Rapport BMC PRISMA Incidentenonderzoek Titanialaan

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 | Introductie​

1

1.1 Aanleiding​

1

1.2 Doelstelling en onderzoeksvragen​

1

1.3 Onderzoeksaanpak​

3

1.4 Buiten scope​

5

1.5 Raakvlakken met onderzoek naar kwaliteit van zorg​

5

1.6 Erkenning van inzet en professionaliteit​

5

1.7 Systeemcontext waarin partijen opereren​

6

1.8 Leeswijzer​

6

Hoofdstuk 2 | Stakeholderanalyse​

8

Hoofdstuk 3 | Reconstructie​

12

3.1 Signalen van overlast en onveiligheid aan de Titanialaan (2019-2025)​

12

3.1.1 Geregistreerde signalen bij Woonwaard​

12

3.1.2 Geregistreerde signalen bij Parlan​

13

3.1.3 Geregistreerde signalen bij gemeente Dijk en Waard​

14

3.1.4 Geregistreerde signalen bij politie​

14

3.1.5 Beleving bewoners​

17

3.2 Tijdlijn ernstige incidenten en samenwerkingsafspraken​

18

Hoofdstuk 4 | Oorzakenboom​

23

Hoofdstuk 5 | Oorzakenclassificatie​

24

5.1 Cliëntgerelateerde oorzaken​

24

5.1.1 In appartement op de Titanialaan woonde cliënt onder begeleiding van Parlan​

24

5.1.2 Cliënt had op 10 april 2025 bezoek in zijn appartement​

24

5.1.3 Bezoeker in appartement van cliënt had op 10 april 2025 vuurwerk en benzine bij zich​

24

5.1.4 Een deel van de cliënten van Parlan zorgt veelvuldig en herhaaldelijk voor incidenten​

24

5.1.5 De zorgbehoefte van de cliënten verzwaarde in de loop van de tijd​

24

5.1.6 Een deel van cliënten van Parlan ageerde tegen afspraken of kon afspraken niet nakomen​

25

BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

5.2 Technische oorzaken​

25

5.2.1 Het gebouw was ongeschikt voor een deel van de doelgroep van Parlan​

25

5.2.2 De 24-uurspost van Parlan was niet centraal in het gebouw gesitueerd​

25

5.2.3 Het gebouw werd ervaren als anoniem​

25

5.2.4 Er was geen effectieve controle op de toegang tot het gebouw​

26

5.2.5 Er was geen live cameratoezicht​

26

5.3 Organisatorische oorzaken​ 5.3.1 Parlan​

26 26

5.3.1a De woonvorm was niet geschikt voor sommige cliënten in relatie tot hun zorgbehoeften​

26

5.3.1b Er was geen effectief dagelijks toezicht op cliënten en hun netwerk​

27

5.3.1c Signalen dat de Titanialaan niet geschikt was voor een deel van de cliënten van Parlan leidde niet tot verplaatsing ​ van deze doelgroep naar een woonsituatie die beter aansloot bij hun zorgbehoeften​

27

5.3.2 Samenwerking tussen Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie​

27

5.3.2a Er was geen integraal beeld over de overlast en onveiligheid rond de Titanialaan​

27

5.3.2b Signalen over onveiligheid en overlast rond de Titanialaan kwamen bij de verschillende organisaties binnen​

28

5.3.2c Er was geen integraal overleg over complexe, risicovolle casussen, tussen Parlan, Woonwaard, gemeente en politie​ 28 5.3.2d Er was geen grondslag geregeld voor informatie-uitwisseling tussen Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard ​ en politie over overlast en onveiligheid rond de Titanialaan​ 30 5.3.2e Er was geen structureel casusoverstijgend overleg op het thema ‘overlast en onveiligheid Titanialaan’ tussen Parlan, ​ gemeente Dijk en Waard, Woonwaard en politie​ 30 5.3.2f Afspraken over een structureel casusoverstijgend overleg over onveiligheid en overlast werden niet opgevolgd​

31

5.3.2g Verbetermaatregelen werden niet doorgevoerd​

31

5.3.2h De politie heeft geen structureel overleg geprioriteerd​

31

5.3.2i De aard en hoeveelheid van de meldingen over de Titanialaan vielen niet op t.o.v. andere vergelijkbare complexen​

31

5.3.2j De gemeente Dijk en Waard legde regie op overlast en onveiligheid Titanialaan bij Woonwaard en Parlan​

31

5.3.2k De gemeente zag voor zichzelf geen regiefunctie​

32

5.3.2l Dossieropbouw door Woonwaard m.b.t. cliënten van Parlan was lastig door de contractuele structuur​

32

5.3.2m Er zat een spanningsveld tussen de visie van Woonwaard rondom toezicht op de cliënten en de visie van Parlan ​ op de eigen regie en ruimte die cliënten zouden kunnen hebben​

33

5.4 Basisoorzaken​

33

BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

5.4.1 Iedere organisatie benaderde het thema veiligheid en overlast op de Titanialaan vanuit de eigen taak, kaders en ​ verantwoordelijkheden​

33

5.4.2 Beperkte doorstroom binnen de jeugdzorgketen​

34

5.5 Factoren die onwenselijk verliepen, maar die niet direct bij hebben gedragen aan het incident​ 5.5.1 Verschil in visie tussen NORA en Parlan​ Hoofdstuk 6 | Conclusies en verbetermaatregelen​

34 34 35

6.1 Topgebeurtenis​

35

6.2 Conclusie​

35

6.3 Verbetermaatregelen​

37

6.3.1 Voor alle partijen: integrale samenwerking en transparantie als sleutel tot effectieve bestrijding van overlast en ​ onveiligheid​

37

6.3.2 Voor Parlan: zorg voor passende plaatsing van cliënten en versterkte ketensamenwerking bij complexe doelgroepen​

38

6.3.3 Voor Woonwaard: borg passende woonomgeving en duidelijke samenwerking bij huisvesting kwetsbare bewoners​

39

6.3.4 Voor gemeente Dijk en Waard: pak regie in samenwerking tussen zorg en veiligheid​

39

6.3.5 Voor de politie: Versterk informatie-uitwisseling en samenwerking op wijk- en casusniveau​

40

Bijlage I | Overzicht geraadpleegde documenten​

42

Bijlage II | Overzicht geïnterviewden​

45

Bijlage III | Beantwoording deelvragen​

46

Bijlage IV | Oorzakenboom​

52

Dit document (inclusief eventuele bijlagen) is opgesteld door BMC en de (auteurs)rechten met betrekking tot de inhoud en het format van dit document berusten bij BMC. Dit document is uitsluitend bedoeld voor gebruik door de opdrachtgever en mag niet worden gepubliceerd of aan anderen ter beschikking worden gesteld zonder uitdrukkelijke voorafgaande toestemming van BMC.

BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Hoofdstuk 1 | Introductie 1.1 Aanleiding Op donderdag 10 april 2025 vond er een ernstig incident plaats in een appartementencomplex aan de Titanialaan in Heerhugowaard. Een explosie, gevolgd door een brand, trof het gebouw dat eigendom is van woningcorporatie Woonwaard. Meerdere bewoners raakten lichtgewond en een deel van het pand raakte voor langere tijd onbewoonbaar. In totaal moesten alle bewoners van de 66 appartementen tijdelijk elders worden ondergebracht en werden dertien woningen onbewoonbaar verklaard. Als gevolg van de explosie en brand zijn huisdieren omgekomen. Het appartementencomplex aan de Titanialaan had een gemengde bewonerssamenstelling, bestaande uit zowel ‘reguliere’ huurders als bewoners die zorg en begeleiding ontvingen. Jeugdhulp- en jeugd-GGZ-organisatie Parlan, actief in Noord-Holland, huurde in dit complex twaalf appartementen van woningcorporatie Woonwaard. Elf daarvan waren bestemd voor jongeren van 16 tot 21 jaar die om uiteenlopende redenen niet meer thuis wonen. Het twaalfde appartement fungeerde als 24-uurs post voor de begeleiders die de jongeren intensief begeleidden. De jongeren verbleven aan de Titanialaan vanwege complexe (multi-)problematiek, zoals psychosociale problemen, trauma’s, verslavings- en/of hechtingsproblematiek.

