RIS314649 Verbeter medische zorg dakloze mensen bijlage

27

1.8.2 Processtappen binnen de schuldhulp nader uitgewerkt Hieronder zijn een aantal belangrijke stappen binnen de schuldhulp verder uitgeschreven en benoemen we ook wie de contactpersoon is waarmee kan worden geschakeld. 1. Melding en aanvraag schuldhulp. In een persoonlijk overleg (cliënt, sociaal medewerker, schuldhulpverlener) worden de noodzakelijke gegevens (schuldenpositie, mate van zelfredzaamheid en motivatie) overgedragen. Het gaat hier om een eerste, nog globale indruk van de cliënt en diens situatie. Sociaal medewerker meldt de cliënt (met diens toestemming of toestemming van de gemachtigde) aan bij de, door de gemeente aangewezen organisatie voor schuldhulpverlening. Meestal gebeurt dit bij perspectief op langer durend verblijf in de gemeente. 15 2. Eerste inventarisatie schulden. De schuldhulpverlener bespreekt de situatie met de cliënt (bij voorkeur samen met een ervaringsdeskundige en/of sociaal medewerker) en maakt een eerste inventarisatie van de schulden. Cliënt wordt geïnformeerd over de procedure, rechten en plichten bij schuldhulpverlening. De schuldhulpverlener zal als eerste nagaan welke schulden het meest dringend zijn; daar waar escalatie dreigt en de basisbehoeften van cliënt in gedrang kunnen komen.

Als het goed is gaat de schuldhulpverlener eerst een ‘voorzieningencheck’ uitvoeren: is er voldoende inkomen? Bij beslag: is het beslag juist vastgesteld? Zijn de toeslagen juist berekend? Worden ze ook ontvangen? Wanneer het beschikbare inkomen op orde is, hoeven er geen nieuwe schulden te ontstaan. Alleen bij mogelijk bedreigende schulden (dat zijn er maar twee: afsluiting en uitzetting) zal er harder gelopen moeten worden. Het advies is om niet te snel te starten met schuldhulpverlening. Bedenk goed: schuld-bemiddelen wordt alleen gedaan met bekende schuldeisers. Dat zal bij een dakloze persoon een probleem kunnen opleveren. Op zichzelf kun je dan nog wel bemiddelen, maar de beste oplossing voor een dakloze persoon is de Wsnp. Deze wet werkt voor álle schulden; behalve voor DUO, Strafbeschikkingen (wel voor Mulder en Strabis). Mocht een grote schuld te goeder trouw vergeten worden, dan valt die toch onder de werking van de Wsnp. Alleen bij misleiding zal de Wsnp worden opgeheven. De inventarisatiefase wordt nog wel eens te snel gedaan waardoor het voorkomt dat er nog oude schulden opduiken die dus niet in de regeling zijn opgenomen. 3. Gemeentelijk akkoord voor inzet schuldhulp. Beoordeeld wordt of de cliënt in aanmerking komt voor schuldhulp van de gemeente conform de Wet Gemeentelijke Schuldhulpverlening16.

Minimale eis is dat een cliënt ingeschreven is in de gemeente (BRP). Alleen in bijzondere omstandigheden kan daar vanaf worden geweken. In het gemeentelijke beleid worden verdere criteria uitgewerkt. De cliënt ontvangt schriftelijk een beschikking van de gemeente. 4. Verslaving en schulden. Actuele verslaving is een contra-indicatie voor schuldhulp. Schuldhulp is wel mogelijk indien er tegelijk een traject loopt bij een instelling voor verslavingszorg of anders hulp plaatsvindt. Er is in zijn algemeenheid maar één beoordelingscriterium relevant: gaat de cliënt geen nieuwe schulden maken. Ook kan de gemeente kijken of beschermingsbewind passend zou zijn.

15 De WGS zegt hierover in artikel 3.5: In bijzondere omstandigheden kan het college, zo nodig in overleg met het college van een andere

gemeente, ook schuldhulpverlening aan een persoon geven als die geen inwoner is. Voor de toepassing van deze wet wordt deze persoon gelijkgesteld met een inwoner. 16 wetten.nl - Regeling - Wet gemeentelijke schuldhulpverlening - BWBR0031331 (overheid.nl)

28

5. Documenten en overzicht schulden. Samen met de cliënt wordt door de schuldhulpverlener de noodzakelijke documentatie met betrekking tot de schulden verzameld. Hierbij maakt de schuldhulpverlener gebruik van diverse bronnen zoals de Schuldenwijzer17 en Bureau Krediet Registratie (BKR)18. Daarvoor is een machtiging/toestemmingsverklaring (standaardformulier AVG) van de cliënt nodig.19 6. Stabilisatiefase. Stabilisatie heeft als doel de inkomsten en uitgaven van de cliënt in evenwicht te brengen. Pas daarna kan er een schuldregeling worden opgezet. Een ander belangrijk doel van deze fase is de schuldenstress weg te nemen. De stabilisatiefase duurt in principe vier maanden en kan dan nog met vier maanden worden verlengd. In deze fase ontvangen schuldeisers brieven dat de cliënt bezig is met schuldhulp. De NVVK (branchevereniging voor financiële hulpverleners) heeft met veel schuldeisers convenanten. Afgesproken is dat zij hun incassomaatregelen in deze fase opschorten ofwel tijdelijk stop zetten. In de stabilisatiefase worden vaak aanvullende instrumenten of activiteiten ingezet zoals budgetcoaching, budgetbeheer, beschermingsbewind of flankerende hulp. Vaak zijn dit weer andere professionals die zich specifiek richten op de coaching, beheer of bewind. 7. Budgetbeheer en leefgeld.

Bij budgetbeheer draagt de cliënt zijn inkomen over aan de schuldhulpverlening op een zogenaamde derdenrekening. De budgetbeheerder zorgt voor betaling van vaste lasten en aflossing, cliënt krijgt het restant ‘leefgeld’ van 40 tot 50 euro per week op de eigen bankrekening. Belangrijk is op te passen dat er niet méér aan schuldeisers wordt betaald dan de beslagvrije voet toelaat. 8. Schuldbemiddeling bij problematische schulden. De schuldhulpverlener beoordeelt (aan de hand van onderzoek en screening van de aanvrager) welke aanpak wenselijk en haalbaar is. Bij een schuldenbedrag dat binnen drie jaar op basis van de afloscapaciteit (bij een Participatie Wet-uitkering rond de 5% van de uitkering) geheel of bijna geheel afbetaald kan worden, kan een schuldbemiddeling (overeenkomst met schuldeisers) worden getroffen. Voor schuldbemiddeling maakt de hoogte van de schuld niet uit. (Wanneer er sprake is van 100% betaling is er sprake van een betalingsregeling.) Schuldeisers dienen aan het plan van aflossen mee te werken. De schuldhulpverlening bemiddelt in dit geval tussen cliënt en schuldeisers. Verblijf in één gemeente is wenselijk omdat de gemeente elk jaar een hercontrole uitvoeren. 9. Schuldsanering. Bij een schuldenbedrag dat niet binnen drie jaar betaald kan worden is sanering nodig.

Voor schuldsanering (minnelijk dan wel wettelijk) is langer durend verblijf van de cliënt in de gemeente wenselijk. De regeling bestrijkt 3 tot 4 jaar. De cliënt is er bij gebaat als hij in omstandigheden verkeert waardoor hij de regeling beter kan vol houden. Schuldeisers worden hierbij geïnformeerd over de situatie van de cliënt. Zij dienen (bij een sanering met afkoop) akkoord te gaan met afkoop (oninbaar stellen) van een deel van hun vordering. Cliënt dient hiervoor akkoord te gaan met verplichtingen zoals de informatieplicht. Dit wordt contractueel vastgelegd in een overeenkomst tussen cliënt en gemeente (c.q. de schuldhulpverlening). Steeds meer gemeenten kiezen voor een saneringskrediet als vorm van sanering. De gemeenten (vaak via de kredietbank) betalen dan de schuldeisers in één keer af en de cliënt betaald het bedrag aan de gemeente terug. De schuldhulpverlener blijft in dit proces telkens de contactpersoon waarmee geschakeld kan worden. 10. Beschermingsbewind. Als een schuldregeling niet mogelijk is, kan het wenselijk zijn om beschermingsbewind aan te vragen. Cliënt dient zelf een beschermingsbewindvoerder te zoeken, advies en ondersteuning van de schuldhulpverlener of een hulpverlener zijn daarbij belangrijk. Het is een vrijwillige beslissing van de cliënt. De bewindvoerder ondersteunt bij de aanvraag van het bewind 17 https://schuldenwijzer.nl 18

