden LOB op vragen van de gemeente 53 2.1.75. 19 augustus en 17 september 2024 - Schriftelijke raadsvragen met in september de beantwoording. 55 2.1.76. 14 oktober 2024 - Werksessie aanpak optimaliseren 59 2.1.77. 4 december 2024 – Mailbericht over werkinstructie opgraven 60 2.1.78. 19 februari 2025 - Presentatie Arbo 60 2.1.79. Februari 2025 (voor 21 februari) - Ondertekende memo directeuren (2015) gevonden in kluis Essenhof 60

3. Reflectie 3.1. Besluiten, beslissingen en handelingen 3.2. Betrokkenen 3.3. Informatievoorziening en communicatie 3.4. Juridische en ethische overwegingen 3.5. Arbeidsomstandigheden

61 61 62 63 64 67

4. Ter afronding

69

Bijlage I – Geïnterviewde functies

70

Bijlage II – Achtergrondkaders

71

Context Wet- en regelgeving en jurisprudentie Lijkbezorging Jurisprudentie Arbeidsomstandigheden Beheersverordening Essenhof Richtlijnen Inspectierichtlijn Lijkbezorging (1999) Handleiding Opgraven en Ruimen (2010) Veilig en gezond werken op begraafplaatsen (2024) Publieke websites

71 72 72 74 76 84 84 84 87 88 90

4 / 92

1. Inleiding 1.1. Aanleiding Op 19 augustus 2024 zijn raadsvragen gesteld over de gang van zaken met betrekking tot problemen bij de algemene keldergraven op Essenhof. Op 17 september 2024 heeft het college de schriftelijke vragen beantwoord. Eind februari 2025 is door de ambtelijke organisatie nieuwe informatie aangetroffen over de problematiek en de aanpak van de problematiek. Hierover is het college in maart 2025 geïnformeerd. Op basis van de nieuwe informatie heeft het college besloten om een extern, onafhankelijk onderzoek uit te laten voeren naar de gang van zaken met betrekking tot de keldergravenproblematiek.

1.2. Vraagstelling 1.2.1. Vraagstelling Het onderzoek richt zich op het in beeld brengen van het feitelijk procesverloop. Vervolgens wordt gekomen tot een beknopte reflectie op het feitelijk procesverloop. De onderzoeksvragen die ten grondslag liggen aan het onderzoek, zijn geformuleerd door TwynstraGudde in afstemming met de gemeente Dordrecht en externe juridische ondersteuning van de gemeente. Feitelijk procesverloop Voor het feitelijk procesverloop wordt in beeld gebracht: Wat is er gebeurd in en naar aanleiding van het onderzoek naar lijkontbinding in 2015-2016? Deze vraag wordt beantwoord aan de hand van betekenisvolle momenten en fasen. Reflectie Na het in beeld brengen van het feitelijk procesverloop wordt gereflecteerd op het feitelijk verloop aan de hand van de volgende reflectievragen: i. Welke (expliciete en impliciete) besluiten, beslissingen en handelingen lagen daaraan ten grondslag? ii. Wie waren betrokken (intern en extern) en wat waren diens rollen? iii. Hoe zag de informatievoorziening er uit en wat is er gecommuniceerd? (intern en extern) (inclusief politiekbestuurlijke informatievoorziening). iv. Welke juridische overwegingen lagen daaraan ten grondslag? v. Welke ethische overwegingen lagen daaraan ten grondslag? vi. Hoe waren daarbij de arbeidsomstandigheden en welke overwegingen lagen daaraan ten grondslag?

5 / 92

1.2.2. Afbakening Tijd Het startpunt van dit onderzoek is het onderzoek naar de problematiek in de keldergraven dat heeft plaatsgevonden in de periode 2015-2016. Betekenisvolle momenten voorafgaand en navolgend op het onderzoek, worden meegenomen in het onderzoek voor zover relevant voor de onderzoeksvragen. Scope In het onderzoek wordt gekeken naar de feitelijke gang van zaken, ook wat betreft arbeidsomstandigheden op Essenhof. De (gezondheids)technische duiding van de feitelijke gang van zaken maakt geen deel uit van het onderzoek. De (gezondheids)technische aspecten maken deel uit van een apart onderzoek dat de gemeente voornemens is uit te laten voeren. Het onderzoek is niet juridisch oordelend van aard. Het onderzoek richt zich op het in beeld brengen van en het reflecteren op het feitelijke procesverloop. Waar nodig worden mogelijke relevante wettelijke bepalingen en informatiebronnen geduid en worden juridische en ethische overwegingen weergegeven. De vraag of handelingen bijvoorbeeld juridisch correct zijn, wordt in dit onderzoek niet beantwoord.

1.3. Aanpak 1.3.1. Uitgangspunten aanpak In de aanpak van het onderzoek zijn drie uitgangspunten centraal gesteld door de gemeente Dordrecht: transparantie, zorgvuldigheid en zorgzaamheid. In deze paragraaf worden de drie uitgangspunten toegelicht. Transparantie De aanpak van het onderzoek borgt overzicht op en inzicht in het feitelijke procesverloop. Er wordt openheid gegeven over wat uit het onderzoek blijkt, wat niet uit het onderzoek blijkt of wat nog onduidelijk is. Dit rapport wordt door het college met de gemeenteraad gedeeld. Daarmee is het rapport openbaar. Geheimhouding op (delen van) het rapport kan door het college worden opgelegd, bijvoorbeeld op basis van privacyoverwegingen. Zorgvuldigheid In de methodiek, communicatie over het onderzoek, wijze van omgang met documenten, interviews en verslagen daarvan, het opstellen van het rapport en de afstemming met de opdrachtgever, is zorgvuldigheid het leidend uitgangspunt. Ditzelfde geldt voor uitwisseling en opslag van informatie. Informatie is gedeeld in een beveiligde omgeving waar alleen het onderzoeksteam toegang toe heeft. In het kader van een zorgvuldig onderzoeksproces, zijn de interviewverslagen teruggelegd bij de geïnterviewden ter controle op feitelijke onjuistheden. Het conceptrapport is bij de ambtelijke organisatie teruggelegd om te controleren op feitelijke onjuistheden.

De gemeente heeft daarbij zelf besloten hoe de controle in te richten en wie daarbij te betrekken. In een apart document is door het onderzoeksteam geregistreerd of en hoe opmerkingen omtrent de feitelijkheden in het rapport zijn verwerkt.

6 / 92

Zorgzaamheid Dit onderzoek helpt zowel betrokkenen, nabestaanden als (voormalig) medewerkers in het verkrijgen van zoveel als mogelijk duidelijkheid omtrent de gang van zaken. Het onderzoek biedt ruimte voor betrokkenen om hun verhaal kwijt te kunnen in een veilige setting. Tegelijkertijd wordt erkend dat het onderzoek als extra druk kan worden ervaren, bijvoorbeeld doordat betrokkenen het gevoel krijgen zich te moeten verantwoorden. Gelet op het voorgaande, is aan het begin van en tijdens het onderzoek tijd en energie gestoken in de communicatie. Er is een protocol ten behoeve van de interviews opgesteld, de opzet en aanpak alsook het vervolg van het onderzoek is toegelicht. Interviews zijn gevoerd op een externe locatie, zodat deze niet plaatsvinden in de gemeentelijke fysieke context. Uitgezonderd interviews met huidige medewerkers van Essenhof die de voorkeur gaven aan het voeren van de gesprekken op locatie van Essenhof. Deze gesprekken zijn gevoerd in het Blauwhuis waardoor ze niet in de directe kantoren van Essenhof plaatsvonden. In de communicatie richting geïnterviewde personen is aangegeven hoe wordt omgegaan met gedeelde informatie en het verslag. In dit rapport zijn geen namen en quotes opgenomen. Het onderzoek is nadrukkelijk niet bedoeld om een ‘schuldige’ aan te wijzen. In de bijlage is een duiding van (toenmalige) functies opgenomen die zijn geïnterviewd.

