2021-12-13 Rapport Zonder zorgen doorontwikkelen (Zorgfraude in Deventer)

Verweij Jonker Instituut (2021), Eigenwijs transformeren. Eindrapport, Utrecht.

14

M.A.P. Bovens e.a., (2017). Openbaar Bestuur. Beleid, organisatie en politiek. Deventer: Wolters Kluwer. Over bureaupolitiek: pagina 253

18

eventueel juridiseert. Ook dit vraagpunt valt buiten het bereik van onze vraagstelling. c. Het past bij de ambtelijke stijl om uit toe zoeken het nu precies zit met een zorgtraject. Zowel op het niveau van een cliënt als op het niveau van (een bepaald product van) een aanbieder. Er wordt van alles gevraagd en uitgezocht. Is het zorgtraject tijdig gestart of duurt het te lang, valt deze dienst in de totaalprijs of is dit een aparte indicatie, wordt voldoende gekwalificeerd personeel ingezet en worden resultaten geboekt en gemeld? Zo nodig worden aanbieders geconfronteerd met twijfels over de geleverde zorg. Voor een groot deel is dit een onderdeel van het takenpakket van een toegangsorganisatie of van de backoffice. Het doorvragen en uitzoeken kan op een gegeven moment in de buurt komen van toezichtstaken. Wat betreft mogelijke kwaliteitstekorten bij jeugdzorg betreft het kwaliteitstoezicht door de IGJ. Bij mogelijke onrechtmatigheden gaat het om een gemeentelijk onderzoek naar de rechtmatigheid van de zorg. Bijvoorbeeld bij de mogelijk systematische inzet van onder-gekwalificeerd personeel of over de precieze werkzaamheden die worden gefactureerd. Het is de vraag waar het reguliere gemeentelijke proces ophoudt en een rechtmatigheidsonderzoek een optie wordt of wellicht het meest geëigende pad is. d.

Het doorvragen en bijsturen door de toegangsorganisatie loopt vast bij losse eindjes wat betreft gemaakte P*Q-afspraken. Er wordt (met resultaat) door de gemeente gestuurd op het volume (Q), maar er blijken onduidelijkheden te kunnen bestaan over de prijs (P). Dat is – zo constateren respondenten - het geval als de afspraken tussen gemeente en een zorgaanbieder over datgene wat binnen ‘de prijs’ valt niet helder zijn (vastgelegd). Een zorgaanbieder wenst dan een extra indicatie en declaratie, terwijl de gemeente vindt dat het binnen de totaalprijs valt. Bij dergelijke onduidelijkheden wordt het voor een toezichthouder rechtmatigheid ook bijna onmogelijk om vast te stellen of er sprake zou kunnen zijn van zorgfraude. 3.4

De Deventer beleidspraktijk: consequenties voor zorgfraude

De beleidspraktijk in Deventer heeft consequenties voor de lokale gelegenheidsstructuren van zorgfraude. 15 Er zijn vier belangrijke manieren waarop het gevoerde beleid het risico op zorgfraude reduceert: a. Er wordt – zonder dat het zo wordt genoemd – gestalte gegeven aan positieve fraudebestrijding. Selectiviteit bij het aangaan van een duurzame relatie met zorgaanbieders, legt de basis van partnerschap met bonafide aanbieders die in de kern zijn gericht op het leveren van toereikende zorg. Die basis leidt ertoe dat vanuit het perspectief van de gemeente vaak bijsturen en overleg volstaat, terwijl zorgaanbieders weten dat richting de gemeente de drempels voor hen laag zijn en ze op betekenisvolle schaal zorg leveren. De Deventer scherpte kan zo samengaan met dialoog en partnerschap. En als het schuurt of er een conflict is, is er nog (lang geen) zorgfraude aan de orde. Hooguit een conflict over bijvoorbeeld de vraag elke activiteiten binnen een tarief vallen. b. Er bestaat in de gemeentelijke organisatie voldoende rust en ervaring om – met behulp van de schaal van Deventer – een goed overzicht te houden van de actieve zorgaanbieders. Dit betekent dat zorgaanbieders die met frauduleuze motieven een zorgproduct in de markt zouden zetten, snel in het oog springen.

Dit betekent dat er weinig kansen zijn bij jeugdzorg in Deventer voor een specifieke verschijningsvorm van zorgfraude, namelijk zogenoemde “zorgcowboys”: zorgaanbieders die cliënten ronselen en vervolgens ontoereikende zorg leveren (Van der Torre en Heijkoop, 2020). Dergelijke fraude gedijt wel in een context met veel aanbieders, gemakkelijke entree tot de zorgmarkt, intake en indicatie door generalistische medewerkers (met een grote workload) en onderontwikkelde evaluatie als een zorgtraject eenmaal is opgestart. 15

De aanpak van zorgfraude komt aan bod in hoofdstuk 5.

19

c. Pgb-zorg is gevoeliger voor grove zorgfraude door ronselende zorgaanbieders dan gecontracteerde zorg. De fraudetactiek bestaat eruit dat de zorgaanbieder invloed verwerft over een pgb-cliënt, zodat de aanbieder de regie over het pgb-budget overneemt (Van der Torre en Heijkoop, 2020). Het volume van de pgb-jeugdzorg ligt in Deventer echter op een laag niveau. Dat is geen toeval, want daar stuurt de toegangsorganisatie al jaren op: als specialistische jeugdzorg kan worden ingezet, dan heeft gecontracteerde zorg de voorkeur, al is pgb-zorg een mogelijkheid. d. De gemeente Deventer heeft een systeem (de backoffice die de kosten monitort en bewaakt) en ambtelijke stijl (toegangsmedewerkers en management) waarin kostenbewustzijn en kostenbeheersing een centrale plaats innemen. Omdat fraude is gericht op het laten weglekken van zorggeld, is deze kostenbeheersing tevens fraudebeheersing. Naast deze gunstige effecten van het Deventer beleid op de fraudekansen, bestaat nog wel een blinde vlek. Er is namelijk niet voorzien in een werkproces voor rechtmatigheidsonderzoek naar jeugdzorg. Dit is wel nodig, omdat er toch de nodige signalen zijn en omdat er grenzen zijn aan de mogelijkheden van de backoffice of van de toegangsorganisatie om vast te stellen wat er speelt. Ze kunnen bijvoorbeeld geen administratieve gegevens vorderen of een verhoor afnemen, zoals een sociaal rechercheur.

Het risico bestaat dat bij het uitzoeken en doorvragen, bijvoorbeeld omtrent facturen, bijna onderzoek naar rechtmatigheidsvragen wordt gedaan.

20

Hoofdstuk 4 De poortwachtfunctie Inleiding Dit hoofdstuk gaat in op de poortwachtfunctie bij de jeugdzorg in de regio IJsselland en in de gemeente Deventer. Paragraaf 4.1 gaat in op de wijze van financiering en paragraaf 4.2 zoomt in op de regionale inkoop en monitoring. De volumebeheersing van de jeugdzorg, door de toegangsorganisatie in Deventer, komt aan bod in paragraaf 4.3. In paragraaf 4.4 wordt een knelpunt benoemd, want zorgaanbieders krijgen door veranderingen in de financieringswijze en door parallelle monitoring (regionaal en door de gemeente Deventer) te maken met kosten en dilemma’s. Paragraaf 4.5 treft een vergelijking met Wmo-zorg. 4.1

Wijze van financiering: opeenvolging van methoden

Transitie in 2015: het moest anders Bij de decentralisatie van de jeugdzorg, in 2015, werden regionaal de aanbieders overgenomen, inclusief de destijds gehanteerde financieringswijze. Er werd onderscheid gemaakt tussen drie diensten, namelijk j-ggzzorg16, jeugd en opvoedhulp (verder: J&O) en licht verstandelijk beperkten zorg (verder: LVB-zorg). De J&Ozorg werd verleend door twee grote zorgaanbieders, waaraan een vaste prijs per kind werd betaald. Die prijs lag ruim boven de € 35.000,-. Dit bedrag werd betaald, al werden bij het ene kind hogere kosten gemaakt en bij het andere lagere. De noodzakelijke inzet kon worden bepaald door de twee aanbieders. Het bedrag gold als een redelijk gemiddelde, waardoor op jaarbasis een balans bestond tussen omzet en organisatorische kosten. Dit werkte echter niet lang in het gedecentraliseerde systeem. De gemeentelijke toegangsorganisaties beoordeelden de situatie van een jeugdige en vonden bijvoorbeeld dat een traject van € 6.000,- volstond. Daartoe kozen ze – vanwege de hoge eenheidsprijs – niet voor één van de twee grote zorgaanbieders, maar voor een goedkoper alternatief. De consequentie was dat de twee grote zorgaanbieders vooral intensieve zorgtrajecten kregen toegewezen, waardoor het financieel niet langer mogelijk was om dit tegen een gemiddelde prijs te leveren.