De woonvorm aan de Titanialaan bood een begeleidingssetting met eigen appartementen, specifiek gericht op jongeren die werken aan zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie. De jongeren benaderen de fysieke volwassenheid en hebben behoefte aan intensieve begeleiding op psychosociaal en emotioneel vlak. In de afgelopen jaren werd er gewerkt aan een menswaardig bestaan en herstel van het gewone leven, met ook uitstroom naar de Wet langdurige zorg (Wlz). De explosie vond plaats in een appartement dat werd bewoond door een cliënt van Parlan. In de periode voorafgaand aan het incident waren er bij meerdere instanties, waaronder Woonwaard, Parlan, de gemeente Dijk en Waard en de politie, meldingen gedaan van overlast en waren er bij bewoners gevoelens van onveiligheid in het complex.

1.2 Doelstelling en onderzoeksvragen Naar aanleiding van het incident hebben Parlan, Woonwaard en de gemeente Dijk en Waard ons gezamenlijk de opdracht gegeven om een onafhankelijk en integraal onderzoek uit te voeren. Dit onderzoek richt zich op het in kaart brengen van de signalen die in de periode maart 2019 t/m april 2025 voorafgaand aan het incident bij de verschillende partijen zijn binnengekomen, de wijze waarop deze signalen zijn opgevolgd, de samenwerking en informatieuitwisseling tussen de betrokken organisaties en de wijze waarop formele (samenwerkings)afspraken in de praktijk tot uiting zijn gekomen. De periode van maart 2019 tot april 2025 is gekozen op verzoek van de opdrachtgevers, en omdat uit het beschikbare onderzoeksmateriaal blijkt dat

-1BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

overlast en onveiligheid in deze periode als duidelijke thema’s naar voren kwamen. Dit betekent echter niet dat er vóór 2019 geen sprake was van dergelijke problematiek; die periode valt enkel buiten de scope van dit onderzoek. Door samen terug te blikken willen de opdrachtgevers beter begrijpen welke factoren mogelijk hebben bijgedragen aan het ontstaan van het incident. Daarbij ligt de nadruk niet alleen op de analyse en reconstructie van het incident zelf, maar ook op de lessen die hieruit kunnen worden getrokken en de verbetermaatregelen die nodig zijn om de kans en impact van vergelijkbare incidenten in de toekomst te verkleinen. Onze centrale onderzoeksvraag luidt: Welke factoren hebben bijgedragen aan het ontstaan van het incident aan de Titanialaan in Heerhugowaard, en welke verbetermaatregelen kunnen worden geformuleerd om de kans en impact van vergelijkbare incidenten in de toekomst te verkleinen? Deze hoofdvraag is uitgesplitst in zeven deelvragen. Op de volgende pagina staan ze genoemd.

-2BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

1.3 Onderzoeksaanpak In dit onderzoek hebben we de PRISMA-methode (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis) toegepast, een gestructureerde aanpak voor het analyseren van incidenten. Deze aanpak, veelal toegepast in de zorgsector, helpt bij het systematisch identificeren van de onderliggende oorzaken van een incident via een oorzakenboom. Op basis hiervan kunnen gerichte verbetermaatregelen worden geformuleerd. Een op PRISMA gestoelde aanpak bestaat uit meerdere opeenvolgende stappen: 1.​ Reconstructie: De aanloop naar het incident wordt stap voor stap chronologisch beschreven, waarbij relevante feiten, gebeurtenissen en omstandigheden in kaart worden gebracht.

-3BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

2.​ Ontwikkeling van een oorzakenboom (basisoorzakenanalyse): In deze structuur worden alle factoren opgenomen die hebben bijgedragen aan het ontstaan van het incident. 3.​ Classificatie van basisoorzaken: De oorzaken uit de oorzakenboom worden gecategoriseerd op basis van een classificatiemodel, waarmee inzicht ontstaat in de aard en herkomst van de oorzaken. 4.​ Conclusies en aanbevelingen: Op basis van de analyse worden conclusies getrokken en concrete verbetermaatregelen geformuleerd. Om deze stappen zorgvuldig te kunnen doorlopen, hebben we eerst een uitgebreide bureaustudie uitgevoerd. Aansluitend hebben we semi-gestructureerde interviews gehouden met professionals van de betrokken organisaties en met (oud-)bewoners van de Titanialaan. De bureaustudie was gericht op het verkrijgen van inzicht in de aard en omvang van signalen van overlast en onveiligheid die in de afgelopen jaren bij diverse betrokken organisaties zijn binnengekomen. Daarnaast zijn ook incidenten geanalyseerd die zich hebben voorgedaan tussen bewoners of waarbij bewoners van het appartementencomplex betrokken waren.

Ook hebben we relevante beleidsstukken, procedures en overeenkomsten geanalyseerd om de formele verantwoordelijkheden, rollen en onderlinge afspraken tussen de betrokken partijen – waaronder Woonwaard, Parlan, de gemeente Dijk en Waard en Netwerkorganisatie Regio Alkmaar (NORA) – in kaart te brengen. De focus lag hierbij op thema’s als veiligheid, leefbaarheid, de aanpak van overlast, huisvesting van kwetsbare groepen en interorganisationele samenwerking rondom het wooncomplex. Tot slot is onderzocht hoe de samenwerking en informatie-uitwisseling tussen de organisaties heeft plaatsgevonden. Daarbij is zowel gekeken naar casusgerichte samenwerking (over specifieke meldingen, incidenten en bewoners) als naar structureel en casusoverstijgend overleg. Een volledig overzicht van de geraadpleegde documenten voor de bureaustudie is opgenomen in bijlage I. Op basis van deze eerste feitelijke inzichten hebben we gespreksleidraden opgesteld, afgestemd op de specifieke organisatie, functie en doelgroep bewoners. De gesprekken hadden als doel om de eerste bevindingen te verdiepen en om inzicht te krijgen in de percepties en ervaringen van de professionals en bewoners. Een geanonimiseerd overzicht van de geïnterviewden is opgenomen in bijlage II.

Om een zo compleet en divers mogelijk beeld van de situatie bij het appartementencomplex aan de Titanialaan te krijgen, spraken we zoveel mogelijk functionarissen met verschillende rollen en disciplinaire invalshoeken die vanuit hun organisatie direct betrokken waren. Bij de gemeente Dijk en Waard bleek dit een uitdaging, met name binnen het sociaal domein, omdat veel betrokkenen inmiddels niet meer werkzaam zijn binnen de organisatie. Gezien de brede scope van het onderzoek hebben we ervoor gekozen om met drie bewoners individuele gesprekken te voeren. Deze keuze is methodologisch weloverwogen, maar vormt tegelijkertijd een beperking van het onderzoek. De beperkte omvang van de bewonersgroep maakt dat de bevindingen niet zonder meer kunnen worden gegeneraliseerd naar alle bewoners. Toch bieden de verkregen perspectieven waardevolle en diepgaande inzichten in de ervaringen van bewoners met overlast en onveiligheid op de Titanialaan.

-4BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

De keuze voor drie individuele bewonersgesprekken is gemaakt binnen de kaders van de onderzoeksopzet, waarin in totaal vijftien interviews zijn uitgevoerd met de betrokkenen van de verschillende organisaties. Binnen deze brede scope was het doel om ook het bewonersperspectief te borgen, zonder af te wijken van de afgesproken omvang van het onderzoek. Bij de start van het onderzoek hebben we overwogen om groepsgesprekken of een inloopmoment met bewoners te organiseren. Na een zorgvuldige methodologische en ethische afweging hebben we besloten hiervan af te zien. De thema’s overlast, onveiligheid en het incident van april 2025 zijn zeer gevoelig en emotioneel beladen. Omdat bewoners worden gevraagd persoonlijke en kwetsbare ervaringen te delen, achten wij het noodzakelijk om deze gesprekken in een veilige, individuele setting te voeren, waarin openheid en vertrouwen gewaarborgd zijn. Naar onze mening zou een groepsgesprek onvoldoende zekerheid bieden voor een veilige sfeer en de bescherming van de privacy van de deelnemers. De drie bewoners met wie is gesproken, zijn zorgvuldig geselecteerd omdat zij direct te maken hebben (gehad) met overlast of onveiligheid, of hiervan melding hebben gemaakt. Hierdoor bieden de gesprekken waardevolle kwalitatieve diepgang en inzicht in de impact van de problematiek op hun leefomgeving.

