Transformatieplan-Samen-Sterker-Eemland-DEF.pdf

24

Verder wordt ingezet op het verminderen van ziekenhuisopnames van kwetsbare ouderen door acute wijkverpleging tijdens ANW- uren bij ontslag van de SEH en de juiste zorg op de juiste plek voor kwetsbare ouderen met een beperkte behandelwens (door consultatie SO tijdens ANW- uren), zodat niet wordt doorverwezen naar de SEH. Gericht op de doorstroom/uitstroom werken we aan het beschikbaar houden van acute herstel/observatiebedden in de VVT. Het streven is om de 10-20% niet-passende zorg te reduceren naar 5-10%. Uit de pilot VVT spoedbedden blijkt dat 30% van de patiënten binnen enkele dagen weer naar huis kan met zorg. De verwachting in de ANW-uren is gelijk met wat we overdag zien: een groot deel van de zorgvragen die zich presenteren op de HAP/SEH zijn op te lossen met acute wijkverpleging. Daarnaast wordt er gewerkt aan uitbreiding van VVTspoedbedden waar mensen met een tijdelijke intramurale vraag naartoe kunnen (GRZ/ELV). Qua personeel wordt er binnen de wijkverpleging gekeken welke zorg echt door de wijkverpleging moet worden gedaan en welke zorg er bijvoorbeeld afgeschaald kan worden naar het sociaal domein. Hierdoor kunnen uren vrijgespeeld worden ten behoeve van acute wijkverpleging. In de onderzoeksfase moet blijken wanneer deze patiënten op een niet-passend bed terecht komen en wat dan de oplossing is.

Bij mensen met onbegrepen gedrag of suïcidaliteit richten we ons op twee groepen: • Mensen met onbegrepen gedrag of suïcidaliteit zonder somatiek. Er komen regelmatig mensen met onbegrepen gedrag of suïcidaliteit op de SEH zonder dat er sprake is van somatische klachten (ongeveer 700 bezoeken per jaar). Door verbeterde samenwerking tussen de GGZcrisisdienst, de POH-GGZ en het sociaal domein (voor mensen met onbegrepen gedrag) kan de juiste zorg op de juiste plek voor deze doelgroepen worden bevorderd, waardoor zij niet meer tussen wal en schip vallen en adequate hulp/opvolging krijgen voor hun problematiek. • Mensen op de SEH/ HAP met onbegrepen gedrag of suïcidaliteit op de voorgrond. Voor deze groep ondervinden zorgverleners momenteel problemen bij het vinden van een goede en passende uitstroomplek. Daarnaast vraagt de begeleiding van deze patiëntengroep op de SEH/ HAP intensieve inzet van meerdere zorgprofessionals. Het gaat om gemiddeld 800 patiënten per jaar op de SEH en 120 op de HAP. Het betreft de complexe uitplaatsingen. In de regio wordt samen met de VVT, GGZ en sociaal domein uitgewerkt hoe de zorg voor deze kwetsbare groep geoptimaliseerd kan worden. We zetten in op het verbeteren van de doorstroom naar uitstroomplekken door de samenwerking met de ggz en sociaal domein te verbeteren. De manier waarop wordt nog onderzocht.

Rond de groep mensen met suïcidaliteit is bekend dat deze in omvang minder groot is. Het gaat in dit kader veelal om mensen die suïcide overwegen en deze gedachte ook uiten; de omgeving weet zich dan vaak geen raad. Als mensen een suïcidepoging hebben gedaan en op de spoedeisende hulp terecht komen na deze poging, wordt een protocol voor nazorg gehanteerd. In dit transformatieplan richten we ons niet direct op de personen die reeds een poging tot suïcide hebben gedaan, maar richten we ons op het voorkomen dat inwoners in de regio Eemland overgaan tot het doen van een poging en op het draaglijk maken van de 'last van suïcidaliteit' voor zorgverleners. We realiseren de doelstellingen van het netwerk Spoedzorg door middel van meerdere usecases (zie bijlage 1 voor de complete beschrijving), waaronder: • Het verminderen van het aantal mensen met onbegrepen gedrag of suïcidaliteit op de SEH waarbij somatiek geen rol speelt door onder andere betere samenwerking tussen de crisisdienst GGZ, POH-GGZ en het sociaal domein. • Het vergroten van de capaciteit van huisartsen op de HAP voor zorgvragen van kwetsbare ouderen doordat de acute wijkverpleging een gedeelte van de visites van de huisarts zal oppakken tijdens ANW-uren. 25

•

•

Het verminderen van ziekenhuisopnames van patiënten zonder medische noodzaak doordat er tijdens ANW-uren VVT spoedbedden beschikbaar zijn, waar deze patiënten tevens beter passende zorg kunnen ontvangen. Vanuit een capaciteitsanalyse wordt onderzoek gedaan naar het benodigd aantal bedden. Het verminderen van het aantal SEH-bezoeken doordat huisartsen vanaf de HAP direct röntgenfoto’s kunnen aanvragen of cito bloed-/urineonderzoek, zonder tussenkomst van de SEH.

4.3 Chronische aandoeningen: Artrose en OncoLokaal 4.3.1 A Eén van de chronische aandoeningen waarbij er een stijgende prevalentietrend én een toename in zorgcomplexiteit wordt verwacht is (perifere) artrose. Op dit moment zijn er in Nederland 1.5 miljoen mensen met artrose en dit aantal neemt verder toe. In de regio Eemland waren er in 2020 33.061 mensen met perifere artrose, wat naar verwachting in 2030 45.636 (+33.5%) zal zijn8. Voor deze doelgroep zijn de zorgkosten hoog. In 2019 bedroegen de geraamde uitgaven aan artrosezorg in Nederland € 1,1 miljard. Dat is 19,3% van de totale zorgkosten die gemaakt werden voor ziekten van het bewegingsapparaat en bindweefsel. Het grootste deel betreft ziekenhuiszorg. Voor de regio Eemland worden de kosten voor beweegzorg geschat op ruim 247 miljoen euro. Diverse programma’s en onderzoeken, zoals het ‘stepped care’ model en het Beweeghuis, hebben aangetoond dat het anders inrichten van de zorgketen tot besparingen leidt. Het Beweeghuis levert voor iedere euro die wordt geïnvesteerd een maatschappelijke waarde van ten minste €3,92 op. Voor de zorgverzekeraar creëerde het Beweeghuis in 2023 €1.3 miljoen aan maatschappelijke waarde ten opzichte van een investering van €135.000 euro9. Daarnaast ervaren mensen met beweegklachten een betere kwaliteit van leven en nemen sociaaleconomische gezondheidsverschillen af.

Om impact te maken op de zorgkosten, toegankelijkheid van de zorg en ziektelast willen we de artrose-/beweegzorg in de regio Eemland anders organiseren. Daarmee beogen we de zorgkosten niet te laten stijgen ondanks de groeiende doelgroep, de werkdruk op zorgpersoneel beheersbaar te houden en sturen we op passende begeleiding en zorg op de juiste plek. Hierbij volgen we het stepped care model waarbij de voorbeelden uit het land als best practices worden samengebracht in het stepped care model artrosezorg regio Eemland. De doelgroep waar we ons op richten zijn inwoners in de regio Eemland vanaf 40 jaar met klachten aan bewegingsapparaat waarbij nog geen diagnose is vastgesteld als ook waar al wel de diagnose artrose knie/heup is vastgesteld. Bij het stepped care model gaat de inwoner met klachten aan het beweegapparaat die niet meer acceptabel zijn eerst zelf aan de slag in de 0e lijn (zelfzorg, aanpassen leefstijl en bewegen via buurtsportcoach). Als dat niet voldoende helpt, kan de inwoner naar de 1e lijn (huisarts/ fysiotherapeut, diëtist, ergotherapeut) voor een (leefstijl) advies en/of een beweegprogramma en medicamenteuze ondersteuning. Als al deze stappen adequaat zijn doorlopen en de klachten onvoldoende verbeteren wordt de patiënt verwezen naar de medisch specialist voor aanvullend advies en mogelijk een operatie.

Onderdeel van het gehele proces zijn zelfzorg, leefstijl, duurzaam blijven bewegen en inzet van digitale zorg.

