2021-12-13 Rapport Zonder zorgen doorontwikkelen (Zorgfraude in Deventer)

Zonder zorgen doorontwikkelen Over jeugdzorg en zorgfraude in Deventer

Rekenkamer Deventer

December 2021

Motto “Het gaat in Deventer bij de jeugdzorg de drie T’s: toegang, toegang en toegang” “De gemeente zat in de jaren zeventig al in de wijken en de jeugdzorg sloot voor 2015 daar al op aan”

Colofon Dit onderzoek is in opdracht van de Rekenkamer Deventer uitgevoerd door dr. Edward van der Torre van LokaleZaken

1

Inhoudsopgave

1. 1.1 1.2 1.3 1.4

Inleiding Op de agenda: kostenbeheersing en zorgfraude Onderzoeksvragen Onderzoeksactiviteiten Normenkader

3 3 4 5 6

2. 2.1 2.2

De Deventer beleidstheorie Beleidstheorie Van theorie naar praktijk

7 7 9

3. 3.1 3.2 3.3 3.4

De beleidspraktijk Het speelveld: de basis op orde Visie: de stap naar de praktijk Vraagpunten in de praktijk De Deventer beleidspraktijk: consequenties voor zorgfraude

11 11 14 18 19

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

De poortwachtfunctie Wijze van financiering: opeenvolging van methoden Regionaal: inkoop en monitoring Deventer: volumebeheersing als sleutel Vraagpunten in de praktijk Vergelijkenderwijs: Wmo-zorg

21 21 23 24 25 25

5. 5.1

5.3

Toezicht, zorgfraude en informatie Toezicht: de organisatie 5.1.1 Wettelijke opdrachten 5.1.2 De Deventer toezichtorganisatie De aard van signalen over jeugdzorg: eerder oneigenlijk dan frauduleus 5.2.1 Wat (wel) wordt gesignaleerd: organisatie-tactieken 5.2.2 Het Deventer model voor jeugdzorg: rechtmatigheidstoezicht als blinde vlek De informatiepositie

27 27 27 28 32 32 35 36

6. 6.1 6.2 6.3

Samengevat: in antwoord op de onderzoeksvragen Beleid Gelegenheidsstructuren Over zorgfraude en oneigenlijk gebruik

37 37 39 41

5.2

Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4

Normenkader Respondentenlijst Toegang Jeugd: procesbeschrijving Normenkader en bevindingen

43 44 45 48

2

Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1

Op de agenda: kostenbeheersing en zorgfraude

De rekenkamer Deventer heeft besloten tot onderzoek naar zorgfraude in de jeugdzorg. Dit is een werkterrein met belangrijke diensten, hoge budgetten en dilemma’s. Het gaat om dienstverlening, maar tegelijkertijd om kostenbeheersing en fraudebestrijding. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (verder: IGJ) krijgt in 2019 meer signalen van fraude bij jeugdzorg en waarschuwt in het Jaarbeeld 2019 voor financiële problemen bij grote(re) jeugdzorg-aanbieders. Vanwege wachtlijsten bij grote (gecontracteerde) aanbieders, wordt jeugdzorg ook in handen gelegd van kleinere (deels nieuwe) aanbieders. De Jeugdwet stelt de gemeente verantwoordelijk voor jeugdhulp en legt het kwaliteitstoezicht in handen van de IGJ. Gemeenten hebben wel een rol bij het doorgeven van signalen over (mogelijke) kwaliteitsproblemen. Deventer is aangesloten bij het Informatieknooppunt Zorgfraude (verder: IKZ), waar signalen over (mogelijke) fraude kunnen worden doorgegeven.1 De Jeugdwet bevat niet, zoals de Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2015 (verder: Wmo), de verplichting om een rechtmatigheidstoezichthouder aan te wijzen. Volgens de Jeugdwet is de gemeente wel verantwoordelijk voor het rechtmatigheidstoezicht en dient de gemeente per verordening regels te stellen over bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik. In Deventer is dit de Verordening Jeugdhulp Gemeente Deventer 2019.

Het belangrijkste Deventer beleidsstuk is het ‘Beleidskader van Wieg naar Werk 2019-2022’. Dit kader zet in op preventie, een goede toegangsorganisatie en wenst het aantal jongeren met een maatwerkvoorziening te verminderen, hetgeen wordt ondersteund met een monitor. Het beleidskader gaat over de visie op zorg en geeft aan hoe dit op hoofdlijnen wordt geconcretiseerd. Het kader legt de basis voor een beleid met een opmerkelijk resultaat, want er bestaan namelijk al enkele jaren geen tekorten op de jeugdzorg in Deventer. De extra middelen die het Rijk beschikbaar stelde aan gemeenten, zijn in Deventer (het betrof ongeveer drie miljoen in 2019, twee miljoen in 2020 en twee miljoen in 2021) voor ongeveer de helft geïnvesteerd in preventieve maatregelen: lichte ambulante begeleiding om een onnodig beroep op specialistische jeugdzorg te voorkomen. Het takenpakket van gemeenten is per 1 januari 2015, met invoering van de Jeugdwet en de Wmo, aanzienlijk uitgebreid. ‘Meer voor minder’ was de bedoeling, want de decentralisatie ging gepaard met bezuinigingen. Reeds in 2015 en 2016 blijkt fraudebestrijding nodig, getuige een eerste serie mediaberichten over zorgfraude: vooral fraude door zorgaanbieders die pgb-zorg leveren in het kader van de Wmo. Zie tabel 1.1 voor een ‘vroege casus’. Tabel 1.1: Een ‘vroege’ casus (2015) Ze stonden altijd klaar om een klusje op te knappen.

Voor veel Turkse ouderen in Schiedam kwamen de drie zussen en hun thuiszorgbureaus als een geschenk uit de hemel. Drie landgenoten die ze blind konden vertrouwen en gratis zorg konden regelen. Gewoon even wat handtekeningen zetten en klaar. En dan ook nog, als extraatje, het jaarlijkse gratis tripje naar een Turkse badplaats. Zo fijn geregeld, die vakantie. Nee, over de dames niets dan goeds. Het rooskleurige beeld bij de eerste generatie Turken over de drie zussen begint pas afgelopen zomer voorzichtig te kantelen, als het Openbaar Ministerie twee zussen en een echtgenoot oppakt. De verdenking: miljoenenfraude. Bron: letterlijk geciteerd uit: https://eenvandaag.atavist.com/zorgzussen)

Van lieverlee werd op het sociaal domein duidelijk dat er een wezenlijk verschil bestaat tussen uitkeringsfraude en zorgfraude, omdat zorgfraude dikwijls een (meer) georganiseerd karakter heeft (Fenger 1 Gemeente Deventer, Aansluiting informatieknooppunt zorgfraude, 13 september 2017.

3

e.a., 2016). Bovendien is zorgfraude lastig(er) vast te stellen en ligt het vooral in handen van ondernemingen. Dit vraagt specifieke vaardigheden, zoals herkenning van afwijkende geldstromen; achtergrondonderzoek naar (rechts)personen; een zekere medische kennis; en alertheid bij aanbesteding en contractmanagement. Gemeenten dienen kwalitatief goede zorg te koppelen aan fraude- en kostenbeheersing. Daarbij maken gemeenten een ontwikkelproces door, waarbij ‘een wereld te winnen’ valt (Van der Torre en Heijkoop, 2020). Zie tabel 1.2 voor een omschrijving van het begrip zorgfraude. Tabel 1.2: Over zorgfraude Bij zorgfraude gaat het om handelen dat opzettelijk in strijd is met de regels, gericht op eigen of andermans (financieel) gewin. De Regeling Jeugdwet geeft een definitie, namelijk: valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering plegen of trachten te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben. De Wmo 2015 bevat zo’n omschrijving niet, maar in de praktijk zijn er grote overeenkomsten tussen misstanden op het domein van de Wmo en Jeugdwet. Op het terrein van de Wmo moet het begrip worden omschreven in verordeningen.

