2021-12-13 Rapport Zonder zorgen doorontwikkelen (Zorgfraude in Deventer)

34

Casus 17: wat zit in de ‘P’? Met een zorgaanbieder ontstond discussie over de vraag welke activiteiten nu precies dienen te worden geleverd, als onderdeel van de vastgestelde prijs. Valt een diagnose daar bijvoorbeeld onder. De aanbieder en gemeente Deventer verschilden van mening. Het RSJ is voornemens om de ‘P’ beter te omschrijven, zodat in de toekomst duidelijkheid wordt verschaft. Casus 18: kostenbeheersing bij dyslexiezorg Respondenten constateren dat (rechtmatig) hoge tarieven worden betaald voor dyslexiezorg, hetgeen twee vragen oproept: kan de ‘P’ (prijs) naar beneden bijgesteld worden of kan de ‘Q’ (volume) worden gereduceerd door lichtere vormen van dyslexiezorg in te bedden in het onderwijs en/of door op enig moment te accepteren dat (na aanvullende dyslexiezorg) resterende leesproblemen deel uitmaken van het normale leven.

5.2.2 Het Deventer model voor jeugdzorg: rechtmatigheidstoezicht als blinde vlek Er worden door respondenten al met al veel signalen benoemd. Het gaat daarbij vrijwel steeds over de vraag of zorggeld doelmatig wordt besteed. De opsomming in 5.2.1. getuigt van scherpe sturing op de kosten die in Deventer worden gemaakt met jeugdzorg. Zo bezien is het een gunstig teken dat dit soort patronen scherp op het netvlies staat. Het is de vraag wat nu precies de status is van de signalen. Voor een deel lijkt het te gaan om functionele spanningen en discussies met zorgaanbieders, in die zin dat in alle scherpte duidelijk wordt wat er speelt en staat te gebeuren. De toegangsorganisatie verkoopt ‘nee’, er wordt een middenweg gevonden (bijvoorbeeld een traject starten en nauwgezet evalueren) of de toegangsorganisatie stemt in omwille van het kind en/of vanwege redelijke argumenten van de aanbieder. Bijvoorbeeld als achteraf wordt beschikt voor (deels) reeds geleverde zorg. Andere signalen wijzen op systematische problemen in de jeugdzorg. Die kunnen hooguit in Deventer worden beteugeld, maar niet worden opgelost, zeker niet op de werkvloer van de toegangsorganisatie. Wat dit betreft kan worden gedacht aan een commerciële focus van een categorie zorgaanbieders op meetbare zorgprestaties.

En aan schaarste aan specialistische jeugdzorg, waardoor een (te?) hoog tarief wordt betaald om een kind toch vooral te plaatsen. Of waardoor weinig kan worden gedaan als een kind wel is geplaatst, maar de jeugdzorg nog (maanden) op zich laat wachten vanwege een wachtlijst. Er is ook een categorie signalen die zich op het snijvlak bevindt van ondoelmatige jeugdzorg, oneigenlijk gebruik (rechtmatige declaraties in strijd met de geest van wet en beleid) en zorgfraude. Het gaat hierbij onder meer om het langere tijd niet leveren van geïndiceerde zorg vanwege personele problemen en om signalen over ontoereikende zorg. Bij trajectfinanciering kan zorgfraude niet snel worden aangetoond, omdat een aanbieder binnen het traject ‘kan doen wat nodig is’ wat betreft de personele inzet, al is er dan juist – volgens respondenten veel – ruimte voor oneigenlijk gebruik. Dat is het geval als de personele inzet (kwantitatief of kwalitatief) wordt teruggedraaid zonder dat dit kan worden gerechtvaardigd door de actuele zorgbehoefte of door reeds behaalde resultaten. De bedrijfsvoering van de aanbieder wordt dan geoptimaliseerd en niet de zorg. Bij P*Q-financiering zal er - vanwege grotere duidelijkheid over datgene wat door een aanbieder moet worden geleverd - eerder een moment aanbreken dat er signalen zijn over mogelijke zorgfraude.

Op een gegeven ogenblik loop het doorvragen, uitzoeken en bijsturen door de Deventer uitvoeringsorganisatie tegen grenzen aan, bijvoorbeeld omdat behoefte bestaat aan het opvragen en controleren van facturen. Dat zijn activiteiten die beter in handen kunnen worden gelegd van een toezichthouder die tevens sociaal rechercheur is. In Deventer wordt in de praktijk geen toezichthouder ingezet in het kader van de Jeugdwet, al is het een logisch sluitstuk op de onderzoekende en bijsturende stijl van de toegangsorganisatie en backoffice. De toezichthouder beschikt over bevoegdheden (stukken vorderen, observeren en verhoren) om vast te stellen wat er speelt, inclusief waarborgen omtrent het handelen richting zorgaanbieder. Het ontlast de toegangsorganisatie van een lastige dubbelfunctie: (erg) kritische vragen stellen aan een zorgaanbieder en tegelijkertijd een relatie onderhouden, omdat de aanbieder aan jeugdigen zorg verleent.

35

5.3

De informatiepositie

Wat is de stand van zaken met betrekking tot de informatiepositie over zorgfraude in Deventer? Op hoofdlijnen kan worden gesteld dat meer bekend is over zorgfraude met Wmo-zorg dan die met jeugdzorg. Bij jeugdzorg (deels afhankelijk van de aard van de zorg) kijken meer partijen mee over de schouders van een kleiner aantal aanbieders, zoals ouders, toegangsmedewerkers, onderwijsinstellingen of huisartsen. Voor grove zorgfraude en zorgverwaarlozing bestaat minder ruimte, zeker vanwege de professionele alertheid en monitoring in Deventer. Verder is ook meer bekend over zorgfraude met Wmo-zorg omdat voor de Wmo een meldpunt is ingericht en rechtmatigheidsonderzoek wordt uitgevoerd. Bij de jeugdzorg ontbreekt dat. De consequentie is dat mogelijke zorgfraude met jeugdzorg niet als zodanig wordt benoemd en gelabeld, maar wordt aangepakt en afgehandeld als een uitvoeringsprobleem in de jeugdzorg. Wat betreft de informatiepositie over zorgfraude komen de volgende aandachtspunten of knelpunten in beeld: ▪ ▪ ▪