Stichting BKR - Voor financieel welzijn

19 VNG Realisatie rapport Handreiking gegevensuitwisseling BKR voor schuldhulpverlening

29

bij de Rechtbank. De Rechtbank dient de gemeente te consulteren (Adviesrecht). Bij akkoord wordt bewind toegewezen. Beschermingsbewind kan ook een voorwaarde zijn voor het Wsnp-traject. Kosten van beschermingsbewind worden vergoed vanuit de Bijzondere Bijstand. 11. Belemmeringen door fraudeschulden. Hierbij is er duidelijk onderscheid tussen opzettelijke fraude en onoplettendheid. Dit vraagt nader onderzoek door de schuldhulpverlener. Indien er sprake is van fraudeschulden kan de gemeente (op basis van haar beleid20) niet akkoord gaan met bemiddeling. Tegen een negatieve beschikking kan bezwaar worden aangetekend (AWB). Indien hierdoor een minnelijke regeling niet meer mogelijk is, is er nog de mogelijkheid om een wettelijke schuldsanering (Wsnp) aan te vragen. Zie de processtap hieronder. Want ook binnen deze Wsnp aanvraag vragen fraudeschulden dan wel extra aandacht en onderbouwing. Er zal altijd een minnelijk traject gedaan moeten worden (of de gemeente zal bij voorbaat moeten verklaren waarom dat niet gedaan is), omdat dat een voorwaarde is voor toelating Wsnp. In beginsel is een fraudeschuld te kwader trouw en geldt een verjaringstermijn van 5 jaar. Er bestaat een hardheidsclausule die vaak niet wordt ingeroepen. Binnen beschermingsbewind geldt een termijn van een jaar of twee waarin blijkt dat ‘de gronden die tot het ontstaan leidden onder controle zijn’. 12.

Weigering door schuldeisers. Wanneer schuldeisers niet willen meewerken aan een “minnelijke” dus vrijwillige schuldsanering kan de cliënt met behulp van de schuldhulpverlener, als laatste mogelijkheid, een beroep doen op de Wet schuldsanering natuurlijke personen (Wsnp)21. Een belangrijke toelatingseis is dat er geen sprake mag zijn van “kwader trouw” dus misleiding of opzettelijk veroorzaken van schulden. Fraudeschulden in de afgelopen 5 jaar worden automatisch gezien als te kwader trouw. Let op; de wet kent een hardheidsclausule. Te allen tijde kan worden onderbouwt waarom cliënt toch toegelaten zou moeten worden tot de WSNP vanwege het ontbreken van schuld of doordat gedrag inmiddels is gebeterd. Daarbij dient er een gemotiveerde vaststelling te zijn van de bereidheid en het vermogen van de aanvrager om het Wsnp-traject met succes te kunnen doorlopen. De schuldhulpverlener adviseert en zorgt voor de aanvraag. De Rechtbank beslist over toelating en stelt een toezichthouder (Wsnpbewindvoerder) aan. De Wsnp-bewindvoerder behartigt de belangen van de schuldeisers en heeft dus een andere functie dan de beschermingsbewindvoerder. Er kunnen problemen zijn bij de sollicitatieplicht. Wanneer je van mening bent dat je cliënt niet kan werken, dan is de enige manier onder de sollicitatieplicht uit te komen een arbo-onderzoek. 13.

Verandering leefsituatie tijdens minnelijke of wettelijke regeling. Bij een overgang naar permanente huisvesting of bij betaalde arbeid kan de inkomenssituatie van de cliënt veranderen. De schuldhulpverlener of Wsnp-bewindvoerder maakt dan een nieuwe berekening van het budget en de aflossingscapaciteit. Als het inkomen niet verandert blijft de aflossing gelijk. Wordt het inkomen hoger dan kan het voor aflossing beschikbare bedrag hoger worden. Afhankelijk van de soort regeling kan hierdoor eerder aan de aflossingsverplichting worden voldaan of ontvangen de schuldeisers uiteindelijk een hoger bedrag. 14. Uitstroom en overdracht. Een sociaal medewerker, of indien aanwezig in de gemeente de trajectmanager van het Centraal Meldpunt, informeert de schuldhulpverlener als iemand uitstroomt. De schuldhulpverlening loopt door, al dan niet buiten het zicht van de opvangorganisatie. Wanneer de cliënt vertrekt naar een andere gemeente zal de schuldhulpverlening de zaak overdragen aan de nieuwe gemeente. Als de cliënt in de Wsnp zit, blijft de eigen Wsnp-bewindvoerder de zaak behartigen. Voor achtergrondinformatie over bewindvoering zie bijlage D.

20

https://www.divosa.nl/sites/default/files/onderwerp_bestanden/leidraad_wet_gemeentelijke_schuldhulpverlening_nvvk.pdf

21 https://www.rijksoverheid.nl/wetten-en-regelingen/productbeschrijvingen/wettelijke-schuldsanering-wsnp

30

1.9 Medische intake Wie: medewerker sociale intake/trajectmanager, verpleegkundige/verpleegkundig specialist (VS), huisarts/straatdokter, ervaringsdeskundige Registratie: registratiesysteem voor verpleegkundige/VS, Huisarts Informatie Systeem (HIS); website/systeem voor inschrijving bij huisarts/straatdokter; voor toegang medische gegevens van patiënten in het Landelijk Schakelpunt (LSP); systeem voor Veilige Communicatie in de Zorg (VeCoZo); Zorg Domein om patiënten en zorgverleners te verbinden, meest gebruikt voor verwijzingen en onderlinge communicatie tussen artsen. 1.9.1 Medische beoordeling Systematische beoordeling medische situatie Verpleegkundige/VS of huisarts verricht een beoordeling volgens de Utrechtse Somatische Screening = USS (paragraaf 1.9.3 en bijlage D) en richt zicht hierbij op • Zelf ervaren algemene gezondheid • Verslavingen/middelengebruik • Psychisch functioneren • Cognitief functioneren, verstandelijke beperking • Lichamelijk functioneren • Zelfverzorging algemeen, gebit, voeding • Beweging, slapen en rust • Medicatie • Toestemming opvragen en delen medische informatie 1.9.2 Hulpvraag Cliënt dient antwoord te kunnen krijgen op de volgende hulpvragen: • Hoe krijg ik hulp voor mijn verslaving? • Hoe krijg ik hulp voor mijn psychiatrische problemen? • Hoe krijg ik hulp voor mijn verstandelijke beperking? • Hoe krijg ik hulp voor mijn traumatische

ervaringen? • Hoe krijg ik hulp voor mijn lichamelijke gezondheid? • Hoe krijg ik hulp voor mijn gebit? • Hoe krijg ik hulp voor het verkrijgen en omgaan met medicatie? • Hoe krijg ik hulp voor gezondheidsproblemen in de avond, nacht en weekenden? • •

•

Verslaving: verpleegkundige/VS vraagt expliciet naar het gebruik van middelen die de gezondheid ernstig kunnen schaden. Ze geeft gericht leefstijladviezen en beoordeelt of hulp van een huisarts/verslavingsarts moet worden ingezet. Psychiatrie: verpleegkundige/VS maakt een inschatting van het psychisch functioneren, al dan niet gecombineerd met middelengebruik en of lichamelijke aandoeningen die het psychisch functioneren kunnen beïnvloeden, ter beoordeling of nadere huisarts/GGZ hulp moet worden ingezet. Verstandelijke beperking: verpleegkundige/VS neemt de SCIL-test af (paragraaf 1.9.3). Bij een lage score volgt overleg met de huisarts voor verwijzing naar een organisatie voor LVBproblematiek (bijvoorbeeld Abrona, Humanitas, Cordaan, Stichting Mee, Sherpa).

31

•

• • • • •

Trauma: veel dakloze mensen hebben traumatische ervaringen opgedaan tijdens hun jeugd of latere leeftijd. Vaak is men zich niet bewust van de gevolgen van deze trauma’s of van behandelmogelijkheden. Daarom is het goed om hiernaar te vragen, mits een vertrouwensband en een veilige omgeving voor cliënt bestaat. Eventueel kan hiervoor gebruik gemaakt worden van een ACE-test (paragraaf 1.9.3), ter beoordeling of sprake kan zijn van trauma-sporen en/of nadere hulp nodig is. Lichamelijk: verpleegkundige/VS beoordeelt conform de USS (paragraaf 1.9.3) met aandacht voor de algehele hygiëne, lengte, gewicht, body Mass index, bloeddruk, pols, temperatuur, mondconditie, buikomvang gemeten over de navel, voedingstoestand, hydratie, dieet. Gebit: verpleegkundige/VS beoordeelt de conditie van mond en gebit en geeft advies over mondverzorging en stimuleert een bezoek aan de tandarts, indien beschikbaar en betaalbaar (zo nodig afstemming financiën met sociaal medewerker). Medicatie: verpleegkundige/VS inventariseert voorschriften en omgang met medicatie en geeft advies en stemt verstrekking medicatie/hulpmiddelen af met cliënt, huisarts, apotheek en opvang medewerkers.22 Bereikbaarheid medische zorg buiten kantoor: zie bouwsteen 4. Toestemming: Verpleegkundige/VS verzoekt cliënt om het toestemmingsformulier te ondertekenen voor het delen van medische informatie met medewerkers van de opvang.

