RIS321810 Den Haag Strijdbaar voor de transgemeenschap bijlage 3

Ik hoor dat ook wel eens van transpersonen die ouder zijn.” [Ervaringsdeskundige voormalig vrijwilliger, Den Haag] Het bovenstaande laat zien hoe belangrijk en urgent specialistische transzorg is tijdens de puberteit, ook voor zelfacceptatie en maatschappelijke acceptatie op de langere termijn. Tegelijkertijd toont het wederom aan hoe schadelijk lange wachtlijsten zijn op korte en lange termijn. Zeker in het licht van de toegenomen transfobie en intimidatie richting transpersonen in alle aspecten van het leven (zoals online, op straat, werk, school, het sociale leven en soms zelf familie en ‘vrienden’) is de toegang tot en kwaliteit van de specialistische transzorg tijdens de pubertijd voor transjongeren cruciaal.

3.

Afbakening van de zorg, budget en continuering

Afbakening zorg Alle zorgverleners benoemden binnen hun eigen context en bevoegdheden de behoefte om de (trans)zorg wat af te bakenen. Soms was er onzekerheid over welke zorg een organisatie wel of niet kan of zou moeten aanbieden. Een zorgverlener legde uit dat er ook mensen zijn, die al eens een suïcidale actie hebben gedaan of zich regelmatig vrij suïcidaal voelen. “Ja, dan denk ik dat er echt heel erg andere hulp nodig is. Soms gaat het letterlijk over hele andere dingen, die ook heel erg zijn, maar eigenlijk helemaal niets met genderproblemen te maken hebben. Dat hou ik ook af, omdat ik daar niet hiervoor zit, dus daar zijn anderen voor. Ik mag me bijvoorbeeld als maatschappelijk werk niet bemoeien met huisvesting en niet met financiële problemen.” [Maatschappelijk werkster, Den Haag] Uit de meeste interviews blijkt dat de zorgverleners meer tijd en zorg bieden, dan strikt vereist is volgens hun takenpakket, maar dat deze extra zorg wel noodzakelijk is. Een zorgverlener bij de suïcidepreventie geeft aan dat zij bereid is om het monitoringstraject “te verlengen als dat nodig is; zeker met de wachtlijsten bijvoorbeeld op het moment. We vinden het belangrijk dat iemand gewoon goed overgenomen wordt.

Een warme overdracht dus.” [Coördinator/casemanager, Den Haag] Andere zorgverleners gaven ook aan dat zij bereid zijn om vaker deel te nemen aan gesprekken en dat zij dit in de praktijk ook daadwerkelijk doen; extra gesprekken met (het gezin van) een transjongere of begeleiding naar de juiste zorg, omdat er al zo weinig is en de wachtlijsten zo lang zijn. Een ervaringsdeskundige zorgverlener vertelde hoe de invulling van zijn taken en rol groeide en toenam, vanwege de “gaten in de zorg”, die hij zag [ervaringsdeskundige zorgverlener, Den Haag]. Hij legde uit dat hij: “Peer support aan transgendermensen, waarvan heel veel jongere, kan bestaan uit voorlichting over hoe je het veiligst je borst zo plat mogelijk kan maken, wat voor mogelijkheden er zijn om eventueel medische transitie te gaan. 37

Eigenlijk een beetje de gaten opvullen, die ze anders van het internet moeten halen en dan weet je ook nooit zo goed wat de goede en de slechte bronnen zijn.” Deze zorgverlener krijgt zoveel vragen, dat zijn studie er vaak onder lijdt en het budget al ruim voor het kalenderjaar op is. Bovenstaande situaties laten zien dat de desbetreffende zorgverleners bereid waren om hun verantwoordelijkheid voor en zorg voor de transjongeren te continueren ter bevordering van diens welzijn. Vooral ervaringsdeskundige zorgprofessionals waren bereid om gaten in de zorg op te vullen, bereikbaar te zijn buiten kantoortijden via bijvoorbeeld whatsapp of e-mail en praktische zaken voor transjongeren (samen met hen) uit te zoeken. Een ander punt wat naar voren werd gebracht was het bevoegdheid van de eigen instelling. De geïnterviewde psycholoog over zijn eigen werkplek gaf aan dat er geen andere grote GGZ-instelling is, die nog een zorgprogramma seksuologie heeft.

“[D]an denk ik enerzijds het zit wel goed in Den Haag dat er überhaupt een GGZinstelling is, die het nog in haar programma heeft, want dat is bijzonder van Parnassia Groep, maar wij schieten natuurlijk ook tekort.” Dat neemt niet weg dat sommigen zorgprofessionals ook gezien hun verantwoordelijkheden meer (landelijke) richtlijnen zouden willen of een landelijk kader: “[Z]odat de maatschappij ook ziet dat er overal dezelfde zorg wordt geleverd en kennis ook beter verdeeld wordt, zodat iedereen of je nou hier in Den Haag woont of in Utrecht of in Amsterdam, dat je hetzelfde aanbod krijgt. Want dat is nu niet zo” (Afdelingshoofd, Den Haag). Een voorbeeld van deze behoefte aan meer richtlijnen betreft de omgang met het toedienen van (illegale) hormonen. Een sociaal verpleegkundige legt uit dat veel mensen illegale hormonen toedienen: “[T]wee klikken op TikTok en ze hebben alles online thuis in de brievenbus. Hoe ga je daar mee om hè? Ja, daar zijn geen richtlijnen voor. Wat is wijsheid? Wat adviseer je? Bloedonderzoeken? Waar kunnen ze hulp krijgen? Wanneer gaan ze te hard? Wat zijn de psychosomatische consequenties? Noem het maar op. Dat zijn dingen, daar word je best wel vaak mee geconfronteerd. En wij hebben niet alle antwoorden. Ik tenminste niet.

Ik probeer me wel zo goed mogelijk te scholen en in te lezen en te leren, maar het is natuurlijk heel erg in beweging en heel erg individueel gericht. Want de transsekswerkers uit Colombia, die halen de hormonen weer ergens anders vandaan, dan de mensen via het T-RREx platform, die halen het weer ergens anders vandaan, dus noem het maar op. Het is zo divers en veel omvattend.” [Sociaal verpleegkundige 1, Den Haag] Ook het gebruik van illegale hormonen brengt risico’s met zich mee. “[E]n dan heb je natuurlijk ook nog die twee sporen, want je hebt echt de illegale hormonen. Maar je hebt ook de Your GP in Engeland, die de diagnose geeft en een bericht naar een arts uit Roemenië stuurt om jou een recept te geven, zodat je hier in de apotheek je hormonen kan halen. In die zin zijn de hormonen op recept, maar daar zit nauwelijks begeleiding bij.” [Afdelingshoofd, Den Haag] Volgens het afdelingshoofd van CSG vergt de omgang met illegale hormonen doorontwikkeling en bijscholing van de medewerkers. Daarnaast is het een zoektocht naar alle benodigde kwaliteitssystemen binnen een GGD “Van hoe heb je allerlei verschillende mogelijkheden met een dagsluit, met een multidisciplinair overleg, met bijscholing en nascholing, waarin je met elkaar toch dat wiel aan het uitvinden bent, omdat er geen landelijk beleid is.

Omdat er geen landelijke kaders en richtlijnen zijn voor wat je hebt te doen en dat moet je toch met elkaar vormgeven. Dan is het ook best wel een zwaarte die je dan bij een GGD hebt en bij een artsenteam hebt, die draagt de medisch verantwoordelijkheid voor alle vragen die komen.” [Afdelingshoofd, Den Haag] Mede gezien het bovenstaande geeft het afdelingshoofd aan dat het helpend zou zijn om helderheid te krijgen op landelijk niveau over de rol en invulling van de taak van een Centrum Seksuele Gezondheid. Ze gaf aan dat er landelijke financiering vanuit VWS is en dat dat anders is dan andere “afdelingen binnen de GGD en dat is juist om 38

te borgen dat die seksuele gezondheid landelijk goed geregeld wordt en dat niet iedere gemeente of iedere regio of iedere GGD dat op zijn eigen manier gaat doen.” [Afdelingshoofd, Den Haag] “Nu is het toch van gaten vullen met een initiatief of een grassroots organisatie die inspringt, of een gemeente die progressief is en die er iets op wil doen, maar je wilt eigenlijk dat het systeem gewoon beter georganiseerd is.” [Afdelingshoofd, Den Haag] Een medisch coördinator vraagt zich hardop af welke taakstelling ze hebben als GGD in deze en vraagt zich af of zij als GGD wel de tekorten in de individuele tweede lijnszorg [moeten] opvullen of dat ze eerder de politiek signaal [moeten] verzenden door het probleem te kwantificeren en om vervolgens de politiek een besluit te laten nemen over een oplossing daarvoor. [Medisch coördinator, Den Haag] Verder adviseerde het afdelingshoofd om meer gebruik te maken van de kennis van instanties, die er al zijn, bij het verbeteren van de zorg. De GGD ziet heel veel door hun surveillance taak en zij zouden daarom een belangrijke rol kunnen spelen. “We zien ontzettend veel jongeren. We hebben daar informatie over, gebruik die. Ook als informatiebron om op te halen van wat voor problematiek er speelt, wat voor vraagstukken er liggen.

