Raadsbesluit2021-005bijl02 Onderzoeksrapport Jeugdhulp in Amsterdam inkoop

319

415

504

Met verblijfssss

nb

285

355

Kosten (in €)

11.729.207

12.783.427

16.252.554tttt

Bron: IMJ Transformatiemonitor, peildatum 30-7-2020.

Tabel 4.14 laat zien dat het aantal jeugdigen dat specialistische jeugdhulp ontvangt is afgenomen van 652 in 2018 naar 491 in 2019 (een afname van 25%). Tegelijkertijd zien we dat het aantal jeugdigen van 18 jaar en ouder dat specialistische jeugdhulp ontvangt in 2020 toeneemt naar 703 (een stijging van 43%). Voor een belangrijk deel gaat het bij deze groep om specialistische jeugdhulp in het dure Csegment (in 2019 gaat het om 85% van de jeugdigen van 18 jaar en ouder en in 2020 om 71%). Binnen het C-segment gaat het voornamelijk om een vorm van specialistische

rrrr Het aantal jeugdigen in het B- en C-segment en bij de afkoop en conversie is in 2018 opgeteld

hoger dan het totaal aantal 18-plussers met jeugdhulp in de tabel. Dit komt omdat een jeugdige gedurende een kalenderjaar zowel in het B-segment als het C-segment als een conversie of afkoop traject kan hebben. Deze weliswaar ‘unieke’ cliënten tellen dan mee dan in de verschillende categorieën. Het aantal jeugdigen in het B- en C-segment is in 2019 en 2020 opgeteld hoger dan het totaal aantal 18-plussers met jeugdhulp in de tabel. Dit komt, omdat een jeugdige gedurende een kalenderjaar zowel in het B-segment als het C-segment kan zitten. Deze, weliswaar ‘unieke’, cliënten tellen dan mee in beide segmenten. ssss Verblijf conform de definitie zoals gehanteerd in het IMJ-Transformatierapport. Voor deze definitie van verblijf zijn SPIC’s indien nodig uiteengerafeld en als er sprake is van enige vorm van verblijf is dit deel van de jeugdigen toegevoegd aan Verblijf (brede definitie). tttt Betreft reële kosten plus verplichtingen.

76

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT jeugdhulp met verblijf (in beide jaren heeft ongeveer 70% van de trajecten in het Csegment een verblijfscomponent). Tabel 4.14 laat verder zien dat de kosten die met deze jeugdhulp gemoeid zijn, gestaag toenemen van € 11,7 miljoen in 2018, naar € 12,8 in 2019 en naar verwachting naar € 16,3 miljoen in 2020. De kosten zijn in 2019 ten opzichte van 2018 met € 1,1 miljoen gestegen. En naar verwachting stijgen in 2020 de kosten ten opzichte van 2018 met € 4,5 miljoen. We kunnen op basis van deze cijfers niet concluderen dat de maatregel geen effect heeft gehad. Daarvoor is het noodzakelijk om de groep 18+ die terecht jeugdhulp op grond van de Jeugdwet ontvangt te onderscheiden van de groep 18+ die ook op grond van een andere voorziening hulp zou kunnen ontvangen. Die informatie is niet bekend.

4.9.3

Effect maatregel goed in beeld?

Wlz De groep jeugdigen die op grond van de Jeugdwet in Amsterdam specialistische jeugdhulp ontvangt en waarvan de gemeente, verwijzers of aanbieders vinden dat de problematiek dusdanig is dat een financiering op grond van de Wlz gerechtvaardigd zou zijn, is bij de gemeente voldoende bekend. Een inventarisatie van het aantal jeugdigen dat in aanmerking zou komen voor een Wlz-indicatie en die jeugdhulp op grond van de Jeugdwet ontvangen, leverde in 2019 meer dan 100 aanvragen voor een Wlz-indicatie op, waarvan er 47 zijn gehonoreerd. De gemeente geeft aan dat de gemiddelde kosten van deze groep per jeugdige € 50.000 bedragen.153 Uitgaande van dat bedrag levert deze maatregel een totale besparing op van € 2,4 miljoen per jaar. In 2019 is dat lager - € 1,2 miljoen - omdat niet elke aanvraag in januari is toegekend en de besparing dus betrekking heeft op een deel van het jaar. Het is opmerkelijk dat dit resultaat in geen enkel beleidsstuk van de gemeente wordt vermeld, ondanks dat de gemeente het wel in beeld heeft. In de evaluatie van de beheersmaatregelen wordt alleen gemeld dat de gerealiseerde besparing van de aanscherping van de grenzen aan de Jeugdwet nog moet worden vastgesteld. 18+ Lange tijd had de gemeente de omvang van het aandeel 18+ in de specialistische jeugdhulp niet goed in beeld.

Het dashboard dat is bedoeld voor de monitoring van de beheersmaatregelen bevatte in geheel 2019 geen informatie over de 18+-doelgroep. Pas in 2020 is er de mogelijkheid binnen het IMJ gekomen om de omvang van de doelgroep en de daarmee gepaard gaande kosten voor specialistische jeugdhulp in beeld te brengen.154 Vanaf dat moment is de doelgroep 18+ goed in beeld. Het is echter niet duidelijk welk deel van de 18+-doelgroep nu terecht jeugdhulp op grond van de Jeugdwet ontvangt (pleegzorg, gezinshuis, jeugdreclassering) en welk niet deel niet. Daarmee is de omvang van de groep 18+'ers die in aanmerking komt voor een andere voorziening (WMO, Zvw) niet bekend. En kan ook niet worden vastgesteld of de kostenstijging voor hulp aan jeugdigen 18+ wordt bepaald door de groep die ook via een andere voorziening hulp zou kunnen krijgen. Of door een toenemende groep 18+ die wel op basis van de Jeugdwet hulp kan krijgen.

77

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM Daarnaast zijn we geen documenten tegengekomen waarin duidelijk werd gemaakt dat de kosten van de specialistische jeugdhulp aan 18+'ers sterk stijgt in de periode 2019-2020. Het Dashboard beheersmaatregelen wordt sinds eind 2019 niet meer bijgehouden. Wel is bij de gemeente bekend waarom de uitstroom van deze groep uit de Jeugdwet zo moeizaam verloopt. Het belangrijkste knelpunt vormen de wachtlijsten voor Beschermd Wonen en Maatschappelijke Opvang Jongvolwassenen (MOJ). De wachttijd voor screening voor Beschermd Wonen bedraagt zes maanden en voor MOJ acht weken. Na screening is de wachttijd voor een Beschermd Wonen plek erg lang. Voor MOJ is dit korter en bedraagt de wachttijd twee tot drie maanden. Aanbieders worden wel gestimuleerd om jeugdigen zo vroeg mogelijk aan te melden, zodat de intake kan plaatsvinden. Complicerende factor hierbij is dat aanmelding pas vanaf de leeftijd van 17,5 jaar kan.155 Naast de beperkte doorstroom naar Beschermd Wonen wordt ook het Woonplaatsbeginsel genoemd als kostenopdrijvende factor. Het Woonplaatsbeginsel houdt in dat zodra een jeugdige de leeftijd van 18+ bereikt, niet langer de gemeente van herkomst verantwoordelijk is voor de kosten van de geleverde zorg, maar de gemeente waarin de zorg geleverd wordt.

Voor gemeentes waarin meer complexe zorg wordt aangeboden, zoals in Amsterdam, betekent dit een grote kostenpost. Het Woonplaatsbeginsel wordt wel aangepast in de Jeugdwet, maar dit is pas voorzien in 2022. Om hoeveel jeugdigen het in deze groep precies gaat, wordt momenteel uitgezocht.156

4.10 Taskforce Administratieve Lastenverlichting 4.10.1

Inhoud en doel

Naast de hiervoor genoemde beheersmaatregelen die direct op de specialistische jeugdhulp zijn gericht is er ook een maatregel aangekondigd om de administratieve lasten te verlichten. Om dit te realiseren is er in april 2019157 een Taskforce Administratieve Lastenverlichting (TAL) opgericht.158 Deze Taskforce had tot doel om te komen tot een vereenvoudiging van administratieve processen om zo de administratieve lasten te beperken. Randvoorwaarde daarbij was dat de maatregelen niet zouden leiden tot een kostenstijging.159 Er is met 34 zorgaanbieders geprobeerd om te komen tot een inschatting van een besparingsbedrag. Het veld is echter dusdanig complex (14 gemeenten, 5 verwijzers, 34 aanbieders), dat het lastig was om consensus te bereiken.160 Aan deze maatregel is dan ook geen besparingsbedrag gekoppeld.161

4.10.2

Bereikte resultaten

Er zijn in het kader van deze maatregel gezamenlijke overleggen met aanbieders georganiseerd en er zijn verschillende werkgroepen gestart om te komen tot administratieve lastenverlichting bij de aanbieders. Eind 2019 geeft de wethouder aan dat er een aantal maatregelen zijn genomen of worden ontwikkeld om te komen tot lastenverlichting. De maatregelen hebben vooral betrekking op het vereenvoudigen, uniformeren en standaardiseren van processen.162

78

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT

4.10.3

Effect maatregel goed in beeld?