1.9.3 Beoordelingsinstrumenten Utrechtse Somatische Screening (USS), bijlage D, is speciaal ontwikkeld voor de zorg mijdende langdurig verslaafde en/of psychiatrische patiënt, die niet of zelden in het zicht van een huisarts komt. De USS screent op veel voorkomende ernstige somatische aandoeningen waar mensen met psychiatrische en/of verslavingsproblemen mee te maken kunnen krijgen. Deze aandoeningen kunnen niet enkel binnen de geïntegreerde behandeling van de GGZ behandeld worden. Behandeling dient plaats te vinden op het snijvlak van de algemene gezondheidszorg en de GGZ, dus in samenhang met de huisarts, het algemeen ziekenhuis of de GGD.23 Scil-test: Deze test geeft een indruk van verstandelijk functioneren op het moment van afnemen van de test.24 Laaggeletterdheid en verstandelijke beperking komen regelmatig voor bij de doelgroep. ACE-test: De Adverse Childhood Experience (ACE) – vragenlijst identificeert traumatische ervaringen en stress uit de kindertijd. Vaak zijn deze ervaringen uit de kindertijd een voorspeller van gezondheidsproblemen tijdens de volwassenheid 25 en is er een sterke relatie tussen de hoogte van de testscore en het risico op dakloosheid.26

22 https://docplayer.nl/9813802-Auditrapportage-recept-voor-goed-handelen-maatschappelijke-opvang-utrecht.html 23 https://assets-sites.trimbos.nl/docs/2d33e141-a774-4538-b79f-fde0ee60c1a1.pdf 24

https://www.hogrefe.com/nl/shop/scil-screener-voor-intelligentie-en-licht-verstandelijke-beperking.html

25

https://acestoohigh.com/aces-101/

26 https://nhchc.org/wp-content/uploads/2019/08/aces-fact-sheet.pdf

32

1.9.4 Zorguitvoering Werkproces medische zorg • •

•

•

•

• •

• •

•

Samenvatting en begeleidingsplan: na de medische intake maakt de verpleegkundige/VS een samenvatting van de belangrijkste gezondheidsproblemen en stelt een begeleidingsplan op. Rapporteer in registratiesysteem. Overleg huisarts: na de medische intake kunnen gezondheidsproblemen worden aangetroffen waarvoor de verpleegkundige/VS (direct) met de huisarts/straatdokter wenst te overleggen om beleid/behandeling in te kunnen zetten. Maak afspraken over bereikbaarheid en een (vast) moment voor overleg (zie bouwsteen 4). Inschrijven huisarts: indien cliënt geen huisarts heeft of een huisarts in de buurt wenst, dan schrijft de verpleegkundige/VS cliënt in bij de huisarts/straatdokter. Op het moment van intake is nog niet bekend of cliënt een beschikking recht op opvang krijgt, wordt cliënt geboekt als passant, eventueel later inschrijven op naam. Afspraak huisarts: verpleegkundige/VS deelt de samenvatting en het behandelplan met de huisarts en maakt een afspraak op het spreekuur. Deze afspraak kan naar inschatting van de haalbaarheid en wenselijkheid plaatsvinden in de praktijk van de huisarts/straatdokter of op het inloopspreekuur in de opvang (zie bouwsteen 4).

Visitekaartje: cliënt ontvangt na de medische intake een visitekaartje met daarop de naam en bereikbaarheid van degene met wie men zojuist gesproken heeft en de datum en het tijdstip van de afspraak op het spreekuur bij de huisarts/straatdokter. Tevens algemene informatie over toegang tot inloopspreekuren. Terugkoppeling sociaal werker: de verpleegkundige/VS meldt de medewerker sociale intake/trajectmanager dat cliënt medisch beoordeeld is en vermeld de datum en tijdstip van de afspraak bij de huisarts. Samen bezoek huisarts: de eerste keer en voorts op indicatie vindt, volgens afspraak, een bezoek van cliënt en verpleegkundige/VS bij de huisarts plaats, in diens praktijk of tijdens het inloopspreekuur in de opvang. De belangrijkste bevindingen uit de medische intake worden met cliënt besproken en zo nodig acties voor nadere diagnostiek en/of behandeling ingezet. Er worden met cliënt zo nodig vervolgafspraken bij de verpleegkundige/VS en/of de huisarts/straatdokter gemaakt en genoteerd. Opvolgen: de verpleegkundige/VS volgt acties op en registreert deze in het medisch dossier. Afstemming met trajectmanager: bijzonderheden en vervolgafspraken worden per telefoon/email door de verpleegkundige/VS afgestemd met de medewerker sociale intake/trajectmanager van het Centrale Meldpunt. De sociaal medewerker rapporteert de afspraken in het sociaal dossier.

Periodiek onderzoek: elke drie maanden, in lijn met de 3 maanden check van de sociaal medewerker, ziet de verpleegkundige/VS alle cliënten ter preventie/opvolging van adviezen ter verbetering van de leefstijl, de algemene gezondheid en opvolging van bij de intake of tijdens spreekuren aangetroffen specifieke gezondheidsproblemen.

33

1.10 Begeleidingsplan 1.10.1 Overzicht sociaal medische problemen en afspraken Na de sociale en medische intake volgt een overzicht van problemen en acties. Noteer wie of waar zaken geregeld moeten worden. Noteer de datum wanneer de afspraak voor de actie is gemaakt. Noteer de datum wanneer het geregeld is. In bijlage C staat een overzicht van acties en afspraken vanuit de sociaal medewerker/trajectmanager. In onderstaand overzicht komen de sociale en medische afspraken samen.

Afspraken

Wie? /Waar? Wanneer? Geregeld?

SOCIAAL

Datum

Legitimatie aanvragen/ verlengen Aangifte van vermissing legitimatie bij politie Op orde brengen administratie Opvang regelen Hulp bij aanvragen briefadres Hulp bij inschrijven op het adres van uw familie/vriend U schrijft zichzelf in op het adres van uw familie/vriend Hulp bij aanvraag uitkering bij de gemeente Hulp bij aanvraag schuldhulpverlening /bewindvoering Hulp bij regelen zorgverzekering/premieachterstand Overige acties MEDISCH U krijgt een gesprek over uw gezondheid U krijgt een afspraak bij de huisarts Verwijzing medisch specialist Verwijzing LVB zorg Verwijzing GGZ/Verslavingszorg Verwijzing anders U krijgt hulp bij verstrekking/ inname medicatie Overige hulp OPVOLGING Uw hulp wordt besproken in een teamoverleg 3 maanden check sociaal medewerker/ trajectmanager 3 maanden periodiek consult verpleegkundige Overige

34

Datum

1.10.2 Multidisciplinair overleg Wie: Sociaal Medisch Team: sociaal medewerkers/trajectmanagers, verpleegkundige/VS, huisarts/straatdokter, ervaringsdeskundige. Systeem: formulier sociale en medische intake/ overzicht begeleidingsplan in gemeentelijke systeem en registratiesysteem verpleegkundige/VS; HIS. • • • • • • • • • • • • •

Organiseer multidisciplinair overleg (MDO) van het sociaal medisch team voor het bespreken van casuïstiek. In het kader van samen beslissen bestaat er tegenwoordig een sterke voorkeur om cliënten bij het MDO aanwezig te laten zijn. De ervaring leert dat goed werkt, ook bijvoorbeeld met cliënten met psychotische belevingen. De frequentie van overleg is afhankelijk van het aantal cliënten en ernst van de problematiek. Ga uit van gemiddeld 15 minuten bespreektijd per cliënt. Volg een vaste structuur om cliënten te presenteren en loop problematiek systematisch na. Ontwikkel een format voor het MDO, gebruik dit om vooraf in te vullen om het overleg zo efficiënt mogelijk te gebruiken met focus op handelen. Besluit per probleemgebied wie wat wanneer oppakt, opvolgt, terugkoppelt en registreert. Op indicatie kunnen partners in de zorg van buiten het team worden uitgenodigd. Bijvoorbeeld als er enkele cliënten met GGZ en/of LVB-problematiek worden besproken. Laat de ervaringsdeskundige kritisch meekijken naar de haalbaarheid van bepaalde besluiten. Vermijd bespreking van algemeen beleid tijdens het overleg over cliënten. Noteer beleidspunten voor een overleg op een ander moment. Evalueer jaarlijks de inhoudelijke en praktische kwaliteit van het MDO. Verpleegkundig schat in wanneer aanwezigheid van de huisarts/straatdokter bij het MDO gewenst is.