8 Rapport BeBright: https://www.organisatiegraad.nl/wp-content/uploads/2023/03/Regiobeeld-Eemland.pdf 9 rapport social finance NL over het beweeghuis

26

4.3.2 O c L kaa Wanneer iemand te maken krijgt met kanker verandert zijn of haar leven in korte tijd drastisch. Vaak heeft men tegelijkertijd en/of opvolgend en langdurig met meerdere zorgverleners te maken. Een goede samenwerking binnen de eerste lijn en tussen de eerste, tweede lijn en het sociaal domein is dan van belang. De zorgverleners in het netwerk OncoLokaal kennen elkaar en zijn op de hoogte van elkaars werkwijze. Door de korte lijnen worden de behandelingen snel en goed op elkaar afgestemd. Het netwerk maakt ook afspraken met het ziekenhuis en de huisarts om zorg af te stemmen. OncoLokaal is het oncologiezorgnetwerk waar verschillende partijen en (zorg)professionals uit de regio Eemland samenwerken. We werken aan het beter vindbaar en zichtbaar maken en verder verbeteren van de medische, paramedische en niet- medische oncologische zorg in de regio. Oncologische zorg gaat niet alleen om het overleven van de ziekte. De kwaliteit van leven tijdens en na kanker is net zo belangrijk. OncoLokaal voldoet aan de kwaliteitscriteria van IKNL en is als netwerk opgenomen in de Verwijsgids Kanker. (Oncologie)patiënten ervaren na hun behandeling vaak knelpunten in de zorg en nazorg.

Het is zowel voor de patiënt als voor de zorgverlener onduidelijk waar de patiënt passende zorg kan krijgen, waardoor zij zich tot de huisarts wendt, wat leidt tot vertraging van specifieke toegang tot zorg voor de patiënt, hogere werkdruk voor huisartsen en onvoldoende coördinatie tussen zorgverleners. Ex-patiënten vallen daarnaast in een ‘zwart gat’ na ontslag uit het ziekenhuis, zonder een gestructureerd nazorgprogramma. Hierdoor verslechtert hun mentale gezondheid, met een langere revalidatieperiode, verlies van kwaliteit van leven en extra druk op de ggz, de huisarts en wijkverpleging als gevolg. Met dit transformatieplan zetten we ook in op de invoering van een Vast Aanspreekpunt (VAP) per wijk. Daarmee krijgen patiënten direct toegang tot de juiste zorg, zonder onnodige belasting van de huisarts. Dit verbetert de samenwerking tussen zorgverleners en versnelt de doorverwijzing waardoor het aantal consulten bij de huisarts verminderd wordt. Daarnaast wordt een specifiek stroomschema geïmplementeerd om de coördinatie van zorg te verbeteren, waardoor signalen van psychische achteruitgang eerder worden herkend door professionals en de juiste zorg tijdig wordt ingezet. De ambitie is om te onderzoeken of we een gestandaardiseerd integraal nazorgprogramma kunnen opzetten voor (ex)-patiënten, waarin sociale steun, kennisdeling en begeleiding centraal staan.

Zo’n programma verbetert de kwaliteit van leven, vergroot de zelfredzaamheid en vermindert de druk op de ggz, de huisarts en wijkverpleging

4.4 (Kwetsbare) Ouderen 4.4.1 Pa

Z

Th

E

a

Om zorg en ondersteuning te blijven bieden aan degenen die het nodig hebben, moeten we de zorg toekomstbestendig organiseren. Dat heeft gevolgen voor individuele zorgvragers en het bredere speelveld, in de wijk. Binnen het programma Passende Zorg Thuis wordt ingezet op gecoördineerde samenwerking tussen wijkverpleging, huisartsen, specialist ouderengeneeskunde, paramedici, ziekenhuis en sociaal domein om de kwaliteit van integrale zorg te verbeteren en toegankelijker te maken. Daarnaast worden interventies gestimuleerd die inwoners langer zelfredzaam maken, al dan niet met tijdelijke ondersteuning van wijkverpleging. Op die manier kan minder laagcomplexe zorg worden geleverd en komt er tijd vrij voor de wijkverpleging om meer hoogcomplexe zorg en zorg voor de meest kwetsbare ouderen te blijven bieden.

27

De uitgangspunten bij het uitwerken van de usecase zijn: • Passende zorg bieden zodat inwoners langer thuis kunnen blijven met eigen regie; • Optimale benutting van wijkverpleging en deskundigheid; • Verhoging van zelf- en samenredzaamheid door (digitale) hulpmiddelen; • Voorkomen van zorg thuis door preventie en organisatie van complexe zorg; • Vervanging van zorg door informele zorg en welzijnsvoorzieningen. We realiseren dit met drie lijnen: a. Regionale versterking wijkverpleging a. Herkenbare & aanspreekbare teams. Een samenwerking van meerdere organisaties wijkverpleging die gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor de wijkverpleging in een bepaalde wijk. De wijkverpleegkundigen maken met elkaar heldere samenwerkingsafspraken en afspraken over bereikbaarheid. Zij hebben korte lijnen met de andere professionals in de wijk om zorgvragen goed te coördineren. Zij maken onderdeel uit van het kernteam in de nog te vormen hechte wijkverbanden (Versterking Eertelijnszorg). Dat leidt tot effectieve samenwerking met huisartsen, sociaal domein en andere zorgprofessionals; de cliënt komt zo snel mogelijk op de juiste plek. Randvoorwaarde is: beperkt aantal aanbieders per wijk en de samenwerking met het Zorgcoördinatie Centrum Eemland.

We streven ernaar dat er eind 2026 door de teams wijkverpleging (thuiszorg) van meerdere organisaties in vijf wijken herkenbare en aanspreekbare teams zijn geïmplementeerd, volgens de kaders/principes (met mogelijkheid voor lokale inkleuring) die opgesteld worden in de ontwerpfase van de uitwerking van de usecase. Eind 2026 is een regionale dekkingsgraad van vertegenwoordiging in de hechte wijkverbanden in de eerste lijn gerealiseerd. b. Regionale samenwerking beeldzorg. Beeldzorg betekent dat er door de wijkverpleging zorg kan worden verleend door het hebben van beeldcontact via een tablet, waardoor de zorgverlener niet fysiek hoeft langs te gaan. Door regionaal samen te werken ontvangen meer cliënten ondersteuning via beeldzorg. Organisaties leren van elkaar. Organisaties die geen beeldzorg bieden kunnen aansluiten bij organisaties die al een beeldzorgteam hebben. Zo regelen we de zorg efficiënter in. c. Regionale inzet specialistische zorg. Organisaties wijkverpleging werken nauw samen zodat specialistische zorg en expertise in de regio toegankelijk ene geborgd is. Organisaties hebben overzicht van elkaars expertise en maken waar nodig gebruik van elkaar. Door deze samenwerking wordt de zorg toegankelijker en kwalitatief beter georganiseerd, kunnen middelen en personeel efficiënter worden ingezet en ontvangen cliënten sneller de juiste zorg. b.

Domein overstijgende samenwerking a. Samenwerking sociaal domein ten aanzien van voorliggende voorzieningen & indiceren. In deze usecase wordt door de wijkverpleegkundigen en wmoprofessional gewerkt aan een betere verbinding met het sociaal domein door de kennis van de sociale kaart in de wijk te vergroten, wat de samenwerking verbetert, voorliggende voorzieningen beter benut, informele ondersteuning adequaat inzet, en waar mogelijk de wijkverpleging afbouwt voor tijdige en proactieve zorg. b. Actuele overdracht van ziekenhuis of Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) naar wijkverpleging (randvoorwaarde). Er is een gestroomlijnde werkwijze voor het verkrijgen van geverifieerde overdracht bij ontslag uit het ziekenhuis of GRZ, waarbij de wijkverpleging precies weet bij wie ze het medicatieoverzicht kunnen opvragen en 28

dit binnen een afgesproken tijdsbestek ontvangt, met onderzoek naar toekomstige digitale koppelingen. c. Van zorg naar zelfstandigheid a. Eenduidig & bekend aanbod passende integrale zorg thuis. Passende zorg thuis in Eemland is eenduidig afgestemd zodat voor cliënten en verwijzers duidelijk is wat verstaan wordt onder wijkverpleging. Vanuit leidende principes worden samenwerkingsafspraken gemaakt van waaruit wordt gewerkt, zoals positieve gezondheid, reablement, stimuleren van zelf- en samenredzaamheid. De organisaties wijkverpleging maken met elkaar afspraken over passend aanbod en inzet van hulpmiddelen en (zorg)technologie. Richtlijnen die hieruit voortvloeien worden vastgelegd in een toolbox of handboek. Uitgangspunt blijft het verpleegkundig leiderschap en vakmanschap van professionals en integraal werken. Organisaties geven uitvoer aan de afspraken en de monitoring daarvan. b. Training naar zelfstandigheid aan de hand van het concept rea lement: Met de interventie Langer Actief Thuis vanuit het gedachtegoed reablement wordt een maximaal 12-weken durend programma geïntroduceerd, waarin ouderen met een zorgvraag actief worden begeleid naar meer zelfstandigheid en kwaliteit van leven, gebaseerd op individuele doelen. Dit wordt multidisciplinair uitgevoerd door het team wijkverpleging , ergotherapeuten en zo nodig fysiotherapeuten en professionals uit het sociale domein.