De gemeente heeft goed in beeld dat effecten van deze maatregel moeilijk in te schatten zijn. Zowel aan de voorkant (ingeboekte besparing) als aan de achterkant (gerealiseerde besparing) is de gemeente zich ervan bewust dat kwantitatieve schattingen van totale besparingen lastig zijn. Volgens de gemeente komt dat door het complexe stelsel van specialistische jeugdhulp en door de veelheid van partijen (14 gemeenten en 36 aanbieders in het C-segment) die daarbij betrokken zijn.163 Daarbij maken de contracten met de aanbieders de realisatie van administratieve lastenverlichting moeilijk.164

4.11 Conclusie 4.11.1

Beoogde besparingen beheersmaatregelen matig onderbouwd

De gemeente heeft in 2018 en 2019 negen maatregelen genomen om de kosten voor de specialistische jeugdhulp te beperken. De maatregelen zijn vooral gericht op het terugdringen van de kosten in het dure C-segment. Met de maatregelen was een besparing van € 15,5 miljoen beoogd. Bij zes van de negen maatregelen was een concreet besparingsdoel geformuleerd. Bij de maatregel gericht op veranderingen in het verwijsproces van het OKT en de GI hebben we een onderbouwing van het beoogde besparingsbedrag van € 10 miljoen aangetroffen. Van de overige beoogde besparingen is niet duidelijk waarop deze zijn gebaseerd. Er ligt geen onderbouwde analyse aan ten grondslag. Zoals in de Voorjaarsnota 2019 is aangeven was de belangrijkste maatregek om de besparing te realiseren het invoeren van richt- en normbudgetten. Het is opmerkelijk dat aan deze belangrijkste beheersmaatregel - de invoering van richt- en normbudgetten geen besparingsdoel is gekoppeld. We hebben zelf de richtbudgetten en normbudgetten voor de aanbieders in het C-segment op een rij gezet. Daaruit blijkt dat er met de richtbudgetten in 2019 een besparing ten opzichte van 2018 van € 27,2 miljoen werd beoogd. En met de later vastgestelde oorspronkelijke normbudgetten voor 2020 een beoogde besparing van € 15,9 miljoen. Dit doel is echter nergens in de beleidsdocumenten van de gemeente aangetroffen.

Dat heeft er wellicht mee te maken dat de richtbudgetten in 2019 als boterzacht (want niet-afdwingbaar) werden getypeerd en de normbudgetten in 2020 naar boven zijn bijgesteld om de zorgcontinuïteit te waarborgen. Ook deze beide mogelijke verklaringen worden in de beleidsdocumenten van de gemeente echter niet genoemd als reden voor het niet definiëren van een besparingsdoel.

4.11.2

Sommige beheersmaatregelen leveren een besparing op, bij andere maatregelen is het effect lastig vast te stellen

De integrale monitor jeugd en de regionale monitor jeugd bieden veel nuttige informatie waarmee effecten van de getroffen maatregelen kunnen worden nagegaan. We zien dat de maatregel om de tarieven te verlagen, het aanpassen van het verwijsproces bij het OKT en de GI en het aanscherpen van de Pgb-beleidsregels en het aanvragen van Wlz-indicaties het beoogde effect hebben gehad op de kostenontwikkeling.

79

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM De verlaging van de tarieven heeft weliswaar niet geleid tot lagere kosten ten opzichte van 2018, omdat in dat jaar is afgerekend op werkelijke kosten en de tarieven voor 2019 daarop zijn aangepast. Zonder tariefsverlaging zouden de kosten naar schatting € 17 miljoen hoger komen te liggen. De aanpassing van het verwijsproces bij het OKT en de GI in 2019 levert een aanzienlijke besparing op van € 13,2 miljoen, waarvan naar schatting € 8,5 miljoen in 2019 en € 4,7 miljoen in 2020 wordt gerealiseerd. Ook de inspanningen om jeugdigen met langdurige duurzame zorg onder te brengen bij de Wlz, is succesvol. In totaal zijn in 2019 47 jeugdigen uitgestroomd richting de Wlz, wat een jaarlijkse besparing oplevert van € 2,4 miljoen. In 2019 is dit bedrag lager (€ 1,2 miljoen) omdat Wlz aanvragen gaandeweg het jaar zijn toegekend. De aanscherping van de Pgb-beleidsregels levert een besparing op van € 0,3 miljoen. Het effect van de maatregel om een verblijfstafel in te richten kan lastig worden vastgesteld. Informatie over jeugdhulp met verblijf in 2018 is niet beschikbaar, waardoor het effect van de maatregel in 2019 moeilijk kan worden vastgesteld.

De door de gemeente berekende besparing van € 0,9 miljoen is een schatting en gebaseerd op de maandelijkse afname van de kosten van jeugdhulp met verblijf en blijft ver verwijderd van de beoogde € 2,5 miljoen in 2019. De maatregelen herbeoordeling Duurzame trajecten en het bevorderen van uitstroom van de 18+'ers hebben niet het gewenste resultaat opgeleverd. De kosten voor jeugdhulp aan 18+'ers neemt jaar na jaar toe. En de herbeoordeling van Duurzame trajecten leidt niet alleen tot trajecten met een lager, maar ook tot trajecten met een hoger tarief. Eenduidige conclusies kunnen er op basis van deze cijfers echter niet worden getrokken omdat de informatie in beide gevallen te weinig specifiek is. Bij de herbeoordeling van trajecten kan het gaan om een herbeoordeling aan het eind van een traject, maar er kunnen ook tal van andere redenen zijn waarom een herbeoordeling gewenst is. Dat wordt niet vastgelegd. Bij de 18+-doelgroep is niet bekend hoeveel jeugdigen terecht hulp ontvangen op grond van de Jeugdwet. Dat is het geval voor jeugdigen tot 23 jaar die of pleegzorg ontvangen, of in een gezinshuis zitten of een maatregel in het kader van jeugdreclassering opgelegd hebben gekregen. Aan de maatregel verruiming start-zorgtermijn is geen besparingsdoel gekoppeld. Wel zien we dat de maatregel in toenemende mate leidt tot lange wachttijden op zorg.

Onze verwachting is dat het aantal jeugdigen dat langer tien weken wacht op zorg in 2020 vooral in het C-segment verder zal oplopen, omdat in de zomer van 2020 18 van de 35 aanbieders in het C-segment een cliëntenstop hebben afgekondigd.

4.11.3

Gemeente heeft effecten van de maatregelen niet goed in beeld

De gemeente heeft bij de start van de aanpak van de beheersmaatregelen in 2019 een dashboard ingericht om de effecten van de maatregelen te monitoren. Dat is positief. Wel zien we een aantal tekortkomingen. Veel informatie is laat beschikbaar gekomen en in het geval van de maatregel verlengde Jeugdwet in het geheel niet. De percentages rond de

80

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT verwijzingen door het OKT en de GI zijn foutief berekend. Eind november is men bovendien na de evaluatie van de beheersmaatregelen gestopt met het bijhouden van het dashboard, terwijl de maatregelen ook in 2020 doorlopen. De gemeente heeft de maatregelen geëvalueerd, maar de kwaliteit van de evaluatie is beperkt. Er worden weliswaar schattingen van gerealiseerde besparingen gepresenteerd, maar deze hebben over het algemeen een meer intuïtief karakter dan dat de gerealiseerde besparing is gebaseerd op analyse van de cijfers. Alleen voor wat betreft de besparing in het kader van de verblijfstafel C, zijn we een onderbouwing van het besparingsbedrag tegengekomen. De besparingen als gevolg van aanpassingen in het verwijsproces bij het OKT en de GI, zijn verkeerd ingeschat. Waar de gemeente uitgaat van een gerealiseerde besparing van € 4,1 miljoen komen wij op een totale besparing van € 13,2 miljoen, waarvan naar schatting € 8,5 miljoen in 2019 wordt gerealiseerd en € 4,7 miljoen in 2020. Informatie over de effecten van de inzet van de Wlz is pas opgesteld nadat wij ernaar gevraagd hadden. Op basis van de ontvangen informatie komen wij tot een geschat gerealiseerd besparingsbedrag van € 1,2 miljoen. Na 2019 leveren de in 2019 toegekende Wlz-aanvragen een besparing op van naar schatting € 2,4 miljoen per jaar.

