Rapport BMC PRISMA Incidentenonderzoek Titanialaan

De geregistreerde signalen waren structureel en divers, en werden geuit door zowel bewoners als medewerkers van de betrokken organisaties. Ze betroffen zowel de dagelijkse leefbaarheid als sociale en fysieke onveiligheid. De politie vond het aantal meldingen rond het appartementencomplex aan de Titanialaan dat bij haar binnenkwam niet opvallend, noch significant hoger in aantal of intensiteit vergeleken met andere vergelijkbare locaties binnen het politiedistrict. Bij sommige meldingen kon worden afgeleid dat het om jongeren van Parlan ging, maar vaak was niet duidelijk wie precies betrokken was, of betroffen de meldingen andere bewoners van het gebouw. Op basis van ons onderzoek kunnen daarom geen conclusies worden getrokken over welk deel van de ervaren onveiligheid en overlast toe te schrijven is aan de door Parlan begeleide jongeren. Het was voor bewoners niet altijd duidelijk voor welke signalen of klachten ze bij welke organisatie moesten zijn.

- 46 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Deelvraag 2: Welke acties hebben Woonwaard, Parlan, de gemeente Dijk en Waard, en eventuele andere betrokkenen (zoals politie) ondernomen naar aanleiding van de ontvangen signalen en meldingen van overlast en onveiligheid? Onderstaand overzicht geeft per organisatie de genomen acties weer. De aangeleverde informatie voor de bureaustudie bood onvoldoende inzicht om per individuele melding de feitelijke opvolging te reconstrueren. Acties van Woonwaard Woonwaard heeft in de periode van 2020 tot aan het incident in april 2025 verschillende acties ondernomen. Deze acties waren zowel gericht op het verbeteren van de leefbaarheid en veiligheid binnen het complex als op het aanscherpen van de samenwerking met de zorgpartners, met name Parlan. Het gaat hierbij onder meer om de volgende acties: ●​ Woonwaard voerde gebruikersoverleggen met Parlan (en voorheen andere partners) waarin incidenten zoals brandstichting, vernielingen of geluidsoverlast werden besproken. ●​ Beperking van de bewonersmix en zorgaanbieders. ●​ In gevallen van extreme overlast maakte Woonwaard aan Parlan duidelijk dat bij de volgende melding van overlast door de cliënt of haar bezoek, Woonwaard zou eisen dat de cliënt de woning zou verlaten. ●​ De leefbaarheidsconsulent, voerde ‘wonen is een vaardigheid’-gesprekken (een dertigtal vragen over huisregels) met nieuwe Parlan-cliënten, mits Parlan dit nodig achtte.

●​ Er zijn camera's opgehangen in de algemene ruimtes en trappenhuizen. De beelden konden na aangifte worden opgevraagd en gedeeld met de politie. ●​ De entree van het gebouw werd aangepast om hangplekken voor jongeren weg te krijgen. ●​ De fietsenstalling aan de voorkant werd dichtgezet. ●​ De verlichting in de gangen en het trappenhuis werd aangepast naar LED-verlichting met verhoogde intensiteit om meer helderheid te creëren en het veiligheidsgevoel te bevorderen. ●​ Er is een elektronisch sluitsysteem voor de voordeur (niet de appartementen) geïnstalleerd om de toegang te reguleren en ongewenste personen buiten te houden. ●​ Na de brandstichting en vernielingen heeft Woonwaard tijdelijk een beveiligingsbedrijf ingehuurd om buiten kantooruren rondes te doen door het complex. Dit stopte toen de dader was uitgezet. ●​ De wijkbeheerder of leefbaarheidsconsulenten liepen vaker in het pand. ●​ Woonwaard vroeg de politie soms om extra rondjes te maken rond het gebouw. ●​ Na incidenten en aangiftes werden camerabeelden uitgewisseld met de politie wanneer zij daarom vroegen.