Het resultaat is een kortere zorgduur, efficiënter ingezette zorg en meer ruimte voor complexe zorgvragen. Hierbij streven we ernaar dat in de periode van 1 januari 2026 tot 1 juli 2027 60 nieuwe cliënten, verspreid over 5 thuiszorgorganisaties, in de regio de training hebben doorlopen. c. Inzet van hulpmiddelen en (zorg)technologie. Het gebruik van diverse hulpmiddelen om de zelfredzaamheid van cliënten te vergroten en de zorg efficiënter te maken. 4.4.2 O k N w k Th E a (ONT E) ONTiE richt zich op verschillende uitdagingen binnen de ouderenzorg. Door de omzetting van verpleeghuiszorg naar VPT (Volledig Pakket Thuis) plekken en de opkomst van nieuwe woonzorgvormen, krijgen huisartsen te maken met een extra capaciteit aan een patiëntengroep. Ook blijven ouderen langer thuis wonen, wat resulteert in een hoog complexe zorgvraag bij de huisarts. Deze zorgvraag valt buiten de basiszorg van huisartsen en huisartsen zijn hier niet altijd voor opgeleid of voorbereid. Deze situatie kan resulteren in een verhoogde werkdruk voor huisartsen, wat de kwaliteit van zorg voor ouderen negatief kan beïnvloeden. Terwijl een vaste huisarts juist kan bijdragen aan het langer zelfstandig thuis blijven wonen van deze doelgroep. Om de huisartsen te ondersteunen is de beschikbaarheid van de specialist ouderengeneeskunde steeds belangrijker.

Echter is de samenwerking tussen huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde (SO’s) sterk afhankelijk van de specifieke huisarts en SO en/of de woonlocatie van de kwetsbare oudere, wat leidt tot suboptimale inzet van de SO. Daarnaast is er een probleem met de samenwerking en communicatie tussen (wijk)verpleegkundigen, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde. Door de vele betrokken partijen in de samenwerking, zoals (wijk)verpleegkundigen/zorgteam, huisartsen en SO’s, zorgen voor lange communicatielijnen. De huidige samenwerking kost veel tijd en er is geen eenduidige werkwijze, wat leidt tot onverwachte werkdruk en taakonduidelijkheid. Bovendien kunnen alle partijen niet in hetzelfde systeem werken, wat de samenwerking verder bemoeilijkt.

29

Om dit te bereiken werken we toe naar dat de zorg verleend op basis van de aard van de zorgvraag, ongeacht de woonsituatie van de patiënt. Huisartsgeneeskundige zorg en specialistische zorg zijn beter geïntegreerd doordat huisartsen en specialisten naadloos samenwerken met duidelijke communicatie, gedefinieerde rollen, gezamenlijke zorgplannen en uniforme werkwijzen, wat leidt tot snellere en betere patiëntenzorg volgens het stepped caremodel. De SO speelt een structurele rol in de behandeling van hoogcomplexe medische en/of zorgproblemen bij kwetsbare ouderen. Er zijn nieuwe regionale transmurale werkafspraken en samenwerkingsdriehoeken in de wijk ontwikkeld met een gemaximaliseerd aantal samenwerkingspartners, om de zorg te optimaliseren. Dit gebeurt met versterkte regionale samenwerking, ondersteund en aangestuurd waar mogelijk, waarbij verbeteringen vanuit de praktijk worden doorgevoerd. Concreet betekent dit dat er een efficiënte en goed gecoördineerde samenwerking is tussen huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde (SO’s), en (wijk-)verpleegkundigen/zorgteams. Deze samenwerking wordt gekenmerkt door duidelijke afspraken, goed gedefinieerde rollen, en effectieve communicatielijnen. Om de verbeterde samenwerking te monitoren, kijken we naar het aantal keer dat de huisarts de SO heeft betrokken.

Daarbij streven we naar de inzet van SO's te verhogen met 10-20% tussen 2024 en 2027, waarbij er een toename is van 10% van verwijzingen naar SO. Met de wijk- en contextgerichte stepped-care aanpak streven we naar een regionale uniforme werkwijze, wat resulteert in minder onverwachte druk, efficiëntere inzet en een hogere kwaliteit van zorg. Tijdens de transformatieperiode tot 2027 worden de eerste stappen gezet naar een 100% dekking in de regio door een context- en wijkgerichte aanpak. Professionals in een driehoeksamenwerking werken volgens de regionale blauwdruk die lokaal wordt ingekleurd. Regionale werkafspraken Regionale werkafspraken bevorderen de samenwerking en geven huisartsen gemakkelijk toegang tot specialistische expertise. Werkafspraken, zoals beoordeling rechtelijke macht SO en digitaal meedenkconsult worden geborgd in de regio en er zijn enkele use cases, mits er voldoende capaciteit is. De onderwerpen zijn: • • • •

SO ondersteunt huisarts in ANW-uren; Taakdelegatie van SO naar VS en/of PA; Verkenning samenwerking arts verstandelijke gehandicaptenzorg (en GGZ), conform MGZ convenant; Gezamenlijke Opleiding VS.

ONTiE Wlz Zorg Woonzorgvormen Voor ouderen met een WLZ-indicatie die in woonzorgcentra wonen, ligt de nadruk op geclusterde zorg. Door het omzetten van verpleeghuiszorg naar volledig pakket thuiszorg en de toename van nieuwe woonzorgvormen, krijgt de huisarts een steeds grotere en complexere groep in de praktijk. De samenwerking binnen een woonzorgvorm kent zijn eigen dynamiek en specifieke dilemma’s, wat aanleiding geeft om deze actielijn apart te behandelen. De actielijn omvat spreekuren en visitemomenten van de huisarts op locatie in de woonzorgcentra. Er worden afspraken gemaakt om samen te werken met een coördinerend verpleegkundige als voorwacht. De nieuwe werkwijze betreft een regionaal kader die binnen de woonzorgvorm kan worden ingekleurd. De nieuwe werkwijze vermindert de druk en inzet van zowel de huisarts als de specialist ouderengeneeskunde. ONTiE Wlz Zorg Thuis 30

Voor kwetsbare ouderen die thuis wonen, worden samenwerkingsafspraken gemaakt tussen huisarts, wijkverpleegkundige en de specialist ouderengeneeskunde. Betere verwijzing en een eenvoudigere manier om elkaar in te schakelen wanneer nodig vormen hierbij het uitgangspunt.

4.5 Preventie: verbinding medisch domein en sociaal domein De verbinding tussen het medisch domein en het sociaal domein is van belang en moet verbeterd worden. Zorgprofessionals in het medisch domein zien regelmatig patiënten met medische klachten waarvoor geen medische oorzaak is. Vaak is er dan een psychosociale oorzaak, zoals stress, zorgen om geld/armoede, eenzaamheid of vraag naar zingeving. Of er is wel een medische oorzaak, maar daarnaast spelen psychosociale zorgen die eerst of ook moeten worden opgelost. Uitgangspunt hierbij is zoveel mogelijk dat mensen eigen regie houden, en zelf kijken of zij daarbij gebruik kunnen maken van voorzieningen die geboden worden. Alle gemeenten zijn aan de slag met het realiseren van een integrale toegang tot het sociaal domein. Een deel van de mensen lukt het echter niet zelf om passend aanbod te vinden. Zij hebben extra ondersteuning nodig. We werken daarom aan de verbinding tussen de professionals in het medisch domein en het sociaal domein en vice versa. Dit doen we door het ontsluiten van het sociaal domein voor professionals in het medisch en zorgdomein (‘toeleiden van medisch naar sociaal domein’), met de inzet van een of meerdere welzijnscoaches10/verbindingsfunctionarissen medisch en sociaal domein per wijk/gemeente. Maatwerk per wijk/gemeente is nodig om ter plekke invulling te geven die past bij de wijk/gemeente.