Vanaf begin 2019 is ingezet om een deel van de doelgroep 18+ uit de specialistische jeugdhulp te laten stromen. Pas in april 2020 kwam informatie over deze doelgroep beschikbaar. Hierdoor is nu bekend om hoeveel jongeren van 18+ het gaat en welke kosten er met de specialistische jeugdhulp aan deze groep is gemoeid. De informatie is echter nog niet geheel op orde, omdat sommige jeugdigen van 18+ wel recht hebben op hulp op grond van de Jeugdwet, en anderen niet. Dat onderscheid is in de systemen van de gemeente niet te maken. Bij de maatregel verruiming start-zorgtermijn worden wachttijden gemonitord. De gemeente rapport echter alleen de personen die op enig moment langer wachten dan de toegestane norm van tien weken. Kijken we naar de jaarcijfers dan ligt het aantal jeugdigen dat langer dan tien weken wacht op hulp een factor 4 hoger dan wat de gemeente rapporteert. Wat betreft de kosten voor de Pgb wordt de besparing redelijk goed ingeschat. Maar de analyse van de soort hulp (informeel of formeel) waarvoor de gemeente een vergoeding geeft, laat zien dat de gemeente dit niet goed in beeld heeft. Er wordt geconcludeerd dat er vooral een stijging zit bij de informele zorg, maar dit wordt veroorzaakt door een overgang naar een ander systematiek van registreren. Wij laten zien dat het totaal aan Pgbvergoedingen voor informele zorg nauwelijks verandert van 2018 tot 2020.

Tot slot: het effect van de ingezette maatregelen op de kosten voor jeugdhulp wordt door de gemeente te laag ingeschat. Daar waar de gemeente komt tot een gerealiseerde besparing van € 5,5 miljoen in 2019, komen wij op een totaalbedrag van € 10,9 miljoen.

81

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM Dat is bijna twee keer zo hoog, maar nog wel minder dan de oorspronkelijk beoogde besparing van € 15,5 miljoen. De conclusie dat de maatregelen gezamenlijk weinig effect sorteerden, delen we dan ook niet. In tabel 4.15 hebben we het beoogde effect van de maatregelen, het gerealiseerde effect volgens de gemeente en het gerealiseerd effect volgens ons op een rij gezet.

Tabel 4.15 - Beoogd en gerealiseerd effect volgens de gemeente en gerealiseerd effect volgens de RMA in 2019 Maatregelen

Evaluatie gemeente Beoogd (in €)

Gerealiseerd (in €)

Gerealiseerd volgens RMA (in €)

1. Goedkoper (en minder) verwijzen OKT

-6,4

-2,4

-4,1uuuu

2. Goedkoper verwijzen GI

-3,6

-1,7

-4,4vvvv

3. Terugdringen kosten jeugdhulp met verblijf

-2,5

-0,9

-0,9

4. Stoppen verstrekken Pgb informele zorg per 1 juli 2019

-0,5

-0,5

-0,3

5a. Terugdringen beroep op Jeugdhulp 18plussers

-1,0

nb

5b. Inzet Wlz

-1,2

6. Herbeoordeling Duurzaam

-1,5

0,0

nb

Totaal

-15,5

-5,5

-10,9

Zonder deze maatregelen zouden de kosten voor jeugdhulp in 2019 nog verder zijn gestegen dan nu het geval is. Een daling van de kosten ten opzichte van 2018 zou alleen worden gerealiseerd als er geen andere ontwikkelingen binnen de specialistische jeugdhulp waren geweest. Dat is niet het geval. Wij constateren onder meer de volgende ontwikkelingen met consequenties voor oplopende kosten:

uuuu Het totale effect van de maatregel bedraag 6,4 miljoen, wij hebben ingeschat dat 65% (€ 4,1

miljoen) daarvan in 2019 valt en 35% (€ 2,3 miljoen) in 2020. vvvv Het totale effect van de maatregel bedraag 6,8 miljoen, wij hebben ingeschat dat 65% (€ 4,4 miljoen) daarvan in 2019 valt en 35% (€ 2,4 miljoen)in 2020.

82

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT

• De herbeoordeling van de Duurzame trajecten heeft geleid tot een • • • •

•

kostenverhoging. De herbeoordeling van niet-Duurzame trajecten een grotere verschuiving van het goedkopere B- naar het duurdere C-segment laat zien dan omgekeerd. De groep 18+'ers die jeugdhulp op grond van de Jeugdwet ontvangt, neemt gestaag toe. Het aantal jeugdigen dat jeugdhulp ontvangt, neemt in 2019 verder toe. Aanvullend is via Specialistische Jeugdhulp op het Speciaal Onderwijs (SJSO) extra jeugdhulp geleverd. In 2019 is het aantal jeugdigen dat daarvan gebruikmaakt groter dan in 2018. In 2019 zijn er veel afrekeningen geweest van hulp die in eerdere jaren is geleverd.

Daarnaast kunnen de hier gepresenteerde besparingen zijn benut om wachtlijsten te verminderen, waardoor ze minder effect hebben gehad op de totale kosten. Door al deze ontwikkelingen kan de situatie ontstaan dat, ondanks dat de maatregelen redelijk succesvol waren, de kosten voor regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp toch zijn gestegen van € 152,3 miljoen in 2018 naar € 157,9 miljoen in 2019.

5 Inkoop Amsterdamse specialistische jeugdhulp 2021 5.1 Onderzoeksvraag en aanpak In de vorige hoofdstukken bespraken we de oorzaken van oplopende kosten en de maatregelen die de gemeente nam om kosten te beheersen. De vorige hoofdstukken gingen over jeugdzorg en meer specifiek over (regionaal ingekochte) specialistische jeugdhulp, die is onderverdeeld in het B-segment en het C-segment. In dit hoofdstuk en hoofdstuk 6 gaan we nader in op de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp. Dat is het huidige Csegment. Met de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp 2021 gaat de gemeente Amsterdam grote veranderingen doorvoeren in het C-segment. Deze hebben niet alleen gevolgen voor de gemeente en de aanbieders, maar ook voor jeugdigen en hun ouders en voor verwijzers als het OKT. Voor een dergelijke substantiële wijziging is het van belang dat er een gedegen analyse van problemen en een navolgbare redenering aan ten grondslag ligt. En ook dat het nieuwe inkoopstelsel de problemen oplost zonder dat er een risico op grote nieuwe problemen ontstaat. Om na te gaan in hoeverre dit het geval is, beantwoorden we in dit hoofdstuk de volgende onderzoeksvraag:

Hoe ziet de inkoop 2021 eruit en biedt deze een oplossing voor de gesignaleerde problemen? Onder 'inkoop' verstaan we het geheel aan doelen in en inrichting van het stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp en de aansluiting daarvan op het Amsterdamse jeugdstelsel als geheel. Meer concreet gaat het ons om keuzes die de gemeente heeft gemaakt rondom

83

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM de bekostiging. Maar ook om andere keuzes, bijvoorbeeld het aantal aanbieders waarmee men wil werken, de wijze waarop monitoring en sturing worden ingericht en de aansluiting op en toegang via verwijzers naar hoogspecialistische jeugdhulp. In dit hoofdstuk brengen we in kaart hoe het nieuwe inkoopstelsel eruitziet: wat zijn de kenmerken van de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp en welke doelen wil de gemeente daarmee bereiken? Concreetheid is hier van belang: alleen wanneer doelen daadwerkelijk meetbaar zijn, kan achteraf worden bepaald of deze behaald zijn. Daarnaast gaan we na welke beleidsredenering ten grondslag ligt aan de gemaakte keuzes en aan de relatie tussen deze keuzes en de beoogde doelen. Vervolgens kijken we hoe deze redenering zich verhoudt tot bestaande kennis (zoals literatuur, analyses en/of onderzochte praktijkvoorbeelden). Om de adequaatheid van de redenering te bepalen gaan we ervan uit dat deze helder moet maken op basis waarvan voor een bepaalde uitwerking is gekozen en hoe deze uitwerking aan een bepaalde uitkomst zal bijdragen. De redenering geeft daarmee uitdrukking aan de gemeentelijke verwachtingen over de resultaten van de aanpak en kan ook duidelijk maken welke knelpunten moeten worden opgelost om bij te dragen aan de te behalen doelen.

