Rapport BMC PRISMA Incidentenonderzoek Titanialaan

intensievere nabijheid, begeleiding en begrenzing. Deze verandering in de samenstelling van de cliënten aan de Titanialaan wordt door Parlan in direct verband gebracht met de afbouw van de JeugdzorgPlus en de systeemcontext zoals beschreven in paragraaf 1.7.

5.1.6 Een deel van cliënten van Parlan ageerde tegen afspraken of kon afspraken niet nakomen Een deel van de cliënten van Parlan was niet gemotiveerd voor begeleiding of het maken van afspraken en hield zich daar niet aan, of was daartoe niet in staat. Volgens Parlan hangt dit samen met een basale angst en de noodzaak om eerst vertrouwen in zichzelf en in anderen op te bouwen.

5.2 Technische oorzaken De technische factoren hebben betrekking op de gebouwde omgeving en de fysieke infrastructuur van het appartementencomplex aan de Titanialaan.

5.2.1 Het gebouw was ongeschikt voor een deel van de doelgroep van Parlan Het gebouw met individuele appartementen, zonder gemeenschappelijke voordeur of woonkamer, was ongeschikt voor een deel van de complexere cliëntendoelgroep. Het waren lange anonieme gangen, zonder ramen of deuren die zicht boden op de binnenkant van de appartementen of andersom. Begeleiders hadden vaak geen zicht op wie er in- en uitging, en op de dingen die ‘achter de deuren’ van cliënten gebeurden. Veel geïnterviewden zagen de opzet van het gebouw als een groot risico, wat volgens hen effectief toezicht, begrenzing en begeleiding belemmerde.

5.2.2 De 24-uurspost van Parlan was niet centraal in het gebouw gesitueerd Parlan had op de Titanialaan een 24-uurspost die zich onder andere richtte op het intensief begeleiden en ondersteunen van cliënten, het bieden van eerste hulp bij calamiteiten, het handhaven van huisregels en het aanpakken van overlast door cliënten van Parlan. Deze post bevond zich op de derde etage, terwijl de cliënten verspreid woonden over het pand. Hierdoor ontstond een aanzienlijke fysieke afstand tussen begeleiding en bewoners, wat effectief toezicht, nabijheid en begrenzing bemoeilijkte, juist essentieel voor deze complexe doelgroep. Door de ligging van de 24-uurspost had deze bovendien beperkt zicht op wie de verdiepingen betrad of verliet en wat er gebeurde bij de appartementen. Parlan en woningcorporatie Woonwaard onderzochten daarom de mogelijkheid om de post te verplaatsen naar de zogenaamde ‘vissenkom’ bij de entree, waar meer zicht op de in- en uitloop zou zijn. Dit plan is echter niet gerealiseerd, omdat de ruimte geen geschikte slaapvoorziening bood voor de begeleiders van Parlan.

5.2.3 Het gebouw werd ervaren als anoniem Het gebouw werd door bewoners, begeleiding en andere gebruikers als anoniem ervaren door de fysieke indeling. Het betrof een complex met individuele wooneenheden en een hoge mutatiegraad. De anonimiteit werd versterkt door de donkere gangen met veel deuren, het ontbreken van ramen en het gebrek aan gemeenschappelijke ruimtes. Deze specifieke fysieke indeling van het gebouw legde beperkingen op aan het toezicht en belemmerde de

- 25 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

directe observatie en nabijheid. Doordat alle cliënten van Parlan een eigen appartement hadden verspreid over het complex, zorgde dit voor functionele afstand tussen begeleiders en cliënten.

5.2.4 Er was geen effectieve controle op de toegang tot het gebouw Het gebouw had, naast de hoofdingang, ook een nooddeur aan de achterkant. Er was geen centraal toegangspunt. Niet-bewoners, zowel bezoekers van Parlan-cliënten als van andere bewoners, maakten gebruik van nooddeuren of glipten met anderen het gebouw binnen, soms herhaaldelijk, zelfs nadat ze waren weggestuurd. Begeleiders en bewoners hadden beperkt zicht op wie er binnenkwam of naar buiten ging.

5.2.5 Er was geen live cameratoezicht Naar aanleiding van brandstichting in het noodtrappenhuis en de eerdere incidenten in 2023 is besloten om camera’s op te hangen in de algemene ruimten en trappenhuizen van het appartementencomplex. De beelden hiervan konden echter alleen achteraf worden bekeken en uitgelezen door de leefbaarheidsconsulent van Woonwaard en de politie, en dat uitsluitend na een incident en/of aangifte. Dit was nodig om de privacy van de bewoners te waarborgen, waardoor de camera's geen mogelijkheden boden voor live toezicht. Ook waren niet in alle ruimtes camera’s aanwezig, waaronder de liften en gangen.

5.3 Organisatorische oorzaken De organisatorische factoren hebben betrekking op Parlan (5.3.1) en de samenwerking tussen Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en de politie (5.3.2).

5.3.1 Parlan Deze organisatorische factoren hebben specifiek betrekking op Parlan. 5.3.1a De woonvorm was niet geschikt voor sommige cliënten in relatie tot hun zorgbehoeften De verzwaring van de cliëntendoelgroep leidde uiteindelijk tot een mismatch tussen de oorspronkelijke bedoeling en setting van de Titanialaan (individuele appartementen zonder gezamenlijke voordeur of woonkamer) en de intensieve zorg die nodig was voor de nieuwe, complexere doelgroep. Medewerkers van Parlan en de andere betrokken zorgorganisaties concluderen dat er sprake was van ‘structurele overvraging’ van de jongeren aan de Titanialaan, doordat de woonvorm veel meer zelfstandigheid en verantwoordelijkheden eisten dan de jongeren aankonden. Daarnaast was er in deze gevallen sprake van een ineffectie(ve)(f) structuur, toezicht en begrenzing.

- 26 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

5.3.1b Er was geen effectief dagelijks toezicht op cliënten en hun netwerk Naar aanleiding van een incident in maart 2023 (zie Hoofdstuk 3 Reconstructie) voerde Parlan een intern onderzoek uit. Hieruit bleek dat de geboden ruimte aan cliënten onvoldoende voorspelbaarheid en veiligheid bood, wat mede het gevolg was van beperkt en inconsistent toezicht. Ter versterking van toezicht en contact werd afgesproken dat de begeleiding van Parlan dagelijks fysiek langs zou gaan bij cliënten en minder uit zou gaan van hun toestemming om binnen te komen. In de praktijk bleek deze aanpak echter lastig uitvoerbaar. Met name bij cliënten die weerstand boden, werd het toezicht belemmerd: zij weigerden geregeld contact of openden de deur niet voor de begeleiding. Hierdoor bleef het zicht op hun situatie beperkt en was effectief toezicht niet gegarandeerd. Ter toelichting: bij de intensieve begeleiding die Parlan bood binnen het zelfstandig wonen, was wel sprake van 24 uur per dag beschikbare begeleiding vanuit de 24-uurs post indien nodig, maar dit betekende niet dat er sprake moest zijn van 24-uurs (toe)zicht op iedere cliënt door de begeleiding. Daarnaast was er weinig tot geen uitwisseling tussen Parlan en externe partners, zoals de politie en Woonwaard, over risicosignalen ten aanzien van cliënten en mogelijke interventies zoals stopgesprekken om die risico’s te beheersen.