Daarin staat het doelbewuste onrechtmatig handelen centraal, zoals het geven van een onvolledige of onjuiste voorstelling van zaken of het verstrekken van onjuiste informatie over de verleende of gefactureerde zorg. De basis van zorgfraude is een onjuiste declaratie. Zo’n foute declaratie wordt zorgfraude als aan drie criteria wordt voldaan: regelovertreding; een wederrechtelijk voordeel; en bewust handelen. Het opzettelijk onrechtmatig handelen onderscheidt zorgfraude van zorgfouten. In dat laatste geval worden regels onbedoeld overtreden vanwege onduidelijkheden of vergissingen. Onjuiste zorgdeclaraties kunnen de vorm krijgen van oneigenlijk gebruik: een declaratie is dan weliswaar rechtmatig, maar in strijd met de bedoeling van de wet. Zorgfraude kan in strijd te zijn met het bestuursrecht of civielrecht, maar het kan ook een strafbaar feit zijn. Bij dat laatste wordt meestal gedoeld op valsheid in geschrifte, oplichting of verduistering. Deze rechtsgebieden hanteren eigen normen ten aanzien van het begrip fraude en met name in de onderzoeksfase bestaan er grote verschillen. Bij bestuursrechtelijk toezicht gaat het om de vraag of wettelijke regels en daarop gebaseerde voorschriften worden nageleefd. Bij opsporing gaat het om de vraag of er een strafbaar feit is gepleegd. Toezichthouders voeren controles uit en daartoe hoeft geen concrete aanleiding te bestaan.

Een gemeente kan aangifte doen en het Openbaar Ministerie (OM) zorgt voor opsporing en vervolging. Het feitelijke opsporingsonderzoek wordt uitgevoerd door reguliere politie, door opsporingsambtenaren van de Inspectie SZW of door de Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst (FIOD). De basis is een verdenking in strafrechtelijke zin: een redelijk vermoeden van een strafbaar feit, in casu in de context van zorgfraude. Als een gemeente een sociaal rechercheur aanwijst als toezichthouder, begeeft deze zich op een snijvlak. Als toezichthouder begeeft hij zich op het domein van het bestuursrecht. Daarnaast kan een sociaal rechercheur, vanwege bevoegdheden als buitengewoon opsporingsambtenaar, onderzoek doen naar valsheid in geschrifte of oplichting.

1.2

Onderzoeksvragen

Het is interessant dat de rekenkamer de focus legt op de Jeugdwet, want in onderzoek naar zorgfraude gaat het vooral over pgb-zorg in het kader van de Wmo. Terwijl bij de jeugdzorg veel aandacht uitgaat naar kostenbeheersing, met hooguit als sub-thema zorgfraude. De rekenkamer wil inzicht geven in de praktische werking van zorgfraude, in de kwetsbaarheid van de gemeente voor zorgfraude en in maatregelen die de gemeente treft bij fraudebestrijding, om vervolgens te beredeneren of er voldoende maatregelen zijn getroffen. Hiertoe zijn in de onderzoeksopzet (op basis van de uitvraag) vier onderzoeksvragen geformuleerd. Daarbij ligt de nadruk op de Jeugdwet, al treffen we vergelijkingen met de Wmo. 1. Hoe krijgt zorgfraude op het terrein van de Jeugdwet in de praktijk gestalte in Deventer? 4

a. Welke werkwijzen en tactieken gebruiken fraudeurs? Door wie wordt gefraudeerd en in welke mate heeft dit een georganiseerd karakter? b. Wat zijn belangrijke overeenkomsten en verschillen tussen aan de ene kant fraude met jeugdzorg in Deventer, en aan de andere kant fraude bij Wmo-zorg? 2. Welke gelegenheidsstructuren2 bestaan er voor zorgfraude bij jeugdzorg in Deventer? Wat zijn wat dit betreft belangrijke overeenkomsten en verschillen met Wmo-zorg? 3. Welke beleidsmatige en organisatorische maatregelen worden door de gemeente Deventer en door het Regionaal Serviceteam Jeugd IJsselland (RSJ) getroffen ten behoeve van de bestrijding (preventief of reactief) van zorgfraude in de jeugdzorg?3 4. Welke aanbevelingen kunnen worden geformuleerd om de bestrijding van zorgfraude in Deventer te verbeteren? 1.3

Onderzoeksactiviteiten

Om de onderzoeksvragen te beantwoorden, hebben we de volgende activiteiten uitgevoerd: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

▪

We hebben een info-sheet opgesteld, met informatie over het onderzoek. We hebben geschreven bronnen bestudeerd, waaronder beleidsdocumenten. Op basis van documenten en literatuur hebben we een themalijst opgesteld voor de interviews. Er zijn interviews afgenomen met in totaal 32 respondenten. Zie bijlage 2 voor respondentenlijst. Een casus-inventarisatie. We hebben casuïstiek op een rij gezet wat betreft mogelijke zorgfraude in Deventer. Daarbij doen we recht aan de materie en dilemma’s in de praktijk. Daarom zoeken we niet alleen naar ‘bewezen’ of ‘vermoedelijke’ zorgfraude, maar ook naar omstandigheden en gedragingen die vragen oproepen: over mogelijke zorgfraude (b.v. als fraudetactieken worden herkend) én over dilemma’s bij kostenbeheersing, ook als er geen fraude aan de orde lijkt te zijn of als het niet mogelijk is om dit aan te tonen. Juist bij jeugdzorg gaat het immers niet alleen om zorgfraudebestrijding, maar ook om kostenbeheersing. Er kan onnodig zorggeld weglekken, ook zonder (aangetoonde) fraude. Hier komt bij dat er in Deventer geen toezichthouder is aangewezen voor rechtmatigheidsonderzoek naar jeugdzorg. We hebben casus geïnventariseerd en presenteren er achttien. Daarnaast beschrijven we elf door respondenten gesignaleerde fraudetactieken bij Wmo-zorg en dertien organisatietactieken die ertoe kunnen leiden dat zorggeld weglekt bij jeugdzorg.

We treffen op enkele onderdelen vergelijkingen met andere gemeenten. De relevantie van dergelijke vergelijkingen bleek minder belangrijk om te leren over de situatie in Deventer dan gedacht, omdat de Deventer beleidstheorie en een belangrijk effect daarvan (geslaagde kostenbeheersing, mede door actieve preventie, precies zoals werd beoogd met de decentralisatie van de jeugdzorg), eerder interessant zijn voor andere gemeenten dan andersom. De historie van de wijkgerichte aanpak en jeugdzorg in Deventer zijn bepalend voor de wijze waarop sinds 2015

2

Het normenkader zet op een rij welke kenmerken van de beleidsomgeving van invloed zijn op de mogelijkheden om zorgfraude te plegen, in casu in Deventer bij jeugdzorg. Uiteraard spelen ook situationele of culturele omstandigheden een rol, zoals de omvang van de (zorgvraag in de) stad en regio, en de aanwezigheid van personen, rechtspersonen en netwerken die geneigd zijn zorgfraude te plegen, mogelijk naast andere overtredingen of strafbare feiten. Dat zijn voor dit onderzoek omgevingskenmerken. 3 Het gevoerde beleid wordt vergeleken met het opgestelde normenkader (zie 1.4 en bijlage 1), zodat kan worden bezien of het gevoerde toereikend is.

5

invulling is gegeven aan de Jeugdwet. Vergelijking tussen de jeugdzorg en Wmo-zorg in Deventer levert wel waardevolle lessen op, over en weer. 1.4

Een normenkader

We hebben een normenkader opgesteld voor de gemeentelijke aanpak van zorgfraude. De elementen daarvan zijn positief geformuleerd; een goede invulling reduceert de fraudekansen. Het omgekeerde is ook waar: bij lacunes ontstaan er gelegenheidsstructuren voor zorgfraude. De rode draad in de literatuur en in journalistieke reportages is dat de gelegenheidsstructuren voor zorgfraude omvangrijk zijn. Het meest fnuikend is dat zorgfraude vaak loont; vanwege de lage sancties zelfs als het wordt bewezen door een gemeente en de kans dat opsporingsinstantie starten is bepaald gering (zie Van der Torre en Heijkoop, 2020). In het opgestelde normenkader beperken we ons tot elementen die vallen te beïnvloeden met gemeentelijk of regionaal beleid. Het kader helpt om te bezien of het gevoerde beleid toereikend is. Het betreft de volgende acht elementen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Beleidstheorie Positieve fraudebestrijding Risicobewustzijn Professionele kaders en resultaatsturing Poortwachtfunctie Handhaving en toezicht Informatie Politieke verantwoording en sturing

Het volledige normenkader is opgenomen in bijlage 1. In hoofdstuk 6 wordt geresumeerd hoe de Deventer praktijk zich verhoudt tot dit kader.