▪

Er is geen meldpunt voor mogelijke zorgfraude met jeugdzorg. Er is geen toezichthouder (tevens sociaal rechercheur) actief wat betreft rechtmatigheidsonderzoek naar jeugdzorg. Als een combinatie van zorgfraude met ondermijnende criminaliteit wordt vermoed (tot op heden enkele signalen en één casus wat betreft Wmo-zorg), bestaan daartoe geen werkprocessen wat betreft informatiedeling tussen sociaal domein en openbare orde en veiligheid. Het is de vraag of daartoe een privacy-protocol dient te worden opgesteld. Als informatie wordt gedeeld met RIEC, politie en justitie, gebeurt dit op basis van het RIEC-convenant. Het RIEC Oost-Nederland heeft zorgfraude benoemd als handhavingsknelpunt. De huidige capaciteit van het rechtmatigheidstoezicht op Wmo-zorg (1 medewerker, plus een medewerker voor acht uur per week die zich richt op beschermd wonen en maatschappelijke opvang) is laag in relatie tot de werkvoorraad. Het is met de huidige capaciteit redelijkerwijs niet mogelijk om de taak uit te breiden tot rechtmatigheidsonderzoek naar jeugdzorg.

36

Hoofdstuk 6 Samengevat: in antwoord op de onderzoeksvragen Inleiding Met de invoering van de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015 is het takenpakket van gemeenten aanzienlijk uitgebreid. De decentralisatie werd onder meer doorgevoerd om beter maatwerk te leveren en om de relatie met de cliënten te intensiveren. In direct contact met de cliënt kan, zo was de beleidstheorie, gebruik gemaakt worden van zelfredzaamheid om onnodige escalatie van de problematiek (en zorgkosten) te voorkomen. ‘Meer voor minder’ was de bedoeling; effectiever en goedkoper, want de decentralisatie ging gepaard met bezuinigingen. In Deventer worden deze doelstellingen gerealiseerd, want er is geen financieel tekort bij de jeugdzorg, en dat is bijzonder. De verklaring schuilt deels in de voorgeschiedenis: er wordt al bijna vijftig jaar geïnvesteerd in wijkgericht werken en in voorliggende zorg en de huidige beleidstheorie op de jeugdzorg bouwt voort op een visiedocument en op werkwijzen die vanaf ongeveer 2010 gestalte hebben gekregen. Deze gunstige context kleurt onze bevindingen die in dit hoofdstuk, in antwoord op de onderzoeksvragen, worden samengevat. Daarbij worden vergelijkingen getroffen tussen jeugdzorg en Wmo-zorg. Paragraaf 6.1 gaat in op de relatie tussen het gevoerde beleid (in Deventer en door het Regionaal Serviceteam Jeugd IJsselland) en zorgfraude.

Paragraaf 6.2 gaat over de gelegenheidsstructuren voor zorgfraude. Bij de jeugdzorg in Deventer gaat het overigens eerder om oneigenlijk gebruik (rechtmatige declaraties in strijd met de bedoeling) dan om zorgfraude. Paragraaf 6.3 beschrijft hoe dat gestalte krijgt. Tot slot formuleert paragraaf 6.4 aanbevelingen. 6.1

Beleid

Welke beleidsmatige en organisatorische maatregelen worden door de gemeente Deventer en door het Regionaal Serviceteam Jeugd IJsselland (RSJ) getroffen ten behoeve van de bestrijding (preventief of reactief) van zorgfraude in de jeugdzorg? Wat betreft de beleidsvraag formuleren we vijf hoofdconclusies, namelijk: 1) Een visie op jeugdzorg, die voortbouwt op de periode van (ver) voor 2015, is krachtig geoperationaliseerd in het bestuur, de gemeentelijke organisatie en beleidspraktijk. De taal en het handelen zijn, van wethouder tot uitvoering, op elkaar afgestemd. Het volume van fraudegevoelige jeugdzorg wordt hierdoor fors gereduceerd. Er wordt weinig pgb-(jeugd)zorg geleverd (voor een bedrag van circa 5 ton per jaar). Er bestaat - met circa dertig tot veertig gecontracteerde aanbieders waarmee actief wordt samengewerkt - een overzichtelijk speelveld voor de uitvoeringsorganisatie. Er wordt pas gespecialiseerde jeugdzorg ingezet als de toegangsorganisatie zich er - na een screening - van heeft overtuigd dat dit noodzakelijk is. Kernelementen in visie en praktijk zijn: a. Met lichte ambulante ondersteuning wordt een (te lang) beroep op zwaardere (en duurdere) vormen van gespecialiseerde jeugdzorg frequent voorkomen. De toegangsorganisatie kan twaalf ambulante werkers inzetten en in het onderwijs én bij de huisartsen zijn drie jeugdconsulenten actief (in totaal dus zes). b.

In Deventer wordt prioriteit verleend aan de toegangsorganisatie. Er wordt onderkend dat het afgeven van indicaties een vak is. Het wordt gezien en ontwikkeld als een specialisme dat niet in handen kan worden gelegd van ‘generalisten’ of onervaren medewerkers, omdat het vraagt om medische kennis, sociale vaardigheden en sterke persoonlijkheden. Per 1 januari 2022 treden de 21 medewerkers van de toegangsorganisatie in dienst van de gemeente. In 2022 wordt extra (Rijks-)geld geïnvesteerd in de verdere kwaliteitsontwikkeling van het personeel. 37

c. Toegangsmedewerkers claimen en krijgen de ruimte om de tijd te nemen om de situatie van een cliënt te beoordelen: aan de voorkant en tussentijds bij frequente evaluaties (vaak meerdere keren per jaar). Bij de beoordeling van de situatie wordt gekeken naar de sociale omgeving van de jeugdige. Er wordt gezocht naar functionele alternatieven voor gespecialiseerde jeugdzorg of dit wordt een half jaar ingezet, om te bezien of het daarna nog nodig is. De werkcultuur en manier van werken brengen een adagium in de praktijk: ‘wij’ zijn in staat de cliënt-situatie te beoordelen en zorgen voor een goede plek. Zo nodig, mag dat een kostbare plek zijn, al wordt de vinger (juist dan) aan de pols gehouden. d. Om in de operatie invulling te kunnen geven aan het adagium ‘de juiste plek voor het kind’, bouwt het management aan redundantie in het zorgaanbod. Dat wil zeggen beschikbaarheid van alternatieven, zodat er verschillende opties zijn bij wachtlijsten of als aanbieders teleurstellende resultaten boeken of afspraken niet nakomen. De gemeente Deventer verkent de markt en hecht waarde aan een gevarieerd, deels overlappend én overzichtelijk aanbod van zorgaanbieders. e. De operationele werkprocessen in de toegangsorganisatie worden op twee manieren ondersteund door monitoring.