Op deze wijze had coördinatie in toezicht plaats kunnen vinden: de politie op het strafrechtelijke, de gemeente op de openbare ruimte, Woonwaard op het gebouw en Parlan op de jongeren. 5.3.1c Signalen dat de Titanialaan niet geschikt was voor een deel van de cliënten van Parlan leidde niet tot verplaatsing van deze doelgroep naar een woonsituatie die beter aansloot bij hun zorgbehoeften Medewerkers van Parlan concluderen dat er sprake was van ‘structurele overvraging’ van de jongeren door de hoge mate van zelfstandigheid en het gebrek aan structuur en direct zicht in de appartementen. Het gebouw en de woonvorm aan de Titanialaan waren ongeschikt voor een aantal cliënten van Parlan met complexere problematiek. Begeleiders hebben dit meermaals aangekaart bij hun direct leidinggevenden. In incidentele gevallen zijn na ernstige incidenten cliënten overgeplaatst naar een andere locatie of woonvorm. Echter, een deel van de doelgroep bleef voor overlast en onveiligheid zorgen op de Titanialaan. Desondanks leidde dit niet tot een besluit om strenger te selecteren en/of deze doelgroep structureel over te plaatsen naar een woonsituatie die beter aansloot bij de zorgbehoefte van deze doelgroep. De belangrijkste reden was dat er ‘geen passend alternatief’ was.

Zelfs in rustige tijden was het al lastig om een passende vervolgplek te vinden voor deze complexe doelgroep, en het was ‘lastig om iemand uit te plaatsen naar een plek die er ook niet is’.

5.3.2 Samenwerking tussen Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie 5.3.2a Er was geen integraal beeld over de overlast en onveiligheid rond de Titanialaan De betrokken organisaties beschikten elk over een eigen, fragmentarisch beeld van de signalen en meldingen rond de overlast en onveiligheid aan de Titanialaan (zie Hoofdstuk 3). Volgens de geïnterviewde medewerkers van de verschillende organisaties ontbrak een gezamenlijk en integraal beeld, doordat informatiestromen tussen de organisaties onvoldoende met elkaar waren verbonden. Daardoor konden bestaande problemen rondom overlast en onveiligheid aan de Titanialaan niet effectief worden opgeschaald en aangepakt.

- 27 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

5.3.2b Signalen over onveiligheid en overlast rond de Titanialaan kwamen bij de verschillende organisaties binnen In de periode voorafgaand aan het incident waren er bij de verschillende organisaties meldingen gedaan van overlast en gevoelens van onveiligheid in het complex, zoals beschreven in hoofdstuk 3. De signalen over overlast en onveiligheid kwamen via verschillende kanalen gefragmenteerd binnen bij de betrokken organisaties en kwamen op verschillende bureaus terecht. Woonwaard ontving meldingen zowel rechtstreeks van bewoners als via Parlan. Er was regelmatig overleg tussen beide organisaties over de meldingen, met name over cliënten die overlast veroorzaakten. Parlan kreeg signalen binnen van eigen medewerkers, bewoners, Woonwaard en de gemeente. De gemeente ontving meldingen via het Fixi-systeem en via klachtenformulieren van burgers. De politie kreeg meldingen binnen via 112 en rechtstreeks van zowel bewoners als professionals. De politie was echter incidenteel betrokken bij communicatie over incidenten. Hoewel uit interviews bleek dat er wel contact was met bijvoorbeeld wijkagenten, is hierover nauwelijks informatie in documentatie teruggevonden. Naar aanleiding van een incident in april 2023 zijn er werkafspraken gemaakt tussen Parlan en de wijkagenten.

Deze omvatten onder andere dat bij politie-inzet in een Parlan-appartement de dienstdoende agenten ook naar de 24-uurspost komen of Parlan inlichten. Daarnaast konden medewerkers van Parlan bij zorgen over bijvoorbeeld uitbuiting of loverboy-praktijken bij Parlan de wijkagenten bellen (ook anoniem) voor advies en meedenken. Verder zijn er afspraken gemaakt over een waarschuwingsprocedure en de inbeslagname van apparatuur bij geluidsoverlast. Signalen over crimineel gedrag bij cliënten waren bekend bij medewerkers van Parlan, maar niet in alle gevallen deelden ze deze met partners zoals politie. 5.3.2c Er was geen integraal overleg over complexe, risicovolle casussen, tussen Parlan, Woonwaard, gemeente en politie In de periode 2020-2025 is er slechts één of twee keer integraal overleg geweest tussen zorg- en veiligheidspartners (waaronder Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie), namelijk in een ICO onder de vlag van het Zorg- en Veiligheidshuis. Daarbuiten ontbrak echter een integraal overleg over complexe, risicovolle casuïstiek. De overlegstructuren waren dus niet ingericht om een integraal beeld te vormen van de overlast en onveiligheid rond de Titanialaan. Tussen Parlan en Woonwaard was regelmatig overleg. Het gebruikersoverleg vond eens in de zes weken of twee maanden plaats, maar van deze overleggen zijn slechts beperkt verslagen teruggevonden.

Uit de interviews bleek dat in dit overleg zowel over individuele casussen en incidenten als over maatregelen ter verbetering van de veiligheid en vermindering van overlast werd gesproken. Ondanks het frequente contact geven medewerkers van Woonwaard aan niet altijd alle relevante informatie van Parlan te hebben ontvangen. Zo geven medewerkers van Woonwaard aan dat ze niet op de hoogte waren van de plaatsing van jongeren onder de 18 jaar. Daarnaast vermoeden ze dat Parlan soms informatie achterhield uit angst voor schending van de privacy van de jongeren of dat Woonwaard zou aandringen op uithuisplaatsing van een cliënt. Parlan geeft aan dat het, vanwege privacyoverwegingen, niet altijd mogelijk was om cliëntspecifieke informatie met Woonwaard te delen.

- 28 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

In het verbeterrapport van Parlan, opgesteld na het incident van april 2023, werd geconstateerd dat er te weinig hulp van buiten het team was ingeroepen om in complexe casuïstiek meerdere visies en de expertise van externe hulpverlenings- of forensische organisaties te betrekken. Ook werd de noodzaak benadrukt voor frequent en structureel overleg met de wijkagenten, omdat de doelgroep vaker onveilige situaties kon veroorzaken. De partijen hebben echter geen structureel vervolg gegeven aan een vorm van integraal overleg over risicovolle, complexe casuïstiek. In een dergelijk overleg zouden signalen rond een cliënt gedeeld kunnen worden, en visies, scenario's en mogelijke interventies uit zowel zorg- als veiligheidsoptiek naast elkaar gelegd kunnen worden om tot een gezamenlijk plan te komen. Binnen Woonwaard bestond een korte communicatielijn met de afdeling Openbare Orde en Veiligheid van de gemeente. Dit contact was echter vooral incidentgericht en werd met name ingezet bij ernstige situaties. Er bestonden geen structurele afspraken met de politie over aanvullende surveillancerondes. Volgens de politie was dit niet haalbaar, aangezien haar inzet afhankelijk is van beschikbare capaciteit en prioritering binnen het werkgebied.

Afgezien van de formele procedure (last onder dwangsom/woningsluiting) en incidenten zoals de drugs- en wapenvondst in 2023, heeft er geen structureel overleg plaatsgevonden tussen de gemeente en Parlan over overlast en onveiligheid op de Titanialaan. Overleg tussen Parlan en Woonwaard over verbetermaatregelen om onveiligheid en overlast te verminderen leidde onder meer tot de volgende maatregelen: ●​ Het aantal zorgpartijen werd gereduceerd. ●​ Parlan heeft in oktober 2019 een 24-uurspost (steunpunt) met slaapdienst geopend om cliënten, met name 's nachts, beter te begeleiden en als aanspreekpunt te dienen voor alle bewoners van het pand. Volgens Parlan diende dit als aanspreekpunt wanneer het situaties met haar cliënten betrof, niet als algemeen aanspreekpunt voor alle bewoners. In het geval van aanhoudende en ernstige overlast werden ‘stopgesprekken’ georganiseerd met de betreffende cliënt, in aanwezigheid van Parlan, Woonwaard en de gemeente. ●​ Er zijn in de loop van de tijd diverse gebouwelijke wijzigingen doorgevoerd zoals het aanpassen van de verlichting naar heldere LED-verlichting in de gangen, schilderwerk van de entree, verbeteren van gangen en lift, en dichtzetten van de entree om hangplekken tegen te gaan. ●​ Installatie van een elektronisch sleutelplan en een videofoon na het dichtzetten van de entree om ongenode gasten te beperken. ●​ Inzet van beveiliging.