6

Hoofdstuk 2 De Deventer beleidstheorie Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft op hoofdlijnen de beleidstheorie achter de Deventer jeugdzorg. Het valt op dat die theorie voortbouwt op beleidsopvattingen van (ver) voor 2015: wat betreft de jeugdzorg in de 21e eeuw, al wordt ook geprofiteerd van opgedane ervaringen met bijna 50 jaar wijkgericht sociaal beleid. 2.1

Beleidstheorie

De beleidstheorie beschrijft wat wordt beoogd met de (organisatie van de) jeugdzorg in Deventer. De rode draad is dat de nadruk ligt op preventie, op zelfredzaamheid en op het inzetten van generieke instrumenten alvorens indicaties worden afgegeven voor aanvullende zorg, in de vorm van gecontracteerde zorg of (in uitzonderlijke situaties) pgb-zorg. Bovendien wordt voortgebouwd op vijftig jaar lang wijkgericht sociaal beleid, inclusief de jeugdzorg. We beschrijven de belangrijkste bouwstenen van de beleidstheorie: a. Voortbouwen op vijftig jaar wijkgericht beleid. De Deventer beleidstheorie stoelt op een visie met een lange historie, die teruggrijpt op wijkgericht beleid in de jaren zeventig en tachtig. Het betrof sociaal (preventief) beleid, maar bijvoorbeeld ook stadsvernieuwing. Het heeft de lokale overheid gepositioneerd in wijknetwerken. Daarbij werd geprofiteerd bij het opzetten van de jeugdzorg ruim voor 2015 en bij de doorstart daarvan bij de decentralisatie in 2015. b. Voortbouwen op een actieve preventieve aanpak van jeugdproblematiek. De decentralisatie van de Jeugdwet wordt opgevat als een doorstart van het Deventer beleid dat in 2010 wordt opgeschreven in de eerste versie van het gemeentelijke visiedocument ‘van Wieg naar Werk’. De actuele versie anno 2021 (5.0) is een doorontwikkeling. De gemeente werkt aan een preventieve aanpak van jeugden gezinsproblemen.

Daarbij gaat het om een actieve en ruime interpretatie van de term ‘preventie’, in die zin dat met lichte ambulante ondersteuning wordt getracht om een beroep op zwaardere (en duurdere) vormen van gespecialiseerde jeugdzorg te voorkomen. Dat sluit aan op de beleidstheorie van de doorgevoerde decentralisatie van de jeugdzorg. c. Sturen op kosten via het volume. Op cliënt- en populatieniveau dient duidelijk te zijn wat de kosten van zorgtrajecten zijn. Wat de kosten betreft, wordt gestreefd naar realistische budgetten; die moeten hoog genoeg zijn om ‘te doen wat nodig is’. De sturing op de kosten verloopt met name via beheersing van het volume, onder meer door zo nodig alternatieven voor aanvullende zorg te benutten. Door het volume te beperken, ontstaat vervolgens meer tijd en ruimte voor de toegangsorganisatie om op cliëntniveau te sturen op kosten. Via screening van een casus, waarbij precies in beeld komt wat de behoefte en zelfredzaamheid is van een jeugdige en ouders4, zodat dure gespecialiseerde jeugdzorg niet onnodig wordt ingezet. En via evaluatiegesprekken, om te voorkomen dan de jeugdzorg onnodig lang wordt voortgezet. Dat wil zeggen nadat resultaten zijn geboekt of deze juist langdurig achterwege blijven, terwijl redelijkerwijs vooruitgang geboekt zou moeten zijn. d. De Deventer schaal benutten: zicht op zorgaanbieders en cliënten.

De schaal van Deventer wordt benut bij het streven naar doelmatige en toereikende jeugdzorg: voldoende personele middelen en professionals met materiekennis in relatie tot het aantal zorgaanbieders en het aantal cliënten wat betreft aanvullende jeugdzorg. Deventer wil niet onnodig veel zorgaanbieders, omdat het dan niet mogelijk is een goed beeld krijgen van het functioneren van afzonderlijke aanbieders: “we willen 4

Waar we in dit rapport de term ‘ouders’ gebruiken, bedoelen we ook steeds mogelijke andere opvoeders.

7

door de bomen het bos zien.” Tegelijkertijd wordt gestreefd naar redundantie: meer dan één zorgaanbieder die een bepaalde dienst levert, zodat er alternatieven achter de hand zijn bij onvrede of zorgen over (bepaalde diensten van) een zorgaanbieder. e. Specialistische jeugdzorg als sluitstuk. Gespecialiseerde jeugdzorg wordt in Deventer gezien als een sluitstuk dat zo min mogelijk, en zo nodig tijdig en zo kort als realistisch is, deel uitmaakt van het (jeugd)leven. Dit wordt beschreven in het (enkele keren op de actualiteit aangepaste) beleidsdocument ‘Van Wieg naar Werk’. Er wordt gestreefd naar versterking van het normale leven, met gebruikmaking van de zelfredzaamheid van (de sociale omgeving van) jongeren en hun ouders. Het is de bedoeling dat jongeren zoveel mogelijk in hun eigen omgeving opgroeien, dus bij (één van) de ouders5, en onderwijs volgen. Ouders worden gezien als de eerst verantwoordelijken als hun kind problemen ondervindt. Er worden inspanningen gevraagd van ouders, kinderen en in hun directe sociale omgeving. Van onderwijsinstellingen, huisartsen en ambulante jongerenwerkers wordt verwacht dat wordt geprobeerd jeugdproblemen het hoofd te bieden. Als wordt doorverwezen naar specialistische jeugdzorg, geldt als uitgangspunt: 1 huishouden, 1 plan, 1 contactpersoon.

Daarbij wordt gedaan wat nodig is, waarbij Deventer eraan hecht dat medicalisatie en onnodige afhankelijkheid van jeugdzorg wordt voorkomen. Dit vergt partnerschap met zorgaanbieders die bereid zijn hun (innovatieve) zorgaanbod daarop aan te passen. f.

Actieve preventie: voorzieningen en een schil van jeugdhulpverleners aan de voorkant. De assumptie van de beleidstheorie was reeds vanaf 2010 dat te snel werd doorverwezen naar specialistische jeugdzorg en dat op dit punt een cultuuromslag nodig was. Om overvraging of onnodige inzet van specialistische jeugdzorg te voorkomen, wordt gebruik gemaakt van algemene voorzieningen (beschikbaar voor alle jongeren, zoals kinder- en jongerenwerk, weerbaarheidstrainingen en jeugdnetwerken) en basisvoorzieningen. De basisvoorzieningen – het consultatiebureau, sportverenigingen en bij het uitstek het onderwijs – kunnen jeugdproblemen in een vroeg stadium signaleren, zodat tijdige actie mogelijk is en wordt voorkomen dat problemen onnodig voortslepen of verergeren. Om te bewerkstelligen dat gespecialiseerde jeugdzorg daadwerkelijk een sluitstuk is, wordt langs drie lijnen aan de voorkant - zonder indicatie - preventief opgetreden, namelijk met de inzet van a.) gespecialiseerde ambulante werkers; b.) jeugdhulpverleners in het onderwijs; en c.) jeugdconsulenten bij de huisarts. Zo wordt geprobeerd om te voorkomen dat een beroep wordt gedaan op duurdere specialistische jeugdzorg.

g. Prioriteit voor toegang: beleidsvrijheid, armslag, precisie en sturen op de kosten. Naast preventie van onnodige doorverwijzing voor aanvullende zorg, wordt gestuurd op doelmatige besteding van het geld bij de inzet van dergelijke zorg. Dit komt neer op het voorkomen en detecteren van zorgfraude en van (kwantitatief of kwalitatief) ontoereikende jeugdzorg. Daartoe wordt geïnvesteerd in de toegangsfunctie; werkprocessen die bepalen welke jeugdzorgaanbieders worden gecontracteerd en welke indicaties worden afgegeven ten behoeve van gespecialiseerde jeugdzorg (gecontracteerde zorg of pgb-zorg). Hoe dit gestalte krijgt, komt in hoofdstuk 3 en 4 aan bod. Deventer wacht niet op regionale ontwikkelingen of besluiten, maar streeft zelfstandig – ‘eigenwijs’ in de woorden van een rapport van het Verweij Jonker Instituut - naar optimalisatie aan de poort: ▪

Beleidsvrijheid en screening. Toegangsmedewerkers6 hebben beleidsvrijheid om een uitvoerige screening te doen naar de hulpvraag, zodat de gemeente tijd en ruimte krijgt om de regie te voeren of om – zo nodig – die regie te nemen ten opzichte van een

5

Telkens als we ouders schrijven, bedoelen we ouders of verzorgers. 21 medewerkers van het Team Toegang Jeugd die zorgindicaties afgeven wat betreft jeugdhulp. Zie verder hoofdstuk 3. 6

8

zorgaanbieder en/of ouders. De problematiek staat centraal en niet de uitgesproken voorkeur voor een dienst of aanbieder. Tot de beleidsvrijheid behoort ook de optie om een aantal gesprekken met gespecialiseerde ambulante werkers in te plannen als een toegangsmedewerker dat opportuun acht. ▪