Om een oordeel te kunnen geven over de passendheid van de inkoop 2021 hebben we op basis van de voorgaande alinea de volgende normen geformuleerd: Normen De doelen zijn concreet De beleidsredenering is adequaat:

• er wordt een relatie gelegd tussen keuzes en beoogde resultaten • er wordt bewust omgegaan met bestaande kennis (literatuur, analyses en/of onderzochte praktijkvoorbeelden) Voor de beantwoording van de onderzoeksvraag hebben we ons gebaseerd op documentatie van de gemeente Amsterdam die is ontwikkeld rondom de Inkoopstrategie hoogspecialistische jeugdhulp 2021. Het gaat zowel om vastgestelde documenten (zoals het hoofdlijnenbesluit, de inkoopstrategie en het uitvoeringsbesluit) als om aanbestedingsdocumenten, raadsbrieven en (interne) verslagen van werksessies en presentaties. Daarnaast hebben we gesprekken gevoerd met ambtenaren en, via het Jeugdplatform Amsterdam, met ouders en jeugdigen. We hebben literatuuronderzoek uitgevoerd naar taakgerichte bekostiging en bijbehorende elementen, kansen, risico's en randvoorwaarden. Deze literatuur is naar ons idee belangrijk omdat we in dit onderzoek een systeem beoordelen (de Amsterdamse inkoop

84

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT van hoogspecialistische jeugdhulp) dat al wel door de gemeente is bedachtwwww, maar dat nog niet bestaat. Om deze 'papieren' situatie te kunnen beoordelen, hebben we handvatten nodig. De literatuur biedt deze handvatten in de vorm van inzichten over de bekostigingssystematiek en hoe deze te gebruiken en in te richten om tot een zo goed mogelijk resultaat te komen. Deze inzichten gebruiken we om de Amsterdamse keuzes aan te spiegelen en te beoordelen. De inzichten uit ons literatuuronderzoek hebben we in een apart document gepubliceerd: Jeugdhulp in Amsterdam - literatuuronderzoek naar taakgerichte bekostiging. Voordat we ingaan op de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp zelf, schetsen we eerst in paragraaf 5.2 beknopt de bredere beleidscontext waarbinnen de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp tot stand gekomen en ingebed is. Dit doen we, omdat de hoogspecialistische jeugdhulp niet los te zien is van het bredere jeugddomein en het sociaal domein. In paragraaf 5.3 gaan we vervolgens in op de doelstellingen en beoogde effecten van de inkoop hoogspecialistische jeugdhulp 2021. De pijlers waarlangs de inkoop hoogspecialistische jeugdhulp 2021 is uitgewerkt en de randvoorwaarden die van belang zijn voor het slagen van het stelsel, bespreken we in paragraaf 5.4.

5.2 Brede beleidscontext Het Amsterdamse sociaal domein en jeugddomein zijn sinds de drie decentralisaties in 2015 volop in beweging. We bespreken hier op hoofdlijnen drie beleidslijnen die van belang zijn voor de inkoop van en het beoogde stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp - de (door)ontwikkeling van het sociaal domein, het Koersbesluit Om het kind en de visie op aanpassingen in het jeugdstelsel - en de algemene uitgangspunten voor bekostiging binnen het sociaal domein.

5.2.1

(Door)ontwikkeling sociaal domein

Met de drie decentralisaties per 1 januari 2015 van het Rijk naar de gemeenten, heeft de gemeente Amsterdam ervoor gekozen het beleid in het sociaal domein meer in samenhang te ontwikkelen. De gedachte hierachter was dat binnen het sociaal domein, inspanningen op het ene terrein vaak gevolgen hebben voor inspanningen en doelen op een ander terrein. De gemeente houdt rekening met deze samenhang, bijvoorbeeld door Samen DOEN-teams die dienstverlening bieden aan huishoudens met meerdere problemen. De gemeente wil deze samenhang weerspiegeld zien in beleid, en bij voorkeur gebiedsgericht vormgeven.165 Het Meerjarenbeleidsplan Sociaal Domein geeft de kernboodschap in het sociaal domein weer: dat alle Amsterdammers volwaardig kunnen meedoen in de stad. De gemeente heeft vier missies verwoord (zie figuur 5.1), die zijn uitgewerkt in maatschappelijke doelen.

wwww Ons doel is niet om mee te denken over de vormgeving, maar ons doel is om datgene wat door

de gemeente bedacht is, te beoordelen.

85

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM

Figuur 5.1 - Missies sociaal domein 2015-2018166

Voor jeugd stelt de gemeente dat - net als bij andere doelgroepen - de zelfredzaamheid van jeugdigen en hun ouders voorop staat. Zo worden jeugdigen en ouders gestimuleerd om zelf en met elkaar oplossingen te vinden. Maar als dat nodig is, worden zij professioneel ondersteund in de omgeving van hun alledaagse leven. Dan zijn er laagdrempelige voorzieningen in de buurt, zoals voorlichting en lichte ondersteuning en hulp bij de Ouderen Kindteams (OKT's), op kinderdagverblijven en scholen. Wanneer deze voorzieningen niet voldoende blijken, is er geïndiceerde en specialistische hulp. Bij de specialistische zorg wil de gemeente Amsterdam de toepassing van bewezen effectieve interventies stimuleren en sturen op de resultaten.167 Begin 2018 signaleert de gemeente dat de samenhang en integraliteit van het werk en de ondersteuning binnen het sociaal domein beter en eenvoudiger kunnen. Met name voor mensen met problematiek op meerdere leefdomeinen.

De gemeente stelt zich onder meer tot doel Amsterdammers (vroeg)tijdig te helpen, de wijkteams en andere voorliggende voorzieningen te versterken met specialistische kennis van (jeugd)zorg, stapeling van zorg en ondersteuning te voorkomen, meer in partnerschap samen te werken en het gemeentelijk opdrachtgeverschap te verbeteren.168 Om de dienstverlening in de wijk herkenbaarder en dichterbij te organiseren, wordt het sociale stelsel in de buurten en wijken vereenvoudigd. Vanaf april 2021 komen er 'Buurtteams Amsterdam' die zorg en ondersteuning in de buurt in samenhang organiseren en financieren.169 De buurtteams gaan ondersteuning, zorg en activering leveren op sociale levensdomeinen, zoals problemen rond werk en schulden, in samenwerking met de sociale basis, veiligheid, werk, participatie, inkomen en wonen. Het buurtteam zal outreachend werken om zo ook de meer kwetsbare Amsterdammers te bereiken. De Buurtteams Amsterdam vormen samen met het OKT de spil voor de ondersteuning van Amsterdammers in de wijk. De buurtteams en de OKT’s gaan nauw samenwerken en

86

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT worden samen verantwoordelijk voor Amsterdamse gezinnen met meervoudige en/of complexe problemen op meerdere leefgebieden.xxxx

5.2.2

Visie en Koersbesluit Om het kind

Per 1 januari 2015 zijn de gemeenten verantwoordelijk voor preventie, hulp en zorg voor jeugdigen. Met de overgang van taken van het Rijk en de stadsregio naar gemeenten beoogde het Rijk de zorg voor de jeugd eenvoudiger, efficiënter en effectiever te maken (de transformatie).170 Daarnaast zou de nieuwe werkwijze een substantiële bezuiniging moeten opleveren. Ook de gemeente Amsterdam schatte in 2013 in het Koersbesluit Om het kind in dat er met het nieuw in te voeren jeugdstelsel bespaard zou kunnen worden.171yyyy De gemeente wilde dit realiseren door een aantal inrichtingskeuzes, waardoor zorg goedkoper kan worden geleverd172:

• Er wordt meer gekeken naar de eigen kracht van het gezin. • Het pedagogisch klimaat wordt versterkt, waardoor kleine problemen klein • •

• •

blijven. Er wordt vroegtijdig en breed gekeken naar problemen waardoor sneller de juiste hulp wordt ingeroepen als dat nodig is. Er wordt hulp in de buurten en wijken georganiseerd met hulpverleners die problemen ook zelf kunnen oppakken, zodat doorverwijzing en medicalisering wordt beperkt. De zorg wordt betaald per geleverde uren en dagen hulp, zodat er meer maatwerk is en de oplossingen duurzamer zijn. Ingewikkelde multiprobleemgezinnen die zelf geen regie hebben over de zorg, worden ondersteund door generalistisch werkende professionals uit de Samen DOEN-teams. Hier worden interventies geregisseerd en geprioriteerd.