- 47 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Bij signalen van overlast door niet-Parlan cliënten bouwde Woonwaard een dossier op, voerde gesprekken met de betreffende bewoner en beëindigde uiteindelijk de huurovereenkomst als de overlast aanhield. Bij de Parlan-cliënten die in de appartementen woonden, was dit lastiger vanwege de contractuele structuur: Parlan huurde de woningen, waardoor Woonwaard geen formele relatie met de individuele cliënten had. Acties van Parlan Parlan ondernam diverse acties: ●​ Medewerkers voerden gebruikersoverleggen met Woonwaard waarin incidenten zoals brandstichting, vernielingen of geluidsoverlast werden besproken. ●​ Medewerkers gingen in gesprek met de jongeren om afspraken te maken over het naleven van huisregels en hen hierin te ondersteunen ●​ Begeleiders van Parlan liepen rondes langs de jongeren en zochten de jongeren actief op in de appartementen voor zover mogelijk. ●​ De uiterste consequentie was uitplaatsing van de jongeren, wat in enkele gevallen gebeurde. ●​ Naar aanleiding van het incident in maart 2023 waarbij drugs en wapens werden gevonden, voerde Parlan een incidentonderzoek uit en formuleerde tien verbetermaatregelen. ●​ Parlan heeft na het incident in april 2025 de locatie Titanialaan opgezegd. Acties van de gemeente Dijk en Waard De via Fixi ontvangen meldingen zijn door het team van boa’s afgehandeld.

Vanuit het perspectief van openbare orde en veiligheid gaven deze meldingen geen aanleiding tot nadere actie. Naar aanleiding van het incident in maart 2023, waarbij de politie wapens en drugs aantrof, legde de gemeente een last onder dwangsom op en werd sluiting van de woning overwogen. Het appartementencomplex aan de Titanialaan stond niet nadrukkelijk bekend als overlastlocatie bij de gemeente. Acties van de politie De politie ondernam regelmatig actie naar aanleiding van signalen en incidenten. Zo is de politie vaak ter plaatse geweest aan de Titanialaan vanwege geluidsoverlast en ruzies. Woonwaard vroeg de politie incidenteel om een extra rondje rondom het gebouw te rijden. Deze afspraken waren echter ad hoc en werden niet structureel vastgelegd, omdat de uitvoering sterk afhankelijk was van de drukte en prioriteiten van de politie 's avonds en 's nachts. Twee grotere incidenten leidden tot meer substantiële acties: in de zomer van 2022 werd een bewoner aangehouden vanwege het vermoeden dat hij meerdere branden had gesticht. In maart 2023 voerde de politie een huiszoeking uit in een Parlan-woning, waarbij een vuurwapen en een aanzienlijke hoeveelheid drugs werden aangetroffen.

Ondanks de frequentie van algemene meldingen, werd de Titanialaan niet gezien als een locatie met significant meer incidenten dan andere locaties, wat verklaart waarom er (behalve bij de drugs- en wapenvondst) geen bestuurlijke rapportages werden opgesteld.

- 48 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Deelvraag 3: Welke formele afspraken en informele werkwijzen bestonden er tussen Woonwaard, Parlan en de gemeente Dijk en Waard en de NORA over hun respectievelijke rollen, verantwoordelijkheden en bevoegdheden met betrekking tot de leefbaarheid en veiligheid in en rond het complex aan de Titanialaan? De formele afspraken en informele werkwijzen over rollen, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de individuele organisaties zijn vastgelegd in hoofdstuk 3 en 5. Concluderend kan worden gesteld dat de aanpak van de leefbaarheids- en veiligheidsproblematiek aan de Titanialaan werd belemmerd door het ontbreken van een robuust en integraal samenwerkingskader. Hoewel er formele afspraken bestonden tussen Woonwaard, Parlan en andere zorgaanbieders, resulteerden deze in een versnipperde aanpak zonder centrale regie. Informele werkwijzen en overlegvormen boden slechts tijdelijke oplossingen op casus- en incidentniveau en slaagden er niet in de structurele problemen systematisch te monitoren en te beheersen. Deelvraag 4: Hoe hebben de betrokken partijen hun rol ingevuld en hoe heeft deze rolvervulling bijgedragen aan de situatie die tot het incident heeft geleid? De betrokken partijen benaderden hun rol vanuit hun eigen taakopvatting en organisatiekaders, waardoor gezamenlijke verantwoordelijkheid en integrale samenwerking ontbraken.