Waar nodig en mogelijk maken we regionale afspraken. We streven ernaar dat professionals uit beide domeinen nauw samenwerken om een holistische benadering van zorg en ondersteuning te bieden. Door deze geïntegreerde samenwerking kunnen we ervoor zorgen dat de zorg en ondersteuning die inwoners ontvangen, echt aansluit bij hun behoeften en dat we hen op alle mogelijke manieren kunnen helpen. Het toeleiden van medisch naar sociaal domein gebeurt nu al met Welzijn op Recept. In 2024 is een startfoto gemaakt waar we staan. Alle gemeenten werken er al mee, maar nog op kleine schaal (4,2 fte aan welzijnscoaches in totaal). Uit de startfoto bleek dat nog maar een beperkt deel van de huisartsen verwijst naar Welzijn op recept. Dat komt onder andere door een tekort aan welzijnscoaches. We willen breder het inzetten zodat niet alleen de huisarts toeleidt naar het sociaal domein, maar ook andere eerstelijnszorgverleners dat kunnen doen. We gebruiken hiervoor de term ‘de verbinding tussen het medisch en sociaal domein’. Daarbij zit de verbreding ook aan de kant van het sociaal domein richting schuldhulpverlening, armoedebestrijding en beweegaanbod van buurtsportcoaches. Voor de verbinding tussen het medisch en sociaal domein wordt vanuit de SPUKtransformatiemiddelen 15 fte aan verbindingsfunctionarissen aangevraagd.

De richtlijn van de Vereniging Nederlandse Gemeenten houdt hiervoor 0,5 tot 1 fte per 10.000 inwoners aan. Het sociaal domein streeft naar, gelet op de looptijd van het transformatieplan, een uitbreiding van 15 fte extra voor de regio Eemland passend is. Daarmee voldoen we net aan de VNG richtlijn, en het aantal fte is haalbaar om binnen twee jaar aan te nemen en op te leiden. Tegelijkertijd werken we aan het versterken van de relatie met de huisartsen, zodat zij sneller gebruik zullen maken van de verbinding tussen het medisch en sociaal domein. 10 De rol van de welzijnscoach is te vergelijken met die van de brugfunctie in het ‘ waar is Wally’ project in Deventer:

https://www.movisie.nl/artikel/waar-wally-brug-tussen-huisarts-sociaal-domein De brugfunctie wordt per gemeente verschillend ingevuld. In sommige gemeente is deze functie belegd bij het welzijnswerk, in andere gemeenten bij sociale wijkteams. Beiden is mogelijk, mits heldere afspraken zijn gemaakt hoe huisartsen kunnen doorverwijzen en cliënten een brede ondersteuning krijgen, gericht op welzijn, inkomensondersteuning en/of bewegen.

31

Good2consult heeft onderzoek gedaan naar de effecten van Welzijn op Recept11. Vanuit dit onderzoek blijkt dat Welzijn op Recept zorgt voor een reductie van maatschappelijke kosten. In het onderzoek is het aandeel reductie zorgkosten (medische kosten/zvw) 25%. Onderzoek van Marc Pomp12 toont aan dat Welzijn op Recept 5-10% besparing aan zorgkosten oplevert. De verwachting is vanuit deze onderzoeken reëel dat investeren in het sociaal domein (welzijnscoaches) bijdraagt aan de beweging die we met elkaar willen realiseren. Sociaal Werk heeft een rapport opgesteld over de relatie tussen investeren in het sociaal werk en het verminderen van het oplopend arbeidstekort in de zorg13. In dit rapport wordt geconcludeerd dat investeren in het sociaal werk bijdraagt aan het verminderen van het oplopende arbeidstekort in de zorg. Echter, er is vanuit het rapport niet concreet op te halen in hoeverre de investering bijdraagt aan het verminderen van de arbeidstekorten. Daarvoor is de informatie te summier. Bij het ontsluiten van het sociaal domein voor het medisch- en zorgdomein wordt de verbinding gelegd met het programma Versterking eerstelijnszorg waarin onder andere gewerkt wordt aan hechte wijkverbanden. Deze hechte wijkverbanden bestaan uit een vast team per wijk/gemeente met huisartsen, paramedici, wijkverpleegkundigen, apothekers, sociaal wijkteam en/of welzijnswerk.

Dit is de plek waar de samenwerking en het netwerk bestuurd, besproken en onderhouden worden. Ook wordt de verbinding gelegd met brede netwerkvorming waarin lokale partners in een wijk elkaar kennen en naar elkaar kunnen verwijzen. Al deze vormen van verbinding zijn nodig om tot een goede samenwerking te komen. Concreet komt er in elke wijk of gemeente minimaal één verbindingsfunctionaris die actief fungeert als verbindende schakel tussen het medisch en het sociaal domein (in totaal 15 fte extra, waarmee we voldoen aan de VNG norm). Deze verbindingsfunctionaris zorgt ervoor dat professionals uit het zorgdomein eenvoudig toegang hebben tot het aanbod en de ondersteuning binnen het sociaal domein. Per wijk of gemeente wordt maatwerk toegepast, zodat de inzet van de verbindingsfunctionaris goed aansluit bij de lokale context en behoeften. We leggen in elke gemeente actief contact tussen de verbindingsfunctionarissen (vaak welzijnscoaches) en de huisartsen, zodat huisartsen een beter beeld krijgen van de mogelijkheden van het toeleiden naar het sociaal domein en hun patiënten makkelijker zullen toeleiden. Ook onderzoeken we de mogelijkheden om Zorgdomein in te zetten, zodat huisartsen een voor hen vertrouwd systeem kunnen gebruiken voor de toeleiding naar het sociaal domein en het geven van terugkoppeling vanuit sociaal domein aan de huisarts.

Verder breiden we de mogelijkheid om toe te leiden naar het sociaal domein uit van alleen huisartsen, naar ook wijkverpleegkundigen, fysiotherapeuten. Naast de verbinding tussen de eerstelijnszorg en het sociaal domein, willen we het toeleiden naar het sociaal domein ook mogelijk maken voor de 2e lijn. Dit is onderdeel van de coördinatie van zorg- en welzijn die in paragraaf 5.2.2 beschreven staat.

4.6 Samenhang met andere (transformatie)plannen

11 https://www.good2consult.com/nieuws/effect-van-welzijn-op-recept-in-beeld/ 12 https://welzijnoprecept.nl/welzijn-op-recept-levert-5-10-besparingen-op-in-de-zorg/ 13 https://www.sociaalwerk-werkt.nl/sites/fcb_sociaalwerk/files/2024-12/Inzetten-op-de-potentie-van-sociaal-werk.pdf

32

Met dit transformatieplan geven we, samen met andere plannen, uitvoering aan het regioplan Midden-Nederland. De verschillende plannen zijn complementair aan elkaar en overlappen niet. In dit transformatieplan wordt geen financiering aangevraagd voor die onderdelen die al meegenomen zijn in de hieronder genoemde andere (transformatie)plannen. Alleen de in dit transformatieplan voorziene impact en kosten zijn opgenomen. Er is daarom zowel qua impact als qua kosten geen sprake van dubbele opbrengsten/ financiering. Dit zijn de andere (transformatie)plannen: 1. Het tijdelijke rijksbudget SPUK-IZA wordt verstrekt aan gemeenten en aan door gemeenten gesubsidieerde en gecontracteerde organisaties voor de extra inspanningen zoals die zijn voorzien in het regioplan Eemland en in het transformatieplan Samen Sterker Eemland. De gemeenten hebben getoetst dat de inzet van SPUK-transformatiemiddelen voor deze extra inspanningen van de betreffende partijen voldoen aan de eisen die de betreffende SPUK stelt aan staatsteun. De regio Eemland is, via het Netwerk Palliatieve Zorg Eemland, onderdeel van het transformatieplan Palliatieve Zorg (inclusief pro- actieve zorgplanning) dat in Midden-Nederland is opgesteld.