Dus ik denk dat we wel in die surveillance taak, onderzoekersrol, dat daar gebruik van kan worden gemaakt om landelijk ook aan te kaarten wat er speelt.” [Afdelingshoofd, Den Haag] Sommige zorgverleners gaven aan dat zij en hun organisatie soms zoekende zijn naar (de invulling van) hun rol en andere hebben daar al concretere ideeën over, zoals de geïnterviewden van het CSG GGD Haaglanden, die zien hun rol “met name in regie en coördinatie. Dat in het zorgland mensen bij ons kunnen landen met hun hulpvraag of met hun vraagtekens en dat wij dan ook kunnen gidsen, omdat wij dan een soort van spin in het web/netwerk zouden kunnen zijn. En wij willen ook graag een veilige plek zijn, dus wij proberen dat ook uit te stralen.” [Medisch coördinator, Den Haag] Alle zorgverleners erkenden dat er in deze regio heel veel zorg ook niet is, maar dat hoefden hen er niet van te weerhouden om te kijken welke partijen er wel zijn en waar hun behoeftes liggen en hoe die partijen elkaar kennen en elkaar binnen dat netwerk kunnen vinden. Ook al is er weinig invloed op de wachtlijsten voor de specialistische genderzorg uit te oefenen, toch is er natuurlijk ook een niet-gemedicaliseerd vraagstuk waar ze wel wat in kunnen betekenen, zoals het zijn van spin in het web en individuele gesprekken met transjongeren te voeren en ze daarna eventueel te gidsen naar andere zorg.

De GGD is bezig om een ketennetwerk aan het opzetten met zowel formele als informele zorg. Soms kan het zorgaanbod en bevoegdheid van de organisatie ook te veel afgebakend zijn of worden, waardoor (trans)jongeren geen zorg kunnen krijgen vanwege hun woonadres. Aangezien alle zorg voor jongeren onder de 18 onder het jeugdbeleid valt, is het postcodegebied doorslaggevend voor de toegang tot zorg. Een zorgverlener, die in het postcodegebied van RondomJou viel, deelde haar zorgen over deze indeling, omdat ze kinderen (en hun ouders) niet wil afwijzen op basis van hun postcode. “Soms heb je ouders, die bijvoorbeeld vaker bij ons zijn geweest of via familie van ons hebben gehoord” en ze een bepaalde training voor hun kind willen en “dan moet je nee zeggen, want je woont in de verkeerde straat [en er is ook geen alternatief]. Dat vind ik wel kwalijk.” Ook benoemde ze de angst dat “bepaalde groepen niet gevuld gaan worden of af gaan vallen, omdat het gewoon een stuk kleinere doelgroep is, dan de gewone sociale vaardigheidstraining.” [Programmaleider, Den Haag] De Positive Identity trainingen van Youz worden op dit moment nog voor heel Den Haag aangeboden, omdat er afspraken met zijn Kracht Den Haag (het andere postcodegebied). De zorgprofessional hoopt dat zij in de toekomst nog steeds alle jongeren uit de stad kunnen bedienen, dat is naast sociale cohesie ook een garantie op 39

voldoende deelnemers per keer. De splitsing van het zorgaanbod is wat complex en heeft impact op het aanbod en reikwijdte. “Dus dat heeft effect en dan heb je ook nog een onderverdeling, want alles van jeugdbeleid is gesplitst. Deze splitsing geldt dan niet voor activiteiten, die onder volksgezondheid vallen, zoals voorlichtingen, (online) workshops en online bijeenkomsten. Dat valt daar gelukkig ook onder, die mag dus nog steeds Den Haag breed aangeboden worden. Alle programma’s die wij op scholen doen, onder andere de Happyles en Mentaliseren, mag gewoon nog stadsbreed. Om het extra ingewikkeld te maken. De helft van ons werk valt nog steeds onder volksgezondheid, de andere helft valt onder jeugdbeleid en dat is gesplitst met wat uitzonderingen zoals LHBTIQ+.” [Programmaleider, Den Haag]

Budget en continuering Zorgverleners benoemden ook dat duurzame financiële ondersteuning belangrijk is voor de kwaliteit van zorg. Een zorgverlener zegt daarover “je wil graag kwalitatief goede zorg leveren, dus dat moet zorg zijn, die op de juiste plaats wordt geleverd met een bepaalde continuïteit omdat je juist ook te maken hebt met kwetsbare mensen. Dus dat moet goed geborgd zijn.” En die borging staat ook niet los van het “maatschappelijk fenomeen dat er veel verloop is qua personeel en dus ook qua kennis. Er is best wel wat kennis nodig om die kwaliteit goed te houden.” [Medisch coördinator, Den Haag] Bovenstaande laat zien dat verschillende afdelingen en programma’s van zorgaanbieders onder verschillende wettelijke verantwoordelijkheden kunnen vallen en dat er niet altijd een heldere afbakening van het mandaat van de organisatie, en de reikwijdte van de verantwoordelijkheid is. Anderzijds spelen (beperkte) budgetten een rol in het kunnen (blijven) aanbieden van zorg, iets wat kenmerkend is voor de gehele zorgsector, en zijn daar zorgen over op de korte, maar vooral ook lange termijn. Hoewel transpersonen relatief tot een kleinere doelgroep behoren, zien de geïnterviewden het aantal transpersonen en daarmee de zorgvragen groeien.

De vraag naar transzorg is niet alleen medisch, maar is ook om iemand te horen en zien en individuele en groepsondersteuning en peer support kunnen bieden als daarom wordt gevraagd. Daarvoor is en blijft (meer) budget en soms een groter aanbod nodig, omdat de wachtlijsten voor psychische zorg ook groeien, het aantal suïcidepogingen onder transjongeren op de spoedeisende hulp toegenomen lijkt te zijn en transjongeren door de lange wachtlijsten voor de toegang tot specialistische zorg stil lijken te staan.

4.

Handelingsverlegenheid

Een andere belemmering is handelingsverlegenheid bij het werken met transjongeren. Dit komt onder andere voort uit de weerstand van afwijzende ouders, zorgen over tuchtrechtelijke aansprakelijkheid – waarbij professionals maatregelen riskeren als ze handelen of nalaten in strijd met de zorgplicht – en de beperkingen van binaire registratiesystemen. Daarnaast spelen gevoelens van ongemak en angst om fouten te maken een rol, evenals een tekort aan (bij)scholing over transzorg. De meeste zorgprofessionals gaven aan dat sommige collega’s binnen en buiten de organisatie een bepaalde handelingsverlegenheid hadden om transmensen van zorg te voorzien. Verschillende redenen werden daarbij benoemd zoals de angst om fouten te maken, gebrek aan kennis of bijscholing of ongemak. De geïnterviewde zorgprofessionals gaven allemaal aan dat ze zelf ook niet alles wisten en dat zij daar naar hun cliënten toe open en transparant over zijn. Ze waren niet bang om vragen te stellen, dingen uit te zoeken en erop terug te komen. Zoals eerder aangegeven is dit een specifieke groep zorgverleners, die niet direct vergeleken kan worden met andere zorgverleners zonder affiniteit en ervaring met transpersonen.

