Rapport Eenzaam gesloten - Jason Bhugwandass.pdf

Sommige jongeren vertelden dat zij niet alle brieven kregen die door hun naasten werden opgestuurd. Zij kwamen hier na hun verblijf pas achter. Groepsleiders informeerden hen niet, als zij post achterhielden. “Er ging ook een roddel omdat ik dood was. Dat was ook wel heel raar. Onder mijn post hadden mensen ‘gecondoleerd’ gezegd. Toen mijn moeder op bezoekuur kwam, zei ze dat tegen mij. Dus ik had mijn moeder gevraagd of zij zoveel mogelijk mensen kon DM’en om te zeggen dat ik gewoon leef.” – Zetten, 2021. “In de eerste twee weken heb ik helemaal geen contact gehad met mijn ouders. Daarna had ik tien minuten bellen in de week. En die tien minuten waren eigenlijk nooit echt tien minuten. Dat waren meer vijf minuten. En ja, dat was gewoon echt heel slecht. Ik had al een hele

Stelling: Ik kon goed contact onderhouden met mijn ouders en netwerk

5 eens 7 neutraal

41 oneens

Jeugdzorg Nederland. (2019). Kwaliteitskader JeugdzorgPlus 2.0. https://www.jeugdzorgnederland.nl/wp-content/uploads/2017/03/ Kwaliteitskader-JeugdzorgPlus-2.0.pdf 5

31

Moeder

Gedurende het onderzoek wilde één ouder haar verhaal doen. Het betreft een moeder, wiens dochter op de ZIKOS-afdeling in Zetten was geplaatst. Deze moeder had bij plaatsing geen duidelijk beeld van de ZIKOS-afdeling. Haar was verteld dat het iets strenger was dan een normale HIC-afdeling (de high intensive care voor acute psychiatrische zorg). Daarnaast is gezegd dat haar dochter contact mocht onderhouden met familie en dat zij bezoek mocht ontvangen. Dat bezoek bleek slechts één uur in de week te zijn. Als moeder te laat op bezoek kwam, werd dochter gestraft met zes uur kamertijd. Omdat haar dochter gestraft kon worden om het gedrag van haar moeder, durfde deze moeder zich niet goed te uiten. Ze was voorzichtig in de telefoongesprekken die zij met de begeleiders voerde. Moeder vertelde dat ook haar dochter niet vrijuit kon praten. Als zij belde, zat er een begeleider naast. De begeleiders waren ook aanwezig als haar dochter belde met haar psycholoog of advocaat. Eens in de week mocht moeder op bezoek komen. Zij kreeg dan bij het bezoek de optie om haar telefoon in te leveren. Als zij dat niet zou doen, zou er altijd een begeleider bij het bezoekuur aanwezig zijn. Moeder heeft haar kind daarom niet alleen kunnen zien. Tijdens het bezoekuur leidde moeder de begeleiding af, waardoor haar dochter stiekem een briefje in de jas van haar zusje kon stoppen.

Het was een briefje aan de rechter, met potlood geschreven. De begeleiding was niet goed bereikbaar. Moeder vertelde over een dag waarop zij vanaf een uur of 17:00 tot een uur of 22:00 bezig is geweest met iemand te pakken krijgen. Ze kon bellen en appen. Ook over de app verliep het contact moeizaam. Begeleiding liet het lijken alsof alles goed ging. Moeder is van geen enkel incident op de hoogte gebracht. Als moeder bleef bellen, gaf de groepsleiding soms informatie. Dit deden zij niet op eigen initiatief. Dit is opmerkelijk, omdat de inspectie in 2019 schreef dat ouders van jongeren op de ZIKOS-afdeling in Zetten regelmatig gebeld zouden worden. Uit het verhaal van deze moeder, wiens dochter in 2022 verbleef, blijkt dit niet. Het verhaal van moeder wordt gesterkt door een jongere die vertelde dat groepsleiders tegen haar ouders logen. Een andere jongere benoemde dat haar moeder geen inspraak had. De dochter bevindt zich inmiddels niet meer op de ZIKOS-afdeling. Zij heeft inmiddels een hulphondje, dat haar ontzettend goed helpt. Het hondje geeft liefde, structuur en is onvoorwaardelijk aanwezig. Daarnaast kan het hondje spanning signaleren en dochter helpen dit te reguleren. De gemeente financiert de hulphond niet. Deze moeder betaalt nu honderden euro’s per maand voor de opleiding van de hulphond van haar dochter. Het maandbedrag is minder dan de kosten van één dag ZIKOS.

32

33

34

35

Hoofdstuk 2

De behandeling Deskundigheid van groepsleiders

Verschillende jongeren geven aan dat hun klachten, of zelfs stoornissen, door groepsleiders ontkend werden. Het gedrag van jongeren zou voortkomen uit aandacht vragen en zou niet echt zijn. Verschillende jongeren gaven aan dat groepsleiders hen vertelden dat ze borderline hadden. Zij zouden in ieder geval kennis missen op het gebied van:

Aan alle jongeren is gevraagd of zij van mening waren dat hun groepsleiders deskundig over kwamen. Maar 2 jongeren (4%) bevestigden dit. 44 jongeren (83%) vonden dat dit niet het geval was. In het interview dat afdelingshoofd Carlo Verheijen aan GGZTotaal gaf, vertelde hij dat ZIKOS werkt met een ‘gedragsmatige aanpak.’ De verhalen van jongeren bevestigen dit. De jongeren vertelden dat zij in veel scenario’s straf kregen en dat zij vrijheden konden ‘verdienen.’ School zou bijvoorbeeld een privilege zijn. Daarnaast gaven veel jongeren aan dat ze het idee hadden dat groepsleiders weinig kennis hadden van psychiatrische problematiek. Een aantal jongeren legde uit dat dit te maken had met het verleden van de groepsleiders. Er werkten veel gespierde, mannelijke groepsleiders. Zij zijn opgeleid en hebben gewerkt in de gevangenis. In Zetten zou er zelfs personeel hebben rondgelopen dat een achtergrond in het leger heeft. Het personeel beschikte dus niet over een basis vanuit hun studie of het werkveld, dat hen enige kennis of ervaring gaf om te werken met jongeren met psychiatrische problematiek. Jongeren beschreven dan ook veel situaties waarin psychiatrische problemen aangepakt werden op een gedragsmatige manier.

Een meisje dat een paniekaanval had vertelde bijvoorbeeld dat groepsleiders zeiden dat ze zich niet zo moest aanstellen, want anders zou ze naar de Extra Beveiligde Kamer (EBK) worden gebracht.

•

Eetstoornissen

•

Paniekaanvallen

•

Conversiestoornis

•

Gilles de la tourette

•

Genderdysforie

•

Diabetes

“Misschien hoort het bij het gebrek aan kennis wat ik eraan toe wilde voegen. Het was vaak oordelend en in hokjes. Stel je voor een jongere doet iets. Ze denken meteen dat de jongere het bewust doet, in plaats van: Wat zit erachter? Ze bekeken het altijd op een manier die mij raakte. En dusdanig oordelend was...” – Zetten, 2021 “Op de een of andere manier had ik ook wel vaak het idee dat ze er gewoon geen flikker van snapten. Ik denk, ja, het is jeugdzorg. Misschien scheren ze het een beetje over één kam. Ik denk dat de ZIKOS-afdeling voor kwetsbare kinderen is, met meestal psychische gevoeligheid. En dat er ook wel veel andere groepen in het gebouw waren waar dat niet aan de orde was. Die 36

Inspraak in het hulpverleningstraject

justitiegericht waren. Dat ze daar een beetje één lijn in getrokken hebben.” – Harreveld, 2022

Het kwaliteitskader, dat is opgesteld voor gesloten jeugdzorginstellingen, vereist dat jongeren worden betrokken bij hun eigen hulpverleningstraject. Om te toetsen of aan deze voorwaarde is voldaan, is de volgende stelling voorgelegd: ‘Ik werd betrokken bij mijn eigen hulpverleningstraject’. 3 jongeren (5%) waren het met de stelling eens. 46 jongeren (87%) ervaarden geen inspraak.

Beschikbaarheid van therapeuten en therapie

Van de 53 plaatsingen is er bij 13 jongeren (25%) sprake geweest van behandeling. 40 jongeren (75%) kregen geen behandeling. Sommigen vertelden dat behandeling niet werd geboden, omdat het een observatie- en stabilisatie-afdeling was. Slechts 1 jongere (2%) gaf aan dat de behandeling voldoende was. Er was met name behoefte aan traumatherapie, maar hier is bij de meeste jongeren geen gehoor aan gegeven. Twee jongeren, die wel traumatherapie konden volgen, gaven aan dat dit niet effectief was, omdat ze na de therapiesessie weer in een onveilige situatie terecht kwamen.

