A - 6 Openbare Orde en Veiligheid (4) DMB-rapport.pdf

100 = Extreem Positief: Er treden geen MDMA-gerelateerde fatale ongevallen op en andere irreversibele schade is bijzonder zeldzaam. 5. Gezondheidswinst door MDMA-gebruik. -100 = Extreem Negatief: er is geen gezondheidswinst. 0 = Status quo: er is enige gezondheidswinst. Met name als gebruikers afzien van het gebruik van andere middelen of als zij het therapeutisch gebruiken. 100 = Extreem Positief: elke gebruiker ervaart een enorme gezondheidswinst. 6. Sociale kosten van MDMA-gebruik. -100 = Extreem Negatief: sociale schade is hoog en elke gebruiker lijdt enorm. 0 = Status quo: er is enige sociale schade. 100 = Extreem Positief: sociale schade is geheel uitgebannen. 7. Sociale voordelen van MDMA-gebruik. -100 = Extreem Negatief: er zijn geen sociale voordelen. 0 = Status quo: er zijn enige sociale voordelen, zoals het beter contact maken met anderen. 100 = Extreem Positief: sociale voordelen zijn enorm en iedere gebruiker ervaart grote sociale voordelen. 8. Overstap naar andere schadelijker drugs. -100 = Extreem Negatief: alle gebruikers stappen over naar drugs die schadelijker zijn, zoals base-coke of met-amfetamine. 0 = Status quo: De voorkeur gaat uit naar MDMA boven minder bekende drugs, hoewel sommigen de voorkeur geven aan lager gedoseerde pillen. 25 = Extreem Positief: alle gebruikers stappen over naar minder schadelijke ‘drugs’, zoals coffeïne.

29

9. Drug kwaliteit & informatie (sterkte, zuiverheid en juiste informatie. -100 = Extreem Negatief: er is geen informatie beschikbaar over de kwaliteit en de dosering van ecstasypillen, en ‘harm reduction’ methoden. 0 = Status quo: ‘drug testing’ is mogelijk, maar beperkt; er zijn enkele middelen beschikbaar om gebruikers voor te lichten over riskant gebruik. 100 = Extreem Positief: Voor alle volwassen gebruikers is gratis beschikbaar: accurate informatie ‘op maat’ over MDMA, kwaliteit, dosis, zuiverheid, risico’s, schade en schadebeperking en preventieorganisaties. Op scholen wordt men afdoende voorgelicht over ecstasy, en er zijn veel interventiemogelijkheden die verstandig gebruikt worden. 10. Stigmatisering van gebruikers leidend tot gezondheidsschade (stress e.d.). -100 = Extreem Negatief: gebruikers worden beschouwd als afwijkende, inferieure individuen, en beschuldigd van druggerelateerde problemen. 0 = Status quo: ambivalente stigmatisering in de media en de samenleving in het algemeen, maar niet in uitgaansgelegenheden. 100 = Er is geen enkele stigmatisering. Of iemand MDMA gebruikt, is niet relevant voor vacatures en maatschappelijke status. C. ETHIEK 11. Respect voor liberale waarden (respect voor drugsgebruik, gebruik ‘schone’ pillen). -100 = Extreem Negatief: er is geen respect voor persoonlijke autonomie; het gebruik van drugs wordt extern gecontroleerd.

0 = Status quo: enig respect voor het recht van gebruikers om ecstasy te gebruiken, maar niet voor bijv. het uitdelen aan of beleveren van vrienden. Gebruikers worden gedwongen hun drugs op de zwarte markt te kopen. 100 = Extreem Positief: er is veel respect voor persoonlijke autonomie. Gebruikers hebben de keuze over hoe ze ecstasy willen verkrijgen en gebruiken. 12. Respect voor conservatieve waarden. -100 = Extreem Negatief: MDMA-gebruik wordt sterk gepromoot; niet-gebruikers worden gestigmatiseerd. 0 = Status quo: de communicatie vanuit de overheid veroordeelt het gebruik van middelen, maar doet inspanningen om de schade te beperken. 100 = Extreem Positief: het gebruik van MDMA wordt sterk afgeraden en gestigmatiseerd en er zijn geen inspanningen om schade te beperken. D. CRIMINALITEIT 13. Criminalisering van gebruikers (strafblad e.d.). -100 = Extreem Negatief: gebruik en bezit van MDMA wordt actief vervolgd en zwaar bestraft (zie bijv. V.S. en Filippijnen). 0 = Status quo: Gebruik is niet illegaal, maar bezit voor hoeveelheden die niet bedoeld zijn voor persoonlijk gebruik wordt bestraft. 50 = Extreem Positief: Geen enkele vorm van gebruik of bezit is strafbaar (zie bijv. alcohol). 14. Kleine criminaliteit (XTC-gerelateerd; inzake aanschaf, handel in openbare ruimte).

-100 = Extreem Negatief: frequente illegale handel in de openbare ruimte met daarbij veel voorkomend geweld. 0 = Status quo: illegaal handelen gebeurt meestal via instant messaging-diensten of via vrienden en er is vrijwel geen handel in de openbare ruimte.. 50 = Extreem Positief: er is geen illegale handel of daaraan gerelateerd geweld.

30

15. Georganiseerde criminaliteit (ondermijning, geweld, witwassen; Niet internationale handel). [XTC-gerelateerd] -100 = Extreem Negatief: de regionale en nationale politie wordt rechtstreeks beïnvloed door illegale MDMA-producenten en -distributeurs en -verkopers. Deze sectoren van de samenleving hebben zich zodanig gemengd met juridische sectoren dat de meeste juridische transacties gevolgen hebben voor de illegale sector en visa versa. Deze sector maakt vaak gebruik van geweld en moorden om hun doel te bereiken. 0 = Status quo: er is matige ondermijning en enig MDMA-gerelateerd geweld en moord. 100 = Extreem Positief: er is in Nederland geen illegale MDMA-productie, -handel of -distributie. De georganiseerde misdaadorganisatie is niet betrokken bij MDMA. 16. Georganiseerde criminaliteit (ondermijning, geweld, witwassen; NIET internationale handel). [NIET XTC-gerelateerd] -100 = Extreem Negatief: de regionale en nationale politie worden rechtstreeks beïnvloed door criminelen (die niet aan MDMA gerelateerd zijn). Deze sectoren van de samenleving hebben zich zodanig gemengd met juridische sectoren dat de meeste juridische transacties gevolgen hebben voor de illegale sector en visa versa. Deze sector maakt vaak gebruik van geweld en moorden om hun doel te bereiken.

0 = Status quo: Er is waarschijnlijk enige georganiseerde misdaad en daarmee verband houdende ondermijning (die geen verband houdt met de productie en distributie van MDMA). 100 = Extreem Positief: er is vrijwel geen vermenging van criminaliteit (niet aan MDMA gerelateerd) en de reguliere samenleving, en deze criminele sectoren nemen geen toevlucht tot geweld en moorden m.b.t. hun drugshandel. 17. Internationale handel in /smokkel van ecstasy. -10 = Extreem Negatief: Nederland is de belangrijkste import MDMA-transport hub ter wereld. 0 = Status quo: er vindt grootschalige MDMA-handel plaats vanuit en door Nederland. 100 = Extreem Positief: er vindt vrijwel geen MDMA-handel plaats vanuit en door Nederland. 18. Inhuur: van kwetsbare jongeren door de georganiseerde misdaad. -100 = Extreem Negatief: de organisatie van de illegale MDMA-sector richt zich op kwetsbare groepen die gemakkelijk kunnen worden uitgebuit als vervangbare arbeidskrachten. Dit zorgt ervoor dat ze onevenredig vaak ingehuurd worden en veroorzaakt bijgevolg een hoge last in termen van verder destabilisering van het leven en sterfte. 0 = Status quo: kwetsbare jongeren worden tot op zekere hoogte door zware criminelen ingehuurd. 100 = Extreem Positief: kwetsbare jongeren worden door de zware criminelen zelden ingehuurd. E. FINANCIEEL 19. Inkomsten: via BTW, accijns en leges voor vergunningen.

0 = Status quo: er zijn geen staatsinkomsten via het heffen van btw en leges voor vergunningen. 100 = Extreem Positief: Substantiële staatsinkomsten via het heffen van btw en leges voor vergunningen. 20. Inkomsten: via Inkomstenbelasting en overige belastingen. 0 = Status quo: Er zijn geen staatsinkomsten via inkomsten- en andere belastingen. 100 = Extreem Positief: Substantiële staatsinkomsten via inkomsten- en andere belastingen. 21. Kosten Gezondheidsschade (behandeling, afhankelijkheid, verzuim, verkeersslachtoffers). -100 = Extreem Negatief: er zijn aanzienlijke gezondheid-gerelateerde kosten in verband met MDMAgebruik, -productie, -distributie en -verkoop. 0 = Status quo: er zijn geringe gezondheid-gerelateerde kosten in verband met MDMA-gebruik, productie, -distributie en -verkoop. 50 = Extreem Positief: er zijn geen gezondheid-gerelateerde kosten in verband met MDMA-gebruik, productie, -distributie en -verkoop.

31

22. Kosten criminaliteit (wetshandhaving; gevangenis, opsporing, gerechtelijke macht). -100 = Extreem Negatief: er zijn aanzienlijke criminaliteit-gerelateerde kosten in verband met MDMAgebruik, -productie, -distributie en -verkoop. 0 = Status quo: er zijn enige criminaliteit-gerelateerde kosten in verband met MDMA-gebruik, productie, -distributie en -verkoop. 100 = Extreem Positief: er zijn geen criminaliteit-gerelateerde kosten in verband met MDMA-gebruik, -productie, -distributie en -verkoop. 23. Kosten MDMA-Milieuschade. -100 = Extreem Negatief: de MDMA-milieuschade kost veel geld. 0 = Status quo: er is sprake van enige MDMA-milieuschade 100 = Extreem Positief: de MDMA-milieuschade is nihil F. INTERNATIONAAL 24. Imagoschade t.g.v. schending door NL van internationale drugsverdragen. -100 = Extreem Negatief: het imago van Nederland is onherroepelijk beschadigd, waardoor de positie van Nederland bij internationale onderhandelingen aanzienlijk is verzwakt. 0 = Status quo: het imago van Nederland lijdt geen schade als gevolg van verdragsschendingen. 100 = Extreem Positief: het imago van Nederland is verbeterd. Nederland wordt gezien als een voorbeeld op het gebied van drugbeleid. Nederland voldoet aan alle relevante internationale conventies. 25. Economische boycot.

-100 = Extreem Negatief: Nederland wordt door andere landen zo zwaar geboycot dat internationale handel praktisch onmogelijk is. 0 = Status quo: er zijn geen handelsboycots tegen Nederland. 26. Juridische tegenmaatregelen (uitwisseling wetsovertreders en informatie, visa-verplichting). -100 = Extreem Negatief: er zijn zoveel wettelijke tegenmaatregelen genomen tegen Nederland dat internationale handel en reizen vrijwel onmogelijk zijn. 0= Status quo: er zijn geen wettelijke tegenmaatregelen tegen Nederland van kracht.

G. MILIEU (ethisch) 27. Milieuvervuiling: aantasting van milieu (ethisch, beleving). -40 = Extreem Negatief: ecosystemen worden vernietigd en inheemse flora en fauna verdwijnen. 0 = Status quo: producenten dumpen afvalstoffen in de natuur en schaden de lokale flora en fauna. 100 = Extreem Positief: geen negatief effect op het milieu.

32

15

Bijlage 4. Lijst van beleidsinstrumenten en -opties.

nr 1

Instrument Bezit

2

Verpakking

3

Reclame

4

Verkoop (bedrijven onderling)

5

Verkoop (aan consument)

33

Beschrijving van de verschillende beleidsopties (instrument-opties) Bezit van MDMA-houdende producten Dit gaat over bezit van MDMA-houdende producten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een gebruikershoeveelheid MDMA (die later wordt vastgesteld) en grootbezit (bezit van een grotere hoeveelheid, bijvoorbeeld om over een langere periode van meerdere dagen, weken, maanden of jaren zelf te gebruiken, om te delen, om weg te geven, of om te verkopen). a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Bezit is niet toestaan: MDMA bezitten is illegaal en wordt vervolgd. c. Gebruikershoeveelheid gedogen: MDMA bezitten is illegaal, maar het bezitten van een gebruikshoeveelheid wordt niet vervolgd. d. Gebruikershoeveelheid legaal, grootbezit gedoogd: Een gebruikershoeveelheid MDMA bezitten is legaal, grootbezit is illegaal maar wordt niet vervolgd. e. Bezit is toegestaan: MDMA bezitten is legaal, ongeacht de hoeveelheid. ‘Packaging’ Er kunnen restricties worden opgelegd met betrekking tot de verpakking, zoals ‘plain packaging’ en/of het opnemen van een preventieboodschap. a.

Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Plain packaging met preventieboodschap Verpakkingen moeten er allemaal hetzelfde uitzien, en er moeten preventieboodschappen op de verpakkingen worden gedrukt. c. Alleen plain packaging: Verpakkingen moeten er allemaal hetzelfde uitzien, maar hoeven geen preventieboodschappen te bevatten. d. Alleen preventieboodschap: Verpakkingen moeten preventieboodschappen bevatten, maar verder gelden er geen restricties. e. Geen restricties: Er gelden geen restricties met betrekking tot de verpakking. Aanprijzen MDMA-houdende producten. Blootstelling aan reclame leidt tot toename in gebruik. Het verbieden van reclame voorkomt dit. a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Reclame verboden: Er mag geen reclame worden gemaakt voor MDMA. c. Alleen verpakkingsreclame: Er mag geen reclame worden gemaakt, maar verpakkingsmateriaal kan wel worden gebruikt voor marketingdoeleinden. d.

Leeftijdsbegrensde reclame: Er mag reclame worden gemaakt, maar deze moet zo worden ingezet dat mensen die buiten de leeftijdsgrens vallen er niet aan bloot worde gesteld (de situatie met betrekking tot alcoholproducten in 2019). e. Alleen ‘business to business’ reclame: Er mag reclame worden gemaakt, maar deze mag alleen worden gericht op de verkopers van MDMA, niet op consumenten (i.e. vergelijkbare restricties als gelden voor prescriptie medicijnen) f. Reclame toegestaan: Reclame is toegestaan, en er zijn geen restricties. Handel van MDMA-houdende producten Dit gaat over verkoop van MDMA-houdende producten van bedrijven aan bedrijven. a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Niet toestaan: MDMA-houdende producten verkopen aan bedrijven is illegaal. c. Gereguleerd: Alleen bedrijven met een licentie mogen MDMA-houdende producten verkopen aan andere bedrijven. d. Conform warenwet: De warenwet bepaald welke bedrijven MDMA-houdende producten mogen verkopen aan andere bedrijven, en onder welke voorwaarden. e. Conform geneesmiddelenwet: De geneesmiddelenwet bepaald welke bedrijven MDMA-houdende producten mogen verkopen aan andere bedrijven, en onder welke voorwaarden. f.

Toestaan: Alle bedrijven mogen MDMA-houdende producten aan andere bedrijven verkopen. Verkoop van MDMA-houdende producten aan consumenten Dit gaat over verkoop van MDMAhoudende producten aan consumenten.

6

Leeftijdsgrens

7

Strafbaarheidstelling

8

Vergunning voor verkopers

9

Prijsbeleid

10

Kwaliteitsregels

34

a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Niet toestaan: MDMA-houdende producten verkopen aan consumenten is illegaal. c. Gereguleerd: Alleen bedrijven met een licentie mogen MDMA-houdende producten verkopen aan consumenten. d. Conform warenwet: De warenwet bepaald welke bedrijven MDMA-houdende producten mogen verkopen aan consumenten, en onder welke voorwaarden. e. Conform geneesmiddelenwet: De geneesmiddelenwet bepaald welke bedrijven MDMA-houdende producten mogen verkopen aan consumenten, en onder welke voorwaarden. f. Toestaan: Verkoop van MDMA-houdende producten aan consumenten is voor iedereen legaal. Leeftijdsgrens Een leeftijdsgrens is de operationalisering van de wens van de overheid dat een middel pas na een bepaalde leeftijd wordt gekocht/gebruikt (afhankelijk van wat, volgens andere instrumenten, legaal is), zoals al gangbaar is voor bijvoorbeeld alcohol. Een leeftijdsgrens kan op verschillende manieren worden bekrachtigd; zie ‘Strafbaarheidsstelling’. a. Er is geen leeftijdsgrens: iedereen mag MDMA kopen en gebruiken, en verkoop aan mensen van elke leeftijd is legaal. b. De leeftijdsgrens is 18 jaar: 18 jaar is de leeftijd dat mensen wettelijk aansprakelijk worden.