Er is een huismeesterkantoor (‘vissenkom’) in de entree gecreëerd waar ook Parlan gebruik van mag maken voor beter toezicht. ●​ Er zijn specifieke gebruiksovereenkomsten opgesteld voor de scooterruimte. Cliënten die zich niet aan de regels hielden, kregen geen toegang. ●​ Bij het plaatsen van een nieuwe cliënt van Parlan werd tijdens de intake een kennismakingsgesprek gehouden met Woonwaard, waarbij een ‘wonen is een vaardigheid’-vragenlijst werd doorgenomen, de sleuteloverdracht zou plaatsvinden, de huisregels zouden worden besproken en het contract zou worden ondertekend.

- 29 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

●​ Na een ernstig incident in maart 2023 heeft Parlan diverse maatregelen getroffen, waaronder het vaker voeren van mentorgesprekken met jongeren en het vaker verrichten van activiteiten in hun woningen om meer toezicht te houden. Ook is besloten dat begeleiders minimaal wekelijks in het appartement van de cliënt komen. Daarnaast streefden de begeleiders ernaar om iedere cliënt dagelijks te zien en te spreken. ●​ Na het opleggen van een last onder dwangsom door de gemeente in juni 2023, gaf Parlan aan genoodzaakt te zijn strenger te selecteren aan de voordeur. Dit betekent dat een jongere met bekend middelengebruik minder snel in aanmerking komt voor een woning aan de Titanialaan. Tegelijkertijd heeft Parlan in het bezwaar tegen de last onder dwangsom aan de gemeente benadrukt dat ze niet wil selecteren aan de voordeur, omdat dit de zorg voor jongeren met complexe problematiek zou belemmeren. Volgens de geïnterviewden leidden deze maatregelen wel tot enige verbetering, maar de structurele oorzaken van de ervaren onveiligheid en overlast bleven bestaan. Een aantal afspraken zoals het bijwonen van een kennismakingsgesprek door Woonwaard, het minimaal wekelijks bezoeken van het appartement van de jongere en de strengere selectie bij plaatsing, zijn niet structureel doorgezet of zijn verwaterd.

​ 5.3.2d Er was geen grondslag geregeld voor informatie-uitwisseling tussen Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie over overlast en onveiligheid rond de Titanialaan Volgens verschillende geïnterviewden kwam het ontbreken van een integraal overleg onder andere voort uit het ontbreken van een overkoepelende, formeel vastgelegde grondslag voor proactieve en structurele informatiedeling over complexe en risicovolle casuïstiek tussen de vier partijen. De communicatie verliep daardoor veelal ad hoc, reactief en gericht op incidenten. Partijen beargumenteren dat uitwisseling van informatie lastig is door privacywetgeving, waarbij specifiek de AVG, Wet op de Jeugdzorg en WGBO worden aangehaald. In de Prestatieafspraken Heerhugowaard en Langedijk 2021-2024 verbinden de Gemeenten Heerhugowaard/Langedijk alle relevante partijen om gezamenlijk tot samenwerkingsafspraken te komen in de aanpak van onder andere woonoverlast en verstoring van de openbare orde en veiligheid. Om de gevraagde inzet en ondersteuning te kunnen verlenen is het nodig dat er (bijzondere en in beperkte mate ook strafrechtelijke) persoonsgegevens van huurders met gemeente, politie, OM en andere bij woonmaatschappelijk werk betrokken (zorg)instanties en -partijen uitgewisseld en gedeeld worden.

Per woonmaatschappelijk deelgebied zijn of worden de verwerkingen van persoonsgegevens die in dit kader worden verricht, uitgewerkt volgens de principes uit de (Europese) (privacy)wetgeving. Dit gebeurt veelal in de vorm van convenanten en de daarbij dan behorende verwerkersovereenkomsten. Dit is niet gebeurd met betrekking tot de overlast en onveiligheid rond de Titanialaan. 5.3.2e Er was geen structureel casusoverstijgend overleg op het thema ‘overlast en onveiligheid Titanialaan’ tussen Parlan, gemeente Dijk en Waard, Woonwaard en politie Er was geen casusoverstijgend overleg over het thema overlast en onveiligheid in en rond het betreffende appartementencomplex tussen Parlan, de gemeente Dijk en Waard, Woonwaard en de politie. Dit betreft overleg waarin de problematiek rond de Titanialaan, voortkomend uit meerdere casussen (zowel cliënten als andere bewoners), wordt besproken om bredere patronen en onderliggende oorzaken inzichtelijk te maken en aan te pakken.Ook

- 30 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

tussen Parlan en de gemeente was het thema onveiligheid en overlast geen onderwerp van overleg. Wel vond overleg plaats tussen Parlan en de NORA over de aard van de zorg op locaties zoals de Titanialaan, de bijbehorende tarieven en de inkoop. Daarbij kwam de problematiek van overlast en onveiligheid ten aanzien van overige bewoners rond het complex aan de Titanialaan echter niet aan bod. 5.3.2f Afspraken over een structureel casusoverstijgend overleg over onveiligheid en overlast werden niet opgevolgd Naar aanleiding van het incident op maart 2023 stelde Parlan een verbeterplan op met tien maatregelen. Eén van deze maatregelen betrof het instellen van een structureel overleg tussen Parlan, de gemeente Dijk en Waard, de politie en Woonwaard. In dit overleg zouden de partijen tot overeenstemming moeten komen over wat het werken met deze complexe doelgroep in de praktijk betekent, en gezamenlijk signalen van onveiligheid monitoren om waar nodig aanvullende begeleiding in te zetten. Deze verbetermaatregel is echter niet opgevolgd; het beoogde structurele overleg is niet van de grond gekomen. 5.3.2g Verbetermaatregelen werden niet doorgevoerd Niet alle verbetermaatregelen uit het verbeterplan van Parlan, opgesteld naar aanleiding van het incident in april 2023, zijn gerealiseerd.

Zo werden onder andere het structureel overleg met de gemeente, Woonwaard en de politie, het gezamenlijk monitoren van signalen van onveiligheid, vaste afspraken tussen de locatie en wijkagenten om de samenwerking te versterken en bij te dragen aan complexe casuïstiek, en het vaker inzetten van forensische expertise niet structureel doorgevoerd. Ook zijn niet in alle casussen (ont)bindende veiligheidsafspraken gemaakt wanneer er zorgen bestonden over de geschiktheid van de locatie voor de betreffende jongere. 5.3.2h De politie heeft geen structureel overleg geprioriteerd De politie moest als gevolg van capaciteitsproblemen prioriteren en keuzes maken. Daardoor werkte zij minder gebiedsgericht, wisselde volgens formelere lijnen informatie uit en kon zij niet bij structurele overleggen aansluiten. Ook andere preventieve acties, zoals extra rondjes rond het gebouw op verzoek van Woonwaard, waren incidentgericht of ad hoc, omdat hun inzet afhankelijk was van hoe druk ze het hadden. Zij beperkte zich met name tot reactieve inzet naar aanleiding van meldingen en aangiftes. 5.3.2i De aard en hoeveelheid van de meldingen over de Titanialaan vielen niet op t.o.v.