1.4 Buiten scope ●​ In dit onderzoek reconstrueren we de tijdlijn vanaf maart 2019 tot en met het incident op 10 april 2025. De periode vóór maart 2019 en na 10 april 2025 vallen daarmee buiten de scope van dit onderzoek. ●​ De vraag in hoeverre de ontploffing en brand opzettelijk zijn veroorzaakt, evenals de schuldvraag, valt buiten de reikwijdte van dit onderzoek. Hiernaar loopt momenteel een strafrechtelijk onderzoek. ●​ Brandveiligheid valt buiten de scope van dit onderzoek.

​ 1.5 Raakvlakken met onderzoek naar kwaliteit van zorg Naast dit onderzoek hebben wij in opdracht van Parlan, op verzoek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), aanvullend onderzoek uitgevoerd. Dit onderzoek richt zich op de kwaliteit van de zorg die aan individuele cliënten is geboden in samenwerking met andere zorgaanbieders. Vanwege de privacygevoeligheid van de cliënten is dit onderzoek vertrouwelijk uitgebracht aan de opdrachtgever en valt het buiten de scope van dit rapport.

1.6 Erkenning van inzet en professionaliteit Het is van groot belang te benadrukken dat de in dit rapport gesignaleerde oorzaken niet voortkomen uit een gebrek aan inzet of toewijding bij de individuele professionals, maar veelal organisatorisch van aard zijn. Tijdens de interviews spraken we met diverse professionals die een groot hart hebben voor het publieke domein en hun werk met betrokkenheid en toewijding uitvoeren. Hun inzet verdient nadrukkelijke waardering, omdat zij zich,

-5BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

ondanks de complexe en weerbarstige omstandigheden binnen het zorg- en veiligheidsdomein, dagelijks blijven inspannen om de leefbaarheid en veiligheid te verbeteren. We zien dat de betrokken partijen na verschillende ernstige incidenten intensief samenwerkten op directe crisisinterventie en handhaving. Ook zien we een aantal momenten waarop de problematiek aan de Titanialaan en de samenwerking beperkt is geëvalueerd. Dit komt uitgebreider aan bod in de reconstructie (hoofdstuk 3). Daarnaast was sprake van begeleiding van jongeren met complexe problematiek aan de Titanialaan, waarbij professionals vanuit verschillende organisaties betrokken waren en hun krachten bundelden om zoveel mogelijk passende ondersteuning te bieden. We willen graag onderstrepen dat het de gezamenlijke verantwoordelijkheid is van alle betrokken partijen om, op basis van de inzichten en verbetermaatregelen uit dit rapport, de randvoorwaarden te creëren waarbinnen de professionals hun werk optimaal kunnen uitvoeren. Alleen door structureel samen te werken, van elkaar te leren en te investeren in een samenhangend en integraal zorg- en veiligheidsnetwerk, kunnen de organisaties hun medewerkers duurzaam ondersteunen in hun werk.

Daarmee wordt niet alleen de professionele handelingsruimte versterkt, maar ook de gezamenlijke ambitie waargemaakt om te zorgen voor een veilige, leefbare en menswaardige woonomgeving voor alle inwoners.

1.7 Systeemcontext waarin partijen opereren De partijen die in dit onderzoek centraal staan, opereren in een context van landelijke veranderingen binnen de jeugdhulp, waaronder de zogenaamde ‘beweging van 0’. Deze beweging is gericht op de geleidelijke afbouw van de JeugdzorgPlus, met als doel dat geen enkele jongere meer in een gesloten instelling hoeft te worden geplaatst en jongeren zoveel mogelijk in een ‘normale’ woonomgeving kunnen leven. Dit markeert een omslag van dwang en geslotenheid naar vertrouwen, nabijheid en vrijwillige zorg. Daardoor is de aanpak van jongeren met complexe (multi-)problematiek veranderd, waarbij zij steeds vaker in kleinschalige, wijkgerichte settings worden geplaatst, dichter bij hun netwerk, in plaats van in gesloten jeugdzorgvoorzieningen of afgelegen locaties. Tegelijkertijd ontvangen jongeren vaker thuis of in hun directe omgeving de benodigde ondersteuning. Dit kan bijdragen aan een grotere integratie in de wijk, maar brengt ook uitdagingen met zich mee, zoals het waarborgen van veiligheid en het voorkomen van overlast. Daarnaast neemt de vraag naar jeugdhulp toe en wordt de problematiek complexer, wat resulteert in langere wachttijden en een groeiende druk op beschikbare middelen en geschikte zorglocaties. De bevindingen en conclusies in dit rapport dienen dan ook te worden gelezen binnen de context van deze bredere ontwikkelingen.

1.8 Leeswijzer Vanwege de hybride opzet van dit onderzoek, waarin zowel de PRISMA-analyse als de beantwoording van de deelvragen centraal staan, is het rapport als volgt opgebouwd: ●​ Hoofdstuk 2 geeft een overzicht van de belangrijkste betrokken organisaties rondom de Titanialaan in relatie tot het incident.

-6BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

●​ ●​ ●​ ●​

Hoofdstuk 3 bevat een reconstructie van de tijdlijn tot en met het incident van 10 april 2025. Hoofdstuk 4 presenteert de oorzakenboom. Hoofdstuk 5 classificeert en beschrijft de oorzaken die aan het incident hebben bijgedragen. Hoofdstuk 6 bevat de hoofdconclusies en suggesties voor verbetermaatregelen.

Bijlage III richt zich op de beantwoording van de deelvragen.

-7BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Hoofdstuk 2 | Stakeholderanalyse De Titanialaan is een appartementencomplex waarbij diverse organisaties uit de sectoren wonen, zorg en veiligheid betrokken waren voor het incident van 10 april 2025. De verantwoordelijkheden van de partijen zijn zowel formeel vastgelegd in wetgeving en overeenkomsten, als voortdurend onderwerp van afstemming en herijking naar aanleiding van specifieke meldingen en incidenten. In tabel 1 volgt een overzicht van de belangrijkste betrokken partijen en hun verantwoordelijkheden: Woonwaard, Parlan, Gemeente Dijk en Waard, politie en de NORA. Tabel 1 Overzicht belangrijkste betrokken partijen en hun verantwoordelijkheden

Organisatie

Taken en verantwoordelijkheden

Toelichting

Woonwaard

Eigendom en verhuur

Woonwaard is de eigenaar van het pand en verhuurt een specifiek aantal appartementen aan zorginstellingen, waaronder Parlan. Woonwaard stelt de woning beschikbaar aan een cliënt onder de voorwaarde dat deze begeleiding/behandeling ontvangt van een zorgaanbieder die een samenwerkingsovereenkomst heeft met de corporatie. De daadwerkelijke toewijzing van een woning kan plaatsvinden na een intake-/kennismakingsgesprek tussen de cliënt, de begeleider en de woningcorporatie.

Veiligheid en technisch beheer

Woonwaard draagt de verantwoordelijkheid voor de fysieke staat en veiligheid van het complex, het oplossen van bouwkundige problemen, bouwveiligheid en fysieke maatregelen om het veiligheidsgevoel van bewoners te vergroten.

Leefbaarheid en beheer

Het leveren van zaken en diensten in verband met de bewoning (servicekosten). Rol in het kader van het Woonzorgpact om bij te dragen aan integratie in de wijk.

