Rapport Eenzaam gesloten - Jason Bhugwandass.pdf

maar had niet door in welke mate het mij schaadde. In retrospect was het schadelijk. Mijn referentiekader was scheef, maar ook het contact met mijn ouders was zo beperkt en gecontroleerd dat er geen ruimte was om het erover te hebben. De hoeveelheid contact was beperkt, maar ook het indoctrineren: Als je met je ouders praat moet je het over je leven hebben. Elk uur dat je iets had, moest je blij zijn dat je iets had. Ik kon niet zeuren, ik moest blij zijn met wat ik kreeg.” – Harreveld, 2018

Het beeld dat naar voren komt, is dat jeugdigen, die zich nog in de situatie bevinden, veelal niet in staat zijn af te wegen of er goed voor hen wordt gezorgd. Sommige jongeren lijken geneigd te relativeren. Een meisje vertelde bijvoorbeeld: ‘Toen ik 2-3 uur van kamer was, dat was mijn goede tijd. Toen wij met de hele groep draaiden. Toen ik daar binnenkwam, was het echt maximaal drie kwartier van mijn kamer.’ Omdat veel jeugdigen al lange tijd in instellingen verblijven, kan hun referentiekader verstoord zijn. Dat kan worden hersteld, als zij een corrigerende ervaring opdoen. Drie jongeren vertelden dan ook dat zij pas konden beseffen dat de omstandigheden op de ZIKOS-afdeling niet goed waren geweest, toen zij zich in een andere setting begaven.

“Ik ben erachter gekomen hoe erg ZIKOS was, toen ik op een gegeven moment naar de gewone GGZ ging, weer. En daar ging ook niet alles perfect verre van, maar er was veel meer menselijkheid. Je werd echt behandeld als mens en niet als nummer of gevangene. Ik voelde me ook echt een gevangene in ZIKOS. Ik had altijd iets verkeerd gedaan, nog voordat ik iets gedaan had.” – Harreveld, 2017 “Aan het begin dat ik daar kwam, voelde ik me niet echt veilig, omdat heel veel kinderen gingen bonken op de muren en schreeuwen en blabla. Maar op een gegeven moment, ja, dan raak je er meer gewend aan en dan voel je je ook een stuk veiliger. (…) Ik zag kamerplaatsing wel als een vrijheidsbeperkende maatregel. Maar ik wist ook niet anders. Ik kwam daarvoor ook van een instelling vandaan. En daar zat ik ook eigenlijk de hele dag op kamer. Ja, ik vond dat heel normaal.” – Harreveld, 2021.

“Op dat moment was ik niets meer gewend dan echt slecht behandeld te worden. Dus ik dacht op dat moment dat het wel goed was. En af en toe dacht ik van nu doen ze iets goeds. En als ik daar achteraf op terugkijk was dat echt helemaal niet goed. En helemaal niet wat ik nodig had. En ook helemaal niet gezond.” – Zetten 2021 “Ik ben er uitgekomen met het idee dat het ook niet anders kon op dat moment. Ik was ook een soort van gebrainwasht. Ik was gehospitaliseerd in dat deze situatie daadwerkelijk het beste voor mij was. En dat ik het buiten ook niet zou redden zonder. Groepsleiders zeiden ook constant: ‘Maar wat wil je dan? Want het gaat toch niet goed daarbuiten? Of ja, maar je weet toch wat je doet daar? Of je komt toch van de [groep]? Je hebt toch gezien hoe het daar ging? Wat heb je daar gedaan dan? Het is je eigen schuld, toch? Nu blijf je in ieder geval leven. Wij helpen jou. De andere hulpverleners hebben jou opgegeven. Wij zijn er tenminste. Wij lopen niet weg. En je maakt het er zelf naar. Moet je ook maar ander gedrag vertonen. Op het moment zelf voelde ik me geholpen, maar ik ben niet geholpen.” – Zetten, 2021 “Mijn perceptie van toen ik daar zat was heel anders dan mijn perceptie van nu. Waar ik nu kan zeggen dat het vooral ook heel schadelijk is geweest, heb ik ook de herinnering dat het destijds gewoon iets was wat wel gewoon een behandeling was, zeg maar.

En mijn coping is dan mezelf daar los van koppelen. Later heb ik er last van gekregen. Ik voelde me daar niet op m’n plek, 60

61

Hoofdstuk 7

Ervaringen van hulpverleners Voor dit onderzoek zijn 3 (oud-)medewerkers van ZIKOS gesproken. Zij zijn gevraagd naar hoe zij het werken op een ZIKOS-afdeling (hebben) ervaren. De interviews met de medewerkers zijn afgenomen na de gesprekken met de jongeren. Hen is gevraagd of zij de signalen van jongeren herkenden.

methodiek zouden vaststellen, maar dat dit nooit is gebeurd. De methodiek is dus niet bij de start van de afdelingen bepaald, maar zou bepaald worden nadat de niet gespecificeerde werkwijze al zeker 10 jaar in gebruik was.