In het kader van de beoogde transparantie worden alle belangrijkste betekenisvolle momenten beschreven. Met het oog op zorgzaamheid, specifiek respect voor de overledenen en hun nabestaanden, zijn enkele details van de handelingen verricht bij de keldergraven niet expliciet beschreven. De gemeente heeft dit inzicht beschikbaar en kan deze delen met nabestaanden indien zij dat wensen.

1.3.2. Dossierstudie – betekenisvolle momenten en fases Het feitelijk procesverloop is in kaart gebracht door middel van een tijdlijn. In de tijdlijn wordt elk betekenisvol moment en elke betekenisvolle fase beschreven. De tijdlijn maakt het mogelijk om zuiver en feitelijk te beschrijven wat wanneer gebeurde. Dit biedt transparantie in de wijze van handelen. De belangrijkste bron voor het feitelijk procesverloop is het dossier van Essenhof. Documenten bieden het meest uitgewerkt inzicht en zijn meer tijdsneutraal. Documenten zijn niet onderhevig aan het geheugen van afzonderlijk betrokkenen. Hoe steviger een onderbouwing, bijvoorbeeld op basis van documentatie en meerdere interviews, hoe steviger de bevinding wordt geformuleerd. Hoe zwakker een onderbouwing, hoe voorzichtiger en meer randvoorwaardelijk de bevinding wordt geformuleerd. In een dergelijke rapportage is aangegeven welke bevindingen op welke bronnen zijn gebaseerd. De documenten zijn primair verzameld in samenwerking met de ambtelijke organisatie. Vanuit het archief en de beschikbare digitale mappen zijn documenten verzameld en bestudeerd.

Het gaat hier om interne memo’s, rapportages, aantekeningen en verslagen van ambtelijke overleggen en gesprekken, aantekeningen en verslagen van bestuurlijke overleggen en gesprekken, administratie, correspondentie, financiële administratie, raadsstukken en collegestukken, aantekeningen of verslagen van het (in)formele deel van collegevergaderingen en -overleggen, overdrachtsdossiers, mailtjes, onderzoeksrapporten en evaluaties met betrekking tot de arbeidsomstandigheden en juridische contacten. Aanvullend op het papieren archief en de digitale mappen zijn op Essenhof tevens papieren documenten verzameld en bestudeerd. Tevens zijn naar aanleiding van interviews aanvullende documenten of mailcontacten ontvangen en bestudeerd.

7 / 92

1.3.3. Interviews – aanvulling en duiding De dossierstudie is aangevuld en geduid middels interviews met betrokkenen. Hierbij gaat het om zowel oud- als huidig medewerkers van Essenhof, oud en huidig ambtelijk betrokkenen en oud en huidig bestuurders. Aanpak en protocol De dossierstudie heeft geleid tot een groslijst van relevante, betrokken personen. Aan de hand van de groslijst is in afstemming met de begeleidingsgroep een interviewlijst opgesteld van te interviewen personen. Het onderzoeksteam van TwynstraGudde besliste over de te interviewen personen. Daarbij is tevens de mogelijkheid geboden aan medewerkers van Essenhof die niet op de groslijst staan, om zichzelf aan te melden voor een interview. Medewerking aan het onderzoek is vrijwillig. Enkele personen hebben besloten om niet mee te werken aan het onderzoek of hebben niet gereageerd op het verzoek om mee te werken. Er is in afstemming met de begeleidingsgroep en externe juridische ondersteuning van de gemeente, het volgende protocol opgesteld voor de interviews: • De gemeente informeert de te interviewen personen en vraagt om hun medewerking. • De gemeente organiseert voor de interviews een externe locatie in Dordrecht, niet zijnde een gemeentelijk gebouw. • TwynstraGudde ontvangt van de gemeente de contactgegevens van de te interviewen personen en neemt contact op voor het plannen van de interviews.

TwynstraGudde informeert de te interviewen persoon over de opzet en de aanpak van het onderzoek en de interviews. • TwynstraGudde spreekt de te interviewen personen een-op-een. Bij de interviews zijn twee onderzoekers van TwynstraGudde aanwezig. De interviews worden niet opgenomen, tenzij de te interviewen persoon zelf wenst het interview op te nemen. • TwynstraGudde legt in de voorbereidende communicatie duidelijk uit hoe wordt omgegaan met de informatie die betrokkenen delen en hoe wordt omgegaan met het interviewverslag en het terugleggen daarvan. • Indien tijdens interviews nieuwe bevindingen zijn gedeeld ten aanzien van mogelijke onderzoeken van graven alsook de arbeidsomstandigheden, informeert TwynstraGudde de opdrachtgever direct na de gespreksronde. Betrokkenen is de mogelijkheid geboden om zich gedurende het interview of het proces daaromheen, te laten ondersteunen door een sociaal raadsman danwel juridische ondersteuning. Bij het interview is aan de geïnterviewde de opzet en aanpak van het onderzoek en het interview uitgelegd. Toegelicht is dat het interviewverslag niet wordt gedeeld met de gemeente of andere partijen, maar dat dit onverlet laat dat het dossier, inclusief verslagen, ingevolge mogelijke juridische procedures gedeeld moet worden. Met huidige medewerkers heeft, aanvullend op afzonderlijke interviews, ook op hun verzoek een groepsgesprek plaatsgevonden.

Interviewverslagen Bij de interviews is door de onderzoekers meegeschreven met het gesprek. De gespreksverslagen zijn zo dicht mogelijk op de gesproken tekst opgesteld. Na het interview is het interviewverslag waar nodig geredigeerd door TwynstraGudde. Vervolgens is het gespreksverslag voorgelegd aan de geïnterviewde persoon per e-mail. De

8 / 92

geïnterviewde persoon is gevraagd om na twee werkdagen de reactie op het verslag te mailen aan TwynstraGudde. Indien nodig, is uitstel verleend indien deze termijn niet voldoende bleek. Na de ontvangst van de reactie zijn de opmerkingen op het verslag door TwynstraGudde verwerkt. Dit is gedaan middels de volgende werkwijze: • Feitelijke opmerkingen en opmerkingen zonder inhoudelijk effect zijn direct verwerkt in de tekst. • Aanvullingen op het verslag zijn in een comment bijgevoegd in het verslag. • Aanpassingen op het verslag zijn in een comment bijgevoegd in het verslag. De originele tekst is doorgestreept in de tekst. • Opmerkingen en reflecties op het verslag zijn in een comment bijgevoegd in het verslag. Na de verwerking van de reactie op het verslag is het definitieve verslag in pdf verstuurd aan de geïnterviewde persoon. De interviewverslagen in concept en definitief zijn opgeslagen in een beveiligde omgeving waar alleen het onderzoeksteam van TwynstraGudde toegang tot heeft. Waar nodig is bij het versturen van het concept- of het definitieve verslag een aanvullende vraag of een informatieverzoek verstuurd aan de geïnterviewde persoon. Verwerking in de tijdlijn De interviews zijn na de verwerking van de opmerkingen op het verslag, verwerkt in de tijdlijn.

De tijdlijn is aangevuld met nieuwe betekenisvolle momenten of met nieuwe informatie bij momenten die al op basis van het dossier waren opgenomen. Indien betrokkenen een moment niet herinneren of als de herinneringen verschillen, is dit weergegeven in de tijdlijn. De informatie vanuit de interviews is geanonimiseerd verwerkt.