Signalering

Woonwaard heeft een belangrijke signaleringsfunctie via haar sociaal beheerders of leefbaarheidsconsulenten, op het snijvlak van wonen, welzijn en zorg.

Samenwerking

Het deelnemen aan evaluaties en gebruikersoverleggen met Parlan over overlast, nieuwe plaatsingen (van cliënten), en gebruik van gemeenschappelijke ruimtes. Afspraken maken met cliënt/bewoner over goed nabuurschap en woongedrag. Bij ernstige overlast van een cliënt kan Woonwaard van de zorgaanbieder eisen dat de cliënt de woning verlaat door het woon-zorgcontract

Bronnen: Werkafspraken Woonzorgpact (2023) regio Alkmaar

-8BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

te beëindigen. Parlan

Aanbieden jeugdhulp en woonbegeleiding

Parlan levert jeugdhulp in de vorm van ambulante hulp, daghulp en verblijf en behandeling. Ze biedt ook ambulante en klinische jeugd GGZ. Op de Titanialaan wordt specialistische jeugdhulp, met woonbegeleiding, geboden aan jongeren met complexe (multi)problematiek. Dit gebeurt op basis van een indicatie krachtens de Jeugdzorgwet en/of andere indicatiestellingen.

Bevorderen van zelfstandigheid

Het doel van de woonbegeleiding is om de cliënt een zo zelfstandig mogelijk bestaan te laten leiden met betrekking tot wonen, werken en welzijn. De begeleiding wordt verzorgd door of namens Parlan via een door partijen opgesteld begeleidingsplan, waaraan zij gebonden is.

Bronnen: Standaard huurovereenkomst Titanialaan

(Ver)huren van woningen Parlan was de huurder van woningen in het complex aan de Titanialaan ten behoeve van cliënten. Parlan verhuurt de zelfstandige woonruimte aan de cliënt. Woonwaard en de gemeente Dijk en Waard houden Parlan als huurder verantwoordelijk voor overlast die door haar cliënten in het gebouw wordt veroorzaakt. Parlan maakt afspraken met cliënt/bewoner over goed nabuurschap en woongedrag.

Gemeente Dijk en Waard Bronnen:

Veiligheid en leefbaarheid

Parlan heeft de verantwoordelijkheid om huisregels en wettelijke verboden te handhaven. Overtreding van de regels kan leiden tot een officiële waarschuwing, schorsing of voortijdige beëindiging van de hulpverlening en het huurcontract. Parlan heeft de verantwoordelijkheid om te waarborgen dat het bezit van wapens, drugs, of gestolen artikelen niet is toegestaan, waarbij bij wet verboden bezit wordt gemeld bij de politie.

Netwerk en integratie

Ondersteunen van cliënten met het onderhouden van hun netwerk en een goede 'landing' in de buurt (bijvoorbeeld door hen te helpen zich voor te stellen aan buren).

Inkoop, indicatie van zorg, en toezicht op de uitvoering ervan

De gemeente is, samen met zes andere gemeenten vertegenwoordigd in Netwerkorganisatie Regio Alkmaar (NORA), die verantwoordelijk is voor de gezamenlijke inkoop van Wmo- en jeugdhulpvoorzieningen. Dit omvat het vaststellen van productcodes, tarieven en kwaliteit voor verblijfslocaties. De gemeente is verantwoordelijk voor het afgeven van indicaties en toezicht op de uitvoering ervan binnen de eigen grenzen.

Prestatieafspraken

-9BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Dijk en Waard en woningcorporaties ​ (2021 - 2024 & 2025 - 2028) Pact ‘Wonen met ondersteuning commitment op leefbaarheid’ (2018) Definitief plan van aanpak inhoudelijk verblijfsonderzoek Parlan (2024)

Politie Bron: politie.nl

NORA

Openbare orde en veiligheid

De afdeling Openbare Orde en Veiligheid van de gemeente is betrokken bij besluitvorming rondom handhaving en veiligheidsissues. Ze werkt hierin nauw samen met de politie.​

Leefbaarheid

De gemeente is samen met partners verantwoordelijk voor de leefbaarheid van wijken en buurten. Dit omvat de openbare orde, de veiligheid, het beheer van de openbare ruimte en het maatschappelijke welzijn.

Zorg en wonen met zorg

De gemeente en woningcorporaties bepalen de gezamenlijke ambitie en opgave voor het huisvesten van kwetsbare doelgroepen. De gemeente is de regisseur en is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de begeleiding van huurders in sociale huurwoningen door zorgpartijen.

Kerntaken: opsporing, handhaving en noodhulp

De politie heeft volgens de Politiewet als kerntaken handhaving van de rechtsorde en het verlenen van hulp aan hen die deze behoeven.

Optreden onder bevoegd gezag

Op lokaal niveau treedt de politie op onder het gezag van de burgemeester als het de openbare orde betreft. Waar het gaat om strafrechtelijke handhaving, treedt de politie op onder het gezag van de officier van justitie.

Bekrachtigen

Ondersteuning van gewenst gedrag en het creëren van structurele samenwerkingsverbanden die de veiligheid bevorderen.

Inkoop en contractbeheer

NORA voert namens de gemeenten in de regio Alkmaar contractbeheer en inkoop uit in het kader van de Jeugdwet en Wmo in de regio Alkmaar.

Bronnen: ​ Zorgintensiteit ​ hulpinregioalkmaar.nl​

NORA onderhandelt met contractpartners over de zorgintensiteit van Jeugd- en Wmo-zorgvoorzieningen.

- 10 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Definitief plan van aanpak inhoudelijk verblijfsonderzoek Parlan (2024)

Kostprijs

NORA onderhandelt met contractpartners over de kostprijs van jeugd- en Wmo-zorgvoorzieningen.

- 11 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Hoofdstuk 3 | Reconstructie Dit hoofdstuk begint met een overzicht van meldingen van overlast en onveiligheid aan de Titanialaan in de periode van maart 2019 tot en met ​ 10 april 2025. Aansluitend wordt ingegaan op de belangrijkste incidenten en de samenwerkingsafspraken die tussen de betrokken partijen zijn gemaakt naar aanleiding van deze gebeurtenissen. Doel hiervan is om inzicht te geven in de opbouw naar het incident van 10 april 2025.

3.1 Signalen van overlast en onveiligheid aan de Titanialaan (2019-2025) Als onderdeel van onze bureaustudie hebben we een omvangrijke informatiestroom over meldingen van overlast en onveiligheid rond de Titanialaan ontvangen en geanalyseerd. Deze signalen zijn afkomstig van Woonwaard, Parlan, de gemeente Dijk en Waard en de politie. Elke organisatie registreerde de signalen op een eigen manier. De informatie bestond onder meer uit e-mailwisselingen, foto’s, video’s, geluidsopnamen, WhatsApp-berichten en door organisaties opgestelde deeloverzichten. De geregistreerde signalen variëren van parkeeroverlast, afvalproblematiek, stank- en geluidsoverlast, ruzies tot enkele ernstige incidenten. Vanwege de omvang en het ongestructureerde karakter van de aangeleverde documentatie was het binnen de kaders van onze opdracht niet haalbaar om een beknopte en overzichtelijke chronologische tijdlijn op te stellen. Daarom is ervoor gekozen om per organisatie inzicht te geven in de aard van de ontvangen signalen en het aantal registraties. Uit de beschikbare informatie is bovendien niet te herleiden hoe elke geregistreerde signaal concreet is opgevolgd.

Gezien de breedte van de evaluatie is er niet voor gekozen om dit per afzonderlijke signaal tijdens de interviews uit te vragen, maar om de focus te leggen op de verbeterafspraken en maatregelen die zijn genomen naar aanleiding van de meer ingrijpende incidenten. Hieronder geven we de geregistreerde signalen weer per organisatie. Vervolgens presenteren we de beleving van de geïnterviewde bewoners over overlast en onveiligheid aan de Titanialaan, hun meldingen en de opvolging ervan. Op hoofdlijnen constateren we dat zich tussen maart 2019 en april 2025 in het appartementencomplex aan de Titanialaan uiteenlopende vormen van aanhoudende overlast en incidenten hebben voorgedaan, wat heeft geleid tot een sterk gevoel van onveiligheid onder de bewoners.