Samenwerking tussen Samen Sterker Eemland en de uitvoering van Transformatieplan Palliatieve Zorg binnen Eemland vindt plaats binnen het Thema (kwetsbare) ouderen, waarbij op structurele basis afstemming is tussen de themamanager (kwetsbare) ouderen en netwerkcoördinator Palliatieve zorg Eemland. De themagroep (kwetsbare) ouderen kan een rol spelen in het ophalen van input of leggen van verbinding. Trijn werkt als penvoerder aan het transformatieplan ‘Digitalisering en Databeschikbaarheid als drijvende kracht voor Netwerkzorg in Midden-Nederland’. • Dit plan bouwt aan een fundament voor digitale transformatie binnen de regio Midden Nederland. Veel van de leden van Samen Sterker Eemland werken actief mee als lid van Trijn. Vanuit het fundament is gekozen om te werken aan een doelarchitectuur met bepaalde standaarden. Hier sluiten wij als Samen Sterker Eemland volledig op aan waar mogelijk. • Daarnaast worden binnen dit plan twee thema’s beschreven. Het eerste thema bestaat uit het realiseren van een netwerkomgeving voor samenwerking en communicatie tussen inwoner en professional en professionals onderling. Het tweede thema bestaat uit het realiseren van gegevensuitwisselingen en het beschikbaar stellen van data via een netwerkzorg viewer en middels bron-naar-bron uitwisseling tussen organisaties.

In Eemland staan we achter deze twee doelen, maar werken we op veel plekken al met Boards om deze doelen te realiseren. Daarom staat er zowel in dit transformatieplan als in het transformatieplan van penvoerder Trijn dat Eemland Boards gaat inzetten voor bepaalde use cases. In het plan van Trijn gaat het dan voornamelijk over Proactieve zorgplanning en medicatieoverdracht. In het plan van Samen Sterker Eemland komt het terug in het mentaal gezondheidsnetwerk (verkennend gesprek) en binnen ONTiE (meedenkconsult). Deze twee onderwerpen staan ook in het transformatieplan van Trijn en worden (waar nodig) verder op elkaar afgestemd. • Binnen het transformatieplan van Trijn zal Samen Sterker Eemland ook actief bijdragen aan de verkenning met het sociaal domein binnen regio Eemland. • Zowel de financiën als de benodigde tijdsinvestering zijn in afstemming tot stand gekomen tussen beide transformatieplannen op het onderdeel van digitalisering. Er is geen sprake van dubbele financiering. •

33

Meander Medisch Centrum heeft het transformatieplan ‘Zorg voor Morgen’ ingediend. De ontwikkelingen in de transformatieaanvraag Samen Sterker Eemland zijn afgestemd met Meander Medisch Centrum. Er vindt vanuit Netwerk spoedzorg Eemland afstemming plaats met Medisch Service Centrum thuismonitoring (Midden- Nederland). De transformaties zoals beschreven in dit transformatieplan zijn in lijn met het ROAZ plan Netwerk Acute Zorg Midden-Nederland (NAZMN), het transformatieplan ZCC van het ROAZ en de visie Versterking Eerstelijn 2030: In het Regioplan Acute Zorg Midden-Nederland worden enkele patiëntengroepen beschreven waar focus op dient te zijn in het toekomstbestendig houden van de spoedzorg, te weten: heupfracturen, pijn op de borst, geboortezorg, beroertezorg, multitrauma, heupfracturen in “Utreg heupzorg”, pijn op de borst en beroertezorg in “Acute Zorg Midden-Nederland”, geboortezorg in "Geboortezorg Midden Nederland”. Binnen de multitraumazorg in de regio Eemland wordt nauwelijks tot geen verbeterpotentieel verwacht. Deze patiëntengroepen worden in deze huidige transformatie-aanvraag niet verder beschreven. Vanuit regio Eemland zijn mensen betrokken bij de ROAZ projecten en vindt afstemming plaats tussen de projecten om de complementariteit van de aanpak te borgen; in het bijzonder rond zorgbemiddeling samen met ZCC.

In de ROAZ regio Midden-Nederland zijn momenteel twee gecontracteerde coördinatiefuncties tijdelijk verblijf (Eemland en Utrecht) geborgd binnen Zorg Coördinatie Eemland en het ZCC Midden-Nederland. Beide coördinatiefuncties werken samen aan de gedeelde ambitie om 24/7 effectieve zorgbemiddeling te organiseren voor alle verwijzers binnen de ROAZ regio Midden-Nederland. Hierbij wordt zorgbemiddeling benaderd als proces en minder als een ‘plek of centrum’. De inzet voor afstemming en coördinatie tussen ZCE en ZCC is opgenomen in de snelle toets van het ZCC. De plannen van het ZCC en het transformatieplan Samen Sterker Eemland op het thema Netwerk Spoedzorg Eemland raken elkaar. In Eemland gaan we al met concretere verbeteracties aan de slag en met pilots, zoals op de VVT spoedbedden. Dit kan dienen als pilot voor de hele regio MiddenNederland. De usecases die in Eemland uitgewerkt worden, zijn al concreter t.a.v. de problematiek die in Eemland wordt ervaren. In het transformatieplan ZCC zal worden vastgelegd hoe de verwijzing op een eenduidige manier via ZCC/ ZCE zal verlopen. In regio Midden Nederland is afgesproken dat goedlopende subregionale initiatieven (zoals die van Eemland) verder uitgewerkt worden. Versterking Eerstelijnszorg (ZonMW subsidie). Een sterke, goed functionerende eerstelijnszorg is van groot belang voor de samenleving.

Eerstelijnszorg vormt het eerste, laagdrempelige aanspreekpunt waartoe burgers zich zonder verwijzing kunnen wenden met vragen over gezondheid en ziekte. De hechte wijkverbanden zijn het fundament voor de transformatieambitie in dit transformatieplan en een voorwaarde om de ambities te verzilveren. • De usecases binnen het thema (Kwetsbare) Ouderen zijn nauw verbonden met de programma’s Versterking Eerstelijnszorg en daarbinnen met de ontwikkeling van hechte wijkverbanden. Deze bieden de noodzakelijke infrastructuur en samenwerking die essentieel zijn voor de succesvolle implementatie van de zorg voor kwetsbare ouderen. Het project ‘ Hecht wijkverband’ zorgt voor een betere verbinding tussen professionals onderling, evenals het sociaal domein en de zorgverlening, waardoor informele ondersteuning en welzijn beter benut kunnen worden. Om de hechte wijkverbanden in de regio te kunnen implementeren is de aanspreekbaarheid en herkenbaarheid van de wijkverpleging essentieel. 34

•

•

•

Daarnaast is deze ontwikkeling van belang voor de coördinatie en regie in de wijk en voor het functioneren van de wijkverpleegkundige als spin het web. De usecase ‘ coördinatie en regie in de wijk’ sluit bijvoorbeeld aan bij de ontwikkeling van hechte wijkverbanden, waarbij de wijkverpleegkundige een centrale rol speelt in de coördinatie van zorg en ondersteuning. Dit programma zorgt ervoor dat er korte communicatielijnen zijn tussen de verschillende zorgverleners en dat de zorg beter afgestemd is op de behoeften van de ouderen. Verder zullen het project Hechte wijkverbanden vanuit Versterking Eerstelijnszorg en het project Verbinding tussen medisch en sociaal domein, zoals opgenomen in dit transformatieplan, elkaar versterken. Daarvoor is het belangrijk dat er gezamenlijk keuzes worden gemaakt voor de manier waarop het medisch en sociaal domein met elkaar samenwerken. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om de keuze welke partners uit het sociaal domein betrokken worden en hoe zij benaderd worden. Ook is het van belang hoe inwoners geïnformeerd worden over waar zij met hun vragen terechtkunnen. Binnen het project Hecht wijkverband worden per gemeente en/of wijk vaste teams ingericht. Deze teams maken onderling afspraken over de wijze waarop het sociaal toeleiden wordt vormgegeven, passend bij de betreffende gemeenten en wijken.

De ontwikkeling van Versterking eerstelijnszorg/Hecht wijkverband en de uitwerking van de usecases kennen afhankelijkheden. Afstemming ten aanzien van de testfase en de opschaling is nodig.