“Ik had geen inspraak. Het was zo erg dat ik met hele plannen kwam op papier uitgestippeld en dat ze daar alsnog niets mee deden.” – Zetten, 2023. “Ik wist echt niet wat er gaande was. Ik wist ook niet wanneer ik weg kon, of wat ik die dag ging doen. Ik had geen inspraak. Soms gaf ik aan wat ik wilde. Dan zeiden ze wel van, we gaan kijken wat we kunnen doen, maar dan gebeurde er eigenlijk niks.” - Harreveld, 2023.

Een aantal jongeren vertelde dat hen wel behandeling beloofd was toen zij op ZIKOS werden geplaatst, maar dat dit in praktijk nooit is ingezet. Bij een enkeling moesten lopende therapieën stoppen vanwege hun plaatsing op de ZIKOS-afdeling.

Medische zorg

9 jongeren (18%) beschreven situaties die als medisch onverantwoord aan te merken zijn. Ook hier is geen vraag over opgenomen in de vragenlijst. Op Zetten gaat het om drie jongeren, die allen worstelden met een eetstoornis. Twee van de jongeren vertelden dat zij niet de ruimte kregen om het eten op te bouwen. Eén van hen werd gedwongen tot het eten van dubbele porties, waardoor het levensgevaarlijke refeeding syndroom is ontstaan. Zij moest hierdoor met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht worden. De derde jongere benoemde dat er pas werd ingegrepen als zij ondergewicht had, ondanks het gegeven dat zij zelf aangaf haar eten uit te kotsen.

“Ik heb dus nog nooit een therapeut gezien daar. Ik heb één keer wel een psychiater gezien. Ik weet ook niet helemaal wat zijn bedoeling was. Ik geloof dat hij alleen even kwam checken of ik was wie ik was, of zo. Maar verder heb ik helemaal niemand gezien van een therapeut. Of, ze noemen natuurlijk de begeleiding behandeling. Ik vond het geen behandeling. Het is maar net vanaf welke visie je het bekijkt, laat maar zeggen. Want zij hadden natuurlijk ook gewoon een heel raar beeld van wat hun visie was, vind ik persoonlijk. Ze hebben mij verteld dat ze jongeren binnenkrijgen die ze dan helemaal tot de kern willen breken. En als iemand gebroken is, dan kan je iemand opbouwen. En dan denk ik van: We komen toch binnen omdat we gebroken zijn, of niet? Ik snap ook niet waar het vandaan komt, maar het schijnt een heel goed onderbouwde visie te zijn, of zo. Ik kan niet voorstellen dat er iemand ooit uit is gekomen die heeft gezegd: Nou, Harreveld-ZIKOS is me toch een plek. Dat is toch life-changing geweest op een goede manier.” – Harreveld, 2020.

Bij Harreveld gaat het om 6 jongeren. Zij beschrijven bij elkaar 13 situaties die als medisch onverantwoord aan te merken zijn. Het gaat om:

“Mijn therapeut had het dan over veiligheid en dan kwam ik terug op de groep en dan zat ik aan tafel en dan werd er weer met borden gegooid. Of begeleiding die tegen je schreeuwde. Of dan werd daar weer iemand gefixeerd. Dus eigenlijk had die therapie op dat moment weinig nut, omdat ik telkens terug kwam in een hele onveilige situatie.” – Zetten, 2021.

•

Het afpakken van binders bij genderdysforie

•

Geen arts inlichten bij het inslikken van spullen

•

Niet direct aanwezig zijn als diabetespatiënt aangeeft dat haar suiker te laag is

•

De medicatiekast open laten staan

•

Het niet opmerken van een overdosis of geen medische zorg verlenen

•

Onttrekken aan gynaecologische zorg

•

Onderschattingen van de ernst van letsel, waardoor zorg niet of te laat is ingezet

Twee jongeren gaven aan blijvend letsel over te hebben gehouden aan nalatenschap van de medewerkers. Eén daarvan was geplaatst op locatie Zetten, de ander op locatie Harreveld. 37

‘Op de ZIKOS heb ik ook een keer meegemaakt dat een meisje met anorexia van een andere afdeling tijdens het luchtmomentje was flauwgevallen. Ik zat boven, Meander 2 van ZIKOS Harreveld. En dat meisje kwam van Meander 1. We deelden een binnenplaats. We zagen haar het eerste luchtmoment. En het tweede luchtmoment lag ze er nog steeds. Er zat ongeveer twee uur tussen. In de kou, in de winter. Ik vind dat niet gezond, want onderkoeling, met hoe koud de vloer is. En vooral als je kijkt naar hoe koud het in het oosten van het land is.” - Harreveld, 2017.

En de begeleiding heeft maar een ambulance gebeld, omdat ik dus een epileptische aanval kreeg. Ik kreeg een aanval doordat die zouten dus zo uit balans waren. Toen heeft de ambulance nog gezegd: ‘Ze moet echt mee.’ En toen heeft de begeleiding nog gezegd van niet. Maar toen heeft de ambulance me uiteindelijk maar gewoon een soort van meegenomen, omdat ze gewoon zagen aan mij dat het echt een foute boel was. (…) Ik heb die twee dagen dat ik dus super veel moest eten al aangegeven: Ik voel me echt niet goed. Er is iets mis. En toen heeft de medische dienst doodleuk mijn bloeddruk en mijn zuurstofgehalte en mijn gewicht en al dat soort dingen, zeg maar, de basisdingen gedaan. En toen bleek dus: Ze hebben tegen me gelogen. Mijn bloeddruk was al veel te laag was en mijn hartslag veel te hoog. Dat zijn de eerste tekenen. Maar ze hebben dat gewoon genegeerd.” - Zetten, 2022.

“Je krijgt gewoon dubbele porties, terwijl dat mag niet eens, want dan kan je een refeeding syndroom krijgen. Als je dan weer begint met eten, en vooral als je dan veel eet, dan gaat je metabolisme de eerste dag echt ontzettend snel. En de tweede dag ontzettend langzaam, waardoor de zouten in je bloed dus compleet uit balans gaan, en dat is ontzettend dodelijk. Als ik 12 uur later naar het ziekenhuis gebracht was, was ik waarschijnlijk overleden. Ik moest zoveel eten van de medische dienst.

38

“Mijn therapeut had

het dan over veiligheid en dan kwam ik terug op de groep en dan

werd er aan tafel weer met borden gegooid.” 39

Hoofdstuk 4

Vrijheidsbeperkende maatregelen Vrijheidsbeperking als uitgangspositie

Naarmate de opname vordert, kunnen jongeren meer vrijheden krijgen. Een aantal jongeren benoemde dat er situaties zijn waarin vrijheidsbeperking nodig is. Desondanks gaven bijna alle jongeren aan dat de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen excessief was. Er zouden maatregelen worden ingezet, terwijl dit onterecht of onnodig was. Daarnaast zouden groepsleiders van de harde hand zijn. Zij poogden meestal niet met de jongeren te praten of te begrijpen waar hun gedrag vandaan kwam. In plaats daarvan zouden zij snel overgaan tot een kamerplaatsing, leidend tot nog langere dagen in eenzame opsluiting. Een aantal jongeren vond dat wanneer vrijheidsbeperkende maatregelen werden ingezet, deze veel te lang werden aangehouden. Afbouw van vrijheidsbeperking duurde vaak lang of kwam helemaal niet voor.

Volgens de jongeren worden er op alle ZIKOS-afdelingen veel vrijheidsbeperkende maatregelen ingezet. Het gaat over de volgende vrijheidsbeperkende maatregelen: •

Plaatsing op kamer

•

Plaatsing in de EBK

•

Fixeren

•

Uitkleden

•

Spullen doorzoeken

•

Beperken van contact met het eigen netwerk

•

Cameratoezicht. Deze maatregel werd in het bijzonder vaak ingezet op de locatie in Zetten.

Het beeld dat wordt geschetst is dat vrijheidsbeperking de uitgangssituatie is. Vrijheden moeten verdiend worden. Zo zitten jongeren bij aanvang van hun opname meestal langer op kamer dan als zij de instelling bijna verlaten. Verschillende jongeren vertelden dat zij bij binnenkomst meteen in de isoleercel werden geplaatst, al was daar geen concrete aanleiding voor. Het lijkt protocollair ingezet. Op de locatie in Zetten fungeert de eigen kamer als isoleercel. Jongeren gaven aan dat zij begonnen met een gestripte kamer en bij binnenkomst scheurkleding aan moesten.