Precisie aan de voorkant. Een belangrijk element uit de beleidstheorie is voorts dat precisie aan de dag wordt gelegd aan de voorkant. Er dient op basis van nauwgezette informatie over een cliënt zo precies mogelijk te worden omschreven wat op cliëntniveau de aard en frequentie van de jeugdzorg is. Dit stuurt de uitvoering van de zorg en maakt controle daarop mogelijk, omdat duidelijk is welke zorg geleverd moet worden. Bij de meest gespecialiseerde jeugdzorg, in het topsegment, wordt vanaf 2015 met Prijs (P) x Volume (Q) financiering gewerkt: een prijs op cliëntniveau voor benoemde zorg. Dit wordt inspanningsgerichte financiering genoemd. Geijkte risico’s bij deze vorm van financiering (inzet van zware zorg of het stapelen van indicaties om de P op te hogen of pogingen om het volume op te drijven, bijvoorbeeld via herhaalde zorg) worden onderkend en zijn een reden om te investeren in een gecentraliseerde toegangsorganisatie met een alerte professionele stijl. In het middensegment wordt (regionaal) zogenoemde trajectfinanciering gehanteerd. Dit komt neer op een vast budget voor twaalf zorg-profielen. Op regionaal niveau wordt deze trajectfinanciering vervangen door inspanningsgerichte financiering (P*Q). Deventer heeft daarop niet gewacht en past bij het middensegment, in een overgangsfase, al P*Qfinanciering toe.

h. Dialooggerichte visievorming met gemeenteraad, aanbieders en burgers. De visie op de jeugdzorg dient in samenspraak met politici, zorgaanbieders en burgers te verlopen, zodat uiteenlopende standpunten en belangen kunnen worden ingepast. Het gaat steeds om draagvlak en samenwerking. Dit laatste krijgt anno 2021 een impuls doordat de staande visie wordt benut bij het besteden van extra zorgbudget dat door het Rijk beschikbaar is gesteld en in Deventer niet hoeft te worden aangewend om begrotingstekorten op de jeugdzorg te dichten. Zie paragraaf 3.1.

2.2

i.

Eerst kijken of gecontracteerde zorg volstaat. Als aanvullende zorg wordt geïndiceerd, wordt bekeken of een gecontracteerde aanbieder volstaat, omdat bekend is hoe zo’n aanbieder opereert. Pgb is altijd een mogelijkheid.

j.

Geen behoefte aan rechtmatigheidstoezicht op jeugdzorg. In de beleidstheorie is geen plaats voor rechtmatigheidstoezicht op zorgfraude. Daartoe is geen rechtmatigheidstoezichthouder aangesteld. Het impliciete idee is dat kostenbeheersing en volumebeheersing van de jeugdhulp, plus actieve sturing vanuit de toegangsorganisatie bij indicatiestelling en bij evaluatie van lopende zorgtrajecten, de mogelijkheden tot zorgfraude reduceren. Van theorie naar praktijk

In de hoofdstukken 3 tot en met 5 wordt bezien hoe in Deventer de stap is gezet van beleidstheorie naar beleidspraktijk. Op hoofdlijnen geven we alvast een schot voor de boeg: op enkele lossen einden na - onder andere wat betreft rechtmatigheidstoezicht – is de theorie uitermate succesvol in de praktijk gebracht. Dit gevoerde beleid reduceert op tal van manieren de gelegenheid tot zorgfraude bij jeugdzorg, onder meer door het volume van de gespecialiseerde jeugdzorg te reduceren tot het noodzakelijke en de voortgang te bewaken (bij een overzichtelijk aantal zorgaanbieders) vanuit de toegangsorganisatie.

9

Hoofdstuk 3 De beleidspraktijk Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft en analyseert de beleidspraktijk. In de kern is in die praktijk de basis op orde. Er bestaat inzicht in de zorgbehoefte, de gemeente opereert op een speelveld met een overzichtelijk aantal (gekende) zorgaanbieders, de vinger wordt aan de pols gehouden en de financiële situatie is dermate gunstig dat in het jeugdzorgsysteem kan worden geïnvesteerd. Zie paragraaf 3.1. In paragraaf 3.2 wordt beschreven hoe de visie op het niveau van operatie en beleid is geoperationaliseerd. Dit verloopt voorspoedig, al benoemen we enkele vraagpunten in paragraaf 3.3. In paragraaf 3.4 wordt op een rij gezet wat de consequenties zijn van de aangetroffen beleidspraktijk voor zorgfraude met jeugdzorg. Tot slot treft paragraaf 3.5 vergelijkingen tussen de jeugdzorg en de Wmo-zorg. 3.1

Het speelveld: de basis op orde

Wat de jeugdzorg in Deventer betreft, is de basis op orde. Dit klinkt wellicht eenvoudig of als een open deur, maar dat is bepaald niet het geval. Er bestaat anno in Deventer geen tekort bij het budget voor jeugdzorg. Dat zegt lang niet alles, maar het is wel bijzonder. Ook in Deventer ging de decentralisatie aanvankelijk gepaard met rode cijfers, maar dit kantelde in 2017 en 2018. Inmiddels houdt Deventer geld over op het jeugdbudget. Dat resulteerde in een bijzondere situatie, want toen in 2020 het Rijk een miljard (incidenteel) beschikbaar stelde, werd dat door veel gemeenten benut om tekorten aan te vullen. In Deventer werd het extra geld deels aan de algemene middelen toegevoegd en daarnaast werd verder geïnvesteerd in de jeugdzorg. Die investeringen vielen ook nog eens in goede aarde, omdat het kon worden benut om de reeds lang bestaande visie op jeugdzorg door te ontwikkelen. Er werden jeugdhulpverleners gepositioneerd bij onderwijsinstellingen, om daar gestalte te geven aan signalering, lichte zorg, advisering van onderwijspersoneel en om zo nodig door te verwijzen naar de toegangsorganisatie. Er is inzicht en overzicht gecreëerd bij een complexe gemeentelijke taak. Langs vijf lijnen wordt duidelijk dat de basis van het Deventer jeugdzorg-systeem ‘staat’: 1) Reeds in 2015: jeugdproblematiek in beeld en een visie in ontwikkeling.

Er is al langer zicht op de situatie van jeugdigen in Deventer. Jeugd in Beeld is een populatiemonitor die, reeds sinds 2010, een functie vervult bij het signaleren en monitoren van de gezondheids- en welzijnssituatie van de jeugd. Het voordeel in 2015 was dus dat Deventer de jeugd niet in beeld hoefde te krijgen, maar zich kon baseren op bestaande inzichten. Dit hielp bij een prognose van de gespecialiseerde jeugdzorg die nodig was, alsook bij het maken van een inschatting van jeugdigen waar lichtere jeugdzorg kon volstaan. Dit sluit naadloos aan op een belangrijke doelstelling van de decentralisatie van de jeugdzorg. Zonder exacte becijferingen, leverde de basisanalyse van de jeugdproblematiek een werkbare schatting op van de aard en het volume van de noodzakelijke jeugdzorg. In de jaren (2015 tot en met 2017) dat veel gemeenten aan het pionieren waren, kon Deventer organiseren en stroomlijnen, met behulp van de bestaande visie op jeugdzorg: gericht op het versterken van het normale jeugdleven, met specialistische jeugdzorg als (zo enigszins mogelijk) tijdelijk sluitstuk. 2) Gecontracteerde jeugdzorg: een overzichtelijk speelveld. De inkoop en het contractmanagement liggen in handen van het Regionaal Serviceteam Jeugd IJsselland (RSJ). Er zijn regionaal ongeveer 200 jeugdhulp-aanbieders gecontracteerd.

Gemeenten hebben ruimte om te bezien aan welke zorgaanbieder ze zorg toewijzen. Deventer heeft dat gedaan met ongeveer veertig aanbieders. Deventer wenst een overzichtelijk aantal partijen, zodat al doende een goed beeld ontstaat (of blijft bestaan, als dit er al was voor 2015) van de aanbieder. De samenwerking wordt gecontinueerd (en uitgebouwd) als de toegangsorganisatie goede werkafspraken kan maken met de aanbieder en als de aanbieder prestaties boekt of nastreeft; zie daarover paragraaf 3.2. Het volume van de jeugdzorg 10

ligt in 2020 op tien procent van de jeugdigen, met 1.217 verwijzingen via huisartsen en 1.073 door de gemeente.7 Dit beperkte aantal contractpartijen en volume van de zorg, leveren een realistische workload op voor de toegangsorganisatie en backoffice. Er is tijd om een zorgaanvraag op cliëntniveau te screenen (waarbij het in de kern gaat om de vraag wat de zorgbehoefte is, rekening houdend met de jeugdige en de directe sociale omgeving) en om het verloop van de trajecten (via evaluatiegesprekken) te monitoren. Zie hoofdstuk 3 en 5. Wat de jeugdzorg betreft, ligt de pgb-zorg op een laag niveau, namelijk circa € 550.000,- per jaar. 3) Actieve preventie. Er wordt in Deventer op gespecialiseerde hulpverleners ingezet die lichte ambulante ondersteuning leveren, om zo mogelijk een beroep op gespecialiseerde jeugdzorg te voorkomen. In de eerste plaats gespecialiseerde ambulante werkers. De gemeente Deventer zet op basis van een subsidie gespecialiseerde ambulante werkers (5,9 fte) in die, afgekort, Gesp’ers worden genoemd.8 Ze leveren lichte vormen van jeugdzorg en kunnen worden ingezet door indicerende toegangsmedewerkers. Zo wordt bezien of met relatief eenvoudige interventies (binnen een aantal gesprekken, ontmoetingen of activiteiten) vooruitgang valt te boeken. In de tweede plaats drie jeugdhulpverleners in het onderwijs.