1.4. Leeswijzer Hoofdstuk 2 In hoofdstuk 2 is de tijdlijn van het onderzoek opgenomen, aan de hand van betekenisvolle momenten en fases. Hoofdstuk 3 In hoofdstuk 3 is de reflectie opgenomen aan de hand van de eerder in paragraaf 1.2 benoemde reflectievragen. Hoofdstuk 4 In hoofdstuk 4 worden enkele afrondende opmerkingen gemaakt en twee aandachtspunten voor de toekomst meegegeven. Bijlage 1 In bijlage 1 zijn de geïnterviewde (voormalige) functies opgenomen. Bijlage 2 In bijlage 2 zijn de relevante en vigerende kaders omtrent dit dossier geschetst. Normaliter worden onze rapporten geredigeerd voordat deze worden opgeleverd. Wij hebben in dit geval de prioriteit gelegd op het verwerken van alle informatie. Ook wanneer deze later in het onderzoeksproces is ontvangen. Hierdoor was geen tijd meer voor een redactieslag. Dit verklaart eventuele taalfouten. In het rapport zijn tevens quotes opgenomen uit documenten. Eventuele taalfouten in quotes zijn niet gecorrigeerd. =

9 / 92

2. Tijdlijn In de tijdlijn worden de belangrijkste betekenisvolle momenten beschreven tot en met het vinden van de ondertekende memo in februari 2025. De beschrijving vindt plaats op basis van dossierstudie en de interviews. Bij elk moment worden de bronnen vermeld. Als het een interview betreft, staat er vermeld ‘een interviewverslag’. Als het meerdere interviews betreft, staat er vermeld ‘interviewverslagen’. Er zijn geen namen of initialen opgenomen. Wanneer in een passage uit een document een naam is vermeld, is die vervangen door ‘[ ]’. Daarmee is de tijdlijn geanonimiseerd. In de onderzochte periode speelde ook de reorganisatie en toekomst van Essenhof (wel/niet privatiseren en toekomstige ontwikkeling). Dat traject is verder niet meegenomen in deze tijdlijn. Er was geen gestructureerd en systematisch opgebouwd dossier voorhanden ten aanzien van de keldergravenproblematiek. Daarom zijn alle documenten van Essenhof bestudeerd. Het onderzoeksdossier bevat daardoor een groot aantal mappen. De map waar het dossier in staat, geeft onder eigenschappen aan: 27.425 bestanden en 4.720 mappen. Deze zijn allemaal doorgenomen, geselecteerd op relevantie en vervolgens bestudeerd. De mappen zijn niet tot zeer beperkt gestructureerd. Dit maakt dat niet geheel zeker is of alle relevante bestanden zijn verwerkt in de tijdlijn.

Om dit risico te beperken, zijn gedurende de dossierstudie crosschecks uitgevoerd en is bij het bouwen van de tijdlijn teruggegrepen op verzamelde brondocumenten en het onderliggende dossier. Per betekenisvol moment is aangegeven welke documenten als bron zijn gehanteerd. Vervolgens is de tijdlijn aangevuld en verdiept aan de hand van de interviews. In de bestanden van Essenhof zijn ook foto’s aangetroffen van werkzaamheden die zijn uitgevoerd. Deze zijn ook gebruikt bij het bouwen van de tijdlijn, maar worden niet als afzonderlijke bron vermeld. Met de gehanteerde aanpak is zo zorgvuldig en volledig als mogelijk gewerkt aan het construeren van de in dit hoofdstuk beschreven tijdlijn met inachtneming van de uitgangspunten van het onderzoek.

2.1.1. 2002-2003 – Haalbaarheidsonderzoek keldergraven begraafplaats Essenhof In 2002/2003 is door Arcadis een onderzoek uitgevoerd naar de haalbaarheid van keldergraven op Essenhof. Aanleiding hiervoor was een onderzoek van het Sociaal Geografisch Bureau van de gemeente naar de prognose voor het aantal begrafenissen en crematies richting 2015. Uit de prognose blijkt een sterke verwachte stijging van het aantal begrafenissen en een stijging van het aantal bijzettingen in algemene graven. In een interview wordt aangegeven dat er een capaciteitsprobleem is bij particuliere graven. Er vallen geen grote velden meer vrij door veranderingen in de Wlb. Op termijn zouden velden voor algemene graven (3 in totaal) nodig zijn ten behoeve van particuliere graven. Op een van de velden zouden kelders komen, zodat de andere twee velden vrijkomen voor particuliere graven. Het haalbaarheidsonderzoek gaat in op de capaciteitsberekening voor algemene keldergraven, verwerking van de vrijgekomen grond en een raming voor de stichtingskosten. In hoofdstuk 6 is een financiële afweging opgenomen van keldergraven ten opzichte van zandgraven. De investering in de keldergrafelementen zijn daarbij “van doorslaggevende betekenis”. In het onderzoek wordt benoemd dat het voordeel van keldergraven ten opzichte van zandgraven zit in de manier waarop de kelders kunnen worden gebruikt.

Bijzetten en ruimen is eenvoudiger en dus goedkoper. Ook kunnen op hetzelfde oppervlak meerdere bijzettingen plaatsvinden. Er wordt benoemd dat het

10 / 92

voordeel ook zit in de kortere ruimingstermijn. Voor een vergelijkbaar verteringsproces is drie jaar langer nodig in een zandgraf. In hoofdstuk 7 zijn overige argumenten opgenomen. Wat betreft werkomstandigheden wordt benoemd dat het werk in keldergraven voor een belangrijk deel te mechaniseren is, waardoor het lichter, sneller en schoner is. Het handwerk bij ruimingen is aanzienlijk minder. Contact met stoffelijke resten is nagenoeg uit te sluiten. Over het verteringsproces wordt het keldergraf vergeleken met een zandgraf: “door een betere toetreding van licht en de afwezigheid van water zal het verteringsproces beter en sneller verlopen”. Over geurhinder wordt beargumenteerd: “door de goede toetreding van lucht kunnen geuren zich gemakkelijker verplaatsen. Door de keldergraven te compartimenteren en te ventileren, bijvoorbeeld middels een koolstoffilter, is geurhinder goed te beheersen”. Ten aanzien van de emotionele belasting van medewerkers wordt beargumenteerd: “met name bij ruimingen kunnen medewerkers letterlijk en figuurlijk meer afstand nemen”. Anders dan bij zandgraven, zo wordt aangegeven, waar met name ruimingen confronterend blijven. De conclusie van het haalbaarheidsonderzoek is dat het project haalbaar is, ondanks een forse, maar verantwoorde investering, vanwege de “vele voordelen die keldergraven opleveren ten opzichte van zandgraven”.

Het alternatief, zandgraven, is volgens het rapport geen aantrekkelijk alternatief vanwege de ruimtevraag en extra benodigde investeringen wanneer een nieuwe begraafplaats nodig is voor het behalen van de benodigde, geprognosticeerde capaciteit. In de exploitatieberekening is geen onderscheid gemaakt in verschillende keuzes voor beluchting. Er wordt niet ingegaan op welke inrichting van kelders wordt gebruikt voor de berekening en als onderlegger voor de argumentatie. In het haalbaarheidsonderzoek zijn geen randvoorwaarden voor de inrichting opgenomen om de beoogde verteringstermijn te behalen. Bron: Haalbaarheidsonderzoek keldergraven begraafplaats Essenhof + interviewverslag.