Terugblik van de medewerkers

Aan de medewerkers zijn de signalen voorgelegd, die uit de gesprekken met jongeren naar voren kwamen. De volgende signalen werden door één of meerdere medewerkers herkend:

Signalen van de jongeren

Deze medewerkers vertelden dat zij onvoldoende waren uitgerust om de psychiatrische groep jongeren te behandelen. Dat had enerzijds te maken met een gebrek aan middelen, zoals voldoende personeel. Anderzijds was het personeel niet voldoende specifiek opgeleid om met de complexe doelgroep te werken. Zij legden uit dat medewerkers van ZIKOS initieel veelal uit de gevangenis kwamen. Harreveld kent een justitieel verleden, maar werd rond 2008 gesloten jeugdzorgaanbieder. De medewerkers en werkwijze bleven gelijk, maar de jongeren op de afdeling veranderden. Medewerkers moesten anders werken, maar zijn hier onvoldoende in begeleid. Toen Zetten in 2019 ook een ZIKOS-afdeling kreeg, is het nieuwe team ondersteund door medewerkers van Harreveld. Zo kwam de werkwijze uiteindelijk ook terecht in Zetten, een instelling die net als Harreveld afstamt van justitie. Medewerkers benoemden daarnaast dat Zetten en Harreveld samen de ZIKOS-

•

Vernederingen en scheldpartijen

•

Fysiek geweld, waaronder slaan, pijnprikkels en nekklemmen

•

Bewust triggeren

•

Seksueel getinte opmerkingen, maar uitsluitend naar collega’s onderling. Zij herkennen niet dat er seksueel getinte opmerkingen zijn gemaakt naar jongeren toe.

•

Seksueel misbruik

De volgende signalen werden door geen van deze 3 medewerkers herkend:

62

•

Onttrekken aan medische zorg

•

Geen adequate reactie op seksueel misbruik

•

Handtastelijkheid bij fixaties

•

Kwaliteitseis

door management, de gedragswetenschapper en de psychiater, kunnen professionals leren van incidenten. Zo kunnen zij in het vervolg hun handelswijze aanpassen. Wekelijks worden de uitgevoerde maatregelen multidisciplinair besproken. Indien de evaluaties verbeterpunten voor de zorg opleveren, dan zijn deze aantoonbaar toegepast.’

Medewerkers vertelden dat de cultuur zeer repressief was. Er was geen sprake van een open werkklimaat en zij hebben zich niet gesteund gevoeld door de afdelingshoofden en gedragswetenschappers. Het klimaat voelde ook voor medewerkers onveilig. De Vereniging van Nederlandse Gemeenten heeft de volgende kwaliteitseis opgesteld voor ZIKOSaanbieders:

Naast verschillende misstanden, die herkend werden, komt het verhaal van de medewerkers ook niet overeen met deze kwaliteitseis. Medewerkers vertelden dat, als je je op de afdeling bevindt, je normaal gaat vinden wat er gebeurt. Evaluatie op een later moment is vaak anders. Het kan helpend zijn om je in een andere context te bevinden, zoals een andere opleiding of werkomgeving.

‘Aanbieder investeert in een cultuur waarin het onderwerp vrijheidsbeperkende maatregelen continu besproken kan worden en er vragen (over) kunnen worden gesteld. Er mogen geen taboes ontstaan over het onderwerp. Door te investeren in een open werkklimaat, waarin professionals zich gesteund voelen

63

Hoofdstuk 8

Wat hadden jongeren nodig gehad? Zorgvorm

echt uitgekomen ben. Maar ik hoorde zeker niet in de jeugdzorg, nee. Dan zeker eerder in de psychiatrie.” – Harreveld, 2018

Aan alle jongeren is gevraagd wat hen wel geholpen zou hebben. Als het gaat over de zorgvorm, gaven maar twee jongeren aan dat een plek in de gesloten jeugdzorg passend was. Ongeveer de helft van de jongeren vond dat zij beter op hun plek waren geweest in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Zij hadden dan behoefte aan open-, besloten-, gesloten- of behandelopnames. Een deel van de jongeren vertelde dat zij beter in een open voorziening geplaatst hadden kunnen worden. Zij benoemden gezinshuizen, pleeggezinnen of de open residentiële jeugdzorg als een passende plek. Een enkeling wilde geplaatst worden in de LVB-Zorg of een driemilieuvoorziening. Er waren ook jongeren die ambulant behandeld hadden willen worden.

“Ik ben van mening dat ik naar een pleeggezin had moeten gaan. Ik vind dat kinderen in de jeugdzorg een soort van kameleon zijn. Ik bedoel, zet een kind in een jeugdzorggroep met heel veel agressie. En je vindt het dan vervolgens gek dat het kind agressief wordt? Zet mij in een stabiel gezin. En dan heb ik de kans om normaal te ontwikkelen. Dan lukt het mij echt wel.” -Harreveld, 2020.

Benadering

16 jongeren vertelden dat zij behoefte hadden aan liefde. Zij verlangden naar nabijheid die zij niet hebben gekregen. Verschillende jongeren gaven aan dat zij een knuffel nodig hadden. Het had hen geholpen als er iemand was geweest, waarmee zij gewoon even een praatje hadden kunnen maken. Positieve aandacht had veel verschil gemaakt. Een aantal jongeren vertelde dat groepsleiders goed moeten luisteren en hen serieus moeten nemen. Daarnaast is het van belang dat er niet alleen wordt gekeken naar het gedrag van de jongere, maar ook naar waar het gedrag vandaan komt.