Deze gefragmenteerde aanpak droeg bij aan het voortbestaan van de overlast en onveiligheid aan de Titanialaan, evenals aan het incident in april. Het gebrek aan structurele integrale afstemming en actie, waarin Parlan de jongeren niet 'losliet' en de risico's onvoldoende beheerde, Woonwaard onvoldoende contractuele invloed had, en politie en gemeente zich afzijdig hielden van een proactieve aanpak, zorgde ervoor dat de problemen zich opstapelden. Dit maakte de weg vrij voor ernstige incidenten met drugs, wapens en uiteindelijk een explosie en brand. Een voormalige bewoner omschreef deze explosie als ‘het logische en tragische gevolg van een jarenlang patroon van wegkijken, onderschatting en falende samenwerking’. Wat betreft de woningen die Parlan huurde en die door haar cliënten werden bewoond, opereerde Woonwaard te veel ‘op afstand’. Dit kwam doordat de dossieropbouw gebrekkig was door de contractuele structuur en Parlan als intermediair fungeerde bij het bespreken en aanpakken van overlastgevende huurders. Woonwaard onderhield regelmatig contact met Parlan over specifieke overlastgevers en incidenten. Oplossingen werden vaak gezocht in fysieke aanpassingen of verbeterde samenwerkingsafspraken met Parlan, waardoor de situatie soms tijdelijk verbeterde.

De onderliggende oorzaken van overlast en onveiligheid, zoals de ongeschiktheid van het gebouw en de woonvorm voor een deel van de Parlan-cliënten, werden echter onvoldoende aangepakt. Tot slot geven meerdere geïnterviewde bewoners aan behoefte te hebben aan meer transparantie en informatie vanuit Woonwaard over de situatie in het complex, vooral met betrekking tot het begeleid wonen, de gevolgen daarvan voor de woonomgeving en leefbaarheid, de getroffen maatregelen en hoe bewoners hiermee om kunnen gaan. Parlan was verantwoordelijk voor de begeleiding en het toezicht op haar cliënten, die via een huurovereenkomst met Woonwaard in het complex woonden. De rolinvulling van Parlan is uitgebreid onderzocht in het vertrouwelijke rapport over de kwaliteit van zorg, op verzoek van de IGJ.

- 49 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Toch belichten we in dit rapport op hoofdlijnen enkele aspecten van de rolinvulling van Parlan, omdat deze hebben bijgedragen aan het incident van 10 april. Parlan was onvoldoende in staat om effectief dagelijks toezicht te houden op de cliënten en hun netwerk, hoewel de opzet van de woonvorm niet vereiste dat er 24-uurs (toe)zicht werd gehouden op iedere cliënt. In combinatie met de visie van Parlan die gericht was op de autonomie en eigen regie van cliënten, en de complexiteit van een deel van haar doelgroep op de Titanialaan, ontstonden hierdoor risico’s voor de cliënten en hun omgeving. De woonvorm was niet langer geschikt voor de zwaarder wordende zorgbehoeften van sommige cliënten. Desondanks leidde het signaal dat de Titanialaan ongeschikt was niet tot de verplaatsing van deze doelgroep naar een woonsituatie die beter aansloot bij hun zorgbehoeften. Dit werd belemmerd door de beperkte doorstroom binnen de jeugdzorgketen. De samenwerking met Woonwaard en de politie was onvoldoende om deze risico’s voldoende te verminderen. De gemeente Dijk en Waard zag voor zichzelf geen regierol in de aanpak van het thema overlast en onveiligheid in en rond het appartementencomplex op de Titanialaan, en vond dit een verantwoordelijkheid van Woonwaard en de zorgorganisaties, waaronder Parlan.