Op stedelijk niveau brengt de populatiemonitor Jeugd in Beeld de gezondheids- en welzijnssituatie van de jeugd in beeld, zodat de jeugdzorg hierop kan worden afgestemd. Op het niveau van cliënten en aanbieders verschaft de backoffice nauwgezette informatie over de kosten. Als situaties worden gesignaleerd met hoge kosten, wordt getracht bij te sturen. 2) Wijzigingen in de regionale financieringswijze en gunstige omstandigheden voor P*Q-financiering in Deventer. Het RSJ heeft het financieringsmodel voor de jeugdzorg verschillende keren aangepast. Een vast bedrag per kind, zoals voor 2015 werd gehanteerd bij ‘jeugd en opvoeding’, bleek in het decentrale stelsel onhoudbaar. De twee grote aanbieders kregen namelijk vooral zware casussen toegewezen, waardoor het gemiddelde tarief ontoereikend was. In 2018 wordt een nieuw systeem ingevoerd. Bij dure zorg, in het ‘topsegment’, wordt inspanningsgericht gefinancierd: Prijs (P) * Volume (Q). Bij budgetten tot € 10.000,- wordt trajectfinanciering doorgevoerd, met een vaste prijs voor één van de twaalf opgestelde zorgprofielen, gebaseerd op een inschatting van de problemen en beoogde resultaten, plus een inschatting van de ‘zwaarte’ van het traject. 70 procent werd vooraf betaald en 30 procent als de resultaten werden gehaald. Het was aanvankelijk de bedoeling hiermee ervaring op te doen, om het daarna in het topsegment in te voeren.

Dat is echter niet gebeurd. Er ontstonden verschillen tussen gemeenten; onder vergelijkbare gevallen werden verschillende profielen en bedragen ingezet. Daarnaast ontstond professioneel en bestuurlijk onbehagen, omdat de zorgverlening door een traject-budget een soort black box werd vanwege de grote handelingsvrijheid van aanbieders. Er werd regionaal afgestapt van traject-financiering ten faveure van P*Q-financiering. Deventer had daartoe reeds besloten. Door de krachtige volumebeheersing van de jeugdzorg in Deventer werkt P*Q-financiering. Het risico dat aanbieders trachten het volume van de zorg op te voeren, wordt beheerst door de alerte toegangsorganisatie. Ten tijde van het onderzoek werd door de RSJ gezocht naar een andere vorm van financiering, namelijk een middenweg tussen traject-financiering en P*Q-financiering, met een maximumbedrag per traject. De invoering is uitgesteld, onder meer vanwege lopende discussies met zorgaanbieders over de tarieven. 3) Door de effectieve volumebeheersing van de jeugdzorg in Deventer, bestaan er geen financiële tekorten, waardoor het mogelijk is om de extra Rijksbijdragen (vier miljoen structureel en negen miljoen incidenteel) te investeren in de doorontwikkeling van het Deventer jeugdzorg-systeem.

Er wordt onder andere geïnvesteerd in het continueren van de ambulante hulpverleners op onderwijsinstellingen en bij huisartsen, in de kwaliteitsontwikkeling van toegangsmedewerkers, in het reduceren van de wachtlijsten en in vier nieuwe gebouwen voor onderwijsinstellingen. 38

4) De Deventer beleidspraktijk reduceert de ruimte voor fraude met jeugdzorg. Er wordt weinig fraudegevoelige pgb-zorg geleverd. Het volume van de gespecialiseerde gecontracteerde jeugdzorg wordt gereduceerd tot het noodzakelijke en er wordt scherp gelet op de jeugdzorg die wordt geleverd. Zie verder paragraaf 6.2. Er zijn vraagpunten die raakvlakken hebben met toezicht, handhaving of fraude, namelijk: a. Er wordt (met resultaat) door de gemeente gestuurd op het volume (Q), maar er blijken onduidelijkheden te kunnen bestaan over de prijs (P). Dat is het geval als de afspraken tussen gemeente en een zorgaanbieder over datgene wat binnen ‘de prijs’ valt niet helder zijn (vastgelegd). b. Het past bij de ambtelijke stijl om uit te zoeken hoe het nu precies zit met een zorgtraject. Zo nodig worden aanbieders geconfronteerd met twijfels over de geleverde zorg. Dit resulteert zo nu en dan in een conflict tussen Deventer en een zorgaanbieder. Het doorvragen en uitzoeken door de gemeente kan op een gegeven moment in de buurt komen van toezichtstaken. Bijvoorbeeld bij mogelijk systematische inzet van onder-gekwalificeerd personeel. Het is de vraag waar het reguliere gemeentelijke proces ophoudt en een rechtmatigheidsonderzoek begint. c.

Er bestaat parallelle verantwoording door zorgaanbieders bij de gemeente Deventer en bij het RSJ, met onder meer gesprekken over de voortgang en gang van zaken, mede op basis van cijfers over de geleverde zorg. Daarnaast krijgen aanbieders op lokaal niveau te maken met verschillende (declaratie)regimes en met tijdrovende regionale aanbestedingen. Dit is een belasting voor aanbieders en legt een claim op tijd en middelen. d. Het beleid kent een blinde vlek, want er is niet voorzien in rechtmatigheidstoezicht op de jeugdzorg. Zie verder paragraaf 6.2. 5) Politieke kaders en (professionele) doorontwikkeling. Nadat het gemeentelijke visiedocument ‘van Wieg naar Werk’ met politiek draagvlak was opgesteld en doorontwikkeld, kreeg de politieke kaderstelling bij de decentralisatie van de jeugdzorg een impuls. Vandaag de dag (eind 2021) wordt het politiek-bestuurlijke debat gericht op de doorontwikkeling van de jeugdzorg met het extra Rijksbudget, want Deventer ontvangt € 3,1 miljoen in 2021 en € 9,5 miljoen in 2022. Hiertoe is een voorstel ontwikkeld dat met de gemeenteraad wordt besproken, waarbij onder meer het Team Toegang Jeugd wordt versterkt en de inzet van ambulante hulpverleners op onderwijsinstellingen en bij huisartsen word verlengd. Er bestaat politieke steun voor de bewuste creatie van een overzichtelijk speelveld met enkele tientallen jeugdzorgaanbieders.