Los van deze perikelen bij de J&O-zorg, bestond bij gemeenten en RSJ de behoefte om te komen tot een integrale werkwijze bij elke vorm van jeugdzorg. Dit resulteerde in een verkenning van alternatieven en tot aanpassing van de financieringsmethode. Vanaf 2018: een hybride-systeem In 2016 en 2017 werd door het RSJ een studie gemaakt van bestaande financieringsmethoden. Het ideale model blijkt niet te bestaan, want ook hier geldt dat elk voordeel een nadeel heeft. Er wordt ten behoeve van de middelzware zorg, met zorgtrajecten tot € 10.000,--, gekozen voor zogenoemde trajectfinanciering. Er wordt daarbij een vaste prijs betaald voor een bepaald soort zorgtraject. Dat zorgtraject wordt ten eerste gestandaardiseerd door middel van twaalf profielen.17 Elk profiel gaf een specifiek antwoord op drie vragen: waarvoor is jeugdzorg nodig; welke problemen ervaren de jeugdige en zijn opvoeders; en welke resultaten kunnen worden bereikt? Ten tweede werden gradaties aangebracht in de aard van de zorg. In combinatie met het profiel was dat de basis voor een vaste prijs per traject. Aan het begin van traject wordt zeventig procent van het budget betaald aan de zorgaanbieder en na afloop, als de resultaten zijn behaald, het restant.

In 2017 wordt regionaal besloten dat deze trajectfinanciering vanaf 2018 wordt gehanteerd bij zorg in het zogenoemde middensegment, met trajectbudgetten tot € 10.000,-. Bij hogere bedragen wordt, in het topsegment, een inspanningsgerichte financiering gehanteerd: Prijs (P) x Volume (Q). Het idee was dat ervaringen zou worden opgedaan met traject-financiering in het middensegment, zodat opgedane lessen konden worden benut bij invoering in het topsegment. Het loopt echter anders, want op gemeenteniveau

16 17

Als we in dit rapport schrijven over ggz zorg, gaat het in het kader van jeugdhulp om j-ggz. Inkoopstrategie Specialistische Jeugdhulp regio IJsselland, april 2017.

21

blijkt onvoldoende draagvlak te ontstaan voor traject-financiering. Bij traject-financiering wordt het voordeel van een goed functionerende en sturende toegangsorganisatie niet benut, zo wordt (onder andere) in Deventer geredeneerd. Traject-financiering: onvoldoende draagvlak De introductie van traject-financiering in 2018 resulteerde in discussies en spanningen tussen aan de ene kant de gemeentelijke toegangsorganisaties en aan de andere kant zorgaanbieders. Die discussies spitsten zich toe op de vraag in welk ‘vakje’ een zorgtraject past, hetgeen bepalend is voor het bedrag dat een aanbieder ontvangt. De toegangsorganisaties “knijpen” of “drukken” en de aanbieders zetten hoger of hoog in. Een toegangsmedewerker oordeelt bijvoorbeeld dat - vanwege een lichte zorgvraag - tien gesprekken volstaan, terwijl een aanbieder een duurder (standaard-)traject met twintig gesprekken wenst in te zetten. Voor Deventer geldt dat ze scherp toewijzen, mede op basis van de inhoudelijke expertise die beschikbaar is in de uitvoeringsorganisatie. Er ontstaan door het decentrale karakter van de toegang verschillen tussen gemeenten en daarmee, onder vergelijkbare omstandigheden, binnen het zorgaanbod van aanbieders die in meerdere gemeenten actief zijn.

Er groeit daarnaast onbehagen bij ambtenaren en bestuurders, omdat aanbieders binnen het traject-budget zoveel ruimte krijgen dat er geen (goed) zicht is op de daadwerkelijk geleverde zorg. De zorgverlening wordt gezien als een black box, waardoor zorggeld kan weglekken, zonder dat dit wordt opgemerkt en/of zonder dat een aanbieder (bij gebrek aan heldere eisen en normen) daarop kan worden bijgestuurd. Als een aanbieder bijvoorbeeld ontoereikende zorg levert (en claimt te hebben gedaan wat nodig was) en bezuinigt op personele inzet, kan de uitgekeerde zeventig procent van het budget winstgevend zijn. Terwijl de resultaten niet worden behaald en het kind en zijn ouders de dupe zijn. Er wordt op regionaal niveau besloten om de traject-financiering niet in te voeren in het topsegment. Sterker, het wordt afgebouwd in het middensegment, omdat het draagvlak ontbreekt in de elf regionale gemeenten. Anno 2021: P*Q Er is afgestapt van traject-financiering. Anno (oktober) 2021 wordt de P*Q-methode regionaal gehanteerd voor het grootste deel van de zorg; en per 1 januari 2022 voor alle zorg. Dus in het topsegment en in het middensegment. In Deventer was daarop geanticipeerd, want daar werd in het middensegment al eerder de P*Q-methode ingezet. Daartoe bestaat een voorkeur, omdat het actief-preventieve beleid in Deventer resulteert in volumebeheersing.

Volumebeheersing is nodig om een risico van P*Q-financiering in te dammen, namelijk hoge kosten bij (een prikkel onder zorgaanbieders tot) veel zware zorg of veel herhaalde zorg.18 Zie daarover 3.2.3. Over de eigen koers van de gemeente Deventer concludeert het Verweij Jonker Instituut dat de Deventer koers “(…) botst met de meer regionale oriëntatie van andere gemeenten in de regio. Ook voor zorgaanbieders is deze eigenwijze koers van Deventer niet altijd eenvoudig.”19 Toekomst Er bestaat een voornemen om de financieringsmethode in de toekomst aan te passen. Daarbij wordt een middenweg gezocht tussen trajectfinanciering en de P*Q-methode. Er zal een budget worden toegewezen dat is gebaseerd op de zwaarte van de zorg die nodig is. Dit is geen vast budget, maar een maximumbedrag.20 Er wordt een beoogd resultaat beschreven. De zorgaanbieder kan kiezen welke professionele inzet nodig is, bijvoorbeeld op mbo-niveau of hbo-niveau. Die keuze maakt uit voor het tarief. Er kan bijvoorbeeld een kort traject met een hbo-professional en/of psychiater worden ingezet, maar ook een langer traject dat wordt uitgevoerd door een professional op mbo-niveau. Wat gelijk blijft, zijn het beoogde resultaat en het maximumbedrag. Er lopen over dit model nog discussies met aanbieders over de bekostiging. Het aanbestedingstraject is stop gezet.

Het RSJ streeft ernaar om 1 januari 2023 de aanbesteding en implementatie te hebben afgerond. 18

Zie: Visitatiecommissie financiële houdbaarheid sociaal domein, VNG over ’s-Hertogenbosch. Verweij Jonker Instituut (2021), Eigenwijs transformeren. Eindrapport, Utrecht, p. 48. 20 Uitvoeringsplan Doorontwikkeling Inkoopmodel, RSJ februari 2021. 19

22

4.2

Regionaal: inkoop en monitoring

Inkoop De inkoop van jeugdzorg vindt plaats op regionaal niveau en ligt in handen van het RSJ. De zorgaanbieders sluiten contracten af met de regio. Er zijn in de regio ongeveer tweehonderd gecontracteerde zorgaanbieders. Op regionaal niveau wordt een systeem van semi-open contractering gehanteerd. Twee keer per jaar kunnen nieuwe aanbieders toetreden (tenzij voor een jaar wordt besloten dat dit niet is toegestaan21), als wordt voldaan aan een lijst met kwaliteitseisen, opgenomen in het raamcontract. Die eisen hebben onder meer betrekking op: de zorg voor de kwaliteit en continuïteit van de ondersteuning; een Verklaring Omtrent Gedrag van personeelsleden (inclusief vrijwilligers) die in contact komen met jeugdigen; zorg volgens de geldende professionele standaard; BIG- of SKJ-registratie van jeugdhulpmedewerkers (die beroepsmatig in contact kunnen komen met jeugdigen) in HBO- of WO-functie; werken volgens de CAO; een geldig kwaliteitscertificaat of een branche-erkend kwaliteitsplan dat is goedgekeurd door de opdrachtgever; voldoende financiële en economische draagkracht om de continuïteit te waarborgen gedurende de contractperiode; en een klachtenprocedure volgens de Jeugdwet. Voorts bepaalt artikel 24 dat de opdrachtgever gerechtigd is een materiële controle en fraudeonderzoek uit te voeren, conform de Regeling Jeugdwet.