“Ik heb op een gegeven moment mijn spullen maar niet meer naar mijn kamer gehaald. Ik dacht: Dan kunnen ze die in ieder geval niet meer afpakken. Ik geef ze die macht niet meer.” – Harreveld, 2015. “Ik heb vier maanden in vrijheidsbeperkende maatregelen geleefd. Ik ben er geen één keer uit geweest. En ze zijn wel echt heel zwaar ingezet. Kijk, ik snap dat als het een dag niet goed gaat met een kind, dat hij zichzelf heeft gesneden of zo, dat je dan denkt: Ik zet hem diezelfde 40

“Ik heb vier maanden

in vrijheidsbeperkende maatregelen geleefd.

Ik ben er geen één keer uit geweest.”

avond op de isoleercel om hem veilig te houden. Maar om dat drie weken daarna nog steeds te doen om die reden, dat is wel weer te zwaar. Het werd wel echt alleen maar ingezet om te straffen.” – Zetten, 2023.

vrijheidsbeperkende maatregelen zijn als volgt:

Te snel, te hard en onnodig fixeren

De meeste jongeren vertelden dat er te snel, te hard en onnodig gefixeerd werd. Sommige jongeren vertelden dat groepsleiders erop kikten om jongeren te fixeren. Waar jongeren het over ‘fixaties’ hadden, lijkt deze term regelmatig niet passend bij wat zij beschreven. De geïnstitutionaliseerde taal lijkt de ernst te verhullen. Fixaties horen te worden uitgevoerd met zo min mogelijk schade voor de jongeren. In het geval van de ZIKOSafdelingen beschreven veel jongeren dat zij of hun groepsgenoten het tijdens fixaties uitschreeuwden van de pijn. Ingrijpen leidde bij verschillende jongeren tot fysiek letsel, zoals blauwe plekken of gebroken ledematen. Ook werden er pijnprikkels ingezet, al mag dit wettelijk gezien niet. Niet alle fixaties leken dus echt fixaties te zijn. Jongeren beschreven regelmatig onomwonden fysiek geweld.

•

Niet willen eten

•

In een herbeleving raken

•

Je mening geven of jezelf uitspreken

•

Geluidsoverlast

•

Een paniekaanval krijgen

•

Het uiten van emoties

•

Het niet opvolgen van instructies

Langdurige plaatsing in de isoleercel De meerderheid van de jongeren vertelde dat zij gedurende hun verblijf in de isoleercel of EBK zijn geplaatst. Een enkeling is er nooit in beland. Van de jongeren die in de afzonderingsruimtes zijn geplaatst, gaf een deel aan dat de plaatsing erg lang duurde. Het betrof plaatsingen die dagenlang, soms zelfs maandenlang, werden aangehouden. De lange plaatsingen komen niet alleen uit het verdere verleden. Zo zijn er ook meldingen gemaakt van jongeren die in 2023 op een ZIKOS-afdeling verbleven. “Sowieso de plaatsingen in de iso’s, dat waren voor mij geen fijne ervaringen. Want ik heb daar het meest tijd in de iso’s doorgebracht. Daar heb ik nog steeds last van. Ik moest in de iso, omdat ze vonden dat ik niet veilig op mijn kamer was. Dat was niet altijd zo. Als ik een incident had, dan was het niet zo dat ik een dagje naar de iso moest. Dan was het echt gewoon voor meerdere dagen achter elkaar. Ik vond dat vrijheidsbeperkende maatregelen niet terecht werden ingezet. Ik vind het geen reden om iemand wekenlang in de iso te houden, omdat die niet veilig is op zijn kamer. Dan moet je gewoon met zo’n persoon praten en zeggen van: Wat kunnen wij voor jou doen als jij je op het moment niet goed voelt? En niet in een iso gezet worden en alleen naar je toe komen als je moet eten of als je wat anders wilt.” – Harreveld, 2022

“Vrijheidsbeperkende maatregelen werden heel vaak ingezet. Sowieso natuurlijk al het feit dat je opgesloten wordt op je eigen kamer. Maar de separeers en EBK’s worden ook heel snel ingezet. En je wordt heel snel gefixeerd bij het kleinste ding al. Waarvoor ik denk, je kan eerst het gesprek aangaan. Dat kan veel meer nut hebben dan gelijk fixeren. Kijken wat ik op dat moment nodig had, in plaats van mij gelijk in ‘’veiligheid’’ brengen.” – Zetten, 2021. “Toen ik binnenkwam, toen moest ik gefouilleerd worden natuurlijk. En ik was er niet mee eens om mijn onderbroek uit te doen. Daar ging het eigenlijk over, want ik moest hurken. En mijn onderbroek werd fysiek van mij afgetrokken door een mannelijke begeleiding en een vrouwelijke begeleiding. Dus er is echt gelijk vanaf binnenkomst al best wel hardhandig, agressief met me omgegaan.” – Zetten, 2021.

“Als regels werden overtreden konden verschillende dingen gebeuren. Bijvoorbeeld langer op kamer blijven, de comfortroom in, in scheurkleding gezet worden, of dat al je vrijheden werden afgepakt, of dan niet naar school mogen. De comfortroom is een lege kamer, waar helemaal niks in staat. De EBK is wel wat kind, nou, soort van kindvriendelijker dan de comfortroom. Maar het is vooral heel erg leeg en hoog. Er is helemaal niks comfortabels aan. Er werden vaak vrijheidsbeperkende maatregelen ingezet. Ik denk dat misschien 1 op de 10 keer terecht was. Ze werden meestal ingezet op macht. Of gewoon om ons te sarren.” - Zetten, 2023.

Vrijheidsbeperking als straf

Veel jongeren gaven aan dat vrijheidsbeperkende maatregelen werden ingezet als straf of om een jongere tot bepaald gedrag te dwingen. Zo konden jongeren belmomenten verliezen, als zij zich niet gedroegen zoals van hen verlangd werd. Sommigen vertelden dat vrijheidsbeperking werd ingezet om jongeren ‘tot in de kern te breken.’ In deze gevallen wordt er geen concreet gevaar weggehaald door de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. In plaats daarvan is vrijheidsbeperking een pressiemiddel. Scenario’s die hebben geleid tot de inzet van 42

43

Hoofdstuk 5

Psychisch, fysiek en seksueel geweld Sfeer op de afdeling

“De sfeer op de groep lijkt héél goed, maar dat komt eigenlijk omdat de jongeren bang zijn dat als het niet goed gaat, dat ze dan gestraft worden dus het was een soort neppe goede sfeer ofzo. Als het niet goed gaat met de socio’s, als ze wat zeggen of wat dan ook, dat ze weer naar hun kamer worden gestuurd of wat dan ook.” – Zetten, 2022

Jongeren beschreven de sfeer op de ZIKOSafdelingen als zeer gespannen, grimmig, kil, angstig en wisselend. Sommige jongeren vertelden dat de sfeer zo kon omslaan. De jongeren kregen allemaal de stelling voorgelegd: ‘Er was sprake van een goede sfeer.’ 4 jongeren waren het hiermee eens en 9 jongeren waren neutraal. Deze gaven aan dat het contact met groepsgenoten veelal goed was en dat zij onder elkaar een goede sfeer ervaarden. De rest van de groep was het niet eens met de stelling.

“Als het dan een keer leuk was, dan werd het afgekapt. Of dan werd je vernederd. Heel, heel repressief klimaat. Beklemmend. Ja, repressief dus. En het tegenovergestelde van liefdevol. Hatelijk. Heel koud en kil.” – Harreveld, 2018

Hoewel er geen vraag over is opgenomen in de vragenlijst, beschreven 36 jongeren dat zij beperkt waren in hoe ze zich mochten uitten op de afdeling. Veel jongeren vertelden dat zij geen emoties mochten tonen. Dat ging over boosheid, maar ook over angst, verdriet en plezier. Veel jongeren gaven aan dat huilen verboden was. Het mocht daarnaast niet te gezellig zijn. Twee jongeren vertelden dat zij het fijn hadden gehad met een groepsgenootje en daarom in aparte groepjes moesten draaien. Het tonen van emoties kon leiden tot vrijheidsbeperkende maatregelen, omdat emoties vertonen valt onder ‘een sfeer zetten.’ Zo vertelden meerdere jongeren dat huilen leidde tot fixaties, kamertijden of isoleercelplaatsingen.

Daarnaast gaven jongeren aan dat zij niet vrij konden praten. Verschillende jongeren vertelden dat zij op ZIKOS op eieren liepen. Op de afdeling zou het moeten gaan over koetjes en kalfjes. Het was niet de bedoeling dat je het over je problemen had. De jongeren mochten ook hun mening niet geven over het functioneren van de afdeling. Het gevolg is dat zij veel maskeerden. Zij lieten niet meer zien hoe het daadwerkelijk met hen ging en drukten niet meer uit wat zij dachten. Sommige jongeren gaven aan dat zij hier na hun verblijf op de ZIKOS last van hebben gehouden. Aan alle jongeren is gevraagd of zij zich veilig voelden op ZIKOS. Slechts 2 jongeren gaven aan van wel (4%). 46 jongeren (87%) waren het oneens met de stelling. 44

Stelling: Voel je je veilig op ZIKOS?