Dit verschilt met de politieke kaders ten behoeve van de Wmo-zorg. Daarbij stelt de politiek vertrouwen in nieuwe zorgaanbieders en zijn er dientengevolge lage drempels om de Wmo-markt te betreden. Zo worden er onder meer geen opleidingseisen gesteld aan zorgaanbieders, waardoor ondernemers zonder enige affiniteit of ervaring met zorg Wmo-aanbieder kunnen worden. Er zijn in Deventer 130 gecontracteerde aanbieders die Wmo-zorg leveren. Dat is te veel om afdoende overzicht te krijgen over hun doen en laten. Het resulteert in (meldingen over mogelijke) zorgfraude.

39

6.2

Gelegenheidsstructuren

Welke gelegenheidsstructuren bestaan er voor zorgfraude bij jeugdzorg in Deventer? Wat zijn wat dit betreft belangrijke overeenkomsten en verschillen met Wmo-zorg? Over de vraag naar de gelegenheidsstructuren voor zorgfraude, formuleren we drie hoofdconclusies: 1) Op vier belangrijke manieren reduceert het gevoerde beleid de gelegenheidsstructuren voor zorgfraude: a. Positieve fraudebestrijding. Selectiviteit bij het aangaan van duurzame relaties met zorgaanbieders legt de basis van partnerschap met solide aanbieders. Vanuit het perspectief van de gemeente volstaat vaak bijsturen en overleg, terwijl voor zorgaanbieders de drempels laag zijn. De Deventer scherpte kan zo samengaan met dialoog en partnerschap. Als het schuurt of bij een conflict, is er nog geen zorgfraude aan de orde, maar bijvoorbeeld een discussie over mogelijk oneigenlijk gebruik van zorggeld (zie paragraaf 6.3). Zoals de vraag welke activiteiten binnen een tarief vallen. b. Overzicht. Er bestaat in de gemeentelijke organisatie voldoende rust en ervaring om - met behulp van de schaal van Deventer - een goed overzicht te houden over tientallen zorgaanbieders. Het valt op als zorgaanbieders met frauduleuze motieven een zorgproduct in de markt zouden zetten. Daardoor is er weinig ruimte voor zogenoemde “zorgcowboys”: zorgaanbieders die cliënten ronselen om ontoereikende zorg leveren.30 c.

Weinig fraudegevoelige pgb-zorg. Het volume van de fraudegevoelige pgb-(jeugd)zorg ligt in Deventer op een laag niveau. Bij grove pgb-fraude verwerft de zorgaanbieder invloed over een pgb-cliënt, zodat de aanbieder de regie over het pgb-budget overneemt (Van der Torre en Heijkoop, 2020). d. Kostenbeheersing. De gemeente Deventer heeft een systeem (backoffice) en ambtelijke stijl (toegangsmedewerkers en management) waarin kostenbewustzijn en kostenbeheersing een centrale plaats innemen. Kostenbeheersing is tevens fraudebeheersing. 2) Geen rechtmatigheidstoezicht op jeugdzorg. Het Deventer rechtmatigheidstoezicht wordt volledig gericht op Wmo-zorg. Er is geen meldpunt voor signalen over mogelijke fraude met jeugdzorg. Bij dergelijke signalen kan geen rechtmatigheidsonderzoek worden gestart. 3)

Jeugdzorg en Wmo-zorg: een wereld van verschil. Bij vergelijking van het beleid wat betreft jeugdzorg en Wmo-zorg komt een belangrijk verschil in beeld. Er wordt bij jeugdzorg gewerkt met enkele tientallen jeugdzorg-aanbieders. Vertrouwen moet een jeugdzorgaanbieder in Deventer (steeds weer) verdienen. Het is voor gecontracteerde Wmo-aanbieders gemakkelijk om de Deventer zorgmarkt te betreden. Er wordt bij de aanbesteding gewerkt met de zogenoemde open house-methode. Aanbieders mogen inschrijven op het contract als zij voldoen aan de gestelde voorwaarden. Er worden daarbij geen opleidingseisen gesteld aan Wmo-zorgaanbieders. Vertrouwen geldt als basis voor de samenwerking tussen gemeente en gecontracteerde Wmoaanbieders. Het betreft in Deventer ongeveer 130 zorgaanbieders. Dat zijn er volgens respondenten te veel om het overzicht te bewaren op het doen en laten van zorgaanbieders. Er zijn signalen over mogelijke zorgfraude plus harde bewijzen op casusniveau. De gemakkelijke toetreding tot de zorgmarkt wordt door een categorie Wmo-aanbieders benut om te frauderen.

30

Dergelijke fraude gedijt in een context met veel aanbieders, met gemakkelijke entree tot de zorgmarkt, met intake en indicatie door generalistische medewerkers (met een grote workload) en met matige evaluaties van lopende zorgtrajecten

40

4) Wmo-rechtmatigheidstoezicht. Het Wmo-rechtmatigheidstoezicht is ondergebracht bij de vakgroep sociale recherche van het team inkomensondersteuning. Eén sociaal rechercheur is aangewezen als rechtmatigheidstoezichthouder. Sinds begin 2021 krijgt hij acht uur in de week ondersteuning van een sociaal rechercheur die zich met name richt op beschermd wonen en maatschappelijke opvang. Op jaarbasis worden tussen de tien en vijftien rechtmatigheidsonderzoeken uitgevoerd. Het zijn vaak lang lopende onderzoeken. Een onderzoek start met een Plan van Aanpak en een tijdsindicatie, waarna veldwerk wordt gedaan (op locatie), betrokkenen worden gehoord (zoals cliënten en bestuurders) en stukken worden opgesteld, inclusief een interventieadvies. Daarna kan het nog doorlopen, bijvoorbeeld als een bezwaarprocedure wordt gestart. Naast de signaal-gestuurde onderzoeken geeft de toezichthouder gestalte aan zogenoemde steekproef-controles. Per kwartaal worden daartoe ad random vijftien bsn-nummers geselecteerd bij vijftien verschillende Wmo-zorgaanbieders. Dan wordt opgevraagd: een zorg- en begeleidingsplan; ondertekende urenlijsten; en evaluatieverslagen. Er zijn te veel zorgaanbieders om een goed inzicht op te bouwen, maar zo wordt afgetast hoe het er bij aanbieders aan toegaat. 6.3