Zo’n materiële controle of fraudeonderzoek is in Deventer niet uitgevoerd sinds 2015. De contracten lopen tot en met 2022. Nu het nieuwe aanbestedingsproces op pauze is gezet, worden lopende overeenkomsten verlengd.22 De huidige raamovereenkomst had - los van deze verlenging een maximale looptijd van vier jaar; twee jaar initieel, met de optie (eenzijdig vanuit de regio te bepalen) om twee keer met één jaar te verlengen.23 Het traject voor een nieuw inkoop- en aanbestedingstraject is gestart op 1 april 2021 en ondertussen stop gezet. Het was en is de bedoeling om beperking van de administratieve lasten en professionele ruimte te koppelen aan meer grip op de kwaliteit, continuïteit en kosten van de jeugdhulp.24 De beoogde nieuwe financieringsmethode speelt daarbij een belangrijke rol (zie 4.2.1). Er worden op drie percelen jeugdzorg ingekocht, namelijk ambulante jeugdhulp, wonen en verblijf en ernstige enkelvoudige dyslexie. Op de eerste twee percelen wordt - zo is althans de bedoeling (aanpassing is mogelijk in het inkooptraject) - een overeenkomst voor twee jaar afgesloten die maximaal drie keer met twee jaar kan worden verlengd. Bij dyslexiezorg gaat het om een periode van één jaar, met de optie om maximaal drie keer te verlengen.

Kwaliteitseisen zijn in het inkoopdocument uitgewerkt omtrent de financiële en economische draagkracht, technische en beroepsbekwaamheid en beroepsbevoegdheid, aangevuld met bepalingen over onder meer maatschappelijk verantwoorde winst en marktconforme uitgaven wat betreft vastgoed. Contractmanagement en monitoring Het RSJ maakt gebruik van de zogenoemde Regionale IJssellandse Monitor om op hoofdlijnen, wat betreft de jeugdzorg, zicht te krijgen op de gang van zaken bij zorgaanbieders en in de elf gemeenten. Het is een applicatie die draait op het berichtenverkeer tussen zorgaanbieders en gemeenten. Het betreft berichten die worden gelogd, onder meer over gemeentelijke toestemming om de zorg op te starten, over betaalberichten en over het stoppen van de zorg. Gemeenten dienen data aan te leveren. In Deventer is de kwaliteit van het databeheer en data-analyse goed op orde, zo schat het RSJ in. De monitor laat per gemeente zien hoeveel toewijzingen zijn afgegeven, hoeveel jeugdigen dit betreft, wat de kosten zijn per cliënt en wat is gedeclareerd. De monitor ondersteunt het werk van regionale contractmanagers. Het laat zien of een 21

Omdat er een nieuw inkoopmodel wordt ontwikkeld, wordt hier al twee jaar van afgeweken. Brief RSJ, 1 juli 2021, Proces inkoop Specialistische Jeugdhulp 2022. 23 Bij dyslexie was dit anders: “Als uitzondering hierop geldt het profiel voor dyslexie. Vanwege de wens hier op korte termijn lokale afspraken over te maken geldt specifiek voor deze zorg een initiële duur van 1 jaar met de optie om (eenzijdig vanuit gemeenten te bepalen) drie keer met één jaar te kunnen verlengen”. Inkoopstrategie Specialistische Jeugdhulp Regio IJsselland, p. 17. 24 V8 Inkoopdocument 22

23

zorgaanbieder of gemeente handelt volgens contractbepalingen. Dit gebeurt op basis van prestatieindicatoren. Wat is de reactiesnelheid van een gemeente bij een verzoek om toewijzing en wordt tijdig toegewezen? Bij zorgaanbieders wordt o.a. zichtbaar of start- en stopberichten zijn doorgegeven, wat de declaratiesnelheid is en of een reden wordt gegeven voor het stoppen van de zorg. Per dienst of aanbieder kan in kaart worden gebracht of langdurig zorg wordt verleend of dat ‘indicaties worden gestapeld.’ Ook wordt zichtbaar wat bij een aanbieder de gemiddelde kosten per jeugdige zijn. Steeds zijn vergelijkingen mogelijk: in de tijd, tussen aanbieders en tussen gemeenten. Uiteindelijk dienen gemeenten de gegevens te interpreteren, mede met behulp van kwalitatieve informatie van de toegangsorganisatie. Daarnaast is de monitor een instrument dat contractmanagers helpt om bijzonderheden op te merken en om gesprekken met zorgaanbieders voor te bereiden. Ze voeren namelijk zogenoemde prestatiedialogen met aanbieders: drie of vier keer per jaar met grote aanbieders en met andere aanbieders één of twee keer. Er wordt bijvoorbeeld gesproken over financiële tekorten of juist over verklaringen voor aanzienlijke of hoge jaarwinsten. Als het RSJ de indruk krijgt dat een aanbieder in financiële nood verkeerd, kan een escalatieroute worden ingezet. 4.3

Deventer: volumebeheersing als sleutel

In Deventer draait veel om volumebeheersing. Dat volume wordt met succes begrensd: met preventieve maatregelen, via alternatieven voor specialistische jeugdzorg en doordat de toegangsorganisatie scherp uitzoekt wat nodig is en daar vervolgens naar handelt, zonder zich de kaas van het brood te laten eten. De toegang wordt gezien als een vak en als een voorziening op gemeentelijk niveau, zodat het overzicht wordt bewaard. Nadat een indicatie is afgegeven - vaak met een overzichtelijke looptijd, bijvoorbeeld en half jaar of jaar - worden evaluatiegesprekken ingepland en gevoerd: per kwartaal bij intensieve trajecten en anders één of twee keer per jaar. Daarbij wordt gekeken in welke mate de doelen in het gezinsplan worden behaald. Die doelen worden nuchter en duidelijk omschreven. Naast het volgtraject op cliëntniveau houdt de backoffice de kosten van de jeugdzorg in beeld. Als bijvoorbeeld wachtlijsten worden gesignaleerd, wordt dat besproken met zorgaanbieders. Het Verweij Jonker Instituut beschrijft dat er focus is op concrete situaties met in aanleg (te) hoge zorgkosten en dat (zo nodig) wordt bijgestuurd, ook met creatieve of innovatieve zorg. Zie het onderstaande kader voor concrete aanpakken.

Casus 3: top-X en dure zorg onder de loep Een beproefde methode binnen de gemeente Deventer is om met enige regelmaat te kijken naar de 10 duurste cliënten of naar tien cliënten waarbij het meest wordt gestapeld. Waarom zijn deze zo lang in zorg en op welke manier kan dit teruggebracht worden? Ook wordt regelmatig gekeken of dure hulp een andere invulling kan krijgen die prettig is voor jeugdigen en ouders, maar ook goedkoper. Zo wordt gekeken of kinderen van ouders met werk die recht hebben op kinderopvangtoeslag - met een dure indicatie voor dagbehandeling wellicht gebruik kunnen maken van reguliere buitenschoolse opvang of kinderopvang als ze extra ondersteuning krijgen. Dit voorkomt de inzet van dure dagbehandeling en beoogt jeugdigen en ouders binnen het reguliere circuit afdoende hulp te geven. Ouders gebruiken de toeslag waar zij recht op hebben. Casus 4: maatwerkbudget inzetten Het maatwerkbudget wordt ingezet bij individuele gevallen om zorg beter te laten aansluiten bij de behoeften en tegelijkertijd ook om hogere kosten voor de gemeente te voorkomen. Jongeren die 18 jaar worden en nog enkele behandelsessies te gaan hebben, zouden bijvoorbeeld verlengde jeugdhulp kunnen krijgen. Door de laatste sessies vanuit het maatwerkbudget te financieren, wordt inzet van verlengde jeugdhulp voorkomen. Mensen krijgen hierdoor de juiste hulp en voor de gemeente is dit goedkoper.

Het maatwerkbudget wordt creatief ingezet om aan te laten sluiten bij wat nodig is.

24

4.4

Vraagpunten in de praktijk

De gecombineerde activiteiten van het RSJ en op gemeentelijk niveau, in casu in Deventer, resulteren in verschillende vraagpunten, met name vanuit het perspectief van zorgaanbieders.25 Het betreft de volgende punten:

4.5

▪

Er gaan veel tijd en middelen zitten in het relatiebeheer met RSJ en op gemeentelijk niveau. Op beide niveaus worden gesprekken met aanbieders gevoerd. Wat dat betreft is er wel een perspectiefverschil, want het RSJ volgt de regionale gang van zaken en verzamelt daartoe kengetallen (bijvoorbeeld over het aantal langlopende trajecten) over alle gemeenten in de regio. De gemeente voert overleg met aanbieders als het niet loopt zoals gewenst of als een zorgaanbieder juist een uitstekend idee heeft. De gemeente neemt deel aan een selectie van voortgangsgesprekken die de RSJ voert met aanbieders.