andere vergelijkbare complexen Volgens de politie was het aantal incidenten rond het appartementencomplex aan de Titanialaan niet opvallend of significant hoger in aantal of intensiteit vergeleken met andere vergelijkbare locaties binnen het politiedistrict. 5.3.2j De gemeente Dijk en Waard legde regie op overlast en onveiligheid Titanialaan bij Woonwaard en Parlan Parlan, Woonwaard en de politie beschouwden de gemeente als de aangewezen partij om de regie te voeren over een integrale aanpak van overlast en onveiligheid aan de Titanialaan. Deze rol werd in de praktijk echter niet vervuld. In een beleidsdocument van Woonwaard uit 2021 werd bovendien benadrukt dat de regie bij de gemeente zou moeten liggen om een preventieve waakvlamfunctie te kunnen realiseren. Parlan gaf aan de regierol van de

- 31 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

gemeente als te dominant te ervaren op financieel en bureaucratisch vlak, met een nadruk op kortetermijnresultaten en druk tot afschalen van financiering en begeleidingsuren, terwijl zij de gemeente juist afwezig vonden in het vervullen van een integrale regierol op het gebied van veiligheid en overlast. In de dagelijkse praktijk legde de gemeente de regie op de aanpak van overlast en onveiligheid aan de Titanialaan bij Woonwaard en Parlan. Dit uitte zich onder meer in het uitblijven van gezamenlijke beleidsbesprekingen onder leiding van de gemeente, en het feit dat Woonwaard en Parlan zelfstandig protocollen moesten ontwikkelen en afstemmen met andere partijen. In de dagelijkse praktijk resulteerde dit erin dat de gemeente zich afzijdig hield van de coördinatie, waardoor Woonwaard en Parlan de leiding moesten nemen in de aanpak van overlast en onveiligheid aan de Titanialaan. 5.3.2k De gemeente zag voor zichzelf geen regiefunctie De afdeling Wonen van de gemeente Dijk en Waard zag voor zichzelf geen regierol in de aanpak van overlast en onveiligheid in en rond het appartementencomplex aan de Titanialaan. De afdeling Openbare Orde en Veiligheid beperkte haar regierol tot situaties waarin de openbare orde daadwerkelijk in het geding was, zoals bij de wapen- en drugsvondst in april 2023.

Binnen het sociaal domein zijn casusregisseurs beschikbaar om regie te voeren in complexe casuïstiek, maar voor zover bij ons bekend, is er rond de bewoners van het complex aan de Titanialaan geen sprake geweest van dergelijke regievoering door de gemeente. Toch kan de gemeente juist een cruciale regierol vervullen bij het effectief aanpakken van overlast en onveiligheid in en rond een appartementencomplex. Daarmee kan zij als coördinerende en verbindende schakel optreden tussen de verschillende betrokken zorg- en veiligheidspartijen. In deze rol kan de gemeente de partijen bij elkaar brengen om gezamenlijk signalen van overlast en onveiligheid te analyseren, informatie uit te wisselen en een integrale aanpak te formuleren én te monitoren. Door deze regierol op zich te nemen, kan de gemeente ervoor zorgen dat inspanningen niet versnipperd blijven, maar dat er een samenhangende en effectieve aanpak ontstaat die de leefbaarheid en veiligheid in en rond het appartementencomplex daadwerkelijk verbetert. 5.3.2l Dossieropbouw door Woonwaard m.b.t. cliënten van Parlan was lastig door de contractuele structuur Woonwaard verhuurde de woningen aan Parlan, niet direct aan de cliënten. Formeel wist Woonwaard niet wie er in de appartementen van Parlan woonde. Dossieropbouw op naam van een specifieke bewoner, zoals bij reguliere huurders wel gebeurt, was hierdoor onmogelijk.

Dossiers werden soms wel op adres aangemaakt, maar gekoppeld aan Parlan, niet aan de individuele cliënt. De afspraak was dat de verantwoordelijkheid voor (overlast van) de cliënten bij de zorgorganisatie lag, in dit geval Parlan. Als een situatie zo escaleerde dat een cliënt uit de woning gezet moest worden, was de procedure complexer dan bij een reguliere huurder. Woonwaard kon niet direct een juridische procedure starten tegen de bewoner. Parlan was als huurder verantwoordelijk en moest (juridische) stappen ondernemen om een cliënt uit de woning te krijgen. Parlan moest dan zelf voor een afdoende dossier zorgen. Deze constructie bemoeilijkte het proces aanzienlijk. Een voorbeeld hiervan is een

- 32 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

specifieke casus uit 2020 waar Woonwaard aangaf niet te weten wat ze met een overlastgevende bewoner aan moesten, terwijl een reguliere huurder waarschijnlijk al een huuropzegging had gekregen. Tot slot kwamen signalen van overlast niet altijd bij Woonwaard terecht omdat afgesproken was dat klachten over overlast direct bij de 24-uurspost van Parlan werden gemeld, waardoor Woonwaard geen compleet beeld had van alle incidenten. 5.3.2m Er zat een spanningsveld tussen de visie van Woonwaard rondom toezicht op de cliënten en de visie van Parlan op de eigen regie en ruimte die cliënten zouden kunnen hebben De focus van Parlan op de autonomie van jongeren botste met de focus van Woonwaard op het collectieve belang en de veiligheidsbeleving binnen het gebouw op de Titanialaan. Binnen de Triple-C-methodiek1 werkt Parlan vanuit de overtuiging dat ieder mens ertoe doet en dat herstel van het gewone leven centraal staat. Parlan gaat uit van een onvoorwaardelijke ondersteuningsrelatie, waarbij aangesloten wordt bij de behoeften en mogelijkheden van de jongere, en samen met hen gebouwd wordt aan perspectief en vertrouwen. Woonwaard eiste dat Parlan op zou treden wanneer het gedrag van de cliënt tot overlast en onveiligheid zou leiden, en dat Parlan de cliënt uiteindelijk uit huis zou plaatsen om de andere huurders in het pand te beschermen.

​ 5.4 Basisoorzaken​ 5.4.1 Iedere organisatie benaderde het thema veiligheid en overlast op de Titanialaan vanuit de eigen taak, kaders en verantwoordelijkheden Een basisoorzaak die uit de oorzakenboom naar voren komt, is dat de organisaties die betrokken waren bij het bredere thema van veiligheid en overlast op de Titanialaan – Parlan, Woonwaard, gemeente en politie – handelden vanuit de eigen organisatie, taakopvatting en kaders. Het ontbrak aan een gezamenlijke verantwoordelijkheid en aan duidelijke afspraken om de problemen met onveiligheid en overlast effectief aan te pakken. Een gezamenlijke aanpak van de onveiligheid en overlast door Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en de politie, als deze er was geweest, had kunnen bijdragen aan het verkleinen van het risico op het incident. De organisaties hadden gezamenlijk signalen uit kunnen wisselen, risico’s in beeld kunnen brengen en mogelijke interventies die de organisaties ter beschikking hebben, op elkaar af kunnen stemmen. Voorbeelden zijn dat er in afstemming met Parlan handhavend opgetreden had kunnen worden vanuit woonoverlast of eventueel bestuurlijke en/of strafrechtelijke maatregelen genomen hadden kunnen worden, waardoor de begeleiding door Parlan minder vrijblijvend was gebleven voor jongeren die overlast en onveiligheid veroorzaakten.

1

Triple-C is een behandelmodel voor mensen met beperkingen die daarnaast gedragsproblemen en/of psychische problemen hebben. De drie C's staan voor Cliënt, Coach en Competentie. Anders dan andere methoden gaat Triple-C niet uit van het probleemgedrag of de stoornis. In plaats daarvan draait het om de menselijke behoeften.