Ze bieden begeleiding op scholen en adviseren onderwijsmedewerkers over de omgang met jongeren die problemen ondervinden en mogelijk ook veroorzaken. In de derde plaats drie jeugdconsulenten bij huisartsen. De huisarts stelt een medische diagnose en de jeugdconsulenten verdiepen zich in de sociale situatie van jongeren, met aandacht voor de gezinssituatie. Hiertoe houden de jeugdconsulenten spreekuur bij de huisartsen. Deze consulenten werken bij een ggz-instelling en kunnen lichte vormen van begeleiding ter hand nemen, zodat (waar mogelijk) een beroep op dure gespecialiseerde zorg wordt voorkomen. De jeugdconsulenten adviseren, zo nodig, huisartsen over doorverwijzing naar jeugdhulp. In 2020 spraken jeugdconsulenten met circa 380 kinderen, waarvan ze de helft zelf hebben begeleid, terwijl veel van die jeugdigen anders waarschijnlijk waren doorverwezen door een huisarts naar duurdere jeugdzorgspecialisten. Casus 1: De meesters van Brick Twee jeugdhulpverleners constateren dat er op een school voor speciaal basisonderwijs veel schooluitval is of dreigt. Ze zien kansen om schooluitval te voorkomen door de inzet van twee ervaren hulpverleners van zorgbureau Brick, gespecialiseerd in persoonlijke hulp bij gedrags- en/of opvoedproblemen. Ze worden ‘de meesters van Brick’ genoemd, zijn aanwezig op school en treden in contact met kinderen die dreigen uit te vallen.

Ze adviseren leerkrachten over de omgang met deze kinderen. Op die manier wordt getracht te voorkomen dat kinderen ‘thuis komen te zitten’ en/of dienen te worden doorverwezen naar gespecialiseerde jeugdzorg.

4) Prioriteit voor toegang en monitoring. Het afgeven van zorgindicaties wordt uitgevoerd door 21 medewerkers van het Team Toegang Jeugd van de gemeente Deventer. De toegangsfunctie is cruciaal bij het limiteren van aanvullende jeugdzorg tot casus waarbij dit noodzakelijk is. In de woorden van een beleidsambtenaar zijn er drie prioriteiten in het Deventer model voor jeugdzorg: “toegang, toegang en toegang”. De toegangsorganisatie richt zich niet alleen of vooral op de eerste screening, maar ook op het zorgtraject dat daarna volgt. Het gehele team - uitvoering, management en backoffice – brengt een visie in de praktijk die van hoog tot laag, van wethouder tot toegangsmedewerker, op dezelfde manier onder woorden gebracht. Paragraaf 3.2 beschrijft hoe gestalte wordt gegeven aan de gearticuleerde visie. 7

Regio IJsselland Monitor, 2021. Deze professionals werken bij een jeugdzorg-aanbieder: Dimence (jeugd-ggz), Tactus (verslavingszorg), Accare (jeugdggz), Ambiq (LVB-zorg) en Pactum (jeugd- en opvoedhulp). 8

11

5) Politieke kaders en (professionele) doorontwikkeling. Het Deventer jeugdbeleid dat in 2010 wordt opgeschreven in de eerste versie van het gemeentelijke visiedocument ‘van Wieg naar Werk’ is van meet af een stuk dat met politiek draagvlak is opgesteld en in dialoog met de raad - en met onder meer jeugdhulpaanbieders - is doorontwikkeld. De actuele versie van dit document, is versie 5.0 en beslaat de periode van 2019 tot en met 2021. Bij de decentralisatie van de jeugdzorg kreeg de politieke kaderstelling en betrokkenheid een impuls, al werd in de kern voortgebouwd op een al bestaand politiek-bestuurlijk pad. De wethouder benadrukt dat het in feite nog veel verder teruggrijpt dan 2010, omdat vijftig jaar terug al door raad en wethouders veel werk werd gemaakt van voorliggende voorzieningen in de wijk: “Dat zit in het DNA van de gemeente en daar profiteren we nog altijd van.” Het Verweij Jonker Instituut (p. 42) constateert in 2021 dat de “redelijk” stabiele samenstelling van de gemeenteraad en van de politieke verhoudingen hebben geholpen bij het definiëren van een inhoudelijke koers met politiek draagvlak. Veel raadsleden kennen het dossier goed en werden nauw bij de reorganisatie betrokken. In de woorden van een beleidsmedewerkers Jeugd: “We hebben Sociaal Actueel in leven geroepen voor de transitie. Daar werden raadsleden bijgepraat. Soms met een agenda, soms niet.

Bij iedere stap werden ze betrokken. Vanaf 2015 is Sociaal Actueel gebleven. We informeren de Raad continu over de stand van zaken. De Raad heeft ook korte lijnen met ons als ambtenaren. (…) Juist omdat zij zich als Raad verantwoordelijk voelen dat het goed gaat met de inwoners van Deventer.” Vandaag de dag - eind 2021 – wordt het politiekbestuurlijke debat gericht op de doorontwikkeling van de jeugdzorg met het extra Rijksbudget. De Deventer jeugdzorg kampt niet met een begrotingstekort en de krijgt – net als andere gemeenten extra geld van het Rijk vanwege de (soms grote) tekorten bij de gemeentelijke jeugdzorg. Deventer ontvangt € 3,1 miljoen in 2021 en € 9,5 miljoen in 2022. Dit betekent dat Deventer de bestaande werkwijzen verder kan ontwikkelen met extra investeringen. Hiertoe is een voorstel ontwikkeld dat met de gemeenteraad wordt besproken. Belangrijke onderdelen van deze voorstellen zijn: ▪

▪ ▪

Versterking van het Team Toegang Jeugd, via onder meer investeringen in kwaliteitsontwikkeling van het personeel, uitbreiding van het personeel (operationeel en wat betreft beleid en management) en in maatregelen om de wachtlijsten bij zorgaanbieders te verkorten. Voortzetting van twee jaar van diverse projecten in het kader van ‘Van wieg naar werk’, waaronder de inzet van ambulante hulpverleners op onderwijsinstellingen en bij huisartsen. Investeringen in (de bouw van) vier nieuwe (onderwijs)instellingen in de gemeente, namelijk: tijdelijke uitbreiding bij het Kindcentrum Borgele voor de Borgloschool en de Linde en vervangende nieuwbouw voor de ZMOK-locatie op de Splithofstraat, voor het Kindcentrum Kleurrijk, Zwaluwenburg (inclusief gymzalen), en voor Colmschaterenk (inclusief gymzaal).

Met de politieke steun voor de Deventer visie op de jeugdzorg bestaat er tevens draagvlak voor een overzichtelijk speelveld met enkele tientallen zorgaanbieders. Dit verschilt met de politieke kaders ten behoeve van de Wmo-zorg. Daarbij stelt de politiek vertrouwen in nieuwe zorgaanbieders en zijn er dientengevolge lage drempels om de Wmo-markt te betreden. Zo worden er onder meer geen opleidingseisen gesteld aan zorgaanbieders, waardoor ondernemers zonder enige affiniteit of ervaring met zorg Wmo-zorgaanbieder kunnen geworden. Er zijn in Deventer 130 gecontracteerde aanbieders die Wmo-zorg leveren. Door dit hoge aantal is het lastig overzicht te krijgen in hun doen en laten. Het resulteert in meldingen over mogelijke zorgfraude en in gemeentelijke rechtmatigheidsonderzoeken op basis van (dergelijke) signalen. Zie daarover hoofdstuk 5. Sinds 2015 is de gemeente verantwoordelijk voor het uitvoeren van nieuwe taken voor zorg (Wmo), werk (Participatiewet) en jeugd (Jeugdwet). De zogenoemde Monitor Sociaal Domein maakt het mogelijk om de ontwikkelingen op het terrein van Jeugd, Wmo en Participatie adequaat te volgen en beleid aan te passen. De