▪

De veranderingen in de financieringswijze die het RSJ hanteert - in opdracht van elf gemeenten - zijn tijdrovend voor zorgaanbieders en gaan gepaard met onzekerheden. Door lopende discussies over het nieuwe model is de invoering daarvan uitgesteld. Zorgaanbieders die in verschillende regio’s werken, krijgen te maken met uiteenlopende en gelijktijdige aanbestedingen en financieringsmodellen, waaronder die in IJsselland

▪

Het lijkt voor zorgaanbieders aantrekkelijk als een (vast) bedrag wordt betaald voor een traject of per cliënt, omdat dit weinig administratieve last geeft en dan (in theorie) bij de dienstverlening kan worden ingespeeld op veranderende omstandigheden (‘doen wat nodig is’). Ze signaleren echter dat er steeds meer randvoorwaarden (“kleine lettertjes”) aan worden verbonden, waardoor er niet perse grotere administratieve lasten kleven aan heldere P*Q-financiering. De P(rijs) dient dat wel afdoende te zijn en rekening te houden met organisatiekosten.

▪

Zorgaanbieders krijgen op lokaal niveau te maken met verschillen in het declaratie-regime. Er wordt bijvoorbeeld verschillend omgegaan met een ‘no show’, dus met de vraag of mag worden gefactureerd als een cliënt niet komt opdagen of niet thuis is. Er dienen wat dit betreft instructies te worden verstrekt aan uitvoerders. Vergelijkenderwijs: Wmo-zorg

Er komt bij de vergelijking van de beleidstheorie wat betreft jeugdzorg en Wmo-zorg in Deventer een duidelijk en belangrijk verschil in beeld. Bij de jeugdzorg wordt gewerkt met enkele tientallen jeugdzorgaanbieders, waardoor goed in beeld kan worden gebracht hoe deze aanbieders functioneren en hoe het gaat met de kinderen die er zijn geplaatst. Er wordt samengewerkt met gecontracteerde aanbieders die zich hebben bewezen of die een kans krijgen om zich in Deventer te bewijzen. Vertrouwen moet een zorgaanbieder in Deventer dus (steeds weer) verdienen. Dit selectieve beleid geniet, in combinatie met preventief beleid om het volume van de gecontracteerde jeugdzorg te beheersen, politiek-bestuurlijke steun. Dit neemt niet weg dat het op onderdelen wezenlijk verschilt van de politiek-bestuurlijke lijn voor wat betreft Wmo-zorg. Een overeenkomst bestaat uit het organiseren van preventieve activiteiten. Er werd en wordt bij de aanbesteding gewerkt met de zogenoemde open house-methode. Dit houdt in dat een gemeente een contract met standaardvoorwaarden opstelt. Aanbieders mogen inschrijven op het contract als zij voldoen aan de gestelde voorwaarden. Er worden in Deventer geen opleidingseisen gesteld aan Wmo-zorgaanbieders. De gemeente meent namelijk dat aanbieders op basis van ervaring en opgedane kennis kunnen aansluiten bij behoeften van cliënten.

Het idee is dat met een maatwerkvoorziening mogelijkheden in de eigen omgeving worden benut, zodat ‘steunstructuren’ in de

25

We baseren ons op interviews met drie personen, werkzaam bij twee zorgaanbieders, dus dienen we een slag om de arm te houden bij het generaliseren van de gepresenteerde bevindingen.

25

wijk blijven bestaan als de geïndiceerde zorg stopt. De assumptie is in Deventer dat vertrouwen de basis is voor de samenwerking tussen gemeente en gecontracteerde Wmo-aanbieders. Het betreft in Deventer ongeveer 130 zorgaanbieders. Dat zijn er volgens respondenten te veel om op kernpunten het overzicht te bewaren op het doen en laten van zorgaanbieders. Voorts bestaat het risico dat netwerken en personen die niet of nauwelijks een staat van dienst hebben wat betreft zorg, starten als zorgaanbieder en daarbij frauderen. Zie hoofdstuk 4. Respondenten denken dat Deventer lering kan trekken uit het zogenoemde barrièremodel dat in de regio Twente wordt gehanteerd, met drie fasen (waarvan twee ‘aan de voorkant’): ▪

▪

▪

Fase 1: Strengere eisen aan de voorkant. Bij de aanbesteding worden strengere eisen gesteld. Bij screening wordt getoetst of de inschrijvende aanbieder voldoet aan de selectie-eisen. Zorgaanbieders die in het verleden aantoonbaar hebben gefraudeerd of waar de kwaliteit ernstig ondermaats was, krijgen geen overeenkomst. Zorgaanbieders moeten aantonen dat ze financieel gezond zijn, en aan alle wettelijke verplichtingen voldoen. Tenslotte worden zorgaanbieders met aantoonbare banden met outlaw motorgangs uitgesloten Fase 2: Pre-monitoring. Van de gegunde aanbieders wordt een risicoschatting gemaakt op het gebied van rechtmatigheid en kwaliteit, op basis van vragen die aanbieders bij inschrijving beantwoorden. Er wordt onder andere gevraagd bestuurders een relevante (werk)achtergrond in de zorg hebben en of de organisatie voldoende (geschoold) personeel in dienst heeft om de zorg te kunnen leveren. Met zogenoemde pre-monitoring wordt ex ante ingeschat of de inschrijver feitelijk in staat zal zijn aan al de eisen en voorwaarden te voldoen en of deze in staat is kwalitatief goede zorg te bieden. Als risico’s worden gezien, volgt nader onderzoek. Fase 3: Stoplichtmodel. De pre-monitoring gaat over in monitoring via een stoplichtmodel. Informatie over zorgaanbieders wordt afgezet tegen risico-indicatoren.

Als een aanbieder slecht soort (‘rood’), wordt nadere informatie opgevraagd, wordt de aanbieder bezocht of wordt onderzoek gestart.

26

Hoofdstuk 5 Toezicht, zorgfraude en informatie Inleiding Dit hoofdstuk gaat nader in op het toezicht op zorgfraude en op de informatie wat betreft fraude. Paragraaf 5.1 gaat in op de organisatie van de toezichtstaak, met aandacht voor het rechtmatigheidstoezicht door de gemeente Deventer en het kwaliteitstoezicht. Daarbij valt op dat rechtmatigheidstoezicht op de jeugdzorg in de praktijk niet wordt ingezet.26 In paragraaf 5.2 wordt ingegaan op het type signalen waarop de uitvoeringsorganisatie stuit bij de jeugdzorg. Het gaat niet zozeer om fraude-signalen, maar om signalen over het mogelijk oneigenlijk weglekken van zorggeld. Er wordt een vergelijking getrokken met Wmo-zorg, waar de signalen wel betrekking hebben op vermoedens van fraude. Paragraaf 5.3 gaat in op de informatie over zorgfraude. 5.1

Toezicht: de organisatie

5.1.1

Wettelijke opdrachten

Gemeenten leveren sinds 2015 op grote schaal jeugdhulp en Wmo-zorg. Het lokaal bestuur kreeg beleidsvrijheid om invulling te geven aan de decentrale zorg en daarvan heeft Deventer gebruik gemaakt. Naast handelingsruimte kregen gemeenten verantwoordelijkheden, waaronder het organiseren van toezicht en fraudebestrijding. De Jeugdwet (art 2.9) en Wmo 2015 (art 2.1.3) schrijven voor dat gemeenten, bij verordening, regels vaststellen ten behoeve van het rechtmatigheidstoezicht. De Wmo 2015 (art 6.1) vereist dat gemeenten toezichthouders aanstellen. In het kader van de Wmo 2015 ligt het kwaliteitstoezicht in handen van de gemeenten, maar wat de Jeugdwet betreft is dit een taak voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Tabel 5.1: Enkele belangrijke bepalingen in de Wmo 2105 en Jeugdwet (Bron: VNG factsheet 27)

Wmo 215 ▪ De gemeente houdt toezicht op rechtmatigheid en kwaliteit. ▪ De gemeente is verplicht een toezichthouder aan te stellen, maar is vrij bij het bepalen van de omvang (in fte.) en positionering in de organisatie. ▪ De toezichthouder is verantwoordelijk voor calamiteitentoezicht. ▪ Toezicht op kwaliteit en rechtmatigheid kan worden gecombineerd of gescheiden, bijvoorbeeld kwaliteitstoezicht door de GGD en rechtmatigheidstoezicht door sociaal rechercheurs die zijn aangewezen als toezichthouder. ▪ De gemeente is verantwoordelijk voor het stellen van regels voor, en het handhaven van, de kwaliteit van de ondersteuning én voor de continuïteit daarvan. ▪ Per verordening stelt de gemeente kwaliteitseisen op over het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik. Jeugdwet ▪ De gemeente is verantwoordelijk voor het rechtmatigheidstoezicht. ▪ Per verordening stelt de gemeente regels op over het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik.