Daarnaast vertelden 15 jongeren dat zij behandeling nodig hadden. In bijna alle gevallen gaat het hierbij om traumabehandeling. Ook schematherapie en behandeling voor emotieregulatie zijn enkele keren benoemd. “Ik was al in opname sinds mijn twaalfde. Ik denk dat ik daarvoor vooral ambulant of dagbehandeling had moeten hebben. En dat ik zo gewend raakte aan het opnameklimaat. Ik denk dat ik veel te snel in het opnameklimaat terecht ben gekomen en daar niet meer

Er zijn veel verschillende antwoorden gegeven op de ‘wat had je nodig’-vraag. Er werd benoemd: 64

Medemenselijkheid; Perspectief; Steun; Vertrouwen; Iemand die meedenkt; Rust; Transparantie; Het normale leven ervaren; Contact met mijn ouders; Aardige begeleiding; Maatwerk; Iemand die niet veroordeeld; Meer vrijheden; Minder confrontatie met de problemen van andere jongeren en warmte. Die antwoorden lijken zo klein. Bijna te simpel om de crisis van een kind met psychiatrische problematiek in te dammen. ‘Liefde’ is vaag. Het is niet in beleidstermen te vatten. Ik kan me voorstellen dat men meer voldoening haalt uit de vraag naar een opnameplek of therapie, maar de wens naar nabijheid kan hier duidelijk niet in verwaarloosd worden.

“Ik had echt niet gesloten hoeven zitten. Het enige wat ik nodig had was liefde. Als me dat gegeven was, was ik niet eens in zo’n diep dal geraakt.” – Harreveld, 2015.

“Ik had echt niet

gesloten hoeven te

zitten. Het enige wat ik nodig had was liefde. Als me dat gegeven

was, was ik niet eens in zo’n diep dal geraakt.”

66

Conclusie

ZIKOS-afdelingen zijn bedoeld voor kinderen die in psychiatrische nood verkeren. Hoewel de afdelingen zich gespecialiseerd voordoen, toont dit onderzoek een gebrek aan deskundigheid aan. Medewerkers proberen door het inzetten van straffen, psychiatrische klachten de kop in te drukken. Het leidt ertoe dat veel jongeren hun emoties niet meer uiten en hun mening niet meer durven geven. Dat veel medewerkers geen kennis hebben van psychiatrische ziektebeelden is extra schrijnend, gegeven de specifieke problematiek van de doelgroep.

het onderzoek zelf nog opgesloten zat. Een gedegen interview was dus niet mogelijk. Moeder en dochter hebben de vragenlijst tijdens het bezoekuur ingevuld. Voor die discrepantie in antwoorden is dus geen verklaring. Moeder gaf aan dat haar dochter haar periode op ZIKOS Harreveld zo verschrikkelijk had gevonden, dat ze haar periode op ZIKOS Zetten mogelijk verheerlijkt heeft. Andere participanten gaven aan dat ze zo gewend waren geraakt aan de gesloten omgeving, dat het lang duurde voor zij beseften dat wat zij hadden meegemaakt niet normaal was. Een laatste verklaring is dat de ervaring van de participant daadwerkelijk afwijkt en zij een goede tijd heeft gehad op de ZIKOS-afdeling. Zonder eigen toelichting van de participant is dit moeilijk te duiden. Er is voor gekozen haar formulier niet ongeldig te verklaren, om de stem van de jongere te allen tijde te respecteren. Haar formulier niet meenemen in de analyse, zou het inperken van die stem zijn.

Jongeren die op ZIKOS-afdelingen zijn geplaatst, verblijven in een extreem isolement. Zij worden onttrokken aan contact en prikkels. Daarnaast is er op alle ZIKOS-afdelingen sprake van een extreem repressief klimaat, waarin onafgebroken misstanden hebben plaatsgevonden. Vrijheidsbeperkende maatregelen worden niet ingezet om gevaar weg te nemen, maar om kinderen te bestraffen. Daarnaast zijn er meldingen gemaakt van psychisch, fysiek en seksueel geweld. Kinderen die op een ZIKOS-afdeling verblijven zijn dus veelal onveilig.

Het schrijnende aan dit verhaal, is dat het niet onbekend was. Al in 2013 voerde de inspectie een opnamestop in. Zij hebben deze uiteindelijk onterecht opgeheven. Ondanks verschillende bezoeken en rapporten, is de inspectie er niet in geslaagd het repressieve patroon te signaleren en/of gepaste maatregelen in te zetten. Ook aanbieder iHUB was niet onwetend. Zij hebben

Van de 51 jongeren, was er maar één jongere tevreden over haar plaatsing op een ZIKOSafdeling. Haar antwoorden op de gesloten vragen stonden haaks op de reacties van alle andere jongeren. De enige tevreden participant betrof een meisje dat op het moment van 67

de bezoeken en rapporten van de inspectie ook ervaren, maar grepen niet adequaat in. Daarnaast zijn terugkerende signalen afgegeven door verschillende oud-bewoners van de ZIKOS-afdelingen. Er werd niet naar die signalen gehandeld. Sterker nog, in 2019 kreeg ZIKOS er zelfs een afdeling bij in Zetten. Wat de aanbieder van die afdeling, Pactum, wist van de ZIKOS-afdelingen is niet duidelijk. De twee opties die dan overblijven zijn allebei onacceptabel:

mijn ervaring niet omheen kon dat er aanleiding was voor een onderzoek. Het is daarnaast mijn ervaringsdeskundigheid, die mij toegankelijk maakt voor jongeren. Zij weten dat ik hen begrijp, dat ik hen geloof en dat ik voor hen in actie kom. Ze praten niet met organisaties die het systeem representeren en dienen, omdat die organisaties veelvuldig hebben aangetoond er niet voor hen te zijn. Het zal zijn dat ik signalen heb gehad, die bij de inspectie nooit gemeld zijn. De vraagtekens dienen dan wel op de juiste plek te worden gezet. Wáárom weet de inspectie dit niet? Waar waren de verwijzers? Is de rechter ooit langs geweest? En hoe hebben gemeenten dit durven inkopen?