Alle geïnterviewde zorgprofessionals gaven aan dat zij veel hebben geleerd van de transpersonen, die zij hebben begeleid of ontmoet als ervaringsdeskundige en met sommigen onderhouden ze nog contact (voor informeel advies).

40

Ervaringen met ouders Twee zorgprofessionals benoemden hun eigen handelingsverlegenheid ten opzichte van ouders, die hun kind niet (wilden) accepteren als transpersoon en gaven aan dat ze daar (persoonlijk) moeite mee hadden. Eén van de zorgverleners gaf aan dat er problematische ouders waren, die hun transkind niet accepteerden. Het kind was net 18 geworden. “En ze hoopten hier te komen praten en dat ik het hun kind uit het hoofd zou praten, dat het hormonen ging slikken. Toen dacht ik, dit mag je mij echt niet vragen. Maar nee. En dit soort dingen gebeuren dus echt. En dat is natuurlijk heel naar om zo letterlijk onder je neus ook mee te maken.” [Maatschappelijk werkster, Den Haag] Deze situatie laat een knelpunt zien, die niet in het belang van het kind lijkt te zijn, maar de bevoegdheden van de zorgprofessionals lijken te overstijgen. Immers is voor de toegang tot (trans)zorg tot een leeftijd van 16 jaar, toestemming nodig van alle personen met gezag over het kind. Een zorgprofessional, inmiddels zelf een ouder van een transjongere, gaf aan dat ze haar ouderrol bewust inzet om het gesprek met zulke ouders aan te gaan.

Ook al willen ouders van transkinderen onder de 16 geen toestemming geven voor transzorg, dan bestaat er volgens de zorgverleners alsnog het risico dat zij via de zwarte markt (op internet of uit het buitenland) aan medicatie komen zonder medische begeleiding. Een zorgprofessional over deze markt: “er is natuurlijk een zwarte markt … en ik weet ook mensen die het gewoon uit Engeland bestellen dus dat soort dingen. En het fijnste is toch dat ze op een of andere manier een recept krijgen. En gewoon dat ze in ieder geval goed spul kunnen halen op recept” [maatschappelijk werkster, Den Haag] Deze quote laat zien dat toestemming van ouders niet doorslaggevend is voor het handelen van transjongeren, maar dat dit wel een obstakel kan zijn voor de toegang tot zorg en medische begeleiding en daarmee een extra risico voor een transjongere. Wellicht zouden ouders hier beter over geïnformeerd en in begeleid kunnen worden. Verder benoemden alle zorgverleners de belangrijke rol van de huisartsen in de toegang tot en kwaliteit van transzorg. Ten eerste zijn huisartsen vaak de eerste of enige aangewezen persoon om een transpersoon (boven de 18) door te verwijzen naar meer specialistische zorg, inclusief de Geestelijke gezondheidszorg (GGZ), die nodig is voor een indicatiestelling om specialistische transzorg te kunnen ontvangen.

Daarnaast is de huisarts een poort tot reguliere zorg, waar transjongeren voor reguliere met eventueel trans gerelateerde zorg naartoe zouden moeten gaan en zijn ze belangrijk voor het leveren van chronische zorg. Voor deze rollen is een transgender sensitieve benadering en basiskennis over transzijn nodig; zoals bewustwording over het belang van het gebruik van de gewenste voornaamwoorden en dat de registratie van het geboortegeslacht in het elektronisch patiëntendossier (EPD) niet overeen hoeft te stemmen met de genderidentiteit van patiënten.

Ervaringen (met) huisartsen De ervaringen en rol van huisartsen in de toegang tot transzorg kan verschillen. Allereerst speelt de eventuele omarming van queer personen waarschijnlijk een rol. Volgens de geïnterviewde huisarts heeft de registratie van haar huisartsenpraktijk bij de website Roze in wit invloed op de perceptie van de praktijk. Ze heeft gemerkt dat deze registratie een populatie patiënten aantrekt, die dus blijkbaar ofwel zich elders niet serieus genomen of gediscrimineerd voelt of in ieder geval de behoefte heeft om te zoeken naar een huisarts die ervoor openstaat. “Dus ik denk wel dat het de rol van de huisarts is, dat je je daarvoor openstaat. Maar ja, dat merkt iemand natuurlijk pas op het moment dat je ook daadwerkelijk met die vraag komt. En ik merk dat er mensen zijn die dus inderdaad echt op internet gaan zoeken naar huisartsen die daarvoor openstaan. Als ze dat doen dan is het wel fijn als ze dan vinden dat hun huisarts ook heeft aangegeven dat ze open staan voor alle vragen rondom queer vraagstukken.” [Huisarts uit Den Haag, Leiden] 41

Verder gaf deze huisarts aan dat ze van haar patiënten, die eerder bij een andere huisartspraktijk zaten, wel had gehoord dat niet elke huisarts openstond voor queer personen en hun zorgvragen: “[O]ver de hele brede linie, dat gebeurt wel, ben ik bang. Ja, bijvoorbeeld rondom homoseksualiteit en het gebruik van expositie profylaxe tegen hiv. Dus het slikken van medicatie om hiv-infecties te voorkomen. Dat huisartsen wel daar een mening over hebben. Daar iets van vinden. En ik weet dat mensen zich gediscrimineerd voelen en specifiek op zoek gaan naar huisartsen, die daar wel voor openstaan, door op zo'n website als ‘Roze in Wit’ te kijken. Dat doen mensen natuurlijk niet voor niks.” [Huisarts uit Den Haag, Leiden] Andere zorgprofessionals gaven ook aan dat hun cliënten soms niet naar de huisarts durfden te gaan. Ten tweede is de openheid en bejegening van de huisarts niet alleen belangrijk voor een eventueel voortraject tot specialistische transzorg, maar is dat ook voor het vervolgtraject en reguliere zorg cruciaal. Sommige transpersonen wilden de huisarts ook tijdens het specialistische zorgtraject bijpraten, wat laat zien dat de huisarts niet alleen staat voor medische noodzaak, maar ook voor nadere uitleg en het interpersoonlijke contact.

“Wat er in het ziekenhuis niet altijd gerealiseerd wordt, is dat mensen heel vaak bij de huisarts komen om te bespreken wat er in het ziekenhuis besproken is. Maar goed er zijn ook mensen, die je inderdaad gewoon heel lang uit het oog verliest en die druk in het ziekenhuis zijn en denken van ja die huisarts daar kom ik alleen maar voor andere dingen.” [Huisarts uit Den Haag, Leiden] Volgens de geïnterviewde huisarts kwamen er ook transpersonen voor gerichte zorgvragen naar de huisartsenpraktijk tijdens een specialistisch transzorgtraject, die dan vaak elders was opgestart. “Ik heb ook wel eens gehad dat iemand uit het buitenland komt en hormonen gebruikt en hier in Nederland verder niet in het traject zit, maar dan wel aan ons vraagt of wij dan die hormonen willen geven. Nou ja goed, dan ga je toch ook niet zeggen dat dat niet kan? Want ja, dan krijgt iemand daar heel erg veel last van. Ja, maar goed, ik probeer natuurlijk wel uiteindelijk iemand hier bij een juiste behandelaar te krijgen.” [Huisarts uit Den Haag, Leiden] Bovenstaande passages laten de verschillende rollen en het belang van sensitiviteit van een huisarts zien. Een goede huisarts is niet slechts een verwijzer, maar onderhoudt contact, legt uit, ondersteunt, denkt mee en zet soms het eigen netwerk in en verwijst door om te komen tot de (meest) geschikte zorg.

Daarnaast blijft een huisarts beschikbaar voor reguliere zorg, waardoor een sensitieve houding blijvend van belang is. Ten derde is de rol van de huisarts sinds 2015 veranderd wat een andere vorm van handelingsverlegenheid teweeg kan brengen, namelijk minder inspraak en weinig voor transjongeren onder de 18 kunnen doen. Als reden hiervoor benoemde de geïnterviewde huisarts de veranderde wetgeving. Zo viel de jeugd-GGZ voor 2015 nog onder de Zorgverzekeringswet. Daardoor konden en mochten huisartsen toen wel doorverwijzen naar specialistische zorg, maar dat kan nu niet meer. Hierdoor hebben juist de trans-friendly huisartsen ruimte verloren om transjongeren onder de 18 te helpen en dat was volgens deze huisarts soms ook lastig voor ouders en hun transkinderen om dit te begrijpen. “Op een gegeven moment is het naar de gemeente gegaan en in principe is het daarmee ook niet meer huisartsenwerk om iemand [onder de 18] te verwijzen…Ouders gaven soms aan dat ze zo lang moeten wachten en dat het thuis allemaal niet meer gaat…daar kan ik dan eigenlijk niks mee… want ik heb als huisarts ook geen enkele mogelijkheid om te bespoedigen of iets dergelijks. Ik heb er ook geen invloed meer in. Wat ik vervelend vind, is dat er dus op dit moment geen [specialistische] transzorg in Den Haag voor jongeren.