26

In artikel 20 van de verordening Jeugdhulp wordt aangegeven dat het college een toezichthoudende ambtenaar kan aanwijzen. In artikel 7 besluit Jeugdhulp gemeente Deventer 2020 worden de sociaal rechercheurs van de gemeente Deventer door het college aangewezen als toezichthoudend ambtenaren voor de Jeugdwet. Juridisch is het dus wel georganiseerd, al vindt in de praktijk geen rechtmatigheidstoezicht plaats op de jeugdzorg. 27 Bron: https://vng.nl/sites/default/files/publicaties/2019/20190617-wettelijke-kaders-toezicht.pdf

27

▪

▪ ▪

5.1.2

Er is niet vastgelegd dat de gemeente een toezichthouder moet aanwijzen, maar de gemeente dient door de aanbieders ingediende declaraties te (laten) controleren alvorens te betalen. Het kwaliteitstoezicht wordt verricht door de IGJ. Gemeenten voeren het kwaliteitstoezicht niet uit, maar hebben wel een rol bij het doorgeven van signalen over (mogelijke) kwaliteitsproblemen. De Deventer toezichtorganisatie

Organisatie Het rechtmatigheidstoezicht op de Wmo is ondergebracht bij de vakgroep sociale recherche van het team inkomensondersteuning. De nota ‘Dienstverlenend Handhaven. Handhavingsbeleid 2018-2022’ (gemeente Deventer, 2018) vermeldt dat in deze collegeperiode jaarlijks € 310.000,- beschikbaar is voor “handhaven”, hetgeen met name wordt besteed aan de formatie voor sociale recherche. Er is 6,46 fte beschikbaar, maar daar gaat 3,0 fte af vanwege de inzet voor derden (buurgemeenten), zodat er netto 3,46 fte beschikbaar is in Deventer, plus 1,61 fte administratieve ondersteuning. De sociaal rechercheurs richten zich niet alleen op Wmo-zorg, maar ook op Werk en Inkomen. Er is één sociaal rechercheur die zich toelegt op de Wmo en aldus optreedt als rechtmatigheidstoezichthouder. Sinds begin 2021 krijgt hij daarbij acht uur in de week ondersteuning van een sociaal rechercheur die zich in die tijd met name richt op beschermd wonen en maatschappelijke opvang. Er is geen rechtmatigheidstoezichthouder aangewezen voor de Jeugdwet. Rechtmatigheid: signalen en onderzoeken In Deventer bestaat het rechtmatigheidsonderzoek voornamelijk uit signaal-gestuurde bestuursrechtelijke onderzoeken. De meeste signalen over mogelijke zorgfraude komen binnen via het zogenoemde Meldpunt Zorg dat bereikbaar is via de website van de gemeente.

De rechtmatigheidstoezichthouder beheert het mailadres met de meldingen samen met een collega. De meeste meldingen zijn afkomstig van Wmo-coaches van het team toegang.28 Daarnaast worden klachten ingediend of signalen gemeld door zorgaanbieders of door cliënten. De meldingen worden bijgehouden op een signaleringslijst, waarop de inhoud van de melding wordt omschreven. Er wordt eens per maand overleg gevoerd door de zogenoemde casustafel. Dat is een overlegvorm onder voorzitterschap van de eerste toezichthouder, met verder als deelnemers: de andere toezichthouder (8 uur per week), de accountmanager sociaal domein, de manager Team Toegang Wmo, de Wmo-beleidsmedewerker, de GGD-kwaliteitstoezichthouder en de Wmo-contractmanager. De signalen worden besproken, net als de voortgang van de onderzoeken. Er wordt geprioriteerd welke casus in onderzoek worden genomen. Daarbij wordt gekeken naar de ernst van het signaal in combinatie met het volume van de zorg. Naast de casustafel is er - over de voortgang van de onderzoeken - tweewekelijks afstemmingsoverleg tussen de toezichthouder, de Wmo-beleidsmedewerker en de accountmanager sociaal domein. Sinds 2019 geeft de signalenlijst een overzicht van de ontvangen signalen. Vanaf dat jaar zijn jaarlijks gemiddeld ongeveer 35 signalen geregistreerd.

Die hebben allemaal betrekking op Wmo, waarbij de verdeling grofweg als volgt is: twintig signalen over gecontracteerde zorg en vijftien over pgb-zorg. Daarbij dient in acht te worden genomen dat ongeveer tien procent van de maatwerkvoorzieningen pgb-zorg betreft. Op jaarbasis worden tussen de tien en vijftien rechtmatigheidsonderzoeken uitgevoerd. Het zijn vaak lang lopende onderzoeken. Een onderzoek start met een Plan van Aanpak en een tijdsindicatie, waarna veldwerk wordt gedaan (op locatie), betrokkenen worden gehoord (zoals cliënten en bestuurders) en stukken worden opgesteld, inclusief een interventieadvies. Daarna kan het nog doorlopen, bijvoorbeeld als een bezwaarprocedure wordt gestart. Tabel 4.2 presenteert bondig drie casus; twee keer betreft het gecontracteerde zorg en één keer pgb-zorg in het kader van de Wmo. Naast de signaal-gestuurde onderzoeken geeft de toezichthouder gestalte aan zogenoemde 28

Sociaal team is team toegang geworden. WMO-consulenten heten nu WMO-coaches.

28

steekproef-controles. Per kwartaal worden daartoe ad random vijftien bsn-nummers geselecteerd bij vijftien verschillende Wmo-zorgaanbieders. Dan wordt opgevraagd: een zorg- en begeleidingsplan; ondertekende urenlijsten; en evaluatieverslagen. Er zijn te veel zorgaanbieders om een volledig inzicht op te bouwen, maar zo wordt afgetast hoe het er bij aanbieders aan toegaat. Een categorie levert alles op tijd in, met correcte detailinformatie, zoals urenlijsten met tijdstippen die zijn ondertekend door begeleider en cliënt, plus heldere evaluaties. Anderen leveren (eerst) niet aan. Er worden onvolledig documenten met tekortkomingen opgestuurd, met vage en onduidelijke informatie, zodat de zorg niet herleidbaar is. Daarop worden zorgaanbieders vervolgens aangesproken. Casus 5: zorg met een crimineel luchtje Een zorgaanbieder is elders in het land gevestigd en heeft een raamovereenkomst met de gemeente Deventer. Er komen signalen binnen dat cliënten onvoldoende zorg krijgen geleverd. Verklaringen over de geleverde zorg kwamen niet overeen met declaraties. Als cliënten lange tijd in het buitenland waren, werd toch gedeclareerd. Naast onjuiste declaraties werden cliënten onheus bejegend. Uit bankafschriften bleek dat veel contant geld werd opgenomen, hetgeen de bestuurder van de zorgaanbieder niet kon verantwoorden.

Een kopstuk in de onderwereld kwam naar boven, want die had een link met de zorgaanbieder. De bestuurder lijkt een stroman die naar voren is geschoven om tot en raamovereenkomst te komen. Criminelen in het netwerk rondom de bestuurder incasseerden zorggeld en werden onder meer in verband gebracht met witwassen en drugscriminaliteit. Deze casus is bijzonder, want de combinatie van zorgfraude met ondermijnende criminaliteit komt zelden in beeld. Vanwege deze combinatie werd de casus niet behandeld door de casustafel Wmo-zorg, maar werd een casustafel georganiseerd door het team veiligheid van de gemeente, waaraan onder meer het RIEC en de politie deelnamen. Casus 6: ontoereikende zorg Een zorgaanbieder met meer dan twintig cliënten in Deventer leverde ontoereikende zorg. Bij enkele cliënten is aangetoond dat er groepsbegeleiding werd geleverd in plaats van (duurdere) individuele begeleiding. Cliënten werden onheus bejegend. De gecontracteerde zorgaanbieder werkte met onderaannemers. De zorgplannen waren onduidelijk geformuleerd. De raamovereenkomst is ontbonden. Casus 7: pgb-spookzorg Een cliënt kreeg op basis van een pgb begeleiding en huishoudelijke hulp, plus op basis van de Zvw verpleging. Er wordt gesignaleerd dat er geen zorgverlener bij de cliënt komt. In het SVB-portal waren declaraties zichtbaar.