- 33 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

5.4.2 Beperkte doorstroom binnen de jeugdzorgketen Volgens de geïnterviewden waren de alternatieven voor de zorg die Parlan op de Titanialaan leverde beperkt. Er zijn wachttijden voor complexere jeugdzorg en er is sprake van minder beschikbare middelen voor residentiële opvang binnen de jeugdhulp. Dit komt voort uit de landelijke ontwikkelingen in de jeugdhulp zoals beschreven in paragraaf 1.7.

5.5 Factoren die onwenselijk verliepen, maar die niet direct bij hebben gedragen aan het incident 5.5.1 Verschil in visie tussen NORA en Parlan De visie van Parlan op de Titanialaan als locatie voor intensieve, langdurige zorg aan kwetsbare jongeren verschilt van die van de NORA. De NORA beschouwde de Titanialaan als een KTC en vond daarom dat deze locatie niet als ‘behandelgroep’ mocht worden aangemerkt, waardoor ze het hogere tarief voor behandelgroepen niet wilde vergoeden. Parlan vond dat de intensiteit en de bijbehorende geboden ondersteuning niet pasten binnen de beschikbare tarieven die bij een KTC horen. De NORA leek te verwachten dat de jongeren weer 'beter' worden en dat er kan worden afgeschaald in financiering en begeleidingsuren, terwijl Parlan van mening was dat deze jongeren niet altijd meer beter worden en hulp nodig blijven hebben. Uiteindelijk werd de situatie aan de Titanialaan gedoogd en werd de productcode ‘behandelgroep’ tijdelijk toegewezen, in afwachting van de resultaten van het kostprijsonderzoek en de ontwikkeling van een nieuw zorgproduct.

- 34 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Hoofdstuk 6 | Conclusies en verbetermaatregelen 6.1 Topgebeurtenis Deze PRISMA-analyse betreft een onderzoek naar een ontploffing die op 10 april 2025 heeft plaatsgevonden met een daaropvolgende brand in een appartementencomplex op de Titanialaan in Heerhugowaard. Hierin bevonden zich 66 appartementen, waarvan er 12 gehuurd werden door Jeugdzorgorganisatie Parlan. Het appartement waar de explosie en brand begon, werd bewoond door een cliënt die werd begeleid door Parlan.

​ 6.2 Conclusie In dit onderzoek staat de volgende hoofdvraag centraal, vanuit het perspectief van de integrale samenwerking tussen Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard, en politie: Welke factoren hebben bijgedragen aan het ontstaan van het incident aan de Titanialaan in Heerhugowaard, en welke verbetermaatregelen kunnen worden geformuleerd om de kans of impact van vergelijkbare incidenten in de toekomst te verkleinen? Op basis van ons onderzoek concluderen wij dat een escalerende samenloop van samenhangende oorzaken (cliëntgerelateerde, technische en organisatorische factoren) hebben bijgedragen aan het incident van 10 april 2025. Het ontbreken van integrale samenwerking, in combinatie met knelpunten in zowel de woonvorm als de kwaliteit van zorg voor cliënten, speelden hierbij een centrale rol. Deze oorzaken droegen daarnaast bij aan een klimaat van overlast en onveiligheid, die bewoners het gevoel gaf dat een ernstig incident vroeg of laat onvermijdelijk was. De opgehaalde meldingen hadden zowel betrekking op cliënten van Parlan als op andere bewoners, waardoor het klimaat van overlast en onveiligheid niet uitsluitend kan worden toegeschreven aan de aanwezigheid van zorgpartijen.

De belangrijkste oorzaken kunnen als volgt worden samengevat: ●​ Ongeschikt gebouw en woonvorm: het gebouw en de woonvorm aan de Titanialaan waren, om meerdere redenen, ongeschikt voor een deel van de cliënten van Parlan dat daar verbleef. Het gebouw werd door bewoners, begeleiding en andere gebruikers ervaren als anoniem, er was geen effectieve controle op de toegang tot het gebouw, er was beperkt cameratoezicht in de gangen van het complex en de 24-uurspost die Parlan in gebruik had genomen ten behoeve van toezicht en begeleiding van de jongeren, was niet centraal in het gebouw gesitueerd. De beperkingen die het gebouw gaf in de begeleiding en toezicht van de jongeren werd wel door zorgmedewerkers geconstateerd. De verzwaring van de cliëntendoelgroep leidde uiteindelijk tot een mismatch tussen het gebouw en woonvorm van de Titanialaan en de intensieve zorg die nodig was

- 35 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

voor een deel van de doelgroep. Er zijn door Parlan en Woonwaard acties ondernomen om de situatie te verbeteren. Ondanks de geconstateerde beperkingen en verbeteracties, ontbrak een helder terugvalscenario en een escalatieprocedure om te bepalen wanneer alternatieve, onontkoombare oplossingen, zoals het verplaatsen van cliënten naar een meer passende zorgsetting of het inschakelen van externe ketenpartners, noodzakelijk werden. ●​ Verzwaring van de doelgroep en beperkte alternatieven voor woonzorg: vanwege de systeemcontext zoals beschreven in paragraaf 1.7, waaronder de afbouw van JeugdzorgPlus, wachttijden in de jeugdzorg en een afname van beschikbare middelen voor residentiële opvang, nam de zorgbehoefte van instromende cliënten in de loop van de tijd toe. Voor sommige cliënten waren er binnen Parlan elders geen passende woonvormen beschikbaar. ●​ Gebrek aan gezamenlijke verantwoordelijkheid en integraal beeld: de betrokken organisaties benaderden het thema veiligheid en overlast uitsluitend vanuit hun eigen taakopvatting, kaders en verantwoordelijkheden. Dit resulteerde in een gebrek aan gezamenlijke verantwoordelijkheid, wat tot uiting kwam in het ontbreken van structurele samenwerkingsafspraken, beperkte informatie-uitwisseling en onvoldoende onderlinge afstemming.

Door deze tekortkomingen én doordat signalen versnipperd binnenkwamen bij verschillende organisaties, ontbrak een integraal en volledig beeld van de overlast en onveiligheid aan de Titanialaan. Woonwaard liet veel ruimte over aan de medewerkers van Parlan met betrekking tot de bestrijding van woonoverlast van individuele jongeren die door Parlan begeleid werden. Parlan richtte zich vooral op begeleiding van de jongeren vanuit de Triple-C-methodiek en haar visie op de regie van de jongeren. De gemeente trad alleen op vanuit het oogpunt van Openbare Orde en Veiligheid bij extreme incidenten, zoals de wapen- en drugsvondst. Vanwege capaciteitsproblematiek trok de politie zich terug op haar kerntaken in plaats van preventieve inzet. Het probleem van overlast en onveiligheid werd niet breed geagendeerd. ●​ Gebrek aan structurele en integrale samenwerking: er vond geen structureel, casusoverstijgend overleg plaats tussen de vier betrokken partijen over de overlast en onveiligheid op de Titanialaan. Daarnaast ontbrak een formeel vastgelegde basis voor proactieve informatie-uitwisseling, waardoor de communicatie voornamelijk ad hoc en reactief verliep. Parlan en Woonwaard hadden wel regelmatig overleg en werkten samen. Er was frequent contact over incidenten en er werden meerdere keren gezamenlijke afspraken gemaakt om de situatie te verbeteren.