Op dat moment zijn ze wettelijk gezien voor het eerst zelf helemaal verantwoordelijk voor hun eigen keuzes. Dit is ook de leeftijdsgrens voor alcohol. c. De leeftijdsgrens is hoger dan 18 jaar: Omdat de hersenen nog tot in de twintig blijven doorontwikkelen, is middelengebruik gedurende die periode vaak schadelijker. Bovendien geldt dat mensen die later starten met middelengebruik hun gebruik later vaak beter in de hand kunnen houden. Strafbaarheid schending leeftijdsgrens De verantwoordelijkheid voor het schenden van een leeftijdsgrens kan worden gelegd bij de consument, de verkoper, of allebei. a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Niemand strafbaar: Er is geen leeftijdsgrens. c. Verkoper strafbaar: Als iemand onder de leeftijdsgrens is en toch MDMA koopt, dan is de verkoper strafbaar. d. Beiden strafbaar: Als iemand onder de leeftijdsgrens is en toch MDMA koopt, dan zijn zowel die persoon als de verkoper strafbaar (het is heel onwaarschijnlijk dat ooit alleen de koper strafbaar is, maar de verkoper niet). e.

Grotendeels: De overheid subsidieert het grootste deel van de gezondheidsvoorlichting die nodig is om de gezondheid en het welzijn van burgers te optimaliseren met betrekking tot MDMA-gebruik. Benodigde vergunningen voor verkoop MDMA. Heeft betrekking op de vergunning eisen die worden gesteld om MDMA aan consumenten te mogen verkopen. a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Geen eisen: Iedereen mag MDMA-houdende producten verkopen. c. Alleen vergunninghouders: Alleen vergunninghouders mogen MDMA-houdende producten verkopen aan consumenten. Prijsrestricties Dit instrument heeft betrekking op restricties die opgelegd kunnen worden aan de verkoop van MDMA. a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Geen prijsrestricties: Verkopers worden geen extra restricties opgelegd (dan de restricties die al gelden volgens bijvoorbeeld de warenwet, geneesmiddelenwet, of andere vigerende wetgeving). c.

Minimumprijzen: Er worden minimale prijzen vastgesteld (bijvoorbeeld per milligram MDMA), en MDMA-houdende producten mogen niet voor minder worden verkocht. Kwaliteitsbeheer: regelgeving Kwaliteitseisen zijn gedefinieerd als minimale wettelijke eisen waar MDMA aan moet voldoen voordat het verkocht mag worden aan consumenten. a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Geen eisen/kwaliteitsdefinitie geformuleerd: Er bestaan geen richtlijnen of wettelijke eisen voor

11

Sanctionering kwaliteit

12

Monitoring

13

Subsidiëren van voorlichting

14

Sturing preventie

15

Sturing van voorlichting

35

MDMA. c. Wel eisen/kwaliteitsdefinitie geformuleerd: Er zijn richtlijnen of kwaliteitseisen vastgelegd met betrekking tot de kwaliteit van MDMA. Kwaliteitsbeheer: Als er kwaliteitseisen zijn, dan kan schending daarvan niet, licht, of zwaar worden bestraft. a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Geen: Schending van kwaliteitseisen wordt niet bestraft: deze eisen zijn dus richtlijnen. c. Licht: Schending van kwaliteitseisen wordt licht bestraft. d. Zwaar: Schending van kwaliteitseisen wordt zwaar bestraft. Monitoring Monitoren van kwaliteit van MDMA, prevalentie van gebruik, incidenten (zoals gezondheidsincidenten, geweldsincidenten en milieu-incidenten) en criminaliteit. a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Geen: Er vindt geen monitoring plaats. c. Selectief: Er wordt selectief gemonitord. d. Uitgebreid: Er wordt zoveel mogelijk en op gezette tijden gemonitord.

Subsidiëren van gezondheidsvoorlichting is gedefinieerd als elke doelgerichte poging om, door invloed uit te oefenen op de omgeving van burgers of de psychologie van burgers, die burgers te ondersteunen in het maken van keuzes die hun gezondheid en/of welzijn versterken of verhogen. a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Niet: De overheid subsidieert gezondheidsvoorlichting niet. c. Minimaal: De overheid subsidieert gezondheidsvoorlichting met betrekking tot MDMA-gebruik minimaal (het huidige model voor alcohol, tabak, en andere middelen). d. Grotendeels: De overheid subsidieert het grootste deel van de gezondheidsvoorlichting die nodig is om de gezondheid en het welzijn van burgers te optimaliseren met betrekking tot MDMA-gebruik. Sturen van preventieorganisaties Een overheid kan gezondheidsvoorlichting overlaten aan de daarin gespecialiseerde preventieorganisaties, maar zij kan haar eigen standpunt ook opleggen aan die organisaties, bijvoorbeeld door subsidiestromen te verleggen. a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b.

Niet: De overheid formuleert doelen en prioriteiten op het niveau van gezondheid en welzijn van burgers en laat preventieorganisaties bepalen hoe die doelen het beste bereikt kunnen worden. c. Zwak: De overheid staat zichzelf toe uitspraken te doen over gezondheidsvoorlichtingsbeleid en laat doorschemeren waar haar voorkeuren liggen. Organisaties die zich voegen naar deze politieke voorkeuren maken bijvoorbeeld meer kans op subsidie, maar organisaties die dat niet doen kunnen nog prima overleven. d. Sterk: De overheid maakt duidelijk dat het organisaties niet in dank wordt afgenomen als zij gezondheidsvoorlichting beoefenen vanuit een ander perspectief dan dat van de overheid. Dit kan zich bijvoorbeeld uiten in het stopzetten van subsidies of het dwingen tot fusies. Sturen van gezondheidsvoorlichting Er zijn twee posities die een overheid kan innemen met betrekking tot gezondheidsvoorlichting. Het eerste is dat abstinentie het doel is van gezondheidsvoorlichting. Het tweede is dat het minimaliseren van schade het doel is van gezondheidsvoorlichting. Alleen in situaties waarin de gezondheid en het welzijn van burgers beiden optimaal zijn bij abstinentie komen deze twee perspectieven in de praktijk op hetzelfde neer.

Goede voorbeelden van abstinentie zijn het beleid in de Verenigde Staten met betrekking tot seksuele voorlichting, en het beleid in de meeste landen met betrekking tot intraveneus middelengebruik. Goede voorbeelden van ‘harm reduction’ zijn het Nederlandse beleid met betrekking tot seksuele voorlichting en het Nederlandse beleid met betrekking tot heroïnegebruik. a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Abstinentie: De overheid stelt zich op het standpunt dat het doel van gezondheidsvoorlichting het volledig uitbannen van gebruik van MDMA moet zijn.

16

Soort overheid

17

Productie

18

Export

19

Internationale strategie

20

Prioritering Misdaad

36

c. Harm reduction: De overheid stelt zich op het standpunt dat het doel van gezondheidsvoorlichting het minimaliseren van de schade door MDMA-gebruik moet zijn. Welke overheid is verantwoordelijk voor de gezondheidsbevordering bij de Nederlandse burgers inzake MDMA-gebruik kan worden geplaatst bij de nationale overheid, de regionale overheid, bij beiden, of bij geen van deze instanties. a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Geen overheid: Niemand is verantwoordelijk voor de gezondheidsbevordering bij de Nederlandse burgers met betrekking tot MDMA-gebruik. c. Regionale overheid: De gemeentes zijn verantwoordelijk voor de gezondheidsbevordering bij de Nederlandse burgers met betrekking tot MDMA-gebruik. d. Nationale overheid: Het ministerie van VWS is verantwoordelijk voor de gezondheidsbevordering bij de Nederlandse burgers met betrekking tot MDMA-gebruik. e. Elke overheid: Het ministerie van VWS en de gemeenten delen in overleg de verantwoordelijkheid voor de gezondheidsbevordering bij de Nederlandse burgers met betrekking tot MDMA-gebruik. Het produceren van MDMA-houdende producten. a.

Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Niet toestaan: MDMA-houdende producten produceren is illegaal. c. Gereguleerd: Alleen bedrijven met een licentie mogen MDMA-houdende producten produceren. d. Analoog aan warenwet: regelgeving over welke bedrijven MDMA-houdende producten mogen produceren, en onder welke voorwaarden wordt analoog aan de warenwet. e. Analoog aan geneesmiddelenwet: De regelgeving die bepaalt welke bedrijven MDMA-houdende producten mogen produceren, en onder welke voorwaarden wordt analoog aan geneesmiddelenwet ontworpen. f. Toestaan: Alle bedrijven mogen MDMA-houdende producten produceren. Wettelijke status van export De export kan legaal of illegaal zijn. a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Illegaal: Export van MDMA-houdende producten is illegaal. c. Legaal: Export van MDMA-houdende producten is legaal. Internationale strategie Nederland is ondertekenaar van een aantal verdragen die legalisering van MDMA bemoeilijken.

Afhankelijk van hoe Nederland hiermee omgaat, kan ze in overtreding raken van een of meer van deze verdragen. a. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. b. Compliant: De keuzes van beleidsopties in dit scenario zijn zodanig dat Nederland niet in overtreding is van de verdragen. c. Schending: Nederland is in overtreding, blijft desondanks in de verdragen, en overtreedt dus de conventies, zoals Canada bijvoorbeeld deed toen zij cannabis legaliseerde. d. Gedoogverklaring: Nederland houdt zich op het standpunt dat ze niet in overtreding is (conform de internationale uitleg van ons cannabisbeleid). e. Inter se: Nederland gaat een inter se (met een aantal landen onderling) modificatie aan met andere landen in de betreffende verdragen. f. Uitzonderingspositie: Nederland is in overtreding, maar bedingt een uitzonderingspositie, of verlaat de bewuste verdragen. g. Aanpassing: Nederland is in overtreding, maar zet zich in voor internationale aanpassing van de verdragen. Prioritering bestrijding MDMA-gerelateerde misdaad Dit instrument betreft de prioriteit die wordt gegeven aan het bestrijden van MDMA-gerelateerde misdaad.

21

Strafmaat

22

Ontneming

37

a. Hoog: MDMA-gerelateerde misdaadbestrijding heeft een hoge prioriteit. b. Laag: MDMA-gerelateerde misdaadbestrijding heeft een lage prioriteit. c. Selectief: MDMA-gerelateerde misdaadbestrijding door georganiseerde misdaad heeft een hoge prioriteit, maar door consumenten een lage prioriteit. d. Niet van toepassing: Door de opties die binnen dit scenario zijn gekozen in andere instrumenten is geen van de opties in dit instrument van toepassing in dit scenario. Er is dus op geen enkele uitkomst een effect. Strafverzwaring: Verdubbeling van de strafmaat bij grootschalige productie en handel, incl. import van drugs (>1000 stuks). Strafmaat bij grootschalige MDMA-productie is thans 7-8 jaar gevangenis. Overloop-effect naar het buitenland er niet bij betrekken. a. Huidige maximale strafmaat behouden b. Huidige maximale strafmaat verhogen Ontneming van goederen of gelden die door criminelen verworven is bij hun activiteiten. a. Huidige praktijk afdoende b. Meer expertise en inspanningen leveren om het volume aan ontneming te verhogen.

16

Bijlage 5. Beschrijving en kenmerken van het huidige beleid.

Tabel 11. De 27 uitkomsten van beleid en de beschrijving van de huidige situatie. Geselecteerde uitkomsten Huidige situatie Gebruik Gebruik door kwetsbare groepen Kwetsbare gebruikers van drugs, incl. MDMA, lopen een verhoogd gezondheidsrisico Prevalentie in de populatie Ongeveer 3% van de volwassenen gebruikt MDMA Gebruiksfrequentie en -dosis De meeste gebruikers: < 5x per jaar; 180-200 mg per keer Gezondheid Gezondheidsschade Geen schade bij de meeste gebruikers. Risico op ernstige nietdodelijke ongevallen is 1 : 3400 pillen en 1 : 700 gebruikers. Sociale kosten Het gebruik van ecstasy leidt tot bepaalde sociale kosten Gezondheidswinst MDMA bezit waarschijnlijk therapeutische effecten (PTSS) Sociale voordelen MDMA heeft sociale voordelen, zoals het verbindende effect Overstap naar andere schadelijker drugs MDMA heeft vaak de voorkeur boven andere drugs Drug kwaliteit & informatie Beperkte mogelijkheden voor het testen van drugs; enige voorlichting over risicovol gebruik is beschikbaar Stigmatisering van gebruikers Enige stigmatisering in de media en maatschappij Culturele waarden Uiting van liberale waarden Enig respect voor het recht van gebruikers om te gebruiken, maar niet voor groepsdruk om drugs te gebruiken; alleen te koop op (criminele) markt Uiting van conservatieve waarden Ecstasy-gebruik wordt door overheid veroordeeld; preventieprogramma’s ter voorkoming van

gebruik zijn beschikbaar Criminaliteit Criminalisering van gebruikers Gebruik wordt gedoogd, maar bezit van grotere hoeveelheden (meer dan voor persoonlijk gebruik) wordt gecriminaliseerd Kleine criminaliteit Vrijwel geen illegale handel in de openbare ruimte; aankoop meestal ‘on-line’ of via vrienden Georganiseerde criminaliteit (XTC) Matige ondermijning en enig geweld en moord Georganiseerde criminaliteit (geen Matige ondermijning en enig geweld en moord XTC) Internationale handel/smokkel Grootschalige MDMA-handel vanuit en door Nederland Inhuur van kwetsbare jongeren Er is sprake van enige inhuur Inkomsten en kosten Inkomsten via BTW Geen inkomsten via BTW en vergunningen Overige inkomsten Geen inkomsten door inkomsten- en andere belastingen; enige invordering van boetes voor dealen/bezit grotere hoeveelheden Kosten door milieuschade Grote milieuschade ten gevolge van MDMA-productie Kosten door gezondheidsschade Weinig kosten in verband met MDMA-gebruik Kosten door criminaliteit Aanzienlijke kosten (opsporing, justitie) in verband met productie, distributie en verkoop van MDMA Internationaal Imagoschade Geen schade (Nederland zich houdt aan de verdragen) Economische boycot Momenteel geen handelsboycots Juridische tegenmaatregelen Momenteel geen juridische tegenmaatregelen Milieu Milieu (ethisch “Verontwaardiging” over het regelmatig dumpen van afvalstoffen in natuurlijke

omgevingen, gerelateerd aan de MDMA-productie

38

Tabel 12. De huidige juridische status van de beleidsinstrumenten (beleidsopties). Nr. Beleidsonderwerp Huidige juridische status 1 Bezit van ecstasy Verboden (kleine hoeveelheid gedoogd) 2 Verpakkingen van ecstasy-pillen Niet wettelijk geregeld 3 Reclame voor ecstasy Verboden 4 Handel in ecstasy (tussen bedrijven onderling) Verboden 5 Verkoop van ecstasy aan consumenten Verboden 6 Leeftijdsgrens Niet wettelijk geregeld, want verboden 7 Strafbaarheid schending leeftijdsgrens Niet wettelijk geregeld, want verboden 8 Benodigde vergunningen voor verkoop ecstasy Niet wettelijk geregeld, want verboden 9 Prijsrestricties Niet wettelijk geregeld, want verboden 10 Kwaliteitsbeheer: regelgeving Niet wettelijk geregeld, want n.v.t. 11 Kwaliteitsbeheer: bestraffing Niet wettelijk geregeld, want n.v.t.

12 Monitoring Gering 13 Subsidiëren van gezondheidsvoorlichting Minimaal 14 Sturing van preventieorganisaties Er wordt niet op gestuurd 15 Sturing van gezondheidsvoorlichting Er wordt niet op gestuurd 16 Beleid, welke overheid is verantwoordelijk? 'Alle' overheden 17 Productie van ecstasy (MDMA) Verboden 18 Wettelijke exportstatus Verboden 19 Internationale strategie Compliant 20 Prioritering bestrijding MDMA-gerelateerde misdaad Middelmatige prioriteit 21 Strafbaarheid (verhoging van de maximale strafeis) Wettelijk geregeld, maar kan hoger 22 Ontneming Wettelijk geregeld, maar kan effectiever

39

17

Bijlage 6. Kenmerken van twee coffeeshopmodellen en het optimale beleidsmodel.

Tabel 13. Kenmerken van het coffeeshop model, het ‘gesloten cannabisketen’ model en het optimale beleidsmodel. Beschrijving van instrument-opties

Coffee shop

Bezit: gebruikershoeveelheid gedogen ‘Plain packaging’ van pillen met preventieboodschap Reclame verboden Reclame toestaan

X X X

Verkoop bedrijven onderling: Niet toestaan Verkoop bedrijven onderling: Gereguleerd Verkoop bedrijven onderling: Conform geneesmiddelenwet Verkoop aan consumenten: Gereguleerd Verkoop aan consumenten: Conform geneesmiddelenwet Er is geen leeftijdsgrens voor gebruik De leeftijdsgrens voor gebruik is 18 jaar Niemand strafbaar m.b.t. leeftijdsgrens Verkoper strafbaar m.b.t. leeftijdsgrens Alleen vergunninghouders mogen ecstasy verkopen Er zijn geen prijsrestricties Een minimumprijs wordt vastgesteld voor verkoop ecstasy Geen kwaliteitseisen noodzakelijk Wel kwaliteitseisen noodzakelijk Bestraffing ondeugdelijk kwaliteitsbeheer: N.v.t.

Lichte bestraffing ondeugdelijk kwaliteitsbeheer Zware bestraffing ondeugdelijk kwaliteitsbeheer Uitgebreide Monitoring Grotendeels Subsidiëring van gezondheidsvoorlichting Geen Sturing van preventieorganisaties Sterke Sturing van preventieorganisaties Harm reduction als preventie perspectief Elke overheid is verantwoordelijk voor Preventiebeleid Nationale en regionale overheid is verantwoordelijk voor Preventiebeleid Productie van ecstasy is verboden Productie van ecstasy analoog aan geneesmiddelenwet De exportstatus van ecstasy is wettelijke illegaal Internationale strategie: Gedoogverklaring Internationale strategie: Compliant Hoge Prioritering bestrijding van zware MDMA-gerelateerde criminaliteit Selectieve Prioritering bestrijding van zware MDMA-gerelateerde criminaliteit Huidige strafbaarheid is voldoende zwaar Maximale strafmaat moet hoger Huidige inzet van ontneming is voldoende Ontneming intensiveren Overall eindscore ten opzichte van de huidige status a conform eisen bij een coffee shop (AHOJGI-criteria).

X

40

‘Gesloten cannabisketen’ X X X

Optimale beleid X X X

X X X

X X

X X X X X

X X X

X X

X

X

X

X

X X X X X X X X

X X

X X X X

X X X

X X

X X X

X X X

X X X

X

X X

X X

X

X + 1688

X + 2129

X + 840

18

Annex I. LITERATUURGEGEVENS MDMA

Jan van Amsterdam en Wim van den Brink Afdeling Psychiatrie, Amsterdam UMC, locatie Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam Inleiding In Nederland is ecstasy (MDMA, 3,4-methyleendioxy-methamfetamine) met ongeveer 370.000 gebruikers in het afgelopen jaar een veel gebruikte drug. Nederland is een belangrijke producent van MDMA wat in de afgelopen decennia leidde tot een toename in de samenhangende zware criminele activiteit. Hoewel de risico’s van afhankelijkheid en neveneffecten op de gezondheid relatief laag zijn, is MDMA in dezelfde klasse (Lijst I van de Opiumwet) ondergebracht als amfetamine, cocaïne en heroïne. De ogenschijnlijke misclassificatie van MDMA en de toegenomen criminaliteit rondom de productie van en handel in MDMA waren de aanleiding om een analyse te maken van de effecten van alternatieven voor het huidige Nederlandse MDMA-beleid. Dit literatuuroverzicht beschrijft de gebruiksprofielen, bijwerkingen en incidenten alsmede de criminaliteit, die samenhangen met het gebruik van ecstasy. Dit rapport is opgesteld ter ondersteuning van initiatieven om een rechtsgrondslag voor ecstasy te ontwikkelen die rekening houdt met de maatschappelijke ontwikkelingen en wetenschappelijke inzichten met betrekking tot ecstasyproductie en -gebruik.

Methoden Een literatuuronderzoek naar wetenschappelijke en maatschappelijke gegevens van ecstasy, beschikbaar tot September 2019, werd uitgevoerd, waarbij gebruik gemaakt werd van de PubMed databasis en het zoeksysteem Google Scholar. Gebruikte trefwoorden waren MDMA, ecstasy, molly, 3,4-methylenedioxymethamphetamine en N-methyl-3,4-methylenedioxy-amphetamine[MeSH Terms]. Bovendien werden, nadat een studie of rapport als geschikt was beoordeeld, de referenties handmatig gescreend op andere relevante rapporten. Farmacologisch-toxicologisch profiel van MDMA Ecstasy induceert euforie, geeft een aangenaam energiek en gelukkig gevoel, verhoogt het empathisch en extrovert vermogen en in hogere doseringen milde hallucinaties. Deze verbetering van het empathisch vermogen wordt bereikt via de afgifte in de hersenen van de neurotransmitter (boodschapper-overdrachtsstof, ‘hormoon’) serotonine (5-HT). In dit opzicht is MDMA potenter en effectiever dan cocaïne en amfetamine. De ‘stimulerende’ effecten, die bij hogere doseringen prominenter worden, zijn waarschijnlijk gerelateerd aan de afgifte (release) van de neurotransmitters noradrenaline (NA) en dopamine (DA) in de hersenen Ook andere psychostimulantia stimuleren op dit niveau de afgifte van NA en DA.

MDMA bindt aan een verschillende transporteiwitten (receptoren) die de afgifte en heropname van neurotransmitters in het centrale zenuwstelsel reguleren (Gudelsky, 2008). Als ‘releaser’ heeft MDMA een hogere affiniteit voor de 5-HT dan voor de NA- en DA-transport-eiwitten (Liechti, 2000; Nichols, 1982; Rothman, 2002; Schmidt, 1990). Dit houdt in dat MDMA meer een serotonerge dan een dopaminerge drug is, wat haar, in vergelijking met de meeste andere psychoactieve stoffen, relatief lage afhankelijkheidspotentiaal kan verklaren. Merk op dat, in tegenstelling tot MDMA, amfetamine voornamelijk op het dopaminerge systeem werkt, zodat het een veel meer leidt tot afhankelijkheid. De werking van MDMA begint ca. 30-45 minuten na orale inname en houden 3-6 uur aan. MDMA heft een nietlineaire farmacokinetiek, wat impliceert dat bij hogere doseringen MDMA de halfwaardetijd verlengd wordt (langzamere afbraak), waardoor mogelijk het risico op bijwerkingen en neurotoxiciteit wordt verhoogd (de la Torre, 2000). Toepassingen van MDMA Ecstasy wordt voornamelijk recreatief gebruikt door jonge volwassenen, met name door jonge mannen in clubs en bij dansevenementen, vanwege de gewaardeerde ontspannende effecten, zoals verminderde remming, bevordert ecstasy het sociale contact en verhoogt het de empathie (ecstasy wordt daarom ook wel een ‘love drug’ genoemd).

Naast het recreatieve gebruik van ecstasy, wordt momenteel onderzoek verricht naar de therapeutische mogelijkheden van MDMA bij posttraumatische stressstoornis (PTSS) (Mithoefer, 2018; Ot'alora, 2018) en verschillende andere psychische stoornissen (Danforth, 2018; Sessa, 2018; Yazar-Klosinski, 2017).

41

Bijwerkingen Acute toxiciteit Bij knaagdieren is de acute toxiciteit van MDMA relatief laag, gezien haar hoge lethale dosis (LD50-waarde7 van MDMA 49 mg/kg) (Davis, 1987). Recreatief gebruik van ecstasy wordt soms echter in verband gebracht met fatale hyperthermie (> 40 °C), maar de dosis-effect relatie is hierbij onduidelijk (Henry, 1992b). Tabel 11. Acute bijwerkingen van ecstasy (Carvalho, 2012; Greene, 2008; Huxster, 2006; Keane, 2014; Meyer, 2013). Relatief mild en van voorbijgaande aard Ernstig * Milde bijwerkingen Klinisch meer relevant Psychisch van aard gebrek aan eetlust misselijkheid paniekaanvallen hyperthermie slapeloosheid braken angst uitdroging ** hoofdpijn tachycardie en hypertensie tremor spierafbraak het koud hebben en tandenknarsen en kortdurende gevoeligheid voor kou kaakklemmen psychose droge mond, dorst verhoogde transpiratie delirium concentratieverlies mydriasis verwarring * kunnen leiden tot meervoudig (nier, lever) orgaanfalen, spierspasme, metabole acidose, hersen- oedeem, delirium, coma, ‘n hartaanval, epileptische krampen, verspreide intravasculaire coagulatie en de dood (NIH, 2018); ** ongecontroleerd water drinken kan leiden tot 'waterintoxicatie'. Acute bijwerkingen van MDMA staan vermeld in tabel 11.

Andere voorbijgaande effecten die soms 2-5 dagen na MDMA-gebruik worden gemeld zijn onder meer een sombere stemming (zogenaamde "dinsdag dip"), vermoeidheid, depressieve gevoelens, angst, verhoogde impulsiviteit, verslechtering van het geheugen, verlies van eetlust en slapeloosheid (Meyer, 2013; NIH, 2018). Bovendien wordt de incidentie van subacute effecten van MDMA verstoord door poly-drug gebruik (Gouzoulis-Mayfrank, 2006). Bij heftige lichamelijke inspanning wordt door de spieren in het lichaam veel warmte gegenereerd wat kan leiden tot hyperthermie (stijging van de lichaamstemperatuur). Het risico op hyperthermie neemt toe in een relatief warme en slecht geventileerde binnen-omgeving. Met name is dit aan de orde bij ‘indoor’ dansfestivals waar MDMA wordt gebruikt. In knaagdieren induceerde MDMA onder rustomstandigheden bij 23 °C een matige maar langdurige hyperthermie, maar bij 29 °C werd de lichaamstemperatuur door MDMA opgedreven naar 41 °C en hoger, wat resulteerde in het overlijden van de meeste (83%) dieren (Brown, 2004). MDMA geeft ook perifere vasoconstrictie, wat de door MDMA geïnduceerde hyperthermie voorts gefaciliteerd, omdat de lichaamswarmte dan slechter wordt afgevoerd (Kiyatkin, 2014; Mills, 2004).

Bovendien kan (1) hoge lichamelijke inspanning, zoals langdurig dansen, leiden tot overmatige transpiratie, elektrolytverlies en uitdroging en (2) kan het gelijktijdig gebruik van meerdere stimulerende middelen het risico op oververhitting verhogen (Dar, 1996; Schmidt, 1991). Met behulp van een eenvoudige stappenteller die aan de pols is bevestigd, werd aangetoond (WvdB, niet-gepubliceerde gegevens) dat een MDMA-gebruiker gedurende één sessie ca. 40 km heeft gedanst, wat ongeveer de afstand is van een marathon. Warme weersomstandigheden vormen een gevaar voor marathonlopers. Porter heeft 26 gevallen van hyperthermie bij marathonlopers geïdentificeerd, waarbij de rectale temperatuur opliep tot boven de 40 0C (Porter, 1984). Het is niet verrassend dat 60-80 van de 36.000 marathonatleten in Amsterdam onlangs moesten worden overgebracht naar de spoedeisende hulp (SEH) vanwege de oververhitting die zich tijdens hun loop (halve marathon) op een warme dag in september 2019 ontwikkelde (Parool, 2019). Het gelijktijdig gebruik van meerdere drugs kan de door ecstasy geïnduceerde hyperthermie op verschillende wijzen moduleren: sedatieve drugs, zoals GHB, opiaten en cannabis kunnen door ecstasy geïnduceerde hyperthermie remmen (Parrott, 2007), terwijl stimulerende middelen zoals amfetamine en cocaïne dit risico kunnen verhogen (Rusyniak, 2006).

Veel ziekenhuisopnames van MDMA-gebruikers met een ernstige en levensbedreigende hyperthermie, vaak mede ten gevolge van een slechte binnen-omgeving (Parrott, 2006), zijn gerapporteerd (Grunau, 2010; Kalant, 2001). Grunau et al. (2010) hebben in een systematisch onderzoek 53 rapporten, die sinds 1950 werden beschreven, naast elkaar gezet, inclusief casusrapporten, met 71 gevallen (waarvan 25 fataal) van MDMA-gerelateerde hyperthermie. Gezamenlijk geven de casestudies aan dat de ingenomen hoeveelheid MDMA een slechte voorspeller is van de ernst van de aandoening (Gowing, 2002; Hall, 1997). Interessant is dat MDMA onder gecontroleerde omstandigheden in een laboratorium dosisafhankelijk slechts milde verhogingen van de lichaamstemperatuur 7 LD

42

50

-waarde: dosis waarbij na toediening de helft van de knaagdieren sterft

(bereik: 0,2-0,8 °C) bij gezonde proefpersonen induceert, en geen hyperthermie (Liechti, 2014; Parrott, 2012). Bovendien was onder dergelijke omstandigheden het effect van MDMA op lichaamstemperatuur niet afhankelijk van de omgevingstemperatuur (18 °C of 30 °C) (Freedman, 2005). Gezamenlijk suggereren deze gegevens dat de door MDMA opgewekte (zware) lichamelijke inspanning de werkelijke oorzaak is van de optredende hyperthermie en niet per se MDMA als farmacologisch agens. Het gebruik van buitensporig grote hoeveelheden water door MDMA-gebruikers, zonder aanvulling van de elektrolyten (zouten), in een poging om gehydrateerd te blijven, is gevaarlijk en heeft geleid tot gevallen van levensbedreigend of fataal natriumtekort (hyponatriëmie; 'waterintoxicatie') die hersenoedeem kan veroorzaken (Greene, 2008; Keane, 2014; Rogers, 2009). Vrouwen blijken voor natriumtekort relatief gevoeliger te zijn dan mannen (van Dijken, 2013). Geconcludeerd wordt dat het gebruik van ecstasy verschillende bijwerkingen kan geven. Incidenten van ernstige hyperthermie bij MDMA-gebruikers zijn door ziekenhuizen regelmatig gemeld, hoewel de precieze prevalentie ervan niet bekend is. Het is van belang om te vermelden dat MDMA in vergelijkbare doses onder gecontroleerde omstandigheden toegediend aan mensen (laboratorium) slechts een marginale verhoging van de lichaamstemperatuur gaf.

Daarom lijkt het erop dat zware inspanning in combinatie met slechte omgevingscondities (bijv. hoge omgevingstemperatuur, slechte ventilatie) ten grondslag kan liggen aan de ernstige hyperthermie en waterintoxicatie die soms bij recreatieve MDMA-gebruikers wordt waargenomen. Chronische toxiciteit Of neurotoxiciteit optreedt ten gevolge van MDMA-gebruik, is een veelbesproken kwestie als het gaat om de veiligheid van recreatief MDMA-gebruik. Parrott c.s. beweerden bijvoorbeeld dat de verhoogde blootstelling aan ecstasy geassocieerd is met cognitieve schade (Parrott, 2006; Parrott, 2014; Parrott, 2000), wat wordt ondersteund door het feit dat 'zwaardere' gebruikers vaak slechter presteren bij sommige neuropsychologische testen dan 'lichte' 'gebruikers. Anderen verzetten zich tegen deze bewering en suggereren dat neurotoxiciteit weliswaar optreedt, maar reversibel is (Cowan, 2007; Doblin, 2014). Hoewel de mogelijkheid van ecstasy-geïnduceerde neurotoxiciteit wordt ondersteund door preklinische studies, zijn deze studies bekritiseerd vanwege de onevenredig hoge doseringen MDMA die werden toegepast (Szigeti, 2018). Bovendien kan de waargenomen neurotoxiciteit ook te wijten zijn aan (resterende) confounding, zoals polydrug-gebruik of reeds bestaande cognitieve defecten die het gebruik van ecstasy faciliteren (‘reverse causation’) (Amoroso, 2018).

De methodologische tekortkomingen die de geldigheid van de bevindingen met betrekking tot cognitieve schade in twijfel trekken, werden recent samengevat (Amoroso, 2018). Vergeleken met niet-MDMA-gebruikers, was het verbaal, visueel en korte termijn- en lange termijngeheugen bij recreatieve MDMA-gebruikers aanzienlijk slechter getuige de matige tot grote effectgroottes (Kalechstein, 2007; Laws, 2007). Levenslang MDMA-gebruik was echter niet geassocieerd met enig verlies van geheugen (Laws, 2007). Een andere meta-analyse (Nulsen, 2010) toonde evenwel aan dat het werkgeheugen, maar niet in het kortetermijngeheugen, was aangetast wat verband hield met het levenslang zwaar gebruik van ecstasy. Een recent onderzoek bij zware MDMA-gebruikers (0,9 pillen per week), waarbij grotendeels pure (primaire) MDMAgebruikers werden vergeleken met MDMA-gebruikers die ook andere middelen gebruikten (polydruggebruikers), toonde aan dat de effecten op declaratief geheugen, werkgeheugen, uitvoerende functies en aandacht in polydruggebruikers consistent groter waren dan bij primaire MDMA-gebruikers (Wunderli, 2017). Studies die gebruik maakten van hersenscans (brain imaging) hebben overtuigend bewijs van ecstasy-gerelateerde neurotoxiciteit bij de mens aangetoond, vooral bij zwaardere gebruikers (Mueller, 2016; Roberts, 2016).

Het is echter onduidelijk of de afwijkingen die in de ‘markers’ van neurotoxiciteit worden waargenomen voorafgaan aan of het gevolg zijn van MDMA-gebruik. Cross-sectionele onderzoeken gaven tegenstrijdige resultaten, terwijl de prognostische onderzoeken, alle behorend bij het Nederlandse XTC-toxiciteitsonderzoek (NeXT-onderzoek) (de Win, 2007; Schilt, 2007), suggereerden dat MDMA-gebruik kan leiden tot kleine tot matige geheugenstoornissen. Placebo-gecontroleerd onderzoek heeft consequent aangetoond dat een enkele dosering MDMA een voorbijgaande verslechtering van het verbale en ruimtelijke geheugen veroorzaakt tijdens de intoxicatie, maar niet tijdens de onthouding. Zonder bewijs van de temporele relatie tussen blootstelling en uitkomst, is het moeilijk om causale conclusies te trekken. Er zijn echter aanwijzingen voor een geringe afname in o.a. het verbaal geheugen, zelfs bij een lage cumulatieve dosis. De effectgrootte van dergelijke schade lijkt relatief klein te zijn en hun klinische relevantie onduidelijk, vooral omdat sommige van deze problemen na het stoppen met het gebruik weer verdwijnen (reversibel zijn). Toch kunnen langdurige effecten van gebruik niet worden uitgesloten. Met andere woorden: er is momenteel weinig bewijs voor schade op de langere termijn aan de hersenen in termen van structuur of functie.

43

Afhankelijkheid en tolerantie Waarschijnlijk vanwege de meer serotonerge dan dopaminerge centrale werking van MDMA is het afhankelijkheidspotentieel van MDMA bijzonder laag in vergelijking met drugs als amfetamine, cocaïne en heroïne. Inderdaad leidt MDMA-gebruik niet tot een langdurige lichamelijke afhankelijkheid, hoewel na ontwenning van regelmatig gebruik van hogere doseringen vaak een slechte en sombere stemming ontstaat. Er is enige psychische tolerantie gemeld bij zware MDMA-gebruikers (Parrott, 2005), wat leidde tot dosisverhoging om alsnog het gewenste euforische effect te krijgen (d.w.z. tolerantie) en dwangmatig gebruik. De behandelingsvraag voor afhankelijkheid bij MDMA-gebruik is bijzonder laag, zeker gezien de hoge prevalentie van het gebruik. Behandeling van ecstasyafhankelijkheid komt echter wel voor, maar is zelden de primaire reden voor ‘n drugsbehandeling. In Nederland was het jaarlijkse aantal ‘primaire’ gevallen van ecstasyafhankelijkheid ongeveer honderd gevallen (<1% van het totale aantal eerste behandelingen) (Alderliefste, 2018; van Laar, 2019). Prevalentie van gebruik In Nederland is de prevalentie van MDMA-gebruik het hoogste van heel Europa, met ongeveer twee keer het Europese gemiddelde. Vooral bij jonge volwassenen worden hoge prevalenties waargenomen (zie tabel 12).

In 2017 bedroeg de laatste jaar prevalentie (‘recent gebruik’) 2,7% van de Nederlandse volwassenen (370.000); ‘laatste maand’ (actueel) gebruik was 0,8% (100.000) (van Laar, 2019). Onder mensen met een hoog opleidingsniveau (HBO en universitair) was het ‘ooit’ gebruik van ecstasy vier keer hoger dan onder lager opgeleiden (4,2% versus 1,1%) (van der Pol, 2016). Tabel 12. Prevalentie van gebruik in enkele EU-landen (van Laar, 2019). Land Jaar 15-64 jr. 15-34 jr. Ooit (%) Recent (%) Ooit (%) Recent (%) Netherlands 2017 9,4 3,3 15,1 7,1 Netherlands a 2017 7,7 2,7 Ireland 2015 9,2 2,1 14,0 4,4 England/Wales 1 2017/18 9,0 1,7 b 5,1 c 2 Scotland 2014-2015 6,8 1,3 France 2014 4,2 0,9 6,9 2,3 Spain 2015 3,6 0,6 4,7 1,3 Germany d 2015 3,3 0,6 a leeftijd hoger dan 18 jaar, b leeftijd 16-59, c leeftijd 16-24; d leeftijd 18-64. 1 (Home Office, 2018), 2 (ScG, 2016). Kenmerken van gebruik Type gebruiker Het gebruik van ecstasy is vooral populair bij festivals, clubs, huisfeesten en binnen de ‘rave’-cultuur (elektronische dance-muziekscene). Ecstasy wordt met name gewaardeerd door jonge volwassenen, vooral jonge mannen met een baan en ‘n relatief hoge opleiding. Recent gebruiksprevalentie bij laag-, midden- en hoogopgeleide Nederlandse gebruikers was in 2017 respectievelijk 0,8%, 1,7% en 5,5% (van Laar, 2019).

Ecstasy wordt minder vaak dan andere stimulerende middelen gebruikt: de meesten gebruiken ecstasy maar een paar keer per jaar en dan bij voorkeur alleen in het weekend of bij bijzondere gelegenheden. Gemiddeld verbruik van ecstasy Het gemiddelde verbruik onder recente gebruikers is 1,2 pil per evenement (van Laar, 2019), maar dit cijfer ligt hoger bij 'feestgangers' (1,8 ecstasypil per dag bij 'uitgaan') (Monshouwer, 2016; van Laar, 2019). Van de gelegenheidsgebruikers (gebruik 1-2 dagen per jaar) had 18% eenmaal per maand en 9% een paar keer per maand ecstasy gebruikt (Monshouwer, 2016). Een internet-enquête uit 2016 onder 637 'feestgangers' wees uit dat de gemiddelde dosis 1,5 pil per sessie was en de gebruiksfrequentie 8,8 keer per jaar (Peters, 2018a), terwijl een enquête uit 2017 onder Nederlandse ‘clubbers’ / 'feestgangers' een gemiddeld aantal van 9,3 sessies per jaar meldde; ongeveer de helft (45%) gebruikte 4 maal per jaar ecstasy; 35% 10 keer per jaar en 20% meer dan 10 keer per jaar (Nabben, 2018b). In deze studie was het aandeel gelegenheidsgebruikers 21%. Eerder werd door onderzoek verricht onder Nederlandse studenten (Nabben, 2017), cafébezoekers (Benschop, 2015) en coffeeshopbezoekers (Nabben, 2016), die recent ecstasy hadden gebruikt. Uit de geaggregeerde resultaten bleek dat ongeveer een derde (35-38%) van hen gelegenheidsgebruikers waren.