1. Pactum heeft zich niet goed geïnformeerd 2. Pactum heeft de signalen genegeerd, zoals iHUB dat ook heeft gedaan

Daarnaast lijken de inspectie en VNG de afgelopen jaren verkeerd geïnformeerd te zijn. Hoewel de inspectie in 2013 schrijft dat jongeren niet langer standaard bij binnenkomst naar de isoleercel worden gebracht, gaven zowel de medewerkers als de jongeren aan dat dit na 2013 gewoon nog gebeurde. In het Programma van Eisen van de VNG uit 2017 wordt uitgebreid een methodiek beschreven die op de ZIKOS-afdeling van toepassing zou zijn, terwijl ZIKOS 3 jaar later van de Academische Werkplaats Risicojeugd het advies krijgt hun methodiek te vast te stellen. Ook de medewerkers vertelden dat er geen vastgelegde methodiek is. Hoe het komt dat de inspectie en VNG niet goed geïnformeerd waren is onduidelijk, maar het benadrukt wel dat zij kritischer moeten zijn op wat aanbieders ze op de mouw spelden. Op dit moment verblijven er namelijk nog een paar honderden kinderen in gesloten jeugdzorginstellingen in het land, die gebaat zijn bij gedegen toezicht.

Dit onderzoek geeft een duidelijk beeld van het functioneren van de ZIKOS-afdelingen. Daarnaast roept het extra vragen op, die ook relevant zijn voor de jeugdzorg in bredere zin. Hoe kan het dat een afdeling wordt gezien als gespecialiseerde afdeling voor kinderen met psychiatrische problemen, als de inspectie meerdere keren constateert dat er deskundigheid mist? En waarom mag zo’n afdeling telkens weer voortbestaan, als er zoveel signalen zijn dat kinderen er geen passende zorg krijgen? Dit onderzoek maakt duidelijk dat aan verschillende (specifieke) kwaliteitseisen structureel niet is voldaan. Als de VNG dit niet wist, hoe toetsen zij of aanbieders aan hun inkoopeisen voldoen? En wist de VNG er wel van, waarom is het contract dan niet ontbonden? Een belangrijke bevinding is dat zowel jongeren als medewerkers aangaven op het moment zelf niet goed in staat te zijn een correcte evaluatie te maken van de ernst van de omstandigheden. Als de inspectie een beeld wil vormen van een afdeling, gaan ze in gesprek met jongeren en medewerkers die op dat moment aanwezig zijn. Dat dit geen effectieve strategie is om een beeld te scheppen van de afdeling, blijkt uit de discrepantie tussen de bevindingen van de inspectie en dit rapport. In elk onderzoek zit bias. Dat is niet anders bij een rapport van de inspectie.

Een melding van een jongere zien als incident, en niet als een signaal van een groter probleem, getuigt immers ook van een vooringenomenheid. Het doet de aanname dat er geen redenen zijn voor grotere zorgen. Het is een gebrek aan neutraliteit, ten nadele van de jongere. Dit heeft gemaakt dat dit onderzoek moest komen van een ervaringsdeskundige. Allereerst, omdat ik er met

68

69

Aanbevelingen voor ZIKOS en de sector Aanbeveling 1: Ga over tot het sluiten van alle ZIKOS-afdelingen.

Gedwongen zorg kan alleen worden gerechtvaardigd, als aantoonbaar is dat de zwaarte van de maatregel in verhouding staat tot de waarschijnlijke uitkomsten. Dat is vooralsnog niet gebleken. Er zijn zware maatregelen ingezet, terwijl de uitkomsten tot meer schade hebben geleid. De gemeenten en de jeugdzorgaanbieders kunnen zichzelf nu slechts als dienaar van de jongeren en hun ouders zien.

Er is nooit aangetoond dat plaatsing op ZIKOS effectief is. Uit dit onderzoek blijkt zelfs dat het traumatiserend is en dat jongeren er niet veilig zijn. De enige acceptabele uitkomst is dan ook dat de ZIKOS-afdelingen zo snel mogelijk sluiten. De ZIKOS-afdelingen hadden nooit bestaansrecht. Gevangenismedewerkers had nooit mogen werken met jongeren in psychiatrische nood. En al helemaal niet onder het valse voorwendsel dat zij dat konden. Het uitbreiden van de ZIKOS-afdelingen in 2019 is de aanbieders en de inspectie aan te rekenen.

Vanwege de complexiteit van de doelgroep, lijkt het voor de hand liggend dat zij een gesloten voorziening nodig hebben. Dit hoeft niet het geval te zijn. Jongeren gaven uiteenlopende antwoorden op de vraag: ‘Wat had jij nodig?’ Soms was het een gezinshuis, een stabiele woonplek, een hulphond. Door het budget vrij te maken en de oplossingen niet dicht te timmeren, is er ruimte voor zorg op maat. Soms zal dat een vakantie zijn. Dat klinkt misschien moeilijk te rechtvaardigen, maar de afgelopen 20 jaar zijn er op jaarbasis miljoenen betaald om kinderen te isoleren, mishandelen en misbruiken. Die vakantie is echt minder gek.

Aanbeveling 2: Organiseer passende zorg voor jongeren met ZIKOS-indicatie.

Jongeren die op een ZIKOS-afdelingen worden geplaatst, hebben zorg nodig van hoge kwaliteit. Om dit te organiseren is het nodig dat er goed naar jongeren en hun ouders wordt geluisterd. Koppel de jongeren en hun ouders aan het Ondersteuningsteam Zorg voor de Jeugd van VWS en bespreek met hen de opties. Hanteer hetzelfde budget dat nu wordt betaald voor een plaatsing op een ZIKOS-afdeling (+/- €250.000 op jaarbasis). Het is van belang dat de wens van de jongere leidend is en dat er geen opgelegde kaders worden vastgesteld voor besteding van het geld. Gedwongen zorg is van de baan.