Ik weet nu al dat je als iemand inderdaad verwijst naar Kracht Den Haag, dan moet daar een hele intake gebeuren en dan nog een intake en nog een intake en uiteindelijk moet er iemand zeggen van ja deze jongere mag wel of niet naar Amsterdam of Zaandam of Utrecht. Ik denk dat daar gewoon heel erg veel tijd overheen gaat. Waarom mag ik niet direct naar Amsterdam of Utrecht verwijzen? Dat mag dus niet meer.” [Huisarts uit Den Haag, Leiden] 42

De specialistische transzorg in Amsterdam was volgens deze huisarts niet direct een optie voor transjongeren onder de 18 in Den Haag, want dat zou volgens haar betekenen dat de gemeente Den Haag moet betalen voor zorg in Amsterdam. Ze heeft dat als huisarts nog niet meegemaakt. Vanaf achttien jaar is het volgens haar anders, dan valt het onder de Zorgverzekeringswet, dan speelt dat probleem niet meer. De handelingsverlegenheid van huisartsen lijkt soms te ontstaan door externe factoren zoals de onmogelijkheid om de wachtlijsten te bespoedigen en tegelijk te zien dat er diverse intakes en lange wachtlijsten zijn. Daarnaast lijken sommige huisartsen niet open te staan voor queer personen en geven zij patiënten het gevoel gediscrimineerd te worden. Anderzijds kunnen huisartsen de eventuele aansprakelijkheid via het tuchtrecht al dan niet terecht aanvoeren om transpersonen direct door te verwijzen (of niet) en geen rol te willen spelen bij verdere behandelingen zoals het injecteren van hormonen, want “er staat gewoon hoe je dat moet doen. Die testosteron prikken zijn best wel heel erg pijnlijk. Maar goed, daar staat natuurlijk gewoon bij wat het inhoudt en hoe je ze moet geven.

[Huisarts uit Den Haag, Leiden] Hierdoor zouden huisartsen in theorie hormonen kunnen injecteren, maar volgens de geïnterviewde huisarts ben je op het moment dat je medicatie toedient, daar ook tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor. Dit kan huisartsen ervan weerhouden om überhaupt deze medicatie toe te willen dienen. “[E]n als je iets doet waarvan je niet weet wat de gevolgen zijn, dan moet je natuurlijk altijd nadenken, hoe ga ik dat dan doen, omdat je ook tuchtrechtelijk verantwoordelijk bent. Dus als ik iets inspuit waarvan ik niet weet wat het is en ik weet niet goed hoe ik het moet toedienen en ik doe maar wat en dat gaat mis, dan ben ik verantwoordelijk en mag ik ook verantwoordelijk gehouden worden. Dus dat is natuurlijk het probleem met dit soort zaken. Op het moment dat wij niet zo goed weten wat de gevolgen zijn. Uhm ja, ik bedoel iemand komt met medicatie en vraagt of je dat wilt inspuiten. Ja ik kan niet controleren of die dosering goed is. Voor hetzelfde heeft de apotheker een fout gemaakt en heeft een tien keer zo sterke dosering gegeven ofzo.

Dus ook voor de patiënten zelf is het veiliger om dat dan te doen via een arts die wel weet wat hij doet, want die kan ook meteen controleren van klopt het.” [Huisarts uit Den Haag, Leiden] Dit is volgens deze huisarts meestal anders bij een medische overdracht, omdat een andere medisch specialist de transpersoon in behandeling heeft genomen en de medicatie en de dosering al heeft vastgesteld. In de praktijk blijft die overdracht niet altijd even helder te zijn en dan is het soms wat balanceren is tussen de behoeften van de patiënt, de wettelijke kaders en de kennis van een huisarts. “Maar goed, als die mij geen brief schrijft of het is iemand vanuit het buitenland ofzo, ja dan heb ik dat niet. Kijk dan kan ik hooguit een endocrinoloog vragen van klopt dit. Kijk, ik ben best gewend om een behandeling over te nemen uit het ziekenhuis en dan krijg ik er gewoon een nette brief bij van dit is de bedoeling en hier moet je op letten. Maar als ik gewoon een medicijn krijg van ja wil je dat geven, zo werkt het niet.” Uit het bovenstaande valt op te maken dat het soms navigeren is, tussen de behoeften van de patiënt, en het aanbieden van adequate zorg met inachtneming van de wettelijke verantwoordelijkheden. Volgens de geïnterviewde endocrinoloog hebben huisartsen over het algemeen nog te weinig kennis over genderidentiteitsvraagstukken & transzorg.

Zo ontving de genderpoli soms doorverwijzingen van huisartsen, omdat huisartsen dachten dat transpersonen daar rechtstreeks naartoe konden gaan. De genderpoli legt dan de juiste route uit. Op dit moment is er nog geen algemene samenwerking tussen de genderpoli en alle huisartsen in Den Haag, maar alle huisartsen, die een patiënt hebben bij de genderpoli, zijn allemaal bereid geweest om op verzoek van de genderpoli de chronische transzorg te begeleiden of over te nemen. De rol van huisartsen is namelijk wel belangrijk voor de toegang tot en de voortgang van de transzorg voor transpersonen. De rol van de huisarts is voor transpersonen bij drie zorgaspecten cruciaal, namelijk 1) bij het ‘opstarttraject’, waarin verwijzingen naar specialistische transzorg plaatsvindt. Hierbij is het belangrijk dat huisartsen zowel in woord als houding het goede gesprek met een transjongere kan voeren. Uit verschillende 43

interviews blijkt dat huisartsen hier soms nog niet altijd bekwaam genoeg in zijn gebleken. Bij 2) ‘de chronische zorg’ voert de huisarts idealiter de termijn controles zelf uit en ondersteunt de huisarts de transjongere, indien van toepassing, bij de driemaandelijkse injectie. Dat is een preparaat voor transmannen, die niet echt goed zelf toegediend kan worden, want dat moet heel langzaam worden geïnjecteerd. De driewekelijkse injecties kunnen wel zelf toegediend worden. De chronische zorg zou de huisarts kunnen uitvoeren. De genderpoli begeleidt de behandelende huisarts van de transpersoon en dient als achterwacht. Volgens de endocrinoloog hebben alle betrokken huisartsen hier tot nu toe aan meegewerkt. Voor 3) hulp bij ‘zelfmedicatie’ hanteren zowel de huisartsen als de genderpoli de benadering van ‘harm reduction’. Dat wil zeggen dat huisartsen controles van een bloedwaardenonderzoek of de bloeddruk kunnen (laten) uitvoeren en vragen stellen aan de genderpoli in het kader van “damage control”, maar ze worden niet bij de genderpoli in behandeling genomen, tenzij iemand die het GGZ-traject heeft doorlopen en er een akkoordverklaring is voor hormoontherapie. De endocrinoloog zegt hierover “dan komen ze soms bij ons voor hormoontherapie, terwijl ze al zelf die therapie toepassen.