Deze inrichtingskeuzes zijn samengevat in vijf Amsterdamse transformatiedoelen: 1 Ouders en jeugdigen benutten hun eigen kracht en die van de omgeving bij het oplossen van ontwikkel-, opvoed- en opgroeiproblemen. 2 Amsterdam heeft een sterke pedagogische infrastructuur, waardoor kleine problemen klein blijven en talenten worden ontwikkeld. 3 Amsterdam biedt passende zorg voor jeugd (zo veel mogelijk) in de vertrouwde omgeving van gezin, school en buurt.

xxxx De eerder genoemde Samen DOEN-teams worden opgeheven en krijgen een plek in zowel de

Buurtteams Amsterdam als de OKT's. yyyy De gemeente stelt ook dat de inschatting over het mogelijke besparingspotentieel is gebaseerd op een groot aantal aannames waarvan niet zeker is of deze allemaal bewaarheid worden. Ook de inschatting van de rijksbezuiniging en verdeling van jeugdzorggelden die de gemeente in 2013 maakte, was gebaseerd op eerste inzichten daarin.

87

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM 4 De Amsterdamse zorg voor jeugd is goed afgestemd op de (extra) onderwijsondersteuning om zo passend onderwijs te kunnen bieden aan alle leerlingen. 5 De Amsterdamse zorg voor de jeugd is transparant, effectief, efficiënt en betaalbaar. Het Amsterdamse jeugdstelsel zoals dat vanaf 2015 van kracht werd, is ingericht om deze transformatiedoelen te realiseren. Daarbij houdt de gemeente expliciet rekening met de bezuinigingsopgave, keuzevrijheid voor de jeugdige en zijn ouders, handelingsvrijheid voor zorgprofessionals, en de diversiteit en flexibiliteit die volgens de gemeente nodig zijn om het brede spectrum van cliënten, in achtergronden en gezindtes, een plek te kunnen geven. Dit alles binnen het wettelijk kader van de Jeugdwet en de organisatorische en financiële kaders waarbinnen de gemeente werkt. Zoals toegelicht in hoofdstuk 2.1 onderscheidt de gemeente Amsterdam drie typen jeugdhulp binnen het jeugdstelsel: preventieve hulp en lokale teams, specialistische jeugdhulp en coördinatie en regie op gezinnen. Bovenstaande doelen en randvoorwaarden zijn op alle drie van toepassing.

5.2.3

Visie op aanpassingen in het jeugdstelsel 2021

Er is geen door het college vastgestelde aangepaste visie die de Visie en het Koersbesluit Om het kind opvolgt. Wel heeft de gemeente in de Inkoopstrategie hoogspecialistische jeugdhulp 2021 de visie op de aanpassing van het stelsel meegenomen.173zzzz174 De prominente rol van het OKT, aanvullende rol van hoogspecialistische jeugdhulp en leidende principes voor de jeugdhulpverlening zijn hierin belangrijke elementen175. De OKT's zijn de spil in de wijk voor het bieden van jeugdhulp en opvoed- en opgroeiondersteuning aan jeugdigen en hun ouders. Het OKT en de buurtteams vormen vanaf 2021aaaaa samen de sociale wijkteams voor het bieden van goede hulp dichtbij en op maat. Daarnaast versterkt de gemeente de sociale basis, die voorzieningen omvat als opvoedondersteuning, jongerenwerk, sport en onderwijs. Om de sociale basis en sociale wijkteams heen wordt aanvullende zorg en dienstverlening ingekocht die ingezet kan worden wanneer de hulp van sociale wijkteams niet afdoende is. De OKT's en gezinsmanagers van de gecertificeerde instellingen (uitvoering (preventieve) jeugdbescherming en jeugdreclassering) hebben de taak om de vraag van jeugdigen en ouders te analyseren en de nodige ondersteuning te organiseren vanuit de sociale basis, zzzz De visie zoals weergegeven in de inkoopstrategie vormt het uitgangspunt voor deze paragraaf.

Deze visie is door de gemeente in een apart document en iets andere schrijfstijl weergegeven (titel document: Visie op jeugdhulpstelsel Amsterdam, Diemen, Uithoorn en Ouder-Amstel, 8 september 2020), ter voorbereiding op de uitwerkingsfase met beoogde kernpartners. Daarnaast is de visie nader uitgewerkt voor de gemeente Amsterdam en de rol die beoogde kernpartners binnen het jeugdhulpstelsel moeten nemen (titel document: Bijlage bij visie op jeugdhulpstelsel: wat betekent de visie voor de jeugdhulpspecialist?). aaaaa De Buurtteams Amsterdam gaan per 1 april 2021 van start.

88

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT het aanbod van het OKT, (hoog)specialistische jeugdhulp, volwassenen GGZ, of buurtteams in te schakelen waar het gaat om problemen op het gebied van wonen, werken en inkomen. Het OKT verzorgt de coördinatie van de verschillende in te zetten zorgvormen wanneer ouders dat niet zelf kunnen. Wanneer er sprake is van problemen waar de deskundigheid van het OKT niet toereikend is of hulp intensief moet worden gegeven, wordt gespecialiseerde jeugdhulp bijgeschakeld. Dit kan zijn in de vorm van 'consultatie en advies' aan het OKT, of door het zelf uitvoeren van een hulptraject. Professionals van de sociale basis, sociale wijkteams, GI en aanvullende specialistische hulp (inclusief specialistische jeugdhulp in het speciaal onderwijs) vormen met elkaar per gebied een netwerk dat gezamenlijk maatwerk voor jeugd en ouders verzorgt. Om het jeugdstelsel in de beoogde richting door te ontwikkelen, heeft de gemeente Amsterdam een aantal leidende principes geformuleerd:

• • • • • • •

Hulp voor de meest kwetsbare gezinnen; Normaliseren; Matched care; Gebiedsgerichte organisatie: samen is de basis; Zo thuis mogelijk; Lerend systeem in gezamenlijke verantwoordelijkheid; Beperkt aantal aanbieders specialistische jeugdhulp.bbbbb

Deze leidende principes vormen de basis voor de (hoog)specialistische jeugdhulp die de aanbieders bieden, maar ook voor de hulp en ondersteuning geboden door het OKT en de buurtteams, en de rol die de gemeente neemt in het stelsel.176 De principes staan beknopt uitgewerkt in onderstaand kader. Leidende principes voor doorontwikkeling jeugdstelsel Hulp voor de meest kwetsbare gezinnen: We willen juist bij gezinnen die minder zelfredzaam zijn en kampen met complexe problemen op meerdere leefgebieden het juiste inzetten, om kinderen en jongeren een normale en veilige opvoedsituatie te bieden en hen te laten opgroeien tot zelfstandige volwassenen. Dat betekent dat we de middelen effectiever en nog meer op het juiste moment moeten inzetten bij de meest kwetsbare kinderen die de hulp het meest nodig hebben. Om dat te kunnen doen zullen we keuzes moeten maken en juist op deze complexe zorg verder moeten ontwikkelen om in staat te zijn de juiste hulp tijdig te kunnen bieden. Normaliseren: We accepteren dat hobbels en teleurstellingen horen bij het normale opgroeien en dat deze met elkaar in de buurt, met familie en vrienden opgelost kunnen worden. Niet alles is maakbaar en soms helpt het leren omgaan met problemen beter dan een poging om het op te lossen.

Ook hoogspecialistische hulp staat niet op bbbbb Het laatste leidende principe - beperkt aantal aanbieders specialistische jeugdhulp - wordt in

de Visie op het jeugdhulpstelsel Amsterdam, Diemen, Uithoorn en Ouder-Amstel (8 september 2020) niet langer genoemd.