Over zorgfraude en oneigenlijk gebruik

Hoe krijgt zorgfraude op het terrein van de Jeugdwet in de praktijk gestalte in Deventer? Welke werkwijzen en tactieken gebruiken fraudeurs? Door wie wordt gefraudeerd en in welke mate heeft dit een georganiseerd karakter? Wat zijn belangrijke overeenkomsten en verschillen tussen aan de ene kant fraude met jeugdzorg in Deventer, en aan de andere kant fraude bij Wmo-zorg? Over de vraag naar de aard van de zorgfraude, formuleren we vijf hoofdconclusies: 1) Oneigenlijk gebruik. Respondenten die actief zijn in de (uitvoerings-)organisatie signaleren mogelijke oneigenlijke praktijken bij jeugdzorg. Deze signalen verschillen met het geijkte beeld van zorgfraude: kleine zorgaanbieders (zogenoemde “zorgcowboys”) die, zonder affiniteit met zorg, starten als zorgaanbieder om met fraude grove winsten te boeken (Van der Torre en Heijkoop, 2020). Respondenten zien in de jeugdzorg weinig of geen ruimte voor dergelijke fraude. Ze wijzen daarentegen op organisatietactieken - aangestuurd vanuit het management (er wordt gesproken over “cowboymanagers”) - die ertoe kunnen leiden dat zorggeld weglekt. Het gaat daarbij eerder om oneigenlijk gebruik (rechtmatige declaraties in strijd met de bedoeling) dan om zorgfraude.

De kosten van de jeugdzorg kunnen onder meer oneigenlijk stijgen als: een behandeling onnodig lang wordt voortgezet; wordt gefactureerd voor zorg die niet wordt geleverd vanwege een wachtlijst; een hoog tarief wordt afgedwongen door de aanbieder, omdat een kind met een acute zorgbehoefte anders geen plaats krijgt; extra indicaties worden aangevraagd omdat managers daarop aansturen (waarbij het de vraag is of dit nodig is); dure krachten worden ingezet voor eenvoudige werkzaamheden; of minder (gekwalificeerd) personeel wordt ingezet dan past bij het betaalde tarief. 2) Soms toch zorgfraude? De grens tussen oneigenlijk gebruik en zorgfraude kan diffuus zijn. Bijvoorbeeld als minder (gekwalificeerd) personeel wordt ingezet dan zou moeten. Gebeurt dit bewust en systematisch of tijdelijk en uit noodzaak vanwege personele problemen? De Wmotoezichthouder wordt zo nu en dan vanuit het Team Toegang Jeugd gepolst of hij een rechtmatigheidsonderzoek uit zou kunnen voeren. 3) Twee fraude-signalen van buitenaf. Er zijn sinds 2019 (van buitenaf) twee signalen over mogelijke zorgfraude met jeugdzorg gemeld bij de Wmo-toezichthouder. Vanuit het SVB-portal werd een 41

minicasus over pgb-jeugdzorg onder de aandacht gebracht. Een ander signaal kwam van het IKZ en had betrekking op een grote zorgaanbieder die actief is op verschillende zorgdomeinen, al betrof de signalering specifiek jeugdzorg aan Deventer cliënten. Er was gesignaleerd dat een locatie, waar maatwerkvoorzieningen in het kader van de Jeugdwet zouden worden geleverd, niet door cliënten werd bezocht. Als het om Wmo-zorg had gegaan, was het signaal hoogstwaarschijnlijk geprioriteerd voor rechtmatigheidsonderzoek, maar bij jeugdzorg is dat niet mogelijk. 4) Doelverschuiving bij sterk commerciële aanbieders? Er bestaan zorgen over “gecommercialiseerde” managers en aanbieders. Er wordt gedoeld op zorgaanbieders die actief een product in de markt zetten en met succes streven naar hoge scores op cliënt-tevredenheid en andere prestatieindicatoren. Er wordt niet gefraudeerd, want er wordt geleverd wat wordt beloofd, maar respondenten met materiekennis twijfelen aan de vraag of cliënttevredenheid en hoge prestatiescores gepaard gaan met daadwerkelijke effecten. Zijn goede scores een doel op zich? Die vraag reikt verder dan dit onderzoek, al staat de relevantie ervan buiten kijf. 5) Fraude met Wmo-zorg: vooral ontoereikende zorg.

Sinds 2019 worden jaarlijks gemiddeld ongeveer 35 signalen over fraude met Wmo-zorg geregistreerd, waarbij de verdeling grofweg als volgt is: twintig signalen over gecontracteerde zorg en vijftien over pgb-zorg. Op jaarbasis worden tussen de tien en vijftien rechtmatigheidsonderzoeken uitgevoerd; vaak lang lopende onderzoeken die ontoereikende zorg aantonen. Bijvoorbeeld niet-geleverde zorg declareren of groepsbegeleiding leveren, terwijl individuele begeleiding wordt betaald. Bij één (tot op heden unieke) casus komt verwevenheid van zorgfraude met de criminele (drugs)wereld in Deventer in beeld. In bijlage 4 is het (ingevulde) normenkader met de bevindingen weergegeven. Het geeft op een schematisch manier de conclusies van dit onderzoek weer.

42

Bijlage 1

Normenkader Normenkader

1. Beleidstheorie Een beleidstheorie t.a.v. een gemeentelijke opdracht, nl.: (jeugd)zorg leveren, fraudebestrijding en kostenbeheersing. Met een visie op de functies en bedoelingen van Zorg in natura en pgb-zorg. 2. Positieve fraudebestrijding Een partnerschap met bonafide (gecontracteerde) zorgaanbieders, waarbij relatiebeheer samengaat met toetsing op kwaliteit en rechtmatigheid (horizontaal en verticaal toezicht) 3. Risicobewustzijn Risico-bewustzijn bij gemeenteraad, bestuur, ambtenaren (managementteam en uitvoerders) en ingehuurde professionals. Het betreft alertheid op fraude(maatregelen) en wat betreft kostenbeheersing. Het bewustzijn dient tot uitdrukking te komen in de organisatorische positionering (formatie, middelen, informatie, kennis en bevoegdheden) van ambtenaren die deze taak in de praktijk kunnen brengen, met bestuurlijk steun en sturing (en politiek: zie punt 8) 4. Professionele kaders en resultaat-sturing 4a. Het formuleren van werkbare professionele kaders, d.w.z. heldere normen en eisen (in inkoopdocumenten, overeenkomsten en zorgplannen) over de aard en inhoud van de zorg. Als basis voor dienstverlening, resultaatsturing en toezicht op rechtmatigheid en kwaliteit. 4b. Resultaatsturing behelst zowel sturing op inhoudelijke als op financiële resultaten.