De cliënt had iemand gecontracteerd, maar op de tijden dat er zorg zou moeten worden geleverd, kwam er geen zorgverlener. De zorgverlener verklaarde de cliënt lange tijd niet was bezocht, terwijl wel werd gedeclareerd.

In 2017 haalde een zorgaanbieder die actief was in Deventer de landelijke media vanwege opzichtige fraude. Op het hoogtepunt leverde de stichting Vivence zorg aan 120 licht verstandelijk gehandicapte jongeren. Dit ging gepaard met forse geldstromen die - zo melden open bronnen - voor een aanzienlijk niet aan zorg werden besteed, maar weglekte en werden gebruikt voor privé-uitgaven. De Stentor berichtte er uitgebreid over. Casus 8: stichting Vivence Darryl N. (39) gedroeg zich alsof Zorg Stichting Vivence - onder andere actief in Deventer en Borculo - zijn bedrijf was ‘waar hij naar believen geld uit kon halen’, aldus zijn boekhouder. En dat deed de Rotterdammer ook. Bovenop zijn salaris van 180.000 euro betaalde de zorgbestuurder zichzelf nog eens vele tonnen uit. Geld dat opging aan dure horloges, auto’s, sieraden en reizen. (…) Op het hoogtepunt gaf het nu failliete Vivence zorg aan 120 licht verstandelijk gehandicapte jongeren, onder meer in Deventer en Borculo. ,,Hij deed goed werk. Iedereen was trots op Darryl. Zijn familie, de kerkelijke gemeenschap waarvan we beide sinds onze geboorte deel uitmaken.’’ De inspectie voor de Gezondheidszorg was overigens niet altijd overtuigd van deze goede zorg en stelde de locatie in Borculo in 2015 onder verscherpt toezicht.

(…) Waarom kreeg hij al dat extra geld bovenop zijn inkomen van 180.000 euro? ,,Dat is toch al een mooi bedrag’’, aldus de rechter. Het waren vergoedingen voor ‘outsourcing’ en ‘advieswerk’, maar advies aan wie dan? ,,Aan mijzelf’’, zegt N. met een lach. Om zichzelf te corrigeren: ,,Aan het bedrijf.’’ (…) Het geld ging naar N. via een wirwar aan facturen, onder meer van bedrijven waar hij nooit werkte. Met zoveel uren erop, dat de account dacht dat er meer mensen voor het bedrijf werkten. De tonnen werden gestort op de rekening

29

van zijn vriendin. Het roept vragen op bij de rechter: ,,De gedachte dringt zich op of u deze constructie bedacht om te verdoezelen dat u boven de Balkenendenorm verdiende.’’ N. houdt vol dat hij niet wist dat dit ‘verkeerd was’. N. wordt op 18 december 2017 veroordeeld tot 4 jaar gevangenisstraf voor fraude. Bronnen (letterlijk geciteerd: https://www.destentor.nl/deventer/zorgbazen-vivence-voor-de-rechter-wegenszelfverrijking~a2d0c314/ en https://www.tubantia.nl/achterhoek/vier-jaar-cel-voor-zorgbaas-vivence-die-leefde-alspopster~ac5ef12f/

Er komen vanuit de gemeentelijke organisatie sinds 2019 geen signalen binnen bij de toezichthouder over mogelijke zorgfraude met jeugdzorg. Dat is deels simpelweg omdat het meldpunt bekend staat als Wmomeldpunt. Inmiddels wordt de toezichthouder wel zo nu en dan vanuit het Team Toegang Jeugd gepolst of hij een rechtmatigheidsonderzoek uit zou kunnen voeren naar jeugdzorg. Dit is interessant, omdat het wat betreft de jeugdzorg de vraag oproept waar de grens ligt tussen aan de ene kant de alertheid, monitoring, informatieverzameling en bijsturing door het Team Toegang Jeugd (in samenspel met beleidsmedewerkers en de backoffice), en aan de andere kant situaties waar bevoegdheden van een sociaal rechercheur en een rechtmatigheidsonderzoek wenselijk of nodig zijn. Er zijn namelijk wel signalen, al hebben die eerder betrekking op oneigenlijk gebruik dan op zorgfraude (zie paragraaf 4.2). Er zijn wel van buitenaf twee signalen over mogelijke zorgfraude met jeugdzorg gemeld bij de Wmotoezichthouder. Vanuit het SVB-portal werd een minicasus over pgb-jeugdzorg onder de aandacht gebracht (casus 9). Een ander signaal kwam van het IKZ en had betrekking op een grote zorgaanbieder die actief is op verschillende zorgdomeinen, al betrof de signalering specifiek jeugdzorg aan Deventer cliënten.

Er was namelijk gesignaleerd dat op een locatie waar maatwerkvoorzieningen in het kader van de Jeugdwet zouden worden geleverd, niemand kwam (casus 10). Als het om Wmo-zorg had gegaan, was het signaal hoogstwaarschijnlijk geprioriteerd, maar er is in Deventer geen capaciteit en mandaat beschikbaar voor rechtmatigheidsonderzoek naar jeugdzorg. Er is daarom geen rechtmatigheidsonderzoek uitgevoerd. Dat wijst op een lacune in het Deventer stelsel voor jeugdzorg: er is niet voorzien in rechtmatigheidsonderzoek. Sinds 2019 zijn er tot op heden twee signalen vanuit het RSJ doorgezet naar de rechtmatigheidstoezichthouder in Deventer. In beide gevallen betrof het geen Wmo-zorg of jeugdzorg, maar zorg in het kader van de Wlz (casus 11 en 12). Het betrof in beide casus een combinatie van zorg en wonen, waarbij kamers werden verhuurd aan zorgcliënten. Deze vorm van zorg is gevoelig voor fraude of manipulatie, omdat schaarste aan woonruimte zorgcliënten onder druk zet: zonder zorgindicatie dreigen ze hun woonruimte te verliezen.29 Met woonruimte worden kwetsbare jongeren aangetrokken die geen woonruimte kunnen vinden. Vergelijkenderwijs: signalen over mogelijke zorgfraude met Wmo-zorg Respondenten benoemen de volgende elf signalen over mogelijke zorgfraude bij Wmo-zorg in Deventer: a. Bijna maximaal declareren, terwijl dat niet realistisch is. b.

Spookzorg: niet-geleverde zorg declareren, bijvoorbeeld als cliënten in het buitenland verblijven of vanwege een feestperiode geen zorg ontvangen. c. Stromanconstructie: personen worden door frauderend netwerk naar voren geschoven als bestuurder en contactpersoon met de gemeente. d. Ontoereikende zorg: onrechtmatig bezuinigen op de personele inzet. Bijvoorbeeld zorg aan te grote groepen, dus met een te grote span of control. e. Creatief boekhouden: kosten onterecht declareren als zorg, zoals kantoorkosten. f. Complexe bedrijfsstructuren hanteren die rechtmatig zijn, maar vermoedelijk worden gebruikt om geldstromen en winsten te maskeren. g. Cliënten (soms vergaand) onder druk zetten, gebruik makend van problemen waarmee cliënten te maken krijgen als de zorg niet wordt gecontinueerd.

29

IKZ. (2019). Fraude en verwaarlozing bij beschermd en begeleid wonen. 30

h. Bewust behaalde resultaten niet melden, zodat de zorg (op hetzelfde niveau) wordt gecontinueerd, zonder dat de actuele situatie daartoe aanleiding geeft. i. Doelverschuiving: werken aan andere doelen dan staan genoemd in het ondersteuningsplan, terwijl dit onnodig is of zou kunnen met goedkopere zorg dan wordt geleverd. Doorgaan met betaalde zorg leveren wordt een doel op zich. j. Cliënten ronselen die beïnvloedbaar zijn, als opmaat naar winstgevende zorgfraude. k. Zorgaanbieders die alleen of voornamelijk zware zorg willen leveren (zogenoemde Basis Plus), terwijl dat niet past bij de doelen en problemen van de cliënt.