En dan switchen wij natuurlijk naar onze gewone reguliere preparaten via de reguliere route.” [Endocrinoloog, Den Haag] Bovenstaande laat zien hoe belangrijk en divers de rol van de huisarts is en dat transpersonen via verschillende routes in specialistische transzorg kunnen komen. Daarbij komt dat de tuchtrechtaansprakelijkheid twee kanten op zou kunnen werken. Enerzijds voelen huisartsen zich gelimiteerd door de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid. Iets wat door de geïnterviewde huisarts ook daadwerkelijk werd benoemd. Anderzijds zouden huisartsen zich ook achter deze aansprakelijkheid kunnen verschuilen en zich daardoor (bewust) afzijdig kunnen houden. Het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) zou hierin meer duidelijkheid en positie in kunnen nemen, maar het voorstel om een NHG-richtlijn Transzorg te maken is er tot op heden niet gekomen. De geïnterviewde endocrinoloog zegt hierover “maar dat is helaas vooralsnog afgehouden door die organisatie. Ja, omdat zij toen argumenteerde dat het geen huisartsenzorg is.” [endocrinoloog, Den Haag] De geïnterviewde endocrinoloog is het dan ook niet met het standpunt van het NHG eens. Hij vond dat huisartsen de chronische zorg en begeleiding van transpersonen, ook gezien de capaciteit van de genderpoli, op zich zouden moeten nemen, eventueel met de genderpoli als achterwacht.

In de opleiding van huisartsen zou volgens hem in ieder geval de chronische transzorg meegenomen moeten worden vooral ook omdat de zorgvraag bij de huisarts start.

Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid Zoals eerder aangegeven vallen huisartsen onder het tuchtrecht en zijn zij verantwoordelijk voor de diagnose en behandeling van hun patiënten. Vandaar dat de geïnterviewde huisarts in dit kader naar de wet BIG verwees. “Je mag je best ergens wat verder in specialiseren, maar dat valt ook onder de wet BIG dat je je erin moet specialiseren. Je moet alleen maar dingen doen die waar je ook voldoende verstand van hebt. En dat mag een patiënt ook verwachten.” [Huisarts uit Den Haag, Leiden] Hoewel de veiligheid en gezondheid van patiënten uiteraard cruciaal zijn, kan dit ertoe leiden dat huisartsen eerder geneigd zijn om transpersonen door te verwijzen naar de GGZ om toegang te krijgen tot specialistische transzorg, dan zelf hormonen of pubertijdsremmers voor te schrijven. Deze houding wordt waarschijnlijk versterkt door het NHG, die tot op heden vindt dat transzorg niet onder de huisartsenzorg valt. Daarnaast is endocrinologie specialistische zorg, wat niet in de basisopleiding van huisartsen zit. Hierdoor geven de meeste huisartsen waarschijnlijk de voorkeur aan het doorverwijzen transpersonen, dan medicatie uit te schrijven en het traject te monitoren.

Dat neemt niet weg dat huisartsen, zoals de geïnterviewde endocrinoloog aangaf, in ieder geval een meer prominentere rol zouden kunnen spelen bij de begeleiding van transpersonen en de chronische transzorg. 44

Zonder een duidelijk kader vanuit de NHG, zullen huisartsen zelf deze afwegingen moeten maken. Onze betrokken community-led onderzoekers en ervaringsdeskundige zorgprofessionals wisten huisartsenpraktijken te benoemen waar huisartsen eventueel tezamen met een endocrinoloog verbonden aan de praktijk, hormonen en/of puberteitsremmers uitschrijven. Deze praktijken hebben niet gereageerd op ons verzoek om deel te nemen aan een interview.

Binaire registratiesystemen Een mogelijke andere verklaring voor handelingsverlegenheid met betrekking tot transpersonen is het gebruik van binaire registratiesystemen waar alleen de opties man of vrouw ingevoerd kunnen worden of het geboortegeslacht wordt overgenomen uit het Basisregistratie Personen (BRP) zoals het EPD. Verschillende zorgverleners gaven namelijk aan dat de registratiesystemen nog een binaire benadering hadden. Wellicht is de technische onmogelijk om (zomaar) gegevens te veranderen in het registratiesysteem, naast de onbekendheid met transgenderzorg, een extra barrière voor zorgprofessionals om hun patiënt/cliënt als transpersoon te bejegenen. Zorgprofessionals die werkzaam waren op afdelingen gericht op seksuele oriëntatie, genderexpressie en/of seksuele gezondheidszorg gaven aan dat zij, soms in tegenstelling tot andere afdelingen binnen hun organisatie, aparte notities maakten in het systeem om de gewenste genderidentiteit en aanspreekvormen van hun cliënten te [kunnen] registreren. Dit stemt overeen met de ervaring en behoefte van een ervaringsdeskundige zorgverlener. “Er zijn gewoon van die kleine subtiele dingetjes hoe je als huisarts het leven van transpersonen makkelijker kan maken binnen de medische zorg. Maar ook gewoon het sociale aspect van een huisarts; maak het makkelijker om de aanhef van jezelf te veranderen.

Maak het makkelijker om een roepnaam in te vullen in plaats van je officiële naam. Dus het kan allemaal zoveel makkelijker. Het hoeft niet zo start en moeilijk te zijn zoals het altijd is geweest. Huisartsen kunnen daar ook veel impact op hebben.” [Ervaringsdeskundige zorgverlener, Den Haag] Uit bovenstaande quote valt op te maken dat het mogelijk is om ondanks de binaire registratiesystemen een modus te vinden om meer rekening te houden met de genderidentiteit van transjongeren.

Ongemak en angst om fouten te maken Een ander gehoord geluid was dat zorgprofessionals zich ongemakkelijk voelen bij transzorg of bang zijn om fouten te maken of om later de schuld te kunnen krijgen en ze daarom soms liever niet betrokken willen zijn bij transzorg. Een ervaringsdeskundige zorgverlener gaf aan “dat heel veel mensen het bijna spannend vinden om met transgender mensen om te gaan op een medisch of op een psychologisch niveau. Er wordt heel erg naar je gekeken of je alles wel 100% goed doet. En als dat niet goed gaat, dan wordt het meteen tegen je gebruikt.” [Ervaringsdeskundige zorgverlener, Den Haag] De geïnterviewde psycholoog hoopte dat psychische zorg voor transpersonen in de toekomst minder specialistisch wordt en dat daardoor de wachtlijsten ook korter worden. Elke psycholoog zou volgens hem transpersonen moeten kunnen behandelen. Hij verweet het ongemak aan het feit dat “zijn collega's zich huiverig voelen, omdat het om gender gaat” iets wat hij ook wel van seksuologie herkent; het ongemak omdat het over seks gaat, maar dat neemt niet weg dat het genormaliseerd zou moeten worden.

“Nou, ik mag toch hopen dat we een tijd gaan meemaken, dat alle psychologen er zich bekwaam bij voelen om met mensen te praten over genderidentiteit en genderexpressie” [psycholoog, Den Haag] Een vergelijkbaar signaal komt van een andere zorgverlener, die aangaf dat “het wel fijn zou zijn als we met z'n allen als hulpverleners er wat meer voor open kunnen staan en ons wat meer capabel en comfortabel voelen. Dat is ook gewoon goed luisteren naar je cliënten en patiënten en met nieuwsgierigheid helpen te verkennen, daar is heel vaak ook heel veel mee gewonnen.” [Sociaal verpleegkundige 2, Den Haag] 45

Bovenstaande laat zien dat zorgverleners, die niet met transpersonen werken, zich eerder ongemakkelijk en niet bekwaam genoeg voelen om transpersonen in behandeling te nemen, dan de zorgverleners, die met transpersonen werken. Voor deze groep zorgverleners zou bijscholing en training wenselijk zijn. En dan gaat het niet alleen over kennis over transzijn en welke terminologie wordt gebruikt, maar ook de gespreksvoering en een open houding. "De invalshoek is dat het niet alleen gaat over kennis…, maar hoe praat je, hoe neem je dat mee in de gesprekken die je hebt met jongeren? Hoe kijk je naar een jongere als je denkt dat het speelt? Durf je die vragen te stellen? Hoe kan je die vragen dan stellen? Hoe kun je aansluiten bij deze jongeren? Hoe laat je überhaupt dat ze veilig zijn om het daarover te hebben? Dus je gaat gewoon net even wat meer specifiek in op dat stukje als je een een-op-een-gesprek met een jongere voert waarvan je weet hier speelt meer. Hoe doe je dat?” [Programmaleider, Den Haag]

Geen aandacht voor transzorg in generieke (zorg)opleidingen Geen enkele geïnterviewde zorgprofessional heeft tijdens de eigen opleiding een module of vak gevolgd over transzorg, omdat het geen onderdeel was van de opleiding. Ook bij de huidige huisartsenopleiding is er (nog) geen generieke module over transzorg, maar kunnen geïnteresseerden wel een e-learning volgen. Tevens kwam naar voren dat er zelfs bij opleiding endocrinologie niet standaard modules worden gegeven over transzorg, maar dat het aanbod regio afhankelijk is. Zo is transzorg bij de opleiding in Amsterdam wel een standaard onderdeel van de opleiding, vanwege de specialistische transzorg in het VUMC, maar is dit in Leiden niet het geval. Bijna alle geïnterviewden hebben een e-learning, training of presentatie bijgewoond waar transgender zijn naar voren is gekomen. Sommigen gaven aan dat het constant bijleren is en dat ze nog steeds elke dag leren. Ook de werkvloer vroeg soms om bepaalde kennis over transzorg, waardoor dit soms werd toegevoegd aan specifieke bijscholing. Zo vertelde de geïnterviewde onderzoeker dat er bij de spoedeisende hulp geen reguliere of klinische lessen zijn over transzorg, maar dat dit voor kennis over suïcidaliteit en automutilatie anders is.