De doelgroep en hun problematiek vraagt om medewerkers met overstijgende expertise. Expertise om bepaald gedrag te normaliseren en tevens gedrag te duiden. Het vraagt om intensief achter het gedrag te kijken. Bijna altijd zal blijken dat deze jongeren, net 70

als andere jongeren, een behoefte hebben aan liefde en veiligheid.

‘Een pro-actief, sterker en onafhankelijk toezicht organiseren’ en aanbeveling 12: ‘In de jeugdzorg geweld bespreken met kinderen’ van Commissie de Winter.8 Om geweld en repressie op te sporen, is het nodig dat actief toezicht wordt gehouden door de overheid. De inspectie moet niet alleen reageren op meldingen, maar gesprekken organiseren op de groepen en daarbij expliciet vragen naar geweldservaringen. Hierbij moet ook aandacht zijn voor verbaal geweld, pesterijen, intimidatie en passief agressief gedrag. Standaard moet er bij het verlaten van de instelling gevraagd worden naar de geweldservaringen van de jongere.

Aanbeveling 3: Maak excuus aan kinderen die op een ZIKOS-afdeling zijn geplaatst.

Zoals eerder benoemd, waren de misstanden op ZIKOS bekend. De aanbieders en de inspectie hadden op eerdere punten kunnen ingrijpen, maar hebben dit onvoldoende gedaan. De schade is enorm. Jongeren zijn als gevolg van hun plaatsing ernstig getraumatiseerd, angstig en wantrouwend. Ondanks het strenge regime, zijn er jongeren overleden. Het beëindigen van hun leven gebeurde niet alleen gedurende hun plaatsing op ZIKOS, maar ook na hun vertrek. Duidelijk wordt dat jongeren niet gebaat zijn bij ogenschijnlijk risicovermijdende zorg. Zij hebben behoefte aan perspectief, expertise en een luisterend oor. De benodigde cultuurverandering vraagt een andere manier van kijken.

Aanbeveling 6: Onderzoek hoe het komt dat er niet eerder is ingegrepen.

Uit verschillende stukken komt naar voren dat zowel de Inspectie als de VNG onjuiste informatie overnamen. Daarnaast zijn er genoeg signalen geweest om deze misstanden eerder te signaleren. Desondanks is adequate actie uitgebleven. Onderzoek is nodig om te verhelderen hoe dat kan is en hoe dit in de toekomst voorkomen kan worden. Hieruit moeten veiligheidsafspraken komen, waardoor signalen in de toekomst wel worden opgepakt. Dit vraagt om een systeem waarbij meldingen gekoppeld worden en niet als individuele incidenten worden behandeld. Het is noodzakelijk dat trends worden ontdekt.

Door suïcidale jongeren op ZIKOS-afdelingen te plaatsen, is hun al moeilijke situatie voor sommigen uitzichtloos geworden. Naast de gevechten die zij al moesten leveren, kwam er een gevecht met ZIKOS en daaropvolgende trauma’s bij. Een excuus vanuit de inspectie en de aanbieders is dan ook gepast. Zij hebben de situatie in stand gehouden en hadden beter kunnen weten. Omdat verschillende jongeren hebben aangegeven niet geloofd te worden als zij hun ervaringen over de ZIKOS-afdeling delen, is het noodzakelijk dat er naar buiten wordt getreden met een bevestiging van hun verhaal. Daarnaast dient de staatssecretaris excuus te maken namens de overheid, omdat dit probleem is ontstaan door het beleid in 2008 dat jeugdgevangenissen opdroeg gesloten jeugdzorgaanbieder te zijn.

Daarnaast maakt dit onderzoek duidelijk dat aan verschillende (specifieke) kwaliteitseisen structureel niet is voldaan. Als de VNG hiervan op de hoogte was, moet onderzocht worden waarom die kennis niet heeft geleid tot het ontbinden van het contract met de aanbieders. Mocht de VNG nooit hebben gesignaleerd dat aan de kwaliteitseisen niet werd voldaan, dan is het vraagstuk hoe zij in de toekomst beter kunnen toetsen of aanbieders wel aan de vastgestelde voorwaarden voldoen.

Aanbeveling 4: Aanspreekpunt en passende hulp voor jongeren en hun naasten die in het verleden op een ZIKOSafdeling verbleven.

Aanbeveling 7: Ingrijpende veranderingen bij de inspectie.

De schade voor jongeren die op een ZIKOS-afdeling verbleven zijn groot. Organiseer een aanspreekpunt waar deze jongeren en hun naasten terecht kunnen. Dit aanspreekpunt moet kunnen helpen bij hulp organiseren als dat nodig is. Daarnaast moet een financieel potje worden vrijgemaakt voor interventies. Wederom zonder vastgetimmerde eisen over de bestemming van het geld. Ook naasten moeten terecht kunnen bij het aanspreekpunt, omdat verschillende jongeren zijn overleden. Het is belangrijk dat naasten ergens heen kunnen met hun verdriet.

De misstanden op de ZIKOS-afdelingen tonen het disfunctioneren van de inspectie aan. Ingrijpende veranderingen zijn nodig. Elk team behoeft een ervaringsdeskundige, omdat zij fijngevoeliger zijn voor signalen en makkelijker in contact komen met jongeren. In dit onderzoek kwam naar voren dat kinderen en medewerkers gewend raken aan de situatie waar zij zich in bevinden. Als zij

Aanbeveling 5: Actief opsporen van geweld.