89

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM zichzelf. Voor duurzame effecten zijn altijd het gewone leven en de sociale basis nodig: vanuit de behandeling moet worden gewerkt met netwerk, systeem, school en andere aspecten van het ‘gewone leven’. Matched care: Tijdige onderkenning van (complexe) problemen en het herkennen en erkennen van potentieel ernstige ontwikkelproblemen is belangrijk. Het inzetten van direct de juiste hulp op basis van matched care is van belang. Daarom stimuleren en faciliteren we dat professionals (van de specialistische jeugdhulp, OKT's en GI) elkaar gemakkelijk kunnen betrekken en in overleg kunnen gaan over het juiste maatwerk voor gezin en jeugdige. Gebiedsgerichte organisatie: Samen is de basis: Bij complexe problematiek wordt het beste maatwerk gevonden als generalisten en specialisten hier samen naar kijken. Daarom streven we naar gebiedsgerichte organisatie van de specialistische jeugdhulp en gezinsmanagement daar waar dat mogelijk is en waarde toevoegt. Samen met de Ouder- en Kindteams en de voorzieningen in de sociale basis vormen zij de zorg voor de jeugd in de gebieden. De professionals in de gebieden worden ondersteund door het beschikbaar stellen van informatie over de gebieden. Zo thuis mogelijk: Geen kinderen meer uit huis, maar specialistische jeugdhulp die in de wijk, aan huis of op school wordt ingezet.

Wanneer er onveiligheid en crisis dreigt binnen het gezin, dan zijn alle spelers in het jeugddomein gezamenlijk verantwoordelijk om het beste voor het kind te doen. Hierbij wordt maatwerk de nieuwe standaard: intensieve hulp voor ouders en kind in huis met behulp van de inzet van het sociaal netwerk. Wanneer het thuis echt niet gaat of de veiligheid is in het geding, dan bieden we hulp aan zo thuis mogelijk binnen een pleeggezin of gezinshuis. Lerend systeem in gezamenlijke verantwoordelijkheid: Met elkaar leren van (gebiedsgerichte) cijfers en data en van verhalen, ervaringen en meningen van jeugdigen, ouders en professionals, monitoren van resultaten worden onderdeel van de te ontwikkelen prestatiedialoog. Binnen de prestatiedialoog worden gezamenlijke doelen, afhankelijkheden, ieders aparte bijdrage aan het geheel en verantwoordelijkheid geformuleerd, gemonitord en geëvalueerd om op basis hiervan verbeteringen in het stelsel aan te brengen.

Beperkt aantal aanbieders specialistische jeugdhulp: Een lerend systeem waarin gebiedsgerichte organisatie gericht op samenwerken en gezamenlijk ontwikkelen centraal staan en een uitgebreide prestatiedialoog wordt gevoerd om te kunnen sturen op de jeugdhulp op gebieds- en stedelijk niveau, vraagt om een stelsel waarin een beperkt aantal aanbieders, gecommitteerd aan de opdracht, gecontracteerd is voor het bieden van specialistische jeugdhulp. Vanuit de leidende principes volgen een aantal uitgangspunten die van belang zijn voor aanbieders die in het nieuwe stelsel hoogspecialistische jeugdhulp zullen leveren. Deze hulp is aanvullend op die van het OKT en de buurteams en is zo kort en licht mogelijk.

90

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT Aanbieders worden geacht samen te werken rond en met het gezin, het OKT speelt een rol in de zorgcoördinatie, en OKT, verwijzers en aanbieders zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het werken aan de doorontwikkeling van het stelsel. Daarbij zal ook de Specialistische Jeugdhulp in het Speciaal Onderwijs (SJSO) bij de aanbieders worden ondergebracht, waarin de aanbieders samenwerken met het OKT en zorgprofessionals uit het onderwijs om te zorgen voor een ononderbroken schoolloopbaan van jeugdigen in het speciaal onderwijs.177

5.2.4

Algemene uitgangspunten bekostiging en sturing in het sociaal domein

De inhoudelijke beleidscontext binnen het sociaal domein, waarin de gemeente inzet op het versterken van zorg en ondersteuning in de wijk en toewerkt naar gebiedsgericht werken, vraagt volgens de gemeente om bewuste keuzes ten aanzien van de in te zetten vormen van sturing en bekostiging. Deze keuzes moeten de inzet van eigen kracht en het eigen netwerk en van lichte zorg waar het kan, zware zorg waar het moet, bevorderen. Met een bekostigingssystematiek beoogt de gemeente dan ook om zowel de wijkteams als het aanvullend aanbod te prikkelen om cliënten naar de minst zware vorm van ondersteuning te begeleiden.178 Uitgangspunten voor de keuze van de bekostigingssystematiek zijn: eenvoud, betaalbaarheid en transformatie sociaal domein.179

• Eenvoud: De bekostiging moet administratief eenvoudig zijn voor aanbieders en gemeente, onder meer door een beperkte diversiteit aan producten. Ook de sturing erop moet eenvoudig zijn, doordat er maar een beperkt aantal gegevens nodig zijn om ontwikkelingen te kunnen volgen. Daarnaast moet de invoering haalbaar zijn binnen de beschikbare tijd. • Betaalbaarheid: Het financieel risico voor de gemeente is beperkt en de gemeente betaalt een reële prijs aan de aanbieders. • Transformatie sociaal domein: Het te kiezen model stimuleert de beweging van specialistisch naar de wijk, sociale basis en het voorkomen van crisishulp. En het te kiezen model is (of transformeert naar) gebiedsgerichte bekostiging. De gemeente Amsterdam onderscheidt - net als onder meer de VNG, het ministerie van VWS en het i-Sociaal Domein - drie basisvormen van bekostiging: inspanningsgerichte bekostiging, resultaatgerichte bekostiging en taakgerichte bekostiging.180 Bekostigingsvorm

Toelichting

Inspanningsgerichte bekostiging

De aanbieder wordt betaald voor het leveren van een activiteit, product of geheel traject aan een cliënt.

91

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM

Bekostigingsvorm

Toelichting

Resultaatbekostiging

De aanbieder ontvangt een vast of onderhandelbaar bedrag per cliënt voor een omschreven pakket te bereiken resultaten.

Taakgerichte bekostiging

De aanbieder of een consortium van aanbieders ontvangt een vast bedrag voor een functie of vastgesteld gebied.

In september en oktober 2019 liet de gemeente al weten voor de hoogspecialistische jeugdhulp een taakgerichte bekostiging in de vorm van een lumpsum te overwegen.cccccddddd181 Op 12 januari 2020 volgde het besluit van het college om de gespecialiseerde jeugdhulp (maar ook Wmo-ondersteuning, het OKT, de buurtteams en crisis- en verblijfszorg binnen het jeugddomein en de Wmo) voornamelijk te bekostigen op basis van taakgerichte bekostiging en in te kopen door middel van een aanbesteding.182 In de bijlage bij dit besluit zijn ook andere bekostigingsvormen benoemd inspanningsgerichte- en resultaatbekostiging - maar met name aan de hand van diverse nadelen en risico's (onder andere volumeopdrijving, selectief gedrag, upcoding). Over taakgerichte bekostiging geeft de gemeente een rooskleuriger beeld en stelt dat deze - mits goed ingericht - veel perverse prikkels en risico's wegneemt.183 Ons literatuuronderzoek laat echter zien dat ook taakgerichte bekostiging een diversiteit aan risico's met zich meebrengt (zie hoofdstuk 6). Daar waar in de keuze tussen subsidies en inkoop een afweging is gemaakt op basis van keuze-argumenten en beleidswensen184 (zie kader), hebben we een dergelijke navolgbare afweging voor de keuze voor de taakgerichte bekostigingssystematiek niet kunnen vinden.

De keuze voor inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp Op basis van interne presentaties kunnen we reconstrueren dat er een expliciete en navolgbare afweging heeft plaatsgevonden tussen subsidies en inkoop. Verschillen tussen subsidies en inkoop zijn besproken, evenals keuze-argumenten voor en tegen beide vormen. Ook is de relatie gelegd met beleidswensen en hoe beide vormen daar

ccccc Op 11 september 2019 informeerde de wethouder de raad en regiogemeenten dat Amsterdam

overwoog voor 2021 de hoogspecialistische jeugdhulp opnieuw aan te besteden. Daarbij wil de gemeente inzetten op 'een beweging naar voren, meer in de wijk, met minder aanbieders en lumpsum financiering, waarbinnen lokaal-georiënteerde prestatieafspraken gemaakt worden'. Op 29 oktober 2019 informeerde de wethouder de portefeuillehouders Jeugd van de regio's dat het college had besloten tot het loslaten van het huidige stelsel en zich zou richten op het voorbereiden van een nieuw stelsel. Taakgerichte bekostiging werd toen niet expliciet genoemd, maar wel dat het nieuwe stelsel "gericht moet zijn op onder meer financiële sturing, beheersbaarheid en administratieve lastenverlichting". ddddd In interne communicatie werd vanaf februari 2019 al gesproken over taakgerichte bekostiging en een lumpsum per aanbieder.