“We hebben wel een heel project lopen al jaren over suïcidaliteit en automutilatie en daarin is wel altijd aandacht voor transpersonen, omdat we weten dat transjongeren vaker een suïcidepoging doen, dan wel automutileren” (Onderzoeker, Den Haag). Onderstaande quote over de mismatch tussen het registreren op het geboortegeslacht en de eigen identiteit van een transpersoon op de spoedeisende hulp maakt pijnlijk duidelijk dat ‘learning by trial and error’ zoveel mogelijk voorkomen zou moeten worden, al helemaal voor transjongeren die op de spoedeisende hulp belanden. “Als mensen zich melden aan het loket en worden ingeschreven door de secretaresse dat geeft wel eens verwarring als ze bijvoorbeeld iemand niet kunnen vinden. Dat ze iemand [voor het loket] zien staan, die eruitziet als een man of iemand, die eruitziet als een vrouw en ze dan gaan zoeken in het systeem naar een man in combinatie met de naam en dan vinden ze iemand niet en dat is dan moeilijk”. [Onderzoeker, Den Haag] Hoewel de tijden wellicht aan het veranderen zijn, lijkt het kennisniveau over transzorg vooral af te hangen van de affiniteit met en werkzaamheden van de zorgverleners en ook dan is het de vraag of het op een adequate en sensitieve manier gebeurt.

Zolang kennis over transzorg geen vast onderdeel is van het curriculum van de opleidingen, blijft de kennisontwikkeling vrijblijvend en afhankelijk van de openheid van de zorgverlener en de mate van contact met transpersonen. Bovenstaande laat zien dat een gerichte training of aandacht binnen de opleiding over transzijn en aanspreekvormen aan te bevelen is om dergelijke situaties in de toekomst te voorkomen. In dit hoofdstuk stonden de meest genoemde belemmeringen centraal. Alle zorgverleners waren het met elkaar eens met dat de lange wachtlijsten en de fysieke afstand tot de specialistische transzorg bovenal grievend en problematisch was. Een ander veel genoemde belemmering was de handelingsverlegenheid van sommige 46

zorgprofessionals door meestal een gebrek aan kennis en affiniteit met transjongeren. Daarbij komt dat de toenemende groei van transfobie zowel online als in de fysieke wereld zowel het welzijn van de transjongeren raakt als het werk van zorgprofessionals op de langere termijn negatief kan beïnvloeden, door polarisatie en weerstand vanuit de samenleving, wat mogelijk impact zal hebben op het beschikbare budget en steun vanuit de (nationale) overheid. De geïnterviewde zorgprofessionals gaven ook aan dat zij behoeften hadden aan meer afstemming en afbakening van de zorg, bij de maatschappelijke organisaties ging het meer om takenverdeling, uren en invulling van de werkzaamheden, en bij de zorgverleners, die onder de BIG wet vallen was er ook behoefte aan wettelijke kaders en richtlijnen. Tot slot kwamen de beperkte budgetten en de angst voor de opsplitsing van het zorggebied in Den Haag aan bod, waardoor trainingen voor queer jongeren in de toekomst niet langer Den Haag breed aangeboden kan blijven. Nu alle verschillende belemmeringen en diverse aspecten daarvan in kaart zijn gebracht, zal in het volgende hoofdstuk de aangedragen verbeterpunten vanuit de zorgverleners besproken worden.

10. VERBETERPUNTEN VANUIT ZORGVERLENERS Alle geïnterviewde zorgverleners noemde een aantal verbeterpunten, die zij of hun organisatie ervaren bij de zorgverlening aan transjongeren of die zij zelf hebben gehoord van de transjongeren (in de behandelkamer). In deze paragraaf worden de acht meest genoemde verbeterpunten besproken. Het betreft het verkorten of afschaffen van de wachtlijsten, luisteren naar transjongeren, de behoeften van transjongeren om elkaar te moeten, het normaliseren van transzijn, de acceptatie van de ouders, het vergroten van de handelingsbekwaamheid van zorgverleners, de bevordering van de afstemming en samenwerking van organisaties onderling en meer zichtbaarheid van transpersonen en rolmodellen.

1.

Geen of korte wachttijden

Allereerst werden de te lange wachtlijsten genoemd. Zorgverleners zouden willen dat er geen (lange) wachtlijsten zouden zijn, want als je in de pubertijd zit, is twee jaar lang wachten echt heel lang. Zorgverleners vinden het echt heel erg dat ze soms jongeren tussen 15 - 16 jaar treffen, die dan en hartstikke somber zijn en al echt worstelen met genderproblematiek en dat ze dan de boodschap moet geven van maar als jij nu op de wachtlijst gaat voor genderzorg, dan sta je er zeker nog twee jaar op. Een zorgprofessional hierover: “dat vind ik intens verdrietig en dan al helemaal als die jongeren bijvoorbeeld geen toestemming hebben van hun ouders, die dus al weten dat ze moeten wachten tot 16, voordat ze zich überhaupt op die wachtlijst kunnen laten zetten. Dus daar is ook echt toestemming voor nodig. En met toestemming kunnen ze dan al onder de 16 op die wachtlijst komen.” [Programmaleider, Den Haag] Andere zorgverleners beamen dit en zien dat transjongeren hier enorm onder lijden en dat zij daar vrij weinig aan kunnen doen en zeggen dat je als transpersoon of non-binair persoon sowieso een enorme worsteling hebt, ook met de maatschappij. “Hoe de maatschappij jou benadert ...

daar zou je he t liefste gewoon de hele maatschappij willen veranderen, maar dat gaat helemaal niet van nature.” [Sociaal verpleegkundige 2, Den Haag] Een zorgverlener vond het eigenlijk heel gek dat er Den Haag en ook niet in Rotterdam een specialistisch centrum is zoals Youz Zaandam of in Gorinchem en ze vond het bespottelijk dat er minimaal een uur gereisd moet worden om de juiste zorg te krijgen. “Ik vind eigenlijk dat Den Haag, al of niet in combinatie met Rotterdam een eigen specialistisch centrum moet krijgen, waarbij ook een samenwerking is met een medische tak tussen medici en een ziekenhuis om daar echt een genderkliniek op te gaan zetten.” [Programmaleider, Den Haag] 47

De geïnterviewde endocrinoloog is het daar niet helemaal mee eens. Volgens hem werkt het huidige systeem qua model heel goed en daarom denkt hij dat er niet per sé een soort focus kliniekgender nagestreefd zou moeten worden, “als de GGZ kant beter georganiseerd zou zijn en toegankelijkheid ook hier in de regio en die geoptimaliseerd zou worden” (Endocrinoloog, Den Haag). De geïnterviewde endocrinoloog benadrukte dat er heel veel winst behaald kan worden bij een goede netwerkvorming tussen verschillende zorgaanbieders. Elke los puzzelstukje van dat netwerk moet volgens hem op orde zijn en dat is op dit moment nog niet zo. Met name de GGZ werd als verbeterpunt door hem aangehaald. “En daar zijn we nog niet. Ja, met name in de GGZ-hoek is het echt nog wel een gemis. De GGZ kant is wel best een onrustig domein geweest. Je hebt een aantal klinieken gehad, die zijn weer failliet gegaan. Dus dat was wel een beetje onrustig ook voor patiënten. Heel vervelend vooral, want ja, die lopen weg bij instellingen en dan hebben ze een doorstart nodig natuurlijk. Dat is dus en beetje rommelig. Dat merken we wel. Dus de continuïteit van die GGZ zorg, ook in capaciteit daar dat hoor ik van veel mensen terug dat is echt wel het grootste issue. Dat er lange wachttijden zijn en dat de toegankelijkheid van GGZ zorg lastig is.” [Endocrinoloog, Den Haag]

2.