Dit laatste vergt inzicht in - en controle van - factuurstromen, (tot op zekere hoogte) medische kennis en de vaardigheid om jaarrekeningen (van zorgaanbieders) te analyseren. 5. Poortwachtfunctie 5a. Hoe worden contracten met zorgaanbieders gesloten? Zorgaanbieders zijn niet vergunning-plichtig en Bibob-toetsing is pas sinds kort mogelijk. Er wordt meer en meer werk gemaakt van screening en van een kwaliteitstoets en/of er wordt afgestapt van Open House-aanbestedingen, om zo grip en overzicht te krijgen op gecontracteerde zorgaanbieders. 5b. Hoe is de poortwachtfunctie in de frontlijn georganiseerd? Wijkgerichte professionals die indicaties afgeven en zorgarrangementen afsluiten dienen vraag en aanbod en zorg op elkaar af te stemmen, alsook te voorzien in een toetsbaar en controleerbaar arrangement. Met begrijpelijke prestaties en beoogde resultaten. Dit is een belangrijke poortwachtfunctie, ook t.a.v. pgb-zorg. 6. Handhaving en toezicht 6a. Rechtmatigheidstoezicht (gemeente). De kwantiteit, kwaliteit (o.a. boekhoudkundige kennis om jaarrekeningen te analyseren), ondersteuning en organisatorische positie (voldoende onafhankelijk) dient te passen bij de aard en omvang van de lokale zorgtaak en frauderisico’s. Wordt BOA-capaciteit (sociaal rechercheur) ingezet in het kader van fraudebestrijding? 6b. Ingebed kwaliteitstoezicht.

De kwantiteit en kwaliteit van het kwaliteitstoezicht, met de mogelijkheid op te schalen naar rechtmatigheidstoezicht bij (mogelijke) onrechtmatige zorgtekorten. 6c. Meervoudige handhaving. De afstemming tussen / benutting van bestuursrechtelijke maatregelen, civiel recht en strafrechtelijke maatregelen. Zo bezien is o.a. relevant of de gemeente BOA’s inzet t.b.v. de bestrijding van zorgfraude. 6d. Netwerk-handhaving. De samenwerking bij toezicht en handhaving met o.a. IGJ, IKZ, Inspectie SZW, RIEC, politie en justitie. 7. Informatie 7a. Een meldpunt voor zorgfraude 7b. Een grondslag voor uitwisseling van informatie: intern tussen toezichthouders / sociaal domein en afdeling veiligheid, en extern met o.a. RIEC en IKZ en Inspectie SZW) 7c. Een (groeiend) inzicht in zorgfraude(risico’s), gebaseerd op analyse. 8. Politieke verantwoording en sturing 8a. Politieke kaderstelling 8b. Verantwoording aan de gemeenteraad over de wijze en mate van doelbereiking bij jeugdzorg, wat betreft resultaten, kostenbeheersing en fraude-aanpak.

43

Bijlage 2

Respondentenlijst

Er zijn vraaggesprekken gevoerd met 32 respondenten: − − − − − − − − − − − − − − −

Beleidsmedewerkers Jeugd: 3 Inspecteur IGJ Teamleider Jeugd Team Toegang Jeugd: 5 Cliëntondersteuner: 1 RSJ: 7 Wethouder (jeugdzorg) Backoffice: 2 GGD Kwaliteitstoezicht: 1 Rechtmatigheidstoezichthouder: 1 Beleidsadviseur Wmo Teammanager Sociale Teams Sociaal Team Wmo: 2 Openbare orde en Veiligheid: 2 Twee zorgaanbieders (jeugdzorg): 3

44

Bijlage 3

Toegang Jeugd: Procesbeschrijving

1. Ontvangst aanmeldformulier Omschrijving Aanmeldformulier komt binnen 2. Casus bekend 3. Aanmaken dossier Omschrijving Dossier wordt aangemaakt in het systeem (wens is om te automatiseren). Nieuwe aanmelding komt in map "nieuwe aanmeldingen". 4. Seintje medewerker Omschrijving Medewerker aanmeldteam ontvangt een seintje nieuwe aanmelding 5. Checken aanmeldformulier Omschrijving Aanmeldformulier wordt door aanmeldteam gecheckt op volledigheid 6. Volledigheid aanmeldformulier Omschrijving Aanmelding wordt gecontroleerd op volledigheid. - Volledig: aanmelding gaat door. - Onvolledig: er wordt contact opgenomen met ouders om aanmelding volledig te krijgen. 7. Beslissing aanmelding 8. Oppakken casus Omschrijving Toegangsmedewerker Jeugd pakt casus op en zet op naam 9. Screening opvoedsituatie Omschrijving Toegangsmedewerker Jeugd screent opvoed-/opgroeisituatie

10. 11. Opstellen gezinsplan Omschrijving Screening leidt tot gezinsplan, maar niet tot een vorm van specialistische hulp

45

12. Type zorg 13. Actief hulptraject Omschrijving Toegangsmedewerker doet zelf steunende contacten met gezin. 14. Stop Omschrijving Wanneer doelen behaalt, wordt het dossier gesloten. 15. Gezinscoach Omschrijving Gespecialiseerd gezinscoach wordt ingezet, toegangsmedewerker treedt op als casemanager. 16. Stop Omschrijving Bij behalen doelen wordt dossier gesloten en aan dossier gekoppeld. 17. Geen passende hulpvraag Omschrijving Er is geen passende hulpvraag waar binnen jeugdwet in kan worden voorzien. Verwijzingen naar voorliggende hulp/WMO/"of anders" (??) 18. Stop 19. Stop 20. Toewijzing specialistische zorg Omschrijving Screening leidt tot gezinsplan en toewijzing specialistische zorg. Toegangsmedewerker wordt casemanager 21. Zorgtoekenning & beschikking Omschrijving Toegangsmedewerker verzoekt backoffice (via format) een zorgtoekenning & beschikking af te geven 22. Versturen gezinsplan Omschrijving Toegangsmedewerker (casemanager) stuurt gezinsplan naar ouders en zorgaanbieder(s) 23. Behalen doelen Omschrijving Twee uitkomsten mogelijk: - doelen zijn behaald 46