3.1.1 Geregistreerde signalen bij Woonwaard Van Woonwaard ontvingen we meer dan 170 meldingen van overlast en onveiligheid binnen de afgebakende periode. Uit deze aangeleverde meldingen was in een aantal gevallen af te leiden dat dit betrekking had op een cliënt van Parlan.Op basis van aanvullende informatie, zoals e-mails en interviews, kon in sommige gevallen extra context bij de meldingen worden gereconstrueerd. In de meeste van de meer dan 170 meldingen viel niet uit de melding af te leiden of deze betrekking had op een cliënt van Parlan of andere bewoners. De meldingen variëren van overlastklachten, bouwkundige/onderhoudskwesties tot ernstige incidenten. Woonwaard ontving deze klachten vaak direct van bewoners, maar ook via Parlan. De meldingen hebben betrekking op:

- 12 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

●​ Geluids- en woongedragoverlast: regelmatige klachten over lawaai, soms tot laat in de avond, inclusief gestommel, harde muziek die 's nachts wordt aangezet. Sommige appartementen aan de Titanialaan zijn bovendien 'super gehorig', waardoor gesprekken bijna letterlijk op de gang te volgen zijn. ●​ Ernstige, terugkerende overlast: meerdere meldingen betroffen een cliënt van Parlan, waarbij de overlast zeer ernstig was, inclusief hard schreeuwen, bonken op muren, gooien met spullen, extreme ruzies met partner, en het verstoren van de nachtrust van buren (tussen 04.00 en 05.00 uur 's ochtends). ●​ Onrust en onveiligheid door bezoekers: overlast werd vaak veroorzaakt door bezoekers van cliënten van de zorgaanbieders (waaronder Parlan). ●​ Drugsmisbruik: er zijn klachten gemeld over drugsgebruik (zoals wietlucht) en vermoedens van drugsdealen. Een incident betrof een GHB-overdosis van een Parlan-cliënt. ●​ Vandalisme door bewoners: rapporten van vernielingen, onder andere in de lift. ●​ Ongewenst gedrag op gezamenlijke ruimtes: bewoners werden betrapt op het rijden met een scooter op de gang. Ook zijn er meldingen dat mensen op het dak van het complex klimmen. ●​ Meerdere meldingen van brandstichting in het noodtrappenhuis. ●​ Gevaarlijke situaties door afvallende stukken glas van een beschadigde glasplaat tussen twee woningen.

●​ Een bewoner meldde dat de lift regelmatig gesloopt wordt, en maakte zich zorgen over de veiligheid bij het gebruik van de lift. ●​ Een bewoner werd afgevoerd door politie/ambulance vanwege suïcidale neigingen, waarbij de voordeur moest worden opengebroken. ●​ Meldingen van water in de gangen door lekkende leidingen in het plafond. ●​ Het achterlaten van gebruikte kattenbakvulling in de gang, wat stankoverlast en onhygiënische situaties veroorzaakt. ●​ Problemen met de elektronische toegangsdruppels en het sluitplan, dat bedoeld is om ongewenst bezoek buiten te houden. ●​ Klachten over de onbereikbaarheid van het noodnummer van Woonwaard tijdens een brand.

3.1.2 Geregistreerde signalen bij Parlan Parlan hield geen structureel overzicht bij van signalen van overlast en onveiligheid die door (oud-)bewoners of ondernemers zijn geuit. Daarnaast zijn er geen officiële klachten over overlast of onveiligheid op de Titanialaan ingediend bij de klachtenfunctionaris van Parlan. Parlan hanteert een incidentenregistratie die inzicht biedt in gebeurtenissen rondom cliënten en de geboden zorg. Vanwege het vertrouwelijke karakter van cliëntgebonden informatie vallen deze registraties buiten de scope van dit onderzoek. Binnen de afgebakende periode hebben we losse documentatie ontvangen, waaronder e-mails waarin signalen van overlast en incidenten worden beschreven. Zo zijn er onder andere meldingen gedaan bij Parlan van ruzies en vermoedens van huiselijk geweld, gepaard met geschreeuw op late tijdstippen. De meest uitvoerige melding betreft een ernstig incident in maart 2023. De politie reageerde toen op een melding van een conflict in een woning van een cliënt van Parlan binnen het appartementencomplex, waarbij vermoedens bestonden van mishandeling en bedreiging met een

- 13 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

vuurwapen. In de woning trof de politie onder andere drugs en wapens aan. Naar aanleiding van dit incident voerde Parlan, op verzoek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), een intern incidentonderzoek uit. Zowel het incident als het bijbehorende onderzoeksrapport komen op meerdere plekken in dit rapport aan bod.

3.1.3 Geregistreerde signalen bij gemeente Dijk en Waard We hebben documentatie van ongeveer tachtig signalen van overlast en onveiligheid ontvangen vanuit de gemeente Dijk en Waard in de periode september 2022 tot februari 2025. Deze zijn afkomstig van boa’s en worden vastgelegd in het registratiesysteem Fixi. Fixi is ingevoerd in 2022. Meldingen over overlast en onveiligheid van vóór 2022 zijn niet op een eenduidige manier geregistreerd en niet in ons bezit. Deze zijn dus niet meegenomen in het onderzoek. De meldingen hebben betrekking op uiteenlopende leefbaarheidsproblemen in de openbare ruimte, zoals illegale afvaldumpingen van grofvuil, matrassen, bankstellen, wc-brillen en dozen. Ook het aantreffen van oude lachgasdozen en lachgastanks in de bosjes werd via Fixi-meldingen gerapporteerd en opgevolgd. Daarnaast hebben de meldingen vaak betrekking op parkeer- en verkeersoverlast, zoals voertuigen die structureel fout op de stoep geparkeerd staan. Ook zijn er meldingen die betrekking hebben op mensen die overlast veroorzaken, zoals meldingen van extreem huiselijk geweld en geschreeuw op vroege tijdstippen. Via briefings komen de signalen van de boa’s bij de afdeling Openbare Orde en Veiligheid. In de wandelgangen was bekend dat het complex op de Titanialaan een van de plekken was waar veel overlast en veiligheidsproblematiek zich concentreerden.

Vanuit de afdeling Openbare Orde en Veiligheid waren er geen signalen die aanleiding gaven tot specifiek beleid of acties met betrekking tot de Titanialaan. De uitzondering hierop is de drugs- en wapenvondst in maart 2023, waarbij de gemeente Parlan een last onder dwangsom heeft opgelegd.

3.1.4 Geregistreerde signalen bij politie De politie heeft aan ons een overzicht verstrekt van meldingen met betrekking tot de Titanialaan, over de periode van 1 maart 2023 tot 16 april 2025 (tabel 2). Het gaat in totaal om 93 meldingen. De lijst bevat echter geen details over de aard van de meldingen: er ontbreken tijdsaanduidingen en concrete omschrijvingen, en alleen globale categorieën worden genoemd. Hierdoor blijft onduidelijk wat zich precies heeft voorgedaan. In een interview met de teamchef van basisteam Heerhugowaard hebben we gevraagd of meer specifieke informatie over de meldingen kon worden gedeeld. Vanwege de AVG bleek dit niet mogelijk, al kon wel enige aanvullende duiding bij de incidenten worden gegeven: ●​ Bron van meldingen: meldingen kwamen binnen via 112, eigen waarneming van de politie in de wijk, of via partners (zoals de woningcorporatie en gemeente). Deze werden verzameld in één systeem met specifieke codes. Hoewel de wijkagent kan zien wie de informatie heeft gegeven (mensen uit de wijk, organisaties, partners), wilde de politie dit niet met ons delen, onder verwijzing van AVG-gerelateerde overwegingen. Daardoor kunnen wij niet vaststellen of de meldingen betrekking hebben op een groot aantal verschillende personen, of op een beperkt aantal individuen die herhaaldelijk overlast veroorzaakten.