De verschillende afdelingen en de NORA vervulden hun rol vanuit de eigen taakopvatting en kaders. De afdeling Openbare Orde en Veiligheid vervulde een repressieve rol op het moment dat er sprake was van een drugs- en wapenvondst in een van de woningen van Parlan. De NORA en Parlan hadden een verschil van inzicht over de aard en intensiteit van de zorg aan de Titanialaan. Dit verschil in interpretatie van doelgroep, zorgzwaarte en bijbehorende financiering leidde tot tijdelijke oplossingen en onderstreept het belang van een gedeeld begrip van het doel, de aanpak en de bekostiging van intensieve jeugdzorg. Bij andere afdelingen van de gemeente stond Parlan of het gebouwencomplex op de Titanialaan niet op de agenda in de periode van 2020 tot 2025. Woonwaard sprak in beleidsdocumenten uit dat ze behoefte had aan een ‘preventieve waakvlamfunctie’ onder regie van de gemeente, maar deze kwam niet tot stand. De politie vervulde de rol van handhaver van de openbare orde en leverancier van informatie voor bestuurlijke maatregelen. De rolinvulling van de politie kenmerkte zich door focus op de kerntaken. De politie ondernam actie in reactie op aangiften en meldingen. Volgens de politie waren de mogelijkheden voor preventieve taken, zoals aanschuiven bij overleggen, delen van informatie en extra toezicht, door uitdagingen in capaciteit en prioriteiten beperkt.

Deelvraag 5: Hoe verliep de samenwerking en informatie-uitwisseling tussen Woonwaard, Parlan, de gemeente Dijk en Waard en andere relevante actoren (zoals politie en NORA) met betrekking tot de problematiek aan de Titanialaan, en welke onderliggende mechanismen in deze samenwerking hebben de effectiviteit ervan beïnvloed en mogelijk bijgedragen aan het ontstaan van het incident? In paragraaf 5.3.2 worden de factoren rondom samenwerking en informatie-uitwisseling toegelicht, en in paragraaf 6.2 worden hieruit conclusies getrokken. Belangrijke oorzaken zijn onder andere:

- 50 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

●​ ●​ ●​ ●​ ●​ ●​ ●​ ●​ ●​ ●​ ●​ ●​ ●​ ●​

Er was geen integraal beeld over de overlast en onveiligheid rond de Titanialaan Signalen over onveiligheid en overlast rond de Titanialaan kwamen bij de verschillende organisaties binnen. Iedere organisatie benaderde het thema veiligheid en overlast op de Titanialaan vanuit de eigen taak, kaders en verantwoordelijkheden. Er was geen integraal overleg over complexe, risicovolle casussen, tussen Parlan, Woonwaard, gemeente en politie. Er was geen grondslag geregeld voor informatie-uitwisseling tussen Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie over overlast en onveiligheid rond de Titanialaan. Er was geen structureel casusoverstijgend overleg op het thema ‘overlast en onveiligheid Titanialaan’ tussen Parlan, gemeente Dijk en Waard, Woonwaard en politie. Afspraken over een structureel casusoverstijgend overleg over onveiligheid en overlast werden niet opgevolgd. Verbetermaatregelen werden niet doorgevoerd. De politie heeft geen structureel overleg geprioriteerd. De aard en hoeveelheid van de meldingen over de Titanialaan vielen niet op ten opzichte van andere vergelijkbare complexen. De gemeente Dijk en Waard legde regie op overlast en onveiligheid Titanialaan bij Woonwaard en Parlan. De gemeente zag voor zichzelf geen regiefunctie. Dossieropbouw door Woonwaard met betrekking tot cliënten van Parlan was lastig door de contractuele structuur.

Er zat een spanningsveld tussen de visie van Woonwaard rondom toezicht op de cliënten en de visie van Parlan op de eigen regie en ruimte die cliënten zouden kunnen hebben.

Deelvraag 6: Welke lessen kunnen Woonwaard, Parlan en de gemeente Dijk en Waard, zowel individueel als collectief, trekken uit het incident aan de Titanialaan en de aanloop daarnaartoe? De beantwoording van deze deelvraag komt terug in de conclusies en de verbetermaatregelen in hoofdstuk 6. Deelvraag 7: Welke concrete verbetermaatregelen zijn nodig voor het signaleren van risico's, het opvolgen van meldingen en het interveniëren bij overlast en onveilige situaties in vergelijkbare contexten om dergelijke incidenten in de toekomst zoveel mogelijk te voorkomen? De beantwoording van deze deelvraag komt terug in de conclusies en de verbetermaatregelen in hoofdstuk 6.