Deze overleggen en afspraken vonden echter vooral op operationeel niveau plaats en beperkten zich tot deze twee partners. Evaluaties tussen Woonwaard en de zorgpartijen, met name Parlan, werden tot september 2022 gehouden, waarna het overleg grotendeels werd beperkt tot incidentgerichte besprekingen. ●​ Eerdere verbetermaatregelen werden niet geïmplementeerd: naar aanleiding van het incident in maart 2023 schreef Parlan een incidentrapportage en verbetermaatregelen. Een aantal van deze maatregelen zijn niet uitgevoerd of werden met onvoldoende effect uitgevoerd, waardoor deze oorzaken nog steeds bijdroegen aan het risico op het ontstaan van het incident in april 2025. Het gaat hier in het bijzonder om de volgende verbetermaatregelen:

- 36 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

○​ het inplannen van structureel overleg tussen Parlan, gemeente, politie en Woonwaard waar ze tot overeenstemming komen over wat het werken met deze complexe doelgroep in de praktijk betekent. Hierin monitoren ze gezamenlijk signalen van onveiligheid zodat ze, indien nodig, extra begeleiding kunnen inzetten; ○​ een structurele afspraak tussen de locatie en de wijkagenten om de samenwerking te verbeteren en mee te denken in complexe problematiek; ○​ wanneer er zorgen zijn over de vraag of de locatie een goede plek is voor de jongere, bij plaatsing (ont)bindende veiligheidsafspraken maken, die gehandhaafd zullen worden bij overschrijding. Dit is niet in elke casus gebeurd. ​ ●​ Geen regierol vanuit gemeente Dijk en Waard: de gemeente Dijk en Waard zag voor zichzelf geen regierol in de aanpak van het thema overlast en onveiligheid in en rond het appartementencomplex op de Titanialaan, maar vond onveiligheid en leefbaarheid in en rond het complex een verantwoordelijkheid van Woonwaard en de zorgorganisaties. De andere partijen beschouwden de gemeente als de aangewezen partij voor de regie voor de integrale aanpak. Woonwaard benadrukte de noodzaak van gemeentelijke regie voor preventie (waakvlamfunctie).

Parlan ervoer de gemeentelijke regierol als te dominant op financieel en bureaucratisch vlak, gericht op korte termijn, terwijl de gemeente afwezig was in een integrale regierol op veiligheid en overlast. De gemeente hield zich afzijdig van coördinatie. De afdeling Wonen zag geen regierol en de afdeling Openbare Orde en Veiligheid beperkte zich tot repressieve maatregelen. Casusregie rond de bewoners van het complex heeft niet plaatsgevonden. De gemeente kan een cruciale regierol vervullen door als verbindende schakel verschillende zorg- en veiligheidspartijen samen te brengen en gezamenlijk overlast en onveiligheid integraal aan te pakken. Hierdoor kunnen inspanningen beter worden afgestemd, wat leidt tot een effectievere aanpak en een verbeterde leefbaarheid en veiligheid rondom dergelijke appartementencomplexen. De beschreven oorzaken hebben zich voorgedaan binnen de bredere systeemcontext van landelijke ontwikkelingen in de jeugdhulp, zoals toegelicht in paragraaf 1.7. Afgezien van de toegenomen complexiteit van de doelgroep aan de Titanialaan, hebben we in ons onderzoek geen directe relatie kunnen vaststellen tussen deze systeemcontext en de specifieke oorzaken van het incident.

6.3 Verbetermaatregelen De onderstaande verbetermaatregelen zijn opgesteld voor de verschillende betrokken organisaties, gebaseerd op de eerder genoemde conclusies.

6.3.1 Voor alle partijen: integrale samenwerking en transparantie als sleutel tot effectieve bestrijding van overlast en onveiligheid ●​ Pak problemen rondom overlast en onveiligheid gezamenlijk en integraal aan met de verschillende partijen, vanuit zorg- en veiligheidsperspectief. Stimuleer structurele, casusoverstijgende, samenwerking voor een effectieve aanpak van opgaven op complexe locaties. Alleen door wederzijdse afhankelijkheid te erkennen en verantwoordelijkheid te delen, kan dit effectief worden opgepakt. Maak verschillen in visie en taakopvatting

- 37 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

expliciet en werk toe naar een gedeeld begrip en pragmatische samenwerking vanuit de verschillende rollen. Ontwikkel een gezamenlijke werkwijze waarin meldingen van bewoners meegenomen worden. Evalueer de samenwerking periodiek, inclusief feedback van bewoners, en gebruik deze momenten om te beoordelen of afspraken passend zijn en er voldoende grip is op de situatie. ●​ Informeer bewoners actief over meldprocedures voor overlast en onveiligheid, zodat zij zonder terughoudendheid klachten kunnen melden. Zorg voor duidelijke communicatie over welke stappen na een melding worden genomen en garandeer een tijdige terugkoppeling. Meldingen dienen geregistreerd, gedeeld en geanalyseerd te worden met ketenpartners. Informeer bewoners ook regelmatig over de aanpak van overlast, lopende acties en de samenwerking tussen betrokken partijen om transparantie en vertrouwen te bevorderen.

6.3.2 Voor Parlan: zorg voor passende plaatsing van cliënten en versterkte ketensamenwerking bij complexe doelgroepen ●​ De woonvorm op de Titanialaan was bedoeld voor jongeren die 'zelfstandigheid aankonden', maar achteraf bleek dat een aantal jongeren met een complexe problematiek overvraagd werden in deze setting. Waarborg dat de juiste doelgroep in de juiste zorgsetting wordt geplaatst. Hiervoor is een combinatie nodig van scherpe intake- en triage-instrumenten, fundamentele kennis van de behoeften van de cliënt en een realistische inschatting van de draagkracht van de woonvorm. Het proces van aanmelding en plaatsing dient robuuster te zijn, met meerdere beoordelingsmomenten om de mismatch tussen cliëntbehoeften en woonvorm te voorkomen. ●​ Er moet worden gezocht naar een pand met een 'gezamenlijke voordeur' en 'aparte units'. Dit vergroot mogelijkheden voor toezicht op het komen en gaan van jongeren en hun bezoekers, wat op de Titanialaan (met individuele voordeuren) een grote uitdaging bleek. Probeer een woonplek zo lang mogelijk een stabiele basis te laten zijn voor de cliënt, en intensiveer de ondersteuning wanneer dit nodig blijkt. Dit kan bijvoorbeeld door het toevoegen van een extra specialistische hulpverlener.

●​ Versterk de verbinding tussen werkvloer en management, zodat risicosignalen en knelpunten op de werkvloer tijdig worden herkend en besproken op het juiste niveau. Dit vraagt om actieve escalatie door de werkvloer en ontvankelijkheid van het management om te luisteren en te handelen. Zorg daarnaast voor een verbeterde registratie en systematische evaluatie van incidenten. ●​ Pak verbeterpunten uit eerder incidentonderzoek op (intern onderzoeksrapport mei 2023). Monitor en evalueer verbeterplannen en afspraken met ketenpartners die uit evaluaties van eerdere incidenten zijn gemaakt. Hierbij liggen de verbetermaatregelen uit het intern onderzoeksrapport van mei 2023 voor de hand, in het bijzonder: ○​ Het inplannen van een structureel overleg tussen Parlan, gemeente, politie en Woonwaard waar we tot overeenstemming komen over wat het werken met deze complexe doelgroep in de praktijk betekent. Hierin monitoren we gezamenlijk signalen van onveiligheid zodat we, indien nodig, extra begeleiding kunnen inzetten.