2 eens

46 oneens

“Als je lachte, was je manisch. Als je niet lachte was je depressief. Je mocht niet bang zijn of geëmotioneerd. Dan kreeg je straf, moest je naar je kamer”’ – Zetten, 2021 “Ik kan me nog herinneren dat een groepsgenoot aan het huilen was. Dat ik daar naartoe loop van joh, gaat het goed? Kan ik wat voor je doen? En dat de begeleider naar me toe komt van: Nee, uit elkaar. En naar dat meisje dat huilde: Jij gaat naar je kamer, want emoties doen we hier niet. En dat ik dacht van, he? Je mocht geen emoties tonen. Ik bedoel, ik ben er zelfs een keer op aangesproken dat ik met een ander meisje te vrolijk was. Want je bent hier niet om te vieren. Boosheid, nee. Niks van een bepaalde emotie eigenlijk. Dus eigenlijk moet je daar als een soort van zombie rond gaan lopen. Het is echt heel apart.” – Harreveld, 2020.

Houding van groepsleiders

Groepsleiders werden veelal beschreven als hard, gemeen, machtsbelust, streng en boos. Zij maakten op veel jongeren een ongeïnteresseerde indruk. Verschillende jongeren vertelden dat de groepsleiders meer bezig waren met zichzelf, dan met de jongeren. Dat uitte zich in het gegeven dat zij op hun telefoon zaten, op de Playstation zaten of televisie keken en dan geen aandacht hadden voor de jongeren. Daarnaast zou er veel geschreeuwd worden. “De manier hoe ze met je omgingen. Het was gewoon, ik voelde me niet meer alsof ik een mens was. En gewoon de manier van praten. Geen nabijheid bieden, geen

geborgenheid. Geen goed gesprek.. Het telkens fixeren, het uitkleden. Het hele riedeltje. En gewoon doen alsof het ze niks boeit. Elke keer de deur dichtdraaien. Ik voelde me echt geen mens meer. Ik voelde me eerder een project of een testkonijn, of zo.” – Zetten, 2023. “Groepsleiders waren hard. Heel hard. Ook dat het dat hele team is. Ik bedoel, je hebt altijd wel ergens een kutbegeleider. Of ergens een begeleider waarvan je denkt, nou die zit vaak op het randje. Aan het begin was er ook een nieuwe stagiaire. Mijn eerste dag dat ik er kwam. En ik wist nog dat ik hoopte dat die stagiaire dacht: Wat is dit? Wat gebeurt hier? Ik bedoel, als ik na een social work opleiding zou komen op zo’n plek, dan zou ik denken: ‘Jeetje, waar heb ik voor gekozen?’ Maar die ging er zo soepel in mee dat ik dacht… Nou, laat maar zitten.” – Harreveld, 2020. “Groepsleiders deden maar wat. Het was zeg maar ook... Eigenlijk, ze lagen gewoon op de bank met hun telefoon. En vaak gingen ze ook slapen. En ja, we mochten ze ook niet storen en zo. En ze namen alle televisies in, want we hadden twee televisies. En ze gingen gewoon lekker chillen. En wij moesten maar uitzoeken wat we gingen doen.” – Harreveld, 2023 Alle jongeren werd de volgende stelling voorgelegd: ‘Het contact met mijn groepsleiders was goed.’ Maar 3 jongeren (6%) gaven aan dat dit het geval was.

41 jongeren (77%) vonden het contact niet goed. De groep, die voor een neutrale houding kiest, deelt veelal de mening van de grootste groep: Het contact met de meeste groepsleiders was niet goed. Desondanks zijn zij milder in hun oordeel, omdat er ook uitzonderingen op de regel waren. Met sommige groepsleiders konden zij wel een band opbouwen. Dat komt ook naar voren in de verhalen die jongeren vertellen. In totaal benoemen 28 jongeren tenminste één groepsleider waar zij tevreden over waren. “Ik had één groepsleider waar ik heel veel aan had. Dat wel. Maar dat komt ook omdat ze mij wat meer begreep dan de anderen. En een beveiliger. Als ik alleen op mijn kamer werd gehouden en ze op de camera zagen dat het heel slecht met mij ging, lieten de meesten mij eigenlijk gewoon stikken. En die groepsleider en beveiliger, die kwam altijd naar mij toe om even bij me te zitten. Zodat ik wat rustiger werd.” – Zetten, 2021 “Er was een groepsleider die ZZP’er was. Die ging hier en daar werken waar mensen nodig waren. En hij was top. Hij is hartstikke aardig. Hij kwam regelmatig. Eén van mijn favoriete groepsleiders die hier waren. En dan denk

ik van, ja, van iemand die daar vast loopt verwacht je toch wel dat diegene betrokken is. Maar dat was dus de ZZP’er.” – 2023

hen maakten of hen uitlachten. Er werden veel vervelende opmerkingen gemaakt. Die opmerkingen gingen meestal over de problematiek van de jongere. Voorbeelden van opmerkingen die gemaakt zouden zijn:

Psychisch geweld

Uit de gesprekken kwam het beeld naar voren dat jongeren veel te maken hebben gehad met situaties die als psychisch geweld te beschrijven zijn. Deze situaties zijn onder te verdelen in vier categorieën: •

Vernederen en kleineren

•

Uitschelden

•

Bewust triggeren en uitlokken van escalatie

•

Manipulatie

•

Je gaat niet eens 18 worden.

•

Je komt hier vast terug als je weg bent.

•

Als je springt, spring van 10 hoog.

•

We gaan nooit met jou uit eten, want je kotst toch alles uit.

•

Als je een zelfmoordpoging doet, moet je het wel goed doen.

•

We verdienen zoveel geld aan jou.

Daarnaast zijn er meldingen over locatie Harreveld gemaakt, die rieken naar discriminatie. Zo vertelde een transgender jongen dat er een biologieboek naar zijn hoofd is gegooid en er gezegd zou zijn: ‘Dan kan je lezen wat de definitie van een man is en dat ben jij

Vernederen en kleineren

19 jongeren benoemden in het gesprek één of meerdere situaties waarin zij door groepsleiders vernederd of gekleineerd werden. Verschillende jongeren vertelden dat groepsleiders grappen over

“Ze lag dan gewoon 10 minuten in dezelfde

fixatiehouding en dan

moesten wij zeggen wat we van haar gedrag vonden.” 46

niet.’ Een meisje van kleur vertelde dat er racistische opmerkingen werden gemaakt, zoals: ‘In Afrika zijn ze arm. Jullie hebben helemaal geen geld.’ Een andere jongere benoemde dat zij geschrokken was van racisme en discriminatie naar LHBTqi+-personen op de afdeling.

gewoon 10 minuten zelf in die houding en dan moesten wij kijken en zeggen wat we van haar gedrag vonden. Dat was wel een van de ergste dingen ook voor haar, want wij waren echt wel klaar met haar. Maar als groepsleiding je door 5 jongeren laat uitschelden… Dat kan echt niet.” – Zetten, 2023.

“Er was ook een meisje die was wat dikker dan anderen en had ook haar eigen eeltlijst enzo. En die werd ook bijvoorbeeld heel erg gepest. Door de groepsleiders en ook door een paar jongeren. Als ze dan zei van, ik zit vol ofzo, dan zeiden ze: oh, nou, dat horen we ook niet vaak van jou. En als ze dan iets meer wilde eten, dat ze haar dan gingen uitlachen of zo. Een beetje haar het grapje maken van de groep. Ik vind het erg dat ze haar dat aan hebben gedaan.” – Zetten, 2022.

“Er was ook een meisje, ze was gereanimeerd en een traumahelikopter kwam. Een paar dagen later ging de leiding lachend met een legohelikopter over de groep. Ook zo’n trauma-helikoptertje. En allemaal grappen maken over dat meisje. Dat ze bijna dood was en dat hij haar leven had gered en zo.” – Zetten, 2023.

“Ik weet nog dat een meisje terug kwam met echt een extreem paars oog en dat had ze niet zelf gedaan. Als zij boos was had ze de keuze om zelf in de fixatiehouding te liggen of leiding deed het met pijnprikkels. Dus dan lag ze

“Ik ben gepest in mijn verleden, dus er werden ook echt opmerkingen gemaakt van: ik snap wel dat je vader je in de steek heeft gelaten. En ik snap wel dat je misbruikt bent als je je zo gedraagt en je zo kleedt. Terwijl, ik zat daar in mijn scheurkleding op de groep.” – Harreveld, 2020

‘Als ik zei dat ik euthanasie wilde, dan zei één van de begeleiders: weet je, dan neem ik je mee in de auto en dan geef ik je zelf die spuit. Of dan koop ik een touw voor je, dan kan je jezelf ophangen. Dat soort dingen.” – Harreveld, 2020.

ze had op de intercom gedrukt. En ja, dat ding galmde natuurlijk door. Dus ik kon vanuit mijn kamer horen wat er werd gezegd. De groepsleider riep door de intercom: ‘Ja kankerhoer, stoppen! Klaar nou, anders ga naar de isoleercel.’ Dat was denk ik de eerste keer dat ik ze hoorde schelden met kanker. En dat was blijkbaar heel erg normaal daar.” – Harreveld, 2020.