- 51 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Bijlage IV | Oorzakenboom De oorzakenboom die bij dit onderzoeksrapport hoort, wordt gepresenteerd op de volgende pagina.

- 52 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Op 10 april 2025 heeft er een ontploffing plaatsgevonden met een daaropvolgende brand in een appartementencomplex op de Titanialaan in Heerhugowaard waarin zich 66 appartementen bevinden, waarvan er 12 gehuurd werden door Jeugdzorgorganisatie Parlan. Het appartement waar de explosie en brand begon, werd bewoond door een jongere die begeleid werd door Parlan.

In appartement op de Titanialaan woonde cliënt onder begeleiding van Parlan

Technisch

Organisatorisch

Menselijk

Cliënt/

cliëntsysteem

Basisoorzaak

Bezoeker in appartement van cliënt had op 10 april 2025 vuurwerk en benzine bij zich

Cliënt had op 10 april 2025 bezoek in zijn appartement

Er was geen effectief dagelijks toezicht op cliënten en hun netwerk

Signalen dat de Titanialaan niet geschikt was voor een deel van de cliënten van Parlan leidde niet tot verplaatsing van deze doelgroep naar een woonsituatie die beter aansloot bij de zorgbehoefte van de doelgroep

De woonvorm was niet geschikt voor sommige cliënten in relatie tot hun zorgbehoefte

Er is was geen integraal beeld van de overlast en onveiligheid rond de Titanialaan waarbij de sigalen en incidenten van zowel politie, gemeente, Woonwaard en Parlan opgenomen waren.

Een deel van de cliënten van Parlan zorgt veelvuldig en herhaaldelijk voor incidenten

Een deel van cliënten van Parlan ageerde tegen afspraken of kon afspraken niet nakomen

De zorgbehoefte van de cliënten verzwaarde in de loop van de tijd

Er is weinig doorstroom in de jeugdzorgketen

Er was geen grondslag geregeld voor informatie-uitwisseling tussen politie, gemeente, Woonwaard en Parlan over overlast en onveiligheid rond de Titaniaan.

Er was geen integraal overleg over complexe, risicovolle casussen tussen Parlan, politie, gemeente en Woonwaard.

Signalen over onveiligheid en overlast rond de Titanialaan kwamen bij verschillende organisaties binnen

Er zat een spanningsveld tussen de visie van Woonwaard rondom toezicht op de cliënten en de visie van Parlan op de eigen regie en ruimte die cliënten zouden kunnen hebben

Er was geen structureel, casusoverstijgend, overleg op het thema ‘overlast en onveiligheid Titaniaan’ tussen Parlan politie, gemeente en Woonwaard

PDCA-cyclus voor verbetermaatregelen werd niet gevolgd

Er was geen live cameratoezicht

Het gebouw werd ervaren als anoniem

Afspraken over een casusoverstijgend, structureel overleg over onveiligeid en overlast werden niet opgevolgd.

Verbetermaatregelen worden niet doorgevoerd

Iedere organisatie benaderde het thema veiligheid en overlast op de Titanialaan vanuit de eigen taak, kaders en verantwoordelijkheden

Dossieropbouw door Woonwaard m.b.t. cliënten van Parlan was lastig door de contractuele structuur.

Gebouw was niet geschikt voor een deel van de doelgroep van Parlan

Politie heeft structureel overleg niet geprioriteerd

Capaciteitsproblematiek noopte politie tot kerntaken

Aard en hoeveelheid van de meldingen over de Titanialaan vielen niet op t.o.v. andere vergelijkbare complexen

Gemeente legde regie op overlast en onveiligheid Titanialaan bij Woonwaard en Parlan

Gemeente zag voor zichzelf geen regiefunctie

Er was geen effectieve controle op de toegang van het gebouw

De 24-uurspost van Parlan was niet centraal in het gebouw gesitueerd

- 53 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard