Raadsbesluit2021-005bijl02 Onderzoeksrapport Jeugdhulp in Amsterdam inkoop
Tekst van het document
Om adequaat in te kunnen grijpen op de oplopende kosten, is het van belang oorzaken daarvan goed te begrijpen en te duiden. In hoeverre en op welke punten hebben de grotere uitgaven bijvoorbeeld geleid tot betere zorg? Waar zit de kern van het probleem van de oplopende kosten? De gemeente lijkt haar conclusies over de oorzaken van de kostenstijging getrokken te hebben op grond van beperkte informatie en zonder nadere duiding of waardering van onderliggende ontwikkelingen.
4 Maatregelen om kosten te beheersen 2018-2020 We beantwoorden in dit hoofdstuk de volgende onderzoeksvraag:
Zijn de effecten van de maatregelen die in 2018 t/m 2020 genomen zijn om de kosten te beperken goed in beeld? In dit hoofdstuk gaan we na of de effecten van deze maatregelen goed in beeld zijn. De maatregelen zijn met name gericht op het terugdringen van de kosten in het dure (hoog) specialistische C-segment. Het goed in beeld hebben van de effecten van deze maatregelen achten wij van belang voor het inrichten van het nieuwe inkoopstelsel voor (hoog)specialistische jeugdhulp dat in januari 2021 van kracht wordt. We hebben ons bij de beantwoording van de vragen gebaseerd op de volgende documenten en databronnen:
• Gemeente Amsterdam, Voorjaarsnota 2019, mei 2019; • Gemeente Amsterdam, Implementatieplan beheersmaatregelen, maart 2019;
49
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM
• Regio Amsterdam-Amstelland, Zaanstreek-Waterland, Maatregelen 2019, maart • • • •
2019; Gemeente Amsterdam, Evaluatie beheersmaatregelen, december 2019; Dashboard Beheersmaatregel - februari-november 2019; Integrale monitor Jeugd (IMJ); Regionale monitor jeugd (RMJ).
Daarnaast hebben we met verschillende ambtenaren gesprekken gevoerd over de effecten van de beheersmaatregelen. Nadat duidelijk werd dat de kosten van de jeugdhulp in Amsterdam sterk opliepen, zijn er sinds 2018 verscheidene maatregelen getroffen om de kosten te beperken. Het gaat om de volgende maatregelen die samen een beoogde besparing van € 15,5 miljoen moesten opleveren:100 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Aanpassing tarieven in het C-segment; Inrichten verblijfstafel; Afspraken over verwijzing met OKT en GI; Verruiming start zorgtermijn; Herbeoordeling langjarige zorgtrajecten; Aanscherpen Pgb-beleidsregels; Aanscherping grenzen Jeugdwet (18+ en Wet langdurige zorg); Afkondiging van richt- (2019) en normbudgetten (2020); Taskforce administratieve lasten.
Per beheersmaatregel geven we aan wat de maatregel inhield en welk effect werd beoogd. Verder onderzoeken we in welke mate het beoogde effect van de maatregel is bereikt, en of de gemeente dit goed in beeld heeft. Bij de beantwoording van de onderzoeksvraag hanteren we het volgende twee normen: Normen Per maatregel is het beoogde effect vooraf ingeschat Per maatregel is het gerealiseerde effect in beeld
50
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT
4.1 Aanpassing tarieven in het C-segment 4.1.1
Inhoud en doel
Met de 35 jeugdhulpaanbieders in het C-segmentaaaa (hoogspecialistische hulp) zijn voor de trajecten in het C-segment regionaal nieuwe tarieven overeengekomen die beter aansluiten bij de werkelijke kosten van de zorg door de aanbieders. Hiervoor zijn de uitkomsten uit het KPMG-onderzoek van 2018 naar de werkelijke kosten leidend geweest.101 Aan deze maatregel is geen besparingsbedrag als doel gekoppeld ten opzichte van de gerealiseerde kosten in 2018. In 2018 is namelijk al afgerekend op basis van de werkelijke kosten die door aanbieders in het C-segment zijn gemaakt. Daardoor zal de aanpassing van tarieven richting die werkelijke kosten niet leiden tot een extra besparing ten opzichte van 2018. Zonder aanpassing van de tarieven zouden de kosten met circa € 17 miljoen stijgen.102
4.1.2
Bereikte resultaat
Op basis van het IMJ kunnen we laten zien welke invloed de tariefsverlaging heeft gehad op de gemiddelde kosten per cliënt, uitgesplitst naar het B- en C-segment en voor de jaren 2018, 2019 en 2020 (halfjaarcijfer). In tabel 4.1 zijn deze gegevens opgenomen.
Tabel 4.1 - Gemiddelde kosten per cliënt 2018-2020 bij de aanbieders in het C-segment, uitgesplitst naar trajecten in het B- en C-segment 2018 # Cliënten
2019
Gem. kosten
# Cliënten
2020 (1e half jaar)
Gem. kosten
# Cliënten
Gem. kosten
per cliënt
per cliënt
per cliënt bbbb
(in €)
(in €)
(in €)
B-segment
1.775
3.024
2.958
2.823
2.364
3.670
C-segment
4.795
27.474
5.376
22.421
4.637
25.784
Totaal
6.263
22.466
7.809
16.505
6.701
19.137
Bron: IMJ SPIC, dd. 6-8-2020.
Tabel 4.1 laat de ontwikkeling zien van de gemiddelde kosten per cliënt voor de aanbieders in het C-segment. Hierbij is een onderscheid gemaakt naar trajecten uit het B-
aaaa Aanbieders in het C-segment voeren trajecten uit in het C-segment, maar kunnen ook hulp in het
B-segment leveren. Aanbieders in het B-segment leveren alleen hulp in het B-segment. bbbb Voor 2020 zijn de gemiddelde kosten per cliënt gebaseerd op de totale reële kosten en verplichtingen. De verwachte kosten zijn buiten beschouwing gelaten omdat deze ook rekening houden met extra cliënten die mogelijk nog worden geholpen door aanbieders in het C-segment.
51
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM segment die door deze C-aanbieders zijn uitgevoerd en trajecten in het C-segment. De gemiddelde kosten per cliënt in 2018 zijn gebaseerd op de afgesproken tarieven en niet op de werkelijke kosten. Dat maakt het mogelijk om het effect van de verlaagde tarieven vanaf 2019 in kaart te brengen. Het is duidelijk waarneembaar dat bij de cliënten in het C-segment de gemiddelde kosten zijn gedaald van € 27.474 in 2018 naar € 22.421 (daling van 23%) in 2019, terwijl de gemiddelde kosten bij cliënten die een B-traject hebben gehad nauwelijks zijn veranderd (daling 2%). Opmerkelijk is dat het er, op basis van het eerste half jaar van 2020, op lijkt dat de gemiddelde kosten per cliënt in beide segmenten weer toenemen.
4.1.3
Effect maatregel goed in beeld?
Het effect van de maatregel is niet goed in beeld bij de gemeente. Er is weliswaar een analyse gemaakt van de ontwikkeling van de gemiddelde kosten bij de aanbieders in het Csegment over de jaren 2017-2019.103 Deze analyse is echter ongeschikt om te bepalen of en in welke mate de verlaging van tarieven in C-segment effect heeft gehad. Dit komt doordat de gemeente:
• in de gemiddelde kosten per cliënt in 2018 naast de kosten voor de trajecten in het C-segment ook de kosten van de afkoop van trajecten en kosten van het B-segment heeft meegenomen. • in het gemiddelde tarief in 2019 zowel de kosten van de trajecten in het B-segment als de kosten van de trajecten in het C-segment heeft meegenomen. Terwijl de tariefsverlaging alleen betrekking heeft gehad op trajecten in het C-segment. • het gemiddelde tarief per cliënt in 2018 heeft gebaseerd op de werkelijke kosten en niet op de in 2018 afgesproken tarieven. Door deze beperkingen in de berekening van gemiddelde kosten per cliënt kan niet worden vastgesteld wat het effect van de tariefsverlaging is geweest. Uit de analyse zoals opgesteld door de gemeente blijkt dat er bij de C-aanbieders sprake is van een lichte stijging van de gemiddelde kosten per cliënt van € 15.581 in 2018 naar € 15.774 in 2019 (een stijging van 1,2%).104 Onze analyse laat zien dat de tariefsverlaging gezorgd heeft voor een scherpe daling van de gemiddelde kosten van trajecten in het C-segment (bijna 20%) van 2018 naar 2019 (zie tabel 4.1). Zonder tariefsverlaging zouden de kosten in 2019 hoger zijn uitgevallen.
4.2 Instellen richt- en normbudgetten 4.2.1
Inhoud en doel
In regionaal verband zijn er voor 2019 voor de aanbieders in het C-segment richtbudgetten vastgesteld. Het betrof een eenzijdig door de gemeente opgelegde maatregel, die niet afgedwongen kon worden.105 Voor 2020 zijn deze budgetten verder aangescherpt van richt- naar normbudgetten. Deze normbudgetten zijn samen met de aanbieders vastgesteld en kunnen daarom harder worden toegepast.106 Een en ander
52
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT betekent dat met ingang van 2020 weer budgetplafonds gelden voor de aanbieders. De gemeente noemt dit in de Voorjaarsnota 2019 de stevigste beheersmaatregel.107 Met deze maatregel wilde de gemeente een reductie in de kosten voor jeugdhulp realiseren. Alhoewel de gemeente dit in de voorjaarsnota de stevigste beheersmaatregel noemt, is er aan deze maatregel geen besparingsdoelstelling gekoppeld ten opzichte van de kosten in 2018.108
4.2.2
Bereikte resultaten
Alhoewel we vanwege het ontbreken van een concreet besparingsdoel niet kunnen vaststellen of en in welke mate dat doel is gerealiseerd, kunnen we wel inzicht geven in de richt- en normbudgetten die voor respectievelijk 2019 en 2020 met de aanbieders zijn afgesproken. In figuur 4.1 wordt voor het totaalbedrag van de C-aanbieders het richtbudget 2019 en het normbudget 2020 afgezet tegen de werkelijke kosten die in 2018 zijn gemaakt.cccc We zetten de budgetten af tegen de werkelijke kosten om te reconstrueren welke besparing er met de richt- en normbudgetten werd beoogd.
Figuur 4.1 - Werkelijke kosten 2018, richtbudget 2019 en normbudget 2020 (in miljoenen €) € 140,0 € 120,0 € 100,0 € 80,0 € 60,0
€ 130,7
€ 114,8
€ 103,5
€ 131,1
€ 40,0 € 20,0 €Werkelijke kosten Richtbudget 2019 Normbudget 2020 Bijgesteld 2018 normbudget 2020
Bron: RMJ, IMJ, Opgave gemeente van oorspronkelijke normbudgetten.
Figuur 4.1 laat zien dat het richtbudget 2019, dat eenzijdig door de gemeente aan de aanbieders is opgelegd, uitging van een besparing van ruim € 30 miljoen op de kosten voor specialistische jeugdhulp. Voor 2020 zijn tweezijdige afspraken gemaakt met de aanbieders over de normbudgetten. Eind 2019 waren de normbudgetten aanvankelijk op € 114,8 miljoen gesteld. Ten opzichte van 2018 zou dat een beoogde besparing zijn van € 15,9 miljoen euro. Eind 2019 werd echter duidelijk dat de normbedragen bij vijf
cccc Voor 2018 waren met de aanbieders in het C-segment wel tariefafspraken gemaakt, maar geen
afspraken over het totaalbudget.
53
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM instellingen zouden leiden tot problemen in de zorgcontinuïteit. De wethouder wilde niet dat dit zou gebeuren en daarom werd het normbudget met in totaal € 15,7 miljoen verhoogd. Daarnaast zijn bij twee instellingen de normbudgetten in juni 2020 iets verhoogd (circa € 0,5 miljoen) omdat deze instellingen aan meer jeugdigen hulp gingen verlenen. Beide aanpassingen leidden ertoe dat het normbudget voor 2020 uitkwam op € 131,1 miljoen. Dit betekent dat er vanaf eind 2019 geen besparing meer werd verwacht van de inzet van de normbudgetten in 2020 ten opzichte van de werkelijke kosten in 2018. Door de verhoging van de normbudgetten in 2020 naar het niveau van 2018 is het niet te verwachten dat deze maatregel nog een effect heeft gehad op de totale kosten voor regionale jeugdhulp door de C-aanbieders. Van de richtbudgetten in 2019 die niet naar boven zijn bijgesteld mocht nog wel enig effect worden verwacht. Echter, de richtbudgetten voor de C-aanbieders waren boterzacht, want deze budgetten konden contractueel niet worden afgedwongen.109 Het beperkte effect van de richt- en normbudgetten op de kosten laat zich zien in de ontwikkeling van de kosten in de periode 2018-2020 (zie figuur 4.2).
Figuur 4.2 - Werkelijke kosten 2018, reële kosten 2019 en geprognosticeerde kosten 2020 bij aanbieders in het C-segment (in miljoenen €) € 140,0 € 120,0 € 100,0 € 80,0 € 60,0
€ 130,7
€ 129,1
€ 133,2
Werkelijke kosten 2018
EJV 2019
EJV 2020
€ 40,0 € 20,0 €-
Bron: RMJ kosten 2019 (10-3-2020) en IMJ SPIC dashboard (11-9-2020).
Figuur 4.2 laat zien dat het instellen van de richt- en normbudgetten weinig effect heeft op de totale kosten van jeugdhulp bij de C-aanbieders. In 2019 liggen de totale kosten bij aanbieders in het C-segment op een iets lager niveau (€ 1,6 miljoen) dan de gerealiseerde kosten in 2018. De prognose voor 2020 gaat er begin september van uit dat de totale kosten in 2020 iets boven het afgesproken normbudget zullen uitkomen (€ 2,1 miljoen). Dit cijfer is echter nog met de nodige onzekerheden omgeven, want de prognose is gebaseerd op cijfers van het eerste half jaar.
54
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT
4.2.3
Effect maatregel goed in beeld?
De gemeente heeft het beoogde effect van de maatregel om richt- en normbudgetten in te zetten goed in beeld. Er is informatie beschikbaar waaruit blijkt dat met de richtbudgetten een besparing van € 27,2 miljoen werd beoogd en met de later vastgestelde oorspronkelijke normbudgetten voor 2020 een beoogde besparing van € 15,9 miljoen.dddd110 Om de zorgcontinuïteit niet in gevaar te brengen, zijn budgetten voor 2020 bij vijf instellingen verhoogd. Waardoor de beoogde besparing voor 2020 geheel teniet is gedaan.111 Opvallend is dat de informatie over de beoogde besparing van de inzet van richt- en normbudgetten wel bekend is binnen de gemeente, maar dat hierover in de beleidsstukken niet is gerapporteerd. Het enige dat wij zijn tegengekomen, is dat beide maatregelen de belangrijkste zijn. Welke besparing werd beoogd in 2019 en 2020 zijn we in beleidsdocumenten niet tegengekomen. Ook de bijstelling van het normbudget 2020 in verband met het garanderen van zorgcontinuïteit zijn we nergens in documenten tegengekomen. Dat hierdoor het besparingsdoel voor 2020 tot nul werd gereduceerd is niet in de beleidsstukken van de gemeente terechtgekomen. We vinden dit opmerkelijk, omdat deze maatregel als belangrijkste beheersmaatregel in de Voorjaarsnota 2019 wordt genoemd.112
4.3 Inrichting verblijfstafel C 4.3.1
Inhoud en doel
Sinds februari 2019 is de verblijfstafel C ingericht. Doel van de verblijfstafel is het voorkomen van uithuisplaatsingen waardoor het aantal jeugdigen dat jeugdhulp met verblijf ontvangt, afneemt.113 Voor 2019 was met deze maatregel een besparing beoogd van € 2,5 miljoen.114 Het is onduidelijk waarop de besparing van € 2,5 miljoen is gebaseerd.
4.3.2
Bereikte resultaten
Prestaties Tot en met november 2019 waren er op de verblijfstafel C 91 casussen besproken. In hoeveel van de casussen uithuisplaatsing is voorkomen door bespreking op de verblijfstafel, is niet duidelijk.115 Wel is op basis van cijfers tot begin september 2019 duidelijk dat voorkoming van jeugdhulp met verblijf beperkt is. Van de vijftig tot begin september besproken casussen is in vier gevallen gekozen om een ander traject in te zetten. In de andere 46 gevallen was de verblijfsvoorziening de meest passende hulp.116 In de evaluatie van de maatregel wordt geconcludeerd dat de prestatiedoelen ervan onvoldoende worden gerealiseerd. Daarvoor wordt een aantal reden aangevoerd:117
dddd Informatie over richtbudgetten 2019 is afkomstig uit het RMJ; informatie over de uiteindelijke
normbudgetten 2020 is afkomstig uit het IMJ; informatie over oorspronkelijke normbudgetten is afkomstig uit een aangeleverd bestand.
55
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM
• De doelen van de inbrengers (akkoord op verblijf) en die van de tafelleden (breed • • • • •
kijken) komen niet overeen (discrepantie); De verblijfstafel zit te laat in het hulpverleningsproces om effectief bij te dragen aan de transformatiedoelen; De tafel roept weerstand op bij professionals; het voelt als controle en een herhaling van stappen; Er is onduidelijkheid over het mandaat van de tafel en de status van de adviezen (verplichtend of niet); De tafel heeft geholpen om het automatisme in het verwijzen naar C-Verblijf eruit te halen, maar dat schrikeffect neemt over de tijd af; Er wordt maar een kleine groep bereikt. Dat betekent dat hulpverleners niet slechts sporadisch met de verblijfstafel te maken krijgen en er bij hen dus weinig sprake kan zijn van een leereffect.
De maatregel wordt in 2020 in aangepaste vorm gecontinueerd om beter tegemoet te komen aan de doelstelling om het aantal en de duur van de verwijzingen naar verblijf te doen afnemen.118 Ontwikkeling gebruik Op basis van het IMJ is niet na te gaan of het aantal jeugdigen in jeugdhulp met verblijf is afgenomen ten opzichte van 2018. De reden daarvoor is dat de SPIC-systematiek in 2018 geen onderscheid maakte tussen trajecten met en zonder verblijf. Voor 2019 en het lopende jaar 2020 is deze informatie wel beschikbaar (zie tabel 4.2).
Tabel 4.2 - Jeugdhulp met verblijf 2019-2020, aantallen en kosten (in miljoenen €)eeee119 2019
2020 (1e half jaar)
#
€
#
€120
Pleegzorg
856
11,9
762
12,6
Overig verblijf
919
46,8
721
44,2
Totaalffff
1.775
58,7
1.490
56,8gggg
Bron: IMJ Transformatiemonitor 30-7-2020.
eeee Het betreft hier alleen jeugdhulp met verblijf geleverd door regionale jeugdhulpaanbieders. Het
volume van jeugdhulp met verblijf geleverd op grond van landelijke trajectarrangementen en op basis van individuele betaalovereenkomsten zijn niet meegenomen in het IMJ. ffff We hanteren hier de brede definitie van verblijf. Dat betekent dat we naast jongeren met toegekende verblijfs-SPIC’s ook alle jongeren waarbij in het traject enige vorm van verblijf (bijvoorbeeld verblijfsblokjes) is ingezet meenemen in de telling. gggg Het bedrag voor 2020 is een jaarprognose gebaseerd op halfjaarlijkse cijfers.
56
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT Uit het IMJ blijkt dat er in 2019 1.775 jeugdigen jeugdhulp met verblijf ontvingen, waaronder 856 jeugdigen die pleegzorg kregen. Dat betekent dat er in 2019 volgens het IMJ 919 jeugdigen andere jeugdhulp met een verblijfsvoorziening kregen. De halfjaarcijfers van 2020 laten vooralsnog een daling zien van het aantal jeugdigen met een verblijfsvoorziening. In juli 2020 ontvingen 1.483 jeugdigen jeugdhulp met verblijf, waaronder 762 jeugdigen met pleegzorg. Dat betekent dat 721 jeugdigen een andere verblijfsvoorziening kregen. Dit aantal ligt lager dan in 2019 maar zal in de rest van 2020 nog wel oplopen. Kostenbesparing Met de maatregel was een besparing van € 2,5 miljoen beoogd ten opzichte van 2018. Over 2018 is echter niet bekend hoeveel jeugdhulp met verblijf heeft gekost. Om een inschatting te maken van de besparingen in 2019 heeft de gemeente gekeken hoe de kosten zich sinds januari 2019 hebben ontwikkeld. De cumulatieve afwijking van de kosten in de maanden februari-november voor jeugdhulp met verblijf ten opzichte van de kosten in januari 2019 levert een besparingsbedrag van € 0,9 miljoen op. De prognose van 2020 laat een voorzichtige verdere daling van de kosten zien van € 1,9 miljoen ten opzichte van 2019.hhhh Dat zou betekenen dat het besparingsbedrag in 2020 is opgelopen tot € 2,8 miljoen.
Enige voorzichtigheid is echter wel geboden, omdat de prognose is gebaseerd op het eerst half jaar van 2020.
4.3.3
Effect maatregel goed in beeld?
De gemeente heeft het effect van de maatregel niet goed in beeld. De belangrijkste oorzaak daarvan is dat voor 2018 niet kan worden nagegaan hoeveel jeugdigen jeugdhulp met verblijf hadden en welke kosten daarmee zijn gemoeid. De beoogde besparing van € 2,5 miljoen is gebaseerd op een inschatting en het is niet meer te achterhalen op basis waarvan deze is gemaakt. Informatie over de gerealiseerde besparingen is gebaseerd op (grove) schattingen. Het lijkt er volgens het dashboard evenwel op dat de kosten in 2019 wel iets dalen (€ 0,9 miljoen) maar de besparing is beperkter dan vooraf ingeschat.121 Dit heeft de gemeente wel goed in beeld getuige de conclusie uit de Evaluatie verblijfstafel: "De tafel leidt op het eerste gezicht niet tot grote besparingen door het voorkomen van uithuisplaatsingen".122 Cijfers over 2020 laten voorlopig wel een stevige daling zien van het aantal jeugdigen met verblijf, met een verwachte besparing van € 2,6 miljoen. We zijn geen documenten of rapportage tegengekomen waarin deze daling wordt gesignaleerd en toegelicht. Het vullen van het Dashboard beheersmaatregelen is na de evaluatie van de beheersmaatregelen eind 2019 gestopt.
hhhh Deze daling is lager dan je op basis van de daling van het aantal jeugdigen zou verwachten.
Daarvoor zijn twee redenen. In de eindejaarverwachting zijn ook verwachte kosten voor toekomstige cliënten opgenomen en de gemiddelde kosten per jeugdige lijken te stijgen.
57
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM
4.4 Aanpassen verwijsproces OKT 4.4.1
Inhoud en doel
Deze maatregel is erop gericht om het aantal verwijzingen vanuit het OKT naar het Csegment te verminderen. Daartoe zijn met het OKT aantal prestatieafspraken gemaakt voor 2019:123
• Het OKT behandelt 80% van de cliënten zelf zonder inzet van specialistische jeugdhulp (dit is een verhoging van 5% ten opzichte van 2018) en verwijst maximaal 20% van de cliënten naar de specialistische jeugdhulp. • Minimaal 70% van de verwijzingen naar het B-segment. • Ook wordt er ingezet op meer verwijzingen in het C-segment naar de goedkopere intensiteiten van jeugdhulp: – Binnen C-niet-Duurzaam: 60% verwijzingen naar Perspectief trajecten. – Binnen C-Duurzaam: 60% verwijzingen naar de Duurzaam-licht trajecten. • Daarnaast kregen de verwijzers de beschikking over ‘bandbreedtes’ van de tarieven per SPIC om het kostenbewustzijn te vergroten. Om de verwijzing naar het B-segment te stimuleren wordt een verdere stapeling van trajecten in het Bsegment mogelijk gemaakt om zo het verschil tussen de tarieven in het B- en Csegment te verkleinen.124 Met de maatregel om het verwijsproces via de OKT's aan te passen wordt een besparing van € 6,4 miljoen beoogd. Dit bedrag is gebaseerd op een verwachte gewijzigde instroomverhouding in het B- en C-segment vanuit de OKT's (70-30%). Dat zou moeten leiden tot bijna 30% lagere kosten voor de nieuwe instroom.125 Het mogelijke besparingsbedrag is in juni 2019 nogmaals bevestigd op basis van halfjaarcijfers 2019.iiii126
4.4.2
Bereikte resultaten
Percentage cliënten zelf behandeld In de Jaarrapportage 2019 van het OKT zien we dat het aantal jeugdigen dat door het OKT is geholpen, is afgenomen van 12.318 in 2018 naar 11.631 in 2019 (een afname van 9%). Echter, het percentage jeugdigen dat door het OKT zelf is geholpen zonder dat zij zijn doorverwezen naar specialistische jeugdhulp, ligt in 2019 op de afgesproken 80%. Een toename van 1% ten opzichte van 2018.127 Veranderingen in het verwijsproces We kijken eerst naar het aantal verwijzingen vanuit het OKT (inclusief de jeugdartsen die binnen het OKT werken) naar trajecten in het B- en C-segment en hoe zich dat heeft ontwikkeld in de periode 2018, 2019 en 2020 (zie tabel 4.3).
iiii Bij de inschatting van de mogelijke besparing is er niet gecorrigeerd voor aanpassing van de
tarieven voor 2019. De beoogde besparing kan daarmee zowel worden gerealiseerd door de tariefaanpassing als door een ander verwijspatroon.
58
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT
Tabel 4.3 - Verwijzingen van het OKT (inclusief jeugdartsen) naar trajecten in het B- en C-segment in de periode 2018-juli 2020jjjj Prestaties
2018
2019
2020 (1e half jaar )
B-verwijzingen
788
1.128
518
C-verwijzingen
1296
945
523
Totaal
2.084
2.073
1.041
Aantal cliënten SJH (B&C)
1.978
1.864
967
Gem.# verwijzingen SJH (B&C) per cliënt
1,05
1,11
1,08
%B
38%
54%
50%
Bron: IMJ-toegang SPIC-tarieven, 13-8-2020. Bewerking RMA.
Tabel 4.3 laat zien dat het totaal aantal verwijzingen vanuit het OKT (inclusief de jeugdartsen) naar specialistische jeugdhulp in 2019 bijna gelijk is gebleven. In 2019 zijn er in totaal 2.073 verwijzingen naar specialistische hulp geweest vanuit het OKT en de jeugdartsen. In 2018 waren dat er 2.084. Het aantal cliënten dat is doorverwezen naar specialistische jeugdhulp daalt sterker van 1.978 cliënten in 2018 naar 1.864 in 2019. De mogelijkheden vanaf 2019 om te stapelen in het B-segment en te starten met een traject in het B-segment dat later wordt gevolgd door een traject in het C-segment, zijn er de oorzaak van dat er in 2019 en 2020 iets meer verwijzingen per cliënt zijn dan in 2018. Kijken we naar de verwijspercentages naar het B-segment, dan zien we een sterke stijging van 38% in 2018 naar 54% in 2019. In 2020 lijkt het percentage verwijzingen naar het Bsegment weer wat te dalen naar 50%, maar deze cijfers zijn voorlopig en gebaseerd op het eerste half jaar van 2020. Zowel in 2019 als in 2020 blijft het percentage verwijzingen naar het B-segment ruim beneden de beoogde 70%.
Naast de doelstelling om van alle verwijzingen 70% naar het B-segment te verwijzen, was het doel van de maatregel ook om binnen het C-segment 60% van de niet-Duurzame trajecten (perspectief en intensief) te verwijzen naar de goedkopere Perspectief trajecten en eveneens 60% van de Duurzame trajecten te verwijzen naar de goedkopere Duurzaam-
jjjj Bij de bepaling van het aantal verwijzingen hebben we het jaar waarin het recht op een traject
ontstond als uitgangspunt genomen, omdat dat het moment is dat het OKT een verwijzing maakt. De daadwerkelijke zorg kan in het daaropvolgende jaar worden ingezet. Deze benadering wijkt af van die van de gemeente waarbij het jaar van zorg leidend is. Hierdoor kunnen verschillen met de cijfers van de gemeente ontstaan.
59
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM licht trajecten. In tabel 4.4 hebben we de resultaten voor 2018, 2019 en 2020 (t/m juli) op een rij gezet.
Tabel 4.4 - Verwijzingen in het C-segment door het OKT uitgesplitst naar intensiteit, 2018-2019 C- Segment
2018
2019
2020 (1e half jaar)
Niet-Duurzaam Perspectief
291
124
55
Intensief
485
364
235
Totaal niet-Duurzaam
776
488
290
% perspectief
38%
25%
19%
233
184
107
34
10
162
93
77
23
Duurzaam Licht Midden Zwaar
287
Verblijf Totaal Duurzaam
520
457
233
% Duurzaam-licht
45%
40%
46%
Bron: IMJ-toegang SPIC-tarieven, 13-8-2020. Bewerking RMA.
Tabel 4.4 laat zien dat zowel het aantal niet-Duurzame trajecten in 2019 ten opzichte van 2018 is afgenomen van respectievelijk 776 naar 488 verwijzingen (een daling van 38%) als ook het aantal Duurzame trajecten is gedaald van 520 naar 457 (een daling van 11%). Deze afnames zijn in lijn met de toegenomen verwijzingen naar het B-segment. Kijken we naar het percentage verwijzingen naar de Perspectief trajecten binnen de categorie niet-Duurzaam dan zien we een daling van het percentage in 2019 ten opzichte van 2018 (25% versus 38%). Het beoogde doel (60% verwijzingen naar Perspectief binnen de niet-Duurzame trajecten) wordt niet gehaald. Alhoewel de cijfers voor 2020 op een half jaar gebaseerd zijn, lijkt het percentage verwijzing naar Perspectief trajecten verder af te nemen.
60
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT Als we kijken naar percentage verwijzingen naar de trajecten Duurzaam-licht, dan zien we dat dit percentage varieert tussen de 40% in 2019 en 46% in de eerste helft van 2020. Ten opzichte van 2018 is het percentage verwijzingen naar het Duurzaam-licht traject gedaald van 45% naar 40% in 2019. In geen van de jaren wordt het beoogde percentage van 60% gehaald. Kostenbesparing Bij het in beeld brengen van de kostenbesparing van deze maatregel spelen twee zaken die een directe vergelijking van de kosten tussen 2018 en 2019 moeilijk maken:
• In 2018 is afgerekend op werkelijke kosten, maar daarbij is geen onderscheid gemaakt tussen kosten voor trajecten in het B- en in het C-segment. Die informatie is nodig om een goede vergelijking op kosten te maken. De informatie over de tarieven is wel beschikbaar voor trajecten in het B- en C-segment maar ongeschikt om een vergelijking met 2019 maken. De tarieven zijn in 2019 namelijk aangepast richting de werkelijke kosten. • Het aantal cliënten is ten opzichte van 2018 afgenomen, waardoor absolute bedragen niet zonder meer met elkaar vergeleken kunnen worden. Toch is het mogelijk om met behulp van een aantal aannames een schatting te maken van de besparing die de veranderde verwijsverhoudingen in 2019 ten opzichte van 2018 hebben opgeleverd. Daarbij gebruiken we het gemiddelde tarief per verwijzing voor het Ben C-segment zoals dat in 2019 is bepaald.kkkk We schatten op basis van dit tarief de kosten in 2018. Dezelfde exercitie voeren we uit voor 2019. Hier betreft het echter geen schatting, maar een berekening van de kosten. De totaalbedragen voor 2018 en 2019 kunnen echter niet zonder meer met elkaar vergeleken worden, omdat het aantal cliënten in beide jaren verschilt. Daarom is het nodig om voor beide jaren de gemiddelde kosten per cliënt te bepalen.
Het verschil in dit gemiddelde bedrag vermenigvuldigd met het aantal cliënten in 2019, levert het geschatte besparingsbedrag ten opzichte van een ongewijzigde verwijsverhouding op. In tabel 4.5 presenteren we de geschatte besparing van deze maatregel.
kkkk De aanname daarbij is dat de gemiddelde werkelijk kosten voor trajecten in het B- en C-segment
in 2018 niet wezenlijk zullen afwijken, omdat de tarieven voor 2019 zijn aangepast richting werkelijke kosten.
61
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM
Tabel 4.5 - Geschatte besparing kosten van aanpassing verwijsproces OKT 2018
2019
Verschil
B-segment Aantal verwijzingen OKT
788
1.128
4.211
4.211
Aantal verwijzingen OKT
1.296
945
Gem € per verw 2019 (OKT) (in €)
28.931
28.931
40.813.362
32.090.230
Aantal cliënten (via OKT)
1.978
1.864
Gemiddelde kosten per cliënt (in €)
20.634
17.216
Gem € per verw 2019 (OKT) (in €) C-segment
Kosten (verw*gem €) (in €)
Besparing instroom 2019
-3.418 -6.370.896
(# cliënten*verschil gemiddelde kosten) (in €) Bron: IMJ-toegang SPIC-tarieven, 13-8-2020. Bewerking RMA.
Wij komen op basis van deze berekening tot een geschatte de besparing van € 6,4 miljoen van deze maatregel. Dit is echter een totaalbesparing die voor een deel in 2019 en voor een deel in 2020 zal vallen, omdat niet iedereen in de maand januari instroomt. Op basis van de instroomgegevens in 2019 via het OKT schatten we dat circa 65% van de besparing in 2019 terechtkomt en de rest in 2020. Dit betekent een geschatte besparing van € 4,1 miljoen in 2019. De resterende besparing van de verwijzingen in 2019 van € 2,3 miljoen wordt naar verwachting in 2020 gerealiseerd.
4.4.3
Effect van de maatregel goed in beeld?
De gemeente heeft goed in beeld welk percentage cliënten dat de OKT’s zelf, zonder verwijzing, helpen. Ze gebruikt hiervoor de jaarrapportage van het OKT. Hieruit blijkt dat zowel in 2018 als in 2019 het doel wordt gehaald om minimaal 80% van de jeugdigen zelf te helpen. De gemeente heeft de met het OKT afgesproken prestaties over veranderde verwijspatronen niet goed in beeld. In het Dashboard beheersmaatregelen zijn weliswaar
62
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT percentages opgenomen over verwijzingen naar het B-segment, en binnen het C-segment verwijzingen naar Perspectief en Duurzaam-licht trajecten. Maar het is niet duidelijk hoe deze percentages zijn bepaald. Het heeft er alle schijn van dat bij de berekening van de percentages geen rekening is gehouden met de nieuwe trajectcategorieën Duurzaammidden en Duurzaam-verblijf, waardoor alle percentages te hoog zijn ingeschat. Daarnaast is men met het bijhouden van het Dashboard beheersmaatregelen eind 2019 gestopt. Wel worden de afspraken met het OKT in het IMJ continu gemonitord, maar zoals gezegd worden de percentages door een foutieve berekening te hoog ingeschat. De gemeente heeft de effecten van deze maatregel niet goed in beeld. In de Evaluatie beheersmaatregelen wordt een ingeschatte besparing van deze maatregel gepresenteerd van € 2,4 miljoen. Het is onduidelijk waar dit bedrag op is gebaseerd. Wij hebben laten zien dat het geschatte besparingsbedrag van deze maatregel aanzienlijk hoger ligt dan waar de gemeente van is uitgegaan. We schatten het besparingsbedrag van de aangepaste verwijsverhouding in 2019 voor 2019 op € 4,1 miljoen en voor 2019 en 2020 gezamenlijk op € 6,4 miljoen.
4.5 Aanpassen verwijsproces GI 4.5.1
Inhoud en doel
Sinds januari 2019 heeft de gemeente Amsterdam aan de verwijzers van de GI de opdracht gegeven Amsterdamse jeugdigen nog uitsluitend naar het B-segment te verwijzen. Elke gemeente heeft een eigen werkwijze voor het opschalen naar segment C, in Amsterdam is dat de verblijfstafel C. Alleen jeugdigen die overduidelijk in het C-segment thuishoren, worden daar door de GI direct naar verwezen.128 De verwijzing naar het B-segment wordt gestimuleerd door een stapeling van trajecten in het B-segment mogelijk te maken, waardoor het verschil tussen de tarieven in het B- en Csegment wordt verkleind. Verder wordt het kostenbewust verwijzen bevorderd door de verwijzers de beschikking te geven over ‘bandbreedtes’ van de tarieven per SPIC.129 Met deze maatregel werd een besparing op de kosten van € 3,6 miljoen beoogd. Deze besparing is gebaseerd op een verwachte afname van de trajecten in het C-segment met 14%.130 Daartegenover staat een verwachte toename van de trajecten in het B-segment als gevolg van de maatregel starten in het B-segment en stapelen van B-trajecten.
4.5.2
Bereikte resultaten
Op basis van het IMJ kan in kaart worden gebracht hoe het aantal verwijzingen naar de trajecten in het B- en C-segment zich heeft ontwikkeld in de periode 2018-2020.
63
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM
Tabel 4.6 - Verwijzingen van de GI naar trajecten in het B- en C-segment in de periode 2018-juli 2020llll Prestaties
2018
2019
2020 (1e half jaar)
B-verwijzingen
244
563
234
C-verwijzingen
1429
1386
595
Totaal
1673
1949
829
Aantal cliënten
1486
1608
709
Gem.# verwijzingen per cliënt
1,13
1,21
1,17
%B
15%
29%
28%
Bron: IMJ-toegang SPIC-tarieven, 13-8-2020. Bewerking RMA.
Tabel 4.6 laat zien dat het aantal verwijzingen vanuit de GI naar de specialistische jeugdhulp in vergelijking met 2018 in 2019 is toegenomen. In 2018 waren er 1.673 verwijzingen naar specialistische jeugdhulp en in 2019 1.949 (een toename van 16%). Het aantal cliënten dat is doorverwezen naar specialistische jeugdhulp stijgt minder hard van 1.486 cliënten in 2018 naar 1.608 cliënten in 2019 (een toename van 8%). Door de mogelijkheid om vanaf 2019 te kunnen stapelen in het B-segment en te starten in het Bsegment dat later wordt gevolgd door een traject in het C-segment, zijn er in 2019 en 2020 iets meer verwijzingen per cliënt dan in 2018. Kijken we naar de verwijspercentages naar het B-segment dan zien we bijna een verdubbeling van 15% in 2018 naar 29% in 2019. In 2020 lijkt het percentage verwijzingen naar het B-segment op hetzelfde niveau te liggen als in 2019, maar deze cijfers moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd omdat ze zijn gebaseerd op het eerste half jaar van 2020. In alle jaren blijft het aantal B-verwijzingen ver beneden het doel van de maatregel dat iedere cliënt start in het B-segment. Kostenbesparing van de maatregel Bij het in beeld brengen van de kostenbesparing van deze maatregel spelen net als bij de
llll Bij de bepaling van het aantal verwijzingen hebben we het jaar waarin het recht op een traject
ontstond als uitgangspunt genomen, omdat dat het moment is dat het OKT een verwijzing maakt. De daadwerkelijke zorg kan in het daaropvolgende jaar worden ingezet. Deze benadering wijkt af van die van de gemeente, waarbij het jaar van zorg leidend is. Hierdoor kunnen verschillen met de cijfers van de gemeente ontstaan.
64
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT maatregel verwijsproces OKT drie zaken die een directe vergelijking van de kosten tussen 2018 en 2019 moeilijk maken:
• In 2018 is afgerekend op werkelijke kosten, maar daarbij is geen onderscheid gemaakt tussen kosten voor trajecten in het B- en in het C-segment. Die informatie is nodig om een goede vergelijking op kosten te maken. De informatie over de tarieven is wel beschikbaar voor trajecten in het B- en C-segment maar ongeschikt om een vergelijking te maken met 2019. De tarieven zijn in 2019 namelijk aangepast richting de werkelijke kosten. • Het aantal cliënten is ten opzichte van 2018 toegenomen, waardoor absolute bedragen niet zonder meer met elkaar vergeleken kunnen worden. Toch is het mogelijk om, met behulp van een aantal aannames, een schatting te maken van de besparing die de veranderde verwijsverhoudingen in 2019 ten opzichte van 2018 hebben opgeleverd. Daarbij maken we gebruik van het gemiddelde tarief per verwijzing voor het B- en C-segment zoals dat in 2019 is bepaald. We schatten op basis van dit tarief de kosten in 2018. Dezelfde exercitie voeren we uit voor 2019. Hier betreft het echter geen schatting maar een berekening van de kosten. De totaalbedragen voor 2018 en 2019 kunnen echter niet zonder meer met elkaar vergeleken worden, omdat het aantal cliënten in beide jaren verschilt. Daarom is het nodig om voor beide jaren de gemiddelde kosten per cliënt te bepalen.
Het verschil in dit gemiddelde bedrag vermenigvuldigd met het aantal cliënten in 2019 levert het geschatte besparingsbedrag op ten opzichte van een ongewijzigde verwijssystematiek. In tabel 4.7 hebben we de cijfers gepresenteerd op basis waarvan we tot een geschatte besparing zijn gekomen.
Tabel 4.7 - Geschatte besparing kosten van aanpassen verwijsproces GI 2018
2019
Verschil
B-segment Aantal verwijzingen GI Gem € per verw 2019 (GI) (in €)
244
563
4.237
4.237
1429
1386
51.339
51.339
C-segment Aantal verwijzingen GI Gem € per verw 2019 (GI) (in €)
65
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM
Kosten (verw*gem €)) (in €) Aantal cliënten Gemiddelde kosten per cliënt (in €)
2018
2019
74.397.000
73.541.002
1486
1604
50.065
45.849
Besparing 2019 ten opzichte van 2018 (#
Verschil
-4.217 -6.763.701
cliënten*verschil gemiddelde kosten) (in €) Bron: IMJ-toegang SPIC-tarieven, 13-8-2020. Bewerking RMA.
Wij komen op basis van deze berekening tot een geschatte besparing van € 6,8 miljoen door deze maatregel. Dit is echter een totaalbesparing die voor een deel in 2019 en voor een deel in 2020 zal vallen omdat niet iedereen in de maand januari instroomt. Op basis van de instroom in 2019 via GI schatten we dat net als bij het OKT circa 65% van de besparing in 2019 terechtkomt en de rest in 2020. Dit betekent een besparing van € 4,4 miljoen in 2019. De resterende besparing (€ 2,4 miljoen) van de gewijzigde verwijsverhouding in 2019 wordt naar verwachting in 2020 gerealiseerd.
4.5.3
Effecten van de maatregel goed in beeld?
De gemeente heeft het effect van deze maatregel niet goed in beeld. In het Dashboard beheersmaatregelen zijn weliswaar percentages opgenomen over verwijzingen naar het Bsegment. Het is niet duidelijk hoe deze percentages zijn bepaald, maar het heeft er alle schijn van dat bij de berekening van de percentages geen rekening is gehouden met de nieuwe traject categorieën Duurzaam-midden en Duurzaam Verblijf waardoor alle percentages te hoog zijn ingeschat. Daarnaast is het Dashboard beheersmaatregelen in november 2019 gestopt, waardoor de verwijzingen door het GI niet meer continu worden gemonitord. De gemeente heeft de gerealiseerde besparing van deze maatregel ook niet goed in beeld. In de Evaluatie beheersmaatregelen wordt een ingeschatte besparing van deze maatregel gepresenteerd van € 1,7 miljoen in 2019. Het is onduidelijk waar dit bedrag op is gebaseerd. Wij hebben laten zien dat het geschatte besparingsbedrag van deze maatregel aanzienlijk hoger ligt dan waar de gemeente van is uitgegaan. Zonder de maatregel zouden de kosten in 2019 € 4,4 miljoen hoger uitvallen en in 2019 en 2020 gezamenlijk € 6,8 miljoen. De gemeente heeft deze maatregel wel geëvalueerd.131 Uit deze evaluatie komt dat veel van de cliënten die in het B-segment zijn gestart uiteindelijk toch in het C-segment terechtkomen. Volgens de evaluatie gaat het om 99% van de gevallen132.
Uit onze analyse van het IMJ blijkt dat van de 1.486 cliënten in 2018, er 1.429 een traject in het C-segment hebben gekregen (97%). In 2019 zijn er 1.604 cliënten waarvan er 1.386 een traject in het
66
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT C-segment hebben gekregen (86%). Alhoewel nog steeds het merendeel van de cliënten in het C-segment eindigt, lijken de cijfers uit 2019 erop te duiden dat een grotere groep buiten het C-segment blijft. In hoeverre dit effect duurzaam is, kan nu nog niet worden bepaald, maar de maatregel lijkt meer succes te hebben dan waar de gemeente in haar evaluatie van uitgaat.
4.6 Verruiming start-zorgtermijn 4.6.1
Inhoud en doel
Het doel van de maatregel is om aanbieders meer tijd te geven om te bepalen welke hulp (SPIC) nodig is, zodat niet onnodig dure zorg wordt ingezet. Dit moet aanbieders in staat stellen om betere en goedkopere zorg te leveren. De maatregel is vanaf februari 2019 van kracht nadat er in het portefeuillehoudersoverleg van 13 februari 2019 een besluit over is genomen.133 Daarbij wordt de norm van maximaal drie weken wachttijd bij segment B en maximaal zes weken bij C niet losgelaten, maar flexibel gehanteerd. Verwijzers en aanbieders verleggen of een jeugdige tot maximaal tien weken kan wachten op zorg. In geval van een maatregel (dwang) blijft de GI de noodzaak tot directe start zorg bepalen.134 Aan deze maatregel is geen te besparen bedrag gekoppeld.
4.6.2
Bereikte resultaten
Op basis van de RMJ kan worden vastgesteld bij hoeveel trajecten de wachttijd is overschreden van drie weken (B-segment), zes weken (C-segment) of tien weken (verruimde wachttijd in het B- en C-segment)
Tabel 4.8 - Ontwikkeling wachttijden specialistische jeugdhulp 2018-2020 (trajecten) 2018 Norm wachttijd
2019
2020 (1e half jaar)
B
C
Tot
B
C
Tot
B
C
Tot
Oude norm:
#
614
664
1.278
1.704
835
2.539
1.761
778
2.539
B (> 3 weken);
%
14%
12%
13%
26%
14%
20%
25%
14%
20%
C (> 6 weken)
mmmm
Nieuwe
#
n.v.t.
n.v.t.
n.v.t.
742
504
1.246
781
469
1.250
norm:
mmmm Percentage van het totaal aantal trajecten.
67
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM
2018 Norm wachttijd
B
> 10 weken
C
2019 Tot
%
2020 (1e half jaar)
B
C
Tot
B
C
Tot
11%
8%
10%
11%
9%
10%
6.511
6.003
12.514
7.068
5.370
12.438
nnnn
Totaal aantal
4.532
5.458
9.990
trajecten Bron: RMJ - wachttijden 2018 (31-12-2018), 2019 (10-3-2020), 2020 (8-9-2020).
Tabel 4.8 laat zien dat het aantal trajecten met lange wachttijden voor specialistische jeugdhulp sterk oploopt. Afgezet tegen de oude norm van maximaal drie weken wachttijd voor trajecten in het B-segment en zes weken voor trajecten in het C-segment, zien we dat het aantal trajecten dat later start dan de oude norm in absolute zin bijna is verdubbeld van 1.278 trajecten in 2018 naar 2.539 trajecten in 2019. Voor een deel komt dit door de toename van het aantal trajecten maar ook in relatieve zin zien we een toename van 13% te laat gestarte trajecten in 2018 naar 20% te laat gestarte trajecten in 2019. De toename zit vooral bij de trajecten in het B-segment. Ook de eerste zeven maanden van 2020 laten 2.539 trajecten zien die later van start gaan dan de oude norm (20% van het totaal aantal trajecten). Voor wat betreft de verruimde start-zorgtermijn van tien weken zien we dat het in 2019 bij 1.246 trajecten tien weken of langer duurde voor het traject startte (10% van alle trajecten). De cijfers voor 2020 lijken te duiden op een verdere toename hiervan. Halverwege het jaar zijn de aantallen van 2019 al bijna bereikt. De verwachting is dat het aantal jongeren dat in 2020 langer dan tien weken wacht op zorg in het C-segment verder zal stijgen, omdat in de zomer van 2020 van de 35 aanbieders er 18 een cliëntenstop hebben ingevoerd.135
4.6.3
Effect maatregel goed in beeld?
De gemeente heeft het effect van de maatregel verruiming start-zorgtermijn niet goed in beeld. Zowel in de Bestuursrapportage 2019 als in de evaluatie van de beheersmaatregelen worden het aantal jeugdigen genoemd dat op de peildatum langer dan tien weken wacht op jeugdzorg. Eind 2018 wachten volgens de gemeente 154 jeugdigen langer dan tien weken, en eind augustus 2019 waren dat er 263. De wethouder informeert de raad dat in 2020 het aantal jeugdigen dat langer dan tien weken op hulp wacht boven het gemiddelde van 2017 (300) zal liggen.136 De cijfers van de gemeente wijken sterk af van het aantal trajecten met een langere wachttijd die wij op basis van het RMJ in kaart hebben gebracht.oooo De reden daarvoor is
nnnn Percentage van het totaal aantal trajecten. oooo Trajecten en cliënten kunnen niet zomaar met elkaar vergeleken worden, omdat één cliënt
meerdere trajecten kan hebben. In 2019 en 2020 waren er tussen de 1,2 en 1,3 trajecten per cliënt.
68
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT dat de gemeente het aantal jeugdigen rapporteert dat op de peildatum geen zorg ontvangt en langer dan tien weken wacht op een traject. Wij hebben gekeken naar alle trajecten die in het jaar na meer dan tien weken zijn gestart. Dat cijfer (1.246 trajecten) is beter om het effect van de maatregel te laten zien en is, gecorrigeerd voor het aantal trajecten per cliënt, een factor vier hoger dan wat door de gemeente wordt gerapporteerd.137
4.7 Herbeoordelen duurzame (langjarige) trajecten 4.7.1
Inhoud en doel
Met deze maatregel wil de gemeente dat aanbieders de cliënten in een Duurzaam traject jaarlijks herbeoordelen. Dit kan door ook bij deze cliënten een einddatum voor de toegekende zorg mee te geven. Daardoor is het mogelijk om jaarlijks te laten herbeoordelen of de duurzame cliënten met minder zorg toekunnen. Met de maatregel is een besparing beoogd van € 1,5 miljoen.138 Het is niet duidelijk waarop dit bedrag is gebaseerd.
4.7.2
Bereikte resultaten
Uit het RMJ is voor 2019 en het eerste half jaar van 2020 informatie te halen over het aantal SPIC-wisselingen en het verschil tussen de oude en nieuwe SPIC. Het is niet mogelijk om de oorzaak van de herbeoordeling te bepalen. Het kan dus zijn dat het een herbeoordeling plaatsvindt aan het eind van een traject, maar ook bij een tussentijdse verandering vanwege een veranderde zorgvraag. In tabel 4.9 is de informatie over het aantal SPIC-wissels in 2019 opgenomen.
Tabel 4.9 - Herbeoordeling SPIC-trajecten Huidig B Vorig
C
Totaal
B-segment Duurzaam
62
46
108
Niet-Duurzaam
161
79
240
Totaal B
223
125
348
73
922
995
C-segmentpppp Duurzaam
pppp Bij de indeling zijn acht cliënten met een conversie SPIC’s uit 2018 zijn toegevoegd aan het C-
segment (vorig).
69
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM Huidig Niet-Duurzaam
16
144
160
Totaal C
89
1.066
1.155
Totaal
312
1.191
1.503
Bron: RMJ SPIC-wissel 2019, 10 maart 2020. Bewerking RMA.
Tabel 4.9 laat zien dat er in 2019 in totaal 1.503 SPIC-wissels zijn doorgevoerd in zowel het B- als C-segment. De wisselingen vinden zowel plaats tussen de segmenten als binnen een segment. Er zijn in totaal 125 wisselingen van het B- naar het C-segment en 223 wisselingen binnen het B-segment. In het C-segment zijn er 89 wisselingen geweest naar het goedkopere B-segment en 1.066 binnen het C-segment. De maatregel is echter gericht op de Duurzame langjarige zorgtrajecten. Kijken we naar deze trajecten, dan zien we bij de Duurzaam trajecten in het B-segment 108 SPICwisselingen (62 binnen het B-segment en 46 naar het C-segment) en bij de Duurzaam trajecten in het C-segment 995 wisselingen (73 naar het B-segment en 922 binnen het Csegment). Op deze wisselingen gaan we hierna nader in en we bekijken of deze wisselingen tot SPIC’s met een hoger of lager tarief hebben geleid en welke kosten daarmee zijn gemoeid.
Tabel 4.10 - SPIC-wisselingen 2019 - aantal en kosten Aantal wisselingen
In miljoenen €
B-Duurzaam (vorig) Lager tarief
29
-0,1
Hoger/gelijk tarief
79
0,6
Totaal B-Duurzaam
108
0,5
Lager tarief
591
-13,3
Hoger/gelijk tarief
404
14,9
Totaal C-Duurzaam
995
1,6
C-Duurzaam (vorig)
Totaal
2,1
Bron: RMJ SPIC-wissel 2019, 10 maart 2020. Bewerking RMA.
Tabel 4.10 laat zien dat de herbeoordeling van de SPIC’s in het Duurzame B-segment heeft geleid tot 29 SPIC’s met een lager tarief met een totaalbesparing van € 0,1 miljoen en 79
70
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT SPIC’s met een hoger tarief (met € 0,6 miljoen extra kosten). De SPIC-wissels in het Bsegment Duurzaam brengen in 2019 dus in totaal € 0,5 miljoen extra kosten met zich mee. In het C-segment Duurzaam zien we in 2019 dat in 591 gevallen een SPIC met een lager tarief is toegekend met een besparing van € 13,3 miljoen. Tegelijkertijd zijn er in deze categorie echter ook 404 cliënten die in 2019 een SPIC met een hoger tarief hebben gekregen voor een totaalbedrag van € 14,9 miljoen. Dit betekent dat de kosten in het Csegment Duurzaam in 2019 met € 1,6 miljoen zijn toegenomen als gevolg van SPICwissels. In totaal zijn de kosten in 2019 voor de Duurzame trajecten in beide segmenten in vergelijking met de eerder afgegeven SPIC met € 2,1 miljoen toegenomen. Omdat de achtergrond van de veranderde SPIC’s niet bekend is, is ook niet duidelijk of deze kostentoename het gevolg is van de periodieke herbeoordeling, of van herbeoordelingen als gevolg van veranderde omstandigheden. En kan over het effect van de maatregel niets met zekerheid worden gezegd. Voor 2020 ziet de situatie er iets beter uit op grond van cijfers in de RMJ. In tabel 4.11 hebben we voor de Duurzame trajecten in het B- en C-segment aangegeven in hoeverre de herbeoordeling heeft geleid tot een reductie van de kosten.
Tabel 4.11 - SPIC-wisselingen 2020 (1e half jaar) - aantal en kosten Aantal wisselingen
In miljoenen €
Lager tarief
23
-0,1
Hoger/gelijk tarief
37
0,5
Totaal B-Duurzaam
60
0,5
Lager tarief
54
-3,3
Hoger/gelijk tarief
102
2,4
Totaal C-Duurzaam
156
-0,8
Totaal Duurzaam
216
-0,4
B-Duurzaam (vorig)
C-Duurzaam (vorig)
Bron: RMJ SPIC-wissel 2020, 28 juli 2020. Bewerking RMA.
Tabel 4.11 laat zien dat er tussen januari en eind juli 2020 216 SPIC-wissels zijn geweest. Net als in 2019 zien we ook hier dat er zowel is afgeschaald naar minder intensieve SPIC’s (lagere tarieven) als opgeschaald naar meer intensieve SPIC’s (hogere tarieven). Het
71
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM nettoresultaat bedraagt voor de opnieuw beoordeelde trajecten in het C-Duurzaam segment € -0,8 miljoen. Deze besparing wordt deels teniet gedaan doordat er in het oorspronkelijk B-Duurzaam segment vaker is opgeschaald naar een intensievere vorm van hulp (hoger tarief). In totaal hebben de SPIC-wisselingen in 2020 bij de Duurzame trajecten geleid tot een besparing van € -0,4 miljoen. Omdat de achtergrond van de veranderde SPIC’s niet bekend is, is ook niet duidelijk of deze kostenafname het gevolg is van de periodieke herbeoordeling, of van herbeoordelingen als gevolg van veranderde omstandigheden. Hierdoor kan over het effect van de maatregel niets met zekerheid worden gezegd.
4.7.3
Effect maatregel goed in beeld?
Het Dashboard beheersmaatregelen dat in 2019 is ingericht, bevat tot november 2019 geen informatie over de realisatie van het doel om € 1,5 miljoen euro te besparen. In november 2019 wordt aan het dashboard de indicator ‘het aantal waarvoor een SPIC met een lager tarief is afgegeven’ toegevoegd (686 wisselingen). Het lijkt erop dat het hier het totaal aantal wisselingen naar een lager tarief betreft. Het jaarcijfer van 2019 laat immers zien dat er in de categorie Duurzaam trajecten 620 wisselingen naar een lager tarief zijn geweest (zie vorige paragraaf). Opvallend is dat aan deze informatie geen besparingsbedrag is gekoppeld. Als reden hiervoor wordt in de evaluatie van de beheersmaatregel genoemd dat de afschaling van zorg verschillende achtergronden kan hebben. Het kan gaan om een herbeoordeling om vast te stellen of er minder zorg nodig is. Maar de herbeoordeling kan ook een andere achtergrond hebben. In 2019 zijn cliënten namelijk ook herbeoordeeld op grond van de tariefwijzigingen.139 Ook valt op dat niet gemonitord wordt in hoeveel gevallen de herbeoordeling tot een hoger tarief heeft geleid. De kostenstijging die met de SPIC-wissels in de Duurzaam trajecten is gemoeid, is daardoor niet onderkend. Rapportages over de situatie in 2020 van deze beheersmaatregel zijn we niet meer tegengekomen.
Het vullen van het Dashboard beheersmaatregelen is na de evaluatie van de beheersmaatregelen eind 2019 gestopt. We concluderen dat de gemeente onvoldoende zicht heeft op het effect van deze maatregel. De keuze om van vanwege het beperken van administratieve lasten gebruik te maken van de SPIC-wissels zonder de achtergrond van de herbeoordeling vast te leggen, zorgt ervoor dat het effect van de maatregel niet eenduidig kan worden bepaald.140
4.8 Aanscherpen Pgb-beleidsregels 4.8.1
Inhoud en doel
Door middel van het aanscherpen van de beleidsregels wilde de gemeente de kosten voor de Pgb's beperken. Men wilde met name besparen op uren hulp voor informele zorg (familie, eigen netwerk). Met deze maatregel zou een besparing van € 1,0 miljoen moeten worden gerealiseerd, waarbij werd aangetekend dat de besparing grotendeels zou vallen
72
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT in het tweede jaar vanwege de gemiddelde looptijd van 1,5-2 jaar van de Pgbbeschikkingen.141 De beoogde besparing voor 2019 was daarom voorzien op € 0,5 miljoen en vanaf 2020 € 1,0 miljoen. Het is niet duidelijk op welke basis de besparingsbedragen zijn bepaald en ook niet of daarbij rekening is gehouden met het door het Jeugdplatform Amsterdam gesignaleerd probleem dat door de afbouw van de kosten van de Pgb's de kosten voor duurdere professionele zorg mogelijk zullen stijgen.142
4.8.2
Bereikte resultaten
In de IMJ is informatie over het gebruik van het Pgb opgenomen. In tabel 4.12 presenteren we het aantal cliënten dat in de periode 2018-2020 een Pgb ontving en de kosten die daarmee gemoeid zijn.
Tabel 4.12- Aantal cliënten met een Pgb en daarmee gepaard gaande kosten 2018-2020 2018 Cliënten
2019
2020 (1e half jaar)
704
575
499
Kosten (verplichtingen) (in €)
9.174.985
8.664.381
8.865.552
Gemiddelde kosten per cliënt
13.033
15.068
17.767
7.358.000
7.056.000
nb
(verplichtingen) (in €) Gedeclareerd SVB (in €)
Bron: IMJ Pgb 5-8-2020, Gemeente Amsterdam, Bestuursrapportage 2019.
Tabel 4.12 laat zien dat het aantal jeugdigen dat een persoonsgebonden budget ontving, is afgenomen van 704 in 2018 naar 575 jeugdigen in 2019 (een daling van 18%). Deze daling van het aantal jeugdigen lijkt zich in 2020 voort te zetten, maar deze cijfers zijn gebaseerd op de eerste zeven maanden van 2020 en daarmee voorlopig. De verplichte kosten (omvang Pgb-beschikkingen) zijn in 2019 met ongeveer € 0,5 miljoen afgenomen ten opzichte van 2018. Deze afname is relatief gezien aanmerkelijk lager (5%) dan de afname van het aantal cliënten. Wat betekent dat de gemiddelde kosten (verplichtingen) per Pgb in dezelfde periode toenemen van € 13.033 in 2018 naar € 15.068 in 2019. Verder laat tabel 4.12 zien dat de uiteindelijk bij het SVB gedeclareerde zorg in beide jaren ongeveer € 1,5 miljoen lager ligt dan de aangegane verplichtingen. Een verklaring hiervoor zijn we niet tegengekomen. Maar ook bij de gedeclareerde kosten zien we net als bij de verplichte kosten een daling in de kosten. De daling is alleen iets beperkter: € 0,3 miljoen. Zoals aangegeven was het doel van de aanscherping van de beleidsregels voor het Pgb het verminderen van de kosten voor informele zorg. Het is lastig om zomaar een vergelijking tussen 2018 en 2019 op dit vlak te maken. In 2018 liepen nog veel Pgb-beschikkingen
73
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM (600 cliënten) waarvan onbekend was of het om informele of formele zorg ging. Ook in 2019 speelde dit nog (145 cliënten). Om die reden moet er voor 2018 en 2019 een schatting gemaakt worden van de omvang van de informele zorg. We volgen hierbij de methode die de gemeente heeft gebruikt om de besparingsmogelijkheid van deze maatregel in kaart te brengen. Hierin gaat de gemeente voor de oude Pgb-beschikkingen uit van eenzelfde verhouding formeel/informeel als in de nieuwe Pgb-beschikkingen in het betreffende jaar.143 We baseren de berekening verder op de aangegane verplichtingen.qqqq In tabel 4.13 geven we voor 2018 en 2019 een schatting van de informele en formele zorg gefinancierd vanuit het Pgb.
Tabel 4.13 - Ontwikkeling geschatte Pgb-budgetten (formele/informele zorg) 2018-2020 Pgb
2018 (in €)
2019 (in €)
2020 (prognose)144 (in €)
Informele zorg (schatting)
5.148.478
5.410.766
5.136.580
Formele zorg (schatting)
4.026.507
3.253.616
3.728.972
Totaal (verplichtingen)
9.174.985
8.664.381
8.865.552
Bron: IMJ Pgb 5-8-2020. Bewerking RMA.
Tabel 4.13 laat zien dat de aangegane Pgb-verplichtingen voor informele zorg in 2019 iets zijn gestegen ten opzichte van 2018. De daling van de toegekende Pgb-budgetten zit vooral bij het Pgb voor formele zorg. Deze ontwikkeling is tegengesteld aan wat werd beoogd. Dat is op zich niet geheel verwonderlijk. In de Evaluatie beheersmaatregelen (december 2019) wordt aangeven dat de aanscherping van de Pgb-regels vertraging heeft opgelopen en dat pas in 2020 resultaten van deze maatregel worden verwacht.145 Tabel 4.13 laat echter ook in 2020 nog geen daling zien in de Pgb-kosten voor de informele zorg. Enige voorzichtigheid is echter geboden bij deze vergelijking, omdat ongeveer 10% van de totale kosten in 2020 een verwachting betreft waarvoor nog geen Pgb-beschikking is afgegeven.
4.8.3
Effect maatregel goed in beeld?
De gemeente heeft het aantal jeugdigen (574) dat in 2019 een Pgb ontving, goed in beeld evenals de afname van het aantal jeugdigen met een Pgb ten opzichte van 2018 (18%). Ook de besparing (€ 0,3 miljoen) op de Pgb-uitgaven (SVB-declaraties) in 2019 is goed in beeld.146
qqqq De reden daarvoor is dat we geen (definitieve) cijfers over de ingediende declaraties bij het SVB
per categorie (formeel/infomeel) hebben ontvangen voor 2018 en 2019. Deze informatie is niet beschikbaar in het IMJ.
74
JEUGDHULP IN AMSTERDAM –ONDERZOEKSRAPPORT Niet goed in beeld is de ontwikkeling van de zorgkosten bij de verschillende categorieën zorg (formeel versus informeel). De gemeente concludeert in de Bestuursrapportage 2019: "verreweg de grootste kostenstijging is zichtbaar bij de zorgsoorten die vallen onder de informele zorg. Dus de zorg die geleverd wordt door het sociale netwerk. De kosten per cliënt zijn daar bijna verdubbeld ten opzichte van 2018".147 Daarbij houdt ze geen rekening met het feit dat in 2018 ongeveer 70% van de Pgb-voorzieningen nog bestond uit doorlopende Pgb-trajecten die voor 2018 waren toegekend. Onze analyse laat zien dat de kosten voor informele zorg in de periode 2018-2020 nauwelijks veranderd zijn.
4.9 Aanscherpen grenzen Jeugdwet 4.9.1
Inhoud en doel
Deze maatregel is erop gericht om jeugdigen die gebruik kunnen maken van een voorliggende voorziening uit te sluiten van toegang tot de op grond van de Jeugdwet gefinancierde (hoog)specialistische jeugdhulp. Het gaat om grofweg twee groepen jeugdigen. De eerste groep bestaat uit 18+'ers die verlengde jeugdhulp ontvangen op basis van de Jeugdwet. Voor een deel geldt dat 18+'ers op basis van de Jeugdwet hulp kunnen ontvangen tot hun 21ste als het gaat om hulp in de vorm van pleegzorg of plaatsing in gezinshuizen. In die gevallen gaat de verlengde Jeugdwet in op hun 21e. Ook kan er sprake zijn van een reclasseringsmaatregel die tot het 23e jaar op basis van de Jeugdwet kan worden gefinancierd.148 De tweede groep zijn jeugdigen die zorg gefinancierd vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) zouden kunnen krijgen. De maatregel is erop gericht om de omvang van beide groepen binnen de specialistische jeugdhulp te verminderen. Met de maatregel is in 2019 een besparing van € 1,0 miljoen beoogd.149 Het is niet duidelijk hoe dit besparingsbedrag is bepaald. We zijn geen berekeningen tegengekomen.
4.9.2
Bereikte resultaten
Wlz Over de omvang van de groep jeugdigen die zorg vanuit de Wlz zou kunnen ontvangen is weinig bekend. Ten behoeve van ons onderzoek is een document opgesteld met informatie over de voortgang van het project om te bekijken welke jeugdigen in aanmerking komen voor een Wlz-indicatie.150 Uit dit document blijkt dat er in 2019 een project is gestart rondom dit thema. Volgens de gemeente komen er 50 tot 200 jeugdigen in aanmerking voor een Wlz-indicatie die nu jeugdhulp op grond van de Jeugdwet ontvangen.151 Eind 2019 waren er circa 115 aanvragen voor een Wlz-indicatie ingediend bij het CIZ. Van deze aanvragen waren er 47 toegekend, 13 waren er afgewezen en de overige 55 aanvragen liepen nog. Op basis van de gemiddelde kosten per jeugdige binnen deze groep jeugdigen van € 50.000 per kind, betekent dit een jaarlijkse besparing op de kosten van jeugdhulp van circa € 2,4 miljoen.152 Aangezien in 2019 niet elke aanvraag is toegekend in januari, valt de gerealiseerde besparing in 2019 lager uit. We hebben geen informatie over de toekenningen per maand, maar uitgaande van een gelijkmatige verdeling over het gehele
75
REKENKAMER METROPOOL AMSTERDAM jaar, zal de besparing in 2019 naar schatting 50% van de jaarlijkse besparing bedragen. In totaal is dat € 1,2 miljoen besparing in 2019. 18+ In tabel 4.14 zijn op basis van de IMJ de ontwikkelingen weergegeven van het aantal jeugdigen dat via de verlengde Jeugdwet jeugdhulp ontvangt of heeft ontvangen en de kosten die daarmee zijn gemoeid in de jaren 2018, 2019 en 2020.
Tabel 4.14 - Aantal jeugdigen 18 jaar en ouder dat specialistische jeugdhulp ontvangt in de periode 2018-2020 en de kosten die daarmee zijn gemoeid rrrr 2018
2019
Aantal jeugdigen 18 jaar en ouder
652
Afkoop en conversie
356
B-segment
2020 (1e half jaar) 491
703
25
92
217
C-segment (incl. verblijf)