Luister naar transjongeren

Alle respondenten waren het erover eens dat er meer naar transjongeren geluisterd moet worden en adviseerden om met transjongeren in gesprek te gaan, ze vragen te stellen en ze (zoveel mogelijk) bij de besluitvorming te betrekken. Een aantal zorgverleners geeft aan dat er soms: “[G]ewoon behoefte is aan één of twee gesprekken om gewoon van gedachten te wisselen. Soms ligt die behoefte aan dat uitwisselen met peer support en soms aan behoefte met een professional en dan met name behoefte aan goede informatie in de breedste zin van het woord over dit onderwerp. Met iemand die alle aspecten beheerst.” Misschien niet eens informatie, maar gewoon gehoord voelen. Die combinatie van informatie en gehoord worden door een sensitieve professional, omdat de jonge transjongeren zijn niet altijd direct op zoek naar specifieke zorg, zoals een transitie, operatie en hormonen. [Sociaal verpleegkundige 2, Den Haag] De rol van zorgverleners is belangrijk om deze goede gesprekken te kunnen voeren. “Soms moet je iemand de goede kant op kunnen wijzen en het open gesprek moet voeren, want ook al weet ik niet alles daarvan. Door samen met iemand dat te gaan onderzoeken, dat kan ook heel helpend zijn. Dat is ook wat ik terug hoor van mensen, dat ze niet het gevoel hebben dat ze het allemaal alleen hoeven te doen.

Ik denk dat het ook gewoon heel belangrijk is en dat je dan niet misschien het juiste pad weet te bewandelen, dat hoeft niet uit te maken.” [Coördinator/casemanager, Den Haag] Een andere zorgprofessional benadrukte dat het over het algemeen vaak jongeren betreft “met veel empathisch vermogen, omdat als je een tegenslag meemaakt, je dan ook empathischer wordt voor je omgeving. Dus ze vindt “het vaak vrij sociaal slimme jongeren, dat betekent niet dat ze niet angstig kunnen zijn of sociale angst kunnen hebben, maar ze weten vaak echt wel wat ze willen en wat ze willen is serieus genomen worden en dat er naar ze geluisterd wordt.” [programmaleider, Den Haag] Hoewel de rol van een ervaringsdeskundige hier niet direct naar voren is gebracht, zou een ervaringsdeskundige wel een belangrijke rol kunnen spelen als aanspreekpunt of als onderdeel van de zoektocht naar passende transzorg.

3.

Behoefte van transjongeren om elkaar te ontmoeten

Een ander veel gehoord geluid, zoals in het vorige hoofdstuk vanuit de transjongeren tevens naar voren is gekomen, is de behoefte van transjongeren om elkaar te ontmoeten voor support, gezelligheid, herkenning en praktische informatie zoals over toegang tot transzorg, het gebruik van hormonen en binders. Sommige zorgverleners gaven aan dat het ging om laagdrempelig contact zoals meer lotgenotengroepen en gewoon leuke dingen doen met elkaar. 48

“Dus ik denk dat er ook veel behoefte is aan individuele gesprekken met hulpverleners die een beetje op de hoogte zijn van de terminologie. Ik denk dat ze niet direct genderzorg nodig hebben, maar gewoon hulpverleners, die een beetje weten waar het over gaat. Ik weet dat er instanties zijn, dus ik wil die niet opzijzetten, maar de grootste aanbieders zitten vaak of op preventie of zijn heel specialistisch. En ik mis een beetje het daartussen.” [Programmaleider, Den Haag] Een aantal zorgverleners benoemde tevens de behoefte aan een pand, locatie of inloophuis voor transjongeren, dat zou een mooie plek kunnen zijn voor transjongeren om elkaar te ontmoeten en om het “wachten wat dragelijker wordt. Dat je het wat langer kan overbruggen” [coördinator/casemanager, Den Haag] Bovenstaande laat zien hoe belangrijk het is voor transjongeren om een (inloop)plek te hebben om elkaar te ontmoeten voor gezelligheid, peer support en kennisdeling. Een aparte plek kan dit gevoel ‘sense of belonging’ bevorderen en het lange wachten wat verzachten.

4.

Transzijn normaliseren

Een ander veel gehoord geluid is de noodzaak om transzijn te normaliseren. Een aantal zorgverleners gaf aan dat de preventie al op scholen zou moeten plaatsvinden en dat scholen ook de belangrijke taak hebben om transzijn te normaliseren. Dit zal waarschijnlijk ook positief effect hebben op de wachtlijsten. Een zorgprofessional zegt hierover: “je kan zeggen meer geld om de wachtlijsten te verkorten, dat klopt, maar een andere weg, die misschien nog niet eens zo veel kost of zoveel drukte op de wachtlijst oplevert, is meer informatie verstrekken op en het normaliseren via scholen.” [Medische coördinator] Dus de zorg begint eigenlijk al op scholen of met voorlichting en informatie richting de ouders. “Niet iedereen met deze vragen zoekt direct hormonen of een transitie. Integendeel, en juist het stuk daaraan voorafgaand, waar ook heel veel psychische problemen ontstaan, omdat mensen niet goed het gesprek aan kunnen gaan met iemand die er wat meer van af weet. Daar zitten een grote hiaten.” [Sociaal verpleegkundige 2, Den Haag] Zorgprofessionals geven aan dat transzijn genormaliseerd moet worden. Een zorgverlener legt treffend uit “dat het normaal is dat er genderdiversiteit is en het binaire systeem van (cis)man/(cis)vrouw niet bestaat.

Uit onderzoek blijkt dat wanneer de maatschappelijke acceptatie van genderdiversiteit groter is er een kleinere zorgvraag is omdat trans- en non-binaire personen minder moeten voldoen aan een man of vrouwbeeld, dus minder de noodzaak hebben en voelen om passabel te zijn” [sociaal verpleegkundige 1, Den Haag] Volgens een zorgverlener bij de suïcidepreventie is het soms voldoende om aan te geven dat het oké is, wie je bent, “dan zit iemand zo verwrongen in wat ie moet zijn… dan zie je gewoon iemand ter plekke een soort van ontspannen, en soms is dat ook gewoon het enige wat nodig is.” [Coördinator/casemanager, Den Haag] Een andere zorgprofessional gaf aan dat transzijn niet het probleem, maar vaak juist de oplossing is. Transjongeren vertelden haar dat hun gender niet het probleem is, het is de oplossing. De desbetreffende transjongeren waren heel somber, heel erg in de war en angstig. De zorgprofessional vond daarom de maatschappij het probleem en niet de transjongeren, die zouden gewoon zichzelf mogen zijn. [Programmaleider, Den Haag] De zorgprofessional vond eigenlijk dat genderdysforie uit het DSM-V zou moeten en “dat we als maatschappij eens eventjes normaal moeten gaan doen, in plaats van dat deze jongeren normaal moeten gaan doen. Laat mensen gewoon zijn wie ze zijn en laat jongeren maar uitproberen. We hoeven ze niet te beschermen, Echt niet.

Niet wat dat betreft.” [Programmaleider, Den Haag] Bovenstaande citaten laten zien hoe belangrijk het normaliseren van transzijn is voor het welzijn van de transjongeren als ook voor de maatschappelijke kosten. 49

5.