ZonMW heeft de subsidie gehonoreerd voor zorgkantoorregio Midden-Nederland voor domein overstijgende samenwerking. De werkzaamheden die vanuit die subsidie worden uitgevoerd in regio Eemland (met een deel van de kosten voor inwonerparticipatie, programmamanagement en communicatie) zijn niet als kosten meegenomen in dit transformatieplan. Het Meerjaren Transformatie Agenda (MTA) IVVU (IVVU staat voor Vereniging van Instellingen voor Verpleging en Verzorging in Utrecht). Er is veel samenhang in de MTA van de IVVU en thema (kwetsbare) ouderen en preventie. Zoals op de onderwerpen hulpmiddelen, doorontwikkeling van innovaties en reablement. De regionale VVT-organisaties uit Eemland geven hier lokaal uitvoer aan en deze onderwerpen vormen onder andere de werkagenda van het BO VV en Passende Zorg Thuis. In 2026 loopt het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) nog. Gemeenten krijgen op basis van het GALA gelden om te werken aan de sociale basis infrastructuur. Hieronder vallen onder andere valpreventie, kansrijke start en de inzet van buurtsportcoaches. Het is nu nog onduidelijk in hoeverre de GALA en de IZA budgetten vanaf 2027 onderdeel worden van het Aanvullend Zorg- en Welzijnsakkoord (AZWA), waarover het nieuwe kabinet afspraken zal gaan maken met partners in het medisch en sociaal domein.

In het transformatieplan ‘Dorp- en wijkgerichte steunsystemen’ wordt de mogelijkheid gegeven om in een buurt/wijk te bouwen aan een zorgzame gemeenschap vanuit de inwoners. Het is onderdeel van het regioplan versterken van de sociale basis, zelf- en samenredzaamheid. Vier initiatieven in regio Eemland dragen hier actief aan bij (in de gemeente Woudenberg, Bunschoten en twee in de gemeente Amersfoort). Deze ontwikkeling vraagt nauwe aansluiting met andere ontwikkelingen die in de wijk/buurt plaatsvinden. Binnen het thema preventie zal de aansluiting met deze ontwikkeling worden gelegd. De uitwerking moet nog onderzocht worden. De transformatie ‘Dorp- en wijkgerichte steunsystemen’ is essentieel voor de succesvolle transformatie binnen dit transformatieplan. Het biedt noodzakelijke transformatie, gericht op het aanjagen van de gemeenschapskracht van de inwoners en samenwerking tussen sociaal en medisch domein. Binnen de projecten wordt actief gezocht naar aansluiting bij informele zorg en ondersteuning. Het is daarom belangrijk dat deze projecten goed op elkaar worden afgestemd en dat er samen wordt opgetrokken, zodat inwoners en informele zorgorganisaties niet vanuit meerdere kanten benaderd worden. 35

Voor het vormen van de participatiehub op niveau van de zorgkantoorregio om inwonerparticipatie te bevorderen is door Omzien naar elkaar, als hoofdaanvrager, een subsidie aangevraagd bij ZonMW voor de 2e ronde. De coördinator inwonerparticipatie vanuit Samen Sterker Eemland is hier nauw bij betrokken. Voor inwonerbetrokkenheid bij de uitvoering van het transformatieplan wordt samengewerkt met de participatiehub. Eemland is nauw betrokken bij het opstellen van het transformatieplan Netwerken Mentale gezondheid en Verkennende gesprekken in regio Midden-Nederland. De onderlinge betrokkenheid heeft een lerend karakter en waar mogelijk trekken we samen op. In kader van ONTiE is er overleg en afstemming met gelijkwaardige initiatieven in de regio Midden Nederland, namelijk met Ouderengeneeskundig Netwerk Utrecht eerstelijn (ONUe) en Ouderengeneeskundig Netwerk Zuid-Oost eerste lijn (ONZe). Het Netwerk Dementie D2 en Netwerk Dementie Baarn-Soest werken de komende jaren aan regionale versterking casemanagement dementie. Dit gebeurt door middel van wijksamenwerking. Dit vraagt goede afstemming tussen Passende Zorg Thuis en de netwerken dementie om overlap te voorkomen. Hier is aandacht voor en afstemming vindt plaats. Twee gemeenten in onze regio hebben een SPUK DOS (domein overstijgende samenwerking) aangevraagd.

De gemeente Leusden richt zich hierbij op de samenwerking tussen VVT partners, lokale vrijwilligers en Lariks (Welzijn/sociaal wijkteam) rond ouderen. De gemeente Amersfoort richt zich specifiek op een vraagstuk rond samenwerking wonen/zorg.

36

5. Implementatieplan 5.1 Kenmerken aanpak In deze paragraaf beschrijven we de aanpak voor uitvoering van het transformatieplan (paragraaf 5.1). In paragraaf 5.2 wordt ingegaan op monitoring. Vervolgens bespreken we in paragraaf 5.3 de voorwaarden om tot transformatie te kunnen komen. 5.1.1. Van hoofddoelstelling naar usecases In hoofdstuk 4 zijn de transformatieonderwerpen beschreven. In de project- en themagroepen is door de themamanagers/projectleiders samen met de stakeholders (professionals) vanuit de verschillende sectoren gewerkt aan het formuleren van doelstellingen op de transformatieonderwerpen en usecases. Usecases zijn beschrijvingen van interventies of voorzieningen waarmee we de beweging naar fundamenteel anders kijken en werken in de zorg en ondersteuning inzetten. Vanuit de usecases maken we helder aan welke knoppen we gaan draaien om tot het gewenst effect te komen. De usecases zijn te vinden in de bijlage bij dit transformatieplan. In de loop der tijd kunnen er usecases bijkomen als gevolg van nieuwe inzichten en mogelijkheden. 5.1.2 Samenhang De transformatieonderwerpen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en leveren in gezamenlijkheid de impact die nodig is. We kiezen voor een programmatische aanpak in de overtuiging dat het geheel groter is dan de som der delen.

De programmatische aanpak biedt daarbij structuur en richting, zodat we integraal kunnen werken aan onze doelen. Het borgen van de samenhang doen we in de themagroepen op het niveau van de thema’s en tussen de thema’s door middel van het themamanagersoverleg dat 1x per maand plaatsvindt. 5.1.3. Kortcylisch en opschaalbaar Om de ingrijpende verandering te realiseren, hebben we een sterke basis nodig voor onze veranderaanpak. Deze basis leggen we door korte ontwikkel- en toetscycli te gebruiken. Dit doen we zodat we in de praktijk kunnen testen of de gekozen koers werkt. Als het niet het gewenste resultaat oplevert of als er nieuwe ontwikkelingen (bijvoorbeeld wijzigingen richtlijnen, nieuwe handreikingen en inzichten) zijn, kunnen we snel bijsturen. Hierbij hanteren we het principe dat de oplossingsrichtingen eerst op kleine schaal worden uitgewerkt en getoetst, waarbij we toewerken naar kaders die vervolgens opschaalbaar zijn. We werken met multidisciplinaire en wendbare teams. Deze teams bestaan voornamelijk uit professionals uit het zorgdomein, welzijnswerk en sociale wijkteam die de praktijk goed kennen en weten welke interventies nodig zijn om het gewenste effect te bereiken. Een projectleider ondersteunt het team, waardoor de samenwerking en coördinatie soepel verlopen.

De professionals in de werkgroepen bepalen (in de ontwerpfase) en beoordelen (in de testfase) op basis van welke indicatoren een usecase geslaagd en opschaalbaar is. Factoren als werkplezier en kwaliteit van zorg zijn indicatoren die daarbij worden toegepast. De resultaten worden na iedere fase besproken met de themagroep. De themagroepleden zijn stakeholders (zie ook paragraaf 2.3 voor een toelichting op de themagroep). De (themaspecifieke) inkopers van Zilveren Kruis ontvangen de stukken die besproken worden in de themagroep. Op die manier is Zilveren Kruis aangehaakt op dat wat besproken is of wordt in de themagroepen, zonder bij de overleggen aanwezig te hoeven zijn. De afspraak is gemaakt dat er een kort lijntje is tussen Zilveren Kruis en de themamanager(s). Van beide kanten staat de antenne uit om elkaar te informeren/ raadplegen indien nodig of wenselijk. 37

Tussen de testfase en de opschalingsfase wordt een voorstel voorgelegd aan het bestuur van Samen Sterker Eemland. Zilveren Kruis is onderdeel van het bestuur en beslist daarom mee over de go/no-go in de opschaling. Na de opschalingsfase loopt de monitoring (het meten) door. Eventueel bijsturen zal dan in ‘de lijn’ moeten plaatsvinden. Tijdens alle fases is het van belang dat de achterban goed wordt meegenomen. Dit vraagt inzet van de deelnemers in de werk- en themagroepen, maar ook inzet en betrokkenheid van alle organisaties. In de opschalingsfase zit de borging en overdracht richting de organisaties. Daarmee wordt de verandering geborgd in de lijn.