- doelen zijn deels behaald, vervolghulp is nodig. 24. Stop Omschrijving Doelen behaald, dossier gesloten 25. Stop Omschrijving Dossier gesloten? 26. Stop Omschrijving Casus leidt om redenen niet tot een officiële aanmelding/aanmelding wordt afgewezen. Betrokken medewerker kan een verzoek doen tot raadsonderzoek, bij onveiligheid/niet (voldoende) van de grond komen van hulp 27. Contact ouders Omschrijving Er wordt door aanmeldteam contact opgenomen met ouders, ontbrekende info wordt opgevraagd. Bij ontvangst wordt volledigheid gecheckt. 29. Stop Omschrijving Aanmelding wordt via mail doorgezet naar betrokken medewerker

47

Bijlage 4

Normenkader en bevindingen Normenkader

1. Beleidstheorie De Deventer beleidstheorie is doeltreffend vertaald naar de beleidspraktijk. De kern daarvan bestaat uit: a.) actieve preventie (tijdige inzet van ambulante jeugdzorg of algemene voorzieningen, om een beroep op specialistische jeugdzorg te voorkomen); b.) prioriteit voor de gespecialiseerde en stedelijke toegangsorganisatie, waar gelouterde medewerkers de tijd krijgen om te screenen (de situatie van de cliënt beoordelen) en tussentijd frequente evaluaties uit te voeren; c.) een overzichtelijk aantal zorgaanbieders (enkele tientallen), met redundantie, zodat er alternatieven zijn voor individuele aanbieders; d.) monitoring op de stedelijke jeugdproblematiek en op de kosten van concrete zorgtrajecten; en e.) de werkcultuur om zo nodig een beroep te doen op zelfredzaamheid, zodat de inzet van specialistische zorg beperkt blijft tot het noodzakelijke. Deze beleidstheorie en -praktijk resulteren in volumebeheersing (afgemeten jeugdzorg en weinig fraudegevoelige pgb-jeugdzorg) en kostenbeheersing, hetgeen de gelegenheden tot zorgfraude met jeugdzorg reduceert. Het rechtmatigheidstoezicht op jeugdzorg is niet georganiseerd en daarmee een blinde vlek in de beleidstheorie. 2. Positieve fraudebestrijding Selectiviteit bij het aangaan van duurzame relaties met zorgaanbieders, legt de basis van partnerschap met solide aanbieders.

Vanuit het perspectief van de gemeente volstaat vaak bijsturen en overleg, terwijl voor zorgaanbieders de drempels laag zijn. De Deventer scherpte kan zo samengaan met dialoog en partnerschap. Als het schuurt of er is een conflict, is er nog geen zorgfraude aan de orde, maar bijvoorbeeld een discussie over mogelijk oneigenlijk gebruik van zorggeld. Zoals de vraag welke activiteiten binnen de een tarief vallen. 3. Risicobewustzijn Wat de jeugdzorg betreft is er in Deventer en scherp ontwikkeld bewustzijn wat betreft de kosten en het volume van de jeugdzorg. Dit ligt vervat in de beleidstheorie (zie punt 1). Er wordt geïnvesteerd in de kwaliteit van de toegangsorganisatie. In de praktijk bestaat er scherpte bij de indicatiestelling, maar ook bij het bewaken van de kosten en resultaten van lopende zorgtrajecten. Zo nodig worden daarbij kritische vragen gesteld over de gang van zaken. Het doorvragen en uitzoeken door de gemeente kan op een gegeven in de buurt komen van toezichtstaken. Bijvoorbeeld bij mogelijk systematische inzet van ondergekwalificeerd personeel. Het is de vraag waar het reguliere gemeentelijke proces ophoudt en een rechtmatigheidsonderzoek begint. Echter, er is in Deventer niet voorzien rechtmatigheidstoezicht op de jeugdzorg. 4.

Professionele kaders en resultaat-sturing Regionaal Het RSJ maakt gebruik van de zogenoemde Regionale IJssellandse Monitor om op hoofdlijnen, wat betreft de jeugdzorg, zicht te krijgen op de gang van zaken bij zorgaanbieders en in de elf gemeenten. Het is een applicatie die draait op het berichtenverkeer tussen zorgaanbieders en gemeenten. De monitor ondersteunt het werk van regionale contractmanagers. Het laat zien of een zorgaanbieder of gemeente handelt volgens contractbepalingen. Dit gebeurt op basis van prestatie-indicatoren. Wat is de reactiesnelheid van een gemeente bij een verzoek om toewijzing en wordt tijdig toegewezen? Bij zorgaanbieders wordt o.a. zichtbaar of start- en stopberichten zijn doorgegeven, wat de declaratiesnelheid is en of een reden wordt gegeven voor het stoppen van de zorg. Per dienst of aanbieder kan in kaart worden gebracht of langdurig zorg wordt verleend of dat ‘indicaties worden gestapeld.’ Ook wordt zichtbaar wat bij een aanbieder de gemiddelde kosten per jeugdige zijn. Steeds zijn vergelijkingen mogelijk: in de tijd, tussen aanbieders en tussen gemeenten. De monitor is een instrument dat contractmanagers helpt om bijzonderheden op te merken en om gesprekken met zorgaanbieders voor te bereiden. Ze voeren prestatiedialogen met aanbieders: drie of vier keer per jaar met grote aanbieders en met andere aanbieders één of twee keer.