2.1.2. 16 december 2004 + 2005 – RI&E Essenhof In de RI&E Essenhof wordt aangegeven welke persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM’s) worden verstrekt. Daarin worden onder andere genoemd oogbescherming (brillen, gelaatsscherm), veiligheidslaarzen, veiligheidskleding, handschoenen en stofmaskers. Ook wordt aangegeven dat medewerkers in aanraking kunnen komen met biologische agentia in de vorm van onder andere lijkvocht. Als te nemen maatregel wordt onder andere geformuleerd het toezichthouden op het dragen van PBM’s bij het ruimen van graven, het laten tekenen door medewerkers voor het ontvangen en dragen van PBM’s, het vastleggen van werkwijzen in werkinstructies waarbij wordt aangegeven wanneer welke PBM’s moeten worden gedragen en het bespreken van deze instructies met de medewerkers en het regelmatig geven van voorlichting aangaande biologische agentia. Ook is een document RI&E conclusies en aanbevelingen 2005 aangetroffen. Vermeld staat dat het document is gebaseerd op en/of onderdeel uitmaakt van een PAGO rapport 2005. Het PAGO rapport zelf zat niet in het dossier. Er wordt onder andere ingegaan op de fysieke en mentale werkdruk die wordt ervaren door medewerkers. Daarbij wordt vermeld dat een significant hoger aantal deelnemers (40%) dan in de referentiegroep aangeeft dat er (bijna) ongelukken plaatsvinden.

Op basis daarvan worden een aantal aanbevelingen geformuleerd, zoals bespreken of (aanvullende) trainingen nodig zijn in het omgaan met emotionele belasting, het geven van voorlichting over veilig werken en het opstellen van instructies alsook het inventariseren van (bijna) ongevallen en het treffen van verbetermaatregelen.

11 / 92

In interviews wordt deze RI&E niet herinnerd. Tevens wordt aangegeven dat er geen werkinstructies beschikbaar zijn. Een enkeling verwijst naar het later uitgegeven (2007) handboek ‘Veilig en gezond werken op de begraafplaats’ van de LOB dat aanwezig is op Essenhof. Bron: RIE Begraafplaats Essenhof 16-12-2004 + Rie conclusies en aanbevelingen 2005 + interviewverslagen.

2.1.3. 2006 - Aanleg algemeen keldergraven veld V De betonnen keldergraven worden aangelegd in 2006. In het voorstel voor de raadscommissie van 5 maart 2004 is aangegeven dat de voordelen van keldergraven zijn: grotere capaciteit, betere arbeidsomstandigheden en lagere exploitatielasten. In het voorstel wordt tevens benoemd dat door betere toetreding van lucht en de afwezigheid van water, het verteringsproces beter en sneller zal verlopen. De raad heeft op 29 juni 2004 besloten om veld V in te richten met algemene keldergraven in vier lagen en heeft hiervoor het benodigde krediet (€ 3.272.000) beschikbaar gesteld. Dit is conform het raadsvoorstel. Twee andere gemeenten zijn ook bezig met het aanbrengen van keldergraven. In interviews wordt aangegeven dat er een gezamenlijke aanbesteding is geweest door de drie gemeenten. De inrichting van de kelders verschilt per gemeente. Waar bijvoorbeeld een andere gemeente direct een actieve beluchting toepast, heeft Essenhof ervoor gekozen alleen koolstoffilters toe te passen met een pijpje naar buiten. De combinatie van deze beluchtingssystematiek met een grofkorrelige mix van zand en grond zou moeten leiden tot voldoende beluchting in de kelders. In interviews wordt aangegeven dat door de toenmalige directie voor deze vorm van beluchting is gekozen vanwege lagere kosten.

Bron: memo aan college 01042025 + ontwerpbesluit 29 juni 2004 2 + voorstel aanleg keldergraven 5 maart 2004 – tbv commissie wonen en leefbaarheid 2 juni 2004 + raadsvoorstel 6 mei 2004 ondertekend + interviewverslagen.

2.1.4. 26 maart 2009 - Risico-Inventarisatie en –Evaluatie Essenhof gemeentelijke begraafplaatsen & crematorium Gemeente Dordrecht In 2009 wordt een RI&E uitgevoerd als een update op de RI&E van 2004. Aangegeven wordt welke PBM’s beschikbaar zijn, dat getekend is voor persoonlijk ontvangst en dat adembescherming wordt gedragen bij het ruimen van graven. Als te treffen maatregel wordt onder andere geformuleerd dat een checklijst moet worden opgesteld en ondertekend ter borging van veilig werken en het voorkomen van ongelukken. Ten aanzien van het werken in het crematorium wordt aangegeven dat stofmaskers aanwezig zijn maar niet altijd worden gedragen. Daar moet beter toezicht op worden gehouden. Een preventiemedewerker is niet conform Arbeidsomstandighedenwet aanwezig en een Arbocoördinator is niet aangewezen. Dat moet nog gebeuren. Aangegeven wordt dat zich over een periode van ongeveer 2,5 jaar 4 bedrijfsongevallen hebben voorgedaan. Als te treffen maatregel wordt geformuleerd het onderzoeken van de ongelukken en waaraan deze te wijten zijn op basis waarvan tot maatregelen kan worden gekomen, het stellen van een doel om het aantal ongelukken te verlagen en het uitvoeren van “Laatste Minuut Risico Analyses”. In interviews wordt deze RI&E niet herinnerd. Tevens wordt aangegeven dat er geen checklijsten, in de zin van werkinstructies, beschikbaar zijn.

Een enkeling verwijst naar het handboek veilig en gezond werken op de begraafplaats van de LOB dat aanwezig was op Essenhof. In interviews wordt niet gerefereerd aan het tekenen voor ontvangst van PBM’s. Later in het rapport wordt beschreven wat de arbeidsomstandigheden zijn geweest tijdens de uitvoering van de onderzoeken.

12 / 92

Bron: 2009-03-26 3321 RIE Update Essenhof + toetsing RIE 16-08-2009 + interviewverslagen.

2.1.5. Mei 2011 – Plan van aanpak RI&E In het dossier is een PvA uit mei 2011 aangetroffen. Niet duidelijk is op basis van welke RI&E dit PvA is opgesteld. Het lijkt meer te gaan om een overzicht van uit te voeren acties op basis van de RI&E van 2009. Zoals: “Verstrekken BPM’s, controle op gebruik hiervan. Werkinstructies vastleggen. Bespreekbaar houden tijdens werkoverleggen”. Bron: 2011 plan van aanpak Essenhof mei 2011 + 2011-actielijst bij Plan van aanpak RIE

2.1.6. 5 december 2013 - Intern onderzoek graven In interviews wordt aangegeven dat er in 2011 vermoedens ontstonden dat het lijkverteringsproces niet naar verwachting verliep. Van andere begraafplaatsen wordt begrepen dat de vertering niet goed verloopt. Op Essenhof bestaan dezelfde zorgen. Ook omdat de koolstoffilters toe zijn aan vervanging en dat tegen de verwachtingen in geen lijklucht waar te nemen is. Men wilde controleren hoe het lijkverteringsproces in de keldergraven verloopt. Ook met het oog op een mogelijk capaciteitsprobleem in de toekomst. In 2013 is daartoe een keldergraf geopend waarbij de vier lagen uit de kelder zijn gehaald. De vier kisten zijn geopend om de mate van vertering te kunnen zien. In een digitale map van Essenhof zijn formulieren gevonden over elke kist met als datum 5-12-2013 in de bestandsnamen. Elk formulier heeft eenzelfde opzet en elk formulier is geheel ingevuld. Aspecten opgenomen in het formulier, zijn: Datum onderzoek, Veld, Rij, Grafnummer, Begraaflaag, Begraafdatum, Dossiernr. Overledene, Leeftijd overledene, Periode in grafkelder, Kistmateriaal, Staat van de kist, Gebruik lijkhoes, Kleding materiaal, Staat van ontbinding. De begraafdata waren alle vier in 2007. De kisten zijn na het schouwen, gesloten en terug in de kelder geplaatst. Op foto’s is te zien dat deels wordt gewerkt met beschermende kleding en zonder mondkapjes.