92

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT al dan niet aan bijdragen.185 Op basis hiervan heeft de ambtelijke organisatie een advies voorgelegd, dat is overgenomen door de wethouder en later is bekrachtigd in de collegevoordracht Sturing, bekostiging en wijze van uitbesteding jeugdhulp en Wmo.186 In de bijlage bij de collegevoordracht is ook een afwegingskader tussen inkoop en subsidie opgenomen.

5.2.5

Samenvattend

Op basis van de drie beleidslijnen gaven we in de voorgaande paragrafen in vogelvlucht een overzicht van de beleidscontext waarbinnen de inkoop hoogspecialistische jeugdhulp plaatsvindt. De financiële opgave, uitgangspunten als eigen regie en zelfredzaamheid, en de beoogde wijkgerichte manier van werken zijn constanten in het gemeentelijke beleid van de afgelopen vijf jaar. Elementen die door de jaren heen in het beleid steeds concreter vorm lijken te krijgen, zijn de meer prominente positie van voorzieningen en teams in de wijk en het ontwikkelen van een 'flexibele schil' daaromheen. Zo wil de gemeente zorg en ondersteuning zo effectief en efficiënt mogelijk vormgeven. De gemeente ziet, voor zo goed als het hele sociaal domein, taakgerichte bekostiging als een geschikte vorm om hierop te sturen. In het besluit dat de gemeente hierover genomen heeft, zijn risico's van taakgerichte bekostiging niet of nauwelijks belicht en is geen navolgbare afweging opgenomen voor de keuze voor taakgerichte bekostiging.

5.3 Doelstellingen inkoop hoogspecialistische jeugdhulp 2021-2026 De inkoop hoogspecialistische jeugdhulp omvat de contractperiode van 1 januari 2021 tot en met 31 december 2026 en de volgende vormen van hulp:

• Alle vormen van hoogspecialistische jeugdhulp die vallen onder het huidige Csegment: (hoog)specialistische ambulante ondersteuning, dagbehandeling, pleegzorg, gezinshuizen, residentiële voorzieningen en gesloten jeugdhulp. • De zware vormen van hoogspecialistische residentiële voorzieningen (Cplus), mede afhankelijk van landelijke of (boven)regionale ontwikkelingen. • De Specialistische Jeugdhulp in het Speciaal Onderwijs (SJSO). Met de inkoop hiervan heeft de gemeente het volgende beleidsdoel voor ogen: een stelsel waarin goede en passende zorg beter samen gaan met beheersing van kosten.187 De gemeente beoogt hiermee minder en efficiëntere inzet van specialistische hulp als resultaat te bereiken.188 De gemeente heeft niet uitgewerkt wat onder 'goede en passende zorg' wordt verstaan. Ook heeft de gemeente niet uitgewerkt hoe 'goede en passende zorg' samenhangt met de beoogde 'minder en efficiëntere inzet van specialistische hulp'.eeeee189 De beoogde kostenbeheersing is door de gemeente wel uitgewerkt: "de kosten dienen ten opzichte van eeeee Wel geeft de gemeente aan dat het uitgangspunt is dat de meest kwetsbare kinderen de hulp die

ze nodig hebben (blijven) ontvangen.

93

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM het huidige kostenniveau teruggebracht te worden tot het niveau van het beschikbare budget".190 In de Voorjaarsbrief 2020 en latere communicatie met aanbiedersfffff zijn de bijbehorende begrotingsgetallen vanaf 2021 gepresenteerd. Deze laten zien wat de gemeente verstaat onder 'het beschikbare budget' (zie tabel 5.1). Uit de tabel wordt duidelijk dat de gemeente in 2021 en 2022 het beschikbare jaarbudget met zo'n 4% heeft verlaagd ten opzichte van 2020 en na 2022 volgt een sprong, waarbij het beschikbare jaarbudget met zo'n 12% is verlaagd. Hiermee wordt de plotselinge kostentoename die zich in 2018 voordeed geleidelijk aan ongedaan gemaakt en wil de gemeente uiteindelijk terugkeren in het patroon van de ‘natuurlijke’ groei (autonome groei, indexaties, etc.).191

Tabel 5.1 - Beschikbaar jaarbudget voor hoogspecialistische inkoop (in miljoenen €)ggggg192

Beschikbaar bedrag hoogspecialistische jeugdhulp

2021

2022

2023

2024

2025

2026

126,5

129,6

113,7

112,2

112,2

112,2

Behalve het beschikbare budget heeft de gemeente de beoogde effecten rondom 'minder en efficiëntere inzet van hulp' niet geconcretiseerd. Dit geldt ook voor beoogde effecten die voortkomen uit de leidende principes als 'normaliseren' en 'zo thuis mogelijk' (zie paragraaf 5.2.1). De gemeente zegt dat dit niet mogelijk is omdat zij onvoldoende inzicht heeft in uitvoering en resultaten. Ook is er door de gemeente geen 0-meting vastgesteld op basis waarvan verbeteringen, en dus de gewenste effecten, inzichtelijk kunnen worden gemaakt.193 De gemeente wil de beoogde effecten verder uitwerken en vaststellen in samenspraak met de beoogde kernpartners. Deze werkwijze is ook opgenomen in het Uitvoeringsbesluit aanbesteding hoogspecialistische jeugdhulp 2021-2026. Het is volgens de ambtelijke organisatie nodig om deze afspraken in gezamenlijkheid te maken, omdat ook de verantwoordelijkheid voor het stelsel samen met aanbieders gedragen zal worden.194 Als startpunt stelt de gemeente dat de volgende ontwikkelingen in gang gezet moeten worden195:

• verminderen uithuisplaatsingen; • reduceren verblijf en gesloten jeugdzorg; • dwangmaatregelen transformeren binnen gesloten jeugdhulp;

fffff E-mail gemeente Amsterdam aan aanbieders, ontvangen door rekenkamer op 18 juni 2020. In

deze communicatie deelt de ambtelijke organisatie mee dat het initiële budget, zoals gecommuniceerd bij de Voorjaarsbrief 2020 door het college is verhoogd. ggggg De bedragen voor 2025 en 2026 betreffen inschattingen. Over de bedragen voor 2025 en 2026 wordt pas in 2021 en 2022 besloten. Het budget voor 2021 is lager dan het budget voor 2022. Dit komt door de gedeeltelijke opname van het SJSO-budget in 2021 (per 1 augustus 2021). Als SJSO volledig was meegeteld in 2021, was het budget voor 2021 uitgekomen op € 135,3 miljoen.

94

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT

• inzetten ervaringsdeskundigheid / belangrijke personen voor het kind; • bejegening door hulpverleners: praten met in plaats van over, cultuursensitiviteit en matching tussen hulpverlener en kind. Dit neemt niet weg dat de gemeente eindverantwoordelijk blijft voor het organiseren van goede en passende zorg, zoals beschreven is in de Jeugdwet. De gemeente ziet dit zelf ook.196 Samenvattend heeft de gemeente hoofddoelen geformuleerd, maar deze zijn nauwelijks nader geconcretiseerd of uitgewerkt. De gemeente gaat dit samen met kernpartners oppakken.

5.4 Pijlers en randvoorwaarden inkoopstelsel 2021 De inkoop 2021 en het daarmee beoogde stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp is veelomvattend. We hebben ervoor gekozen om het inkoopstelsel te beschrijven langs vijf pijlers, elementen voor doorontwikkeling en randvoorwaarden. De pijlers komen overeen met de gemeentelijke uitgangspunten voor de nieuwe inkoop, zoals gepresenteerd in (onder meer) de Raadsvoordracht Hoofdlijnenbesluit. Wel hebben we hier en daar een iets andere terminologie gehanteerd of een aantal uitgangspunten van de gemeente samengevoegd. De vijf pijlers, die we in de paragrafen 5.4.1 t/m 5.4.5 bespreken, zijn: taakgerichte bekostiging, administratieve lastenverlichting, minder aanbiedershhhhh, gedegen contractering en monitoringiiiii en ondersteunend aan doorontwikkeling sociaal domein. De ambtelijke organisatie geeft aan dat de eerste vier pijlers met name gericht zijn op het 'systeem' zoals de gemeente dat wil neerzetten, en de laatste pijler met name is gericht op (het bijdragen van het systeem aan) de toekomst, zoals de gemeente die voor ogen heeft.197 Omdat de pijlers elk hun eigen focus en doelstelling hebben, hebben we ze los van elkaar beschreven.