Huisarts/straatdokter neemt minimaal een keer per kwartaal deel aan het MDO; het team kan vooraf cliënten met multiple problemen verzamelen en voorbereiden om met de huisarts/straatdokter te bespreken. Tijdens dit overleg kunnen op indicatie ook een psychiater, verslavingsarts, arts verstandelijk gehandicapten, sociaal geriater en/of apotheker aanschuiven. Elkaar betrekken en kunnen vinden komt de kwaliteit en snelheid van zorg ten goede.

35

Bouwsteen 2 – Begeleiding door trajectmanager 2.1 Taken De trajectmanager is onderdeel van het sociaal medisch team en kan afkomstig zijn van de gemeente, GGD, GGZ, verslavingszorg of een voorziening van de Maatschappelijke Opvang. De trajectmanager is een hulpverlener die optreedt als spil tussen de dakloze persoon, zorgverleners en instanties. Hij/zij heeft doorzettingskracht en mandaat om vastgestelde knelpunten op te lossen en zaken georganiseerd te krijgen.

2.2 Begeleidingsplan Uit de sociale intake en medische intake komen problemen naar voren die opgenomen worden in een begeleidingsplan (zie voor een voorbeeld bouwsteen 1.9). De trajectmanager ziet toe dat het begeleidingsplan wordt uitgevoerd, opgevolgd, teruggekoppeld en geregistreerd. Hiermee is de trajectmanager betrokken bij alle stappen die nodig zijn voor diagnostiek, herstel, stabilisatie en doorstroom naar een voorziening met persoonsgerichte zorg voor de lange termijn.

2.3 Opvolging De trajectmanager hanteert het format begeleidingsplan (zie tabel 1.9.1) om periodiek terugkoppeling te geven binnen het sociaal medisch team, ter controle of alle afspraken in gang gezet zijn en nageleefd worden. De trajectmanager registreert de vorderingen in lijn met afgesproken monitorgegevens (zie hoofdstuk 5 lessen van de straat).

36

Bouwsteen 3 – De inzet van ervaringsdeskundigen 3.1 Selectie en opleiding Selecteer ervaringsdeskundigen uit de doelgroep dakloze mensen. Bied hen een opleiding ervaringsdeskundigheid27, organiseer begeleiding om hen actief te coachen en supervisie te geven, met als doel een bijdrage te leveren aan de volgende resultaatgebieden. Stichting werkplaats COMO28 en Stichting Zwerfjongeren Nederland29 kunnen hierbij adviseren.

3.2 Resultaatgebieden 1. Het motiveren en ondersteunen van deelnemers 2. Het (mede) uitvoeren van begeleidingsplannen 3. Het geven van voorlichting 4. Het bevorderen van deskundigheid

1. Motiveren Het ondersteunen van deelnemers op individueel -en groepsniveau. Benadert actief deelnemers en participeert in activiteiten om vertrouwen te winnen en bondgenootschap met de deelnemer te ontwikkelen. Bespreekt met deelnemer diens verwachtingen. Stimuleert de deelnemer. Resultaat: Deelnemer gemotiveerd zodanig dat deze de eigen perspectieven herkent. 2. Begeleidingsplan Het (mede) uitvoeren van begeleidingsplannen die leiden tot herstel van het gewone leven voor zover dat mogelijk is. Overlegt de mogelijkheden met de begeleiders. Participeert in het overleg over de realisatie van het zorgplan. Neemt deel in de uitvoering van het begeleidingsplan. Resultaat: Het zorgplan wordt mede uitgevoerd 3. Voorlichting Geeft voorlichting over ervaringsdeskundigheid aan interne en externe partijen. Participeert in interne netwerken van ervaringsdeskundigen. Ondersteunt met voorlichting gericht op praktische en sociale onderdelen uit het begeleidingsplan. Resultaat: Voorlichting is gegeven aan alle betrokken 4. Deskundigheid Organiseert deskundigheidsbevordering bij professionals, thema, refereerbijeenkomsten. Verzorgt presentaties op het terrein van ervaringsdeskundigheid. Levert specifieke deskundigheid in het team. Bevordert het inzicht bij de deelnemer van de eigen mogelijkheden in relatie tot het begeleidingsplan.

Signaleert knelpunten in de realisatie van doelen en maakt deze bespreekbaar Resultaat: Betrokken hebben ervaringsdeskundigheid ontwikkeld

27 https://www.deervaringsdeskundige.nl/inzet-ervaringsdeskundigheid/scholing/scholing-ervaringsdeskundigheid.aspx 28

https://werkplaatscomo.wordpress.com/home/over/stichting/

29 Https://zwerfjongeren.nl/

37

Bouwsteen 4 - Straatdokterspraktijk en ziekenboeg in de maatschappelijke opvang 4.1 Inloopspreekuur Biedt beschikbaarheid van een straatdokter en straatverpleegkundige voor het verzorgen van medische spreekuren, op een goed bereikbare centrale locatie (of) in de opvangvoorziening(en). Organiseer in gemeenten tot 150.000 inwoners 1-3 keer per week een dagdeel toegang tot een inloopspreekuur of aanwezigheid van een verpleegkundige en/of huisarts/straatdokter. In grotere gemeenten biedt 3-5 keer per week een dagdeel toegang tot een inloopspreekuur. POH-OGGZ: Overweeg het inzetten van een nog niet bestaande functie van POH-OGGZ. Dit is een verpleegkundig specialist die vanuit (meerdere) huisartsenpraktijken sociaal medische zorg aan sociaal kwetsbare personen biedt die (bijna) dakloos zijn en verblijven in de wijk, de opvang en op straat. Door deze discipline te verbinden aan de huisartsenpraktijk realiseer je administratieve en financiële afhandeling van de geleverde zorg.

4.2 Financiering en declaratie Financiering is deels afhankelijk van een gemeentelijke bijdrage, voor de inzet van de verpleegkundige en de coördinerende activiteiten van huisarts/straatdokters. Daarnaast zijn er declaratiemogelijkheden bij de zorgverzekeraar volgens de huisartsenzorg tarieven voor consulten en verrichtingen en kan bij het CAK een beroep worden gedaan op een tegemoetkoming in de kosten voor onverzekerden/ en onverzekerbare vreemdelingen Maak afspraken over bepaalde verrichtingen, vernieuwingen en/of resultaten zodat deze kunnen worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraar30, of dat bepaalde kosten door de gemeente worden gedekt. Te denken valt aan een systematische intake door een verpleegkundige/VS (gemiddelde schatting van 60-90 minuten), of het afnemen van een SCIL test /ACE test (15 minuten per test), zorgcoördinatie en afstemming multidisciplinair overleg (gemiddelde schatting 60-120 minuten per cliënt per kwartaal). Tijd besteed aan monitoring van gegevens om inzicht in de zorgconsumptie van de doelgroep te krijgen en/of interventies de zorgconsumptie kunnen.

4.3 Bereikbaarheid Zorg dat de verpleegkundige/VS en of de arts op vaste dagen en tijden spreekuren houden. Cliënten melden zich voor het spreekuur bij de sociaal werkers verbonden aan de opvangvoorziening. Een afspraak maken is niet nodig.

4.4 Samenwerkingsafspraken ketenpartners Huisarts • Afspraken over bereikbaarheid buiten kantoortijden • Afspraken bij acuut zieke mensen. • Afspraken mensen die eigen huisarts hebben. • Zieke mensen in de opvang met/zonder eigen huisarts, eerste beoordeling door verpleegkundige • Supervisie verpleegkundige door (coördinerend) huisarts/straatdokter • Visite ziekenboeg

30 https://www.nza.nl/zorgsectoren/huisartsenzorg/innovatie-en-preventie/afspraken-maken-binnen-vrije-tarieven-s2-s3

38

Apotheek: Het wordt aanbevolen om met één apotheek voor de rechthebbende dakloze mensen (inclusief onverzekerde Nederlanders en EU-onderdanen), afspraken te maken over levering (afhalen, bezorgen, leveringsfrequentie) en de eigen bijdrage. Per gemeente is er een apotheek die een contract heeft met het CAK voor onverzekerbare vreemdelingen. De aanbesteding van het CAK wisselt om de drie jaar, het kan dezelfde apotheker zijn als voor andere cliënten. • •

Afstemmen over de wijze en inhoud om elkaar te informeren over medicatie verstrekking aan en medicatiegebruik door cliënt. In principe hebben cliënten in de nachtopvang de medicatie in eigen beheer.