12

monitor is gekoppeld aan de doelstellingen en prestaties uit de programmabegroting. Daarbij gaat het om de drie programma’s binnen het sociaal domein: Inkomensvoorziening en arbeidsmarkt, Meedoen en Jeugd en Onderwijs. De indicatoren in de monitor zijn één op één gekoppeld aan de prestaties uit één van deze programma’s. Van vier belangrijke indicatoren voor de jeugdzorg worden er drie gerealiseerd in 2021, namelijk: 1.) Het aantal jeugdigen dat zichzelf redt of gebruik maakt van een algemene voorziening is meer dan 18.850 (90% van 20.945); 2.) Ons streven is dat niet meer dan 2.200 jeugdigen een jeugdzorg traject nodig hebben; en 3.) Ons streven is dat niet meer dan 210 jongeren jeugdbescherming en niet meer dan 40 jongeren jeugdreclassering nodig hebben. Een andere indicator werd niet behaald, namelijk: Aantal jongeren dat wordt behandeld door de Jeugdconsulenten is 400. Bron: https://kennisportaal.deventer.nl/actueel/2020/9/28/monitor-sociaal-domein-deventer

3.2

Visie: de stap naar de praktijk

De Deventer visie op jeugdzorg staat niet alleen op papier, maar is krachtig vertaald naar professionele know how en werkwijzen. Zowel op beleidsniveau als in de Deventer frontline (Team Toegang Jeugd) en de backoffice. Dit blijkt uit een reeks gesprekken, waarin steeds dezelfde kernelementen van visie en praktijk werden benoemd. In korte en heldere zinnen wordt - van laag tot hoog – op dezelfde manier uitgelegd wat in Deventer de bedoeling is en hoe dat wordt gerealiseerd. Een voorbeeld hiervan is een (schaars) interview van de wethouder en beleidsambtenaar in Binnenlands Bestuur.9 We citeren: Spin in het web van het Deventer jeugdstelsel is het Team Toegang Jeugd. ‘Dat team bepaalt of jongeren dan wel gezinnen vormen van hulpverlening krijgen’, legt Rorink uit. In dat team zitten professionals die gedetacheerd zijn vanuit jeugdhulpaanbieders. Het gaat om toegangsmedewerkers jeugd. Daarnaast zitten in het team gespecialiseerd ambulant werkers, jeugdconsulenten en jeugdhulpverleners onderwijs. Het team werkt daarnaast met een flexibele schil van nog eens tien gespecialiseerd ambulant werkers ‘die op afroep ondersteuning bieden aan de toegangsmedewerkers jeugd’, vertelt Anke Klein Lebbink, beleidsadviseur jeugd bij de gemeente.

‘Zij kunnen zonder indicatie kortdurende interventies plegen.’ (…) De wethouder: ‘Ons Team Toegang Jeugd durft het ook aan om op enig moment te zeggen: nu is die indicatie en deze vorm van zorg niet meer nodig. Dat wordt niet altijd in dank afgenomen door ouders of de jongeren. Die hebben het beeld dat de zorg en ondersteuning net zolang wordt gegeven totdat ze zich weer honderd procent voelen. Het normale leven versterken, is de kern van ons beleid.’ (…) ‘Ik roep altijd richting mijn gemeenteraad: als je echt succes wilt hebben op jeugdbeleid dan is het preventie, preventie, preventie, preventie.’ (…) ‘Het lastige van preventie is dat het effect moeilijk meetbaar is. Maar ik geloof in preventie en je moet dat geloof ook hebben om de raad ervan te overtuigen een flink deel van je jeugdgelden in te zetten op preventie.’

Er wordt in Deventer invulling gegeven aan drie opdrachten voor publiek leiderschap10, namelijk: 1.) een complex geheel van politieke en maatschappelijke verwachtingen en belangen vertalen in een aansprekende visie; 2.) de visie vertalen in beschikbare middelen en herkenbare werkwijzen die al doende in de praktijk worden gebracht en doorontwikkeld; en 3.) de buitenwacht overtuigen van de legitimiteit van de gehanteerde werkwijzen. Respondenten benadrukken belangrijke elementen van de Deventer visie en vertellen hoe ze hier praktisch gestalte aan geven. We beschrijven deze bouwstenen die getuigen van scherpte op de kosten, noodzaak en kwaliteit van de zorg, hetgeen de gelegenheid voor zorgfraude reduceert. Het betreft acht bouwstenen: a. Toegang is een vak. Het is lastig om steeds weer in concrete casus vast te stellen wat de problematiek is en daar, zo nodig, gepaste zorg aan te koppelen. Om die reden zijn 21 medewerkers in de frontlijn gepositioneerd die vaak hun strepen al hebben verdiend in de jeugdzorg. Ze zijn nu nog in dienst van zorgaanbieders, maar treden per 1 januari 2022 in dienst van de gemeente Deventer: in schaal 10, waarmee tot uitdrukking wordt gebracht dat hun werk hoogwaardige 9

Bron: https://www.binnenlandsbestuur.nl/sociaal/nieuws/eindelijk-met-het-jeugdbudget-in-dezwarte.14101005.lynkx 10 Boin, A. (2001), Crafting public institutions: Leadership in two prison systems, Londen: Lynne Rienner Publishers.

13

uitvoering betreft. Het gaat om één centrale toegangsorganisatie voor de hele gemeente. Dat is mogelijk vanwege de schaal van Deventer en helpt om, als team, bekend te raken met aanbieders en met cliënten en hun ouders. Intern worden de toegangsmedewerkers gesteund door beleidsmedewerkers, management en de backoffice. Bij dat samenspel wordt geprofiteerd van personele continuïteit. Dat helpt om zicht te krijgen op de kosten, om te bekijken of kostbare zorg opportuun is, om een alternatief voor aanvullende zorg te overwegen of om geconstateerde problemen (op cliënt- of aanbiedersniveau) aan de orde te stellen. Het past in de werkcultuur om gesignaleerde problemen - zoals mogelijk ontoereikende zorg - aan te kaarten bij een aanbieder. b. Wij beoordelen de situatie van de cliënt. Toegangsmedewerkers vinden het belangrijk om zelf de situatie van een cliënt te beoordelen. De beoordeling van de opvoedsituatie, en het daarop gebaseerde gezinsplan, leggen de basis van een zorgtraject (zie bijlage 3 voor de procesbeschrijving van de werkwijze van het team Toegang). Zowel bij de intake als bij evaluatiegesprekken wordt de situatie beoordeeld. Het zijn duidelijke voorbeelden van het samenvallen van kwaliteitsbewaking en volumebeheersing van de jeugdzorg met het verminderen van de ruimte voor zorgfraude. Daartoe treden ze in gesprek met ouders en jeugdigen.

Ze kijken daarbij niet alleen naar eventuele gedragsproblemen van het kind, maar ook naar problemen in de sociale omgeving, waaronder het gezin. Op dit punt wordt beoordelingsruimte genomen, in die zin dat diagnoses of wensen van aanbieders niet zomaar worden gevolgd, ook niet als die zijn overgenomen door ouders. Het leidt tot discussies of meningsverschillen, hetgeen ook de wethouder zich realiseert: “Dat wordt niet altijd in dank afgenomen door ouders of de jongeren.”11 Er wordt geredeneerd vanuit de problematiek, met als doel het normale leven te versterken. Als er – bij de intake of na een half jaar of jaar gespecialiseerde – functionele alternatieven zijn voor gespecialiseerde jeugdzorg, worden die ingezet. Of er wordt, zo nodig, opgeschaald. De kern is echter dat het Team Toegang Jeugd de regie pakt en voert. Er wordt pas zorg geleverd als (ook) de gemeente dat nodig vindt. Uitvoerders krijgen hierbij steun van management en bestuur. c. Op zoek naar de juiste plek. Het past bij de werkcultuur van toegangsmedewerkers dat zij zich verantwoordelijk voelen dat een kind op de juiste plek terechtkomt. Dit klinkt voor de hand liggend, maar daartoe zijn in Deventer handelingsopties gecreëerd. Er kan namelijk een (alternatief) begeleidingstraject worden opgestart door Gesp’ers: voor korte (enkele gesprekken) of langere tijd.