Uitschelden

10 jongeren vertelden dat zij hebben meegemaakt dat jongeren door groepsleiders uitgescholden werden. 8 van deze meldingen gingen over de locatie in Harreveld. Niet iedereen specificeerde de scheldwoorden. De scheldwoorden die wel genoemd zijn, zijn: Bitch, mongool en kankerhoer. Met name ‘mongool’ zou in trek zijn bij de groepsleiders.

“Ik ben meerdere keren uitgescholden. Eén specifieke groepsleider noemde me redelijk vaak een mongool. Die man kan niet sociaal omgaan met mensen. Het was verschrikkelijk.” – Harreveld, 2023

Bewust triggeren en uitlokken van escalatie

“Een meisje was psychotisch en die zat daar. Die was op den duur in die psychose gekomen. Laat ik maar zeggen dat ze dus dingen zag en dat soort dingen. En

17 jongeren vertelden dat groepsleiders hen bewust 48

triggerden en escalatie uitlokten. Dit mondde vaak uit in het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen. Het gaat om 5 meldingen op Zetten en 12 meldingen op Harreveld. Enerzijds geven jongeren aan dat zij uitgedaagd en getest werden. Groepsleiders creëerden dan een situatie die voor de jongere riskant was en binnen diens problematiek viel. Verschillende jongeren geven aan dat de bedoeling was dat de jongere in de val zou lopen. Daarnaast vertelden jongeren dat groepsleiders met hun triggers speelden. Belangrijk te vermelden is dat het niet gaat om een begeleide behandelvorm, zoals exposuretherapie. Het betreft het triggeren van trauma’s en traumareacties lijkend op pestgedrag. Voorbeelden zijn moeilijk te vermelden in dit rapport, omdat de genoemde triggers heel persoonlijk zijn en het jongeren herleidbaar zou kunnen maken.

gekomen. Dat eigenlijk. En mijn ouders waren wel goed. Het was echt: Jij zit hier. Het is jouw schuld en je moet maar voelen.” – Zetten, 2023 “Ik weet niet eens waar ik moet beginnen, hè. Omdat het gewoon zo veel is. Ze kleineerden je en manipuleerden je op zo’n manier manipuleren dat je aan jezelf gaat twijfelen. Dus dat jij jezelf als de dader ziet, terwijl zij jou eigenlijk gewoon mishandelen, maar dan mentaal.’ – Harreveld, 2015 “Er werd vooral heel erg benadrukt dat jij zo moeilijk was. En dat je toch nergens kwam in het leven. En alles was jouw schuld.” – Harreveld, 2022 De uitspraken die op de ZIKOS-afdelingen worden gedaan, maken jongeren minder weerbaar tegen repressie. Omdat jongeren zo afgezonderd worden van hun eigen netwerk, de buitenwereld en elkaar, is de enige informatievoorziening de groepsleider. Als zij jongeren vertellen dat wat hen overkomt hun eigen schuld, zijn er geen andere mensen die daar een tegenovergestelde mening of visie tegenover kunnen zetten. De kans is groot dat jongeren dan vanzelf gaan geloven wat hen verteld wordt.

“Groepsleiders waren sensatiezoekers. Ze lokten heel vaak jongeren uit om uit hun slof te schieten en de mensen die daar gevoelig voor waren, reageerden daarop. En dan gingen zij heel hardhandig te werk. Bijvoorbeeld: Iedereen had een beldag. Dan zeiden ze: ‘Pas maar op voordat je iets doet, anders dan mag je niet bellen. Dan kom je in de separeer. Word je er boos om? Vind je dit vervelend?’ Ik weet niet precies hoe ik het moet uitleggen, maar gewoon een beetje uitdagen. We hadden één iemand die heel agressief was op de groep. En nou ja, eigenlijk waren we niet zozeer bang voor haar, als wel voor de groepsleiding die haar dus uitdaagde. En dan kon ze echt helemaal door het lint gaan.” – Harreveld, 2017

Fysiek geweld

In 2019 publiceerde Commissie de Winter hun onderzoek naar geweld in de jeugdzorg: ‘Onvoldoende beschermd - Geweld in de Nederlandse jeugdzorg van 1945 tot heden.’ Duidelijk werd dat de overheid jongeren in de jeugdzorg onvoldoende beschermd heeft tegen veelvoorkomend geweld. De commissie benadrukt daarom dat het noodzakelijk is gesprekken te voeren met jongeren, waarbij expliciet gevraagd wordt naar geweldservaringen.6

“Mijn groepsleiders begrepen niet waar mijn triggers lagen. Alles maakten ze eigenlijk alleen maar erger. Alles uitlokken om juist te zorgen dat je flipte. Dat hebben ze bij heel veel jongeren expres gedaan.” – Zetten, 2023.

Manipulatie

17 jongeren benoemden verschillende uitspraken die manipulatief van aard zijn. Onder manipulatie wordt verstaan: Het misleiden van de jongere om diens perceptie of handelingen te beïnvloeden. Zo vertelden jongeren dat hen werd verteld, dat alles hun schuld was. Ook zeiden ze dat groepsleiders hen vertelden dat zij logen, als zij de waarheid vertelden. Zij kregen daarnaast te horen dat hun problemen niet echt waren of dat ze gedrag voor de aandacht lieten zien.

In dit onderzoek is geen vraag opgenomen over psychisch, fysiek of seksueel geweld. Deze keuze is volledig gemaakt om te voorkomen dat mijn neutraliteit in het geding zou komen. Ik heb geprobeerd hiermee gehoor te geven aan zorgen die wellicht ontstaan over mijn ervaringsdeskundige positie. Lettend op de conclusies van Commissie de Winter was het eigenlijk noodzakelijk geweest expliciet te vragen naar deze ervaringen. Omdat ik dit niet heb gedaan, is er waarschijnlijk sprake van onderrapportage. Geweld is immers geen vaststaand

“Ze zeiden dat het mijn eigen schuld was vooral. Dat het mijn probleem was dat ik hier zat en dat ik er zelf wat aan moest doen. Dat ik er zelf verantwoordelijk voor was dat ik hier weg wou komen. Dat ik dan mijn best moest doen. Vooral mijn gedrag was niet goed. En door míjn gedrag zat ik hier. Door míjn gedrag waren er trauma’s

Dekker, J. J. H., Ruppert, C., Bijleveld, C., Bruning, M., Hendriks, J., Mooren, T. M., Van Nijnatten, C. H. C. J., Slot, W., & de Winter, M. (2019). Onvoldoende beschermd. Geweld in de Nederlandse jeugdzorg van 1945 tot heden. Den Haag: Commissie Onderzoek naar Geweld in de Jeugdzorg. 6

49

onderdeel van het interview geweest en alleen ter sprake gekomen op initiatief van de jongere. Daarnaast kan meespelen dat jongeren die zelf een achtergrond hebben met geweld, dit niet altijd als zodanig herkennen. Zij zullen dit dan mogelijk ook niet altijd melden. Verschillende jongeren benoemden achteraf nog geweldsincidenten waar zij mee te maken hadden gehad. Deze zijn niet opgenomen in het onderzoek.

niet meer goed bewegen.” – Zetten, 2022.