Overige ketenpartners • Ziekenhuis • Laboratorium • Mondzorg • GGZ • Verslavingszorg • Begeleiding verstandelijke beperking • Fysiotherapeut

39

4.5 Regelingen (on)verzekerden 4.5.1 Verzekerden Dakloze patiënten kunnen op naam ingeschreven staan of op het briefadres afgegeven door de gemeente. De opvangvoorziening kan gelegen zijn in een wijk die door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) wordt aangemerkt als opslagwijk (postcode), waardoor hogere inschrijftarieven kunnen worden gedeclareerd bij een zorgverzekeraar.31 4.5.2 Eigen risico en vergoedingen Veel gemeenten hebben met de preferente zorgverzekeraar een collectieve verzekering afgesloten voor dak- en thuisloze patiënten en andere sociaal kwetsbare groepen (de gemeentepolis). Hiervoor zijn afspraken gemaakt over de premiehoogte, eigen risico en onderdelen van de aanvullende verzekering die vergoed worden Bij premieachterstand is iemand gebonden aan de zorgverzekering waar de premieachterstand is. Als iemand al een zorgverzekering heeft, kan zij/hij alleen per start nieuwe jaar overstappen. 4.5.3 Meldpunt onverzekerden De straatdokters signaleerden een epidemie van onverzekerde dakloze mensen, sloegen alarm32 en hebben bijdragen aan de een regeling ter declaratie van kosten gemaakt voor onverzekerden.33 Voor huisartsen: hulp bij declareren zorgkosten onverzekerden. DEAB nodig.

Per onverzekerde persoon aanmelden bij meldpunt onverzekerden34, inloggen met UZI pas, nieuwe aanmelding gegevens invullen, u ontvangt een meldnummer, dat nummer gebruiken voor het sturen naar CAK van een factuur voor alle consulten/verrichtingen gedurende een periode van 30 dagen op datzelfde nummer. 4.5.4 EU onderdanen Zorg aan EU-onderdanen die niet verzekerd zijn kan via dezelfde subsidieregeling verzekerbare onverzekerden CAK in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de kosten. 4.5.5 Ongedocumenteerden vreemdelingen Zorg geleverd aan ongedocumenteerden vreemdelingen kan via de subsidieregeling onverzekerbare vreemdelingen CAK voor een vergoeding van de gederfde kosten in aanmerking komen. Hoewel deze groep strikt genomen niet tot de doelgroep van het Centrale Meldpunt behoort, kunnen deze mensen wel in beeld komen en medische zorg nodig hebben.35 Het is noodzakelijk dat in samenwerking met reguliere huisartsen afspraken gemaakt zijn die de toegang van zorg voor deze groep mensen waarborgt.

31

https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_274378_22/1/

32 Slockers M, Laere I van, Smit R. Straatdokters slaan alarm over epidemie van onverzekerde daklozen. Ned. Tijdschrift Geneeskunde

2016;160: D214. 33 Slockers MT, Zia Z, van Dijk T, van Laere I. Geef onverzekerde daklozen waar ze recht op hebben. Protocol kan einde maken aan onduidelijkheid en onbekendheid van regels. Medisch Contact 2019; 74(33/34):40-43. 34 https://www.meldpuntonverzekerdenzorg.nl/ 35https://www.hetcak.nl/zakelijk/regelingen/onverzekerbare-vreemdelingen

40

4.6 Ziekenboeg maatschappelijke opvang Noodzaak ziekenboeg: Als geen sprake is van 24-uurs opvang, is het nodig ingeval van medische problematiek om ziekenbedden in de opvang te realiseren.36 Deze zijn bedoeld voor dakloze mensen die niet ziek genoeg zijn voor het ziekenhuis, maar ook niet op straat kunnen verblijven. Het gaat om ziekenbedden in de maatschappelijke opvang (zoals geboden door bijvoorbeeld het Leger des Heils, HVO-Querido, CVD Havenzicht, NEOS, in de grote steden), of een zo optimaal mogelijk alternatief waarbij medische en verpleegkundige zorg gewaarborgd wordt. Naast ziekenboegbedden zijn er in de opvang chronische verpleegbedden waar dakloze mensen langdurige en/of palliatieve begeleiding kunnen krijgen.37 Flexibel aantal bedden: In lijn met aard en omvang van de medische problematiek van de populatie dakloze mensen dient een flexibel aantal bedden beschikbaar te zijn, met een minimum van twee. Medische indicatie: De indicatie voor opname in de ziekenboeg moet worden gesteld door een arts en/of een verpleegkundige specialist, met een diagnose, behandelplan en medicatievoorschrift/ hulpmiddelen. Opnameduur: De arts en verpleegkundige geven aan hoe lang de te verwachten opnameduur zal zijn. Verpleegkundige beschikbaar: Overdag is een verpleegkundige/VS beschikbaar fysiek of op afroep, afhankelijk van aantal bedden.

Dagelijks vindt contact plaats tussen cliënt en verpleegkundige/VS en zo vaak als nodig naar gelang de conditie. Tijdens de avond, nacht en weekenden zijn afspraken met de huisartsenpost gemaakt voor overleg, advies en beoordeling op locatie. Financiering bedden. Maak afspraken over de bekostiging van de bedden. Overweeg collectieve bekostiging vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), hanteer een richtbedrag van Euro 20.000 per bed per jaar. Evalueer halfjaarlijks bezetting, aard en omvang van gebruik en de eventuele uitdagingen. Overweeg een deel bekostiging van in te zetten individuele zorg in de ziekenboeg door zorgverzekeraar, eventueel op projectbasis. Uitgangspunten locatie en faciliteiten voor ziekenboeg • • • • • • • • •

Dichtbij locatie centrale intake. 1 of 2 bedden op aparte kamers. Huiselijke sfeer, zo normaal mogelijk. Toilet/douche voor cliënten ziekenboeg. Beveiliging aanwezig, verbonden aan de maatschappelijke opvang. Medische zorg door arts en verpleegkundige. Bemensing, woonbegeleiding en vrijwilligers. In de buurt van de ziekenboeg is een huisarts beschikbaar, via huisartsenpost 24/7. Verpleegkundige aanwezig, dagelijks contactmoment of op afroep.

36

Laere I van, Wit MA de, Klazinga NS. Shelter-based convalescence for homeless adults in Amsterdam: a descriptive study. BMC Health Serv Res 2009, 9;208. 37 van Dongen SI, Klop HT, Onwuteaka-Philipsen BD, de Veer AJ, Slockers MT, van Laere IR, van der Heide A, Rietjens JA. End-oflife care for homeless people in shelter-based nursing care settings: A retrospective record study. Palliat Med 2020 Dec;34(10):1374-1384

41

5 Lessen van de straat 5.1 Monitor & evaluatie Het Centraal Meldpunt Dakloze Personen heeft een cruciale rol voor het verzamelen van gegevens die bijdragen aan het verkrijgen van inzicht en trends door de tijd van de omvang en aard van de populatie dakloze personen, kenmerken, problemen, herstel en participatie, ziekte en sterfte. Om sociaal medisch beleid te kunnen formuleren en verbeteren dient de gemeente het Centraal Meldpunt Dakloze Personen expliciet opdracht te geven en faciliteiten te bieden om gegevens te verzamelen, analyseren en rapporteren. Dit onder strenge voorwaarden, waarbij het duidelijk is welke informatie uit het registratiesysteem wordt gehaald en waarvoor de cliënt schriftelijke toestemming geeft om deze in kader van onderzoek anoniem te mogen gebruiken. Het doel van het onderzoek is wetenschappelijk onderbouwde input te leveren voor gemeentelijk beleid ter preventie van dakloosheid en verbetering van sociale en medische hulp voor hen die dakloos zijn geraakt.38 Geef de GGD de epidemiologische opdracht om specifieke gegevens systematisch te verzamelen en rapporteren.39 Gebaseerd op de praktijk en wetenschap van de sociaal medische zorg voor en tijdens dakloosheid40 wordt aanbevolen de volgende basisgegevens te verzamelen:

5.2 Beleidsinformatie preventie dakloosheid •

Hoeveel dakloos: aantal dakloze personen gemeld, intake en hulptraject.

•

Waar dakloos: postcode van dakloos raken (maak een geografische kaart waar men dakloos is geworden)

•

Hoe dakloos: relatiebreuk, huisuitzetting door huurschuld, huisuitzetting door overlast, huisuitzetting door onrechtmatig gebruik/hennepteelt, verlaten van een instelling/gevangenis of retour na verblijf in het buitenland.

•

Wie dakloos: samenstelling huishouden, geslacht, leeftijd, opleiding, werk en inkomen.

•

Dakloos van buiten: aantal dakloze personen uit een Europese Unie land of van verder weg.