Gemeentelijk Het sturen op resultaten begint in Deventer bij een beoordeling van de situatie van de cliënt door de toegangsorganisatie. Er wordt steeds geredeneerd vanuit de problematiek, met als doel het normale leven te versterken. Er worden doelen geformuleerd en als een indicatie voor specialistische jeugdzorg wordt

48

opgesteld, start een traject van evaluatiegesprekken. Bij zware (kostbare) trajecten wordt per kwartaal een evaluatie uitgevoerd. Tijdens het traject wordt bezien of vooruitgang wordt geboekt en of dit betekent dat kan worden afgeschaald. Dit sluit aan op de Deventer visie, waarin jeugdzorg zo enigszins mogelijk tijdelijk deel uitmaakt van het leven. De backoffice levert data - op cliëntniveau en op aanbiedersniveau - over zorgkosten en over lang lopende trajecten. Het Team Toegang Jeugd wordt gesteund bij onderbouwde beslissingen om een indicatie te stoppen, om de zorg te staken of bij te buigen. 5. Poortwachtfunctie Regionaal De inkoop van jeugdzorg heeft plaats op regionaal niveau en ligt in handen van het RSJ. De zorgaanbieders sluiten contracten af met de regio. Er zijn in de regio ongeveer tweehonderd gecontracteerde zorgaanbieders. Op regionaal niveau wordt een systeem van semi-open contractering gehanteerd. Twee keer per jaar kunnen nieuwe aanbieders toetreden, als wordt voldaan aan een lijst met kwaliteitseisen, opgenomen in het raamcontract. De contracten lopen tot en met 2021. Nu het nieuwe aanbestedingsproces op pauze is gezet, worden lopende overeenkomsten verlengd.

De huidige raamovereenkomst had - los van deze verlenging - een maximale looptijd van vier jaar; twee jaar initieel, met de optie (eenzijdig vanuit de regio te bepalen) om twee keer met één jaar te verlengen. Het traject voor een nieuw inkoop- en aanbestedingstraject was gestart op 1 april 2021. Kwaliteitseisen zijn in het inkoopdocument uitgewerkt omtrent de financiële en economie draagkracht, technische en beroepsbekwaamheid en beroepsbevoegdheid, aangevuld met bepalingen over onder meer maatschappelijk verantwoorde winst en marktconforme uitgaven wat betreft vastgoed. Financieringswijze Er wordt regionaal afgestapt van traject-financiering ten faveure van P*Q-financiering. Deventer had daartoe reeds besloten. Door de krachtige volumebeheersing van de jeugdzorg in Deventer werkt P*Qfinanciering. Het risico dat aanbieders trachten het volume van de zorg op te voeren, wordt beheerst door de alerte toegangsorganisatie. Tijdens ons veldwerk wordt door het RSJ gezocht naar een andere vorm van financiering; een middenweg tussen traject-financiering en P*Q-financiering (met een maximumbedrag per traject), maar de invoering is uitgesteld. Gemeentelijke toegang Toegangsmedewerkers claimen en krijgen de ruimte om de tijd te nemen om de situatie van een cliënt te beoordelen. Bij de beoordeling van de situatie wordt gekeken naar de sociale omgeving van de jeugdige.

Er wordt gezocht naar functionele alternatieven voor gespecialiseerde jeugdzorg of dit wordt een half jaar ingezet, om te bezien of het daarna nog nodig is. De werkcultuur en manier van werken brengen een adagium in de praktijk: ‘wij’ zijn in staat de cliënt-situatie te beoordelen en zorgen voor een goede plek. Zo nodig, mag dat een kostbare plek zijn, al wordt de vinger (juist dan) aan de pols gehouden. Het management bouwt aan redundantie in het zorgaanbod. Dat wil zeggen beschikbaarheid van alternatieven, zodat er verschillende opties zijn bij wachtlijsten of als aanbieders teleurstellende resultaten boeken of afspraken niet nakomen. De gemeente Deventer verkent de markt en hecht waarde aan een gevarieerd, deels overlappend én overzichtelijk aanbod van zorgaanbieders. Om het overzicht te kunnen bewaren, werkt de gemeente Deventer met tientallen zorgaanbieders (ongeveer vijftig in totaal, waaronder dertig tot veertig partijen waarmee substantieel wordt samengewerkt) 6. Handhaving en toezicht Jeugdwet Het Deventer rechtmatigheidstoezicht wordt volledig gericht op Wmo-zorg. Er is geen meldpunt voor mogelijke fraude met jeugdzorg. Bij signalen over mogelijke fraude met jeugdzorg, kan geen rechtmatigheidsonderzoek worden gestart. Wmo Het Wmo-rechtmatigheidstoezicht is ondergebracht bij de vakgroep sociale recherche van het team inkomensondersteuning.

Eén sociaal rechercheur aangewezen als rechtmatigheidstoezichthouder. Sinds begin 2021 krijgt hij acht uur in de week ondersteuning van een sociaal rechercheur die zich met name richt op beschermd wonen en maatschappelijke opvang. Op jaarbasis worden tussen de tien en vijftien

49

rechtmatigheidsonderzoeken uitgevoerd. Per kwartaal worden daartoe ad random vijftien bsn-nummers geselecteerd bij vijftien verschillende Wmo-zorgaanbieders. 7. Informatie Er is een meldpunt voor zorgfraude bij Wmo-zorg en niet voor jeugdzorg. Als een combinatie van zorgfraude met ondermijnende criminaliteit wordt vermoed (tot op heden enkele signalen en één casus wat betreft Wmo-zorg), bestaan daartoe geen werkprocessen wat betreft informatiedeling tussen sociaal domein en openbare orde en veiligheid. 8. Politieke verantwoording en sturing Nadat het gemeentelijke visiedocument ‘van Wieg naar Werk’ met politiek draagvlak was opgesteld en doorontwikkeld, kreeg de politieke kaderstelling bij de decentralisatie van de jeugdzorg een impuls. Vandaag de dag (eind 2021) wordt het politiek-bestuurlijke debat gericht op de doorontwikkeling van de jeugdzorg met het extra Rijksbudget, want Deventer ontvangt € 3,1 miljoen in 2021 en € 9,5 miljoen in 2022. Er bestaat politieke steun voor de bewuste creatie van een overzichtelijk speelveld met enkele tientallen jeugdzorgaanbieders. Dit verschilt met de politieke kaders ten behoeve van de Wmo-zorg. Daarbij stelt de politiek vertrouwen in nieuwe zorgaanbieders en zijn er dientengevolge lage drempels om de Wmo-markt te betreden.

Zo worden er onder meer geen opleidingseisen gesteld aan zorgaanbieders, waardoor ondernemers zonder enige affiniteit of ervaring met zorg Wmo-aanbieder kunnen worden. Er zijn in Deventer 130 gecontracteerde aanbieders die Wmo-zorg leveren.

50