Desondanks beschreven 28 jongeren (55%) fysiek geweld. Een situatie is als fysiek geweld gekenmerkt als de fysieke handeling wettelijk niet was toegestaan, zoals bijvoorbeeld de inzet van pijnprikkels. Een pijnprikkel is het bewust veroorzaken van pijn tijdens een fixatie, om medewerking af te dwingen. Als jongeren letsel beschreven dat niet logischerwijs ontstaat bij fixaties die gedegen zijn uitgevoerd, is de situatie ook meegenomen. Vrijheidsbeperkende maatregelen die onterecht of excessief worden ingezet zijn ook vormen van geweld, maar zijn in dit onderzoek niet gecategoriseerd als ‘fysiek geweld’ en dus buiten beschouwing gelaten. Over Zetten gaven verschillende jongeren aan dat er pijnprikkels worden gebruikt tijdens het fixeren. Eén jongere specificeerde het bokkenpootje. Hierbij wordt de hand zo ver naar binnen gedrukt, dat het hevig zeer doet. Een andere jongere vertelde dat een groepsleider kon knijpen. De jongeren maakten bij elkaar 11 meldingen van letsel. Het betrof geweld dat zij zelf hadden meegemaakt of dat zij bij anderen hadden gezien. De fysieke gevolgen van het geweld waren:

De jongeren die in Harreveld verbleven, beschreven 46 situaties en handelingen waarin fysiek geweld is gebruikt. Veel jongeren vertelden dat er gebruik werd gemaakt van verschillende pijnprikkels. Het gaat om:

•

Blauwe plekken

•

Blauwe ogen

•

Verwondingen aan het hoofd

•

Schouders uit de kom

•

Bloedneus

•

Gebroken neus

•

Gekneusde en verbrijzelde pols

“Meiden die gefixeerd werden en die een hele gebroken neuzen hadden. Blauwe ogen. Haar uitgetrokken. Schouder uit de kom. Pijnprikkels. Gewoon allemaal van dat soort dingen. Dat ik echt denk van jongens, waar gaat het over?” – Zetten, 2023

•

Armen doordrukken; de verkeerde kant opdraaien; overstrekken

•

Bokkenpootjes

•

Drukpunten indrukken, bijvoorbeeld in de schouder

•

Ijsbeentje. Hierbij wordt een knie gedrukt, recht op een spier in de bovenbeen.

Naast pijnprikkels vertelden verschillende jongeren dat er gebruik is gemaakt van de nekklem. Eén jongere vertelde over een houdgreep. De groepsleiders zouden controversiële methodes hebben gebruikt om jongeren naar de grond te werken. Eén jongere gaf aan getackeld te zijn. Anderen vertelden dat zij of hun groepsgenoten letterlijk onderuit geschopt werden. Ook zouden jongeren geschopt zijn in de knieholten. Er zijn 13 meldingen van letsel gemaakt. Deze vallen in vier categorieën: 1. Blauwe plekken 2. Opengehaalde knieën 3. Gebroken ledematen 4. Bewusteloosheid door het fixeren Eén jongere vertelde dat een groepsleider gedreigd heeft haar te slaan. Een andere jongere vertelde meerdere keren daadwerkelijk te zijn geslagen door een groepsleider.

Andere voorbeelden zijn weggelaten om de herleidbaarheid van jongeren te beperken. Twee jongeren gaven aan er weleens een celdeur op een hand is dichtgeslagen. Verschillende jongeren vertelden dat jongeren op Zetten door groepsleiders bij de keel gegrepen werden. Daarnaast benoemden twee jongeren dat groepsleiders jongeren bij de haren grepen. Volgens één jongere zou er daarnaast gedreigd zijn met slaan.

“En ik heb ook een begeleider op de ZIKOS gehad, die heeft ook bij Alexandra [red. Voormalig jeugdgevangenis] gewerkt en bij Alexandra was er een meisje, dat was boos. Die is in het raam gaan staan en die zei: ‘Ik spring, ik spring, ik spring.’ Die begeleider heeft gezegd ‘spring dan!’ en haar uit het raam geduwd. Daar vertelde die altijd over met trots. Toen heeft hij een collega die met hem op Alexandra heeft gewerkt erbij gehaald om het verhaal te verifiëren en die zei: ‘Ja, dat klopt, dat heeft hij gedaan.’ Maar ook zonder enige emotie, alsof het de

“Ik weet dat er een meisje was, die werd haar kamer ingegooid. En die deed haar hand tussen de deur en toen hebben ze die deur keihard dichtgegooid. Waardoor er nu stalen pennen in haar hand zitten en ze kan haar hand 50

“ ‘Ja, dat klopt, dat heeft hij gedaan.’

Maar ook zonder enige emotie, alsof het de

normaalste zaak van

de wereld was dat je

een cliënt uit het raam duwt.”

51

52

normaalste zaak van de wereld was dat jij een cliënt uit het raam duwt. Of een begeleider die heel trots vertelde dat die de arm van een jongen had gebroken tijdens de fixatie omdat hij over het hek wilde klimmen en dat dat vooral zijn eigen schuld was omdat hij tegenwerkte in de fixatie. – Harreveld, 2022

Opvallend is dat jongeren op beide locaties veelal aangeven dat er geen adequate reactie volgde, toen het misbruik was gemeld. Slechts één participant was tevreden over de reactie van de medewerkers. De groepsgenoot die haar misbruikt zou hebben, is van de afdeling verwijderd. De overige jongeren gaven aan dat medewerkers hen niet geloofden, de oorzaak van het misbruik bij de meisjes legden of er zelfs grappen over maakten. Eén participant vertelde dat zij de camerabeelden heeft opgevraagd, maar dat dit werd geweigerd.

“Ze noemden het voor de grap, maar het zag er niet echt grappig uit. We hadden een begeleider en die vond het wel heel grappig om kinderen zogenaamd te fixeren en dan op de grond te gooien en tegen de muur aan te douwen.” – Harreveld, 2023.

“Ik werd heel veel aangeraakt door die mannen. En ook niet echt op een manier van: Oh, ik zet jou stil en ik fixeer jou. Maar gewoon echt vasthouden bij m’n bovenbenen, bij m’n bil, onder m’n borsten. Allemaal dat soort dingen. En ik mocht daar helemaal niks mee. Ik heb gevraagd of ze de camerabeelden naar boven konden halen, maar dat konden ze niet, want privacy van de begeleiding. Ik had al een geschiedenis met seksueel misbruik. En dat heeft het echt zoveel zwaarder voor mij gemaakt. En ik heb gehoord dat meerdere jongeren dat hebben meegemaakt op Zetten.” – Zetten, 2021

Seksueel geweld

20 jongeren (39%) maakten melding van seksueel grensoverschrijdend gedrag, ondanks het gegeven dat hier geen vraag over is opgenomen in de vragenlijst. De meldingen komen uit de periode 2016 – 2024. De meeste meldingen betreffen situaties die de afgelopen 3 jaar hebben plaatsgevonden. Het gaat om 10 meldingen over locatie Zetten en 11 meldingen over locatie Harreveld. Daarnaast gaf één participant aan op beide locaties te maken te hebben gehad met seksueel grensoverschrijdend gedrag.

“Ik ben daar ook seksueel misbruikt. Door groepsleiding. Door inval. Ik heb het wel tegen mijn therapeut gezegd, maar mijn therapeut zei meteen tegen mij: ‘Je liegt.’ Dus daar had ik niet zoveel aan. Het is zeker fucked op, maar ik vind het ook fucked op dat ik dat wel van meerdere jongeren op het terrein heb gehoord. Dat ze hetzelfde hebben meegemaakt, zeg maar. Alleen dan niet op ZIKOS, maar bijvoorbeeld op de andere gesloten groepen. En dat eigenlijk meteen iedereen zegt: ‘Ja, je liegt.’ Wat haal ik eruit? Ik durfde het al niet te zeggen. En toen heb ik het ook nog heel voorzichtig proberen aan te geven aan leiding. Maar die zei dan meteen: ‘Je overdrijft, er is niks gebeurd.’ Weet je wel, dus toen heb ik er eigenlijk mijn hele verblijf niks over gezegd. Ze schoven het gewoon weg alsof het niks was. Ze haalden gewoon hun schouders op. En dan wordt het: ‘Er is er weer één die zo doet.” – Zetten, 2022

Een aantal jongeren op Zetten vertelde dat groepsleiders seksueel getinte opmerkingen maakten. Over beide locaties gaven jongeren aan dat groepsleiders bij het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen erg handtastelijk zijn. Mannelijke groepsleiders zouden zijn ingezet bij het uitkleden en fouilleren van meisjes, ook als er vrouwelijke groepsleiders aanwezig waren. Zij zouden meisjes bij de bovenbenen, de billen en onder de borsten vastpakken. Naast de meldingen van handtastelijkheid tijdens het fouilleren, fixeren en onderzoek aan lichaam en kleding, beschreven verschillende jongeren dat zij te maken hebben gehad met seksueel misbruik op de afdeling. Dit misbruik is door zowel groepsleiders als groepsgenoten gepleegd. Over het misbruik is zeer beperkt doorgevraagd. Hoeveel jongeren hierover loslieten, was dus afhankelijk van wat de jongeren uit eigen initiatief vertelden. De aard van het misbruik is daarom niet altijd duidelijk. Over de locatie in Harreveld gaven drie jongeren in ieder geval aan dat groepsleiders hun lichaam zijn binnengedrongen, al dan niet met hun vingers. Er zijn daarnaast vier meldingen gemaakt van seksueel misbruik door groepsgenoten. Op de locatie in Zetten zijn twee meldingen gemaakt van seksueel misbruik door groepsleiders. Er zijn geen meldingen gemaakt van seksueel misbruik door groepsgenoten.