- 38 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

○​ Een structurele afspraak tussen de locatie en de wijkagenten om de samenwerking te verbeteren en mee te denken in complexe problematiek. ○​ Wanneer er zorgen zijn over de vraag of de locatie een goede plek is voor de jongere, worden er bij plaatsing (ont)bindende veiligheidsafspraken gemaakt, welke gehandhaafd zullen worden bij overschrijding.​

6.3.3 Voor Woonwaard: borg passende woonomgeving en duidelijke samenwerking bij huisvesting kwetsbare bewoners ●​ Wees kritisch op de contractuele constructie bij doorverhuur van woningen aan zorgpartijen, en op de voorwaarden en afspraken die daarbij noodzakelijk zijn. De eerder afgesproken norm van maximaal 20-25% bijzondere doelgroepen naast reguliere huurders moet worden gerespecteerd, gehandhaafd en structureel geëvalueerd. ●​ Wees bij doorverhuur van woningen alert op de gekozen contractuele constructie en zorg dat de bijbehorende voorwaarden en afspraken toereikend zijn voor een adequate dossieropbouw en een effectieve aanpak van overlast. ●​ Beoordeel bij de huisvesting van kwetsbare doelgroepen – in afstemming met de betrokken zorgpartner(s) – of het gebouw aansluit bij de aard en intensiteit van de zorgbehoefte. Indien de setting niet passend is, zoals op de Titanialaan het geval was, dient plaatsing te worden voorkomen of moeten er effectieve aanpassingen aan de fysieke woonomgeving worden doorgevoerd.​ ●​ Licht (toekomstige) bewoners proactief in over wat het betekent om in een appartementencomplex met kwetsbare bewoners te wonen, inclusief mogelijke vormen van overlast, de aanwezige begeleiding, en waar zij terechtkunnen met vragen of zorgen.

●​ Voer bij soortgelijke locaties periodieke evaluaties uit over de leefbaarheid, draagkracht en samenstelling van de bewonersgroep. Stuur bij wanneer blijkt dat de combinatie van doelgroepen risico’s met zich meebrengt.

6.3.4 Voor gemeente Dijk en Waard: pak regie in samenwerking tussen zorg en veiligheid ●​ Neem een trekkersrol in het initiëren en coördineren van structureel overleg en samenwerking tussen gemeentelijke zorg- en veiligheidspartners om overlast en onveiligheid te verminderen op structurele overlastlocaties. Best practices geven aan dat een gemeentelijke regierol een belangrijke toegevoegde waarde kan betekenen in het bij elkaar brengen van zorg- en veiligheidspartners. Een methodiek om deze regierol vorm te geven die door veel gemeenten gebruikt wordt, is bijvoorbeeld Aanpakken Voorkomen van Escalatie (AVE). Het doel hiervan is duidelijkheid te scheppen over regie en verantwoordelijkheden om zo beter samen te werken binnen de zorg- en veiligheidsketen.

- 39 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

○​ Overleg op casusniveau in het geval van complexe casuïstiek waarbij sprake is van overlast en onveiligheid. Initieer een casuïstiekoverleg vanuit Zorg en Veiligheid voor casussen die (nog) niet ernstig genoeg zijn voor een ICO van het Zorg en Veiligheidshuis, maar waarover al wel vanuit verschillende partners signalen gedeeld worden, en gezamenlijk analyses gemaakt worden en interventies afgesproken. ○​ Zorg ook voor een zorg- en veiligheidsoverleg op casusoverstijgend niveau, bijvoorbeeld rond complex- en wijkniveau waar sprake is van onveiligheid en overlast. Betrek hierin zorgorganisaties, woningbouwcorporaties, politie en gemeente (zowel veiligheidsdomein als sociaal domein/jeugd). Deel gefragmenteerde signalen en informatie, en analyseer deze gezamenlijk om tot een integraal beeld van risico’s en problematiek te komen, zodat interventies in afstemming met alle betrokken partijen kunnen worden gepland en uitgevoerd. Overweeg hierbij een gebiedsgerichte aanpak, waarbij ‘gebiedsregisseurs’ per afgebakend gebied informatie verzamelen, informatiestromen koppelen en de samenwerking tussen betrokken partijen versterken.

Zij kunnen als verbindende schakel optreden tussen verschillende organisaties en bewoners en bijdragen aan een samenhangende aanpak van opgaven in de wijk.​ ●​ Overweeg in een vroeger stadium van overlast en onveiligheid bestuurlijke maatregelen in te zetten, voordat strafrechtelijke maatregelen nodig zijn. Bezie bestuurlijke maatregelen in de escalatieladder: vrijwillige zorg, bemoeizorg, bestuurlijke maatregelen en strafrechtelijke maatregelen. Doe dit in een gezamenlijk gedragen aanpak met andere betrokkenen zoals zorgorganisaties en woningbouwcorporaties.​ ●​ Zorg dat bewoners duidelijkheid hebben over de rol van de gemeente bij overlast- en veiligheidsproblemen, en weten waar zij terechtkunnen met hun zorgen. Overweeg hierbij de inzet van een vast aanspreekpunt of gebiedsregisseur in de wijk.​ ●​ Aan de NORA: kom in overeenstemming met Parlan en de gemeente over de precieze aard, intensiteit en duur van de te leveren zorg voor kwetsbare jongeren, zodat de financiering en de operationele aanpak aansluiten bij de complexiteit van de doelgroep. Door middel van een duidelijke visie en gerichte beleidskeuzes op het gebied van zorginkoop kan de NORA actief invloed uitoefenen op de omstandigheden waarin hulp wordt vormgegeven, en daarmee bijdragen aan duurzame en veilige omgevingen voor jongeren en omwonenden.

6.3.5 Voor de politie: Versterk informatie-uitwisseling en samenwerking op wijk- en casusniveau ●​ Probeer, ondanks de noodzaak tot taakafbakening, preventief aan te sluiten bij overleggen en informatie te delen over complexe, risicovolle casuïstiek en structurele afspraken hierin na te komen. Sluit structureel aan bij overleggen op wijk- en casusniveau.​ ●​ Deel relevantere informatie: de politie dient niet uitsluitend vast te houden aan formele communicatielijnen, maar structureel relevante informatie te delen met de gemeente en ketenpartners. De huidige overlastmonitor, een Excel-bestand met enkel straatnamen en incidenttypen, zonder huisnummers, wordt door betrokken partijen als onvoldoende informatief ervaren.​

- 40 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

●​ Investeer in informeel contact: herstel het nauwere, informele contact met de wijkagenten en collega's van de gemeente van de afdeling Openbare Orde en Veiligheid.​

- 41 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Bijlage I | Overzicht geraadpleegde documenten Aangeleverde documenten door Parlan ●​ Protocol middelen & wapens: Dit protocol beschrijft de visie en beleidslijn van Parlan ten aanzien van middelengebruik en de aanwezigheid van wapens onder jongeren. ●​ Kwaliteitsbeleid: Dit herziene kwaliteitsbeleid streeft naar een hogere standaard van kwaliteit binnen de organisatie. ●​ Uniform werkproces: Dit document, getiteld "Uniform Werkproces – Zo werken wij, van aanmelding tot afsluiting", beschrijft de interne procedures van Parlan. ●​ Protocol omgaan met incidenten en calamiteiten cliëntenzorg: Dit protocol biedt richtlijnen voor het melden en afhandelen van incidenten en calamiteiten binnen de cliëntenzorg van Parlan. ●​ Handboek KWV: Dit handboek beschrijft de methodiek van Parlan, inclusief uitgangspunten, omgang met kinderen (vertrouwen, autonomie) en de toepassing van Positief Leefklimaat, SRH en Triple-C ●​ Incidenten en onderzoeken: Een aanzienlijk deel van de documenten betreft specifieke incidenten:.

●​ Bestuurlijke rapportage politie: ●​ Voornemen last onder dwangsom: ●​ Intern onderzoeksrapport (mei 2023) ●​ Meldformulier Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ●​ Incidentmeldingen Titanialaan 2024 en 2025 ●​ Evaluatie brand Titanialaan ●​ Samenwerkingsafspraken Parlan, Woonwaard en Nehemia: Er zijn concepten en definitieve versies van samenwerkingsafspraken voor de Titanialaan uit januari en mei 2020. Deze afspraken zijn gemaakt naar aanleiding van langdurige klachten over leefbaarheid (geluidsoverlast, vuil, vernieling, drugs en onveiligheid) en een extern onderzoek. ●​ E-mailcorrespondentie met Woonwaard: Meerdere e-mails tussen meewerkend teamleider Parlan en leefbaarheidsconsulent Woonwaard. ●​ Communicatie met jongeren en team Titanialaan: Er zijn brieven van Parlan aan de jongeren die woonachtig zijn op de Titanialaan, gedateerd 14 april 2025 en 28 april 2025. Deze brieven informeren over de gevolgen van de brand en explosie, en het verdere verloop van de situatie. ●​ Onderzoek verblijfslocaties Parlan: E-mailcorrespondentie over het vervolgtraject betreffende de verblijfslocaties van Parlan. ●​ Aantekeningen gesprek over verblijf: Notities van een gesprek over de verblijfslocaties.