Voor de meeste vormen van gespecialiseerde jeugdzorg bestaan verschillende opties. Als dat niet zo is, en er bestaat onvrede over de geleverde zorg, wordt niet alleen getracht dit bij te sturen. Op managers-niveau wordt, als dit nodig wordt geacht, bezien of de aanbieder kan innoveren of dat anders een andere aanbieder beschikbaar is om dit op zich te nemen. Er wordt soms een alternatief gezocht voor een aanbieder die zich niet laat bijsturen. Zo wordt gebouwd aan redundantie: beschikbaarheid van alternatieven, zodat het in de uitvoering makkelijker wordt om invulling te geven aan het adagium dat een kind op de juist plek terecht moet komen. d. Doorvragen en uitzoeken hoe het zit. Uitvoerders, backoffice en management nemen een onderzoekende houding aan bij vragen over de noodzaak of kwaliteit van jeugdzorg. Ze zoeken naar antwoorden door bronnen te raadplegen, zoals kostenoverzichten en gesprekken met cliënten (jeugdigen en hun ouders) en zorgaanbieders. De toegangsorganisatie formuleert zo nodig kritische vragen. Is het nodig om consequent te betalen voor HBO-geschoolde medewerkers voor begeleiding van LVB-jongeren als de dagelijkse begeleiding lijkt te kunnen bestaan uit eenvoudige activiteiten? 11

Bron: https://www.binnenlandsbestuur.nl/sociaal/nieuws/eindelijk-met-het-jeugdbudget-in-dezwarte.14101005.lynkx

14

Waarom wordt een diagnose van een kind extra in rekening gebracht, terwijl er al verschillende diagnoses bekend zijn en dit binnen de prijs van het ingekochte product lijkt te vallen? Waarom wordt kostbare ggz-zorg jarenlang geleverd, zonder vooruitgang of afschaling van de zorg? Waarom overweegt deze aanbieder een jeugdige op straat te zetten en vraagt hij aan ons een oplossing, terwijl hij een zorgplicht heeft? Er wordt gezocht naar antwoorden en oplossingen. Daarbij is maatwerk nodig. Als een ggz-traject bijvoorbeeld al lang loopt, wordt bezien of er mogelijkheden zijn om af te schalen of over te stappen op andere en minder intensieve zorg, waarbij een groter beroep wordt gedaan op zelfredzaamheid. e. Het mag wat kosten, zo (lang als) nodig. Wat de zorgkosten betreft, wordt een dubbelstrategie gevoerd. Zo nodig mag het wat kosten, al dient - aan de voorkant en gedurende het zorgtraject - wel scherp te worden bezien of het (nog) nodig is. Voor management en uitvoering in Deventer is dit een logische combinatie. Er wordt (met resultaat) gestuurd op het volume (Q) van de zorg, dus is er ruimte om een realistische prijs (P) te betalen als de omstandigheden daar om vragen.

Binnen de regionale samenwerking heeft Deventer wat dit betreft een eigen koers gevaren, omdat ze de geraamde kostprijs te laag vonden en omdat er regionaal veel discussies waren over de financiering.12 Een onrealistisch lage kostprijs levert een dubbel risico op, namelijk jeugdigen die ontoereikende zorg krijgen en/of betrouwbare aanbieders die te maken krijgen met financiële problemen. Zo nodig mag jeugdzorg echt wat kosten in Deventer, al wordt van meet af aan de noodzaak gecontroleerd. Sturen op kosten is een direct en actief werkproces. Aan de voorkant becijfert de backoffice de kosten van een traject. Bij de screening bezien toegangsmedewerkers of dit nodig lijkt, waarna het besluit over de inzet van een duur traject wordt doorgezet naar het teammanagement. Het gaat dus (zonder dat dit zo wordt genoemd) om een ‘zes ogen-principe’. Dit gaat vanwege korte interne lijnen niet gepaard met een lange doorlooptijd. Als de indicatie wordt afgegeven, start een traject met periodieke monitoring. Casus 2: bijsturen en reductie van dure pgb-trajecten De backoffice heeft voorafgaand aan een zorgtraject zicht op de (verwachte) kosten. Zij monitoren dit en sturen actief bij waar nodig. Aanvragen voor inzet van dure trajecten worden naar teammanagers gestuurd met de vraag om te kijken hoe dit mogelijk anders kan.

Een voorbeeld was de grote hoeveelheid aanvragen voor hoge pgb’s, namelijk € 25.000,- per kind, in 2015/2016. Deze aanvragen werden teruggestuurd naar de teammanager van Team Toegang. Medewerkers van Team Toegang Jeugd bekeken vervolgens opnieuw, met de gezinnen, of een andere vorm van hulp mogelijk was, zonder aan benodigde zorg in te boeten (‘doen wat nodig is’ is ook een adagium). Bron: Verweij Jonker Instituut (2021), Eigenwijs transformeren. Eindrapport, Utrecht. (parafrase van p. 48)

f.

12

Wij houden de vinger aan de pols: cliënten en hun trajecten volgen. Toegangsmedewerkers voeren op casusniveau evaluatiegesprekken met zorgaanbieders, jeugdigen en ouders. Ze nemen de beleidsvrijheid om de frequentie van die gesprekken te bepalen “(…) met de aanbieder en de ouders, maar onze insteek is eigenlijk elke drie maanden bij zware zorg.” In het begin wordt zo in een zwaar traject duidelijk wat moet gebeuren en welke behandeling wordt gestart, waarbij wordt bezien of de zorgverlening tijdig wordt opgestart. Tijdens het traject wordt in de gaten gehouden of vooruitgang wordt geboekt en of dit betekent dat de zorg kan worden afgeschaald als de actuele zelfredzaamheid van ouders en cliënt dat toestaat. Bij minder intensieve zorgtrajecten worden ook evaluatiegesprekken ingevoerd, zij het minder frequent, al gaat het eerder om twee keer per jaar dan jaarlijks. Bij dergelijke trajecten wordt bezien of resultaten worden geboekt. Zo ja, dan is beëindiging of terugschroeven van specialistische zorg aan de orde. Dit interactieve cliëntvolgsysteem sluit aan op de Deventer visie, waarin jeugdzorg zo enigszins mogelijk tijdelijk deel uitmaakt van het normale leven. De toegangsmedewerkers worden daarbij ondersteund vanuit de

Verweij Jonker Instituut (2021), Eigenwijs transformeren. Eindrapport, Utrecht.

15

backoffice, met data - op cliëntniveau en aanbiedersniveau - over zorgkosten en over lang lopende trajecten. Steeds geldt: het Team Toegang Jeugd wordt gesteund bij onderbouwde beslissingen om een indicatie te stoppen, om de zorg te staken of bij te buigen. Dit kan botsen met het perspectief van ouders of jeugdigen, maar specialistische zorg wordt in Deventer niet geleverd totdat alles “koek en ei is, maar tot het moment dat men zich weer kan redden, misschien met lichte ambulante zorg.” Respondenten weten en merken dat dit kan schuren bij met name ouders. g. In gesprek over (directe) bijsturing: aankaarten, bespreken en afhandelen. Het volgen van cliënttrajecten kan aan de kant van de gemeente resulteren in de behoefte om bij te sturen. De directe bijsturing kan plaatsvinden op uitvoerend niveau. Bijvoorbeeld als toegangsmedewerkers merken dat een zorgaanbieder draalt met de diagnose of als een therapie niet wordt ingezet vanwege wachtlijsten. Ze spreken aanbieders dan aan en gaan op hun strepen staan. Als een zorgaanbieder stelt dat een passend aanbod beschikbaar is, dan dient dat ook van de grond te komen, is de redenering. Toegangsmedewerkers zijn niet gecharmeerd als een zorgaanbieder een “kind acquireert, factureert en dan bekijkt of er plaats is.” Signalen over de inzet van goedkopere professionele krachten dan waarvoor wordt betaald, worden ook aangekaart.

Dat maakt het mogelijk om de kostprijs te verlagen of de professionele inzet op te schalen. Als wordt geconstateerd dat trajecten bij een aanbieder relatief vaak langdurig worden, wordt beproefd of de zorg dan nog wel nodig is of waarom geen resultaten zijn geboekt bij het versterken van de zelfredzaamheid. Er wordt niet alleen op uitvoeringsniveau, maar ook op managementniveau in contact getreden met zorgaanbieders. De managementstijl is zakelijk. Immers, zo nodig dient een aanbieder de prestaties op te schroeven of de kostprijs te verlagen, al kan de uitkomst ook zijn dat een aanbieder wat betreft tijd of budget meer armslag krijgt. Deventer hanteert (zonder het zo te noemen) een bonusmalussysteem. Aanbieders die presteren krijgen geld, ruimte en cliënten, waardoor er een duurzaam partnerschap ontstaat. De prestaties worden beoordeeld op het behalen van de doelen die na de screening, aan de voorkant, zijn opgenomen in een zorgplan. Verder is van belang hoe de zorgaanbieder hier zelf over communiceert, bijvoorbeeld als wordt ontdekt dat meer zorg nodig is (bijvoorbeeld vanwege tegenvallers in de gezinssituatie) of juist minder of minder lang, omdat de doelen eenvoudiger worden behaald dan was ingeschat. Van een kleine categorie aanbieders wordt verwacht dat de prestaties worden verbeterd.