- 14 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

●​ Meldingen Titanialaan in vergelijking met andere locaties: Volgens de teamchef is er geen significant verschil in de hoeveelheid of aard van de signalen afkomstig van de Titanialaan ten opzichte van vergelijkbare wooncomplexen. Hoewel er incidenten zijn geweest waarbij de politie ter plaatse moest komen, worden deze niet als uitzonderlijk beschouwd. Ook is er geen aanleiding gezien om de incidenten aan de Titanialaan met extra urgentie te benaderen, noch op basis van de frequentie, noch op basis van de ernst of aard van de meldingen. ●​ Seizoensinvloed: De teamchef signaleert een algemene toename van openbare-orde-incidenten in de lente- en zomermaanden, een patroon dat samenhangt met het warmere weer en in alle wijken voorkomt. Deze toename is echter niet specifiek voor de Titanialaan. Over de jaren 2019 tot 2025 is bovendien geen structurele stijgende of dalende trend in het aantal incidenten aan de Titanialaan zichtbaar. Tabel 2 Overzicht meldingen politie Categorie

Aantal meldingen

Overlast door verward/overspannen persoon

15

Ruzie/twist (zonder vervolg)

15

Geluidshinder overig

9

Verdachte situatie

7

Afhandeling overige meldingen

6

Fraude met online handel

5

Aantreffen vermist persoon

3

Bedreiging

3

Eenvoudige mishandeling

3

Vermissing meerderjarig persoon

3

Assistentie gezondheidszorg

2

Assistenties overig

2

Bezit overige wapens

2

- 15 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Categorie

Aantal meldingen

Diefstal bromfiets/snorfiets

2

Vernieling overige objecten

2

Aantreffen goed/overig voertuig

1

Bezit harddrugs (lijst 1)

1

Bezit vuurwapens

1

Diefstal fiets

1

Diefstal in/uit box/garage/schuur/erf (niet gekwal.)

1

Diefstal in/uit woning (niet gekwal.)

1

Gesignaleerd voor externe instantie/andere eenheid

1

Loos inbraak-/overvalalarm

1

Niet voldoen aan bevel/vordering

1

Ongeval/onwel persoon

1

Overige misdrijven tegen het openbaar gezag

1

Overige verkeerszaken

1

Overlast stank/rook/stof

1

Straatroof

1

Totaal

93

- 16 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

3.1.5 Beleving bewoners Deze paragraaf beschrijft hoe bewoners de overlast en gevoelens van onveiligheid aan de Titanialaan hebben ervaren. Uit hun verhalen komt een beeld naar voren van aanhoudende overlast, ernstige gevoelens van onveiligheid en een gebrek aan daadkrachtige opvolging van meldingen door de betrokken organisaties. Bewoners ervaarden een breed scala aan overlast, variërend van dagelijkse leefbaarheidsproblemen tot ernstige incidenten. Zo was er regelmatig sprake van harde muziek, vervuiling (zoals vuilniszakken op de gang, lege blikjes en urine in de lift) en een constante stank van wiet en eten. De sociale veiligheid werd als laag ervaren. Bewoners geven aan zich onveilig gevoeld te hebben door de aanwezigheid van hangjongeren en onbekende personen in het gebouw, en vermoeden dat dit bezoekers van cliënten van Parlan waren. De gevoelens van onveiligheid werden versterkt door incidenten als agressie, vandalisme, ruzies, bedreigingen, mishandeling, brandstichting en politiebezoeken/-invallen. Bewoners hadden niet het idee dat er (structureel) toezicht was in het complex, wat bijdroeg aan het gevoel van onveiligheid. Hoewel bewoners hun zorgen over overlast en onveiligheid bij de betrokken organisaties onder de aandacht brachten, stuitten zij op diverse drempels bij zowel het melden als de opvolging van klachten.

Begeleiders van Parlan moedigden bewoners in sommige gevallen aan om bij directe overlast door Parlan-cliënten eerst zelf het gesprek met de overlastgever aan te gaan en pas bij aanhoudende problemen contact op te nemen met de 24-uurspost. Deze werkwijze werd door bewoners als onveilig en onrealistisch ervaren; minimaal een bewoner voelde zich hierdoor ontmoedigd om een melding te maken. Wanneer de 24-uurspost de overlast oppakte, werd de melding volgens bewoners bovendien regelmatig niet doorgezet naar Woonwaard, waardoor signalen bij Woonwaard niet bekend waren. Daarbij was het voor bewoners niet altijd duidelijk dat zij ook rechtstreeks bij Woonwaard een melding konden doen, als zij bij Parlan geen gehoor kregen. Bij klachten over ongewenst gedrag van een cliënt van Parlan verwees de politie de bewoners vaak weer door naar Parlan, met als reden dat het ging om psychische problematiek. Bewoners geven aan dat Parlan te weinig grip had op haar cliënten. Ondanks beloften van Parlan om situaties aan te pakken, bijvoorbeeld door medicatie of herplaatsing, gaven bewoners aan dat de situatie verslechterde in plaats van verbeterde. Ze meldden ook dat de 24-uurspost van Parlan vaak niet bemand was of dat er niets werd gedaan wanneer ze aanklopten. De begeleiding werkte outreachend en was daarom vaak op pad samen met cliënten. De post was dus niet 24 uur per dag bemand.

Er heerst bij bewoners een sterk gevoel van onmacht en frustratie over het uitblijven van zichtbare actie en opvolging naar aanleiding van hun meldingen. Bewoners hebben het gevoel dat hun meldingen niet serieus werden genomen, dat er nauwelijks tot geen terugkoppeling volgde over de afhandeling, en dat betrokken organisaties verantwoordelijkheden naar elkaar doorschoven. Bewoners misten openheid en updates van Woonwaard, Parlan, de gemeente en politie over de meldingen en de stand van zaken ten aanzien van de aanpak van overlast en onveiligheid in het appartementencomplex. Meerdere malen wordt herhaald dat de hoeveelheid meldingen allang tot concrete actie had moeten leiden en dat een dergelijk incident als op 10 april 2025 te verwachten viel.

- 17 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

3.2 Tijdlijn ernstige incidenten en samenwerkingsafspraken Naast het inventariseren van signalen en meldingen van overlast en onveiligheid aan de Titanialaan binnen de afgebakende periode, hebben we een tijdlijn opgesteld met de acties en samenwerkingsafspraken van betrokken organisaties gericht op het verbeteren van de leefbaarheid en veiligheid in het appartementencomplex (tabel 3). In deze tijdlijn zijn ook drie ernstige incidenten opgenomen waarbij cliënten van Parlan betrokken waren en waarbij naar aanleiding van die incidenten overleg was tussen betrokken organisaties. De tijdlijn omvat acties zoals overlegmomenten en evaluaties die plaatsvonden tussen maart 2019 en april 2024, voornamelijk tussen Woonwaard, de gemeente en betrokken zorginstellingen, evenals de onderlinge afspraken die in die periode zijn gemaakt. Opvallend is dat er tussen mei 2020 en september 2022 regelmatig overleg en evaluatie plaatsvond tussen met name Woonwaard en Parlan over algemene overlast- en veiligheidskwesties. In de periode van augustus 2022 tot april 2024 verschoof de focus naar overleg in reactie op ernstiger incidenten, waarbij ook de gemeente en politie actief betrokken waren. Daarnaast valt op dat er tussen december 2020 en augustus 2022 een langere periode geen evaluaties zijn gehouden, evenals tussen 2024 en 2025. Tabel 3 Tijdlijn acties en overlegmomenten Nr.