Dekker, J. J. H., Ruppert, C., Bijleveld, C., Bruning, M., Hendriks, J., Mooren, T. M., Van Nijnatten, C. H. C. J., Slot, W., & de Winter, M. (2019). Onvoldoende beschermd. Geweld in de Nederlandse jeugdzorg van 1945 tot heden. Den Haag: Commissie Onderzoek naar Geweld in de Jeugdzorg. 8

Aanbeveling 5 is een herhaling van aanbeveling 11: 71

72

gevraagd worden naar het leven op de groep, is de kans dus aanwezig dat het beeld vertekend is. Hierdoor wordt de ernst van de omstandigheden niet gesignaleerd. De inspectie moet werken met het besef dat het maanden, soms jaren, duurt voor jongeren en medewerkers correct kunnen evalueren of het veilig was op de afdeling en maatregelen terecht werden ingezet. Dit maakt ook duidelijk dat de onderzoeksopzet die de inspectie momenteel hanteert, jongeren geenszins beschermt. Onderzoeken van de inspectie zijn namelijk gebaseerd op de uitlatingen van jongeren en medewerkers die zich nog in de situatie bevinden. De inspectie zou eigenlijk jongeren en medewerkers moeten spreken, die langer geleden op de afdeling verbleven. Dat biedt meer mogelijkheid om misstanden te signaleren. Daarnaast ligt de tolerantie voor geweld nu erg hoog. Er moet sneller en strenger worden opgetreden. Zo mag een melding nooit worden geïnterpreteerd als een incident. Een melding moet gezien worden als een signaal van een groter probleem. Voor elke melding die binnenkomt, zullen er vele meldingen niet gemaakt worden. Een melding van een gewelsincident, seksueel geweld of het overtreden van de wet zou verder altijd automatisch moeten leiden tot een tijdelijke opnamestop. Betreft het meerdere meldingen in een jaar, dan moet de tijdelijke opnamestop omgezet worden naar permanente sluiting van de afdeling.

Voor instellingen zouden dezelfde criteria moeten gelden als voor potentiële pleegouders. Een potentiële pleegouder zal immers niet geschikt worden verklaard, als is gebleken dat die eerder kinderen heeft mishandeld of misbruikt. Het gegeven dat zowel aanbieders als de inspectie momenteel inadequaat reageren op meldingen van geweld, creëert een cultuur waarin jongeren stoppen met meldingen maken. Als zij consistent niet worden gehoord, is spreken immers zinloos. Dat patroon kan alleen worden doorbroken, door systematisch meldingen serieus te nemen. Een gebrek aan meldingen in de huidige staat van de jeugdzorg, zegt meer over het functioneren van de inspectie dan het functioneren van de instellingen.

73

74

Nawoord Mijn ongezouten mening

mij te voeren, maar grepen niet in. Er veranderde wederom niks. Datzelfde jaar schreef ik een brief aan de rechter, die mij op de ZIKOS-afdeling had geplaatst. Zij nodigde mij uit voor een gesprek en zou het voorleggen aan het comité van kinderrechters. Of dit gebeurd is weet ik niet, maar de praktijk leert dat er daarna nog meer dan honderd kinderen op de ZIKOS-afdelingen zijn geplaatst. Het veranderde dus wederom niets. Later dat jaar diende ik een klacht in bij de klachtencommissie over mijn periode op de ZIKOS-afdeling. Zij hadden, nog voor ik gehoord was, bepaald dat de klacht ongegrond was. Er gebeurde niets. Ik interviewde een aantal groepsgenoten om Harreveld op de hoogte te brengen van hun verhalen. Ook daar gebeurde niks mee.

28 mei 2015. Het klinkt vrij dramatisch, maar het is de dag dat ik mijn leven verloor. Ik vind het moeilijk om toe te geven dat het mij gebroken heeft. Ik ken mijn groepsleiders. Ik weet dat zij ervan genieten dat te lezen. Van de 51 jongeren, die aan dit onderzoek hebben meegedaan, zijn er 47 na mij geplaatst. Hun leed was te voorkomen geweest. Zij hadden niet geïsoleerd, mishandeld of verkracht hoeven worden. Het aanhoren van hun verhalen heeft mij weer op scherp gezet. Ik heb mezelf de vraag gesteld, of ik meer had moeten doen om aandacht op de misstanden van ZIKOS te vestigen. Gevoelsmatig voel ik van wel, maar rationeel weet ik dat de verantwoordelijkheid bij anderen ligt. Verschillende partijen hebben de afgelopen jaren de mogelijkheid gehad het lot van kinderen, die op ZIKOS-afdelingen zijn geplaatst, te veranderen. Sterker nog, als de inspectie in 2013 de opnamestop niet had opgeheven, had ikzelf ook een kans op leven gehad.

In 2018 bracht Beau van Erven Dorens een bezoek aan de instelling, voor zijn programma: Beau: Five Days Inside. Ik maakte me zorgen over de uitzending en mailde met verschillende jongeren de productie. De productie deed niks met onze mail. Op televisie schetsten zij een beeld dat niet overeenkwam met de daadwerkelijke leefwereld van jongeren. Achteraf hoorden wij dat de groepen zijn opgeknapt voor zijn bezoek. Kritische jongeren zijn naar andere groepen overgeplaatst. De beeldvorming van Beau van Erven Dorens bleek zwaarwegender dan de geluiden die wij lieten horen, want in de jaren die na de uitzending volgden legden verschillende mensen mij uit dat de situatie op Harreveld wel meeviel. Zij hadden het namelijk op televisie gezien.