“Ik ben verkracht door een groepsgenoot op een andere afdeling. Hij heeft voor de rechtbank moeten verschijnen ook. Helaas is hij niet veroordeeld. Maar dat hij voor de rechtbank moest verschijnen hadden we sowieso niet verwacht. En als ik het daar dan over had, dan waren er echt wel begeleiders op ZIKOS die zeiden: Als meisje moet je ook geen verkeerde signalen geven... Ze deden heel erg aan victimblaming.” – Harreveld, 2022.

53

Hoofdstuk 6

Bereikte doelen en neveneffecten Bijna alle jongeren kijken met vervelende gevoelens terug op hun ZIKOS periode. Om een beeld te krijgen van hoe de groep de ZIKOS-zorg beoordeelt, zijn twee stellingen aan hen voorgelegd: Ik voel mij geholpen door ZIKOS Over mijn plaatsing op ZIKOS ben ik tevreden Van de 51 jongeren voelen slechts twee jongeren zich geholpen (4%). Eén van hen legt uit dat zij wel gestabiliseerd is, maar heel angstig en alert is geworden. Slechts één jongere is positief over haar plaatsing op een ZIKOS-afdeling. 49 jongeren (96%) zijn ontevreden.

opgenomen in de vragenlijst. Het gaat om: 1. Ik was na de ZIKOS geen gevaar meer voor mezelf of anderen 2. Ik ervaarde na de ZIKOS regie over mijn eigen leven. 3. Ik had na de ZIKOS handvatten om voortijdig nieuwe crisis te voorkomen. Alle drie de stellingen werden door slechts twee participanten (4%) beantwoord met ‘eens.’ Twee jongeren vertelden gestabiliseerd te zijn. De overgrote meerderheid beantwoordde de stellingen negatief. Zo gaven 48 jongeren (91%) aan dat ZIKOS hen niet had voorzien van handvatten om nieuwe crisis te voorkomen. Daarnaast ervaarden 47 participanten geen regie over hun eigen leven na vertrek van de afdeling. Het valt op dat een relatief grote groep (8 jongeren, 15%) de vraag of zij na de ZIKOS nog een gevaar voor zichzelf vormden neutraal beantwoordden. De verklaring die zij hiervoor gaven, is dat zij na de ZIKOS heel erg bang waren voor terugplaatsing. Hun zelfdestructieve gedrag was niet weg, maar nam andere vormen aan. Ze waren gedreven het gevaar beter te verbergen. Sommigen vertelden dat zij andere copingsmechanismes zijn gaan inzetten. Deze waren minder zichtbaar, maar niet per se minder destructief.

“Het gevolg is dat het een zeer klein deel van mijn leven is en toch de rest van mijn leven bijblijft. En dat echt, echt, echt in negatieve zin.” – Harreveld, 2007.

Is het doel van stabilisatie bereikt?

Onder de specifieke kwaliteitseisen, die opgesteld zijn voor de ZIKOS-afdelingen, valt het doel jongeren te stabiliseren. Hierbij wordt gespecificeerd dat dit onder andere gaat om het wegnemen van het gevaar dat jongeren voor zichzelf of anderen vormen. Daarnaast zouden jongeren handvatten moeten krijgen om voortijdig nieuwe crisis te voorkomen. De derde specificatie gaat over het krijgen van regie over hun eigen leven.7 Om te toetsen of aan deze kwaliteitseisen is voldaan, zijn drie stellingen 54

en vervielen daarom in riskant gedrag, zoals snijden en drugsgebruik. Een aantal jongeren gaf aan dat zij aangeleerd hebben om op een negatieve manier aandacht te vragen, omdat er op ZIKOS geen andere manier was om gezien te worden. Ze doelen dan op destructief gedrag, zoals het inslikken van spullen of zelfverwonding. Dat patroon krijgen ze er moeilijk uit. Slechts twee jongeren (4%) gaven aan dat zij na de ZIKOS geen gevaar voor zichzelf vormden. Eén van hen vertelde dat ZIKOS haar wel had gestabiliseerd, maar het haar ook constant heel alert en angstig heeft gemaakt. Ze ervaart veel lasten en is van mening dat stabilisatie ook op een andere manier had gekund.

Stelling: Ik voel mij geholpen door ZIKOS 2 eens 1 neutraal

50 oneens

“Op dat moment binnen de kaders had ik handvatten, maar als de kaders wegvallen wordt het nog erger. Alles was uit angst. Uit angst dat je de separeer in moet, uit angst dat je in scheurkleding moet, angst dat je naar de vloer gehaald wordt, hou je je crisis als het ware tegen en krop je alles op. En dan gaat en wordt het niet behandeld. Dus dan gaat het niet weg. Je drukt het alleen maar weg.” – Harreveld, 2022. “Ik slik heel veel dingen in die niet inslikbaar zijn, waarvoor je dus naar de ziekenhuis moet om het eruit te halen of omdat het gevaarlijk is. En hier hebben ze me pas gezegd: op Harreveld moest jij dat doen om überhaupt in gesprek te komen, want je kwam niet in gesprek met begeleiding en dan moest je naar de ziekenhuis en daar gaan ze wel met je in gesprek. Of je moest het doen om een stuk contact te krijgen of je moest het doen om uit je kamer naar buiten te kunnen. Dus het is heel normaal als je dat vanaf jongs af aan hebt geleerd dat je dat nu nog steeds doet. Dus ja, dat heb ik er wel heel erg aan overgehouden. Ik kwam qua zelfbeschadiging echt een beetje als leek binnen. Het enige wat ik deed was mezelf heel oppervlakkig krassen. En nu is het eigenlijk alles behalve mezelf branden. Gewoon door alles wat je daar ziet.” – Harreveld, 2022.

Stelling: Over mijn plaatsing op ZIKOS ben ik tevreden 1 eens 1 neutraal

50 oneens

“Ik ben nooit meer zo ver gegaan als voor ZIKOS, omdat ik bang was om weer op ZIKOS te komen. Dus daarin heeft het me wel geholpen. Maar ik ging dus drugs gebruiken, omdat mensen dat niet konden zien. In plaats van automutilatie werd het drugs, omdat ze die sneden konden zien. En dat wilde ik niet, want dan was ik bang voor ZIKOS. Dus toen dacht ik: Ik ga drugs gebruiken in de nachten. Zodat mijn hoofd niet meer zo vol is. En ja, dat liep een beetje uit de hand.” – Harreveld, 2015.

43 jongeren (81%) gaven aan na ZIKOS nog wel een gevaar voor zichzelf te vormen. Het is niet expliciet gevraagd, maar van de jongeren die aangaven dat het gevaar na de ZIKOS-plaatsing niet geweken was, vertelde ongeveer de helft dat het gevaar zelfs was toegenomen. Ze zochten naar manieren om met hun nieuwe traumatische ervaringen om te gaan

Vereniging van Nederlandse Gemeenten. (2022). Specifieke eisen ZIKOS: Programma van eisen jeugdhulp. https://vng.nl/sites/default/ files/2022-11/p8._programma_van_eisen_zikos.pdf 7

55

“Het effect uiteindelijk was dat ik zwaar aan de harddrugs ging zodra ik terug buiten kwam. En voor zes maanden echt als een zombie heb rondgelopen, eigenlijk. Als coping, omdat ik niet wist hoe ik anders met mijn shit in het normale leven moest dealen. Omdat ik alleen geleerd had om mezelf te isoleren. Alles dat ze me hebben geleerd is dat ze de regie afnemen, om mezelf veilig te houden.” – Zetten, 2023

“Ik heb heel veel wanhoopsgedrag aangeleerd. Het is vooral naar buiten gekomen. En ook wel aangeleerd, denk ik. Echt puur om te overleven. Op het moment dat ik daar kwam was ik al suïcidaal, alleen stond ik open voor hulp. Dat stond echt naast elkaar. Toen mensen kil en koud waren en ik dag in dag uit opgesloten was, is dat eruit gekomen. Dusdanig dat honderd pogingen verder de stempel chronisch suïcidaal is gezet. Ik heb op een gegeven moment een dag gehad met dertien pogingen.” – Zetten, 2021.

Is het doel van observatie bereikt?