Het onderzoeken van de kelder vindt plaats na afstemming met de directie van Essenhof, zo wordt in interviews aangegeven. In interviews wordt aangegeven dat de wethouder wordt geïnformeerd over de problematiek. Gekozen wordt voor het verbeteren van de beluchting, inclusief mechanische ventilatie. In een interview wordt aangegeven in 2013 extern juridisch advies gevraagd te hebben over het mogen openen van graven binnen de wettelijke grafrusttermijn. De adviesvraag is of een graf mag worden geopend ter controle van de lijkvertering waarbij het graf vanaf 2007 in gebruik is met een uitgifte van 15 jaar. In het interview wordt aangegeven dat de extern juridisch adviseur heeft aangegeven dat dit kan, met als overweging dat het niet gaat om een opgraving en dat de beheerder van een begraafplaats dit als beheersmaatregel mag doen. In het interview wordt gewezen op de grootte van de investering en de mogelijke problemen voor capaciteit voor algemene graven op termijn. Van een juridisch advies in 2013 is geen document in het dossier van Essenhof aangetroffen. In andere interviews wordt niet aangegeven dat in 2013 een juridisch advies is ingewonnen. Bron: memo aan college 01042025 + formulieren vier graven + interviewverslagen.

13 / 92

2.1.7. 19 december 2013 - Intern onderzoek graven Op 19 december 2013 wordt eenzelfde onderzoek uitgevoerd op een keldergraf. In een interview wordt aangegeven dat hiervoor is gekozen om zeker te zijn van de bevindingen. In de digitale mappen van Essenhof zijn gelijksoortige formulieren aangetroffen, met de datum 19 december 2013. De begraafdata waren alle vier in 2008. Op foto’s is te zien dat deels wordt gewerkt met beschermende kleding en zonder mondkapjes. Bron: memo aan college 01042025 + formulieren vier graven + interviewverslag.

2.1.8. December 2013 - Rapport onderzoek Gedateerd op december 2013 is een rapport gevonden met als titel: ‘Onderzoek naar de lijkvertering in algemene keldergraven op begraafplaats Essenhof in Dordrecht. Notitie voor intern gebruik.’ In het rapport wordt aangegeven dat er in 2006 1054 grafkelders zijn geplaatst die gebruikt worden als algemene (kelder)graven. De grafkelders hebben 4 begraaflagen zodat er ruim 4200 overledenen kunnen worden bijgezet. De uitgiftetermijn van de algemene graven is 15 jaar. In maart 2007 heeft de eerste bijzetting in de keldergraven plaatsgevonden. “De eerste kelders komen dus vanaf maart 2022 in aanmerking voor ruiming. Tussen het moment van de ingebruikname van de eerste grafkelder en december 2013 hebben er ruim 1200 bijzettingen plaatsgevonden. Bij de ontwikkeling van de keldergraven op Essenhof zijn er een aantal zaken van belang geweest om over te gaan van algemene zandgraven naar algemene keldergraven.

De volgende argumenten (in willekeurige volgorde en niet uitputtend) hebben invloed gehad op de besluitvorming: arbeidsomstandigheden voor de medewerkers van de begraafplaats tijdens het uitvoeren van de begravingen, de wijze waarop keldergraven na het verstrijken van de uitgiftetermijn geruimd kunnen worden, onderhoud van de grafakker gedurende de uitgiftetermijn van de graven, op termijn een financieel voordeel, grotere begraafcapaciteit dan zandgraven en een betere lijkvertering in keldergraven ten opzichte van de lijkvertering in zandgraven.” Met name het laatstgenoemde argument is een onzekere factor, zo wordt in het rapport aangegeven. De mate van lijkvertering wordt namelijk pas na een langere periode duidelijk. “Op begraafplaats Essenhof was het gebruikelijk om in algemene zandgraven 3-diep te begraven. Tijdens de ruimingen van algemene zandgraven die uitgevoerd zijn in 2009 en 2011 bleek dat er bij circa 5% van de overleden sprake was van onvolledige vertering. Door diverse zaken was er adipocirevorming opgetreden. Adipocirevorming kan verschillende oorzaken hebben. Een belangrijke factor voor dit verschijnsel is echter altijd de hoeveelheid zuurstof rondom het begraven lichaam. Of beter gezegd, het onvoldoende aanwezig zijn van zuurstof. Het lichaam verteerd dan niet, maar het verzeept.

Nu het ruim 6 ½ jaar geleden is dat de keldergraven in gebruik genomen, bestaat bij de bedrijfsleiding van Essenhof de behoefte om te controleren of de lijkvertering naar verwachting verloopt.” Beluchting wordt als een belangrijke factor geduid waarna de toenmalige beluchtingsmaatregelen in de keldergraven worden beschreven: “Tijdens de aanleg van de keldergraven op Essenhof is er op 2 verschillende wijze beluchting van de kelders aangelegd. De eerste 2 rijen zijn voorzien van een minimaal stelsel van PVC-pijpen die de kelders onderling met elkaar verbinden. De doorsnede van de pijp is circa 70 mm. De pijp is bovenin, aan het hoofdeinde van de kelder geplaatst. In elke kelder is vervolgens op de pijp een koolstoffilter geplaatst om stankoverlast te voorkomen. De overige kelders zijn aan het hoofdeinde voorzien van een PCV-pijp van 70 mm die als 90⁰ bocht direct in de grond uitkomt. Ook deze kelders zijn inwendig voorzien van een koolstoffilter op de PVC-pijp. De verwachting was dat beide vormen van beluchting voldoende verse lucht (zuurstof) in de grafkelders zou brengen. Sinds de zomer van 2011 zijn er

14 / 92

geen koolstoffilters meer in de grafkelders geplaatst. Proefondervindelijk bleek dat het niet plaatsen van koolstoffilters geen stankoverlast buiten de grafkelders gaf.” Ingegaan wordt op de uitgevoerde onderzoeken: “Om de voortgang van de lijkvertering te kunnen controleren was het noodzakelijk om enkele grafkelders te openen en de kisten tijdelijk uit de kelder te halen. De kisten zijn geopend en de lijkvertering is beoordeeld. Direct na de beoordeling zijn de kisten weer gesloten en direct ook weer teruggeplaatst in de grafkelder. Vanzelfsprekend is dit onderzoek buiten de openingstijden van de begraafplaats uitgevoerd en waren er niet meer personen bij aanwezig dan diegene die functioneel met het onderzoek belast waren. Er is besloten om 2 onderzoeken uit te voeren. Het eerste onderzoek is uitgevoerd op 5 december 2013. [rijnummer en nummers van graven zijn niet opgenomen vanwege privacyoverwegingen, red.] De overledenen in deze kelder waren op dat moment 6 jaar en 1 maand geleden in de kelder bijgezet. De grafkelders in deze rij zijn onderling verbonden middels de eerder genoemde PVC-pijp van 70 mm.” Vervolgens wordt het vervolg van de aanpak van het onderzoek beschreven waarna het resultaat van het onderzoek wordt geschetst: “Het onderzoek had als doel om te bepalen hoe de lijkvertering in de algemene grafkelders op begraafplaats Essenhof verloopt.