Over de drie groepen samen bedroeg het gemiddelde gebruik 1,2 ecstasypillen per sessie op 4,0 dagen per jaar (mediane waarden). Het MDMA-gebruik (gemiddeld aantal dagen per jaar) was 7,5 (studenten), 4,9 (cafébezoekers), en 5,4 (coffeeshopbezoekers). De

44

schattingen in Nederland komen overeen met een gemiddelde gebruiksfrequentie wereldwijd van 8,0 keer per jaar en een gemiddelde dosis van 1,5 pillen per sessie (Szigeti, 2018). Consumptievolume van ecstasy Frequente gebruikers zijn verantwoordelijk voor bijna de helft van het totale consumptievolume, terwijl incidentele en niet-frequente gebruikers (‘chippers’) respectievelijk 31-37% en 20-24% voor hun rekening nemen (Trautmann, 2013). Gebaseerd op gegevens van de Douane, Politie en Belastinginlichtingendienst (FIOD) over dumpingen en inbeslagnames van drugs, precursoren en chemicaliën die voor de productie van MDMA gebruikt worden, schatte Tops c.s. (Tops, 2018) onlangs dat er in Nederland jaarlijks bijna 200 miljoen ecstasypillen worden geconsumeerd. Dit lijkt een onrealistische overschatting en is de schatting van elf miljoen pillen (17 keer lager) - op basis van de prevalentie en gemiddeld verbruik – door Peters (Peters, 2018b) vermoedelijk nauwkeuriger. Polydrug-gebruik Verschillende drugs kunnen gelijktijdig gebruikt worden of over een bepaalde periode wisselend naast elkaar. Polydrug-gebruik omvat hier tevens het drugsgebruik samen met alcohol. Hoewel polydrug-gebruik niet uniek is voor MDMA-gebruikers, zijn vrijwel alle ecstasy-gebruikers (> 98%) polydrug-gebruikers (Kinner, 2012; ONS, 2013; Scholey, 2004; Wu, 2009).

Tot de drugs die in combinatie met ecstasy worden gebruikt behoren alcohol, cannabis, amfetamine, cocaïne en GHB (Doekhie, 2010; EMCDDA, 2009). Dergelijke drugs worden meestal opzettelijk samen met ecstasy ingenomen om de effecten van ecstasy te verhogen of te dempen. Voorbeelden zijn: (a) stimulerende middelen, waaronder cocaïne en amfetamine, om alert te blijven en de vereiste energie tijdens ‘rave parties’ nog meer op te voeren (Boeri, 2008; Rigg, 2018), (b) cannabis om ‘het high gevoel’ en het socialiseren te verlengen, zodra het effect van ecstasy begint af te nemen (Rigg, 2017) en (c) benzodiazepines of GHB om de stimulerende effecten van ecstasy af te remmen en/of de ongewenste symptomen van de zogenaamde ‘stimulant drug come down’ van ecstasy te verlichten (Kurtz, 2017; Rigg, 2018) en (d) alcohol om een beter hoog (Rigg, 2017). In Nederland bleek polydrug-gebruik een belangrijke risicofactor voor gezondheidsincidenten: gecombineerd gebruik van drugs, inclusief alcohol, was betrokken bij 19% van de gezondheidsincidenten (de helft was matig tot ernstig); in bijna de helft van gevallen was ecstasy gebruikt (Lameijer, 2018). Het zich bewust zijn van ecstasy-gerelateerde milieuvervuiling Ecstasy (MDMA) wordt geproduceerd door criminele organisaties en gaat gepaard met milieuvervuiling, zoals het dumpen van chemisch afval in de natuur.

De meeste MDMA-gebruikers zijn zich bewust van de wereldwijde milieuproblematiek en tonen bewust gezond gedrag door gezond te eten en regelmatig te joggen. Vandaar dat het begrijpelijk is dat een deel van de ecstasyconsumenten zich onlangs beklaagde over het niet toegang hebben tot ‘schone’ pillen. Beschikbaarheid van ecstasy Hoewel ecstasy in Nederland een illegale drug is, is het goed verkrijgbaar via internet en drugsdealers (What'sapp). Het kost in Nederland ongeveer 30 minuten om ecstasy te kopen (Trautmann, 2013). Daarnaast is ecstasy relatief goedkoop: één pil (tablet) kost 3 tot 5 euro; € 25 per gram. Ter vergelijking: in Nederland kost cannabis € 10 per gram (€ 2,50 per joint) en cocaïne € 40 - € 70 per gram (€ 2 - € 4 per lijntje’). Kwaliteit van ecstasypillen Het wettelijke verbod van MDMA heeft geleid tot een zwarte markt waarop verontreinigde of valse ecstasypillen worden verkocht. Ecstasypillen kunnen andere psychoactieve of schadelijke stoffen bevatten, zij kunnen in sterkte sterk variëren en zijn soms vervalst. Beruchte vervalsers zijn p-methoxy-amfetamine (PMA) en p-methoxymethamfetamine (PMMA) die qua structuur vergelijkbaar zijn met MDMA, maar aanzienlijk giftiger zijn (Steele, 1992). Sinds enkele jaren wordt geen PMA/PMMA meer aangetroffen in de ecstasypillen die in Nederland verkocht worden.

De kwaliteit van ecstasypillen in Nederland is momenteel uitstekend met een zuiverheid van bijna 98% (van der Gouwe, 2018). Het gehalte aan MDMA in ecstasypillen moet ongeveer 80 mg zijn om een optimaal effect te geven, maar de sterkte van de ecstasypillen is de afgelopen vijf jaar gestaag toegenomen. In 2017 was de gemiddelde sterkte van ecstasypillen die in DIMS-testcentra in Nederland werden afgeleverd 167 mg MDMA en 65% van de pillen bevatte meer dan 150 mg (van der Gouwe, 2018). De sterkere pillen zijn niet duurder dan conventionele pillen. Waarom dergelijke zware pillen geproduceerd worden blijft onduidelijk. Wellicht heeft een deel van de gebruikers aangegeven dat ze de voorkeur gaven aan sterkere pillen. Een belangrijk risico van de sterkere pillen is de moeilijkheid om de dosis goed in te kunnen schatten, waardoor de gebruiker meer MDMA gebruikt dan hij/zij

45

wenst. Bewustmakingscampagnes in het Verenigd Koninkrijk (VK) hebben daarom geadviseerd om de ‘crush-andwait’ benadering toe te passen (Frijns, 2013). Ondertussen zijn gebruikers zich goed bewust van de pillen met hoge sterkte, zodat ze beginnen met doseren met een derde tot de helft van de pil en verder titreren totdat het gewenste effect is bereikt. Een recent rapport van Global Drug Survey (GDS; een wereldwijde internet-enquête) toonde aan dat meer dan de helft van de respondenten (25% van de Nederlandse respondenten), bij het aanbreken van een nieuwe batch ecstasy, een testdosis gebruikte (GDS, 2019), wat een succesvolle strategie bleek om de schade te beperken (Fernandez-Calderon, 2019). De eventuele schadelijke effecten van hoog gedoseerde pillen op de gezondheid moet nog worden bepaald. In Nederland werd echter in de periode 2015-2017, toen hoog gedoseerde MDMA-pillen (> 65% van de pillen bevatte minstens 150 mg MDMA) op de Nederlandse markt verschenen, geen toename van ernstige incidenten gemeld (Lameijer, 2018). De brede publiciteit over dergelijke sterke ecstasypillen, de berichten over veiliger drugsgebruik (voldoende water drinken) en het testen van pillen hebben mogelijk ook bijgedragen aan deze daling.

Beschikbaarheid van juiste informatie over het gebruik van ecstasy De belangrijkste focus van strategieën voor schadebeperking (‘harm reduction’) is de gebruikers te informeren over de risico’s van het drugsgebruik en hoe deze te minimaliseren. Zorginstellingen hebben verschillende websites met informatie over ecstasy beschikbaar gesteld. Bovendien worden subpopulaties met een verhoogd risico specifiek benaderd via sociale media en ‘followers’. Distributie kanalen Ecstasy wordt meestal gekocht thuis bij de verkoper, en in clubs en op (muziek) festivals door dealers of vrienden van de gebruiker (Nabben, 2018b; Trautmann, 2013). Slechts 1% van de respondenten koopt ecstasy via internet; de meeste respondenten kochten via persoonlijke contacten. Steeds vaker (44%) worden ecstasypillen in Nederland gekocht door het te bestellen (en bezorgen) via ‘What’s app’ (Nabben, 2018b). Risico voor de openbare orde en -veiligheid Er zijn geen specifieke ecstasy-gerelateerde risico's voor de openbare orde en zij worden ook niet verwacht. Ecstasy leidt niet (of zelden) tot kleine criminaliteit (diefstal om de drug te kopen of straathandel) of gewelddadig gedrag in het publieke domein (van Amsterdam, 2019). Gezien haar empathogene effecten van (Parrott, 2013) faciliteert ecstasy eerder altruïsme en gewenst sociaal gedrag en remt het gewelddadig gedrag.