Datum

Wie

Wat

Opmerking (situatie/toestand)

Bron

1

Maart 2019

Woonwaard en gemeente Dijk en Waard

Verzoek van Woonwaard aan de gemeente Dijk en Waard via de mail om te overleggen

Woonwaard benadert de gemeente Dijk en Waard met het verzoek te overleggen over de overlastsituatie op de Titanialaan. De gemeente geeft aan dat Woonwaard verantwoordelijk is om de locatie weer leefbaar te maken en voor het beperken van de overlast. Daarbij benadrukt de gemeente dat Woonwaard en de zorginstelling hierin nauwer moeten samenwerken.

Mailwisseling maart 2019

2

26 april 2019

Woonwaard

Interne memo toekomst Titanialaan n.a.v. geluidsoverlast, vuil, vernieling drugs en incidenten

Woonwaard brengt een intern advies uit: ●​ zorg voor projectplan met alle zorgpartijen (Parlan, DNO Doen, Esdégé en Nehemia) met heldere afspraken; ●​ zorg voor duidelijke regie; ●​ verbeter de samenwerking en communicatie; ●​ beperk het aantal zorginstellingen in het appartementencomplex tot twee; ●​ gebouwelijke aanpassingen: aanpassen verlichting en toegang noodtrappenhuis en videofoonverbinding.

Interne memo Toekomst Titanialaan, Woonwaard 26 april 2019

Uit ons onderzoek blijkt dat in ieder geval punt 3 tot en met punt 5 zijn uitgevoerd.

- 18 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Nr.

Datum

Wie

Wat

Opmerking (situatie/toestand)

Bron

Voor punt 1 en 2 kon ons onderzoek echter geen bewijs aanleveren.

3

Mei 2020

Woonwaard, Parlan (en Nehemia/ De ontmoeting)

Samenwerkingsafspraken om de leefbaarheid op de Titanialaan te verbeteren

Betrokken partijen maken afspraken die aansluiten op bovenstaand advies, met betrekking tot: ●​ beperking tot twee zorgaanbieders, 24-uurspost en jaarlijkse evaluatie daarvan; ●​ fysieke aanpassingen gebouw; ●​ verantwoordelijkheid van zorgaanbieders voor ontoelaatbaar gedrag van hun cliënten; ●​ melding mutatie bewoners bij Woonwaard en mogelijkheid ’Wonen is een vaardigheid’ af te nemen; ●​ huisregels; ●​ maximaal 20-25% bijzondere doelgroepen naast andere huurders. ​ Deze afspraken zijn in december 2020 geëvalueerd door Woonwaard en de zorgorganisaties.

Samenwerkingsafspraken mei 2020

4

17 december 2020

Woonwaard, Parlan, De Ontmoeting/ Nehemia

Evaluatie Titanialaan

Betrokken partijen trekken onder meer de volgende conclusies uit de evaluatie: ●​ De waarde en bereikbaarheid van de 24-uursdienst worden benoemd. Bij overlast wordt van bewoners verwacht dat zij eerst zelf het gesprek aangaan; indien dit niet leidt tot verbetering, kan de 24-uursdienst ondersteuning bieden. ●​ Verder wordt geconstateerd dat het feit dat het huurcontract op naam van Parlan staat, en niet op naam van Woonwaard, de mogelijkheden van Woonwaard beperkt om op te treden tegen bewoners (bijvoorbeeld door een huuropzegging). ●​ Ook wordt het mogelijke gebruik van het huismeesterkantoor (de ‘vissenkom’) door Parlan aan de orde. Tot slot wordt voorgesteld om de evaluatie in 2021 te baseren op de notulen van de zes gebruikersoverleggen die in de loop van dat jaar plaatsvinden.

Evaluatie Titanialaan 17 december 2020.docx

5

Augustus 2022

O.a. Woonwaard, Parlan, gemeente, politie, Zorg- en

Gezamenlijk PvA rond bewoner Titanialaan

Er wordt een bewoner van de Titanialaan, tevens cliënt van Parlan, besproken in een Integraal Cliënt Overleg (ICO) van het Zorg- en Veiligheidshuis. Een ICO is een overleg waarbij professionals van verschillende organisaties samenkomen om complexe

Mailwisseling 18 augustus 2022

- 19 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Nr.

Datum

Wie

Wat

Veiligheidshuis

Opmerking (situatie/toestand)

Bron

problemen van één persoon of gezin te bespreken. Het doel is om samen een persoonsgerichte aanpak en een plan van aanpak te maken, waarbij de afstemming tussen verschillende hulpverleningsinstanties en eventuele justitiële trajecten wordt gecoördineerd.

6

12 september 2022

Woonwaard, Parlan, Ontmoeting

Evaluatie en aanvulling afspraken Titanialaan

Op 12 september 2022 heeft er een evaluatie plaatsgevonden tussen Woonwaard, Parlan en Stichting de Ontmoeting naar aanleiding van een brand in het trappenhuis op 4 juli 2022. In deze evaluatie zijn de samenwerkingsafspraken uit mei 2020 herbevestigd en aangevuld met afspraken rond aan-/afwezigheid van Woonwaard bij een ICO.

Evaluatie 12 september 2022 Nehemia, Parlan, Woonwaard

7

Januari-april 2023

Parlan, Woonwaard, politie

Uitwisseling en samenwerking rond beëindiging verblijf van bewoner en locatieverbod partner

Er was in de periode van januari tot mei 2023 intensieve uitwisseling en samenwerking tussen Parlan, de gemeente Dijk en Waard, Woonwaard en de politie rond een specifieke bewoner van de Titanialaan en cliënt van Parlan, waar op 19 maart harddrugs, softdrugs en messen zijn aangetroffen. Deze samenwerking richtte zich op directe crisisinterventie, formele handhaving en evaluatie om herhaling in de toekomst te voorkomen.

Diverse bronnen

8

19 maart 2023

Politie

Politie treft in woning van een cliënt van Parlan verboden middelen aan

In een appartement aan de Titianialaan van een cliënt van Parlan zijn door de politie verboden middelen aangetroffen.

Diverse bronnen

9

21 maart 2023

Parlan

Beëindiging verblijf van bewoner

Er was telefonisch contact tussen Parlan en gemeente naar aanleiding van bovenstaand incident (harddrugs en wapenvondst). De bewoner is overgeplaatst naar een andere locatie; externe persoon heeft een locatieverbod gekregen.

Diverse e-mails

10

27 maart 2023

gemeente, Parlan en Woonwaard

Gesprek gemeente, Parlan en Woonwaard

Na het incident heeft er een gesprek plaatsgevonden tussen de gemeente, Parlan en de eigenaar van de woning, Woonwaard. In dit gesprek is aangegeven dat de gemeente handhavend zou optreden, maar zowel gezien de doelgroep als gezien het feit dat de bewoner was overgeplaatst naar een andere locatie en de lange wachtlijsten voor dit soort zorg, werd onderzocht of een minder ingrijpende maatregel dan sluiting van de woning mogelijk was.

Diverse bronnen

11

28 maart 2023

Politie

Bestuurlijke rapportage

De politie verstrekt een bestuurlijke rapportage over de vondst van wapens en drugs aan de burgemeester van de gemeente Dijk en Waard.

Advies Commissie bezwaar-

- 20 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Nr.

Datum

Wie

Wat

Opmerking (situatie/toestand)

Bron schriften gemeente Dijk en Waard, 27 oktober 2023

12

17 april 2023

Gemeente Dijk en waard

Gemeente legt Parlan last onder dwangsom op

De burgemeester heeft een voornemen tot het opleggen van een last onder dwangsom naar Parlan gestuurd. In de belangenafweging om de woning niet te sluiten werd rekening gehouden met de doelgroep van Parlan en de directe acties die Parlan had ondernomen, zoals het verplaatsen van de bewoner.

Advies Commissie bezwaarschriften gemeente Dijk en Waard, 27 oktober 2023

13

24 april 2023

Parlan en ketenpartners

Externe evaluatie

Op 24 april 2023 vond een externe evaluatie plaats met ketenpartners zoals de gemeente Dijk en Waard (adviseur veiligheid), Woonwaard en de politie om de onderlinge samenwerking te bespreken naar aanleiding van het incident op 19 maart 2023. We hebben geen verslag van deze evaluatie kunnen achterhalen.