Nadat er 2 grafkelders open gemaakt zijn is gebleken dat er bij 100% van de overledene in deze kelders sprake was van volledige adipocire, verzeping van het lichaam. Deze lichamen zullen bij onveranderde omstandigheden niet verteren maar blijven in de toestand zoals ze nu in de grafkelders liggen. Dit betekent dat er maatregelen genomen moeten worden om de omstandigheden (luchtciculatie) in de kelders die nog niet in gebruik genomen zijn te verbeteren. Hierdoor kan voorkomen worden dat de overledenen die in de komende tijd bijgezet worden eveneens niet verteren maar verzepen. Daarnaast moet er een oplossing gevonden worden voor het enorme aantal overledenen dat momenteel in de grafkelders is bijgezet, ruim 1200. Er kan vanuit gegaan worden dat deze lichamen (bijna) allemaal als gevolg van adipocirevorming niet verteerd zijn. 15 Jaar na de bijzetting verloopt de uitgiftetermijn van elk algemeen (kelder)graf op Essenhof en moet er tot ruiming overgegaan worden om voldoende begraafcapaciteit te behouden.” Vervolgens volgt de rapportage van elk van de onderzochte graven op 5 en 19 december. In interviews wordt aangegeven dat op basis van deze onderzoeken ervoor is gekozen de zuurstoftoevoer bij de toen nog lege keldergraven te verbeteren door de kelders met elkaar te verbinden en mechanische ventilatie te installeren.

Aangegeven wordt dat in samenwerking met het gemeentelijke ingenieursbureau wordt gekomen tot de realisatie van de beluchtingsmaatregelen. Hetzelfde bedrijf dat in een andere gemeente de beluchting heeft gerealiseerd, gaat het ook realiseren voor Essenhof. Bron: Onderzoek naar de lijkvertering in algemene keldergraven op begraafplaats Essenhof in Dordrecht December 2013 + interviewverslagen.

2.1.9. 23 december 2013 tot en met 20 september 2023 – Facturen 43 facturen voor de uitvoering van de beluchtingsmaatregelen, het aanleggen van een elektrakabel, een factuur voor de voedingskabel, facturen voor de huur van apparatuur ten behoeve van de beluchtingsmaatregelen en facturen voor diverse aankopen (werkschoenen, lijm, kabelbinder, slijpschijf etc.) en voor ingenieurswerkzaamheden ten behoeve van de beluchtingsmaatregelen Bron: facturen.

15 / 92

2.1.10. 2014 (mogelijk 2013)-2016 – Medewerkers worden onwel in de kelders In interviews wordt aangegeven dat medewerkers die werken in de kelders, onwel worden. Niet herinnerd wordt hoe vaak dit heeft plaatsgevonden en wanneer dit heeft plaatsgevonden. Uit documenten is dit ook niet te herleiden. Aangegeven wordt dat als werkwijze wordt gehanteerd om een kelder open te leggen voordat aan werkzaamheden wordt begonnen en dat met een bladblazer lucht in de kelder wordt geblazen. In meerdere interviews, vooral met uitvoerende medewerkers, wordt aangegeven dat meerdere keren is gevraagd om het zuurstofgehalte en de mogelijke aanwezigheid van (giftige) gassen in kelders te onderzoeken, maar dat dit niet is gebeurd. In andere interviews, vooral met andere (leidinggevende) medewerkers, wordt aangegeven dat bleek dat als bij het openmaken van een kelder voldoende ontluchting en beluchting wordt toegepast door het eerder te openen en het gebruiken van de bladblazer, daar geen aanleiding voor was. Er is geen meetapparatuur beschikbaar en er wordt geen gebruik gemaakt van meetapparatuur om het zuurstofgehalte in de kelders te meten en om te meten of er (giftige) gassen in de lucht in de kelders zitten. Bron: interviewverslagen.

2.1.11. 20 januari 2014 - Bedrijfsbrede RI&E (inclusief BHV-RI&E) Deel 1: Inventarisatie + Deel 2: Plan van Aanpak In 2014 wordt een RI&E uitgevoerd. Daarin wordt aangegeven dat: “De belangrijkste veiligheids- en gezondheidsrisico’s treden op bij of worden gevormd door: - Ontbreken van een op schrift gesteld Arbobeleid met de daarbij behorende doelstellingen; - Lichamelijke belasting; - Onvoldoende veiligheidsbewustzijn bij medewerkers; - Onvoldoende (arbo)voorlichting aan (nieuwe) medewerkers. Essenhof heeft geen beschikking over een op schrift gesteld algemeen en actueel Arbobeleidsplan. Wel is er vanuit de gemeente Dordrecht een gezondheidsbeleid opgesteld voor de periode van 2013-2015 waarbij enkele doelstellingen zijn vastgesteld o.a. terugdringing verzuim, verhoging medewerkertevredenheid en daarmee een verhoging van de arbeidsproductiviteit en inzicht in redenen uitstroom. Essenhof valt als dienst onder de gemeente Dordrecht en wordt hierin ook meegenomen. Verder wordt er voornamelijk ad hoc gereageerd op arboknelpunten. Heldere beleids)doelstellingen t.a.v. arbozaken zijn voor Essenhof in het bijzonder echter onvoldoende vastgesteld. Er is een beleidsmedewerker (tevens Hoofd BHV) als preventiemedewerker aangewezen. Hiermee is niet gesproken tijdens de inventarisatie. Er is een specifieke Arbocatalogus voor de Crematoria opgesteld.

Geadviseerd wordt om de inhoud van deze catalogus te bestuderen en te gebruiken als richtlijn voor goede praktijksituaties.” Over PBM’s wordt het volgende aangegeven, zonder dat adembescherming wordt genoemd: “De medewerkers van de afdeling Groen hebben specifieke buitenkleding voor hun onderhoudswerkzaamheden aan het terrein (o.a. groenvoorziening) en hebben o.a. handschoenen, gehoorbescherming en een zaagbroek ter beschikking indien zij snoeiwerkzaamheden moeten verrichten. De registratie en uitgifte van de persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) behoort bij het takenpakket van de preventiemedewerker. De spullen van de ovenist worden door het Hoofd Uitvaarten gecontroleerd en geregistreerd. De medewerkers van de afdeling Groen vallen onder het hoofd Beheer en deze is verantwoordelijk voor de uitgifte en registratie van deze beschermingsmiddelen. Het geven van voorlichting over het gebruik en toezicht houden op het juiste gebruik gebeurt nu niet / onvoldoende gestructureerd. Persoonlijke beschermingsmiddelen dienen (periodiek) jaarlijks gekeurd te worden. Registreer deze gegevens.”