●​ Standaard huurovereenkomst 18+ Titanialaan: Een concept van een kortdurende huurovereenkomst voor zelfstandige woonruimte voor cliënten van 18 jaar en ouder op de Titanialaan ●​ Certificaat ISO 9001

- 42 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Aangeleverde documenten door Woonwaard ●​ Rapportages secuur beveiliging: Dit zijn documenten die verslag doen van mobiele surveillancerondes en incidenten op de Titanialaan, voornamelijk uit september 2022. Ze beschrijven observaties en gebeurtenissen in en rondom de appartementencomplexen aan de Titanialaan. ●​ Klachten en communicatie met bewoners: Deze categorie omvat e-mails en PDF's van de leefbaarheidsconsulentaan bewoners, waarin wordt gereageerd op klachten over brandjes, onveiligheid, en specifieke overlastkwesties. ●​ Interne communicatie Woonwaard: Dit zijn e-mails tussen medewerkers van Woonwaard over diverse onderwerpen betreffende de Titanialaan. Dit omvat memo's, gespreksverslagen met zorginstellingen en discussies over installaties. ●​ Gevaarlijke situaties en incidenten: Documenten in deze sectie beschrijven ernstige incidenten zoals brandstichting en andere gevaarlijke situaties. ●​ Notulen en evaluaties: Dit zijn verslagen van overleggen over de Titanialaan, zoals notulen van april 2021 waarin klachten over scooters en het opvragen van camerabeelden worden besproken. Ook zijn er evaluatierapporten, zoals die van december 2020, die ingaan op samenwerkingsafspraken en het functioneren van de 24-uurspost van Parlan.

●​ Verhuur en beheer: Memo's en rapporten die inzicht geven in de verhuur van appartementen op de Titanialaan, waarbij een groot deel aan zorginstellingen is verhuurd. Er worden ook voorstellen gedaan voor fysieke aanpassingen aan het gebouw om de veiligheid en leefbaarheid te verbeteren. ●​ Woonzorg Pact Regio Alkmaar: Belangrijke PDF-documenten die het in 2018 ondertekende pact beschrijven tussen gemeenten, woningcorporaties en zorg- en welzijnsinstellingen in de regio Alkmaar. Dit pact is gericht op het ondersteunen van mensen met ondersteuningsbehoeften om een zelfstandig bestaan op te bouwen en het waarborgen van leefbaarheid. ●​ Samenwerkingsafspraken Parlan en Nehemia: Deze documenten, zowel concepten als definitieve versies uit 2020 en 2022, zijn specifiek gericht op de samenwerking met zorginstellingen Parlan en Nehemia voor de Titanialaan. Ze zijn opgesteld naar aanleiding van langdurige klachten en een extern onderzoek, en bevestigen de rol van deze zorginstellingen, inclusief de aanwezigheid van een 24-uurspost van Parlan. ●​ Diverse e-mails: Deze omvatten e-mails over algemene leefbaarheidskwesties binnen Woonwaard, interne taken (zoals in het KVS Klantvolgsysteem), en correspondentie met externe partijen over specifieke woningen of bewoners. ●​ Samenwerkingsovereenkomsten: Een PDF-document over een samenwerkingsovereenkomst voor inverdienwoningen.

- 43 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Aangeleverde documenten door Gemeente Dijk en Waard ●​ Een aanzienlijk deel van de documenten, met name e-mails, behandelt kwesties rondom het woningcomplex aan de Titanialaan in Heerhugowaard (nu Dijk en Waard). Deze e-mails bespreken huurders, problemen met overlast, klachten van bewoners, afspraken met Woonwaard (de woningcorporatie) en mogelijke oplossingen. Er wordt gesproken over de oorspronkelijke doelgroep (starters/jongeren) en de gevolgen daarvan voor het complex. ●​ Parlan & Handhaving (Opiumwet): Dit zijn officiële documenten zoals bezwaarschriften, besluiten tot last onder dwangsom, verweerschriften, uitnodigingen voor hoorzittingen en adviezen van de Commissie bezwaarschriften. De communicatie hierover loopt van 2023 tot begin 2025 en omvat correspondentie tussen de gemeente Dijk en Waard en Stichting Parlan. ●​ Fixi Meldingen: Een submap met de titel "Fixi" bevat meldingen van burgers over de Titanialaan, voornamelijk gerelateerd aan parkeeroverlast en grofvuil. Deze meldingen dateren uit 2022 en 2025 en geven inzicht in de leefbaarheidsproblemen die door bewoners worden ervaren. ●​ Mails tussen de gemeente en diverse contactpersonen bij Woonwaard over problemen met het appartementencomplex, klachten over overlast, afspraken en overleg.

- 44 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Bijlage II | Overzicht geïnterviewden Geïnterviewde

Organisatie

1

(Oud-)bewoners Titanialaan (3 interviews)

n.v.t.

2

Projectleider Maatschappij en Zorg

Woonwaard

3

Consulent klachten en calamiteiten

Woonwaard

4

Leefbaarheidsconsulent

Woonwaard

5

Gebiedsconsulent

Woonwaard

6

Consulent Maatschappij en Zorg

Woonwaard

7

Directeur Primair Proces

Parlan

8

Beleidsadviseur

Parlan

9

Meewerkend Teamleider

Parlan

10

Begeleiders (3 interviews)

Parlan

11

Adviseur Integrale Veiligheid

Gemeente Dijk en Waard

12

Adviseur Openbare Orde en Veiligheid

Gemeente Dijk en Waard

13

Consulent Wonen Sociaal Domein

Gemeente Dijk en Waard

14

Strategisch Adviseur Wonen

Gemeente Dijk en Waard

15

Teamchef

Politie

16

Medewerkers (2 interviews)

Andere betrokken zorgorganisaties

- 45 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Bijlage III | Beantwoording deelvragen In deze bijlage worden de deelvragen uit paragraaf 1.2 beantwoord. Voor de PRISMA-methodiek is het beantwoorden van deelvragen geen noodzakelijke stap in de analyse. De deelvragen geven de lezer wel een breder beeld van de situatie waarin het incident plaatsvond en de context waarbinnen de conclusies uit het onderzoek getrokken worden. Deelvraag 1: Welke signalen van overlast en onveiligheid met betrekking tot het appartementencomplex aan de Titanialaan zijn in de periode maart 2019 tot aan het incident geuit door (oud-)bewoners en ondernemers, en/of geregistreerd bij Woonwaard, Parlan, de gemeente Dijk en Waard en de politie? Er was geen integraal en chronologisch overzicht beschikbaar van signalen van overlast en onveiligheid geuit door (oud-)bewoners en ondernemers. Bij Woonwaard, Parlan, de gemeente Dijk en Waard en de politie zijn wel signalen van overlast en onveiligheid binnengekomen. Deze werden door elke organisatie op eigen wijze geregistreerd en niet structureel gedeeld. Onze reconstructie (hoofdstuk 3) toont aan dat er in de periode van maart 2019 tot de explosie in april 2025 sprake was van een aanhoudende en ernstig escalerende problematiek op het gebied van overlast en onveiligheid aan de Titanialaan.