Afbeelding 8: verbeelding van de fases van de uitwerking van een usecase met daarbij de go/ no go beslismomenten.

Met dit transformatieplan worden tijdelijke financiële middelen aangevraagd. Vanwege de usecases en de nieuwe manier van werken gaat het niet alleen om tijdelijke financiële middelen, maar komt voorafgaand aan de opschalingsfase de vraag op hoe we dit structureel bekostigen. Dit heeft onherroepelijk invloed op ons reguliere financieringsmodel. We werken samen met onze preferente zorgverzekeraar om de uitdagingen die hierbij komen kijken op te lossen. Elke aanpak kent sterktes en zwaktes. Met de aanpak die is gekozen hebben we voor ogen om de in dit plan beschreven transformatie te realiseren. Tegelijkertijd zien we ook een aantal nadelen. We zijn ons ervan bewust dat het werken in kleine werkgroepen vraagt om de betrokken organisaties goed mee te nemen, want in de opschalingsfase zijn de organisaties aan zet (implementeren en borgen). Dat vraagt om van begin af aan organisaties goed mee te nemen. We werken daarom in een aantal projecten met een projectgroep (naast de werkgroep). In de projectgroep worden vertegenwoordigers van de verschillende organisaties (bijvoorbeeld de VVT) meegenomen in de ontwikkelingen (bijvoorbeeld bij Passende Zorg Thuis, ONTiE en Artrose). De projectgroep is niet besluitvormend. De projectgroep kan adviseren. Zowel in de werkgroepen als in de themagroepen is elkaar leren kennen (en elkaars werkveld) van belang.

Relaties en vertrouwen zijn een belangrijke basis voor het slagen van het transformatieplan. De aanpak lijkt in zijn efficiëntie daaraan voorbij te gaan. Het elkaar leren 38

kennen, relaties leggen en vertrouwen opbouwen is onderdeel van de werkgroepen en implementatie. Ook in de themagroepen zullen we hier structureel aandacht aan besteden. Tot slot kan het zijn dat de problematiek vraagt om een iets andere aanpak of om bijvoorbeeld een tussenstap. Daarbij geldt dat het resultaat voorop staat en de aanpak helpend is. Voor het resultaat is aansluiten bij de lokale situatie belangrijk. Opschalen gaat in overleg en in aansluiting op wat lokaal werkt.

5.2 Monitoring 5.2.1 Visie op monitoring We zien monitoring niet alleen als het meten van de impact van de transformatie, maar als actief onderdeel van de transformatie. Gezamenlijk leren, signaleren van verbeterpunten en opschalen/ bijsturen waar nodig is het uitgangspunt bij monitoring. Hiermee bevorderen en verstevigen we de samenwerking in de regio. Door middel van monitoring willen we de voortgang en transformatie op de IZA opgaven inzichtelijk maken. Vanuit de data halen we informatie die we gebruiken in het gesprek om continu te toetsen of we op de juiste weg zijn. Van meetbaar naar merkbaar.

Afbeelding 9 Monitoring: van meetbaar naar merkbaar.

5.2.2. Zorginhoudelijke monitor Op het niveau van usecases zorgen we ervoor dat de voortgang van elk afzonderlijk project wordt gevolgd en gemeten. Dit stelt ons in staat om tijdig bij te sturen, op te schalen of zelfs projecten te stoppen als dat nodig is. We monitoren de organisatorische verandering, waarbij het gaat om de mensgerichte factoren en om bedrijfsmatige/financiële factoren. Per usecase bepalen we tijdens de ontwerpfase wanneer de usecase geslaagd en opschaalbaar is. De werkgroep legt dit voor aan de themagroep. Onderdelen die daarbij worden afgewogen zijn: • Beleving van werkdruk of energie: gaat de usecase ten koste van of juist ten gunste van werkplezier; • Zinvolheid en ervaren vooruitgang: wordt de usecase als maatschappelijk of professioneel betekenisvol ervaren, zien betrokkenen resultaat van hun inzet; 39

• •

Veranderbereidheid: zijn mensen bereid om hun werkwijze of rol aan te passen; Mate van betrokkenheid: hoe actief doen partijen mee aan overleggen, pilots of besluitvorming; • Vertrouwen tussen partijen: wordt samenwerking als gelijkwaardig ervaren; • Ervaren samenwerking en netwerkcohesie: wordt samenwerking als effectief, inspirerend of stroperig ervaren, hoeveel verbinding is er tussen partijen; • Ruimte voor reflectie: is er ruimte om te leren van fouten of experimenten. • Randvoorwaarden/ condities: in hoeverre wordt voldaan aan de condities om de gewenste effecten te behalen? Deze criteria zijn van belang voor het borgen van de verandering en het meten van draagvlak voor de verandering. Door middel van interviews, reflectiesessies met betrokkenen of storytelling kan inzicht worden verkregen in deze criteria. Daarnaast worden de harde criteria meegenomen in het opschalingsplan: • Behalen gewenste effecten ten aanzien van het vrijspelen van capaciteit; • Dekking structurele kosten; • Mate van opschaalbaarheid gelet op: o De specifieke context van een wijk/ situatie (bijvoorbeeld de mate waarin een wijk klaar is om en bepaalde usecase op te schalen) o De te leveren capaciteit vanuit de organisaties. Op programmaniveau wordt een voortgangsrapportage per kwartaal opgesteld waarin de voortgang van alle projecten in kaart wordt gebracht.

We maken gebruik van de programmakalender en de toelichting op de afwijkingen. De mijlpalenplanning is onderdeel van de programmakalender en stelt ons in staat om de voortgang te volgen, te beoordelen of we op schema liggen en zo nodig bij te sturen. Zo zorgen we dat we op de juiste koers blijven om ons einddoel te bereiken. Twee keer per jaar wordt gerapporteerd over de voortgang op de KPI’s. Hierbij is er aandacht voor het behalen van de KPI’s en de op te voeren bewijslast. Het gesprek over de voortgang en de metingen vindt plaats in de themagroep (met alle stakeholders), het themamanagersoverleg en in het bestuurlijk overleg. Daarbij is signaleren, voorstellen doen voor opschaling/ bijsturen van belang. De gesprekken over de monitoring zijn de sleutel van de lerende beweging. 5.2.3 Financiële monitor De financiële monitor gaat over de kostenkant. In deze monitor wordt bijgehouden wat de werkelijke kosten zijn in vergelijking met de begroting zoals opgenomen in dit transformatieplan. Daarbij worden de eisen zoals de NZa deze heeft weergegeven in het verantwoordingskader gehanteerd. Ieder halfjaar wordt een overzichtelijke, samenvattende, financiële rapportage opgesteld. Deze rapportage is input voor de financiële monitoringsgesprekken in de stuurgroep (zie paragraaf 5.2.4).

5.2.4 Bestuur is stuurgroep Het bestuur van Samen Sterker Eemland is de stuurgroep zoals in het verantwoordingskader NZa staat weergegeven. De stuurgroep dient te bestaan uit vertegenwoordigers van de (zorg)partijen en de zorgverzekeraar. In het bestuur van Samen Sterker Eemland is dat het geval. Ieder halfjaar zal het gesprek conform het verantwoordingskader NZa plaatsvinden in het Bestuurlijk Overleg, waarbij de voortgang van het transformatieplan zowel zorginhoudelijk (paragraaf 5.2.2) als financieel (paragraaf 5.2.3) wordt besproken. Het bestuur hanteert hierin ook het controleperspectief. 40

Voortschrijdend inzicht (bijvoorbeeld op basis van de pilots) en actualiteiten/ nieuwe ontwikkelingen worden tijdens de stuurgroep besproken. In de stuurgroep wordt bepaald in hoeverre deze leiden tot aanpassingen van het transformatieplan. 5.2.5 Aansluiting bij proces- en impactmonitor Midden-Nederland Samen met de andere 4 regio’s in Midden-Nederland en de zorgkantoorregio is een procesmonitor en impactmonitor opgesteld om het Regioplan Midden-Nederland te monitoren en gezamenlijk als regio’s van elkaar te leren. De input vanuit de rapportages van Eemland sluiten aan op de procesmonitor en de impactmonitor van Midden-Nederland.