16 / 92

Omtrent gevaarlijke stoffen en biologische agentia wordt in de rapportage ingegaan op ‘binnen de gebouwen’. Er wordt in de rapportage niet ingegaan op gevaarlijke stoffen en biologische agentia bij het buitenwerk, zoals (op)graven, besloten ruimtes als keldergraven, etc. Vermeld wordt dat er voor Essenhof in 2012 en 2013 geen ongevallen/incidenten zijn gemeld. Aangegeven wordt in het PvA: “Essenhof heeft geen opleidingsplan op het gebied van veiligheid en gezondheid. Ook wordt er aan het overige personeel weinig aan instructie en voorlichting op het gebied van veiligheid en gezondheid gedaan. Medewerkers worden onvoldoende actief / gestructureerd geïnformeerd over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.” Bron: 2014 RI&E Essenhof deel 1 def + 2014 RI&E Essenhof deel 2 PvA def

2.1.12. 16 september 2014 - Raadsbesluit Noodzakelijke en onontkoombare investeringen in Essenhof De raad besluit tot een kredietvotering van onder andere € 35.000 ter financiering van de luchtbehandelingsinstallatie voor de algemene keldergraven op de Essenhof. Als onderbouwing voor de kredietaanvraag is opgenomen: “Luchtfilters algemene keldergraven: Bij de aanleg van de algemene keldergraven in 2006 is ten aanzien van de ventilatie een beslissing genomen die niet tot het beoogde resultaat heeft geleid. Begin 2014 is door nader onderzoek gebleken dat de ventilatie onvoldoende is en dat dit ernstige consequenties heeft voor de lijkvertering. Dit betekent dat onmiddellijk maatregelen genomen moeten worden. Na deskundig onderzoek en marktoriëntatie is gekozen voor geforceerde beluchting van de kelders, te realiseren door de aanleg van een luchtbehandelingsinstallatie.” Bron: 2014 08 26 Collegevoorstel & -besluit 1263156 Noodzakelijke en onontkoombare investeringen in Essenhof

2.1.13. 13 november 2014 - Intern onderzoek graven + rapport In de digitale mappen van Essenhof zijn gelijksoortige formulieren gevonden van een onderzoek van graven zoals uitgevoerd in december 2013. De begraafdata waren alle vier in 2013. In interviews wordt ook gerefereerd aan dit onderzoek. Op foto’s is te zien dat deels wordt gewerkt met beschermende kleding en zonder mondkapjes. Van het uitgevoerde onderzoek is verslag gedaan in een rapport dat is gedateerd op november 2014 met als titel: ‘Vervolgonderzoek (13 november 2014) naar de lijkvertering in algemene keldergraven op begraafplaats Essenhof in Dordrecht. Notitie voor intern gebruik’. Er wordt teruggegrepen op het eerder onderzoek in december 2013: “In december 2013 heeft er een eerste onderzoek plaatsgevonden naar de lijkvertering in algemene keldergraven op begraafplaats Essenhof in Dordrecht. De uitkomsten van dit onderzoek waren verontrustend. Zij gaven aanleiding om actie te ondernemen om de omstandigheden in de grafkelders te verbeteren zodat een goede lijkvertering mogelijk is. Tijdens het onderzoek in 2013 bleek dat er vanuit de grafkelders onvoldoende luchtuitwisseling met de buitenlucht was. De luchtuitwisseling is essentieel voor de vertering van de lichamen. Tijdens het verteringsproces is de beschikbaarheid van voldoende lucht (zuurstof) een van de belangrijkste elementen.

Door de constructie van de grafkelders zoals deze op Essenhof is toegepast, wordt de luchtuitwisseling echter ernstig belemmerd. Met enkele ingrepen is de luchtuitwisseling bij de grafkelders die nog in gebruik genomen moeten worden echter te verbeteren. Hiertoe zijn een aantal maatregelen genomen. Bij de grafkelders die reeds in gebruik genomen voor het onderzoek in 2013 is het niet mogelijk om de beluchting van elke individuele grafkelder te verbeteren zonder elke grafkelder te openen. Naast het openen van de grafkelders moeten

17 / 92

ook de kisten met overledenen tijdelijk uit de grafkelders genomen worden voor technische ingrepen om de luchtcirculatie tussen de grafkelders op gang te brengen. Besloten is om deze actie niet uit te voeren. Deze grafkelders zullen na de eerste ruiming technisch aangepast moeten worden om in de toekomst ook in de deze kelders een ongestoorde vertering mogelijk te maken.” Er worden drie maatregelen beschreven die getroffen worden om de beluchting te verbeteren. Dat betreft het openmaken van de bestaande uitsparingen in de wanden van de kelder. Tevens moeten de eerste en de laatste grafkelder van elke rij een verbinding met de buitenlucht hebben om een ongestoorde luchtuitwisseling te garanderen. Daarvoor is in de wand van de laatste grafkelder van de rij een gat gezaagd waarin een beluchtingspijp is aangebracht. In de wand van de eerste grafkelder van de rij is een gat waarop een beluchtingspijp is aangesloten die uitkomt in een ondergrondse verzamelput. De put is aangesloten op een mechanische ventilator die de lucht actief door de grafkelders heen trekt. Om stankoverlast te voorkomen is een filter aangebracht. Aangegeven wordt dat in december 2013 de eerste bijzetting in een beluchte grafkelder heeft plaatsgevonden. “Vervolgens zijn de begraaflagen en de grafkelders op volgorde in gebruik genomen.

Gedurende de zomermaanden was er enkele malen sprake van stankoverlast bij de keldergraven. Op dat moment waren de grafkelders wel onderling verbonden wat luchtcirculatie betreft, maar er was nog geen luchtfilterinstallatie aangesloten. Dit verklaarde de stankoverlast. De lucht van de ontbindende lichamen (stankoverlast) gaf echter aan dat de lijkvertering in deze grafkelders wel op gang kwam. Ook de aanwezigheid van vliegjes rondom de keldergraven was hiervan een signaal. Om te controleren of de signalen klopten is besloten om de eerste grafkelder van de rij die in gebruik genomen was te openen en mate waarin de vertering op gang gekomen was te controleren. Hiertoe is dezelfde procedure gevolgd als tijdens het onderzoek in december 2013. De kisten werden een voor een uit de kelder verwijderd, de positie van de kist in de kelder werd op de kist gemarkeerd en de kist werd geopend. Na de controle op de ontbinding zijn de kisten direct weer gesloten en op de juiste begraaflaag in de grafkelder terug geplaatst. Vanzelfsprekend is dit onderzoek buiten de openingstijden van de begraafplaats uitgevoerd. De resultaten van dit onderzoek waren hoopvol. De vertering was bij alle lichamen in ongeveer gelijke mate op gang gekomen.” Bron: formulieren vier graven + Data onderzoek lijkvertering in keldergraven + Vervolgonderzoek lijkvertering in algemene keldergraven (1) + interviewverslagen.

2.1.14. Maart 2015 - Overleg Essenhof-LOB In een document met een overzicht van onderzoeken (zie 20 december 2017) staat een ‘overleg onderzoek i.s.m. LOB’ opgenomen. In documentatie is hierover verder niets te vinden. In interviews wordt aangegeven dat in deze periode contact is geweest tussen LOB en Essenhof. Aangegeven wordt dat LOB is benaderd door een bedrijf naar aanleiding van de publicatie van een boekje over begraven. In een interview wordt aangegeven dat het bedrijf bezig is met een onderzoek naar probiotica voor het verteringsproces. Aangegeven wordt dat het bedrijf vraagt naar begraafplaatsen waar de problematiek speelt bij keldergraven waarna het contact met Essenhof wordt gelegd. In een interview wordt aangegeven dat Essenhof de LOB heeft gevraagd om te helpen bij de aanpak van deze problematiek waarna aangehaakt is op een al lopend onderzoek bij twee andere begraafplaatsen. Dat waren zandgraven. Voor het bedrijf was het een voordeel dat ze het onderzoek konden uitbreiden met keldergraven, zo wordt aangegeven, en voor Essenhof was het een voordeel dat ze mee kunnen doen zonder daaraan kosten verbonden zijn. Bron: Data onderzoek lijkvertering in keldergraven + interviewverslagen.