Kwaliteitstoezicht Er is door de IGJ één kwaliteitsonderzoek uitgevoerd naar een jeugdzorg-aanbieder in Deventer. Dat is niet alleen getalsmatig klein, maar het betreft ook een niet-openbaar onderzoek waarvan wij kennis hebben kunnen nemen. Dit landelijke IGJ-toezicht op de jeugdzorg verschilt van de wijze waarop de GGD in de regio IJsselland werkt bij kwaliteitstoezicht op Wmo-zorg, want die maakt sinds 1 april 2020 rapporten openbaar. Bij de GGD IJsselland werken drie kwaliteitstoezichthouders en er staat een vacature uit voor een vierde. De GGD geeft gestalte aan het zogenoemde calamiteitentoezicht en aan signaal-gestuurd toezicht dat wordt opgestart op basis van signalen over mogelijke kwaliteitstekorten. De onderstaande tabel beschrijft twee in Deventer uitgevoerde en openbaar gemaakte kwaliteitsonderzoeken, uitgevoerd in opdracht van de gemeente Deventer. Naast signaal-gestuurd kwaliteitsonderzoek geven GGD-organisaties, door het land, gestalte aan twee andere vormen van toezicht, namelijk themagericht onderzoek (een bepaalde vorm van zorg wordt bijvoorbeeld onderzocht) of risico-gestuurd onderzoek (de selectie van het type aanbieder of zorg dat wordt onderzocht, wordt bepaald op basis van inzichten in kwaliteitsrisico’s). Vanwege de ‘toezichtdrukte’ voor de drie toezichthouders ging bijna alle tijd zitten in signaal-gestuurd onderzoek.

Er is inmiddels gekozen om daarnaast invulling te geven aan thema-gericht onderzoek, met als eerste thema ambulante dienstverlening. Casus 13: beschermd wonen (Humanitas DMH) De GGD IJsselland heeft in 2021 een signaal-gestuurd onderzoek uitgevoerd bij stichting Humanitas DMH. Deze landelijk werkende stichting levert op twee locaties in Deventer, namelijk aan de Waterjuffer en op de J.P. Thijsseweg (met beiden 22 appartementen), beschermd en beschut wonen. Het betreft deels Wmo-zorg. De GGD concludeert dat de zorg “grotendeels” voldoet aan getoetste voorwaarden wat betreft cliënten, personeel en veiligheid. Er zijn verbeteringen nodig wat betreft: 1.) de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling; en 2.) calamiteiten en meldingsplicht. Ook worden twee aandachtspunten benoemd, namelijk: 1.) blijvende aandacht voor een gerichte rapportage op de doelen in het ondersteuningsplan; en 2) de geldigheidstermijn van verklaringen omtrent gedrag. Casus 14: ambulante ondersteuning (Maatschap Wijkzorg Deventer) Wijkzorg Deventer is gecontracteerd door de gemeente Deventer (en Olst-Wijhe) voor ambulante ondersteuning. In 2017 en 2018 heeft de GGD ook toezichtonderzoek verricht, hetgeen resulteerde in een door de gemeente Deventer opgezet verbetertraject. Dat was aanleiding om in 2020 opnieuw onderzoek te doen.

Tijdens het inspectieverzoek wordt grotendeels voldaan aan getoetste volwaarden, al is dat op twee punten “deels” het geval. Over de continuïteit van personeel en ondersteuning stelt de GGD: “Van de aanbieder wordt verwacht dat er maatregelen worden getroffen ten aanzien van vervanging bij afwezigheid.” De aanbieder is namelijk de enige zorgverlener en gedurende het hele traject de vaste contactpersoon. Wat passende scholing betreft, constateert de GGD: “De aanbieder vertelt geen scholing te hebben gevolgd. Het is belangrijk dat er uitvoering wordt gegeven aan een scholingsplan.” Bronnen: GGD IJsselland, Humanitas DMH (Beschermd wonen), 30 juli 2021; GGD IJsselland, Maatschap Wijkzorg Deventer (Ambulante ondersteuning), 21 december 2020. Citaten ontleend aan deze rapporten.

31

5.2

De aard van signalen over jeugdzorg: eerder oneigenlijk dan frauduleus

5.2.1 Wat (wel) wordt gesignaleerd: organisatie-tactieken Respondenten die actief zijn in de (uitvoerings-)organisatie die in Deventer gestalte geeft aan de jeugdzorg, signaleren mogelijke oneigenlijke praktijken. Deze signalen verschillen met het geijkte beeld van zorgfraude door “zorgcowboys”: kleine zorgaanbieders die, zonder affiniteit met zorg, starten als aanbieder van Wmozorg om met zorgfraude grove winsten te boeken (Van der Torre en Heijkoop, 2020). Daarbij gaat het eerder om pgb-zorg dan om gecontracteerde zorg. Cliënten worden geronseld en beïnvloed, waarna ze worden gekoppeld aan een winstgevend zorgproduct. Er wordt verdiend aan ontoereikende zorg. Kleine aanbieders kunnen een forse winst boeken. In interviews wordt niet gewezen op zorgcowboys. Respondenten wijzen, op hoofdlijnen, wel op twee andere risico’s wat betreft het weglekken van zorggeld, ook in Deventer. In de eerste plaats “cowboymanagers” van zorgaanbieders die bij behandelaars aansturen op indicatiemaximalisatie (b.v. ‘zware zorg’ indiceren, bij een ‘lichte’ indicatie een indicatie erop stapelen of continuïteit van de indicatie) en op optimalisatie van de personele inzet: minder (gekwalificeerd) personeel inzetten. In de tweede plaats bestaan zorgen over gecommercialiseerde managers.

Dat zijn bestuurders en managers van zorgaanbieders die actief een product in de markt zetten en daarbij met succes streven naar hoge scores op cliënt-tevredenheid en andere prestatie-indicatoren in de zorg. Er wordt niet gefraudeerd, want er wordt geleverd wat wordt beloofd, maar respondenten met materiekennis twijfelen aan: 1.) de noodzaak van de zorg, en/of 2.) de vraag of cliënttevredenheid en hoge prestatiescores gepaard gaan met daadwerkelijke effecten. In feite raken deze zorgen aan een meer fundamentele vraag: is commercialisering van de jeugdzorg verstandig? Die vraag reikt verder dan onze opdracht en polsstok, al staat de relevantie ervan buiten kijf. De zorgen en signalen van respondenten wijzen op organisatietactieken die ertoe kunnen leiden dat zorggeld weglekt. Het gaat daarbij eerder om oneigenlijk gebruik (rechtmatige declaraties in strijd met de bedoeling), dan om zorgfraude. Al is het maar omdat zorgfraude in de Deventer jeugdzorg niet aangetoond kan worden bij gebrek aan een toezichthouder rechtmatigheid. In de interviewronde worden dertien tactieken of werkwijzen van jeugdzorgaanbieders gesignaleerd, waarmee wordt geprobeerd de zorgkosten (en de omzet) mogelijk oneigenlijk laten stijgen: a. Indicaties stapelen. Er wordt door de toegangsorganisatie een indicatie afgegeven voor een breed opgezet zorgtraject.

Bijvoorbeeld 24-uurs zorg, inclusief behandeling, conform het afgesloten contract. Na korte tijd, bijvoorbeeld een half jaar, wordt een extra indicatie aangevraagd voor aanvullende activiteiten, zoals speltherapie of traumabehandeling. De indruk bestaat dat het niet of gedeeltelijk gaat om noodzakelijke zorg. Dit is deels het resultaat van zorgmanagers die sturen op kosten en inkomsten, zo denken respondenten. Ook heeft het te maken met een verschil in visie. Deventer zoekt naar bevredigende resultaten, terug naar (zelfredzaamheid) in het normale leven. Terwijl zorgaanbieders eerder wensen te optimaliseren, hetgeen kan stoelen op goede bedoelingen. b. Achteraf beschikken. Zorgaanbieders starten met het leveren van extra diensten en na verloop van tijd vragen ze om een indicatie. Zo wordt een soort voldongen feit gepresenteerd bij toegangsmedewerkers: er is geleverd en nu dient te facturatie te worden georganiseerd. c. Schaarste aan jeugdzorg uitspelen. Het past bij de bestuurlijke en ambtelijke stijl in Deventer om scherp en restrictief te indiceren en om zo nodig aanbieders bij te sturen. Echter, bepaalde vormen van jeugdzorg zijn schaars: er zijn weinig aanbieders en wachtlijsten. Dit geeft zorgaanbieders een stevige positie. Om die reden wordt op bepaalde momenten contrecoeur achteraf beschikt of een indicatie gestapeld: “Je bent als gemeente afhankelijk van zorgaanbieders.