Na mijn vertrek heb ik tot vervelends toe aan de bel getrokken. In 2015 stuurde ik Harreveld mijn dagboek. Ik kreeg een gesprek met het afdelingshoofd en de gedragswetenschapper, maar in praktijk veranderde er niets. Begin 2016 maakte ik melding bij de inspectie. Ik stelde hen op de hoogte van het repressieve klimaat op de ZIKOSafdelingen. Zij vroegen de directeur een gesprek met 75

In reactie op de uitzending in 2018, liet ik op Twitter weten dat er op Harreveld kinderen werden mishandeld. De toenmalige directrice van iHUB, Krijnie Schotel, zocht daarop contact met de ervaringsdeskundigen-organisatie waarbij ik was aangesloten. Zij vond mij niet professioneel en vroeg om een berisping. De signalen werden wederom genegeerd. Datzelfde jaar zocht ik contact met de directrice in kwestie, omdat een jongere mij verteld had dat kwetsbare meisjes samen sportten met jongens, die een zedendelict op hun naam hadden staan. We voerden een gesprek, maar in praktijk veranderde er niks.

een pluim van EenVandaag, omdat de instelling zo veranderd zou zijn. Vooralsnog hebben dus niet alleen de inspectie en de bestuurders de situatie jarenlang in stand gehouden, maar ook de media. Eind 2019 plaatste ik daarom de brief aan de rechter online. Veel mensen schrokken, maar het leidde wederom niet tot verandering. Zoals gebruikelijk vielen er klappen, maar niet aan de kant van de instelling. ‘Geloven jullie nou werkelijk dat ze hem allemaal zoveel onrecht hebben aangedaan?’ Gedurende de periode 2015 tot 2019 heb ik dus consistent allerlei signalen afgegeven, dat kinderen op Harreveld mishandeld werden. Allerlei partijen waren op de hoogte. Het leidde niet tot veranderingen, laat staan het sluiten van de ZIKOS-afdelingen. Sterker nog, na al die signalen kwam de ZIKOS-afdeling in Zetten erbij.

In 2019 vertelden Sanne en ik aan Omroep Gelderland dat de situatie op Harreveld onacceptabel was. Op televisie spraken wij over het extreme isolement, bokkenpootjes en nekklemmen. De toenmalig directeur, Peter Houweling, beweerde daaropvolgend dat er al heel veel veranderd was. Het leef- en werkklimaat zou inmiddels heel anders zijn. Onze ervaringen behoorden tot het verleden. Sanne en ik kregen veel kritiek op de uitzending. Wij zouden namelijk wel erg negatief zijn. Veel mensen geloofden ons niet. En hoe durfden wij hulpverleners zo af te vallen. Peter Houweling kreeg datzelfde jaar zelfs

Ook na die jaren genoten instanties geen rust. Ik heb mij geregeld uitgelaten op Twitter. De inspectie is vaak getagd. Bij een bijeenkomst in de Tweede Kamer in 2023 heb ik de hoofdinspecteur van de inspectie aangesproken. Ik vertelde haar dat het gegeven, dat Harreveld nog open is, het bewijs is dat de inspectie niet functioneert. Zij toonde geen nieuwsgierigheid.

76

Ze vroeg niet waarom ik dat vond. In plaats daarvan zei ze ‘dat ze niet zomaar een instelling konden sluiten.’ Ik geniet inmiddels een influencerstatus, waardoor jongeren, die momenteel in de jeugdzorg zitten, mij regelmatig berichten sturen. Ik heb de staatssecretaris en de inspectie voorgelegd dat ik de signalen graag doorgeef. De staatssecretaris stuurde me door naar de inspectie en die wees dat verzoek af. Daarnaast hebben verschillende jongeren melding gedaan. Al die signalen zijn vakkundig genegeerd.

huis geplaatst worden voor hun eigen veiligheid, maar dat argument houdt geen stand als kinderen in de jeugdzorg nog meer onveiligheid treffen. In 2017 waren de 14 bedden van de ZIKOSafdelingen in Harreveld goed voor meer dan €3.000.000.9 Wie de jaarafrekeningen van aanbieders erbij pakt, ontdekt dat gesloten jeugdzorg een goudmijn is. Was niet het financiële belang, maar het belang van het kind leidend geweest, dan was Harreveld decennia geleden al gesloten. Pactum en iHUB zijn eigenaar van de meest beruchte gesloten jeugdzorginstellingen van het land. Omdat een aanbieder niet zomaar een kwart van haar inkomsten kan verliezen, wordt telkens beweerd dat er al veel veranderd is. Als jaren later blijkt dat dit niet het geval was, roept men: ‘Nee, toen was het inderdaad slecht, maar nu is het écht beter.’ Peter Houweling, Krijnie Schotel en Lieke van Domburgh hadden hun kind onder geen omstandigheden één dag alleen achtergelaten op een ZIKOS-afdeling. Op geen enkel punt was het geloofwaardig dat hun instelling veranderd was noch veranderen zou. De instellingen kregen aan de lopende band kansen om te veranderen. Sluiten gebeurde niet omdat het verlies in omzet te groot zou zijn. Het voortzetten en uitbreiden van de ZIKOS-afdelingen heeft levens gekost. Moge duidelijk zijn dat het niet de levens waren van kinderen van bestuurders, inspecteurs of politici.