Acceptatie van ouders

Zorgverleners geven aan hoe belangrijk acceptatie vanuit de omgeving is. Ze komen toch ook nog wel heel erg veel ouders tegen, ofwel een of soms beiden die het allemaal ontzettend lastig vinden. Die hun eigen beeld bij het hebben van een jongen of meisje heel erg in zich hebben zitten en het heel moeilijk vinden om daar afstand van te doen, terwijl juist die steun zo belangrijk is. “Je hoort toch vaak wel dat ze op een gegeven moment er gewoon open over mogen praten en dat dat wel heel erg geholpen heeft. Of dat ze een partner hebben die hun heel erg steunt of familie die je heel erg steunt. Dat kan toch vaak ook wel het verschil kan maken. En dat mensen jou steunen daarin of in je keuzes. Dat is natuurlijk denk ik al een heel groot verschil.” [Coördinator/casemanager, Den Haag] Zorgverleners uiten daarom hun zorgen over de afwijzende houding van ouders en de impact hiervan op het leven van een transjongere. Ouders zijn meestal bang voor transitiespijt, iets dat groots in de media verschijnt, maar in de werkelijkheid weinig voorkomt. [Programmaleider, Den Haag] “[D]an willen ze hun kind bijvoorbeeld niet op de lijst laten zetten voor specialistische zorg. Terwijl ik dan denk en ook vaak probeer uit te leggen van doe het nou maar, want de wachtlijsten zijn al zo lang.

En als jouw kind over twee jaar inderdaad niet meer transgender blijkt te zijn en op miraculeuze wijze weer terug is naar het geboortegender, dan kan je er altijd nog af. Ja, maar als jouw kind dadelijk zestien is en dan nog 2,5 jaar op de wachtlijst moet. Ga dan maar eens uitleggen hoe hoog het suïcidecijfer onder deze doelgroep is en dat soms de risico's van niks doen toch echt hoger zijn dan de risico's van wel iets doen.” [Programmaleider, Den Haag] Bovenstaande laat zien hoe belangrijk de rol van ouders/wettelijke vertegenwoordigers is in de zoektocht en toegang tot transzorg voor transjongeren. Deze rol is voor sommige transjongeren ondersteunend en voor anderen juist afwijzend. Specifieke voorlichting en aandacht voor ouders is daarom extra belangrijk.

6.

Vergroot de handelingsbekwaamheid van zorgverleners

Een aantal zorgverleners gaf aan dat niet alle zorgverleners affiniteit hebben met transzorg en dat veel hulpverleners het vroeger afhielden en konden afhouden om een jongeren met genderproblematiek te behandelen, vanwege te weinig kennis en affiniteit. De meeste zorgverleners gaven aan dat er in Den Haag in ieder geval een verbeterslag is gemaakt en dat er steeds meer workshops en trainingen voor hulpverleners zijn.8 “We zijn er nog niet, maar ik zie echt wel vooruitgang in de kennisoverdracht. Dus ik merk dat daarmee de handelingsverlegenheid wat afneemt, waardoor jongeren wat sneller terecht kunnen, want wat er vaak gebeurde en ik nog steeds wel eens zie, is dat ze dan dus niet terecht kunnen in bijvoorbeeld de basis GGZ of de specialistische GGZ in Den Haag. Dus gaan ze op de lijst voor specialistisch ofwel bij het VU, ofwel bij Youz Zaandam ofwel bij UMC. Waar gewoon dus die ellenlange wachtlijsten zijn. Ik ben blij dat er wat meer hulpverleners komen die het aandurven. Die zich vaardig genoeg voelen om daar in ieder geval mee aan de slag te gaan.” [Programmaleider, Den Haag] Anderzijds gaf een andere hulpverlener aan dat er bijvoorbeeld soms ook psychologen zijn, die op hun website een regenboogvlaggetje zetten, maar dat dit niet automatisch betekent dat zij adequate kennis hebben over transzorg. Zij heeft dat wel eens gemerkt.

“En dat heb je ook en dat is ook het ingewikkelde. Soms zeggen mensen ik zoek een gay of trans hulpverlener, maar het vervelende is, dat ik dat niet mag zeggen over iemand. Die vraag mag ik niet dus niet eerlijk beantwoorden… Dat is een hele lastige” (Maatschappelijk werkster, Den Haag).

8 De RINO groep Medische psychologie en seksuologie | Opleidingen bij de RINO Groep Utrecht

50

Een zorgprofessional adviseert, iets wat ze ook van transjongeren terugkrijgt, om voornaamwoorden te respecteren. Daarbij mag je fouten maken maar maak het niet groter dan het is. “Zeg gewoon een keer sorry, dat is genoeg en ga weer door, want anders maak je het heel groot. Dat is helemaal niet nodig. Dus weet een beetje wat de termen zijn en als je iets niet weet, vraag het dan gewoon. Wees maar gewoon eerlijk over wat je wel of niet snapt. Transjongeren willen je dingen uitleggen en er kan samen naar dingen gekeken worden als iemand bepaalde termen niet weet, want soms weten jongeren zelf ook bepaalde termen nog niet. Maar transjongeren willen echtheid en ze willen openheid. Ze willen het gevoel hebben dat het er over mag gaan en dat ze respectvol worden behandeld.” [Programmaleider, Den Haag] Uit bovenstaande blijkt dat er verbeterslagen zijn gemaakt, maar er nog een weg te gaan is naar de handelingsbekwaamheid van alle zorgverleners. Trainingen, contact met ervaringsdeskundigen en (werk)ervaring met transpersonen kunnen dit proces bevorderen.

7.

Bevordering van de afstemming en samenwerking onderling

Een paar zorgverleners benoemde de bevordering van de onderlinge afstemming en gaven aan dat er nu nog geen regionaal netwerk van partijen is, die bij deze doelgroep betrokken zijn, maar dat ze daar al wel mee bezig zijn. “Dat in ieder geval de spelers elkaar ook weten te vinden, want dat maakt het ook makkelijker om de juiste zorg of aandacht de te bieden” (Sociaal verpleegkundige 2, Den Haag). Een andere partij geeft aan dat ze “eigenlijk zou willen zien dat over de hele breedte mensen aan tafel gaan zitten met elkaar en gaan kijken wat we nou eigenlijk allemaal doen en of we niet dingen dubbel doen en wat er eventueel mist. Dus dat je goed met elkaar gaat kijken, wat er mogelijk is.” [Programmaleider, Den Haag] Uit bovenstaande blijkt dat er verschillende partijen zijn die graag met elkaar aan tafel willen en de onderlinge afstemming willen bevorderen. Voor de stroomlijning en kwaliteit van transzorg zou dit wenselijk zijn.

8.

Meer zichtbaarheid van transpersonen en rolmodellen

Tot slot benoemde een aantal (ervaringsdeskundige) zorgverleners de behoefte aan meer representatie van transpersonen en meer zichtbaarheid van de resultaten van operaties, als het gaat om een somatische behandeling. “Dat is iets wat ik heel veel hoor en dat gaat voorbij mijn vakgebied, maar dat is ook wel een duidelijk gemis.” [Psycholoog, Den Haag] Rolmodellen zouden zowel kunnen bijdragen aan de zelfacceptatie van transjongeren als de maatschappelijke acceptatie van transgenderpersonen. Een eerste stap in de zichtbaarheid zou het (meer) inzetten van ervaringsdeskundigen kunnen zijn.

51

11. HOOPVOLLE GELUIDEN Tijdens de interviews werd een veelvoud aan belemmeringen in de transzorg voor transjongeren in Den Haag benoemd. Een aantal zorgverleners wilden tevens een paar hoopvolle geluiden meegeven. Zo klonk er soms waardering voor dit onderzoek en vond een zorgverlener het mooi dat de gemeente hierop inzet en ze “vindt dat de gemeente Den Haag daar sowieso al echt een goede gemeente is, die de taboeonderwerpen durft aan te snijden.” [Coördinator/casemanager, Den Haag] Andere zorgverleners vertellen dat er ook positieve ontwikkelingen zijn zoals het oprichten van Gender and Sexuality Alliance (GSA) netwerk op middelbare scholen en dat er soms op die scholen “ook weer peer groepen worden gemaakt van mensen, die op die school zitten en er klaar voor zijn” [COC, Den Haag]. Via het GSA-netwerk kunnen scholen een voorlichting van het COC aanvragen. Verder is er een medewerker aangesteld, die ook mensen werft van de doelgroep, die voorlichting op scholen gaat geven. Daarnaast werkt er een maatschappelijk werker op het COC Haaglanden, die zich ook richt op queer jongeren in de regio. Voor meer specifieke en gerichte vragen en behoeften van queer jongeren tussen de 12 en 18 heeft het COC Haaglanden Jong&Out opgericht. Zij organiseren maandelijkse activiteiten voor en door queer jongeren.