Als dat achterwege blijft, worden minder of mogelijk zelfs geen cliënten meer bij een aanbieder geplaatst. Dit laatste is mogelijk doordat in de markt voor belangrijke diensten wordt gezocht naar geschikte aanbieders, al kan dit op problemen stuiten vanwege wachtlijsten. We hebben gesproken met drie respondenten, werkzaam bij twee zorgaanbieders. Dit is te weinig om een goed beeld te krijgen van het perspectief van de aanbieders, al wijst het wel op enkele interessante observaties. Voor een kleine gespecialiseerde aanbieder is het fijn als de toegangsorganisatie goed weet onder welke omstandigheden het aanbod past bij de behoefte van een kind. Bij een passende toewijzing kan maatwerk worden geleverd, waarbij de lijnen kort zijn zodra contact nodig is. Voor de toegangsorganisatie zijn kleine en gespecialiseerde aanbieders een soort flexibele schil rondom grote aanbieders, waarop zo nodig een beroep gedaan kan worden. De grotere aanbieder haalt voordeel uit de schaal van Deventer. Het is een gemeente met voldoende cliënten, waardoor medewerkers effectief ingeroosterd kunnen worden. Er is weinig reistijd tussen de cliënten en veel medewerkers wonen in of vlakbij Deventer. Door de zorgbehoefte is de instroom tamelijk constant. Het dagelijkse contact met de toegangsorganisatie wordt gewaardeerd.

De scherpte bij de toewijzing geeft de aanbieder de kans om ook zelf duidelijk te formuleren wat wordt gevraagd en geleverd, en voor welke prijs. Door een team van medewerkers constant in te zetten in Deventer, kampen ze minder snel met verschillende voorwaarden van gemeenten. Dat is een potentieel lastig punt voor een grotere aanbieder. Wat precies mag worden gefactureerd loopt uiteen. De ene keer mag bijvoorbeeld een ‘no show’ van een cliënt wel in rekening worden gebracht en in een andere gemeente niet. Voor registraties en facturatie dienen per gemeente instructies te worden opgesteld. Toch zijn vooral de steeds weer nieuwe aanbestedingen en veranderingen

16

in de wijze van financiering een zware last voor een grote zorgaanbieder. Zie daarover paragraaf 4.4.

h. Resultaten zijn belangrijker dan cliënt-tevredenheid. Het adagium ‘doen wat nodig is’, krijgt een specifieke invulling. Noodzakelijke zorg mag wat kosten, want het gaat om het beoogde resultaat, in het bijzonder het verbeteren van de zelfredzaamheid (of: het versterken van het normale leven) van jeugdigen en ouders. Er worden dus inspanningen gevraagd van ouders en jeugdigen. En van aanbieders worden prestaties verlangd. Dit gaat niet altijd gelijk op met (metingen van) cliënttevredenheid. Te langdurige (niet noodzakelijke) zorg kan worden gewaardeerd en er kan ook juist tevredenheid bestaan over een (kostbare) kortdurende interventie, terwijl duurzaam effectieve behandeling meer tijd vergt. De gemeente Deventer stuurt op resultaten en respondenten vinden de professionele beoordeling daarvan belangrijker dan cliënt-tevredenheidsscores. Dit komt mede doordat er praktische problemen bestaan bij het uitvoeren van onderzoek naar cliënt-tevredenheid. Zie het onderstaande kader. De toegangsorganisatie heeft hoogfrequent contact met cliënten (en hun ouders), en raakt zo op de hoogte van hun ervaringen. Het meest recente cliëntervaringsonderzoek (verder: CEO) voor de jeugdzorg is uitgevoerd in 2017. Er zijn drie belangrijke redenen waarom dit onderzoek sindsdien niet meer is herhaald: ▪

▪

▪

De modelvragenlijst van de VNG telt twee exclusiecriteria, namelijk dat een categorie jongeren niet mag worden benaderd voor onderzoek. Namelijk jongeren die anoniem zorg ontvangen, die vallen onder een ‘geheime plaatsing’ en die zonder medeweten van hun ouders hulp hebben gezocht. In de huidige registratiesystemen van veel gemeenten, waaronder die van Deventer, wordt en/of kan niet worden bijgehouden wie voldoet aan deze criteria. De gemeente Deventer wilde niet het risico lopen jongeren te benaderen die niet benaderd mogen worden. Voor het CEO 2017 heeft de gemeente Deventer alleen kinderen en jongeren benaderd die contact hebben gehad met toegangsmedewerkers, waarbij die medewerkers hebben aangegeven wie wel en niet benaderd kon worden. De consequentie was dat een “zeer kleine groep” overbleef, omdat veel jeugdigen immers zorg ontvangen via een andere verwijzer. De respons was zeer laag en daarmee is het onderzoek niet representatief. Dit methodologische probleem kon niet worden opgelost. De respons bij dit soort enquête-onderzoek ligt laag, zo bleek uit en landelijke pilot in 2016, waarbij de pilot uiteenliep van vier procent tot en met twintig procent.

Bij het CEO 2017 in Deventer zijn 260 ouders aangeschreven (van kinderen tot en met 18 jaar) en 127 jongeren. De respons was (zoals viel te verwachten) laag: 10 jongeren (7,9 procent) en 43 ouders (16,5 procent). De niet-representatieve uitkomsten staan in de onderstaande tabel.

Thema

Sub-thema

Score jongeren

Score ouders

Toegankelijkheid

Weten waar ik terecht kan

+/-

+

Snel geholpen

-

+/-

Hulp krijgen die nodig is

+/-

+

Goed geholpen

+/-

+

Samenwerking organisaties

-

+/-

Informatievoorziening

+/-

+

Betrokkenheid bij beslissingen

+/-

+

Kennis van hulpverleners

+/-

+

Serieus genomen

+

+

Kwaliteit

17

Opgroeien

Zelfstandigheid

Zelfredzaamheid

Meedoen

Respectvol behandeld

+

+

Gemoedstoestand

+

+

Gedrag

+

+

Thuissituatie

+/-

+

Veiligheid

+

+/-

Weten wat ik / kind wil

+/-

+/-

Zeggen wat ik nodig heb

+

+

Er wordt naar mij geluisterd

+

+

Mijn eigen problemen oplossen

+

+/-

Voor mijzelf opkomen

+

+/-

Vertrouwen hebben in de toekomst

+/-

+

School, werk of dagbesteding

+

+

Vrijetijdsbesteding

+

+/-

Relatie met vrienden en anderen

+/-

+/-

Noot: wat betreft toegankelijkheid en kwaliteit: + staat voor ‘vaak tot altijd’; - staat voor ‘nooit tot soms; en +/betekent dat situatie ongeveer even vaak wel als niet voorkomt; wat de effecten betreft: + staat voor verbetering; - voor verslechtering en +/- voor verbetering noch verslechtering. Bron: Gemeente Deventer (Vakgroep Kennis en Verkenning), Cliëntervaringsonderzoek Jeugd 2017 Gemeente Deventer.

3.3

Vraagpunten in de praktijk

De Deventer beleidspraktijk resulteert in prestaties, al zijn er ook vraagpunten. We zetten er vier op een rij, waaronder twee punten (punt c. en d.) die raakvlakken hebben met toezicht en handhaving: het thema van hoofdstuk vier. Het betreft: a. Het Verweij Jonker Instituut meldt dat een aantal zorgaanbieders constateert dat zwaardere vormen van jeugdzorg “minder [worden] gebruikt” in Deventer.13 Dit roept de vraag op of doorverwijzing naar dergelijke zware jeugdzorg het product is van succesvolle (actieve) preventie, in die zin dat (tijdige) lichtere ambulante jeugdzorg dit minder vaak noodzakelijk maakt. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat te terughoudend wordt geïndiceerd, waardoor een categorie jeugdigen niet de noodzakelijke zorg krijgt. Deze vraag valt buiten het bereik van dit onderzoek. b. De directe ambtelijke stijl – waarbij concrete taal wordt gebruikt – gaat volgens respondenten zo nu en dan gepaard met spanningen en conflicten tussen de gemeente en een aanbieder. Dit is deels een logisch gevolg van de Deventer visie: jeugdzorg wordt begrensd tot het noodzakelijke en de gemeente bewaakt haar regierol. Het leerstuk van ‘bureaupolitiek’ leert dat conflicten functioneel kunnen zijn, onder meer omdat het helpt om mogelijke problemen aan de kaak te stellen.14 Het roept wel de vraag op wie bij zo’n conflict een bemiddelende rol zou kunnen spelen, nog voordat het 13