18 / 92

2.1.15. 5 maart + 16 maart 2015 - (Ondertekende memo) portefeillehoudersoverleg Essenhof In februari 2025 wordt in de kluis van Essenhof een memo aangetroffen. Het is een memo ondertekend op 16 maart 2015 door toenmalige directeuren. De memo geeft weer wat ingevolge de memo op 5 maart 2015 is besproken met de toenmalige bestuurder. De memo is opgesteld als een verslag van het overleg. Uit het dossier en de interviews blijkt niet dat er ter voorbereiding op het overleg documenten zijn gedeeld. Niet blijkt dat de memo met de bestuurder is gedeeld en de memo door alle betrokkenen is vastgesteld. De bestuurder geeft aan de memo niet te kennen, niet geïnformeerd te zijn dat er een memo zou worden en zijn opgesteld, niet geïnformeerd te zijn dat de memo is ondertekend, dat niet kan worden geverifieerd of de inhoud van de memo klopt en in ieder geval een aspect niet is opgenomen in de memo. Onderstaand wordt de memo integraal weergegeven waarbij namen onzichtbaar zijn gemaakt en de ondertekening van de memo is weggeknipt.

19 / 92

In een interview wordt aangegeven dat de memo op in ieder geval een onderdeel niet het juiste en/of volledig beeld geeft. Aangegeven wordt dat het gaat het om een proef. En dat het college geïnformeerd zou worden op het moment dat de uitkomsten van de proef bekend zijn en (mogelijk) breder toegepast zou gaan worden. Oftewel, niet op dat moment maar wel later informeren. In een interview wordt aangegeven dat de gemeentesecretaris bij dit overleg aanwezig was. In de memo staat de gemeentesecretaris niet vermeld als aanwezig. In andere interviews wordt aangegeven dat de gemeentesecretaris niet bij dit overleg aanwezig was. Voor zover uit collegeagenda’s en -verslagen is te achterhalen, heeft in deze periode geen terugkoppeling in het college over deze problematiek plaatsgevonden. Dit wordt ook aangegeven in interviews.

20 / 92

In een reactie gegeven per mail wordt aangegeven dat het gesprek niet herinnerd kan worden, maar dat zich wel voorgesteld kan worden dat het overleg is gegaan zoals beschreven in de memo. Aangevend dat nadere feiten en informatie over de kwestie niet bekend zijn. In een interview en een per mail gegeven reactie wordt aangegeven dat de memo mogelijk is ondertekend om te expliciteren dat ambtelijk is geadviseerd het college te informeren en dat de wethouder de uiteindelijke afweging maakt en op dat moment het college niet informeert. Niet omdat er iets oneerbaars gebeurde, zo wordt aangegeven. Wel om een antwoord te hebben wanneer er vragen komen over het openen van kelders. Er zijn geen geheimhoudingsverklaringen aangetroffen in het dossier. In interviews wordt aangegeven dat in een overleg met betrokken medewerkers wordt uitgelegd dat het proces van vertering niet goed verloopt en dat het uit te voeren onderzoek wordt toegelicht. Aangegeven wordt dat mondeling geheimhouding is gevraagd en/of afgesproken, vooral om nabestaanden en collega’s niet nodeloos te belasten. Aangegeven wordt dat tijdens het overleg wordt aangegeven dat de burgemeester en wethouder akkoord zijn. In een ander interview wordt dat niet herinnerd. Herinneringen over de precieze bespreking verschillen. Er is geen documentatie over beschikbaar.

Sommigen geven aan het gevoel te hebben dat iets wordt gedaan wat eigenlijk niet kan, maar wat wel gedaan moet worden omdat het nodig is. Er is geen document aangetroffen in het dossier van Essenhof met daarin het juridische advies. In interviews wordt aangegeven dat de juridische onderbouwing is gebaseerd op de eigen opgebouwde ervaring en kennis en dat voor de zekerheid aan een extern juridisch adviseur is gevraagd of de uit te voeren onderzoeken mochten. Die vraag is bevestigend beantwoord, zo wordt aangegeven. Aangegeven wordt dat het de verantwoordelijkheid van de beheerder van de begraafplaats is om zorg te dragen voor een respectvolle grafrust met inbegrip van een gezonde lijkvertering. Aangegeven wordt dat het geen opgraving betreft waardoor geen vergunning nodig is. Opgraven gaat, zo wordt aangegeven, om het geven van een andere bestemming waarvan in dit geval geen sprake is. Het gaat om technisch beheer, ook wat betreft het toebrengen van stoffen om de vertering te bevorderen. Aangegeven wordt dat het als onwenselijk en onethisch wordt beschouwd om een stoffelijk overschot niet de gelegenheid te bieden om op natuurlijke wijze te verteren of bij stagnatie van deze vertering deze niet alsnog op natuurlijke en milieu hygiënisch verantwoorde wijze proberen te bevorderen.

In andere interviews wordt aangegeven dat de uitgevoerde onderzoeken niet te verantwoorden zijn binnen de verantwoordelijkheid van de beheerder. Op de onderliggende juridische overwegingen wordt uitgebreider ingegaan in het volgend hoofdstuk. Bij de juridisch adviseur hebben we nagevraagd of en welke adviesvraag is gesteld en wat daarop het antwoord is. Het betreft een juridisch adviseur die door veel gesproken betrokkenen wordt geduid als een expert en autoriteit op het vlak van begraafplaatsen en relevante wet- en regelgeving. In antwoord op onze vraag wordt aangegeven van Essenhof zelf geen directe adviesvraag te hebben ontvangen. Wel is in die periode (februari 2015) per mail een vraag vanuit LOB gesteld. Dat is de enige correspondentie over deze kwestie, zo wordt aangegeven. Op dat moment is bij de adviseur niet bekend dat het om Essenhof gaat, zo wordt aangegeven. Achteraf bezien, gaat het in zijn ogen over Essenhof. Daarbij in de reactie op onze vraag aantekenend dat er binnen de kringen van beheerders van begraafplaats al lange tijd zorgen bestonden – en waarschijnlijk nog bestaan – over een ongestoorde vertering van begraven lichamen: “Ik herinner mij die zorgen al uit de tweede helft van de jaren ’80 van de vorige eeuw. Ik was toen werkzaam bij het ministerie van BZK als senior beleids- en wetgevingsjurist die o.a. de Wet op de lijkbezorging in behandeling had.

Daar kreeg ik voor het eerst met deze materie van doen. Ik was destijds ook lid van een interdepartementale werkgroep die de Inspectierichtlijn lijkbezorging van de Geneeskundige inspectie van de volksgezondheid voor het milieu schreef.

21 / 92

Onvolledige lijkvertering was een van de zorgen van de werkgroep. Er werden diverse voorstellen besproken om de vertering weer op gang te kunnen brengen, wanneer sprake was van adipocirevorming. Sommige ideeën, zoals het maken van gaten in de adipocire lichamen, werden als onethisch afgewezen. Andere, zoals het korte tijd aan de buitenlucht blootstellen en ondiep herbegraven van lichamen, werden geaccepteerd. Opties zoals het bewerken van lichamen met externe stoffen werden ook kort besproken. Het gebruik van ongebluste kalk werd als onethisch afgewezen, maar het toevoegen van bepaalde bacteriën of soortgelijke biologische oplossingen werden mogelijk geacht. Maar daar was geen ervaring mee en dat idee heeft daarom de richtlijn in 1991 niet gehaald. Eind jaren ’90 was ik voorzitter van de LOB. Toen kwam deze materie ook met enige regelmaat weer ter sprake. Er is in die periode, eind jaren ’90 of begin jaren ’00, aan het ministerie van BZK gevraagd of zij een onderzoek naar slechte lijkvertering en methoden om deze te verhelpen mee zou willen opzetten en financieren. Dat verzoek van de LOB werd afgewezen. Misschien is daar in het archief van de LOB nog iets van terug te vinden. Ik vermoed dat de aanvraag door de toenmalige consulent [naam persoon] is gedaan. Misschien ook alleen maar in een mondeling overleg.