Tegelijkertijd zijn de vijf pijlers nauwelijks los van elkaar te zien; uiteindelijk moet ook de samenhang tussen de pijlers bijdragen aan het behalen van de overkoepelende doelstellingen (paragraaf 5.3) zoals de gemeente die beoogt.

hhhhh De gemeente spreekt in het Hoofdlijnenbesluit over drie uitgangspunten die we in deze pijler

hebben samengevoegd: beperken aantal aanbieders en minimaliseren onderaannemers, langjarig contract van 2021 tot en met 2026 met een initiële looptijd van twee jaar met de optie om deze twee maal met twee jaar te verlengen, en ruimte voor ‘niche-aanbod’. iiiii De gemeente spreekt in het Hoofdlijnenbesluit over 'Monitoren en sturen via duidelijke afspraken en prestatiedialoog'. Omdat sturen terugkomt als de doelstelling van verschillende pijlers hebben we ervoor gekozen om 'sturen' niet als pijler zelf te zien, maar als een beoogde doelstelling daarvan. Dit ligt in lijn met de overkoepelende doelstelling van de inkoop (zie paragraaf 5.3), namelijk het beheersen van kosten.

95

REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM In de paragrafen 5.4.1 t/m 5.4.5 bespreken we per pijler beknopt de inhoud, het doel en beoogde effectjjjjj. Vervolgens reconstrueren we per pijler de redenering van de gemeente waarom voor deze pijler gekozen is. We bespreken, mede met behulp van de inzichten uit ons literatuuronderzoek, de helderheid en navolgbaarheid van deze redenering en of de relatie tussen de pijler en het doel afdoende en navolgbaar onderbouwd is. Met de pijlers alleen geven we nog geen compleet overzicht van het stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp. Enerzijds draagt de literatuur randvoorwaarden voor taakgerichte bekostiging aan, die alle van invloed zijn op de mate waarin de kansen die taakgerichte bekostiging biedt, werkelijkheid kunnen worden. Deze bespreken we in paragraaf 5.4.6, inclusief de mate waarin de gemeente Amsterdam oog heeft voor deze randvoorwaarden. Anderzijds geeft de gemeente inzicht in een diversiteit aan elementen die ze in 2021 gaat uitwerken en doorontwikkelen, al dan niet met aanbieders. Deels zijn deze elementen gerelateerd aan individuele pijlers, en deels betreft het meer algemene organisatorische en administratieve zaken die allen moeten bijdragen aan het slagen van het stelsel. Deze elementen bespreken we in paragraaf 5.4.7.

5.4.1

Pijler 1: Taakgerichte bekostiging met lumpsum

Omschrijving, doel en beoogd effect De gemeente Amsterdam voert een taakgerichte bekostiging in met een budgetplafond per kernpartner en een aannameplicht voor aanbieders. Dit houdt in dat elke gecontracteerde aanbieder een vast jaarbudget krijgt (ook wel lumpsum genoemd)kkkkk198 voor een omschreven taak en te bereiken resultaten. De 'taak' betreft het minimum aantal cliënten dat de aanbieder per zorgvorm dient te ondersteunen.199 De te bereiken resultaten zijn op hoofdlijnen het effectief en tijdig leveren van kwalitatief goede hoogspecialistische jeugdhulp en het beschikbaar zijn voor verwijzers voor overleg over cliënten.200lllll Ook geeft de gemeente per aanbieder een gerichte ontwikkelopgave mee, bijvoorbeeld de afbouw van verblijf.201 De facturatie en financiële afrekening gebeuren op basis van het vaste budget voor de totale zorg en niet op het niveau van individuele cliënten of resultaten.202 Het doel van de gemeente met taakgerichte bekostiging is bovenal kostenbeheersing, maar ook betere sturing. Met het vaste budget per aanbieder wil de gemeente betere financiële

jjjjj Zoals weergegeven in paragraaf 5.3 heeft de gemeente ervoor gekozen om beoogde effecten van

het inkoopstelsel niet nader te kwantificeren - afgezien van het totaalbudget waarbinnen de hoogspecialistische jeugdhulp geboden moet worden. Dit zorgt ervoor dat we ook per pijler geen kwantificering van beoogde effecten hebben kunnen terugvinden. kkkkk Per jaar wordt met aanbieders een taak overeengekomen en hiervoor wordt een vast budget beschikbaar gesteld. Binnen dit budget moet de aanbieder alle aan hem toegewezen cliënten ondersteuning bieden. De aanbieder is zelf verantwoordelijk voor de optimale besteding en de verdeling tussen de verschillende cliënten en zorgvormen. lllll Gewenste prestaties en resultaten per aanbieder worden samen met de aanbieder nader uitgewerkt, ditzelfde geldt voor de taak van elke aanbieder.

96

JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT beheersbaarheid (en sturing daarop) bereiken.203 Hoeveel kosten de gemeente - door de vaste budgetten per aanbieder - beoogt te beheersen, is niet nader uitgewerkt.mmmmm Redenering en onderbouwing De gemeente kiest voor taakgerichte bekostiging omdat de gemeente Amsterdam deze bekostigingsvorm als oplossing ziet voor problemen die zij ervaart met de huidige bekostigingssystematiek, deze past bij de algemene uitgangspunten voor bekostiging (zie paragraaf 5.2.4) en de gemeenten Utrecht en Alphen aan den Rijn er goede ervaringen mee hebben.204 We werken deze redeneringen van de gemeente hierna uit. De gemeente baseert de keuze voor taakgerichte bekostiging op problemen in het huidige stelsel. In de Inkoopstrategie 2021 stelt het college dat het huidige stelsel ingewikkeld is en moeilijk beheersbaar qua kosten. Doordat er geen plafonds in de contracten zijn opgenomen en aanbieders onbeperkt cliënten in zorg kunnen nemen, zegt de gemeente slechts beperkt te kunnen sturen op financiën.205206 Een op analyse gebaseerde onderbouwing van deze tekortkoming zijn wij niet tegengekomen (zie ook paragraaf 3.3.3).

Tegelijkertijd zien we ook geen nadere analyse van of reflectie op de cliëntenstops en oplopende wachtlijsten die zijn ontstaan door de normbudgetten die de gemeente in 2020 heeft ingesteld207, noch lessen die daaruit getrokken kunnen worden voor de nieuwe inkoop 2021. Daarnaast stelt de gemeente dat aanbieders inzetten op zwaardere en duurdere zorg dan nodig, de gemiddelde prijzen als maximum gebruiken en zorg inzetten die buiten de verplichting van de Jeugdwet valt.208 In paragraaf 3.3 lieten we zien dat de gemeente ervoor gekozen heeft om deze redenen niet nader uit te diepen, en zij kan deze dus ook niet onderbouwen met analyses. De gemeente stelt dat de keuze voor taakgerichte bekostiging is gebaseerd op de algemene uitgangspunten voor bekostiging. Zoals beschreven in paragraaf 5.2.4 zijn de uitgangspunten voor bekostiging eenvoud, betaalbaarheid en transformatie sociaal domein. Op basis van deze uitgangspunten heeft het college op 12 januari 2020 besloten dat taakgerichte bekostiging onder meer voor de specialistische jeugdhulp de meest geschikte bekostigingsvorm is. Al ruim voor dit besluit (vanaf februari 2019) was er sprake van een sterke voorkeur voor taakgerichte bekostiging in de vorm van een lumpsum in het specialistische jeugddomein.209 Een onderbouwing hiervan, op basis van

mmmmm Dit is niet gelijk aan de totale besparingen die de gemeente beoogt (af te lezen uit het

beschikbare totaalbudget per jaar, hoofdstuk 5.3). Deze totale besparingen zijn een optelsom van beoogde besparingen door de vaste budgetten, beoogde besparingen door vermindering van administratieve lasten (paragraaf 5.4.2), beoogde besparingen door de contractering van minder aanbieders (paragraaf 5.4.3) en beoogde besparingen door de doorontwikkeling sociaal domein (paragraaf 5.4.5).