Rapportage intern onderzoek Parlan

14

April 2023

Parlan, politie

Afspraken Parlan en wijkagenten

Parlan en politie maken de volgende afspraken ●​ Bij politie-inzet bij Parlan-appartement komen de dienstdoende agenten ook naar 24-uurspost toe of lichten Parlan in. ●​ Bij zorgen over bijvoorbeeld uitbuiting of loverboy-praktijken bij Parlan kunnen ze (ook anoniem) wijkagenten bellen voor meedenken en advies. ●​ Waarschuwingsprocedure en inbeslagname apparatuur bij geluidsoverlast.

Mailwisseling april 2023

Er is geen evaluatie beschikbaar waaruit blijkt in hoeverre deze afspraken zijn nagekomen.

15

22 mei 2023

Parlan

Rapport met verbetermaatregelen Parlan

Naar aanleiding van het incident in maart heeft Parlan een intern onderzoek uitgevoerd en een rapport opgesteld met tien verbetermaatregelen. Deze omvatten onder meer interne verbeteracties en het organiseren van een structureel overleg tussen Parlan, de gemeente Dijk en Waard, de politie en Woonwaard. Doel van dit overleg is om gezamenlijk signalen van onveiligheid te monitoren en, indien nodig, tijdig aanvullende begeleiding of ondersteuning in te zetten. Dit overleg is niet tot stand gekomen.

Rapportage intern onderzoek Parlan

- 21 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Nr.

Datum

Wie

Wat

Opmerking (situatie/toestand)

Bron

16

13 juni 2023

Gemeente Dijk en Waard

Last onder dwangsom

De gemeente legt Parlan een dwangsom van 20.000 euro op als binnen drie jaar opnieuw overtreding van de Opiumwet in de woning plaatsvindt.

Advies Commissie bezwaarschriften gemeente Dijk en Waard, 27 oktober 2023

17

10 april 2024

Parlan en Woonwaard

Bewoner wordt uit woning geplaatst vanwege aanhoudende overlast

Parlan heeft geprobeerd de aanhoudende overlast van bewoner met eigen interventies te stoppen. Daarna is een stopgesprek georganiseerd met de bewoner en een laatste waarschuwing gegeven. Tegelijkertijd werd de voorbereiding op een mogelijke uithuisplaatsing gestart, waarbij werd gecommuniceerd over de benodigde tijd voor het vinden van een alternatieve woonplek. Uiteindelijk heeft Parlan, op verzoek van Woonwaard, de bewoner uit de woning geplaatst.

E-mailwisseling Woonwaard/​ Parlan april 2024

18

10 april 2025

Cliënt van Parlan in woning van Woonwaard

Explosie en brand

Zie de gebeurtenis die aanleiding is van dit onderzoek.

Diverse bronnen

- 22 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Hoofdstuk 4 | Oorzakenboom Bijlage IV toont een overzicht van de oorzakenboom die is opgesteld op basis van de reconstructie. Bovenaan staat de topgebeurtenis (de explosie en brand), het ongewenste en feitelijke eindresultaat voor de betrokken organisaties en bewoners. Dit wordt gevolgd door een keten van onderliggende oorzaken, opgebouwd volgens de 'waarom-omdat/daarom'-logica. Aan het uiteinde van de boom bevinden zich de basis- of systeemoorzaken die niet verder uit te diepen zijn. Het vaststellen van een direct causaal verband tussen deze factoren en de topgebeurtenis is complex. Hiervoor moeten drie voorwaarden worden vervuld: 1.​ er moet een samenhang bestaan tussen oorzaak en gevolg (correlatie); 2.​ de oorzaak moet voorafgaan aan het gevolg in de tijd (volgordelijkheid); en 3.​ er mogen geen andere factoren zijn die het verband tussen oorzaak en gevolg kunnen verklaren (eliminatie van alternatieve verklaren). In de praktijk blijkt echter dat incidenten zoals deze explosie doorgaans het resultaat zijn van een samenloop van meerdere factoren. De explosie had ook kunnen plaatsvinden onder andere omstandigheden of als gevolg van een andere combinatie van oorzaken.

Om die reden hanteren we in dit rapport de benadering dat de oorzaken in de boom in onderlinge samenhang hebben bijgedragen aan het ontstaan van het incident, zonder dat er sprake is van één doorslaggevende oorzaak. Een deel van de oorzaken die te relateren zijn aan de kwaliteit van zorg zijn beschreven in het vertrouwelijke onderzoeksrapport voor Parlan en de andere zorgorganisaties. Voor zover deze oorzaken relevant zijn voor de oorzakenboom van het huidige onderzoek (spoor 1), zijn ze opgenomen als ‘oorzaken spoor 2’. De overige oorzaken uit spoor 2 vallen buiten de reikwijdte van dit onderzoek.

- 23 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard

Hoofdstuk 5 | Oorzakenclassificatie In dit hoofdstuk beschrijven we de factoren die hebben bijgedragen aan het ontstaan van het incident op 10 april 2025, zoals weergegeven in de oorzakenboom. We maken gebruik van een classificatiemodel, dat de oorzaken onderverdeelt in cliëntgerelateerd (sectie 5.1), technisch (sectie 5.2), organisatorisch (sectie 5.3) en menselijk (sectie 5.4). Tot slot hebben we factoren opgenomen die weliswaar “ongewenst” verliepen, maar geen directe bijdrage leverden aan het incident (sectie 5.5).

5.1 Cliëntgerelateerde oorzaken 5.1.1 In appartement op de Titanialaan woonde cliënt onder begeleiding van Parlan Parlan huurde twaalf appartementen waarvan er elf bestemd waren voor jongeren en één voor de begeleiding. Een van de appartementen voor jongeren werd op het moment van de explosie niet gebruikt. In het appartement waar het incident op 10 april 2025 plaatsvond, woonde een jongere onder begeleiding bij Parlan.

5.1.2 Cliënt had op 10 april 2025 bezoek in zijn appartement Er waren op de avond van het incident meerdere bezoekers in het betreffende appartement van de cliënt.

5.1.3 Bezoeker in appartement van cliënt had op 10 april 2025 vuurwerk en benzine bij zich Een van de bezoekers van de betreffende cliënt wordt door het Openbaar Ministerie verdacht van het veroorzaken van de explosie en de daaropvolgende brand. De verdachte wordt aangeklaagd op grond van artikel 157 van het Wetboek van Strafrecht (brandstichting en het veroorzaken van een ontploffing) en van overtreding van de Wet wapens en munitie wegens het bezit van een explosief.

5.1.4 Een deel van de cliënten van Parlan zorgt veelvuldig en herhaaldelijk voor incidenten Parlan’s cliënten op de Titanialaan kampten met multi-complexe problematiek, waaronder hechtingsproblematiek, trauma’s en verslaving, en liepen op verschillende leefgebieden vast. Een deel van de cliënten van Parlan zorgde veelvuldig en herhaaldelijk voor incidenten, zoals blijkt uit de bureaustudie en gesprekken met de professionals. Dit leidde tot aanzienlijke zorgen en veiligheidsrisico's.

5.1.5 De zorgbehoefte van de cliënten verzwaarde in de loop van de tijd De kamerbewoning op de Titanialaan was door Parlan oorspronkelijk opgezet als een kamertrainingscentrum (KTC) voor jongeren die uitstromen uit de jeugdzorgplus, met als doel hen te ondersteunen in de overgang naar zelfstandig wonen. In de loop van de tijd is de cliëntendoelgroep verzwaard. Er werden op de Titanialaan steeds meer jongeren geplaatst met een complexere problematiek en een grotere zorgvraag, die meer behoefte hadden aan

- 24 BMC, PRISMA-onderzoek naar signalen en integrale samenwerking Parlan, Woonwaard, gemeente Dijk en Waard en politie - Incidentenonderzoek Titanialaan Heerhugowaard