•

Welke hulp vooraf: met welke hulpverlening sociaal of medisch was er contact voor het dakloos raken.

5.3 Beleidsinformatie dakloosheid en sociale zorg •

Hoeveel daklozen: aantal dakloze personen gemeld, intake, hulptraject, uit beeld, terugval.

•

Hoe lang dakloos: bepaal de duur van het traject van aanmelding tot vaste huisvesting (hoe langer dakloos hoe moeilijker de weg terug en hoe ongezonder de leefsituatie)

•

Slaapplek: waar heeft men de afgelopen week geslapen, teruggekeken vanaf moment van sociale intake en heeft men buiten geslapen

•

Briefadressen: bepaal het aantal aanvragen en toewijzingen van een briefadres voor feitelijk dakloze personen.

38 Lauriks S, de Wit M,

ten Asbroek A et al. Prestatie-indicatoren voor de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg: een conceptueel kader. TSG 2008; 86: 328–336. https://doi.org/10.1007/BF03082109 39 Viergever RF. Gezondheidsmonitoring van kwetsbare groepen in Nederland: weten we genoeg? TSG 2013; 6: 347-357. 40 Laere I van. Social medical care before and during homelessness in Amsterdam. University of Amsterdam, PhD Dissertation, 2009. http://dare.uva.nl/record/325935

42

•

Daklozenuitkering: bepaal het aantal aanvragen en toewijzingen voor een bijstandstanduitkering aan dakloze personen.

•

Onverzekerden: bepaal het aantal onverzekerde dakloze personen op het moment van sociale intake.

•

Dagbesteding: bepaal de aard en de omvang van de dagbesteding van de dakloze personen het jaar voor en tijdens het hulptraject.

•

Uitstroom: bepaal aantal personen doorgestroomd naar vaste huisvesting en overdracht aan reguliere hulpverlening.

•

Opvolgen: volg alle uitgestroomde cliënten elke 6-12 maanden; bepaal aantal personen uit beeld, naar andere regio, naar buitenland, langdurig in een zorginstelling, terug in het daklozencircuit of overleden.

5.4 Beleidsinformatie dakloosheid en medische zorg •

Hoeveel consulten: aantal daklozen met een verpleegkundige intake, aantal consulten door de verpleegkundige, aantal consulten door de huisarts.

•

Kenmerken dakloze: geslacht, leeftijd, opleiding, werk, inkomen, verzekering, hoogte schulden, en locatie, reden en duur dakloosheid.

•

Medische problemen: aantal met problemen van verslaving, psychiatrie, chronische lichamelijke aandoeningen, verstandelijke beperking (SCIL-scores), trauma (ACE scores), cognitieve beperkingen.41 Voorbeeld monitoring zorgvragen op de straatdokterspreekuur in Rotterdam.42

•

Medicatie: aantal recepten, voor somatische of psychische medicatie, en hulpmiddelen.

•

Verwijzingen: aantal verwijzingen per dakloze patiënt en totaal (naar ziekenboeg in de maatschappelijke opvang, naar ziekenhuis, GGZ, verslavingszorg, LVB, fysiotherapie, tandarts, anders).

•

Hulp: aantal in zorg bij verslavingszorg, GGD, medisch specialist, tandarts, LVB, fysiotherapie, anders. Aantal behandelingen klinisch en poliklinisch.

•

Ziekenboeg: verwijzer, indicatie, duur opname en bestemming na opname in een ziekenboeg.

•

Crisis: aantal vrijwillige of dwangopnamen in de GGZ (verslaving, psychiatrie, LVB, cognitief, maatschappelijke teloorgang).

•

Uit beeld: aantal in hulptraject dat uit beeld raakt (langer dan 3 maanden gevangenis of opname zorginstelling, of vertrek naar andere regio of buitenland of overleden).

•

Sterfte: aantal sterfgevallen onder de dakloze personen; woonstatus, locatie, datum, dag in de week en tijdstip van overlijden, doodsoorzaak.

41 Slockers M, van Laere I, Muijsenbergh M van den. Gezondheidsproblemen bij daklozen. Huisarts & Wetenschap 2017;60(7):360–2. 42

Slockers M, van Laere I, van der Gevel A, Slockers C, van Marlen-Bos C, Mackenbach J, van Beeck E. Rotterdamse daklozen met een zorgvraag. Gegevens van het straatdoktersspreekuur in de periode 2006-2017. Ned Tijdschr Geneeskd 2020;164:D4656

43

Bijlagen A. Taakomschrijving disciplines sociaal medisch team dakloze mensen Sociaal medewerker namens de gemeente HBO, 36 uur, gemeente functieschaal 10, maximaal bruto Euro 4.500 per maand. Consulent Sociaal Domein, expertise regisseur, dak- en thuisloze mensen.43 De sociaal medewerker is verantwoordelijk voor uitvoering van de sociale intake en is poortwachter richting voorzieningen zoals briefadres, opvang, gemeentelijke uitkering en schuldhulpverlening. Hiernaast helpt deze medewerker bij de (her)aanmelding voor zorgverzekering, aanvragen van legitimatie. Het aanreiken van de verzamelde informatie is voor de verpleegkundige en de huisarts/straatdokter van groot belang voor het kunnen duiden van klachten en gedrag en het bepalen van (de haalbaarheid van) stappen richting medische diagnostiek en behandeling. Ervaringsdeskundige afkomstig uit de doelgroep MBO+, 36 uur, Euro 2000 – 3000 bruto per maand. De ervaringsdeskundige44 (sociaal medische zorg voor dakloze mensen) ondersteunt de deelnemers in hun ontwikkeling naar herstel van het gewone leven, zodat zij zich zover als mogelijk als zelfstandig persoon kunnen manifesteren in wisselwerking met de naaste omgeving en/of voorzieningen, en maakt deel uit van het team van professionals. MBO werk- en denkniveau. Opleiding op het gebied van ervaringsdeskundigheid.

Neemt zelf deel aan de ontwikkeling in het herstel van het gewone leven. Is in staat te met voldoende afstand te kunnen reflecteren op de eigen ervaringen en grenzen. Verpleegkundig specialist (VS)/sociaal verpleegkundige HBO+, 16-36 uur, Euro 4500-5000 bruto per maand De verpleegkundige/verpleegkundig specialist kan op verschillende locaties werkzaam zijn zoals locatie Centraal Meldpunt Dakloze Personen, opvanglocatie, GGD, wijkteam locatie en/of huisartsenpraktijk. De VS heeft sinds 01-01-2012 een in de wet BIG verankerde bevoegdheid tot het indiceren, uitvoeren en delegeren van een aantal medische handelingen. Binnen de reikwijdte van de in de wet toegekende bevoegdheden en binnen het deskundigheidsgebied betekent dit ook een zelfstandige verantwoordelijkheid. Een VS diagnosticeert, behandelt en verwijst patiënten naar eerste en of tweedelijns zorgvoorzieningen. Als zelfstandige behandelaar vallen verpleegkundig specialisten onder het medisch tuchtrecht. Zij maken zelf de afweging of intercollegiaal overleg gewenst is. Controle van activiteiten achteraf zal vooral gericht zijn op intercollegiale toetsing. De opleiding tot VS leidt op tot een wetenschappelijk werk en denkniveau. Minimaal 5 jaar relevante werkervaring binnen verschillende domeinen in de gezondheidszorg is noodzakelijk. VS is ingeschreven in het BIG-register.

Om in dit kwaliteitsregister geregistreerd te blijven is jaarlijks een minimumaantal bijscholingen noodzakelijk.

43 Voorbeeld van vacature consulent in centrumgemeente Gouda. https://vacatures.werkeninhetwesten.nl/vacature/4469/consulent-

sociaal-domein-expertise-regisseur-dak-en-thuisloze/ 44 https://www.deervaringsdeskundige.nl/media/21569/GGZ_ERVARINGSDESKUNDIGHEID.pdf

44

• • • •

Aanspreekpunt op opvanglocatie. Zicht op gezondheidssituatie van cliënten in de opvang. Link tussen de opvang, huisartspraktijk en Centraal Meldpunt Vertrouwen winnen van doelgroep en contact leggen op locatie. Ondersteunt de huisarts met OGGZ-problematiek van de (toekomstige) patiënten die ingeschreven staan in de huisartsenpraktijk • Verricht de medische intake inclusief lichamelijk onderzoek en neemt de Scil-test af • Verzamelt, verwerkt en analyseert de medische informatie uit de medische intake, rapporteert de problematiek van de cliënt en stelt een behandelplan voor aan de huisarts. • Verzamelt, verwerkt en analyseert de medische informatie en observatie van direct betrokkenen en vroegere hulpverleners. • Bezoekt ter ondersteuning samen met de cliënt de huisarts, voor kennismaking, delen informatie, maken van vervolgafspraken. • Heeft een taak in de zorgcoördinatie: ◦ Terugkoppeling naar het Centraal Meldpunt over zorgproces (zo beperkt mogelijk inhoudelijk) en bijwonen casuïstiekoverleg. ◦ Contact zoeken en onderhouden met betrokken hulpverleners en afstemmen over de inhoud en de voortgang van de sociaal medische zorg. ◦ Zicht op ontwikkelingen van de cliënt ◦ Vervolggesprekken met de cliënt Indien verpleegkundig specialist: ◦ Verwijst patiënten, schrijft recepten en vraagt nader onderzoek aan.