Ze kunnen kinderen in 32

andere gemeenten voorrang geven. Als gemeente heb je in bepaalde situaties geen andere keuze.” Als een zorgaanbieder een schaars product levert en (bijna) vol zit, kunnen aanbieders voorwaarden stellen. De voorwaarde luidt bijvoorbeeld dat dit mogelijk is tegen het hoogste tarief, terwijl dat niet per se nodig is of dat althans nog onduidelijk is: “Ze hebben plek, maar alleen voor het dure tarief.” d. Acquireren en dan kijken of er plaats is. Zorgaanbieders bieden een jeugdige een kostbare plaats, ook zonder dat er meteen of op korte termijn personele ruimte is om te starten met de specialistische behandeling. Dit resulteert in betaling van niet-geleverde zorg: “Als je zegt dat je een passend aanbod hebt, dan moet de aanbieder de afspraak nakomen. Ze draaien het om.” e. De expert vindt het nodig: druk van de ouders. Zorgaanbieders vertellen ouders dat het continueren of opschalen van de zorg nodig is, maar dat de gemeente weigert mee te werken. De gemeente vindt bijvoorbeeld dat de zelfredzaamheid voldoende is versterkt om de specialistische zorg af te schalen of te stoppen. Het valt moeilijk in te schatten of het gaat om een oprecht meningsverschil of om een budgettactiek van de aanbieder. Het legt het hoe dan druk op toegangsmedewerkers. f.

De gemeente tegenover ouders voor het blok zetten. Het komt voor dat gemeente, ouders en zorgaanbieder spreken over het continueren of wijzigen van de zorg. In zo’n gesprek wordt verkend wat de aard van de zorg zal worden, maar het is niet het moment om te spreken over het concrete budget (tarief en capaciteit) dat wordt besteed. Dat is een zaak tussen gemeente en aanbieder, al komt het voor dat aanbieders de gemeente - in aanwezigheid van ouders - voor het blok zetten om ter plekke over de brug te komen met het budget: “Er zijn zorgaanbieders die het blijven doen.”

g. Eerst (nog) een diagnose. Nadat een uitgebreide screening is uitgevoerd door het Team Toegang Jeugd, wordt door de aanbieder mogelijk nog een diagnose uitgevoerd. Dat kan een logisch en functioneel begin zijn van een zorgtraject, maar respondenten signaleren drie problemen: 1.) de diagnose duurt lang (b.v. 60 uren) en dat gaat af van het zorgbudget: “Ik kan in twee minuten vertellen wat het kind mankeert.”; 2.) de diagnose wordt extra in rekening gebracht, terwijl de gemeente vindt dat het een onderdeel is van het ingekochte zorgpakket; 3.) de diagnose mondt uit in stapeling als wordt geconstateerd dat extra zorg nodig is, terwijl diagnose en zorg door dezelfde (markt)partij worden geleverd. h. Commerciële standaardisatie versus de behoefte aan maatwerk. De toegangsorganisatie zoekt naar maatwerk dat past bij de cliënt. Zeker als er de nodige vooruitgang is geboekt na een kostbaar specialistisch traject van zes maanden of een jaar. Het past binnen de Deventer visie als bij toegenomen zelfredzaamheid ambulante begeleiding wordt ingepast in het gewone leven. Ook als langdurige behandeling juist helemaal geen effect heeft, kan aanpassing nodig zijn. De zoektocht naar maatwerk botst echter met de standaardisatie bij zorgaanbieders: “Ik zou willen dat ze creatiever waren, zeker als een kind al lang wordt behandeld en dit geen effect heeft.” i.

Jeugdzorg als vaste (resultaatarme) voorziening. Er wordt gesignaleerd dat jeugdzorg een soort vaste vorm kan krijgen, zonder dat resultaten worden geboekt. Er zijn omstandigheden waaronder dit voorstelbaar is, al worden in Deventer bij langdurige zorg vragen gesteld over de blijvende noodzaak. Kan worden afgebouwd vanwege vooruitgang? Of kan wellicht dure zorg worden afgeschaald, omdat het geen meerwaarde blijkt te hebben? Bijvoorbeeld bij autisme is het de vraag welke zorg nodig is, wat kan worden bereikt en wat problemen zijn die in het alledaagse leven (met lichtere begeleiding) kunnen worden opgevangen? Dit resulteert in debat en overleg: “We begrijpen dat veel ouders en kinderen lange tijd begeleiding nodig hebben. Het is voor ouders lastig om te accepteren dat er problematiek blijft en dat je daar mee moet zien om te gaan.” Als wordt doorgevraagd naar de aard 33

en kwaliteit van de zorg die jarenlang wordt geleverd, kunnen ambtenaren stuiten op tekorten bij kostbare (en resultaatarme) zorg. j.

Dure specialistische zorg voor eenvoudige werkzaamheden. Respondenten signaleren dat dure (hoogopgeleide) krachten soms voor eenvoudige werkzaamheden worden ingezet. Bijvoorbeeld bij verstandelijk beperkte cliënten met een redelijke zelfredzaamheid.

k. Ontoereikende zorg. Er zijn langs drie lijnen (zachte) signalen en mogelijkheden om ontoereikende jeugdzorg te leveren, namelijk: 1.) goedkopere krachten inzetten dan worden ingekocht; 2.) minder personeel inzetten of minder uren zorg leveren dan is ingekocht; of 3.) activiteiten declareren die niet in rekening mogen worden gebracht. Dergelijke praktijken vallen echter lastig of niet aan te tonen vanuit de toegangsorganisatie: “Met gecontracteerde zorg kan je makkelijk frauderen. Wij geven een beschikking af, maar weten niet wat er precies wordt gedeclareerd.” l.

Kort en goed (geëvalueerd): wat wil je nog meer? Er worden zorg-formules in de markt gezet die veel beloven, zoals kortlopende trajecten waarbij kinderen van nare problemen worden afgeholpen. De zorg is goed georganiseerd, de facturen zijn in overeenstemming met de (regionale) afspraken en de cliënt-tevredenheid ligt hoog, getuige onder meer beoordelingen op het internet. Dit klinkt perfect, maar is dat ook zo? Kan met een kortlopende (dure) interventie wel een blijvend resultaat worden bereikt? Heeft de tevredenheid betrekking op een korte termijneffect dat al snel weer wegebt? Is het dure zorgpakket zijn geld waard of is het een commerciële en gestandaardiseerde interventie die weinig zoden aan de dijk zet? We stuiten op dit soort vragen, maar zijn niet in staat om ze te beantwoorden.

m. Ruimte zoeken in het financieringssysteem. De Deventer uitvoeringsorganisatie is tot de conclusie gekomen dat trajectfinanciering resulteert in ondoelmatige zorg, omdat zorggeld weglekt. Op basis van een de zorgvraag wordt een zorgprofiel (een product) als uitgangspunt genomen en daarvoor krijgt de aanbieder een vast bedrag, waarbij de precieze personele inzet mag variëren, zolang de resultaten worden behaald. De theorie is dat de aanbieder kan inspelen op de veranderende hulpbehoefte van jeugdigen door de kwantiteit en kwaliteit van de zorg te variëren. In de praktijk werd volgens respondenten te vaak niet richting het kind geoptimaliseerd, maar geredeneerd vanuit de personele en financiële situatie en belangen van de aanbieder: “In de praktijk horen we de aanbieder alleen als ze boven het budget uitkomen.” De consequentie was dat “voor zorg wordt betaald zonder dat duidelijk is wat precies door wie wordt geleverd.” Om die reden stapte Deventer over op P*Q-financiering. Het volume wordt beheerst door de toegangsorganisatie en in samenwerking met huisartsen en onderwijsinstellingen. Er kan een discussie ontstaan met aanbieders over wat precies dient te worden geleverd binnen de P(rijs).

Valt de diagnose daar bijvoorbeeld onder? Casus 15: interne problemen en goede bedoelingen Een zorgaanbieder die veel zorg levert, kampt al langere tijd met intern-organisatorische problemen. Er bestaat een lange relatie tussen de gemeente en deze aanbieder. Er wordt uitgegaan van goede bedoelingen van de aanbieder. Het bijsturen en opstarten van zorgtrajecten kost echter veel tijd en energie van de toegangsorganisatie van de gemeente Deventer. Dat roept de vraag op of er in toekomst jeugdigen zouden moeten worden geplaatst. Casus 16: wie levert de zorg en wat is nodig? Omtrent een dienst van een zorgaanbieder vraagt de gemeente Deventer zich af of het nodig is om HBOgekwalificeerd personeel in te zetten. Respondenten vragen zich ook af of dit daadwerkelijk gebeurt. Ze willen dit bijsturen naar eenvoudiger zorg die goedkoper is en waarmee dezelfde resultaten worden geboekt.