Dat valt nooit meer goed te maken.

iHUB en Harreveld waren op de hoogte van het disfunctioneren van hun afdelingen. Toen de druk op de ketel stond, liet iHUB bestuurder Lieke Domburgh weten dat de kritiek op ZIKOS bekend is: ‘Het is zeker niet altijd goed gegaan op Harreveld, maar het laatste jaar zijn er grote stappen gezet. We werken toe naar een warm en veilig klimaat.’ Dezelfde facade die Peter Houweling jaren eerder succesvol gebruikte. Later dat jaar verlengde een rechter de machtiging van een meisje op ZIKOS niet, omdat de leefomstandigheden inhumaan zouden zijn. Dat het meisje onder dezelfde omstandigheden leefde als haar groepsgenoten, werd niet begrepen. In 2023 plaatste ik een tweet waarin ik de kamertijden van ZIKOS vergeleek met de kamertijden van de EBI in Vught. Raadsheer in opleiding Marije Jeltes beet mij vervolgens toe dat ik niet 22 uur per dag opgesloten had gezeten op cel. In de EBI zou het wel elke dag zijn. Zij was niet bereid te luisteren naar het gegeven dat wij elke dag zulke extreme kamertijden hadden. Datzelfde jaar hoorden wij dat een jongere op ZIKOS geplaatst zou worden. Wij informeerden haar jeugdbeschermer over de situatie op ZIKOS, maar dat mocht niet baten. De jeugdbeschermer plaatste haar alsnog, met volledig besef van de trauma’s die zij gegarandeerd zou oplopen. ‘We wisten het niet’ kan dus geenszins worden beweerd.

Kinderen zijn hun graf ingewerkt, omdat alle betrokken partijen ervoor hebben gekozen hen te plaatsen op afdelingen waarvan iedereen wist dat ze daar mishandeld werden. De aanbieders, de inspectie, rechters, verwijzers, media. Het was publiek geheim. Dit rapport maakt meer duidelijk dan het gegeven dat de ZIKOS-afdelingen permanent gesloten moeten worden. Het toont ook aan dat alle partijen die de jeugdzorg zouden moeten controleren, dat gewoonweg niet doen. Men beweert dat kinderen uit

Vereniging van Nederlandse Gemeenten. (2017). Bijlage 5: Programma van Eisen ZIKOS. https://vng.nl/files/vng/2._programma_ van_eisen_horizon_-_ziko2._s.pdf 9

77

Bijlage Vragenlijst ZIKOS

Dagbesteding • Ik ging naar school JA / NEE

Voorlichting vooraf: Ik doe een klein onderzoek, waarin personen mij vertellen over hun ervaring met één van de ZIKOSafdelingen. Hiervoor neem ik een interview af aan de hand van een vragenlijst. Het gaat om jouw ervaring, dus er zijn geen goede of foute antwoorden. De vragenlijst zal ongeveer een half uur duren en je gegevens worden anoniem verwerkt. Mocht je een vraag niet willen beantwoorden, voel je vrij om dat aan te geven. Je mag ook te allen tijde stoppen met het interview. No pressure. Heb je hierover nog vragen? Toestemming Ik geef toestemming voor het anoniem gebruiken van mijn gegevens JA / NEE Algemeen • Participantnummer •

Locatie: Zetten / Harreveld

•

Jaar van plaatsing

•

Leeftijd bij plaatsing

•

Periode van verblijf (hoe lang zat je daar?)

•

Ik kon mijn schoolloopbaan vervolgen, passend bij mijn niveau en het jaar dat ik in zat zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

In welke periode ging je naar school? (Na hoeveel tijd)

•

Hoeveel uur per week ging je dan naar school? x uur

•

Hoeveel uur per maand was er sport? x uur

•

Hoeveel uur frisse lucht kreeg je per dag? x uur

•

Hoeveel contact had je met andere kinderen per dag? x uur

•

Hoe lang kwam je van je kamer? x uur

•

Toelichting

Behandeling • Ik kreeg behandeling op ZIKOS JA / NEE (door naar volgende blok)

Hoe zou je je tijd op ZIKOS beschrijven? Beschrijving

• 78

De behandeling die ik kreeg, sloot aan bij mij problematiek

zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

Over mijn plaatsing op ZIKOS ben ik tevreden zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

Ik was na ZIKOS geen gevaar meer voor mezelf of anderen zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

De behandeling die ik kreeg was voldoende zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

Ik werd betrokken bij mijn eigen hulpverleningstraject zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

Ik kon goed contact onderhouden met mijn ouders en netwerk zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

ZIKOS heeft mij geleerd regie over mijn eigen leven te nemen zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

ZIKOS heeft mij handvatten gegeven om voortijdig nieuwe crisis te voorkomen zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

Toelichting

•

•

Toelichting

Groepsleiders • Het contact met mijn groepsleiders was goed zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens •

Mijn groepsleiders konden mij goed helpen zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

Mijn groepsleiders kwamen deskundig over zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

Er was sprake van een goede sfeer zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

Ik voelde me veilig zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

Ik vond de regels op de groep redelijk zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

Mijn groepsleiders begrepen waar mijn gedrag vandaan kwam zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

Mijn groepsleiders begrepen waar mijn triggers lagen en hoe mijn spanningsopbouw liep zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens

•

Toelichting

•

Werden VBM ingezet; hoe vaak en was dat terecht?

Terugkijkend, wat had je nodig gehad? • Beschrijving Zijn er nog dingen die je wil vertellen? • Beschrijving Ken je nog andere jongeren die ZIKOS hebben gezeten? Ja, zou je hen willen vragen of ik zij ook openstaan voor een interview? • Beschrijving

Gevolgen • Wat zijn de gevolgen van jouw plaatsing geweest? Open vraag •

Ik voel mij geholpen door ZIKOS zeer eens – eens – neutraal – oneens – zeer oneens 79