◦ Voert medische handelingen uit waaronder het meten van de bloeddruk, saturatie, polsslag en ademhalingsfrequentie, algeheel lichamelijk onderzoek wondbehandeling, en bespreekt leefstijl gerelateerde problematiek. ◦ Indiceren, voorschrijven en opvolgen van opiaten, kalmeringsmiddelen, slaapmedicatie of andere psychofarmaca altijd in overleg met huisarts/straatdokter, verslavingsarts en/of psychiater en nauwkeurig gerapporteerd. ◦ Flexibel, inventief, weerbaar, kritisch, communicatief, samenwerken Huisarts/ straatdokter • Keuze voor het huisartsaanbod voor dakloze mensen bestaat uit 1 huisartsenpraktijk die de totale zorg verleent of meerdere huisartspraktijken met 1 coördinerend huisarts als vast aanspreekpunt voor gemeente, opvang en zorginstellingen. •

Doet spreekuur op locatie, elke 1-2 weken, tussen de middag of tijdens een avond, bijvoorbeeld vanaf 18 uur inloop, in samenwerking met verpleegkundig specialist en medewerker opvang.

•

Aanspreekpunt voor verpleegkundig specialist, coaching en supervisie.

•

Aanspreekpunt voor huisartsenvereniging.

•

Aansluiting huisartsenpost; 24-uurs zorg borging avond, nacht en weekenden.

•

Creëren van goodwill bij collega huisartsen voor opname doelgroep in de praktijk.

•

Connectie met ziekenhuizen, bemiddeling en coördineren bij problemen

•

Toegang tot diverse registratiebestanden (HIS, LSP, Vecozo, Zorgdomein).

collega

huisartsen,

45

in

samenwerking

met

de

regionale

Taken coördinerend huisarts/straatdokter • Overleg binnen huisartsenkring, met zorgpartners, gemeente • Supervisie verpleegkundig specialist/ sociaal verpleegkundige (te creëren functie POH-OGGZ) • Organisatie deskundigheidsbevordering collega huisartsen, verpleegkundigen, POH, doktersassistenten • Verzamelen gegevens patiënten voor monitor informatie • Kwaliteitsborging zorg in opvang Taken participerend huisarts/straatdokter • Consulten in eigen praktijk en op locatie • Medisch handelen, diagnostiek en therapie • Bereikbaar voor overleg met verpleegkundige • Afstemming diagnostiek en behandeling Trajectmanager HBO+, 24-36 uur per week, 4000-4500 Euro bruto per maand. De trajectmanager is verantwoordelijk voor het uitvoeren, opvolgen en registreren van het begeleidingsplan. Dit is een dynamische set van afspraken van de patiënt en de zorgverlener(s) over zorg, zelfmanagement en onderlinge communicatie, gebaseerd op de individuele doelen, behoeften en situatie van de cliënt, die in gezamenlijke besluitvorming tot stand is gekomen. Voor een effectief en efficiënt gebruik van het begeleidingsplan is adequate en actuele registratie vereist, in lijn met privacy regels. De trajectmanager beschikt over een actueel overzicht van relevante delen van de: • • • • •

Probleemlijst van en actielijst voor sociale en medisch problemen Medicatielijst, inclusief zelfzorgmedicatie Betrokken zorgverleners en hun rollen/verantwoordelijkheden en interventies De behandeldoelen en het beleid bij calamiteiten De inzet/mogelijkheden van cliënten (en naasten)

46

B. Formulier sociale intake dakloze mensen Sociale intake dak- en thuisloze mensen Naam sociaal medewerker: Intakedatum: Geef informatie over:

• • • • • • • •

Wat doet het Centraal Meldpunt Dakloze Personen Hoe ziet het proces eruit Recht op cliëntvertegenwoordiging bij aanvraag WMO Rechten en plichten Verwachtingen Wachttijden Veiligheid Privacy/ registratie van gegevens

Vaststellen identiteit Naam: Geboortedatum: BSN: Geslacht:

.. - .. - .... (1) Vrouw (2) Man (3) Anders (1) Nederlandse (2) Overige, namelijk: (1) Ongehuwd (2) Gehuwd (3) Verweduwd (4) Gescheiden

Nationaliteit: Burgerlijke staat:

Contactgegevens: Adres Telefoon E-mailadres Heeft u legitimatie? Zo ja, welke:

Zo ja, is uw legitimatie nog geldig? Zo nee, aangifte van vermissing gedaan?

(1) Ja → Actie 1 (2) Nee → Actie 2 (1) Rijbewijs (2) ID kaart (3) Paspoort (4) Verblijfsdocument (1) Ja (2) Nee → Actie 2 (1) Ja → Actie 3 (2) Nee → Actie 4

Acties: (1) Kopie legitimatie maken (2) Legitimatie aanvragen (3) Kopie bewijs van vermissing maken (4) (Helpen bij) aangifte van vermissing ID bij politie Laatste inschrijfadres Wat was uw laatste inschrijfadres?

Adresgegevens: Postcode, straat en huisnummer Actie→ 5 47

Met wie woonde u hier?

(1) Alleen (2) Met partner (3) Met partner en kinderen (4) Met kinderen zonder partner (5) Met ouder(s) (6) Met anderen (geen partnerrelatie, wel gezamenlijk huishouden) (7) Anders, namelijk: (8) Weet niet Wat voor woning was dit? (1) Huurwoning met contract op eigen naam (2) Huurwoning, inwonend, geen contract op eigen naam (3) Beschermd/beschut wonen (4) Koopwoning (5) Verblijf in een instelling, namelijk: (6) Anders, namelijk: Hoe lang heeft u hier Duur: gewoond? (1) 0-6 maanden (2) 6-12 maanden (3) 1-3 jaar (4) 3-5 jaar (5) 5-10 jaar (6) Langer dan 10 jaar Als laatste verblijfadres anders is dan laatste inschrijfadres onderstaande invullen: Wat was uw laatste Adresgegevens: Postcode, straat en huisnummer verblijfadres? Actie→ 6 Met wie woonde u hier?

(1) Alleen (2) Met partner (3) Met partner en kinderen (4) Met kinderen zonder partner (5) Met ouder(s) (6) Met anderen (geen partnerrelatie, wel gezamenlijk huishouden) (7) Anders, namelijk: (8) Weet niet

Wat voor woning was uw laatste verblijfadres?

(1) Eigen zelfstandige woonruimte (met eigen huurcontract/hypotheek) (2) Bij familie, vrienden of kennissen inwonend, permanent, zonder huurcontract (3) Bij familie, vrienden of kennissen inwonend: tijdelijk, zonder uitzicht op langer verblijf (4) Particulier pension, logement, hôtel (5) Kraakpand, caravan, zomerhuisje, slooppand (6) Op straat; in de open lucht, overdekte openbare ruimten (portieken, fietsenstalling, stations, winkelcentra, auto, garage) (7) Passantenverblijf, slaaphuis of noodcentrum; tijdelijk verblijf; nachtopvang (8) Woonvoorziening voor dak- en thuislozen in de maatschappelijke opvang of vrouwenopvang (sociaal pension, internaat) (9) Woonvoorziening in de GGZ of verslavingszorg (10) (Psychiatrisch) ziekenhuis, crisiscentrum of verslavingskliniek (11) Gevangenis of huis van bewaring 48

Hoe lang gewoond?

heeft

u

hier

(12) Overig, namelijk… Duur: (1) 0-6 maanden (2) 6-12 maanden (3) 1-3 jaar (4) 3-5 jaar (5) Langer dan 5 jaar

Acties: 5) Checken laatste inschrijfadres en duur in BRP; 1) Adres elders 2) VOW (vertrek onbekend waarheen) of 3) In onderzoek. Bij 2 en 3 is gesprek aan de balie bij services nodig. 6) Inschrijfadres status BRP: VOW/In onderzoek en geen opvang nodig: helpen bij afspraak gemeenteafdeling Services voor inschrijving.

Huidige verblijflocatie Wat is uw huidige verblijflocatie?