5.3 Voorwaarden Om de transformatie-opgaven zoals beschreven in hoofdstuk 4 succesvol te realiseren, moeten de randvoorwaarden gelijktijdig worden versterkt. In deze paragraaf staan voorwaarden beschreven die nodig zijn om de opgaven uit hoofdstuk 4 te ondersteunen. Met deze voorwaarden zijn capaciteit en/of financiële middelen gemoeid. 5.3.1 C cati De inhoud van dit transformatieplan heeft gevolgen voor de inwoners, zorg- en welzijnsorganisaties en gemeenten in de regio Eemland. Inwoners krijgen voor hun zorg of ondersteuning te maken met andere oplossingen, die op het eerste gezicht misschien niet de oplossingen zullen zijn die zij verwachten. De zorg en ondersteuning zal er voor hen de komende jaren anders uitzien. Voor gemeenten en zorg- en welzijnsorganisaties verandert de werkwijze op de thema’s binnen het transformatieplan. Bovendien zijn zij vaak eerste aanspreekpunt voor inwoners. Communicatie, met inwoners en alle andere betrokkenen, is daarom een belangrijk onderdeel van dit plan. De totstandkoming van de transformatie is een gezamenlijke opgave. Zorg- en welzijnsprofessionals én inwoners van Eemland zijn onontbeerlijk voor het welslagen van de inhoud van het plan. Met onze communicatie brengen we dat duidelijk naar voren en inspireren we alle betrokkenen om mee te werken aan de transformatie.

Voor inwoners De inwoners van de regio Eemland worden door middel van begrijpelijke en duidelijke communicatie meegenomen in de veranderingen. Het betrekken, informeren en ondersteunen van inwoners is een groot onderdeel van het communicatieplan ook omdat gedragsverandering een belangrijke rol speelt in de transformatie. Immers, doelstellingen van het transformatieplan kunnen alleen bereikt worden als mensen weten wat zij zelf kunnen doen, beïnvloeden en bereiken als het gaat om bijvoorbeeld zelfzorg, preventie, digitalisering en zelfredzaamheid. Daarom zullen we communicatie(middelen) maken voor inwoners van de regio. Met als doel in elk geval: • Bewustwording. De combinatie van vergrijzing, stijging van chronische aandoeningen en groeiende vraag naar zorg zorgt ervoor dat de zorg verandert. De zorg wordt anders. Ook voor jou. • Verwachtingsmanagement. Zorg is niet altijd de eerste of enige oplossing. Zelfmanagement en jouw manier van leven speelt ook een rol. Wat kun je zelf doen? • Inhoud. Vertaald naar de rol van de inwoner zelf. Bijvoorbeeld als het gaat om preventie en zelfredzaamheid. Ik weet waarom de zorg verandert. • Herkenning. Door het lezen van de ervaring van een ander of vertellen van je eigen verhaal. Wat is jouw verhaal? • Activatie en eigenaarschap.

Door deel te nemen aan de participatiehub, activiteiten in de wijk en regio of bijvoorbeeld een achterbanraadpleging kan iedereen zélf meewerken aan de beweging. Wat gaan we samen doen? 41

De betrokken zorg- en welzijnsorganisaties zijn meestal het eerste contactpunt voor inwoners. Vaak zijn zij -of zijn de organisaties waarvoor zij werken- al betrokken bij Samen Sterker Eemland. Z - w zj p f a Natuurlijk is niet elke zorgverlener meteen en zomaar in staat om de in dit plan beschreven transformatie vorm te geven. Het doel van de communicatie voor hen is om ervoor te zorgen dat zij weten wat er verandert. In het werk van zorg- en welzijnsorganisaties zelf en voor inwoners. Nu ligt de focus vaak op ‘zorgen voor’ in plaats van ‘zorgen dat’. Voor collega’s in zorg en welzijn maken we communicatiemiddelen en informatie die helpen om inwoners te informeren en ondersteunen. Samenwerken in communicatie Er staat al een sterk netwerk in Eemland. Daarom begint het communicatieplan bij die inwoners en professionals die al betrokken zijn bij de bestaande projecten. Zij zullen meedenken, adviseren, de communicatie toetsen en zijn daarom onmisbaar. De usecases uit paragraaf 5.1 en bijlagen van dit transformatieplan zijn een voorbeeld van de manier waarop door themamanagers en projectleiders al is samengewerkt tussen verschillende sectoren in de regio. De communicatie wordt opgezet binnen de bestaande structuren van ons netwerk. Daarnaast is er de nauwe samenwerking binnen Midden-Nederland.

We trekken samen op, stemmen af, leren van elkaar en voorkomen dat we het wiel opnieuw uit moeten vinden. Zo zorgen we met de vijf regio’s voor een krachtige en duurzame aanpak. C cati p a Een communicatieprofessional werkt sinds april 2025 intensief samen met de themamanagers, projectleiders, inwoners en de communicatiewerkgroep die bestaat uit leden van de betrokken organisaties in Eemland. Daarnaast zullen we zorgverleners en inwoners vragen om mee te denken in bijvoorbeeld een focusgroep of via enquêtes. Samenwerking is belangrijk voor alle onderdelen van het plan: het inventariseren, schrijven, samenstellen, maken, delen en opvolgen. Aan de inhoud van het communicatieplan wordt nu gewerkt. Dit is een voorlopig overzicht van de inhoud: • Informatie voor inwoners. Informatie die direct is gericht aan inwoners of informatie die door zorgverleners besproken kan worden met inwoners. Bijvoorbeeld: flyers, een film, ervaringsverhalen of activiteiten in de buurt of regio. • Communicatie voor zorg- en welzijnsprofessionals. Deze informatie maken we samen met professionals en is geschikt om zelf meer inzicht te krijgen, maar ook om inwoners te ondersteunen. Bijvoorbeeld: films, praatkaarten of communicatieadvies over het gesprek over zorg. • Een informatieset voor zorg- en welzijnsorganisaties die deel uit maken van Samen Sterker Eemland.

Deze informatieset kan gebruikt worden voor de eigen website van een organisatie of bij de organisatie van activiteiten. Onderstaande communicatiekanalen zijn of worden onderdeel van het plan. •

•

Website. De website Samen Eemland krijgt een nieuw gezicht, als platform voor alle stakeholders en thema’s. De website is hét platform waarop alle informatie te vinden is. Voor inwoners, professionals en organisaties. Op de website staan ook de bovengenoemde communicatiemiddelen. Social media-kanalen. 42

• • • •

Nieuwsbrief voor professionals en nieuw op te zetten communicatievorm voor inwoners. Regionale media. Informatiekanalen (in alle vormen) van zorg- en welzijnsorganisaties in Eemland. Congressen, informatieavonden of andere bijeenkomsten in de regio.

5.3.2 C ö ati va z Coördinatie van zorg- en ondersteuning betreft het matchen van de vraag op het gebied van zorgen ondersteuning met het juiste aanbod. In de tijd waar enerzijds het aanbod van zorg en ondersteuning onder druk staat en anderzijds de vraag toeneemt, is het zaak om optimaal en op een efficiënte manier van de beschikbare capaciteit gebruik te maken. Dat kan alleen als we goede coördinatiefuncties inrichten en voorkomen dat deze coördinatiefuncties op het bord van de zorgverlener terecht komen waar het niet hoort. Op verschillende plekken wordt nu uitvoering gegeven aan deze coördinatiefuncties of zijn ze in ontwikkeling. Met coördinatie van zorg- en ondersteuning wordt de kern van de vraag van de patiënt/ inwoner achterhaald en wordt deze vervolgens toegeleid naar een passend aanbod. We willen daarnaast dat inwoners zoveel mogelijk eigen regie kunnen nemen en daar hoort zelf zicht (kunnen) hebben op het aanbod en zicht krijgen in wat voor hen van toepassing is. Gemeenten hebben al de opdracht om hiermee aan de slag te gaan (in het kader van het project Integrale toegang14). We gaan vanuit SSE de juiste informatie aanleveren, zodat het regionale aanbod hierbij wordt opgenomen. In het totale zorg- en ondersteuningsaanbod kan men de weg kwijtraken.