Stelling: ZIKOS heeft mij geleerd regie over mijn eigen leven te nemen 2 eens

Naast het stabiliseren, is ook observeren een vastgelegde kwaliteitseis. De ZIKOS-afdelingen hebben de taak jongeren inzicht te geven in hun gedrag, triggers en spanningsopbouw. Om dit inzicht te kunnen geven, moeten groepsleiders het gedrag van jongeren eerst zelf begrijpen en kunnen duiden. Om te toetsen of aan deze kwaliteitseis is voldaan, zijn daarom de volgende twee stellingen opgesteld:

4 neutraal

47 oneens

1. Mijn groepsleiders begrepen waar mijn triggers lagen en hoe mijn spanningsopbouw liep. 2. Mijn groepsleiders begrepen waar mijn gedrag vandaan kwam. Bijna alle jongeren (92%) gaven aan dat groepsleiders niet goed begrepen waar hun gedrag vandaan kwam. Twee jongeren vormden daar de uitzondering op. Zij waren van mening dat groepsleiders wel begrepen waarom zij zich gedroegen zoals zij deden. Jongeren

Stelling: ZIKOS heeft mij handvatten gegeven om voortijdig nieuwe crisis te voorkomen

Stelling: Ik was na ZIKOS geen gevaar meer voor mezelf of anderen

2 eens

2 eens

3 neutraal

8 neutraal

48 oneens

43 oneens

56

Stelling: Mijn groepsleiders begrepen waar mijn triggers lagen en hoe mijn spanningsopbouw liep

benoemden dat groepsleiders ‘aandacht vragen’ vaak als oorzaak van al het gedrag zagen. Eén jongere legde uit: “Op het moment dat het slecht ging, waren er altijd drie opties voor begeleiding waar het gedrag vandaan kwam: Je hebt borderline; Je doet het voor aandacht; Je manipuleert. En altijd die drie opties.”

39 oneens

6 eens 8 neutraal

Jongeren waren positiever gestemd over het inzicht dat groepsleiders hadden in hun triggers. Zes jongeren (11%) gaven aan dat de groepsleiders wisten waar hun triggers lagen en hoe hun spanningsopbouw liep. Daarnaast is er een groep van 8 jongeren (15%) die een neutraal standpunt inneemt. Jongeren leggen uit dat groepsleiders hen bewust triggerden. Zij zouden escalatie uitlokken door precies te doen, wat de jongere niet kon verdragen. Het is dus niet zo dat jongeren begeleid zijn in het leren kennen van hun triggers en hiermee hebben leren omgaan. Sommige jongeren beschreven dat hun triggers versterkt zijn door het uitlokgedrag. Daarnaast vertelt een aantal jongeren dat, als groepsleiders begrepen hoe hun spanningsopbouw liep, dat leidde tot vrijheidsbeperkende maatregelen. De overige jongeren (74%) vonden niet dat hun groepsleiders inzicht hadden in hun triggers en spanningsopbouw.

Stelling: Mijn groepsleiders begrepen waar mijn gedrag vandaan kwam 2 eens 2 neutraal

“Van mijn triggers en spanningsopbouw wisten ze echt helemaal niks. Daar werd ook niet echt naar gekeken of naar gevraagd ofzo. Ik had een beetje het idee dat ze bij veel deden alsof dat aandacht vragen was. Ik bedoel, ze namen mijn problematiek niet zo heel serieus. Alsof het een beetje een manier was om ongezien te worden ofzo.” – Harreveld, 2020

49 oneens

“De begeleiding zei: ze doet het toch voor aandacht. En je ziet toch dat dit nep is. Terwijl ik gewoon letterlijk een epileptische aanval had gehad. Ik had overgegeven, ik had in mijn broek geplast, alles. Dat is natuurlijk super beschamend, maar dat ga ik niet voor aandacht doen.” -Zetten, 2022. Door het verblijf opgelopen trauma’s Op de open vraag wat de gevolgen van de plaatsing op ZIKOS waren, vertelden de meeste jongeren dat zij trauma hebben overgehouden aan hun verblijf. Ze beschreven veelvuldig nachtmerries, herbelevingen, paniekaanvallen en dissociaties. Kleine triggers kunnen hen terugwerpen naar het verleden. Het gaat om 46 jongeren (90%) die kampen met traumaklachten, waarvan 34 jongeren (67%) aangaven dat zij daar traumabehandeling voor gevolgd hebben of voor zullen volgen.

kwam, had ik iedere nacht nachtmerries, herbelevingen. Ik kan er niet meer tegen als ik in de kamer zit met de deur dicht, met een raam dicht. Ja, eigenlijk in alles wat ik dagelijks doe. Maar ik snap ook gewoon niet, hoezo kan dit bestaan in Nederland? Terwijl we weten dat niemand er beter uitkomt dan ze erin gaan. Het gaat wel over kinderen die we daar allemaal aan het

“Ik heb er PTSS aan overgehouden. Toen ik er vandaan 57

traumatiseren zijn. Ik snap het niet. Ik kan er gewoon met mijn hoofd niet bij.” - Zetten, 2022.

dichtdoe, had ik de eerste tien maanden het gevoel dat ik opgesloten in de kamer zat.” – Harreveld, 2023.

“Ik heb nu traumatherapie voor mijn periode op Harreveld. Weet je hoe vaak wij gehakt aten? Hoe vaak aten we gehakt? Als ik nu gehakt zie, denk ik aan Harreveld. Ik heb in tranen gezeten om gehakt eten. Inmiddels niet meer, maar ik heb echt jaren gehad dat ik gehakt niet wilde eten.” – Harreveld, 2017

Wantrouwen en angst

Wantrouwen en angst zijn terugkerende onderwerpen geweest. 14 jongeren (27%) beschreven dat zij door hun periode op de ZIKOS moeite hebben met vertrouwen. Een deel van hen geeft aan dat het gaat om vertrouwen in hulpverleners. Anderen beschrijven vertrouwen in de mensheid in bredere zin. Twee jongeren benoemden dat zij het vertrouwen in zichzelf en hun eigen kunnen verloren.

“Mijn traumareactie beperkt nu heel erg hoe begeleiders mij kunnen begeleiden. Want soms dan stoot ik ze heel erg af. Ik ga mezelf ook heel erg afzonderen als het slecht gaat. Of ik ben bang dat ik teveel ben, of ik ben bang dat ik toch geen hulp krijg. En heel vaak denk ik dat ze me niet serieus nemen.” – Harreveld, 2022.

“Het vertrouwen, wat ik toen nog had in de mens maar ook in de hulpverlening, dat is stukje bij beetje steeds meer afgebrokkeld.” – Harreveld, 2017

“Ik heb nog steeds constante flashbacks naar de afdeling, naar ZIKOS, naar de begeleiding. Als ik mijn ogen

Naast verlies van vertrouwen, vertelden 23 jongeren (45%) dat ZIKOS angstklachten bij hen heeft

58

veroorzaakt. Met name angst voor opsluiting is vaak benoemd. Daarnaast noemden meerdere jongeren angst voor hulpverlening, fysiek geweld en sociale angst. Drie jongeren vertelden dat zij op ZIKOS een angststoornis hebben ontwikkeld. Er zit weinig overeenstemming in de andere angsten die jongeren noemden.

meer. En toen gebeurde het toch weer.” – Harreveld, 2017 “Ik raakte al in paniek in een escape room. Dat kon ik niet doen. Het heeft mij heel angstig gemaakt, nog steeds. Ik ben nog steeds op een dagelijkse basis heel angstig. Ik vind het heel eng als iemand de deur agressief opendoet of dicht doet.’” – Zetten, 2021

De meest genoemde angst, is angst voor terugplaatsing op de ZIKOS-afdeling. Met name de minderjarige jongeren gaven aan dat zij constant bang zijn om teruggestuurd te worden. Het gevolg is dat zij vrezen fouten te maken of in paniek raken als hun problematiek zich uit.

Gewenning

Ondanks de leefomstandigheden, die jongeren in dit rapport beschreven, gaven veel jongeren aan dat zij gedurende hun verblijf geen besef hadden van de ernst van hun situatie. 16 jongeren (31%) benoemden dat zij op het moment zelf dachten dat hun situatie normaal was, dat zij niet ander wisten of dat zij na verloop van tijd gewend raakten aan het reilen en zeilen binnen de instelling. Vier jongeren gaven zelfs aan dat zij ‘gehersenspoeld’ zijn. Groepsleiders zouden uitspraken hebben gedaan die hen ervan overtuigden dat hun verblijf op de ZIKOS wel goed

“En ik ben nog steeds eigenlijk heel erg bang. Want mijn uithuisplaatsing had te maken ook met huiselijk geweld. En eigenlijk werd dat voortgezet op de groep waar ik zat. Dus ik ben nog banger geworden voor mensen dat ze boos worden en me iets aandoen. Dus het heeft mijn angst reëler gemaakt. Omdat aan het begin zeiden ze van... Ja, maar ik ben nu veilig, want het gebeurt niet

“Het vertrouwen wat ik toen nog had in de

mens, maar ook in de hulpverlening, dat is

stukje bij beetje steeds meer afgebrokkeld.” 59

was geweest en dat zij het buiten de ZIKOS-afdeling niet zouden redden. Ze beschreven dat zij een toenemende afhankelijkheid ervaarden, waarbij zij op korte termijn dachten dat hun verblijf op ZIKOS echt noodzakelijk was. Het besef dat hun periode op ZIKOS averechts had gewerkt en dat zij anders behandeld hadden moeten worden, kwam pas later. Bij sommigen gingen daar jaren overheen.