(1) Eigen zelfstandige woonruimte (met eigen huurcontract/hypotheek) (2) Bij familie, vrienden of kennissen inwonend, permanent, zonder huurcontract (3) Bij familie, vrienden of kennissen inwonend: tijdelijk, zonder uitzicht op langer verblijf (4) Particulier pension, logement, hôtel (5) Kraakpand, caravan, zomerhuisje, slooppand (6) Op straat; in de open lucht, overdekte openbare ruimten (portieken, fietsenstalling, stations, winkelcentra, auto) → ACTIE (7) Passantenverblijf, slaaphuis of noodcentrum; tijdelijk verblijf; nachtopvang (8) Woonvoorziening voor dak- en thuislozen in de maatschappelijke opvang of vrouwenopvang (sociaal pension, internaat) (9) Woonvoorziening in de GGZ of verslavingszorg (10) (Psychiatrisch) ziekenhuis, crisiscentrum of verslavingskliniek (11) Gevangenis of huis van bewaring (12) Overig, namelijk…

Reden dakloosheid Wat is de dakloosheid?

reden

Duur dakloosheid

van

(1) Relatiebreuk, weggestuurd of zelf vertrokken (2) Huurschulden (3) Verlaten instelling (GGZ, detentie, etc.) (4) Remigratie, terug uit buitenland (5) Overige … Duur: (1) 0-3 maanden (2) 3-6 maanden (3) 6-12 maanden (4) 1-3 jaar (5) 3-5 jaar (6) Langer dan 5 jaar (7) weet niet

49

Kunt u (tijdelijk) verblijven bij (1) Ja familie/vrienden? (2) Nee -> Actie 7 Geen (brief)adres en geen (1) Ja → Actie 8 mogelijkheid tot inschrijving (2) Briefadres nodig: → Actie 9 elders? Acties: 7) Start proces opvang (18+, legaal in Nederland, recht op geldig legitimatiebewijs, niet geschorst bij opvang). 8) Checken briefadres in BRP 9) Gemeente: proces (brief)adres starten. Regiogemeente: Aanmelden briefadres regiogemeente

Netwerk In welke gemeente(n) wonen uw familie/vrienden? Mogen we contact met familie/vrienden opnemen in geval van medische nood of bij overlijden? Contactgegevens netwerk voor noodgeval:

(1) Ja → Toestemming Actie 10 (2) Nee (NAW, telefoon, emailadres)

Is er iemand die weet van uw situatie? Is er (1) Ja, wie? iemand die u vertrouwd? (2) Nee Acties: (10) Toestemmingsverklaring gebruik contactgegevens bij (medisch) noodgeval of overlijden. Opleiding, werk en inkomen Hoogst genoten opleiding met diploma? (Indeling CBS)

Heeft u werkinkomsten? Zo ja, wat is uw werk? Bij werk: Wat voor contract?

Heeft u een uitkering?

(1) Laag: basisonderwijs, het vmbo, de eerste 3 leerjaren van havo/vwo of de assistentenopleiding (mbo-1). (2) Middelbaar: bovenbouw van havo/vwo, de basisberoepsopleiding (mbo-2), de vakopleiding (mbo-3) en de middenkader- en specialistenopleidingen (mbo-4). (3) Hoog: hbo of wo. (1) Ja (2) Nee Contract/ aantal uren per week: (1) Vast contract/onbepaalde tijd (2) Tijdelijk contract, tot ... (3) Flex/ nul-uren contract (4) ZZP (5) Overige (1) Ja Welke: a) Wajong b) Bijstand c) WW d) WIA e) AOW f) Aanvullend pensioen g) Overig: … (2) Nee

Wel uitkering: Inkomensinstantie: 50

Contactgegevens contactpersoon: Geen uitkering: Waarvan komt u rond?

van (1) Lenen (van familie/vrienden) (2) Bedelen, daklozenkrant verkopen (3) Overig, inkomsten uit zwart werk (handel) • Geen inkomen • Geen recht op andere uitkering (bijvoorbeeld WW UWV bij ontslag) • BRP-check. Persoon moet ingeschreven zijn • Vermogenstoets (alleenstaande €6000) - check laatste informatie hierover. • Geen arbeidsmogelijkheden

Check recht uitkering

Geen inkomen uit uitkering/werk → aanvraag daklozenuitkering,

Heeft u bankrekeningnummer? Schulden

een

Aanvraagformulier invullen Actie 11 Afspraak inkomens consulent gemeente Actie 12 (1) Ja (2) Nee -> hulp bij aanvraag Actie 13

Heeft u schulden?

Hoogte totale schuld?

(1) Nee (2) Ja → regel schuldhulp Actie 14 Tot 100 euro 100-500 euro 500-1000 euro 1000-10.000 Meer dan 10.000 Totaal schuldbedrag:

Bij wie heeft u schulden? Of bij wie de hoogste schulden? Welk bedrag?

1) 2) 3) 4) 5) 6)

Premieachterstand zorgverzekeraar Telefoonprovider Boetes (CIJB) Huurschuld Familie/vrienden Anders…

Acties: (11) Start proces uitkering. Aanvraagformulier invullen. Documenten checklist meegeven; of vervolgafspraak voor verzamelen stukken. Doorgeven aan inkomensconsulent (12) Aanmelden bij inkomensconsulent/ (13) (Helpen bij) bankrekeningnummer aanvragen (14) Schuldhulp regelen Ervaren gezondheid en zorgverzekering Hoe vindt u uw gezondheid?

Heeft u een zorgverzekering?

Zeer goed Goed Matig Slecht Zeer slecht (1) Ja → Actie 15 (2) Nee → inschrijven eigen verzekeraar Actie 16 Of inschrijven collectieve verzekering gemeente Actie 17

Bij welke verzekeraar? Zorgverzekering polisnummer: 51

Heeft u achterstand voor de betaling van de (1) ja → Actie 16 zorgpremie? (2) nee Acties: (15) Kopie verzekeringspas (16) Inschrijven bij eigen verzekeraar, naar eigen keuze (17) Inschrijven verzekeraar collectieve verzekering gemeente/ regiogemeente (18) uitzoeken premieachterstand, regelen schuldsanering Veiligheid Actuele politie- of justitiecontacten Contact- of gebiedsverboden? Bekend bij Veiligheidshuis?

(1) nee (2) ja (1) nee (2) ja (1) nee (2) ja

Privacy Cliënt informeren over het vastleggen en gebruik van de door hem/haar verstrekte informatie en de reden van het delen ervan met interne partijen, louter in het belang van de hulpverlening aan cliënt. → Actie 19 Cliënt informeren over het vastleggen en gebruik van de door hem/haar verstrekte informatie en de reden van het delen ervan met externe partijen, louter in het belang van de hulpverlening aan cliënt. → Actie 20 Acties: (19) Toestemmingsverklaring interne partijen ondertekenen (20) Toestemmingsverklaring externe partijen onderteken

Samenvatting (Geef een overzicht van bovenstaande items)

52

C. Formulier acties en afspraken dakloze mensen Datum Geachte mevrouw/meneer, U heeft zich gemeld bij het Centraal Meldpunt Dakloze Personen Samen hebben we over uw situatie en de hulp die u nodig heeft gesproken. We hebben acties ondernomen en afspraken gemaakt. Wij vinden het belangrijk om goed om te gaan met uw gegevens. De informatie die u aan ons gegeven heeft delen wij alleen met anderen in uw belang. Dus alleen als dit nodig is voor de hulpverlening die u krijgt. U heeft ons hiervoor schriftelijk akkoord gegeven. De volgende acties en afspraken hebben wij met u gemaakt of moeten nog worden geregeld.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Uw gegevens Naam Geboortedatum Telefoonnummer/e-mail Onze gegevens Naam van uw trajectmanager Acties en afspraken Kopie van uw ID gemaakt Aanvraag voor ID gedaan Kopie van vermissing van uw ID gemaakt Hulp bij aangifte politie voor vermissing van uw ID Uw laatste inschrijfadres genoteerd en opgezocht in BRP Uw laatste verblijfadres genoteerd en opgezocht in BRP Start hulp voor verkrijgen van onderdak in de opvang Gekeken naar briefadres in BRP Aangemeld voor aanvraag briefadres bij gemeente Uw toestemming voor benaderen familie/vrienden Aanvraagformulier uitkering ingevuld Afspraak bij inkomensconsulent gemeente Hulp bij aanvragen bankrekeningnummer Hulp bij aanvragen schuldhulpverlening Kopie zorgverzekeringspas gemaakt Hulp bij inschrijven eigen zorgverzekeraar Inschrijven bij collectieve zorgverzekeraar gemeente Hulp bij regelen wegwerken premieachterstand Uw toestemming delen informatie interne hulpverlening Uw toestemming delen informatie externe hulpverlening